Клиническая демонстрация на тему: «Бронхиальная астма»
Паспортные данные ФИО Минаева Анна Александровна Возраст 62 г. Категория ЧСП Дата поступления 06.04 2012г. Диагноз направления: Бронхиальная астма Предварительный диагноз: Бронхиальная астма смешанного генеза (аллергическая, инфекционно-зависимая), средней степени тяжести, обострение. Дыхательная недостаточность I степени.
ОБСУЖДЕНИЕ жалоб и анамнеза При анализе жалоб важно отметить приступообразный характер кашля, экспираторной одышки при контакте с триггерами – резкими запахами и вдыхании холодного воздуха. Нужно обратить внимание при сборе анамнеза на сезонность появления основных симптомов, что возможно, связано с переменой метеорологических условий и наличием дополнительных триггеров. Пациентка перенесла пневмонию за 2 месяца до дебюта основных проявлений заболевания, что предполагает наличие инфекции дыхательных путей. Наличие частых ОРВИ в анамнезе свидетельствует об вторичном иммунодефиците. Лечение бронхиальной астмы проводилось амбулаторно терапевтом. Пациентка не обследовалась у специалиста аллерголога, специфическое аллергологическое обследование не проводилось. Базисная терапия не назначалась. Важно запомнить: При наличии подобных жалоб у пациентов с предполагаемым диагнозом бронхиальной астмы необходимо комплексное обследование органов дыхания: выполнение рентгенографии органов грудной полости, спирографии. Важно оценить изменения в картине крови (эозинофилия), провести цитологию мокроты. Показана консультация аллерголога.
Объективный статус и его обсуждение Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенической конституции. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,5°С. АД 145/85 мм рт. ст. Пульс 86 в мин., ритмичный. Прекордиальная область визуально не изменена. Пальпаторно патологических пульсаций не определяется, верхушечный толчок обычных свойств. Перкуторно: границы сердца не смещены. Аускультативно: тоны сердца приглушены, шумов, акцентов нет. Грудная клетка правильной цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно: границы легких в пределах нормы. Над легкими коробочный оттенок легочного звука, дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких, усиливающиеся на выдохе. ЧД 21 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. ОБСУЖДЕНИЕ объективного статуса: Изменение перкуторной картины со стороны легких характерно при наличии эмфиземы легких. Сухие рассеянные хрипы над всеми отделами легких свидетельствуют о наличии бронхоспазма. Регистрация повышенного уровня АД свидетельствует о наличии артериальной гипертензии. Наличие у пациента с диагнозом бронхиальная астма изменений со стороны сердечно-сосудистой системы обязывает лечащего врача более детально провести обследование не только системы органов дыхания, но и органов кровообращения. Наличие повышенного АД может быть проявлением как сопутствующего заболевания — эссенциальной АГ, так и симптоматической пульмоногенной АГ, что обосновывает необходимость проведения ЭхоКГ, СМАД. Таким образом, полученные при исследовании объективного статуса данные свидетельствуют о наличии у пациента бронхообструктивного синдрома , артериальной гипертензии.
Лабораторные исследования Анализ периферической крови: гемоглобин 138 г/л, эритроциты 4,48*10 12/л, лейкоциты 6,7*10 9/л, сегментоядерных 55%, палочкоядерных 1%, моноцитов 10%, базофилов 0%, эозинофилов 12%. СОЭ 20 мм/час. Биохимический анализ крови: без патологических изменений. Общий IgE – 504 МЕ/мл. Анализ мочи: без патологических изменений. Анализ мокроты: эпителий плоский – 0-3 в поле/зр., эпит. мерцат.-0-1-2 в поле/зр., лейк.-30-40 в поле/зр., эозинофилы – 15-18 в поле/зр. Кристаллы Шарко-Лейдена – в умерен. кол-ве. Кал на я/г-отр. Консультация аллерголога. При диагностике с бытовыми аллергенами выявлена сенсибилизация к домашней пыли и шерсти кошки (по данным кожных тестов). Заключение: у пациентки БА (аллергическая, инфекционно-зависимая), средней ст. тяжести.
Инструментальные исследования Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок в нижних отделах усилен. Корни легких структурны. Синусы свободны. Сердце не расширено. Аорта уплотнена, развернута. ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС – 89 уд в 1 мин., ЭОС отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ. ЗСЛЖ 9,6 мм, МЖП – 10 мм, ЛЖ КСР– 27,1 мм, КДР-36,0 мм, ПЖ –КДР 24,3 мм, ЛП – 32 мм, АО – 30,6 мм, АК – 22,4 мм, ФВ 54 % . Среднее систолическое давление в ЛА – 14 мм рт. ст. Заключение. Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Концентрическое ремоделирование ЛЖ. Миокард не утолщен, полости сердца не расширены. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Перикард без особенностей. УЗИ органов брюшной полости – без патологических изменений. СМАД. Среднее систолическое и диастолическое давление в течение суток характерно для мягкой стабильной гипертензии. Спирометрия. Нарушение ФВД по обструктивному типу I ст. Проба с бронхолитиком положительная
ОБСУЖДЕНИЕ лабораторных и инструментальных исследований В крови выявлена эозинофилия. В анализе мокроты – эозинофилия, кристаллы Шарко-Лейдена. В крови повышен уровень общего IgE. При рентгенографии ОГП выявлены легочные поля повышенной прозрачности, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок в нижних отделах усилен. При спирометрии выявлены нарушение ФВД по обструктивному типу I ст. Проба с бронхолитиком положительная. Аллергологическое обследование. При диагностике с бытовыми аллергенами выявлена сенсибилизация к домашней пыли и шерсти кошки (по данным кожных тестов). Таким образом, полученные данные указывают на наличие аллергического воспалительного процесса в бронхиальном дереве.
Окончательный диагноз Основное заболевание. Бронхиальная астма смешанного генеза (аллергическая, инфекционно-зависимая), средней степени тяжести, обострение. Осложнения основного заболевания. Дыхательная недостаточность I степени. Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь I cт. (Артериальная гипертензия 2 ст., риск 2). При постановке диагноза учитываются следующие ключевые моменты: Жалобы (приступы кашля и экспираторной одышки при контакте с триггерами, одышка при выполнении физической нагрузки). Анамнез заболевания. Результаты физикального обследования (коробочный оттенок перкуторного звука, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе). Исследование функции внешнего дыхания (наличие обструктивных нарушений вентиляции, положительный тест с бронхолитиком). Наличие эозинофилов в крови и мокроте. Аллергологический статус: кожные пробы, повышение общего IgE.
Дифференциальная диагностика Дифференцировать заболевание следует с другими заболеваниями, сопровождающимися обструкцией бронхов, прежде всего с хронической обструктивной болезнью легких (критерии приведены в таблицах 1,2), туберкулезом, карциномой бронха, бронхоспазмом, спровоцированным желудочно-пищеводным рефлюксом. Одышка при физической нагрузке может быть проявлением хронической сердечной недостаточности. Так, психогенную одышку иногда неправильно расценивают как бронхиальную астму. Значительная эозинофилия может быть обусловлена глистной инвазией. Однако, приступообразный характер кашля и одышки, купируемых бронхолитиками, данные аллергологического анамнеза и обследования, спирометрии позволяют исключить ХОБЛ и подтверждают диагноз бронхиальной астмы. Характерная картина полученная при рентгенографии легких позволяют исключить объёмные образования и туберкулез.
Медикаментозное лечение пациента Эуфиллин р-р 10 мл 2,4% на 200 мл физ. р-ра внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 5 дней. Преднизолон 60 мг внутривенно струйно 1 раз в сутки в течении 3 дней, далее по 30 мг в сутки – 2 дня. Далее – ингаляционно беклометазона дипропионат по 500 мкг х 2 раза в сутки. Беродуал 2 раза в сутки на физ. р-ре – ингаляции через небулайзер. Далее – Беродуал по 2 вдоха при приступе удушья. Амлодипин 5 мг в сутки внутрь однократно утром.
Обоснование и современные принципы медикаментозного лечения Медикаментозное лечение больных БА складывается из базисной (противовоспалительной) и патогенетической терапии. Базисная терапия. При персистирующей БА показано назначение глюкокортикоидов (ГКС). Основные препараты – ингаляционные ГКС. Для купирования обострения в стационаре могут быть назначены ГКС парентерально. Лечение ГКС должно продолжатся амбулаторно под контролем терапевта. Дозы препаратов подбираются с учетом степени тяжести БА. Применяется ступенчатая схема терапии, позволяющая корректировать лечение в зависимости от достигаемого уровня контроля течения БА (см. таблицу 3). Патогенетическое лечение заключается в применении бронхолитических средств различных групп: симпатомиметиков, холинолитиков, теофиллина. В настоящее время в стационаре отдается предпочтение назначению бронхолитиков через небулайзер. Одновременно с базисной и бронхолитической терапией назначается симптоматическая терапия: муколитики, мукорегуляторы. У данной пациентки в связи с выявлением артериальной гипертензии была назначена антигипертензивная монотерапия препаратом из группы антагонистов кальция — амлодипином.
Исход лечения и рекомендации при выписке из стационара В результате проведенного лечения и на фоне постоянной базисной терапии приступы кашля и экспираторной одышки не рецидивировали. Улучшились показатели ФВД. Пациентка была выписана под наблюдение участкового терапевта. Рекомендации: Диета № 10. Гипоаллергенный быт. Избегать контакта с триггерами (резкие запахи). Медикаментозная терапия: — Инг. Беродуал по 2 вд. (По-требованию, но не больше 4 раз в день; — Инг. Беклометазон по 1 вд. (500 мкг) 2 раза в день; — Таб. Амлодипин по 5 мг в день под контролем АД.
Табл. 1. Дифференциально — диагностические критерии ХОБЛ и БА:
Табл. 2. Дифференциально — диагностические критерии ХОБЛ и БА
источник
Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «Диагностика и лечение бронхиальной астмы». pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.
Инструментальная и лабораторная диагностика бронхиальной астмы
Изучение алергологического статуса Кожная проба Определение в крови иммуноглобулина Е
Исследование внешнего дыхания Наиболее информативными показателями являются: Объем форсированного выдоха за 1 секунду ФОВ1 Максимальная (пиковая) скорость объемного потока во время форсированного выдоха Индекс Тифно
Тесты с брокхолитиками Провакационные бронхиальные тесты Пикфлоуметрия
Суточный разброс более 20 % является важным диагностическим критерием БА Чем выше вариабельность, тем выше ступень течения БА
Рентгенологическое исследование Повышенная воздушность легочной ткани, эмфизема Признаки легочной гипертензии Осложнения: Пневмоторакс, ателектазы
Исследования крови: Общий анализ Эозинофилия (5 – 15 %) Другие изменения не характерны Биохимический анализ Повышние уровня белков воспаления
Исследования мокроты При микроскопическом исследовании можно обнаружить: Клетки мерцательного эпителия Большое количество эозинофилов Спирали Куршмана КристалыШарко – Лейдена Определение спиралей Куршмана возможно не вооруженным глазом
Спирали Куршмана – слепки мелких бронхов
Кристаллы Шарко – Лейдена Продукты кристаллизации белков образующихся при распаде эозинофилов
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание.
В большинстве случаев болезнь: бронхиальная астма – неизлечима.
Основная цель лечения астмы заключается в достижении контроля над заболеванием. В идеале такой контроль предусматривает достижение следующих эффектов:
Минимальные проявления или отсутствие хронических симптомов включая приступы ночного дискомфорта Редкие обострения заболевания Отсутствие состояний требующих неотложной помощи Минимальная потребность в β2 – агонистах Отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом Минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от приема лекарственных препаратов
Согласно современным представлениям лечение бронхиальной астмы должно включать шесть связаных между собой частей:
Обучение больных с целью достижения партнерства в лечении Оценка и мониторирование тяжести астмы с помощью симптомови инструментальных исследований Возможность избежать или контролировать пусковые механизмы Разработка индивидуальных планов для проведения длительного лечения Создание плана лечения оборений Обеспечение регулярного наблюдения
Немедикаметозное лечение Образовательные программы Элиминация сенсибилизирующих агентов Специфическая гипосенсибилизация
Медикаметозная терапия противовоспалительными лекарственными средствами
NB! Противовоспалительные препараты и в частности ингаляционные глюкокортикойды в настоящее время считаются наиболее эффективными препаратами, с помощью которых можно контролировать течение астмы (СтрутынскийРойтберг «система органов дыхания»)
Препараты применяемые для длительного контроля за заболеванием: Ингаляционные и системные глюкокортикойды Хромогликат натрия НПВС Медленно высвобождающиеся теофиллины Β2 – агонисты длительного действия
Наиболее значимые побочные эффекты глюкокортикойдов Синдром Иценко – Кушинга Миопатия Асептические некрозы костей, остеопороз Стеройдный диабет Медикаметозные язвы желудка и кишечника, желудочное кровотечение Артериальная гипертензия Хроническая надпочечниковая недостаточность
Местные побочные эффекты При использованиии ингаляционных глюкокортикойдов Кандидоз полости рта и глотки Нарушение функции голосового аппарата (дисфония) кашель
Парентеральное введение глюкокортикойдов Пероральныеглюкокортикойды (короткие курсы) Ингаляционные глюкокортикойды: Беклометазондипропионат Будесонид Триамсиалонаацетонид Флунизолид Флутиказонапропионат
Нестеройдные противовоспалительные препараты Кромогликат натрия (интал) Недокромил натрия (тайлед) Кетотифен (задитен) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст)
Бронхолитические лекарственные средства Β2 – адреномиметики короткого и длительного действия М – холиноблокаторы Комбинированные бронхорасширяющие препараты Препараты теофиллина короткого и длительного действия
источник
Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемЭдуард Томашевский
Презентация на тему: » Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.» — Транскрипт:
1 Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
2 План лекции Определение и актуальность бронхиальной астмы Этиология, патогенез бронхиальной астмы Классификация бронхиальной астмы Клиника бронхиальной астмы Астматический статус Лечение бронхиальной астмы
3 Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее обструктивное заболевание дыхательных путей, которое проявляется приступами удушья, вследствие бронхоспазма, отека, гиперсекреции, дискринии, на фоне генетически детерминированой склонности к аллергии (И.С.Смиян, 2006)
4 Актуальность Значительная распространенность в детском возрасте: Заболеваемость в детской популяции – 8-10 %, среди взрослых – около 5%; 2. Рост заболеваемости БА: 1987 – 448 больных 1997 – 673 больных 2003 – 989 больныхх 2006 – 1478 больных Возрастают показатели летальности среди детей, 3. Возрастают показатели летальности среди детей, особенно препубертатного и пубертатного периода – лет
5 Анатомо-физиологические особенности органов дыхания Малое количество элластических волокон узкие бронхи+отек слизмстой, гиперсекреция бронхиальных желез обструкция (гиповентиляция-эмфизема-ателектаз); Незрелость ресничного эпителия склонность к нарушению эвакуаторной функции трахеобронхиального дерева;
6 Этиология и патогенез бронхиальной астмы І. Генетическая предрасположенность – врожденный иммунодефицит: дефект — адренергических РЦ повышена чувстительность бронхов к БАВ бронхиальная гиперреактивность; ІІ. Сенсибилизация организма: индукторы ( экзогенные, эндогенные аллергены); тригеры (физическая нагрузка, метеоизменения, пасивное курение, резке запахи); ІІІ. Аллергические реакции – три последовательные фазы: иммунологеская, патохимическая, патофизиологическая;
7 Патогенез бронхиальной астмы І. Наследственные факторы ІІ. Сенсибилизация организма: аллергены ІІІ. Аллергические реакции дефект адренергических РЦ повышена чувствительность слизистой к БАВ нарушение иммунологической реактивности антиген + антитело выделение БАВ влияние на клетки-мишени Спазм мускулатуры гиперсекреция обструкция бронхов бронхоспазм проницаемость мембран отек слизистой экспираторная одышка нарушение вентиляции ацидоз гипоксия нарушение микроциркуляции + агрегация trom застой в малом круге нарушение перфузии
8 Этиопатогенез бронхиальной астмы І. Хроническое аллергическое воспаление ІІ. Бронхообструкция ІІІ. Гиперреактивность бронхов – повышена чувствительность бронхиального дерева к специфическим и неспецифическим антигенам
9 Экзогенные аллергены І. Неинфекционные: бытовые – домашняя пыль (75-80 %):клещ Dermofago >
10 Клещи домашней пыли Пыльца растений
11 Плесень Шерсть и перхоть животных
12 Экзогенные аллергены: пищевые : Продукты с высокой аллергизацией: яйца, рыба, икра, морепродукты, крупы – пшеница, рожь; овощи – морковь, помидоры; фрукты – цитрусовые, гранаты, дыня, хурма; ягоды – клубника, малина; шоколад, какао, орехи, мед, грибы; Продукты со средней аллергизацией: цельное молоко, масло, говядина, курятина, гречка, овес, рис, горох, бобы, соя; овощи – картофель, свекла; фрукты – персики, абрикосы; ягоды – вишни, черника, смородина; Продукты с низкой аллергизацией : кисломолочные продукты, кролятина, индюшатина, рафинированое масло; крупы – пшено, кукурудза, овощи – капуста, кабачки, огурцы, петрушка, укроп; ягоды – зеленые, белые яблоки, груши, порички;
14 Классификация БА І. По течению: Интермитирующая БА (эпизодическая) — (І степень), Персистирующая БА (постоянная): легкая персистирующая (ІІ степень) середней тяжести (ІІІ степен -тяжелая персистируюшая (ІV степень) — ІІ. Период заболевания: обострение ; ремиссия;
15 Классификация БА ІІІ. Клинико-патогенетические варианты: -атопическая форма – дошкольный, младший школьный возраст; атопический диатез (в анамнезе); (-) физикальных та функцион. измен в ремиссии; высокий уровень Ig E; высокая эффективность бронхоспазмолитиков; — инфекцинно-зависимая форма – связь с инфекционными заболеваниями;
16 Критерии тяжести БА у детей Интермитирую щая БА Легкая персистирующая Середней тяжестиТяжелая персисти рующая Менше 1 раза в неделю Больше 1 раза в неделю ежедневноПостояные дневные симптомы Кратковременны е эпизодические, кратковремен ные Часто, ежедневное использование β2- агонистов длительные, тяжелые Ночные – не > 2 р/мес Чаще 2 раз /мес.Чаще 1 раз в неделю Каждую ночь Физ.активно сть. сон — не нарушены При обострении. – нарушен. физ. активности, сна снижение трудоспособности, физ.активн, сна Ограничение физич. активн., короткий сон ПСВ 80%ПСВ 2 р/мес Чаще 2 раз /мес.Чаще 1 раз в неделю Каждую ночь Физ.активно сть. сон — не нарушены При обострении. – нарушен. физ. активности, сна снижение трудоспособности, физ.активн, сна Ограничение физич. активн., короткий сон ПСВ 80%ПСВ
80 % от нормы;» title=»Классификация БА Интермитируюшая БА – І степень симптомы — реже 1 раз/неделю, несколько в год короткие обострения (несколько часов-дней); ночные симптомы – не больше 2 раза/мес; показатели ФВД в норме – в период ремиссии; ОФВ1или ПСВ > 80 % от нормы;» > 17 Классификация БА Интермитируюшая БА – І степень симптомы — реже 1 раз/неделю, несколько в год короткие обострения (несколько часов-дней); ночные симптомы – не больше 2 раза/мес; показатели ФВД в норме – в период ремиссии; ОФВ1или ПСВ > 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1або ПШВ 80 % от нормы;»> 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1або ПШВ 80 % от нормы;» title=»Классификация БА Интермитируюшая БА – І степень симптомы — реже 1 раз/неделю, несколько в год короткие обострения (несколько часов-дней); ночные симптомы – не больше 2 раза/мес; показатели ФВД в норме – в период ремиссии; ОФВ1или ПСВ > 80 % от нормы;»>
80 % от нормы; суточные » title=»Классификация БА Легкая персистирующая БА – ІІ степень симптомы – больше 1 раза в неделю (не больше 1 раз/день); обострения нарушают активность, сон; ночные симптомы – эпизодические (1-2 раза/ месяц); показатели ОФВ1або ПСВ > 80 % от нормы; суточные » > 18 Классификация БА Легкая персистирующая БА – ІІ степень симптомы – больше 1 раза в неделю (не больше 1 раз/день); обострения нарушают активность, сон; ночные симптомы – эпизодические (1-2 раза/ месяц); показатели ОФВ1або ПСВ > 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1або ПСВ – %; 80 % от нормы; суточные «> 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1або ПСВ – 20-30 %;»> 80 % от нормы; суточные » title=»Классификация БА Легкая персистирующая БА – ІІ степень симптомы – больше 1 раза в неделю (не больше 1 раз/день); обострения нарушают активность, сон; ночные симптомы – эпизодические (1-2 раза/ месяц); показатели ОФВ1або ПСВ > 80 % от нормы; суточные «>
19 Классификация БА Средней тяжести персистирующая БА – ІІІ степень симптомы -ежедневно; ночные симптомы – чаще 1 раза/неделю; необходимость ежедневного использования 2-агонистов короткого действия; показатели ОФВ1або ПСВ – % от нормы; суточные колебания ОФВ1або ПСВ > 30 %; 30 %;»>
20 Классификация БА Тяжелая персистирующая БА – ІV степень симптомы есть ежедневно; астматические состояния ; ночные симптомы –каждую ночь; ограничение физической активности; показатели ОФВ1или ПСВ – меньше 60 % От нормы; суточные колебания ОФВ1или ПСВ > 30 %; 30 %;»>
21 Пикфлоуметр нарушение проходимости бронхов – объем воздуха на выдохе в единицу времени ( ПСВ — пиковая скорость выдоха), л/мин
22 Пикфлоуметр ( ПСВ — пиковая скорость выдоха), л/мин
23 1.Проводится 2 раза в сутки (утром и вечером); 2.Используется у детей после 5-лет; 3.Индивидуальное использование; 4.ПСВ (л/мин) – % от N % ниже 50 % Пикфлоуметрия
24 Пример клинического диагноза: Персистирующая бронхиальная астма, средней степени тяжести, Инфекционно-аллергическая форма, Период обострения, ДН ІІ ст.
25 Клиника Предвестники БА: (н-ко часов. – дней) возбуждение, нарушение сна или угнетение, сонливость, аллергический ринит, зуд кожи, носа (аллергический салют), приступообразный, малопродуктивный кашель; вегетативные расстройства: бледность, потливость, расширение зрачков, тахикардия, головная боль;
>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого каш» title=»Клиника Особенности приступа: приступ удушья, обычно ночью или утром; одышка экспираторная, удлинен затрудненый выдох, сухие свистящие хрипы, часто дистанционные – на расстоянии, >>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого каш» > 26 Клиника Особенности приступа: приступ удушья, обычно ночью или утром; одышка экспираторная, удлинен затрудненый выдох, сухие свистящие хрипы, часто дистанционные – на расстоянии, >>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого кашля, с затрудненым выдохом; симетрическое вздутие грудной клетки; положение ортопноэ (фиксация плечевого пояса); >ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого каш»> >ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого кашля, с затрудненым выдохом; симетрическое вздутие грудной клетки; положение ортопноэ (фиксация плечевого пояса);»> >ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого каш» title=»Клиника Особенности приступа: приступ удушья, обычно ночью или утром; одышка экспираторная, удлинен затрудненый выдох, сухие свистящие хрипы, часто дистанционные – на расстоянии, >>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого каш»>
28 Клиника Особенности приступа: втяжение межреберий; выбухание над- и подключичных ямок; перкуторно — коробочный звук, аускультативно — ослабление дыхания с удлиненным выдихом, диффузные рассеяные сухие свистящие хрипы на выдохе; у детей раннего возраста — разнокалиберные влажные хрипы на вдохе; тахикардия, повышено АД, боли в животе, рвота;
30 Клиника Особенности послеприступного периода: уменшается ЧД, усиливаются катаральные проявления, увеличивается разнообразие физикальной картины (количество влажных хрипов), которые быстро исчезают, улучшается общее состояние; Ремиссия (межприступный период): клинические проявления заболевания отсутствуют
1раза в месяц); Кашель или хрипы после физической нагрузки; Ночний кашель без признаков вирусной инфекции; Симптомы появ» title=». Критерии клинического диагноза БА (Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006) Частые эпизоды одышки (> 1раза в месяц); Кашель или хрипы после физической нагрузки; Ночний кашель без признаков вирусной инфекции; Симптомы появ» > 31 . Критерии клинического диагноза БА (Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006) Частые эпизоды одышки (> 1раза в месяц); Кашель или хрипы после физической нагрузки; Ночний кашель без признаков вирусной инфекции; Симптомы появляются или усиливаются при: — контакте с шерстистыми животными; -контакте с аерозольными химикатами, пылком растений, табачным дымом; — контакте с пылью (клещ домашней пыли); — после прийома лекарств; -фізичному навантаженні; -Симптомы сохраняются у детей после 3 лет; -Симптомы проходят после приема препаратов для лечения астмы; 1раза в месяц); Кашель или хрипы после физической нагрузки; Ночний кашель без признаков вирусной инфекции; Симптомы появ»> 1раза в месяц); Кашель или хрипы после физической нагрузки; Ночний кашель без признаков вирусной инфекции; Симптомы появляются или усиливаются при: — контакте с шерстистыми животными; -контакте с аерозольными химикатами, пылком растений, табачным дымом; — контакте с пылью (клещ домашней пыли); — после прийома лекарств; -фізичному навантаженні; -Симптомы сохраняются у детей после 3 лет; -Симптомы проходят после приема препаратов для лечения астмы;»> 1раза в месяц); Кашель или хрипы после физической нагрузки; Ночний кашель без признаков вирусной инфекции; Симптомы появ» title=». Критерии клинического диагноза БА (Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006) Частые эпизоды одышки (> 1раза в месяц); Кашель или хрипы после физической нагрузки; Ночний кашель без признаков вирусной инфекции; Симптомы появ»>
32 . Критерии клинического диагноза БА Для детей младше 3 лет: -наличие постоянных/рецидивирующих хрипов + один большой фактор риска (астма или экзема в семейном анамнезе) или три малых фактора риска (эозинофилия, аллергический ринит, хрипы без признаков простуды) Для детей старше 5 лет: -клинические проявления + показатели Скорости выдыхаемого воздуха (спирограмма, пикфлоуметрия );
33 Астматический статус обусловлен глубокой блокадой β-адренергических рецепторов: частым использованием симпатомиметиков; инфекционным процессом; недостаточностю ГКС в лечении;
34 Астматический статус 1.Затяжной приступ, некупируемый больше 6 часов; 2.Резистентность к симпатомиметикам; 3.Нарушение дренажной функции бронхов; 4.Развитие гипоксемии — РаО2 60 мм рт.ст., гиперкапнии — РаСО2 60 мм рт.ст.
35 Астматический статус І стадия Компенсации ІІ стадия Декомпенсации ІІІ стадия гипоксическая кома Експират. одышка Стойкий кашель Коробковый звук Ослабленное дыхание Сухие свистящие хрипы Тахикардия, повышение АД, Глухость седечных тонов Торпидность к симпатомиметикам Диффузный цианоз «Немое» легкое в нижних отделах Гипоксическая энцефалопатия Тахикардия, понижение АД, отеки, увеличение печени Ацидоз Диффузный цианоз «Немое» легкое Артериальная гипотония Потеря сознания
36 Ключевые моменты лечения БА (Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006) Для лечения БА: контролирующие и симптоматические препараты Препараты контроля (базисные, профилактические) – используются ежедневно, длительно, позволяют контролировать течение БА; Препараты контроля (базисные): ингаляционные ГКС (ИГКС), модификаторы лейкотриенов, β2-агонисты тдлительного действия (ингаляционные и оральные), теофилины, кромоны, системные ГКС, антигистаминные;
37 Ключевые моменты лечения БА (Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006) симптоматические препараты – для быстрой ликвидации бронхообструкци Симптоматические препараты: β2-агонисты быстрого действия (ингаляционные или оральные), антихолинергические средства, системные ГКС, теофилины; Препаратами вибора для снятия бронхообструкции – ингаляционные β2-агонисты короткого действия
38 Средства быстрого действия: 1. Бета 2-агонисты короткого действия (симпатомиметики): сальбутамол, фенотерол (беротек): «золотой» стандарт — ингаляционный сальбутамол пути введення- ингаляции, per os, в/в; 2. Антихолинергични препараты (холинолитики): ипратропиум бромид, окситропиум бромид, атровент: путь введения — ингаляционный; бронходилятационный эффект ниже ингаляционных бета 2-агонистов — ограниченное применение
> 3 лет ипратропиум бромид + сальбутамол (комбивент) — детям >> 12 лет 4. Мети» title=»Средства быстрого действия: 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2- агонисты короткого действия + холинолитики ипратропиум бромид + фенотерол (беродуал) — детям >> 3 лет ипратропиум бромид + сальбутамол (комбивент) — детям >> 12 лет 4. Мети» > 39 Средства быстрого действия: 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2- агонисты короткого действия + холинолитики ипратропиум бромид + фенотерол (беродуал) — детям >> 3 лет ипратропиум бромид + сальбутамол (комбивент) — детям >> 12 лет 4. Метилксантини: аминофилин, теофилин: короткого действия (еуфилин, теофилин); пролонгированного действия (теопек, теоклир, ретафил) путь введения — per os, в/м, в/в; бронхолитический эффект позже ингаляц β 2- агонистиов, но улучшает ф-цию дых.мускулатуры, продлевает эффект β 2-агонистов; > 3 лет ипратропиум бромид + сальбутамол (комбивент) — детям >> 12 лет 4. Мети»> > 3 лет ипратропиум бромид + сальбутамол (комбивент) — детям >> 12 лет 4. Метилксантини: аминофилин, теофилин: короткого действия (еуфилин, теофилин); пролонгированного действия (теопек, теоклир, ретафил) путь введения — per os, в/м, в/в; бронхолитический эффект позже ингаляц β 2- агонистиов, но улучшает ф-цию дых.мускулатуры, продлевает эффект β 2-агонистов;»> > 3 лет ипратропиум бромид + сальбутамол (комбивент) — детям >> 12 лет 4. Мети» title=»Средства быстрого действия: 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2- агонисты короткого действия + холинолитики ипратропиум бромид + фенотерол (беродуал) — детям >> 3 лет ипратропиум бромид + сальбутамол (комбивент) — детям >> 12 лет 4. Мети»>
«микродепо» > пролонгированное действие; низкая » title=»Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 1. Ингаляционные ГКС (ИГКС): флутиказон пропионат (фликсотид), беклометазон (бекотид), будесонид: для лечения персистирующей БА; липофильность > «микродепо» > пролонгированное действие; низкая » > 40 Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 1. Ингаляционные ГКС (ИГКС): флутиказон пропионат (фликсотид), беклометазон (бекотид), будесонид: для лечения персистирующей БА; липофильность > «микродепо» > пролонгированное действие; низкая системная биодоступность; дозы (низкие, средние, высокие ; ; >400 мкг/сут); 2. Ингаляционные β 2-агонисты длительного действия: сальметерол (серевент), формотерол: ингаляционный; в комбинации с ИГКС; высокая липофильность, родство к РЦ слизистой > длительную бронходилятацию; противовоспалительный, антиоксидантный эффект; «микродепо» > пролонгированное действие; низкая «> «микродепо» > пролонгированное действие; низкая системная биодоступность; дозы (низкие, средние, высокие — 100-200; 200-400; >400 мкг/сут); 2. Ингаляционные β 2-агонисты длительного действия: сальметерол (серевент), формотерол: ингаляционный; в комбинации с ИГКС; высокая липофильность, родство к РЦ слизистой > длительную бронходилятацию; противовоспалительный, антиоксидантный эффект;»> «микродепо» > пролонгированное действие; низкая » title=»Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 1. Ингаляционные ГКС (ИГКС): флутиказон пропионат (фликсотид), беклометазон (бекотид), будесонид: для лечения персистирующей БА; липофильность > «микродепо» > пролонгированное действие; низкая «>
41 Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2-агонисты длительного действия (сальметерол — серевент) + ИГКС (фликсотид): серетид, симбикорт
42 Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2-агонисты длительного действия (сальметерол — серевент) + ИГКС (фликсотид): серетид симбикорт (будесонид+формотерол) мощная противовоспалительная, длительная бронходилятация 4. Кромоны — кромогликат натрия, кромолин, интал, ломудал, недокромил (тайлед): путь введения — ингаляционный; для лечения БА степень І, ІІ;
43 Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 5. Системные ГКС — преднизолон, метилпреднизолон: путь введения — per os, парентеральный; для купирования приступов средних и тяжелых; 6. Метилксантины — аминофилин, теофилин — теопек, теоклир, вентакс (замедленного действия, препарат резерва): путь введения — пероральный; для лечения тяжелой БА, средней тяжести; предупреждение ночных приступов;
44 Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 7. Пероральные β 2-агонисты длительного действия: сальметерол (серевент), тербуталин; 8. Антилейкотриеновые препараты — монтелукаст, зафирлукаст: per os; 4 мг-10 мг в сутки в зависимости от возраста;
45 Средства ингаляционной техники: Небулайзер — для детей любого возраста ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; Задерживающие камеры — спейсер, синхронер, бебихалер, волюматик-спейсер ДПИ — дозированные порошковидные ингаляторы — спинхалер, ротахалер, турбохалер, дискхалер, дискус
46 Средства ингаляционной техники: Небулайзер
47 Средства ингаляционной техники: Небулайзер с мундштуком Небулайзер с маской
48 Средства ингаляционной техники: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор;
49 Средства ингаляционной техники: Спейсер
50 Средства ингаляционной техники: Спейсер
51 Средства ингаляционной техники: Задерживающие камеры — спейсер, синхронер, бебихалер
52 Средства ингаляционной техники: Спейсер с маской
53 Средства ингаляционной техники: Задерживающие камеры — бебихалер
54 Средства ингаляционной техники: Дискус, ДАИ ДПИ — дозированные порошковидные ингаляторы — спинхалер, ротахалер, турбохалер, дискхалер, дискус
55 Лечение І степень Для симптоматического лечения: Ингаляционные β 2-агонисты короткого действия (А) Альтернатива — ингаляционные антихолинергические препараты, оральные β 2-агонисты короткого действия, теофилин короткого действия (А);
56 Лечение ІІ-V степень Симптоматическое лечение + препараты контроля ІІ степень Ингаляционные β 2-агонисты короткого действия + ингаляционные ГКС (А) Альтернатива — Модификатор лейкотриенов (А) (при непереносимости ИГКС);
57 Лечение ІІІ степень Ингаляционные ГКС (малые дозы) + Ингаляционные β 2-агонисты пролонгированного действия (А); 2) ИГКС, средние, большие дозы (А); 3) Ингаляционные ГКС (малые дозы) +модификаторы лейкотриенов (А) 4) Ингаляционные ГКС (малые дозы) +теофилины пролонгированного действия (В);
58 Лечение ІV степень Ингаляционные ГКС (средние, высокие дозы) + ингаляционные β 2-агонисты пролонгированного действия (А); 2) Ингаляционные ГКС (средние дозы) + ингаляционные β 2-агонисты пролонгированного действия + модификаторы лейкотриенов или теофилины пролонгированного действия (В);
59 Лечение V степень Добавить ГКС (оральные), Анти-IgE препараты (омализумаб) Ингаляционные ГКС (средние, высокие дозы) + ингаляционные β 2-агонисты длительного действия (А); 2) Ингаляционные ГКС (средние дозы) + ингаляционные β 2-агонисты длительного действия + модификаторы лейкотриенов или теофилины пролонгированного действия (В);
60 Астматический статус Неотложная терапия 1. Отменить симпатомиметики (адреналин, эфедрин)! 2. Увлажненный кислород 3. Преднизолон 2-3 мг/кг/сутки; 4. Селективные β 2-агонисты короткого действия: (сальбутамол) 5.2,4% еуфилин 7-10 мг/кг в/в капельно (max мг/кг/сутки); 6.Гепарин Од/кг/сутки в 4 приема; 7.Регидратация — 0,9 % физ. раствор (муколитик) 8.4% р-н гидрокарбоната натрия 5-7 мл/кг; 9.Интубация трахеи + санационная бронхоскопия; 10.ШВЛ;
источник
Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемwebdrive.reborn.ru
Презентация на тему: » 1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЩЕНКО И.В. 2007 год.» — Транскрипт:
1 1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЩЕНКО И.В год
2 2 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
3 3 КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА по клиническим признакам перед началом лечения СТУПЕНЬ I: интермиттирующая БА Дневные симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ
4 4 СТУПЕНЬ II: легкая персистирующая БА Дневные симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день (до 5 раз в неделю); Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц (реже 1 раза в неделю) ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ = 20%-30%
5 5 СТУПЕНЬ III: персистирующая БА cредней тяжести Ежедневные симптомы (чаще 5 раз в неделю); Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60-80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ > 30% 30%»>
6 6 СТУПЕНЬ IV: тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности Ежедневный прием ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ > 30% 30%»>
8 8 Классификация тяжести БА по ежедневному приему ЛС и реакции на лечение Тяжесть БА: Симптомы и функция легких на текущей терапии Текущая ступень лечения Ступень 1Ступень 2Ступень 3 Уровень тяжести Ступень 1 Ступень 2Ступень 3 Ступень 2 Ступень 3Ступень 4 Ступень 3 Ступень 4
9 9 Цель лечения Основной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение контроля над заболеванием. Данные эпидемиологических исследований показали, что несмотря на внедрение новых противоастматических средств, у 70% больных симптомы астмы остаются.
10 10 Отсутствие контроля над астмой ведет к: Прогрессированию болезни увеличению тяжелых форм инвалидизации больных снижению качества жизни
11 11 Контроль за бронхиальной астмой определяют как (GINA, 2002): Суточные колебания ПСВ менее 20% Нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ Минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов
12 12 Контроль астмы сегодня Субоптимальный контроль Хороший контроль Только у 5% пациентов астма хорошо контролируется Rabe et al. Eur Respir J, 2000
13 13 Низкое качество жизни рождает высокое чувство юмора М. Жванецкий
14 14 Можем ли мы изменить эффективность лечения астмы в будущем? Реальность сегодня: –только у 5% пациентов достигается уровень контроля астмы, определенный GINA Можем ли мы изменить ситуацию в будущем? –. или еще 10 лет будем сетовать на эту печальную статистику?
15 15 Перечень ЛС, рекомендуемых для лечения БА 1.Глюкокортикостероиды БДП БД ФП Гидрокортизон Метилпреднизолон Преднизолон 2. Стабилизатоы мембран тучных клеток Кромогликат натрия Недокромил натрия 3. Бронходилататоры длительного действия Сальметерол Теофиллин Формотерол Базисные препараты
16 16 Перечень ЛС, рекомендуемых для лечения БА Симптоматические препараты 1.Бронходилататоры быстрого действия ( 2-агонисты к.д. Сальбутамол Фенотерол 2. М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид 3. Комбинированные бронхолитики Ипратропия бромид+Фенотерол
17 17 2 основных направления медикаментозной терапии: I.Средства длительного контроля, использующиеся для достижения и поддержания контроля над персистирующей астмой II. Средства быстрой помощи для купирования острых симптомов и обострений
18 18 В настоящее время по данным FDA отсутствуют точные указания, что в действительности означает «золотой стандарт» противовоспалительной терапии при БА S. Buist Development of ev >
19 19 Лечение астмы: Лечение астмы: долговременная терапия астмы у детей и взрослых В настоящее время ингаляционные глюкокортикостеро- иды являются препаратами первого выбора в лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы как у взрослых так и у детей. Ингаляционные глюкокортикостероиды GINA 2003
20 20 Опыт показывает Назначение иГКС вызывает опасения не только у пациентов и родителей, но и у педиатров, даже при назначении низких и средних доз
21 21 Эффективность и безопасность иГКС зависит от: Средств доставки препарата в дыхательные пути Наличия или отсутствия пропеллента Номинальной дозы препарата Типа ингалятора Техники выполнения ингаляции
22 22 БА намного опаснее, чем ее лечение глюкокортикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами
23 23 Расчетные дозы (мкг) иГКС Взрослые больные, GINA, 2006 ПрепаратНизкая дозаСредняя доза Высокая доза БДП-CFC БДП-HFA Будесонид-DPI Будесонид Neb Флютиказон Мометазон фуроат >1000 > 500 >1000 > 2000 > 500 > 800 1000 > 500 >1000 > 2000 > 500 > 800″>
5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 24 24 Сравнение суточных доз ИГКС в зависимости от возраста Препарат Низкая сут. доза ( g) Средняя сут. доза ( g) High Daily Dose ( g) > 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст > >1000 >400 Будесонид > >1000 >400 Будесонид – небулы ингаляционная суспензия > >1000 Циклезонид 80 – > > > >320 Флунизолид > > >2000 >1250 Флутиказон > > >500 >500 Мометазона фуроат > > > >400 Триамцинолона ацетонид > > >2000 >1200 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 500-1000 >200-400 >1000 >400 Будесонид 200-600 100-200 600-1000 >200-400>1000 >400 Будесонид – небулы ингаляционная суспензия 250-500 >500-1000 >1000 Циклезонид 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320>320-1280 >320 Флунизолид500-1000 500-750>1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Флутиказон100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Мометазона фуроат200-400 100-200 > 400-800 >200-400>800-1200 >400 Триамцинолона ацетонид 400-1000 400-800>1000-2000 >800-1200>2000 >1200″> 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст 5 лет Возраст
25 25 Основные бронхорасширяющие препараты Препараты ß 2 -агонисты Fenoterol Salbutamol (albuterol) Formoterol Salmeterol Anticholinergics Ipratropium brom >
26 26 2 -агонисты пролонгированного действия 2 -агонисты пролонгированного действия Сальметерол и формотерол различаются по своему максимальному эффекту расслабления гладкой мускулатуры д.п. Сальметерол — частичный агонист 2 — рецепторов и неспособен вызвать полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры в д.п. Формотерол — полный агонист 2 — рецепторов вызывает полное расслабление сокращенной гладкой мускулатуры в д.п. при этом, системный эффект Ф. короткий и не выше, чем у сальбутамола. Формотерол обладает и большим бронхопротективным эффектом против прямых бронхоконстрикторных стимулов
27 27 Применеие 2 -агонистов длительного Применеие 2 -агонистов длительного действия при БА способствуют: действия при БА способствуют: урежению обострений БА, уменьшению количества госпитализаций, снижению потребности в иГКС
28 28 Режим дозирования: Взрослым – по 1 или 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или по 1 ингаляции (9мкг/доза) 1 или 2 раза в сутки. Не более 54 мкг в сутки! Детям 6 лет и старше – по 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или 1ингаляция (9мкг/доза) 1 или 2 раза в сутки. Не более 36 мкг в сутки! Для профилактики приступов БА, вызванных физической нагрузкой, детям и взрослым – 2 ингаляции (4,5 мкг/доза) или 1 ингаляция (9 мкг/доза) перед физической нагрузкой.
29 29 Комбинированная терапия астмы
30 30 Инфильтрация/актива- ция кл.воспаления Отек слизистой Кл.пролиферация Повреждение эпителия Утолщение базальной мембраны Бронхоконстрикция Бронхиальная гиперреактивность Гиперплазия Высвобождение медиаторов воспаления Симптомы/обострения ДДБАИКС Астма — двухкомпонентное заболевание Воспаление/ ремоделирование дыхательных путей Дисфункция гладкой мускулатуры бронхов ДДБА — длительно действующие В2-агонисты, ИКС — ингаляционные кортикостероиды
31 31 В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии бронхиальной астмы (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла отражение в последней редакции программы GINA (2006), согласно которой начиная с 3-й ступени, назначение одного из вариантов комбинированной терапии является обязательным.
32 32 Комбинированная терапия БА «Серетид» — мультидиск «Симбикорт» — турбухалер
33 33 Комбинированная терапия БА Препарат комбинированного действия «Серетид» — мультидиск, который сочетает в себе флутиказон пропионат ( мкг) и сальметерол мкг.
34 34 Состоит из двух препаратов (Фликсотид и Серевент), каждый из которых лучший в своем классе
35 35 Новая форма выпуска Серетида Серетид ДАИ Серетид ДАИ серевент 25 мкг/фликсотид 50 мкг 120 доз серевент 25 мкг/фликсотид 125 мкг 120 доз серевент 25 мкг/фликсотид 250 мкг 120 доз Цена ниже более чем на 20%
36 36 Симбикорт — быстрое начало действия Palmqvist et al Pulm Pharmacol & Therap 2000;14:1-7
37 37 Преимущества комбинированной терапии Симбикорт быстро (в течение 1-3 мин) облегчает симптоматику и одновременно оказывает длительный противовоспалительный эффект Симбикорт позволяет с помощью одного и того же ингалятора подобрать индивидуальную дозу каждому пациенту, в зависимости от изменения течения заболевания Симбикорт повышает приверженность к терапии ИГКС, т.к. содержащийся в нем быстродействующий формотерол с большей вероятностью будет мотивировать пациентов к приему препарата Синергизм действия будесонида и формотерола взаимодополняет и взаимоусиливает эффект этих двух препаратов в одном ингаляторе – «Симбикорте» Симбикорт – препарат для базисной терапии, который возможно назначать однократно Использование «Симбикорта» в форме «Турбухалера» повышает простоту и эффективность его приема Симбикорт имеет высокий профиль безопасности
38 Глюкокортико- стероидный рецептор ß 2 -адренорецептор Влияние будесонида на ß 2 -адренорецепторы Будесонид Противовоспалительное действие Формотерол активирует ГКС- рецепторы и стимулирует синтез рецептор-зависимого белка Формотерол Бронходилатация Синергизм действия будесонида и формотерола Roth et al WHLC/ERS 2000
39 39 Симбикорт эффективен при однократном приеме Buhl et al, Am J Respir Crit Care Med Прирост утр. ПСВ (л/мин) p
40 40 Фармакоэкономическая эффективность Симбикорта Турбухалера. Общие расходы на одного пациента за 6 мес. (швед.кроны) Rosenhall L et al, ERS 2001
41 Симптомы астмы Время 2×2 2×4 1×1 1×2 Контроль вариабельного течения астмы c помощью гибкого дозирования Симбикортом 1 Увеличение до 8 ингаляций в сут
42 42 Гибкое дозирование Более эффективный контроль Возможно увеличивать дозу препарата, когда только появляются симптомы астмы, и приостановить обострение до того, как оно разовьется. Почему Симбикорт при гибком дозировании обеспечивает более эффективный контроль ?
43 43 Раннее вмешательство: возможность эффективного контроля Временное увеличение дозы препаратов при появлении первых признаков ухудшения течения заболевания дает возможность приостановить обострение до того, как оно разовьется до тяжелого и клинически выраженного
44 44 Преимущества гибкого дозирования*: Раннее предотвращение развития обострений Более эффективный контроль астмы, чем при фиксированном режиме дозирования Снижение общей дозы иГКС, так как после улучшения состояния больной может быстро снизить число ингаляций Меньше побочных эффектов Снижение общей стоимости лечения Более удобно для больного Простой подбор дозы препарата одним ингалятором в соответствии с вариабельным течением астмы *Kuna P, Kuprys I. Int J Clin Pract; 2002: 56(10),
45 45 Эриус (дезлоратадин): новая эра в лечении аллергии
46 46 антигистаминный препарат, антигистаминный препарат, действующий на трех уровнях аллергического ответа Первый ЭРИУС ® : больше, чем антигистаминный препарат.
47 47 Эриус: мощный селективный блокатор Н 1 -рецепторов Блокирующая активность дезлоратадина в отношении клонированных Н 1 -рецепторов бронхов человека Anthes, Allergy 2000 Эриус обладает высокой блокирующей способностью по отношению к Н1-рецепторам гистамина, превосходя все современные антигистаминные препараты
48 48 Эриус: обеспечивает быстрый и продолжительный эффект Эриус достигает терапевтических концентраций в плазме через 28 минут после приема Эриус сохраняет высокую эффективность до конца интервала дозирования 27 часов 7-9 часов часов часа часа Период полувыведения Т 1/2 (часы) F.Horak et al D.Padhi et al.;JM Herron et al
49 49 Horak, Allergy 2001 Ухудшение носового дыхания в на правом снимке 6 часов спустя после начала экспозиции аллергена в провокационной камере Пациент В: дезлоратадин Пациент В: плацебо Эриус: первый антигистаминный препарат, эффективно уменьшающий назальную обструкцию при АР
50 50 Эриус: первый антигистаминный препарат, значимо уменьшающий симптомы астмы, сочетающейся с САР P =.03 дезлоратадинплацебо C.E. Baena-Cagnani, Allergy 2001 Эриус уменьшает выраженность симптомов астмы у больных с сочетанным течением САР/ астма Эриус способствует снижению потребности в использовании 2 -агонистов P
4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом» title=»КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Симптомы 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом» > 51 КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Симптомы 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых Нормальная работоспособность и учеба Отсутствие мучительных симптомов Средней тяжести/тяжелое течение Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха Нарушение работоспособ- ности и школьных занятий Мучительные симптомы 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом»> 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом и отдых Нормальная работоспособность и учеба Отсутствие мучительных симптомов Средней тяжести/тяжелое течение Нарушение сна Нарушение дневной активности, занятий спортом и отдыха Нарушение работоспособ- ности и школьных занятий Мучительные симптомы»> 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом» title=»КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА (ВОЗ, 2001) Интермиттирующий Симптомы 4 дней в неделю и > 4 недель в год Легкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность, занятия спортом»>
52 Ступенчатая терапия сезонного аллергического ринита Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов 3 ступень Тяжелое течение заложенность носа, нарушение обоняния, гиперреакция на неспецифические факторы (табак) Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рекомендуется начать терапию за 2-4 недели до сезона цветения 3 ступень Тяжелое течение заложенность носа, нарушение обоняния, гиперреакция на неспецифические факторы (табак) Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рекомендуется начать терапию за 2-4 недели до сезона цветения 2 ступень Среднетяжелое течение заложенность носа Пероральные антигистаминные препараты или Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов 2 ступень Среднетяжелое течение заложенность носа Пероральные антигистаминные препараты или Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов 1 ступень Легкое течение зуд, чихание, ринорея Пероральные антигистаминные препараты повторными курсами Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев, глазных капель 1 ступень Легкое течение зуд, чихание, ринорея Пероральные антигистаминные препараты повторными курсами Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев, глазных капель Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М, 2002 ARIA, Руководство для врачей и медицинских сестер, 2001 Allergic Disorders: Promoting Best Practices, The Allergy Report of AAAAI, 2001
53 Ступенчатая терапия круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов Топические сосудосуживающие средства при заложенности носа (короткий курс) СИТ (в период стойкой ремиссии, если аллерген известен, детям- старше 5 лет) Элиминация причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов 3 ступень Тяжелое течение Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть необходимость назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (3-10 дней) 3 ступень Тяжелое течение Комбинация пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть необходимость назначения короткого курса пероральных кортикостероидов (3-10 дней) 2 ступень Среднетяжелое Течение Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов и кромонов 2 ступень Среднетяжелое Течение Топические стероиды или Комбинации пероральных антигистаминных препаратов и топических стероидов Рассмотреть целесообразность назначения детям топических антигистаминных препаратов и кромонов 1 ступень Легкое течение Пероральные антигистаминные препараты или/ и Топические стероиды Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев и глазных капель 1 ступень Легкое течение Пероральные антигистаминные препараты или/ и Топические стероиды Рассмотреть целесообразность назначения детям: Топических антигистаминных препаратов Кромонов в виде назальных спреев и глазных капель Аллергический ринит у детей, Пособие для врачей, М, 2002 ARIA, Руководство для врачей и медицинских сестер, 2001 Allergic Disorders: Promoting Best Practices, The Allergy Report of AAAAI, 2001
54 54 Дезлоратадин при системном аллергическом воспалении: клинические данные Сезонный аллергический ринит (CАР) –Быстрый симптоматический эффект, сохраняющийся в течение 24 ч –Стойкий эффект через 2 и 4 недели –Устойчивое уменьшение заложенности носа САР/астма –Уменьшение индекса дневных и ночных симптомов астмы –Снижение потребления 2 -агонистов –Уменьшение показателя средне-суточной лабильности бронхов Хроническая идиопатическая крапивница –Быстрый симптоматический эффект, сохраняющийся в течение 24 ч –Быстрое уменьшение зуда после первой дозы –Стойкий клинический эффект
55 55 В чем «новизна» дезлоратадина?
56 56 ЦНС Неседативный Не ухудшает психомоторную функцию Сердечно- сосудистая система Отсутствие изменений ЭКГ (9 тер. доз) Метаболизм Не взаимодействует с пищей Не взаимодействует с другими препаратами Эриус: новый стандарт безопасности Эриус: новый стандарт безопасности
57 57 Эриус: профиль безопасности сходный с плацебо Эриус не вызывает сонливости и нарушения внимания, даже в дозах, превышающих терапевтические Эриус не обладает кардиотоксическим потенциалом, даже в дозе в 9 раз превышающей терапевтическую Эриус не вызывает клинически значимых лекарственных взаимодействий, в том числе с эритромицином, азитромицином Эриус не взаимодействует с пищевыми продуктами и алкоголем
58 58 Эриус (дезлоратадин) Регистрационное удостоверение: П / от Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой по 5 мг дезлоратадина по 7 или 10 таблеток в упаковке Показания: устранение симптомов САР и ХИК у взрослых и детей старше 12 лет
59 59 50 мкг мометазона фуроата в 1 дозе Мометазона фуроат- Назонекс дозированный водный назальный спрей 1 флакон доз один раз в день
60 мкг 2000 мкг 1000 мкг Плацебо Tx Уровень кортизола плазмы (мкг/дл) Назонекс не влияет на выработку кортизола даже при увеличении суточной дозы в 20 раз Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198 Назонекс Назонекс не оказывает системного воздействия на организм
61 61 Назонекс характеризуется высокой безопасностью при длительном применении у детей Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics, 2000, 105(2) *P
62 62 Назонекс не вызывает сухость слизистой носа Назонекс- единственный интраназальный кортикостероидный спрей, который содержит увлажнитель — ГЛИЦЕРИН Инструкция по применению препарата
63 63 до лечения Назонексом после 12-месячной терапии Назонексом Minshall E, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(5):648 Назонекс способствует восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа
64 64 Назонекс-препарат выбора для лечения и профилактики аллергических ринитов у взрослых и детей с 2 лет Высокая эффективность- применения 1 раз в день достаточно для 24-часового контроля всех симптомов аллергического ринита (в том числе и заложенности носа) Быстрое действие ( через 7-12 часов)- облегчение всех симптомов ринита с 1 дня приема Высокая безопасность- единственный интраназальный кортикостероид, разрешенный для лечения ринитов у детей с 2 лет Щадящее воздействие на слизистую носа- не вызывает сухость слизистой носа, способствует восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа
65 65 Степень сродства (афинности) кортикостероидов к ГКС- рецептору Smith CL, Kreutner W. Arzneim.-Forsch./Drug Research. 1998;48(II):958.
66 66 Системная концентрация назальных стероидов проглоченная фракция отложение в полости носа абсорбция со слизистой носа (А) всасывание в ЖКТ первичный печеночный метаболизм активное вещество из ЖКТ (В) системная циркуляция (А+В) Allen, 2000 полость носа и глотка
67 67 Биодоступность назальных глюкокортикоидов Препарат Биодоступность при назальном введении (%) Биодоступность при приеме per os (%) Беклометазон дипропионат Триамцинолон ацетонид Нет данных Флунизолид Будезонид3411 Флютиказон пропионат
68 Переносимость пациентами терапии назальными кортикостероидами Мометазона фуроат (Назонекс) все дозировки флутиказонапропионат 200 мкг/сут беклометазонадипропионат 400 мкг/сут будесонид триамцинолон 220 мкг/сут Плацебо %носовых кровотечений
источник
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф. клин. иммунологии с аллергологией КГМУ, д.м.н. О.В.Ск о роходкина
Распространенность и смертность от БА в мире Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. По оценкам, от астмы умирают 250 000 человек в год GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Распространенность, % населения Смертность на 100.000 больных БА
Распостраненность БА среди детей – от 5,6 до12,1% (программа ISAAC ) Среди взрослых – 5,6-7,3% Смертность на 100 000 населения не превышает 0,6-0,7 случая в год GINA 2007
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Ущерб от БА Затраты, связанные с БА, зависят от уровня контроля над заболеванием у конкретного пациента и эффективности предупреждения обострений. Стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость планового лечения. БА может наносить финансовый ущерб семьям пациентов. Лечение БА в соответствии с международными рекомендациями может приводить к экономии средств С точки зрения пациента и общества, для достижения контроля над БА требуются значительные затраты, однако неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится намного дороже.
Определение Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. GINA 2007
Бронхиальная астма – независимо от степени тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы В результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха Атопия, т.е. выработка избыточного количества IgE- антител как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение
Факторы риска развития и ухудшения течения астмы GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Внутренние: Гены Ожирение Пол Внешние факторы (факторы окружающей среды) Аллергены Инфекции (вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение Загрязнение воздуха Пищевые факторы
Пример генетической предрасположенности: Если один родитель страдает БА, риск развития астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65%. РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA, 200 5 GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Гены, предрасполагающие к развитию атопии («аллергии») Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперреактивности
Атопия («аллергия») — гиперпродукция IgE с развитием реакции гиперчувствительности в ответ на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды. Атопия является важнейшим предрасполагающим фактором к развитию астмы и обнаруживается у 50% пациентов с БА. GINA 2005: www.ginasthma.org на 12.12.2005 Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это ч резмерно выраженный бронхоспазм в ответ на различные неспецифические раздражители обычно генетически обусловлена и сочетается с повышенным уровнем IgE в крови повышает риск развития БА сочетается с воспалением в дыхательных путях и их ремоделированием – ЕЩЕ ДО РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ*. * Laprise C et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:403-9 ; Jansen DF et al., Am J Respir Crit Care Med 1999;159:924-31. GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность
Ген гиперреактивности бронхиального дерева Ген бета-2-адренергического рецептора Ген интерлейкина-4 Ген фактора некроза опухоли-альфа Ген HLA- комплекса Ген гамма-интерферона Ген эстеразы D Ген бета-иммуноглобулинового рецептора тучных клеток Ген невральной синтетазы окиси азота Ген альфа-цепи антигенного рецептора тучных клеток Ген общего иммуноглобулина Е Генетические факторы при бронхиальной астме
Ожирение. Показано, что при ожирении некоторые медиаторы, в частности лептин, могут влиять на функцию дыхательных путей и увеличивать вероятность развития бронхиальной астмы. Пол. У детей мужской пол является фактором риска БА: В возрасте до 14 лет распространенность астмы почти в два раза выше у мальчиков, чем у девочек. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность БА у женщин выше, чем у мужчин. Внутренние факторы риска БА: ожирение, пол
БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР), краткосрочные последствия … Бронхиальная обструкция и симптомы вследствие : Бронхоспазма Слизистых «пробок» Отека слизистой Инфильтрация клетками воспаления и их активация Ремоделирование : Повышение васкуляризации Повреждение эпителия Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия ) Утолщение сетчатой базальной мембраны … и отдаленные последствия Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720 – 1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163 – 174
Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001;Suppl 21:3 – 16. Reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc. a subsidiary of John Wiley & Sons Неповрежденный эпителий Тонкий гладко-мышечный слой Относительно тонкая базальная мембрана Хрупкий,поврежденный эпителий Утолщенная базальная мембрана – начало ремоделирования дыхательных путей Норма Пациент с легкими симптомами БА
Анамнез и оценка симптомов Клиническое обследование Исследование функции внешнего дыхания спирометрия пикфлоуметрия Оценка аллергологического статуса скарификационные, внутрикожные тесты, прик-тест IgE- антитела в сыворотке крови Рентгенография легких ЭКГ Клинический анализ крови Анализ мокроты Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы
• Бывают ли у пациента эпизоды «свиста», хрипов в грудной клетке ? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам ? • Бывают ли у пациента приступообразный кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки? • Отмечает ли пациент появление с вистящи х хрип ов, «заложенности» в грудной клетке или каш ля после контакта с аллергенами или иными ирритантами дыхательных путей ? • Отмечает ли пациент длительный ( > 10 дней) кашель после обычной простуды ? Приносят ли облегчение лекарства для лечения бронхиальной астмы? GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергического ринита, дерматита) Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Клинические проявления БА: РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью и ли ранним утром.
Эпизодичность симптомов Известна провоцирующая роль аллергенов Симптомы обратимы спонтанно или на фоне приема бронхолитиков Ночные и утренние симптомы Связь симптомов с физической нагрузкой Атопия у родственников Сезонность симптомов Для подтверждения диагноза : Оценка показателей ФВД Пикфлоуметрия Бронхопровокационные тесты с метахолином, гистамином, физической нагрузкой и аллергенами Аллергологическое обследование Рентгенография грудной клетки
! Жалобы и объективные признаки могут отсутствовать ИЛИ При физикальном исследовании врач может обнаружить: Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) При длительном течении – признаки эмфиземы («бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) Тахипноэ, тахикардию GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ПСВ – пиковая скорость выдоха Показатели гиперреактивности дыхательных путей Оценка функции легких Спирометрия GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Время, с 4 2 1 3 Норма Бронхиальная обструкция ОФВ1 – это объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду форсированного выдоха. ОФВ1 – наиболее часто используемый показатель при оценке функции легких у больных БА – отражает выраженность бронхиальной обструкции. Сравнительно независим от усилий испытуемого. Полученный результат сравнивают с должным (в %) 0 1 2 3 ОФВ 1 в норме и при бронхиальной обструкции Объем, л GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Важные термины Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ 1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронходилататора быстрого действия (например, 400 мкг сальбутамола) – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например, ИГКС. Вариабельность – это колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона). Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА и оценки уровня контроля над БА. GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Диагноз БА вероятен, если: ОФВ1 12% 0 1 2 3 Объем, л *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Критерий обратимости бронхиальной обструкции, характерной для бронхиальной астмы: прирост ОФВ1 на 12% и более ( минимум 200 мл), ПОС на 15% и более. Протокол проведения теста включает измерение показателей ФВД до ингаляции бронхолитика (Сальбутамол 400 мкг) и через 20 минут после ингаляции.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). Диагноз БА вероятен, если: • ПСВ периодически становится 20%). *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Постоянная регистрация ПСВ может помочь: Подтвердить диагноз бронхиальной астмы (на основании прироста ПСВ после ингаляции бронходилататора или на основании вариабельности ПСВ в течение суток более 20%). Улучшить контроль над бронхиальной астмой, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания. Выявить факторы окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов бронхиальной астмы.. Оценка функции легких Пикфлоуметрия – постоянная регистрация ПСВ
Пример: Больная А., 28 лет, страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительность заболевания 3 года Базисная терапия – Флутиказона пропионат 1000 мкг / сут исходно ПСВ – 55% Разброс ПСВ –60% (в норме 34
Пример: та же Больная А. Терапия : Серетид 50 /250 1 инг. Х 2 р/сутки ПСВ – 110% Разброс ПСВ –7% Дневник самоконтроля через 12 нед. Нормальная ПСВ Вариабельность ПСВ низкая
У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц и при профессиональной БА может потребоваться проведение дополнительных исследований для диагностики заболевания. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование бронхиальной гиперреактивности (БГР). GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
присутствует характерный анамнез заболевания Существует категория больных, у которых: Диагностика заболевания: общеклиническое обследование отсутствуют объективные данные наличия бронхиальной обструкции на момент осмотра показатели ФВД соответствуют должным величинам В данных клинических ситуациях рекомендуется проведение дополнительного обследования с целью выявления наличия бронхиальной гиперреактивности (БГР) у пациентов.
Впервые термин «бронхиальная гиперреактивность » появился в работах R. Tiffenau в 1959 году. Современное понимание: «бронхиальная гиперреактивность » (БГР) — наличие повышенного ответа бронхиального дерева на специфические и неспецифические стимулы».
Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Тесты, направленные на выявление БГР, условно могут быть разделены на две основные группы: «Прямые» тесты Используются агенты, вызывающие бронхоспазм путем прямого воздействия на гладкую мускулатуру бронхов (например, метахолин и гистамин) «Непрямые» тесты Используются факторы, вызывающие непрямое воздействие за счет высвобождения биологически активных веществ из секретирующих клеток, например тучных (физические, гипер — и гипоосмолярные стимулы), или немиелинизированныхсенсорных нейронов ( брадикинин, двуокись серы)
Методика проведения БПТ с метахолином и гистамином ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Стандартные растворы гистамина дифосфата готовят с использованием фосфатного буфера в качестве растворителя. Используются растворы метахолина или гистамина в концентрациях 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0 и 16,0 мг / мл. Высокие концентрации растворов стабильны в течение 4 мес при температуре 4 ° Используются 2 метода ингаляции провокационного агента: Ингаляция аэрозоля при спокойном дыхании в течение 2 мин. 2. метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Данные методы близки по получаемым результатам и воспроизводимости.
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это ч резмерно выраженная бронхоконстрикция в ответ на неспецифические раздражители Исследование БГР проводится при наличии типичных для БА жалоб, но нормальной функции легких при спирометрии Признак БГР – снижение функции легких после ингаляции гистамина или метахолина в таких концентрациях, которые в норме не вызывают изменений бронхиальной проходимости ( 41
ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Методика проведения БПТ с метахолином и гистамином Оценка показателей ФВД проводится через 60-90 сек после каждой ингаляции, интервал между ингаляциями- 5 мин. Тест считается положительным при снижении ОФВ1 на 20% или более по сравнению с исходными величинами.
До теста с гистамином После ингаляции гистамина в концентрации 0,125 мг / мл: снижение ОФВ1 на 27%
Протокол включает в себя проведение последовательных ингаляций раствора длительностью 30 секунд, 1 минуту, 2 минуты, 4 минуты, 8 минут. Максимальный объем ингалируемого раствора — 15 мл. Контроль показателей ФВД через 60 и 90 сек. после каждой ингаляции. Тест прекращается при ингалировании 15 мл раствора или при снижении ОФВ1 на 20% или более. ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 БПТ с гипо-, гипертоническими растворами хлорида натрия (4,5%) Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности
До ингаляции гипертон. раствора хлорида натрия После Ингаляции 2 мл раствора: -возникновение удушья, сухих свистящих хрипов при аускультации -снижение ПОС на 20%, ОФВ1 на 19%
Проба с физической нагрузкой ( протокол проведения теста) Возможно использование следующих моделей нагрузочного теста: 1. Стандартизированная нагрузка на велоэргометре. 2. Стандартная нагрузка на эргометре типа бегущей дорожки 3. Свободный бег на горизонтальной поверхности 6 минут. Г.А.Новик БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ И МЕТОДЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ Методические рекомендации Санкт-Петербург 2005 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности
Тест с дозированной физической нагрузкой с использованием тредмила осуществляется в режиме: Скорость бега- 8 км/час при нарастании, составляющем 5% на протяжении 6 минут. Контроль нагрузки- по достижению субмаксимального уровня частоты сердечных сокращений. Контроль показателей ФВД через 2, 3, 5, 7,10и 15 минут после окончания физической нагрузки. Положительный результат теста фиксируется при снижении показателя ОФВ1 на 15% и более. ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Проба с физической нагрузкой ( протокол проведения теста)
До физ. нагрузки Через 2 мин. снижение ОФВ1 на 34% Через 5 мин: Снижение ОФВ1 на 40%
Диагностика бронхиальной астмы Общеклиническое обследование, подтверждающее диагноз бронхиальной астмы Специфическое аллергологическое обследование Диагностика заболевания
Протокол проведения ингаляционной провокационной пробы с аллергеном Протокол ИПП, Адо В.А., 1991 Модифицированный протокол Протокол ERS, 199 2 Основной этап Последовательная ингаляция аллергена: начальное разведение определяют как предшествующее пороговой дозе при аллергометрическом титровании при 10-ти кратных разведениях. ( максимум 3-7 ингаляций) Длительность ингаляций- 2-3 мин. Интервал- 40 минут. Последовательная ингаляция раствора аллергена (объем раствора-2 мл, макс. длительность ингаляции- 2мин.) в концентрациях 10, 100 и 1000 PNU/ мл с интервалом в 60 минут. (максимум- 3 ингаляции) Последовательная ингаляция двукратных разведений раствора аллергена (1:1024-…1: 8 ) в течение 2 минут с интервалами в 10 минут. (максимум- 10 ингаляций) Критерии положи- тельных результатов Коэффициент бронхоспазма (КБ) > 20% КБ= (КТ1-КТ2) / КТ1 КТ1 индекс ТИФФНО до ИПП КТ2-индекс ТИФФНО после ингаляции аллергена Прекращение проведение теста при регистрации положительных результатов: — аускультативных симптомов бронхообструкции, — снижении ОФВ1, ПОС на 15% или более в сравнении с исходными величинами Прекращение теста при снижении ОФВ1 на 15% или более или при достижении максимальной концентрации
Снижение PEF на 13%, ОФВ1 на 19%
Амбулаторный этап обследования Стационарный этап обследования Тест с бронхолитиком Выявление специфической гиперчувствительности Тест с бронхолитиком Ингаляционная провокационная проба с аллергеном Тесты для выявления бронхиальной гиперреактивности: тест с физической нагрузкой
У взрослых и детей старше 5 лет БА дифференцируют с: Гипервентиляционны м синдром ом и панически ми атак ами • Обструкци ей верхних дыхательных путей и аспираци ей инородных тел • Дисфункци ей голосовых связок • Други ми обструктивны ми заболевания ми легких, в особенности ХОБЛ • Необструктивны ми заболевания ми легких (например, диффузны ми поражения ми паренхимы легких) • Внелегочны ми заболевания ми (например, сердечной недостаточность ю ) Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Начало Часто в детском возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда связана с курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением времени, нет прогрессирующего ухудшения функции легких Симптоматика медленно прогрессирует Основные клетки воспаления в мокроте (БАЛЖ) Э озинофилы Н ейтрофилы Функция легких/обратимость бронхиальной обструкции ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≥ 70% даже при ОФВ 1 200 мл и > 12% Сочетание ОФВ 1 /ФЖЕЛ 55
Клинические формы бронхиальной астмы В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА: Экзогенная форма (атопическая, аллергическая)- провоцируется аллергенами окружающей среды; Эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая)- провоцирующий фактор неизвестен; Аспириновая форма- возникает на фоне непереносимости НПВП; К особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная астма, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, однако их выделение важно для терапии. Классификация заболевания
ЭНДОГЕННАЯ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА отсутствуют проявления других атопических заболеваний нет указаний на наследственную предрасположенность к атопии отрицательные результаты кожных проб с аллергенами нормальное содержание уровня общего и специфических IgE Классификация заболевания
Со времени первого описания эндогенной бронхиальной астмы ведется дискуссия о связи этого заболевания с атопией. Предположения: В основе патогенеза эндогенной БА лежат аутоиммунные механизмы, триггерами которых являются инфекции. Больные эндогенной БА сенсибилизированы к не выявленным пока аллергенам. Несмотря на то, что эндогенная БА имеет разный с атопией клинический профиль, четкие иммунопатологические различия до настоящего время не выявлены. В биоптатах бронхов больных с эндогенной формой БА выявляют такой же профиль вырабатываемых Th 2 хелперами цитокинов и клеток воспаления как и при атопической БА. Аспириновая астма Профессиональная астма Классификация заболевания
РРО. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. под редакцией акад. А.Г. Чучалина, 2005. http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm — на 15.06.2006 J45 J 45.0 J 45.1 J 45.8 J 45.9 J 46.0 Астма Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой Неаллергическая астма Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма Смешанная астма (сочетание заболеваний, указанных в пп. J45.0 и J45.1 ) Неуточненная астма Астматическая бронхит Поздно возникшая астма Астматический статус Острая тяжелая астма
Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию Степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет) На основании степени тяжести БА трудно предсказать риск развития обострений и других неблагоприятных последствий. Определение степени тяжести БА не всегда позволяет принимать решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента
Robertson et al. Pediatr Pulmonol 1992 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Тяжелая Среднетяжелая Легкая Степень т яжест и БА % от всех смертельных случаев, связанных с БА Результаты проспективного исследования смертности, связанной с бронхиальной астмой (n=51) среди пациентов 62
% пациентов, достигших контроля над БА по критериям GINA Терапия в соответствии со степенью тяжести Терапия в соответствии с уровнем контроля Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в соответствии со степенью тяжести Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004
Предшествующая классификация астмы ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ теперь рекомендуется для использования только в научных целях*. ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ ( контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА ) «Контроль» означает устранение клинических проявлений заболевания GINA 2006: классификация БА по уровню контроля GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 *В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей.
Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет ( ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет ( ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Норма 65
источник