Серетид — инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (аэрозоль 25 + 50, 25 + 125, 25 + 250 или порошок 50 + 100, 50 + 250, 50 + 500 Мультидиск для ингаляций) препарата для лечения бронхиальной астмы у взрослых, детей и при беременности
В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Серетид. Представлены отзывы посетителей сайта — потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Серетида в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло гормональное лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Серетида при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения бронхиальной астмы у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью.
Серетид — комбинированный препарат, содержит салметерол и флутиказона пропионат, которые обладают разными механизмами действия. Салметерол предотвращает возникновение бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает легочную функцию и предотвращает обострения. Серетид может быть альтернативой для пациентов, которые одновременно получают агонист бета2-адренорецепторов и ингаляционный глюкокортикостероид (ГКС) (из разных ингаляторов).
Салметерол — селективный агонист бета2-адренорецепторов длительного действия (до 12 ч), имеющий длинную боковую цепь, которая связывается с наружным доменом рецептора.
Фармакологические свойства салметерола обеспечивают защиту от индуцируемой гистамином бронхоконстрикции и более длительную бронходилатацию (продолжительностью не менее 12 ч), чем агонисты бета2-адренорецепторов короткого действия. Начало развития бронхолитического эффекта наблюдается в течение 10-20 мин.
Салметерол является сильным и длительно действующим ингибитором высвобождения из легочной ткани человека медиаторов тучных клеток, таких как гистамин, лейкотриены и простагландин D2.
Салметерол угнетает раннюю и позднюю фазы ответа на ингаляционные аллергены; последняя длится более 30 ч после введения одной дозы, т. е. в то время, когда бронходилатирующий эффект уже отсутствует. Однократное введение салметерола ослабляет гиперреактивность бронхиального дерева. Это свидетельствует о том, что салметерол помимо бронхолитического эффекта обладает дополнительным действием, клиническая значимость которого окончательно не установлена. Этот механизм действия отличается от противовоспалительного эффекта ГКС.
В терапевтических дозах салметерол не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему.
Флутиказона пропионат — ГКС для местного применения, при ингаляционном введении в рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие в легких, что приводит к уменьшению клинических симптомов и снижению частоты обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Действие флутиказона пропионата, назначенного в рекомендуемых дозах, не сопровождается побочными реакциями, характерными для системных ГКС.
При длительном применении ингаляционного флутиказона пропионата в максимально рекомендуемых дозах суточная секреция гормонов коры надпочечников остается в пределах нормы как у взрослых, так и у детей. После перевода пациентов, получающих другие ингаляционные ГКС, на прием флутиказона пропионата суточная секреция гормонов коры надпочечников постепенно нормализуется, несмотря на предшествующее и текущее периодическое использование пероральных кортикостероидов. Это указывает на восстановление функции надпочечников на фоне ингаляционного применения флутиказона пропионата. При длительном применении флутиказона пропионата резервная функция коры надпочечников также остается в пределах нормы, о чем свидетельствует нормальное увеличение выработки кортизола в ответ на соответствующую стимуляцию (необходимо учитывать, что остаточное снижение адреналового резерва, вызванного предшествующей терапией, может сохраняться в течение длительного времени).
Салметерола ксинафоат (салметерол) + Флутиказона пропионат + вспомогательные вещества.
Салметерол (в форме ксинафоата) + Флутиказона пропионат + вспомогательные вещества (Серетид Мультидиск).
Фармакокинетика
При совместном ингаляционном введении салметерол и флутиказона пропионат не влияют на фармакокинетику друг друга, и поэтому фармакокинетические характеристики каждого компонента препарата Серетид можно рассматривать по отдельности.
Салметерол действует местно в легочной ткани, и поэтому его содержание в плазме не коррелирует с терапевтическим эффектом.
Данные о фармакокинетике салметерола весьма ограничены вследствие технических проблем: при ингаляции в терапевтических дозах его Cmax в плазме крайне низка (около 200 пг/мл и ниже). После многократных ингаляций салметерола ксинафоата в крови удается обнаружить гидроксинафтоевую кислоту, равновесные концентрации которой составляют около 100 нг/мл. Эти концентрации в 1000 раз ниже равновесных уровней, наблюдавшихся в исследованиях токсичности.
Абсолютная биодоступность ингаляционного флутиказона пропионата у здоровых людей варьирует в зависимости от используемого ингалятора, при использовании салметерола/флутиказона пропионата с помощью дозированного аэрозоля для ингаляций она составляет 5.3% от номинальной дозы. У пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ наблюдаются более низкие концентрации флутиказона пропионата в плазме. Системная абсорбция происходит преимущественно через легкие, причем вначале она более быстрая, но затем замедляется.
Часть ингалированной дозы может быть проглочена, но системное действие минимально вследствие низкой растворимости флутиказона пропионата в воде и пресистемного метаболизма. Биодоступность флутиказона пропионата при его всасывании из ЖКТ составляет менее 1%. По мере увеличения ингаляционной дозы наблюдается линейное увеличение концентрации флутиказона пропионата в плазме.
Флутиказона пропионат обладает сравнительно высокой степенью связывания с белками плазмы (91%).
Флутиказона пропионат быстро элиминируется из крови, главным образом в результате метаболизма при участии изофермента CYP3A4 с образованием неактивного карбоксильного метаболита.
Флутиказона пропионат имеет высокий плазменный клиренс (1150 мл/мин).
Почечный клиренс неизмененного флутиказона пропионата незначителен (
источник
Серетид – лекарственный препарат бронходилатирующего, противоастматического, глюкокортикоидного, β-адреномиметического и противовоспалительного действия.
Серетид выпускается в форме аэрозоля для ингаляций дозированного, представляющего собой белую или почти белую суспензию; металлический ингалятор герметично закрыт дозирующим клапаном, имеет вогнутое дно; поверхность клапана и ингалятора не имеет видимых дефектов (по 120 доз в алюминиевых ингаляторах с пластмассовым распылителем, в картонной пачке 1 ингалятор).
- Действующие вещества: салметерол (в форме салметерола ксинафоата) – 25 мкг, флутиказона пропионат – 50 мкг, 125 мкг или 250 мкг;
- Вспомогательные компоненты: 1,1,1,2-тетрафторэтан.
Серетид применяют для регулярного лечения бронхиальной астмы в случаях, когда показана комбинированная терапия ингаляционным ГКС (глюкокортикостероидом) и β2-адреномиметиком длительного действия у следующих групп:
- Пациенты с недостаточным контролем заболевания при постоянной монотерапии ингаляционными ГКС, с периодическим использованием β2-адреномиметика короткого действия;
- Пациенты с адекватным контролем заболевания на фоне комбинированной терапии ГКС и β2-адреномиметиком длительного действия;
- Пациенты с персистирующей бронхиальной астмой, имеющие показания к назначению ГКС для достижения адекватного контроля над болезнью (для стартового поддерживающего лечения).
Серетид применяют в качестве средства поддерживающей терапии у пациентов с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких) и значением объема форсированного выдоха за первую секунду
Аэрозоль Серетид предназначен для ингаляционного применения.
Для получения оптимального терапевтического эффекта препарат необходимо применять регулярно, даже если клинические проявления ХОБЛ и бронхиальной астмы отсутствуют.
Во время лечения врач должен периодически оценивать эффективность терапии препаратом.
Изменение дозы Серетида, а также определение продолжительности курса лечения возможно исключительно по назначению специалиста.
Рекомендуемые дозы при бронхиальной астме:
- Взрослые пациенты и дети старше 12 лет: по две ингаляции препарата два раза в сутки (конкретную дозу определяет врач, возможно применение любой из трех доз – 25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата, 25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказона пропионата или 25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата);
- Дети от 4 до 12 лет: по две ингаляции препарата в дозе 25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата два раза в сутки.
Дозу Серетида следует снижать до самой низкой, обеспечивающей адекватный контроль заболевания. Также, наряду со снижением дозы, возможно снижение частоты приема препарата с двух раз до одного раза в сутки.
При выборе дозы флутиказона пропионата учитывается тяжесть заболевания.
В случае отсутствия адекватного контроля над бронхиальной астмой при лечении ингаляционными ГКС и замене их на Серетид в дозах, терапевтически эквивалентных ГКС, можно улучшить контроль течения заболевания. У лиц с бронхиальной астмой, контролируемой исключительно ингаляционными ГКС, их замена на Серетид помогает снизить дозу применяемых ГКС, которая необходима для контроля течения заболевания.
При ХОБЛ максимальная рекомендуемая доза для взрослых пациентов составляет две ингаляции препарата в дозе 25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата два раза в сутки.
У пациентов пожилого возраста и больных с нарушениями функции печени или почек коррекция дозы не требуется.
Перед распылением ингалятор необходимо хорошо встряхнуть. Во время ингаляции флакон с препаратом следует удерживать в вертикальном положении.
Аэрозоль может применяться через спейсер – специальное вспомогательное устройство для ингаляций. Спейсер особенно рекомендуется детям, которые в силу возраста могут испытывать трудности при использовании дозирующих аэрозольных ингаляторов.
Не реже одного раза в неделю необходимо чистить ингалятор, удалив защитный колпачок с мундштука и протерев мундштук ватным тампоном или сухой тканью снаружи и изнутри. Пластиковый кожух протирается только снаружи. Металлический баллончик при очистке ингалятора нельзя погружать в воду.
- Иммунная система: нечасто – одышка, кожные реакции повышенной индивидуальной чувствительности; редко – анафилактические реакции, бронхоспазм, ангионевротический отек (в основном ротоглотки и лица);
- Обмен веществ и питание: нечасто – гипергликемия; очень редко – гипокалиемия;
- Эндокринная система: нечасто – катаракта; редко – синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников, кушингоидные симптомы, глаукома, снижение минеральной плотности костной ткани, задержка роста у подростков и детей;
- Нервная система и психика: очень часто – головная боль; нечасто – нарушения сна, тремор, тревожность; редко – раздражительность и гиперактивность (особенно у детей);
- Дыхательная система, органы средостения и грудной клетки: часто – дисфония и/или охриплость голоса; нечасто – раздражение глотки; редко – парадоксальный бронхоспазм;
- Сердечно-сосудистая система: нечасто – тахикардия, учащенное сердцебиение, фибрилляция предсердий; редко – аритмии, в том числе экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия;
- Костно-мышечная и соединительная ткань: часто – артралгия, спазмы мышц;
- Кожа и подкожные ткани: нечасто – кровоподтеки;
- Паразитарные и инфекционные заболевания: часто – пневмония (у лиц с ХОБЛ), кандидоз глотки и ротовой полости.
Серетид не предназначен для купирования острых симптомов бронхиальной астмы.
При внезапном и усиливающемся ухудшении контроля бронхоспастического синдрома пациент должен обратиться к врачу, так как такое состояние представляет потенциальную угрозу жизни.
У пациентов с бронхиальной астмой лечение препаратом Серетид прекращают постепенно и под контролем врача из-за возможного развития обострений при резкой отмене лекарственного средства.
У лиц с ХОБЛ при отмене препарата возможны симптомы декомпенсации, поэтому также требуется наблюдение врача.
У детей, получающих длительное лечение ингаляционными ГКС рекомендуется регулярно измерять рост.
Пациенты, переведенные на Серетид с пероральных ГКС, должны находиться под контролем врача, у них требуется регулярно контролировать функцию коры надпочечников из-за возможного угнетения надпочечников. При появлении аллергических реакций в процессе перевода с системных ГКС на ингаляционное лечение рекомендуется проводить симптоматическую терапию антигистаминными средствами и/или препаратами для местного применения.
У пациентов с обострением бронхиальной астмы и гипоксией следует контролировать концентрацию ионов калия в плазме.
В случае развития парадоксального бронхоспазма необходимо срочно применить ингаляционный бронходилататор короткого действия, отменить Серетид и при необходимости начать альтернативное лечение.
Согласно данным клинического исследования безопасности салметерола в комплексной терапии бронхиальной астмы по сравнению с плацебо было показано, что частота смертельных исходов, связанных с бронхиальной астмой, в группе плацебо была ниже, чем в группе салметерола. При этом у пациентов афроамериканского происхождения риск побочных эффектов со стороны дыхательной системы или смертельного исхода, предположительно, выше при приеме салметерола по сравнению с группой плацебо, чем у пациентов других рас.
При управлении автотранспортными средствами и иными механизмами следует учитывать возможные побочные действия препарата Серетид, однако в клинических исследованиях данные о влиянии препарата на способность выполнять потенциально опасную деятельность не получены.
Необходимо избегать одновременного применения с Серетидом селективных и неселективных β-адреноблокаторов (исключение – случаи, когда эти препараты крайне необходимы больному).
Из-за низкой концентрации в плазме флутиказона пропионата при ингаляционном введении клинически значимое лекарственное взаимодействие с его участием маловероятно.
Не рекомендуется одновременное применение с ритонавиром, так как он может резко повышать плазменную концентрацию флутиказона пропионата, вследствие чего возможно угнетение функции надпочечников и синдром Кушинга.
Серетид с осторожностью назначают одновременно с эритромицином и кетоконазолом.
ГКС, производные ксантина и диуретики при одновременном применении с препаратом Серетид повышают вероятность развития гипокалиемии (особенно при гипоксии у лиц с обострением бронхиальной астмы).
Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы увеличивают риск побочных действий препарата со стороны сердечно-сосудистой системы.
Серетид можно применять одновременно с кромоглициевой кислотой.
Хранить в защищенном от прямых солнечных лучей месте при температуре не более 30 °C, не замораживать. Беречь от детей.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
источник
27–28 марта в Виннице состоялась IX научно-практическая конференция «Актуальные проблемы терапии», участниками которой стали представители лечебно-профилактических учреждений Украины. Работу конференции возглавил заведующий кафедрой пропедевтики внутренних заболеваний Винницкого государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Мостовой, с докладами выступили ведущие ученые нашей страны в области терапии, кардиологии и пульмонологии. Среди них — главный пульмонолог и главный фтизиатр МЗ Украины, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Фещенко, заведующий отделом симптоматических гипертензий Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Сиренко, заместитель директора по научной работе Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Лутай, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Амосова и др. Генеральным спонсором форума выступила компания «GlaxoSmithKline».
Докладчики осветили вопросы диагностики и лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, пневмонии и т.д. Однако главным событием стала презентация недавно зарегистрированного в Украине нового комбинированного препарата, предназначенного для эффективного контроля бронхиальной астмы, — СЕРЕТИДА (салметерол + флутиказон). Этот препарат уже прочно вошел в мировую клиническую практику как «золотой стандарт» в лечении бронхиальной астмы. Клиническая эффективность и преимущество СЕРЕТИДА перед другими ингаляционными лекарственными средствами, применяемыми в фармакотерапии бронхиальной астмы, обоснованы с позиций доказательной медицины (Barnes P.J. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting
b 2-agonists and corticosteroids // Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 19. — P. 182 – 191).
ЧТО ТАКОЕ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА?
В президиуме научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» (слева – направо): заведующий кафедрой пропедевтики внутренних заболеваний Винницкого государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Мостовой, главный пульмонолог и главный фтизиатр МЗ Украины, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Фещенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 1 Донецкого государственного медицинского университета Надежда Моногарова, продакт-менеджер представительства компании «GlaxoSmithKline» в Украине, кандидат медицинских наук Борис Венгеров.
Бронхиальная астма (БА) — распространенное заболевание, которое приводит к существенному ухудшению качества жизни. В настоящее время в Украине имеет место гиподиагностика данного заболевания, в связи с чем проблема дальнейшего совершенствования выявления БА становится особенно актуальной. 30 декабря 1999 г. Министерством здравоохранения Украины был издан приказ № 311 «Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим», в основе которого лежит Соглашение (Консенсус) ведущих пульмонологов нашей страны о едином подходе к классификации, определению, диагностике и лечению БА, хронического обструктивного бронхита, пневмонии и туберкулеза. Консенсус был принят на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины, который состоялся в октябре 1998 г. в Киеве. В Приказе № 311 Министерства здравоохранения Украины дано определение, согласно которому БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхообструкцией и гиперреактивностью бронхов, проявляющейся повышенной чувствительностью к воздействию различных раздражающих стимулов.
Ю. Фещенко отметил, что определение БА, утвержденное Минздравом Украины, принципиально не отличается от такового, содержащегося в международном Консенсусе по БА. Исходя из определения БА, можно сделать вывод: без купирования воспалительного процесса в бронхах невозможно добиться улучшения клинической картины заболевания, а именно уменьшения гиперреактивности бронхов и бронхообструкции. Поскольку в основе БА лежит специфическая воспалительная реакция с участием эозинофильных гранулоцитов и тучных клеток, фармакотерапевтическая тактика должна включать адекватное воздействие и на специфический воспалительный процесс, и на бронхообструкцию как во время приступов, так и в период между ними.
Необходимо отметить, что воспалительный процесс при БА существенно отличается от такового при хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ). Если при БА в воспалительный процесс вовлечены эозинофильные гранулоциты и тучные клетки, то при ХОЗЛ — главным образом нейтрофильные гранулоциты. Поэтому подход к лечению БА и ХОЗЛ существенно отличаются. Правда, приступы затрудненного дыхания при указанных заболеваниях сходны, в связи с чем нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики этих заболеваний. В случае сочетания БА и ХОЗЛ диагностика еще более усложняется.
К сожалению, в Украине эпидемиологические исследования заболеваемости БА не проводятся. Данные, полученные в ходе исследования, проводившегося в 1982 г., являются последними достоверными сведениями о распространенности и заболеваемости неспецифическими заболеваниями легких, включая БА. Ю. Фещенко подчеркнул, что с 1982 г. за истекший период изменились представление о патогенезе, классификация, подходы к диагностике и лечению этого заболевания, и было неправильным экстраполировать полученные в 1982 г. данные на 2002 г. В настоящее время заболеваемость БА в Украине оценивается практически исключительно по количеству обращения пациентов в лечебно-профилактические учреждения. Однако такую методологию оценки заболеваемости БА вряд ли можно признать объективной, так как в этом случае важную роль играют субъективные факторы (не все пациенты обращаются к врачу по поводу данного заболевания, нередки случаи гиподиагностики БА, не все врачи правильно составляют отчет о вновь выявленном заболевании и т.д.). В нашей стране заболеваемость БА в общей структуре населения составляет 0,3–0,5%, что не соответствует действительности, тогда как в экономически развитых странах этот показатель на порядок выше — 3,7–12%. Хотя, безусловно, существуют определенные географические и популяционные отличия.
Ю. Фещенко сообщил о результатах исследований, которые были проведены по заданию ряда зарубежных фармацевтических компаний. Ученым удалось оценить реальную ситуацию с заболеваемостью БА в Украине. В ходе исследования (2000) было опрошено около 4,5 тыс. семей. У каждого 25-го опрошенного была диагностирована БА. Следовательно, заболеваемость БА составляет не 0,3–0,5% согласно официальным статистическим данным, а 4%. Эта цифра более соответствует действительности. Возможно, при более глубоком исследовании окажется, что заболеваемость БА в Украине составляет около 6,5–7%. Для сравнения: практически у каждого 8-го жителя Польши, нашего ближайшего соседа, выявлена БА; значительная распространенность БА отмечается в Словении, Венгрии и некоторых других странах.
Стоимость лечения БА является важным социальным фактором. Так, в Швеции на лечение одного больного ежегодно выделяют 1315 долл. США (всех больных — 348 млн долл. США); в США — 640 долл. США (6,4 млрд долл. США); в Великобритании — 520 долл. США (1,79 млрд долл. США); в Австралии — 326 долл. США (500 млн долл. США). В Украине расходы в связи с 1 госпитализацией одного больного БА (средняя продолжительность — 14 дней) составляют около 700 грн. Как отметил Ю. Фещенко, для Украины это довольно значительные средства, однако, используются они нерационально. В подавляющем большинстве случаев госпитализации в связи с обострением БА можно было бы избежать, если бы пациенту была назначена рациональная схема фармакотерапии в период между приступами заболевания. Более целесообразно было бы вложить указанные средства в приобретение современных препаратов для лечения БА в период между приступами заболевания. Это позволило бы существенно улучшить контроль клинического течения БА, сохранить трудоспособность и обеспечить надлежащее качество жизни больного, а также избежать госпитализации.
КАК СЕЙЧАС ЛЕЧАТ БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ В НАШЕЙ СТРАНЕ?
Как сообщил Ю. Фещенко, 62% больных БА находятся под наблюдением врачей общей практики (участковых терапевтов и педиатров), около 16% — под наблюдением врачей-пульмонологов, 12% — врачей-аллергологов. Возникает вопрос: как осуществляется контроль БА у пациентов? Какое лечение в настоящее время получают пациенты с этим тяжелым недугом?
Прежде чем ответить на эти вопросы, необходимо принять во внимание следующее. В Украине отмечена высокая частота госпитализации по поводу обострения БА. Почти каждого 3-го больного в течение года госпитализируют в терапевтическое или пульмонологическое отделение стационара. В Европе это самый высокий показатель госпитализации по поводу обострения БА. Причиной этого является нерациональное лечение пациентов с данным заболеванием и, следовательно, недостаточный контроль БА. В странах Центральной Европы госпитализация больных по поводу обострения БА является казуистикой.
Ю. Фещенко особо подчеркнул, что БА в период обострения хорошо поддается рациональной фармакотерапии, проводимой в амбулаторных условиях. Показанием к госпитализации может быть лишь наличие серьезного сопутствующего заболевания — сахарного диабета, почечной недостаточности, пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п. Таким образом, высокий процент госпитализации пациентов с БА в Украине свидетельствует о том, что им уделяется недостаточное внимание со стороны врачей, а также о том, что больным назначают неэффективные схемы лечения, включающие в подавляющем большинстве случаев симптоматические средства. Между тем рациональное использование эффективных патогенетических лекарственных средств (ингаляционных кортикостероидов) наряду с симптоматическими в 99% случаев позволяет избежать госпитализации.
Недостаточное понимание патогенеза БА и неосведомленность в результатах масштабных рандомизированных клинических исследований приводят к необоснованным заявлениям о том, что использование ингаляционных кортикостероидов при БА не оказывает желаемого эффекта. Однако истинная причина не в том, что ингаляционные кортикостероиды являются неэффективными, а в том, что нерациональное использование создает мнимое впечатление об их неэффективности. Между тем ведущие специалисты в области диагностики и лечения БА относят ингаляционные кортикостероиды к базисным препаратам для лечения этого заболевания.
КАК НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬ БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ
Согласно Консенсусу, принятому на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины, а также аналогичным официальным документам Европейского респираторного общества и Американской торакальной ассоциации, только при интермиттирующем течении БА в период обострения заболевание сопровождается воспалительной реакцией со стороны бронхов, которая в период между приступами может отсутствовать. Для персистирующей БА (с легким, средней тяжести и тяжелым течением) в период между обострениями заболевания характерно постоянное наличие воспалительной реакции со стороны бронхов. В общей структуре течения БА интермиттирующее течение отмечено в 28%, легкое персистирующее в 25%, средней тяжести в 31%, тяжелое в 16% случаев. Поэтому необходим индивидуальный подход к диагностике и лечению больных БА.
Как лечить пациентов с БА? В упомянутом выше Приказе Министерства здравоохранения № 311 от 30 декабря 1999 г. приводится современная схема лечения больных БА в зависимости от стадии и течения заболевания. При интермиттирующем течении заболевания рекомендуется применение в основном b 2-агонистов короткого действия. К этой группе препаратов относится хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике Вентолин (сальбутамол). При второй стадии заболевания (персистирующая легкая) в целях проведения противовоспалительной терапии рекомендуется раннее назначение ингаляционных кортикостероидов. Как подчеркнул Ю. Фещенко, альтернативы проведению ингаляционной корикостероидной терапии на сегодняшний день не существует.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Мнение о том, что кортикостероидные препараты необходимо применять лишь на поздних стадиях заболевания и в невысоких дозах является несостоятельным. Ингаляционные кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Благодаря низкой биодоступности современных ингаляционных кортикостероидов они практически не оказывают системного действия. Начинать терапию ингаляционными кортикостероидами необходимо с максимально высоких индивидуально-подобранных доз, а затем в зависимости от клинического течения заболевания снижать дозу до поддерживающей.
В перерыве участники форума обсуждают пути внедрения СЕРЕТИДА в отечественную клиническую практику
В клинике острых состояний при БА используют системные кортикостероиды в форме таблеток и раствора для инъекций. В некоторых случаях наиболее рационально начинать фармакотерапию с назначения инъекционных форм кортикостероидов, а затем в течение короткого периода перейти на использование ингаляционных препаратов. Необходимо учесть, что при использовании ингаляционных кортикостероидов клинический эффект не проявляется мгновенно. Для достижения клинического эффекта необходимо 4–7, а иногда 10 дней. При этом препараты воздействуют на воспалительный очаг локально, не абсорбируясь в кровь. С помощью кортикостероидов в течение короткого времени можно устранить обострение, значительно ослабить выраженность хронического воспалительного процесса.
Ингаляционные кортикостероиды являются препаратами высокой степени безопасности. У лиц, принимавших ингаляционные кортикостероиды, практически не отмечено развития кушингоидного синдрома. В течение 18 лет лишь у нескольких женщин, принимавших ингаляционные кортикостероиды, зафиксировано развитие остеопороза. Между тем остается недоказанным, что именно ингаляционные кортикостероиды являются причиной развития остеопороза.
Назначение кортикостероидов больным БА еще 20 лет назад звучало как приговор. Сегодня же, основываясь на принципах доказательной медицины, подтверждена высокая эффективность ингаляционных кортикостероидов на всех стадиях персистирующей БА.
В Украине для лечения БА в 57% случаев используют симптоматические препараты и только в 4% случаев — противовоспалительные. Хотя справедливости ради нужно отметить, что в последнее время наметилась положительная тенденция к более широкому назначению ингаляционных кортикостероидов. К тому же фармацевтический рынок страны насыщен ингаляционными кортикостероидами.
Исходя из вышеизложенного, нет причин не назначить больным с персистирующей БА ингаляционные кортикостероиды. В этом отношении представляет интерес опыт Литвы, где распространенность БА, а также количество средств, выделяемых государством для лечения этого заболевания, приблизительно соответствуют таковым в Украине. Однако в Литве основными лекарственными средствами, применяемыми для лечения БА, являются ингаляционные кортикостероиды, в то время как в Украине — b 2-агонисты короткого действия.
Следует полагать, что высокий показатель смертности вследствие БА, который сегодня в Украине составляет 3 на 100 тыс. населения, в значительной степени обусловлен неоправданной фармакотерапевтической тактикой лечения этого заболевания.
b 2—АГОНИСТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
В последние годы разработаны b 2-агонисты пролонгированного действия, одним из представителей которых является Серевент (салметерол). Как отметил Ю. Фещенко, в настоящее время этот препарат используют недостаточно. Некоторые сетуют на его высокую стоимость. Между тем общепризнанным является тот факт, что высокоэффективное, безопасное и качественное лекарственное средство, выпускаемое в удобной для применения лекарственной форме, хотя и стоит недешево, однако характеризуется высокой комплаентностью. Украина, вероятно, является одной из немногих европейских стран, которые для лечения БА все еще используют орципреналин (неселективный агонист b -адренорецепторов). Однако этот метод уже давно устарел. Необходимо помнить о том, что в результате передозировки орципреналина может наступить внезапная смерть вследствие остановки сердца. Этот факт стал причиной запрета на применение орципреналина в клинической практике в экономически развитых странах.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. ПОЧЕМУ СЕРЕТИД?
Как отметила главный аллерголог Донецкой области Ольга Федорченко, основными базисными препаратами для лечения БА являются кортикостероиды. Поскольку БА сопровождается сужением просвета бронхов вследствие их гиперреактивности и воспаления, рациональное лечение заболевания должно включать применение b 2-агонистов пролонгированного действия и ингаляционных кортикостероидов. Учитывая, что наилучшие клинические результаты были получены при совместном применении Фликсотида (флутиказон) и пролонгированного агониста блокаторов b 2-адренорецепторов — Серевента (салметерол), было высказано предложение соединить эти два действующих вещества в одном препарате. В результате был создан препарат СЕРЕТИД, который оказался более эффективным по сравнению с известными препаратами, предназначенными для ингаляционного применения при БА (Barnes P.J. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b 2-agonists and corticosteroids // Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 19.— P. 182 – 191).
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА СИНЕРГИЗМА ФЛУТИКАЗОНА И САЛМЕТЕРОЛА
В основе высокой клинической эффективности СЕРЕТИДА лежит взаимодействие кортикостероида и b 2-агониста на клеточном уровне за счет общих механизмов сигнальной трансдукции. b 2-Агонисты расслабляют гладкую мускулатуру дыхательных путей, препятствуют освобождению медиаторов воспаления из тучных клеток, экссудации плазмы крови и угнетают активацию сенсорных нервных окончаний, кортикостероиды подавляют провоспалительную активность Т-лимфоцитов, эозинофильных гранулоцитов, макрофагов и дендритных клеток, в результате чего уменьшаются выраженность воспалительного процесса и гиперреактивность бронхов. Для достижения оптимального контроля БА необходимо сочетать применение b 2-агонистов пролонгированного действия и ингаляционных кортикостероидов.
«Все, чего человечество стремилось достичь в лечении бронхиальной астмы, оно уже достигло. Поставленную перед учеными задачу создать лекарственные средства, эффективность которых можно было бы сравнить с таковой системных кортикостероидов, а риск побочных реакций которых был бы минимальным, в настоящее время можно считать выполненной. Появление ингаляционных кортикостероидов можно расценить как качественный скачок в медицине. Теперь перед учеными стоит новая задача: попытаться отделить на молекулярном уровне терапевтический эффект препарата от побочного. Решение этой задачи будет следующим принципиальным шагом вперед».
P.J. Barnes, профессор, руководитель отдела респираторной медицины Королевского колледжа (Великобритания), «The Financial Express» от 12 марта 2000 г.
Флутиказон, проникая через клеточную мембрану в неизмененном виде, соединяется со специальным глюкокортикоидным рецептором, который находится в цитоплазме клетки, превращая его из неактивной формы в активную. Комплекс флутиказон — рецептор проникает в ядро клетки и связывается с соответствующими участками ДНК (GRE, — Glucocortico >b 2-адренорецептора. Это обусловлено тем, что промотор данного гена содержит участки GRE, поэтому b 2-агонисты стимулируют транскрипцию информационной РНК b 2-адренорецептора. В итоге на поверхности мембраны клетки увеличивается количество упомянутых выше рецепторов и чувствительность клетки к воздействию салметерола повышается. Это имеет исключительно важное значение при подборе эффективной схемы терапии БА, так как в процессе длительного применения b 2-агонистов наступает десенситизация (снижение чувствительности) b 2-адренорецепторов с последующим снижением клинической эффективности вышеупомянутых лекарственных средств. Применение ингаляционных кортикостероидов способствует образованию новых b 2-адренорецепторов, в результате чего клиническая эффективность комбинированного приема салметерола и флутиказона с течением времени по крайней мере не уменьшается.
Кроме того, необходимо принять во внимание, что бронходилатирующий эффект b 2-агониста осуществляется через вторичный мессенджер — циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), который образуется в результате взаимодействия комплекса b 2-агонист — b 2-адренорецептор с G-белком и АТФ. При воспалительном процессе происходит избыточное образование фермента G-протеин-рецепторной киназы (GRK-2), который вызывает отсоединение G-белка от лигандрецепторного комплекса. Образование цАМФ уменьшается, что проявляется снижением клинической эффективности b 2-агониста. Флутиказон, устраняя воспалительный процесс, обеспечивает снижение активности фермента GRK-2. Комплекс b 2-агонист — b 2-адренорецептор — G-белок оказывается более стойким, что обеспечивает надлежащий клинический эффект салметерола.
Салметерол наряду с бронхолитическим действием может усиливать действие кортикостероидов — повышать плотность кортикостероидных рецепторов в ядре, а также увеличивать сродство флутиказона к рецепторным участкам ДНК, что способствует усилению транскрипции генов, отвечающих за синтез противовоспалительных соединений.
Салметерол усиливает способность флутиказона подавлять индуцированное аллергеном образование интерлейкинов в периферических мононуклеарах, оказывающих провоспалительное действие. Кроме того, угнетается образование молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) в фибробластах, которые играют важную роль в воспалительном процессе. Таким образом, одновременное применение флутиказона и салметерола оказывает синергическое противовоспалительное и бронхолитическое влияние при БА.
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Ольга Федорченко отметила, что почти половина больных БА, которые получают плацебо, выбывают из клинического исследования уже на 14-й день. Среди пациентов, которые принимали салметерол, число выбывших было меньше. В случае, когда флутиказон назначают в суточной дозе 250 мг, определенный процент больных БА все же выбывает из исследования вследствие резистентности к проводимому лечению. Только при использовании СЕРЕТИДA, практически все больные участвовали в клиническом исследовании вплоть до его завершения (продолжительность исследования — 84 дня).
Важным преимуществом СЕРЕТИДА является высокая комплаентность. Препарат принимают 1–2 раза в сутки. При этом терапевтический эффект развивается с 1-го дня и со временем не уменьшается. Применение СЕРЕТИДА позволяет назначать ингаляционные кортикостероиды в более низкой дозе. При необходимости концентрация флутиказона в одной дозе может варьировать от 100 до 500 мкг. Следует отметить, что СЕРЕТИД более эффективно, чем будезонид, устраняет симптомы воспаления в бронхах, а также способствует улучшению некоторых спирометрических показателей (например, FEV1). Кроме того, клиническая эффективность СЕРЕТИДА превышала таковую отдельно взятых флутиказона и салметерола.
Применяя СЕРЕТИД, в более чем 25% случаев удавалось добиться полного контроля симптомов БА уже в течение 5–12 нед. Используя Фликсотид, такого успеха можно добиться приблизительно в 10% случаев, а Серевент — еще у меньшего количества больных.
В настоящее время СЕРЕТИД признан «золотым стандартом» в терапии БА. Его применение обеспечивает снижение общей стоимости лечения, так как оптимальный контроль за течением БА устанавливается в более сжатые сроки по сравнению с другими препаратами. Кроме того, отпадает необходимость назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах, в результате чего также снижается общая стоимость курсовой терапии, что немаловажно при лечении детей с БА. При надлежащем использовании СЕРЕТИДА практически не возникает потребности в госпитализации. Высокая степень безопасности позволяет избежать отрицательного влияния на состояние здоровья пациента, а также дополнительных затрат, связанных с устранением побочных реакций.
В настоящее время активно развиваются новые технологии создания лекарственных средств с использованием передовых достижений фармакогеномики, фармакопротеомики и биотехнологии. Вместе с тем представляется маловероятным, что в недалеком будущем появятся более эффективные, чем b 2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды, препараты. Для большинства инновационных молекул характерен более узкий спектр действия по сравнению с вышеупомянутыми классами лекарственных препаратов. Поэтому они воздействуют на меньшее количество звеньев патологического процесса при БА, а следовательно, менее эффективны. Антилейкотриеновые средства, например, блокируют только один из многих провоспалительных медиаторов, вследствие чего его применение при БА является неэффективным. Моноклональные антитела к провоспалительным интерлейкинам, которые входят в состав препарата меполизумаба, эффективно снижают содержание эозинофильных гранулоцитов в дыхательных путях, однако не влияют на другие звенья воспалительного процесса, что также не позволяет его применять для лечения данного заболевания. Этот ряд можно было бы продолжить. К тому же инновационные препараты, созданные с помощью биотехнологических методов, являются дорогостоящими. Конечно, это не исключает возможности разработки новых эффективных препаратов для лечения БА в более отдаленной перспективе. Тем не менее, как считает P.J. Вarnes (2002), поступление на фармацевтический рынок альтернативного ингаляционным кортикостероидам лекарственного средства в ближайшие 10–15 лет не предвидится.
Учитывая тот факт, что на разработку инновационного препарата и его запуск на фармацевтический рынок уходит в среднем, 15 лет, вряд ли следует ожидать в ближайшем будущем появления более нового эффективного средства для лечения БА. Радует то, что на украинском фармацевтическом рынке уже появился препарат СЕРЕТИД — «золотой стандарт» в лечении и осуществлении оптимального контроля течения данного заболевания. Научно-практическая конференция в Виннице показала, что врачи готовы использовать СЕРЕТИД в клинической практике, назначая их своим пациентам.
Виктор Маргитич
Фото Евгения Кривши
1. Chapman K.R. Seretide for obstructive lung disease // Expert. Opin. Pharmacother. — 2002. — Vol. 3 (3). — P. 341-350.
2. Abbott M.B., Levin R.H. What’s new: newly approved drugs for children // Pediatr. Rev. — 2001 — Vol. 22 (10). — P. 357-359.
3. Nelson H.S. Advair (Seretide): combination treatment with fluticasone propionate / salmeterol in the treatment of asthma // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — Vol. 107 (2). — P. 398-416.
4. Palmqvist M., Arvidsson P., Beckman O., Peterson S., Lotvall J. Onset of bronchodilation of budesonide / formoterol vs. salmeterol / fluticasone in single inhalers // Pulm. Pharmacol. Ther. — 2001. — Vol. 14 (1). — P. 29-34.
источник
Аэрозоль для ингаляций дозированный в виде суспензии белого или почти белого цвета.
| 1 доза | |
| салметерола ксинафоат* | 36.3 мкг, |
| что соответствует содержанию салметерола | 25 мкг |
| флутиказона пропионат* | 50 мкг |
Вспомогательные вещества: 1,1,1,2-тетрафторэтан — до 75 мг.
120 доз — ингаляторы алюминиевые (1) с пластмассовым распылителем — пачки картонные.
Аэрозоль для ингаляций дозированный в виде суспензии белого или почти белого цвета.
| 1 доза | |
| салметерола ксинафоат* | 36.3 мкг, |
| что соответствует содержанию салметерола | 25 мкг |
| флутиказона пропионат* | 125 мкг |
Вспомогательные вещества: 1,1,1,2-тетрафторэтан — до 75 мг.
120 доз — ингаляторы алюминиевые (1) с пластмассовым распылителем — пачки картонные.
Аэрозоль для ингаляций дозированный в виде суспензии белого или почти белого цвета.
| 1 доза | |
| салметерола ксинафоат* | 36.3 мкг, |
| что соответствует содержанию салметерола | 25 мкг |
| флутиказона пропионат* | 250 мкг |
Вспомогательные вещества: 1,1,1,2-тетрафторэтан — до 75 мг.
120 доз — ингаляторы алюминиевые (1) с пластмассовым распылителем — пачки картонные.
* в состав включен избыток до 10% салметерола ксинафоата и до 15% флутиказона пропионата для компенсации потерь во время производства и в дозирующем устройстве внутри ингалятора (в приведенном составе избыток не учитывается).
Препарат Серетид — комбинированный препарат, который содержит салметерол и флутиказона пропионат, обладающие разными механизмами действия. Салметерол предотвращает возникновение симптомов бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает легочную функцию и предотвращает обострение заболевания. Препарат Серетид из-за более удобного режима дозирования может быть альтернативой для пациентов, которые одновременно получают агонист β 2 -адренорецепторов и ингаляционный ГКС из разных ингаляторов.
Салметерол — это селективный длительнодействующий (до 12 ч) агонист β 2 -адренорецепторов, имеющий длинную боковую цепь, которая связывается с наружным доменом рецептора.
Фармакологические свойства салметерола обеспечивают более эффективную защиту от индуцируемой гистамином бронхоконстрикции и более длительную бронходилатацию (продолжительностью не менее 12 ч), чем агонисты β 2 -адренорецепторов короткого действия.
In vitro исследования показали, что салметерол является мощным ингибитором высвобождения из легких человека медиаторов тучных клеток, таких как гистамин, лейкотриены и простагландин D 2 , и имеет продолжительный период действия.
Салметерол угнетает раннюю и позднюю фазы ответа на ингаляционные аллергены. Ингибирование поздней фазы ответа сохраняется в течение более 30 ч после приема разовой дозы, в то время когда бронходилатирующий эффект уже отсутствует.
Однократное введение салметерола ослабляет гиперреактивность бронхиального дерева. Это свидетельствует о том, что салметерол помимо бронхорасширяющей активности обладает дополнительным действием, не связанным с расширением бронхов, клиническая значимость которого окончательно не установлена. Этот механизм действия отличается от противовоспалительного эффекта ГКС.
Флутиказона пропионат относится к группе ГКС для местного применения и при ингаляционном введении в рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие в легких, что приводит к уменьшению клинической симптоматики, снижению частоты обострений бронхиальной астмы. Флутиказона пропионат не вызывает нежелательных явлений, которые наблюдаются при системном приеме кортикостероидов.
При длительном применении ингаляционного флутиказона пропионата суточная секреция гормонов коры надпочечников остается в пределах нормы как у взрослых, так и у детей даже при использовании в максимальных рекомендуемых дозах. После перевода пациентов, получающих другие ингаляционные ГКС, на прием флутиказона пропионата суточная секреция гормонов коры надпочечников постепенно улучшается, несмотря на предшествующее и текущее периодическое использование пероральных стероидов. Это указывает на восстановление функции надпочечников на фоне ингаляционного применения флутиказона пропионата. При длительном применении флутиказона пропионата резервная функция коры надпочечников также остается в пределах нормы, о чем свидетельствует нормальное увеличение выработки кортизола в ответ на соответствующую стимуляцию (необходимо учитывать, что остаточное снижение адреналового резерва, вызванного предшествующей терапией, может сохраняться в течение длительного времени).
Нет данных, свидетельствующих, что при совместном ингаляционном введении салметерол и флутиказона пропионат влияют на фармакокинетику друг друга, и поэтому фармакокинетические характеристики каждого компонента препарата Серетид можно рассматривать по отдельности.
Исследование, проведенное с участием 15 здоровых добровольцев, которые одновременно получали салметерол (ингаляционное введение 50 мкг 2 раза/сут) и ингибитор изофермента CYP3A4 — кетоконазол (пероральный прием 400 мг 1 раз/сут) в течение 7 дней, показало значительное повышение концентрации салметерола в плазме крови (увеличение C max в 1.4 раза и AUC в 15 раз). Не отмечалось увеличения накопления салметерола при приеме повторных доз. У трех пациентов лечение было отменено из-за удлинения интервала QT c или учащенного сердцебиения с синусовой тахикардией. У остальных 12 пациентов одновременное применение салметерола и кетоконазола не оказало клинически значимого эффекта на ЧСС, уровень калия в крови или длительность интервала QT c (см. разделы «С осторожностью», «Особые указания и меры предосторожности при применении», «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).
Салметерол действует местно в легочных тканях, поэтому его содержание в плазме крови не является показателем терапевтических эффектов. Данные о его фармакокинетике весьма ограничены вследствие технических проблем: при ингаляции в терапевтических дозах его C max в плазме крайне низка (около 200 пг/мл и ниже). После регулярных ингаляций салметеролом в крови удается обнаружить гидроксинафтоевую кислоту, C ss которой составляют около 100 нг/мл. Эти концентрации в 1000 раз ниже C ss , наблюдавшихся в исследованиях токсичности. Не наблюдалось неблагоприятных воздействий при длительном регулярном применении препарата (в течение более 12 месяцев) у пациентов с обструкцией дыхательных путей.
Флутиказона пропионат : абсолютная биодоступность ингаляционного флутиказона пропионата у здоровых людей варьирует в зависимости от используемого ингалятора, при введении комбинации салметерола и флутиказона пропионата с помощью дозированного аэрозоля для ингаляций она составляет 5.3%. У пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ наблюдаются более низкие концентрации флутиказона пропионата в плазме крови. Системная абсорбция происходит преимущественно через легкие. Вначале она более быстрая, но затем ее скорость замедляется.
Часть ингаляционной дозы может быть проглочена, но эта часть вносит минимальный вклад в системную абсорбцию вследствие низкой растворимости флутиказона пропионата в воде и ввиду его пресистемного метаболизма; биодоступность из ЖКТ составляет менее 1%. По мере увеличения ингаляционной дозы наблюдается линейное увеличение концентрации флутиказона пропионата в плазме крови.
Нет данных о распределении салметерола .
Флутиказона пропионат имеет большой V d в равновесном состоянии (около 300 л) и обладает сравнительно высокой степенью связывания с белками плазмы (91%).
Результаты исследования in vitro показали, что салметерол экстенсивно метаболизируется под действием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 до α-гидроксисалметерола путем алифатического окисления. При исследовании с повторным дозированием салметерола и эритромицина у здоровых добровольцев отсутствовали клинически значимые изменения фармакодинамических эффектов при приеме 500 мг эритромицина 3 раза/сут. Однако исследование взаимодействия салметерола и кетоконазола показало значительное увеличение концентрации салметерола в плазме крови (см. разделы «Особые указания и меры предосторожности при применении», «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).
Флутиказона пропионат быстро элиминируется из крови, главным образом в результате метаболизма под действием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 до неактивного карбоксильного метаболита. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении известных ингибиторов CYP3A4 и флутиказона пропионата, поскольку в таких ситуациях возможно повышение содержания последнего в плазме.
Нет данных относительно выведения салметерола .
Распределение флутиказона пропионата характеризуется быстрым клиренсом из плазмы (1150 мл/мин) и конечным T 1/2 , равным примерно 8 ч. Почечный клиренс неизмененного флутиказона пропионата ничтожно мал ( 2 -адреномиметиком длительного действия и ингаляционным ГКС:
— пациентам с недостаточным контролем заболевания на фоне постоянной монотерапии ингаляционными ГКС при периодическом использовании бета 2 -адреномиметика короткого действия;
— пациентам с адекватным контролем заболевания на фоне терапии ингаляционным ГКС и бета 2 -адреномиметиком длительного действия;
— в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой при наличии показаний к назначению ГКС для достижения контроля над заболеванием.
Препарат Серетид предназначен для поддерживающей терапии у пациентов при ХОБЛ со значением ОФВ1 осторожностью
Как и все другие ингаляционные препараты, содержащие ГКС, препарат Серетид следует применять с осторожностью у пациентов с острым или латентным туберкулезом легких.
Препарат Серетид следует назначать с осторожностью при тиреотоксикозе.
Препарат Серетид следует применять с осторожностью при грибковых, вирусных или бактериальных инфекциях органов дыхания.
При приеме любых препаратов группы симпатомиметиков, особенно при превышении терапевтических доз, возможно развитие таких сердечно-сосудистых явлений, как увеличение систолического АД и ЧСС. По этой причине препарат Серетид следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. аритмиями, такими как суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий.
Все симпатомиметические препараты в дозировках, превышающих терапевтические, могут вызвать транзиторное снижение уровня калия в сыворотке крови. Поэтому препарат Серетид следует с осторожностью назначать пациентам с гипокалиемией.
Любой ингаляционный ГКС может вызывать системные эффекты, особенно при длительном использовании в высоких дозах. Поэтому препарат следует применять с осторожностью при глаукоме, катаракте, остеопорозе (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).
Имеются очень редкие сообщения о повышении уровня глюкозы в крови, поэтому больным сахарным диабетом следует применять препарат Серетид с осторожностью (см. раздел «Побочное действие»).
Препарат Серетид предназначен только для ингаляций.
Пациент должен быть проинформирован о том, что для получения оптимального эффекта препарат следует применять регулярно, даже при отсутствии клинических симптомов бронхиальной астмы и ХОБЛ.
Врач должен регулярно оценивать эффективность лечения пациента.
Определение продолжительности курса терапии и изменение дозы препарата возможно только по рекомендации врача.
Дозу препарата Серетид следует снижать до самой низкой дозы, обеспечивающей эффективный контроль симптомов.
Если прием препарата Серетид 2 раза/сут обеспечивает контроль над симптомами, в рамках снижения дозы до минимально эффективной возможно снижение частоты приема препарата до 1 раза/сут.
Пациенту следует назначать такую форму препарата Серетид, которая содержит дозу флутиказона пропионата, соответствующую тяжести его заболевания.
Если терапия ингаляционными ГКС не обеспечивает адекватный контроль над заболеванием, то их замена на препарат Серетид в дозе, терапевтически эквивалентной дозе вводимых ГКС, может улучшить контроль течения бронхиальной астмы. У пациентов, у которых можно контролировать течение бронхиальной астмы исключительно с помощью ингаляционных ГКС, их замена на препарат Серетид может позволить снизить дозу ГКС, необходимую для контроля течения астмы.
Взрослые и дети 12 лет и старше: две ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут, или две ингаляции (25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут, или две ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут.
Дети 4 лет и старше: две ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут.
В настоящее время нет данных о применении препарата Серетид у детей до 4 лет .
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Для взрослых пациентов максимальная рекомендуемая доза составляет две ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут.
Нет необходимости снижать дозу препарата Серетид у пожилых пациентов, а также у пациентов с нарушениями функции почек или печени.
Инструкция по применению ингалятора (для пациентов)
Перед первым использованием ингалятора, или в случае, если ингалятор не использовался неделю или более, удаляют колпачок с мундштука, слегка сдавив колпачок с боков, держат ингалятор между большим и остальными пальцами одной руки, таким образом, чтобы большой палец находился на основании под мундштуком, хорошо встряхивают ингалятор и выпускают две струи в воздух, чтобы убедиться, что ингалятор работает.
1. Снять колпачок с мундштука, слегка сдавив колпачок с боков.
2. Осмотреть ингалятор снаружи и изнутри, включая мундштук, на предмет обнаружения посторонних предметов.
3. Хорошо встряхнуть ингалятор, чтобы убедиться, что любые посторонние предметы удалены, и что содержимое ингалятора равномерно перемешалось.
4. Взять ингалятор между большим пальцем и остальными пальцами одной руки в вертикальном положении дном вверх, при этом большой палец должен располагаться на основании под мундштуком.
5. Выдохнуть настолько глубоко, насколько возможно, затем поместить мундштук в рот между зубами, сомкнув губы вокруг него, но не прикусывая мундштук.
6. Сразу же после начала вдоха через рот, нажать на верхушку ингалятора, чтобы осуществить распыление препарата Серетид, при этом продолжать глубоко и медленно вдыхать.
7. Задерживая дыхание, вынуть ингалятор изо рта и убрать палец с верхушки ингалятора. Продолжать задерживать дыхание настолько долго, насколько это возможно.
8. Для осуществления второго распыления следует удерживать ингалятор вертикально и примерно через 30 сек повторить пункты 3-7.
9. После применения ингалятора необходимо прополоскать рот водой и затем выплюнуть ее.
10. Немедленно закрыть колпачок мундштука путем нажатия и защелкивания в нужном положении. Если защелкивания не происходит, поверните колпачок мундштука и попробуйте закрыть мундштук еще раз. Не нажимайте на колпачок с усилием.
Препарат также может применяться через спейсер. Внимание! Выполняя пункты 5, 6 и 7, нельзя торопиться.
Следует начинать вдох как можно медленнее, непосредственно перед нажатием на клапан ингалятора.
Первые несколько раз рекомендуется попрактиковаться перед зеркалом.
Если Вы видите «туман», выходящий из верхней части ингалятора или из уголков рта, то Вам следует начать все заново, начиная с пункта 2.
Если врач дал Вам другие инструкции по пользованию ингалятора, то строго соблюдайте их. Свяжитесь с врачом, если у Вас возникнут трудности с использованием ингалятора.
Маленьким детям может потребоваться помощь при использовании ингалятора, и им должны помогать взрослые. Дождитесь, когда ребенок сделает выдох, и приведите ингалятор в действие в момент начала вдоха. Упражняйтесь в использовании ингалятора вместе с ребенком. Дети более старшего возраста и взрослые со слабыми руками должны держать ингалятор двумя руками. При этом оба указательных пальца должны располагаться на верхней части ингалятора, а оба больших пальца — на основании ниже мундштука.
Ингалятор необходимо чистить не реже одного раза в неделю.
1. Удалите защитный колпачок с мундштука.
2. Не вынимайте металлический баллончик из пластикового кожуха.
3. Сухой тканью или ватным тампоном протрите мундштук и пластиковый кожух изнутри и снаружи.
4. Закройте мундштук защитным колпачком.
Не погружайте металлический баллончик в воду.
Все нежелательные реакции, представленные ниже, характерны для действующих веществ — салметерола и флутиказона пропионата в отдельности. Профиль нежелательных реакций препарата Серетид не отличается от профиля нежелательных реакций его действующих веществ.
Нежелательные реакции, представленные ниже, перечислены в соответствии с поражением органов и систем органов и частотой встречаемости. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и Данные клинических исследований
Частота встречаемости нежелательных реакций
Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — кандидоз ротовой полости и глотки, пневмония (у пациентов с ХОБЛ); редко — кандидоз пищевода.
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности: нечасто — кожные реакции гиперчувствительности, одышка; редко — анафилактические реакции.
Со стороны эндокринной системы: возможные системные эффекты (см. раздел «Особые указания»): нечасто — катаракта; редко — глаукома.
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — гипергликемия; очень редко — гипокалиемия.
Нарушения психики: нечасто — тревожность, нарушения сна; редко — изменения в поведении, в т.ч. гиперактивность и раздражительность (особенно у детей).
Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль (см. раздел «Особые указания»); нечасто — тремор (см. раздел «Особые указания»).
Со стороны сердца: нечасто — учащенное сердцебиение (см. разделы «С осторожностью» и «Особые указания»), тахикардия, фибрилляция предсердий; редко — аритмия, включая желудочковую экстрасистолию, наджелудочковую тахикардию и экстрасистолию.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — охриплость голоса и/или дисфония; нечасто — раздражение глотки.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — кровоподтеки.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечные спазмы, артралгия.
Данные пострегистрационных наблюдений
Частота встречаемости нежелательных реакций
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности: редко — ангионевротический отек (главным образом, отек лица и ротоглотки), бронхоспазм.
Со стороны эндокринной системы: возможные системные эффекты (см. раздел «Особые указания») редко — синдром Кушинга, кушингоидные симптомы, угнетение функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — парадоксальный бронхоспазм (см. раздел «Особые указания»).
Не рекомендуется назначение препарата в дозах, превышающих указанные в разделе «Режим дозирования». Очень важно регулярно пересматривать режим дозирования пациента и снижать дозу до самой низкой из рекомендованных доз, обеспечивающей эффективный контроль над заболеванием.
Ожидаемые симптомы и признаки передозировки салметерола типичны для чрезмерной бета 2 -адренергической стимуляции, и включают тремор, головную боль, тахикардию, повышение систолического АД и гипокалиемию.
Острая передозировка флутиказона пропионатом при ингаляционном введении может спровоцировать временное подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Обычно это не требует принятия каких-то экстренных мер, поскольку нормальная функция надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней.
При приеме препарата в дозах выше рекомендованных в течение длительного периода времени возможно значительное подавление функции коры надпочечников. Описаны редкие случаи острого адреналового криза, которые возникали преимущественно у детей, получавших дозы препарата выше рекомендованных в течение длительного времени (несколько месяцев или лет). Острый адреналовый криз проявляется гипогликемией, сопровождающейся спутанностью сознания и/или судорогами. К ситуациям, которые могут служить пусковыми факторами острого адреналового криза, относятся травма, хирургическое вмешательство, инфекция или любое быстрое снижение дозы вдыхаемого флутиказона пропионата, входящего в состав препарата Серетид.
Отсутствует специфическое лечение передозировки салметерола и флутиказона пропионата. В случае передозировки следует проводить поддерживающую терапию и наблюдать за состоянием пациента. При хронической передозировке рекомендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечников.
Из-за опасности развития бронхоспазма следует избегать применения селективных и неселективных бета-адреноблокаторов, за исключением тех случаев, когда они крайне необходимы пациенту.
В обычных ситуациях ингаляции флутиказона пропионата сопровождаются низкими концентрациями его в плазме вследствие интенсивного метаболизма при «первом прохождении» и высокого системного клиренса под влиянием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 в кишечнике и печени. Благодаря этому клинически значимое взаимодействие с участием флутиказона пропионата маловероятно.
Исследование лекарственного взаимодействия показало, что ритонавир — высокоактивный ингибитор изофермента CYP3A4 — может вызывать резкое повышение концентрации флутиказона пропионата в плазме, вследствие чего существенно снижаются концентрации сывороточного кортизола. В период пострегистрационных наблюдений были получены сообщения о клинически значимых лекарственных взаимодействиях у пациентов, которые одновременно получали флутиказона пропионат (интраназально или ингаляционно) и ритонавир. Эти взаимодействия вызывали системные побочные эффекты, свойственные ГКС, такие как синдром Кушинга и угнетение функции надпочечников. Учитывая сказанное, следует избегать одновременного применения флутиказона пропионата и ритонавира, кроме тех случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск системных побочных эффектов ГКС.
Исследования показали, что другие ингибиторы изофермента CYP3A4 вызывают ничтожно малое (эритромицин) и незначительное (кетоконазол) повышение содержания флутиказона пропионата в плазме, при котором практически не снижаются концентрации сывороточного кортизола. Несмотря на это, рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении флутиказона пропионата и сильных ингибиторов CYP3A4 (например, кетоконазола), поскольку при таких комбинациях не исключается вероятность повышения концентрации флутиказона пропионата в плазме, что может потенциально увеличить системные эффекты флутиказона пропионата.
При исследовании взаимодействия лекарственных препаратов было обнаружено, что применение в качестве сопутствующей системной терапии кетоконазола значительно повышает концентрацию салметерола в плазме крови (увеличение C max в 1.4 раза и AUC в 15 раз). Это может приводить к удлинению интервала QT c . Следует соблюдать осторожность при совместном назначении сильных ингибиторов CYP3A4 (например, кетоконазола) и салметерола.
Производные ксантина, ГКС и диуретики повышают риск развития гипокалиемии (особенно у пациентов с обострением бронхиальной астмы, при гипоксии).
Ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты увеличивают риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.
Препарат Серетид совместим с кромоглициевой кислотой.
Препарат Серетид не предназначен для облегчения острых симптомов, поскольку в таких случаях следует применять быстро- и короткодействующий ингаляционный бронходилататор (например, сальбутамол). Пациентов нужно проинформировать о том, чтобы они всегда имели под рукой препарат для купирования острых симптомов.
Комбинация салметерола и флутиказона пропионата может использоваться для начальной поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (ежедневное возникновение симптомов или ежедневное использование средств для купирования приступов) при наличии показаний к назначению ГКС и при определении приблизительной их дозировки.
Более частое применение бронходилататоров короткого действия для облегчения симптомов свидетельствует об ухудшении контроля заболевания, и в таких ситуациях пациент должен обращаться к врачу.
Внезапное и усиливающееся ухудшение контроля бронхоспастического синдрома представляет потенциальную угрозу жизни, и в таких ситуациях пациент тоже должен обращаться к врачу. Врач должен рассмотреть возможность назначения более высокой дозы ГКС. Если используемая доза препарата Серетид не обеспечивает адекватный контроль заболевания, пациент тоже должен обратиться к врачу.
Пациентам с астмой нельзя резко прекращать лечение препаратом Серетид из-за опасности развития обострения, дозу препарата следует снижать постепенно под контролем врача. У пациентов с ХОБЛ отмена препарата может сопровождаться симптомами декомпенсации и требует наблюдения врача.
В клинических исследованиях получены данные об увеличении частоты пневмонии у пациентов с ХОБЛ, получающих препарат Серетид (см. раздел «Побочное действие»). Врачам следует помнить о возможности развития пневмонии при ХОБЛ, поскольку клиническая картина пневмонии и обострения ХОБЛ часто схожи.
Любой ингаляционный ГКС может вызывать системные эффекты, особенно при длительном использовании в высоких дозах; однако вероятность возникновения таких симптомов намного ниже, чем при лечении пероральными ГКС (см. раздел «Передозировка»). Возможные системные реакции включают синдром Кушинга, кушингоидные черты, угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракту и глаукому. Поэтому при лечении бронхиальной астмы, важно снижать дозу до самой низкой дозы, обеспечивающей эффективный контроль над заболеванием.
В экстренных и плановых ситуациях, способных вызвать стресс, всегда необходимо помнить о возможности угнетения надпочечников и быть готовым к применению ГКС (см. раздел «Передозировка»).
При проведении реанимационных мероприятий или хирургических вмешательств требуется определение степени надпочечниковой недостаточности.
Рекомендуется регулярно измерять рост детей, которые получают длительную терапию ингаляционными ГКС.
Ввиду возможности угнетения надпочечников, пациентов, переведенных с пероральных ГКС на ингаляционную терапию флутиказона пропионатом, следует лечить с особой осторожностью и регулярно контролировать у них функцию коры надпочечников.
После начала лечения ингаляционным флутиказона пропионатом системные ГКС следует отменять постепенно, и такие пациенты должны иметь при себе специальную карточку пациента, содержащую указание о возможной потребности в дополнительном введении ГКС в стрессовых ситуациях.
У больных с обострением бронхиальной астмы, гипоксией необходимо контролировать концентрацию ионов К + в плазме.
Имеются очень редкие сообщения о повышении уровня глюкозы в крови, и об этом следует помнить, назначая комбинацию салметерола и флутиказона пропионата больным сахарным диабетом (см. раздел «Побочное действие»).
В пострегистрационный период были получены сообщения о клинически значимом лекарственном взаимодействии между флутиказона пропионатом и ритонавиром, приводящем к системным эффектам ГКС, включая синдром Кушинга и подавление функции надпочечников. Поэтому рекомендуется избегать совместного применения флутиказона пропионата и ритонавира, за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск, связанный с системными эффектами ГКС (см. раздел «Лекарственное взаимодействие»).
Данные клинического исследования безопасности салметерола, добавляемого к проводимой терапии бронхиальной астмы, по сравнению с плацебо показали, что частота летальных исходов, обусловленных бронхиальной астмой, была значительно выше в группе салметерола. При приеме салметерола по сравнению с плацебо риск серьезных нежелательных реакций со стороны дыхательной системы или летального исхода у пациентов афро-американского происхождения, предположительно, выше, чем у других пациентов. Значение фармакогенетических факторов или других причин неизвестно. Влияние, сопутствующее применению ГКС на риск возникновения летальных исходов у пациентов с астмой в этом исследовании не изучалось.
Как и другие ингаляционные препараты, препарат Серетид может вызывать парадоксальный бронхоспазм, проявляющийся нарастанием одышки непосредственно после применения. В этом случае следует незамедлительно применить быстро- и короткодействующий ингаляционный бронходилататор, отменить препарат Серетид, обследовать пациента и начать, при необходимости, альтернативную терапию (см. раздел «Побочное действие»).
Имеются сообщения о побочных реакциях, связанных с фармакологическим действием бета 2 -антагонистов, таких как тремор, субъективное чувство сердцебиения и головная боль. Однако данные реакции носят кратковременный характер, и их выраженность уменьшается при регулярной терапии (см. раздел «Побочное действие»).
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В клинических исследованиях не получено данных о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами, однако следует учитывать побочные действия, которые может вызвать препарат.
Отсутствуют данные по влиянию на фертильность у человека. В исследованиях на животных не было выявлено влияния флутиказона пропионата или салметерола ксинафоата на фертильность самцов или самок.
Данные о применении препарата у беременных женщин ограничены. Применение во время беременности допустимо только в случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.
Согласно результатам ретроспективного исследования, не выявлено повышенного риска возникновения серьезных врожденных пороков развития (СВПР) после воздействия флутиказона пропионата на протяжении I триместра беременности по сравнению с другими ингаляционными кортикостеродами.
При проведении исследований репродуктивной токсичности у животных с введением как каждого компонента препарата в отдельности, так и их комбинации, было выявлено влияние на плод избыточных системных концентраций активного бета 2 -адреномиметика и ГКС.
Обширный опыт клинического применения препаратов данного класса свидетельствует, что при использовании терапевтических доз описанные эффекты не являются клинически значимыми.
Период грудного вскармливания
Концентрация салметерола и флутиказона пропионата в плазме крови после вдыхания препарата в терапевтических дозах крайне низка, поэтому их концентрация в грудном молоке должна быть такой же низкой. Это подтверждается исследованиями на животных, в молоке которых определялись низкие концентрации препарата. Сопутствующих данных относительно грудного молока женщин нет.
Применение препарата в период грудного вскармливания допустимо только в случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для ребенка.
источник