Меню Рубрики

Поллютанты при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) это гетерогенное заболевание, которое в значительной степени зависит от факторов окружающей среды. В последние десятилетия доказано, что атмосферные поллютанты вызывают рост числа обострений бронхиальной астмы, но не влияют на рост распространенности заболевания. У детей реакция на атмосферные загрязнители более выраженная, т. к., их дыхательная и иммунная системы находятся в развитии, кроме того, большая физическая активность детей и склонность к гипервентиляции могут способствовать получению более высоких доз атмосферных загрязнителей [7].

Эпителиальные клетки являются первой линией врожденного иммунитета, тграют решающую роль в защите от повреждающего действия поллютантов. Некоторые из них (озон, диоксид азота, частички дизельного топлива) вызывают повышение проницаемости культуры клеток бронхиального эпителия человека в эксперименте, подавляют подвижность цилиарных ресничек, что может приводить к замедлению очищения от аллергенов и ирритантов. Повышенная проницаемость дыхательных путей способствует проникновению данных агентов в подслизистый слой, где они могут взаимодействовать с резидентными клетками, такими, как клетки гладких мышц, фибробластами, тучными клетками, эозинофилами, лимфоцитами и нейтрофилами [7].

Озон обладает сильной оксидативной активностью, вызывает повышение синтеза воспалительных медиаторов в легочных клетках. Изучение В-лимфоцитарных клеток человека показало, что продукты дизельного топлива (DEP- diesel exhaust particles, PAN- polyaromatic hydrocarbons) стимулируют продукцию IgE в присутствии IL-4 и CD40- моноклональных антител. Т. е., данные поллютанты могут потенцировать чувствительность к большинству аллергенов [7] .

Вызванное действием озона повышенное освобождение воспалительных медиаторов (PAF- фактор активации тромбоцитов, IL-8, GM-CSF- гранулоцитарный макрофаг- колонестимулирующий фактор, TNF- a- тумор некротизирующий фактор альфа и – растворимая молекула межклеточной адгезии) в культуре клеток бронхиального эпителия человека подавляется натуральным антиоксидантом глютатионом .

Диоксид азота может регулировать активацию Т- лимфоцитов через повышенную секрецию таких медиаторов как: LTC4, GM-CSF, TNF- a, IL-8.

DEP провоцирует освобождение IL-8, GM-CSF, sICAM-1 клетками бронхиального эпителия человека, представляющими антиген Т- клеткам, с помощью экспрессии специфических молекул, синтез которых подавляется DEP и антигеном домашней пыли у пациентов с бытовой сенсибилизацией [7].

Эпителиальные клетки астматиков в отличие от таковых у пациентов без БА, наиболее предрасположены к повреждающему эффекту поллютантов, под действием которых в стандартных условиях культура бронхиального эпителия продуцирует огромное количество медиаторов. Ингалируемые поллютанты обладают мощной оксидативной способностью и могут активировать сигнальные пути в эпителиальных и резидентных альвеолярных воспалительных клетках путем активации транскрипционного ядерного фактора, который транслоцируется в ядро, соединяется с ДНК, промоцирует провоспалительные гены, кодирующие синтез воспалительных цитокинов и хемокинов. Привлекаемые цитокинами нейтрофилы и адгезивные молекулы, в свою очередь, повышают рекруцию воспалительных клеток в дыхательную и легочную паренхиму и активируют синтез медиаторов повреждения тканей.

Гены, отвечающие за синтез различных антиоксидантных медиаторов (супероксид-дисмутаза, глютатион-пероксидаза, оксидоредуктаза, глютатион-S- трансфераза) подвержены полиморфизму. Полиморфизм глютатион -S- трансферазы M1 (GSTM1), глютатион -S- трансферазы P1 (GSTP1) и TNF-a ассоциирован с наличием бронхиальной астмы и с действием атмосферных загрязнителей. Диоксид азота, хотя и в меньшей степени, чем озон, также может активизировать оксидативные процессы.

DEP вызывает нитрозативный стресс в эпителиальных клетках и резидентных макрофагах [4]. Таким образом, актуальным направлением терапевтического воздействия с целью укрепления эпителиальных барьеров и уменьшения оксидантной агрессии является локальное использование содержащихся в альвеолярной жидкости антиоксидантов (мочевая кислота, альбумин, восстановленный глютатион, витамин С, витамин Е).

Обсуждается также возможность применения с терапевтическим эффектом, направленным на уменьшение последствий оксидативного стресса, таких субстанций как селен, серосодержащие аминокислоты, витамины группы В, глютамин и глицин [1].

Кратковременное воздействие поллютантов вызывает острое повреждение тканей с активацией эпидермального ростового фактора (EGFR) и провокацией восстановительных процессов. При непрерывном продолжении циклов повреждения и восстановления происходит эпителиально-слизистая метаплазия как результат длительного воспаления [10].

Поллютанты вызывают клеточную токсичность и модифицируют клеточную смерть и клеточный цикл. Так, действие озона вызывает клеточную смерть фибробластов, хотя низкие дозы поллютантов стимулируют пролиферацию макрофагов мышей. Органические экстракты DEP вызывают оксидативный стресс в эпителиальных клетках мышей, что приводит к повышенной экспрессии молекул, индуцирующих цитотоксичность.

Итак, влияние атмосферных поллютантов на органы дыхания сводится к следующим моментам: ослабление активности клеток ресничного эпителия; повышение проницаемости эпителиальных клеток; инициирование и потенциирование воспалительных изменений в клетках дыхательных путей и легочной паренхимы; модулирование клеточного цикла и гибели клеток дыхательной системы.

Сможет ли профилактическое назначение антиоксидантов повлиять на уменьшение распространенности БА? На сегодняшний день нет продолжительных наблюдений о влиянии добавления антиоксидантов или витаминов в диету матери на развитие астмы и аллергии у детей.

Поскольку внедрение широкомасштабных проектов по снижению уровня загрязнения воздушной среды трудно осуществимо, профилактическая стратегия должна основываться на индивидуальной защите наиболее чувствительных индивидов. Так, повышенные дозы витаминов С, Е, глютатиона необходимо прежде всего назначать лицам с генетическим риском антиоксидантной недостаточности [4].

Роль эпителиальных клеток в развитии повреждения, управлении своеобразным динамическим равновесием между повреждающими и защитными факторами трудно переоценить. Эпителиальные клетки первыми встают на пути различных экзогенных и эндогенных факторов. В ответ на внешнюю агрессию эпителий привлекает огромное количество иммунных клеток через активацию цитокинов: IL-25, IL-33, IL- 13, тимический стромальный лимфопоэтин. Повреждение эпителия у астматиков во многом зависит от митохондриальных функций. Митохондриальная дисфункция альвеолярного эпителия усиливает повреждающее действие факторов внешней среды. Так, повреждение бронхиального эпителия, вызванное воздействием IL-13, обусловлено митохондриальной дисфункцией вследствие активизации фермента 12/15 LOX ( 12/15 липоксигеназы) [12].

12/15 LOX это фермент, способный окислять липопротеины мембран клеток даже без участия фосфолипазы А2. Его активность повышена при воспалении и при многих хронических заболеваниях, таких как, атеросклероз, диабет и болезнь Альцгеймера. Клетки бронхиального эпителия экспрессируют 12/15 LOX под действием IL-4, IL-13. В свою очередь, 12/15 LOX выступает как инициатор оксидативного стресса, продуцирует жирные ацигидропероксидазы, которые активируют окислительные молекулы митохондрий, генерируют окислительный потенциал и митохондриальную деполяризацию путем формирования проницаемых отверстий в мембране, тем самым стимулируя эпителиальное повреждение [12].

Повреждение эпителия — отличительный признак многих респираторных заболеваний, хотя механизм данного повреждения остается плохо понятным и может отличаться при различных заболеваниях. У пациентов с тяжелой БА определенная роль в развитии эпителиального повреждения и обострений заболевания отводится метаболитам линоленовой кислоты [3]. Роль липидных метаболитов во многих воспалительных заболеваниях хорошо известна. 13-S- гидроксиоктадекадиеновая кислота (13-S- HODE)- образуется в высоких концентрациях во время митохондриальной деградации в ретикулоцитах. Являясь производным линоленовой кислоты (важнейшей полиненасыщенной кислоты, образующейся из различных энзиматических, таких как, 15- липоксигеназа, циклооксигеназа, и неэнзиматических, таких как, аутоокисление, источников, 13- гидроксилиноленовая кислота теснейшим образом связана с бронхиальной гиперреактивностью (БГР). Внеклеточная 13-S- HODE вызывает апоптоз эпителиальных клеток. Связывают повышенный уровень 13-S- HODE в воздушных путях, что имеет место у астматиков, с митохондриальной дисфункцией и повреждением эпителия. 13-S- HODE вызывает нарушение кальциевого гомеостазиса, структурное митохондриальное повреждение и повреждение бронхиального эпителия [11, 13].

Как следует из последних исследований, 13-S- HODE – это своеобразный ключ к пониманию стероидной устойчивости, природы нейтрофильного воспаления при БА и повышения уровня IL-17, что может являться потенциальной целью терапии [13].

Таким образом, митохондриальная дисфункция- важнейший аспект патогенеза многих респираторных заболеваний и она безусловно связана с гомеостатической функцией бронхиального эпителия, потенциируя повреждение эпителия в ответ на воздействие различных антигенов, поллютантов и т. д.

Рассматривается существенная роль глюкокортикоидных и эстрогеновых рецепторов митохондрий в координации энергетического обмена клеток, в ферментативных процессах окислительного фосфорилирования, биосинтеза, генерации реактивных форм кислорода и апоптоза. На мышиной модели было показано, что в легочной ткани есть митохондриальные глюкокортикоидные (mtGR) и эстрогеновые (mtER) рецепторы. Аллергическое воспаление вызывает угнетение этих рецепторов, процессов биосинтеза в митохондриях клеток легких и особенно бронхиального эпителия. Это сопровождается уменьшением митохондриальной массы в легких и индукцией апоптоза, подобные изменения были обнаружены при аутопсии людей, умерших от фатальной БА. Возможно, эти рецепторы играют ключевую роль а редукции митохондриальной функции у пациентов с БА, вовлечены в патофизиологию данного заболевания [6].

Повреждение легких, обусловленное оксидативным стрессом у детей с БА, зависит от генетических особенностей. TIMI/HAVCR1 – один из многочисленных генов, «подозрительных» в отношении возникновения БА, определяющий ответ клеток врожденного иммунитета на апоптотические сигналы бронхиального эпителия развитием воспаления и бронхиальной гиперреактивности. Данная не Th-2 опосредованная модель формирования БА объясняет неэозинофильное воспаление, связанное с оксидативным стрессом и нейтрофилией. TIMI –экспрессирующие клетки врожденного иммунитета отвечают только на сигналы апоптотических, но не здоровых эпителиальных клеток. Нарушение естественных механизмов очищения эпителиальных клеток и апоптоз могут инициироваться под действием озона, гипероксии, инфекции, экспозиции атмосферных частиц. Таким образом, индуцированный триггерами апоптоз эпителиальных клеток через TIMI –экспрессирующие клетки врожденного иммунитета инициирует воспаление и бронхиальную гиперреактивность через активацию врожденного клеточного иммунитета, минуя адаптивный гуморальный иммунитет. У одного и того же пациента могут присутствовать оба механизма индукции как врожденного, так и адаптивного иммунитета [8].

Современное понимание токсического влияния активных форм кислорода и реактивного азота на дыхательные пути подразумевает изменение концепции оксидативного стресса. Традиционная концепция под оксидативным стрессом подразумевает глобальное нарушение оксидантно-антиоксидантного баланса, в результате которого возникает болезнь. Модифицированная концепция объясняет оксидативный стресс разрушением окислительно-восстановительных сигналов и контроля за ними [6]. Наиболее мощным антиоксидантом, согласно данной концепции, является глютатион в его тиол-восстановленной форме, содержание которого в жидкости бронхиального эпителия существенно выше, чем в плазме. Первая ступень синтеза глютатиона регулируется принципом отрицательной обратной связи, однако, когда он потребляется в значительных количествах, данный принцип не срабатывает, и главным лимитирующим фактором для синтеза глютатиона в условиях большого потребления становится доступность цистеина [1, 2].

Распределение глютатиона в органах и тканях неравномерное, в биологических жидкостях его содержание меньше, чем в клетках. Любое заболевание, сопровождаемое воспалением, протеиново- энергетической недостаточностью приводит к потерям глютатиона [1, 9]].

Глютатион — самый мощный детоксикант ксенобиотиков, в результате процессов конъюгации ксенобиотики переводятся в наименее реактивную форму, освобождается меркаптопуриновая кислота, которая экскретируется почками. Глютатион также является мощным защитником от окисления свободными радикалами.

Концентрация глютатиона в дыхательных путях у детей с тяжелой неконтролируемой БА в 2 раза ниже, чем у детей с более легкими контролируемыми формами БА. Имеются данные, что у детей с тяжелым неконтролируемым течением БА имеет место тиоловый дисбаланс в дыхательных путях, что сопровождается снижением цистеиновых резервов для дополнительного синтеза глютатиона. Данный факт может служить одним из объяснений рефрактерности тяжелой БА, при которой воспаление персистирует, несмотря на высокие дозы ИГКС [1, 9].

В последние десятилетия в литературе появилось достаточно много указаний на возможность определения различных воспалительных маркеров в индуцированной мокроте и в конденсате выдыхаемого воздуха, однако исследования среди детей немногочисленны и не всегда достоверны.

По результатом 2-х исследований, у детей с легкой и среднетяжелой БА снижена концентрация глютатиона в конденсате выдыхаемого воздуха по сравнению со здоровой популяцией, и повышена концентрация малондиальдегида — маркера липидной пероксидации. После 5 дневного курса системными кортикостероидами концентрация глютатиона восстанавливалась, а малондиальдегида — снижалась. Данные исследования обосновывают возможность оценивать эффект фармакологической терапии БА на основе измерения в выдыхаемом воздухе концентрации глютатиона, 8- изопростана — специфического маркера липидной пероксидации, содержание которого коррелирует со степенью БГР и повышенной тяжестью БА [1].

Таким образом, оксидативный стресс может играть существенную роль в модуляции тяжести БА и влиять на эффективность противоастматической терапии.

Факторы окружающей среды в виде атмосферных поллютантов и вирусов могут влиять и на реализацию так называемых молекулярных фенотипов или эндотипов БА. Так, экпрессия IL-25 клетками бронхиального эпителия ассоциирована с выраженной экспрессией генов Th-2 ответа, что связано с определенной клинической характеристикой и ответом на ИГКС [5]. Т. е., экспрессия IL-25 эпителиальными клетками — главная детерминанта Th-2 статуса при БА, а уровень IL-25 в плазме коррелирует с экспрессией IL-25 эпителиальными клетками и ответом на ИГКС у детей с БА. Следовательно, измерение уровня содержания IL-25 в плазме может быть информативным для фенотипирования БА и прогноза ответа на терапию [5].

Однако, на сегодня мало известно о том, как реализация генетически опосредованной экспрессии IL-25, IL-33, тимического стромального лимфопоэтина у больных БА зависит от воздействия факторов внешней среды, таких как атмосферные поллютанты и респираторные вирусы.

1. Anne M. Fitzpatrick, Dean P. Jones, Lou Ann S. Brown. Glutathione Redox Control of Asthma: From Molecular Mechanisms to Therapeutic Opportunities. Antioxid Redox Signal. 2012 Jul 15; 17(2): 375–408.

2. Amy S. Feldman, Yuan He, Martin L. Moore, et. al. Toward Primary Prevention of Asthma. Reviewing the Evidence for Early-Life Respiratory Viral Infections as Modifiable Risk Factors to Prevent Childhood Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jan 1; 191(1): 34–44.

3. Ariane H. Wagener, Aeilko H. Zwinderman, Silvia Luiten, et. al. The Impact of Allergic Rhinitis and Asthma on Human Nasal and Bronchial Epithelial Gene Expression. PLoS One. 2013; 8(11): e80257.

4. Brian D. Modena, John R. Tedrow, Jadranka Milosevic, et. al. Gene Expression in Relation to Exhaled Nitric Oxide Identifies Novel Asthma Phenotypes with Unique Biomolecular Pathways. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Dec 15; 190(12): 1363–1372.

5. Dan Cheng, Zheng Xue, Lingling Yi, et. al. Epithelial Interleukin-25 Is a Key Mediator in Th2-High, Corticosteroid-Responsive Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Sep 15; 190(6): 639–648.

6. Davina C. M. Simoes, Anna-Maria G. Psarra, Thais Mauad, et. al. Glucocorticoid and Estrogen Receptors Are Reduced in Mitochondria of Lung Epithelial Cells in Asthma. PLoS One. 2012; 7(6): e39183.

7. Gennaro D’Amato, Stephen T. Holgate, Ruby Pawankar, et. al. Meteorological conditions, climate change, new emerging factors, and asthma and related allergic disorders. A statement of the World Allergy Organization. World Allergy Organ J. 2015; 8(1): 25.

Читайте также:  Амоксициллин принял с астмой

8. Hye Young Kim, Ph.D., Ya-Jen Chang, Ph.D, Ya-Ting Chuang, Ph.D, et. al. TIM-1 deficiency eliminates airway hyperreactivity triggered by the recognition of airway cell death. J Allergy Clin Immunol. 2013 Aug; 132(2): 414–425.

9. Jie Zhu, MD, PhD, Simon D. Message, MD, PhD, Yusheng Qiu, MD, PhD, et. al. Airway Inflammation and Illness Severity in Response to Experimental Rhinovirus Infection in Asthma. Chest. 2014 Jun; 145(6): 1219–1229.

10. Jae Youn Cho. Recent Advances in Mechanisms and Treatments of Airway Remodeling in Asthma: A Message from the Bench Side to the Clinic. Korean J Intern Med. 2011 Dec; 26(4): 367–383.

11. Mohib Uddin, Laurie C. Lau, Grégory Seumois, et. al. EGF-Induced Bronchial Epithelial Cells Drive Neutrophil Chemotactic and Anti-Apoptotic Activity in Asthma. PLoS One. 2013; 8(9): e72502.

12. Ulaganathan Mabalirajan, Rakhshinda Rehman, Tanveer Ahmad, et. al. 12/15-lipoxygenase expressed in non-epithelial cells causes airway epithelial injury in asthma. Sci Rep. 2013; 3: 1540.

13. Ulaganathan Mabalirajan, Rakhshinda Rehman, Tanveer Ahmad, et. al. Linoleic acid metabolite drives severe asthma by causing airway epithelial injury. Sci Rep. 2013; 3: 1349.

источник

др.), белки (апамин, мелиттин), ферменты (фосфолипаза А^ гиа-

луронидаза, протеазы и др.). Аллергенами являются белки и фер-

менты. Остальные вещества способствуют развитию токсического,

воспалительного и бронхосуживающего эффекта. Мелиттин наряду

с аллергизирующим эффектом способен также вызывать дегрануля-

цию тучных клеток и либерацию гистамина.

Сильнейшими аллергенами являются также дафнии — компо-

нент корма аквариумных рыбок.

72 Болезни органов дыхания

Возможна инсектная профессиональная астма (на шелкоперера-

батывающем производстве вследствие сенсибилизации к папильо-

нажной пыли бабочек, в пчеловодстве).

Пыльца многих растений обладает аллергизирующими свойства-

ми и вызывает аллергозы — поллинозы (аллергический ринит, конъ-

юнктивит, БА). Антигенные свойства обусловлены содержащимися

в ней белками. Поллинозы могут вызываться 200 видами растений,

пыльца имеет размеры до 30 мкм и глубоко проникает в дыхатель-

ные пути, вызывая бронхиальную астму. Пыльца деревьев содержит

6 антигенов, трав — до 10 антигенов. Наиболее распространены сле-

дующие виды пыльцы, вызывающей БА:

• пыльца трав (тимофеевка, ежа сборная, лисохвост, райграсе,

овсяница, мятлик, пырей, крапива, подорожник, щавель, амб-

• пыльца цветов (лютик, одуванчик, маргаритка, мак, тюль-

• пыльца кустарников (шиповник, сирень, бузина, лесной орех

• пыльца деревьев (береза, дуб, ясень, тополь, ива, каштан, сосна,

Наиболее часто пыльцеваяБА возникает в следующие сроки: с сере-

дины апреля до конца мая (цветение деревьев); июнь-июль (цветение

луговых трав); август-сентябрь (в воздухе появляется пыльца сорных трав).

Обострения заболевания возникают, как правило, во время пребывания

за городом, в лесу, на лугах, на даче, в турпоходе, в деревне. Особенно

плохо больные переносят ветреную погоду, так как в это время в возду-

хе чрезвычайно много пыльцы. Как правило, пыльцевая БА сочетается с

другими проявлениями поллинозов — аллергическим ринитом и конъ-

юнктивитом, реже — крапивницей, дерматитом, отеком Квинке.

Практическому врачу чрезвычайно важно знать о возможности на-

личия у больных пыльцевой БА перекрестной пищевой аллергии и

непереносимости некоторых лекарственных растений (табл. 11).

Аллергия к грибам выявляется у 70-75% больных БА (Г. Б. Федо-

сеев и соавт., 1996). Наиболее аллергенными являются грибы родов

Penicillium, Aspergillus, Mucor, Alternaria, Candida. Грибы и их споры вхо-

дят в состав домашней пыли, присутствуют в воздухе, на почве, на

коже, в кишечнике. Споры плесневых грибов ингаляционным спо-

собом попадают в верхние и нижние дыхательные пути. Среди ан-

тигенов грибов наиболее аллергенными являются липопротеины

клеточной стенки как спор, так и мицелия.

Установлено, что грибы и их антигены вызывают развитие I, II

или IV типов гиперчувствительности по Gell и Coombs. БА, вызывав-

Табл. 11. Возможные перекрестные аллергические реакции у больных

Этиологический Возможные перекрестные аллергические реакции на

мая грибами, часто сопровождается непереносимостью продуктов,

содержащих грибы (пива, кваса, сухих вин, молочнокислыхпродук-

тов, антибиотиков), грибковыми поражениями кожи. Состояние

больных ухудшается во влажную погоду, при пребывании в сыром

помещении (особенно при росте плесени на стенах). У многих боль-

ных отмечается сезонный характер обострений грибковой БА. Так,

например, БА, вызванная грибами Alternaria, Candida, чаще обост-

ряется в теплую пору года и реже — зимой. Это объясняется тем,

что концентрация спор этих грибов увеличивается в теплые месяцы

года. При БА, вызванной грибами родов Penicillium, Aspergillium, се-

зонности течения заболевания нет, так как количество спор этих

грибов в воздухе остается высоким в течение всего года.

Грибы также могут являться причиной профессиональной БА в

связи с использованием их в промышленности и сельском хозяйстве

(производство антибиотиков, ферментов, витаминов, гормонов, пива,

хлеба, молочнокислых продуктов, дрожжей, белково-витаминного

Пищевая аллергия является причиной БА у 1-4% взрослых лю-

дей. Наиболее аллергенными продуктами являются: молоко (основ-

ные его антигены — казеин,/?-лактоглобулин,а-лактоглобулин), ку-

риные яйца (основные антигены — овальбумин, овомукоид, ово-

трансферрин), пшеничнаямука (содержит 40 антигенов), ржаная

мука (в ней 20 антигенов), рыба, мясо.

Табл. 12. Перекрестная аллергия к лекарственным препаратам

Препарат, Препараты, к которым возникает перекрестная

вызывающий аллергия (их нельзя применять при аллергии к

аллергию препаратам, названным в первой графе)

Производные этилендиамина (супрастин, этамбутол)

Нестероидные противовоспалительные средства и

препараты, их содержащие (баралгин, максиган,

спазмалгон, триган, спазган, теофедрин, пенталгин и др.;

Местные анестетики (анестезин, лидокаин, дикаин,

тримекаин), сульфаниламиды, производные

сульфанилмочевины для лечения сахарного диабета,

диуретики (дихлотиазид, циклометиазид, фуросемид,

буфенокс, клопамид, индапамид)

Рентгеноконтрастные вещества, неорганические йодиды

(калия йодид, раствор Люголя), тироксин, трийодтиронин

Некоторые продукты могут вызывать развитие БА в связи с высо-

ким содержанием в них биогенных аминов и их либераторов

(цитрусовые, клубника, земляника, томаты, шоколад, сыр, анана-

сы, колбасы, пиво). Непереносимость пищи часто обусловлена спе-

циальными пищевыми добавками и красителями, которые

содержатся во фруктовых соках, напитках, колбасах, сосисках, кон-

фетах и других продуктах, кондитерских изделиях, консервах.

Лекарственные средства могут быть причиной обострения и

ухудшения течения БАу 10% больных (Hunt, 1992). Лекарства могут

быть также и непосредственной причиной развития БА. Механизмы

развития лекарственной БА различны, что обусловлено особенностями

действия самих лекарственных средств. Известны следующие механизмы

развития БА под влиянием лекарственных препаратов.

Ряд лекарственных препаратов вызывает развитие БА по механизму

гиперчувствительности немедленного типа с образованием IgE и

IgG4. К этим препаратам относятся антибиотики группы пеницил-

лина, тетрациклина, цефалоспоринов, производные нитрофурана,

сыворотки, иммуноглобулины и др. В качестве аллергенов выступа-

ют как сами лекарственные препараты, так и соединения их с бел-

ками крови и продукты метаболизма лекарственных средств.

Следует помнить о возможности перекрестной аллергии к лекарст-

венным препаратам (табл. 12)

При псевдоаллергии бронхоспастический синдром обусловлен

не аллергией, а одним из следующих механизмов:

• нарушением обмена арахидоновой кислоты (нестероидные про-

тивовоспалительные средства — см. раздел ≪Аспириновая≫ бронхи-

• либерацией гистамина из тучных клеток неиммунным путем (мио-

релаксанты, препараты опия, полиглюкин, гемодез, рентгенокон-

• активацией комплемента, его фракции СЗа, С5а вызывают высво-

бождение гистамина из тучных клеток (рентгеноконтрастные веще-

• либерацией серотонина (производные раувольфии, кристепин, три-

резид, адельфан, раунатин, резерпин).

фармакологической активности препарата

Таким эффектом обладают следующие группы лекарственных

• /3-адреноблокаторы (блокада/!2-адренорецепторов вызывает разви-

• холиномиметики — прозерин, пилокарпин, галантамин (они акти-

визируют ацетилхолиновые рецепторы бронхов, что приводит к их

• ингибиторы АПФ (бронхосуживающий эффект обусловлен повы-

шением в крови уровня брадикинина).

По данным Bardana (1992), Brooks (1993) у 2-15% больных причи-

ной развития БА являются производственные факторы. В настоящее

время известно около 200 веществ, вызывающих развитие профес-

сиональной (производственной) БА. Профессиональная БА может

быть аллергической, неаллергической и смешанной.

Аллергическая БА возникает вследствие сенсибилизации больных к

производственным аллергенам, при этом развивается аллергичес-

кая реакция I типа с образованием IgE и IgG4.

Основные виды профессиональных аллергенов, вызывающих про-

фессиональную бронхиальную астму, представлены в табл. 13.

Неаллергическая профессиональна бронхиальная астма вызывается

веществами, которые не являются аллергенами и не обусловливают,

таким образом, аллергической (иммунологической) реакции.

К неаллергической профессиональной БА относятся следующие

• астма рабочих хлопкообрабатывающей промышленности вслед-

ствие вдыхания работающими пыли хлопка, льна. Растительная

пыль способствует дегрануляции тучных клеток легочнойткани

Аллергены Вид профессиональной деятельности

Древесная пыль (дуб, клен, береза,

Пшеничная мука (в виде ингаляций)

Зеленые кофейные бобы (кофейная

Аллергены птиц (куры, утки, гуси)

Пыль бобов касторового масла

Папильонажная пыль (чешуйки телец

Трипсин, панкреатин, папаин,

Производство, расфасовка чая

Животноводство, работа в вивариях,

зоопарках, ветеринарные врачи

Производство касторового масла

гренажные цеха, ткацкое производство)

работа с препаратами в медицинских

Металлообрабатывающая и химическая

Производство цемента, стали

Производство моющих средств

Производство полиуретана, клея,

Производство и использование

Производство аэрозольных красок

Производство клея, искусственных

Примечание соли платины, кобальта, никеля, хрома, как правило, являются

гаптенами, которые, соединяясь с белками, образуют высокоактивные

и выделению из них гистамина, под влиянием которого возбуж-

даются гистаминовые рецепторы и наступает бронхоспазм;

астма упаковщиков мяса — развивается вследствие выделения из

упаковочной поливинилхлоридной пленки химических веществ

при технологических процессах, связанных с горячей проволо-

кой. Происхождение этих веществ и механизм развития этого вида

• астма рабочих, занятых на производствах, связанных с примене-

нием формальдегида (химическая промышленность, производство

пластмасс, каучука, морги, судебно-медицинские лаборатории).

Развитие БА обусловлено непосредственным ирритативным влия-

нием формальдегида на бронхиальную мускулатуру;

• астма, возникающая в течение первых суток после ингаляции

различных ирритантов в высокой концентрации (газов, дыма,

смога). В качестве ирритантов в этой ситуации выступают изоци-

анаты, соединения серы, хлора, фосген, слезоточивые газы,

пары сварки, уксусной кислоты и др.

Смешанная профессиональная бронхиальная астма развивается с

участием аллергических и неаллергических механизмов. В эту группу

• БА, обусловленная изоцианатами. Эти соединения применяются при

изготовлении клея, красок, искусственных волокон, полимерных

материалов, они легко испаряются и попадают в дыхательные пути

работающих. В происхождении этого вида БА имеет значение как

аллергический механизм — продукция специфических антител IgE

и IgG4 к изоцианатам, так и неаллергические механизмы (блокада

/?2-адренорецепторов бронхов, ирритативный эффект);

• БА у краснодеревщиков — возникает у столяров при изготовле-

нии мебели из красного кедра. В его пыли содержится пликати-

ковая кислота, при ее вдыхании образуются специфические ан-

титела IgE, происходит активация комплемента. Кроме того, пли-

катиковая кислота блокирует/?2-адренорецепторы бронхов. Сме-

шанный механизм развития БА возникает также при работе с

Поллютанты значительно усиливают действие аллергенов.

Комплексы ≪поллютант + аллерген≫ могут воздействовать как

суперантигены и вызывают гиперреактивность бронхов даже у лиц,

не предрасположенных к БА. О поллютантах — см. пункт 3.

Эндогенные факторы не являются аллергенами и вызывают раз-

К эндогенным факторам можно отнести следующие:

• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием

аспирина (ацетилсалициловой кислоты). У лиц, страдающих та-

ким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из ара-

хидоновой кислоты усиливается синтез лейкотриенов, что при-

водит к развитию бронхоспазма;

• гиперреактивность бронхов по отношению к физической нагруз-

ке (развивается астма физического усилия);

нервно-психические факторы — могут быть причиной достаточ-

но редкого нервно-психического вариантабронхиальной астмы.

Следует также учесть, что психо-эмоциональные стрессовые си-

туации очень часто могут быть причиной обострения любого

варианта БА. Стрессовые ситуации вызывают развитие нервно-

рефлекторных реакций, приводящих к бронхоспазму и приступу

• дисгормональные нарушения — играют ведущую роль в развитии

особых вариантов Б А, связанных с дисфункцией яичников и

недостаточностью глюкокортикоидной функции надпочечников.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы

Эти факторы значительно повышают риск развития БА при воз-

действии причинных факторов.

Респираторные инфекции являются одним из важнейших фак-

торов, способствующих развитию БА у взрослых и детей. Г. Б. Федо-

сеев (1992) выделяет инфекционно-зависимую форму Б А. Под ин-

фекционной зависимостью понимается такое состояние, при кото-

ром возникновение и/или течение БА зависит от воздействия раз-

личных инфекционных антигенов (вирусов, бактерий, грибов). Осо-

бенно важна роль острых вирусных респираторных инфекций. Наи-

более часто возникновение и прогрессирование БА связано с виру-

сами гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом,

вирусом парагриппа. Респираторные вирусы повреждают мерцатель-

ный эпителий слизистой оболочки бронхов, увеличивают ее про-

ницаемость для различного вида аллергенов, токсических веществ.

Наряду с этим под влиянием респираторной вирусной инфекции

резко повышается чувствительность ирритантных рецепторов под-

слизистого слоя бронхов. Таким образом, под влиянием вирусной

инфекции резко возрастает гиперреактивность бронхов. Кроме того,

вирусная инфекция участвует в формировании аллергического вос-

паления бронхов, установлена возможность индукции синтеза ви-

русоспецифических IgE. Определенную роль в развитии БА играют

также бактериальная инфекция и грибы.

Подробно об участии инфекции в патогенезе БА см. ниже в разделе

≪Поллютанты — это различные химические вещества, которые

при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызы-

вать ухудшение здоровья человека≫ (А. В. Емельянов, 1996). Установ-

лено, что поллютанты несомненно способствуют возникновению

ность к ней. Бронхиальная астма — экологически зависимое заболе-

вание, особенно это актуально в детском возрасте. Как указано в

национальной российской программе ≪Бронхиальная астма у де-

тей, стратегия, лечение и профилактика≫ (1997), бронхиальная ас-

тма у детей является чувствительным маркером загрязнения атмос-

ферного воздуха. Наиболее широко распространенными поллютан-

тами являются окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы,

озон, пыль, продукты неполного сгорания бензина (нефтеуглево-

Особенно опасным и агрессивным для дыхательных путей является

смог: промышленный и фотохимический. Промышленный смог явля-

ется результатом неполного сгорания жидкого и твердого топлива, он

доминирует в индустриальных регионах. Основные компоненты про-

мышленного (индустриального) смога — двуокись серы в комплексе с

Читайте также:  Поставлен диагноз астма военкомат

твердыми частицами, некоторые из них могут быть аллергенами. Фото-

химический смог формируется в местах скопления автотранспорта под

воздействием солнечного света — в выхлопных газах активизируются

фотохимические реакции. Основные компоненты фотохимического смога

Источником поллютантов являются промышленные пред-

приятия, заводы, фабрики (выброс в атмосферу продуктов неполного

сгорания жидкого и твердого топлива, диоксида серы и др. веществ),

выхлопные газы автотранспорта, химические вещества, используемые

в сельском хозяйстве (пестициды, гербициды). Кроме того, пол-

лютанты присутствуют в жилищах человека, их источниками

являются бытовая химия, нагревательные приборы, продукты

парфюмерии, печи, камины, синтетические покрытия и обивочные

материалы, различные виды клея, красок. В воздухе жилых

помещений присутствуют окислы азота, окись углерода, двуокись

серы, формальдегид, изоцианаты, табачный дым. Поллютанты

оказывают многообразное влияние на дыхательные пути:

• вызывают значительное раздражение ирритативных рецепторов (дву-

окись серы, кислоты, различные твердые частицы, пыль), что при-

водит к развитию бронхоспазма;

• повреждают мерцательный эпителий и повышают проницае-

мость эпителиального слоя бронхов, что создает благоприят-

ные условия для воздействия иммунокомпетентных клеток брон-

хопульмональной системы и экзоаллергенов (озон, азота диок-

• стимулируют продукцию медиаторов воспаления и аллергии, так

как способствуют дегрануляции тучных клеток и базофилов.

Таким образом, поллютанты атмосферного воздуха и жилых по-

мещений способствуют развитию воспаления бронхов, резко повы-

шают гиперреактивность бронхов и тем самым способствуют как

развитию бронхиальной астмы, так и ее обострению.

Согласно современным представлениям курение является одним из

основных факторов, влияющих на возникновение и течение БА Табач-

ный дым содержит большое количество веществ, оказывающих токсичес-

кое, раздражающее влияние (в том числе и на ирритативные рецепто-

ры), канцерогенное воздействие. Кроме того, табачный дым резко сни-

жает функцию местной бронхопульмональной защитной системы, в

первую очередь мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов

(подробно о влиянии табачного дыма на дыхательные пути — см. в гл.

≪Хронический бронхит≫). В конечном итоге под влиянием компонентов

табачного дыма развиваются воспаление слизистой оболочки, сенсиби-

лизация и гиперреактивность бронхов,что способствует развитию БА.

Такое же отрицательное воздействие оказывает и пассивное курение —

пребывание в накуренном помещении и вдыхание табачного дыма. ≪Пас-

сивные курильщики≫ поглощают из прокуренного воздуха помещений

столько же никотина и других токсических веществ табачного дыма,

сколько и активно курящий человек. У пассивных курильщиков значитель-

но чаще встречаются также пищевая и пыльцевая сенсибилизация по

сравнению с людьми, живущими в помещениях, где никто не курит.

Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы

Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под

влиянием триггеров стимулируется воспалительный процесс в бронхах

или провоцируется бронхиальный спазм.

Наиболее частыми триггерами являются аллергены, респиратор-

ные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продук-

тов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка,

метеорологические факторы, лекарственные средства. Одним из важ-

нейших факторов, вызывающих обострение БА, является физичес-

кая нагрузка. Гипервентиляция, возникающая при физической на-

грузке, вызывает охлаждениеи сухость слизистой оболочки бронхов,

что провоцирует бронхоспазм. Существует особая форма БА, вызыва-

емая физической нагрузкой (см. далее ≪Астма физического усилия≫).

Обострение бронхиальной астмы могут вызвать также неблагоп-

риятные метеорологические условия. Больные бронхиальной астмой

чрезвычайно метеочувствительны. Обострению бронхиальной астмы

чаще всего способствуют следующие метеорологические факторы:

• низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха

— эти факторы особенно неблагоприятно влияют на больных

БА, имеющих грибковую сенсибилизацию, так как в этих метео-

условиях увеличивается концентрация грибковых спор в возду-

хе; кроме того, эти условия способствуют формированию про-

• значительное падение или повышение атмосферного давления;

• загрязнение воздуха поллютантами;

• солнечная ветреная погода — неблагоприятно влияет на поллиноз-

ную бронхиальную астму (ветер переносит пыльцу растений, ульт-

рафиолетовое облучение повышает антигенные свойства пыльцы);

• изменение магнитного поля земли;

К факторам, обостряющим течениебронхиальной астмы, сле-

дует отнести также и некоторые лекарственные средства — это

b-адреноблокаторы (блокируют Ь2-адренорецепторы бронхов), не-

стероидные противовоспалительные средства (усиливают синтез лей-

котриенов), препараты раувольфии (повышают активность ацетил-

холиновых рецепторов бронхов) и др.

Патогенез аллергической бронхиальной астмы

Как указывалось ранее, согласно современным представлениям

морфологической основой бронхиальной астмы является хроничес-

кое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества акти-

вированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизис-

той оболочке бронхов, утолщением базальной мембраны и после-

дующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих вос-

палительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и

Развитие аллергической (атонической, иммунологической) БА

обусловлено аллергической реакцией I типа (немедленной аллерги-

ческой реакцией) по Gell и Coombs, в которой принимают участие

IgE и IgG4. Этому процессу способствует дефицит Т-супрессорной

В патогенезе аллергическойБА выделяют 4 фазы: иммунологическую,

патохимическую, патофизиологическую и условнорефлекторную.

В иммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты сек-

ретируют специфические антитела, относящиеся преимущественно к

классу IgE (реагиновые антитела). Происходит это следующим образом.

Поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макро-

фагом, перерабатывается (расщепляется на фрагменты), связыва-

ется с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовмес-

тимости (HLA) и транспортируется к клеточной поверхности мак-

рофага. Описанные события получили название процессинга. Далее

комплекс ≪антиген+молекулы HLA класса II≫ представляется (пре-

зентируется) Т-лимфоцитам-хелперам (аллергоспецифичным). После

этого активируется субпопуляция Т-хелперов (Th2), которая про-

дуцирует ряд цитокинов, участвующих в осуществлении аллерги-

• интерлейкины 4,5, 6 стимулируют пролиферацию и дифферен-

цировку В-лимфоцитов, переключают синтез иммуноглобули-

источник

Воздушные поллютанты помещений самой важной мерой снижения загрязненности воздуха является исключение активного и пассивного курения. пассивное курение увеличивает частоту и тяжесть симптомов у детей, страдающих бронхиальной астмы. родители детей с бронхиальная астма (или лица, осуществляющие уход за детьми) должны сами не курить и не позволять курить другим в комнатах, где бывают дети. помимо увеличения выраженности симптомов бронхиальная астма и ухудшения функции легких в отдаленном периоде, активное курение сопровождается снижением эффективности ингаляционных и системных гкс [71, 72] (уровень доказательности b); поэтому всем курящим пациентам с бронхиальная астма следует настоятельно советовать бросить курить. другими важными воздушными поллютантами помещений являются окись и двуокись азота, угарный и углекислый газ, двуокись серы, формальдегид и биологические вещества, такие как эндотоксин [73]. методы контроля и предотвращения подобного загрязнения воздуха в помещениях, такие как оборудование всех плит вытяжками и обеспечение адекватного функционирования систем отопления, не получили адекватной оценки и требуют значительных затрат (уровень доказательности э).

Внешние воздушные поллютанты данные нескольких исследований позволили предположить, что внешние поллютанты вызывают увеличение выраженности симптомов бронхиальная астма [74] и, возможно, усиливают действие аллергенов [75]. показано, что повышение степени загрязненности воздуха сопровождается резким увеличением частоты обострений бронхиальной астмы. причиной этого могло быть общее увеличение уровней поллютан-тов или повышение концентраций специфических аллергенов, к которым сенсибилизированы пациенты [76-78]. в большинстве эпидемиологических исследований была выявлена четкая взаимосвязь уровней воздушных поллютантов — озона, оксидов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц — с симптомами или обострениями бронхиальной астмы. иногда в результате погодных и атмосферных условий (например, при грозе [79]) создаются предпосылки к развитию обострений бронхиальная астма вследствие участия различных механизмов, в том числе увеличения запыленности и загрязнения воздуха, роста концентрации вдыхаемых аллергенов, изменений влажности и температуры.

У пациентов с контролируемой бронхиальная астма обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. больные с плохо контролируемой бронхиальная астма должны выполнять некоторые рекомендации для уменьшения воздействия неблагоприятных внешних условий: воздерживаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности или высоком уровне загрязнения воздуха; избегать курения и помещений, в которых курят; оставаться в кондиционируемом помещении.

Профессиональные аллергены раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной бронхиальная астма (уровень доказательности в). после сенсибилизации к профессиональному аллергену контакт даже с чрезвычайно малыми количествами аллергена может вызывать развитие обострений, тяжесть которых будет нарастать. попытки уменьшить воздействие профессиональных аллергенов оказались достаточно успешными, особенно в промышленных условиях, и некоторые мощные сенсибилизаторы (например, соевое, касторовое масло) были заменены менее аллергенными веществами [80] (уровень доказательности в). предотвращение сенсибилизации к латексу стало возможным благодаря производству гипоаллергенных перчаток, которые внутри не содержат талька и имеют низкое содержание аллергенов [81, 82] (уровень доказательности с). использование гипоаллергенных перчаток экономически эффективно, несмотря на их более высокую стоимость по сравнению с обычными.

Пищевые продукты и добавки пищевая аллергия причиной обострения бронхиальная астма служит редко — главным образом, у детей младшего возраста. не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, если не доказано (обычно с помощью пищевой пробы), что он вызывает аллергическую реакцию [83]. в случае доказанной аллергии на пищевой продукт исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений бронхиальная астма [84] (уровень доказательности э).

Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов, как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений бронхиальной астмы, однако вероятность реакции на сульфиты зависит от характера пищи, уровня остаточного сульфита, чувствительности пациента и механизма реакции, вызванной сульфитом [85]. вероятно, другие пищевые компоненты — в том числе желтый краситель тартразин, бен-зоат и глутамат натрия — играют минимальную роль в развитии обострений ба; поэтому прежде чем исключать их из пищи, необходимо подтвердить их влияние на течение бронхиальная астма у пациента с помощью двойной слепой пробы.

Лекарственные средства некоторые лекарственные препараты могут вызывать обострения бронхиальной астмы. прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств может вызывать тяжелые обострения, и его необходимо избегать больным с реакциями на эти препараты в анамнезе [86]. препараты из класса р-блокаторов для перорального приема или в виде глазных капель могут провоцировать бронхоспазм (уровень доказательности a); применение этих препаратов у больных бронхиальная астма возможно только при условии врачебного наблюдения [87].

Вакцинация против гриппа пациентам с бронхиальная астма средней тяжести или тяжелой бронхиальная астма следует рекомендовать проведение вакцинации против гриппа ежегодно [88] или по крайней мере при общей вакцинации населения. тем не менее плановая вакцинация против гриппа у детей [89] и взрослых [90] с бронхиальная астма не защищает от развития обострений и не улучшает контроль над заболеванием. инактивированные гриппозные вакцины редко вызывают побочные эффекты и обычно безопасны у страдающих бронхиальная астма взрослых и детей старше 3 лет, в том числе и у лиц с бронхиальной астмы, трудно поддающейся лечению [91]. имеющиеся данные позволяют предположить, что применение интраназальных вакцин у детей в возрасте младше 3 лет может сопровождаться повышением частоты обострений бронхиальная астма [92].

Ожирение увеличение индекса массы тела связывают с увеличением распространенности бронхиальной астмы, хотя механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи, не установлены [93]. показано, что снижение веса у больных бронхиальная астма с ожирением улучшает функцию легких и качество жизни, уменьшает выраженность симптомов, болезненность и улучшает общее состояние здоровья [94] (уровень доказательности b).

Эмоциональный стресс стресс может приводить к развитию обострений бронхиальной астмы, прежде всего из-за того, что выраженные проявления эмоций (смех, плач, гнев или страх) могут приводить к гипервентиляции и гиперкапнии, которые способны обусловить сужение дыхательных путей [95, 96]. аналогичные последствия могут иметь панические атаки — редкие, но не исключительные явления у некоторых пациентов с бронхиальная астма [97, 98]. однако важно помнить, что бронхиальная астма не относится к психосоматическим заболеваниям.

источник

Поллютанты значительно усиливают действие аллергенов. Комплексы «поллютант + аллерген» могут воздействовать как суперантигены и вызывают гиперреактивность бронхов даже у лиц, не предрасположенных к БА.

Эндогенные этиологические факторы

Эндогенные факторы не являются аллергенами и вызывают развитие неаллергической БА

К эндогенным факторам можно отнести следующие:

• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина (ацетилсалициловой кислоты). У лиц, страдающих таким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из арахидоновой кислоты усиливается синтез лейкотриенов, что приводит к развитию бронхоспазма;

• гиперреактивность бронхов по отношению к физической нагрузке (развивается астма физического усилия);

• нервно-психические факторы — могут быть причиной достаточно редкого нервно-психического варианта бронхиальной астмы. Следует также учесть, что психо-эмоциональные стрессовые ситуации очень часто могут быть причиной обострения любого варианта БА. Стрессовые ситуации вызывают развитие нервно-рефлекторных реакций, приводящих к бронхоспазму и приступу удушья;

• дисгормональные нарушения — играют ведущую роль в развитии особых вариантов БА, связанных с дисфункцией яичников и недостаточностью глюкокортикоидной функции надпочечников.

2. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы

Эти факторы значительно повышают риск развития БА при воздействии причинных факторов.

Респираторные инфекции

Респираторные инфекции являются одним из важнейших факторов, способствующих развитию БА у взрослых и детей. Выделяет инфекционно-зависимую форму БА. Под инфекционной зависимостью понимается такое состояние, при котором возникновение и/или течение БА зависит от воздействия различных инфекционных антигенов (вирусов, бактерий, грибов). Особенно важна роль острых вирусных респираторных инфекций. Наиболее часто возникновение и прогрессирование БА связано с вирусами гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, вирусом парагриппа. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки бронхов, увеличивают ее проницаемость для различного вида аллергенов, токсических веществ. Под влиянием вирусной инфекции резко возрастает гиперреактивность бронхов.

Воздушные поллютанты

«Поллютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызывать ухудшение здоровья человека». Установлено, что поллютанты несомненно способствуют возникновению БА, реализуют фенотипическую наследственную предрасположенность к ней. Бронхиальная астма — экологически зависимое заболевание, особенно это актуально в детском возрасте. Как указано в национальной российской программе «Бронхиальная астма у детей, стратегия, лечение и профилактика» (1997), бронхиальная астма у детей является чувствительным маркером загрязнения атмосферного воздуха. Наиболее широко распространенными поллютантами являются окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, озон, пыль, продукты неполного сгорания бензина.

Читайте также:  Когда происходит обострение астмы

Особенно опасным и агрессивным для дыхательных путей является смог: промышленный и фотохимический. Источником поллютантов являются промышленные предприятия, заводы, фабрики. Кроме того, поллютанты присутствуют в жилищах человека, их источниками являются бытовая химия, нагревательные приборы, продукты парфюмерии, печи, камины, синтетические покрытия и обивочные материалы, различные виды клея, красок. Поллютанты оказывают многообразное влияние на дыхательные пути:

Табакокурение и пассивное курение

Согласно современным представлениям курение является одним из основных факторов, влияющих на возникновение и течение БА. Табачный дым содержит большое количество веществ, оказывающих токсическое, раздражающее влияние (в том числе и на ирритативные рецепторы), канцерогенное воздействие. Кроме того, табачный дым резко снижает функцию местной бронхопульмональной защитной системы, в первую очередь мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов. В конечном итоге под влиянием компонентов табачного дыма развиваются воспаление слизистой оболочки, сенсибилизация и гиперреактивность бронхов, что способствует развитию БА. Такое же отрицательное воздействие оказывает и пассивное курение — пребывание в накуренном помещении и вдыхание табачного дыма. «Пассивные курильщики» поглощают из прокуренного воздуха помещений столько же никотина и других токсических веществ табачного дыма, сколько и активно курящий человек.

3. Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры)

Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под влиянием триггеров стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм.

Наиболее частыми триггерами являются аллергены, респираторные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продуктов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные средства. Одним из важнейших факторов, вызывающих обострение БА, является физическая нагрузка. Гипервентиляция, возникающая при физической нагрузке, вызывает охлаждение и сухость слизистой оболочки бронхов, что провоцирует бронхоспазм. Существует особая форма БА, вызываемая физической нагрузкой.

Обострение бронхиальной астмы могут вызвать также неблагоприятные метеорологические условия. Больные бронхиальной астмой чрезвычайно метеочувствительны. Обострению бронхиальной астмы чаще всего способствуют следующие метеорологические факторы:

• низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха;

• значительное падение или повышение атмосферного давления;

• загрязнение воздуха поллютантами;

• солнечная ветреная погода — ветер переносит пыльцу растений, ультрафиолетовое облучение повышает антигенные свойства пыльцы;

• изменение магнитного поля земли;

К факторам, обостряющим течение бронхиальной астмы, следует отнести также и некоторые лекарственные средства — это β-адреноблокаторы (блокируют β2-адренорецепторы бронхов), нестероидные противовоспалительные средства (усиливают синтез лейкотриенов) и др.

Патогенез аллергической бронхиальной астмы

Как указывалось ранее, согласно современным представлениям морфологической основой бронхиальной астмы является хроническое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества активированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов, утолщением базальной мембраны и последующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих воспалительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и бронхообструктивный синдром.

Развитие аллергической (атопической, иммунологической) БА обусловлено аллергической реакцией I типа (немедленной аллергической реакцией), в которой принимают участие IgE и IgG4.

В патогенезе аллергической БА выделяют 4 фазы: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую и условнорефлекторную.

В иммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты секретируют специфические антитела, относящиеся преимущественно кклассу IgE.

Образовавшиеся IgE и IgG4 фиксируются на поверхности клеток-мишеней аллергии I (тучных клетках и базофилах) и II порядка (эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, тромбоцитах).

Иммунохимическая (патохимическая) стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (в первую очередь IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация эозинофилов с выделением большого количества медиаторов аллергии и воспаления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии патогенеза.

Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризуется развитием бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической стадии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, базофилами, эозинофилами, тромбоцитами, нейтрофилами, лимфоцитами.

В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы раннюю и позднюю.

Ранняя фаза или ранняя астматическая реакцияхарактеризуется развитием бронхоспазма, выраженной экспираторной одышкой. Начинается эта фаза через 1-2 минуты, достигает максимума через 15-20 минут и продолжается около 2 ч.

Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм.

Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно через 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длительность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями поздней астматической реакции являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи.

Патогенез неаллергической бронхиальной астмы

Патогенез инфекционно-зависимой бронхиальной астмы

Респираторные инфекции рассматриваются как факторы, способствующие возникновению или обострению течения бронхиальной астмы.

Патогенез глюкокортикоидного варианта бронхиальной астмы

Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из причин развития или обострения БА. Глюкокортикоидные гормоны оказывают следующее влияние на состояние бронхов:

• повышают количество и чувствительность β-адренорецепторов к адреналину и, следовательно, увеличивают его бронходилатирующий эффект;

• тормозят дегрануляцию тучных клеток и базофилов и выделение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии и воспаления;

• являются физиологическими антагонистами бронхоконстрикторных веществ, тормозят продукцию эндотелина-1, обладающего бронхоконстрикторным и провоспалительным эффектом, а также вызывающим развитие субэпителиального фиброза;

• тормозят образование метаболитов арахидоновой кислоты — бронхоконстрикторньгх простагландинов;

В связи с наличием вышеуказанных свойств глюкокортикоиды тормозят развитие воспаления в бронхах, снижают их гиперреактивность, оказывают противоаллергическое и антиастматическое действие. Напротив, глюкокортикоидная недостаточность может в ряде случаев лежать в основе развития бронхиальной астмы.

Известны следующие механизмы формирования глюкокортикоидной недостаточности при бронхиальной астме:

• нарушение синтеза кортизола в пучковой зоне коры надпочечников под влиянием длительной интоксикации, гипоксии;

• нарушение соотношения между основными глюкокортикоидными гормонами (уменьшение синтеза кортизола и увеличение — кортикостерона, обладающего менее выраженными по сравнению с кортизолом противовоспалительными свойствами);

• уменьшение в бронхах количества или чувствительности мембранных рецепторов к кортизолу, что, естественно, уменьшает воздействие глюкокортикоидов на бронхи (состояние кортизолорезистентности);

• повышение порога чувствительности клеток гипоталамуса и гипофиза к регулирующему воздействию (по принципу обратной связи) уровня кортизола в крови, что на начальных этапах заболевания приводит к стимуляции синтеза глюкокортикоидов корой надпочечников, а при
прогрессировании бронхиальной астмы — истощению резервных возможностей глюкокортикоидной функции;

• подавление глюкокортикоидной функции надпочечников вследствие
длительного лечения больных глюкокортикоидными препаратами.

Глюкокортикоидная недостаточность способствует развитию воспаления в бронхах, их гиперреактивности и бронхоспазма, приводит к формированию кортикозависимости (кортикозависимая бронхиальная астма). Различают кортикочувствительную и кортикорезистентную кортикозависимую бронхиальную астму.

При кортикочувствительной бронхиальной астме для достижения ремиссии и ее поддержания требуются малые дозы системных или ингаляционных глюкокортикоидов. При кортикорезистентной бронхиальной астме ремиссия достигается большими дозами системных глюкокортикоидов.

Патогенез дизовариальной формы бронхиальной астмы

В настоящее время хорошо известно, что у многих женщин резко ухудшается течение бронхиальной астмы (возобновляются и ухудшаются приступы удушья) перед или во время менструации, иногда в последние дни менструации. Установлено влияние прогестерона и эстрогенов на тонус бронхов и состояние бронхиальной проходимости:

• прогестерон стимулирует β2-адренорецепторы бронхов и синтез простагландина Е, что обусловливает бронходилатирующий эффект;

• эстрогены повышают уровень ацетилхолина, что стимулирует ацетилхолиновые рецепторы бронхов и вызывают бронхоспазм;

• эстрогены стимулируют активность бокаловидных клеток, слизистой оболочки бронхов и вызывают их гипертрофию, что приводит к гиперпродукции слизи и ухудшению бронхиальной проходимости;

• эстрогены усиливают высвобождение гистамина и других биологических веществ из эозинофилов и базофилов, что обусловливает появление бронхоспазма;

• эстрогены снижают активность β2-адренорецепторов бронхов.

Таким образом, эстрогены способствуют бронхоконстрикции, прогестерон — бронходилатации.

При дизовариальном патогенетическом варианте бронхиальной астмы наблюдается снижение в крови уровня прогестерона во II фазе менструального цикла и повышение — эстрогенов. Указанные гормональные сдвиги приводят к развитию гиперреактивности бронхов и бронхоспазму.

Патогенез выраженного адренергического дисбаланса

Адренергический дисбаланс — это нарушение соотношения между β- и α-адренорецепторами бронхов с преобладанием активности а-адренорецепторов, что вызывает развитие бронхоспазма. В патогенезе адренергического дисбаланса имеет значение блокада β2-адренорецепторов и повышение чувствительности а-адренорецепторов. Развитие адренергического дисбаланса может быть вызвано врожденной неполноценностью адренорецепторов, их нарушением под влиянием вирусной инфекции, аллергической сенсибилизации, гипоксемии, изменений кислотно-щелочного равновесия (ацидоза), избыточного применения симпатомиметиков.

Патогенез нервно-психического варианта БА

О нервно-психическом патогенетическом варианте бронхиальной астмы можно говорить в том случае, если нервно-психические факторы являются причиной заболевания, а также достоверно способствуют его обострению и хронизации. Психоэмоциональные стрессы оказывают влияние на тонус бронхов через вегетативную нервную систему. Под влиянием психоэмоционального стресса повышается чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину. Кроме того, эмоциональное напряжение вызывает гипервентиляцию, стимуляцию ирритативных рецепторов бронхов внезапным глубоким вдохом, кашлем, смехом, плачем, что ведет к рефлекторному спазму бронхов.

А. Ю. Потоцкий (1996) выделяет 4 вида нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы: истероподобный, неврастеноподобный, психастеноподобный, шунтовой.

При истероподобном варианте развитие приступа бронхиальной астмы является определенным способом привлечь внимание окружающих и освободиться от ряда требований, условий, обстоятельств, которые больной считает неприятными для себя и обременительными.

При неврастеноподобном варианте формируется внутренний конфликт вследствие несоответствия возможностей пациента как личности и повышенных требований к себе (т.е. своего рода недостижимому идеалу). В этом случае приступ бронхиальной астмы становится как бы оправданием своей несостоятельности.

Психастенический вариант характеризуется тем, что приступ бронхиальной астмы появляется при необходимости принять серьезное, ответственное решение. Больные при этом тревожны, неспособны к самостоятельным решениям. Развитие приступа астмы в этой ситуации как бы избавляет больного от чрезвычайно сложной и ответственной для него ситуации.

Шунтовой вариант характерен для детей и позволяет им избегать конфронтации с конфликтами в семье. При ссоре родителей развитие приступа астмы у ребенка уводит родителей от выяснения отношений, так как переключает их внимание на болезнь ребенка, который при этом получает максимум внимания и заботы к себе.

Патогенез холинергического варианта

Холинергический вариант бронхиальной астмы — это форма заболевания, возникающая вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва на фоне нарушений обмена холинергического медиатора — ацетилхолина. Этот патогенетический вариант наблюдается приблизительно у 10% больных. При этом в крови больных наблюдается увеличение уровня ацетилхолина и снижение ацетилхолинэстеразы — фермента, инактивирующего ацетилхолин; это сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Следует заметить, что высокий уровень ацетилхолина в крови наблюдается у всех больных бронхиальной астмой в периоде обострения, однако у больных холинергическим вариантом заболевания ацетилхолинемия значительно более выражена, и вегетативный и биохимический статус (в том числе уровень ацетилхолина в крови) не нормализуется даже в фазе ремиссии.

Патогенез «аспириновой» бронхиальной астмы

«Аспириновая» бронхиальная астма — это клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, обусловленный непереносимостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероидных противовоспалительных препаратов.

В основе «аспириновой» астмы лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. «Аспириновую» астму вызывают аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен, вольтарен и др.), баралгин, другие лекарственные средства, в состав которых входит ацетилсалициловая кислота (цитрамон, асфен, аскофен), а также продукты, содержащие салициловую кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты, различные ягоды).

Установлена также большая роль тромбоцитов в развитии «аспириновой астмы». У больных «аспириновой» астмой наблюдается повышенная активность тромбоцитов, что усугубляется в присутствии ацетилсалициловой кислоты.

Активация тромбоцитов сопровождается повышенной их агрегацией, увеличением выделения из них серотонина и тромбоксана. Оба эти вещества вызывают развитие спазма бронхов. Под влиянием избытка серотонина усиливается секреция бронхиальных желез и отек слизистой оболочки бронхов, что способствует развитию бронхиальной обструкции.

Первично-измененная реактивность бронхов

Первично-измененная реактивность бронхов — это клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, не относящийся к вышеперечисленным вариантам и характеризующийся появлением приступов удушья при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, перемене погоды, от резких запахов.

Как правило, приступ бронхиальной астмы, возникающий при вдыхании холодного воздуха, раздражающих и резко пахнущих веществ, обусловлен возбуждением чрезвычайно реактивных ирритативных рецепторов

Патогенез астмы физического усилия

Астма физического усилия — клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, характеризующийся появлением приступов удушья под влиянием субмаксимальной физической нагрузки; при этом отсутствуют признаки аллергии, инфекции, нарушений функции эндокринной и нервной систем.

Основными патогенетическими факторами астмы физического усилия являются:

• гипервентиляция в ходе физической нагрузки; вследствие гипервентиляции происходят респираторная потеря тепла и жидкости, охлаждение слизистой оболочки бронхов, развивается гиперосмолярность бронхиального секрета; имеет место также механическое раздражение бронхов;

• раздражение рецепторов блуждающего нерва и повышение его тонуса, развитие бронхоконстрикции;

• дегрануляция тучных клеток и базофилов с выделением медиаторов (гистамина, лейкотриенов, хемотаксических факторов и других), вызывающих спазм и воспаление бронхов.

Наряду с указанными бронхоконстрикторными механизмами функционирует также и бронходилатирующий механизм — активация симпатической нервной системы и выделение адреналина. Физическая нагрузка оказывает два противоположных действия, направленных на гладкую мускулатуру бронхов: расширение бронхов в результате активации симпатической нервной системы и гиперкатехоламинемии и сужение бронхов в результате выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов. В период физической нагрузки симпатические бронходилатирующие влияния преобладают. Однако бронходилатирующее действие непродолжительно — 1-5 мин, и вскоре после окончания нагрузки на первый план выступает действие медиаторов, и развивается бронхоспазм. Приблизительно через 15-20 мин происходит инактивация медиаторов.

При высвобождении медиаторов тучные клетки резко снижают свою способность к дальнейшему их выделению — наступает рефрактерность тучных клеток. Полупериод восстановления тучных клеток к синтезу половинного количества медиаторов в них составляет около 45 минут, а полное исчезновение рефрактерности наступает через 3-4 ч.

Патогенез аутоиммунного варианта бронхиальной астмы

Аутоиммунная бронхиальная астма — это форма заболевания, развивающаяся вследствие сенсибилизации к антигенам бронхопульмональной системы. Как правило, этот вариант является этапом дальнейшего прогрессирования и усугубления течения аллергической и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. К патогенетическим механизмам этих форм присоединяются аутоиммунные реакции. При аутоиммунной бронхиальной астме выявляются антитела (антиядерные, противолегочные, к гладкой мускулатуре бронхов, к β-адренорецепторам мышц бронхов). Формирование иммунных комплексов (аутоантиген+аутоанитело) с активацией комплемента приводят к иммунокомплексному повреждению бронхов и β-адренергической блокаде.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *