Принципы лечения хобл и бронхиальной астмы

К самым часто встречающимся болезням дыхательной системы человека, относятся хроническая обструктивная болезнь легких и астма. Успешное лечение этих болезней и прогноз зависит от правильной диагностики, используя которую, можно сделать верное медицинское заключение об имеющемся заболевании.

Для распознавания ХОБЛ и бронхиальной астмы врачи прибегают к дифференциальной диагностике. Дифференциальная диагностика — это способ распознания болезней, применяя который, можно исключить похожие заболевания, учитывая их отличительные черты, и поставить единственно верный диагноз.

Астма и ХОБЛ обладают некоторыми схожими признаками, но отличительные черты тоже присутствуют. Хроническая обструктивная болезнь легких — это общий термин, который обозначает различные воспалительные процессы, развивающиеся в органах дыхания и возникающие из-за воздействия определенных неблагоприятных факторов. Чаще всего поражаются бронхи, и возникает непроходимость дыхательных путей, от которой невозможно избавиться.

Также для этого заболевания характерно развитие дыхательной недостаточности и ее дальнейшее прогрессирование. Заболевание разделяется на четыре формы по тяжести: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. К возникновению данного заболевания может привести курение, как пассивное, так и активное, на протяжении длительного времени.

Дым, который вдыхается человеком, способствует раздражению легочной ткани, что ведет в дальнейшем к воспалительным процессам в ней и последующему ее разрушению. К развитию ХОБЛ приводит и вдыхание определенных химических соединений, газов, мелких твердых частиц органического или минерального происхождения и так далее. К основным симптомам заболевания относятся:

кашель на протяжении длинного промежутка времени с выделением слизи и вязкой мокроты;
диспноэ, которое усиливается после спортивных упражнений и активной деятельности.

С годами заболевание прогрессирует, и симптомы становятся более ярко выраженными. Пациенты, страдающие этим заболеванием, теряют вес, ухудшается их общее состояние.

В некоторых случаях болезнь сопровождается неожиданно возникающими обострениями, которые ведут к ухудшению общего самочувствия. Симптомы ухудшения также могут быть как легкими, так и очень опасными.

При этом, могут привести к летальному исходу, если своевременно не принять необходимые меры!

Под медицинским термином «астма» подразумевается хроническое заболевание, для которого характерны воспалительные процессы в бронхах. Из-за этих воспалительных процессов повышается чувствительность органов дыхания к различным аллергенам, например, пыльце, резким ароматам.

В этом случае мускулатура бронхов отвечает резким судорожным сокращением, слизистая оболочка отекает, и образовывается слизь, из-за которой затрудняется процесс дыхания. У пациента появляется одышка, которая с легкостью может перерасти в удушье.

Заболевание классифицируется по типам в зависимости от причин возникновения. Выделяется аллергическая, неаллергическая и смешанная форма астмы. Зачастую болезнь все-таки имеет аллергическую природу, и приступы возникают, когда организм сталкивается с аллергенами.

Например: шерстью животных, какими-то определенными косметическими средствами и прочим. В таком случае возникает приступ астмы, который сопровождается одышкой, проблемами с дыханием, а перед ним появляется заложенность носа и кожная сыпь.

При неаллергической форме органы дыхания реагируют на любой внешний раздражитель, то есть это может быть даже холодный воздух, чрезмерная спортивная нагрузка, стрессовая ситуация и многое другое. Гораздо реже встречается смешанная форма астмы, точные причины ее возникновения достоверно не известны.

Пациенты, страдающие астмой, жалуются на мучительный кашель, затрудненный процесс дыхания, появляется одышка, свистящее дыхание, которое можно услышать, даже находясь на достаточно большом расстоянии от пациента. При первых признаках начинающего приступа больному необходимо принять вертикальное и дышать исключительно ртом.

Так как эти две болезни очень похожи по симптоматике, то для постановки диагноза необходимо знать отличия между ХОБЛ и бронхиальной астмой.

Известно несколько факторов, с помощью которых можно правильно определить заболевание:

Чаще всего ХОБЛ неаллергической природы.
Астма может передаваться по наследству и связана с аллергией. Организм реагирует на определенные аллергены.
С ХОБЛ чаще всего сталкиваются пожилые люди, а также пациенты, которые на протяжении долгого времени злоупотребляли никотином. Чем дольше курил пациент, тем тяжелее течение заболевания. Часто прогноз лечения этой болезни определяется по особой формуле: количество сигарет, которые пациент выкуривал в течение дня, умножается на длительность курения в годах. И чем больше полученный результат, тем хуже прогноз результатов терапии заболевания.
Астма часто встречается у маленьких и юных пациентов, а симптоматика хронической обструктивной болезни легких характерна для лиц, достигших 45 лет.
Важные факторы риска: при бронхиальной астме это наследственная предрасположенность, а в случае с ХОБЛ — табакокурение, неблагоприятная экологческая ситуация и условия труда (например, химическое производство).
При астме кашель возникает приступами, появляется после контакта с веществами, которые вызывают аллергическую реакцию. При ХОБЛ симптоматика прогрессирует постепенно, с годами.
Для астмы также характерно и воспаление слизистой оболочки полоса носа, конъюнктивит, синдром атопической экземы, астматический статус, ХОБЛ сопровождается заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
При лечении астмы отлично действуют кортикостероиды, при ХОБЛ эти медикаменты не приносят никакого облегчения.

У некоторых пациентов наблюдается и два заболевания одновременно. Тогда принято в большинстве случаев говорить о бронхиальной астме при ХОБЛ.

Приступы и обострения возникают при совокупности этих болезней гораздо чаще, и специалисту намного тяжелее подобрать подходящее лечение. Цель терапевтических мер заключается в смягчении симптоматики, повышении уровня физической активности и качества жизни пациентов и замедлении развития заболевания.

Часто назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно воздействующие бета2-адреномиметики. При надобности прописываются и антибактериальные препараты. Лечение назначается индивидуально после досконального обследования больного, изучения его анамнеза и особенностей организма.

Для постановки верного диагноза, чтобы отличить ХОБЛ и бронхиальную астму, используется дифференциальная диагностика. Чтобы разобраться, чем же болен пациент — астмой или ХОБЛ — врачи применяют следующие методы:

сбор семейного анамнеза и анамнеза жизни: врач расспрашивает больного о генетической предрасположенности, трудовой деятельности, вредных привычках;
получение сведений о заболевании: врач задает вопросы о длительности и интенсивности симптоматики, консистенции слизи;
общий осмотр: прослушивание легких, сердца, осмотр кожного покрова;
анализ мокроты, крови;
проба с сальбутамолом: в этом случае сначала измеряется объем выдыхаемого воздуха без лекарства, и второе измерение проходит через четверть часа после его применения. Если полученный результат улучшается меньше, чем на 15%, то это говорит о ХОБЛ, так как в этом случае стеноз, возникший в бронхах, считается необратимыми, и его невозможно устранить с помощью медикаментозных препаратов.

При лечении ХОБЛ в основном пациенты получают медикаментозные препараты на протяжении длительного времени. Главная цель терапии — купирование процесса воспаления, который ведет к застойным явлениям и приводит к уменьшению просвета бронхов.

Рекомендуется при необходимости сменить место жительства, поменять рабочее место, бросить курить. Назначаются:

бета-адреноблокаторы, обладающие продолжительным действием. Их прием ведет к рефлекторному расширению просвета бронхов и снятию спазма гладких мышц;
глюкокортикостероиды;
муколитики (бронхосекретолитические препараты).

При развитии бактериальной инфекции назначаются антибактериальные средства.

Целью терапии астмы является сведение к минимуму выброса медиаторов воспаления. При внезапно возникших опасных приступах назначаются:

2-адреномиметики;
атропиноподобные медикаменты;
препараты, способствующие расширению бронхов;
стабилизаторы мембран тучных клеток;
глюкокортикостероиды и прочее.

Чтобы избежать возникновения ХОБЛ и бронхиальной астмы, настоятельно рекомендуется:

исключить вредные факторы на рабочем месте (при необходимости — смена вида деятельности) и поменять место жительства при плохой экологической обстановке;
вести здоровый образ жизни: избавиться от пагубных привычек, заниматься спортом и т. д.;
при астме рекомендуется избегать контакта с веществами, которые способствуют появлению аллергической реакции;
ежедневно делать влажную уборку в помещении, как на работе, так и в доме/квартире;
рекомендуется постепенно увеличивать физическую нагрузку;
вовремя лечиться от простудных и инфекционных заболеваний органов дыхательной системы;
следить за состоянием здоровья: посещать санатории, физиотерапевтические процедуры, проходить профосмотры у врача.

источник

Хронические обструктивные болезни легких – гетерогенная группа легочных заболеваний, которые объединяются расстройством функции внешнего дыхания легких по обструкционному типу.

Диагностируются на поздних стадиях, когда прогрессирование становится неизбежным, несмотря на использование современных лечебных программ.

В ХОБЛ входят хронические болезни органов дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит (88–90 %), бронхиальная астма тяжелого течения (8—10 %), эмфизема легких (1 %).

В США и Великобритании в группу ХОБЛ включаются также муковисцидоз, облитерирующий бронхит, бронхоэктатическая болезнь. При генерализованной обструкции проводится дифференциальная диагностика.

Патогенез, клиника, диагностика и лечение отдельных нозологических форм ХОБЛ описаны самостоятельно.

Реабилитационные мероприятия. При ХОБЛ любой тяжести назначаются щадящий режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение). Показано проведение терапии сердечно-сосудистой патологии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, дезагреганты, дигоксин (при тяжелых формах ХОБЛ, легочном сердце).

Ведение в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Необходимо раннее выявление больных (при легком и среднетяжелом течении заболевания), раннее назначение адекватной базисной терапии (при ХОБЛ легкого течения необходима 3-недельная терапия атровентом с возможным подключением муколитиков, дальнейшее назначение бронхолитиков по показаниям (метеоусловия, характер работы, вредные привычки), при ХОБЛ средне-тяжелого и тяжелого течения необходим длительный (постоянный) прием бронходилататоров (атровент, беродуал по 2 дозы 3–4 раза в день), при необходимости добавляется сальтос, теопек, теодур и др., при мукостазе – муколитики; прием бронхолитиков может быть прекращен при стабилизации субъективного состояния и стойкой стабилизации показателей пиковой скорости выдоха в течение 3 месяцев). Проводится наблюдение за больными после ОРВИ или гриппа с длительно сохраняющимся кашлем, непродуктивным, спастического характера, не купирующимся приемом противокашлевых препаратов (назначение атровента на 3 недели).

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Подобное определение бронхиальной астмы представлено в докладе рабочей группы GINA 1995 года (США), пересмотренной в 2002 году; GINA – Global Initiative for Asthma, глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Этиология. Причины, вызывающие развитие заболевания, подразделяются на внутренние факторы (врожденные характеристики организма) и внешние факторы (модифицируют вероятность развития заболевания у предрасположенных людей).

Патогенез. Происходит формирование специфического воспалительного процесса в бронхиальной стенке в ответ на повреждающие факторы риска (активированные эозинофилы, тучные клетки, макрофаги, Т-лимфоциты), развивается обструкция бронхов, усиливается гиперреактивность бронхов. Формируется повышенная предрасположенность бронхов к сужению в ответ на воздействие различных триггеров, сохраняются признаки заболевания в бессимптомный период. Формируются стойкие структурные и функциональные изменения, сопровождающиеся ремоделированием дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей имеет 4 формы: острая бронхоконстрикция (вследствие спазма гладких мышц), подострая (вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей), обтурационная (вследствие образования слизистых пробок), склеротическая (склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания) (табл. 4).

Классификация. Астма бывает следующих видов: с преобладанием аллергического компонента, неаллергическая, смешанная.

При постановке диагноза учитываются этиология, тяжесть течения, осложнения.

Клиника. Период предвестников характеризуется насморком, чиханием, слезотечением, чувством першения в горле, появляется приступообразный кашель.

В развернутый период больные принимают вынужденное положение (ортопноэ), появляется экспираторная одышка, дистантные сухие хрипы, глубокое редкое дыхание, диффузный цианоз, набухание шейных вен, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, отмечается расширение межреберных промежутков. Перкуторно определяется жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов. Нарастает тахикардия.

В период разрешения появляется кашель с трудноотделяемой стекловидной вязкой мокротой, исчезают дистантные хрипы. Перкуторно определяется уменьшение коробочного звука. Аускультативно – уменьшение сухих хрипов.

Дополнительное инструментальное исследование. Проводится общий анализ крови, где обнаруживается лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Определяется аллергический статус (наличие IgЕ), проводятся кожные тесты с аллергенами. Исследуется мокрота (макроскопически – вязкая, прозрачная; микроскопически – эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена и спирали Куршмана, нейтрофилы). Проводится функциональное исследование легких (исследование ОВФ1, ФЖЕЛ, ПСВ), ставятся пробы с бронхолитиками (исследование гиперреактивности дыхательных путей). Проводят неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей (исследование мокроты на наличие эозинофилов или метахроматических клеток после ингаляции гипертонического раствора или выделенных спонтанно). На ЭКГ: перегрузка правого желудочка.

Осложнения. Осложнениями заболевания являются астматический статус (осложнение тяжелой бронхиальной астмы), легочная и легочно-сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце.

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с хроническим бронхитом, сердечной астмой, опухолями трахеи, гортани, инородными телами, муковисцидозом, бронхоэктазией.

Течение. Течение заболевания чаще прогрессирующее, периоды обострений и ремиссий.

Лечение. Целями ведения больных бронхиальной астмой являются следующие: достижение и поддержание контроля над симптомами болезни, предотвращение обострения заболевания, поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам, поддержание нормального уровня активности, в том числе физической, исключение побочных эффектов противоастматических средств, предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции, предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

Основные принципы ведения больных бронхиальной астмой: обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения, оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы как с помощью записи симптомов, так и по возможности измерения функции легких, устранение воздействия факторов риска, разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения детей и взрослых, разработка индивидуальных планов купирования обострений, обеспечение регулярного динамического наблюдения.

Профилактика приступа астмы предусматривает:

1) обучение пациента правильному дыханию и самоконтролю при ухудшении самочувствия – это важнейший фактор ведения больного;

2) устранение воздействия факторов риска.

Лечение выбирается исходя из тяжести течения, доступности противоастматических препаратов, индивидуальных условий жизни больного для обеспечения минимальной выраженности хронических симптомов, включая ночные симптомы.

Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, беклокорт, пульмикорт, ингокорт, бекладжет. Путь введения ингаляционный.

Системные глюкокортикоиды: преднизон, преднизолон, метилпреднизолон. Обладают минимальным минералкортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения, нерезко выраженным действием на поперечно-полосатую мускулатуру. Путь введения пероральный или парентеральный.

Кромоны: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).

Стабилизируют мембрану тучных клеток и подавляют опосредованное высвобождение из них IgE. Назначаются ингаляционно, преимущественно при легкой персистирующей бронхиальной астме.

Метилксантины: теофиллин, эуфиллин, аминофиллин, теодур, теопэк, теотеолэк, теотард, ретофил. Подавляют активность фосфодиэстеразы, применяются для контроля течения бронхиальной астмы. Путь введения пероральный.

Таблица 4. Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии

После достижения стабилизации бронхиальной астмы и ее поддержания в течение 3 месяцев возможно постепенное уменьшение поддерживающей терапии.

Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия: формотерол, сальметерол. Продолжительность действия более 12 часов. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, могут уменьшить высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов.

Ингаляционные β₂– агонисты короткого действия: фенотерол, пирбутерол, прокатерол, сальбутамол, тербуталин, беротек, астмопент. Продолжительность действия от 4 до 6 часов. Путь введения ингаляционный.

Пероральные β₂– агонисты короткого действия: сальбутамол, тербуталин, бамбутерол (в организме превращается в тербуталин). Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают проницаемость сосудов, модулируют высвобождение медиаторов тучных клеток и базофилов.

Антилейкотриеновые препараты: монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст – антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену, зилеутон – ингибитор 5-липооксигеназы. Ингибитор 5-липооксигеназы подавляет синтез всех лейкотриенов, антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену блокируют цисЛТ1-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов и других клеток, угнетают эффекты цистеинил-лейкотриенов, которые высвобождаются из тучных клеток и эозинофилов. Путь введения пероральный.

Антигистаминовые препараты второго поколения: (Н₁ —блокаторы): (акривастин, астемизол, ацеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, кетотифен, лоратадин, мизоластин, терфенадин). Подавляют развитие аллергических реакций. Путь введения – пероральный.

Другие пероральные противоаллергические препараты: траниластин, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс, ибудиласт. Подавляют активность тучных клеток, влияют на синтез медиаторов воспаления и аллергии, действуют как антагонисты медиаторов.

Системная нестероидная терапия: тролеандомицин, метотрексат, циклоспорин, препараты золота. Включают иммуномо-дуляторы при нежелательных эффектах глюкокортикоидов для снижения потребности в пероральных глюкокортикоидах. Назначаются только под наблюдением пульмонолога. Путь введения пероральный.

Аллергенспецифическая иммунотерапия: экстракты аллергенов. Путь введения подкожный, изучается возможность сублингвального применения.

Для быстрого устранения бронхоспазма и его симптомов используют ингаляционные β₂-агонисты быстрого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, пирбутерол), системные глюко-кортикоиды, антихолинергические препараты – интратропиума бромид – атровент, окситропиума бромид – тровентрол (блокируют эффект ацетилхолина, путь введения ингаляционный), метилксантины (теофиллин короткого действия), пероральные β₂ —агонисты короткого действия.

При легком приступе удушья показана ингаляция β2-агонистов короткого действия (беротек или сальбутамол) до 6 раз в течение часа, ингаляция холинолитиков (атровент, тровентол) одновременно или самостоятельно, прием метилксантинов (эуфиллин в таблетках) одновременно или самостоятельно.

Купирование удушья средней тяжести проводится как терапия легкого приступа удушья с добавлением (по выбору): эуфиллина 2,4 %-ного – 10,0 мл внутривенно струйно, эфедрина 5 %-ного – 0,5 мл подкожно, алупента 1 мл внутривенно струйно. Применяются кортикостероиды перорально или инфузионно (при отсутствии эффекта). При отсутствии эффекта прекращают введение β₂-агонистов.

Прогноз. При тяжелом течении – инвалидизация.

Профилактика. К мерам первичной профилактики относят: контроль за лицами с наследственной предрасположенностью к бронхиальной астме, санацию очагов инфекции, борьбю с курением, уменьшение воздействия триггеров бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментозной терапии. К мерам вторичной профилактики относят диспансерное наблюдение, специфическая десенсибилизация, противорецидивное лечение, систематический прием бронхолитиков, санаторно-курортное лечение.

источник

Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ – фокус на пролонгированные М-холинолитики

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к хроническим воспалительным заболеваниям легких. Подходы к ведению пациентов с БА и ХОБЛ с учетом различий в патогенезе данных заболеваний должны различаться, при этом зачастую в условиях реальной клинической практики пациентам назначается идентичная терапия. Осложняет эту ситуацию и тот факт, что у ряда больных (преимущественно пожилого возраста) сложно дифференцировать данные патологии, а у некоторых пациентов имеется комбинация 2-х заболеваний сразу, что представляет значительные сложности для клинициста в плане выбора оптимальной схемы терапии. Насколько актуальна данная проблема в реальной практике?

Как известно, БА – одна из наиболее распространенных патологий, которой страдают лица всех возрастов во всем мире, она представляет собой серьезную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое при неэффективном лечении может значительно снижать качество и сокращать продолжительность жизни пациентов, приводить к госпитализации и в ряде случаев быть причиной смерти. В последние десятилетия в лечении БА были достигнуты несомненные успехи. Признание ведущей роли аллергического воспаления в патогенезе этого заболевания привело к созданию препаратов, уменьшающих активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Качество ведения пациентов с данной патологией повысилось после внедрения в широкую клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Смертность от БА быстро снижалась, начало казаться, что ИГКС и являются теми средствами, которые раз и навсегда решили проблему астмы. Действительно, только с 1990 по 2010 г. смертность от БА в мире снизилась среди мужчин с 25 до 13, а среди женщин – с 17 до 9 пациентов на 100 тыс. человек в год [5]. Однако, к сожалению, проблема БА крайне актуальна и в настоящее время. В мире около 300 млн больных БА, ее распространенность в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [6]. Необходимо отметить, что снижение смертности не сопровождалось снижением заболеваемости БА, которая по-прежнему остается на высоком уровне [8]. Имеются сведения, что в некоторых странах произошла стабилизация уровня заболеваемости, в то время как в других странах распространенность БА продолжает увеличиваться. К сожалению, получение сопоставимых данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения эпидемиологических исследований. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year – «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [7].
Проблема БА в России так же актуальна, как и в других странах Европы. На 2010 г. в России общее число больных астмой превышало 6 млн человек. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания. Несмотря на современные методы диагностики и эффективные способы лечения, от астмы ежегодно умирают до 3,6 тыс. человек [8].

Что касается ХОБЛ, то она также относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2–3 раза [10, 12]. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е [11]. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [11]. Социальное бремя заболевания также очень велико – ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [13–15].

В России, по данным официальной статистики, около 1 млн больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальную ситуацию, т. к. диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ не учитываются. По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования GARD (Global alliance against chronic respiratory diseases), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ поставлен правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [16].

Учитывая столь значительное количество пациентов с БА и ХОБЛ, логично было бы предположить, что даже при отсутствии связи между этими патологиями у достаточно большого количества пациентов может быть сочетание 2-х заболеваний одновременно. При этом уже установлено, что наличие БА является само по себе фактором риска развития ХОБЛ [18], т. е. существует патогенетическая связь между этими заболеваниями. Почему этому придается такое большое значение?

Как уже было установлено ранее в ходе большого количества исследований, БА и ХОБЛ – воспалительные заболевания, однако, несмотря на то, что в ряде случаев имеется сходная клиническая картина, в большинстве случаев характер воспаления при этих заболеваниях принципиально различается. С учетом различия патогенетических характеристик воспалительного процесса при ХОБЛ и БА (преимущественно нейтрофильное и эозинофильное соответственно) лечение ХОБЛ направлено на снижение выраженности симптомов бронходилататорами, в то время как ключевой элемент лечения БА – противовоспалительная терапия, направленная на подавление воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Вследствие этого при данных заболеваниях тактика назначения препаратов (как бронходилатирующих, так и противовоспалительных) имеет существенные различия. В результате терапия, направленная на снижение астматического воспаления, не имеет терапевтического обоснования при нейтрофильном воспалении ХОБЛ, и, например, лечение глюкокортикостероидами, являясь высокоэффективным при астме (снижает активность эозинофилов), не предотвращает прогрессирование процесса при ХОБЛ (стимуляция нейтрофилов) [20]. На рисунке 1 приведены основные отличия ХОБЛ и БА, при этом показано, что сочетание этих заболеваний встречается в значительном количестве случаев. По некоторым данным, это «перекрывание» выявляется у половины всех пациентов, однако сравнивать такие результаты между собой не имеет особого смысла, т. к. в различных работах применялись различные критерии диагностики ХОБЛ и БА, с чем и связаны большие разночтения в цифрах (от 15 до 55%). Выделение таких пациентов в отдельную группу представляется целесообразным, поскольку при сочетании этих патологий чаще наблюдаются обострения, хуже качество жизни, отмечается ускорение снижения легочной функции, зафиксирована более высокая смертность и выше экономические расходы, чем при ХОБЛ или БА по отдельности [23–25].

Как современные руководства определяют БА и ХОБЛ?
Согласно новому определению, приведенному в GINA 2014 г. (основной документ, в котором отражена стратегия диагностики и лечения данной патологии), БА – это «гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением воздухоносных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов, таких как хрипы, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди и кашель, которые могут варьировать по времени и интенсивности вместе с вариабельным ограничением экспираторного воздушного потока» [17].
В определение ХОБЛ в 2014 г. также были внесены некоторые изменения: «это частое заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующее и ассоциированное с усиленным хроническим воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких в ответ на раздражающие частицы или газы. Обострения и коморбидные заболевания вносят вклад в общую тяжесть состояния у отдельных пациентов» [18].

В середине 2014 г. в клиническую практику был введен новый термин, обозначающий сочетание ХОБЛ и БА, – ACOS (asthma-COPD overlap syndromе – синдром перекрывания астма – ХОБЛ). В русской литературе еще не сформировалась общепринятая аббревиатура для обозначения данного синдрома, поэтому в данной статье он будет обозначен как СПАХ (Синдром Перекрывания Астма – ХОБЛ). СПАХ посвящена отдельная глава в GINA 2014 г., которая создана совместными усилиями 2-х комитетов – GINA и GOLD. Более того, на основании данной главы выпущен отдельный документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОБЛ и СПАХ» [19].

Какое определение в рамках этого документа имеет СПАХ? «Синдром перекрывания астма – ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с астмой, и рядом признаков, ассоциированных с ХОБЛ. Следовательно, СПАХ определяется чертами, характерными одновременно для БА и ХОБЛ». Необходимо сразу оговориться, что авторы документа не используют определение СПАХ, а характеризуют его лишь как «описание для клинического использования» [19].

Такое клиническое обособление СПАХ важно с точки зрения дифференцированного подхода к назначению терапии пациентам с хронической бронхообструктивной патологией. Действительно, при БА в качестве монотерапии не назначают длительно действующие β2–агонисты (ДДБА) (назначение возможно только в ассоциации с ИГКС), а при ХОБЛ – в качестве монотерапии не назначают ИГКС (при этом длительно действующие М-холинолитики (ДДХЛ) и ДДБА являются ключевыми препаратами) [17, 18]. Более того, ИГКС при ХОБЛ назначаются только пациентам с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания, которые не контролируются пролонгированными бронхолитиками. При этом необходимо учитывать, что применение ИГКС (особенно высоких доз) повышает риск развития пневмонии и туберкулеза [18, 21].
При описании роли ИГКС при ХОБЛ нельзя не упомянуть о недавно завершившемся 12-месячном двойном слепом исследовании WISDOM, в которое были включены 2485 пациентов с ХОБЛ с историей обострений заболевания, находящиеся на тройной терапии тиотропия бромидом, сальметеролом и флутиказоном в течение 6 нед. Следует отметить, что пациенты страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, 69,9% получали ИГКС постоянно до включения в исследование. После рандомизации пациенты 1-й группы продолжили получать тройную терапию, у пациентов 2-й группы в течение 12 нед. стали снижать дозу ИГКС вплоть до полной отмены. В итоге к 52 нед. в группе пациентов с отменой ИГКС на 43 мл было больше сокращение минимального объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), однако риск развития среднетяжелых и тяжелых обострений не отличался у пациентов, продолжающих лечение ИГКС, и у тех, кто прекратил прием ИГКС [22]. То есть в ходе этого исследования было еще раз продемонстрировано, что роль ГКС в лечении ХОБЛ значительно более скромная, чем предполагали ранее, и основное значение имеет назначение бронходилататоров.
Таким образом, перед практическим врачом стоит задача проведения дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ для выбора оптимальной схемы терапии. В таблице 1 рассмотрены факторы, свидетельствующие о СПАХ, и показатели, на которые стоит обращать внимание.

Несмотря на наглядность представленной схемы, разделяющей БА, ХОБЛ и СПАХ, можно быть уверенным в том, что при дифференциальной диагностике этих состояний возникнет большое количество вопросов. Например, остается неясным, каким образом применять спирометрические критерии, если нет четкого указания, что при СПАХ должно сохраняться соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

ЛЕКЦИЯ на тему «Лечение острого бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы» Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность».

Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Владимирской области
«Муромский медицинский колледж»
(ГБОУ СПО ВО «ММК»)

Профессиональный м одуль 02 . «Лечебная деятельность» .

Раздел 1. Оказание медицинской помощи пациентам терапевтического профиля.

Тема 1. 1 Принципы лечения и ухода за пациентами с острым бронхитом, ХОБЛ, бронхиальной астмой.

Содержание лекции: 1. Медикаментозная коррекция и немедикаментозное методы лечения острого бронхита, ХОБЛ, бронхиальной астмы.

Принципы лечения в период приступов БА, принципы лечения в межприступный период (ступенчатый принцип лечения, особенности лечения в зависимости от формы бронхиальной астмы). Основные группы лекарственных препаратов, показания, противопоказания к их назначению. Принципы лечения и ухода за пациентом.

2. Тактика фельдшера в ведении пациента. Показания и противопоказания к госпитализации. Выполнение лечебных вмешательств. Контроль пациента, контроль и оценка эффективности лечения. Психологическая помощь пациенту и его окружению. Организация ухода за пациентом. Прогноз. Оформление медицинской документации.

1. П родолжительность лекции – 2 часа (9 0 минут)

Острый бронхит- заболевание, проявляющееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, преимущественно инфекционного происхождения, сопровождающееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более трех недель.

Острый бронхит является одним из самых частых заболеваний органов дыхания (34,5%).

Снижение продолжительности кашля.

Показания к госпитализации

Госпитализация при ОБ не показана.

Лечение проводится чаще всего амбулаторно. исключение составляют пациенты с бронхиолитом, а также с тяжелой интоксикацией и серьезной сопутствующей патологией (легочной, сердечно-сосудистой).

Облегчение выделения мокроты.

Следует объяснить пациенту необходимость поддержания адекватной гидратации. Рекомендуется обильное питье теплой жидкости: горячий чай с лимоном, медом, малиновым вареньем, чай из липового цвета, из сухой малины; подогретые щелочные минеральные воды (боржоми, славянская, смирновская и др.). Эти меры, как правило, вызывают обильное потоотделение, снижают повышенную температуру тела, улучшают общее самочувствие.

Больного информируют о пользе увлажненного воздуха (особенно в засушливом климате и зимой), так как снижение гидратации ведет к повышению вязкости бронхиального секрета и нарушает его отхаркивание. Облегчение отхождения слизи может уменьшить тяжесть кашля и его продолжительность.

Обращают внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли). Курение табака категорически запрещается.

Одним из лечебных мероприятий у больных ОБ, особенно при повышении температуры тела, является содержание больного в постели, в светлой, солнечной, хорошо проветриваемой комнате.

Все работоспособные больные ОБ независимо от возраста при наличии лихорадочного состояния подлежат освобождению от работы, а ослабленных и пожилых больных с эмфиземой легких и органическими заболеваниями сердца следует освободить на несколько дней от работы, даже при нормальной температуре тела.

То же относится к больным без повышения температуры тела, но с резко выраженными катаральными явлениями в верхних дыхательных путях, а также к лицам работающим на открытом воздухе и в горячих цехах, работникам детских учреждений, общественного питания и больниц.

Лечение в основном симптоматическое :

жаропонижающие, болеутоляющие средства (анальгин, ацетилсалициловая кислота, парацетамол по 0,5 г – 3 раза в день и др.),

витамины: витамин С по 0,1 г – 3 раза/сут; витамин А по 3 мг 3 раза/сут.

при одновременном поражении носоглотки применяют аэрозольные препараты: каметон, ингалипт (оказывают антисептическое, противовоспалительное и местное обезболивающее действие).

для облегчения сухого кашля назначают: либексин по 0,1 г -3-4 раза/сут; кодтерпин — по 1 таб. 3-4 раза/сут.

если в качестве этиологического фактора выступает вирусная инфекция, возможно применение: ремантадина 0,05 г по 1 таб. 3 раза/сут (в первые 24 – 78 ч заболевания гриппом) или интерферона, интраназально по 5 капель в каждую ноздрю с интервалом 1-2 часа, 5-6 раз/сут, в течение 2-3 дней.

При отсутствии эффекта от симптоматической терапии, появлении гнойной мокроты назначают антибактериальные препараты с учетом микробного спектра.

Длительность лечения обычно составляет 5-7 дней.

Ампициллин — 0,25 г по 2 т 6 раз в сутки,

Амоксициллин – 0,5 г 4 раза в сутки.

амоксициллин/клавулант (амоксиклав) – внутрь 375 мг (250/125мг) 3 раза в сутки; 625 мг (500/125мг) 3 раза в сутки.

эритромицин – 0,5 г 4 раза в сутки,

сумамед – 0,25 г 1 раз в сутки,

ровамицин – 1,0 г 2 раза в сутки.

Оральные цефалоспорины II поколения:

цефуроксим – 0,25 -0,5 г 2 раза в сутки.

доксициклин – 0,1 мг 2 раза в сутки

Бронхолитическая и муколитическая терапия

При бронхообструктивном синдроме назначают бронхолитики:

Симпатомиметики (агонист ß ₂ – адренорецепторов короткого действия — сальбутамол, беротек в форме аэрозоля);

Холинолитики (раствор для ингаляций или аэрозоль — атровент)

Теофиллины (пролонгированного действия):

Теопэк 0,15 г (1/2 таблетки) – 0,3 г 1-2 раза в сутки.

Аминофиллины (короткого действия):

эуфиллин – 0,15 г при приступе

Амброксол -30 мг 2-3 раза в сутки

Ацетилцистеин – 200 мг по 1 таблетки 2-3 раза в сутки.

Показания к консультации специалистов по поводу лечения.

В случае продолжения кашля при стандартной эмпирической терапии заболевания необходимо предполагать другие причины длительного кашля. Более чем у 85% больных с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки причиной длительного кашля (более 3 нед.) бывают синуситы, бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Консультация пульмонолога: для установления возможности реактивации хронической болезни легких.

Консультация гастроэнтеролога: для исключения гастроэзофагеального рефлюкса.

Консультация оториноларинголога: для исключения патологии ЛОР – органов, как причины затяжного кашля.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют 7-9 суток.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Обычно кашель, связанный с острым неосложненным бронхитом, прекращается в течение 4-8 недель.

При кашле длительностью 4-8 недель и более показана рентгенография органов грудной клетки. Если патологии не обнаруживают, необходимо продолжить диагностику для исключения ЛОР-органов, бронхиальной астмы и гастроэзофагеального рефлюкса.

При наличии свистящего дыхания не менее чем через 8 недель после начала болезни следует провести обследование для исключения бронхиальной астмы или постоянно действующих внешних факторов (триггеров) производственной или бытовой природы.

В случае сохраняющегося подъема температуры тела на 2-3 –й день болезни необходимо исключить пневмонию или инфекционное заболевание другой локализации.

Информируют о возможности профилактики острого бронхита.

Объясняют, что при появлении нижеперечисленных жалоб ему следует обратиться за медицинской помощью:

Температура тела более 37.8 градусов по Цельсию;

Постоянная боль в придаточных пазухах, ушах, зубная боль, затруднение глотания;

Одышка, боли, чувство сдавленности в груди или свистящее дыхание;

Кровохарканье или продолжительность кашля более 3 недель.

Рекомендуют соблюдать охранительный режим для ускорения выздоровления.

Инструктируют пациента о необходимости избегать контактов с вызывающими кашель факторами, рекомендуют обильное питье, увлажнение воздуха, употребление сиропов, содержащих кодеин, для подавления кашля.

Рекомендуют прекратить курение.

Объясняют, что антибиотикотерапия вирусной респираторной инфекции не эффективна и при сомнительном лечебном результате может способствовать формированию антибиотикорезистентных штаммов пневмококков и других микроорганизмов, представляющих серьезную угрозу для окружающих.

При неосложненном остром бронхите прогноз благоприятный. При осложненном характере заболевания прогноз зависит от характера осложнения.

Устранение возможного фактора возникновения бронхита (запыленность и загазованность рабочих помещений, переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, хроническая и очаговая инфекция в дыхательных путях и др.), а также меры, направленные на повышение сопротивляемости организма к инфекции (закаливание, витаминизация пищи).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое легочное сердце.

Хроническую обструктивную болезнь сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.).

По данным статистики в РФ, болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место. ХОБЛ среди них встречается в 50% случаев.

Профилактика прогрессирования болезни

Повышение толерантности к физическим нагрузкам

Профилактика и лечение осложнений

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Снижение влияния факторов риска.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

Лечение обострения заболевания.

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.

Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения – единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирования заболевания.

Доказанной эффективностью обладают только два метода – никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит три программы.

Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трехминутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приеме. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.

До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжелых обострениях.

Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты.

Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твердого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивации к отказу от курения.

Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения.

Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.

В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения (в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самовведению (пикфлоуметрия) и принятие решений во время обострений).

Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам).

Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводится по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации.

Для больных необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения.

Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает, и направленным на улучшение качества жизни.

Существуют различные типы программ обучения- от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.

Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.

Экономическая эффективность программ обучения больных

Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ снижается с увеличением тяжести течения болезни, и при крайне тяжелой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ – острая дыхательная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжелой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией. Длительная кислородотерапия – единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ.

Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ. Перед назначением больным длительной кислородотерапии необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению О ₂ выше пограничных значений.

Для определения показаний к длительной кислородотерапии больной с тяжелым лечением ХОБЛ направляется на консультацию к пульмонологу.

Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшения функций легких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции.

Основные лекарственные препараты

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений объема форсированного выдоха за 1 с. Предпочтительна ингаляционная терапия.

При всех стадиях ХОБЛ необходимо: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4-6 часов. Не рекомендуется регулярное применение ß ₂ -агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.

Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической а к тивности действия ( сальбутамол, тербуталин, беротек, атровент ).

Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с ß ₂ -агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами ( сальметерол, формотерол ).

При легкой ( I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.

Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные ß ₂ -агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяют по требованию.

Если ингаляционные бронходилататоры недоступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия (Теопэк, Теотард).

При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами.

При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении (стадии II — IV ) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора.

М-холинолитик короткого действия (ипратропия бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с ß ₂ -агонистами короткого действия.

Ксантины (Теопэк, Теотард )эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.

При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС с ß ₂ -агонистами короткого действия или ß ₂ -агонистами длительного действия более эффективна, чем каждая из ЛС в отдельности. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (стадии III — IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии необходим мониторинг пиковой скорости выдоха в течении 2 недель лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.

Лечебный эффект глюкокортикоидов при ХОБЛ значительно менее выражен,чем при бронхиальной астме.

Регулярное (постоянное ) лечение ингаляционными глюкокортикоидами показано больным с III стадией (тяжелой) и IV стадией (крайне тяжелой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных глюкокортикоидов.

Системные глюкокортикоиды при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.

Если по экономическим причинам применение ингаляционных глюкокортикоидов ограничено, можно назначить курс системных глюкокортикоидов (не дольше чем на 2 недели) и направить на консультацию к пульмонологу.

Ингаляционные ГКС назначаются если ОФВ1 ≤ 50% (Бекотид, Беклазон, Пульмикорт, Альвеск, Фликсотид, комбинированные формы: инг-ГКС + длительно действующие бронходилататоры — Серетид, Симбикорт и Биостен).

В таблице представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ.

Исключение факторов риска. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляция одного из нижеперечисленных ЛС по необходимости:

фенотерол ( Беротек ) (200-400 мкг),

ипратропия бромид ( Атровент ) (40 мкг),

фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).

ипратропия бромид (Атровент ) 40 мкг 4 раз/сут, или

тиотропия бромид ( Спирива )18 мкг 1 раз/сут, или

сальметерол 50 мкг 2 раз/сут, или

формотерол «Турбухалер» 4,5 -9,0 мкг, или

формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 раз/сут, или

фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 раз/сут, или

тиотропия бромид ( Спирива ) 18 мкг 1 раз/сут + сальметерол 50 мкг 2 раз/сут, или

формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или

формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 раз/сут, или

тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 раз/сут, или

сальметерол 50 мкг 2 раз/сут, или

формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг, или

формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 раз/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 раз/сут, или

тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут + сальметерол 50 мкг 2 раз/сут, или

формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг, или

формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 раз/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 раз/сут.

Ингаляционные кортикостероиды или комбинированные препараты при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных глюкокортикоидов:

Беклометазон ( Бекотид, Беклазон) 1000-1500 мкг/сут, или

Будесонид ( Пульмикорт ) 800-1200 мкг/сут, или

Флютиказона пропионата ( Фликсотид ) 500-1000 мкг/сут, или

Фиксированная комбинация сальметерола 20-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг ( Серетид ) 2 дозы 2 раз/сут, или

Фиксированная комбинация формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг ( Симбикорт ) 2-4 дозы 2 раз/сут.

Прочие лекарственные средства

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре-первой половине ноября ежегодно.

Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяют также пневмококковую вакцину, содержащую 23 вирулентных серотипа, но данных об ее эффективности при ХОБЛ недостаточно. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации.

Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории пациентов рекомендуется назначение N -ацетилцистеина в суточной дозе 600-1200 мг в течение от 3 до 6 месяцев.

Карбоцистеин, капсулы по 0,375 г 3 раза/сут.

Флюдитек, сироп 5% 1 ст.л. 3 раза/сут.

Карбоцистеин, Флюдитек (также стимулируют откашливание).

Мукалтин – по 1-2 таб. 3-4 раза/сут.

Трава чабреца; трава термопсиса; корень алтея; корень солодки; плод аниса; листья мать-и-мачехи;

Назначаются при усилении кашля, одышки, увеличении количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышении температуры тела, слабости и недомогании.

Альтернативные ЛС (одно из перечисленных)

Увеличение объема и гнойности мокроты

Возможна резистентность к ß-лактамам

Амоксициллин (0,5-1,0 г) 3 раз/сутки внутрь 7-14 дней

Азитромицин в дозе 250 мг 1 раз/сут (в первые сутки -500 мг) внутрь 5 дней;

Амоксицилин/клавуланат в дозе 625 мг 3 раз/сут или в дозе 1000 мг 2 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Цефуроксима аксетил 750 мг 2 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Кларитромицин 500 мг 1 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Кларитромицин 500 мг 2 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз/сут внутрь 7-14 дней

Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты с тяжелым и крайне тяжелым ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьезные ограничения на привычный уровень функциональной активности.

К доказанным эффектам легочной реабилитации относятся:

Улучшение физической работоспособности;

Снижение интенсивности диспноэ;

Снижение числа госпитализаций и дней, проведенных в стационаре;

Снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ;

Улучшение состояния больных после программы легочной реабилитации имеет продленный характер;

Улучшение выживаемости больных;

Тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениями.

«Идеальная длительность тренировочных программ точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 недель.

Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий – от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задается с учетом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2-1,4 кг, ручной эргометр).

Оценка и коррекция питательного статуса

Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы – частая проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ.

Наиболее рациональный режим питания – частый прием небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве первичный объем пищи может привести к заметному усилению диспноэ (одышка) вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный способ коррекции дефицита питания – сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Антибактериальные препараты (при усилении гнойности мокроты и повышении температуры тела);

ГКС (Преднизолон на 10 дней ,если ОФВ1 ≤ 50%);

Отхаркивающие (Карбоцистеин, Флюдитек, Либексин).

При легком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приема бронхолитических ЛС.

Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС.

Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + ß ₂ -агонисты короткого действия).

При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.

При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиления кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).

При среднетяжелом обострении

антибактериальные препараты (назначают при усилении кашля, одышки, увеличении количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышении температуры тела, слабости и недомогания, наряду с усилением бронхолитической терапии).

Альтернативные ЛС (одно из перечисленных)

Увеличение объема и гнойности мокроты

Возможна резистентность к ß-лактамам

Амоксициллин (0,5-1,0 г) 3 раз/сутки внутрь 7-14 дней

Азитромицин в дозе 250 мг 1 раз/сут (в первые сутки -500 мг) внутрь 5 дней;

Амоксицилин/клавуланат в дозе 625 мг 3 раз/сут или в дозе 1000 мг 2 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Цефуроксима аксетил 750 мг 2 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Кларитромицин 500 мг 1 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Кларитромицин 500 мг 2 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут внутрь 7-14 дней;

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз/сут внутрь 7-14 дней

Системные глюкокортикостероиды назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного глюкокортикоида в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой. Ингаляционные ГКС назначают при ОФВ1 ≤ 50%:

-Бекламетазон дипропионат ( Бекотид, Беклазон );

-Флутиказона пропионат ( Фликсотид ).

Комбинированные формы (инг-ГКС + длительнодействующие бронходилататоры):

-Будесонид + Формотерол = Симбикорт

-Будесонид + Сальбутамол = Биостен

Отхаркивающие препараты (Карбоцистеин, Флюдитек, Либексин).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое).

Исходно тяжелое течение ХОБЛ

Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности ( цианоз, периферические отеки).

Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшения состояния пациента на фоне лечения.

Тяжелые сопутствующие заболевания.

Впервые возникшее нарушение сердечного ритма

Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями

Пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом.

Невозможность лечения в домашних условиях.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

9-16 дней при обострении в зависимости от тяжести.

Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижение объема форсированного выдоха за 1с и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

-Хроническое легочное сердце;

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (БА)

Бронхиальная астма (БА )- хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого служит гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для бронхиальной астмы кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

По определению экспертов ВОЗ, бронхиальная астма — «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.

Тактика ведения состоит в выявлении устранении факторов, вызывающих обострение БА, или ограничении контакта с ними, в обучении больного, назначении базисной терапии. Следует составить план лечения обострений и проводить диспансерное наблюдение за больным.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Тяжелое и средней степени тяжести обострение БА. Клинические признаки среднетяжелого обострения БА: ЧСС более 100 в 1 минуту, парадоксальный пульс ( уменьшение наполнения пульса на вдохе из-за снижения систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.) ; частота дыхания более 25 в 1 минуту; выраженная экспираторная одышка ( затрудненный выдох ); громкое свистящее дыхание; ПСВ или ОФВ1 80% от должных значений; РаО2 более60 мм. рт .ст., РаСО2 менее 45 мм. рт . ст., сатурация кислородом гемоглобина артериальной крови менее 95%.

Проведение аллерген — специфической иммунотерапии пациентам с атопической БА в случае применения ускоренной схемы лечения (в связи с высокой аллергенной нагрузкой в период проведения терапии и высокого риска побочных реакций), а также при невозможности исключения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном на период проведения лечения.

Лечение осложнений БА: ателектазов, пневмоторакса, а также сердечной недостаточности, аритмий, тяжелых осложнений терапии ГКС, сопутствующей гиповентиляционной пневмонии.

Исключить контакт с причинным аллергеном. Рекомендации по элиминации аллергенов должны соответствовать спектру сенсибилизации пациента.

Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также таблетированных препаратов в желтой оболочке ( в нее входит тартразин).

Следует запретить прием блокаторов В-адренорецепторов ( вне зависимости от формы БА).

Исключают ( или максимально ограничивают) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональной вредности, поллютантов ( один из видов загрязнителей , любое химическое вещество или соединение, которое находится в объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнение ) , резких запахов и др. При необходимости ограничивают физическую и психоэмоциональную нагрузку.

ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.

Физиотерапевтические методы лечения.

Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты при длительном течении БА. Противопоказания к данным методом лечения: кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.

Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшими климатическими условиями считают среднегорье (900-1000 м над уровнем моря) с мягким теплым сухим климатом без резких смен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.

Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование приступов БА, обострения заболевания, а также патогенетическое лечение — аллерген-специфическую иммунотерапию.

Агонисты В2- адренорецепторов короткого действия (сальбутамол; фенотерол синоним — беротек).

Агонисты В2- адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия(формотерол синоним — форадил).

Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты В2- адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (ипратропия бромид синоним — атровент и формотерол).

Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты В2- адренорецепторов короткого действия (ипратропия бромид и фенотерол).

Метилксантины короткого действия (аминофиллин).

Системные глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).

Терапевтическая нагрузка зависит от объективных данных обследования пациента. Тяжелое обострение и обострение средней степени тяжести лечат в условиях стационара. Предпочтение отдают инфузионному пути введения, а также ингаляционным формам с применением небулайзера. При тяжелых состояниях (астматический статус) показана оксигенотерапия.

Препараты для купирования обострения:

ингаляционные формы агонистов В2-рецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол),

ингаляционные формы в2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол),

ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид – «Атровент», тиотропия бромид — «Спирива»),

метилксантины короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин),

также применяют муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола).

Антигистаминные ЛС (блокаторы Н1-рецепторов гистамина) в острый период желательно не назначать, так как они затрудняют дренаж бронхиального секрета.

Базисная терапия подразумевает ежедневное длительное применение противоастматических препаратов, позволяющее сохранять контроль над симптомами БА.

Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учетом тяжести течения. БА, переносимости противоастматических средств и условий жизни пациента.

При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1 , а наибольшая — в Ступени 4.

— Симптомы астмы реже 1 раза в неделю; — Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.

— Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;

— Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.

— ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.

Обследование : общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).

Лечение : ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогикат, их комбинированные препараты или недокромил). Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.

Примечание : Больные с интермиттирующей астмой — это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

— Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.

— Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.

— Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.

— ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20 — 30% от должного.

Лечение : ступень 2. Больные с легким персистирующем течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно: — или ингаляционные кортикостероиды 200 — 500 мкг, кромогликата натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. — Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400 — 500 до 750 — 800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует добавить (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоры пролонгированного действия на ночь.

Примечание : Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия, или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение Ступени 3.

— Обострения нарушают активность и сон.

— Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.

— Ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия.

— ПСВ 60 — 80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.

Обследование : общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.

Лечение : ступень 3. Ежедневно: приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. — Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 — 2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

— Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5 — 15 мкг на мл.

— Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.

— При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

— Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Примечание : если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение Ступени 4.

— Постоянные симптомы в течение дня. — Частые обострения. — Частые ночные симптомы.

— Физическая активность ограничена проявлениями астмы.

— ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Обследование : общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергических тестов.

Лечение : ступень 4. больным с тяжелым течение полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

— Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).

— Пролонгированные бронходилататоры (агонисты В2-рецепторов пролонгированного действия ингаляционные формы и метилксантины длительного действия.)

— Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид), или его фиксированную комбинацию с бета-2-агонистом.

— Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3 — 4 раз в сутки.

— Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

— Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов+агонисты В2 адренорецепторов длительного действия.

— Системные (пероральные) кортикостероиды применяют постоянно или длительными курсами при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.

Лекарственные средства, применяемые для базисной терапии БА различной степени тяжести:

Глюкокортикостероиды. В некоторых случаях отмечают резистентную к ГКС форму БА — высокие дозы ГКС не улучшают состояние пациента. В этом случае ГКС не используют.

Системные формы применяют только при тяжелом течении БА. В случае недостаточной эффективности терапии, включающей ингаляционные формы ГКС. Применяют следующие ЛС:

Преднизолон в дозе 0,02-0,04 г/сут;

Метилпреднизолон в дозе 0,012-0,08 г/сут;

Дексаметазон в дозе 0,002-0,006 г/сут для купирования обострения;

Триамцинолон в дозе 0,008-0,16 г/сут,

Бетаметазон динатрия фосфат 0,002г в/в или бетаметазона дипропионат 0,005 г 1 раз в 2-4 нед в/м.

Назначение преднизолона и метилпреднизолона более предпочтительно, так как данные препараты обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и слабо выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру.

Ингаляционные формы ГКС применяют при легком течении БА в небольших дозах в случаях нестабильного течения заболевания и при высокой аллергенной нагрузке.

Беклометазон. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 150-250 мкг 4 раза в сутки, при тяжелом течении – 800-2000 мкг/ сут в 2-4 приема,

Будесонид. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 300- 600 мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении- 800- 1600 мкг/сут в 2-4 приема.

Флутиказон. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка оставляет 125-250 мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении -250-500 мкг 2 раза в сутки.

будесонид + формотерол (Симбикорт) по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки;

флутиказона пропионат + сальметерол (Серетид) по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки.

Метилксантины: короткого действия – аминофиллин, длительного действия -теофиллин.

Агонисты В2-адренорецепторов короткого действия : сальбутамол в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки.

Агонисты В2-адренорецепоров длительного действия : сальметерол в дозе 100 мкг 2 раза в сутки, формотерол в дозе 12-24 мкг 1-2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятора.

Ипратропия бромид в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки , но не более 216 мкг/ сут.

Беродуал ( ипратропия бромид+фенотерол) в дозе по 1-2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки).

Кромоглициевую кислоту применяют при БА легкой и средней степенях тяжести.

Кромоглициевую кислоту используют в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки.

Недокормил применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки. При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС оставляет 4 мг (ингаляционно проводят за 15-60 мин до нагрузки).

Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2-4 раза в сутки.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:

зафирлукаст в дозе 20 мг 2 раза в сутки,

монтелукаст в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

Помимо противоастматических ЛС, в ряде случаев назначают отхаркивающие средства (ацетилцестиин, Амброксол и др.).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ

Показания консультации аллерголога-иммунолога для подбора адекватной симптоматической терапии.

Могут понадобиться консультации оториноляринголога (при наличии сопутствующего ринита, синусита, полипоза носа и околоносовых пазух) и хирурга.

Осложнения БА подразделяют на легочные и внелегочные.

источник

Принципы лечения хобл и бронхиальной астмы

Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ – фокус на пролонгированные М-холинолитики

ЛЕКЦИЯ на тему «Лечение острого бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы» Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность».

Добавить комментарий Отменить ответ