Проблемы терапии бронхиальной астмы

Бронхиальная астма является самой распространенной патологией дыхательной системы человека. Это заболевание воспалительного характера, чаще с хроническим течением.

Выраженность недуга абсолютно разная и может довольно резко изменяться в худшую сторону. Воспаление хронического характера возникает вследствие высокой степени гиперреактивности дыхательного тракта.

В результате чего возникает хрипы (свистящие), небольшая одышка, кашель умеренный, а также неприятное давление в области груди.

В конце 20 века известные специалисты из 50 стран издали специальное пособие для докторов. В нем полностью разработали стратегию, тактику, лечение и профилактику БА. На английском языке называется GINA (аббревиатура). Это руководство постоянно обновляется и является самым главным документом касаемо данного заболевания.

Самое точное определение дано в последних обновлениях пособия GINA, которое было в 2011 году. Итак, бронхиальная астма – это недуг воспалительного характера, исключительно хронического течения, в процессе участвуют большое количество клеток и элементов. Гиперреактивность бронхиальной астмы приводит к хроническому течению, в результате чего появляются такие симптомы, как:

• Беспокоящий кашель (чаще вечером и ночью).
• Хрипы различных калибров.
• Боль в груди.
• Удушье и дискомфорт.

Это заболевание, как было сказано выше, является очень распространенным на земном шаре. По статистическим данным, на данный момент болеют бронхиальной астмой около 320–350 миллионов человек. В перерасчете, это выходит 5,2% только взрослого населения мира.

Чаще всего встречается бронхиальная астма, по некоторым специальным исследованиям GINA, в таких странах, как: Великобритания, Соединенные Штаты Америки, Израиль, Ирландия. В этот список также попадают страны Центральной Америки, а также в Новой Зеландии, Австралии.

Что касается смертности, то от бронхиальной астмы умирают в год около 260 тыс. человек. Чаще люди умирают в таких странах, как: Северная и Южная Корея, Россия, Албания, Сингапур, Малайзия, Узбекистан.

Если проводить правильное и полноценное лечение пациенту, то можно держать под контролем все симптомы бронхиальной астмы. Те больные, которые придерживаются всех рекомендаций доктора, приступы удушья и кашля наблюдают очень редко. Терапия и контроль заболевания обходятся больному дорого, но если не лечиться или лечиться неполноценно, то еще дороже.

Для того чтобы полноценно проводить терапию больному с бронхиальной астмой, а также профилактические меры, необходимо знать факторы, которые приводят к болезни. Важнейшие из них:

• Фактор этиологический (возникает у людей с определенной предрасположенностью).
• Воздействие аллергенов, которые находятся в быту (пыль домашнего происхождения, грибы, плесень, насекомые, а также животные).
• Аллергены внешнего воздействия (пыльца растений, а также воздействие споров грибов).
• Поллютанты.
• Иные воздействия окружающей среды.
• Агенты сенсибилизирующего воздействия.

Среди вышеперечисленных факторов, самыми важными причинами появления бронхиальной астмы являются агенты сенсибилизирующего воздействия, а также аллергены различного рода. Сначала идет воздействие на дыхательный тракт, тем самым провоцируя БА. Далее идет поддержка данного патологического состояния, с вытекающими симптомами и приступами.

В пособии GINA также описывают еще другие факторы воздействия, которые вызывают болезнь. К ним относится: инфекции различного рода, курение сигарет (в том числе электронных), кальяна, употребление некоторых продуктов питания, а также загрязненность окружающей среды. На данный момент еще изучаются иные факторы, которые приводят к патологическому состоянию.

Углубленно изучая этиологию заболевания нужно также выявлять пусковые факторы (триггеры). Они могут как провоцировать спазм дыхательных путей, вызывать воспаление, так и обострять уже возникшее патологическое состояние.

Самыми частыми триггерами могут быть нагрузки физического характера, воздействие холодного воздуха, выхлопные и другие газы, резкая смена погодных условий, воздействие стресса и эмоциональных нагрузок.

Также этот список дополняют различные инфекции респираторного генеза и заболевания дыхательного тракта (воспаление лобных, гайморовых пазух).

Реже наблюдается воздействие глистных инвазий, менструаций, а также лекарственных средств.

Многие известные специалисты пришли к одному мнению, что возникает астматический синдром вследствие процесса воспаления стенок бронхов. Это приводит к значительному сужению и отеканию оболочки. Также происходит обильное выделение слизи с последующей обструкцией.

Возникает процесс воспаления в результате определенных клеток, которые расположены в дыхательном тракте. Эти клетки выделяют огромное количество веществ биологического характера.

Из-за этого идет постепенное развитие бронхиальной астмы.

Воспаления аллергического, острого, а также хронического характера возникают вследствие различных нарушений путей дыхания, из-за чего и появляются все симптомы недуга.

Хроническая бронхиальная астма диагностируется у больного вследствие различных необратимых процессов (патологическое сокращение мышц бронхов, увеличение в диаметре стенок бронхов, а также нарушение функции чувствительных нервов).

Для того чтобы лечить бронхиальную астму, нужно приложить немало усилий врачу и пациенту. Терапия болезни протекает очень долго и требует большого терпения. Ведь лечение бронхиальной астмы – это целый комплекс мероприятий:

• Лекарственная терапия.
• Соблюдение диеты.
• Полноценное укрепление организма больного.
• Полное исключение различных факторов воздействия.

Что касается лечения препаратами, то необходимо комплексное воздействие. Поэтому назначаются препараты против воспаления, поддерживающая терапия, а также лекарства симптоматического действия. Последнее применяется для исключения симптомов, которые проявляются при бронхиальной астме.

Во время медикаментозного лечения необходимо принимать несколько препаратов, для купирования симптомов. Если постоянно использовать один и тот же препарат, то организм постепенно привыкает, и лекарственное средство слабо помогает больному. Для купирования симптомов используется Вентолин, Сальбутамол и другие препараты, которые относятся к бета-адреномиметикам.

Для того чтобы предупредить данное распространенное заболевание, необходимо придерживаться некоторых рекомендаций. Профилактические меры подразумевают следующие шаги:

1. Выбрать оптимальное место жительства, где наблюдается низкий порог загрязненности атмосферы и окружающей среды, а также отсутствие комбинатов, заводов.
2. Исключить курение сигарет, кальяна. Заставить отказаться от вредной привычки всех членов семьи, ведь пассивное курение также негативно влияет на здоровье человека.
3. Отказ от употребления спиртных напитков.
4. Соблюдать чистоту там, где проживаете и работаете. Проводить уборку жилого помещения не реже, чем 1 раз в неделю.
5. Очищать воздух в квартире путем проветривания.
6. Необходимо исключение стрессовых воздействий. Нужно научиться правильно и без особых эмоций реагировать на определенные трудности.
7. Установить в помещении там, где долго находитесь, специальный аппарат для очистки воздуха.
8. Употреблять здоровую пищу. В блюдах должно меньше специй и пряностей, но больше витаминов.
9. Нужно с осторожностью применять различные дезодоранты, туалетную воду, лаки. Рекомендуется использовать дезодоранты жидкие, а не те, которые распыляются.
10. Элементарное соблюдение правил гигиены.
11. Вовремя купировать заболевания респираторного генеза.
12. Заниматься спортом и поддерживать активный образ жизни.
13. Принимать медикаменты только после разрешения врача.
14. Хотя бы 1 раз в год посещать санатории, курорты для общего оздоровления.
15. Если рабочее место сильно загазованное, то необходимо использовать средства защиты дыхательных путей (маски, респираторы).
16. Если причина появления каких-либо симптомов астмы из-за домашних животных, то придется исключить их присутствие. Либо тщательно ухаживать за животным, который может оставлять свою шерсть по всему дому.
17. Установить дома специальную лампу соляную (положительно воздействует на организм человека).

При появлении каких-либо симптомов нужно срочно обратиться за медицинской помощью. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.

Бронхиальная астма – одно из заболеваний, распространение которых, вопреки все возрастающему количеству новых противовоспалительных и противоаллергических препаратов, не только не снижается, но продолжает увеличиваться.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения уже от 4 до 27 % населения всего мира страдают этим заболеванием. И с каждым годом число таковых растет. За последние 15 лет больных бронхиальных астмой стало в 2 раза больше. Особенно она распространена среди детей.

В среднем до 10 % детей страдают астмой, а в Австралии, Великобритании и Канаде эта цифра достигает 30 %.

Об этом заболевании, его симптомах и методах лечения мы решили побеседовать с ведущим научным сотрудником Института Фтизиопульмонологии «Кирилла Драганюк», доктором медицинских наук, Московчук Анной Федоровной.

Анна Федоровна, расскажите, пожалуйста, что это за заболевание, каковы признаки бронхиальной астмы?

Бронхиальная астма – это хроническое аллергическое заболевание, характеризующееся периодическим сужением бронхов. Основными признаками бронхиальной астмы являются: приступообразный кашель, свистящее, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди.

Что же является пусковым механизмом бронхоспазма?
Этих механизмов много. Среди них ведущее место занимают аллергены, которые подразделяются на четыре основные группы – пыльцевые, бытовые, эпидермальные и пищевые. Холод, инфекция, резкие запахи, нервный стресс не являются аллергенами, однако и эти факторы тоже вызывают приступы удушья.

Как же бороться с аллергией?
В первую очередь, надо уменьшить концентрацию аллергена. Профилактические мероприятия возникновения бытовой аллергии предусматривают ежедневную влажную уборку, проветривание квартиры, избавление от вещей, накапливающих пыль (ковры, мягкая мебель, заставленные книжные полки), проведение уборке во влажной маске.

При аллергии к эпидермису животных не рекомендуется заводить домашних питомцев. При пыльцевой аллергии важно знать календарь цветения растений и стараться избегать контакта с аллергенами.

При аллергии к пищевым продуктам необходимо создание индивидуальных диет, исследование желудочно-кишечного тракта, лечение дизбактериоза.

Растет ли заболеваемость бронхиальной астмой, если да, то почему?
Заболеваемость бронхиальной астмой в мире неуклонно растет.

Сегодня можно говорить о том, что бронхиальной астмой болеет в среднем от 4 до 10 % взрослого населения. Специалисты считают, что это связано с урбанизацией, с появлением различных химических веществ.

Среди врачей бытует такое понятие, как астма евроремонта, развитие которой провоцируют различные лаки, клеи и другие строительные материалы. Ведь далеко не каждый человек может выдержать такую химическую атаку на организм, а как следствие, появляется астма.

Существует ли наследственная предрасположенность к астме?
Существуют веские доказательства, что бронхиальная астма является наследственным заболеванием. Имеются данные о том, что риск развития бронхиальной астмы у ребенка составляет 50 %, если один из родителей страдает этим заболеванием, и он возрастает до 70 %, если оба родителя болеют бронхиальной астмой.

Как распознать бронхиальную астму?
В основе развития бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление дыхательных путей, вследствие которого развивается:

Во-первых, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Во-вторых, отек слизистой бронхов. В-третьих, выработка большого количества мокроты. Все эти изменения приводят к тому, что просвет бронхов сужается. Воздух, который мы вдыхаем, встречает препятствие, не достигает альвеол.

В результате, у больного появляется одышка, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. При появлении этих симптомов следует обратиться к врачу, нельзя ждать, нельзя заниматься самолечением. У нас в республике выявлена тенденция позднего обращения за медицинской помощью при бронхиальной астме.

При сопоставлении данных официальной статистики и эпидемиологических исследований можно сказать, что официально астма зарегистрирована у 1 из 6 больных.

У 5-ти течение болезни легкое, они лечатся самостоятельно и к врачу обращаются спустя несколько лет после начала заболевания, когда оно протекает уже в более тяжелой форме, и пациент нуждается в дорогостоящем лечении.

Следует ли делать аллергические пробы?
Да.

Наличие аллергического компонента можно выявить посредством проведения кожных тестов. Они помогают установить факторы риска бронхиальной астмы у конкретного пациента. А элиминация (исключение) этих факторов риска приведет к прекращению контакта с аллергеном, и соответственно, к улучшению состояния больного.

Насколько эффективную помощь в настоящее время медицина может оказать людям, страдающим бронхиальной астмой?
Поскольку больной астмой все время окружен аллергенами, то ему необходимо все время защищать от них свои бронхи. Специально для этого была создана группа высокоэффективных лекарств.

Эти лекарства подавляют аллергическое воспаление в бронхиальном древе, поэтому их нужно принимать постоянно. Сегодня для лечения бронхиальной астмы применяют глюкокортикостероиды, которые являются мощным противовоспалительным средством. Уменьшая отек, улучшая отхождение мокроты, глюкокортикостероиды препятствуют развитию бронхоспазма.

Применение глюкокортикостероидов в виде ингаляционно дозированных аэрозолей является мощным, безопасным и современным средством лечения бронхиальной астмы. Доза гормональных препаратов, получаемых больным при использовании ингалятора, в 10 раз меньше, чем при приеме таблеток.

Ингаляционные стероиды являются профилактическим противовоспалительным лекарством, применять их нужно ежедневно, длительно. Они предупреждают развитие бронхоспазма, но они не эффективны при приступах удушья.

Как долго может продолжаться период ремиссии при бронхиальной астме?
Излечима ли астма? Это вопрос, который тревожит всех наших пациентов. Астма – заболевание хроническое. Измененная реакция бронхов – явление генетически обусловленное.

Влиять на наследственность на сегодняшний день не представляется возможным, поэтому полного выздоровления при бронхиальной астме достичь нельзя. У пациентов сохраняется готовность к развитию болезненной реакции бронхов.

Однако, длительно проводимое лечение лекарственными препаратами, которые подавляют аллергическое воспаление, позволяет контролировать самочувствие больного, предупреждает обострение, и тем самым, улучшает качество жизни пациентов.

Если правильно проводить профилактические мероприятия, ремиссия сохраняется длительное время.

Насколько актуальна проблема бронхиальной астмы для Молдовы, что у нас в республике предпринимается в этом направлении?
Очень актуальна!

Бронхиальная астма является серьезной проблемой не только в нашей республике, но и во всем мире. Актуальность ее определяется растущей распространенностью, высокой стоимостью лечения, а также потерей работоспособности.

С целью повышения уровня знаний о бронхиальной астме, улучшения качества профилактики лечения этих больных Всемирная Организация Здравоохранения разработала глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы (программа GINA). Эта программа периодически пересматривается.

В настоящее время в Республике Молдова разрабатывается национальный проект по диагностике, клинике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, который должен стать настольной книгой врачей.

Какие симптомы должны насторожить человека и дать повод обратиться к врачу по поводу бронхиальной астмы?
К врачу следует обратиться, если у вас наблюдаются следующие симптомы:

заложенность носа, приступообразный кашель, затрудненное дыхание, стеснение в груди. Особенно это должно насторожить, если эти симптомы возникли в период цветения, после контакта с кошкой или собакой, после проведения ремонта и т.д.

Куда следует обращаться с такими симптомами?
Обратиться нужно к семейному врачу, который назначит необходимое обследование, а в ряде случаев консультацию аллерголога и фтизиопульмонолога.

В помощь семейным врачам, в Молдове был разработан протокол по бронхиальной астме, который включает в себя моменты выявления, лечения, профилактики бронхиальной астмы, а также указания для направления на консультацию специалиста и т. д.

Первичной профилактики бронхиальной астмы пока не существует. В тоже время, при своевременном обращении к врачу, выявлении и прекращении контакта с аллергеном, повышается вероятность полного исчезновения симптомов бронхиальной астмы, и соответственно, улучшения качества жизни больного.

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенная патология системы дыхания, которая своими корнями уходит в далекое прошлое, во времена Гомера и Гиппократа. Однако, несмотря на столь богатую историю контакта человека с болезнью, бронхиальная астма и по настоящий день представляет собой актуальную проблему современной медицины.

Об этом свидетельствует и тот факт, что на мировом уровне, под руководством ВОЗ, создана глобальная стратегия по астме — GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по астме), которая регламентирует порядок борьбы с данным заболеванием.

Всемирной организацией здравоохранения учрежден и Всемирный день борьбы с астмой, который проводится в первый вторник мая каждый год.

Цель активного проведения Дня – повышение знаний о бронхиальной астме среди населения и пациентов, включение в борьбу с БА общественных организаций и общества в целом, информирование о профилактике, выявление новых случаев болезни на ранней, скрытой стадии, повышение качества медицинской помощи и осведомление врачей с последними достижениями науки.

Но, несмотря на все усилия медицины, государства и мировых сообществ, заболеваемость бронхиальной астмой растет с каждым годом, особенно стремительно – у детей.

Это может быть связано не только с улучшением диагностики, но и с ухудшением экологической ситуации, ростом численности городского населения, широким использованием пищевых добавок, синтетических материалов, «популярностью» домашних животных и т.п.

Частота встречаемости бронхиальной астмы очень высокая: от 4 до 10% (в зависимости от региона). В России распространенность среди взрослых достигает 7%. В возрастном диапазоне БА чаще бывает у детей, причем у мальчиков. Однако к 20-30-ти годам соотношение по полу выравнивается.

Вообще, астма может возникнуть в любом возрасте. На ее появление оказывают влияние условия проживания, климат, работа, характер питания, а также наследственность, которая определяет склонность человека к этой патологии, и врожденные дефекты развития дыхательных путей.

В переводе с греческого языка термин астма означает «тяжелое дыхание», которое и описывали древние ученые в своих трактатах. Тем не менее, причина такого дыхания – одышки – оставалась неизвестной долгое время.

И лишь в ХХ веке было установлено, что во главе угла бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция, локальное воспаление бронхов в ответ на внешний раздражитель (химический, биологический, физический).

Так была создана аллергическая теория бронхиальной астмы, которую предложили ученые Манойлов и Голубев.

Помимо аллергической теории, существовало большое количество и других: психогенная, нейрогенная, инфекционная, теория чувствительных нервных волокон и пр. Однако часть из них не нашла научного подтверждения, а другая часть, в конечном итоге, сводится к открытию Манойлова и Голубева.

На основании аллергической теории было сформулировано и определение понятия бронхиальной астмы, которое, согласно ВОЗ, гласит так: «бронхиальная астма – хроническое заболевание, в основе которого находится воспалительный процесс дыхательных путей, приводящий к бронхиальной обструкции различной степени тяжести. Данная бронхообструкция возникает в результате воздействия на организм человека внешних или внутренних стимулов, купируется самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, полностью или частично».

Иными словами, бронхиальная астма – хроническая болезнь, проявляющаяся периодическими сужениями просвета бронхов, во время которых ощущается в той или иной степени нехватка воздуха. О том, почему и как возникает уменьшение диаметра бронхов, будет описано ниже.

Но даже после установления истинной природы заболевания больным с бронхиальной астмой лучше не становилось, ведь полноценного лечения еще не было.

Настоящий прорыв в терапии БА произошел в середине XX столетия, когда были открыты глюкокортикостероиды – универсальные противовоспалительные и противоаллергические препараты гормональной природы. Именно они облегчили жизнь пациентам, позволили адаптироваться им в обществе и социальной среде.

Для уменьшения побочных эффектов от гормональной терапии глюкокортикостероиды начали выпускать в виде аэрозолей для ингаляционного применения. Таким образом лекарство могло действовать местно, только на систему дыхания, не затрагивая другие органы и не влияя на них.

Особо тяжелое состояние у больных с бронхиальной астмой – астматический статус.

Проявляется он стойким уменьшением просвета бронхов почти на всем их протяжении, что приводит к резкому снижению концентрации кислорода в крови пациента и прогрессирующему ухудшению его состояния.

Как правило, астматический статус не поддается терапии в течение 1-го часа и является абсолютным показанием к госпитализации больного в специализированный стационар медицинского учреждения. Риск развития астматического статуса не зависит от тяжести бронхиальной астмы.

Для предупреждения возникновения подобных тяжелых ситуаций необходимо своевременно начинать лечение, обращаться за медицинской помощью сразу, как только появились первые признаки астмы, вести образ жизни, положенный астматикам, и соблюдать принципы профилактики бронхиальной астмы.

Изучение проблемы бронхиальной астмы не прекращается сегодня ни на день, постоянно проходят научные конференции, съезды и симпозиумы ученых, благодаря которым совершенствуется диагностика и корректируются схемы лечения. На особом месте стоит вопрос о раннем выявлении больных, об определении групп риска среди населения, в чем помогают различные опросники и диагностические таблицы для пациентов.

К сожалению, большинство людей не воспринимают бронхиальную астму со всей той серьёзностью и опасностью, которую она представляет на самом деле. Об этом говорят и поздние обращения за медицинской помощью.

Такой подход к собственному здоровью недопустим и только ухудшает прогнозы, поэтому каждый должен знать, что если внезапно стало трудно дышать, то завтра, без принятия своевременных мер, глоток воздуха может стать дороже золота.

GINA (Global Initiative For Asthma) – это международная организация, целью которой является борьба с бронхиальной астмой во всём мире. БА – это хроническое необратимое заболевание, при неблагоприятных условиях оно прогрессирует и ставит под угрозу жизнь человека.

Основная задача структуры – создать условия, при которых станет возможным полный контроль над заболеванием. Бронхиальная астма диагностируется у людей, независимо от возраста, половой принадлежности, социального статуса.

Поэтому проблемы, которые решает структура GINA, всегда остаются актуальными.

Несмотря на научные достижения в области практической медицины, фармацевтики, с каждым годом распространённость бронхиальной астмы увеличивалась. Особенно такая тенденция наблюдалась у детей. Заболевание неизбежно приводит к потере трудоспособности.

А дорогостоящее лечение не всегда даёт положительные результаты. Отличия в организации здравоохранения в каждой отдельной стране, ограниченность в лекарствах не давали возможность приблизить мировую статистику по заболеванию к настоящим показателям.

Это затрудняло определение методов продуктивного лечения и качественного контроля над болезнью.

Чтобы решить эту проблему, в 1993г. на основе американского института, изучающего патологию сердца, лёгких и крови, при поддержке ВОЗ была организована специальная рабочая группа. Её цель – разработка плана и стратегии лечения бронхиальной астмы, уменьшение случаев инвалидности и ранней смерти, возможность пациентов оставаться трудоспособными и жизненно активными.

Разработана специальная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В 2001 г. GINA инициировала проведение Всемирного астма-дня с целью привлечения внимания общественности к актуальной проблеме.

Чтобы достигнуть контроля над бронхиальной астмой Джина даёт рекомендации относительно диагностики, лечения, предупреждения прогрессирования заболевания. В программе участвуют международные эксперты, специалисты в области медицины, крупнейшие мировые фармацевтические компании.

По итогам многочисленных исследований бронхиальную астму определили как гетерогенное заболевание. Это значит, что один симптом или признак патологии спровоцирован мутациями в разных генах или многочисленными изменениями в одном.

Джина в 2016 году дала точную формулировку болезни: бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление слизистой дыхательных путей, при котором в патологический процесс вовлечены многие клетки и их элементы. Хроническое течение способствует развитию гиперреактивности бронхов, которое протекает с эпизодическими обострениями.

• свистящие хрипы – говорят о том, что дыхательные шумы образуются в бронхах с наименьшим диаметром просвета и бронхиолах;
• одышка экспираторная – существенно затруднён выдох из-за скопившейся густой мокроты, спазма и отёка;
• чувство заложенности в грудной клетке;
• кашель в ночное и раннее утреннее время, по характеру он сухой, упорный, тяжёлый;
• сдавление в грудной клетке, удушье – сопровождается приступами панического страха;
• повышенная потливость.

Эпизоды обострений связаны с динамикой выраженной обструкции бронхов и лёгких. Под действием лекарственных препаратов она бывает обратимой, иногда спонтанной, без объективных причин.

Существует тесная взаимосвязь между атопией (наследственная предрасположенность к продуцированию специфических аллергических антител) и развитием бронхиальной астмы. Также важную роль играет предрасположенность бронхиального дерева к сужению просвета в ответ на действие провоцирующего агента, которые в норме не должны вызывать какие-либо реакции.

При адекватной терапии бронхиальную астму можно взять под контроль. Терапия позволяет управлять такими симптомами:

• нарушение продолжительности и качества сна;
• функциональные сбои лёгочной системы;
• ограничение физической активности.

При правильном подборе препаратов неотложной помощи возобновление обострений бывает крайне редко, по случайным причинам.

Согласно исследованиям GINA, бронхиальная астма развивается при воздействии провокационных или обуславливающих факторов. Часто эти механизмы взаимосвязаны между собой. Они бывают внутренние и внешние.

• Генетические. В развитии бронхиальной астмы участвует наследственность. Учёные занимаются поиском и исследованием генов в разных классах антител, изучают, как это может влиять на дыхательную функцию.
• Пол человека. Среди детей в возрасте до 14 лет в группу риска попадают мальчики. Статистика частоты заболевания вдвое больше, чем среди девочек. Во взрослом возрасте ситуация развивается наоборот, чаще заболевают женщины. Этот факт соотносят к анатомическим особенностям. У мальчиков размер лёгких меньше, чем у девочек, у женщин орган больше, чем у мужчин.
• Ожирение. Люди с избыточным весом более подвержены появления БА. При этом болезнь трудно контролировать. У полных людей процесс патологии лёгких осложняется сопутствующими заболеваниями.

• Аллергены. К агентам, которые предположительно могут провоцировать БА, относятся перхоть кошек и собак, клещи домашней пыли, грибок, тараканы.
• Инфекции. Заболевание в детском возрасте может развиваться под действием вирусов: РСВ, парагрипп. Но при этом, если ребёнок сталкивается с этими возбудителями в раннем детстве, у него формируется иммунитет и снижается риск БА в будущем.
• Профессиональные сенсибилизаторы. Это аллергены, с которыми контактирует человек на рабочем месте – вещества химического, биологического и животного происхождения. Профессиональный фактор фиксируется у каждого 10 пациента с астмой.
• Влияние никотина при курении. Отравляющее вещество способствует прогрессированию ухудшений работы лёгких, делает их невосприимчивыми к ингаляционному лечению, снижает контроль над болезнью.
• Загрязнённая атмосфера и микроклимат в жилом помещении. Такие условия снижают функцию дыхательной системы. Прямая взаимосвязь с развитием БА не установлена, но подтверждён факт, что пыльный воздух вызывает обострения.
• Питание. В группу риска попадают младенцы на искусственном питании, а также люди, которые все продукты перед употреблением подвергают тщательной термической обработке, исключая возможность употреблять большое количество сырых овощей и фруктов.

Классификация бронхиальной астмы согласно GINA 2015-2016 гг. формировалась по различным критериям.

Этиология. Учёные постоянно питаются классифицировать заболевание по этиологическим данным. Но эта теория неэффективна, так как во многих случаях не удаётся с точностью определить истинную причину бронхиальной астмы. Тем не менее сбор анамнеза играет важную роль в первичной диагностике болезни.

Фенотип. С каждым годом увеличиваются и подтверждаются сведения о роли генетических изменений в организме. При оценке состояния больного учитывают набор признаков, которые свойственны каждому отдельному пациенту и зависят от прямого влияния окружающей среды. С помощью многомерной статистической процедуры производят сбор данных о возможных фенотипах:

• эозинофильный;
• неэозинофильный;
• аспириновая БА;
• склонность к обострениям.

Классификация по выполнимости контроля астмы. Здесь учитывают не только контроль над клиническими проявлениями, но и над возможными рисками в будущем.

Характеристики, по которым проводят оценку состояния:

• признаки патологии, возникающие днём;
• ограничения физической активности;
• необходимость в лекарствах экстренной помощи;
• оценка функции лёгких.

В зависимости от показателей, болезнь классифицируют так:

• контролируемая БА;
• часто контролируемая БА;
• неконтролируемая БА.

По разъяснениям GINA сначала собираются все данные о пациенте, а затем подбирается лечение, которое даст лучшие результаты. Стратегия организации предусматривает доступность терапии для больных.

Бронхиальная астма (БА) представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. По данным многочисленных исследований, реальная распространенность этой болезни составляет около 5 % среди взрослых и 10 % у детей.

Дело в том, что в поле зрения врачей попадает только один из шести-семи больных, в основном при среднетяжелом и тяжелом течении [3]. Согласно оценкам, заболеваемость бронхиальной астмой в странах Западной Европы за последнее десятилетие удвоилась.

В Великобритании у 3,4 млн человек (у одного из каждых 7 детей в возрасте от 2 до 15 лет и одного из каждых 25 взрослых) отмечаются симптомы БА, требующие лечения. В Германии количество астматиков составляет 4 млн.

В Швейцарии заболеваемость БА 25 лет назад была на уровне 2 %, а в настоящее время — 8 % [1]. Исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что далеко не все больные получают оптимальную терапию БА [2].

Анализ эффективности лечения БА в 7 странах Европы показал, что у 28 % детей и 50 % взрослых больных отмечались нарушения сна из-за симптомов астмы 1 раз в неделю и чаще. Выявлены высокая частота госпитализаций в связи с обострением БА и частые обращения за неотложной помощью.

Среди ведущих причин неудовлетворительного контроля симптомов названа низкая частота назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) больным со среднетяжелым и тяжелым течением БА. Недостаточная эффективность терапии связана также с несоблюдением рекомендованных доз и кратности приема препаратов, неправильной техникой ингаляций.

Исцеление от бронхиальной астмы невозможно, однако держать это заболевание под контролем вполне реально, о чем сообщается в международных рекомендациях GINA пересмотра 2006 года. Под контролем БА подразумевают:

— отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;

— отсутствие ограничения физической активности в течение дня;

— отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;

— отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;

— нормальные или близкие к норме показатели легочной функции;

Мы задались целью выяснить зависимость госпитализации больных БА от объема терапии, проводимой им на амбулаторном этапе. С этой целью в отделении клинической пульмонологии ГКБ № 17 г. Киева были опрошены первые 100 человек, поступившие в стационар в 2007 году.

У всех пациентов астма была неконтролируемой: до 5 приступов удушья в день отмечали 48 человек, от 6 до 10 — 22 человека, более 10 — 20 больных. Следует отметить, что спирометрическое исследование было проведено только 45 % больных, причем тяжесть состояния была неправильно оценена у 62 % пациентов.

Здесь хотелось бы сослаться на приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», который адаптировал основные изменения международного консенсуса на территории Украины.

В этом приказе успешно совмещены и привычный подход к диагностике и лечению БА, основанный на 4 степенях тяжести, и новый подход, основанный на оценке уровня контроля БА. В приказе четко указано, что исследование функции внешнего дыхания с проведением бронхолитического теста необходимо для медикаментозной терапии БА.

Известно, что бронхолитический тест проводится с бронхолитиками короткого действия (β2-агонистами, холинолитиками или их сочетанием) для определения бронхообструкции и реакции пациента на бронхорасширяющие препараты.

И хотя 45 % больных была сделана проба с бронхолитиками, трем пациентам она почему-то была проведена с β2-агонистами длительного действия, а двоим — с тиотропиумом бромидом (в плане подбора бронхолитического препарата такая проба правомочна, но она не может использоваться для выявления обратимости бронхиальной обструкции, а следовательно, и для дифференциальной диагностики БА и ХОЗЛ).

В качестве базисной терапии на амбулаторном этапе никакой терапии не получали 46 % больных (29 из них пользовались домашними средствами), 16 % получали только β2-агонисты короткого действия, 21 % — ингаляционные глюкокортикостероиды, 10 % — теопек и только 7 % пациентов принимали комбинированную терапию (сальметерол/флютиказона пропионат) в низкой дозировке (рис. 1). Итак, только 28 % пациентов принимали противовоспалительные препараты (21 % — ИГКС и 7 % — Серетид). Из 21 пациента, принимающих кортикостероиды, 19 человек принимали их нерегулярно, только при значительном ухудшении состояния. Из 7 больных, принимающих Серетид, один пациент получал среднюю дозу (50/250) два раза в сутки, остальным были назначены минимальные дозировки (50/100) дважды в день, что не оказывало необходимого эффекта. Видимо, именно этим объяснялось бессмысленное назначение некоторых сочетаний препаратов: Серетид + беклозон, Серетид + беклофорт, беродуал + теопек и т.д.

При ухудшении состояния больным увеличивали дозу бронхолитиков. Как правило, назначали повышенные дозы β2-агонистов короткого действия и теофиллины.

Между тем принципиально важным является положение о том, что аллергическое воспаление является ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы и основу базисной терапии БА составляют препараты, обладающие противовоспалительной активностью.

В этом плане глюкокортикостероиды (ГКС) с их многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания занимают центральное место в терапии БА. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии.

Кроме того, использование ИГКС в течение нескольких месяцев у больных БА способствует уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, ослабляет спазмогенные влияния многих биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, ацетилхолина, аденозина) и факторов внешней среды (холодного и влажного воздуха, двуокиси углерода).

Ведущее место в базисной терапии БА занимают ИГКС, которые до сегодняшнего дня остаются единственным классом препаратов, достоверно снижающих риск смерти и оказывающих доказанное прямое положительное влияние на исход этого заболевания.

К сожалению, до сих пор слова «гормоны» и «гормональный» необоснованно пугают людей, а корни этих страхов — в побочных эффектах таблетированных гормонов. Раньше их часто назначали для постоянного приема, что приводило к серьезным нарушениям обмена веществ. Сейчас же именно гормональный ингалятор может разорвать порочный круг при астме и остановить ее прогрессирование, поэтому его не следует бояться. Хотелось бы, чтобы в первую очередь это осознали практикующие врачи.

Пациентам со средней и тяжелой персистирующей астмой рекомендована комбинация ИГКС с β2-агонистами пролонгированного действия (сальметерол/флютиказона пропионат или будесонид/формотерол).

Именно такая комбинация, вошедшая во все международные рекомендации, на сегодняшний день является наиболее эффективной и перспективной схемой лечения БА и реальным путем к снижению дозы гормонов.

Так, рандомизированное двойное слепое исследование GOAL (Gaining Optimal Asthma control — достижение оптимального контроля астмы) показало, что достижение полного контроля БА становится реальным при применении лекарственного препарата Серетид.

Благодаря наличию трех возможных дозировок Серетида (ингалятор содержит в одной дозе 50 мкг сальметерола в сочетании со 100, 250 и 500 мкг флютиказона) можно подобрать ингалятор в зависимости от тяжести болезни и конкретной ситуации.

При использовании этого препарата полный контроль БА достигается у большего (в 1,4–2,4 раза) числа больных, чем при применении только ингаляционных ГКС. Эффективность сочетанного применения ИГКС и бронхолитиков длительного действия патофизиологически обоснована. Препараты относятся к различным группам, их действие направлено на разные звенья процесса при астме (воспаление и бронхоспазм). Кроме того, кортикостероиды предупреждают развитие тахифилаксии при длительном приеме β2-агонистов; в свою очередь, β2-агонисты потенцируют местное противовоспалительное действие кортикостероидов.

У пациентов, которые наблюдались в стационаре, была выявлена среднетяжелая или тяжелая неконтролируемая астма. Мы поинтересовались, назначались ли им глюкокортикостероиды амбулаторно. Оказалось, что изначально гормоны рекомендовались 72 пациентам (51 из них — системные ГКС, 8 — ИГКС, 13 — сочетание системных и ингаляционных ГКС).

Признаться, удивило количество больных, которым были рекомендованы системные ГКС. Несмотря на очевидный прогресс в базисной фармакотерапии БА, число больных, постоянно получающих системные ГКС, остается достаточно высоким. Количество больных с гормонозависимой БА среди всех состоящих на учете пациентов с БА, по данным разных авторов, составляет от 7–10 до 12–15 % [4].

Эти препараты начали использоваться для лечения бронхиальной астмы более 40 лет назад. Их назначение позволяло снять обострение БА и контролировать течение болезни. Однако длительный прием системных кортикостероидов, особенно в больших дозах, часто сопровождался развитием побочных эффектов, усугубляющих тяжесть состояния больного БА. Появление ИГКС открыло новые перспективы в лечении БА.

Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии.

Почему же тогда в качестве базисной терапии только 21 пациент подтвердил прием кортикостероидов? Оказалось, что 35 (44,3 %) не принимали кортикостероиды из-за страха, 28 (35,4 %) больным их просто не назначали, 10 (12,6 %) не верили в назначенную терапию, 6 человек (7,7 %) остановила стоимость препарата (рис. 2).

Как оказалось, страх перед ГКС у пациентов не напрасен, ведь более чем половине пациентов были назначены системные гормоны. В основном назначались дексаметазон (47 %) и преднизолон (19 %).

Мы спросили пациентов, верят ли они в возможность того, что, болея БА, можно вести нормальный образ жизни. Только один человек ответил утвердительно. Печально.

Ведь на сегодняшний день доказано, что жизнь больного БА может отличаться от жизни здорового человека только приемом Серетида.

Длительное неконтролируемое течение БА чревато еще одной опасностью — инфекционным воспалением бронхов. Из 100 поступивших пациентов с неконтролируемой БА 94 была произведена лечебно-диагностическая бронхоскопия. Оказалось, что у 88,3 % больных был выявлен гнойный (64 чел.

) или слизисто-гнойный (19 чел.) эндобронхит, что потребовало соответствующей коррекции лечения.

Это следует учитывать на амбулаторном этапе и своевременно назначать антибактериальную терапию, так как наличие гнойного бронхита, бесспорно, усугубляет течение БА и снижает доверие пациента к проводимой терапии.

Таким образом, при наличии отработанных международных рекомендаций, на основе которых издан соответствующий приказ МЗ Украины по диагностике и лечению БА, практическое использование этих указаний оставляет желать лучшего.

Большое количество больных БА не получают базисную терапию из-за отсутствия ее назначения. К сожалению, упор в лечении этого заболевания по-прежнему делается на бронхолитики (β2-агонисты короткого действия и теофиллины).

Только 28 % больных получали противовоспалительную терапию, из них всего 7 % — комбинированную (Серетид). Дозы ИГКС, как правило, были недостаточными.

Для ликвидации обострения широко использовались системные ГКС; ни у одного больного не была применена такая современная технология ингаляционной терапии, как небулайзерная терапия.

Неудивительно, что только 1 % пациентов верит, что при наличии БА можно вести нормальный образ жизни и не испытывать приступов удушья. Для этого в качестве базисной терапии необходимо комбинированное применение ИГКС и β2-агонистов длительного действия.

источник

Современная психосоматика основывается на экспериментально доказанном и подтвержденном факте, согласно которому эмоции могут решающим образом влиять на функции органов. Психосоматические заболевания — это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, возможно, внутренние, недовольство, душевные страдания и др.). Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое течение болезни.

В современной медицине в раздел психосоматики входят: клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования.

В психоаналитической концепции существует несколько моделей возникновения психосоматического симптома, среди них конверсионная модель (З. Фрейд, П. Федерн, Г. Гродек, Ф. Дейч), модель вегетативного невроза (Ф. Александер), концепция десоматизации (М. Шур, А. Митчерлих).

Суть перечисленных выше концепций сводится к тому, что бессознательный конфликт, не имея выхода в соответствующем внешнем проявлении, приводит к эмоциональному напряжению, а затем к прорыву предэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний и сопровождается устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе.

В концепции Г. Амона, психосоматический симптом выступает как саморазрушительная попытка восполнить и компенсировать структурный нарциссический дефицит, возникший в результате нарушения на ранних стадиях симбиотического взаимодействия. Представители теории объектных отношений связывают психосоматическое расстройство со слабым Эго (обусловленным в основном недостаточно хорошим материнством), которое имеет непрочное обиталище, созданное в ходе развития.

Дыхательная система — сложный физиологический «аппарат», который включается в работу только при рождении ребенка с его первым самостоятельным вдохом.

Можно сказать, что это первый травматический опыт сепарации (разделения) с матерью. Поэтому некоторые ученые отмечают важность проживания периода родов ребенком и матерью.

От греческого астма (удушье) — аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья, в следствии спазмов бронхов и отеков их слизистой оболочки. С точки зрения психоаналитика Ватцзекера: приступ астмы часто предстает в эквивалент подавляемого плача, то есть протест ребенка лишенного защищенности. В основе астмы лежит конфликт «желания и нежности» с одной стороны, и «страха перед нежностью», с другой стороны.

Этот конфликт отражает нарушение ранних отношений с матерью.

БА- заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов.

Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции.

Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой.

При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции.

В этиологии БА имеет значение склонность организма к аллергическим реакциям, которые в значительной степени обусловлены наследственной конституцией больного.

Детская астма наиболее часто начинается в первые три года жизни (до 75%) Вообще БА может возникать в любом возрасте, чаще всего развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде.

Обычно в раннем возрасте у детей, страдающих БА, отмечаются признаки аллергии — в виде кожных высыпаний или других аллергических проявлений (встречается у 40-70% больных с БА). Спровоцировать приступ астмы могут не только попавшие аллергены (обычно с вдыхаемым воздухом), но и физическая нагрузка, перегревание или переохлаждение, резкие изменения погоды или психические нагрузки.

Типичный приступ астмы может возникнуть впервые после острой респираторной инфекции, профилактических прививок, психических или физических травм.

В качестве «пусковых механизмов» бронхолегочной патологии часто рассматриваются сильные эмоции: гнев, волнение, страх, печаль и тревога.

У некоторых детей триггерами могут быть ситуации, связанные с эмоциональными проявлениями — смехом, криком или плачем.

Есть данные, что панические реакции ребенка или его родителей во время сильного кашля могут вызвать бронхоспазм, который, впоследствии может перейти в астматический приступ.

У детей с бронхиальной астмой установлены нарушения высшей нервной деятельности в виде снижения замыкательных функций, наличия фазовых состояний. У них отмечается слабость процессов активного торможения, выражающиеся в явлениях дистонии и преобладании тонуса парасимпатического отдела нервной системы, парадоксальной реактивности симпатического отдела.

У большой части детей выявлены: повышенная тревожность, астенизация, минимальная мозговая дисфункция, невропатии, неврозы и аффективные расстройства с преобладанием тревоги во время приступа и депрессии в межприступный период.

На основе анализа различных исследований детей с БА выделяют четыре фактора возникновения БА как психосоматического заболевания:

— степень генетической уязвимости организма детей, которая оценивается количеством аллергических и астматических заболеваний;

— степень и природа подверженности различным вредоносным факторам в перинатальном периоде и в раннем перинатальном периоде;

— вирусные инфекции, которые появляются на протяжении сенситивного периода развития в первые годы жизни;

— увеличение вторичной уязвимости дестабилизацией гомеостаза ребенка из-за эмоциональных стрессов.

Для лучшего понимания природы астматического симптома, необходимо изучение обоих, психологических и физиологических факторов риска.

Это поможет создать эмпирическую классификацию стрессоров у детей с заболеванием и увидеть различные формы адаптации в семье с больным ребенком.

Д.Н. Исаев (1985), предлагая свой механизм возникновения психосоматических заболеваний, считает, что эмоциональный фактор через вегетативные и эндокринные элементы воздействуют на сому, вначале выступая в форме вегетативной дисфункции, которая потом может перейти в психосоматическое заболевание. Это представление нашло свое подтверждение в исследовании Жбанковой Н.Ю. (1989), показавшей, что у части детей с бронхиальной астмой наблюдаются психогенные гипервентиляционные нарушения в рамках синдрома вегетативной дистонии.

Важность эмоционального стресса при БА варьируется от возникновения преходящих легких состояний закупорки легких, до решающих инициаторов приступов и продолжительного психологического

Матус показал, что существует три возможных пути влияния психологических факторов:

— ускорение астмы, психологические факторы выступают «пусковым механизмом» (триггером) для возникновения астмы;

— обострение или увеличение количества приступов, утяжеление симптомов;

— препятствие излечению, помощи.

Психологические факторы, влияющие на возникновение заболевания.

Влияние эмоций на дыхательную функцию хорошо знакомо каждому. О внезапной остановке дыхания в момент тревоги говорят, что «захватило дух» или «перехватило дыхание». Вздох является распространенным выражением чувства отчаяния.

В психоаналитической литературе рассматривались следующие модели возникновения астмы как взаимодействия двух факторов — психологических особенностей и биологической предрасположенности:

1. Реципрокная модель. Астма может возникать двумя взаимоисключающими способами: либо посредством сильной биологической предрасположенности, либо будучи детерминированной сильными психологическими факторами.

2. Модель позитивного взаимодействия. Заболевание может возникнуть только при одновременном наличии сильных психологических и биологических факторов, (если же их нет или есть только один, заболевание не развивается.)

3. Суммарная модель. И психологические, и биологические факторы совместно определяют тяжесть заболевания.

К психологическим фактором относят воспитание, которое приводит к сильной зависимости ребенка от доминантной матери.

Психоанализ прегенитальных нарушений созревания понимает возникновение БА как несостоятельность, вытекающую из раннего детского развития- периода перехода от диады мать- дитя к отношениям в триаде: мать- дитя –отец.

Двусторонний уровень контактов является важной ступенью к последующему обучению многосторонним межличностным контактам. Сложный процесс постепенного переключения от внешней зависимости к внутреннему уровню поддержки самостоятельности и самоуважения в высокой степени подкрепляются стабильными отношениями с родителями. В биографии психосоматических больных родители очень часто препятствовали развитию их самостоятельности.

Подавление собственных эмоций также рассматривается в качестве механизма, приводящего к бронхоспазму.

Некоторые авторы в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать».

Чикагская психоаналитическая школа центральный конфликт в развитии БА находит во внутренних побуждениях ребенка, которые ставят под угрозу его привязанность к матери. Действия матери на плач воспринимаются ребенком как отвержение, поэтому плач становится «запрещенным» из-за страха лишиться материнского внимания. Страх материнского отвержения усиливает аномальные дыхательные ответы со стороны ребенка, таким образом развивается бронхоспазм.

Парсел и соавторы считают, что родительский конфликт может стать стрессором для ребенка и привести к симптому бронхоспазма. Нарушенные взаимодействия и взаимоотношения между родителями могут выступать тем стрессовым фактором, который приводит к бронхоспазму.

Корни развития защитно-приспособительного значения симптома бронхоспазма — в особенностях ранних отношений матери и больного ребенка. Это: «люблю и ненавижу», когда при сближении отношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребенок — материнское негодование и отчуждение, что порождает у него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается матерью («не плачь, перестань кричать») и связано у ребенка с опасением оттолкнуть ее.

Особенности личности больного, страдающего БА.

Изучение личностных особенностей больных БА привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для заболевания «профиля личности», предрасполагающего к его манифестации.

Основные характеристики такого «профиля личности» у больных БА определяются как склонность «подавлять депрессию и агрессию», «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие», «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость», «высокая тревожность».

Больные БА часто диагносцируются как алекситимики с механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдо индифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке.

Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны, и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнаруживаются реактивные образования, которые замещают агрессивные тенденции, и желание близости, часто проявляются расстройства в сексуальной сфере.

У астматиков часто обнаруживается физиологически не обусловленная сверхчувствительность к запахам. При этом бросается в глаза, что эта сверхчувствительность относится прежде всего к тем запахам, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окружающих их людей.

Между нарушением функции дыхания у астматиков видят связь с нарушенной способностью больных брать и отдавать, выраженной тенденцией к невозвращению, удержанию, сохранению

У тяжелых аллергиков описан конфликт по типу «владеть-отдать» и тенденция идентифицировать себя в общении с другими лицами, «быть сплавленным» с ними.

Ранние нарушения отношений с матерью проявляются у больного как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и «страха перед нежностью» — с другой.

Для астматиков характерна боязливость с истерическими и/или ипохондрическими чертами. От самих больных их страх остается скрытым.

Влияние болезни на личность больного.

Блокирование вербального канала коммуникации компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей, к которым относится и стремление получить одобрение и теплое отношение матери посредством астматических симптомов.

В дальнейшем эти симптомы становятся для астматика способом манипулирования лицами значимого окружения, а для семей с «тлеющим» невротическим конфликтом, от решения которого они «уходят» в силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «гомеостаза»

Особенности психологии и поведения в болезни.

При БА выделяются реакция на приступ и реакция на болезнь. В случае внезапного острого возникновения приступа, больного прежде всего сопровождает страх смерти от удушья или остановки сердца, страх не купируемости приступа. Чем реже приступы астмы, тем более выражен страх, который возникает не только во время приступа, но и в ожидании его. В начальном периоде реакция на болезнь характеризуется адекватным психологическим сдвигом с некоторой депривацией. В процессе дальнейшего течения болезни выступает на первый план склонность к фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления. У части больных отмечается выраженный страх за свою судьбу, с отчетливой фиксированностью на дыхательной функцией, назойливыми жалобами, постоянным самоанализом болезненных ощущений.

Виды психотерапии при данном заболевании.

Психотерапевтическое лечение БА направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Это постоянная подпитка, обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия БА не бывает кратковременной, здесь время постепенно «отматывается назад». Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-пульмонолог, идти становится легче.

Целью психотерапии больных БА является также коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Достигают этого путем перестройки значимых отношений больного. Психотерапия особенно показана:

• больным, у которых этот механизм патогенеза является одним из ведущих;

• больным с сопутствующими нервно-психическими расстройствами и неадекватными реакциями личности (в том числе на болезнь), затрудняющими их полную реабилитацию;

• больным БА без выраженного нервно-психического компонента, находящимся в состоянии психологического кризиса, когда вероятность формирования этого механизма патогенеза возрастает (личностные и микросоциальные факторы риска, неразумные стили воспитания и реакции на заболевание членов семьи, наличие у родственников психосоматических моделей адаптации к стрессам).

При консультировании больного психотерапевтом, психологом или психиатром собирается тщательный психологический анамнез, который должен содержать данные о нервно-психических заболеваниях родителей больного (фактор наследственности и одновременно экология микросоциальной группы), о психосоматических заболеваниях членов семьи, данные о периоде беременности и взаимоотношениях в семье в этот период, а также о родах и взаимоотношениях в это время.

Анамнестические и тестовые данные об особенностях семейной системы показывают, как эти особенности больных формируются и как функционируют в рамках семейной системы, создавая «семейные мифы» (групповая форма защиты), и для чего служат правила и ценностные ориентации в таких семьях. Понимание этих важных моментов объясняет индивидуально-личностный смысл конфликтогенного симптома бронхоспазма у больного и дает ключ к построению терапевтического вмешательства

Часто психосоматический пациент не желает признавать проблемы в психической сфере и испытывает страх перед психотерапевтом. Преодоление сопротивления выявлению психотравмирующих событий включает несколько этапов:

1. установление раппорта с пациентом;
2. определение его основных трудностей;
3. их преодоление с целью ослабления накопившихся отрицательных эмоций и восстановления позитивной перспективы.

Два вида терапии: на симптом и модификацию поведения (когнитивно- поведенческий подход: изменение негативных представлений пациента) и глубинно- психологические методы (раскрытие психологического конфликта).

Гештальт-терапию проводят в несколько этапов. В задачи первого этапа входит установление доверительного, партнерского, эмпатического контакта с больными, что позволяет обучить их основным процедурам гештальт-терапии и начать индивидуальную терапию.

Основное стремление гештальт-терапии — восстановление самосознания с тем, чтобы оно приносило пациенту развитие и выбор цели. Акцент делают на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас». При обсуждении значимых для пациентов событий (с помощью техники фокусирования) мы сталкиваемся с моментом, в котором возникает дискомфорт, тревога или страх, которые побудили пациента уклониться от этого момента, вытеснить его из сознания. Сознание может расшириться в подсознание (работа на субличностных уровнях) так, что пациент в страхе объясняет то, что ранее не было понятно, предлагает интересные мысли и наблюдения. Упражнения на пребывание в состоянии осознавания окружающего направляют пациента к тупику, где силы сопротивления равны тому, что им противостоит. Пациенты с помощью терапевта учатся поведению в ситуациях фрустрации, эмоционального тупика. Когда они не в состоянии обеспечить себя сами, а поддержки из среды не поступает, надо самостоятельно найти выход и таким образом увеличить степень самодостаточности. Так восстанавливается сознание необходимости активного поведения, действий, которые до этого были в очевидном параличе.

Для многих пациентов актуальны групповые формы психологической защиты, т. е. использование астматических симптомов для поддержания психологического гомеостаза семьи. Это обстоятельство предполагает наличие второго шага терапии — перенесение терапии в группу.

Групповые формы работы позволяют решить проблемы группового и индивидуального самосознания, с помощью различных технических приемов отработать проблемы коммуникации больных, в которых особое место занимают телесные коммуникации (психосоматическое реагирование). Группа позволяет выявлять и исследовать попытки пациента манипулировать ее членами, в результате вырабатываются навыки более продуктивного взаимодействия, а манипулирование разрушается.

Переходом к третьей ступени работы может быть смягчение фобических реакций при соприкосновении с ранее отвергаемыми актуальными переживаниями. Шаг за шагом исследуют и прорабатывают возможные источники травматичного опыта от менее интенсивных к более сильным.

Гештальт-терапия позволяет реализовать основное содержание психотерапевтического воздействия на личностном и микросоциальном уровнях, учитывает много-аспектность функционального диагноза, воздействуя на глубокие эмоциональные связи и этим улучшая непосредственный и отдаленный результат лечения больных.

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дает применение в лечении БА семейной психотерапии. Процесс терапии направлен на разрушение личностных конфликтов индивидуумов, служивших основой формирования БА, нервно-психических расстройств и личностных реакций, тормозивших их полноценную реабилитацию. Воздействие на личность больного осуществляется путем изменения его взаимоотношений с членами семьи с учетом выявленных семейных характеристик, типологии, свойственных семьям больных БА проблем и конфликтов. Понимание роли больного члена семьи в стабилизации структурных и функциональных особенностей семейной системы позволяет достигнуть хорошего терапевтического результата при направленном воздействии на эти семейные характеристики. Успех терапевтических мероприятий часто оказывается параллельным изменениям, происходящим в семейной системе.

Важной задачей семейной психотерапии является повышение автономии семьи.
В психотерапии психосоматики важное значение приобретает работа с алекситимией пациента, которая, как правило, есть у таких больных. Лечение алекситимии очень длительно, требует хорошей мотивации пациента и может затянуться на годы. На первом этапе пациент обучается осознавать свои чувства, а затем – обучается рефлексии.

Специальный метод: 4- х ступенчатая психодинамически ориентированная психотерапия.

1) эмоциональная поддержка пациента по преодолению соматического страдания

2) развитие возможности к восприятию собственных чувств.

3) осознание конфликта и его связи с симптомом (стационарно-глубинная групповая терапия (8 нед).

4) полная переработка конфликта в длительной амбулаторной практике.

Задачи психотерапии при истероподобном варианте БА: перенесение с окружающих на больного ответственности за разрешение его эмоциональных проблем и сознательное принятие ее астматиком; формирование адекватного уровня требований к больному в зависимости от его актуального психологического и соматического состояния; создание условий для разумной, принимающей без гиперпротекции, реакции микросоциальной среды на астматические симптомы; санкционирование зрелых способов поведения и адаптации.

Основной акцент в психотерапии пациентов с неврасте-ноподобным вариантом БА делается на формировании приемлемой, доброжелательной микросоциальной ситуации, которая предоставляет возможность для углубленного самопознания и стабилизации самооценки. Это создает условия для отказа больных от завышенных, непосильных требований и жизненных целей, способствует устранению тягостного сознания несостоятельности в осуществлении тех желаний, от которых прежде защищали астматические симптомы.

У больных с психастеноподобным вариантом БА основное внимание уделяют формированию собственной ценностной системы больного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем.

Психотерапевтическая тактика у больных с шунтовым вариантом БА состоит в провокации на первых этапах кризиса, когда взаимодействие членов семьи организуется таким образом, что они вынуждены иметь дело с всплывающими конфликтами, конфронтация с которыми раньше избегалась. При этом мы устраняем из конфликтной ситуации астматика. Необходимо отчетливо отразить содержание кризиса, способствуя развитию такой ситуации, в которой возникает возможность и необходимость развития членами семьи новых отношений и коммуникативных стереотипов. Скрываемые проблемы всплывают и становятся доступными воздействию на них.

Для психотерапевтической коррекции на личностном и микросоциальном уровнях необходимо выяснить субъективное значение факторов, подкрепляющих патологическую адаптацию пациентов к конфликтным ситуациям, и восприятие астматических симптомов как самим больным, так и значимыми лицами его окружения. Можно добиться полной и стабильной редукции дыхательных нарушений, провоцируемых по нервно-психическому механизму, путем направленных сдвигов в системе отношений личности, в структуре и функцио^ нировании микросоциальной системы, а также преодоления элементов условной необходимости астматических симптомов для самого больного и значимых лиц окружения. Сдвиги на социальном уровне тесно взаимосвязаны с позитивной динамикой на личностном уровне. Последняя проявляется гармонизацией личности больных, выработкой у них зрелых способов поведения в стрессовых ситуациях.

источник