Меню Рубрики

Приверженность к лечению при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) — это гетерогенное заболевание, характеризующееся наличием хронического воспаления дыхательных путей и респираторных симптомов (сухие хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), интенсивность которых изменяется с течением времени, а также вариабельностью в отношении ограничения экспираторного потока.

Симптомы астмы могут купироваться как самостоятельно, так и с помощью медикаментов. Проявления БА зачастую усугубляются ночью или ранним утром, а также провоцируются вирусной инфекцией (простуда), физической нагрузкой, аллергенами, изменениями погоды, смехом, ирритантами (выхлопные газы автомобилей, дым и сильные запахи) и другими факторами.

Снижают вероятность диагноза изолированный кашель без других респираторных симптомов, хроническая продукция мокроты, одышка, сопровождающаяся головокружением, предобморочным состоянием или периферическими парестезиями (чувство покалывания, жжения в дистальных отделах конечностей), боль за грудиной, а также инспираторная одышка, обусловленная физической нагрузкой.

Фенотипы астмы

Как говорилось выше, бронхиальная астма — гетерогенное заболевание с различным течением процесса. Демографический кластер, клинические и/или патологические характеристики заболевания называются «фенотипом астмы». Наиболее часто встречаемые «фенотипы астмы»:

Аллергическая

Самый распространенный фенотип астмы. Часто выявляется в детстве, обычно характерно наличие обширного семейного и/или личного аллергологического анамнеза (экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия и т. д.). При исследовании мокроты пациентов часто выявляется воспаление дыхательных путей с эозинофильной инфильтрацией. Пациенты с данным фенотипом хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

Неаллергическая

Выделяется у взрослых пациентов при отсутствии аллергии в анамнезе. Клеточный профиль их мокроты может быть нейтрофильным, эозинофильным или содержать лишь незначительное количество воспалительных клеток. Пациенты данной группы зачастую хуже отвечают на терапию ИГКС.

Астма с поздним началом

Чаще выявляется у женщин, первые проявления возникают во взрослой жизни. В большинстве случаев это пациенты без аллергии, требующие высоких доз ИГКС или относительно невосприимчивые к лечению глюкокортикостероидами.

Астма с фиксированным ограничением экспираторного потока

У части пациентов с длительным течением астмы ограничения экспираторного потока становятся необратимыми из-за ремоделирования стенок дыхательных путей.

Астма с ожирением

В эту группу, собственно, входят пациенты с ожирением и респираторными проявлениями астмы, а также незначительной эозинофилией мокроты.

Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ)

Перекрест бронхиальной астмы и ХОБЛ (ПБАХ) характеризуется персистирующим ограничением экспираторного потока c проявлениями, всегда ассоциирующимися с астмой (молодой возраст, значительная вариабельность ограничения экспираторного потока, положительный тест с бронходилататором), а также c некоторыми проявлениями, всегда ассоциирующимися с ХОБЛ (возраст старше 40 лет, отсутствие вариабельности потока, снижение емкости легких, отсутствие ответа на бронходилататор).

У некоторых больных, особенно пожилых и курильщиков, сложно провести дифференциальный диагноз астмы и хронической обструктивной болезни легких. Прогноз у таких пациентов значительно хуже, чем у имеющих изолированную БА либо ХОБЛ, и информации о подборе оптимальной терапии для них пока недостаточно. Вот некоторые рекомендации по начальной терапии «сомнительных» пациентов:

  1. Для пациентов с преобладающими признаками бронхиальной астмы — назначение адекватной контролирующей терапии, включающей ИГКС, при необходимости — добавление длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) и/или длительно действующего антагониста мускариновых рецепторов, но не монотерапия длительно-действующим бронходилататором;
  2. Для пациентов с преобладающими признаками ХОБЛ — назначение симптоматической терапии с бронходилататором или комбинации ИГКС/бронходилататор (ДДБА и/или длительно действующий антагонист мускариновых рецепторов), но не использовать монотерапию ИГКС;
  3. Для пациентов с ПБАХ, которых сложно отнести к тому или иному типу — лечение следует начинать с низких или средних доз ИГКС (в зависимости от выраженности симптомов), к лечению добавляется ДДБА и/или длительно-действующий антагонист мускариновых рецепторов. Не применяется монотерапия ДДБА.

Всем пациентам требуется изменение образа жизни (отказ от курения, умеренная физическая активность), а также лечение коморбидной патологии.

Наличие типичных респираторных симптомов бронхиальной астмы, а также характерного анамнеза, является показанием к выполнению спирометрии либо пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха, ПСВ) с целью выявления ограничений экспираторного потока. При тяжелом состоянии пациента и низкой вероятности других диагнозов начинают проведение эмпирической терапии БА ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и короткодействующими бета-2-агонистами (КДБА), и в дальнейшем после оценки состояния больного и эффекта от терапии проводят необходимые диагностические мероприятия для уточнения и подтверждения диагноза.

Проводится ряд тестов, позволяющих оценить степень и обратимость бронхиальной обструкции: оценка увеличения функции легких после введения бронходилататора или после проведенной терапии, снижения функции легких после физической нагрузки или при проведении провокационных тестов с гистамином или метахолином, выявление нарушений функции легких и вариаций потока в течение 1–2 недель при плановых посещениях либо самостоятельно.

«Трудно поддающаяся лечению» БА — термин, применяемый для обозначения случаев, когда невозможно достичь контроля БА несмотря на оптимально подобранную терапию. Зачастую это происходит при наличии у пациента отягчающих факторов, таких как наличие коморбидной патологии, низкая приверженность к лечению, присутствие в среде обитания человека неустранимых аллергенов.

Термины «резистентная» или «рефрактерная к лечению астма» применяются для пациентов, у которых течение, обострения и выраженность симптомов БА плохо контролируются, несмотря на высокие дозы ИГКС в сочетании с вторым препаратом контроля (длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) и/или системные ГКС) и лечение сопутствующей патологии, либо для тех пациентов, у которых теряется контроль при снижении ступени терапии.

Понятие «тяжелая астма» объединяет пациентов с рефрактерной к терапии БА и нелеченной коморбидной патологией.

В рекомендациях GINA последних лет термин «астматический статус» не встречается, плановая и неотложная терапия БА проводится в зависимости от степени тяжести обострения, определяемой по клиническим и инструментальным данным.

Обострение астмы

Обострением БА считается любое выраженное ухудшение симптомов и/или функции легких (снижение ПСВ или ОФВ1) пациента по сравнению с его обычным статусом. Важно, чтобы пациент следил за своим состоянием и отмечал происходящие изменения. Существует необходимость в плане («asthma action plan») лечения и действий при БА, в котором будет четко прописано, что, когда и в каких дозах принимать пациенту с целью самостоятельного купирования приступа БА.

Перед началом лечения обострения бронхиальной астмы (БА) любой степени тяжести необходимо оценить факторы, увеличивающие риск развития связанной с астмой смерти:

  • Наличие в анамнезе смертельно опасного обострения астмы с последующим проведением интубации и ИВЛ;
  • Госпитализация в стационар или ОАиР по поводу обострения в течение предыдущего года;
  • Использование в настоящий момент или недавнее прекращение приема оральных глюкокортикостероидов (ОГКС) как показатель тяжести состояния;
  • Отсутствие приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в данный момент;
  • Чрезмерное использование короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов (КАБА) — более одной емкости сальбутамола или его эквивалента в месяц;
  • Психосоциальные проблемы или психическое заболевание в анамнезе;
  • Плохая приверженность к приему медицинских препаратов и/или несоблюдение (отсутствие) плана лечения;
  • Пищевая аллергия.

Самопомощь по «asthma action plan» при обострении астмы

Врач, занимающийся лечением БА, должен составить четкий план действий пациента при развитии обострения и обучить его им. Пациент, в свою очередь, должен самостоятельно осуществлять мониторинг функции легких и проходить регулярные осмотры у специалистов.

Изменения в приеме медикаментов, приведенные ниже, осуществляются при развитии обострения в течение 1–2 недель.

В начале обострения проводится попытка его купирования увеличением дозы обычных препаратов, облегчающих течение астмы (реливеры):

  • увеличение частоты использования КДБА (спейсер, ингалятор);
  • увеличение частоты использования низких дозы ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола);

При неэффективности этих действий необходимо увеличение дозы препаратов контроля:

  • продолжить прием поддерживающей дозы ИГКС/формотерола, увеличить дозу реливера будесонида или беклометазона/формотерола;
  • удвоить дозу ИГКС, обдумать возможность увеличения ИГКС до максимальной дозы (максимально 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА в качестве реливера;
  • увеличить в 4 раза дозу ИГКС/формотерола (максимально 72 мкг/день формотерола) + КДБА как реливер;
  • перейти на следующую ступень дозировок ИГКС/другого длительно действующего бета-2-агониста (ДДБА) или добавить дополнительный ингалятор ИГКС (до максимальной дозы 2000 мкг/день в беклометазона дипропионате или его эквивалентах) + КДБА как реливер;

При ухудшении симптомов и неэффективности лечения необходимо добавление оральных глюкокортикостероидов и срочный визит к врачу. Дозировка преднизолона: для взрослых 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг) в течение 3–5 дней.

Особенности течения обострений у детей

Незамедлительная госпитализация показана, если у ребенка с БА в возрасте 5 лет и младше наблюдаются любые из следующих симптомов:

    При начальной или последующей оценке: ребенок не может разговаривать или пить, цианоз, втяжение межреберных промежутков, сатурация Оказание первой помощи

При поступлении в приемное отделение пациента с обострением астмы необходимо собрать краткий анамнез, провести быстрый осмотр пациента и в максимально ранние сроки начать терапию.

При сборе анамнеза важно учесть несколько моментов:

  • время начала и причину (если известно) текущего обострения;
  • тяжесть симптомов астмы, включая ограничение физической нагрузки и нарушения сна;
  • наличие симптомов анафилаксии;факторы риска связанной с астмой смерти (см. выше);
  • наименования медикаментов (для контроля и облегчения симптомов), дозировки и их изменения, устройства для введения данных препаратов и ответ на назначенную терапию, приверженность к лечению.

Степени тяжести

Степень тяжести течения БА у пациента может определяться с помощью физикального обследования (определение возможного угнетения сознания, оценка поведения и речи, частота пульса, дыхания, участие дополнительных мышц в акте дыхания, артериальное давление, сухие хрипы в легких при аускультации и на расстоянии) и объективных методов (пульсоксиметрия, пикфлоуметрия). Сатурация Лечение

Главной целью терапии БА является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и гипоксемии, для чего проводится назначение короткодействующих бронходилататоров, раннее применение системных кортикостероидов и контролируемая подача кислорода.

Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

Одним из самых эффективных способов устранения обструкции воздухоносных путей является ингаляция КДБА. Для купирования приступа астмы допустимо применение ингаляторов (дозированный аэрозольный ингалятор (pDMI) со спейсером или порошковый ингалятор (DPI)), однако зачастую при их использовании пациенты допускают ошибки, что приводит к снижению эффективности терапии. При невозможности использовать ингалятор применяют небулайзер.

Для обострений легкой и средней степеней тяжести применяют повторные ингаляции КДБА (до 4–10 вдохов каждые 20 минут в течение первого часа). После первого часа доза КДБА варьирует от 4–10 вдохов каждые 3–4 часа до 6–10 вдохов каждые 1–2 часа и более. Примерное содержание лекарственных средств в 1 дозе ингалятора: сальбутамол — 100 мкг, тербуталина сульфат — 250 мкг, фенотерола гидробромид — 200 мкг, левалбутерол — 45 мкг. Дополнительные ингаляции КДБА не требуются, если имеется хороший ответ на начальную терапию (пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 60–80 % от должной или личного максимального результата за 3–4 часа).

Кислородотерапия

Кислородотерапию необходимо проводить под контролем сатурации смешанной крови: целевым является ее уровень 93–95 % для взрослых и 94–98 % для детей 6–11 лет. При отсутствии возможности измерения сатурации кислородотерапия проводится под контролем клинических признаков.

Системные кортикостероиды

Прием ОГКС при обострении БА легкой или средней степени тяжести начинается незамедлительно при значительном ухудшении состояния пациента или при условии, что пациент перед поступлением принимал увеличенные дозировки препарата контроля и реливера. Дозировка преднизолона или его эквивалента для взрослых — 1 мг/кг/день (максимально 50 мг) в течение 5–7 дней, для детей — 1–2 мг/кг/день (максимально 40 мг). Прием ОГКС рекомендуется в течение 5–7 дней. Пациентов необходимо предупредить о частых побочных эффектах приема ОГКС (нарушения сна и настроения, повышение аппетита, рефлюкс желудочного содержимого и т. д.).

Препараты контроля астмы

После терапии обострения астмы необходимо увеличение дозировок препаратов контроля (см. выше) на следующие 2–4 недели вплоть до 3 месяцев в зависимости от причины обострения. Пациентам, не получающим терапию контроля, необходимо назначить лечение, включающее ИГКС.

  • Рутинное применение антибиотиков при отсутствии убедительных признаков инфекции (лихорадка, гнойная мокрота или рентгенографические признаки пневмонии) при БА не рекомендуется;
  • Желательно проводить мониторинг функции дыхания до начала лечения, после применения КДБА и через каждый час до достижения устойчивого уровня (плато) или наилучшего личного показателя пациента вне обострения;
  • На основании динамики и полученных значений производится решение о выписке пациента или, напротив, его переводе в ОАиР.

Оказание помощи в ОАиР

Тяжелые обострения бронхиальной астмы, а также сопутствующие жизнеугрожающие состояния являются показанием для нахождения в ОАиР, где пациенту проводится активный мониторинг жизненных функций и имеется больше возможностей для проведения эффективной терапии. Наличие повышенной сонливости, спутанности сознания либо полное отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких служат крайне неблагоприятными признаками и требуют повышенного внимания.

Сбор анамнеза ведется по стандартной схеме, представленной выше, однако особое внимание стоит обратить на проводимую ранее терапию и ее эффективность. Выполняется стандартное физикальное исследование: оценка уровня сознания, поведения и речи, частота пульса и дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, артериальное давление, наличие/отсутствие сухих хрипов. Учитывая возможности ОАиР, арсенал доступных объективных методов исследования расширяется:

  1. Исследование функции легких: мониторинг ПСВ или ОФВ за 1 сек проводится при поступлении и каждый час до полного ответа на терапию или до достижения плато;
  2. Определение сатурации кислорода: пульсоксиметрию желательно проводить всем пациентам, особенно детям ввиду невозможности выполнения у них функциональных тестов. У детей сатурация крови в норме > 95 %, показатели SpO2 Лечение

Кислородотерапия

Необходимо достигнуть артериальной сатурации кислорода не менее 93–95 % (94–98 % для детей 6–11 лет). Кислород может подаваться через носовые канюли или маску. При тяжелом обострении терапия низкими потоками кислорода с достижением уровня сатурации 93–95 % предпочтительнее подачи высоких потоков 100 % кислорода. После стабилизации пациента проводится его «отучение» от кислорода под контролем сатурации крови.

Читайте также:  Ребенку лечат астму гормонами

В очень тяжелых случаях пациентам с обострением БА и признаками тяжелой дыхательной недостаточности (гипоксические расстройства сознания, нарастание одышки и отсутствие дыхательных шумов, нарастающая гиперкапния PaCO2 > 60 мм рт. ст., гипоксемия PaO2 Ингаляция короткодействующих агонистов бета-2-адренорецепторов

В ОАиР ингаляция может проводиться при помощи небулайзера периодически или непрерывно. Дозировки препаратов КДБА стандартные для начальной терапии (см. выше). Дозировки препаратов для ингаляции через небулайзер: «небула» по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе или «небула» 1,5 мг левалбутерола, 1–2 небулы на ингаляцию, повторные ингаляции проводят каждые 20 минут или непрерывно в течение часа.

Адреналин (эпинефрин)

Внутримышечное введение адреналина (эпинефрина) допустимо как дополнение к стандартной терапии при развитии анафилаксии и ангиоэдемы.

Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды

Системные глюкокортикостероиды быстро купируют обострение БА и предотвращают ее рецидив. Применение ГКС обязательно при обострении средней степени тяжести у взрослых, детей 6–11 лет и подростков. Терапию начинают с применения ИГКС, а при отсутствии улучшения состояния пациента в течение первого часа от поступления, назначаются системные ГКС, однако данные по эффективности совместного использования ИГКС и ОГКС пока спорные. Особенно важно назначение ОГКС, если начальная терапия КДБА не принесла успеха, обострение развилось на фоне приема ОГКС или ранее для купирования обострения требовалось применение ГКС.

Эффективность оральных форм ГКС сравнима с их внутривенными инъекциями, ввиду этого предпочтительнее использование таблетированных форм (жидкие для детей). Внутривенное введение ГКС может использоваться при наличии у пациента тошноты или рвоты, выраженной одышки, невозможности глотать, а также во время проведения неинвазивной или инвазивной ИВЛ. ГКС применяются в эквивалентных дозах: у взрослых — 50 мг преднизолона однократно утром или 200 мг гидрокортизона, разделенные на несколько доз, у детей — 1–2 мг/кг до максимальной дозировки 40 мг/день. Курс приема для взрослых 5–7 дней, для детей 3–5 дней.

Различные препараты и методики

Ипратропия бромид: у взрослых с обострением средней или тяжелой степени тяжести при неэффективности проводимой ранее терапии добавление антихолинергического препарата короткого действия (ипратропия бромида) увеличивает скорость восстановления показателей ПСВ и ОФВ1. Проводят его ингаляцию через небулайзер по 0,5 мг каждые 20 минут до трех доз, далее — по необходимости, или с помощью ингалятора (18 мкг/доза) по 8 вдохов каждые 20 минут;

Аминофиллин и теофиллин: применение данных препаратов при обострении БА не рекомендуется из-за их плохого профиля безопасности и отсутствии доказательств эффективности;

Препараты магнезии (MgSO4): могут применяться при тяжелом обострении путем однократного внутривенного капельного введения 2 г в течение 20 минут либо как замена в небулайзере изотоническому раствору NaCl 0,9 % (раствор магнезии также должен быть изотоничен).

  • У пациентов с БА необходимо избегать применения седативных препаратов ввиду их угнетающего действия на дыхательный центр;
  • Преимущества неинвазивной вентиляции легких при обострении на данный момент не доказаны. У тяжелых пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, возможно применение гелиево-воздушной смеси;
  • В некоторых небольших исследованиях показано улучшение функции легких после приема антагонистов лейкотриеновых рецепторов;
  • Применение в стационаре или ОАиР ИГКС/ДДБА спорно и требует дальнейших исследований.

Через час после начала проведения терапии проводится оценка ее эффекта: при ОФВ1 или ПСВ 60–80 % от должного значения возможна выписка пациента, при отсутствии положительной динамики показателей ОФВ1 или ПСВ Источник:

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.

источник

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии и пульмонологии, и может быть использовано в практике для выбора тактики ведения больных бронхиальной астмой. Определяют клинические проявления болезни, параметры функции внешнего дыхания, проводят опрос больных. При этом у больных со среднетяжелым течением астмы опрос осуществляют по опроснику AQLQ с вычислением показателей качества жизни. При значении суммарного показателя качества жизни пациентов 3,77 баллов и более прогноз их комплаентности к длительному лечению ингаляционными глюкокортикостероидами считают неблагоприятным, требующим проведения психотерапевтической коррекции. При значении суммарного показателя качества жизни пациентов 3,76 баллов и менее делают вывод о том, что они будут придерживаться врачебных рекомендаций по длительному приему ингаляционных глюкокортикостероидов. Способ позволяет повысить точность прогнозирования приверженности больных бронхиальной астмой к лечению, а также идивидуализировать тактику ведения и повышения эффективности лечения пациентов. 1 табл., 2 прим.

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии и пульмонологии, и может быть использовано в практике для выбора тактики ведения больных бронхиальной астмой.

Очевидно, что никакие даже самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям. Прогноз приверженности к длительному приему ингаляционных глюкокортикостероидов (комплаентности) у больных бронхиальной астмой позволит индивидуализировать тактику ведения пациентов и в конечном итоге повысить эффективность терапии.

Наиболее близким аналогом является способ оценки комплаентности (от англ. compliance — согласие, готовность, желание) пациентов путем их расспросов о количестве принятого препарата, соблюдении режима дозирования и непосредственного подсчета принятых доз лекарственного средства во время визита больного к врачу (Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob. Chemother. — 2002. — Vol.49. — P.897-903; Cramer J.A., Scheyer R.D., Mattson R.N. Compliance declines between clinic visits // Arch. of Int. Med. — 1990. — Vol.150. — P.1509-10).

Однако этот способ имеет ряд недостатков, основными из которых являются необъективность и высокая частота ложных ответов из-за боязни пациентов навлечь на себя гнев лечащего врача или его расстроить. Кроме того, у больных бронхиальной астмой часто не удается подсчитать количество принятого препарата ввиду отсутствия в дозированных аэрозольных устройствах счетчиков доз.

Известен объективный способ определения приверженности пациента к лечению путем измерения концентрации препаратов или их метаболитов в жидкостях организма больного (Cramer J.A. Microelectronic systems for monitoring and enhancing patient compliance with medication regimens // Drugs. — 1995. — Vol.49. — P.321-327). Метод заключается в том, что у больных забирают кровь или мочу (в зависимости от пути выведения препарата) и определяют в этих биологических жидкостях концентрацию лекарственного вещества или его метаболитов. Зная период полувыведения препарата, подсчитывают, когда пациент принял лекарственное средство и в какой дозе.

Основными недостатками этого метода являются его техническая сложность и высокая стоимость. А для оценки комплаентности к ингаляционным глюкокортикостероидам необходимо проведение бронхоскопии с забором бронхоальвеолярной жидкости, так как данные препараты создают высокие концентрации в бронхиальном дереве и практически не поступают в системный кровоток, что делает этот метод инвазивным и применимым не ко всем больным.

В настоящее время не существует надежного способа прогнозирования приверженности пациентов к лечению. А предлагаемые в качестве критериев прогноза комплаентности возраст пациентов, их пол, семейное положение, уровень образования и социальный статус не нашли применения из-за противоречивости приводимых сведений (Claxton A.J., Cramer J.A., Pierce C.A. A systematic review of the association between dose regiments and medication compliance // Clin. Ther. — 2001. — Vol.23. — P.1296-310; Greenberg R.N. Overview of patients compliance with medication dosing: a review // Clin. Ther. — 1984. — Vol.6. — P.592-599).

В связи с этим задачей изобретения является повышение эффективности лечения больных бронхиальной астмой путем индивидуализации тактики ведения пациентов.

Сущность предлагаемого способа состоит в том, что у больных бронхиальной астмой определяют клинические проявления заболевания, измеряют функциональные параметры и при наличии среднетяжелого течения болезни дополнительно вычисляют показатели качества жизни по общепринятому специальному опроснику AQLQ, при значении суммарного показателя качества жизни пациентов 3,77 баллов и более прогноз их комплаентности к длительному лечению ингаляционными глюкокортикостероидами считают неблагоприятным, в связи с чем таким больным дополнительно проводят психотерапевтическую коррекцию, при значении суммарного показателя качества жизни пациентов 3,76 баллов и менее делают вывод о том, что они будут придерживаться врачебных рекомендаций по длительному приему ингаляционных глюкокортикостероидов.

Достигаемым техническим результатом является повышение точности прогнозирования приверженности больных бронхиальной астмой к лечению и повышение эффективности терапии.

Бронхиальная астма (БА), являясь хроническим заболеванием, приводит к определенным ограничениям в физическом, психоэмоциональном и социальном аспектах жизни больного человека, что выражается в ухудшении его качества жизни (КЖ). Если пациент, имеющий клинические проявления заболевания и нарушение функции внешнего дыхания, высоко оценивает свое качество жизни, он не будет выполнять предписанный режим приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Такие больные нуждаются в психотерапевтической коррекции, что может достигаться путем посещений специально разработанных для этой цели занятий в «Астма-школе».

Таким образом, имея возможность прогнозирования комплаентности больных БА, врач индивидуализирует тактику ведения пациентов, что повышает эффективность терапии.

Способ осуществляется следующим образом. У больных бронхиальной астмой определяют клинические проявления заболевания и показатели функции внешнего дыхания. Затем проводят оценку их качества жизни с помощью специального опросника «Качество жизни больных астмой» — Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), который содержит 32 вопроса (E.F.Juniper, G.H.Guyatt, P.J.Ferrie, L.E.Griffith. Measuring quality of life in asthma // Am. Rev. Respir. Dis. — 1993. — Vol.147. — P.832-838). Ответы на вопросы оцениваются в баллах по шкале Ликерта от 1 (максимальное ограничение) до 7 (отсутствие ограничения). Балльные оценки рассчитывают для четырех категорий:

1) ограничение видов деятельности;

3) эмоциональное состояние;

4) влияние внешних факторов.

При этом пациенту дается возможность выбрать пять видов деятельности, которыми он регулярно занимается в повседневной жизни и которые ограничены из-за бронхиальной астмы. Балльные оценки каждой категории получают путем сложения баллов соответствующих вопросов и вычисления среднего значения. Рассчитывают также суммарный показатель качества жизни путем сложения баллов всех 32 вопросов и вычисления среднего значения.

Суммарный показатель качества жизни пациентов, которые стали следовать рекомендациям врача и длительно принимали ингаляционные глюкокортикостероиды, составил 3,76 балла и менее. У пациентов, отказавшихся от длительной ингаляционной глюкокортикостероидной терапии, он был равен 3,77 баллов и более.

Пример 1. Пациентка П., 39 лет, обратилась с жалобами на экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке, приступообразный сухой кашель и приступы удушья в ранние утренние часы (3-4 раза в неделю). Данные симптомы беспокоят около 3 лет. Ранее пациентка не обследовалась и лечение не получала. При физическом обследовании — дыхание в легких ослабленное везикулярное, выслушивались сухие рассеянные хрипы. Показатели функции внешнего дыхания: ОФВ 1 — 72%, ПСВ — 69%, МОС 25,50,75% — 66%, 61% и 47% соответственно. На основании жалоб, анамнеза, данных физического и функционального исследований у больной была диагностирована бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение. Назначен постоянный прием ингаляционного глюкокортикостероида — беклометазона дипропионата в дозе 800 мкг в сутки, сальбутамол — по потребности. Пациентка ответила на вопросы опросника AQLQ. Суммарный показатель качества жизни составил 3,82 балла, что превысило значение 3,77 балла и дало основание предположить у нее неблагоприятный прогноз комплаентности. При повторном визите больной через 2 недели данные физического обследования и функциональные параметры оставались на прежнем уровне. При расспросе она призналась, что не стала принимать ингаляционный глюкокортикостероид из-за боязни побочных эффектов. Данная пациентка была направлена в «Астма-школу», где проводились психотерапевтические мероприятия. Через 1 месяц, после посещения полного курса (9 занятий) больной вновь была проведена оценка клинического состояния, параметров функции внешнего дыхания и суммарного показателя КЖ. В результате постоянного приема беклометазона дипропионата наблюдалось улучшение общего состояния пациентки: уменьшились одышка и кашель, реже стали беспокоить приступы удушья (1-2 раза в неделю), а также положительная динамика данных физического и функционального исследований: при аускультации легких выслушивались единичные сухие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, ОФВ 1 — 78%, ПСВ — 73%, МОС 25,50,75% — 69%, 63% и 51% соответственно, что свидетельствовало о частичном контроле над бронхиальной астмой. Суммарный показатель качества жизни стал равен 3,74 балла, что меньше 3,76 баллов и позволило предположить, что пациентка будет придерживаться врачебных рекомендаций по длительному приему ингаляционного глюкокортикостероида. При визитах больной через 3, 6 и 12 месяцев было выявлено, что она постоянно принимает беклометазона дипропионат, что проявилось в нормализации функциональных показателей (ОФВ 1 — 92%, ПСВ — 87%, МОС 25,50,75% — 75%, 69% и 61% соответственно), отсутствии клинических проявлений заболевания и достижении полного контроля над заболеванием, который сохранялся на протяжении 2 лет наблюдения.

Пример 2. Пациент Д., 42 года, впервые обратился за амбулаторной помощью с жалобами на одышку экспираторного характера и приступы сухого кашля при вдыхании резких запахов и работе с бумагами. Данные симптомы появились год назад. Физическое обследование пациента выявило сухие свистящие хрипы при маневре форсированного выдоха на фоне везикулярного дыхания. Параметры функции дыхания были следующими: ОФВ 1 — 74%, ПСВ — 70%, МОС 25,50,75% — 69%, 67% и 38% соответственно. Был поставлен диагноз: бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение и назначен беклометазона дипропионат в дозе 800 мкг в сутки. По результатам опросника AQLQ суммарный показатель качества жизни больного составил 3,51 балл, что меньше 3,76 и позволило предположить благоприятный прогноз комплаентности. При обследовании через 2 недели выяснилось, что пациент принимает назначенный препарат, что проявилось в уменьшении клинических проявлений заболевания (реже беспокоили приступы сухого кашля, уменьшилась одышка, но сохранялись сухие хрипы) и улучшении функциональных показателей (ОФВ 1 — 81%, ПСВ — 76%, МОС 25,50,75% — 72%, 70% и 52% соответственно). Был достигнут частичный контроль над заболеванием. Дальнейшее наблюдение за больным в течение двух лет показало, что он постоянно принимал беклометазона дипропионат, в результате чего исчезли клинические проявления болезни, нормализовалась функция внешнего дыхания, был достигнут и поддерживался полный контроль над бронхиальной астмой.

Всего предлагаемым способом было обследовано 64 больных среднетяжелой бронхиальной астмой (26 мужчин и 38 женщин), средний возраст которых составил 42,02±1,73 года. У больных бронхиальной астмой, которые не стали длительно принимать ингаляционные глюкокортикостероиды (n=19), суммарный показатель КЖ составил 4,59±0,27 баллов (А=3,77 и более), а у принимавших препараты (n=45) — 3,43±0,11 (А=3,76 и менее).

Была оценена прогностическая значимость определения суммарного показателя качества жизни больных астмой в отношении их комплаентности к длительному лечению ингаляционными глюкокортикостероидами. Определялись диагностическая чувствительность метода (доля больных БА с суммарным показателем КЖ 3,77 баллов среди не принимавших ИГКС), диагностическая специфичность (доля больных БА с суммарным показателем КЖ

Способ прогнозирования комплаентности у больных бронхиальной астмой, включающий определение клинических проявлений болезни, параметров функции внешнего дыхания, проведение опроса, отличающийся тем, что у больных со среднетяжелым течением астмы опрос осуществляют по опроснику AQLQ с вычислением показателей качества жизни, и при значении суммарного показателя качества жизни пациентов 3,77 баллов и более прогноз их комплаентности к длительному лечению ингаляционными глюкокортикостероидами считают неблагоприятным, требующим проведения психотерапевтической коррекции, при значении суммарного показателя качества жизни пациентов 3,76 баллов и менее делают вывод о том, что они будут придерживаться врачебных рекомендаций по длительному приему ингаляционных глюкокортикостероидов.

источник

Выпускная квалификационная работа: “Роль медицинской сестры в профилактике прогрессирования бронхиальной астмы”

Бронхиальная астма представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Распространённость бронхиальной астмы в разных странах мира колеблется от 1% (0,7% — Монако) до 18% (18,4% — Шотландия). В России бронхиальной астмой страдает от 2,2% до 8% взрослого населения. Бронхиальная астма – болезнь, которая на сегодняшний день, к сожалению, является неизлечимой. Всё, что может сделать медицина – это сократить количество приступов у больного и, насколько возможно, улучшить состояние пациента и его качество жизни [3]. Но, к сожалению, часто после постановки диагноза у пульмонолога в поликлинике или в пульмонологическом отделении больницы пациента просто отпускают домой, не проконсультировав его надлежащим образом о том, как вести себя дальше, как жить с болезнью, как не допускать обострений и как грамотно оказывать неотложную помощь при приступе удушья. По этой причине часто болезнь усугубляется, приступы удушья учащаются, становятся более интенсивными и продолжительными, и больной вновь нуждается в медицинской помощи. Страдает и психологическое состояние пациента – больной бронхиальной астмой чувствует себя оставленным наедине со своей болезнью, его страхи перед приступами удушья усиливаются.

Современная медикаментозная терапия при правильном использовании позволяет добиться контроля над заболеванием. Но довольно часто у пациентов с бронхиальной астмой все-таки развиваются обострения заболевания. Причинами обострения обычно служат: плохо подобранное базовое лечение, нечёткое его выполнение, аллергены, респираторные инфекции, физическая нагрузка, изменение погоды, эмоциональные нагрузки, курение. Чтобы избежать обострений бронхиальной астмы, нужно обучить больного навыкам самоконтроля за состоянием, самопомощи в период приступов удушья. С этой целью создаются астма-школы, которые организуются на базе астма-центра, аллергологического или пульмонологического кабинета поликлиники или стационара.

Всё это свидетельствует о том, что лечение бронхиальной астмы является одной из важнейших проблем современной медицины.

Цель исследования: определить роль медицинской сестры в профилактике прогрессирования бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

  1. Изучить литературу по выбранной теме.
  2. Методом пилотажного анкетирования определить степень контроля заболевания и изучить информированность пациентов с бронхиальной астмой по вопросам третичной профилактики.
  3. Проанализировать результаты исследований и сделать вывод.
  4. Составить практические рекомендации пациентам с бронхиальной астмой по профилактике прогрессирования заболевания.

Предмет исследования: третичная профилактика бронхиальной астмы.

Объект исследования: пациенты с бронхиальной астмой.

Гипотеза исследования: обучение пациентов с бронхиальной астмой помогает повысить мотивацию к проведению самоконтроля и более эффективному самоуходу.

Методы исследования: анкетирование, анализ и статистическая обработка данных, беседа с пациентами, оценка результатов.

Исследовательская часть:

Исследование проводилось на базе пульмонологического и аллергологического отделений городской больницы №26. В исследовании приняли участие пациенты в количестве 20 человек, из них 11 женщин и 9 мужчин в возрасте от 18 лет и старше. 8 респондентов имеют стаж бронхиальной астмы от 1 до 10 лет, 8 — от 11 до 20 лет, двое из опрошенных от 21 до 30 лет, и двое страдают бронхиальной астмой более 30 лет.

Исследование проводилось в три этапа. На этапе констатирующего эксперимента пациентам был предложен тест по контролю над астмой (Asthma Control Test – ACT; — тест разработан для регулярной оценки состояния и помогает пациентам, страдающим бронхиальной астмой, своевременно обратиться за консультацией к специалисту, чтобы в случае необходимости изменить терапию). Была разработана специальная анкета для выявления причин, которые препятствуют достижению полного контроля над астмой. Пациентам также было предложено продемонстрировать технику ингаляции бронхолитических средств.

Проведенный анализ результатов исследования показал:

  • Ни один из пациентов, принявших участие в исследовании, не достиг полного контроля над заболеванием;
  • Не всем пациентам, у которых не достигнут полный контроль над астмой, были назначены ингаляционные глюкокортикоидные препараты;
  • Была выявлена низкая приверженность пациентов к лечению (не все пациенты выполняют назначения врача в полном объёме);
  • Пациенты в большинстве своём не ведут дневники контроля, не определяют пиковую скорость выдоха с помощью пикфлоуметра;
  • Многие пациенты не знают ингаляционные пути введения ЛС (не пользуются небулайзерами), не соблюдают все правила пользования индивидуальным ингалятором.
  • Были выявлены пациенты, которые не знают факторы риска обострения БА.

Таким образом, проведённое исследование, позволило выявить причины, которые препятствуют достижению полного контроля над бронхиальной астмой. В плохом контроле заболевания виноваты и врачи и пациенты. Но, всё-таки, самым слабым звеном в системе оказания медицинской помощи при БА является пациент. И основной причиной отсутствия контроля над БА является дефицит знаний пациента и его низкая приверженность к лечению. На этапе формирующего эксперимента с пациентами проводилась беседа по вопросам третичной профилактики бронхиальной астмы. Пациентам были предложены памятка по ингаляционным способам доставки лекарственных средств, инструкция по определению пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра и ведению дневника самоконтроля. Пациенты обучались технике пользования индивидуальным ингалятором, небулайзером.

Результаты контрольного эксперимента показали, что пациенты, прошедшие обучение, стали более ориентированы в своём заболевании, правильно оценивают тяжесть своего состояния, знают о факторах риска обострений бронхиальной астмы, способах их профилактики, принципы лечения заболевания. Пациенты научились правильно пользоваться индивидуальным ингалятором, пикфлоуметром и ведению дневника самоконтроля.

Изучение теоретического материала и проведённое исследование позволило сделать следующие выводы:

  1. Бронхиальная астма является тяжёлым и угрожающим жизни заболеванием;
  2. Только 45% больных с бронхиальной астмой достигают полного контроля над заболеванием;
  3. Причинами низкого контроля БА являются: низкая приверженность к лечению, неправильная техника ингаляций, нежелание отказаться от привычного образа жизни, в том числе от курения;
  4. Современные лекарственные средства позволяют достичь полного контроля над заболеванием;
  5. В низком уровне контроля над БА слабым звеном является пациент;
  6. Чтобы достичь максимального контроля над заболеванием, надо воздействовать, прежде всего, на пациента;
  7. Обучение пациентов – необходимая составная часть комплексной программы терапии БА.

Выбор данной темы для исследования обусловлен тем, что бронхиальная астма является проблемой мирового масштаба. От этого серьёзного заболевания, которое может быть достаточно тяжёлым и иногда смертельным, страдают люди всех возрастов во всех странах мира. В России бронхиальной астмой страдает от 2,2% до 8% взрослого населения. Причины возникновения бронхиальной астмы изучены не полностью. Самые значительные факторы риска её развития – генетическая предрасположенность, содержание в окружающей среде веществ, которые могут провоцировать аллергические реакции. Астма оказывает значительное физическое и эмоциональное воздействие на страдающих ею людей. Повторяющиеся приступы астмы часто приводят к бессоннице, дневной усталости, снижению активности, работоспособности. Болезнь часто мешает полноценной жизни, выполнению повседневных задач на работе и в семье, что может вызвать апатию и депрессию. Имеющиеся лекарственные средства позволили значительно улучшить состояние пациентов с бронхиальной астмой, однако даже при проведении регулярной терапии около половины больных не достигают контроля над заболеванием. Это значит, что они по-прежнему страдают от приступов одышки и вынуждены ограничивать повседневную активность.

Эффективность лечения бронхиальной астмы тесно связана с тщательным выполнением пациентами квалифицированных медицинских рекомендаций. Во многих случаях недостаточно эффективное лечение, особенно лиц молодого возраста, связано с непониманием пациентами сущности заболевания, что ведёт к неправильному выполнению предписаний врача. В нашей стране отмечается низкий уровень знаний пациентов о своём заболевании. Отсутствие навыков самоконтроля, неумение правильно пользоваться лекарствами серьёзно препятствуют успешному преодолению болезни. В результате учащаются обострения, госпитализации, вызовы скорой помощи, снижается качество жизни, удорожается лечение.

Полученные из литературных источников данные были полностью подтверждены результатами проведенного эксперимента. Среди пациентов, страдающих БА, имеет место очень низкий контроль заболевания. Причинами отсутствия контроля над бронхиальной астмой являются дефицит знаний по вопросам третичной профилактики заболевания, низкая приверженность к лечению, неправильная техника ингаляций, нежелание отказаться от привычного образа жизни, а также от курения. Пациенты, страдающие БА, нуждаются в обучении.

Таким образом, проведенное исследование, позволило сделать вывод, что обучение является необходимой составной частью комплексной программы терапии БА. Следовательно гипотеза: “обучение пациентов с бронхиальной астмой помогает повысить мотивацию к проведению самоконтроля и более эффективному самоуходу” доказана.

К сожалению большая нагрузка на врачей, необходимость заполнять огромное количество документов не оставляет у них времени на адекватное и обстоятельное консультирование пациента, анализ его состояния, коррекцию терапии, обучению правильному приему препарата. И здесь на помощь врачам должен прийти хорошо обученный и квалифицированный сестринский персонал. Медицинские сёстры должны взять на себя консультирование и обучение пациентов с БА и их родственников по профилактике обострений заболевания.

Список использованной литературы

  1. Глобальные инициативы по бронхиальной астме// Журнал “Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы”. – 2014.
  2. Анохина Т.Н. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких / Анохина Т.Н. // Астма и аллергия. – 2013. — №1. – 13-14с.
  3. Бадоева З.А. Тенденции заболеваемости бронхиальной астмой / Бадоева З.А., Бериева Л.М., Гурциев О.Н., Медоева А.А. // Фундаментальные исследования. – 2011. — №10-1. – 26-29с.
  4. Баур К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких / Баур К., Прейссер А. // ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 210с
  5. Белевский А.С. Современная терапия бронхиальной астмы, шаг вперёд / Белевский А.С. // Астма и аллергия. – 2013. — №1. – 16-18с.
  6. Будчанов Ю.И. Генетика бронхиальной астмы / Будчанов Ю.И, Делягин В.М. // Практическая медицина. – 2010. — №45. – 19-21с.
  7. Визель А.А. Бронхиальная астма: Современные тенденции в лечении / Визель А.А. // Вестник современной клинической медицины. – 2011. — №3. – 14-17с. – 4т.
  8. Исмаилова С.К. Спирометрические показатели в ранней диагностике бронхиальной астмы / Исмаилова С.К, Минкаилов Э.К, Минкаилов К-м О. // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. — №4. – 152-154с.
  9. Косарев В.В. Диагностика, лечение и профилактика профессиональной бронхиальной астмы / Косарев В.В., Бабанов С.А. // Справочник фельдшера и акушерки. – 2012. — №2. – 12-18с.
  10. Ненашева Н.М. Обострение бронхиальной астмы: лечение и профилактика. / Ненашева Н.М.// РМЖ. – 2013. — №29. – 149с.
  11. Ненашева Н.М. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания / Ненашева Н.М. // Лечебное дело. – 2014. — №1. – 18-26с.
  12. Ненашева Н.М. Достижение и поддержание контроля бронхиальной астмы / Ненашева Н.М.,Себекина О.В. // Практическая пульмонология. – 2014. — №2. – 3-7с.
  13. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие / Отвагина Т.В. – Изд. 6-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 367с.
  14. Перельман Н.Л. Качество жизни у больных бронхиальной астмой с осмотической гиперреактивностью дыхательных путей / Перельман Н.Л. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2016. — №59. – 16-19с.
  15. Ревякина В.А. Современные подходы к терапии больных бронхиальной астмой / Ревякина В.А. // Практическая пульмонология. – 2014. — №1. – 83-88с.
  16. Рудакова А.В. Фармакоэкономические аспекты поддерживающей терапии бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами / Рудакова А.В. // Качественная клиническая практика. – 2013. — №1. – 47-49с.
  17. Собко Е.А. Введение больных с обострением бронхиальной астмы в условиях специализированного стационара / Собко Е.А., Большакова Н.И., Демко И.В. // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. — №2.
  18. Сухова Е.В. Что нужно знать фельдшеру о бронхиальной астме / Сухова Е.В. // Справочник фельдшера и акушерки. – 2014. — №4. – 14-24с.; №5. – 8-15с.; №6. – 18-29с.
  19. Тумаренко А.В. Астма-школа / Тумаренко А.В., Скворцов В.В., Луньков М.В., Ильясова З.З., Скворцова Е.М. // Медицинская сестра. – 2015. – 8-13с
  20. Фетищева И.В. Правильная стратегия при бронхиальной астме / Фетищева И.В. // Сестринское дело. – 2015. — №2. – 33-35с.
  21. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: новые перспективы в терапии / Чучалин А.Г. // Казанский медицинский журнал. – 2011. — №5. – 676-681с. – 92т.
  22. Чучалина А.Г Справочник по пульмонологии / Под редакцией акад. РАМН. Чучалина А.Г., проф. Ильковича М.М. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 928с.
  23. Шабанова В.В. Бронхиальная астма / Шабанова В.В. // М.: Слог. – 2013. – 160с
  24. Шапорова Н.Л. Бронхиальная астма тяжёлого течения / Шапорова Н.Л, Трофимов В.И, Марченко В.Н. // Практическая пульмонология. – 2013. — №4. – 3-6с.

источник

Получение сопоставимых эпидемиологических данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения исследований. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн. так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year — «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [338].

Благодаря применению в клинической практике ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) с 1990 по 2010 гг. смертность от Б А в мире снизилась среди мужчин с 25 до 13, а среди женщин — с 17 до 9 пациентов на 100 тыс. человек в год [275]. Однако, снижение смертности не сопровождается снижением заболеваемости Б А [201].

Проблема БА в России так же актуальна, как и в других странах. На 2010 г. в России общее число больных БА превышало 6 млн человек. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания. Несмотря на современные методы диагностики и эффективные способы лечения, от астмы в нашей стране ежегодно умирают до 3,6 тыс. человек [200, 201].

Основным положением современной концепции ведения пациентов с БА является достижение полного контроля течения заболевания. В Глобальной инициативе по астме (GINA) заявляется: «Астму можно успешно лечить и контролировать. У большинства пациентов можно предотвратить причиняющие беспокойство дневные и ночные симптомы и тяжелые приступы астмы; исключить или минимизировать применение скоропомощных препаратов; достичь практически нормальной легочной функции; сохранить активный образ жизни» [272]. В данном руководстве приводятся критерии контроля Б А. Национальным институтом сердца, легких и крови (the National Heart, Lung, and Blood Institute) подробно разработан шаблон плана управления БА [303]. Все больные БА должны иметь план действий в отношении БА («план управления»), представляющий собой письменный алгоритм поведения, который больной разрабатывает вместе с врачом, чтобы контролировать БА [238]. В многочисленных клинических исследованиях показано, что хотя пациенты предпочитают не иметь симптомов астмы, это не соответствует реальной ситуации в общемировой популяции, возможно, отчасти из-за низких ожиданий пациентов и врачей.

В руководстве GINA для определения тяжести БА используют симптомы БА, но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий, каждый пациент желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или неудобством терапии, необходимого для достижения идеального контроля [272, 322]. Различия между предлагаемыми критериями контроля колеблются от жестких до либеральных, особенно в оценке наличия ночных приступов БА [196].

В новой редакции рекомендаций GINA концепция контроля симптомов БА сохранила свою ключевую значимость, критерии его оценки остались прежними, за исключением того, что спирометрическая оценка вентиляционной функции легких теперь используется в качестве фактора риска будущих осложнений. В ряде случаев выбор терапевтической тактики непосредственно зависит от степени риска будущих осложнений. Также в последних обновлениях GINA указан отказ от оценки тяжести течения Б А, наличия аллергии (атопии) и нервно-психического компонента у больных Б А [272]. По мнению отечественных ученых такие ограничения «значительно и совершенно неоправданно уменьшают возможности индивидуальной трактовки больных, выбора наиболее эффективной персонифицированной терапии и оценки прогноза течения БА. Введение критерия, характеризующего контролируемость течения БА, целесообразно, но оно не должно сопровождаться отменой других, не менее важных для клинической трактовки больных, характеристик» [124].

Несмотря на разработку и внедрение современных эффективных методов лечения и лекарственных средств, экономическое бремя неконтролируемой БА для общества велико [228, 246, 324]. Неконтролируемая БА связана со снижением качества жизни и потребностью обращения больных в систему здравоохранения.

Проведенные в 2012 г. масштабные исследования REALISE (the REcognise Asthma and Link to Symptoms and Experience), охватившие 8000 исследуемых больных БА из 11 стран мира, продемонстрировали низкий уровень контроля БА: 45% не контролировали БА, при этом более 80% респондентов считали, что контролируют свое заболевание [266, 319].

Выявлено, что частота контролируемой БА в клинической практике значительно ниже, чем во многих рандомизированных контролируемых испытаниях [242, 263, 315]. Это может быть связано с тем, что рандомизированные контролируемые исследования зачастую не являются репрезентативными для реальной жизни: только небольшое подмножество пациентов из клинической практики соответствует критериям включения (1-2%) [231]; кроме того, процесс участия в исследовании благоприятно влияет на «показатели участников» («Хоторнский эффект» — the «Hawthorne effect») [50, 236]. Многие пациенты могут неправильно воспринимать и переоценить свой контроль, недооценивают серьезность своего состояния, даже указывая, что терпят ограничения в своем образе жизни [228, 351], описывают симптомы более позитивно, чем их оценивают медицинские работники. Поэтому для более точной оценки контроля БА требуется эффективная коммуникация, четкое взаимопонимание между пациентами и медицинскими работниками и расширение знаний пациента о своем состоянии [222, 246, 272, 340]. Многие пациенты, страдающие астмой, не считают себя больными, не заботятся о своем состоянии, полагая, что оно непроизвольно будет контролироваться, а также не связывают симптомы с плохим контролем [180, 319].

Недостаточный контроль астмы является причиной повышения риска развития обострений, снижения и нарушения качества жизни и трудоспособности, увеличения использования медико-санитарной помощи [228, 324, 345]. Астма может оставаться неконтролируемой у пациентов, которым предписано регулярное лечение, но которые продолжают испытывать обострения [228]. Понимание прогностических факторов имеет большое значение [252]. Другие факторы риска включают неполный контроль астмы и плохую комплаентность [252,312]. Среди факторов обусловливающих плохой контроль БА, часто выявляется плохая техника ингаляции [240, 274, 334, 340]. Вопросами состояния малых дыхательных путей пренебрегали много лет, но интерес к теме возродился благодаря развитию методов измерения для оценки этой зоны, а также возможностям обеспечивать доставку препаратов в дистальные дыхательные пути [346]. Контроль можно улучшить в результате обучения, что приводит к значительному увеличению показателей контроля Б А [213, 273]. Обеспечивая пациентам доступ к надежным источникам информации, например, к веб-сайтам, можно повысить уровень понимания болезни и улучшить контроль БА [285]. Для эффективного обучения врач также должен быть компетентен в использовании ингаляционного устройства [340]. К сожалению, некоторые врачи и медицинские сестры не оптимально владеют техникой ингаляции [296].

Исследование «Эпидемиология и естественная история астмы: исходы и режимы терапии» — TENOR (The epidemiology and natural history of asthma: Outcomes and Treatment Regimens) проводилось с целью выделения когорты пациентов с высоким риском развития осложнений БА [287]. По результатам изучения данных 4756 больных с тяжелой и терапевтически резистентной БА была разработана методика логистического регрессивного моделирования риска госпитализаций и количества обращений за неотложной медицинской помощью. Учитывались демографические данные, семейный анамнез, условия проживания и работы, статус курения, показатели функции внешнего дыхания (ФВД), уровни IgE, особенности течения заболевания, сопутствующие заболевания, проводимая ранее терапия.

источник

Резюме. Результаты обзорного перекрестного исследования в Италии и Испании

Бронхиальная астма (БА) является хроническим рецидивирующим заболеванием с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующимся измененной реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими и/или неим­мунологическими механизмами, обязательным клиническим признаком которой являются приступы удушья и/или астматический статус.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время БА диагностируют у около 235 млн человек во всем мире, причем данная патология является самой распространенной хронической болезнью среди детей и проблемой общественного здравоохранения не только для стран с высоким уровнем дохода — БА болеют во всех странах, независимо от показателей их развития (однако стоит отметить, что большинство летальных исходов, связанных с БА, происходит в странах с низким и средне-­низким уровнем дохода).

Хотя Глобальная инициатива по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma — GINA) содержит рекомендации по лечению БА, а также достижению и поддержанию оптимального контроля над данным заболеванием, несколько обсервационных исследований показывают, что у большинства пациентов БА все-таки не контролируется. Исследование «Астма в реальности в Европе» (Asthma in Reality in Europe — AIRE), основанное на телефонных интервью с большой группой пациентов, показало, что только 5,3% опрошенного населения выполнили все условия по достижению конт­роля БА согласно руководящим принципам GINA.

Более того, примерно 50% пациентов считали, что их БА полностью или хорошо контролируется, несмотря на наличие серьезных стойких симптомов, что свидетельствует о большом расхождении между восприятием пациентами контроля и действительной тяжестью заболевания. Наконец, большое исследование, проведенное в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, показало, что контроль над БА в Италии не был оптимальным, а многим пациентам требовались незапланированные посещения врачами общей практики, вызовы скорой помощи и госпитализация по поводу БА.

Причины, по которым достижение хорошего контроля над БА остается проблематичным, различны, но в основном это несоответствующее фармакологическое лечение и плохое соблюдение плана лечения по поводу БА. Последнее может быть связано с недооценкой многими пациентами тяжести и частоты симптомов, отказом от регулярной терапии, когда выраженность симптомов уменьшается или таковые вовсе отсутствуют.

Эти соображения свидетельствуют о том, что как пациенты, так и врачи должны уделять больше внимания контролю над БА, возможно, с помощью простых и точных инструментов. Именно по этой причине разработан и утвержден тест по контролю БА (asthma control test — ACT). Этот простой опросник, состоящий из 5 пунктов, позволяет оценить контроль над астмой и может повысить информированность пациента об управлении данной патологией, позволяя следить за исходом болезни и помогая понять, когда необходима консультация врача. В сочетании со спирометрией и мониторингом пиковой скорости выдоха (peak expiratory flow — PEF) ACT может представлять собой важный инструмент также и для врачей общей практики, позволяя проводить наблюдение и коррекцию фармакологического лечения.

В клинической практике пациенты с БА обычно консультируются с врачами общей практики по двум основным причинам: ухудшению течения БА или продлению срока действия рецепта, независимо от контроля над БА. Проверка уровня контроля над БА у кажущихся стабильными пациентов, посещающих лечебное учреждение только для продления срока действия рецепта, может быть хорошей возможностью для оценки контроля над заболеванием.

Исходя из этого, итальянские и испанские ученые при участии сотрудников компании GlaxoSmithKline, которая выделила для этого неограниченный исследовательский грант, провели многоцентровое обзорное перекрестное Исследование контроля над астмой в Италии и Испании (Asthma Control Test study in Italy and Spain — ACTIS), основная цель которого заключалась в анализе уровня контроля над БА в выборке пациентов, самопроизвольно посещающих врачей общей практики по разным причинам.

Задача состояла в том, чтобы выяснить, действительно ли пациенты, обратившиеся к врачам общей практики за простым продлением срока действия рецепта на лекарственные средства, имели плохой контроль над БА. Результаты данной работы опубликованы 6 апреля 2017 г. в журнале «World Allergy Organization Journal» («Журнал Всемирной аллергологической ассоциации»).

Первичная цель состояла в оценке распространенности неконтролируемой БА в двух разных группах населения: а) пациентов, посещающих поликлинику только для продления срока действия применяемых в настоящее время противоастматических лекарственных средств (группа А); б) пациентов, обращающихся в клинику для устранения обострения симптомов БА (группа В). Вторичными целями были оценка качества жизни, связанного со здоровьем, расход ассоциированных с заболеванием ресурсов здравоохранения за предыдущие 6 мес и приверженность терапии.

145 врачей общей практики в Италии и Испании добровольно согласились принять участие в исследовании, которое проводилось с мая по декабрь 2009 г. Каждый медицинский работник должен был набрать по крайней мере 8 пациентов с установленным диагнозом БА, посещавших их клинику по причинам обострения заболевания или продления рецепта на медикаменты.

В результате были проанализированы данные 1375 пациентов с умеренно тяжелой формой БА (средний возраст участников составил 47,2 года, из них женщины — 59,0%, курильщики или бывшие курильщики — 35,4%). Как и ожидалось, неконтролируемая БА отмечена у 77,8% пациентов группы В, но также и у 28,6% больных группы А. В то же время участники с неконтролируемым заболеванием сообщили, что у них БА была хорошо или достаточно хорошо контролируема, по их мнению, в 68,4% случаев.

Основными факторами риска неконтролируемой БА были возраст, тяжесть заболевания и табакокурение. У таких пациентов врачи общей практики изменили или повысили уровень терапии в 75,8% случаев и в 61,3% случаев начали лечение по поводу БА в сочетании с образовательной программой, более тщательным наблюдением или консультациями пульмонолога.

Данные результаты подчеркивают важность рутинной оценки состояния пациентов с БА на уровне первичной медико-санитарной помощи и свидетельствуют о необходимости повышенного внимания к контролю над БА со стороны врачей общей практики. Систематическое использование ACT у больных БА, посещающих врачей общей практики, может выявить большее количество пациентов с неконтролируемым заболеванием, которые недооценивают свое клиническое состояние. Таким образом, более широкое использование простого и проверенного инструмента, такого как ACT, может помочь врачам общей практики применять рекомендации по ведению больных БА, чтобы улучшить качество лечения и, возможно, снизить заболеваемость БА.

источник

Классы МПК: A61B5/00 Измерение для диагностических целей
Автор(ы): Титова Наталья Евгеньевна (RU)
Патентообладатель(и): Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (RU)
Приоритеты:
Таблица
Способ прогнозирования комплаентности у больных бронхиальной астмой
n Суммарный показатель качества жизни (М±m, баллы) Р
Благоприятный прогноз комплаентности 3,43±0,11
45 3,76 и менее

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *