Протоколы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей

Главная цель ведения протокола лечения пациентов с бронхиальной астмой — это документированное назначение рекомендаций по терапии заболевания и определение качества и полноты оказанной медицинской помощи. Также, ведение протокола лечения бронхиальной астмы отражает последовательность действий лечащего врача.

Другие цели ведения протокола при бронхиальной астме — это внедрение единых доказательных подходов при диагностировании и терапии заболевания. Кроме того, специалисты отмечают, что данный документ может нести юридическую функцию — при необходимости его можно использовать при проведении каких-либо медицинских экспертиз или споров.

Для каждого больного с диагностированной бронхиальной астмой использование положений и стандартов ведения протокола, который заполняется согласно современным медицинским требованиям, означает улучшение качества жизни пациента и снижение риска развития необратимых патологий в организме.

ВАЖНО! Кроме того, ведение данных документов позволяет знать статистику истинного уровня распространения бронхиальной астмы у детей и взрослых. Цифры статистических данных служат основанием для разработки, подготовки и внедрения государственных программ помощи пациентам с бронхиальной астмой.

Краткое содержание статьи

В документе при данном заболевании должны быть четко изложены следующие необходимые вопросы:

принципы, которыми руководствуется врач, при диагностике и терапии астмы;
определение формы и степени тяжести заболевания — до начала лечения, в процессе терапии и данные после окончания терапии;
мероприятия по обеспечению полного контроля над течением бронхиальной астмы. Идеальный вариант — должна быть назначена такая адекватная базисная терапия, при которой отмечается минимум признаков заболевания либо же они вовсе не отмечаются;
назначение альтернативных методов лечения болезни;
также в документ должны быть занесены данные осмотров и рекомендации других специалистов. В частности, может возникнуть необходимость консультации аллерголога, стоматолога (особенно в протоколе лечения детей), кардиолога, реаниматолога, инфекциониста и пр.;
в случае необходимости должны быть изложены основания для госпитализации пациента;
в протоколе необходимо изложить мероприятия по профилактике обострений астмы и назначены сроки наблюдения у врача, которые зависят от тяжести болезни и возраста пациента.

Главными признаками заболевания являются:

кашель, затрудненное дыхание;
одышка, от которой человек страдает даже без физического напряжения;
хрипы в бронхах;
наследственная предрасположенность пациента к аллергическим реакциям организма;
чувство тяжести и стеснения в грудной клетке, тахикардия;
у детей часто наблюдается цианоз в носогубной области.

Большинство симптомов усиливается в ночные или утренние часы.

Бронхиальная астма может квалифицироваться по 4 степеням тяжести, согласно которым и будет определен вариант лечения воспаления слизистой бронхов:

После определения точного диагноза врач фиксирует в протоколе индивидуальный план лечения пациента, который обязательно основан на общих результатах современных исследований специалистов по терапии астмы.

Легкие степени тяжести болезни могут потребовать назначения нескольких обязательных мероприятий по диагностике, таких как, общие исследования крови и мочи, определяющие показатели АЛТ, АСТ и некоторые другие.

Дополнительные диагностические мероприятия на усмотрение специалиста, которые заносятся в медицинский документ — это цитология мокроты, исследование функций внешнего дыхания, посев мокроты на чувствительность к противомикробным препаратам (антибиотикам), рентген груди.

Основными целями терапии бронхиальной астмы являются:

купирование дыхательной недостаточности, приступов кашля и удушья;
выбор оптимальной терапии, которая подразделяется на медикаментозную и немедикаментозную (гипоаллергенная диета, массаж, ЛФК);
оптимизация дренажной функции воспаленных бронхов и легких.

Серьезные воспаления бронхов (3 и 4 степень тяжести заболевания) требуют комплексного лечения и назначения серьезных препаратов, в перечень которых нередко входят гормональные средства и антитела к Ig. Если же рекомендованный курс индивидуальной терапии не приносит положительного эффекта, врач корректирует план в сторону увеличения доз или смены препаратов.

При успешном лечении заболевания врач фиксирует в протоколе главные индикаторы эффективности процесса терапии, к которым относятся: купирование явлений бронхиальной обструкции, уменьшение или отсутствие вспышек удушья, ликвидация кашля, восстановление нормального дыхания, а также показатели, демонстрирующие клинико-лабораторную ремиссию пациента.

Важно, чтобы лечащий врач мог рассказать пациентам, что в большинстве случаев бронхиальная астма является неизлечимым недугом, который на протяжении всей жизни человека может давать о себе знать периодами обострения и ремиссии. Поэтому больному необходимо научиться правильно вести себя во время обострения симптомов заболевания и просто приучиться с ним жить. Специалист должен научить своих пациентов своевременно и правильно использовать необходимые медикаменты, научить самостоятельно измерять скорость выдоха с помощью специальных приборов.

ВАЖНО! Данные рекомендации и квалифицированное обучение помогут в дальнейшем вовремя предотвратить сильные приступы кашля и удушья.

Государственный протокол диагностики и терапии заболевания у пациентов детского возраста был разработан и подготовлен большим коллективом педиатров и детских аллергологов страны. В основу разработки протокола для лечения детей положены результаты актуальных исследований и опыт многих медицинских специалистов.

Главное отличие детской бронхиальной астмы от симптомов заболевания у взрослых пациентов заключается в том, что астматическое поражение бронхов у детей чаще всего проявляется в первые 5-6 лет жизни малыша, и нередко недооценивается педиатрами и другими детскими специалистами. Они ошибочно могут перепутать первые симптомы астмы у детей с другими случаями острых респираторных инфекций.

ВАЖНО! Основной проблемой диагностики заболевания у детей является то, что она часто определяется уже только на 2 или 3 степени тяжести проявления симптомов, когда болезнь требует серьезного внимания.

Именно поэтому был принят и утвержден единый протокол методов терапии заболевания у детей, а его ведение в каждом случае носит особенно важный характер. Единые принципы и действия по терапии болезни у детей позволяют отыскать взаимопонимание между детскими специалистами узких специальностей. Оперативная диагностика и грамотный подход к терапии сведут к минимуму все неприятные последствия, которые может вызвать детская бронхиальная астма. Ведь чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятности того, что ребенок не столкнется с ее последствиями в зрелые годы.

источник

Если у человека диагностируется бронхиальная астма, составляется протокол, по которому осуществляют лечение заболевания и определяют качество медицинской помощи. В этом документе указывается последовательность действий врача, занимающегося конкретным пациентом.

Заполненный протокол также может считаться юридическим документом, его разрешается использовать, если требуется провести какие-нибудь медицинские экспертизы или анализы.

Ведение протокола для больных астмой является гарантией улучшения качества их жизни, уменьшения рисков возникновения серьезных заболеваний на фоне этой патологии. Благодаря этим документам можно составить статистику распространения заболеваний дыхательных путей среди взрослых и детей. Такие данные необходимы для разработки и внедрения государственных программ по оказанию помощи больным.

Протокол клинический по бронхиальной астме содержит такие пункты:

показания для проведения диагностики и лечения;
форма и степень недуга до начала терапии и после нее;
как контролируется течение астмы;
препараты, используемые для базисной терапии, результаты применения;
альтернативные способы лечения;
данные осмотра, рекомендации по диагностике и лечению от прочих специалистов. Иногда пациентам приходится сходить на прием к аллергологу, кардиологу, стоматологу, реаниматологу, инфекционисту;
при необходимости указываются основания для госпитализации больного.

Кроме того, в медицинском документе излагаются мероприятия, которые помогут исключить обострение болезни, и сроки последующих консультаций. Как правило, периодичность врачебных осмотров напрямую зависит от тяжести течения астмы и возраста человека.

Самым важным моментом при постановке диагноза является сбор информации о первых симптомах болезни и ее прогрессировании. Основными признаками заболевания, которые указываются в клиническом протоколе при наличии бронхиальной астмы, являются:

затрудненное дыхание, сопровождающееся кашлем;
одышка;
наличие хрипов в бронхах;
ощущение тяжести и сжатия в грудной клетке, тахикардия;
синюшность носогубной области, которая чаще возникает у детей.

Иногда для постановки точного диагноза недостаточно наличия только этих симптомов. Важно уточнить, исчезают ли они самостоятельно или после использования специальных препаратов.

При проведении расспроса врач должен уделить внимание факторам, которые указывают на тяжесть БА:

частые обострения;
внезапное ухудшение самочувствия;
астматический статус;
необходимость интенсивной терапии;
подключение к аппарату ИВЛ.

Также учитывается наследственная предрасположенность к болезни, наличие хронических воспалений дыхательных путей.

Иногда для установления диагноза достаточно клинической картины. Но для его подтверждения на усмотрение доктора могут назначаться дополнительные лабораторные исследования и другие диагностические процедуры, которые также отмечаются в клиническом протоколе бронхиальной астмы:

цитологическое исследование мокроты;
посев бронхиального секрета для выявления патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам;
оценка внешнего дыхания;
рентгенография грудной клетки.

Для получения четкой клинической картины и выявления реактивности дыхательных путей могут назначаться провокационные ингаляционные пробы. Благодаря такому исследованию можно понять, как реагируют гладкие мышцы бронхов на воздействие тех или иных раздражителей.

При составлении клинического протокола и назначении индивидуального лечения больного с диагнозом «бронхиальная астма» учитываются такие показатели:

фаза болезни – во время обострения и приступов удушья применяется тактическая терапия, если наблюдается ремиссия – стратегическая;
тяжесть течения недуга, симптоматическая картина;
возрастные особенности пациента, наличие сопутствующих болезней.

Амбулаторное лечение в условиях поликлиники назначается больным БА, если:

заболевание находится в стадии нестабильной ремиссии;
отмечается стабильная ремиссия, позволяющая проводить стратегическую терапию;
диагностирована легкая степень тяжести астмы.

Существуют такие показания для срочной госпитализации пациента:

тяжелая форма недуга в стадии обострения;
средняя степень тяжести БА в стадии обострения;
первичное обнаружение болезни;
приступ удушья.

В составляемом протоколе по лечению бронхиальной астмы детально описывается терапевтическая тактика. Она основывается на таких принципах:

предотвращение дыхательной недостаточности, остановка приступов удушья и частого кашля;
подбор оптимального варианта лечения. В зависимости от случая, могут назначаться медикаментозные и немедикаментозные методы;
нормализация функции самоочищения бронхов и легких.

При серьезном воспалительном процессе требуется комплексное лечение с применением препаратов усиленного действия, например, гормональных лекарств, антител к Ig. Если индивидуальная программа не приносит успеха, врач принимает решение об увеличении дозировки или смене медикамента. Эффективность проведенного лечения доктор фиксирует в протоколе.

Суть ступенчатого подхода к лекарственному лечению БА заключается в уменьшении или увеличении количества, дозировки или частоты приема препаратов. Решение принимается, исходя из эффективности теркапии и в случае достижения контроля над заболеванием.

Если спустя 3 месяца была достигнута клинико-функциональная ремиссия, то интенсивность терапии уменьшают на одну ступень. В противоположной ситуации дозы препаратов увеличивают.

Для детей подбираются эффективные, но в то же время безопасные препараты, применяемые в минимальной дозировке.

Принципы ступенчатой терапии:

Для лечения легкой интермиттирующей формы БА не назначается базисная терапия. В период обострения потребуются короткие курсы приема кромонов и препаратов, подавляющих действиет лейкотриеновых рецепторов.
Легкую персистирующую форму недуга лечат посредством базисной монотерапии с помощью тех же препаратов. По требованию могут назначать быстродействующие бета2-агонисты.
Если у пациента впервые диагностирована бронхиальная астма средней тяжести, то предпочтение отдают ингаляционным ГКС, бета2-агонистам длительного действия и теофиллинам. При лечении маленьких детей препараты вводят посредством небулайзера.
Бронхиальную астму тяжелой формы лечат с помощью ИГКС, при этом подбирается большая дозировка. В начале терапии лучшим вариантом будут комбинированные средства (ГКС и бета2-агонисты) продолжительного воздействия.

На сегодняшний день за счет применения базовых принципов терапии человек с БА имеет все шансы жить полноценной жизнью.

После постановки диагноза пациента сразу настраивают на необходимость проведения длительного лечения и регулярного посещения врача.

Выбор лекарственных средств зависит от таких особенностей:

причина развития болезни;
клинические проявления;
форма и фаза.

при обострении болезни и возникновении приступов удушья лечение направляется на получение нестабильной ремиссии;
если достигнута нестабильная ремиссия, то больному стоит пройти поддерживающую терапию для закрепления результата и предотвращения прогрессирования БА.

Все медикаментозные средства для лечения астмы подразделяются на две основные группы.

Препараты для контроля заболевания, действие которых направлено на подавление патологического процесса. Благодаря этим медикаментам снижается чувствительность к аллергенам и уменьшается воспаление. Такие лекарства относят к базисному лечению, их нужно использовать постоянно. В данном случае примером могут быть β2-агонисты длительного действия, а также теофиллины и блокаторы лейкотриеновых рецепторов.
Препараты, облегчающие симптомы, и бронхолитики врачи назначают с целью купирования приступов БА. Подобные препараты следует использовать разово в случае неотложной помощи. В эту группу входят ингаляционные глюкокортикостероиды. С помощью ингаляционных β2-агонистов краткого действия также можно оказать неотложную помощь во время приступа.

В зависимости от стадии и тяжести течения болезни наряду с лечением с помощью препаратов могут применяться и немедикаментозные методы. Основной целью этой терапии является профилактика обострения недуга.

Все немедикаментозные методы делятся на три направления:

народные способы лечения;
физиотерапия;
нетрадиционная медицина.

В комплекс народного лечения входят различные рецепты для приготовления средств в домашних условиях. Их можно найти в интернете, на телеканалах или в газетах.

В качестве ингредиентов используются компоненты животного или растительного происхождения. Принимая решение лечиться подобным способом, стоит понимать, что он будет более эффективным в комбинации с методами традиционной медицины.

В комплекс физиотерапии входят такие процедуры: посещение соляных пещер, иглорефлексотерапия, закаливание, аэроионотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. Также особой эффективностью при бронхиальной астме отличается точечный массаж и массаж грудной клетки.

Эффективным способом нормализации дыхания является комплекс упражнений по методу Бутейко. Если следовать рекомендациям, то можно остановить приступ удушья без использования медикаментов. Астматик должен научиться неглубоко дышать носом и одновременно расслабляться.

В период терапии бронхиальной астмы лечащим врачом ведется протокол, в котором он четко указывает эффективность применения тех или иных методик. В документе также отмечается степень контроля астмы, прикрепляются результаты периодических исследований и диагностических процедур.

Обязанности доктора включают не только назначение и отслеживание эффективности терапии, но и информирование пациентов касательно поведения и оказания помощи во время приступа. При необходимости проводится обучение правильному дыханию и физическим упражнениям, облегчающим состояние больного.

Клинический протокол выявления и лечения бронхиальной астмы у детей подготовили ведущие педиатры и аллергологи. Он имеет существенные отличия и примечания.

У детей симптомы БА обычно проявляются до 5-6 лет. У грудных детей признаки астмы нередко путают с симптомами респираторных инфекций.

Главная проблема заключается в особенностях диагностики и лечения. У детей часто обнаруживают бронхиальную астму на второй или третьей стадии. В подобных случаях не обойтись без серьезного терапевтического подхода.

Своевременное выявление болезни и правильный подход к лечению бронхиальной астмы намного повышают эффективность ее терапии.

Следуя протоколу, врач сможет оказать грамотную помощь и принять меры по предотвращению развития осложнений.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Бронхиальная астма (БА) у детей – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с вовлечением многих клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, которое приводит к повторяющимся эпизодам одышки, диспноэ, стеснения в грудной клетке и кашля, преимущественно ночью или рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под воздействием лечения. [1, 2, 3].

Название протокола: Бронхиальная астма у детей

J45.0 Астма c преобладанием аллергического компонента
J45.1 Астма неаллергическая
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астматический статус

Дата разработки протокола: 2013 год

Сокращения, используемые в протоколе:
А – уровень доказательности
В – уровень доказательности
БА – бронхиальная астма
ГКС — глюкокортикостероиды
ФЖЕЛ – фиксированная жизненная емкость легких
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид
Ig E – иммуноглобулин Е
ЛФК – лечебно-физическая культура
ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции
ОФВ ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСВ — пиковая скорость выдоха
СИТ – специфическая иммунотерапия
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
SpO ₂ – сатурация кислорода

Категория пациентов: дети, больные бронхиальной астмой, в возрасте от 0 до 15 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

Пользователи протокола: врачи общей практики поликлиники, врачи-педиатры поликлиники, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.
Указывается уровень специалиста с указанием этапа оказания медицинской помощи (напр.: врач-педиатр стационара или врач общей практики поликлиники и т.д.).

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
В настоящее время наиболее значимыми являются несколько классификационных признаков у детей с БА: по тяжести, уровню контроля над заболеванием, по периоду заболевания.

По степени тяжести: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая астма; среднетяжелая персистирующая астма; тяжелая персистирующая астма [2, 3].
Определение степени тяжести астмы является важным направлением в выборе объема исходной терапии согласно ступенчатому подходу.

— легкая интермитирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы 1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ₁ или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
— персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β₂-агонистов ежедневно, ОФВ₁ или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.

— тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена
физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ₁ или ПСВ 30%.

Классификация по степени тяжести БА, однако, имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести и уровень контроля.

По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [3]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).

Уровни контроля БА
А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель)
Характеристики	Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков)	Частично контролируемая БА (любое проявление)	Неконтроли руемая БА
Дневные симптомы	Отсутствуют (или	Наличие трех и более показателей частично контролируемой БА
Ограничения активности	Отсутствуют	Имеются

Наличие 3 и более показателей частично контролируемой БА

Ночные cимптомы/пробуждения Отсутствуют Имеются Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты) Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ, высокие дозы лекарственных препаратов.

По фенотипу. Это разделение во многом определяет прогноз течения детской астмы: 1) аллергическая атопическая астма — более 75% приступов провоцируются какими-то идентифицированными по анамнезу, кожно-аллергическими или лабораторными тестами аллергенами. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка — сомнительный. 2) неаллергическая, чаще всего — вирус-индуцированная астма. Более 75% приступов развиваются или во время острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), или непосредственно после них. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка — очень благоприятный. Вирус-индуцированная астма чаще всего развивается в течение второго-третьего лет жизни ребенка, и в случае адекватного контроля постепенно купируется в школьном возрасте.

По периоду: обострение, ремиссия.
В период обострения БА следует обращать внимание на появление ранних симптомов заболевания у детей раннего возраста: усиление хрипов и затруднения дыхания, усиление кашля, особенно ночью, снижение переносимости физической нагрузки, сонливость, нарушение дневной активности, кормления, слабый ответ на бронхолитическую терапию.

Перечень диагностических мероприятий:

На амбулаторном этапе — общий анализ крови, определение уровня общего IgЕ, определение аллергенспецифических IgE, кожно-аллергическое тестирование; проведение пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной
клетки (по показаниям); осмотр аллерголога, дополнительно — консультации специалистов (пульмонолога, оториноларинголога).
В стационаре — общий анализ крови, пикфлоумерия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томография (по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики), проведение бронхоскопии (по показаниям), цитологическое исследование мокроты.

Дополнительные
Потовая проба, определение генетических маркеров, исследование уровня альфа-1-антитрипсина* (* проведение диагностических мероприятий в условиях лечебных учреждениях 3 уровня оказания медицинской помощи), при наличии полисенсибилизации – бронхопровокационное тестирование.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации общий анализ крови, определение уровня общего IgЕ, определение аллергенспецифических IgE, кожно-аллергическое тестирование; проведение продлённой пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки; консультации специалистов — аллерголога, пульмонолога, оториноларинголога.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

1) Жалобы и анамнез: периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

2) Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки, «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков, коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, слышные симметрично с обеих сторон.

3) Лабораторные исследования: выявление повышенного уровня IgE (более 100 МЕ/мл).

4) Инструментальные исследования:
— При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ [1,2,4].
— При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — увеличение прозрачности легочных полей, ослабление сосудистого рисунка, низкое стояние ребер (ниже 7-го переднего ребра), уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков.
— При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ₁ и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ₁ после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ₁> 15% является одним из критериев диагностики БА.
— Проведение кожных проб с аллергенами, исследование уровня специфических Ig позволяют выявить причинно-зависимые факторы в реализации БА. В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.

5) Показания для консультации специалистов:
— Консультация аллерголога с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА.
— Консультация оториноларинголога для диагностики и лечения осложнений аллергического ринита (АР) и сопутствующей ЛОР-патологии.
— Консультация пульмонолога при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.).
— Консультация детского инфекциониста для исключения респираторной инфекционной патологии (коклюша и др.).

Дифференциальный диагноз БА и крупа: одышка носит инспираторный характер, причем одновременно с одышкой имеются четко очерченные признаки ОРВИ.

При муковисцидозе: характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея с обнаружением больших объемов нейтрального жира в копрограмме, уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л.

У детей с врожденными или приобретенными пороками сердца тоже может отмечаться одышка, но она не носит ярко выраженного экспираторного характера, у ребенка отмечается периферический или тотальный цианоз, холодные конечности, увеличение печени, на рентгенограмме — сердце необычной формы или размеров;

При экзогенном аллергическом альвеолите: удается установить наличие контакта с источником (птицы, животные и пр.), выраженное и прогрессирующее похудение ребенка, отсутствие «светлых» промежутков, отсутствие реакции на бронхорасширяющую терапию.

При ХОБЛ: симптоматика медленно прогрессирует, основные клетки воспаления в мокроте – нейтрофилы (при БА преобладают эозинофилы). Характерно: сочетание ОФВ₁/ФЖЕЛ 12%).

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
Достижение полного контроля БА: исчезновение дневных и ночных приступов, нормализация функции внешнего дыхания, восстановление до нормы параметров качества жизни больного ребенка.
Достижение хорошо контролируемой БА — когда достигнуто следующее: дневные симптомы дважды или менее в неделю (не более одного раза ежедневно); нет ограничений из-за симптомов БА; ночные приступы 0-1 раз в месяц (0-2 в месяц, если ребенок старше 12 лет); применение препаратов неотложной терапии дважды или менее в неделю; нормальные показатели функции легких; 1-2 обострений в год [9].

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение
— Соблюдение гипоаллергенного быта (устранение контактов с бытовыми, эпидермальными, грибковыми, пыльцевыми аллергенами). Устранению аллергенов следует придавать особое значение при пыльцевой и эпидермальной астме, так как эти две формы очень легко трансформируются в астматический статус.
— Соблюдение гипоаллергенной диеты (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок и средств, вызывающих обострение астмы).
— Проведение дыхательной гимнастики и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы.
— Неотъемлемой частью немедикаментозного лечения является обучение детей и их родителей в «Астма-школе», «Аллергошколе».

Медикаментозное лечение
К препаратам, контролирующим течение БА у детей, относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны.
Особо следует подчеркнуть, что в педиатрической практике важное место приобретает способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути больного. При этом детям до 4 лет следует настоятельно рекомендовать использование аэрочамбера, детям в возрасте от 4 до 12 лет — использование спейсера, и только после 12 лет можно использовать непосредственно дозируемый ингалятор, предпочтительно способом «открытого рта» [5,6].

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 4 ступени.

Ступень 1 соответствует легкой интермиттирующей астме: дневные приступы отмечаются реже 2 раз в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ менее 20%. Лечение проводится ингаляциями короткодействующего ß₂-адреномиметика — сальбутамол или вентолин по потребности (А — уровень доказательности) [2]. Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.

Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме: дневные приступы отмечаются чаще 3 раз в неделю, но не ежедневно, ночные — реже 1 раза в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ от 20 до 30%.
Лечение проводится ИГКС в малых дозах (до 400 мкг в сутки по бекламетазону дипропионату или 200 мкг в сутки по флутиказону пропионату, или 160 мкг в сутки по циклезониду, при этом 2 мкг бекламетазона примерно соответствуют по эффективности 1 мкг флутиказона пропионата, а также ингаляциями короткодействующего ß₂-адреномиметика (сальбутамол или вентолин при необходимости) + антилейкотриеновые препараты (от 4 до 10 мг в сутки в зависимости от возраста).
Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов ИГКС и также 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.

Ступень 3 соответствует среднетяжелой персистирующей астме: дневные приступы почти ежедневные, ночные — чаще 5 раз в месяц, ПСВ от 60 до 80%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.

На данной ступени лечения детям, подросткам и взрослым рекомендуется:
1) Назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β₂-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол), прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора (A). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии в данном режиме (A) [7,8].
2) Возможно проведение терапии у детей одним из ИГКС в средних дозах (до 600-800 мкг в сутки по бекламетазону или 300-400 мкг в сутки по флутиказона пропионата, циклезонид 160-320 мкг в сутки);
3) Использование ИГКС в низких дозах + антилейкотриеновый препарат;
4) Применение ИГКС в низких дозах + теофиллин длительного высвобождения [2].
При этой степени тяжести БА может потребоваться до 9 ингаляторов ИГКС и до 4 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится не менее 9 месяцев в году.

Ступень 4 соответствует тяжелой персистирующей астме: дневные приступы продолжительные ежедневные, ночные — практически каждую ночь, определяют состояние бессонницы, ПСВ менее 60%, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
Лечение проводится ИГКС в высоких дозах (до 1000 мкг в сутки по бекламетазону или 500 мкг в сутки по флутиказону пропионат), в сочетании ингаляционным β₂-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол).
Практический опыт показывает, что при этой степени тяжести БА может потребоваться до 12 ингаляторов ИГКС и до 6 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится круглогодично.

Рекомендуемые суточные дозы ИГКС для детей старше 5 лет*
Препарат	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)
Беклометазона дипропионат	100–200	>200–400	>800
Будесонид (для небулайзерной терапии)	250–500	>500–1000	>1000
Циклесонид	80–160	>160–320	>320
Флутиказона пропионат	100–200	>200–500	>500

На данной ступени терапии рекомендовано дополнительное назначение антилейкотриеновых препаратов, либо теофиллина длительного высвобождения. Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (A), но обычно меньше, чем добавление β₂—агониста длительного действия (A) [9].
Дополнительное использование бронхолитиков (ипратропия бромида) в комбинации с β₂—агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект [2], чем применение препаратов по отдельности (В).

Если лечение на уровне ступени 4 оказалось малоэффективным, то переходят на ступень 5, добавляя к препаратам 4-й ступени преднизолон перорально из расчета 0,5 -1,0 мг/кг массы тела с наиболее быстрой отменой после стабилизации состояния. У детей обычно достаточно терапии в течение 3-5 дней (В) [2].

Возрастной подход к назначению противовоспалительной терапии должен учитывать также вероятность формирования побочных эффектов при длительной глюкокортикостероидной терапии.

Детям первых двух лет жизни, больных БА, как правило, начинают с будесонида (для небулайзерной терапии) и флутиказона пропионат в качестве базисного лечения, а также при интеркуррентных инфекциях.

Детям в возрасте от двух до пяти лет рекомендовано назначение флутиказона пропионата, либо бекламетазона дипропионата, а также комбинированные ИГКС (флутиказона пропионат/сальметерол) на первом этапе лечения, до наступления достаточно стойкого положительного эффекта, но не дольше 6 месяцев.
При наличии стойкого негативного отношения родителей к назначению ИГКС (кортикостероидофобии) возможно назначение детям младшего возраста кромогликата натрия или недокромила натрия, противовоспалительный эффект которых имеет низкую активность [10].

Детям в возрасте от 6 до 12 лет можно назначать любой вид ИГКС, отдавая на первом этапе лечения, до наступления ремиссии, предпочтение комбинированным препаратам (флутиказона пропионат/сальметерол, будесонид/формотерол).
При наличии сопутствующего течения АР, необходимо интраназальное назначение топических глюкокортикостероидов (беклометазон, флутиказон, мометазон).

Лечение обострений. В педиатрической практике чаще обострения возникают при присоединении респираторных инфекций. Лечение обострений рекомендуется проводить на фоне оксигенотерапии для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей >92%). Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. В качестве базисного раствора при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида из расчета 20–10 мл/кг массы (скорость введения — до 2 капель на кг массы в мин).
Используются общие принципы терапии обострений: назначают β₂-агонисты корткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол, сальбутамол+ипратропия бромид). При первом появлении симптомов респираторной инфекции возобновляют терапию ИГКС (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличивают дозу в 1,5–2 раза и кратность введения. В раннем возрасте используют ингаляции с ИГКС через небулайзер. Если больной получал комбинированный препарат (флутикозона/пропионат или будесонид/формотерол), его дозу временно увеличивают в 2 раза. В тяжелых случаях назначают системные ГКС.
Показания к назначению системных глюкокортикостероидов при лечении детей с БА в настоящее время существенно сужены из-за наличия у них большого перечня относительных и абсолютных противопоказаний. Их назначают детям с стероидозависимой астмой, детям с тяжелым приступом (ПСВ ниже 60% от ожидаемого максимума, при SpO₂

Профилактика осложнений: своевременная диагностики и лечение бактериальных осложнений; профилактика микогенной сенсибилизации; своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний.

Первичная профилактика на уровне ПСМП:
− Образовательные программы для детей и родителей (обучение в «Астма-школах», «Аллерго-школах»).
− Раннее выявление и устранение причинных факторов (контакты с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами; пассивное курение, активное курение среди подростков, нормализация веса).
− Пропаганда грудного вскармливания и здорового питания (отказ от продуктов, пищевых добавок, лекарственных средств, провоцирующих аллергическую реакцию).
− Предупреждение заболеваемости вирусно-бактериальными инфекциями (санация хронических очагов инфекции; ограничение контактов во время эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний, использование личных средств защиты, проведение профилактической иммунизации).
− Проведение ЛФК с тренировкой дыхательной мускулатуры в периоде ремиссии. При этом предпочтительны занятия циклическими видами спорта, не связанными с пылевыми воздействиями (лыжный, конькобежный спорт, гребля и др.).

Дальнейшее ведение
Большинство классов препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации
— При достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес;
— Если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
— В случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
— При снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß₂-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß₂-агонистов или других препаратов [2].

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. Список использованной литературы: 1. Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан. Испаева Ж.Б., Дадамбаев Е.Т., Есенжанова Г.М., Розенсон Р.И., Моренко М.А и соавт. Алматы , 2011-. С.40 2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.- Под ред. А.С.Белевского.- М.: Росс. респираторное общество, 2012.- 108 с- доступно на www.ginasthma.com 3. Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update).- M.FitzGerald et al, 2012.- 128 p. — доступно на www.ginasthma.com 4. British guideline on the management of asthma — quick reference guide.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network.- London, 2011.- 28 p. — доступно на www.sign.ac.uk/pdf/qry101.pdf 5. British guideline on the management of asthma — a national clinical guideline.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network.- London, 2012.- 151 p. 6. Expert panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma — Summary Report 2007.- J. Allergy Clinical Immunology.- 2007.- Vol.120.- Suppl.5.- P. 94-138 7. Sotomayor H., Vera A., Naveas R., Sotomayor C. Assessment of technique and errors in the use of metered dose inhalers in the adult patients //Rev. Med. Chil.- 2001.- Vol.129.- N.4.- P.413-420 8. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE; Goal Investigators Group. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007, Oct;44(8):667_73 9. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008 Jan;63(1):5-34. 10. Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, de Jongste JC, van Der Wouden JC. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematicreview. Thorax 2000;55(11):913-20.

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Розенсон Рафаил Иосифович – д.м.н., профессор кафедры детских болезней №1 АО «Медицинский университет Астана»
2. Моренко Марина Алексеевна — д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней №1, профессор АО «Медицинский университет Астана»

Указание на отсутствие конфликта интересов:
Разработчики данного протокола подтверждают отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения детей с бронхиальной астмой.

Рецензенты:
1. Уразова Салтанат Нургожаевна – Зав. кафедрой общей врачебной практики №3, д.м.н., профессор АО «Медицинский университет Астана»

Указание условий пересмотра протокола:
клинический протокол пересматривается при появлении новых редакций основных документов (руководств), но не реже 1 раза в 3 года.

источник

1. Название протокола: Бронхиальная астма у детей

J 45.0 Астма c преобладанием аллергического компонента

J 45.1 Астма неаллергическая

J 46 Астматический статус

4. Дата разработки протокола: 2013 год

5. Сокращения, используемые в протоколе:

А – уровень доказательности

В – уровень доказательности

ФЖЕЛ – фиксированная жизненная емкость легких

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид

ЛФК – лечебно-физическая культура

ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ — пиковая скорость выдоха

СИТ – специфическая иммунотерапия

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

SpO 2 – сатурация кислорода

6. Категория пациентов: дети, больные бронхиальной астмой, в возрасте от 0 до 15 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

7. Пользователи протокола: врачи общей практики поликлиники, врачи-педиатры поликлиники, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.

Указывается уровень специалиста с указанием этапа оказания медицинской помощи (напр.: врач-педиатр стационара или врач общей практики поликлиники и т. д.).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение: Бронхиальная астма (БА) у детей – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с вовлечением многих клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, которое приводит к повторяющимся эпизодам одышки, диспноэ, стеснения в грудной клетке и кашля, преимущественно ночью или рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под воздействием лечения. [1, 2, 3].

9. Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т. д.).

В настоящее время наиболее значимыми являются несколько классификационных признаков у детей с БА: по тяжести, уровню контроля над заболеванием, по периоду заболевания.

По степени тяжести: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая астма; среднетяжелая персистирующая астма; тяжелая персистирующая астма [2, 3].

Определение степени тяжести астмы является важным направлением в выборе объема исходной терапии согласно ступенчатому подходу.

— легкая интермитирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы

— персистирующая легкая (ступень II): симптомы 1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

— персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β2-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.

— тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена

физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

А. Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель)

Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков)

Частично контролируемая БА (любое проявление)

Наличие трех и более показателей частично контролируемой БА

Наличие 3 и более показателей частично контролируемой БА

Ночные c имптомы/пробуждения

Потребность в препаратах неотложной помощи

Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1)

Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)

Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ, высокие дозы лекарственных препаратов.

По фенотипу . Это разделение во многом определяет прогноз течения детской астмы: 1) аллергическая атопическая астма — более 75% приступов провоцируются какими-то идентифицированными по анамнезу, кожно-аллергическими или лабораторными тестами аллергенами. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка — сомнительный. 2) неаллергическая, чаще всего — вирус-индуцированная астма. Более 75% приступов развиваются или во время острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), или непосредственно после них. Прогноз исчезновения такой астмы с ростом ребенка — очень благоприятный. Вирус-индуцированная астма чаще всего развивается в течение второго-третьего лет жизни ребенка, и в случае адекватного контроля постепенно купируется в школьном возрасте.

По периоду: обострение, ремиссия.

В период обострения БА следует обращать внимание на появление ранних симптомов заболевания у детей раннего возраста: усиление хрипов и затруднения дыхания, усиление кашля, особенно ночью, снижение переносимости физической нагрузки, сонливость, нарушение дневной активности, кормления, слабый ответ на бронхолитическую терапию.

10. Показания для госпитализации

Показание для экстренной госпитализации:

1) Тяжелое обострение астмы – отсутствие ответа на 3 ингаляции короткодействующих бронходилататоров в течение 1-2 часов: тахипное (частота дыхания в норме у детей 0-2 мес 120 в мин; ПСВ SpO 2

При оказании помощи детям с тяжелым обострением БА особое внимание следует уделять пациентам, имеющим факторы риска неблагоприятного исхода: тяжелое течение с частыми обострениями, наличие обострений, потребовавших ИВЛ, особенно в течение последнего года, более 2-х обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3-х в течение 48 часов; неконтролируемое течение БА; ранний или подростковый возраст ребенка; сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом; несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями или пациентом; низкий уровень социально-бытовых условий.

2) Среднетяжелое обострение , не купирующееся в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами (при наличии факторов риска неблагоприятного исхода заболевания).

Показания для плановой госпитализации:

Необходимость верификации диагноза бронхиальной астмы с проведением бронхопровокационного тестирования, либо для исключения заболеваний с наличием длительной бронхиальной обструкции (муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина, альвеолитов, бронхолегочного аспергиллеза).

Тяжелое или жизнеугрожающее обострение (ПСВ ниже 60% от должной, тахипноэ, ребенок не может говорить или пить, распространенный цианоз).

Жизнеугрожающее обострение (слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома). В подобных случаях ребенок немедленно должен быть госпитализирован в ОАРИТ;

Отсутствие эффекта от проводимой терапии на амбулаторном этапе в течение двух часов;

Дети с высоким риском смерти от астмы: наличие ранее угрожающих жизни обострений, которые требовали госпитализации в ОАРИТ в течение последнего года; обострение астмы у ребенка, который только что прекратил использование парентеральных глюкокортикостероидов; дети с тяжелым обострением астмы, ранее не получавшие базисную терапию; дети из семей с социально неблагоприятным фоном.

11. Перечень диагностических мероприятий:

На амбулаторном этапе — общий анализ крови, определение уровня общего Ig Е, определение аллергенспецифических IgE , кожно-аллергическое тестирование; проведение пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки (по показаниям); осмотр аллерголога, дополнительно — консультации специалистов (пульмонолога, оториноларинголога).

В стационаре — общий анализ крови, пикфлоумерия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная или магнитно-резонансная томография (по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики), проведение бронхоскопии (по показаниям), цитологическое исследование мокроты.

потовая проба, определение генетических маркеров, исследование уровня альфа-1-антитрипсина* (* проведение диагностических мероприятий в условиях лечебных учреждениях 3 уровня оказания медицинской помощи), при наличии полисенсибилизации – бронхопровокационное тестирование.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации общий анализ крови, определение уровня общего Ig Е, определение аллергенспецифических IgE , кожно-аллергическое тестирование; проведение продлённой пикфлоуметрии, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки; консультации специалистов — аллерголога, пульмонолога, оториноларинголога.

12. Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

1) Жалобы и анамнез: периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

2) Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки, «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков, коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, слышные симметрично с обеих сторон.

3) Лабораторные исследования: выявление повышенного уровня IgE (более 100 МЕ/мл).

4) Инструментальные исследования:

— При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ [1,2,4].

— При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — увеличение прозрачности легочных полей, ослабление сосудистого рисунка, низкое стояние ребер (ниже 7-го переднего ребра), уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

— При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА.

— Проведение кожных проб с аллергенами, исследование уровня специфических Ig позволяют выявить причинно-зависимые факторы в реализации БА. В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.

5) Показания для консультации специалистов:

— Консультация аллерголога с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА.

— Консультация оториноларинголога для диагностики и лечения осложнений аллергического ринита (АР) и сопутствующей ЛОР-патологии.

— Консультация пульмонолога при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.).

— Консультация детского инфекциониста для исключения респираторной инфекционной патологии (коклюша и др.).

6) Дифференциальный диагноз БА и крупа: одышка носит инспираторный характер, причем одновременно с одышкой имеются четко очерченные признаки ОРВИ.

При муковисцидозе: характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея с обнаружением больших объемов нейтрального жира в копрограмме, уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л.

У детей с врожденными или приобретенными пороками сердца тоже может отмечаться одышка, но она не носит ярко выраженного экспираторного характера, у ребенка отмечается периферический или тотальный цианоз, холодные конечности, увеличение печени, на рентгенограмме — сердце необычной формы или размеров;

При экзогенном аллергическом альвеолите: удается установить наличие контакта с источником (птицы, животные и пр.), выраженное и прогрессирующее похудение ребенка, отсутствие «светлых» промежутков, отсутствие реакции на бронхорасширяющую терапию.

При ХОБЛ: симптоматика медленно прогрессирует, основные клетки воспаления в мокроте – нейтрофилы (при БА преобладают эозинофилы). Характерно: сочетание ОФВ1/ФЖЕЛ 12%).

Достижение полного контроля БА: исчезновение дневных и ночных приступов, нормализация функции внешнего дыхания, восстановление до нормы параметров качества жизни больного ребенка.

Достижение хорошо контролируемой БА — когда достигнуто следующее: дневные симптомы дважды или менее в неделю (не более одного раза ежедневно); нет ограничений из-за симптомов БА; ночные приступы 0-1 раз в месяц (0-2 в месяц, если ребенок старше 12 лет); применение препаратов неотложной терапии дважды или менее в неделю; нормальные показатели функции легких; 1-2 обострений в год [9].

14.1. немедикаментозное лечение

— Соблюдение гипоаллергенного быта (устранение контактов с бытовыми, эпидермальными, грибковыми, пыльцевыми аллергенами). Устранению аллергенов следует придавать особое значение при пыльцевой и эпидермальной астме, так как эти две формы очень легко трансформируются в астматический статус.

— Соблюдение гипоаллергенной диеты (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок и средств, вызывающих обострение астмы).

— Проведение дыхательной гимнастики и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы.

— Неотъемлемой частью немедикаментозного лечения является обучение детей и их родителей в «Астма-школе», «Аллергошколе».

14.2. Медикаментозное лечение

К препаратам, контролирующим течение БА у детей, относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые препараты, кромоны.

Особо следует подчеркнуть, что в педиатрической практике важное место приобретает способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути больного. При этом детям до 4 лет следует настоятельно рекомендовать использование аэрочамбера, детям в возрасте от 4 до 12 лет — использование спейсера, и только после 12 лет можно использовать непосредственно дозируемый ингалятор, предпочтительно способом «открытого рта» [5,6].

Ступень 1 соответствует легкой интермиттирующей астме: дневные приступы отмечаются реже 2 раз в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, ПСВ более 80% от ожидаемого уровня по номограммам, вариабельность между утренними и вечерними показателями ПСВ менее 20%. Лечение проводится ингаляциями короткодействующего ß2-адреномиметика — сальбутамол или вентолин по потребности (А — уровень доказательности) [2]. Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.

Лечение проводится ИГКС в малых дозах (до 400 мкг в сутки по бекламетазону дипропионату или 200 мкг в сутки по флутиказону пропионату, или 160 мкг в сутки по циклезониду, при этом 2 мкг бекламетазона примерно соответствуют по эффективности 1 мкг флутиказона пропионата, а также ингаляциями короткодействующего ß2-адреномиметика (сальбутамол или вентолин при необходимости) + антилейкотриеновые препараты (от 4 до 10 мг в сутки в зависимости от возраста).

Опыт показывает, что при этой форме чаще всего оказывается достаточным применение 1-2 ингаляторов ИГКС и также 1-2 ингаляторов сальбутамола в год.

На данной ступени лечения детям, подросткам и взрослым рекомендуется:

1) Назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол) , прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора (A). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 месяца терапии в данном режиме (A) [7,8] .

2) Возможно проведение терапии у детей одним из ИГКС в средних дозах (до 600-800 мкг в сутки по бекламетазону или 300-400 мкг в сутки по флутиказона пропионата, циклезонид 160-320 мкг в сутки);

3) Использование ИГКС в низких дозах + антилейкотриеновый препарат;

4) Применение ИГКС в низких дозах + теофиллин длительного высвобождения [2] .

При этой степени тяжести БА может потребоваться до 9 ингаляторов ИГКС и до 4 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится не менее 9 месяцев в году.

Лечение проводится ИГКС в высоких дозах (до 1000 мкг в сутки по бекламетазону или 500 мкг в сутки по флутиказону пропионат), в сочетании ингаляционным β2-агонистом длительного действия (флутикозона пропионат/сальметерол или будесонид/формотерол).

Практический опыт показывает, что при этой степени тяжести БА может потребоваться до 12 ингаляторов ИГКС и до 6 ингаляторов сальбутамола в год, так как лечение ИГКС проводится круглогодично.

Рекомендуемые суточные дозы ИГКС для детей старше 5 лет*

Будесонид (для небулайзерной терапии)

Дополнительное использование бронхолитиков (ипратропия бромида) в комбинации с β2-агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект [2], чем применение препаратов по отдельности (В).

При наличии стойкого негативного отношения родителей к назначению ИГКС (кортикостероидофобии) возможно назначение детям младшего возраста кромогликата натрия или недокромила натрия, противовоспалительный эффект которых имеет низкую активность [10].

При наличии сопутствующего течения АР, необходимо интраназальное назначение топических глюкокортикостероидов (беклометазон, флутиказон, мометазон).

Используются общие принципы терапии обострений: назначают β2-агонисты корткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол, сальбутамол+ипратропия бромид). При первом появлении симптомов респираторной инфекции возобновляют терапию ИГКС (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличивают дозу в 1,5–2 раза и кратность введения. В раннем возрасте используют ингаляции с ИГКС через небулайзер. Если больной получал комбинированный препарат (флутикозона/пропионат или будесонид/формотерол), его дозу временно увеличивают в 2 раза. В тяжелых случаях назначают системные ГКС.

Показания к назначению системных глюкокортикостероидов при лечении детей с БА в настоящее время существенно сужены из-за наличия у них большого перечня относительных и абсолютных противопоказаний. Их назначают детям с стероидозависимой астмой, детям с тяжелым приступом (ПСВ ниже 60% от ожидаемого максимума, при SpO 2

Перечень основных лекарственных средств

7) Флутиказона пропионат+сальметеролла ксинафоат

источник

Протоколы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей

Добавить комментарий Отменить ответ