Меню Рубрики

Приказы минздрава при бронхиальной астме

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 459 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи)»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра В. Стародубов

Стандарт
медицинской помощи больным астмой (при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 459)

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: астма

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая средне-тяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 1
А01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 1
А01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 1
А01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 1
А01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 1
А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
А02.12.001 Исследование пульса 1 1
А12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,5 1
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,5 1
А12.09.002 Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации 0,5 1
А12.09.002 Исследования дыхательных объемов с применением медикаментов 0,5 1
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,7 1
A09.05.055 Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови 0,01 1
A09.05.055.001 Исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови 1 1
A09.05.122 Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения 0,7 1
A12.01.008 Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия) 0,6 1
A03.09.002 Трахеоскопия 0,01 1
А03.09.001 Бронхоскопия 0,01 1
А06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,01 1
А06.31.006.001 Описание и интерпретация компьютерных томограмм 0,01 1
А06.09.008 Рентгенография легких 1 1
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 1 12
Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 20
А01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 20
А01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 20
А01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 20
А01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 20
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,3 2
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,3 2
А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 20
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 20
А02.12.001 Исследование пульса 1 20
А12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 3
А25.09.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 20
А25.09.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 14
А25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 20
А12.01.008 Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия) 0,3 3
А20.09.002 Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гишбарическая) при болезнях легких 0,1 1
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 2
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 1
B03.003.05 Суточное наблюдение реанимационного больного 0,5 3
A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 14
A02.31.001 Термометрия общая 1 28
А11.09.008 Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода 0,5 15
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 20
A14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 0,1 3
A14.07.001 Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии 0,1 3
A14.08.003 Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером 0,1 3
A14.12.001 Уход за сосудистым катетером 1 20
А14.28.002 Уход за постоянным мочевым катетером 0,01 6
A14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели 0,1 6
A14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд 0,1 9
A14.31.005 Приготовление и смена белья тяжелобольному 0,1 3
A14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного 0,1 6
A13.30.003 Психологическая адаптация 1 2
A14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного 0,1 2
A14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 1 5
A14.19.001 Пособие при дефекации больного 0,1 3
A02.01.001 Измерение массы тела 1 1
А02.03.005 Измерение роста 1 1
А02.12.001 Исследование пульса 1 20
А14.19.002 Постановка очистительной клизмы 0,01 2
А14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного 0,1 6
А26.09.010 Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 0,2 1
А06.09.008 Рентгенография легких 0,3 1
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 0,3 1
А12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0) 0,01 1
A12.05.006 Определение резус-принадлежности 0,01 1
A26.06.082 Определение антител к Treponema pallidum 0,01 1
A26.06.036 Определение HbsAg Hepatitis В virus 0,01 1
A26.06.048 Определение антител класса M, G (YgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV I 0,01 1
A26.06.049 Определение антител класса M, G (YgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2 0,01 1
A26.06.041 Определение антител класса M, G (Yg M, G) к Hepatitis С Virus 0,01 1
A26.06.016 Определение антител класса A, M, G (Ig A, IgM, Ig G) к Chlamydia pneumoniae 0,1 1
A26.06.057 Определение антител класса А, М, G (Ig A, IgM, Ig G) к Mycoplasma pneumoniae 0,1 1
A08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов крови 1 2
A08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 2
A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 2
A12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 2
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 2
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 2
А08.05.010 Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах 1 2
А09.05.002 Оценка гематокрита 1 2
А12.05.011 Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное 0,1 2
А09.28.001 Исследование осадка мочи 1 2
А09.08.003 Определение белка в моче 1 2
А09.28.017 Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) 1 2
А09.28.022 Определение объема мочи 1 2
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности мочи) 1 2
А09.28.019 Определение осмолярности мочи 1 2
А09.28.011 Исследование уровня глюкозы в моче 1 2
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 0,1 2
А09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови 0,1 2
А09.05.012 Исследование уровня глобулина в крови 0,1 2
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 0,1 2
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 0,1 2
А09.05.023 Исследование уровня глюкочы в крови 0,1 2
А09.05.042 Исследование уровня аланинтрансаминазы в крови 0,1 2
А09.05.042 Исследование уровня аспартаттрансаминазы в крови 0,1 2
А09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови 0,1 2
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 0,1 2
А18.05.001 Плазмаферез 0,1 3
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа*(1) Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД*(2) ЭКД*(3)
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 1
Сальбутамол*(4) 0,5 800 мкг 11200 мкг
Фенотерол 0,25 300 мкг 4200 мкг
Формотерол 0,05 48 мкг 672 мкг
Формотерол + Будесонид од 18/640 мкг 252/8960 мкг
Салметерол + Флутиказон 0,1 100/ 500 мкг 1400/ 7000 мкг
Ипратропия бромид 0,1 120 мкг 1680 мкг
Ипратропия бромид + фенотерол*(4) 0,5 1500/ 750 мкг 2100010500 мкг
Теофиллин 1 600 мг 4200 мг
Беклометазон 0,4 800 мкг 11200 мкг
Будесонид*(4) 0,2 600 мкг 8400 мкг
Флутиказон 0,1 500 мкг 7000 мкг
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках 1
Амброксол 1 90 мг 1260 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,2
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1
Преднизолон 0,6 90 мг 900 мг
Гидрокортизон 0,4 250 мг 2500 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций 0,2
Антибактериальные средства 1
Азитромицин 0,5 500 мг 2500 мг
Кларитромицин 0,5 1000 мг 10000 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 0,8
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные 1 800 мл 8000 мл

*(1) — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

*(2) — ориентировочная дневная доза

*(3) — эквивалентная курсовая доза

*(4) — при использовании небулайзера доза коррегируется

Наименование Частота предоставления ОДД** ЭКД***
Смеси для парентерального питания 0,5
Растворы аминокислот 1 1000 мл 3000 мл
Жировые эмульсии 1 500 мл 1500 мл
Смеси для энтерального зондового питания 0,1 1000 мл 4000 мл
Смесь белковая композитная сухая 1 20 г 280 г

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 459 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи)»

Текст приказа официально опубликован не был

источник

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: бронхиальная астма

Фаза: обострение легкое, средне-тяжелое

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 1
A02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 1
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
A02.12.001 Исследование пульса 1 1
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,5 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,5 1
B01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 0,1 1
B01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,1 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 0,1 1
A09.05.122 Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения 0,1 1
A03.09.001 Бронхоскопия 0,001 1
A06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,001 1

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 3-Х ДНЕЙ

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 2
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,3 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,3 1
A02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 2
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 2
A02.12.001 Исследование пульса 1 2
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
A25.09.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
A25.09.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
A25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
B01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 0,1 1
B01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,01 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 0,01 1
A03.09.001 Бронхоскопия 0,001 1
A06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,001 1
A20.09.002 Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких 0,001 1
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 0,95
Сальбутамол 0,5 14 мг 21 мг
Фенотерол 0,25 300 мкг 450 мг
Формотерол 0,05 48 мкг 72 мкг
Формотерол + Будесонид 0,1 18/640 мкг 54/ 1920 мкг
Салметерол + Флутиказон 0,1 18/640 мкг 54/ 1920 мкг
Ипратропия бромид 1 1200 мкг 1800 мкг
Аминофиллин 1 675 мг 1012,5 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,2
Глюкокортикоиды системные 0,2
Преднизолон 0,6 30 мг 90 мг
Гидрокортизон 0,4 350 мг 875 мг
Глюкокортикоиды ингаляционные 0,8
Беклометазон 0,5 600 мкг 1500 мкг
Будесонид 0,3 400 мкг 1000 мкг
Флутиказон 0,2 550 мкг 1375 мкг
Средства, применяемые для лечения аллергических реакций 0,01
Антигистаминные средства 1
Цетиризин 0,5 10 мг 30 мг
Лоратадин 0,2 10 мг 30 мг
Хлоропирамин 0,3 75 мг 225 мг

Ориентировочная дневная доза.

Эквивалентная курсовая доза.

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Бронхиальная астма

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Закон прост: Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа

источник

Современная стратегия оказания медицинской помощи должна быть основана исключительно на доказательных данных. Это касается любого заболевания, в том числе и бронхиальной астмы. Создаются международные клинические рекомендации, которые в дальнейшем становятся основой для стандартов, закрепленных законодательно уже на региональном уровне.

Бронхиальная астма (БА) является распространенной патологией, которой страдают не только взрослые, но и дети. Это заболевание инфекционно-аллергической природы, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов и связанные с нею спазм гладкой мускулатуры, отек и гиперсекреция. Диагностика болезни осуществляется путем анализа жалоб и анамнеза, выявления клинических симптомов и оценки функционального состояния бронхолегочной системы.

Иногда у детей можно встретить такой диагноз, как астматический бронхит. Но на самом деле в современной классификации его не существует. Причиной бронхиальной обструкции, подтвержденной клинически и на основании анамнеза, становится именно астма – как в раннем (с 2 лет), так и подростковом возрасте. А в качестве дополнительных методов, подтверждающих патологию, используются:

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями используют рентгенографию грудной клетки, бронхографию, компьютерную томографию. Важное значение имеет положительный ответ на бронхолитическую терапию (свидетельство высокой обратимости обструкции).

Основанием для начала терапии станет установление точного диагноза с указанием степени тяжести и клинического течения бронхиальной астмы.

Стандарт по бронхиальной астме – это приказ министерства здравоохранения. И основное значение в нем уделяется, конечно же, алгоритмам предоставления специализированной помощи взрослым и детям в различных ситуациях.

Лечение стабильной бронхиальной астмы проводится согласно так называемой ступенчатой терапии: интенсивность мероприятий нарастает исходя из степени нарушений, до получения полного контроля над симптомами. Все препараты назначаются в индивидуальном порядке с учетом переносимости и эффективности.

Терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых предполагает несколько вариантов на каждой ступени, которые могут стать альтернативой при выборе базисного (поддерживающего) лечения. Если терапевтической дозировки препаратов на одном этапе недостаточно, то переходят на следующий. Это выглядит следующим образом (таблица):

Основной целью такой терапии становится достижение контроля над бронхиальной астмой. При этом ведущую роль среди всех препаратов играют ИКС, которые признаны базисными средствами, устраняющими воспалительный процесс в бронхах. Начальные дозировки выбираются исходя из тяжести заболевания и ответа на терапию. Из средств доставки предпочтение отдается ингаляторам (аэрозольным, порошковым) или небулайзерам, и каждого пациента обучают, как ими пользоваться. А лекарственные формы с фиксированными комбинациями медикаментов (Беродуал, Серетид, Симбикорт) позволяет улучшить приверженность к терапии.

Если симптомы отсутствуют, то начинают постепенно снижать дозировку ИКС, добиваясь ее уменьшения на четверть или даже половину от исходной (на протяжении трех месяцев). В случаях, когда адекватного контроля достичь не удается, нужно направить пациентов, особенно детей, на дополнительное обследование в специализированные стационары.

Главным критерием эффективности лечения стабильной астмы является достижение контроля над симптоматикой болезни с использованием минимально достаточных для этого дозировок.

Ухудшение состояния пациента на фоне поддерживающей терапии говорит о развитии обострения. В этом случае стандарты лечения бронхиальной астмы предлагают в детском возрасте применять следующие препараты:

  • Ингаляции сальбутамола (или в комбинации с ипратропия бромидом).
  • При их неэффективности добавляется будесонид (через небулайзер).
  • Принимается преднизолон внутрь.
  • Вводится эуфиллин внутривенно (при отсутствии эффекта от предшествующих лекарств).

Все медикаменты используются в возрастных дозировках. Эуфиллин не применяется у детей до 2 лет, а будесонид – до 6 месяцев. При тяжелом приступе необходима немедленная госпитализация в стационар. А снижение оксигенации крови до уровня 94% и менее становится показанием для ингаляции кислорода.

У взрослых стратегия лечения обострений схожа. Стандарт медицинской помощи для астматиков предполагает сразу же (независимо от тяжести приступа) проводить оксигенотерапию, кислород можно использовать как средство доставки бета2-адреномиметиков. Сальбутамол принимают в увеличенных дозировках, в том числе и путем непрерывной ингаляции с помощью небулайзера. При слабой реакции, а также пациентам с умеренным и тяжелым обострением добавляют будесонид.

Глюкокортикоиды у взрослых назначаются во всех случаях. Отсутствие должного ответа на ингаляционные бронхолитики может стать основанием для внутривенного введения магния сульфата и эуфиллина. Если же у пациента есть признаки тяжелого и угрожающего жизни обострения (нарастающая дыхательная недостаточность, угнетение сознания, гиперкапния) и ему необходима искусственная вентиляция легких, то необходима госпитализация в реанимационное отделение.

Базисная медикаментозная терапия является эффективным методом предупреждения приступов у ребенка и взрослого. Но следует обращать внимание и на другие мероприятия. Важное значение имеет элиминация причинных аллергенов, отказ от курения, специфическая иммунотерапия. Пациентам с недостаточным контролем астмы также рекомендуют ограничить физические нагрузки в холодное время года.

Каждого пациента необходимо обучать использованию ингаляторов и небулайзеров, мониторингу собственного состояния (пикфлуометрия). Физическая реабилитация в виде аэробной гимнастики, плавания и дыхательных упражнений позволяет улучшить вентиляционные показатели, хотя это и не подкреплено достаточной доказательной базой.

В стандартах оказания медицинской помощи при астме четко прописано, как нужно лечить взрослых и детей в период ремиссии и при обострениях. Этим и руководствуются врачи при назначении терапии своим пациентам.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Протокол: «Бронхиальная астма»
Коды по МКБ 10: J45

J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J 45.1 Неаллергическая астма

Классификация: по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии.

1. Интермиттирующая бронхиальная астма.

2. Легкая персистирующая бронхиальная астма.

3. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести.

4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма.

В течении заболевания выделяют период обострения и период ремиссии.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: эпизодическая экспираторная одышка, в утреннее или ночное время, после физических нагрузок (особенно в холодную погоду), на фоне инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, при контакте с аллергенами, такими как пыльца, «домашний клещ» или аллергены животного происхождения; свистящие хрипы; чувство стеснения в груди; кашель может быть сухим, но часто выделяется слизистая мокрота; приступы затрудненного, свистящего дыхания; приступы удушья, преимущественно в ночное время; сухие хрипы, одновременно с одышкой; раздувание крыльев носа.

Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, выявление наследственной отягощенности, выявление у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и.т.д).

Физикальное обследование: появляется экспираторная одышка в утреннее или ночное время; при вдохе происходит втяжение межреберных промежутков; в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура; появляются шумное, свистящее дыхание, сильные хрипы; цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев; ребенок испытывает беспокойство, чувство страха, чувство стеснения в груди, старается принять вынужденное положение сидя; кашель с трудноотделяемой обильной мокротой; приступы удушья, преимущественно в ночное время, на высоте приступа — повышение артериального давления; тахикардия; аускультативно — диффузные, сухие, свистящие или влажные разнокалиберные хрипы.
Приступы купируются (введением парентерально, ингаляционно) адреномиметиками, необязательно в стационаре.
Перкуторно во время приступа определяется коробочный оттенок звука.

Инструментальные исследования

При длительном течении болезни вероятны осложнения со стороны дыхательной системы, такие как пневмосклероз, эмфизема и др.

С целью выявления этих осложнений показана рентгенография грудной клетки. Рентгенологическая картина: усиление легочного рисунка; нередки ателектазы с преимущественной локализацией в средней доле правого легкого или небольшие участки сегментарных ателектазов, которые иногда принимают за пневмонию. В периоде обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — спирометрия: определяет степень обструкции и обратимость обструкции, что особенно важно при бронхиальной астме.

Пикфлоуметрия — мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) показатель стабильности состояния и тяжести течения БА.

Показания для консультации специалистов: ЛОР, стоматолог для санаций очагов инфекций.

Минимум обследования при направлении в стационар:

— общий анализ крови(6 параметров);

Читайте также:  Можно ли получить права при бронхиальной астме

Основные диагностические мероприятия:

— общий анализ крови(6 параметров);

— анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина и глюкоза);

— определение уровня общего Ig Е;

— исследование функций внешнего дыхания (пневмотахометрия, пикфлоуметрия);

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Бактериологический посев мокроты и чувствительность к антибиотикам.

2. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

3. Исследования функций внешнего дыхания (спирометрия).

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы проводится с другими заболеваниями бронхов и легких с обструктивным синдромом: пневмония, обструктивный бронхит, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, первичная цилиарная дискинезия, трахео-, бронхомаляция; пороки развития сосудов — вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей; стеноз и сужение дыхательных путей — связанные с наличием гемангиом, гранулем и кист; туберкулез, эмфизема и др.

По данным анамнеза: отсутствие предрасположенности к атопии и аллергоанамнеза. Отсутствует связь тех или иных аллергенов. Отсутствие эффекта от применения бронхолитиков, свистящие хрипы связанные с кормлением или рвотой, плохая прибавка массы тела, длительно сохраняющая потребность в оксигенотерапии.

По данным физикального обследования:
— деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
— шумы в сердце, стридор;
— крепитация при аускультации;
— резкий цианоз.

По результатам лабораторных и инструментальных исследований.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения

Цели лечения:
— купирование явлений дыхательной недостаточности;

— подбор адекватной терапии — базисная противовоспалительная терапия;

— улучшение дренажной функции бронхов.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета; для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК.

Медикаментозное лечение: купирование приступа БА следует начинать с назначения В2-агонистов, действующих избирательно на В2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов (сальбутамол, фенотерол) в 1-ой ингаляции 100 мкг. При среднетяжелом и тяжелом приступном периоде 4-5 раз в день, с 4-6 часовым интервалом.

Для купирования приступа БА, при неэффективности В2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия применяют в комбинации с В2-агонистами препараты антихолинергического действия — ипратропиум бромид (атровент), дозированный аэрозоль, назначают по 1-ой ингаляции 3-4 раза, раствор для ингаляции до 6 лет — 125-250 мкг 3-4 раза, от 6 до 14 лет — 250 мкг (20 капель), старше 14 лет — 250-500 мкг на ингаляцию.

Для купирования приступа БА применяется комбинированный бронхоспазмолитический препарат фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал), дозированный аэрозоль по 1-2 ингаляции до 4-ех раз в день. Для небулайзерной терапии до 6 лет 0.5 мл (10 капель) на одну ингаляцию, от 6-14 лет 0.5-1 мл (10-20 капель) 3-4 раза в день; №10-1 месяц; курс 20 мл — 120 мл.

Противовоспалительная базисная терапия: ингаляционные глюкокортикостероиды, с учетом их высокой противовоспалительной активности — беклометазон, флутиказон, сальметерол+флутиказон (беклазон, серетид, фликсотид). Беклазон Эко 100 мкг 2-4 раза при среднетяжелом течении 400-600 мкг, тяжелом течении 600-800 мкг\сутки, длительность применения не менее 4-6 месяцев, кус в стационаре 12000- 24000 мкг.

Флутиказон пропионат 2 раза в день при среднетяжелом течении 200-400 мкг\сут., тяжелом течении 400-600 мкг\сут., длительность применения не менее 4-6 месяцев, курс в стационаре 6000-18000 мкг.

Флутиказон, сальметерол (серетид) при среднетяжелой форме 100\200 мкг до 100-500 мкг\сут. 2 раза, при тяжелой форме 100\500 мкг до 100\1000 мкг\сут., длительность применения не менее 4-6 месяцев, курс в стационаре 3000\6000- 3000\30000 мкг. У детей младше 5 лет эффективность ингаляции повышает использование специальных спейсеров и бебихалеров.

Показаны в раннем возрасте — кетотифен (кромоны). Назначаются длительно 2-6 мес.. Кетотифен при легкой степени по 1\2 таб. 2 раза, курс — 30 таблеток.

Остро возникающие или длительные ухудшения состояния больных требуют парентерального введения бронхолитиков: аминофиллин — раствор для ингаляций 2.4% ( эуфиллин 4-5 мг\кг на 3-4 приема), вводится парентерально внутримышечно и внутривенно капельно (!) 3-5 дней.

А в случае их недостаточной эффективности при лечении острого и тяжелого приступа астмы — глюкокортикостероиды. Возможен пероральный прием гормонов — преднизолон детям до 1 года 2 мг\кг в сутки, 1-5 лет 20 мг\сут., старше 5 лет 20-60 мг\сут. интервал каждые 6 часа 4 раза, 3-7 дней, курс 48 мг-420 мг.

При кашле с трудноотделяемой мокротой — амброксол гидрохлорид, ацетилцистеин (Амбробене, Лазолван, Атик, N-АЦ рациофарм) раствор для небулайзера 7.5 мг\мл, до 2 лет 1 мл 2 раза, 2-5 лет 1 мл 3 раза, 5-12 лет 2 мл 2-3 раза, в\м введение до 2 лет 1 мл 2 раза, 2-5 лет 1 мл 3 раза, 5 лет и старше 2 мл 2-3 раза, 5-14 дней, курс 10 мл — 84 мл.

Таблетированные формы муколитиков применяют у детей старшего возраста и при отсутствии небулайзеров.

При высевании грибковой флоры — противогрибковые препараты: флуконазол — 50-100 мг\сут. 1 раз, курс 7-14 дней, 350 мг — 1400 мг; нистатин от 1-3 лет — 250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше — 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, 10-14 дней, курс 10 таб., до 56 таблеток.

При присоединении бактериальной флоры показана антибактериальная терапия (макролиды; цефалоспориновый антибиотик; b-лактамные лекарственные средства, аминогликозидный антибиотик; спирамицин, кларитромицин, ванкомицин) — 50-100 мг\кг\сут., 5-7 дней.

Дальнейшее ведение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета, для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК; длительное применение базисного препарата, контроль с пикфлоуметрией, восстановление дыхательных функций, иммуномодуляторы.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. Беклометазона дипропионат

3. Сальметерол + флутиказон

17. Шприцы 2,5, 10 мл для инъекций

Дополнительные медикаменты:

6. Антибактериальные препараты

Индикаторы эффективности и лечения:

— купирование явлений бронхиальной обструкции;

— отсутствие приступов удушья;

— восстановление дыхательных функций;

— достижение клинико-лабораторной ремиссии.

Показания для госпитализации: плановое.

3. Свистящее дыхание и видимая одышка с участием вспомогательной мускулатуры, не купирующаяся после двух ингаляций сальбутамола.

4. Затянувшийся приступ обструкции (продолжается непрерывно в течение 3 дней или возобновляется через короткие интервалы).

5. Неэффективность терапии на амбулаторном этапе.

6. Для проведения высококвалифицированной диагностики и коррекции базисной терапии.

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. 1. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России. Пульмонология 1999г. приложение — С. 27 2. Crompton G. Eur Respir dis 1982; 63 (supplement 119): 101-4 3. engel T. Heinig JH, Madsen F et al. Eur Respir J 1990; 3: 1037-41 4. Hirsch T., Peter- Kern M, Koch R et al. Respir Med 1998; 91:341-6 5. Amirav I Newhouse M N Eur Respir J2000 16 Suppi31 549s 6. Lenneu J., Innes J A, Crompton G K. Respir Med 2000; 94: 496-500 7. Стандарты диагностики и терапии бронхиальной астмы на основании Программы: «Бронхиальная астма у детей». Ранняя диагностика, меры профилактики и лечения», которая введена в РК приказом комитета здравоохранения № 523 от 16.10.1998 г. (руководство проф. Испаева Ж.Б.) 8. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», М., 1997 г. 9. Потемкина А.М. «Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей». Изд. Казанского университета. 1990 10. научный редактор — Чучалин А.Г., Новиков Ю.К., Белевский А.С., «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» 2001. Интернет.

Составители

Главный внештатный детский аллерголог, руководитель аллергологического отделения, д.м.н., профессор Испаева Ж.Б.

источник

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2004 N 301 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ»

В соответствии с п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9 ст. 805; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711) приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой (приложение).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой при оказании медицинской помощи.

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 07.12.2004 г. N 301

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: бронхиальная астма

Фаза: обострение легкое, средне-тяжелое

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 1
A02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 1
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
A02.12.001 Исследование пульса 1 1
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,5 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,5 1
B01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 0,1 1
B01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,1 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 0,1 1
A09.05.122 Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения 0,1 1
A03.09.001 Бронхоскопия 0,001 1
A06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,001 1

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 3-Х ДНЕЙ

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 2
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,3 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,3 1
A02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 2
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 2
A02.12.001 Исследование пульса 1 2
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
A25.09.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
A25.09.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
A25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
B01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 0,1 1
B01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,01 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 0,01 1
A03.09.001 Бронхоскопия 0,001 1
A06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,001 1
A20.09.002 Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких 0,001 1
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 0,95
Сальбутамол 0,5 14 мг 21 мг
Фенотерол 0,25 300 мкг 450 мг
Формотерол 0,05 48 мкг 72 мкг
Формотерол + Будесонид 0,1 18/640 мкг 54/ 1920 мкг
Салметерол + Флутиказон 0,1 18/640 мкг 54/ 1920 мкг
Ипратропия бромид 1 1200 мкг 1800 мкг
Аминофиллин 1 675 мг 1012,5 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,2
Глюкокортикоиды системные 0,2
Преднизолон 0,6 30 мг 90 мг
Гидрокортизон 0,4 350 мг 875 мг
Глюкокортикоиды ингаляционные 0,8
Беклометазон 0,5 600 мкг 1500 мкг
Будесонид 0,3 400 мкг 1000 мкг
Флутиказон 0,2 550 мкг 1375 мкг
Средства, применяемые для лечения аллергических реакций 0,01
Антигистаминные средства 1
Цетиризин 0,5 10 мг 30 мг
Лоратадин 0,2 10 мг 30 мг
Хлоропирамин 0,3 75 мг 225 мг

Ориентировочная дневная доза.

Эквивалентная курсовая доза.

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Бронхиальная астма

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

: Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа

источник

Цель этой главы – представить широкому кругу читателей-врачей пресловутые “стандарты”, которые, по замыслу их авторов, должны были бы решить все проблемы. Но, на мой взгляд, этого им сделать не удалось. И несмотря на то, что коллектив составителей представлен “официальными авторитетами” отечественной пульмонологии, это еще не факт, что все в рассматриваемом документе безупречно. Наоборот, на мой взгляд, предлагаемые “стандарты” – очень скороспелый документ, составленный в “плановом” порядке для очередного отчета о проделанной работе.
А официальный статус его составителей еще не доказательство истины в последней инстанции. Ведь и Чернобыльский реактор был утвержден известным ученым-академиком, гарантировавшим его безупречность и безопасность. Но даже с уважением относясь к представителям “официальной” пульмонологии, хочу напомнить им: несмотря ни на что, “…истина дороже!” Будут или не будут они обижены моими комментариями, вопросами и поправками для меня не столь важно. Ибо умный человек к любой критике относится конструктивно и с профессиональным интересом. Ведь моей задачей (как лица, не финансируемого ни государством, ни фармацевтическими компаниями) являлся независимый анализ документа, от которого зависит качество помощи больным людям. А именно они – больные-астматики, являясь налогоплательщиками, финансируют “бесплатную” медицину, деятельность составителей “стандартов” и работу всех сотрудников медицинских НИИ.
Все дальнейшие комментарии к “стандартам” будут выделяться мелким жирным курсивом, а их стиль и текст приводится в полном соответствии с официальным документом МЗ РФ, в котором были исправлены лишь немногочисленные орфографические ошибки.

Стандарты (протоколы)
диагностики и лечения больных
с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)*

Научный редактор – академик РАМН, проф. А.Г. Чучалин
Составители: д. м. н., проф. Ю.К. Новиков
к. м. н., доцент А.С. Белевский
к. м. н., асс. Н.П. Княжеская
к. м. н. Н.С. Антонов
М.А. Куценко

С комментариями врача-пульмонолога, к. м. н.
Солопова
Виктора Николаевича

* приводятся только по астме.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Об утверждении стандартов
(протоколов) диагностики и
лечения больных с неспецифи-
ческими заболеваниями легких

В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса

1. Ввести в действие “Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких” с 01.11.98 (приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, учреждений здравоохранения федерального подчинения организовать работу учреждений здравоохранения в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких.
3. Руководителям лицензионно-аккредитационных органов субъектов Российской Федерации при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких.
4. Управлению организации медицинской помощи населению оказывать методическую помощь органам управления здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждениям здравоохранения по внедрению стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления организации медицинской помощи населению Вялкова А.И.

Министр В.И. Стародубов

Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10 % населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот процент повышается до 10-15% (15% – запомним эту цифру! – В.С.). Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что “все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой”, необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая: “все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное” (запомним это положение. – В.С.).
(Итак, наконец в России официально признан рост заболеваемости астмой. В 1994 г. в одном из опубликованных в газете “Комсомольская правда” интервью я привел данные математической модели роста астмы в стране. По моим подсчетам, в XXI веке будет задыхаться 20% всего населения. Статья, кстати, называлась “Астматический Чернобыль”. Как и водится в нашей стране, на нее никто не отреагировал. Так что стоит еще раз взглянуть на цифру 15%, приведенную САМИМ МИНЗДРАВОМ РОССИИ. Вот, по-видимому, и начало “Астматического Чернобыля”, господа! – В.С.)

Определение

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.
(Здесь, по-видимому, ошибка дословного перевода. Следует читать “сопутствующее увеличение ответа дыхательных путей”… – В.С.)
Ключевые положения определения бронхиальной астмы
1. Бронхиальная астма – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.
2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.
(К гиперреактивности приводит не воспаление. Гиперреактивность в подавляющем большинстве случаев является первичной (наследственно обусловленной). Если бы в результате ежегодных вирусных и пр. респираторных инфекций, протекающих с воспалением, у всех развивалась гиперреактивность бронхов, от астмы страдал бы уже весь мир. Воспаление только многократно усиливает уже имеющуюся повышенную реактивность бронхов. Авторитетный специалист по астме академик Г.Б. Федосеев неоднократно отмечал роль первичной гиперреактивности бронхов в развитии этой болезни. Наследственный – первичный характер гиперреактивности доказан и в моей книге “Эволюция астмы:…”.- В.С.)
3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:
– острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;
– подострая – вследствие отека слизистой дыхательных путей;
– обтурационная – вследствие образования слизистых пробок;
– склеротическая – склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
(Здесь налицо явная путаница: составители перечисляют не четыре формы обструкции, а четыре патофизиологических МЕХАНИЗМА, которые и формируют обструкцию. – В.С.)
4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (Ig Е).

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы
  1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом.
    (Это не так. Удушье (одышка) – русский перевод греческого слова “астма”! К тому же, как декларируется выше, “пока не доказано обратное” – это астма. Астма как синдром может быть не самостоятельной болезнью, а сочетаться с другой патологией, например с системными заболеваниями. – В.С.)
    Важный клинический маркер бронхиальной астмы – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.
    (И даже если это не астма, как самостоятельная нозологическая форма, а астматический синдром, сопутствующий, например, многим системным заболеваниям, то симптомы удушья также могут пройти “спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов”. Так что это не факт. – В.С.)
    При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами – холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
    (Все это может быть и при астматическом синдроме! Хотя пары подобраны оригинально:запах и плач;смех и вирусная инфекция. – В.С.)
    2. Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы вероятность клинических проявлений, таких, как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока.
    (Замечание по терминологии: ортопноэ – это положение больного присердечной астме! Извините господа-составители, но это так, хотя многие в этом вопросе путаются. – В.С.)
    Аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.
    (“Значительная бронхообструкция” никогда не формируется за счет “преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей”. Что касается отсутствия хрипов при аускультации, то это может быть только в двух прямо противоположных случаях: 1) при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции и 2) при наличии генерализованной обструкции с развитием “немого легкого” – состояния, требующего реанимационных мероприятий! – В.С.)
    3. Исследование функции внешнего дыхания. Значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия.
    (По отношению к каким величинам – должным или исходным следует рассчитывать прирост? Составители об этом умалчивают, а зря, ибо прирост показателей может быть связан со снятием бронхиального тонуса. – В.С.)
    Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.
    Пикфлоуметрия – наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:
    – определить обратимость бронхиальной обструкции;
    – оценить тяжесть течения заболевания;
    – оценить гиперреактивность бронхов;
    – прогнозировать обострение астмы;
    – определить профессиональную астму;
    – оценить эффективность лечения.
    Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.
    (Во-первых, этому “нововведению” за рубежом уже несколько десятков лет! А во-вторых, пикфлоуметрия – довольно-таки малоинформативное исследование. Пикфлоуметры по своей конструкции – очень примитивные устройства, и принцип их действия одинаков. Он заключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале под воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного потока. Показатель пиковой скорости выдоха – ПСВ выражается в л/мин. Но при этом время выдоха не измеряется! Поэтому, откуда появляются временные показатели, совершенно непонятно. По этой причине результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и отражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов дыхательных путей – трахеи и крупных бронхов так же как и другой показатель – ОФВ1. Посмотрим на данные таблицы.

Таблица. Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков
в зависимости от длительности болезни

Средняя величина ОФВ1 в %
от нормы
Длительность болезни,
лет
Обратимость
нарушений, %
96
70
52
34
3-5
6-9
10-15
16 и более
100
82
67
55

Из них видно, что существенные изменения ОФВ1 наблюдаются только через несколько лет от начала болезни! Поэтому диагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов в первые 3-5 лет болезни можно только по изменению скоростных показателей кривой “поток-объем” с помощью компьютерного спироанализатора. Но “стандарты” не рекомендуют измерять показатели кривой “поток-объем”! Если же сравнить чувствительность показателя ПСВ со скоростными, например с МОС25-75, равно как с показателями кривой “поток-объем”, то вполне можно убедиться в низкой пригодности показателя ПСВ для своевременной диагностики астмы. Достаточно посмотреть на диаграмму, построенную на основе данных моих исследований.

Рис. Чувствительность показателя ПСВ и МОС25-75

Из представленной диаграммы видно, что когда в результате прогрессирования астмы в первые годы болезни снижается МОС25-75 (равно как и другие скоростные показатели, если их измерить), ПСВ демонстрирует полное “благополучие”. Таким образом, на ранних (3-4 года) стадиях болезни выявить какие-либо отклонения в функции легких или проводить контроль эффективности лечения с помощью пикфлоуметра невозможно! И это следует еще раз подчеркнуть, несмотря на рекомендации “стандартов”. – В.С.)
4. Оценка аллергологического статуса. Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам.
(Во-первых, не совсем ясно, в каких же это случаях? А во-вторых, зачем же их тогда проводят наиболее часто? – В.С.)
Поэтому часто проводится исследование специфических Ig Е-антител в сыворотке крови.
(Так что же целесообразнее проводить: кожные или сывороточные тесты? – В.С.)
Итак, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследования функции внешнего дыхания и данных аллергологического обследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются: выявление ответа на ингаляции бета-2-агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), провокации с помощью физической нагрузки у детей.
(А причем здесь дети? “Стандарты” ведь утверждены для взрослого населения. – В.С.)
Важным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса.
(Из текста “стандартов” не совсем ясно, аллергологические исследования – это лишь “дополнение к диагностике” или обязательные исследования для диагностики астмы? – В.С.)
5. С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови, мокроты.
Затруднения при диагностике. Как было уже сказано выше, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют и, как следствие этого, назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы.
Астма детского возраста. Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель – наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтверждают диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимы исследование ФВД с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергологическое обследование с определением общего и специфического Ig Е, постановка кожных проб.
(И Ig E, и кожные пробы одновременно? Вообще-то говоря, описывать диагностику астмы детского возраста в “стандартах” для взрослого населения, как я уже подчеркивал, явно неуместно. – В.С.)
Астма у пожилых. Другой группой больных , в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит или пропускает, оказались люди пожилого возраста. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения.
(Несомненно, в пожилом возрасте больному трудно понять различие и ответить на вопрос: симптомы астмы у него “постоянные” или “частые”. – В.С.)
Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, и прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.
Профессиональная астма. Диагноз профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких, как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких, как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента могут сохраняться симптомы бронхиальной астмы.
(В таком случае выяснять связь симптомов с рабочим местом абсолютно бессмысленно. – В.С.)
Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.
Сезонная астма. Сезонная астма обычно связана с аллергическим ринитом.
(Все случаи астмы связаны с ринитом. И ничего странного в этом нет – слизистая дыхательных путей непрерывна – от полости носа до альвеол! – В.С.)
В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергологическое обследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.
Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным , а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического Ig Е, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами или провокационных тестов с метахолином или гистамином.

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:
1. Количество ночных симптомов в неделю.
2. Количество дневных симптомов в день и в неделю.
3. Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия.
4. Выраженность нарушений физической активности и сна.
(Непонятно, если астма вне обострения, откуда симптомы нарушения физической активности и пр.? – В.С.)
5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
6. Суточные колебания ПСВ.
Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют “ступенчатый” подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы.
(Совершенно непонятно, как это тяжесть астмы увеличивается, если она вне обострения? – В.С.)
Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени.
(Непонятно, как это – контролировать триггеры? – В.С.)
Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая – в ступени 4.
Профилактические препараты длительного назначения
Ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы.
(Так для лечения или для “контроля течения”? – В.С.)
Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты.
Кромогликат натрия и недокромил – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.
(Нестероидные противовоспалительные препараты – это средства совсем из другой фармакологической группы! По-видимому, еще рано объединять интал с аспирином! – В.С.)
Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения – пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.
Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
(Так уж ли необходим риск серьезных осложнений “профилактического” лечения теофиллинами, если речь все еще идет об астме вне обострения? – В.С.)
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
(Итоги клинических испытаний этого не подтверждают и выглядят довольно скромно. Чтобы не быть голословным, приведу выдержки из одного научного исследования (журнал “Materia Medica”. Бюллетень для врачей и фармацевтов, 1998, № 2 (18), Фармарус Принт, Российская Медицинская Ассоциация.): “…зафирлукаст (Аколат) является принципиально новым лекарственным препаратом для базисной терапии БА (бронхиальной астмы) легкого и среднетяжелого течения… и может сочетаться с ингаляционными глюкокортикоидами и бета-2-агонистами… На фоне лечения Аколатом отмечается уменьшение ночных и утренних проявлений БА. улучшаются показатели ФВД”. И тут же приводится динамика данных показателей ФВД: до лечения скорость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхов составила соответственно 46, 34 и 26% от нормы. А через 6 мес. после лечения цифры следующие: 46, 30 и 24%. Единственным показателем, величина которого “сдвинулась” с мертвой точки, был ОФВ1: за 6 мес. лечения он вырос с 66 до 75% (данные о статистической достоверности при этом не приводятся).
Так что результаты лечения “больных с легкой и среднетяжелой астмой” выглядят довольно скромно (при том, что обследовано было всего 20 пациентов). Но цена этого и в прямом, и в переносном смысле слишком высока. Цена в медицинском смысле – это высокий риск побочных действий, а цена в экономическом выражении – несоответствие конечного результата стоимости этих лекарств. И чтобы это стало ясно, приведу выдержки из аннотации к одному из препаратов – зафирлукасту: “Аколат не показан для купирования бронхоспазма при острых астматических приступах. Аколат не должен резко замещать терапию ингаляционными кортикостероидами. Возможно … взаимодействие с … аспирином, эритромицином, терфенадином, эуфиллином. Необходимо проявлять осторожность в решении вопроса о снижении дозы стероидных гормонов у больных с тяжелой астмой” и т. д. В инструкции имеются даже указания на проявление “…ранних признаков гепатотоксичности” при приеме этого препарата и “повышение частоты инфекций”, к счастью, “обычно легких”, но, к несчастью, “у пожилых больных”. По-видимому, требуются еще многие годы корректных научных исследований, чтобы определить место антилейкотриеновых средств в лечении астмы. – В.С.)

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.
(Все же следовало бы пояснить, как это астма вне обострения расценивается тяжелой? Ведь она “под контролем?” Дозы стероидов следовало бы также уточнить. Ведь эти “стандарты” предназначены для врачей, а не для очередной “галочки” в отчете о проделанной работе. – В.С.)
Препараты для оказания экстренной помощи
Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости.
(Непонятно, о какой экстренной помощи идет речь, если астматик находится вне обострения, т.е. в ремиссии? – В.С.)
Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов.
(Составители буквально перевели с английского dry powder – сухой порошок, превратив его в сухую пудру! Кстати, влажной пудры не бывает. – В.С.)
При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.
Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) – менее мощные бронходилататоры, чем бета-2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер.
Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) – бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.
(Смысл понять можно, но рядовому врачу – это вряд ли под силу! К тому же мониторинг концентрации теофиллина настолько сложен, что уже давно всеми забыт! – В.С.)
Бронхиальная астма легкого интермиттирующего
(эпизодического) течения
– Симптомы астмы реже 1 раза в неделю.
– Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.
(Астма – заболевание воспалительной природы, отсюда следует, что обострение астмы – рецидив воспаления. Воспаление – сложный патофизиологический процесс, проходящий закономерно несколько стадий и поэтому никогда за несколько часов не разрешится! – В.С.)
– Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже.
– Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между
обострениями.
(Чем же проявляются обострения, если нет симптомов? – В.С.)
– ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического Ig Е, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).
(Вообще-то, если диагноз астмы уже поставлен, в чем нужда проведения бронхопровокационных тестов? И зачем нужен еще и общий анализ мочи? – В.С.)
Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил). Как альтернатива ингаляционным бета-2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.
Примечание. Больные с интермиттирующей астмой – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма – это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.
(Что сейчас обсуждается в “стандартах” – астма вне обострения или астма в обострении? – В.С.)
Бронхиальная астма легкого персистирующего течения
– Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.
– Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.
– Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.
– ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.
(Пока еще речь идет об астме вне обострения, так откуда появились симптомы и обострения, которые “могут нарушать активность и сон”? – В.С.)
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического Ig Е, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия.
(Если диагноз астмы установлен, проведение бронхопровокационных тестов не только нецелесообразно, но и опасно для жизни пациента. К тому же после подобного “диагностического” вмешательства и разовьется обострение болезни! Что касается анализа мочи, какое все же отношение он имеет к астме? – В.С.)
Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующим течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, кромогликат натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.
(С каких это пор бета-2-агонисты или теофиллины являются альтернативой ингаляционным стероидам? Ведь это препараты разных фармакологических групп! – В.С.)
Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение соответствующее ступени 3.
Бронхиальная астма средней тяжести
– Ежедневные симптомы.
– Обострения нарушают активность и сон.
– Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.
– Ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия.
– ПСВ 60-80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%.
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического Ig Е, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.
Лечение: ступень 3. Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.
– Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
– Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
– Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.
– При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.
Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показателя ПСВ, то следует начать лечение, соответствующее ступени 4.
(Почему же не достигнут “контроль астмы”? И откуда частые симптомы, если астма вне обострения? – В.С.)
Бронхиальная астма тяжелого течения
– Постоянные симптомы в течение дня.
– Частые обострения.
– Частые ночные симптомы.
– Физическая активность ограничена проявлениями астмы.
– ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического Ig Е, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергологических тестов.
Лечение: ступень 4. Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
– Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.
– Пролонгированные бронходилататоры.
– Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с бета-2-агонистом.
– Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.
Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.
Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.
Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, т.к. для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов.
(О какой экстренной помощи вне обострения болезни может идти речь? Что касается исходной оценки тяжести, то достаточно оценить степень бронхиальной обструкции и ответ на бета-2-агонисты! – В.С.)
Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием бета-2-агонистов короткого действия.
(Теперь понятно: блок 1 – 1-й визит к врачу; блок 2 – 2-й и т.д. Но зачем использовать термин “блок” вместо слова визит? – В.С.)
Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 недель.
(Больного не мониторируют! Мониторируют показатели! – В.С.)
Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.
Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.
Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.
Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.
Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного отмечаются:
– Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю.
– Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы.
– Увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия.
– Увеличивается разброс показателей ПСВ.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует “ступенчато”, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Таким образом, хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.
(Результат “контроля за течением заболевания” красочно описан в конце “стандартов”. – В.С.)
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.
Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.
(С каких пор образование и диспансеризация подменяют лечение? Анализ 10 образовательных программ, проведенный за рубежом, выявил, что они повышают информированность больного, но не влияют на исход астмы! Что касается диспансеризации, то ее неэффективность проявилась еще в застойные времена. – В.С.)

(Непонятно, почему полный “контроль астмы”, декларируемый “стандартами”, может приводить к обострению? – В.С.)
Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОВФ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.
(Очень тонкая рекомендация! – В.С.)
Обострения обычно происходят вследствие недостатка длительного лечения или контакта с фактором риска астмы.
(Как определить недостаток длительного лечения или “фактор риска астмы”? – В.С.)
Степени тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.
(Запомним это положение! – В.С.)
Важнейшие элементы лечения обострения
– Осведомленность больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом.
(Не лучше ли вызвать бригаду неотложной помощи, ведь действия больного могут быть неправильными – см. выше! – В.С.)
– Ингаляционные бета-2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции.
– Системные кортикостероиды для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных бета-2-агонистов.
– Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии.
– Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.
Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами.
Клиническая картина: кашель, затрудненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение.
– спирометрия с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ;
(Интересно, каким это образом проводится спирометрия в приступе астмы, когда больной в вынужденном положении не в состоянии сделать даже обычный выдох, не говоря уже о форсированном маневре? – В.С.)
– физическая активность;
– разговор;
– сфера сознания;
– частота дыхания;
– свистящее дыхание;
– отхождение мокроты;
– пульс;
– газовый состав крови ( РаО2 и РаСО2).
Начальная оценка тяжести обострения
– сбор анамнеза;
– осмотр: аускультация, участие дополнительной мускулатуры, пульс;
– оценка дыхания: частота дыхания, ОФВ1 или ПСВ;
– желательно определение РаО2 и РаСО2, сатурация.
– другие методы при необходимости (рентгенография легких, ЭКГ и др.).
Начальный этап лечения:
Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия обычно через спейсер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа или через небулайзер – фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбутамол 5,0-10,0 мг;
– оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%;
– системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды (до 6 месяцев), или приступ удушья тяжелый.
Легкий приступ удушья
1. Оценка симптомов:
– физическая активность сохранена;
– разговаривает предложениями;
– больной возбужден;
– тахипноэ;
– свистящее дыхание в конце выдоха;
– умеренная тахикардия;
– ПСВ около 80%;
– газовый состав крови в пределах нормы.
(При ПСВ 80% приступ удушья не развивается! А если газовый состав крови в пределах нормы, одышки быть не может, так как имеющееся минимальное снижение вентиляции не приводит к нарушению газообмена! Поэтому в данном случае непонятно, откуда взялась тахикардия и почему больной возбужден. В порядке замечания: известно, что в общем-то все люди разговаривают предложениями! – В.С.)
2. Начальный этап лечения
Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. Хороший ответ на начальную терапию:
– ПСВ более 80%.
– Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч – продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения.
Неполный ответ в течение 1-2 ч:
– ПСВ 60-80%.
(Начатое лечение привело к ухудшению ФВД. Вероятно предполагается, что эта тактика может оказаться неэффективной. А как же это соотносится с качеством самих стандартов? – В.С.)
– Добавить перорально кортикостероиды.
– Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч. Консультация с врачом незамедлительно в течение дня для получения дальнейших инструкций.
Плохой ответ в течение 1 ч
– ПСВ меньше 60%.
– Добавить перорально кортикостероиды.
– Немедленно вызвать скорую помощь.
– Госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.
(Так и есть: неадекватное лечение привело к дальнейшему ухудшению функции внешнего дыхания. Совершенно ясно, что это закончится реанимацией. – В.С.)
Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут.
1. Оценка симптомов – физическая активность ограничена;
– разговаривает отдельными фразами;
– больной возбужден, иногда агрессивен;
– выраженная экспираторная одышка;
– свистящее дыхание громкое;
– выраженная тахикардия;
– ПСВ в пределах 60-80%;
– газовый состав крови РаО2 более 60 мм рт. ст., РаСО2 менее 45 мм рт. ст.
2. Начальный этап лечения. Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер. Кортикостероиды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч, ожидая улучшения.
Хороший ответ на начальную терапию
– ПСВ более 70%.
– Нет расстройств дыхания.
– Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.
Рекомендовано оставить больного дома.
– Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-4 ч.
– Продолжить прием пероральных стероидов.
– Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.
(По-видимому, пока больной принимает стероиды в таблетках, рано заниматься образовательными программами! – В.С.)
Показано динамическое наблюдение за больным. Неполный ответ в течение 1-2 ч.
– ПСВ 50-70%.
– Сохраняются симптомы астмы.
Рекомендовано добавить перорально кортикостероиды.
– Продолжить прием бета-2-агонистов.
– Немедленная госпитализация в клинику.
Плохой ответ в течение 1 ч
– Состояние больного расценивается как угрожающее.
– Выраженные клинические симптомы астмы – ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного.
– РаО2 меньше 60 мм рт. ст., РаСО2 больше 45 мм рт. ст.
Рекомендована срочная госпитализация.
– Ингаляционные бета-2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом.
– Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию – фенотерол + ипратропиум 2-4 мл) через небулайзер.
– Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каждые 6 ч.
– Оксигенотерапия.
– Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).
– При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
(Непонятно, как же при таком интенсивном лечении можно довести больного до ИВЛ? – В.С.)
Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут.
1. Оценка симптомов – физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ:
(По этому поводу следует еще раз заметить: ортопноэ – это возвышенное положение больного с сердечной астмой! При бронхиальной астме наблюдается ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ, когда пациент сидит и упирается руками, например, в колени, пытаясь инстинктивно использовать мускулатуру плечевого пояса, для того, чтобы сделать выдох. – В.С.)
– произносит отдельные слова;
– выраженное возбуждение, испуг, “дыхательная паника”;
– резко выраженная экспираторная одышка;
– громкое свистящее дыхание;
– выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;
– ПСВ менее 60%;
– газовый состав крови РаО2 менее 60 мм рт. ст., РаСО2 более 40 мм рт. ст.
2. Начальный этап лечения. Бета-2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер. Кортикостероиды перорально или внутривенно. Немедленная госпитализация.
Хороший ответ на начальную терапию
– ОФВ1, или ПСВ более 70%.
– Нет расстройств дыхания.
– Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.
Рекомендовано:
– Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.
– Продолжить прием пероральных стероидов.
– Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.
– Показано динамическое наблюдение за больным.
(Образовательный курс начинать немедленно? И о каком враче все время идет речь – из списка составителей “стандартов”? Больной, что же, все это время лечится самостоятельно? Далее все проходит по тому же сценарию: нарастает обструкция, гипоксемия, а рекомендации существенно не меняются. Заканчивается все в реанимации на аппарате ИВЛ. – В.С.)
Неполный ответ в течение 1-2 ч
– ОФВ1, или ПСВ 50-70%.
– Сохраняются симптомы астмы.
Рекомендовано:
– Добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон.
– Продолжить прием бета-2-агонистов.
Плохой ответ в течение 1 ч
– Состояние больного расценивается как угрожающее.
– Выраженные клинические симптомы астмы – ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного.
– РаО2 меньше 60 мм рт. ст., РаСО2 больше 45 мм рт. ст.
Рекомендации:
– Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
– Ингаляционные бета-2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом.
– Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл через небулайзер).
– Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток.
– Оксигенотерапия.
– Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).
– При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.
Угроза остановки дыхания
Оценка симптомов:
– физическая активность отсутствует;
– больной не разговаривает;
– сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;
– парадоксальные торакоабдоминальные движения;
– аускультативно – немое легкое;
– брадикардия;
– гипоксемия, гиперкапния.
Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.
(А где же обещанные стандартами “полный контроль астмы”? Ведь если все-таки больной заканчивает реанимацией, значит, полный контроль по этим “стандартам” не может быть достигнут? – В.С.)
Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении бронхиальной астмы.
(Может лучше – “запрещены”! – В.С.)
Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения (“ступень вверх”). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.
Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача “скорой помощи” и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения ОФВ1 или ПСВ.
Бригадам “скорой помощи”, приемным отделениям клиник, пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций бета-2-агонистов и холинолитиков.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

Заключительный комментарий

С моей точки зрения (как практического врача) в этом многообещающем документе вообще не просматривается никакой стройной системы. Довольно странно, но самым главным в стандартах, почему-то, оказались пикфлоуметры и небулайзеры. Следуя логике составителей, осталось только порекомендовать каждому врачу, бригаде неотложной помощи и т.д. для полного комплекта иметь еще дополнительно сборник “стандартов”. Ну а образно говоря, картину можно представить следующим образом: “стандарты” + пикфлоуметры + небулайзеры = реанимация и “полный контроль астмы”. Кстати, сходная формула есть и у В.И. Ленина – по поводу коммунизма. А если серьезно говорить о настоящем стандарте лечения, то он должен не только декларировать, но и обеспечивать:

1) отсутствие всех симптомов болезни;
2) отсутствие осложнений от проводимого лечения;
3) отсутствие обострений заболевания;
4) нормальную легочную функцию.

Если такой стандарт появится, его не нужно будет утверждать приказом министра здравоохранения, ибо его внедрит в жизнь сама медицинская практика!
Тем не менее, в заключение следует сказать, что попытка систематизировать подход к лечению астмы (хотя и по навязанному западом довольно примитивному образцу) заслуживает всякого уважения. Может быть, следующая редакция “стандартов” будет более удачной.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *