Главная цель ведения протокола лечения пациентов с бронхиальной астмой — это документированное назначение рекомендаций по терапии заболевания и определение качества и полноты оказанной медицинской помощи. Также, ведение протокола лечения бронхиальной астмы отражает последовательность действий лечащего врача.
Другие цели ведения протокола при бронхиальной астме — это внедрение единых доказательных подходов при диагностировании и терапии заболевания. Кроме того, специалисты отмечают, что данный документ может нести юридическую функцию — при необходимости его можно использовать при проведении каких-либо медицинских экспертиз или споров.
Для каждого больного с диагностированной бронхиальной астмой использование положений и стандартов ведения протокола, который заполняется согласно современным медицинским требованиям, означает улучшение качества жизни пациента и снижение риска развития необратимых патологий в организме.
ВАЖНО! Кроме того, ведение данных документов позволяет знать статистику истинного уровня распространения бронхиальной астмы у детей и взрослых. Цифры статистических данных служат основанием для разработки, подготовки и внедрения государственных программ помощи пациентам с бронхиальной астмой.
Краткое содержание статьи
В документе при данном заболевании должны быть четко изложены следующие необходимые вопросы:
- принципы, которыми руководствуется врач, при диагностике и терапии астмы;
- определение формы и степени тяжести заболевания — до начала лечения, в процессе терапии и данные после окончания терапии;
- мероприятия по обеспечению полного контроля над течением бронхиальной астмы. Идеальный вариант — должна быть назначена такая адекватная базисная терапия, при которой отмечается минимум признаков заболевания либо же они вовсе не отмечаются;
- назначение альтернативных методов лечения болезни;
- также в документ должны быть занесены данные осмотров и рекомендации других специалистов. В частности, может возникнуть необходимость консультации аллерголога, стоматолога (особенно в протоколе лечения детей), кардиолога, реаниматолога, инфекциониста и пр.;
- в случае необходимости должны быть изложены основания для госпитализации пациента;
- в протоколе необходимо изложить мероприятия по профилактике обострений астмы и назначены сроки наблюдения у врача, которые зависят от тяжести болезни и возраста пациента.
Главными признаками заболевания являются:
- кашель, затрудненное дыхание;
- одышка, от которой человек страдает даже без физического напряжения;
- хрипы в бронхах;
- наследственная предрасположенность пациента к аллергическим реакциям организма;
- чувство тяжести и стеснения в грудной клетке, тахикардия;
- у детей часто наблюдается цианоз в носогубной области.
Большинство симптомов усиливается в ночные или утренние часы.
Бронхиальная астма может квалифицироваться по 4 степеням тяжести, согласно которым и будет определен вариант лечения воспаления слизистой бронхов:
После определения точного диагноза врач фиксирует в протоколе индивидуальный план лечения пациента, который обязательно основан на общих результатах современных исследований специалистов по терапии астмы.
Легкие степени тяжести болезни могут потребовать назначения нескольких обязательных мероприятий по диагностике, таких как, общие исследования крови и мочи, определяющие показатели АЛТ, АСТ и некоторые другие.
Дополнительные диагностические мероприятия на усмотрение специалиста, которые заносятся в медицинский документ — это цитология мокроты, исследование функций внешнего дыхания, посев мокроты на чувствительность к противомикробным препаратам (антибиотикам), рентген груди.
Основными целями терапии бронхиальной астмы являются:
- купирование дыхательной недостаточности, приступов кашля и удушья;
- выбор оптимальной терапии, которая подразделяется на медикаментозную и немедикаментозную (гипоаллергенная диета, массаж, ЛФК);
- оптимизация дренажной функции воспаленных бронхов и легких.
Серьезные воспаления бронхов (3 и 4 степень тяжести заболевания) требуют комплексного лечения и назначения серьезных препаратов, в перечень которых нередко входят гормональные средства и антитела к Ig. Если же рекомендованный курс индивидуальной терапии не приносит положительного эффекта, врач корректирует план в сторону увеличения доз или смены препаратов.
При успешном лечении заболевания врач фиксирует в протоколе главные индикаторы эффективности процесса терапии, к которым относятся: купирование явлений бронхиальной обструкции, уменьшение или отсутствие вспышек удушья, ликвидация кашля, восстановление нормального дыхания, а также показатели, демонстрирующие клинико-лабораторную ремиссию пациента.
Важно, чтобы лечащий врач мог рассказать пациентам, что в большинстве случаев бронхиальная астма является неизлечимым недугом, который на протяжении всей жизни человека может давать о себе знать периодами обострения и ремиссии. Поэтому больному необходимо научиться правильно вести себя во время обострения симптомов заболевания и просто приучиться с ним жить. Специалист должен научить своих пациентов своевременно и правильно использовать необходимые медикаменты, научить самостоятельно измерять скорость выдоха с помощью специальных приборов.
ВАЖНО! Данные рекомендации и квалифицированное обучение помогут в дальнейшем вовремя предотвратить сильные приступы кашля и удушья.
Государственный протокол диагностики и терапии заболевания у пациентов детского возраста был разработан и подготовлен большим коллективом педиатров и детских аллергологов страны. В основу разработки протокола для лечения детей положены результаты актуальных исследований и опыт многих медицинских специалистов.
Главное отличие детской бронхиальной астмы от симптомов заболевания у взрослых пациентов заключается в том, что астматическое поражение бронхов у детей чаще всего проявляется в первые 5-6 лет жизни малыша, и нередко недооценивается педиатрами и другими детскими специалистами. Они ошибочно могут перепутать первые симптомы астмы у детей с другими случаями острых респираторных инфекций.
ВАЖНО! Основной проблемой диагностики заболевания у детей является то, что она часто определяется уже только на 2 или 3 степени тяжести проявления симптомов, когда болезнь требует серьезного внимания.
Именно поэтому был принят и утвержден единый протокол методов терапии заболевания у детей, а его ведение в каждом случае носит особенно важный характер. Единые принципы и действия по терапии болезни у детей позволяют отыскать взаимопонимание между детскими специалистами узких специальностей. Оперативная диагностика и грамотный подход к терапии сведут к минимуму все неприятные последствия, которые может вызвать детская бронхиальная астма. Ведь чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятности того, что ребенок не столкнется с ее последствиями в зрелые годы.
источник
Название протокола: Бронхиальная астма у детей
J45.0 Астма c преобладанием аллергического компонента
J45.1 Астма неаллергическая
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астматический статус
Дата разработки протокола: 2013 год
Сокращения, используемые в протоколе:
А – уровень доказательности
В – уровень доказательности
БА – бронхиальная астма
ГКС — глюкокортикостероиды
ФЖЕЛ – фиксированная жизненная емкость легких
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид
Ig E – иммуноглобулин Е
ЛФК – лечебно-физическая культура
ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСВ — пиковая скорость выдоха
СИТ – специфическая иммунотерапия
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
SpO2 – сатурация кислорода
Категория пациентов: дети, больные бронхиальной астмой, в возрасте от 0 до 15 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).
Пользователи протокола: врачи общей практики поликлиники, врачи-педиатры поликлиники, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.
Указывается уровень специалиста с указанием этапа оказания медицинской помощи (напр.: врач-педиатр стационара или врач общей практики поликлиники и т.д.).
По степени тяжести: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая астма; среднетяжелая персистирующая астма; тяжелая персистирующая астма [2, 3].
Определение степени тяжести астмы является важным направлением в выборе объема исходной терапии согласно ступенчатому подходу.
— легкая интермитирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы 1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
— персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β2-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.
— тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена
физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.
Классификация по степени тяжести БА, однако, имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести и уровень контроля.
По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [3]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).
| Уровни контроля БА | |||
| А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель) | |||
| Характеристики | Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) | Частично контролируемая БА(любое проявление) | Неконтроли руемая БА |
| Дневные симптомы | Отсутствуют (или | ||
На амбулаторном этапе — общий анализ крови, определение уровня общего IgЕ, определение аллергенспецифических IgE, кожно-аллергическое тестирование; проведение пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной
клетки (по показаниям); осмотр аллерголога, дополнительно — консультации специалистов (пульмонолога, оториноларинголога).
В стационаре — общий анализ крови, пикфлоумерия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томография (по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики), проведение бронхоскопии (по показаниям), цитологическое исследование мокроты.
Дополнительные
Потовая проба, определение генетических маркеров, исследование уровня альфа-1-антитрипсина* (* проведение диагностических мероприятий в условиях лечебных учреждениях 3 уровня оказания медицинской помощи), при наличии полисенсибилизации – бронхопровокационное тестирование.
Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации общий анализ крови, определение уровня общего IgЕ, определение аллергенспецифических IgE, кожно-аллергическое тестирование; проведение продлённой пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки; консультации специалистов — аллерголога, пульмонолога, оториноларинголога.
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).
1) Жалобы и анамнез: периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.
2) Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки, «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков, коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, слышные симметрично с обеих сторон.
3) Лабораторные исследования: выявление повышенного уровня IgE (более 100 МЕ/мл).
4) Инструментальные исследования:
— При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ [1,2,4].
— При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — увеличение прозрачности легочных полей, ослабление сосудистого рисунка, низкое стояние ребер (ниже 7-го переднего ребра), уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков.
— При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА.
— Проведение кожных проб с аллергенами, исследование уровня специфических Ig позволяют выявить причинно-зависимые факторы в реализации БА. В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
5) Показания для консультации специалистов:
— Консультация аллерголога с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА.
— Консультация оториноларинголога для диагностики и лечения осложнений аллергического ринита (АР) и сопутствующей ЛОР-патологии.
— Консультация пульмонолога при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.).
— Консультация детского инфекциониста для исключения респираторной инфекционной патологии (коклюша и др.).
При муковисцидозе: характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея с обнаружением больших объемов нейтрального жира в копрограмме, уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л.
У детей с врожденными или приобретенными пороками сердца тоже может отмечаться одышка, но она не носит ярко выраженного экспираторного характера, у ребенка отмечается периферический или тотальный цианоз, холодные конечности, увеличение печени, на рентгенограмме — сердце необычной формы или размеров;
При экзогенном аллергическом альвеолите: удается установить наличие контакта с источником (птицы, животные и пр.), выраженное и прогрессирующее похудение ребенка, отсутствие «светлых» промежутков, отсутствие реакции на бронхорасширяющую терапию.
При ХОБЛ: симптоматика медленно прогрессирует, основные клетки воспаления в мокроте – нейтрофилы (при БА преобладают эозинофилы). Характерно: сочетание ОФВ1/ФЖЕЛ 12%).
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
— Соблюдение гипоаллергенного быта (устранение контактов с бытовыми, эпидермальными, грибковыми, пыльцевыми аллергенами). Устранению аллергенов следует придавать особое значение при пыльцевой и эпидермальной астме, так как эти две формы очень легко трансформируются в астматический статус.
— Соблюдение гипоаллергенной диеты (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок и средств, вызывающих обострение астмы).
— Проведение дыхательной гимнастики и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы.
— Неотъемлемой частью немедикаментозного лечения является обучение детей и их родителей в «Астма-школе», «Аллергошколе».
Медикаментозное лечение
К препаратам, контролирующим течение БА у детей, относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны.
Особо следует подчеркнуть, что в педиатрической практике важное место приобретает способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути больного. При этом детям до 4 лет следует настоятельно рекомендовать использование аэрочамбера, детям в возрасте от 4 до 12 лет — использование спейсера, и только после 12 лет можно использовать непосредственно дозируемый ингалятор, предпочтительно способом «открытого рта» [5,6].
Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 4 ступени.
Ступень 1 соответствует легкой интермиттирующей астме: дневные приступы отмечаются реже 2 раз в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ менее 20%. Лечение проводится ингаляциями короткодействующего ß2-адреномиметика — сальбутамол или вентолин по потребности (А — уровень доказательности) [2]. Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.
Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме: дневные приступы отмечаются чаще 3 раз в неделю, но не ежедневно, ночные — реже 1 раза в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ от 20 до 30%.
Лечение проводится ИГКС в малых дозах (до 400 мкг в сутки по бекламетазону дипропионату или 200 мкг в сутки по флутиказону пропионату, или 160 мкг в сутки по циклезониду, при этом 2 мкг бекламетазона примерно соответствуют по эффективности 1 мкг флутиказона пропионата, а также ингаляциями короткодействующего ß2-адреномиметика (сальбутамол или вентолин при необходимости) + антилейкотриеновые препараты (от 4 до 10 мг в сутки в зависимости от возраста).
Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов ИГКС и также 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.
Ступень 3 соответствует среднетяжелой персистирующей астме: дневные приступы почти ежедневные, ночные — чаще 5 раз в месяц, ПСВ от 60 до 80%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
На данной ступени лечения детям, подросткам и взрослым рекомендуется:
1) Назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол), прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора (A). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии в данном режиме (A) [7,8].
2) Возможно проведение терапии у детей одним из ИГКС в средних дозах (до 600-800 мкг в сутки по бекламетазону или 300-400 мкг в сутки по флутиказона пропионата, циклезонид 160-320 мкг в сутки);
3) Использование ИГКС в низких дозах + антилейкотриеновый препарат;
4) Применение ИГКС в низких дозах + теофиллин длительного высвобождения [2].
При этой степени тяжести БА может потребоваться до 9 ингаляторов ИГКС и до 4 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится не менее 9 месяцев в году.
Ступень 4 соответствует тяжелой персистирующей астме: дневные приступы продолжительные ежедневные, ночные — практически каждую ночь, определяют состояние бессонницы, ПСВ менее 60%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
Лечение проводится ИГКС в высоких дозах (до 1000 мкг в сутки по бекламетазону или 500 мкг в сутки по флутиказону пропионат), в сочетании ингаляционным β2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол).
Практический опыт показывает, что при этой степени тяжести БА может потребоваться до 12 ингаляторов ИГКС и до 6 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится круглогодично.
| Рекомендуемые суточные дозы ИГКС для детей старше 5 лет* | |||
| Препарат | Низкие суточные дозы (мкг) | Средние суточные дозы (мкг) | Высокие суточные дозы (мкг) |
| Беклометазона дипропионат | 100–200 | >200–400 | >800 |
| Будесонид (для небулайзерной терапии) | 250–500 | >500–1000 | >1000 |
| Циклесонид | 80–160 | >160–320 | >320 |
| Флутиказона пропионат | 100–200 | >200–500 | >500 |
Если лечение на уровне ступени 4 оказалось малоэффективным, то переходят на ступень 5, добавляя к препаратам 4-й ступени преднизолон перорально из расчета 0,5 -1,0 мг/кг массы тела с наиболее быстрой отменой после стабилизации состояния. У детей обычно достаточно терапии в течение 3-5 дней (В) [2].
Возрастной подход к назначению противовоспалительной терапии должен учитывать также вероятность формирования побочных эффектов при длительной глюкокортикостероидной терапии.
Детям первых двух лет жизни, больных БА, как правило, начинают с будесонида (для небулайзерной терапии) и флутиказона пропионат в качестве базисного лечения, а также при интеркуррентных инфекциях.
Детям в возрасте от двух до пяти лет рекомендовано назначение флутиказона пропионата, либо бекламетазона дипропионата, а также комбинированные ИГКС (флутиказона пропионат/сальметерол) на первом этапе лечения, до наступления достаточно стойкого положительного эффекта, но не дольше 6 месяцев.
При наличии стойкого негативного отношения родителей к назначению ИГКС (кортикостероидофобии) возможно назначение детям младшего возраста кромогликата натрия или недокромила натрия, противовоспалительный эффект которых имеет низкую активность [10].
Детям в возрасте от 6 до 12 лет можно назначать любой вид ИГКС, отдавая на первом этапе лечения, до наступления ремиссии, предпочтение комбинированным препаратам (флутиказона пропионат/сальметерол, будесонид/формотерол).
При наличии сопутствующего течения АР, необходимо интраназальное назначение топических глюкокортикостероидов (беклометазон, флутиказон, мометазон).
Лечение обострений. В педиатрической практике чаще обострения возникают при присоединении респираторных инфекций. Лечение обострений рекомендуется проводить на фоне оксигенотерапии для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей >92%). Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. В качестве базисного раствора при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида из расчета 20–10 мл/кг массы (скорость введения — до 2 капель на кг массы в мин).
Используются общие принципы терапии обострений: назначают β2-агонисты корткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол, сальбутамол+ипратропия бромид). При первом появлении симптомов респираторной инфекции возобновляют терапию ИГКС (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличивают дозу в 1,5–2 раза и кратность введения. В раннем возрасте используют ингаляции с ИГКС через небулайзер. Если больной получал комбинированный препарат (флутикозона/пропионат или будесонид/формотерол), его дозу временно увеличивают в 2 раза. В тяжелых случаях назначают системные ГКС.
Показания к назначению системных глюкокортикостероидов при лечении детей с БА в настоящее время существенно сужены из-за наличия у них большого перечня относительных и абсолютных противопоказаний. Их назначают детям с стероидозависимой астмой, детям с тяжелым приступом (ПСВ ниже 60% от ожидаемого максимума, при SpO2
Первичная профилактика на уровне ПСМП:
− Образовательные программы для детей и родителей (обучение в «Астма-школах», «Аллерго-школах»).
− Раннее выявление и устранение причинных факторов (контакты с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами; пассивное курение, активное курение среди подростков, нормализация веса).
− Пропаганда грудного вскармливания и здорового питания (отказ от продуктов, пищевых добавок, лекарственных средств, провоцирующих аллергическую реакцию).
− Предупреждение заболеваемости вирусно-бактериальными инфекциями (санация хронических очагов инфекции; ограничение контактов во время эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний, использование личных средств защиты, проведение профилактической иммунизации).
− Проведение ЛФК с тренировкой дыхательной мускулатуры в периоде ремиссии. При этом предпочтительны занятия циклическими видами спорта, не связанными с пылевыми воздействиями (лыжный, конькобежный спорт, гребля и др.).
Дальнейшее ведение
Большинство классов препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации
— При достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес;
— Если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
— В случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
— При снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов [2].
источник
Если у человека диагностируется бронхиальная астма, составляется протокол, по которому осуществляют лечение заболевания и определяют качество медицинской помощи. В этом документе указывается последовательность действий врача, занимающегося конкретным пациентом.
Заполненный протокол также может считаться юридическим документом, его разрешается использовать, если требуется провести какие-нибудь медицинские экспертизы или анализы.
Ведение протокола для больных астмой является гарантией улучшения качества их жизни, уменьшения рисков возникновения серьезных заболеваний на фоне этой патологии. Благодаря этим документам можно составить статистику распространения заболеваний дыхательных путей среди взрослых и детей. Такие данные необходимы для разработки и внедрения государственных программ по оказанию помощи больным.
Протокол клинический по бронхиальной астме содержит такие пункты:
- показания для проведения диагностики и лечения;
- форма и степень недуга до начала терапии и после нее;
- как контролируется течение астмы;
- препараты, используемые для базисной терапии, результаты применения;
- альтернативные способы лечения;
- данные осмотра, рекомендации по диагностике и лечению от прочих специалистов. Иногда пациентам приходится сходить на прием к аллергологу, кардиологу, стоматологу, реаниматологу, инфекционисту;
- при необходимости указываются основания для госпитализации больного.
Кроме того, в медицинском документе излагаются мероприятия, которые помогут исключить обострение болезни, и сроки последующих консультаций. Как правило, периодичность врачебных осмотров напрямую зависит от тяжести течения астмы и возраста человека.
Самым важным моментом при постановке диагноза является сбор информации о первых симптомах болезни и ее прогрессировании. Основными признаками заболевания, которые указываются в клиническом протоколе при наличии бронхиальной астмы, являются:
- затрудненное дыхание, сопровождающееся кашлем;
- одышка;
- наличие хрипов в бронхах;
- ощущение тяжести и сжатия в грудной клетке, тахикардия;
- синюшность носогубной области, которая чаще возникает у детей.
Иногда для постановки точного диагноза недостаточно наличия только этих симптомов. Важно уточнить, исчезают ли они самостоятельно или после использования специальных препаратов.
При проведении расспроса врач должен уделить внимание факторам, которые указывают на тяжесть БА:
- частые обострения;
- внезапное ухудшение самочувствия;
- астматический статус;
- необходимость интенсивной терапии;
- подключение к аппарату ИВЛ.
Также учитывается наследственная предрасположенность к болезни, наличие хронических воспалений дыхательных путей.
Иногда для установления диагноза достаточно клинической картины. Но для его подтверждения на усмотрение доктора могут назначаться дополнительные лабораторные исследования и другие диагностические процедуры, которые также отмечаются в клиническом протоколе бронхиальной астмы:
- цитологическое исследование мокроты;
- посев бронхиального секрета для выявления патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам;
- оценка внешнего дыхания;
- рентгенография грудной клетки.
Для получения четкой клинической картины и выявления реактивности дыхательных путей могут назначаться провокационные ингаляционные пробы. Благодаря такому исследованию можно понять, как реагируют гладкие мышцы бронхов на воздействие тех или иных раздражителей.
При составлении клинического протокола и назначении индивидуального лечения больного с диагнозом «бронхиальная астма» учитываются такие показатели:
- фаза болезни – во время обострения и приступов удушья применяется тактическая терапия, если наблюдается ремиссия – стратегическая;
- тяжесть течения недуга, симптоматическая картина;
- возрастные особенности пациента, наличие сопутствующих болезней.
Амбулаторное лечение в условиях поликлиники назначается больным БА, если:
- заболевание находится в стадии нестабильной ремиссии;
- отмечается стабильная ремиссия, позволяющая проводить стратегическую терапию;
- диагностирована легкая степень тяжести астмы.
Существуют такие показания для срочной госпитализации пациента:
- тяжелая форма недуга в стадии обострения;
- средняя степень тяжести БА в стадии обострения;
- первичное обнаружение болезни;
- приступ удушья.
В составляемом протоколе по лечению бронхиальной астмы детально описывается терапевтическая тактика. Она основывается на таких принципах:
- предотвращение дыхательной недостаточности, остановка приступов удушья и частого кашля;
- подбор оптимального варианта лечения. В зависимости от случая, могут назначаться медикаментозные и немедикаментозные методы;
- нормализация функции самоочищения бронхов и легких.
При серьезном воспалительном процессе требуется комплексное лечение с применением препаратов усиленного действия, например, гормональных лекарств, антител к Ig. Если индивидуальная программа не приносит успеха, врач принимает решение об увеличении дозировки или смене медикамента. Эффективность проведенного лечения доктор фиксирует в протоколе.
Суть ступенчатого подхода к лекарственному лечению БА заключается в уменьшении или увеличении количества, дозировки или частоты приема препаратов. Решение принимается, исходя из эффективности теркапии и в случае достижения контроля над заболеванием.
Если спустя 3 месяца была достигнута клинико-функциональная ремиссия, то интенсивность терапии уменьшают на одну ступень. В противоположной ситуации дозы препаратов увеличивают.
Для детей подбираются эффективные, но в то же время безопасные препараты, применяемые в минимальной дозировке.
Принципы ступенчатой терапии:
- Для лечения легкой интермиттирующей формы БА не назначается базисная терапия. В период обострения потребуются короткие курсы приема кромонов и препаратов, подавляющих действиет лейкотриеновых рецепторов.
- Легкую персистирующую форму недуга лечат посредством базисной монотерапии с помощью тех же препаратов. По требованию могут назначать быстродействующие бета2-агонисты.
- Если у пациента впервые диагностирована бронхиальная астма средней тяжести, то предпочтение отдают ингаляционным ГКС, бета2-агонистам длительного действия и теофиллинам. При лечении маленьких детей препараты вводят посредством небулайзера.
- Бронхиальную астму тяжелой формы лечат с помощью ИГКС, при этом подбирается большая дозировка. В начале терапии лучшим вариантом будут комбинированные средства (ГКС и бета2-агонисты) продолжительного воздействия.
На сегодняшний день за счет применения базовых принципов терапии человек с БА имеет все шансы жить полноценной жизнью.
После постановки диагноза пациента сразу настраивают на необходимость проведения длительного лечения и регулярного посещения врача.
Выбор лекарственных средств зависит от таких особенностей:
- причина развития болезни;
- клинические проявления;
- форма и фаза.
- при обострении болезни и возникновении приступов удушья лечение направляется на получение нестабильной ремиссии;
- если достигнута нестабильная ремиссия, то больному стоит пройти поддерживающую терапию для закрепления результата и предотвращения прогрессирования БА.
Все медикаментозные средства для лечения астмы подразделяются на две основные группы.
- Препараты для контроля заболевания, действие которых направлено на подавление патологического процесса. Благодаря этим медикаментам снижается чувствительность к аллергенам и уменьшается воспаление. Такие лекарства относят к базисному лечению, их нужно использовать постоянно. В данном случае примером могут быть β2-агонисты длительного действия, а также теофиллины и блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
- Препараты, облегчающие симптомы, и бронхолитики врачи назначают с целью купирования приступов БА. Подобные препараты следует использовать разово в случае неотложной помощи. В эту группу входят ингаляционные глюкокортикостероиды. С помощью ингаляционных β2-агонистов краткого действия также можно оказать неотложную помощь во время приступа.
В зависимости от стадии и тяжести течения болезни наряду с лечением с помощью препаратов могут применяться и немедикаментозные методы. Основной целью этой терапии является профилактика обострения недуга.
Все немедикаментозные методы делятся на три направления:
- народные способы лечения;
- физиотерапия;
- нетрадиционная медицина.
В комплекс народного лечения входят различные рецепты для приготовления средств в домашних условиях. Их можно найти в интернете, на телеканалах или в газетах.
В качестве ингредиентов используются компоненты животного или растительного происхождения. Принимая решение лечиться подобным способом, стоит понимать, что он будет более эффективным в комбинации с методами традиционной медицины.
В комплекс физиотерапии входят такие процедуры: посещение соляных пещер, иглорефлексотерапия, закаливание, аэроионотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. Также особой эффективностью при бронхиальной астме отличается точечный массаж и массаж грудной клетки.
Эффективным способом нормализации дыхания является комплекс упражнений по методу Бутейко. Если следовать рекомендациям, то можно остановить приступ удушья без использования медикаментов. Астматик должен научиться неглубоко дышать носом и одновременно расслабляться.
В период терапии бронхиальной астмы лечащим врачом ведется протокол, в котором он четко указывает эффективность применения тех или иных методик. В документе также отмечается степень контроля астмы, прикрепляются результаты периодических исследований и диагностических процедур.
Обязанности доктора включают не только назначение и отслеживание эффективности терапии, но и информирование пациентов касательно поведения и оказания помощи во время приступа. При необходимости проводится обучение правильному дыханию и физическим упражнениям, облегчающим состояние больного.
Клинический протокол выявления и лечения бронхиальной астмы у детей подготовили ведущие педиатры и аллергологи. Он имеет существенные отличия и примечания.
У детей симптомы БА обычно проявляются до 5-6 лет. У грудных детей признаки астмы нередко путают с симптомами респираторных инфекций.
Главная проблема заключается в особенностях диагностики и лечения. У детей часто обнаруживают бронхиальную астму на второй или третьей стадии. В подобных случаях не обойтись без серьезного терапевтического подхода.
Своевременное выявление болезни и правильный подход к лечению бронхиальной астмы намного повышают эффективность ее терапии.
Следуя протоколу, врач сможет оказать грамотную помощь и принять меры по предотвращению развития осложнений.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока [GINA, 2017].
Соотношение кодов МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| J45.0 | Астма c преобладанием аллергического компонента |
| J45.1 | Астма неаллергическая |
| J45.8 | Смешанная астма |
| J45.9 | Астма неуточненная |
| J46 | Астматический статус |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АБЛА | – | аллергический бронхолегочный аспергиллез |
| АД | – | артериальное давление |
| АЛТР | – | антагонисты лейкотриеновых рецепторов |
| БА | – | бронхиальная астма |
| ВДП | верхних дыхательных путей | |
| ГКС | – | глюкокортикостероиды |
| ГЭР | – | гастроэзофагеальный рефлюкс |
| ДАИ | – | дозированный аэрозольный ингалятор |
| ДДБА | – | длительнодействующие бета-агонисты |
| ДПИ | – | дозированный порошковый ингалятор |
| ФЖЕЛ | – | фиксированная жизненная емкость легких |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| ИГКС | – | ингаляционный глюкокортикостероид |
| КДБА | бета-2-агонистами короткого действия | |
| β2-КД | – | β2 агонисты короткого действия |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛФК | – | лечебно-физическая культура |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОРВИ | – | острые респираторно-вирусные инфекции |
| ОФВ1 | – | объем форсированного выдоха за первую секунду |
| ПСВ | – | пиковая скорость выдоха |
| СИТ | – | специфическая иммунотерапия |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| УД | – | уровень доказательности |
| ФВД | – | функция внешнего дыхания |
| ФЭГДС | – | фиброгастродуоденоскопия |
| ЧДД | – | частота дыхательных движений |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ЭКБ | – | эозинофильно-катионный белок |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭХОКГ | – | эхокардиография |
| Ig E | – | иммуноглобулин Е |
| Ig G | – | иммуноглобулин G |
| eNO | – | оксид азота в выдыхаемом воздухе |
| SaO2 | – | сатурация кислорода |
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-педиатры, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.
Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:
· легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2.
· среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
· тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).
В зависимости от периода болезни:
· приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
· период ремиссии – достижение контроля;
· ремиссия может быть «полной» – при достижении хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.
По тяжести приступа:
· при легком обострение ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
· при среднетяжелом обострение не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· при тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥200 уд/мин (до 3-х лет ) и ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия
| Симптомы БА в течение 4 недель | Уровни контроля БА | |||
| Контролируемая | Частично контролируемая | Неконтролируемая | ||
| Дневные симптомы БА, длящиеся более чем несколько мин чаще, чем 2 раза в нед. Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в нед | Да □ Нет □ | |||
1–2 из перечисленных симптомов
3–4 из перечисленных симптомов
Для детей до 6 лет — бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры
Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды
Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)
Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче
Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)
Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии
Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.
Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.
Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.
У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.
Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии
Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.
Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.
Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.
Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);
Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование — позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).
Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;
В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO2)
| аллерголог | с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА |
| ЛОР | для диагностики и лечения аллергического ринита (АР) и лор-патологии |
| пульмонолог | при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.) |
| инфекционист | бронхолога (по показаниям) с целью проведения диагностической бронхоскопии/фибробронхоскопии при дифференциальной диагностике БА с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяжными бронхитами неясной этиологии |
| Консультация других узких специалистов – по показаниям | |
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Рецидивирующие респираторные инфекции, которые сопровождаться бронхообструкцией | Кашель, шумное дыхание | Рентгенография, Общий Ig E, фадиатоп | Преимущественно кашель, затрудненное дыхания легкой степени |
| Острый бронхиолит | Кашель, учащенное дыхание | Рентгенография, газы крови | Дети до 2-х лет. развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту, тяжёлое течение Эффект от бронхоспазмолитической терапии у большинства детей отсутствует |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс | Кашель | ФЭГДС, суточное мониторирование рН | Наличие срыгивания, рвоты, изжоги . Рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии. |
| Муковисцидоз | Кашель, рецидивирующий характер заболевания | Уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л. — мутация гена МВТР | характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея |
| Аспирация инородного тела | Кашель, затрудненное дыхание | Рентгенография, КТ легких, бронхоскопия | Эпизод кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком |
| Врожденные пороки сердца | Кашель, учащенное дыхание | ЭКГ, ЭХОКГ | Сердечный шум; цианоз во время еды, плохая прибавка в весе; тахикардия; тахипноэ или гепатомегалия; недостаточная эффективность противоастматической терапии |
| Врожденные аномалии легких (синдром первичной цилиарной дискинезии, иммунодефицит; пороки развития | Кашель, рецидивирующие течение | Рентгенография, КТ легких, бронхоскопия, иммунограмма, | — |
| Бронхолегочная дисплазия | Кашель, рецидивирующие обструкции | Рентгенография, КТ легких | Недоношенные дети, кислородозависимоть более 28 дней после рождения, респираторные нарушения присутствуют с рождения |
| Бронхоэктатическая болезнь | Кашель | Рентгенография, КТ легких, бронхография | Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой; недостаточная эффективность противоастматической терапии |
| Первичный иммунодефицит | Кашель, рецидивирующее течение | Иммунограмма | Рецидивирующее лихорадка и инфекции включая и нереспираторные. Отставание в развитии |
| Аллергический бронхолегочный аспергиллез | Кашель, рецидивирующее течение | Определяются: высокий уровень общего иммуноглобулина Е, значительное повышение специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus | Субфебрилитет, продуктивный кашель с мокротой коричневого цвета, иногда – кровохарканье, боль в груди, свистящие хрипы, центрально расположенные цилиндрические бронхоэктазы. |
| Психогенный кашель | Кашель | Общий Ig E, фадиатоп , ЭКБ | Громкий кашель, нет связи с воздействием аллергена, респираторной инфекции или физической нагрузкой. Во время сна симптомы отсутствуют |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Беклометазон (Beclomethasone) |
| Будесонид (Budesonide) |
| Вилантерол (Vilanterol) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дорназа альфа (Dornase alfa) |
| Ипратропия бромид (Ipratropium bromide) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Мометазон (Mometasone) |
| Монтелукаст натрия (Montelukast sodium) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Омализумаб (Omalizumab) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Салметерол (Salmeterol) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Thiamphenicol, glycinate acetylcysteinate) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Флутиказон (Fluticasone) |
| Флутиказона фуроат (Fluticasone furoate) |
| Формотерол (Formoterol) |
| Циклесонид (Ciclesonide) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение астмы должно представлять собой циклический непрерывный процесс, включающий оценку состояния пациента, коррекцию терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и обязательный контроль ответа на проводимое лечение. Задачей лечения БА является достижения контроля с длительной ремиссией и предупреждение обострения. У каждого ребенка наряду с универсальной стратегией необходимо учесть и индивидуальные особенности для выбора средств и методов лечения.
Немедикаментозное лечение:
Режим: создание гипоаллергенного быта (заключается в устранении бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов, которые чаще других трансформируются в астматический статус).
Диета: гипоаллергенная диета (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок).
· дыхательная гимнастика и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы (у детей более показана дыхательная гимнастика с форсированным выходом);
· психотерапия (способствует выявлению психологических особенностей больных, своевременной диагностики и психотерапевтической коррекции нервно-психического статуса).
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной — поддерживающей, противовоспалительной, терапии).
Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов — ингаляционные коротко действующие β2-агонисты (КДБА) (сальбутамол) используют в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов (УДA). Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое (более 1 ингалятора в месяц) или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию.
Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа БА однократно по 0,1 мг, детям старше 12 лет по 0,1-0,2 мг; для профилактики приступов БА – по 0,1 мг 3-4 раза в сутки; для профилактики приступа астмы физического напряжения перед физической нагрузкой – 0,1 мг. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, но при этом дозы увеличиваются в 2 раза, соответственно. Препарат в виде раствора для ингаляционного применения назначают в дозе 2,5 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 5 мг 3-4 раза в сутки.
Антихолинергические средства (ипратропия бромид), являются препаратами второй линии. Комбинации с β2—агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект.
Доза препарата у подростков старше 12 лет при острых приступах бронхоспазма в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл=20 капель) до 2,5 мл (2,5 мл=50 капель). У детей в возрасте 6-12 лет при острых приступах бронхиальной астмы в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) до 2 мл (2 мл=40 капель). У детей в возрасте до 6 лет (масса тела
| Препарат | Низкие/средние дозы (мкг) | Высокие дозы (мкг) |
| Будесонид для небулайзерной терапии | 250-500 | >500 |
| Флутиказона пропионат (ДАИ) | 100-200 | >200 |
| Бекламетазона дипропропионат (ДАИ) | 100-200 | >200 |
| Низкие, средние и высокие суточные дозы ИГКС (мкг) | |||
| Взрослые и подростки (старше 12 лет) | |||
| Препарат | Суточные дозы | ||
| Низкие дозы | Средние дозы | Высокие дозы | |
| Будесонид для небулайзерной терапии | 200–400 | >400–800 | >800-1600 |
| Будесонид ДПИ | |||
| Флутиказона пропионат | 100–250 | >250–500 | >500-1000 |
| Флутиказона фуроат* | 100 | — | 200 |
| Бекламетазона дипропионат | 200–500 | >500–1000 | >1000 |
| Циклезонид (ДАИ) | 80-160 | >160-320 | >320-1280 |
| Мометазона фуроат | 110–220 | >220–440 | >440 |
| Дети 6-11 лет | |||
| Будесонид для небулайзерной терапии | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Бекламетазона дипропионат ДАИ | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Флутиказона фуроат* | — | — | — |
| Флутиказона пропионат | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Циклезонид (ДАИ) | 80 | >80-160 | >160 |
| Мометазона фуроат | 110 | ≥220– | ≥440 |
(NB! * — применять после регистрации на территории РК).
Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 5 ступеней.
Терапия 1 ступени: Симптоматическая терапия (КДБА) по потребности (УД D). Рекомендуется для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в неделю), возникающими только в дневное время и длящимися непродолжительное время (до нескольких часов). Категорически не рекомендуется использование длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) в качестве симптоматической терапии без базисного лечения ИГКС вследствие высокого риска летального исхода астмы (УД А). Не рекомендованы к использованию у детей пероральные β2-агонисты и аминофиллин в связи с высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений данных препаратов, что превышает возможную пользу от их применения. Учитывая тот факт, что до настоящего времени нет достаточных данных о том, что монотерапия КДБА абсолютно безопасна даже для пациентов с редкими симптомами, уже на первой ступени терапии может быть рекомендовано назначение низких доз ИГКС пациентам с факторами риска неблагоприятного исхода БА (УД B).
Терапия 2 ступени: низкие дозы препарата базисной терапии и симптоматическая терапия (КДБА) по потребности. Предпочтительно в качестве базисной терапии использовать ИГКС (УД A). Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), особенно для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, хотя эти препараты являются менее эффективными по сравнению с ИГКС. Для пациентов с астмой, симптомы которой проявляются преимущественно в определенный сезон (пыльцевая сенсибилизация) рекомендовано назначение базисной терапии ИГКС с момента появления симптомов и в течение всего периода цветения причинно-значимых растений, а также дополнительно 4 недели (УД D). Дошкольникам с вирус-индуцированными обострениями БА может быть рекомендовано периодическое или эпизодическое использование ИГКС, однако, предпочтительным вариантом все же признается регулярная терапия. Не рекомендовано рутинное использование кромонов вследствие их низкой эффективности (УД A) и сложного режима применения.
Терапия 3 ступени: один или два базисных препарата в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Предпочтительным вариантом для подростков является применение низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА (УД A), для детей 6-11 лет – средние дозы ИГКС (удвоение низкой дозы ИГКС) и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности.
Терапия 4 ступени: два или более базисных препарата и симптоматическая терапия по потребности. Для детей 6-11 лет возможно применение низких доз ИГКС в сочетании с формотеролом (УД A) в качестве как базисной, так и симптоматической терапии. Также используется комбинация средних/высоких доз ИГКС с ДДБА и КДБА по потребности (УД B). Детям 6-11 лет, в отличие от взрослых, не рекомендуется добавление теофиллина в базисную терапию. Терапевтический выбор для детей 5 лет и младше, на 4 ступени ограничен возраст-разрешенным диапазоном препаратов, использующихся при астме, следует рассмотреть возможность увеличения дозы ИГКС до средней либо, как альтернативный вариант, добавить антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Можно периодически повышать дозу базисного ИГКС в интермиттирующем режиме во время обострений (УД D).
Терапия 5 ступени (только у детей 6 лет и старше): На данной ступени детям 6 лет и старше с персистирующими симптомами астмы и обострениями, несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, назначается препарат моноклональных антител к иммуноглобулину E *(УД A). (NB! * — применять после регистрации на территории РК). Детям не рекомендовано назначение оральных кортикостероидных препаратов в качестве базисной терапии.
Другие виды лечения:
БА у детей часто сочетается с атопическим дерматитом (АД) и аллергическим ринитом (АР), что требует назначения соответствующей комплексной терапии. АД в «атопическом марше» чаще предшествует проявлению бронхиальной обструкции. Наружная терапия АД подразумевает использование топических противовоспалительных препаратов (стероидных и нестероидных), а также увлажняющих средств. При сочетании БА с АР рекомендованы ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон).
Аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ) направлена на развитие устойчивой клинической толерантности у пациентов с симптомами, спровоцированными аллергенами. Облегчая проявления астмы, она ведет к снижению гиперреактивности дыхательных путей и потребности в препаратах базисной терапии (УД A,B). Этот наиболее патогенетический тип лечения при аллергической астме имеет преимущества перед фармакотерапией: клинические эффекты СИТ сохраняются после прекращения терапии. Еще один важный аспект — профилактическое действие в отношении перехода аллергического ринита в астму и развития повышенной чувствительности к дополнительным аллергенам.
Аллергенспецифическую иммунотерапию должен проводить специалист аллерголог-иммунолог детям с 5 летнего возраста. Не рекомендуется при тяжелой астме из-за высокого риска развития системных реакций. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально. В зависимости от способа введения лечебного аллергена различают следующие методы АСИТ: пероральный, сублингвальный, подкожный.
Профилактические мероприятия:
Профилактика обострений БА включает весь комплекс мероприятий терапии, основанный на принципе постоянного контроля (медикаментозное лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мониторинг, исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию, немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию.
Профилактическая иммунизация детей с БА вполне осуществима, но требует разумной осторожности. Рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа (первая вакцинация проводится в возрасте 6 месяцев).
Профилактика БА заключается в возможно более раннем выявлении и устранении причинных факторов. У детей с инфекционно-зависимой астмой необходимо предупреждение заражения вирусной и бактериальной микрофлорой (ограничение посещений массовых скоплений людей, ношение масок во время эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний, проведение профилактической противогриппозной вакцинации). У детей с атопической БА необходимо не только выявление вида сенсибилизации, но и проведение специфической гипосенсибилизации (СИТ) в тех случаях, когда причиной астмы являются бытовые или пыльцевые аллергены.
В настоящее время единственным доказанным изменяемым фактором окружающей среды, который можно с уверенностью рекомендовать для первичной профилактики астмы является ограничение контакта с табачным дымом в период беременности и новорожденности (УД B).
Для профилактики астмы важнейшее значение имеет проведение ЛФК с тренировкой дыхательной мускулатуры в периоде ремиссии. При этом предпочтительны занятия циклическими видами спорта, не связанными с пылевыми воздействиями, например, плаванием, лыжным или конькобежным спортом, греблей.
Мониторинг состояния пациента:
Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом, врачом-педиатром или врачом общей практики. По показаниям проводятся консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра, невролога. В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога-иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром — 1 раз в 3-6 месяцев.
Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения). Сроки госпитализации в целях обследования и назначения (а также коррекции) базисной терапии могут составить от 5 до 14 дней (в зависимости от состояния пациента). Детям с обострением БА лечебные мероприятия могут проводиться амбулаторно, бригадой «скорой помощи», в отделениях неотложной помощи, в дневном/круглосуточном стационаре.
Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение ночных и дневных приступов астмы;
· восстановление полноценного качества жизни;
· восстановление функции внешнего дыхания;
· отсутствие приступов бронхиальной обструкции во время интеркуррентных простудных заболеваний;
· отсутствие обострений, опасных для жизни и требующих стационарного лечения, снижение потребности в глюкокортикостероидной терапии и других методов лечения.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Алгоритм ведения пациентов при обострении БА
Немедикаментозное лечение:
Режим: При обострении БА режим постельный или полупостельный (устанавливается врачом в индивидуальном порядке с учетом степени тяжести заболевания).
Диета: стол № 6.
Положительное влияние на течение БА оказывает индивидуально подобранная диета с исключение из рациона аллергенных для данного больного продуктов (гипоаллергенный).
Медикаментозное лечение: смотреть пункт Амбулаторное лечение.
В период обострения БА, при развитии признаков дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости, также показана регидратационная терапия. При проведении инфузионной терапии в качестве базисных растворов используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Количество вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость инфузии 12-14 капель в минуту.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение
Большинство групп препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом течении заболевания и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации:
· при достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес.;
· если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
· в случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
· при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов [2].
Реабилитационные мероприятия:
Реабилитационная программа по ведению пациентов с БА – это комплекс мероприятий целью которого является предотвращение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценностью, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.
Основными направлениями реабилитации являются: немедикаментозные методы лечения (см. п, санаторно-курортное лечение для больных БА
В санаторно-курортных условиях при БА рекомендуются:
· природные лечебные факторы (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия и др.);
· аэрозольная (ингаляционная) терапия;
· лечебные физические факторы (лечебный массаж, рефлексотерапия, баротерапия, лекарственный электрофорез, электросонотерапия и др. методы аппаратной физиотерапии);
· лечебная физкультура (ЛФК);
· психотерапия.
Индикаторы эффективности лечения — достижение полного или частичного контроля над БА:
· отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю;
· отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки;
· отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;
· отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»;
· нормальные показатели функции легких.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях;
· тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе;
· обострение средней и тяжелой степени, особенно при снижении сатурации крови кислородом ниже 92%;
· проведение медико-социальной экспертизы состояния пациента.
Показания для экстренной госпитализации:
· неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус;
· тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь;
· невозможность продолжения плановой терапии дома;
· неконтролируемое течение БА;
· более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч;
· более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.
· наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);
· тяжелые обострения в анамнезе;
· плохие социально-бытовые условия.
Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.
Тяжелое обострение астмы – отсутствие ответа на 3 ингаляции короткодействующих бронходилататоров в течение 1-2 часов:
· тахипное (ЧД в норме у детей 0-2 мес 120 в мин;
· ПСВ
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан. Испаева Ж.Б., Дадамбаев Е.Т., Есенжанова Г.М., Розенсон Р.И., Моренко М.А и соавт. Алматы , 2011-. С.40 2) http://www.aihw.gov.au/asthma/prevalence/ 3) Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–766. 4) Asthma. Most Recent Asthma Data. – 2017. http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm 5) http://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya 6) http://www.ginasthma.org/ 7) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update) Available from: www.ginasthma.org 8) Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber. Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P. 9) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 5-е издание. – М., 2017. – 160 с. 10) Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. Союз педиатров России. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 256 с. 11) Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. — 2012. — Vol. 67. — P. 976-997. 12) Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. — 2-е издание. — Женева; Всемирная организация здравоохранения, 2013. — 412 с. http://www.who.int/ 13) Oxford handbook of emergency. Fourth edition. Oxford University, 2012. — P. 676.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Испаева Жанат Бахытовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом аллергологии и клинической иммунологии Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Президент Казахстанской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член EAACI.
2) Моренко Марина Алексеевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №1, АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский аллерголог-иммунолог Управления здравоохранения г. Астаны.
3) Старосветова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2, АО «Медицинский университет Астана».
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, Карагандинский государственный медицинский университет.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Газалиева Меруерт Арстановна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии Карагандинского Медицинского университета.
2) Нугманова Дамиля Сакеновна – доктор медицинских наук, профессор, Национальный Лидер GINA (с 2015 по настоящее время), президент Ассоциации семейных врачей Казахстана, член ERS, EAACI, AAFP.
Пересмотр протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
источник