Меню Рубрики

Применение нпвс при бронхиальной астме

Обострение бронхиальной астмы чаще всего возникает из-за воздействия на организм пациента раздражителя, т. е. аллергена. Аллергическая реакция является наиболее часто встречающейся причиной астмы.

Эта форма заболевания обычно выявляется у людей в возрасте от 30 лет. Доказано, что непереносимость нестероидных обезболивающих препаратов встречается приблизительно у 20% астматиков. Принятие обезболивающих при бронхиальной астме вызывает обострение заболевания.

Есть перечень средств, противопоказанных для применения во время астмы. Существует особая фенотипическая форма болезни респираторных путей, названная аспириновой бронхиальной астмой. Типичным симптомом является затруднение дыхания после использования НПВС. Заболевание обуславливается непереносимостью медикаментов и генетическими факторами.

В некоторых случаях у больных с патологиями дыхательной системы, без генетической предрасположенности, при терапии некоторыми группами препаратов также возникает гиперреактивность бронхов. Появляется она из-за различных механизмов действия препаратов и проявляется в виде нетипичного в нормальной ситуации ответа на раздражители.

Аспириновая бронхиальная астма – один из подвидов заболевания, при котором появление сильных сокращений гладкой мышечной ткани в бронхах и, как следствие, удушья связано с гиперчувствительностью к анальгетикам. Первый зафиксированный случай заболевания произошел в начале XX века с появлением на рынке медикаментов на основе ацетилсалициловой кислоты. Аллергическая реакция может возникать и из-за природных салицилатов.

При этом возникает нарушение обмена арахидоновой кислоты, что, в свою очередь, вызывает сокращение мышц, приводящее к сужению бронхов. Заболевание тяжело поддается лечению, практически не поддается воздействию медицинских препаратов, снимающих спазмы. Для расслабления мышц потребуется применение препаратов глюкокортикостероидной группы путем ингаляции. Использование синтетических гормонов нужно начинать на ранних стадиях болезни во избежание осложнений.

Появление заболевания обусловлено гиперчувствительностью иммунной системы к некоторым противовоспалительным нестероидным средствам. У больных часто наблюдается перекрестная реакция, т.е. если есть гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте, появляется такая же проблема с другими нестероидными анальгетиками.

Естественные салицилаты также нередко приводят к возникновению аллергии. Они содержатся в томатах, огурцах, цитрусовых, яблоках, перце. Часть ягод также содержит соли салициловой кислоты – она содержится в малине, землянике, клубнике. Некоторые приправы, такие как корица и куркума, содержат вещества, приводящие к аллергической реакции.

Красители и консервированная пища, содержащие тартразин, производные салициловых и бензойных кислот, вызывают у людей с повышенной чувствительностью к салицилатам аллергическую реакцию.

Принцип возникновения спазма мышечной ткани базируется не на типичной аллергической реакции, а на нарушении обменных процессов арахидоновой кислоты. При этом в организме появляется избыток воспалительных медиаторов – цистеиновых лейкотриенов, усиливающих процесс воспаления в респираторном тракте.

Это приводит к возникновению спазма мышц бронхов, гиперсекреции слизи в бронхах, повышению проницаемости сосудов. Эти особенности позволяют причислять болезнь к псевдоатопии дыхательных путей, т. е. псевдоаллергии.

Аллергическую реакцию, возникающую при использовании НПВС, разделяют на три формы – чистая аспириновая астма, аспириновая триада и сочетание повышенной чувствительности с атопической астмой.

Появление болезни характерно для больных с хроническим воспалением пазух носа. Чаще всего появляется при инфекционных заболеваниях на фоне приема жаропонижающих.

Обычно после приема противопоказанных препаратов группы НПВ возникают следующие симптомы:

  • обильные выделения из носа;
  • повышенная активность слезных желез;
  • прилив крови к коже лица и грудной клетки;
  • затруднения дыхания;
  • тошнота и рвота;
  • боли в области подреберья;
  • сильное понижение артериального давления;

Во время изолированного течения заболевания характерно появление приступов удушья через 15-30 минут после принятия противовоспалительных препаратов. Другие проявления практически не наблюдаются.

Для аспириновой триады характерно сочетание симптомов риносинусита (заложенность носовых пазух, выделения из носа, головная боль) с гиперчувствительностью к НПВП (сильная боль в висках, ринорея, обильное слезотечение, приступы чихания), а также тяжелого приступа астмы с дыхательной недостаточностью и развитием астматического статуса.

При различных сочетаниях аспиринового и атопического типа болезни вместе с типичными для триады симптомами появляются признаки аллергии спазмы мускулатуры бронхов, свойственные реакции на бытовые и природные аллергены.

При бронхиальной астме необходимо исключить не только прием НПВП, но и контакт с салицилатами, которые находятся как в продуктах, так и в косметике, средствах гигиены и т. д.

Список групп препаратов, от которых придется отказаться:

  • ацетилсалициловая кислота;
  • производные фенилуксусной кислоты;
  • препараты производные пропионовой кислоты;
  • средства производные индолуксусной кислоты;
  • производные уксусной кислоты;
  • оксикамы;
  • анилиды;
  • лекарства из группы бутилпиразолидонов.

К нестероидным противовоспалительным препаратам повышенная чувствительность фиксируется у приблизительно 20% пациентов. Эти медикаменты хорошо снимают воспаление, а также снижают температуру, поэтому часто применяются при лечении различных болезней.

При воспалениях и болях, возникших из-за патологических процессов в организме, переломов костей, травм суставов и мышц они практически незаменимы. Поэтому астматикам трудно подобрать лечение. При невозможности отказаться от данной группы препаратов нужно использовать их в комплексе с системными глюкокортикостероидами.

Для лечения заболевания можно использовать антилейкотриеновые вещества, блокирующие активность обезболивающих, вызывающую сужение просвета бронхов.

Одним из методов лечения является выработка толерантности к аспирину. Для этого он малыми порциями регулярно вводится в организм до исчезновения аллергической реакции на определенную концентрацию.

При аспириновой бронхиальной астме можно принимать обезболивающие препараты из других групп, например, частичных агонистов опиоидных рецепторов.

Из НПВС наименее опасен парацетамол. Однако и его следует принимать только под контролем врача.

Бронхиальная астма является одним из наиболее частых хронических заболеваний дыхательных путей. Аспириновая форма отличается нетипичной реакцией на лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, и препараты нестероидного противовоспалительного действия.

Принятие противопоказанных средств для снятия боли приводит к затруднениям с дыханием и другим симптомам.

источник

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее частых хронических болезней системы дыхания во взрослом и детском возрасте. На сегодня в мире проведена значительная работа по разработке новых лекарственных средств, которые очень эффективны в борьбе с болезнью и даже помогают лечить некоторые разновидности бронхита.

Но существуют также препараты, которые при бронхиальной астме противопоказаны. Международным протоколом по лечению астмы выделена даже специальная форма заболевания (ранее выделялась как фенотип астмы) – аспирин-зависимая бронхиальная астма, при которой у больного после приема аспирина и его аналогов появлялись приступы удушья. В основе этой разновидности астмы лежат различные генетические поломки, которые приводят к такой реакции иммунной системы на данную группу лекарственных средств.

В другой ситуации у пациентов со спровоцированной системой дыхания нет таких поломок, но при лечении с помощью некоторых групп препаратов, по причине разнообразных механизмов их действия, развивается так называемая гиперреактивность бронхов (необычная\повышенная\извращенная реакция бронхов на обычные для здорового человека раздражители).

Говоря о группах препаратов, которые противопоказаны при бронхиальной астме стоит упомянуть, что в медицине существует понятие абсолютных и относительных противопоказаний. Абсолютные противопоказания при бронхиальной астме – это значит, что у таких пациентов ни при каких обстоятельствах нельзя применять указанное лекарственное средство.

Относительные противопоказания при астме предусматривают назначение опасных групп медикаментов при определенных условиях, при этом нужно помнить, что лучше обойтись без них.

Нижеперечисленные препараты относятся к относительно противопоказанным, поскольку бывают ситуации, когда их назначение неизбежно.

  1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (аспирин, ибупрофен, диклофенак, мелоксикам, олфен, напроксен и другие).
  2. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (лизиноприл, зофенаприл, каптоприл, эналаприл и другие).
  3. Бета-блокаторы (атенолол, небиволол, бисопролол, карведилол и другие).

Повышенную\извращенную чувствительность к аспирину и его аналогам отмечают около 20% пациентов с астмой. Эта группа медикаментов имеет значительное противовоспалительное действие, болеутоляющий и жаропонижающий эффекты. В связи с таким широким спектром действия, они достаточно востребованы в терапии разнообразных патологических состояний. Кроме лечения лихорадки, их применяют для уменьшения ощущения боли и воспаления при многих болезнях и травмах костей, суставов и мышц. И заменить эти препараты почти нечем.

Вот почему астматикам с аспирин-индуцированной формой и наличием одной из вышеуказанных проблем, тяжело подобрать лечение. В некоторых случаях, когда невозможно избежать приема данной группы лекарств, приходится применять так называемую терапию сопровождения, т. е. препараты, которые смогут немного уменьшить негативное влияние НПВС. Например, назначить сальбутамол, системные глюкокортикостероиды параллельно с назначением аспирина.

Химические агенты, которые используют в терапии артериальной гипертензии. За счет своего механизма действия эти медикаменты способствуют накоплению большого количества брадикинина – вещества, которое, в свою очередь, вызывает набухание внутренней оболочки бронхов, тем самым уменьшая их просвет.

У 10% людей, которые не имеют астмы, эти таблетки способны привести к изменению диаметра дыхательных путей в сторону сужения.

А у астматиков тем более. Но нельзя сказать, что они полностью противопоказаны при бронхиальной астме, поскольку лечение артериальной гипертензии, например, у некоторых пациентов без ингибиторов АПФ невозможно.

Эта группа лекарственных средств очень распространена при лечении глаукомы и гипертонии. Их механизм действия в легких связан с прямым влиянием на гладкую мускулатуру органов дыхания. Как следствие этого происходит уменьшение диаметра просвета бронхов, и развиваются клинические проявления, похожие на астматические, даже у людей, которые не имеют такого заболевания.

Вот почему очень важно астматикам регулярно контролировать функцию легких (проводить спирометрию) при приеме названных групп препаратов, вести дневник самонаблюдения с подробной записью дозы лекарства, которое человек получает, а также всеми симптомами, появляющимися после начала лечения.

Проявления, возникающие после приема противопоказанных препаратов, можно разделить на 2 группы:

  1. Общие — анафилактический шок (кроме бета-блокаторов).
  2. Местные — приступ удушья и его эквиваленты: кашель, одышка.

Все вышеуказанные симптомы могут развиться в первые же минуты после приема противопоказанных препаратов, в среднем они появляются в течение 1–2 часов. Кроме анафилактического шока, который относится к сфере деятельности неотложной медицины и требует молниеносной реакции.

К проявлениям шока, в основе которого лежит аллергическая реакция на медикаменты, относят:

Если после приема НПВС или ингибиторов АПФ вы наблюдаете у себя подобные симптомы, лучше перестраховаться и вызвать скорую помощь. А еще лучше прием первой таблетки такого препарата производить в присутствии кого-нибудь из близких.

Кроме таких серьезных, и даже жизнеугрожающих состояний, во многих случаях проявляются сопутствующие, не угрожающие жизни симптомы: насморк, заложенность носа, слезотечение, зуд носа и\или глаз, покраснение конъюнктивы.

Цените свое здоровье и взвешивайте риск и пользу от приема любых лекарственных средств!

источник

Терапия бронхиальной астмы включает в себя препараты пролонгированного действия и средства для неотложной помощи.

Лекарственные препараты длительного применения делятся на несколько категорий: гормональные средства, стабилизаторы тучных клеток, антибактериальные средства.

Гормональные средства при бронхиальной астме обладают наибольшей противовоспалительной активностью. Лекарства в форме ингаляций, спреев, таблеток применяются для лечения астмы средней степени тяжести. Глюко- и адренокортикоиды улучшают вентиляцию в легких, снижают гиперчувствительность бронхиальной стенки, снижают частоту астматических приступов удушья.

Гормональные средства необходимо принимать ежедневно по схеме, которую определяет лечащий врач. Самостоятельная отмена препаратов или корректировка дозы грозит ухудшением самочувствия.

Пациенты, принимающие гормональные противовоспалительные средства, должны усвоить правила:

  • эффективность гормонов зависит от дозировки: чем больше, тем лучше себя чувствует пациент (700-1000 мкг);
  • минимальный срок терапии: 8 месяцев;
  • эффект от глюкокортикоидов наступает не сразу: улучшение состояния заметно спустя 5 дней от начала приема, максимальный срок стабилизации здоровья наблюдается по прошествии 3 месяцев;
  • после использования прибора для ингаляции необходимо прополоскать рот и горло теплой кипяченой водой.

Наиболее популярные лекарства:

    Беклометазон. Разрешен для лечения детей после 4 лет. Дозировка препарата: от 2 до 4 раз в день. Большинство препаратов на основе Беклометазона производится в форме аэрозоля: Беклазон, Альцедин, Кленил, Бекотид, Бекодиск, Беклоджет. С осторожностью используют для лечения беременных, пациентов с циррозом печени, эпилепсии, остеопорозе, нарушениях головного мозга.

Будесонид. Эффективность с будесонида в 3 раза превышает эффективность беклометазона. Действующее вещество быстро всасывается в печень, что снижает риск побочных реакций. В минимальной дозировке разрешен беременным и кормящим женщинам, детям старше 6 мес.

Производится в суспензии и аэрозолях. Применяется в индивидуальной дозировке дважды в сутки. Препараты:

  • Буденит;
  • Пульмикорт;
  • Будесонид Форте;
  • Пульмикорт Турбухалер.
  • Флутиказон (Фликсотид). Применяется при бронхиальной астме у детей после 12 месяцев. Относится к новому поколению глюкокортикостероидов. Производится в ингаляционной форме по 60 и 120 доз.
  • Альвеско. Аэрозоль компании Никомед. Одна из последних разработок в лечении астмы у детей и взрослых. Оказывает лечебный эффект на мельчайшие стенки дыхательных путей. Имеет минимум побочных явлений за счет быстрого впитывания в легочную ткань. Действующий компонент – Циклесонид.
  • Глюкокортикостероидные препараты имеют огромный недостаток – постоянное увеличение дозы. С повышением концентрации гормонов, увеличивается риск побочных эффектов:

    • гипертония;
    • остеопороз;
    • развитие катаракты;
    • повышение массы тела;
    • задержка роста у детей;
    • стрии на коже.

    В случае улучшения состояния больного дозировку гормональных препаратов могут снизить или перейти на другие виды лекарств.

    При астме происходит воспаление стенки бронхиального дерева. Во время воспаления эозинофилы и тучные клетки высвобождают медиаторы аллергии, которые приводят к отеку слизистой оболочки, продукции большого количества слизи. В результате выброса медиаторов аллергии, воспаление в бронхах становится хроническим, на слизистой оболочке формируются рубцы, возникает спазм и удушье, как ответная реакция на аллерген.

    Стабилизаторы мембран тучных клеток, к которым относится недокромил натрия, предназначены удержать выброс медиаторов аллергии. Соединение недокромила натрия открыто в 1986 году. Коммерческое название вещества – Недокромил натрия, Тайлед и Тайлед Минт.

    Преимущество вещества в том, что оно оказывает противовоспалительное действие на тучные клетки. Кроме того, Тайлед тормозит активность других клеток, участвующих в образовании аллергической астмы (нейтрофилы, макрофаги).

    Противовоспалительная терапия недокромилом натрия показана при аллергической астме, неаллергической форме заболевания. Разрешен в лечении детей от 2 лет. Краткое описание инструкции:

    Тайлед производится в форме аэрозоля на 56 и 112 доз. Дозировка препарата для взрослых и детей: от 2 до 4 раз в сутки.

    Активный компонент аэрозоля уменьшает приступы бронхиального кашля, уменьшает отек бронхиальных стенок. Терапевтический эффект наблюдается на 7 день после начала курса. Тайлед не применяется для устранения приступа удушья.

    Тайлед минт. В состав лекарства добавлена мята, поэтому при аллергии на растение препарат противопоказан.

    Форма выпуска аналогична Тайледу: спрей на 56 и 112 доз. Для достижения лечебной цели достаточно 2 вдохов с раствором в день.

    Препараты недокромила натрия используются не только при астме, но и для лечения аллергического ринита или фарингита. Вещество снижает чувствительность нервных окончаний дыхательных путей, тем самым нивелирует реакции на резкие запахи, перемену погодных условий.

    Несмотря на все преимущества, лекарство может спровоцировать побочные эффекты:

    Подобные симптомы обычно проходят самостоятельно, а сам препарат хорошо переносится пациентами.

    Читайте также:  Люди избавившиеся от астмы

    Лекарственные средства на базе кромогликата натрия применяются в лечении бронхиальной астмы более 30 лет. Противовоспалительные препараты этой группы не вызывают привыкания, не требуют постепенного увеличения дозы.

    Кромогликат натрия рекомендуется употреблять не менее 4 месяцев, тогда будет виден терапевтический эффект. Желательно, так нужно применять все противовоспалительные лекарства при аллергической астме.

    Лекарства используются и в качестве профилактики обострений астмы. К примеру, кромогликат натрия необходимо начать принимать за 14 дней до начала цветения растений, если астматический синдром вызван поллинозом.

    Препараты назначаются:

    • если бронхоспазм спровоцирован холодным воздухом;
    • если приступ удушья возникает после физической нагрузки;
    • для лечения аллергического ринита.

    В основном, лекарства на основе кромогликата натрия прописываются пациентам молодого и среднего возраста, у которых в легких еще не произошли необратимые изменения. В список наиболее популярных препаратов входят:

    Побочные эффекты встречаются редко, даже после длительного приема лекарственных средств. Препараты выпускаются в форме капсул, водных растворов, ингаляций. Именно эту группу лекарств чаще всего назначают детям.

    К противопоказаниям относятся:

    • первый триместр беременности;
    • дети младше 5 лет;
    • индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
    • кормящие матери.

    С осторожностью кромогликат натрия назначают пациентам с печеночной или почечной недостаточностью. Судя по отзывам больных, чаще всего препараты кромогликата вызывают такие побочные эффекты:

    • першение в горле;
    • сухость во рту;
    • неприятный привкус (аэрозольная форма);
    • раздражение носоглотки;
    • головная боль;
    • головокружение;
    • тошнота;
    • высыпания.

    У некоторых детей сразу после ингаляции появляется кашель, поэтому до использования препарата рекомендуется употребление средств, расширяющих просвет бронхов (Беродуал, Сальбутамол). Производители также советуют после процедуры ингаляции выпить немного воды, чтобы успокоить кашель.

    Препараты кромогликата натрия облегчают приступы удушья, безопасны в использовании и не вызывают привыкания. Отмена средства происходит постепенно.

    Антибактериальные средства не являются базовыми в лечении бронхиальной астмы. Бактерии очень редко становятся причиной воспаления бронхиальной стенки.

    Показанием для назначения антибиотиков может быть:

    1. Гнойный бронхит.
    2. Пневмония.
    3. Гнойный синусит.
    4. Высокая температура, гнойная мокрота.
    5. Признаки воспаления в анализе крови.

    Без серьезных оснований антибиотики при астме принимать нельзя. Особенно это правило касается группы пенициллинов, которые чаще других антибиотиков вызывают аллергическую реакцию и могут усилить приступ удушья.

    Больным с бронхиальной астмой могут назначаться антибактериальные противовоспалительные средства из ряда макролидов. Этот ряд антибиотиков наименее токсичен, обладает легким противовоспалительным и иммуностимулирующим свойством.

    Для лечения осложнений бронхиальной астмы применяются:

    • Эритромицин;
    • Азитромицин;
    • Джозамицин;
    • Кларитромицин;
    • Спирамицин;
    • Рокситромицин.

    В качестве альтернативного средства в терапии осложнений бронхиальной астмы могут использоваться цефалоспорины. Меньше всего побочных эффектов наблюдается при пероральном приеме: Цефалексин, Цефикс, Цефотаксим.

    Продолжительность противовоспалительной терапии антибиотиками не должна превышать 7 дней, иначе состояние больного может ухудшиться.

    Кроме антибиотиков, для скорейшего выздоровления назначаются:

    • Средства, разжижающие мокроту: Амброксол, ингаляции с содой;
    • Отхаркивающие препараты: Бромгексин, Бронхолитин, препараты с алтеем и термопсисом.

    Лечение антибиотиками всегда проводиться под контролем врача, увеличивать, уменьшать дозировку, отменять прием антибиотиков категорически запрещено. Детям с бронхиальной астмой нельзя назначать тетрациклины, поскольку они разрушают ткань зубов, приводят к задержке роста и развития костной системы.

    Во время лечения обострения астмы необходимо максимально избавиться от аллергенов в помещении: убрать мягкие игрушки, закрыть книги в шкафу, отнести домашних питомцев к знакомым, очистить ванную и туалет от грибковых отложений, плесени.

    До настоящего момента врачи не нашли способа победить бронхиальную астму. Задача противовоспалительных препаратов – поддерживать стадию ремиссии и препятствовать развитию приступов удушья.

    источник

    Кортикостероиды, кромогликат натрия, недокромил натрия в лечении бронхиальной астмы. Нестероидные противовоспалительные препараты. Аспириновая бронхиальная астма: распространенность, патогенез, диагностика и лечение. Нимесулид.

    Бьянко С., Робуши M., Петриньи Дж., Скури M., Пьерони M.Дж., Рефини Р.M., Ваджи A., Сестини П.С.

    Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором взаимодействие провоспалительных клеток и медиаторов воспаления вызывает гиперреактивность бронхов и бронхоспазм. В свете того, что центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы является воспаление [Djukanovic и др., 1990 г.; Laitinen и др., 1985 г.], основой медикаментозной терапии заболевания является регулярный прием противовоспалительных препаратов. Бронходилататоры следует назначать только при выраженном бронхоспазме.

    Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы являются кортикостероиды и, в меньшей степени, кромогликат натрия и недокромил натрия. Другие противовоспалительные препараты, вт.ч. тролеандомицин, метотрексат, золото, гидроксихлорохин, дапсон и циклоспорин, обладают стероидсберегающим эффектом. Однако эффективность этих препаратов изучена недостаточно, хотя некоторые из них пациенты переносят лучше, чем высокие дозы пероральных кортикостероидов [Szefler, 1992 г.; Thomson и др., 1992 г.; Van Bever и Stevens, 1992].

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), являющиеся ингибиторами циклооксигеназы, такие как аспирин (ацетилсалициловая кислота (АСК)) или индометацин, никогда не рассматривались в качестве средств для лечения бронхиальной астмы по двум причинам.

    Во–первых, в нескольких исследованиях, направленных на изучение острых и подострых состояний (в основном с использованием индометацина), протективный эффект в отношении различных стимулов, вт.ч. метахолина, гистамина, лейкотриена (ЛТ) D4, физической нагрузки, гипервентиляции, воды (распыление с помощью ультразвука), гипертонического раствора хлорида натрия, аденозина и аллергенов (немедленные и отсроченные аллергические реакции) не наблюдался или был умеренно выражен [Bianco и др, 1991 г. a,b]. Вторая, более важная причина заключается в том, что АСК и другие НПВП могут вызвать у пациентов с бронхиальной астмой бронхообструкцию тяжелой степени тяжести, которая в некоторых случаях угрожает жизни больного [Bianco, 1986 г.; Samter и Beers, 1968 г.; Szczeklik, 1986 г.]. Такая непереносимость создает большое количество трудностей, поскольку НПВП назначают не только в качестве противовоспалительных, но и в качестве жаропонижающих и обезболивающих средств.

    Частота встречаемости непереносимости АСК среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой, колеблется в пределах от 5 до 30 % (более точные данные Bianco 1986 г.

    10 %). Аспириновая бронхиальная астма – это приобретенное заболевание, которое не развивается у детей до 10 лет; в возрастной группе от 10 до 40 – 50 лет частота встречаемости заболевания увеличивается, а после 50 лет – постепенно уменьшается. Аспириновой бронхиальной астмой чаще болеют женщины, чем мужчины. Кроме того, у пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, кожные аллергологические пробы со стандартными аллергенами часто бывают отрицательными, тогда как достаточно часто (

    60 %) встречается полипоз носа (при тщательном осмотре оториноларинголога).

    Хотя механизм развития аспириновой бронхиальной астмы до конца не выяснен, существует несколько теорий патогенеза заболевания. Многие теории, в основу которых положены, например, реакции антиген–антитело, окисление белков, стимуляция рецепторов брадикинина, активация комплемента, имеют только исторический интерес. В основу наиболее достоверной современной теории положено воздействие на циклооксигеназу. Согласно этой теории АСК и другие НПВП вызывают угнетение синтеза простагландинов, что, в свою очередь, запускает серию биохимических реакций, приводящих к развитию приступа бронхиальной астмы [Szczeklik, 1986 г.]. Главную роль в этом процессе играет активация синтеза ЛТB4, ЛТC4 и ЛТE4, которая является результатом прекращения ингибирующего воздействия простагландина (ПГ) E2/ПГI2 и/или гиперпродукции 12–гидропероксиэйкозатетраеновой кислоты [Szczeklik, 1990 г.].

    Поскольку аспириновая бронхиальная астма, по всей видимости, является приобретенным заболеванием, она может развиваться на фоне латентной хронической вирусной инфекции, при которой происходит синтез специфических цитотоксических лимфоцитов [Szczeklik, 1990 г.]. Активность этих лимфоцитов ингибирует ПГE2, которые, возможно, синтезируют макрофаги легких.

    НПВП блокируют ингибирующий эффект ПГE2, и лимфоциты атакуют и убивают клетки, зараженные вирусом, в результате чего происходит высвобождение токсичных соединений кислорода, лизосомальных ферментов и различных медиаторов воспаления, приводящих к развитию приступов бронхиальной астмы.

    В развитии аспириновой бронхиальной астмы также принимают участие тромбоциты. В отличие от тромбоцитов здоровых людей и пациентов, страдающих бронхиальной астмой, но переносящих АСК, тромбоциты пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, после приема АСК и других НПВП синтезируют молекулы, разрушающие клетку [Ameisen и др., 1985 г.]. Однако другие исследователи эти данные не подтвердили [Szczeklik, 1990 г.].

    Несмотря на то, что точный механизм развития аспириновой бронхиальной астмы до конца не установлен, по некоторым данным, представленным ниже, ключевую роль в ее развитии играют метаболиты арахидоновой кислоты:

      • Астмогенная активность НПВП напрямую связана с их способностью ингибировать циклооксигеназу. Анальгетики, не воздействующие на этот фермент, у пациентов с аспириновой астмой бронхоконстрикцию не вызывают [Szczeklik, 1990 г.].
      • Исходные концентрации ЛТE4 в моче пациентов с непереносимостью АСК статистически достоверно выше, чем у пациентов, переносящих АСК. После провокационной аспириновой пробы разница становится более заметной, хотя концентрация тромбоксана B2 в моче не меняется [Christie и др., 1991 г. b; Kumlin и др., 1992 г.; Smith и др., 1992 г.].
      • По сравнению с людьми, переносящими АСК, пациенты с аспириновой бронхиальной астмой чрезвычайно чувствительны к ингаляционным ЛТE4, что не наблюдается при ингаляции ЛТC4 [Arm и др., 1989 г.; Vaghi и др., 1985 г.].
      • После проведения десенсибилизирующей терапии возрастающими дозами АСК у пациентов отсутствуют реакции на другие НПВП [Bianco и др., 1977 и 1981 г.].
      • Антагонисты рецепторов сульфидопептидных лейкотриенов позволяют предотвратить развитие бронхоконстрикции, вызванной АСК [Christie и др., 1991 г.; Dahlen и др., 1992 г.].
      • Пациенты с непереносимостью АСК хорошо переносят ингибиторы синтеза тромбоксана A2; они несколько уменьшают бронхоконстрикцию, вызванную АСК [Robushi и др., 1989 г.; Szczeklik и др., 1987 г.].
    • Местное введение АСК вызывает статистически достоверное увеличение концентрации пептидных лейкотриенов в назальном секрете, уменьшение концентрации ПГE2 и ПГF2α и не вызывает изменения концентрации ПГD2 [Ferreri и др., 1988 г.; Ortolani и др., 1987 г.; Picado и др., 1992 г.].

    В большинстве случаев для постановки диагноза аспириновой бронхиальной астмы достаточно только анамнеза. Если у врача возникают сомнения, проводится пероральная проба с АСК или ингаляционная проба с лизин–аспирином [Bianco и др., 1977, 1981 г.]. Предпочтение отдают ингаляционной пробе, поскольку она является более безопасной и требует меньше времени; в частности, реакции на ингаляцию препарата ограничены бронхиальным деревом и легко купируются ингаляционными β2–адреномиметиками. Кожные провокационные пробы для диагностики аспириновой бронхиальной астмы непригодны, а достоверность хемилюминисцентной пробы с тромбоцитами in vitro, предложенной Ameisen и др. (1985 г.), сомнительна.

    Перечень НПВП, дающих перекрестную реакцию с АСК и провоцирующих развитие симптомов со стороны дыхательной системы у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой, представлен в таблице 1. Все эти препараты являются ингибиторами циклооксигеназы; между их ингибирующими свойствами и способностью вызывать развитие бронхиальной астмы имеется прямая, но, тем не менее, гипотетическая связь. Наиболее выраженной способностью к индуцированию бронхиальной астмы обладают ацетилированные салицилаты, индол– и инденуксусная кислоты и арилпропионовые кислоты. Фенаматы, оксикамы и производные пиразолона (пиразолоны, пиразолидиндионы) пациенты переносят лучше. При наличии специфической чувствительности к НПВП чем ярче выражена неспецифическая реактивность бронхов (что наблюдается при отсутствии должного контроля бронхиальной астмы), тем мощнее астматический ответ на НПВП.

    Неацетилированные салицилаты, например, салицилат натрия, салициламид и трисалицилат магния холина, а также декстропропоксифен, бензидамин, хлорокин и имидазол– гидроксибензоат пациенты переносят хорошо.

    У пациентов с аспириновой бронхиальной астмой фенбуфен может вызывать отсроченную бронхообструкцию. Как правило, она развивается через 3 – 4 ч после приема препарата и сохраняется в течение нескольких часов [Bianco, 1986]. Интересен тот факт, что фенбуфен (3–4– бифенилкарбонил пропионовая кислота) является пролекарством, лишенным антициклооксигеназной активности; такой активностью обладает его основной метаболит – p–бифенилуксусная кислота.

    Вероятно, реакция начинается, когда активный метаболит накапливается в бронхах в достаточной концентрации. Подлинность механизма, лежащего в основе двух типов реакций, также подтверждает тот факт, что у пациентов, которым проведена десенсибилизация фенбуфеном, больше не развиваются реакции на АСК и наоборот (наши неопубликованные данные).

    Парацетамол является относительно безопасным препаратом: он вызывает астматические реакции только у 5% пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой.

    Безопасность другого анилидного производного, нимесулида (4’–нитро–2–феноксиметан сульфонанилид) выше, чем парацетамола (4’– гидрокси ацетанилид). In vitro нимесулид проявляет достаточно низкую антициклооксигеназную активность, однако в связи с наличием выраженного антиоксидантного, антианафилактического и антигистаминного действия [Berti и др., 1991 г.; Magni, 1991] нимесулид является мощным противоспалительным средством.

    Целью двойного слепого перекрестного исследования, в котором приняли участие 20 взрослых, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, было сравнение эффектов нимесулида и плацебо. Все пациенты хорошо перенесли однократную дозу нимесулида 100 мг (отсутствие изменений вентиляции, причиной которых мог стать нимесулид (рис. 1) [Bianco и др., 1991 г.].

    В ходе проведения более позднего исследования 3 пациента с непереносимостью АСК получили препарат в дозе 400 мг (в 4 раза больше рекомендуемой), после чего у них развилась бронхообструкция легкой степени тяжести (легко купирована ингаляционными бронходилататорами). Результаты различных провокационных проб у одного из этих пациентов представлены на рисунке 2. Стоит отметить, что после приема терапевтических доз парацетамола и дипирона у этой женщины, страдающей эндогенной бронхиальной астмой, наблюдалась более выраженная реакция, чем после приема нимесулида.

    Таким образом, даже если переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой не является 100%–й, нимесулид – это наиболее безопасный препарат среди самых эффективных НПВП.

    Действительно, в рекомендуемых дозах нимесулид практически не вызывает нежелательных явлений со стороны дыхательной системы у таких пациентов и может рассматриваться, как новый подход к лечению бронхиальной астмы.

    Реферат подготовлен к.м.н. Н.А. Лютовым по материалам статьи S. Bianco, M. Robuschi, G. Petrigni et al. «Efficacy and Tolerability of Nimesul />

    источник

    Нестероидные противовоспалительные препараты как причина обострения астмы и других респираторных заболеваний: диагностика и лечение

    Рост распространенности астмы, особенно ее тяжелых форм, во всех регионах мира вызывает серьезную озабоченность. К числу тяжелых форм бронхиальной астмы относится астма у пациентов, чувствительных к нестероидным противовоспалительным препаратам. Необходим

    В соответствии с рекомендациями, разработанными специалистами EAACI/GA2LEN, из-за отсутствия безопасных высокочувствительных и специфичных тестов in vitro в диагностический алгоритм включается провокационный тест, поскольку он является важным компонентом окончательной диагностики. Однако с клиническими целями диагностические провокационные тесты проводятся ограниченному контингенту больных — только той группе, которым НПВП необходимы для лечения сопутствующих хронических заболеваний. Любые провокационные тесты с Аспирином проводятся только больным с ОФВ1 не менее 70% от должных величин. Перед проведением теста необходима отмена лекарственных препаратов, которые могут повлиять на его результаты (антилейкотриены, ГКС, антигистаминные препараты, адреномиметики, холинолитики, теофиллины и др.) [56].

    Для диагностики Н/АОРБ рекомендуются:

    • оральный простой слепой плацебо-контролируемый провокационный тест с Аспирином;
    • ингаляционный простой слепой плацебо-контролируемый провокационный тест с растворимыми формами АСК (lysine-aspirin, L-ASA);
    • назальный простой слепой плацебо-контролируемый провокационный тест с lysine-aspirin (L-ASA).
    Читайте также:  После астмы пропал голос

    При проведении провокационного теста in vitro используют прием Аспирина внутрь с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Типовая схема дозируемого теста с ацетилсалициловой кислотой включает прием первоначальной дозы 3 мг, при отсутствии изменений со стороны ФВД дозу Аспирина увеличивают постепенно: 30, 60, 100, 150, 325, 650 мг. Интервал между приемом каждой дозы составляет 3 часа. Тест считают положительным, если ОФВ1 или пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) снижаются не менее чем на 15% в сочетании с симптомами бронхообструкции и раздражением носа и глаз. При отсутствии этих клинических данных тест считают положительным при снижении показателей ОФВ1 или ПОС не менее чем на 20%. При появлении признаков развивающейся реакции последующее введение ацетилсалициловой кислоты прекращают и проводят активную терапию с бронхолитиками.

    После перенесенной реакции наступает 2–5-дневный рефрактерный период, в течение которого у больного имеется толерантность к АСК и другим НПВП.

    Типичный ответ на Аспириновую провокацию представлен на рис. 4.

    В рекомендациях [56] представлены протоколы оральной, бронхиальной и назальной провокаций Аспирином.

    Ингаляционные тесты с водорастворимыми формами АСК — Аспирин-лизин (ацетилсалицилат лизина аспизол) являются более безопасными. Интраназальная проба менее чувствительна, но более безопасна, чем ингаляционная, может рассматриваться как процедура первоначальной оценки астмы с непереносимостью НПВП при Н/АОРБ.

    При положительных провокационных тестах и появлении симптомов бронхиальной обструкции больному назначают быстродействующие бета2-агонисты через дозированный аэрозольный ингалятор (2–4 вдоха) или через небулайзер (например, 2,5–5,0 мг сальбутамола) до тех пор, пока уровень ОФВ1 не достигнет 90% от исходного уровня. При тяжелых реакциях назначают ГКС перорально или внутривенно в дозе, эквивалентной 40 мг преднизолона. Анафилактические реакции требуют немедленного введения адреналина и проведения мероприятий в соответствии со стандартом терапии при анафилактическом шоке.

    Провокационные тесты осуществляются не только с Аспирином, но и другими НПВП, большинство из которых используют перорально. Кроме того, предложен тест с кеторолаком, который можно вводить внутривенно с заданной скоростью, внутримышечно или путем интразального, интраконъюнктивального применения.

    Для подтверждения диагноза предлагаются тесты с определением уровня цистеиновых лейкотриенов, но они требуют дальнейшего обоснования как в случае IgE-зависимых, так и при IgE-независимых реакциях. Определение базального ЛТЕ4 в моче не является диагностическим маркером Аспириновой непереносимости, провокация Аспирином увеличивает уровень ЛТЕ4 в моче и у здоровых лиц. Также не оправдал себя тест изолированного высвобождения лейкотриенов из лейкоцитов периферической крови после провокации, поскольку различий между Аспирин-чувствительными и Аспирин-толерантными пациентами получено не было [57].

    Большую чувствительность и специфичность продемонстрировал ASPITest — Aspirin Sensitive Patients Identification Test. Значимость определения Аспирин-индуцированного образования 15-НЕТЕ в лейкоцитах периферической крови (ELISA для определения эйкозаноидов после инкубации лейкоцитов с лизин-Аспирином, напроксеном) продолжает анализироваться [15, 58].

    Для диагностики in vitro Н/АОРБ был предложен тест базофильной активации (БАТ) с измерением экспрессии на мембране базофилов маркерной молекулы CD63 после провокации. Однако специфичность и чувствительность были вариабельными, поэтому тесты не могли рассматриваться как надежные диагностические подходы [59, 60].

    В своих ранних работах по изучению роли тромбоцитов [38] мы обнаружили, что наиболее яркой отличительной способностью тромбоцитов, выделенных из крови пациентов с Аспириновой астмой, было аномальное изменение внутриклеточного уровня цАМФ при АДФ-индуцированной агрегации в отличие от пациентов с атопией. Кроме того, тромбоциты больных с гиперчувствительностью к НПВП, обусловленной неиммунологическими феноменами, были слабочувствительны к действию агонистов, но высокочувствительны к действию ингибиторов агрегации, что рассматривалось как признак четкой дифференциальной диагностики неиммунологической гиперчувствительности к НПВП.

    Как потенциальные серологические биомаркеры для определения фенотипа Н/AОРБ рассматриваются сывороточный периостин и дипептидил пептидаза 10 (dipeptidyl peptidase 10, DPP10) [61].

    Достижение и поддержание контроля астмы при Н/АОРБ должно осуществляться с позиций обновленных клинических рекомендаций, где основными препаратами для лечения фенотипа тяжелой астмы являются иГКС или комбинированные препараты [48–51, 62].

    Нередко из-за тяжести течения процесса лечение сразу начинается с назначения системных кортикостероидов в комбинации с интраназальными кортикостероидными препаратами. В настоящее время спектр противовоспалительных препаратов для лечения Аспириновой астмы расширился за счет антилейкотриеновых препаратов (АЛТП).

    Терапия полипозного риносинусита в соответствии с национальными рекомендациями [63] и европейской позицией специалистов EP3 OS [52] предполагает интенсивное их лечение у больных с Н/АОРБ. Назальные стероиды должны назначаться достаточно активно и в должной дозировке для того, чтобы добиться прекращения роста полипов и регресса процесса.

    Рекомендуемая начальная дозировка иГКС в пересчете на беклометазон — не менее 100 мкг в каждую половину носа дважды в день (по 2 инсуффляции, или 2 дозы на каждое впрыскивание). При необходимости доза увеличивается в 2 раза. Современные иГКС (будесонид, флутиказона пропионат и фуроат, мометазона фуроат) доказали свою эффективность при лечении полипов [64, 65].

    При неэффективности назальных форм проводится 5–7-дневный курс преднизолона в ежедневной дозе 30 мг. После уменьшения полипов после курса сГКС для профилактики рецидивов назначаются топические стероиды.

    При сопутствующей инфекции носовых пазух проводится длительная антибиотикотерапия — адекватные дозы в течение 6–8 недель. Однако российская школа оториноларингологов рекомендует продолжительность курсовой антибактериальной терапии 10–20 дней [52, 63, 66].

    Простое удаление полипов носа приводит лишь к временному облегчению симптомов обструкции, за которым, как правило, следует рецидив.

    При хирургическом лечении больных могут быть использованы различные методы, однако само вмешательство должно всегда следовать принципам функциональности и минимальной инвазивности.

    Хирургическое лечение проводится по следующим показаниям:

    • сочетание полипоза и хронического риносинусита, не поддающегося терапии;
    • наличие полной обструкции носовых ходов, создающей особый дискомфорт;
    • сочетание полипов с персистирующим этмоидитом и закупоркой ячеек.

    При синуситах, резистентных к антибиотикотерапии, может потребоваться хирургический дренаж.

    Антилейкотриеновые препараты. Определение ключевой роли лейкотриенов в патогенезе Н/АОРБ расширило возможности для специфической и эффективной терапии указанного синдрома. Ингибиторы синтеза лейкотриенов, а также антагонисты лейкотриеновых рецепторов подавляют ответ на провокацию Аспирином [67, 68]. Дополнительное назначение монтелукаста к иГКС или иГКС/ДДБА приводит к значительному улучшению симптомов астмы в течение 12 месяцев у всех пациентов [69]. Антагонисты лейкотриенов эффективны также при полипозном риносинусите [70]. Таким образом, антилейкотриеновые препараты рассматриваются как препараты эффективной базисной, профилактической терапии, особенно при Н/АОРБ. АЛТП не используются для купирования острых приступов бронхиальной обструкции вместо бета2-агонистов.

    В настоящее время для лечения астмы в США разрешены Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA) три таких препарата: зилеутон, являющийся ингибитором 5-ЛО, зафирлукаст и монтелукаст — антагонисты ЛТД4 рецепторов. В России зарегистрированы зафирлукаст и монтелукаст.

    Биологические молекулы. В современную клиническую практику активно внедряется целевая (или таргетная) терапия. В отличие от универсальных противовоспалительных препаратов (иГКС, АЛТП и т. п.) таргетные препараты способны изменить подходы к терапии астмы у отдельных групп пациентов. Проблема современной таргетной терапии именно в выборе цели. Поиск индивидуальных мишеней может привести к более совершенным клиническим исследованиям, выявлению новых биомаркеров и разработке новых методов лечения, направленных на определенные механизмы заболевания [71].

    При Н/АОРБ были изучены омализумаб и меполизумаб [72]. Омализумаб (моноклональное тело против IgE) оказался полезным у больных с полипами носа. У 24 пациентов с хроническими полипозными риносинуситами и сопутствующей астмой, примерно половина из которых имели AERD, проведено лечение омализумабом. Субъекты получали от четырех до восьми подкожных доз препарата (n = 16) или плацебо (n = 8), в соответствии с принципами дозирования омализумаба для лечения астмы (на основании уровня сывороточного IgE и массы тела) [73]. Лечение омализумабом было связано с улучшением симптомов дыхательных путей и качества жизни, а также со значительным снижением общего количества эндоскопических носовых баллов полипоза через 16 недель по сравнению с плацебо. Изменения в течении полипоза были отчасти подтверждены с помощью компьютерной томографии (КТ) синусов и не зависели от наличия аллергии. Из-за малой выборки пока неясно, является ли данный эффект значимым для всех больных с Н/АОРБ. В двух клинических случаях у пациентов с AERD и тяжелой астмой использование омализумаба сопровождалось клиническим улучшением течения астмы и потерей чувствительности к АСК при оральной провокации [74]. Омализумаб был одобрен FDA для лечения недостаточно контролируемой среднетяжелой и тяжелой астмы и может рассматриваться как дополнительная терапия у пациентов с сопутствующим хроническим полипозным риносинуситом [75].

    Меполизумаб (моноклональное антитело против ИЛ-5) был изучен у больных с тяжелой астмой и эозинофилией крови или мокроты с удовлетворительным результатом [76].

    После двух месяцев лечения у 12 из 20 пациентов, получавших меполизумаб, отмечалось уменьшение полипов по сравнению с группой плацебо. Исследование имеет значительные ограничения, требуется дальнейшая оценка эффективности препарата с учетом эозинофильной природы астмы и носовых полипов у больных Н/АОРБ.

    Больным, чувствительным к НПВП, которым эти препараты необходимы для лечения других заболеваний (ишемическая болезнь сердца, ревматические болезни и др.), проводят десенситизацию в условиях стационара под руководством специалиста [48, 77].

    Проведение десенситизации осуществляется в соответствии с протоколом, который требует пребывания пациента в стационаре не менее 3 дней, в течение которых достигается максимально переносимая доза 600 мг Аспирина с продолжением последующего ежедневного приема указанной дозы в течение 2 лет.

    Показания к проведению десенситизации:

    • сопутствующие ревматологические заболевания у больных Аспириновой астмой (ревматоидный артрит или остеоартроз);
    • необходимость угнетения агрегации тромбоцитов для профилактики ишемической болезни сердца при непереносимости НПВП;
    • больные с Н/АОРБ тяжелой астмой и полипами, резистентные к фармакотерапии или имеющие побочные эффекты от терапии ГКС.

    Противопоказания к проведению десенситизации:

    • обострение бронхиальной астмы;
    • кровоточивость;
    • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
    • тяжелые заболевания печени и почек;
    • беременность.

    При крапивнице, отеке, анафилаксии, вызванных приемом ацетилсалициловой кислоты или ее аналогов, десенситизация неэффективна.

    Метод десенситизации основан на феномене развития толерантности больного с Аспириновой астмой к повторному воздействию НПВП в период 24–72 часов после удушья, вызванного приемом ингибиторов циклооксигеназы.

    В первый день проведения десенситизации больной получает последовательно 3, 30 и 60 мг АСК, во второй — 100, 300 и 600 мг.

    Указанные дозы АСК с учетом индивидуальной чувствительности назначаются каждые 3 часа, с таким же интервалом времени проводится мониторинг легочных симптомов и ФВД. При появлении реакции дозу, вызвавшую изменения состояния больного, повторяют после купирования бронхоспазма. При отсутствии реакции дозу увеличивают с 3-часовым интервалом до появления признаков реакции или до достижения дозы 600 мг АСК. Десенситизацию удается провести в течение 2, чаще 3 дней только у пациентов со стабильно протекающей астмой и только в условиях стационара, где имеются все необходимые условия для оказания неотложной помощи и интенсивного лечения.

    При успешной десенситизации исчезает чувствительность и к другим НПВП. При приеме больным одной дозы ежедневно толерантность к НПВП может сохраняться неопределенно долго. При отмене препарата толерантность исчезает в течение 2–3 дней.

    Десенситизация Аспирином позволяет контролировать симптомы астмы и риносинусита у пациентов с Аспириновой астмой и с этой целью используется в некоторых центрах для лечения больных с рефрактерным течением Н/АОРБ («астматической триады»).

    Последние достижения в понимании механизмов и усовершенствованные протоколы сделали процедуру значительно безопаснее, и амбулаторная десенситизация Аспирином теперь является стандартом лечения [78].

    Немедикаментозная терапия Н/А ОРБ. Для таких методов терапии, как акупунктура, гомеопатия, нет опубликованных результатов контролируемых испытаний. Эффективность этих методов, возможно, сопоставима с эффектом плацебо. До появления соответствующих клинических испытаний и документированных данных о долговременном улучшении при Н/АОРБ применять эти методы лечения не рекомендуется [49–51, 79].

    Диета с низким содержанием салицилатов. Многие пищевые продукты содержат естественные салицилаты. Это фрукты и ягоды (абрикосы, апельсин, виноград, вишня, грейпфрут, дыня, клубника, малина, персики, слива, смородина черная, чернослив, яблоки), овощи (огурцы, перец, помидоры). Салицилаты присутствуют в меде, пиве, миндале, в консервированных продуктах, в том числе колбасах, буженине, ветчине. В домашних условиях ацетилсалициловая кислота часто используется в качестве консерванта при приготовлении солений, компотов и других продуктов для длительного хранения. До последнего времени рекомендации по их ограничению носили эмпирический характер, поскольку не было проведено доказательных исследований по поводу того, способствует ли их элиминация уменьшению частоты осложнений, сокращению длительности заболевания и улучшению исходов [80]. Однако недавно проведенное пилотное исследование с перекрестным дизайном, в котором пациенты были рандомизированы на две группы, получавшие в течение 6 недель обычную диету или с низким содержанием салицилатов, позволяет говорить о значимости диетического режима. Результаты экспериментального исследования свидетельствуют о том, что диета с низким содержанием салицилатов улучшает назальные симптомы и эндоскопическую картину полипозного риносинусита у пациентов с AERD [81]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы поддержать эти выводы.

    Пациенты с Н/АОРБ часто сообщают о том, что алкогольные напитки вызывают симптомы со стороны верхних (заложенность носа и ринорея) и нижних (хрипы, одышка) дыхательных путей [82]. В анкетном опросе 59 пациентов с AERD, подтвержденным провокационным тестом с Аспирином, 83% сообщили о реакции дыхательных путей на различные алкогольные напитки в виде симптомов, как правило, развивающихся в течение часа после приема алкоголя [83]. Использовать подобные продукты больные с Н/АОРБ не должны.

    Исключение НПВП и адекватная их замена. Ключевым компонентом для достижения контроля над симптомами Н/АОРБ является исключение использования НПВП. Наиболее безопасным для Аспирин-чувствительных пациентов препаратом из группы НПВП является ацетаминофен (пара-ацетаминофенол, или парацетамол). Это слабый ингибитор циклооксигеназы, он лишь в редких случаях может вызывать побочные реакции у Аспирин-чувствительных пациентов при применении в высоких дозах (1000 мг и более). При Аспирин-чувствительной астме реакции на парацетамол могут быть у 5%. Рекомендуется начинать прием с 1/2 табл. (250 мг). Кроме парацетамола к слабым ингибиторам циклооксигеназы, относительно безопасным и не вызывающим бронхоспазм при Аспириновой астме (за исключением особо чувствительных пациентов), относятся салицилат натрия, салицилат холина, салицилсалициловая кислота, трисалицилат магния холин, фенилбутазон. Врач любой специальности должен быть осторожным при назначении НПВП пациентам с Н/АОРБ. Сложности исключения НПВП для профилактики возможных нежелательных реакций при их использовании связаны с широтой их применения. Только в США ежегодно выписывается более 70 млн рецептов на НПВП, 14–20 млн пациентов принимают НПВП длительное время. В эти цифры не входят более 26 млрд таблеток в год, которые потребители покупают без рецепта. В Италии в 2002 г. было продано более 58,5 млн упаковок НПВП. В развитых странах НПВП получают 20–30% лиц пожилого возраста. Применение НПВП постоянно увеличивается. В связи с изложенным важная роль отводится разработке новых НПВП и отбору среди уже имеющихся препаратов средств с наибольшей избирательностью по отношению к ЦОГ-2. Селективность к ЦОГ-2 обеспечивает меньший риск развития побочных эффектов. При необходимости назначения пациентам с Н/АОРБ анальгезирующих, жаропонижающих препаратов тактика врача — выбор селективного препарата; начало лечения с ½ терапевтической дозы; пристальное врачебное наблюдение в течение минимум 1 часа после приема препарата.

    Читайте также:  Аллергическая астма как она опасна

    Показатели селективности различных НПВП и их подразделение на группы представлены в табл.

    Респираторные болезни, которые обостряются при приеме Аспирина и НПВП, включают пациентов с астмой и хроническим полипозным риносинуситом и представляют особый фенотип (AERD, Н/АОРБ), диагностируемый у 5–20% всех пациентов, страдающих астмой. В основе развития синдрома лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами, усугубляющимся под действием ингибиторов ЦОГ-2.

    Наличие основных клинических проявлений (астма, хронический полипозный риносинусит и указание в анамнезе на непереносимость НПВП) позволяет поставить диагноз Н/АОРБ. Однако для окончательного диагноза требуется проведение провокационного теста с Аспирином или другими НПВП. Астма у больных с синдромом Н/АОРБ более тяжелая, плохо контролируемая, требует более агрессивной терапии ГКС, также как и имеющийся полипозный риносинусит. Полезным дополнением к лечению являются антилейкотриеновые препараты.

    Исключение НПВП является ключевым моментом профилактики обострений, однако элиминация ингибиторов ЦОГ-1 в реальной практике не всегда возможна, кроме того, есть группы пациентов в общем пуле больных с Н/АОРБ, которым требуется назначение Аспирина и НПВП по поводу других заболеваний (например, периодические головные боли, ишемическая болезнь сердца, ревматические процессы, остеоартрозы и т. п.). В таких случаях специалистами (аллергологами, пульмонологами) проводится десенситизация Аспирином, если не удается подобрать взаимозаменяемые препараты.

    Спектр терапевтических вмешательств при Н/АОРБ расширяется за счет появления новых мишеней для лечения, включая биомолекулы. Развитие персонализированного подхода может рассматриваться как перспективное направления для повышения эффективности и безопасности лечения.

    1. Дорофеев В. и др. Великие лекарства. В борьбе за жизнь / Под ред. В. Дорофеева. М.: Альпина нон-фикшн, 2015. 226 с.
    2. Wilinski J., Lechowicz M., Kameczura T. et al. Non-stero >HANNA // Allergy. 2011. Vol. 66. Р. 818–829.
    3. Lee R. U., Stevenson D. D. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease: Evaluation and Management // Allergy Asthma Immunol Res. 2011. Vol. 3. Р. 3–10.
    4. Chang J. E., White A., Simon R. A. et al. Aspirin-exacerbated respiratory disease: burden of disease // Allergy Asthma Proc. 2012. Vol. 33. Р. 117–121.
    5. Rajan J. P., Wineinger N. E., Stevenson D. D. et al. Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature // J Allergy Clin Immunol. 2015. Vol. 135. Р. 676–681.
    6. Nabavi M., Esmaeilzadeh H., Arshi S. et al. Aspirin hypersensitivity in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyposis: frequency and contributing factors // Am J Rhinol Allergy. 2014. Vol. 28. Р. 239–243.
    7. Weber R. W., Hoffman M., Reine D. A. et al. Inc >Allergol Immunopathol.1990. Vol. 18. Р. 19–26.
    8. Laidlaw T. M., Kidder M. S., Bhattacharyya N. et al. Cysteinyl leukotriene overproduction in aspirin-exacerbated respiratory disease is driven by platelet-adherent leukocytes // Blood. 2012. Vol. 119. Р. 3790–3798.
    9. Mitsui C., Kajiwara K., Hayashi H. et al. Platelet activation markers overexpressed specifically in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease // J Allergy Clin Immunol. 2016. Vol. 137. Р. 400–411.
    10. Laidlaw T. M., Boyce J. A. Platelets in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease // J Allergy Clin Immunol. 2015. Vol. 135. Р. 1407–1414.
    11. Евсюкова Е. В. Аспириновая астма. СПб: Нордмедиздат, 2010. С. 216.
    12. Bachert C., van Steen K., Zhang N. et al. Specific IgE against Staphylococcus aureus enterotoxins: an independent risk factor for asthma // J Allergy Clin Immunol. 2012; Vol. 130. Р. 376–381.
    13. Kim M. A., Izuhara K., Ohta S. et al. Association of serum periostin with aspirin-exacerbated respiratory disease // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Vol. 113. Р. 314–320.
    14. Shin H. W., Kim D. K., Park M. H. et al. IL-25 as a novel therapeutic target in nasal polyps of patients with chronic rhinosinusitis // J Allergy Clin Immunol. 2015. Vol. 135. Р. 1476–1485.
    15. Lee S. H., Rhim T., Choi Y. S. et al. Complement C3 a and C4 a increased in plasma of patients with aspirin-induced asthma // Am J Respir Crit Care Med. 2006. Vol. 173. Р. 370–378.
    16. Akdis C. A., Hellings P. W., Agache I. Global Atlas of Allergic Rhinitis and Chronic Rhinosinusitis. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2015, Р. 232–233.
    17. Ledford D. K., Wenzel S. E., Lockey R. F. Aspirin or other nonsteroidal inflammatory agent exacerbated asthma // J Allergy Clin Immunol Pract. 2014. Vol. 2. Р. 653–657
    18. Morales D. R., Guthrie B., Lipworth B. J. et al. NSAID-exacerbated respiratory disease: a meta-analysis evaluating prevalence, mean provocative dose of aspirin and increased asthma morbidity // Allergy. 2015. Vol. 70. Р. 828–835.
    19. Астафьева Н. Г. Роль тромбоцитов в развитии аллергических заболеваний. Дисс. д.м.н. Саратов, 1989. С. 439.
    20. Bochenek G., Kuschill-Dziurda J., Szafraniec K. et al. Certain subphenotypes of aspirin-exacerbated respiratory disease distinguished by latent class analysis // J Allergy Clin Immunol. 2014. Vol. 133. Р. 98–103.
    21. Skloot G. S. Asthma phenotypes and endotypes: a personalized approach to treatment // Curr Opin Pulm Med. 2016. Vol. 22. Р. 3–9.
    22. Szczeklik A., Picado C. Aspirin-induced asthma // Eur Respir Mon. 2003. Vol. 23. Р. 239–248.
    23. Jenkins C., Costello J., Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice // BMJ. 2004. Vol. 328. Р. 434.
    24. Fahrenholz J. M. Natural history and clinical features of aspirin-exacerbated respiratory disease // Clin Rev Allergy Immunol. 2003. Vol. 24. Р. 113–124.
    25. Hedman J., Kaprio J., Poussa T. et al. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study // Int J Epidemiol 1999. Vol. 28. Р. 717–722.
    26. Szczeklik A., Stevenson D. D. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and management // J Allergy Clin Immunol. 2003. Vol. 111. Р. 913–921.
    27. Stevens W. W., Peters A. T., Suh L. et al. A retrospective, cross-sectional study reveals that women with CRSwNP have more severe disease than men // Immun Inflamm Dis. 2015. Vol. 3. Р. 14–22.
    28. Kowalski M. L., Bavbek S. Aspirin exacerbated respiratory disease. Global Atlas of Asthma/Ed. Akdis C. A., Agache I. EAACI, 2013. P. 92–94.
    29. Респираторная медицина: руководство в 2 т. /Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1, 800 с. Т. 2, 816 с.
    30. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. URL: http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php (дата обращения: 01.10.2015).
    31. Global Strategy for asthma management and prevention GINA. URL: http://www.toraks.org.tr/uploadFiles/2392014143556-GINA_Report_2014_Aug12.pdf.
    32. Global Strategy for asthma management and prevention GINA. URL: http://www.slideshare.net/cristobalbunuel/gina-report-2015.
    33. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinol Suppl. 2012. Vol. 23. Р. 1–298.
    34. Barranco P., Bobolea I., Larco J. I. et al. Diagnosis of aspirin-induced asthma combining the bronchial and the oral challenge tests: a pilot study // J Investig Allergol Clin Immunol. 2009. Vol. 19. Р. 446–452.
    35. Poznanovic S. A., Kingdom T. T. Total IgE levels and peripheral eosinophilia: correlation with mucosal disease based on computed tomographic imaging of the paranasal sinus // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 133. Р. 701–704.
    36. Fountain C. R., Mudd P. A., Ramakrishnan V. R. et al. Characterization and treatment of patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Vol. 111. Р. 337–341.
    37. Nizankowska-Mogilnicka E., Bochenek G., Mastalerz L. et al. EAACI/GA2 LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity // Allergy. 2007. Vol. 62. Р. 1111–1118.
    38. Pierzchalska M., Mastalerz L., Sanak M. et al. A moderate and unspecific release of cysteinyl leukotrienes by aspirin from peripheral blood leucocytes precludes its value for aspirin sensitivity testing in asthma // Clin Exp Allergy. 2000. Vol. 30. Р. 1785–1791.
    39. Kowalski M. L., Ptasinska A., Jedrzejczak M. et al. Aspirin-triggered 15-HETE generation in peripheral blood leukocytes is a specific and sensitive Aspirin-Sensitive Patients Identification Test (ASPITest) // Allergy. 2005. Vol. 60. Р. 1139–1145.
    40. Gamboa P., Sanz M. L., Caballero M. R. et al. The flowcytometric determination of basophil activation induced by aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is useful for in vitro diagnosis of the NSAID hypersensitivity syndrome // Clin Exp Allergy. 2004. Vol. 34. Р. 1448–1457.
    41. Sanz M. L., Gamboa P. M., Mayorga C. Basophil activation tests in the evaluation of immediate drug hypersensitivity // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009. Vol. 9. Р. 298–304.
    42. Kim S. H., Choi H., Yoon M. G. et al. Dipeptidyl-peptidase 10 as a genetic biomarker for the aspirin-exacerbated respiratory disease phenotype // Ann Allergy Asthma Immunol. 2015. Vol. 114. Р. 208–213.
    43. Custovic A., Johnston S. L., Pavord I. et al. EAACI position statement on asthma exacerbations and severe asthma // Allergy. 2013. Vol. 68. Р. 1520–1531.
    44. Рязанцев С. В., Лопатин А. С., Пискунов Г. З., Карнеева О. В. Полипозный риносинусит: клинические рекомендации.. М.-СПб, 2014.
    45. Рязанцев С. В., Артюшкина В. К., Начаров П. В., Лаптиева М. А. Современные аспекты системной кортикостероидной терапии у больных хроническим полипозным риносинуситом // Российская оториноларингология. 2013. № 2. С. 114–121.
    46. Small C. B., Hernandes J., Reyes A. et al. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis // J Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 116. Р. 1275–1281.
    47. Varvyanskaya A. V., Lopatin A. S. Efficacy of long-term low-dose macrolide therapy in preventing early recurrence of nasal polyps after endoscopic sinus surgery // Int Forum Allergy Rhinol. 2014. Vol. 4. Р. 533–541.
    48. Stewart R. A., Ram B., Hamilton G. et al. Montelukast as an adjunct to oral and inhaled steroid therapy in chronic nasal polyposis // Otolaryngol. Head. Neck Surg. 2008. Vol. 139 (5). P. 682–687.
    49. Zhang H. P., Jia C. E., Lv Y. et al. Montelukast for prevention and treatment of asthma exacerbations in adults: Systematic review and meta-analysis // Allergy Asthma Proc. 2014. Vol. 35. P. 78–87.
    50. Virchow J. C., Mehta A., Ljungblad L. et al. Add-on montelukast in inadequately controlled asthma patients in a 6-month open-label study: the MONtelukast In Chronic Asthma (MONICA) study // Respir Med. 2010. Vol. 104. P. 644–651.
    51. Pauli C., Fintelmann R., Klemens C. et al. Polyposis nasi — improvement in quality of life by the influence of leukotrien receptor antagonists // Laryngorhinootologie. 2007. Vol. 86 (4). P. 282–286.
    52. Чучалин А. Г. Новые перспективы в терапии бронхиальной астмы // Пульмонология. 2011; (4): 5–12.
    53. Bachert C., Zhang L., Gevaert P. Current and future treatment options for adult chronic rhinosinusitis: Focus on nasal polyposis // J Allergy Clin Immunol. 2015. Vol. 136. P. 1431–1440.
    54. Gevaert P., Calus L., Van Zele T. et al. Omalizumab is effective in allergic and nonallergic patients with nasal polyps and asthma // J Allergy Clin Immunol. 2013. Vol. 131. P. 110–116.
    55. Aksu K., Kurt E. Aspirin tolerance following omalizumab therapy in a patient with aspirin-exacerbated respiratory disease // Allergol Immunopathol. 2013. Vol. 41. Р. 208–210.
    56. Hayashi H., Mitsui C., Nakatani E. et al. Omalizumab reduces cysteinyl leukotriene and 9 α,11 β-prostaglandin F2 overproduction in aspirin-exacerbated respiratory disease // J Allergy Clin Immunol. 2015. Nov 7.
    57. Gevaert P., Van Bruaene N., Cattaert T. et al. Mepolizumab, a humanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis // J Allergy Clin Immunol. 2011. Vol. 128. Р. 989–995.
    58. Stevenson D. D., White A. A. Aspirin Desensitization in Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease: Consideration of a New Oral Challenge Protocol // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015. Vol. 3. Р. 932–933.
    59. White A. A., Stevenson D. D. Aspirin-exacerbated respiratory disease: update on pathogenesis and desensitization // Semin Respir Crit Care Med. 2012. Vol. 33. Р. 588–594.
    60. Астафьева Н. Г., Кобзев Д. Ю. Между верой и знанием: официальная, альтернативная и комплементарная медицина в лечении астмы и аллергии (ч. 1, ч. 2) // Лечащий Врач, 2012, № 6, с. 59–62; № 8, с. 74–77.
    61. Астафьева Н. Г. Аспириновая бронхиальная астма: диагностика, лечение и профилактика. В кн.: Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Издат. дом «Атмосфера», 2008. С. 141–116.
    62. Sommer D. D., Hoffbauer S., Au M. et al. Treatment of aspirin exacerbated respiratory disease with a low salicylate diet: a pilot crossover study // Otolaryngol Head Neck Surg. 2015. Vol. 152. Р. 42–47.
    63. Ta V., White A. A. Survey-Defined Patient Experiences With Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease // J Allergy Clin Immunol Pract. 2015. Vol. 3. Р. 711–718.
    64. Cardet J. C., White A. A., Barrett N. A. et al. Alcohol-induced respiratory symptoms are common in patients with aspirin exacerbated respiratory disease // J Allergy Clin Immunol Pract. 2014. Vol. 2. Р. 208–213.

    Н. Г. Астафьева 1 , доктор медицинских наук, профессор
    И. В. Гамова, кандидат медицинских наук
    Д. Ю. Кобзев, доктор медицинских наук, профессор
    Е. Н. Удовиченко, кандидат медицинских наук
    И. А. Перфилова, кандидат медицинских наук
    И. Э. Михайлова

    ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

    источник

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *