Пример иммунограммы при бронхиальной астме

В статье рассматриваются наиболее частые причины, приводящие к потере контроля над астмой. Показано, что показатели иммунограммы как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии разнотипны, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжести ее течения, различным возрастом и другими факторами.

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА), «золотой стандарт» контроля над заболеванием достигается не более чем у 10% пациентов [1]. Отсутствуют четкие данные об изменениях системного иммунитета в разные фазы болезни при различных триггерных моментах. В нашем исследовании проанализированы наиболее частые причины, приводящие к потере контроля над астмой. Показатели иммунограммы как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии разнотипны и не имеют отчетливо прослеживающихся тенденций, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжести ее течения, различным возрастом, полом и другими факторами.

Целью работы являлось изучение причинных факторов, вызвавших обострение БА, послужившее поводом для госпитализации в стационар, оценка изменений некоторых показателей системного иммунитета при бронхиальной астме в зависимости от фазы процесса и триггерного механизма обострения.

В исследовании участвовали 82 пациента в возрасте от 17 до 84 лет (средний возраст 54,9 ± 2,3 года) с длительностью заболевания от 1 месяца до 36 лет, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники Челябинской медицинской академии. Диагноз устанавливался в соответствии с международными согласительными документами [2]. Критерием включения в исследование служило наличие клинико-инструментальных проявлений обострения бронхиальной астмы: учащение приступов удушья, прогрессивное нарастание экспираторной одышки, кашля, появление свистящих хрипов, а также усиление бронхиальной обструкции (снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду или пиковой скорости выдоха, и/или повышение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя [3]. Отбор больных проводился методом сплошной выборки с исключением лиц с наличием сопутствующих заболеваний (пневмония, ХОБЛ, онкопатология, хронический алкоголизм, токсикомания, психические заболевания, болезни крови, хроническая почечная и печеночная недостаточность). Обследование включало заполнение анкеты, где содержались сведения о месте работы, специальности, вносились сведения о факторах риска: отягощенном семейном анамнезе, перенесенных заболеваниях, в частности простудных (ОРВИ), профессиональных вредностях, курении, его интенсивности и стаже. Из функциональных тестов проводились спирометрия, в том числе проба с бронхолитиком (сальбутамол в количестве 400 мкг), электрокардиография, ЭХО-кардиография, рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Общеклинические анализы крови и мочи выполнялись по общепринятым методикам на базе биохимической и клинической лабораторий. Всем пациентам проведено микробиологическое исследование мокроты. Иммунологическое исследование было проведено 32 пациентам на базе иммунологической лаборатории методом проточной цитометрии в период обострения и ремиссии заболевания. Статистический анализ производился общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 6,0. Достоверность оценивалась по точному критерию Фишера, критерию t Стьюдента (в случае нормальных распределений признаков), по критерию Вилкоксона (для выборок, которые не являются нормально распределенными) и по критерию U Манна-Уитни (для независимых групп). Различия признавались существенными при уровне значимости р 0,05). Мы сравнили показатели в зависимости от причины обострения БА: между проанализированными показателями достоверно значимых различий выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, анализ представленных данных позволяет сделать вывод, что почти в половине случаев госпитализации в развитии обострений БА принимают роль 2 и более факторов, причем в большинстве случаев одним из них является недостаточная базисная терапия или респираторная инфекция. На втором месте находится недостаточное лечение как единственный фактор обострения, а на третьем месте — респираторные инфекции. Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что одним из важнейших компонентов ведения пациентов с БА является проведение образовательных программ с целью повышения комплайнса между пациентом и врачом и, в свою очередь, приверженности к проводимой терапии. Вторым необходимым условием является улучшение специфической и неспецифической профилактики респираторных инфекций.

В структуре этиологических факторов в половине случаев выявляются ассоциации микроорганизмов, причем в 75% вторым патогеном обнаруживается грибковая флора. Полученные результаты коррелируют с данными авторов, которые подчеркивают важную роль микогенной аллергии в развитии и обострении БА [6, 7]. Так, наличие повышенной чувствительности к грибам рода Candida отмечалось в 24-47,7% от всех больных, страдающих астмой. По данным В.И. Пыцкого (2007), грибковая инфекция не только утяжеляет течение БА в связи с присоединением инфекционно-обусловленного воспалительного процесса, но и в некоторых случаях «вмешиваются» в этиопатогенез самого заболевания в случае формирования сенсибилизации к инфекционному агенту, что в свою очередь утяжеляет течение БА [8]. По-прежнему сохраняет свою актуальность Streptococcus spp, которая занимает ведущее место в обострении БА (21%). Значительно меньшую роль играют грам-отрицательные и анаэробные микроорганизмы.

Показатели иммунограммы в зависимости от фазы болезни более выражены при инфекционной причине обострения БА. Между показателями в зависимости от триггерного механизма статистически значимых различий не выявлено. Несмотря на то, что в последние годы были получены данные, которые значительно расширяют представления о механизмах патогенеза аллергических заболеваний, в настоящее время не существует единой достоверной точки зрения на изменения иммунитета при возникновении БА, ее течении, обострениях, вызванных различными причинами [9]. При сопоставлении результатов определяются значительные различия, которые, возможно, связаны с неодинаковым возрастно-половым составом, количественным соотношением исследуемых больных по этиопатогенетическому признаку БА, тяжести ее течения, сроков исследования и т. д. [10, 11]. В нашем исследовании также не было получено однозначных результатов, что требует более углубленного изучения данной проблемы.

Г.Л. Игнатова, И.А. Захарова

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Городская клиническая больница № 4

Игнатова Галина Львовна — доктор медицинских наук, профессор

1. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Кобякова О.С. Анализ прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области. Пульмонология 2004; 4: 37-43.

2. Global initiative for asthma, 2006. Global burden of asthma: A summary GINA

3.Чучалин А.Г. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. М: 2005.

4. Зубков М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов. Пульмонология 2007; 5: 5-11.

5. Резцова Ю.А. Роль респираторных инфекций в обострении бронхиальной астмы. Consilium medicum 2002; 4: 159-162.

6. Ковзель Е.Ф., Соболев А.В., Митрофанов В.С. Характер микогенной сенсибилизации у больных бронхиальной астмой, проживающих в регионе северо-запада РФ. Проблемы медицинской микологии 2003; 5 (2): 28.

7. Соболев А.В., Аак О.В., Соловьева Г.И. Микогенная аллергия при атопическом дерматите. Проблемы медицинской микологии 2004; 6(2): 118.

8. Пыцкий В.И. Некоторые дискуссионные проблемы аллергологии. Взгляд на бронхиальную астму и атопию. Часть 1. Российский аллергологический журнал 2006; 6: 42-58.

9. Суздальцева Т.В., Вечканова Н.Н., Суздальцева Н.А. Фенотипические аномалии лимфоцитов периферической крови при аспирин-индуцированной и атопической бронхиальной астме. Аллергология и иммунология 2007; (1): 36.

10. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д., Сенников С.В., Козлов В.А. Состояние системного и местного иммунитета у больных с поздней астмой. Пульмонология 2003; 5: 24-31.

источник

Изменение иммунологических параметров при остром воспалении носит фазовый характер и соответствует представлениям о функциональной активности звеньев иммунной системы в трехклеточной моделе (схеме) иммунокооперации [129]. Результаты сопоставления динамики показателей иммунограммы и общего анализа крови привели ученых к выводу о том, что иммунограмма (термин имеет происхождение от созвучного термина «гемограмма», примененного В.Шиллингом в начале XX века [221]) является развернутой характеристикой и продолжением лейкограммы периферической крови. Эти особенности были подробно описаны в монографии К.А.Лебедева и И.Д.Понякиной в 1990 году [98]. Анализ особенностей иммунного статуса у больных острой пневмонией, основанный на материале журнальных статей, подтверждает общую схему динамики иммунограммы при воспалительных заболеваниях, в тоже время противоречивые данные встречаются достаточно часто [141, 148, 160].

В первые дни развития воспаления легких, как правило, регистрируются следующие изменения в иммунограмме (Таблица 7; Рис. 14).
Таблица 7.

Иммунограмма при пневмонии в период разгара

1. Нормальное количество или некоторое снижение содержания Т-лимфоцитов [148, 160], снижение их функциональной активности в реакции бласттрансформации [45, 160].
2. Увеличение или нормальное значение соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов [45, 147].
3. Повышение содержания активных Т-лимфоцитов [147].

Иммунограмма при пневмонии в период разгара (продолжение)

1. Нормальное количество В-лимфоцитов, увеличение [147] или уменьшение их количества [148, 160].
2. Снижение иммуноглобулинов классов G и A [148].
3. В период разгара пневмонии может выявляться активация фагоцитарной активности нейтрофилов [175].

Через десять — четырнадцать дней от начала заболевания наблюдается динамика иммунологических показателей. При этом иммунный статус может быть описан следующим образом (Таблица 8; Рис. 15).

Иммунограмма при пневмонии в период разрешения

1. Наблюдается увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов [160].
2. Сохраняется высокое относительное содержание активных Т-лимфоцитов, снижение теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов [147].
3. Повышение количества В-лимфоцитов [147, 160], либо снижение количества В-лимфоцитов [160].
4. Увеличение концентрации сывороточного иммуноглобулина класса М [110].

Другие особенности иммунограммы выявляются в период реконвалесценции Таблица 9; Рис. 16).

1. Нормализация количества Т-лимфоцитов [147].
2. Повышение содержания или нормальное количество В-лимфоцитов [147, 148].
3. Нормальная концентрация иммуноглобулина класса М в сыворотке крови или снижение его содержания [160].

Таблица 9.

Иммунограмма при пневмонии в период реконвалесценции (продолжение)

1. Увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов G и А [110, 148].
2. Нормализация показателей фагоцитарной активности нейтрофилов [175].

Рис. 14. Иммунный статус в период разгара пневмонии

Рис. 15. Иммунный статус в период разрешения пневмонии

Отклонение от описанной схемы динамики иммунологических показателей, по мнению многих авторов, отмечается при затяжном течении пневмонии. К таким нарушениям относят следующие (Таблица 10; Рис. 17).

Иммунограмма при затяжном течении пневмонии

1. Выраженное продолжительное снижение Т-лимфоцитов [160].
2. Длительное угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов [175].
3. Низкая концентрация иммуноглобулина M в сыворотке крови [160].
4. Длительное увеличение концентрации иммуноглобулина G в сыворотке крови [160].
5. Повышение концентрации общего иммуноглобулина класса E в сыворотке крови [121, 160].
6. Длительное снижение гемолитической активности системы комплемента [160].

Р
ис. 17. Иммунный статус при затяжном (осложненном) течении пневмонии

Отмечено также, что указанные нарушения, в частности увеличение концентрации общего иммуноглобулина класса E у больных острой пневмонии, сопровождаются нарушением вентиляционной функции легких по обструктивному типу [121, 160].

Обнаружено, что фазовые изменения системы гемостаза: гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза в остром периоде пневмонии, имеют корреляционную взаимосвязь с динамикой В-лимфоцитов при обычном течении заболевания. При затяжном течении эти взаимоотношения нарушаются. В этой ситуации характерно длительное угнетение фибринолиза параллельно снижению числа В-лимфоцитов, и создаются условия для развития фиброза легочной ткани [63, 147, 160].
Показано, что хронические неспецифические заболевания легких сопровождаются стойкими изменениями в иммунном статусе. При хроническом бронхите возможны следующие основные особенности иммунограммы (Таблица 11; Рис. 18).
Таблица 11.

Иммунограмма при хроническом бронхите

1. Снижение относительного, реже абсолютного содержания Т-лимфоцитов [21, 45, 98, 116], реакции на ФГА (фитогемагглютинин) в лимфопролиферативном тесте [34, 123, 202].
2. Снижение иммунорегуляторного индекса преимущественно за счет снижения Т-хелперов [103].
3. Увеличение количества В-лимфоцитов [103, 202].
4. Увеличение концентрации сывороточного иммуноглобулина класса М [45, 59, 103].
5. Увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов G и A [103].
6. Отсутствие реакции со стороны концентрации сывороточного иммуноглобулина класса А или ее снижение [59].

Р
ис. 18. Схема иммунного статуса при хроническом бронхите

Достаточно постоянно, наряду с увеличением концентрации иммуноглобулина класса G, можно встретить ее относительное снижение, особенно при хроническом обструктивном бронхите, сопровождающегося дыхательной недостаточностью 3 степени (ДН III) по отношению к величине этого показателя при хроническом обструктивном бронхите с дыхательной недостаточностью первой степени (ДН I). Такие же особенности отмечены и для концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов M и А, что объясняется действием гипоксии [59, 72, 116]. В работе А.Э.Макаревич и соавт. (1990) указывается, что повышение уровня сывороточного иммуноглобулина класса G у больных хроническим бронхитом имеет обратнопропорциональную зависимость от тяжести заболевания. Этот факт рассматривается авторами как подтверждение снижения адаптационных возможностей В-лимфоцитов по мере прогрессирования болезни [103].

Обнаружено, что у больных хроническим обструктивным бронхитом, имеющих дыхательную недостаточность третей степени, отмечается тенденция к увеличению относительного содержания Т-лимфоцитов [72].
Исследования, посвященные состоянию системы гемостаза при острой пневмонии, свидетельствуют о наличии изменений, ведущих к нарушению микроциркуляции в очаге поражения и повышению проницаемости кровеносных сосудов. Это возникает в результате поражения сосудистой стенки бактериями, действия эндотоксинов, проникающих в сосудистое русло. Показано, что процессы гиперагрегации и гиперкоагуляции сопровождают острый период круппозной пневмонии и менее выражены при очаговой пневмонии. Максимальное проявление гиперкоагуляционных сдвигов при лабораторной оценке гемостаза отмечается к 3-4 дню заболевания. В то же время, выявляется угнетение фибринолиза, что обусловлено влиянием ингибиторов процесса: альфа1-антитрипсина и альфа2-макроглобулина [160]. Появление микротромбов в сосудах очага воспаления возникает за счет местного внутрисосудистого свертывания крови.

При неосложненном течении пневмонии в стадии стабилизации, обычно к концу первой недели заболевания, наблюдается некоторая активация фибринолиза и восстановление нормальной свертываемости крови. Эти изменения коррелируют с увеличением синтеза иммуноглобулинов [147]. Затяжные пневмонии сопровождаются более длительной гиперкоагуляцией, что считается причиной последующего развития склеротических изменений, возникающих при участии фибробластов, для которых фибрин является матрицей и стимулятором нтенсивного синтеза коллагена [160].

Существует мнение, что причиной гипокоагуляционных кровотечений при заболеваниях легких в послеоперационном периоде может быть гипоксия [72, 169].

Процессы гиперкоагуляции считаются характерными для туберкулеза легких наряду с усилением активности фибринолитических процессов, что ведет к повышенной опасности геморрагического синдрома [203]. В тоже время, большинство неспецифических воспалительных процессов в легких характеризуется прежде всего снижением фибринолитического потенциала за счет нарушения образования активатора плазминогена и увеличения содержания ингибиторов фибринолиза, в том числе альфа2-макроглобулина [56].

Такое различие можно объяснить влиянием протеолитических ферментов при деструктивных процессах. В этом примере наглядно проявляется зависимое положение системы свертывания крови от состояния лейкоцитов в очаге воспаления — главного звена иммунной системы.

Одновременно с перечисленными изменениями при всех воспалительных процессах в легких авторы отмечали увеличение концентрации фибриногена в сыворотке крови [116]. Как уже говорилось, его уровень зависит от активации антиген-презентирующих клеток, вырабатывающих интерлейкин-1. Имеются наблюдения о параллельном увеличении концентрации и других реактантов острой фазы: церулоплазмина, орозомукоида, альфа1-антитрипсина и СОЭ [203]. При этом, следует отметить, что увеличение концентрации фибриногена может говорить о наличии хронического течения ДВС-синдрома, который может иметь скрытое течение [10]. Например, в период разгара острой пневмонии диагностика ДВС-синдрома лабораторными методами составляет 58% [160]. Его критериями большинство авторов считают: наличие фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибриногена, в то время как изменения в коагуляционном звене гемостаза могут быть разнонаправленными или говорить о наличии гиперкоагуляции, например: увеличение времени аутокоагуляционного теста, протромбинового времени и тромбинового времени [115, 203], а также, в случае ДВС-синдрома, выявляется: снижение числа тромбоцитов, увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов [56].

Интересным представляются результаты исследования взаимоотношения системы иммунитета и фибринолиза при пневмонии, представленные в работе А.В.Пуртова (1987). Показано, что при очаговой пневмонии имеется зависимость между количеством В-лимфоцитов и активацией системы фибринолиза, проявляющаяся в фазе разрешения пневмонии. В этот период определяется увеличение в крови активатора плазминогена [147]. Автор пишет, что рост активности кровяного активатора плазминогена у реконвалесцентов в определенной степени следует рассматривать как явление вторичное, обусловленное первичным увеличением содержания Т- и В-лимфоцитов.

Некоторые авторы указывают на вероятность дискретности местного (в очаге поражения) и общего фибринолитического потенциала при хронических воспалительных заболеваниях легких, что возможно связано с компенсаторными механизмами, направленными на улучшение дренажной функции легочного аппарата. Возникают проблемы, связанные с интерпретацией данных о состоянии фибринолитической активности по результатам исследования периферической крови, которые могут не отражать процессы в легких [202]. При этом степень выброса активатора плазминогена и лизокиназ в ткани легкого пропорциональна степени выраженности гипоксии легочной ткани [72].

Обнаружена зависимость показателей фибринолиза и степени дыхательной недостаточности. Были выявлены следующие изменения при 3-й степени дыхательной недостаточности: снижение антиплазминовой активности, повышение тканевого активатора плазминогена, сопровождаемое нарастанием концентрации в сыворотке крови продуктов деградации фибриногена, увеличением относительного содержания Т- и В-лимфоцитов [72].

Для хронических воспалительных заболеваний легких характерными изменениями считаются наличие гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза. Но внутрисосудистого тромбоза у этих больных в большинстве случаев не наступает [116]. Эту особенность пытаются объяснить, указывая на следующие данные: наличие большого количества активаторов фибринолиза в легочной паренхиме, наличие гипоксемии, стимулирующей нарастание активатора плазминогена, высвобождение лизосомальных гидролаз при деструктивных формах воспаления.

А.А.Хренов и соавт. (1987) показали, что при хроническом обструктивном бронхите наблюдается снижение активности кровяного активатора плазминогена и увеличение фибринолитической активности лаважной жидкости бронхов. В то же время не отрицается возможность истощения фибринолитического потенциала, появление микротромбов и блокады микроциркуляции в мелких сосудах легких [202].

Доказано, что степень воспалительной реакции и связанной с ней интоксикации прямо коррелирует с выраженностью гиперкоагуляции у больных хроническими нагноительными заболеваниями легких [169].

Утверждается также факт, что любой воспалительный процесс в организме сопровождается активацией факторов свертывания и торможения фибринолитической активности [56, 116]. При этом, природа воспаления (инфекционная или иммунологическая) не играет никакой роли. Эти процессы описываются как проявления ДВС-синдрома, проявляющегося внутрисосудистым тромбообразованием. Его причина заключается в нарушении отдельных звеньев клеточного, плазменного или сосудистого гомеостаза или изменении определенного баланса между факторами клеточных элементов крови, плазмы и сосудистой стенки. Перечисленные факты авторы относят к характеристикам патогенеза таких заболеваний, как хронический бронхит и бронхиальная астма.

Таким образом, изменения величин показателей системы иммунитета и гемостаза часто имеют содружественный фазовый характер при остром воспалительном процессе бактериальной этиологии. Первые дни развития реакции характеризуются снижением количества Т-лимфоцитов, сколонностью к гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов, наблюдается депрессия фибринолиза. В дальнейшем количество Т-лимфоцитов нормализуется, растет количество В-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов основных трех классов, имеет место активация системы фибринолиза, что, как правило, совпадает с ростом концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Хронические неспецифические воспалительные процессы характеризуются стойкими изменениями в иммунном статусе. Чаще имеется стойкая депрессия количества Т-лимфоцитов, их функциональной активности. Изменения в гуморальном иммунитете могут носить характер как гипер-, так и гипоактивности. Параллельно выявляется нарушение микроциркуляции в очаге поражения, длительно нарушаются процессы фибринолиза. Паракоагуляционные тесты часто имеют положительную оценку при разнонаправленных изменениях в коагуляционном звене, указывая на проявление ДВС-синдрома.

источник

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра клинической иммунологии

к внеаудиторной (самостоятельной) работе

по дисциплине «Иммунология»

для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)

тема: «ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 8 от «6» апреля 2012 г.

д.м.н., профессор ____________________ Камзалакова Н.И.

ассистент ____________________ Парфенова Е.В.

Тема: Иммунологические аспекты бронхиальной астмы.

– Подготовка к практическим занятиям.

– Подготовка материалов по НИРС

Аллергические заболевания дыхательного тракта и, прежде всего, бронхиальная астма (БА) являются распространенными хроническими болезнями человека, на изучение и лечение которых затрачиваются огромные средства. Специальные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность БА в разных странах составляет не менее 8-10% среди взрослого населения и 10-15% среди детей. Распространенность атопии как таковой, подтвержденной положительными кожными пробами хотя бы к одному из аэроаллергенов, оказывается необычайно высокой, она обнаруживается у 40-45% населения. Каждое десятилетие на протяжении последних 30 лет происходит почти двукратное увеличение числа аллергических заболеваний, что отмечается практически для всех стран мира. По общепринятой точке зрения, такая ситуация связана с воздействием средовых факторов, поллютантов окружающей среды, производственных помещений и жилищ, инфекций. Среди факторов, усиливающих аллергию, важное значение может также принадлежать бактериальным эндотоксинам, для определения которых в производственных и жилых помещениях разрабатываются стандартизованные тест-системы.

В России распространенность БА среди взрослого населения составляет 5% (96,97). В докладе МЗ РФ (1996) указывается на рост числа больных более, чем на 32% (приказ МЗ РФ N507, 1997); однако при этом следует отметить чрезвычайно низкую выявляемость данного заболевания. Если исходить из опыта развитых стран и их данных эпидемиологических обследований, то гипотетически можно предположить, что в нашей стране астмой болеют около 7 миллионов человек, в то время как учитывается не более одного миллиона. По данным Национального Института здоровья в США бронхиальной астмой болеют около 10 миллионов человек и более 80% имеют признаки болезни легкой степени тяжести. В России же учитываются преимущественно больные тяжелой и реже – средней степени тяжести заболевания.

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей (вне зависимости от тяжести течения), в котором принимают участие многие клетки организма: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты и другие. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке, кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима (спонтанно или под влиянием лечения). Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Непременной чертой БА является формирование состояния повышенной отвечаемости (гиперреактивности) бронхов на специфический аллергенный стимул и на разнообразные неспецифические воздействия (холодный воздух, физическая нагрузка, раздражающие запахи, пыль и пр.). Как специфическая, так и неспецифическая гиперреактивность бронхов при БА является выражением возникновения и поддержания воспаления, имеющего свои особенные черты при аллергическом типе реакций (28,97,109,144,145). Вероятно, характер иммунного ответа определяется еще в пренатальном периоде. Примирование Т-клеток широко распространенными аэроаллергенами, как правило, происходит в позднюю стадию внутриутробного периода. Затем ответ приобретает тот или иной тип при прямой постнатальной аллергенной экспозиции (продолжительность до 5 лет) и приводит либо к дальнейшему усилению Th2-ответа, либо к сдвигу в сторону Th1-ответа (что, видимо, происходит реже) и/или к развитию неотвечаемости (через делецию/анергию Т-клеток). Выбор характера ответа зависит от постнатального созревания функций Тh1-ответа на уровне самих Т-клеток или же антигенпредставляющих клеток.

Состояние сенсибилизации вызывается в ответ на попадание в организм аллергена и характеризуется образованием реагинов, фиксирующихся на тучных клетках и их аналогах в периферической крови – базофилах. К этому давно известному пути развития аллергической реакции немедленного типа может подключаться и путь, обусловленный наличием подобных рецепторов для реагинов на эозинофилах, моноцитах, тромбоцитах, которые способны выделять ряд медиаторов с провоспалительной активностью.

Острое воспаление является коротким по продолжительности, характеризуется экссудацией плазмы крови и эмиграцией лейкоцитов преимущественно гранулоцитарного ряда. Хроническое воспаление поддерживается более длительно и сопровождается, помимо миграции лейкоцитов, инфильтрацией ткани лимфоцитами, моноцитами/макрофагами и пролиферацией кровеносных сосудов и соединительной ткани. И острое, и хроническое воспаление характеризуются образованием сгустков фибрина, прилипанием к стенке сосудов тромбоцитов и высвобождением продуктов их активации. При аллергическом воспалении в ткань поступают эозинофилы, помимо этого в процесс вовлекаются разнообразные тканевые клетки, в первую очередь – тучные, а также эпителиальные клетки, клетки микроокружения и их продукты. Воспаление имеет не только сложную организацию, но и является крайне динамичным процессом и поэтому перечень молекулярных и клеточных участников этого процесса на каждый определенный момент оказывается различным.

Хроническое аллергическое воспаление, для которого характерны инфильтраты, состоящие из активированных или подготовленных к активации эозинофилов, Th2-лимфоцитов, тучных клеток, базофилов, возможно, тромбоцитов, формирует расширение периваскулярных пространств, поддерживает высвобождение медиаторов и продуктов со свойствами факторов роста. Это вызывает утолщение базальной мембраны, повреждение эпителия и его десквамацию, усиленную продукцию слизи соответствующими железами, повышение тонуса гладкой мускулатуры. Персистирующие реакции поздней фазы аллергического ответа имеют прямое отношение к хронизации процесса.

Медиаторы тучной клетки играют основную роль в ранних астматических реакциях, но через индуцированные арахидоновые кислотные метаболиты и цитокины могут также участвовать в поздней стадии иммунного ответа. Уникальная особенность поздней стадии – избыточное накопление эозинофилов в слизистой оболочке бронхов, которое обеспечивается участием Th2, а также ИЛ-5, ИЛ-4, ответственных за уровень IgЕ в сыворотке крови. Увеличение в организме уровня Th2 приводит к усилению синтеза IgЕ на аллергены среды. Важная роль ИЛ-5 обусловлена тем, что он является стимулятором, как активации, дифференцировки, так и адгезии эозинофилов. Цитокины (ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5,ИЛ-8, ТНФ, ГМ-КСФ), освобождающиеся из активированных тучных клеток и Т-лимфоцитов, повышают способность эозинофилов к адгезии, к трансмиграции через эндотелий и реакции на различные хемокины. Образование характерных инфильтратов зависит от взаимодействия молекул адгезии и стимулируется ИЛ-4, ИЛ-5. Миграция зависит от трех факторов: участия примирующего агента, наличия молекул адгезии на эндотелиальных клетках и присутствия хемоаттрактантов, которые после миграции эозинофилов через слой эндотелия привлекают эти клетки в очаг воспаления.

Немаловажное значение в механизме БА отводится клеткам эпителия бронхов, их провоспалительной роли c участием молекул адгезии – суперсемейства иммуноглобулинов, интегринов, селектинов. Эти молекулы играют важную роль в трансмиграции лейкоцитов через стенку эндотелия, что является значительным предшествующим событием в процессе аккумуляции клеток в очаге аллергического воспаления. ИЛ-4 усиливает экспрессию VCAM-1 и ICAM-1 на эндотелиальных клетках слизистой бронхов. Особое значение отводится определяемым на клетках эпителия бронхов молекулам ICAM-1, уровень экспрессии которых коррелирует с тяжестью заболевания.

К числу наиболее важных механизмов возникновения и течения БА относятся те из них, которые связаны с участием в патогенезе аллергической астмы клеток иммунной системы, особенностями межклеточного взаимодействия. Нарушения иммунного статуса обнаруживаются у большинства больных ХНЗЛ, к которым относят и БА. У них отмечено снижение количества и торможение функции Т-лимфоцитов, особенно Т-супрессоров, дисбаланс В-звена иммунитета и гуморальных факторов естественной антиинфекционной резистентности, формирование аутоиммунных реакций против легочной ткани. Доказательством участия иммунологических механизмов в патогенезе заболеваний легких является и установление факта повышенного числа достоверных корреляционных связей между параметрами иммунной системы в остром периоде заболевания и снижением их количества в период ремиссии.

При исследовании содержания Т-лимфоцитов у различных групп больных ХНЗЛ не выявлено достоверного снижения этих показателей по сравнению с группой доноров. В целом иммунодефицитное состояние у больных ХНЗЛ характеризовалось недостаточностью тимуса, дисбалансом иммунорегуляторных клеток. Специфика иммунологических нарушений при ХНЗЛ состоит в том, что у пациентов происходит угнетение местного иммунитета, особенно при тяжелом, хроническом течении воспалительного процесса.

Исследования, посвященные нарушениям состояния Т-звена иммунитета у больных БА, достаточно многочисленны и их результаты преимущественно указывают на снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

В связи с отмеченным повышением в крови числа менее дифференцированных лимфоцитов и их предшественников, высказывается предположение о том, что нарушение созревания и дифференцировки Т- (как и В-лимфоцитов), а также изменения их мембран обусловливают функциональную неполноценность этих клеток у больных БА. В то же время, результаты изучения Т-звена при БА достаточно неоднозначны. Одни исследователи указывают в качестве наиболее существенного нарушения иммунной системы недостаточность супрессорной субпопуляции лимфоцитов и с нею связывают повышенную продукцию IgE при БА. Другие же считают, что при атопии в ответ на повышение уровня IgE компенсаторно снижается количество Т-лимфоцитов, преимущественно за счет Т-хелперных клеток. Есть указания и на то, что стимуляция синтеза IgE связана с гиперпродукцией ИЛ-4 и дефицитом бета-интерферона.

Значительная часть данных, полученных при изучении гуморального иммунитета, указывает на то, что изменения этого звена иммунной системы у больных БА в основном заключаются в дисиммуноглобулинемии, снижения уровня антителообразования и носят функциональный характер.

Имеются сведения о повышении концентрации иммуноглобулинов A, M и G при БА у детей. Например, изучение показателей гуморального звена иммунитета позволило установить, что высокий уровнень IgЕ у больных БА с тяжелыми и часто протекающими инфекционными заболеваниями респираторного тракта сочетается с наличием дефекта субкласса IgG2, а в части наблюдений – с высоким уровнем IgМ. У 50% обследованных с высоким уровнем IgЕ дефициту субклассов IgG сопутствует избирательная недостаточность IgА и на фоне подобного рода нарушений заболевание протекает наиболее тяжело.

В то же время известны результаты работ, подтверждающих, что аллергические реакции, в том числе и при БА, опосредуются не только IgE, но и IgG, подкласса G4. Однако большинство авторов ведущую роль в механизме развития аллергии отводят иммуноглобулинам класса Е.

Лейкоциты могут мигрировать из русла циркуляции в область воспалительной реакции и прикрепляться к антигенпредставляющим клеткам, таким, как альвеолярные макрофаги или дендритные клетки. Адгезивные гликопротеиды клеточных мембран осуществляют взаимодействие клетки с клеткой или клетки с матриксом и играют активную роль регуляторов воспалительной реакции. Немедленная аллергическая реакция и бронхоспазм сопровождаются повышением фактора хемотаксиса нейтрофилов в сыворотке крови больных; указывается и на повышение их функциональной активности при данных состояниях. Состояние же активации нейтрофилов сопровождается выделением этими клетками окислительных радикалов, участвующих в формировании позднего ответа при БА. Последнее обстоятельство подтверждается наличием связи между количеством нейтрофилов в лаважной жидкости и развитием поздней астматической реакции. Полученные данные свидетельствуют о нарушениях фагоцитарной активности при БА как нейтрофилов, так и макрофагов, причем последняя обусловлена изменениями внутриклеточного метаболизма и сопровождается неполноценностью макрофагально-лимфоцитарной кооперации клеток во вторую фазу асептического воспаления. Изучение иммунного статуса больных БА в период ремиссии выявило усиление спонтанной ХЛ, увеличение числа клеток, экспрессирующих маркеры активации, что может отражать готовность их к иммунному ответу.

Аллергическое воспаление с участием эозинофилов связано с повышением экспрессии сосудистых молекул адгезии на эндотелии под влиянием ИЛ-4 и ИЛ-5. Эозинофил играет важную роль в бронхиальном эпителиальном повреждении, выделяя катионные белки. В период обострения выявлена сильная корреляционная связь между числом эозинофилов крови и в мокроте, а также между уровнем IgE и эозинофильным катионным протеином сыворотки. Общая цепь клеточных и медиаторных событий, лежащих в основе аллергического воспаления, приводит к увеличению содержания вошедших в апоптоз эозинофилов, а макрофаги фагоцитируют подверженные апоптозу эозинофилы и осуществляют механизм, приводящий к очищению от этих эозинофилов без сопутствующего воспаления. Таким образом, апоптоз эозинофилов и их фагоцитоз может представлять собой механизм разрешения поздней фазы аллергического ответа. Противоаллергическое свойство ГКС, по-видимому, включает в себя и усиление апоптоза эозинофилов.

На возникновение и течение БА существенное значение оказывают и другие факторы. Так, в бронхолегочной ткани существует система многокомпонентной защиты, обусловленная биохимическими факторами, тесно связанными с уровнем метаболизма организма в целом. Например, заболевания легких сопровождаются нарушениями нуклеинового обмена. Между содержанием плазменной РНК и 0-лимфоцитов у больных бронхиальной астмой обнаружена достоверная обратная корреляционная связь. Если учесть, что в популяции 0-клеток содержатся незрелые предшественники Т- и В-лимфоцитов, то вполне допустимо, что РНК может быть одним из факторов, лимитирующих их созревание.

Исследование острого нарушения пуринового обмена и сопряженных с ним процессов ПОЛ в механике бронхоспазма у больных бронхиальной астмой подтвердило, что в условиях гипоксии усиливается распад пуриновых нуклеотидов с последующей продукцией ксантинооксидазной активных форм кислорода. Распад пуринов и метаболический ацидоз приводят к интенсификации процессов ПОЛ, усилению мембранодеструкции, что способствует возникновению бронхоспазма.

Изменения рецепторной функции клеток также связывают с нарушениями регуляции процессов перекисного окисления липидов, повышение интенсивности которого вызывает нарушение структуры и функции мембран, что в конечном итоге отражается на тяжести течения БА.

Еще в конце 40-х годов для лечения БА врачи стали использовать системные кортикостероиды, которые сыграли значительную роль в терапии этого заболевания. Механизм действия кортикостероидов обусловлен их способностью связываться со специфическими глюкокортикоидными рецепторами в цитоплазме клетки. Однако длительный прием системных ГКС приводит к возникновению нежелательных системных эффектов.

Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия (с учетом ОК-1, ОК-5, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-19, ПК-20, ПК-31, ПК-32, знать: иммунопатогенез бронхиальной астмы; методы аллерго- и иммунодиагностики бронхи­альной астмы; принципы лечения и критерии контроля больных с данным заболеванием, уметь: оценивать степень нарушений от­дельных звеньев иммунитета по показателям иммунограммы; обосно­вать выбор иммунокорригирующих препаратов и показания для их применения при лечении больного с бронхиальной астмой, владеть: навыками интерпретации иммунограм­м при аллергических заболеваниях и способами коррекции выявленных нарушений):

1. Какие аллергены играют основную этиологическую роль при развитии бронхиальной астмы?

2. Назовите основные механизмы развития бронхиальной астмы.

3. Какие клетки принимают участие в формировании «раннего» ответа при бронхиальной астме?

4. Какие клетки принимают участие в формировании «позднего» ответа при бронхиальной астме?

5. В чем заключается основное отличие «раннего» и «позднего» ответов при бронхиальной астме?

6. Какие медиаторы иммунной системы принимают участие в патогенезе бронхиальной астмы?

7. Какова зависимость фармакологической терапии бронхиальной астмы от клинической картины заболевания?

8. Что включает в себя программа лечения астмы?

9. Перечислите клинические синдромы астматического статуса.

10. Какие методы экстракорпоральной иммунокоррекции эффективны при лечении бронхиальной астмы?

Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы (тестовые задания с эталонами ответов):

В вопросах с 1 по 15 нужно оценить ИСТИННОСТЬ или ЛОЖНОСТЬ высказывания, данного в виде положения. Поставьте: А — если высказывание истинно, В — если ложно.

1. Классическим клиническим проявлением пыльцевой аллергии служит бронхиальная астма. (В)

2. К возникновению «промышленной» бронхиальной астмы чаще всего приводит сенсибилизация тремя веществами: формалином, фталиевым ангидридом и изоционатами. (А)

3. Практически любое лекарственное вещество может привести к развитию аллергической реакции. (А)

4. Одним из основных принципов диагностики аллергических заболеваний является сбор аллергологического анамнеза. (А)

5. Проведение ингаляционного провокационного теста возможно в любых условиях. (В)

6. Этиотропная терапия бронхиальной астмы направлена прежде всего на элиминацию аллергена. (А)

7. Патогенетическая терапия бронхиальной астмой включает широкое использование иммуномодуляторов, стимулирующих активность Т-хелперов.

8. Для торможения секреторной дегрануляции тучных клеток и базофилов используются препараты, вызывающие накопление цАМФ. (А)

9. В терапии бронхиальной астмы показано широкое использование ганглиоблокаторов. (В)

10. При лечении бронхиальной астмы показано применение препаратов, повышающих экспрессию рецепторов базофилов и тучных клеток к гистамину. (В)

11. Для лечения бронхиальной астмы применяются препараты, облегчающие отхождение бронхиального секрета и усиливающие регенерацию поврежденной слизистой. (А)

12. В механизме «раннего» ответа при бронхиальной астме ведущая роль принадлежит базофилам, тучным клеткам и макрофагам. (А)

13. Синтез IgE в «раннем» ответе при бронхиальной астме контролируется антигенспецифическими Т-хелперами и Т-супрессорами. (А)

14. Развитие «позднего» ответа при бронхиальной астме определяется в основном специфическими аллергенами. (В)

15. Легочные макрофаги в «позднем» ответе при бронхиальной астме регулируют деструкцию ткани в зоне аллергического воспаления комплексом проста­гландинов, тромбоксанов и других биологически активных веществ. (А)

Самоконтроль по ситуационным задачам (ситуационные задачи с эталонами ответов):

Развернутый анализ крови: Hb-116 г/л; L-7900/мкл; СОЭ-18 мм/час.

Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8): 3,0

IgG — 15,8 г/л IgA — 0,9 г/л IgM — 2,4 г/л IgE — 267 МЕ

Фагоцитарный индекс: 78%. Фагоцитарное число: 8.

Какие изменения в анализе крови?

Есть или нет абсолютная лимфопения?

Какие изменения в иммунном статусе больного?

Какова степень тяжести Т-иммунодефицита?

Эталон ответа к задаче № 1.

Эозинофилия, относительная лимфопения.

Абсолютная лимфопения – 1185/мкл. Подсчет: содержание лейкоцитов в мкл умножается на процент лимфоцитов в формуле крови и делится на 100% (нормальное абсолютное количество лимфоцитов от 1500 до 3000/мкл).

Высокий иммунорегуляторный индекс, снижена концентрация IgA, гипергаммаглобулинемия по IgЕ.

Т-иммунодефицит средней степени тяжести (37%). Подсчет: абсолютное количество лимфоцитов (1185/мкл) умножается на процент Т-лимфоцитов в иммунограмме (62%) и делится на 100%. Абсолютное количество Т-лимфоцитов больного составило –735/мкл. Среднее нормальное содержание Т-лимфоцитов – 1175/мкл. Пропорция: 1175 – 100%; 735 – X. Отсюда X равен – 735 умножается на 100% и делится на 1175. Получается 63% содержания Т-лимфоцитов от нормы, следовательно, дефицит составляет 37%.

Развернутый анализ крови: Hb-121 г/л; L-9600/мкл; СОЭ-31 мм/час. П/я-4, с/я-56, э-19, лф-12, б-0, мн-9.

Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8): 4,0

IgG — 11,6 г/л IgA — 1,4 г/л IgM — 0,9 г/л IgE — 1100 МЕ

Фагоцитарный индекс: 68%. Фагоцитарное число: 6.

Какие изменения в анализе крови?

Есть или нет абсолютная лимфопения?

Какие изменения в иммунном статусе больного?

Какова степень тяжести Т-иммунодефицита?

Эталон ответа к задаче № 2.

Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Эозинофилия, относительная лимфопения.

Абсолютная лимфопения – 1152/мкл. Подсчет: содержание лейкоцитов в мкл умножается на процент лимфоцитов в формуле крови и делится на 100% (нормальное абсолютное количество лимфоцитов от 1500 до 3000/мкл).

Высокий иммунорегуляторный индекс, гипергаммаглобулинемия по IgЕ.

Т-иммунодефицит средней степени тяжести (47%). Подсчет: абсолютное количество лимфоцитов (1152/мкл) умножается на процент Т-лимфоцитов в иммунограмме (54%) и делится на 100%. Абсолютное количество Т-лимфоцитов больного составило – 622/мкл. Среднее нормальное содержание Т-лимфоцитов – 1175/мкл. Пропорция: 1175 – 100%; 622 – X. Отсюда X равен – 622 умножается на 100% и делится на 1175. Получается 53% содержания Т-лимфоцитов от нормы, следовательно, дефицит составляет 47%.

Женщина 27 лет обратилась с жалобами на периодические умеренные боли в лучезапястных и голеностопных суставах, головную боль, ноющие боли в поясничной области без иррадиа­ции, гиперемию лица, общее недомогание, слабость, быструю утомляемость. Ухудшение состояния после срочных родов.

В анализе крови: Hb-110 г/л; L-19000/мкл; СОЭ-61 мм/час. П/я-2, с/я-72, э-8, лф-6, б-0, мн-12.

По иммунограмме: Т-иммунодефицит средней степени; иммунорегуляторный индекс – 5,25; B-лимфоцитоз; селективная гипергаммаглобулинемия по IgG; IgE – 58 МЕ; концентрация ЦИК – 615 у.е; гиперактива­ция макрофагального звена. Кроме этого, выявлены LE-клетки и высокий титр антител к нативной ДНК.

Есть или нет абсолютная лимфопения?

С каким иммунологическим параметром коррелирует СОЭ?

Проведение какого метода экстракорпоральной иммунокоррекции показано больной?

Эталон ответа к задаче № 3.

Системная красная волчанка, активность III.

Абсолютная лимфопения – 1140/мкл. Подсчет: содержание лейкоцитов в мкл умножается на процент лимфоцитов в формуле крови и делится на 100% (нормальное абсолютное количество лимфоцитов от 1500 до 3000/мкл).

С концентрацией циркулирующих иммунных комплексов.

Женщина 68 лет месяц назад перенесла тяжелый грипп. На момент иммунологического обследования – состояние удовлетворительное. В анамнезе: хронический гастрит; холецистит; ИБС, стенокардия напряжения.

В анализе крови: Hb-112 г/л; L-5100/мкл; СОЭ-18 мм/час. П/я-4, с/я-70, э-3, лф-17, мн-6.

В иммунном статусе: Т-иммунодефицит средней степени; иммунорегуляторный индекс – 2,0; B-лимфоцитоз; гипергаммаглобулинемия по основным классам; IgE – 89 МЕ; концентрация ЦИК – 69 у.е.; низкая функциональная активность фагоцитов.

Чем обусловлено изменение иммунологических параметров?

Есть или нет абсолютная лимфопения?

С чем связано развитие возрастного Т-иммунодефицита?

К каким инфекциям предрасположен организм при Т-иммунодефицитах?

Эталон ответа к задаче № 4.

Абсолютная лимфопения – 867/мкл. Подсчет: содержание лейкоцитов в мкл умножается на процент лимфоцитов в формуле крови и делится на 100% (нормальное абсолютное количество лимфоцитов от 1500 до 3000/мкл).

С инволюцией вилочковой железы (тимуса).

К вирусным, грибковым и паразитарным.

Учитывая низкую функциональную активность фагоцитов, можно рекомендовать препарат из группы метаболических иммунокорректоров, например, цитофлавин или мексидол.

источник

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мокроты;
• анализ крови для выявления общего IgE;
• кожные пробы;
• определение в крови аллергенспецифических IgE;
• пульсоксиметрия;
• анализ крови на газы и кислотность;
• определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

• исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
• определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
• выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ₁, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ₁ снижается.

Если при первичной диагностике уровень ОФВ₁ составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ₁ для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ₁ увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ₁ увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ₁ после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ₁ применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ₁ для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ₁ на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ₁ в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ₁, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

• наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
• вероятность воспаления легких;
• обострение, несущее угрозу жизни больного;
• неэффективность лечения;
• необходимость искусственной вентиляции легких;
• неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник