Меню Рубрики

Приступ бронхиальной астмы показание к госпитализации

Современные методы лечения бронхиальной астмы
Стандарты лечения бронхиальной астмы
Протоколы лечения бронхиальной астмы

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. Предупредить летальные исходы.
2. Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.
3. Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить рецидив приступа.
и окончания пребывания на этапе.
Длительность лечения: 5-11 дней.

Коды МКБ:
J45.0-Астма с преобладанием аллергического компонента;
J45.1-Неаллергическая астма;
J45.8-Смешанная астма;
J45.9-Астма неуточненная;
J46- Астматический статус (status asthmaticus)

Определение: Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является
гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация:
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.
2. По тяжести заболевания:
— степень I (легкое эпизодическое);
— степень II (легкое персистирующее);
— степень III (астма персистирующая, средней тяжести);
— степень IV (тяжелая персистирующая астма).

3. По тяжести заболевания различают:
— ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.
— ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
— ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60 — 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.
— ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

4. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аэрополлютанты, аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Поступление: плановое, экстренное.

Показания к госпитализации:
1. Тяжелый приступ бронхиальной астмы.
2. Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов.
3. Нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами.
4. Наблюдается дальнейшее ухудшение – нарастание дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, «немое легкое».
5. Больные из группы высокого риска смерти:
— у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному;
— требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию риска интубаций при последующих обострениях;
— у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА;
— использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;
— избыточно употребляющие ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
— с психическими заболеваниями, психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;
— с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения БА.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Спирография
Пикфлоуметрия
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК
Электрокардиогафия

Критерии диагностики:
В анамнезе любое из следующих проявлений:
кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков, прогрессирующее нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненное дыхание, чувство сдавливания в грудной клетке или сочетание этих симптомов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Общий анализ мокроты,
5. Исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Консультация пульмонолога
4. Консультация отоларинголога
5. Газовый состав крови

Тактика лечения:
— Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 часа.
— Оксигенотерапия для насыщения кислородом > 90% (у детей – 95%).
— Системные ГКС, если нет немедленного ответа на лечение или если пациент недавно принимал стероиды перорально, или тяжелый приступ (30-60 мг метилпреднизолона или 250мг гидрокортизона внутривенно).
— При тяжелом приступе возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение в2-агонистов, в/в метилксантинов, в/в сульфата магнезии.
— При длительном приступе возможно развитие регидратации. Суточное потребление может быть на 2-3 л больше, чем обычно.

Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).
Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I – ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II — Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), Будесонид 100-250 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III — Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 800-1600 мкг в 3-4 приема). или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 –адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки.

Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-700 мг/сутки), кромонов (интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV — Ингаляционный ГКС флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, Будесонид более 800 мкг/сут, Беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).

Перечень основных медикаментов:
1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
6. Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
8. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
9. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
10. Азитромицин 500 мг
11. Метронидазол 100 мл, флакон.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3. Флутиказон аэрозоль 120 доз
4. Кларитромицин 500 мг, табл.
5. Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД.

Критерии перевода на следующий этап:
Неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».

источник

– тяжелый приступ бронхиальной астмы или астматический статус;

– подозрение на развитие осложнений;

– отсутствие быстрого ответа на бронходилятационную терапию;

– дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения;

– длительное использование или недавно прекращенный прием системных глюкокортикоидов.

ПНЕВМОТОРАКС СПОНТАННЫЙ

Пневмоторакс спонтанный – наличие воздуха в плевральной полости.

Первичный – без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности α1-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин (20-40 лет). Курение увеличивает риск в 22 раза.

Вторичный – на фоне заболеваний легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, туберкулез, нагноительные заболевания легких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)

Открытый – дефект функционирует во время обеих фаз дыхания.

Закрытый – спонтанное закрытие дефекта; к примеру, лечебный пневмоторакс.

Клапанный – дефект открыт при вдохе и закрыт при выдохе; с каждым разом увеличивается объём газа в полости, что приводит к полному коллапсу легкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

Диагностика

– внезапная интенсивная боль в грудной клетке;

– тахикардия, снижение АД, обильный пот;

– вынужденное (сидячее) положение больного;

– пораженная сторона отстает в акте дыхания, межреберья выбухают. Пальпаторно над зоной поражения ослабленное голосовое дрожание, перкуторно – тимпанит,

– аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне, отсутствие бронхофонии;

– смещение границ сердца в здоровую сторону;

– рентгенологические признаки: отсутствие легочного рисунка на стороне поражения, коллабированное легкое, опущение диафрагмы и уплощение её купола, смещение тени сердца в здоровую сторону.

Неотложная помощь

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.

Коррекция гипоксии – кислородотерапия.

Купирование болевого синдрома – ненаркотические аналгетики: кеторолак внутривенно 30 мг.

При выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: морфин 1% — 1 мл в 20 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно.

При напряженном пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез.

При развитии бронхоспазма: сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10 минут.

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделении торакальной хирургии или отделение реанимации. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов.

В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье– это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами.

В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения:

– большие, или профузные (свыше 500 мл).

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может быстро привести к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность.

Легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите. Другими причинами легочного кровотечения являются грибковые и паразитарные поражения легких, опухолевые процессы, травмы, туберкулез легких, порок митрального клапана с гипертензией в малом круге кровообращения, осложнения после операций на легких.

Профузное легочное кровотечение может произойти в случае прорыва аневризмы аорты в левый главный бронх.

Диагностика

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния.

Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается, в отличии от кровотечений из вен пищевода и желудка.

Для исключения кровотечения из верхних дыхательных путей необходимо осмотреть носоглотку.

Неотложная помощь

– управляемая артериальная гипотензия (снижение АД до 85-90 мм.рт.ст.):

1. Ганглиоблокаторы: пентамин – 0,5-1 мл 5% внутримышечно – действие через 5-15 мин, бензогексоний – 1мл – 2,5% подкожно.

2. Нитропруссид натрия – раствор 0,25-10 мкг/кг/мин – внутривенно.

3. Нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

– в случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в 10-20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4-6 мин).

– для некоторого усиления свертываемости крови можно внутривенно капельно вводить ингибитор фибринолиза – 5% раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл.

Читайте также:  Заболевание астма у девочек

– восполнение потери объема циркулирующей крови после профузного кровотечения.

Дата добавления: 2016-11-23 ; просмотров: 777 | Нарушение авторских прав

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1].

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.

По уровню контроля выделяют:
— контролируемую,
— частично контролируемую,
— неконтролируемую БА [2].
При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Уровни контроля БА
А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель)
Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Отсутствуют (или ˂2 эпизодов в неделю) ˂2 эпизодов в неделю Наличие трех и более показателей частично контролируемой бронхиальной астмы
Ограничения активности Отсутствуют Имеются
Ночные симптомы/ пробуждения Отсутствуют Имеются
Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или ˂2 эпизодов в неделю) ˂2 эпизодов в неделю
Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная
Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1, высокие дозы лекарственных препаратов.

Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе.

Обострение – период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Начало заболевания Часто внезапное Постепенное Курение в анамнезе Редко Очень часто (почти всегда) Признаки аллергии Присутствуют часто Присутствуют редко Одышка Приступообразная Постоянная, прогрессирующая Кашель Приступообразный во время обострения Характерна Не характерна Обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 или ПСВ) Характерна Частичная или необратимая

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательную гимнастику, ЛФК.

Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида) должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской.

Легкое обострение БА (одышка при ходьбе, разговор предложениями, ЧСС 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид 10-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести.

Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация.

При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния – перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст).

Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в 90-150 мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА.

Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов.

Беременность
Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии иГКС, однако если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß2-агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß2-агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило – не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений.

Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с иГКС хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача.

Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии).

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.

— при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов.

источник

Показания для госпитализации — тяжелое обострение бронхиальной астмы с отсутствием ответа на проводимую бронходилатационную терапию; больные из группы высокого риска смерти от БА; угроза остановки дыхания.

Цели стратегического этапа — адекватное, индивидуальное лечение (длительный прием ЛС) в фазу затухающего обострения или ремиссии (с выделением главного патогенетического звена у данного больного) посредством коррекции измененной реактивности дыхательных путей, предупреждения периодических обострений БА; нормализации вентиляции (суточные различия ПСВ менее 20%); поддержания дыхательной функции на уровне малой потребности в бета-2-АГ; купировании кашля, удушья в ночное и дневное время; осуществлении практических мероприятий, направленных на избежание воздействия аллергенов и ирритантов; предотвращения побочных эффектов проводимого лечения ЛС и необратимого компонента бронхиальной обструкции; поддержания нормальной жизнедеятельности, включая ФН; предотвращения внезапной летальности от БА или ее осложнений.

При этом учитываются ЛС (включая пути их введения в организм) и ступенчатый подход к проведению фармакотерапии бронхиальной астмы (ингаляции бета2-АГ —> ингаляции ГКС —> орально теофиллин —> орально ГКС) до достижения контроля за БА.

Больные астмой входят в группу риска в плане проведения лекарственной терапии, поэтому их лечение должно быть стандартизованным, с небольшим количеством применяемых ЛС. Их дозу следует подобрать так, чтобы побочный эффект был минимальным или, по крайне мере, чтобы ЛС переносилось больным. При обострении БА необходимо рано и быстро изменять схему лечения (часто это делает и сам больной, не дожидаясь квалифицированной помощи). Врачу весьма важно уметь слушать больного БА, так как многие из них очень внимательно наблюдают за течением болезни (оценивают тяжесть приступа) и лечением. Каждый больной должен иметь план лечения, который корригируется на основе ошибок и опытных данных. Больной должен понимать то, почему он принимает данное ЛС, как его надо принимать и знать возможные побочные эффекты. У него должен быть план действий на случай резкого ухудшения течения БА (снижения ПСВ, учащения приема бета2-АГ), быстрого или медленного развития приступа.

Длительное лечение больных бронхиальной астмой проводится по ступенчатой схеме: ступень назад — произошло достижение и закрепление эффекта в течение нескольких недель и месяца; ступень вперед — не удается достичь контроля за симптоматикой БА при правильном использовании лекарств. Если ПСВ составляет менее 60%, то переходу на следующую ступень может предшествовать назначение короткого курса оральных ГКС.

Многокомпонентная патофизиология бронхоспазма диктует необходимость проведения комбинированной терапии в целях ликвидации воспаления и расширения бронхов. Применяется следующая схема ступенчатой терапии БА (GINA, 2003).

На всех уровнях в дополнение к регулярной дневной контролирующей терапии при необходимости назначаются бета2-АГ короткого действия для облегчения симптомов, но не более 4 раз в день. Другие варианты облегчения симптоматики — ингалирование антихолинергических препаратов (атровент), прием коротко действующих оральных бета2-АГ. Короткий курс преднизолона можно провести при обострении БА на любой ступени.

Как видно, больным легкой бронхиальной астмы назначают бета2-АГ короткого действия по потребности (для облегчения симптоматики), но не более 3 раз в неделю. Эпизодически применяют бета2-АГ перед предполагаемой нагрузкой или контактом с антигеном Если нет эффекта (или суточные изменения ОФВ1, ПСВ более 20%), то назначают ингаляционные ГКС по 2 раза в сутки в небольших дозах (200—500 мг/сут) При необходимости суточную дозу ингаляционные ГКС увеличивают до 400—750 мг/сут. С этой стадии и при всех последующих больному надо измерять ПСВ.

При умеренной персистирующей бронхиальной астмы назначают ингаляционные ГКС в средних или больших дозах (800-1000 мг/сут) с добавлением бронходилататоров; теофиллины длительного действия, бета-2-АГ, особенно при ночной симптоматике.

Если отмечается слабая реакция на это лечение и бронхиальной астма прогрессирует (сохраняются постоянные симптомы в течение суток, ограничена ФН, несмотря на проводимое лечение возникают обострения), то переходят к следующей ступени.

источник

Определение 1. Бронхиальная астма — заболевание, характеризующееся хроническим воспалением бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания, кашля, чувством стеснения в груди или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной спазмом гладких мышц бронхов, гиперсекрецией с образованием слизистой пробки, отеком слизистой оболочки бронхиального тракта.

Бронхиальная обструкция часто бывает обратимой и купируется либо под влиянием лечения, либо спонтанно.

К неотложным состояниям бронхиальной астмы относятся:

  • 1. Острый приступ БА.
  • 2. Астматический статус.

Острый приступ бронхиальной астмы — это эпизод прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов, чувство нехватки воздуха и/или сдавления грудной клетки. Отмечается снижение ПСВ.

Приступы удушья обычно однотипные, возникают внезапно, постепенно нарастают и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

Развитие острого приступа бронхиальной астмы могут спровоцировать триггеры.

Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под их влиянием стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм и развивается острый приступ.

  • 1. Специфические:
    • • домашние аллергены;
    • • внешние аллергены.
  • 2. Неспецифические:
    • • полютанты помещений и внешние воздушные полютанты.

Полютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызвать ухудшение здоровья человека.

  • • респираторная инфекция;
  • • физическая нагрузка и гипервентиляция;
  • • изменение погодных условий (падение барометрического

давления, дождь, ветер, снег);

  • • химические факторы (например, озон, сернистый газ);
  • • физические факторы (вдыхание холодного воздуха, инертной пыли и др.);
  • • пища, пищевые добавки, лекарства;
  • • чрезмерные эмоциональные нагрузки;
  • • курение (активное и пассивное).

Основным в патогенезе острого приступа любой формы бронхиальной астмы является формирование бронхиальной обструкции, которая возникает в результате влияния трех основных патологических механизмов: воспаления бронхов, бронхоспазма и гиперреактивности бронхов.

Бронхиолы, которые находятся в состоянии хронического воспаления при БА, становятся чрезвычайно чувствительными к некоторым аллергенам или раздражителям. Состояние, при котором дыхательные пути крайне чувствительны к любому раздражающему фактору, называется «гиперреактивностью бронхов».

У пациентов при БА, в связи с гиперреактивностью бронхов, вероятность ответной реакции на раздражающий фактор в виде отека со спазмом бронхиол в несколько раз выше, чем у обычных людей.

Бронхиальная обструкция при БА возникает в результате аллергической реакции под действием аллергенов или в ответ на воздействие неспецифических раздражителей. Она проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией слизи, что приводит к развитию удушья.

Читайте также:  Бронхиальная астма смешанная форма тяжелое персистирующее течение

Острый приступ бронхиальной астмы развивается относительно внезапно.

Основным клиническим признаком является приступ удушья, который провоцируется контактом с аллергеном (при атопическом варианте), обострением бронхолегочной инфекции (при инфекционно-зависимой) или физической нагрузкой (астма физ. усилия), приемом аспирина (при аспириновой астме) и т. д.

Приступу может предшествовать период предвестников: мигрень, чихание, першение в горле, приступообразный кашель, кожный зуд.

Приступ удушья характеризуется экспираторной одышкой на фоне ограничения подвижности грудной клетки. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Вдох короткий, а выдох продолжительный, на расстоянии слышны свистящие хрипы (дистанционные).

Больные занимают вынужденное положение — сидя, опираясь руками и нагнувшись вперед. Лицо одутловато, бледное. Шейные вены набухшие. Грудная клетка в положении максимального вдоха. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и большое количество сухих разного тона хрипов, с преобладанием жужжащих (в начале и в конце приступа) или свистящих (на высоте приступа). Пульс учащен, определяется глухость сердечных тонов.

Приступ может продолжаться от нескольких минут до 2-4 ч (в зависимости от применяемого лечения). Окончанию приступа обычно предшествует кашель с отхождением вязкой мокроты. Затруднение дыхания уменьшается, а затем исчезает.

В настоящее время подобная типичная клиническая картина приступа

встречается все реже. Довольно часто наблюдаются приступы, где

эквивалентом удушья со свистящими хрипами является приступ

стеснения в груди или приступ кашля.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПРИСТУПА БА

  • 1. Экспираторная одышка.
  • 2. Дистанционные сухие хрипы.
  • 3. Непродуктивный кашель (отхождение густой стекловидной мокроты — признак окончания приступа).
  • 4. Вынужденное положение (ортопноэ).
  • 5. Диффузный цианоз, набухание шейных вен.
  • 6. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
  • 7. Расширение межреберных промежутков.
  • 8. Перкуторно — коробочный перкуторный звук (признаки эмфиземы).
  • 9. Аускультативно — сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.
  • 10. Тахикардия.
  • 11. Длительность приступа менее полусуток.
  • 12. Хороший эффект от применения бронходилататоров.

Различают легкий, средней тяжести и тяжелый приступ БА

Легкий приступ удушья — физическая активность сохранена, сознание не изменено, пациент разговаривает короткими фразами, иногда возбужден, частота дыхания нормальная или тахипноэ 30% от нормы, свистящее дыхание в конце выдоха, слышное на расстоянии, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки нерезко выражено, тахикардия, ПСВ — 70-90%, аускультация легких — свистящие хрипы, обычно в конце выдоха.

Средне-тяжелый приступ удушья — физическая активность ограниченна, пациент возбужден, разговаривает короткими фразами, выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы, дистанционные хрипы, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки выражено, выраженная тахикардия, ПСВ — 50-70%, аускультация легких — выраженное свистящее дыхание на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания.

Тяжелый приступ удушья — физическая активность резко ограниченна, положение ортопноэ, возбуждение, испуг, чувство страха смерти от удушья, резко выраженная экспираторная одышка более 50%, громкое свистящее дыхание, участие вспомогательных дыхательных мышц, втяжение яремной ямки резко выражено, выраженная тахикардия, парадоксальный пульс, ПСВ

источник

Бронхиальная астма (БА) – это самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляется пристуром удушься, астмотическим статусом, или при отсутствии таковых симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, одышка, дистанционные хрипы) обратимой бронхиальной обструкции на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаклв аллергии, эозинофилии крови и (или) эозинофилии мокроты.

Выделяют следующие формы БА:

1)экзогенная – атопическая БА

a) бытовые аллергены (домашняя пыль, шерсть, домашних животных )

b) пыльцевые аллергены (сезонная пыльца трав)

c) лекарственные аллергены (антибиотики, НПВС), пищевые добавки (красители, углекислый газ)

d) профессиональные аллергены (пыль пшеничной муки, кофейных бобов)

2)эндогенная – идиопатическая БА

b) нервно – психические нарушения

d) нарушение метаболизма архидоновой кислоты (аспириновая астма)

e) нарушение рецепторного баланса и электролитного постоянства дыхательных путей

b) загрязнение воздуха (табачный дым, аэрозоли)

c) влияние холодного воздуха и изменений погоды

Классификация:

1)преимущественно аллергическая БА

a) аллергический бронхит, не обозначенный как хронический

b) Аллергический ринит +приступы удушья

a) Медикаментозная неаллергическая (аспириновая астма)

b) Эндогенная (внутренняя, идиопатическая) БА

d) Неуточненная БА (включает 2 варианта: астматический бронхит и поздно возникшая БА)

e) Астматический статус (острая тяжёлая БА)

Клинико – патогенетические варианты БА:

1) Атопический ( до 20% всех форм БА)

2) Инфекционно –зависимый (опосредованный) (более 50%)

3) Аутоиммунный (встречается редко)

4) Дисгормональный (нередко развивается у женщин в периоде климакса или при заболеваниях эндокринной системы)

6) Выраженный адренергический дисбаланс

7) Холинергический, ваготонический дисбаланс (10%)

8) Первично – измененная реактивность бронхов (15%) (БА физического усилия (8%), апириновая БА(5%), холодовая БА(2%)).

Клиническая картина:

Основной клинически й признак БА – приступ удушья вследствие спазмогладких мышц бронхов, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

В развитии приступов БА можно выделить 3 периода:

1)предвестников (иногда их нет)

3)обратного развития приступа

Период предверстника наступает за несколько минут, часов дней до начала приступа и проявляется следующими симптомами:

1) Обильное выделение водянистого секрета из носа

4) Приступообразным кашлем

10) Психической депрессией

Для периода разгара приступа характерны внезапное проявление экспираторного удушья (нельзя “свободно”дышать), тяжести в грудной клетке (“трудно проходит воздух” по дыхательным путям) чаще под утро при вставании с постели. Обычно в период приступа больной садится в кровати, занимает вынужденное положение – “позу кучера”с упором рук для включения в акт дыхания вспомогательных мышц; ему трудно говорить (речь прерывистая, только коротки фразы) и дышать . Вдох быстрый, а выдох долгий (в 2- 4 раза больше вдоха)), трудный, мучительный. При сильной обструкции дыхание замедленно до 10 – 12 в минуту. Имеется малопродуктивный, изнуряющий кашель с небольшим количеством густой , клейкой мокроты вследствие нарушения дренажа бронхов. В некоторых случаях после откашливания мокроты наступает некоторое облегчение.

Объективно выделяют тахипноэ (чаще), удлиненный выдох, удушья в ое фазы дыхания, набухание шейных вен лица, участие в акте дыхания вспомогательных мышц плечевого пояса, спины и брюшной стенки; бледный цианоз губ, ушей; в глазах – испуг; лицо, грудь покрыты холодным потом.

При перкуссии над легкими выявляется коробочный звук, границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края ограничена. Пульс учащён, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.

При аускультации лёгких на фоне частого ослабленного дыхания определяются разнообразные сухие “музыкальные”хрипы, указывающие на поражение бронхов различного калибра; они слышны и просто ухом и на расстоянии.

В период обратного развития (окончания приступа) больному становится легче дышать; уменьшается потливость, а затем начинает отходить вязкая, со сгустками мокрота; больной хочет отдохнуть, прилечь, некоторых мучает голод или жажда. Приступ длится разное время и разрешается спонтанно, безлечения (или с ним), заканчивается продуктивным кашлем с выделением небольшого количества слизистой мокроты (слизистых пробок).

Диагностика:проведение аллергических проб при атопическом варианте БА, анализ мокроты ( эозинофилы, кристаллы, Шарколейдена , спирали Куршмана), анализ крови (эозинофилы, спирография, спирометрия, пневмотахиметрия)

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9466 — | 7500 — или читать все.

источник

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей. Вследствие патологического процесса в органах дыхания под действием неблагоприятных факторов развивается обструкция — сужение просвета бронхов. Приступы удушья в результате спазма бронхов и отека слизистой сопровождаются кашлем, хрипами, бледностью. Заболевание протекает с обострениями, состояние пациента и периодичность приступов зависит от тяжести и формы заболевания. Но нарушение функции дыхания, хотя и менее выраженное, присутствует даже в межприступный период.

Пациенты с диагностированной болезнью должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, госпитализация при бронхиальной астме необходима при обострении заболевания, а также при отсутствии эффекта от лечения, проводимого амбулаторно. При отсутствии квалифицированной помощи существует риск развития осложнений, среди которых возможны эмфизема легких, развитие пневмосклероза, ателектазы и даже спонтанного пневмоторакса. В результате гипоксии во время приступов и изменения легочной ткани возможно развитие сердечно-легочной недостаточности, которая, в свою очередь, еще больше осложняет течение бронхиальной астмы. Кроме того, при развитии астматического статуса, при котором приступы удушья практически постоянны, существует риск летального исхода.

В основе изменений в бронхах — реакция организма, когда в результате попадания аллергена запускается сложная иммунная реакция, вследствие которой нарушается структура и функция бронхов, слизистая отекает, характер бронхиального секрета также изменяется, он приобретает вязкость, труднее отделяется и закупоривает бронхиальный просвет. Человек при этом испытывает трудности с дыханием.

  • Самыми неблагоприятными факторами, которые способны привести к развитию болезни, считаются аллергены: пыль, частицы насекомых или эпидермиса животных, споры, пыльца растений, определенные лекарства, пища и продукты химического производства.
  • В основе инфекционно-аллергической формы астмы лежат инфекционные процессы в организме: бронхиты, синуситы, респираторные инфекции и др. Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности способны взять на себя роль аллергена.
  • Отягощенная наследственность — риск развития болезни возрастает, если среди близких родственников есть люди с аналогичной проблемой либо страдающие аллергологическим заболеванием.
  • Переохлаждение, стресс, физическая нагрузка, неблагоприятные погодные условия также отрицательно отражаются на состоянии человека.
  • Симптоматическое лечение бронхиальной астмы зависит от тяжести заболевания, а также наличия обострения. Если аллерген идентифицирован, то в период ремиссии рекомендовано проведение специфической гипосенсибилизации, направленной на снижение реакции организма на конкретный аллерген. Кроме того, для предотвращения обострения, а также в том случае, когда аллерген не выявлен, показаны антигистаминные средства, проводится базисная терапия ингаляционными препаратами, рекомендованы иммуннокорригирующие средства и др. — тактика лечения определяется только индивидуально. При приступе усилия направлены на облегчение состояния пациента, с целью восстановления дыхательной функции назначаются бронхорасширяющие препараты, средства для улучшения отхождения мокроты и т.д. Пациент должен находиться под постоянным контролем врача. В некоторых случаях может понадобиться неотложная помощь. Кроме того, важной частью терапии является физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, своевременная санация очагов инфекции.
  • Диагностика. Для назначения качественной терапии пациент должен пройти детальное обследование. Нашим пациентам доступны все необходимые методы диагностики: рентгенография, спирометрия, пикфлоуметрия, биохимические и иммунологические исследования, а также проведение аллергологических тестов для определения причины бронхиальной астмы.
  • Индивидуальный подход. Для нас нет больных с одинаковой болезнью, для каждого пациента мы подбираем методы лечения строго индивидуально, с учетом формы и течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и имеющихся осложнений. Также при назначении терапии учитывается переносимость пациентом лекарственных препаратов.
  • Высокое качество лечения. Терапия назначается только после детального обследования, которое можно пройти в клинике в максимально короткие сроки. На основании проведенного обследования будет назначено лечение, в ходе которого используются самые современные и эффективные методы. При лечении мы используем только препараты последнего поколения, эффективность которых подтверждена практикой. В стадии ремиссии возможно амбулаторное лечение или пребывание пациента на дневном стационаре. При развитии приступа пациент в течение нескольких минут будет госпитализирован в клинику с лучшими в своей специализации врачами.
  • Наши специалисты — врачи высшей категории с многолетним опытом работы, также в коллективе — кандидаты и доктора наук. В лечении пациента задействованы опытные врачи разных специализаций: пульмонологи, аллергологи, отоларингологи, физиотерапевты и др.

Бронхиальная астма — одно из самых сложных заболеваний, которым страдают и взрослые, и дети. Чувствительность к изменению погодных условий, зависимость от стресса или физической нагрузки, наличие аллергенов и другие неблагоприятные факторы способны спровоцировать приступ в любое время. Течение болезни состоит из обострений и ремиссий, но при соблюдении профилактических мер можно добиться длительной ремиссии. Не откладывайте посещение врача, обращайтесь к нам в любое время, не ожидая ухудшения состояния здоровья, и тогда есть шанс свести риск осложнений к минимуму!

источник

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

— бетта2-адреномиметики короткого действия

— теофиллины короткого действия

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

— препараты кромоглициевой кислоты

— антилейкотриеновые лекарственные средства

— бетта2-адреномиметики длительного действия

— комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

— теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

— Исключить контакт с причинным аллергеном

— Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

— Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

— Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

— ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

— Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

Читайте также:  Аллергия на пыль симптомы астма

— Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)
Бекламетазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000
Будесонид («золотой стандарт») 200-400 >400-800 >800-1600
Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280
Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000
Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000
Мометазона фуроат 200-400 >400-800 >800-1200

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности Бетта2-агонист быстрого действия по потребности
Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба
Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС
АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС АЛЛС Антитела к IgE
Низкие дозы ИГКС + АЛЛС Теофиллин ЗВ
Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза
Интермиттирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид ДАИ, доза 20 мкг, № 200 40 мкг
Легкая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 40 мкг + 100 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 200 – 500 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 200 – 400 мкг
флютиказон ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг 100 – 250 мкг
кромоны недокромил ДАИ, 2 мг, № 112 8 – 16 мг
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 80 мкг + 200 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 500 – 2000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 400 – 1600 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 250 – 1000 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера 160 мкг + 400 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 более 1000 мкг
будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 более 800 мкг
флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг более 500 мкг
Бета 2 — адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Системные ГКС преднизолон Таблетки 5 мг, № 100 2,5-10 мг

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

Фармакотерапевтическая группа Международное название Форма применения Ориентировочная дневная доза Показания
Антилейкотриеновые ЛС зафирлукаст Таблетки 0,02, № 28 0,04 Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.
монтелукаст Таблетки 0,01, № 28 0,01

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

Уровень контроля Терапевтическое действие
Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль
Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля
Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут
обострение Лечить обострение

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

источник

Бронхиальная астма — это хроническое воспаление, которое проявляется эпизодами обратимого нарушения дыхания, свистящим хрипом, одышкой, чувством тяжести в груди, кашлем. Симптомы бронхиальной астмы особо выражены по ночам и ранним утром.

Развитие бронхиальной астмы связано с гиперактивной реакцией иммунитета на аллергены. В результате скопления иммунных клеток в дыхательных путях развивается воспалительный процесс. Он вызывает основные симптомы заболевания, способен изменить состояние и работу бронхов.

В основе бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция, которая имеет две фазы:

  • во время первой фазы клетки иммунитета обнаруживают аллерген, и он связывается с иммуноглобулином Е (антителом). В результате этого иммунные клетки вырабатывают специальные вещества (гистамин, простагландины и лейкотриены), которые вызывают спазм бронхов, усиленную выработку слизи и отек слизистой оболочки.
  • во время второй фазы развивается воспаления из-за выработки поврежденными клетками цитокинов — воспалительных белков. Они влияют на выработку других веществ, которые запускают деление клеток и рост гладкой мускулатуры дыхательных путей, разрастание слизистой оболочки и желез. В результате появляется избыток слизи, и ее скопление вызывает хрипы. Стенки бронхов утолщаются, нарушается их функция, может развиться фиброз (неправильное разрастание ткани). Под действием иммунных клеток и вырабатываемых ими веществ клетки слизистых оболочек разрушаются, и так поддерживается хроническое воспаление.

Астму классифицируют по степени тяжести и частоте проявления симптомов, приему препаратов (агонистов короткого действия), объему форсированного выдоха (ОФВ — выходящий воздух после глубокого вдоха) и пиковой объемной скорости выдоха (ПОC)

  1. Интермиттирующая бронхиальная астма (эпизодичкеская) Симптомы кратковременны, проявляются дважды в неделю, ночные симптомы — 2 раза в месяц и реже. Отклонение ОФВ и ПОС менее 20%.
  2. Легкая персистирующая бронхиальная астма . Симптомы более двух раз в неделю, но не чаше одного раза в сутки. Ночные эпизоды — 3-4 раза в месяц. Нерегулярный прием препаратов для снятия симптомов. Отклонение ОФВ и ПОС менее 20%. Обострения два раза в год или больше.
  3. Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма проявляется ежедневными симптомами и ночными симптомами чаще раза в неделю. В период обострения нарушается сон и физическая активность, ежедневно применяются препараты и ингаляторы. Отклонение ОФВ и ПОС более 30%.
  4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма характеризуются частыми ежедневными и еженощными симптомами, нарушением физической активности, необходимостью регулярного приема препаратов и применения ингаляторов. Обострения наступают более двух раз в год. Отклонение ОФВ и ПОС более 30%.

Астматический статус (АС) — продолжительный приступ удушья, который не останавливается препаратами и продолжается несколько часов. АС — показание к быстрой госпитализации.

Наличие одного из симптомов, особенно их частое повторение и возникновение в ответ на раздражители (физическая нагрузка, холодный воздух, контакт с животными или пыльцой растений), указывает на бронхиальную астму:

  • хрипы;
  • кашель;
  • затруднение дыхания;
  • сдавление в области грудной клетки.

Если указанные симптомы развиваются у людей с наследственной предрасположенностью к аллергии и астме.

Риск возникновения бронхиальной астмы обуславливается следующими факторами:

  • наследственной предрасположенностью к БА;
  • повышенным уровнем специфических антител в крови;
  • активным и пассивным курением;
  • вирусными заболеваниями дыхательных путей;
  • вдыханием вредных веществ на производстве;
  • ожирение;
  • низкий социально-экономический статус.

Бронхиальная астма развивается под действием многих факторов. Предрасположенность к БА обусловлена генетически. Спровоцировать развитие болезни способны аллергические (грибки, пыльца, домашние животные, лекарства) и неаллергические (сигаретный дым, холод, физические нагрузки, гормональные всплески) триггеры.

На приеме врач-аллерголог расспрашивает подробно о наличии свистящего дыхания, кашля после физических нагрузок, ночного кашля, затрудненного дыхания и стеснения в груди после вдыхания аллергенов.

Осмотр в период ремиссии не показывает никаких симптомов, кроме нарушения работы голосовых связок (хрипов горла). Прослушивание легких во время обострения выявляется свистящие хрипы, увеличение продолжительности выдоха, частое и поверхностное дыхание. В случае тяжелой БА различается цианоз (посинение губ), дыхание с помощью вспомогательных мышц грудной клетки.

Бронхиальную астму дифференцируют с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых выявляются шумы в области сердца.

Основным методом диагностики бронхиальной астмы является спирометрия — изучение работы дыхательных путей. Во время теста врач обращает внимание на следующие показатели:

  • ОФВ или объем форсированного выдоха (в норме более 80%)
  • ФЖЕЛ или форсированная жизненная емкость легких

Снижение указанных показателей до 70% и более указывает на нарушение работы бронхов. Обратимость нарушений (обструкции) проверяется пробным вдыханием агонистов короткого действия или двухнедельного приема глюкокортикостероидов. Улучшение должно составить 12-15%.

Также проводится тест с физической нагрузкой, провокационный тест с гистамином (вызывает аллергическую реакцию), если осмотр не выявил симптомов.

Лабораторное обследование включает: общий анализ крови для определения уровня эозинофилов, определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови и мокроте, кожные аллергические пробы. Рентген грудной клетки назначают, чтобы исключить пневмонию и хронического обструктивного заболевания легких.

Лечение бронхиальной астмы строится на пятиступенчатой терапии:

  1. 1 ступень при эпизодической БА — прием модификаторов лейкотриенов;
  2. 2 ступень при легкой персистирующей БА — добавление препаратов: средние и высокие доз ингаляционных кортикостероидов;
  3. 3 ступень при среднетяжелой персистирующей БА — добавление препаратов: агонисты длительного действия;
  4. 4 и 5 ступень при тяжелой персистирующей — добавление препаратов: кортикостероиды перорально.

Если приступы бронхиальной астмы поддаются контролю, то лечение возвращается на предыдущую ступень.

Для лечения персистирующей бронхиальной астмы наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды: флутиказон (Фликсотид), будесонид (Бена корт, Тафен Новолайзер) и беклометазона дипропионат (Беклазон Эко, Бекотид, Кленил). Они снижают симптомы, улучшают работу легких и самочувствие пациента.

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) относятся к вспомогательной терапии, применяются для снижения доз ингаляционных кортикостероидов, которые при длительном приеме связаны с серьезными побочными эффектами.

Ингаляционные агонисты длительного действия или ДДБА (Салметерол (Серевент, ДАИ).
Формотерол (Форадил Аэролайзер) применяются для снижения частоты обострений и уменьшения дозировки ингаляционных кортикостероидов.

Комбинации ингаляционных ДДБА ГКС в одном ингаляторе заменяют одновременный прием препаратов для регулярной терапии и при неотложных ситуациях.

Теофиллин с замедленным высвобождением назначается, если ингаляционные кортикостероиды при монотерапии не дали положительного результата. Кромоны, системные кортикостероиды, применяются редко для единственного лечения, так как возможны тяжелые побочные эффекты. Действие рекомбинантных человеческих анти-IgE-антител (омализумаб, ксолар) сейчас только изучается, но, согласно исследованиям, приводит к снижению выраженности симптомов и уменьшению доз ингаляционных кортикостероидов.

Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (КДБА) применяются при острых осложнениях бронхиальной астмы. Они устраняют бронхоспазм и предотвращают астматический приступ после физических нагрузок. Частое применение КДБА указывает на необходимость пересмотра базисной терапии.

Теофиллин — это вспомогательный препарат при астматическом приступе, но используется только спустя 4 часа после приема КДБА.

Помощь при приступе бронхиальной астмы заключается в применении бронхорасширяющей терапии, которая назначается индивидуально.

При обострении бронхиальной астмы проводится следующая терапия:

  • по три дозы каждые 20 минут вводятся ингаляционные КДВА;
  • кортикостероиды (гидрокортизон) 100-200 мг каждые 6 часов (если нет эффекта от ингаляций).

Бронхиальная астма ухудшает функцию легких и усиливает нагрузку на бронхи. В результате длительной бронхиальной астмы может возникнуть эмфизема легких, хронический бронхит, а также замещение легочной ткани соединительной. Застой крови в легких ухудшает работу сердца. Инфекционный характер бронхиальной астме повышает риск развития перечисленных осложнений.

Тяжелый и затяжной приступ бронхиальной астмы может привести к пневмотораксу или попаданию воздуха в плевральную полость при разрыве легкого, которое требует срочной госпитализации.

Неполноценное лечение приводит к тяжелому протеканию приступов астмы и развитию астматического статуса, который связан с сильным сужением бронхов и появлением пробок из слизи, мешающих циркуляции воздуха. Астматический статус — это показание к госпитализации.

Профилактика бронхаильной астмы включает следующие мероприятия:

  1. Устранить контакт с аллергенами, вызывающими приступ.
  2. Ограничить воздействие вредных факторов, в том числе устранить профессиональные вредности.
  3. Проводить вакцинацию от гриппа каждый год.
  4. Своевременный и регулярный прием препаратов.
  5. Снижение массы тела при ожирении.

Показаниями к госпитализации являются среднее и тяжелое обострение бронхиальной астмы, которое распознается по симптомам:

  • ускорение сердечного ритма (более 100 уд./мин)
  • парадоксальный пульс;
  • частота дыхания 25 в минуту и более;
  • сильная экспираторная одышка;
  • громкое свистящее дыхание;
  • ПСВ или ОФВ ниже 80% от нормы.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *