Приступ бронхиальной астмы стоматолог

Посвящается моему первому учителю и наставнику, замечательному человеку и грамотному аллергологу-иммунологу Галине Ивановне Цывкиной

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения РФ страдают бронхиальной астмой.
Для современной стоматологической практики проблема неотложных состояний у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, особенно актуальна. Это связано с особенностью стоматологического приема больных.

Во-первых, это массовый вид специализированной помощи, которая нередко оказывается на фоне сопутствующей патологии. Кроме этого, челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной, и требуется адекватное анестезиологическое обеспечение, что не всегда достигается. Поэтому у пациентов наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством, что повышает чувствительность к боли. Возникают изменения в нервной и в гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системах, которые проявляются побочными реакциями. Во-вторых, возможности обследования больного с целью выявления нарушений жизненно важных органов ограничены, и времени на них, как правило, нет. В-третьих, стоматологические вмешательства по неотложным показаниям проводятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения, обуславливая снижение порога восприятия раздражений, и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма. А она, как известно, сильнейшей медиатор, а при некоторых видах бронхиальной астмы и причина обострения. В-четвертых, на сегодняшний день в арсенале современной стоматологии огромное количество потенциальных аллергенов и триггеров, которые могут стать причиной развития приступа удушья. Это и множество лечебных средств, используемых в терапевтической практике, зубопротезные материалы, применяемые стоматологами-ортопедами и др. И большая часть этих веществ имеет ярко выраженные антигенные свойства. В-пятых, асфиктический синдром может спровоцировать загрязненность парами сильнопахнущих веществ стоматологического кабинета, с наиболее частым отсутствием вытяжных систем и воздухоочистителей при этом, а также низкая температура воздуха кабинетов хирургического профиля.

Практическое руководство для врача-стоматолога
Если ваш пациент страдает данным видом заболевания, первое, что вы должны сделать – это отправить на консультацию к врачу-аллергологу с целью коррекции состояния и уточнения объема противопоказаний. Оценив его состояние как удовлетворительное, уточните, какими противоастматическими препаратами на данный момент пользуется пациент и в какой дозировке. Уточните, каким бронходилататором пользуется пациент, владеет ли он правильной техникой ингаляций. Вобщем, соберите полный анамнез.
Собрав анамнез и определив пациента в группу риска, проведите ему в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке премедикацию перед лечением, пусть это даже и отсрочит дату стоматологического вмешательства. Вероятнее всего, подробную информацию о премедикации пациент получит у аллерголога, если же нет, назначьте пациенту антигистаминные препараты 2 поколения: Ксезал 5 мг, Зиртек 10 мг или Кестин 10 мг за 5 дней до стоматологического вмешательства, в день приема, в течение 5 дней после, по стандартной схеме, перорально, по 1 таблетке 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи. Обязательна за 30 мин. до стоматологических манипуляций, превентивная ингаляция бронхорасширяющим средством, привычным для пациента, желательно короткого времени действия, такие как Саламол, Вентолин, Беротек или др. группы сальбутамола или фенотерола. Больным же бронхиальной астмой необходимо постоянно иметь при себе лекарства для профилактики и снятия приступа болезни.

Острый приступ удушья. Что делать?
Чаще всего приступ начинается с появления чувства давления в груди, зуда в области грудины и подбородочной области, реже – с головной боли и позывов на мочеиспускание. Приступ может начинаться предвестником – обильное выделение водянистого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель и т.п. Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами, вызываемыми вибрацией воздуха, с силой проходящего через суженные дыхательные пути. Дыхание может быть настолько ограничено, что это вызывает страх невозможности выдохнуть. Речь почти невозможна, больной задыхается, «ловит воздух ртом», становится беспокойным. Из-за затруднения выдоха, пациент принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени. Лицо бледное, с цианотичным оттенком, покрыто холодным потом, губы приобретают синюшный цвет. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, в дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Пульс учащен, слабого наполнения. Приступ, как правило, заканчивается отделением вязкой, густой мокроты. Приступ удушья может перейти в астматический статус, трудно поддающийся противоастматическим мероприятиям, который может закончиться комой и даже смертью больного.
Что же делать обычному врачу-стоматологу в такой ситуации!
Стоматолог, во-первых, должен помнить, что он врач, и не поддаваться панике. Это первостепенно.
Если вы столкнулись с приступом астмы, то, прежде всего, обеспечьте приток свежего воздуха в помещение. Помогите человеку принять положение, облегчающее его состояние (сидя, с опорой на руки), исключите или уменьшите контакт с аллергеном. Не помешает по возможности глоток тёплой воды, действующий как успокаивающее и лёгкое противоспазмолитическое средство.
Селективные b2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) обеспечивают наиболее быстрое и выраженное расширение бронхов при минимальных побочных эффектах. Начальное лечение предусматривает подачу одной ингаляционной дозы каждые 20 минут в течение одного часа. Эффект при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов развивается через 5–10 минут, длительность действия составляет 4–6 часов..

источник

В пособии отражены основные положения, касающиеся клиники, диагностики и оказания экстренной помощи при неотложных состояниях в стоматологической практике. Рассмотрены случаи неотложных состояний, которые могут угрожать жизни больного и с которыми любой врач-стоматолог может встретиться в своей повседневной практике.
Настоящее пособие предназначено для врачей-стоматологов и студентов старших курсов стоматологических факультетов.

Рецензент: Рабинович С.А., зав. каф. анестезиологии реаниматологии ФУВС ММСИ, доцент, к.м.н.

Продюсер: В.В.Садовский, зам.ген. директора ОАО «Стоматология».

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Кардиогенный шок
Сердечная астма
Отек легких
Нарушения ритма и проводимости сердца
Экстрасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Мерцательная аритмия
Полная атриовентрикулярная блокада
Гипертонический криз
ГЛАВА 2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
ГЛАВА 3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ
Поражения кожи и слизистых оболочек
Отек Квинке
Анафилактический шок
ГЛАВА 4. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Гипергликемическая кома
Гипогликемическая кома
ГЛАВА 5. ОСТРЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Обморок
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Инсульт
Эпилептический припадок
ГЛАВА 6. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ И ЕЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ГЛАВА 7. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Оказанию специализированной стоматологической помощи имеет ряд особенностей, характерных для этой специальности. Так, стоматологическая помощь одна из самых массовых по обращаемости населения. Посещение стоматолога всегда для всех без исключения пациентов довольно сильный психологический и болевой стрес-сорный фактор, что не редко провоцирует осложнения общего характера. А если учесть,что не менее 1/3 пациентов стоматологического приема имеет в анамнезе компенсированные общесоматические заболевания, то можно понять,что врач- стоматолог рано или поздно столкнется с такими проблемами, когда помимо профессионального выполнения стоматологических манипуляций, ему придется прибегнуть к мероприятиям по оказанию экстренной и неотложной помощи.

Тактика оказание неотложной, а иногда и экстренной помощи пациентам с соматическими заболеваниями, остается большой про-бдемрй для стоматологов.В имеющейся стоматологической литературе Сведения по данному вопросу недостаточны, что требует их детального освещения.

Развитие и совершенствование стоматологической службы заставляют постоянно освещать вопросы, представляющие определенные трудности для врачей-стоматологов. Как это ни кажется странным, проблемы взаимодействия стоматолога с врачами других специальностей еще остаются во многом открытыми.

Настоящая публикация предназначена для ознакомления стоматологов с общеврачебной тактикой при оказании стоматологической помощи больным с наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями и жизнеопасными состояниями. В ней изложены основные принципы оказания догоспитальной помощи в условиях поликлиники, ориентируясь на лекарственные препараты, которые должны быть в каждом стоматологическом кабинете.

Не всегда врач-стоматолог заранее предупрежден о том, что пациент относится к группе риска, так как многие больные с хронической общесоматической патологией не обращаются к врачам-специалистам (терапевт, невропатолог, кардиолог и др.), в то время как наличие стоматологического заболевания может обострить ее течение, что потребует проведения соответствующей неотложной помощи. А поскольку скорую помощь, часто приходится ждать довольно долго, врач-стоматолог должен быть ориентирован в диагностике и особенно возникающих во время амоулаторного приема.

Врач-стоматолог должен помнить, что необходимость оказания стоматологической помощи, особенно в экстренных ситуациях, может неожиданно привезти к возникновению новой болезни, обострению или осложнению длительно существующих соматических заболеваний, а также к развитию острого и опасного для жизни больного состояния. Неотложные медицинские состояния могут происходить и происходят в стоматологических кабинетах. Данные,которые приводит С. Маломед (1998,США), ярко демонстрируют, что атмосфера стоматологических кабинетов не гарантирует от развития потенциально опасных для жизни ситуаций . Около 50% всех неотложных состояний приходится на обморок. Легкая аллергическая реакция и стенокардия составляют 8,5% и 8% соответственно. На другие неотложные состояния отводится небольшой процент случаев,но следует помнить, что за каждым таким случаем стоит человеческая жизнь. Так, например, на инсулиновый шок приходилось 3% случаев, остановка сердца наступила у 1,1% пациентов, анафилактическая реакция наблюдалась тоже у 1 %, инфаркт миокарда случился у 0,9% острый отек легких — у 0,5% и инсульт — 0,2% пациентов получавших стоматологическую помощь. Причины стрессовой ситуации различны: закономерные или необычные реакции на стоматологические вмешательства, испытываемая или ожидаемая боль, страх, бессонная ночь, реакция ожидания и т. п. На работе, дома,по пути к врачу, в кресле, после лечения может развиться приступ стенокардии, инфаркт миокарда, гапертензивный криз, обморок и т. п. Частота развития системных осложнений по времени распределяется следующим образом: до лечения наблюдается -1,5% случаев, во время или после местной анестезии 54,9%,во время лечения — 22%, после лечения 15,5% и после выхода из кабинета 5.5% случаев. Если экстренные состояния развиваются во время лечения, то 38,9% из них происходят во время удаления зубов, а 26,9% — при экстирпации пульпы. Нередко возникают и отставленные во времени, более поздние реакции: артриты, кардиты, нефриты, сепсис и т. д. Врач-стоматолог не всегда может или хочет уделить должное внимание соматическому анамнезу больного, что порой чревато врачебное ошибкой например, применению адреналина при гипертонической болезни, лидокаина- при нарушении атриовентрикулярной проводимости, пенициллина — при аллергиии т. п.

Стоматолог должен не только ориентироваться в особенностях течения наиболее часто встречающихся общесоматических заболеваниях,™ и уметь провести необходимую профилактику осложнений, предприняв адекватные экстренные или неотложные мероприятия по выведению больного из тяжелого состояния.

Бронхиальную астму делят условно на две формы: инфекцион-но-аллергическую и атоническую. Инфекционно-аллергическая форма возникает обычно при воспалительных заболеваниях носоглот-ки,бронхов или легких вследствие сенсибилизации организма продуктами распада собственных тканей, бактериями и их токсинами, поступающими из инфекционного очага. Атоническая форма астмы возникает при повышенной чувствительности к аллергенам неинфекционного характера из внешней среды у лиц с наследственным предрасположением к аллергическим заболеваниям.

В последние годы стали выделят и другие формы бронхиальной астмы : аспириновая ( простогландиновая) и физического усилия, психогенная, пищевого генеза и смешанная форма.

Частые и упорные приступы бронхиальной астмы изменяют реактивность организма, делаю его чувствительным к большому числу аллергенов как инфекционного, так и неинфекционного характера. Приступы удушья возникают в связи с этим в результате самых разнообразных причин экзогенного и эндогенного характера; большое значение приобретают такие факторы, как резкие колебания метеорологических условий, эмоциональные перегрузки, различные запахи, лекарства и т.д.

Сужение бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и накопления вязкого секрета приводит к нарушению легочной вентиляции. Компенсаторная функция вспомогательных мышц способствует преодолению сопротивления в основном в период вдоха. Выдох как пассивный акт значительно затруднен, что усугубляется и физиологическим сужением бронхов в момент выдоха. В результате этого жизненная емкость легких резко снижается, а объем остаточного воздуха возрастает, что сопровождается артериальной гипоксемией. Спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева, увеличенное внутриальвеолярное давление и гипоксия вызывают рефлекторный спазм артериол малого круга и повышение давления в системе легочной артерии. В этих условиях работа правого желудочка сердца затруднена, может наступить перегрузка его с развитием острого и подострого легочного сердца.
Основное проявление заболевания — приступы удушья длительностью от нескольких минут до нескольких часов, а в особо тяжелых случаях — до нескольких суток. Приступу удушья предшествует нередко ощущение жжения, зуда или царапанья в горле, вазомоторный ринит, неукротимое чиханье, головная боль, стеснение в грудной клетке, иногда вздутие живота.

Первым клиническим признаком начинающегося приступа является чаще всего мучительный сухой кашель. Резко затрудняется и удлиняется выдох, вдох затруднен в меньшей степени. Усиливается одышка. Больному хажется, что он лишен воздуха, человек вскакивает, садится, опираясь руками о ручки кресла и пытается тем самым облегчить дыхание. Продолжительный выдох с участием всех вспомогательных дыхательных мышц сопровождайся свистящими хрипами, которые могут быть слышны на расстоянии.

Если приступ затягивается, число дыхании в минуту уменьшается, пауза между вдохом и выдохом исчезает, нарастает цианоз. Кожные покровы больного покрыты обильным потом. Грудная клетка ригидна, почти фиксирована в состоянии вдоха, верхние ее отделы западают, нижние максимально расширены. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, тупость в области расположения сердца отсутствует или размеры ее значительно сокращаются. Границы опущены, подвижность краев ограничена. Вдох ослаблен и почти не слышен, выдох удлинен (в 2-3 раза длиннее вдоха, Тогда как в норме должен быть в 3-4 раза короче). Дыхательные шумы заглушаются множеством свистящих и жужжащих сухих хрипов, которые выслушиваются главным образом во время выдоха. Тоны сердца почти не слышны, отмечается акцент 2 тона на легочной артерии. Систолическое артериальное давление повышается.

Хрипы, как правило, с прекращением приступа очень быстро исчезают. Кашель (вначале сухой) постепенно усиливается, появляется мокрота; сначала она скудная, вязкая, трудно отделяемая, а затем делается более жидкой и лучше отхаркивается. Приступ заканчивается обычно отделением большого количества тягучей, липкой, слизистой мокроты.

Если приступ не удается купировать, он может перейти в астматический статус.

Астматический статус — особое состояние в клинике бронхиальной астмы, отличающееся своеобразным течением патологического процесса. Большинство клиницистов определяют астматический статус как состояние тяжелой асфиксии (следствие диффузного нарушения бронхиальной проходимости), которое не купируется общепринятыми средствами (адреномиметиками и бронхолитиками) в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью больного. В развитии астматического статуса определенную роль может играть передозировка бета-адреностимуляторов -адреналина, эфедрина, сальбутамола и т.п. Признаком астматического статуса является «немое легкое».

Диагноз бронхиальной астмы во время типичного приступа не представляет затруднении. Вне приступа диагноз устанавливается на основании анамнестических сведении и характера описываемых больным приступов удушья; аускультативные данные (сухие свистя щие хрипы) и типичные изменения в мокроте подтверждают диагноз. Особого внимания требует при этом аллергологический анам нез. Развитие приступа при контакте с определенным аллергеном (запахи, определенные виды пищи, лекарства или компоненты изде
лий медицинского назначения и др.), а также аллергические заболевания (крапивница, экзема, вазомоторный ринит, сенная лихорадки т. п.) в анамнезе у больного или его близких родственников говорят в пользу бронхиальной астмы. ,
Дифференциальный диагноз чаще всего проводится между бронхиальной и сердечной астмой. Наибольшие трудности представляют те случаи, когда бронхиальная астма развивается у пожилых больных, страдающих сердечной недостаточностьюили при развитии хронической сердечной недостаточности у длительно болеющих бронхиальной астмой.

Приступ сердечной астмы наблюдается обычно при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, ате-росклеротический кардиосклероз, пороки сердца, артериальная гипертония) встречаются преимущественно улиц старших возрастных групп, возникновение приступов у молодых обычно свидетельствут о бронхиальной астме. Приступ удушья при бронхиальной астме начинается внезапно, при сердечной — развивается постепенно. Одышка при бронхиальной астме экспираторная, при сердечной — инспи-раторная или смешанная.

Дифференциальный диагноз наиболее сложен при смешанной астме (бронхиальной и сердечной). Это состояние отмечается либо при развитии парциального бронхоспазма на высоте приступа сердечной астмы, либо при сочетании бронхиальной астмы с застоем в малом круге кровообращения или даже отеком легких (вследствие альвеолярной гипоксии и гипертонии в системе легочной артерии). Тщательно собранный анамнез заболевания и данные объективного исследования способствуют распознаванию природы астматического приступа.

Неотложнаяпомощь. Первым средством следует считать ингаляции препаратами кромоглициевой кислоты (интал, кропоз, интал+ и др.).
При лечение неосложненных приступов бронхиальной астмы бронхорасширяющие препараты вводят ингаляционным путем (с помощью карманного ингалятора) или назначают в таблетках (внутрь или под язык для рассасывания в полости рта). С этой целью используют чаще всего адреномиметики: эфедрин по 0,025 г внутрь, изад-ринпо 0,005 г под язык или по 0,5-1 мл 1% раствора для ингаляций, алупент по 0,02 г под язык или по 0,5-1 мл 2% раствора для ингаляции .

Хороший терапевтический эффект оказывает эуфиллин в таблетках (по 0,1-0,15 г).

Значительное распространение в клинической практике получили комбинированные препараты, содержащие различные медикаменты в небольших дозах: солутан от 10 — 30 до 60 капель на прием, теофедрин по 0,5-1 таблетка на прием. Все эти препараты применяют не только для лечения, но и для предупреждения приступов бронхиальной астмы. В отдельных случаях приступ удается снять с помощью нитроглицерина (2-3 капли 1% раствора или 0,5 мг препарата под язык).

Парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение стероидных гормонов — преднизолона в дозе 30 — 60 мг также являен-тся залогом успешного купиования приступа бронхиальной астмы.

Если все эти мероприятия не купируют приступ бронхиальной астмы в течение 10-15 минут, вводят подкожно 0,5-1 мл 5% раствора эфедрина. Из современных средств, можно назвать беротек, венто-лин, сальбутамол, альдецин, бекотид.
Для достижения бронхорасширяющего эффекта используют эуфиллин, который вводят внутривенно медленно по 5 -10 мл 2,4% раствора в сочетании с 5-10 мл 0,5% раствора или 40% раствора глюкозы. При затягивающихся приступах допустимо капельное внутривенное введение 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина в 200-300 мл 5% раствора глюкозы.

Адреналин назначают обычно в не больших дозах (по 0,3—0,5 мл 1,1 % раствора подкожно), дающих достаточный бронхорасширя-ющий эффект, но не оказывающих выраженного отрицательного воздействия на гемодинамику. Повторное введение препарата не рекомендуется. Положительное терапевтическое воздействие адреналина при бронхиальной астме связано прежде всего с возбуждением бета-адренореактивных систем. Вместе с тем препарат стимулирует и бета-адренорецепторы миокарда, способствуя увеличению сердечного выброса и частоты сердечных сокращений и следовательно повышению системного артериального давления. Поэтому при артериальной гипертонии, выраженном атеросклерозе и беременности применение адреналина не показано.

Терапевтическое действие эфедрина при бронхиальной астме аналогично эффекту адреналина, но проявляется не сразу после инъекции и продолжается более длительно, поскольку разрушение препарата а организме идет значительно медленнее. Эфедрин вводят подкожно по 1 мл 5% раствора. Повторное введение препарата нецелесообразно.

На высоте приступа бронхиальной астмы вводят внутривенно или внутримышечно по 1-2 мл 1% раствора димедрола, 2% раствора супрастина или 2,5% раствора пипольфена.

Уменьшению гипоксии способствует ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер или маску. Оксигенотерапию проводят до полного купирования приступа бронхиальной астмы (ингаляции 100% кислорода продолжительностью 20- 30 минут с интервалами в 10-15мннут).

При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды (0.5-0.75 мл 0,06% раствора коргликола или 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина) в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Если приступ астмы тяжелый, то внутривенно вводят 1 мл 3% раствора преднизолона или 0,4%, раствора дексаметазона. Если внутривенные вливания по той или иной причине невозможны, корти-костероиды назначают внутрь (начальная доза преднизолона 15—20 мг) по 1 мг каждые 4 часа (дексаметазона 4 мг).

После купирования легкого привычного приступа больной может быть отпущен домой, при тяжелом, затянувшемся- обязательно госпитализирован. В любом случае стоматологическая помощь должна быть прервана: отложена или сокращена в объеме и продолжительности. При непереносимости запахов кабинета нужно ее осуществить в последующий прием в иных условиях. Для снятия приступа дают под язык фенигидин, коринфар, кордафлекс.

источник

Ряд соматических заболеваний пациента существенно влияет на исход хирургического лечения, решение вопроса о месте лечения и диспансерного наблюдения. Хирургическое вмешательство, в свою очередь, может спровоцировать обострение того или иного заболевания, вплоть до терминальных состояний. В таких ситуациях любой медицинский работник должен оказать первую доврачебную помощь до приезда бригады «скорой помощи», а лечащий стоматолог обязан еще до лечения провести консультацию с соответствующими специалистами о необходимой премедикации.

Предлагаем для учения наиболее часто встречающиеся в практике зубного врача синдромы.

1. Синдром внезапного прекращения кровообращения (клиническая смерть)

Признаки. Отсутствие сознания, прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Неотложная помощь

Вызвать бригаду «скорой помощи».
Привести кресло в положение лежа или уложить пациента на пол.
Расстегнуть стесняющую одежду, под лопатки положить валик.
Осуществить непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ.
Проводить реанимационный комплекс в течение 30 мин.

Профилактика

Тщательно собирать анамнез.
Успокоить пациента.
Провести соответствующую премедикацию.
Избегать болезненности при манипуляциях.
Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.

2. Синдром острой боли в сердце — стенокардия

Признаки. Сжимающая боль, чувство страха, иррадиация боли в левую лопатку, руку, шею, боль длится до 10 мин, полный эффект от приема нитроглицерина.

Неотложная помощь

1-2 таблетки нитроглицерина сублингвально (можно до 3 раз).
Обеспечить приток свежего воздуха.
При отсутствии эффекта на нитроглицерин ввести в/в медленно 2-4 мл 50% анальгина с 10 мл физраствора.
В более тяжелых случаях действовать, как при инфаркте миокарда.

Профилактика

Тщательно собирать анамнез.
Успокоить пациента.
Провести соответствующую премедикацию.
Избегать болезненности при манипуляциях.
Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.
Наблюдать за пациентом в течение 30 мин после манипуляций.

3. Обморок

Признаки. Резкое побледнение кожных покровов и слизистых, цианоз губ, частичное или полное нарушение сознания, слабость, падение АД.

Тактика

Если пациент в сознании, помочь ему сделать несколько наклонов туловища к ногам (прямо сидя в кресле) для улучшения мозгового кровообращения.
Протереть область висков ватным шариком, смоченным раствором аммиака, а также дать понюхать пары аммиака, держа ватку на расстоянии 7-10 см от носа.
Дать таблетку валидола сублингвально.
Не возобновлять выполнение манипуляций до улучшения состояния пациента.

Профилактика

Создать в кабинете спокойную обстановку.
Избегать болезненности при манипуляциях.
Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.

4. Астматическое состояние (приступ бронхиальной астмы)

Признаки. Приступ удушья с громкими сухими хрипами, чувство сдавления за грудиной, зуд в носоглотке, нарастание дыхательной недостаточности, потеря сознания.

Неотложная помощь

Прекратить контакт с аллергеном. Вызвать бригаду «скорой помощи».
Расстегнуть одежду, открыть окна, двери.
Ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Ввести 60-90 мг преднизолон в/м.

Профилактика

Тщательно собирать аллергоанамнез.
Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.

5. Отек Квинке

Признаки. Лающий кашель, осиплость голоса, нарастающий отек слизистой, языка, цианоз, сменяющаяся бледность.

Тактика

Вызвать бригаду «скорой помощи».
Кресло установить в положении лежа, голову пациента слегка запрокинуть.
Ввести: адреналин 0,1% раствор 0,3-0,5 мл п/к; димедрол 5% раствор 2 мл в/м; преднизолон 60-90 мг в/м или в/в; лазикс 2-4 мл 1% раствор в/в струйно в изотоническом растворе.
При нарастающем удушье провести пункцию трахеи (6-8 иглами Дюфо или иглами для в/в вливаний).

Профилактика

Тщательно собирать аллергоанамнез.
Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
Все лекарственные препараты вводить медленно.

6. Пароксизмальная мерцательная аритмия

Признаки. Сердцебиение, ощущение «перебоев в сердце», ощущение стеснения в груди, головокружение, слабость, двигательное беспокойство, кратковременная потеря памяти, тахикардия.

Тактика

Вызвать бригаду «скорой помощи».
Обеспечить покой.
Таблетка нозепама (элениума, седуксена).
Новокаинамид 10% раствор 5 мл в/м.
Измерить АД, при снижении ниже 100 мм рт. ст. — мезатон 1% 1 мл в/м.
Изоптин (верапамил) 0,245% 2-4 мл в/в струйно.

Профилактика

Тщательно собирать аллергоанамнез.
Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
Следить за состоянием пациента во время проведения манипуляций.

7. Инфаркт миокарда

Признаки. Интенсивная давящая жгучая боль в покое или после эмоциональной нагрузки, длящаяся более 10 мин, иррадиирующая в левую руку, живот, нижнюю челюсть. Нитроглицерин боль не купирует, аритмия, снижение АД, акроцианоз.

Тактика

Вызвать бригаду «скорой помощи».
Создать полный физический и психический покой.
Нитроглицерин 0,5 мг каждые 3 мин под язык.
Срочно купировать боль наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (фентанил, дроперидол).
Лидокаин 1 мл 2% раствор в/в.

Профилактика

Создать в кабинете спокойную обстановку.
Избегать болезненности при манипуляциях.
Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.
Проводить премедикацию.
Тщательно собирать анамнез. Если после инфаркта прошло менее 6 месяцев, нельзя проводить манипуляцию амбулаторно.
Уменьшить дозу адреналина или полностью его исключить при обезболивании.
Наблюдать за пациентом во время манипуляции и после в течение 40 мин.

8. Гипертонический криз

Признаки. Внезапное начало, головная боль, тошнота, возбуждение, бледность, увеличение систолического АД более 200 мм рт.ст., дрожь, брадикардия и др.

Тактика

Нифедипин 10 мл под язык.
Обзидан в/в струйно 5 мг в 10-15 мл изотонического раствора.
Лазикс 40-8 — мг в/в.
Седуксен, реланиум.

Профилактика

Тщательно собирать анамнез.
При частых ГК проводить консультацию с терапевтом о премедикации.
Не применять адреналин для анестезии.
Проводить психологическую подготовку пациента.

9. Судорожный синдром при эпилепсии

Признаки. Потеря сознания, судорожные сокращения мышц, чувствительно-двигательные нарушения, галлюцинации, чувство страха и др.

Неотложная помощь

Привести кресло в положение лежа.
Под лопатки подложить валик, освободить от стесняющей одежды, голову повернуть набок.
Выдвинуть нижнюю челюсть, ввести шпатель между зубами, обернутый полотенцем, зафиксировать язык.
Ввести реланиум 0,5% раствор 2 мл в/в струйно; магния сульфат 25% раствор 10 мл в/м; дроперидол 0,25% 2 мл; преднизолон 30-60 мг в/в или в/м.

Профилактика

Тщательно собирать аллергоанамнез.
Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
Избегать болезненных манипуляций.
О начале манипуляций предупреждать пациента.

10. Гипергликемическая кома

Признаки. Чувство голода, тремор, головная боль, тошнота, жажда, медленно нарастает коматозное состояние, сознание заторможено, запах ацетона изо рта, тонус мышц снижен.

Тактика. Экстренная госпитализация! Инсулин на доврачебном этапе не вводить!

Профилактика

Из анамнеза выяснить о принятии препаратов инсулина.
Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и о возможности приема пациента в условиях поликлиники.

11. Гипогликемическая кома

Признаки. Головная боль, чувство голода, тремор, быстрая потеря сознания, кожа влажная, тонус мышц повышен, запаха ацетона изо рта нет.

Тактика

В период предвестников дать съесть кусочек сахара, варенья или меда.
В коме — 40% глюкозу 2-40 мл в/в струйно.
Преднизолон в/м 3-6 мг.

Профилактика

Тщательно собрать анамнез.
Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и месте лечения.

12. Угроза выкидыша или преждевременные роды

Признаки. Головокружение, схваткообразная боль внизу живота, беспокойство, жалобы на выделения, может быть вздутие живота.

Тактика. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение в положении полулежа, пузырь со льдом на низ живота.

Профилактика. В первый и последний триместры беременности избегать хирургических вмешательств.

В случае экстренной необходимости провести медикаментозную и психологическую подготовку пациентки после консультации с гинекологом. Избегать болезненности при манипуляциях.

13. Кровотечение при геморрагических диатезах

Признаки. Образование кровоизливаний после инъекций, длительное кровотечение после хирургических вмешательств.

Тактика

Срочно транспортировать пациента в стационар.
Ввести в/в капельно плазму, сыворотку и другие кровезаменители.
Рану затампонировать фибринной гибкой, тромбином.
Ввести в/в 10 % кальция хлорид 10 мл медленно.

Профилактика

Тщательно собирать анамнез.
Хирургическое лечение должно проводиться в стационаре.

14. Острая дыхательная недостаточность.

Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути, при сдавлении их извне или значительном их сужении опухолью, при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т. д. Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.

При травме челюстно-лицевой области это наблюдается в 5% случаев. По механизму возникновения Г.М. Иващенко различает следующие виды травматической асфиксии (ОДН).

Дислокационная — вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).
Обтурационная — вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.
Стенотическая — сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки.
Клапанная — за счет образования клапана из лоскутов поврежденного мягкого нёба.
Аспирационная — от попадания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.

На поликлиническом приеме больных врачу-стоматологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.

Неотложная помощь — см. схему.

При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил 0,1% — 2 мл или димедрол 1% — 2-3 мл в/м), коникотомия. После восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.

15. Анафилактический шок является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

Типичная форма. У больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох, головокружение или головная боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.

Гемодинамический вариант. На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

Асфиксический вариант. В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

Церебральный вариант. Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

Абдоминальный вариант. Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Также возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения ЛАШ.

Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.

Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется, часто без применения каких-либо лекарств.

Лечение лекарственного анафилактического шока

Принципы лечения:

Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания.
Компенсация возникшей адренококоидной недостаточности.
Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген—антитело.
Блокирование поступления лекарства-аллергена в кровоток.
Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.

Схема проведения лечебных мероприятий при анафилактическом шоке — см. схему.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

источник

В организме все взаимосвязано. И любое заболевание внутренних органов находит отражение в полости рта и зубах. Дети — особая группа пациентов, у которых эти проявления выражены сильнее и последствия, спровоцированные основным заболеванием, имеют агрессивное течение. Одним из ярких примеров негативного влияния на состояние зубов у детей является бронхиальная астма, причем, это влияние может быть обоюдным.

Сегодня, бронхиальная астма — проблема врачей и пациентов из многих стран мира. И число пациентов с поставленным диагнозом увеличивается год от года. Кроме того, отмечается увеличение числа осложнений, случаев тяжелого течения.

Если обратиться к статистическим данным, то в России от бронхиальной астмы страдает около 7 миллионов человек, причем, примерно у 1 млн. пациентов болезнь имеет тяжелое течение. Если рассматривать заболеваемость среди детей, по разным данным, около 10% детей в России страдают от той или иной формы заболевания. Самые высокие показатели заболевания отмечены в столичных регионах: Москва и Санкт-Петербург.

Бронхиальная астма может проявить себя и формироваться в любом возрасте: у более половины пациентов заболевание формируется до 10-летнего возраста, у трети — в возрастной группе 20-40 лет.

Основными проявления бронхиальной астмы будут приступы удушья, связанные с обструкцией бронхов.

У детей с диагнозом «бронхиальная астма» происходит снижение барьерных свойств слизистой оболочки во рту, что и объясняет столь широкое распространение заболеваний зубов и тканей пародонта. Также существуют достоверные данные, показывающие наличие нарушений в системе иммунитета у детей с диагнозом, что только упрощает негативное влияние патогенной флоры на стоматологический статус.

Родители должны понимать, что дети — уникальные пациенты, их анатомо-физиологические особенности облегчают развитие кариеса. Объяснить это можно более тонкой эмалью, которая продолжает процесс своей минерализации примерно до 12-18 лет (в зависимости от зуба), следовательно, эмаль менее устойчива к действию бактерий, вызывающих кариес. Масла в огонь подливает и влияние на иммунитет основного заболевания. Получается, что дети практически обречены. И действительно, анализ заболеваний полости рта у детей с диагнозом просто поражает: кроме множественной формы кариеса, регистрируется упорное воспаление десен и быстрый переход в осложнения.

Стоматологи отмечают, что влияние на состояние полости рта у детей имеет не только само заболевание, но и лекарства, используемые при лечении.

Как сам приступ астмы, так и относительно спокойный период болезни требует назначения лекарств, в частности глюкокортикостероидов. При их назначении, кроме положительного терапевтического эффекта, эти препараты способствуют снижению естественного защитного барьера слизистой оболочки и нарушению функции иммунитета.

Несмотря на то, что изучением медикаментозного влияния на стоматологический статус у детей занимались множество авторов длительное время, пока нет точных и достоверных данных, какое именно воздействие оказывают гормональные препараты на слизистую оболочку и зубы у детей.

Целью множественных исследований было не только изучение результатов проводимой терапии, но и возможность спрогнозировать и найти пути профилактики негативных последствий и предупреждения осложнения.

В исследовании, проводимом российскими учеными, были исследованы более 40 детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести. Все пациенты проходили тщательное и комплексное изучение основного заболевания и оценку стоматологического статуса с последующим заполнением индивидуальной карты.

Стоматологов интересовали следующие показатели:

общий осмотр: определение типа дыхания, имеющейся патологии прикуса и др.;
распространенность кариеса по стоматологическим индексам: зубы у детей тщательно осматривались, использовались средства для диагностирования скрытого кариеса или его начальных форм;
оценка качества гигиены полости рта — определялась при помощи индексов гигиены;
степень кровоточивости десен;
устойчивость эмали к кариесогенным бактериям;
определение рН смешанной слюны;
изучение состава микрофлоры полости рта.

Полученные данные тщательно анализировались, и по каждому пункту выносился свой вердикт.

Анализ данных показал высокую распространенность кариеса и его осложнений: в среднем, у каждого ребенка было обнаружено 5-8 кариозных зубов, что указывает на цветущую форму кариеса. При бронхиальной астме отмечается быстрое образование зубного налета, во многом это объясняется формированием ксеростомии (сухость полости рта). Несмотря на подбор средств и предметов гигиены, обучение правильной чистке зубов детей и контроль родителями, показатели гигиены были низкими.

Одной из частых жалоб в кресле стоматолога у детей с бронхиальной астмой является упорный кандидозный стоматит. Во многом такому течению способствует повышенная кислотность рН полости рта, которая в среднем составляла 7,19. Известно критическое значение рН в 6,7, при которой формируется цветущая форма кариеса.

Полученные результаты достоверно доказывают риски для стоматологического статуса при бронхиальной астме у детей и ее лечении. В соответствии с этим возникла необходимость поиска эффективного комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Стоматологами были сформулированы общие рекомендации:

проведение профессиональной чистки зубов: удаление зубных отложений, чистка зубов профессиональными пастами — каждые 2-3 месяца;
насыщение зубов у детей минералами: комплексом кальция, фосфора и фтора;
проведение процедуры контролируемой чистки зубов: чистка зубов ребенком в кабинете стоматолога, контроль ее качества при помощи использования окрашивающих налет таблеток — таким образом, сам ребенок и родители видят, насколько качественно была проведена чистка. После стоматолог показывает, как правильно чистить зубы на большой модели. Для закрепления качества результатов в процесс обучения подключаются родители.

Составление плана лечебно-профилактических мероприятий включает индивидуальный подбор ингаляционных гормональных препаратов с контролем его дозы аллергологом и пульмонологом.

Все вышеперечисленные мероприятия позволяют не только снизить риски для стоматологического здоровья ребенка, но и улучшить качество жизни маленьких пациентов.

источник

Рецензент: Рабинович С.А., зав. каф. анестезиологии реаниматологии ФУВС ММСИ, доцент, к.м.н.

Продюсер: В.В.Садовский, зам.ген. директора ОАО «Стоматология».

Если приступ не удается купировать, он может перейти в астматический статус.

Хороший терапевтический эффект оказывает эуфиллин в таблетках (по 0,1-0,15 г).

источник

Приступ бронхиальной астмы стоматолог

Добавить комментарий Отменить ответ