Препараты для глаукомы при бронхиальной астме

заведующий кафедрой глазных болезней лечебного факультета РГМУ Минздравсоцразвития РФ

ассистент кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ Минздравсоцразвития РФ

Глаукома в настоящее время является основной причиной слепоты и слабовидения в мире. Глаукомой страдают до 105 млн человек; 5,2 млн человек имеют слепоту на оба глаза, причем каждую минуту слепнет 1 больной, а каждые 10 мин — 1 ребенок. В РФ глаукома — основная причина (28%) инвалидности по зрению (Либман Е.С., 2005; World Health Organization, 1997).

В связи с переходом современной медицины на принципы доказательности, для выработки клинически обоснованных рекомендаций по медикаментозному ведению конкретного больного, необходимо учитывать данные, полученные в результате мультицентровых международных испытаний, проходящих по правилам GCP. За последние годы в мировой офтальмологии проведены несколько крупных масштабных исследований в области фармакотерапии глаукомы и офтальмогипертензии. К ним относятся: GNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, 1998) — исследование глаукомы с нормальным давлением, AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study, 2000) — исследование лечения развитой глаукомы, CIGTS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study, 2001) — исследование лечения начальной глаукомы, OHTS (Ocular Hypertensive Treatment Surgery, 2002) — исследование лечения глазной гипертензии, EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial, 2002) — исследование глаукомы с ранними проявлениями.

В отечественной офтальмологии на 50 клинических базах в различных регионах с участием 1389 больных (2410 глаз) проведено многоцентровое исследование (S.T.A.R.T.) по изучению эффективности и безопасности применения травопроста в лечении открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии (Егорова Т.Е., Оганезова Ж.Г., 2005).

По итогам анализа результатов проведенных международных и российских клинических исследований в области медикаментозного ведения больных глаукомой сделано заключение о том, что следует стремиться к 30% снижению внутриглазного давления (ВГД, офтальмотонус) или к достижению уровня офтальмотонуса менее 18 мм рт.ст. и уменьшению размаха колебаний ВГД до 5 мм рт. ст. в течение суток.

Требования к идеальному препарату для снижения офтальмотонуса:

— значительное снижение ВГД (в среднем 30%);

— сохранение гипотензивного действия в течение длительного периода времени (24 ч);

— поддержание низкого уровня ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток (не более 5 мм рт. ст.);

— удобный и простой режим дозирования (1-2 раза в сутки).

Лекарственные средства, понижающие ВГД и применяемые для лечения глаукомы, можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости (табл. 1).

Лекарственные средства, понижающие ВГД

* В России не зарегистрированы (прим. ред.).

Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

Пилокарпин является растительным алкалоидом, получаемым из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Это наиболее широко известный и применяемый антиглаукомный препарат.Действующее вещество — пилокарпин в виде гидрохлорида или нитрата — является м-холиномиметиком, стимулирующим периферические м-холинорецепторы.

Выпускается в виде глазных капель 1, 2, 4 или 6%, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл. Зарегистрированы также глазные пленки с пилокарпином и 1 или 2% пилокарпиновая мазь.

Наиболее часто используются 1 и 2% растворы. Дальнейшее увеличение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций. Выбор зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуальна и варьирует в пределах 4–8 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4–6 раз в день. Пролонгированные формы пилокарпина, содержащие в качестве растворителя 0,5 или 1% раствор метилцеллюлозы, позволяют увеличить длительность действия при однократной инстилляции до 8–12 ч.

Поддержание постоянной высокой концентрации препарата в тканях глаза нецелесообразно, т.к. это создает условия для снижения эффективности, а также приводит к стойкому спазму цилиарной мышцы.

Функциональное состояние цилиарной мышцы является весьма важным для «гимнастики» глаза. Сокращения этой мышцы постоянно воздействуют на трабекулярный аппарат, встряхивая и очищая его, улучшая его кровоснабжение. Поэтому желательна периодическая, на 1–3 мес в течение года, отмена пилокарпина и замена его другими антиглаукомными средствами.

Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10–20 мин после инстилляции и длится до 6 ч. При длительном применении миоз сохраняется постоянно. Это имеет значение у пожилых больных с факосклерозом или начинающейся катарактой, т.к. на фоне узкого зрачка они отмечают существенное снижение остроты зрения. Следует отметить появление относительного спазма аккомодации через 10–30 мин после применения препарата. Чувствительные больные могут отмечать после закапывания, особенно при использовании высоких концентраций препарата, преходящую головную боль. При длительном применении у некоторых больных отмечается возникновение фолликулярного конъюнктивита.

Применение пилокарпина противопоказано при иритах, иридоциклитах, иридо-циклитических кризах. Нежелательно его применение и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.

Карбахол — синтетический препарат, обладающий свойствами м-, н-холиномиметика. Выпускается в виде 1,5 и 3% раствора.

Гипотензивный эффект проявляется через 15–20 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4–8 ч. По своему действию карбахол несколько превосходит пилокарпин. Рекомендуется назначать препарат 3–4 раза в день.

Из побочных действий при длительном применении карбахола могут быть отмечены головная боль, ощущение жжения в течение 15–30 мин после закапывания, небольшая гиперемия конъюнктивы, боль в глазных яблоках. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты.

При передозировке может наблюдаться снижение АД, брадикардия, нарушение сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение. При появлении таких симптомов необходимо уменьшить частоту инстилляций или вообще отменить препарат.

Антихолинэстеразные препараты

Антихолинэстеразные средства блокируют (обратимо или необратимо) холинэстеразу — фермент, разрушающий ацетилхолин. Антихолинэстеразные препараты (например армин, параоксон), по сравнению с холиномиметиками, действуют значительно более длительно и их эффект существенно более выражен. Однако в настоящее время такие препараты практически не применяются из-за большого количества побочных реакций местного и общего характера.

Альфа- и бета-адреномиметики

Эту подгруппу представляет эпинефрин, который относится к прямым стимуляторам альфа- и бета-адренорецепторов различной локализации. В терапии глаукомы применяются 0,5; 1 и 2% растворы эпинефрина.

Механизм снижения ВГД под влиянием эпинефрина складывается из двух компонентов: улучшения оттока водянистой влаги из глаза по дренажной системе, а также кратковременного и незначительного угнетения ее продукции. По некоторым данным, эпинефрин способствует улучшению оттока жидкости и по увеосклеральному пути.

Местные побочные явления при длительном применении эпинефрина проявляются в гиперемии конъюнктивы, хронических аллергических конъюнктивитах, слезотечении. Такие реакции могут встречаться более чем у половины больных. Другим часто встречающимся осложнением бывает темная пигментация краев век, конъюнктивы и, реже, роговицы. Очень серьезным осложнением при лечении эпинефрином является возникновение отека желтого пятна, который может возникать в афакичных глазах.

Системные побочные действия проявляются в повышении АД, в возникновении тахикардии, аритмии, болей в области сердца, цереброваскулярных расстройств.

Применение препарата противопоказано при закрытоугольной и смешанной глаукоме, повышенной чувствительности к эпинефрину, артериальной гипертензии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе. Также следует ограничивать применение глазных капель эпинефрина при беременности.

Аналоги простагландина F_2α

Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление, улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги, вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов.

Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) ресничной мышцы. Простагландин F_2α увеличивает содержание матричных металлопротеаз (ММП) в тканях ресничной мышцы. ММП представляют собой семейство энзимов, обладающих специфичностью по отношению к компонентам ЭЦМ, таким как коллаген, фибронектин и др. ММП секретируются как неактивные проэнзимы, но после экстрацеллюлярной активации могут разлагать фибриллы коллагена, в результате чего происходит разрежение ЭЦМ. Аналоги простагландина F_2α не оказывают влияния на ширину зрачка и аккомодацию, на продукцию внутриглазной жидкости.

Характерным для аналогов простагландина F_2α является влияние на сосуды конъюнктивы. Явления конъюнктивальной гиперемии, по данным многоцентровых международных исследований, отмечаются в 15–45% случаев. По данным российского исследования START по изучению эффективности и безопасности травопроста, частота выявляемой конъюнктивальной гиперемии не превышает 6%, причем бóльшая часть (до 4%) — это гиперемия легкой степени.

Среди других нежелательных реакций местного характера наиболее часто (от 1 до 15% случаев) встречаются кератит, эрозия роговицы. Менее часто (от 0,1 до 1% случаев) наблюдаются точечные помутнения роговицы, хемоз, дерматит век, жжение, ощущение инородного тела и затуманивание зрения после инстилляции. Длительное применение может вызвать пигментные изменения (могут носить преходящий характер) в тканях глазного яблока или окружающих его структурах (в т.ч. в радужной оболочке). До предполагаемой терапии пациента следует предупредить о возможном изменении цвета глаз.

Латанопрост — синтетический фенилзамещенный аналог простагландина F_2α, является селективным агонистом FP-рецепторов.

Снижение ВГД начинается примерно через 3–4 ч после инстилляции препарата, максимальный эффект отмечается через 8–12 ч. Действие сохраняется в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% от исходного уровня. Следует отметить, что эффект развивается постепенно в течение нескольких дней (в среднем — 7–14 дней).

Латанопрост выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл. Рекомендуемый режим закапывания — 1 раз в день. Гипотензивный эффект латанопроста при длительном применении соответствует действию 0,5% раствора тимолола малеата.

Травопрост — селективный агонист FP-рецепторов.

Снижение ВГД наблюдается через 2 ч после инстилляции, максимальной эффект достигается через 12 ч. В среднем ВГД снижается на 7–8 мм рт. ст. По эффективности аналогичен латанопросту. Режим применения — 1 раз в день, вечером.

Тафлупрост (закончены клинические испытания и регистрируется в РФ) обладает в 12 раз более высоким сродством к FP-рецепторам, чем латанопрост.

Повышает увеосклеральный отток на 65% и общий отток на 33%. Применение тафлупроста в виде 0,001; 0,0025 и 0,005% растворов сопровождалось снижением ВГД на протяжении 24 ч после инстилляции.

Максимальное снижение ВГД в эксперименте на мышах составило 20,2±2,0% (Ota T. et al., 2005). Применяясь в виде 0,0025% раствора у обезьян с повышенным и нормальным ВГД, тафлупрост приводил в среднем к снижению ВГД на 3,1 мм рт. ст. от исходного уровня. Взятый для сравнения 0,005% раствор латанопроста вызывал снижение офтальмотонуса на 2,1 мм рт. ст. от исходного уровня.

При оценке нежелательных эффектов было обнаружено отсутствие влияние на меланогенез (Takagi Y. et al., 2004). Таким образом, можно говорить о появлении нового перспективного препарата, дальнейшее исследование которого может способствовать повышению эффективности лечения глаукомы.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

Клонидин стимулирует постсинаптические альфа₂-адренорецепторы, способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.

Офтальмотонус под влиянием клонидина снижается быстро. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, достигает максимума через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Тонографические исследования подтверждают угнетающее действие клонидина на продукцию внутриглазной жидкости. Ширина зрачка при длительном применении препарата практически не изменяется. Рекомендуется закапывание 2–4 раза в день.

Гипотензивный эффект клонидина у части больных со временем ослабевает и ВГД повышается. В связи с этим необходимо проводить постоянный мониторинг уровня офтальмотонуса на фоне лечения.

Местные побочные явления проявляются в виде жалоб на жжение в глазу, чувство инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа; выявляются гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.

Системные побочные реакции включают сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут возникать запоры, брадикардия, снижение желудочной секреции, импотенция. Следует отметить, что даже при местном применении в виде глазных капель клонидин может снижать системное сАД и дАД.

Противопоказаниями для назначения клонидина являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и некоторые общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия.

Бримонидин обладает двойным действием, обусловливающим снижение ВГД: уменьшение продукции внутриглазной жидкости и повышение увеосклерального оттока. Присутствие постсинаптических альфа₂-рецепторов на гладкой мускулатуре сосудов обусловливает возможность того, что бримонидин при местном применении может выступать в качестве потенциального вазоконстриктора. По данным некоторых исследований, воздействуя на альфа₂-адренорецепторы, снижает высвобождение норадреналина в синапсах и вызывает миоз, и как следствие увеличение оттока внутриглазной жидкости. Это может приводить к более выраженному снижению ВГД по сравнению с клонидином. Миоз сильнее выражен у людей со светлой радужкой. Сужение зрачка на 1 мм и более после закапывания бримонидина наблюдается в большинстве случаев.

Бримонидин, в отличие от клонидина, плохо проходит ГЭБ и не вызывает заметных системных изменений в организме больного.

В среднем, максимальное снижение ВГД на фоне применения бримонидина наблюдается через 2 ч после инстилляции и составляет 10–12 мм рт. ст.

Переносимость препарата обычно хорошая. В единичных случаях отмечаются гиперемия конъюнктивы, ощущение жжения в глазу, сухость во рту, сонливость. Бримонидин в концентрации 0,15 и 0,2% одинаково эффективно снижает ВГД, при этом различий по частоте и качеству побочных эффектов также не наблюдается.

Альфа- и бета-адреноблокаторы

Проксодолол выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Рекомендуемый режим применения — 2–3 раза в день.

Гипотензивный эффект достаточно выражен. Максимальное снижение ВГД — около 7 мм рт. ст. от исходного уровня. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8–12 ч. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости.

Проксодолол довольно хорошо переносится больными при длительном применении. Среди побочных эффектов наблюдается брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных. В связи с этим препарат противопоказан к применению при наличии у пациентов бронхиальной астмы, хронических заболеваний легких, сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, артериальной гипотонии.

Наиболее известным представителем неселективных бета-адреноблокаторов для лечения глаукомы является тимолол (в виде малеата). Он блокирует стимулирующее действие катехоламинов на бета_1,2-адренорецепторы.

Выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,25 и 0,5% в стеклянных или пластмассовых флаконах по 5 мл, снабженных крышками-капельницами.

Механизм снижения офтальмотонуса под влиянием тимолола малеата заключается в угнетении секреции водянистой влаги. При длительном применении тонографические исследования показывают умеренное улучшение оттока жидкости из глаза. Вероятнее всего это связано с деблокирующим влиянием на склеральный синус.

Понижение ВГД начинается через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и эффект сохраняется не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 25%.

Обычно тимолола малеат рекомендуется закапывать 1–2 раза в день. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет 10–15%.

Тимолола малеат при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока. Местные побочные реакции проявляются в сухости глаза, раздражении конъюнктивы, отеке эпителия роговицы, точечном поверхностном кератите, аллергическом блефароконъюнктивите.

Встречаются, хотя и очень редко, достаточно серьезные системные побочные явления. При повышенной чувствительности к тимолола малеату даже однократная инстилляция может вызвать падение АД вплоть до коллапса. Довольно часто, особенно в начале лечения, отмечается брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость; возможны депрессия, психастения.

Тимолола малеат противопоказан у больных с дистрофией роговицы, сухим кератитом, повышенной чувствительностью к нему, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. Должен использоваться с осторожностью у больных сахарным диабетом, особенно с лабильным течением.

Бетаксолол является селективным бета₁-адреноблокатором пролонгированного действия. Для офтальмологического применения выпускается в виде 0,5% раствора в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.

Снижение ВГД при однократной инстилляции бетаксолола сохраняется до 12 ч. При его использовании не возникает миоз, спазм аккомодации и ухудшение зрения. При глаукоме рекомендуемый режим введения — по 1 капле 2 раза в день.

Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающий сразу после закапывания кратковременный дискомфорт в глазах, слезотечение. Редко выявляются снижение чувствительности и пятнистая окрашенность роговицы, анизокория.

Системные побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее, бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих дополнительно перорально бета-адреноблокаторы, резерпин, адренергические психотропные вещества; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

Важно отметить, что бетаксолол относится к препаратам, обладающим доказанным прямым нейропротекторным действием на сетчатку, обеспечивающим лучшее сохранение зрительных функций у больных глаукомой при длительном наблюдении.

Препараты этой подгруппы угнетают активность фермента карбоангидразы, который содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Дорзоламид — ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель и представляющий собой 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида, расфасованный во флаконы-капельницы по 5 мл.

Максимальный гипотензивный эффект достигается через 2 ч после инстилляции препарата (снижение ВГД в группе условно здоровых лиц на 18,4% и у больных первичной открытоугольной глаукомой — на 21,4%). Последействие сохраняется и через 12 ч. Дорзоламида гидрохлорид хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, причем при этом наблюдается потенцирование лечебного эффекта.

Дорзоламида гидрохлорид применяется в составе комплексной терапии 2 раза в день, в виде монотерапии — 3 раза в день.

В процессе наблюдения за пациентами не было отмечено каких-либо серьезных побочных явлений. Наблюдались чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции (у 80% испытуемых) и горечь во рту (15%).

Бринзоламид является ингибитором карбоангидразы, обладающим способностью существенно снижать и контролировать ВГД при местном применении. Бринзоламид характеризуется высокой избирательностью по отношению к карбоангидразе II, а также оптимальными, для эффективного проникновения внутрь глаза, свойствами. Имеются данные, свидетельствующие, что бринзоламид, применяемый местно или внутривенно, улучшает кровоснабжение диска зрительного нерва. Бринзоламид снижает ВГД в среднем на 18–20%. Применяется по 1 капле 2 раза в сутки.

К побочным эффектам относят временное затуманивание зрения и ощущение жжения после инстилляции, чувство инородного тела, нарушение вкуса. При местном применении переносится лучше, чем дорзоламид.

В период лечения нежелательно ношение контактных линз.

Следует учитывать, что при предшествующем приеме сульфаниламидных препаратов возможно развитие сенсибилизации.

Бринзоламид потенцирует эффект других антиглаукомных препаратов.

Ацетазоламид является наиболее известным препаратом этой подгруппы и применяется в офтальмологии для лечения глаукомы свыше 40 лет.

Выпускается в таблетированной форме (по 0,25 г) для приема внутрь. Применяется, в основном, для купирования острого приступа глаукомы, предоперационной подготовки больных, в комплексной терапии случаев упорного течения глаукомы.

Офтальмотонус при приеме 0,125 г ацетазоламида начинает снижаться через 40–60 мин, при максимуме действия — через 3–5 ч и остается ниже исходного уровня в течение 6–12 ч.

При использовании ацетазоламида, особенно длительном, отмечаются различные побочные эффекты, такие как парестезии, кожный зуд, гиперемия, снижение аппетита, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нарушение мочевыведения. Препарат противопоказан больным с острой почечной недостаточностью, гипофункцией надпочечников, пониженным уровнем кальция и калия в сыворотке крови, при беременности. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначение препаратов калия (калия оротат, калия и магния аспарагинат) или диеты, богатой калием.

Фотил и Фотил форте являются комбинацией тимолола малеата и пилокарпина гидрохлорида. Сочетанное воздействие на различные звенья регуляции ВГД обусловливает усиление гипотензивного эффекта.

Фотил представляет собой комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина гидрохлорида, Фотил форте — комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 4% раствора пилокарпина гидрохлорида.

После инстилляции препарата эффективное снижение ВГД начинается со 2-го часа, максимальный эффект наступает через 3–4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Рекомендуемый режим применения — 1–2 раза в день.

Местные побочные реакции более выражены при использовании Фотила форте за счет более высокой концентрации пилокарпина. Они проявляются в быстро проходящем чувстве жжения, боли в глазу, затуманивании зрения, гиперемии конъюнктивы. При продолжении лечения эти явления уменьшаются.

Системные побочные реакции аналогичны проявляемым обоими компонентами при монотерапии.

Проксофелин — комбинированный препарат, содержащий альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол (1% раствор) и альфа₂-адреномиметик клонидин (0,25% раствор). Оказывает потенцированное гипотензивное действие в отношении угнетения продукции внутриглазной жидкости.

При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 30–60 мин после однократной инстилляции, достигает максимума к 4–6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт. ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения — 2–3 раза в день.

Ксалаком включает в себя 0,005% раствор латанопроста и 0,5% раствор тимолола. Исследование клинической эффективности фиксированной комбинации латанопроста и тимолола, в сравнении с раздельным применением латанопроста и тимолола, показало, что в первом случае наблюдалось более выраженное снижение ВГД. Максимальное снижение ВГД на фоне лечения Ксалакомом достигается через 6 ч. Гипотензивный эффект сохраняется до 48 ч. Режим применения — 1 раз в сутки утром.

Рациональный подход к назначению препаратов для лечения глаукомы

Рациональный подход к гипотензивному лечению глаукомы определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного. Следует отметить несколько общих принципов, которых следует придерживаться при назначении лечения.

Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества, препаратами первого выбора в настоящее время являются:

— бета-адреноблокаторы бетаксолол и тимолол;

— ингибитор карбоангидразы бринзоламид;

— аналоги простагландина F_2α латанопрост, биматопрост, травопрост.

К препаратам второго выбора относятся:

В России (Российское глаукомное общество) препаратами первого выбора являются:

— аналоги простагландина F_2α латанопрост и травопрост;

К препаратам второго выбора относятся:

— ингибитор карбоангидразы бринзоламид;

— альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол.

Для уменьшения вероятности возникновения тахифилаксии целесообразно ежегодно на 2–3 мес заменять лекарственные препараты средствами второго выбора. Временная замена одного препарата на другой позволяет сохранить его гипотензивное действие. Следует также иметь в виду, что любое гипотензивное средство не только снижает ВГД, но и влияет на различные метаболические процессы в глазу, поэтому периодическая смена лекарственных средств способствует поддержанию нормального метаболизма.

Увеличения эффективности лечения можно добиться, применяя фиксированные комбинации препаратов. Наиболее эффективны комбинации бета-адреноблокаторов с холинергическими препаратами, аналогами простагландина F_2α.

источник

Глаукома – это заболевание, которое развивается в результате повышения внутриглазного давления. Оно характеризуется прогрессирующим течением и при отсутствии специфической терапии приводит к абсолютной потере зрения.

Чтобы снизить показатели внутриглазного давления, можно воздействовать на следующие процессы:

• Улучшить отток внутриглазной жидкости;
• Уменьшить выработку внутриглазной жидкости.

Именно эти два механизма стали точкой приложения для всех лекарственных препаратов, использующихся при лечении глаукомы.

Аптечные сети располагают большим арсеналом глазных капель от глаукомы, которые различаются как по механизму действия, так и по химическому составу. Важно подобрать именно те, которые будут эффективно снижать внутриглазное давление и в то же время не окажут побочного воздействия.

В зависимости от действующего вещества глазные капли при глаукоме делятся на 4 группы:

• Бета-блокаторы;
• Холиномиметики;
• Простагландины;
• Ингибиторы карбоангидразы.

Именно эти ингредиенты играют определяющую роль при выборе капель от глаукомы. Например, бета-блокаторы нельзя применять людям с замедлением ритма сердца, с пониженным давлением, бронхитом и астмой, холиномиметики приводят к снижению зрения, простогландины вызывают покраснение глаз и так далее. Поэтому выбор капель должен осуществлять специалист с учетом вида глаукомы, качества зрения и состояния здоровья.

Это препараты, содержащие активные вещества холиномиметики, которые изменяют физиологию глаза таким образом, что расширяются каналы, по которым оттекает жидкость. Все они вызывают сужение зрачка, как следствие – натяжение радужной оболочки и открытие угла передней камеры глаза. Одновременно расширяется и венозный синус, и трабекулы – тонкие каналы, по которым оттекает жидкость.

Капли такого действия подходят для лечения закрытоугольной глаукомы, которая встречается у 40% больных, когда блокируется отток жидкости из задней камеры глаза.

Пилокарпин. Относится к группе холиномиметиков. Препарат заметно улучшает отток внутриглазной жидкости. Снижение внутриглазного давления наступает спустя 20 минут после закапывания. Кроме того, пилокарпин сужает зрачок, благодаря чему офтальмологи используют этот препарат в диагностических целях.

Как и все холинолитики пилокарпин вызывает сужение просвета бронхов, в связи с чем его назначение строго противопоказано при бронхиальной астме.

Ксалатан (глаупрост). Показан для постоянного длительного применения. Несомненное преимущество ксалатана заключается в том, что его необходимо закапывать в глаза всего один раз в сутки, перед сном. Капли хорошо переносятся пациентами. Изредка может возникнуть тошнота, головная боль, сухость во рту.

Траватан (травапрост). По механизму действия сходен с ксалатаном. Максимальный эффект препарата развивается на протяжении 12-14 дней непрерывного использования. Для предотвращения привыкания к траватану через год его рекомендуется заменить.

Тосмилен (демекариум бромид) – 0,013% раствор, вызывает сужение зрачка через 10 минут, действует более 24 часов. Применяется 1 раз в день по 1-2 капли.

Фосфакол (параоксон) – обладает быстрым и сильным действием, сужение зрачка продолжается до 3-х суток. Применяют по 1-2 капли 1 раз в сутки.

Армин – 0,005% и 0,01% раствор, вызывает сужение зрачка через 15 минут, оно также продолжается до нескольких суток. Назначается по 1-2 капли 1 раз в сутки.

Побочные эффекты у этих препаратов проявляются кратковременной болью в глазах, «туманом» перед глазами, покраснением склер.

К препаратам, влияющим на процесс образования внутриглазной жидкости, относятся бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы и симпатомиметики. Механизм их действия состоит в понижении осмотического давления в капиллярах и, как следствие, замедление и уменьшение поступления жидкости из сосудистого русла в глаз.

Наибольшее применение в практике получили бета-адреноблокаторы, которые обладают длительным действием и не приводят к нарушению аккомодации (остроты зрения). В зависимости от вида глаукомы, они могут применяться самостоятельно или в сочетании с холиномиметиками.

Тимолол (окумед). Препарат блокирует рецепторы, которые ответственны за выработку водянистой влаги. Окумед снижает показатели внутриглазного давления на 25% от исходного уровня. Противопоказан при нарушениях сердечного ритма, сахарном диабете и хронических обструктивных заболеваниях дыхательной системы (бронхит, бронхиальная астма).

Бетаксолол (бетоптик). Механизм действия такой же, как и у тимолола. Однако бетаксолол действует более селективно (направленно в отношении органа зрения), поэтому его можно использовать на начальных стадиях бронхиальной астмы и компенсированного течения сахарного диабета второго типа. Но это возможно только в крайнем случае, когда бетаксолол необходим пациенту по жизненным показаниям, и при строгом соблюдении всех врачебных рекомендаций.

Трусопт (дорзоламид, дорзопт). Трусопт блокирует карбоангидразу – специальный фермент ресничного тела, который ответственен за продукцию внутриглазной жидкости. Преимущество трусопта состоит в том, что к нему не развивается привыкание и, таким образом, не снижается эффективность лечения при длительном использовании.

Азопт. Действующее вещество препарата, бринзоламид, способно сокращать выработку внутриглазной жидкости. Может вызывать ряд побочных реакций: жжение во время закапывания, обильное слезотечение, повышенная чувствительность к яркому свету, головокружение, головная боль.

Проксодолол – препарат из группы бета-блокаторов, хорошо зарекомендовавший себя на практике, с длительностью действия 12 часов. Рекомендован при лечении открытоугольной глаукомы, применяется по 1-2 капли 2-3 раза в день.

Бетоптик С – 0,25% раствор суспензии из группы бета-адреноблокаторов, нередко вызывает сухость и зуд глаз, чувство дискомфорта, слезотечение. Назначается по 1-2 капли 2 раза в день.

Бринзоламид – препарат из группы ингибиторов карбоангидразы, применяется также при открытоугольной глаукоме как самостоятельное лечение или в составе комбинированных капель. Противопоказан при заболеваниях почек и склонности к аллергии. Применяется по 1 капле 2-3 раза в день.

Комбинированные глазные капли для лечения глаукомы предназначены для более эффективного снижения внутриглазного давления, улучшения качества жизни пациентов и более удобного пользования препаратами (1 флакон вместо нескольких).

Кроме этого, отмечается взаимное усиление действия препаратов – аддитивный эффект, что позволяет уменьшить их дозу. Чаще всего используют сочетание холиномиметиков и вета-адреноблокаторов в одном флаконе. Такие комбинации хорошо подходят для любого вида глаукомы и дают более устойчивый и длительный гипотензивный эффект.

Фотил. Это наиболее популярное и эффективное средство против глаукомы, которое позволяет снизить внутриглазное давление на 32% от исходных цифр. Препарат сочетает в себе два вещества: пилокарпин (ускоряет пути оттока водянистой влаги) и тимолол (сокращает выработку внутриглазной жидкости ресничным телом).

Одновременное присутствие в препарате двух веществ с разным механизмом действия увеличивает количество противопоказаний к фотилу. Дозировка и кратность закапывания подбирается индивидуально для каждого пациента.

Косопт. Состоит из двух компонентов, снижающих продукцию водянистой влаги – тимолола и трусопта. Ощутимый эффект наступает спустя 15-20 минут после инстилляции (закапывания).

Проксофелин. Состоит из двух компонентов: проксодолола и клофелина. Клофелин улучшает выход внутриглазной жидкости, а так же уменьшает ее продукцию. Проксодолол воздействует на рецепторы ресничного тела, что способствует уменьшению секреции внутриглазной жидкости. На ее отток проксодолол практически не влияет.

Азарга. Применяются только при открытоугольной глаукоме. Действие капель направлено на снижение давления внутри камеры глаза.

Фотил форте – включает тимолола малеат и пилокарпина гидрохлорид, выпускается в полиэтиленовых флаконах-капельницах по 5 мл. Применяется как при открытоугольной, так и при закрытоугольной глаукоме, при вторичной ее форме, после оперативных глазных вмешательств. Назначают по 1 капле 2 раза в сутки. Препарат противопоказан при сердечной недостаточности, брадикардии, бронхитах, астме.

Ксалаком – состоит из простагландина (гормоноподобного вещества), латанопроста и тимолола (бета-блокатора), является очень удачной комбинацией. Не содержит холиномиметиков и обладает минимумом побочных эффектов. Но применение глазных капель ограничено только лечением открытоугольной глаукомы.

источник

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, г. Москва

соискатель кафедры офтальмологии

Обзор посвящен анализу литературных данных о воздействии лекарственных средств, применяемых в лечении глаукомы, на респираторные функции пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Широко используемые в настоящее время с гипотензивной целью β-адреноблокаторы могут ухудшать респираторные функции не только у пациентов с хронической бронхообструктивной патологией, но и у пожилых больных без предшествующего анамнеза легочных заболеваний. У пациентов с имеющейся или предполагаемой хронической обструктивной легочной патологией препаратами выбора могут быть аналоги простагландинов, местные ингибиторы карбоангидразы и α₂-адреномиметики.

Ключевые слова: медикаментозное лечение глаукомы, хроническая обструктивная болезнь легких, респираторные функции, β-адреноблокаторы.

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

This article gives the literature data analysis regarding the effects of medications, used to treat glaucoma, on respiratory function of patients with chronic obstructive pulmonary disease. The widely used for hypotensive purpose beta-adrenergic blocking agents may impair respiratory functions not only in patients with chronic broncho-obstructive pathology, but in elderly patients with no anamnesis of pulmonology. Prostaglandin analogs, carbonic anhydrase inhibitors and adrenergic agonists may be the drugs for patients with existing or proposed chronic obstructive pulmonary disorders.

Key words: glaucoma medicamentous therapy, chronic obstructive pulmonary disease, respiratory functions, β-adrenoreceptor blocking agents.

Местное применение препаратов в виде инстилляций — основной метод медикаментозного лечения глазных заболеваний, позволяющий быстро достигнуть высокого уровня концентрации фармакологического средства в водянистой влаге, используя значительно меньшие дозировки, чем при системном применении. Ежедневное, долгосрочное или пожизненное применение местных лекарственных средств (иногда нескольких), часто имеющих системное воздействие, обязательно должно быть рассмотрено с точки зрения безопасности. Исследования показывают, что в момент моргания значительная порция инстиллированного в конъюнктивальную полость препарата поступает в слезноносовой канал, становясь доступной для системной абсорбции [1]. Всасываясь через богато васкуляризированную слизистую носоглотки, лекарственное средство непосредственно попадает в системный кровоток, минуя при этом первое прохождение через печеночный барьер, что приводит к высокой концентрации неметаболизированного препарата в плазме крови [2]. В такой ситуации даже относительно небольшие дозировки местно применяемого лекарственного средства могут вызывать значительные неблагоприятные системные побочные эффекты, даже со смертельным исходом. Это особенно актуально при глаукоме. Распространенность глаукомы увеличивается с возрастом [3], как и распространенность большого числа сопутствующих заболеваний, которые могут не только влиять на патологический процесс, но и накладывать ограничения в медикаментозном лечении из-за возможности системного взаимодействия, приводящего к нежелательным побочным эффектам и токсичности [4, 5]. Одним из наиболее значимых заболеваний второй половины жизни является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — системное заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием и нарастающими явлениями дыхательной недостаточности [6-8].

Проведен анализ данных литературы о воздействии лекарственных средств, применяемых в лечении глаукомы, на респираторные функции пациента.

В большинстве случаев лечение больных глаукомой начинают с местной медикаментозной терапии, цель которой — сохранить зрительные функции и качество жизни путем снижения внутриглазного давления (ВГД) до уровня, который может предотвратить или максимально замедлить повреждение зрительного нерва [9].

Поскольку многие антиглаукомные лекарственные средства в результате системной абсорбции воздействуют на симпатическую и парасимпатическую нервную систему пациента, они могут оказывать респираторные токсические эффекты [10]. Исследования показывают, что частота побочных эффектов гипотензивных препаратов достаточно высока и недооценивается как офтальмологами, так и пациентами, которые могут не связывать ухудшение общего состояния с применением глазных капель и не сообщать врачу о тревожных симптомах. Побочные эффекты гипотензивных средств могут возникать сразу при назначении, но могут развиваться и гораздо позже, в течение месяцев и даже лет после кумуляции определенного количества препарата. Это требует тщательного мониторинга даже тех больных, у которых изначально не наблюдалось никаких побочных эффектов [4, 11, 12].

В настоящее время существует 5 главных классов гипотензивных препаратов с различной эффективностью и побочными действиями: парасимпатомиметики, β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, α-агонисты и аналоги простагландинов. До введения в 1978 году в клиническую практику β-адреноблокаторов только 3 класса препаратов было доступно для снижения ВГД. Среди них, местные миотики, эпинефрин и его аналоги, системные ингибиторы карбоангидразы, имели значительные ограничения, в том числе из-за местных и системных побочных реакций. Так, пилокарпин, имея приемлемую эффективность, низкую стоимость и наибольший опыт применения (с 1875 года), требует частых инстилляций и обладает выраженными местными и рядом системных эффектов. Учитывая влияние холиномиметиков на бронхиальную секрецию и гладкую мускулатуру бронхов, в публикациях имеется предостережение о применении пилокарпина у пациентов с бронхолегочными заболеваниями из-за возможности развития отека легких и бронхоспазма [13, 14].

Системные ингибиторы карбоангидразы, история которых восходит к 1954 г., обладают значительным гипотензивным эффектом, но и множественными серьезными побочными действиями. По мнению Block E.R. и Rostand R.A. (1978), офтальмолог должен учитывать возможность осложнений у больных при сочетании хронической обструктивной патологии легких и глаукомы [15]. У пациентов с нарушением газообмена на фоне ХОБЛ физиологическая гипервентиляция, вызванная метаболическим ацидозом вследствие приема ацетазоламида, может привести к прогрессированию дыхательной недостаточности. Сочетание дыхательного ацидоза при повышенном напряжении двуокиси углерода в плазме с метаболическим ацидозом, может способствовать неконтролируемому падению рН плазмы крови с тяжелыми последствиями.

Местные ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид), появившиеся через 40 лет после ацетазоламида, существенно уступают по своему гипотензивному действию пероральным, однако имеют значительно меньше системных эффектов [16]. До сих пор не установлена прямая связь между применением местных ингибиторов карбоангидразы и развитием тех или иных побочных реакций. В частности при анализе литературы нам не встретилось сообщений о неблагоприятных явлениях терапии дорзоламидом или бринзоламидом у больных с бронхолегочными заболеваниями.

Внедрение в клиническую практику в конце 70-х годов бета-адренергических антагонистов (β-адреноблокаторов) открыло целую эру в медикаментозном лечении глаукомы. Обладая эффективностью при большинстве видов глаукомы и минимальными, по сравнению с миотиками и аналогами адреналина глазными, а по сравнению с ацетазоламидом системными побочными действиями, β-адреноблокаторы стали наиболее часто назначаемыми в большинстве стран гипотензивными препаратами. Вплоть до начала 21-го века этот класс препаратов оставался краеугольным камнем терапии глаукомы. С внедрением в клиническую практику аналогов простагландинов, они в значительной мере заменили β-адреноблокаторы в качестве средств первого выбора, но тимолол и его аналоги остаются распространенной альтернативой в качестве монотерапии и популярным выбором для дополнительной терапии. Согласно недавно опубликованным результатам многоцентрового открытого ретроспективного исследования, в странах СНГ и Грузии объем назначений β-адреноблокаторов достоверно превышал объем назначений остальных групп гипотензивных лекарственных средств. Так, на начальной стадии, на старте лечения β-адреноблокаторы были препаратами выбора в 67,34% случаев в виде монотерапии и в 13,04% в виде фиксированных комбинаций [17].

Гипотензивная эффективность β-адреноблокаторов, хотя и уступает таковой простагландинов, и сегодня бесспорна [18]. Однако энтузиазм в применении тимолола и его аналогов существенно снизился из-за потенциально негативных системных побочных действий. Длительное и повсеместное применение местных β-адреноблокаторов выявило возможность многочисленных и иногда тяжелых легочных, сердечных, метаболических осложнений, изначально считавшихся минимальными и маловероятными.

Механизм гипотензивного действия тимолола и его аналогов связан с блокадой β-адренорецепторов цилиарного тела, в результате чего уменьшается симпатическая стимуляция цилиарного тела и снижается продукция водянистой влаги. Большинство β-адреноблокаторов являются антагонистами β₁— и β₂-рецепторов. Воздействие на эти 2 подтипа рецепторов, расположенных в сердечно-сосудистой и легочной ткани, представляет наибольший интерес с точки зрения безопасности применения. β₁-рецепторы преимущественно находится в сердце. Стимуляция β₁-рецепторов увеличивает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. β₂-рецепторы расположены в мышцах бронхов, кровеносных сосудах и матке. Стимуляция β₂-рецепторов вызывает расширение бронхов и сосудов. β-адренергические антагонисты — конкурентные ингибиторы β-адренорецепторов — подразделяются на селективные или неселективные. Неселективные антагонисты ингибируют β₁ и β₂ рецепторы, в то время как селективные подавляют преимущественно только один подтип рецепторов. Эта избирательность относительна: при высоких концентрациях селективные β-адреноблокаторы подавляют другие β-рецепторы. Применяемые в офтальмологии β-адреноблокаторы неселективные, за исключением бетаксолола, преимущественно воздействующего на β₁ рецепторы [19, 20].

Неселективные β-адреноблокаторы снижают ВГД в среднем на 20-25%. Активность этих препаратов в снижении ВГД опосредована через их действие на β₂-рецепторы. Бетаксолол, являясь селективным антагонистом для β₁-рецепторов, снижает ВГД на 15-20%. По мнению Vuori M.L. с соавт., бетаксолол может снижать ВГД благодаря достижению высокой концентрации в водянистой влаге и воздействию на β₂ рецепторы [9, 21, 22].

В настоящее время накоплена обширная литература по вопросу об эффективности и безопасности системных β-адреноблокаторов, необходимых для лечения кардиоваскулярной патологии у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Если у больных имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то в высокой степени вероятности β-адреноблокаторы будут проявлять эффекты бронхоконстрикции, повышать реактивность воздухоносных путей и, более того, содействовать развитию резистентности к действию агонистов β-рецепторов, то есть препятствовать лечебному действию ингаляционных и пероральных симпатомиметиков. Несмотря на то, что эти препараты имеют разную селективность по отношению к β-адренорецепторам, ни один из них не может расцениваться как абсолютно безопасный [23, 24].

Большое внимание уделено в литературе анализу побочных эффектов и рекомендациям в отношении безопасности β-адреноблокаторов в виде глазных капель для лечения глаукомы. В клинические испытания, предшествовавшие одобрению тимолола, не включались пациенты с болезнями легких. В утвержденной Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) инструкции содержалось предостережение от применения тимолола в этой группе пациентов, но указанным мерам предосторожности не было уделено должное внимание. Только после широкого распространения препарата стали анализироваться его легочные осложнения. За первые 8 лет применения тимолола в США 12 смертельных исходов было связано с респираторными побочными действиями β-адреноблокаторов, причем более 50% этих пациентов имели анамнез легочных заболеваний [25]. В 1983 г. Prince D.S. и Carliner N.H. сообщили о случае остановки дыхания через 30 минут после первой дозы 0,5%-ного раствора тимолола у 67-летнего пациента со стабильной ХОБЛ [26]. Норвежские исследователи Nygaard H.A., Høvding G. (1997), анализируя данные о побочных эффектах местного применения β-адреноблокаторов, сообщили о четырех зарегистрированных с 1986 по 1995 г. случаях тяжелых респираторных осложнений, три из которых были со смертельным исходом [27].

В опубликованных данных сообщается о том, что местное применение неселективных β-адреноблокаторов у пациентов с обструктивными заболеваниями легких может уменьшать объем форсированного выдоха и форсированную жизненная емкость, вызывать бронхоспазм и обострение процесса у ранее компенсированных пациентов. Avorn J., Glynn R.J., Gurwitz J.H. et al. (1993), исследовав большую группу пациентов, получающих терапию бронходилятаторами выявили, что те из них, кто применял тимолол, в 47% случаев потребовали дополнительного лечения бронхолитиками [28]. Хотя в большинстве случаев негативное воздействие неселективных β-адреноблокаторов на легочные функции прекращается после отмены препаратов, не всегда этот эффект полностью обратим [29].

Поскольку побочное действие бета-блокаторов на легочную систему связано с блокадой β₂-рецепторов, бетаксолол, являясь селективным β₁-блокатором, имеет лучший профиль респираторной безопасности. Так, в исследовании Diggory P., Heyworth P., Chau G. et al. (1993) в группе асимптомных пожилых пациентов легочная функция улучшалась, когда терапия неселективными β-адреноблокаторами менялась на бетаксолол [30]. Однако есть и доказательства возникновения побочных респираторных эффектов, связанных с использованием селективных β-адреноблокаторов [31, 32]. Таким образом, неблагоприятные реакции со стороны респираторной системы при применении бетаксолола встречаются значительно реже, но полностью не исключены, особенно у пожилых пациентов, так как бетаксолол все-таки оказывает некоторое влияние на β₂-рецепторы [20, 24].

Особую озабоченность вызывает назначение β-адреноблокаторов пожилым пациентам, которые часто имеют асимптомные или недиагностированные легочные заболевания. В целом ряде исследований показано, что бронхоспазм как побочное действие бета-блокаторов может возникать у пожилых людей с латентно протекающей и недиагностированной обструкцией дыхательных путей. При этом ухудшение легочных функций может протекать бессимптомно, не связываться с назначением глазных капель и клинически проявляться только при присоединении тяжелых инфекционных осложнений (пневмоний) [32, 33].

За последние годы произошел сдвиг в выборе медикаментозной терапии глаукомы. Производные простагландинов (такие как биматопрост, латанопрост, травопрост, тафлопрост) заняли место β-адреноблокаторов в качестве препаратов первого выбора. В том, что этот класс препаратов в настоящее время стал «золотым стандартом» медикаментозного лечения глаукомы сыграли роль не только эффективное снижение ВГД и удобный режим дозирования, но и отсутствие значимых системных побочных эффектов.

Наиболее вероятной причиной отсутствия системных побочных эффектов местно применяемых аналогов простагландинов является их самая низкая по сравнению со всеми другими гипотензивными препаратами концентрация и чрезвычайно быстрая биодеградация. Богатый набор ферментов быстро разлагает эндогенные простагландины недалеко от места, где они продуцируются и высвобождаются или, в случае экзогенных простагландинов в виде глазных капель, недалеко от места применения [34].

Теоретически системное побочное действие аналогов простагландинов могло бы быть связано с их стимулирующим влиянием на гладкую мускулатуру, в том числе бронхов. Однако до сегодняшнего дня не было выявлено неблагоприятных эффектов простагландинов у больных с бронхообстуктивными заболеваниями. Клинические исследования с хорошо организованным дизайном, с оценкой данных функциональных исследований, включая спирометрию, продемонстрировали безопасность аналогов простагландинов для респираторных функций [35-37].

С 2011 года в отечественной клинической практике доступен представитель еще одного класса местных гипотензивных препаратов, агонист α₂-адренорецепторов бримонидин. Анализ литературы, посвященной переносимости и безопасности α₂ адреномиметиков, не выявил противопоказаний к применению этих препаратов у пациентов с бронхолегочными заболеваниями [35, 36, 38].

Таким образом, в лечении глаукомы у пациентов с ХОБЛ следует избегать назначения инстилляций как неселективных, так и селективных β-адреноблокаторов. Безопасной альтернативой в этой группе пациентов как в качестве первичного, так и дополнительного лечения должны рассматриваться аналоги простагландинов, местные ингибиторы карбоангидразы и α₂-адреномиметики. При неэффективности последних в моно- или комбинированной терапии, следует переходить к лазерным или хирургическим методам лечения. Кроме того, при назначении бета-блокаторов для лечения глаукомы врачу-офтальмологу следует помнить о широком распространении латентно протекающей и недиагностированной обструкции дыхательных путей у пожилых пациентов без анамнеза легочных заболеваний. Респираторные осложнения, в том числе тяжелые, могут возникать как сразу при назначении, так и после длительной кумуляции препарата, что требует обязательной оценки не только кардиоваскулярных, по и легочных функций до назначения и в процессе лечения β-адреноблокаторами.

Завершая обзор, следует отметить, что эффективное и безопасное лечение пациента с глаукомой возможно только с учетом имеющейся у него сопутствующей соматической патологии, среди которой ХОБЛ занимает далеко не последнее место.

1. Shell J.W. Pharmacokinetics of topically applied ophthalmic drugs ⁄⁄ Surv. Ophthalmol. — 1982. — Vol. 26. — Р. 207-218.

2. Passo M.S., Palmer E.A., Van Buskirk E.M. Plasma timolol in glaucoma patients ⁄⁄ Oph-thalmology. — 1984. — Vol. 91, № 11. — Р. 1361-1363.

3. Офтальмология. Клинические рекомендации // под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Несте-рова, Е.А. Егорова. Изд. 2-е, испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 352 с.

4. Егоров Е.А. Нежелательные явления гипотензивной терапии глаукомы ⁄⁄ Клиническая офтальмология. — 2007. — Т. 8, № 4. — С. 144-147.

5. Valuck R.J., Perlman J.I., Anderson C., Wortman G.I. Co-prescribing of medications used to treat obstructive lung disease, congestive heart failure and depression among users of topical beta blockers: estimates from three US Veterans Affairs Medical Centers ⁄⁄ Pharmacoepidemiol. Drug Saf. — 2001. — Vol. 10, № 6. — Р. 511-516.

6. Синопальников А.И., Воробьев А.В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы ⁄⁄ Пульмонология. — 2007. — № 6. — С. 78-86.

7. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации: Хроническая обструктивная болезнь лег-ких. ― Москва: Атмосфера, 2007. ― 240 с.

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategi for Diagnosis, Man-agement and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHL B1 ⁄ WHO Work-shop Report, updated 2011.

9. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей (Под редакцией Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко). Изд. 2-е, испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 280 с.

10. Han J.A., Frishman W.H., Wu Sun S. et al. Cardiovascular and respiratory consider-ations with pharmacotherapy of glaucoma and ocular hypertension ⁄⁄ Cardiology in Review. — 2008. — Vol. 16, № 2. — Р. 95-108.

11. Bhatt R., Whittaker K.W., Appaswamy S et al. Prospective survey of adverse reactions to topical antiglaucoma medications in a hospital population ⁄⁄ Eye (Lond). — 2005. — Vol. 19, № 4. — Р. 392-395.

12. Diggory P., Franks W. Glaucoma: systemic side effects of topical medical therapy — a common and under recognized problem ⁄⁄ J. R. Soc. Med. — 1994. — Vol. 87, № 10. — Р. 575-576.

13. Rengstorff R., Royston M. Miotic drugs: a review of ocular, visual, and systemic complica-tions ⁄⁄ Amеr. J. Optom. Physiol. Opt. — 1976. — Vol. 53, № 2. — Р. 70-80.

14. Zimmerman T.J., Wheeler T.M. Miotics: side effects and ways to avoid them ⁄⁄ Ophthal-mology. — 1982. — Vol. 89, № 1. — Р. 76-80.

15. Block E.R., Rostand R.A. Carbonic anhydrase inhibition in glaucoma: hazard or benefit for the chronic lunger? ⁄⁄ Surv. Ophthalmol. — 1978. — Vol. 23, № 3. — Р. 169-172.

16. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы ⁄⁄ Сonsilium Medicum (приложение). — 2001. — С. 3-9.

17. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клинико-эпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 2) ⁄⁄ Клиническая офтальмология. — 2012. — № 1. — С. 19-22.

18. Van der Valk R., Webers C.A., Schouten J.S. et al. Intraocular pressurelowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials ⁄⁄ Oph-thalmology. — 2005. — Vol. 112, № 7. — Р. 1177-1185.

19. Каминный А.И. β-адреноблокаторы в клинической практике ⁄⁄ Атмосфера. Кардиоло-гия. — 2009. — № 2. — С. 2-22.

20. Курышева Н.И. Бетаксолол в лечении глаукомы ⁄⁄ Глаукома. — 2006. — № 2. — С. 73-76.

21. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей (под общ. ред. Е.А. Егорова). — Москва: Литтерра, 2011. — 1072 с.

22. Vuori M.L., Ali-Melkkila T., Kaila T. et al. Beta 1-and beta 2-antagonist activity of topically applied betaxolol and timolol in the systemic circulation ⁄⁄ Acta Ophthalmol (Copenh). — 1993. — Vol. 71, № 5. — Р. 682-685.

23. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболева-ния. Часть I. ХОБЛ и поражения сердечно-сосудистой системы ⁄⁄ Русский медицин-ский журнал. ― 2009. ― Т. 16, № 2. ― С. 58-64.

24. Salpeter S.R., Ormiston T.М., Salpeter E.E. Cardioselective beta-blocker use in patients with reversible airway disease ⁄⁄ Cochrane Database Syst. Rev. — 2001. — Vol. 2. — CD002992.

25. Nelson W.L., Kuritsky J.N. Early postmarketing surveillance of betaxolol hydrochloride, September 1985 — September 1986 ⁄⁄ Amеr. J. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 103. — Р. 592.

26. Prince D.S., Carliner N.H. Respiratory arrest following first dose of timolol ophthalmic so-lution ⁄⁄ Chest. — 1983. — Vol. 84. — Р. 640-641.

27. Nygaard H.A., Høvding G. Adverse effects of local use of beta-blockaders in glaucoma. A literature review and a survey of reports to the adverse drug reaction authority 1986-95 ⁄⁄ Tidsskr Nor Laegeforen. — 1997. — Vol. 117, № 14. — Р. 2019-2021.

28. Avorn J., Glynn R.J., Gurwitz J.H. et al. Adverse pulmonary effects of topical Beta blockers used in the treatment of glaucoma ⁄⁄ J. Glaucoma. — 1993. — Vol. 2, № 3. — P. 158-165.

29. Gandolfi S.A., Chetta A., Cimino L. et al. Bronchial reactivity in healthy individuals under-going long-term topical treatment with beta-blockers ⁄⁄ Arch Ophthalmol. — 2005. — Vol. 123, № 1. — Р. 35-38.

30. Diggory P., Heyworth P., Chau G. et al. Improved lung function tests on changing from top-ical timolol: non-selective beta-blockade impairs lung function tests in elderly patients ⁄⁄ Eye. — 1993. — Vol. 7, № 5. — Р. 661-663.

31. Harris L.S., Greinstein S.H., Bloom A.F. Respiratory difficulties with betaxolol. ⁄⁄ Amеr. J. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 102. — Р. 274-275.

32. Kirwan J.F., Nightingale J.A., Bunce C., Wormald R. Do selective topical beta antagonists for glaucoma have respiratory side effects? ⁄⁄ Brit. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 88, № 2. — Р. 196-198.

33. Renwick D.S., Connolly M.J. Prevalence and treatment of chronic airways obstruction in adults over the age of 45 ⁄⁄ Thorax. — 1996. — Vol. 51. № 2. — Р. 164-168.

34. Pfeiffer N., Wahl J. Рros and cons of ocular hypotensive lipids 2004 (In: «Glaucoma therapy current issues and controversies» (Eds. Shaarawy T and Flammer J.)). — London: Martin Dunitz, 2004. — P. 116.

источник