Меню Рубрики

Препараты контроля при бронхиальной астме

В этой статье мы попробуем объяснить, что такое контроль бронхиальной астмы, и рассмотрим пути для его достижения, в том числе совершенно новый подход к терапии этого заболевания.

Контроль бронхиальной астмы можно определить как нормальный образ жизни человека с астмой — это минимум симптомов, отсутствие обострений и ограничений физической активности, нормальная функция легких. Зачем же пациентам следует добиваться полного контроля астмы? Ответ очевиден — для того, чтобы не испытывать сложностей из-за своей болезни.

Заметим, что одним из важнейших показателей хорошего контроля астмы является отсутствие обострений, так как обострение способствует прогрессированию заболевания, требует приема большого количества лекарств (в том числе и системных гормонов) и нередко приводит к госпитализации.

Бронхиальная астма — это хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, связанный с «неправильной» реакцией иммунной системы на различные факторы внешней или внутренней среды. Наиболее часто раздражителями (пусковыми факторами) служат аллергены, а также табачный дым, промышленные выбросы, вирусные инфекции, стрессы и так далее.

Воспаление, формирующееся при бронхиальной астме, следует уменьшать с помощью медикаментозных препаратов, среди которых наиболее эффективны ингаляционные гормоны (глюкокортикостероиды). Именно эти препараты оказывают истинно лечебный эффект, уменьшая воспаление в бронхах и улучшая функцию легких.

В исследованиях были доказаны преимущества раннего начала терапии, и теперь ингаляционные гормоны стали первоочередными препаратами для контроля бронхиальной астмы у всех пациентов (за исключением очень легких форм заболевания). Что особенно важно, ингаляционные гормоны не вызывают осложнений, свойственных системным гормонам (в таблетках или инъекциях).

Если вопрос о необходимости приема ингаляционных гормонов требует тщательного объяснения, то практически все пациенты со значимыми симптомами бронхиальной астмы используют бета-агонисты короткого действия (сальбутамол, саламол, беротек и др.). Дело в том, что эти препараты (в отличие от гормонов, чье действие развивается на протяжении нескольких дней) обеспечивают быстрый бронхорасширяющий эффект и почти мгновенное облегчение дыхания. В последние годы нашли широкое применение и бета-агонисты с длительным (12-часовым) действием — сальметерол и формотерол.

Бронхорасширяющие препараты тоже необходимы для достижения контроля астмы, но их одних (без ингаляционных гормонов) чаще всего бывает недостаточно для нормальной жизни. Возможно и формирование своеобразной психологической зависимости: нередко пациенты рассказывают о возникновении паники и приступа астмы, если они забыли дома бронхорасширяющий ингалятор.

В настоящее время доказано, что ингаляционные бета-агонисты длительного действия и ингаляционные гормоны усиливают эффекты друг друга, что позволяет контролировать бронхиальную астму меньшими дозами гормонов. Поэтому сочетание этих препаратов стало основой терапии бронхиальной астмы у взрослых со среднетяжелым и тяжелым течением и у детей с тяжелым течением заболевания.

Препараты для контроля бронхиальной астмы содержащие в одном ингаляторе и гормон, и бета-агонист длительного действия более удобны для пациентов. Одним из таких препаратов является симбикорт, сочетающий в себе будесонид и формотерол.

Бронхорасширяющее действие формотерола продолжается 12 часов, а быстрое наступление эффекта (в течение 1-3 минут) позволяет его использовать и для купирования симптомов бронхиальной астмы. Важно, что дополнительные ингаляции усиливают бронхорасширяющий эффект формотерола.

Будесонид, второй компонент симбикорта, является одним из самых эффективных и безопасных ингаляционных гормонов — его разрешено использовать даже у беременных женщин и младенцев. Будесонид можно применять два или один раз в сутки, так как он обладает длительным действием.

Симбикорт, сочетающий свойства формотерола и будесонида, назначается пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы в качестве препарата базисной (регулярной) терапии. Высокая безопасность препарата позволяет использовать его и у детей.

Уникальная особенность симбикорта — способность не только быть базисным препаратом для лечения воспалительного процесса, но и немедленно облегчать симптомы астмы (благодаря формотеролу). Поэтому симбикорт можно назначать «в одиночку» — и для регулярного лечения, и для купирования симптомов астмы (вместо бета-агонистов короткого действия). Это и есть концепция лечения единым ингалятором.

Каким пациентам врач может назначить симбикорт как единый ингалятор? Это люди старше 18 лет с подтвержденным диагнозом бронхиальной астмы, которые нуждаются в терапии комбинированным препаратом (то есть со среднетяжелой или тяжелой астмой), а также применяют бронхорасширяющие ингаляторы по потребности.

Если пациенту назначен симбикорт в качестве единого ингалятора, то его применяют регулярно дважды в день, а также дополнительно — при появлении симптомов. В результате при ухудшении пациент не только применяет бронхорасширяющее средство, но и лечит воспаление, вводя противовоспалительный препарат.

В клинических исследованиях по использованию симбикорта в качестве единого ингалятора приняли участие более 14000 пациентов. Новый режим лечения привел к уменьшению числа тяжелых обострений астмы и потребности в применении системных гормонов, при этом суммарная принятая доза симбикорта оказалась значительно ниже, чем при традиционном режиме терапии. Таким образом, при меньших затратах сил был достигнут лучший результат.

Уменьшение лекарственной нагрузки особенно важно для тех пациентов, которые склонны использовать более высокие дозы препаратов, чем требует само течение болезни. В результате терапия единым ингалятором, улучшающая контроль астмы, находит всё большую поддержку среди врачей и пациентов.

В заключение стоит остановиться на Турбухалере — ингаляторе, в виде которого и выпускается симбикорт. Это многоразовый (не требующий «заправки»), управляемый вдохом порошковый ингалятор. Он действует при скорости вдоха, доступной большинству пациентов даже во время приступа.

Незначительное количество носителя лекарства способствует лучшей переносимости лечения, но иногда вызывает беспокойство у пациентов, поскольку ингаляция практически не ощущается на вкус. В Турбухалере есть и счетчик доз для более полного контроля лечения.

источник

Какие препараты обычно назначают при бронхиальной астме. Какой основной алгоритм сейчас для этого применяется: лечение астмы в соответствии со ступенью болезни.
Ныне все больше и больше людей страдают бронхиальной астмой. В связи с этим способы лечения и лекарственные средства, которые для этого применяют, претерпевают изменения. Какие-то препараты вовсе исчезают из стандартного перечня назначений, другие же, напротив, доказывая свою эффективность, прочно занимают место в современных лечебных схемах.

Каждому из взрослых пациентов необходимо знать, какие группы препаратов против астмы сейчас наиболее востребованы, чтобы грамотно скорректировать состав своей домашней аптечки.

Практически все группы препаратов, применяемых при бронхиальной астме, оказывают тормозящее влияние на то или иное звено целостного механизма развития болезни. Остановимся на последнем несколько подробнее.

На схеме представлены основные участники реакции бронхов при бронхиальной астме

В основе возникновения симптомов болезни лежит преходящая разнокалиберная бронхообструкция, то есть временное сужение разных отделов бронхиального дерева, которое проявляется в неодинаковой степени.

Всё начинается с того, что на слизистую оболочку бронхов воздействует агент, к которому последняя обладает повышенной чувствительностью. Этот агент вызывает и поддерживает хроническое воспаление в ней. Микрососуды слизистой оболочки переполняются кровью, в воспалительный очаг мигрируют клетки воспаления, к которым относятся следующие:

В гранулах тучной клетки находятся медиаторы воспаления

Клетки воспаления выделяют специфические вещества, которые именуются медиаторами воспаления, например, гистамин, лейкотриены. Эти вещества приводят к тому, что возникает спазм гладкомышечных клеток в стенках бронхов, что и сопровождается сужением просвета последних. Препараты, которые обычно применяют при бронхиальной астме, препятствуют этому процессу.

Сейчас в медицинском мире принята недавно разработанная концепция контроля бронхиальной астмы. Она предполагает, что лекарственные средства должны назначаться по ступени заболевания. Всего выделяют пять ступеней бронхиальной астмы. С каждой новой ступенью аптечка пациента получается наполненной больше на один препарат. Если заболевание протекает не слишком тяжело, пациенту достаточно использовать лекарственные средства по требованию, то есть лишь во время приступа.

Решающим звеном в определении ступени болезни у взрослых пациентов являются частота и степень тяжести приступов астмы.

  • I ступень предполагает так называемое интермиттирующее течение болезни, иными словами, астма в таком случае именуется эпизодической. Это означает, что симптомы болезни, такие как одышку, кашель и хрипы, напоминающие свист, появляются у больного не более 1 раза в неделю. При этом приступы ночью случаются не более 2 раз в месяц. Между приступами симптомы заболевания и вовсе не беспокоят больного. Легкие, по данным спирометрии и пикфлуометрии, функционируют нормально.
  • II ступень соответствует легкой персистирующей астме. Это означает, что симптомы болезни настигают пациента 1 раз в неделю или даже чаще, но не каждый день. Приступы по ночам случаются чаще, чем 2 раза в месяц. Во время обострения привычная активность пациента может быть нарушена. Данные пикфлуометрии таковы, что свидетельствуют о некотором нарастании чувствительности бронхов больного.
  • III ступень соответствует персистирующей астме средней степени тяжести. Это означает, что симптомы болезни больной отмечает каждый день, обострения значительно нарушают его привычную активность и покой. Приступы по ночам случаются более 1 раза в неделю. Обычно пациент уже не может обойтись ни дня хотя бы без препаратов короткого действия.
  • IV ступень соответствует тяжелой персистирующей астме. Это означает, что симптомы сопровождают больного ежедневно на протяжении всего дня. Болезнь накладывает серьезные ограничения на привычную активность пациента. По данным спирометрии обычно все показатели значительно снижены и составляют меньше, чем 60 % от должных, то есть нормальных для человека с такими же параметрами, как у конкретного больного.
  • V ступень. Характеризуется крайне частыми обострениями и серьезнейшими отклонениями. Часто приступы возникают, как будто, без видимой причины, не один раз за день. Больной нуждается в активной поддерживающей терапии.

Препараты, которые обычно применяют при бронхиальной астме, имеют различные механизмы действия, степени эффективности и непосредственные показания для назначения. Рассмотрим основные средства, которыми должна быть представлена аптечка астматика.

Бронхолитики объединяют под своим названием все те средства, которые расширяют просвет бронхов, снимая бронхоспазм. К ним относят следующие препараты:

    • Β-адреномиметики короткого действия.
      Стимулируют рецепторы медиаторов адреналина и норадреналина. Вводятся обычно ингаляционно. Оказывают бронхорасширяющее действие. Примерами являются сальбутамол, фенотерол.
    • Β-адреномиметики длительного действия.
      Вводятся также ингаляционно. Примерами являются формотерол, сальметерол. Применяют как базисную терапию, то есть постоянно.
    • Холинолитики или блокаторы М-холинорецепторов.
      Холинолитики – это бронхолитики, которые мешают взаимодействию медиатора ацетилхолина с его рецепторами. Холинолитики назначаются также, чтобы уменьшить спазм мускулатуры бронхов.
      Холинолитики можно представить примером ипратропия бромида (Спирива), так как это наиболее часто назначаемое средство среди последних.
    • Ксантины или препараты теофиллина.
      Ксантины – это бронхолитики, которые являются производными вещества ксантина.
  • ГКС
    Глюкокортикостероиды. Лекарственные средства этой группы являют собой вещества гормональной природы. Они противовоспалительные. Также оказывают противоаллергическое и противоотечное действие на слизистую оболочку бронхов. ГКС могут быть ингаляционными, то есть получаемыми пациентом через вдох. К ним относятся беклометазон, будесонид и флутиказон.

Вместе с тем, обычно при тяжелом течении заболевания, ГКС вводятся в организм больного системно. К системным ГКС относятся преднизолон, дексаметазон.

  • Стабилизаторы мембран тучных клеток.

Препарат кромоглициевой кислоты

Препараты этой группы также противовоспалительные. Они оказывают влияние на тучные клетки, принимающие активное участие в воспалительных реакциях. Стабилизаторами мембран тучных клеток являются такие препараты, как кромоглициевая кислота, недокромил.

  • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Лейкотриены – медиаторы воспаления, а антилейкотриеновые средства оказывают противовоспалительное действие. К препаратам этой группы относятся зафирлукаст и монтелукаст (Сингуляр).

  • Моноклональные антитела к иммуноглобулину Е.

Препараты моноклональных антител относительно новые. Специфические антитела, которые связываются с иммуноглобулином Е и выводят его из аллергической реакции в том случае, если бронхиальная астма носит аллергический характер. Чтобы применять такие средства, факт аллергической природы астмы должен быть доказан, то есть подтвержден дополнительным исследованием уровня иммуноглобулина Е в крови больного.

Производятся за рубежом. В лабораторных условиях, обычно на мышах.

Муколитики, то есть отхаркивающие средства, скорее применяются не для лечения собственно заболевания, а для некоторого облегчения состояния больного в целом. Бронхи астматика продуцируют много густой стекловидной слизи, облегчение ее отделения, конечно, будет способствовать хорошему самочувствию и более свободному дыханию больного. Муколитики иллюстрируют такие препараты, как ацетилцистеин, амброксол.

На I ступени заболевания препараты необходимы больному лишь эпизодически, для остановки приступа, которые время от времени могут заканчиваться и самостоятельно. С целью купирования приступа заболевания ингаляционно применяют Β-адреномиметики короткого действия, сальбутамол или фенотерол.

На II ступени заболевания аптечка больного уже должна содержать в себе один базисный препарат. Базисные препараты принимаются постоянно. Они служат основой лечения. Обычно это противовоспалительные средства, которые благоприятно влияют на слизистую оболочку бронхов, уменьшая хроническое воспаление в ней. Базисными препаратами II ступени обычно являются ингаляционные ГКС или антилейкотриеновые средства. Также пациент продолжает применять бронхолитики короткого действия по требованию для купирования приступов болезни.

Читайте также:  Настойка из восковой моли применение при бронхиальной астме

На III ступени болезни, наряду с β-блокатором короткого действия для купирования приступа, обычно применяют 2 базисных лекарства. Для достижения наилучшего эффекта для больного могут быть испробованы различные их комбинации. Одной из лучших считается комбинация низких доз ингаляционных ГКС с длительно действующими β-адреноблокаторами. Также хорошо сочетаются ингаляционные ГКС и антилейкотриеновые средства, как и на II ступени. Кроме того, могут быть назначены пролонгированные теофиллины в низких дозах, то есть теофиллины длительного действия. Такие препараты, как теопек или теотард.

Однако, эти препараты должны быть тщательно оттитрованы. Это означает, что применяют их начиная с минимальных доз, со временем доводя дозу до адекватной для конкретного пациента. Обычно теофиллины назначаются на ночь.

Важно помнить, что строжайшим противопоказанием к применению препаратов теофиллина является наличие у пациента мерцательной тахиаритмии.

Осложнения в таком случае могут быть весьма плачевны. Вплоть до остановки сердца.

На IV ступени болезни аптечка пациента должна содержать уже как минимум 3 базисных препарата. Например, это могут быть представители группы ингаляционных ГКС, группы β-блокаторов длительного действия, а также антилейкотриеновые препараты. Некоторые пациенты также принимают пролонгированные теофиллины на ночь. Для купирования приступа по-прежнему могут использоваться β-блокаторы короткого действия или холинолитики. Однако, последнее менее эффективны.

На V ступени заболевания состав аптечки астматика наиболее многочислен и разнообразен. Применяют всевозможные базисные препараты. Кроме ингаляционных ГКС, начинают использовать также и системные или пероральные ГКС, которые могут обладать массой побочных явлений. Также могут быть использованы моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, если его повышенное содержание в крови и связь последнего с астмой доказаны.

Всякому астматику необходимо узнать, какие льготы, включая бесплатные лекарственные средства, ему могут быть предоставлены в связи с болезнью.

Конечно, льготы при бронхиальной астме связаны не только с выдачей лекарственных средств. Также существуют льготы, позволяющие получить бесплатные проезд и частичное проживание. Перечень, который составляют льготы астматика, достаточно разнообразен.

Льготы, касающиеся лечения, также включают в себя льготы по получению санаторно-курортных путевок. Пациент получает возможность бесплатно пройти ряд укрепляющих процедур, что также способствует более благоприятному течению его болезни.

Ныне медикаментозное лечение бронхиальной астмы приобрело определенную структурность. Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы заключается в лечении болезни в зависимости от ступени заболевания, которая определяется в процессе обследования больного. Новые стандарты такого лечения предполагают достаточно четкие алгоритмы назначения астматику различных групп препаратов. Несмотря на то, что среди взрослых пациентов нередко встречается астма IV или даже V ступени, обычно всё же удается облегчить состояние больного.

Практически все из взрослых пациентов имеют право на льготы в связи с болезнью. Состав этих льгот определяется соответствующими законами. Важно, что пациенты могут получить бесплатные препараты. Какие препараты можно получить, необходимо узнать у своего лечащего врача, ибо обычно лекарственные средства выдаются на базе лечебного учреждения.

источник

Контролируемая бронхиальная астма относится к легкой стадии заболевания, которая не доставляет пациенту особого беспокойства и позволяет вести привычный образ жизни.

Контроль над астматическим состоянием предусматривает предупреждение развития острой симптоматики и эффективную профилактику для предупреждения этого состояния. Контролирование, как правило, осуществляется при помощи специальных исследований, среди которых немаловажная роль принадлежит пикфлоуметрии.

В концепции лечебной программы GINA выделяются 3 степени контроля над бронхиальной астмой:

  1. Контролируемая астма — предусматривает наблюдение, при котором на фоне специфической терапии бронхиальная симптоматика практически полностью отсутствует. При этом данные спирометрии, а также другие исследования, указывают на практическое отсутствие астмы. Для этих пациентов возможно эффективное понижение принимаемых лекарственных средств, которые используются для снятия симптоматики.
  2. Бронхиальная астма, которая контролируется частично — предусматривает частичное присутствие астматической симптоматики после проведенного лечения. В этом случае GINA определяет возможность для таких пациентов постепенно повышать уровень лекарственного лечения до той степени, когда заболевание можно проконтролировать.
  1. Неконтролируемая астма — проявляется явными симптомами, которые могут возникнуть, несмотря на проводимую терапию и требуют обязательного лечения.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям, которые вполне можно контролировать, используя различные лечебные программы. От стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента зависит и выбор программы лечения, и, соответственно, возможность контроля над заболеванием.

Несмотря на то, что полностью излечить бронхиальную астму невозможно, существует реальная возможность достигнуть контроля над ней. Для этого необходимо обучить пациента самостоятельно оценивать степень определения симптоматики в тесном взаимодействии с лечащим врачом. Его задача заключается в правильном определении тяжести течения астмы и назначении специфического лечения, которое должно соответствовать этому состоянию.

При этом возможности пациента намного значимее, чем усилия со стороны доктора, так как пациенту предстоит регулярное измерение своей пиковой скорости выдоха. Кроме того, он должен неукоснительно принимать противовоспалительные лекарственные средства.

Важно отметить, что астматик должен знать, что частично прекращать назначенное лечение, даже при минимальных проявлениях бронхиальной астмы, а также при полной нейтрализации симптомов, ни в коем случае нельзя. При несоблюдении этих условий, затихший воспалительный процесс может прогрессировать и осложняться тяжелой симптоматикой, провоцируя частые осложнения.

На сегодняшний день основой лечения является ингаляционная терапия, которая назначается, начиная с легкой степени бронхиальной астмы. Гормональные ингаляции активно снижают риск появления осложнений внутренних органов, несмотря на длительное использование. Это является их отличием от системной терапии (таблетки, инъекции). Поэтому отказ от такого лечения способен привести к потере контроля над бронхиальной астмой и развитию состояний, угрожающих жизни больного.

Бронхиальная астма в соответствии с разработанной программой GINA, предусматривает совершенно новый подход к лечебной терапии. В соответствии с этой программой рекомендуется применение нового препарата комбинированного воздействия под названием Симбикорт.

Это лекарственное средство включает в себя две активных формы:

  1. Формотерол (бронхолитик) — этот препарат стимулирует β2- адренорецепторы, максимально быстро расширяя бронхиальные просветы и снижая интенсивность аллергической реакции в бронхиальных путях. Кроме того, Формотерол способствует быстрому выведению мокроты, тем самым предотвращая острые инфекционные процессы в дыхательных путях. В составе Симбикорта этот препарат начинает свое действие спустя 2 минуты после начала ингаляции. Эта способность позволяет использовать Симбикорт в качестве экстренной терапии для снятия острого приступа.
  2. Будесонид (глюкокортикостероид) — это вещество является представителем гормональных глюкокортикостероидов. Он способен уменьшить воспалительные процессы в бронхиальной системе, снизить отек слизистых оболочек, что приводит к расширению бронхиальных просветов и усилению эффективности адреномиметиков. Будесонид обладает пролонгированным действием и накапливается в организме.

Симбикорт выпускается в ингаляционной форме. При контролируемом развитии астмы его необходимо применять не менее 2 раз в день в качестве базисной основы.

При нарастании негативной симптоматики частота применения может быть увеличена, по усмотрению самого пациента или назначению врача, но не более 8 раз в течение суток. Выбранная программа с применением Симбикорта (Symbicort), взятого за основу при лечении бронхиальной астмы, а также для купирования острых приступов, наиболее эффективна, и позволяет снизить дозировку гормональных средств, используемых для лечения бронхиальной астмы.

Системные глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон) рекомендуются к применению в том случае, когда ингаляционная терапия неэффективна. Длительность приема глюкокортикостероидов в этом случае должна быть минимальной, так как их длительное воздействие способно привести к возможным побочным проявлениям. Начальная доза этих препаратов должна быть минимальной, а при улучшении общего состояния пациента рекомендуется прекратить прием глюкокортикостероидов.

Гормональные препараты при неконтролируемом приеме способны вызвать следующие осложнения:

  • развитие остеопороза;
  • синдром Кушинга (жировые отложения чаще всего наблюдаются на животе, груди, шее);
  • развитие стероидного сахарного диабета;
  • появление язвенных образований в желудке и двенадцатиперстной кишке;
  • гипертония;
  • появление отеков;
  • снижение в функциональной работе надпочечников.

Кроме того, длительная гормонотерапия способна привести к активизации туберкулеза, катаракте и обострению хронических заболеваний организма.

Основными целями, которые должны соблюдаться при лечении контролируемой бронхиальной астмы являются:

  • сведение к минимуму или к полному отсутствию астматической симптоматики;
  • возможность предотвращения осложнений;
  • нормализация функции внешней дыхательной деятельности;
  • достижение снятия ограничений для занятий активным спортом и активными нагрузками;
  • предотвращение необратимых сужений в бронхиальной системе;
  • минимизация побочных эффектов при лечении;
  • снижение частоты ночных приступов астмы;
  • снижение потребности в кратковременных β2-агонистах.

При выполнении всех вышеперечисленных задач бронхиальная астма контролируемого типа позволяет больному вести привычный образ жизни, не ограничивая профессиональную и физическую деятельность. Оценка состояния пациента и эффективность лечебных мероприятий должны проводиться регулярно и включает проведение диагностических обследований и лабораторных анализов. При необходимости проводится корректировка лечения. Это можно сделать самостоятельно или при участии лечащего врача.

Для того чтобы бронхиальная астма этой формы не перешла в другую, более тяжелую форму, рекомендуется, помимо лечебной терапии, выполнять профилактические мероприятия. Правильно проведенная профилактика позволит частично снизить необходимость в лекарственном лечении.

  1. Необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты, избегая продуктов с высокой аллергенностью (шоколад, клубника, цитрусовые и т.д.). Предпочтение следует отдавать свежим овощам, в которых содержится большое количество клетчатки, улучшающей пищеварительную функцию организма.
  2. Не следует держать в помещении животных, так как продукты их жизнедеятельности (слюна, шерсть) могут вызвать сильнейшую аллергическую реакцию. Кроме того, необходимо избавиться от тех вещей, которые способны накапливать пыль. Следует отдавать предпочтение легко обрабатываемой мебели.
  1. Рекомендуется регулярно стирать постельное белье и заниматься ежедневной влажной уборкой помещения. Это позволяет избавиться от пылевых клещей.
  2. Для астматиков очень важно избегать контакта с никотином. Любое курение, пассивное и активное, способно вызвать острый приступ бронхиальной астмы, в результате которого понадобиться неотложная терапия.
  3. Необходимо избегать любых аллергенов, в том числе и в период цветения растений, так как пыльца способна спровоцировать негативную симптоматику.

Важно отметить, что у большого количества пациентов возможно предотвращение тяжелых астматических приступов, как в ночное, так и в дневное время. Для этого следует свести к минимуму применение лекарственных средств и нормализировать функциональность легочной системы с сохранением физической активности.

При своевременно проведенном лечении и наблюдении за процессом, бронхиальная астма, как правило, имеет благоприятный прогноз на выздоровление. Эффективные профилактические меры способствуют продлению ремиссии в течение 3 ─ 8 лет.

источник

Применение современной концепции лечения бронхиальной астмы, изложенной в международном руководстве, изданном экспертами ВОЗ «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002), позволяет добиться регрессии воспалительного процесса бронхов, улучшить или нормализовать проходимость бронхов и эффективно контролировать заболевание. Наоборот, при отсутствии противовоспалительной терапии (если она показана на данной стадии заболевания) тяжесть бронхиальной обструкции будет прогрессивно нарастать, формируется ремоделирование бронхов, увеличивается необратимый компонент обструкции и хроническая дыхательная недостаточность. Тяжёлое обострение астмы может закончиться летальным исходом.

Установление «контроля» над симптомами бронхиальной астмы.

Предупреждение и лечение обострений заболевания.

Поддержание функции легких на уровне, близком к норме.

Поддержание нормального уровня физической активности, включая повседневную физическую нагрузку.

Предупреждение развития необратимой бронхиальной обструкции.

Предупреждение смерти от бронхиальной астмы.

Предупреждение и устранение отрицательного влияния лекарств на организм больного.

Эти цели могут быть достигнуты, если соблюдаются нижеизложенные рекомендации лечения (GINA, 2002), которое включает в себя следующие взаимосвязанные части или разделы:

Обучение больного для формирования партнерских отношений между врачом и больным. Больной сам активно участвует в своём лечении.

Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы.

Устранение факторов риска (триггеров), которые способны поддерживать хроническое воспаление и провоцировать обострение (см. раздел «профилактика бронхиальной астмы»).

Индивидуальная длительная медикаментозная терапия в зависимости от тяжести заболевания. План лечения разрабатывается для каждого больного.

С целью эффективного лечения обострения, для каждого больного должен быть разработан план купирования обострения.

Регулярное врачебное наблюдение за больным.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы

Выделяют две группы лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы: Препараты для «контроля» заболевания («базисная» медикаментозная терапия) и средства неотложной помощи.

Препараты для контроля заболевания: Глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные), кромоны, теофиллин замедленного высвобождения, ингаляционные 2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты, а также аллергенспецифическая иммунотерапия. Противовоспалительная базисная медикаментозная терапия назначается всем больным с персистирующим течением астмы (2-4 степень тяжести), проводится длительно, ежедневно, с целью добиться контролируемого течения болезни, а в идеале состояния стабильной ремиссии.

Лидирующая группа препаратов по эффективности противовоспалительного действия: ингаляционные ГКС (2-3-4 ступени тяжести БА) и системные ГКС (4 ступень тяжести). Наиболее эффективны – ингаляционные ГКС.

Читайте также:  Польза бассейна при астме

Ингаляционные ГКС: достоверно уменьшают воспаление бронхов, улучшают функцию дыхания, снижают гиперреактивность бронхов, уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни (уровень доказательств А). Доза препарата зависит от степени тяжести астмы: при легкой астме (2 ступень) применяются низкие дозы, при средней тяжести (3 ступень) — средние дозы, при тяжелой (4 ступень) — высокие дозы (см. табл. 4). Перечень лекарственных форм этой группы и режим дозирования приведены в приложении 5а.

Эквивалентные дозы наиболее эффективных

ингаляционных глюкокортикостероидов у взрослых

Нежелательные эффекты ингаляционных ГКС: кандидоз полости рта и глотки, дисфония, кашель в связи с раздражением верхних дыхательных путей при высоких дозах возможно появление системных побочных эффектов (см. ниже). Для уменьшения местных побочных эффектов рекомендуют проводить ингаляцию через спейсер (индивидуальная дыхательная камера) и полоскание ротовой полости водой.

Системные ГКС перорального действия назначаются при тяжёлой БА (4 ступень) только в случае неэффективности других противовоспалительных препаратов. Лекарственные формы: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамциналон. Назначаются один раз в сутки, утром, ежедневно или через день. Подбирается минимальная доза, с помощью которой достигается клинический эффект. Применение системных ГКС, особенно в суточной дозе, эквивалентной более 10 мг преднизолона, сопряжено с риском системных побочных эффектов: остеопороз и спонтанные переломы костей, подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракта, глаукома, ожирение, мышечная слабость (стероидная миопатия), истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемости, повышение восприимчивости к герпетической, грибковой и гнойной бактериальной инфекции. Назначение системных ГКС больным с сопутствующими заболеваниями: туберкулез, остеопороз, сахарный диабет, язвенная болезнь, глаукома, психические заболевания, нежелательно или требует специального медицинского наблюдения.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия (см. приложение 5в).

Подавляют Ig Е – опосредованное высвобождение медиаторов аллергической реакции из тучных клеток, а также провоспалительную активность эозинофилов и мононуклеаров.

В результате подавляется бронхиальная обструкция, вызванная аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом и вдыханием двуокиси углерода. Кромоны менее эффективны, чем ГКС (уровень доказательств В).

Ингаляционные 2-агонисты длительного действия

Лекарственные формы: сальметерол, формотерол (приложение 5б).

Обладают высокой бронхорасширяющей активностью, которая длится 12 часов, при этом расслабляется гладкая мускулатура бронхов, усиливается мукоцилиарный клиренс. Кроме того, эти лекарства обладают небольшим противовоспалительным действием: уменьшают сосудистую проницаемость и снижают выход медиаторов из базофилов и тучных клеток. Обеспечивают длительную защиту от факторов, приводящих к сужению бронхов. Назначаются при 3 и 4 ступени БА. Их назначение всегда должно сочетаться с ингаляционными ГКС, при этом обеспечивается лучший эффект, чем простое увеличение дозы ГКС.

Особенно эффективны комбинации двух вышеназванных препаратов, вводимых с помощью одного ингалятора: симбикорт (будесонид + формотерол) и серетид (флутиказон + сальмотерол). Эта комбинация считается «золотым стандартом» в лечении БА средней и тяжелой степени (приложение 5в). Нежелательные эффекты 2-агонистов пролонгированного действия те же, что у короткодействующих ингаляционных и пероральных препаратов этой группы, но менее выражены (тремор, гипокалиемия, тахикардия, аритмия). Их назначение не рекомендуется при высокой артериальной гипертензии, стенокардии и аритмии.

Пероральные теофиллины длительного действия

Обладают слабым противовоспалительным и бронхолитическим действием, но это наиболее дешёвые лекарственные средства из описываемой группы. Их можно использовать при лёгкой форме астмы (2 ступень) и в качестве дополнения к базисной терапии при 3 – 4 ступенях. Менее эффективные, чем 2-агонисты (уровень доказательств А). Лекарственные формы: теотард, теопек, теостат (см. приложение 5б). При длительном применении вызывают признаки теофиллиновой интоксикации. При этом возникают симптомы со стороны сердца (тахикардия, аритмия), ЦНС (судороги, возбуждение, летальный исход), со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота). Вероятность этих осложнений увеличивается у пожилых лиц, сердечных больных, при заболеваниях печени, при лихорадочных состояниях, при одновременном приёме макролидов, хинолонов. Поэтому длительный приём пролонгированных пероральных теофиллинов требует мониторирования концентрации этого препарата в крови, с тем, чтобы его содержание не превышало 15 мкг/мл (5-15 мкг/мл).

Лекарственные препараты: зафирлукаст (аколат), монтелукаст (приложение 5в).

Подавляют синтез лейкотриенов, обладают слабым бронхорасширяющим действием, снижают частоту обострений. Менее эффективны, чем ингаляционные ГКС и пролонгированные 2-агонисты. Их преимущество: таблетированная форма и отсутствие тяжёлых побочных действий. Может назначаться при лёгкой астме (2 ступень) и как дополнение к основному лечению (3-4 ступени) при недостаточности его эффекта. В России наиболее известен аколат.

Ксолар – первый представитель нового класса противоастматических препаратов. Он связывает Ig E в крови, предотвращает прикрепление Ig E к рецепторам тучных клеток, устраняет свободную циркуляцию Ig E, подавляет аллергическое воспаление, ведущее к развитию обострения. Показан при атопичекой астме средней и тяжёлой степени с повышенной чувствительностью круглогодичным ингаляционным аллергенам с частыми приступами астмы, частыми обострениями и снижением ОФВ1

β2-агонисты быстрого действия по потребности

β2-агонисты быстрого действия по потребности

Выберите один из перечисленных

Выберите один из перечисленных

Низкие дозы ИГКС + β2-агонисты длительного действия

Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонисты длительного действия

Минимальные дозы перорального ГКС

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + Антилейкотриеновый препарат

Теофиллин замедленного высвобождения

Низкие дозы ИГКС + Теофиллин замедленного высвобождения

Стратегия базисной противовоспалительной терапии

Таким образом, врач целенаправленно добивается установления контроля над проявлениями болезни путём увеличения объёма лечения от 1 до 5 ступени. Полный эффект от назначенного лечения можно наблюдать через 3-4 месяца. Если контроль не достигается, объём лечения увеличивается путём перехода на более высокую ступень. В случае достижения контроля и сохранения его в течение 3х месяцев и более, должна быть предпринята попытка уменьшить объём лечения путём ступенчатого снижения дозы. Рекомендуется: снижение дозы ИГКС на 50% с 3х-месячным интервалом, переход на однократный приём ИГКС (будесонид). После достижения контроля возможна отмена β2-агонистов длительного действия. Прекращение базисной терапии возможно, если контроль над симптомами сохраняется в течение года при минимальной дозе ИГКС.

В ответ на ухудшение контроля базисное лечение следует периодически пересматривать. Сигналом к пересмотру лечения является увеличение потребности в препаратах неотложной помощи.

Варианты увеличения объёма лечения:

Увеличить дозу ИГКС в 4 раза на период 7-14 дней, что эквивалентно короткому курсу пероральных ГКС;

СМАРТ-терапия (комбинация будесонида и формотерола): доза будесонида определяется с учётом тяжести БА, комбинированный ингалятор (симбикорт, серетид) назначается 2 раза в сутки через 12 часов, а вместо препарата неотложной помощи рекомендуются дополнительные ингаляции комбинированного ингалятора по потребности. Обычно достаточно 2-3 дополнительных ингаляций. Максимальная суточная доза не более 12 ингаляций.

Причины неконтролируемого течения бронхиальной астмы

У части больных с тяжёлой астмой заболевание не поддаётся контролю. От чего зависит достижение контроля?

Отсутствие приверженности к лечению у больного. Эти больные не соблюдают в полной мере врачебные рекомендации. После улучшения самочувствия они самостоятельно уменьшают дозу или даже отменяют лекарство, что приводит к снижению эффекта от лечения и прогрессированию заболевания. К этой группе относятся лица с психологическими или психиатрическими проблемами.

Доказано генетически детерминированное снижение ответа на лечение ГКС, а также лейкотриенами. В основе этого явления лежит полиморфизм генов, участвующих в регуляции иммунного ответа. Доказано также генетически детерминированное ухудшение после лечения сальметеролом.

Курение – один из главных факторов, способствующих недостижению контроля. Курение способствует снижению чувствительности к ИГКС, увеличивает частоту обострений, повышает риск смерти от БА.

Если не достигается контроль в режиме 4 ступени, логично сделать вывод, что

больной страдает бронхиальной астмой, трудно поддающейся лечению. Тактика врача

подтвердить диагноз БА, а также исключить ХОБЛ;

оценить правильно ли принимается лечение;

в случае курения убедить пациента полностью отказаться от курения.

Выявить сопутствующие заболевания, ухудшающие течение БА: хронический синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, психические нарушения, синдром апноэ во сне.

Лечение этих состояний позволяет улучшить контроль над БА.

После выполнения этих мероприятий следует определить индивидуальную

возможность для данного больного уровень контроля и обсудить его с

больным во избежание «перелечивания» в будущем. Например, у данного больного удаётся достичь только частичного контроля с минимальной частотой приступов 1-2 раза в день, а индивидуально лучшее значение ОФВ1 или ПСВ соответствует, например, 60% от должного. Этот уровень рассматривают как индивидуально «компромиссный» уровень контроля. Подбирается минимальный объём базисной терапии, обеспечивающий этот уровень.

Весьма полезно установление клинико-патогенетической формы БА. При аллергической астме высокоэффективны препараты типа антииммуноглобулин Е, при аспириновой астме – лейкотриены.

Лечение обострения бронхиальной астмы

Обострение может быть лёгким, средней тяжести, тяжёлым и угрожающим жизни (астматический статус). Признаки обострения и классификация степени тяжести обострения приведены в разделе «Классификация бронхиальной астмы, фазы течения болезни». Тяжёлое обострение, продолжающееся более 24 часов, называют астматическим статусом. В странах Европы более распространён термин «тяжёлое обострение астмы» (acute severe asthma – острая тяжёлая астма). Больных с угрозой остановки дыхания объединяют в группу угрожающей жизни БА (life threatening asthma). Основой лечения обострения БА является многократное назначение быстродействующего ингаляционного β2-агониста или его комбинации с М-холинолитиком, раннее назначение ГКС, кислородная терапия.

Лечение обострения на догоспитальном этапе

При лёгком обострении обычно имеется свистящее дыхание на выдохе. Умеренное увеличение частоты дыхания не мешает речи больного, в дыхании не участвует вспомогательные дыхательные мышцы. Пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитика > 80% от должных или лучших для больного величин. Тахикардии нет. Больной должен быть обучен купированию лёгкого обострения в домашних условиях. Лечение: ингаляция сальбутамола или фенотерола 2-4 дозы (200-400мкг) через ДАИ или 2 дозы беродуала, повторять каждые 20-30минут в течение 40-60минут.

Оценка эффекта через 1 час:

Положительный ответ: уменьшение или исчезновение симптомов, ПСВ > 80% от должной или лучшей индивидуальной величины, длительность положительного эффекта бронходилататоров — не менее 4 часов. Рекомендовано каждые 4-6 час продолжать ингаляции по 2-4 дозы в течение 1-2 суток и обратиться к врачу.

При неполном ответе и величине ПСВ 60-80% после ингаляции бронхолитика можно думать о среднетяжёлом обострении. У больного громкое свистящее дыхание, тахипноэ, может быть участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахикардия до 100-120 в мин., возбуждение.

Лечение: преднизолон в дозе 0,5-1мг/кг веса в 1-2 приёма. Через спейсер вводится 600-1000мкг сальбутамола или 400-600мкг фенотерола + 40мкг атровента или беродуал 3-4 дозы через спейсер. Это повторяют каждые 1-2 часа (в течение 3-6 часов). Эффект системных ГКС не ранее 3-4 часов. Продолжительность курса ГКС 7-10 суток с полной отменой. С первого дня лечения обострения добавляются ИГКС, если до того их больной не получал. Если больной уже получал ИГКС, доза их увеличивается в 1,5 раза или добавляются ингаляционные β2-агонисты длительного действия (или их фиксированная комбинация: симбикорт, серетид).

Показания к госпитализации

Отсутствие эффекта при лечении среднетяжёлого обострения через 2-6 часов после начала лечения.

Тяжёлое и крайне-тяжёлое обострение.

Невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях.

Лечение обострения БА в стационаре

Признаки тяжёлого обострения: одышка в покое > 25 в мин., невозможность больного произнести фразу на одном дыхании, тахикардия > 110 в мин., ПСВ 90%

При сохраняющемся тяжёлом состоянии каждые 60мин продолжать ингаляции через небулайзер 5мг сальбутамола и 1мг фенотерола или 2мл беродуала в течение 2-3 часов, затем через 6 час. Продолжается оксигенотерапия.

При неполном ответе через 6 час можно ввести 120-240мг эуфиллина под контролем ЭКГ (возможны аритмии). Если через 6-12 час после начала лечения тяжёлого обострения состояние не улучшается, присоединяется заторможенность, дезориентированность, артериальная гипоксемия, гиперкапния – больной переводится в ОРИТ.

Обострение, угрожающее жизни

Признаки: спутанное сознание, заторможенность. ЧДД > 30 в мин или 45 mmНg. Показана срочная госпитализация в ОРИТ.

Постоянная ингаляция увлажнённым О2 1-4 л/мин, поддерживать Sat О2 > 90%.

Ингаляция 2,5мг (2,5мл) сальбутамола или 1мг (20кап) фенотерола с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом через 20-30мин, затем их повторяют через 1 час (2-4 часа до улучшения), затем через 4-6час 5мг сальбутамола и 1мг фенотерола в сочетании 500мкг атровента или вместо них беродуал 2мл.

ГКС: гидрокортизон 125-200мг или метилпреднизолон 40-125 мг или преднизолон 90мг каждые 6 час в/в или преднизолон 60-80мг в сутки внутрь.

Пульмикорт 2-8мг через небулайзер с кислородом 3 раза в сутки

Б. Дополнительная терапия (при отсутствии эффекта в течение 6 час.)

Аминофиллин в/в вводится медленно по следующей схеме: насыщающая доза 10,0мл –

2,4% раствора, затем каждые 2-3 часа, повторно, из расчета 0,5мг/кг/час (у сердечных

больных-0,2-0,4мг/кг/час). У больных, ранее леченных теофиллином необходим

мониторинг концентрации теофиллина в крови.

Абсолютные показания для ИВЛ

Нарушение сознания (сопор, кома).

Остановка сердца или фатальные аритмии.

Нестабильные показатели гемодинамики (САД 160 в мин.

Выраженное утомление дыхательных мышц.

Рефрактерная гипоксемия (Ра О2 0,6)

Критерии выписки из стационара

Потребность в ингаляциях 2-агонистах не чаще, чем через 4 часа.

Данные клинического исследования, близкие к нормальным.

ОФВ1 или ПСВ после ингаляции 2-агонистов быстрого действия превышают 70% от должных или индивидуально лучших величин

Пациент не просыпается ночью или рано утром в связи с астматическими симптомами, может свободно передвигаться.

Пациент умеет правильно пользоваться устройством для ингаляции

Пациент должен, по крайней мере, 12 часов, а лучше 24 часа, получать лечение по той схеме, которую врач ему рекомендует в домашних условиях, чтобы убедиться в её эффективности.

Профилактика бронхиальной астмы

Для практического врача чрезвычайно важным является положение о факторах риска БА. Выделены 3 группы факторов риска: внутренние (предрасполагающие), внешние (способствующие развитию астмы у предрасположенных лиц) и усугубляющие (провоцирующие обострение БА или способствующие сохранению её симптомов).

Внутренние факторы – врожденные характеристики организма, которые предрасполагают к развитию БА. Сюда включают генетическую предрасположенность к бронхиальной астме или атопии, гиперреактивность дыхательных путей больного и его пол. Наследственное предрасположение – ведущий фактор формирования этого заболевания. В патогенезе астмы участвуют, по-видимому, многие гены, однако конкретный ген, ответственный за этот процесс, пока достоверно не идентифицирован. К генам – кандидатам, ответственным за развитие предрасположенности к бронхиальной астме и атопии, относят ген IL-4, который участвует в переключении клеточного ответа с Th-1 (неаллергического) в сторону Th-2 (аллергического).

Атопия также является важным предрасполагающим фактором. Атопия — способность организма к повышенной выработке Ig Е в ответ на воздействие аллергена. Она диагностируется по: увеличению общего или специфического Ig Е в крови, а также по положительным кожным пробам с аллергеном.

Следующий внутренний фактор риска БА — гиперреактивность дыхательных путей. При этом состоянии просвет бронхов суживается слишком легко или слишком мощно в ответ на воздействие различных провоцирующих факторов. Тенденция к атопии и гиперреактивности бронхов наследуется совместно. Гены, контролирующий гиперреактивность бронхов, атопию располагается в хромосоме 5q, поблизости друг от друга.

Отчётливо прослеживается влияние фактора пола: в детском возрасте мальчики болеют чаще, чем девочки. Считают, что у мальчиков более узкий просвет дыхательных путей и повышенный тонус бронхиального дерева. После 10 лет эти различия исчезают. В пубертатном периоде и в дальнейшем БА возникает чаще у лиц женского пола.

Внешние факторы – провоцируют начало заболевания у предрасположенных лиц. К ним относят домашние аллергены (клещ домашней пыли, аллергены животных, тараканов, плесневых и дрожжевых грибов), внешние аллергены (пыльца деревьев, трав и сорняков, грибов), профессиональные сенсибилизаторы, активное и пассивное курение, аэрополлютанты окружающей среды и помещений (оксид азота, оксид и двуокись углерода, формальдегид), респираторные инфекции.

Усугубляющие факторы (триггеры) – провоцируют обострение БА и /или являются причиной сохранения симптомов. Эту роль играют домашние и внешние аллергены, аэрополлютанты, вирусные респираторные инфекции, физическая нагрузка, изменения погоды (низкие температуры, высокая влажность), курение, эмоциональные нагрузки, лекарства (НВВП, -адреноблокаторы и др.).

Первичная профилактика БА должна проводиться до воздействия вышеназванных факторов риска. Её целью является предотвращение заболевания у лиц высокого риска. Концепции первичной профилактики находятся в стадии исследования. Наиболее многообещающей является постнатальная первичная профилактика, направленная на перестройку иммунного ответа на неаллергический путь (Th-1) путем воздействия Th-1 иммуноадъюванта, ДНК- вакцин, аллергенов. Реальным механизмом первичной профилактики является борьба с курением, поскольку воздействия табачного дыма, как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на последующие возникновение и на течение БА. У лиц с наследственной предрасположенностью к БА или атопии необходим крайне взвешенный подход к выбору профессии, а также при приеме на работу, если она связана с воздействием аллергенов, профессиональных сенсибилизаторов, других агрессивных факторов.

Вторичная профилактика должна проводиться после того, как сенсибилизация к аллергену уже произошла, но симптомов заболевания ещё нет. Этот вопрос также находится в стадии изучения. Есть данные, что с помощью Н1-антигистаминных препаратов можно снизить частоту развития бронхиальной обструкции у детей, заболевших атопическим дерматитом. Установлено, что аллергенспецифическая иммунотерапия у детей может уменьшить риск развития БА.

Третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифических триггеров у больных с уже диагностированной БА. Для снижения воздействия клещевых аллергенов рекомендуется надевать непроницаемое покрытие на матрацы, подушки и одеяла, еженедельная стирка постельных принадлежностей в горячей воде, замена ковровых покрытий на линолеум или деревянные полы, замена тканевой обивки мебели на кожаную, замена тканевых гардин на жалюзи. При аллергии к антигенам домашних животных – удаление последних или принятие мер к уменьшению воздействия аллергена (не допускать животных в основную жилую комнату, установка воздухоочистителей, тщательная уборка и чистка мебели. Для профилактики грибковой аллергии эффективны кондиционеры и осушители воздуха. Важнейшие меры третичной профилактики: воздержание от активного и пассивного курения, исключения контакта с профессиональными аллергенами, некоторых лекарств (НПВП, -блокаторы и др.), индивидуально непереносимых больным. У лиц с повышенной чувствительностью к определенным пищевым продуктам рекомендуется их не употреблять. Тяжёлые обострения астмы способны вызвать консерванты, используемые для лекарств и пищевых продуктов (картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино). Больным с умеренной и тяжёлой БА рекомендуется ежегодная противогриппозная вакцинация.

источник

В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.

Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

  • Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
  • Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
  • Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
  • Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.

Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.


Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.


На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:

  • контролируемая астма;
  • частично контролируемая;
  • неконтролируемая.

При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:

  • регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
  • ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
  • физическая активность не ограничена;
  • необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
  • ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).

При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:

  • более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
  • любые ночные симптомы;
  • любое ограничение активности;
  • потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
  • ФВД менее 80% от нормы.

Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.

Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *