Провокационные пробы при бронхиальной астме

■ Возможная индивидуальная чувствительность к провоцирующе­му агенту.

■ У некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно чувствительной и специфичной для определения ответа, в таких случаях необходимо применять метод измерения бронхиального сопротивления или специфической проводимости.

■ Глубокий вдох при выполнении спирометрии различным обра­зом влияет на тонус бронхов, что может привести как к бронхо- констрикции, так и к бронходилатации.

■ Слабые усилия пациента во время выполнения спирометрии могут привести к ложноположительным результатам и сделать интерпре­тацию теста более затруднительной, а подчас и невозможной.

■ Результаты спирометрии должны быть приемлемыми и соответ­ствовать рекомендациям ЛТ8, а качество кривой «поток-объём» должно верифицироваться после каждого маневра. После ингаля­ции раствора и каждой дозы метахолина измерение ОФВ: должно быть проведено в течение 30-90 с после последней ингаляции. Интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин для получения кумулятивного эффекта).

■ Провокационный тест с метахолином должен выполнятся под контролем врача, прошедшего специальную подготовку по про­ведению функциональных лёгочных тестов и имеющего опыт проведения бронхиальной провокации.

■ В случае положительного ответа на провокацию (т.е. снижение исходного уровня ОФВ: > 20%) необходимо назначать бронходи- лататор с повторным проведением спирометрии [для того, чтобы убедиться, что показатели вентиляции вернулись к исходному уровню (или, по крайней мере, составляют 85% от исходного)]. При необходимости провокационный тест с метахолином можно повторить, но не ранее чем через 24 ч.

■ Для большинства больных бронхиальной астмой характерно сни­жение ОФВ: на 20% при ингаляции метахолина 80% от должных значений), после ингаляции физиологи­ческого раствора падение ОФВ1

источник

а. Ингаляция M-холиностимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большинства больных бронхиальной астмой, лиц с бронхиальной астмой в анамнезе, а также у больных с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. Бронхоспазм при ингаляции метахолина наблюдается менее чем у 10% здоровых. Он может быть обусловлен недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (в течение последних 6 нед), недавней вакцинацией против гриппа, контактом с аллергенами и веществами, загрязняющими воздух. Ложноотрицательные реакции на метахолин отмечаются при проведении провокационной пробы на фоне лечения бронходилататорами.

1) ОФВ₁ определяют перед проведением пробы и через 2—3 мин после ингаляции физиологического раствора и разных доз метахолина. Снижение ОФВ₁ после ингаляции физиологического раствора не должно превышать 10%.

2) Пробу с метахолином считают положительной, если ОФВ₁ снижается более чем на 20% по сравнению с контролем (ингаляция физиологического раствора). Ингаляцию метахолина — 1—5 глубоких вдохов — начинают с концентрации 0,075 мг/мл, удваивая ее каждые 5 мин до появления положительной реакции. В отсутствие реакции на максимальную концентрацию метахолина — 25 мг/мл — пробу считают отрицательной. При бронхиальной астме бронхоспазм обычно возникает при ингаляции метахолина в концентрации 8—16 мг/мл.

3) Нередко для проведения провокационной пробы вместо метахолина используют гистамин. Проба проводится так же, как с метахолином. Начальная концентрация гистамина — 0,03 мг/мл, максимальная — 10 мг/мл.

4) Другие провокационные пробы включают физическую нагрузку, ингаляцию сухого холодного воздуха, ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.

б. Если на основании данных анамнеза не удается выявить связь между приступами бронхиальной астмы и действием аллергенов, выявляемых с помощью кожных проб и при определении специфических IgE, проводят провокационные пробы с этими аллергенами. Следует отметить, что эти пробы технически сложны, требуют времени и могут спровоцировать как немедленный, так и отсроченный приступ бронхиальной астмы. Провокационные пробы с метахолином, гистамином и аллергенами должны проводиться только врачом и только в межприступный период, когда ОФВ₁ составляет не менее 75% от нормального значения.

1) Провокационные пробы с аллергенами проводятся так же, как проба с метахолином.

2) Провокационную пробу начинают с 5 вдохов аллергена в разведении 1:1 000 000, затем концентрацию последовательно повышают: 1:500 000, 1:100 000, 1:50 000, 1:10 000, 1:5000, 1:1000, 1:500 и 1:100. Интервал между ингаляциями аллергена должен составлять не менее 10 мин. Пробу считают положительной, если ингаляция вызывает снижение ОФВ₁ не менее чем на 20% (по отношению к исходному уровню), которое сохраняется в течение 10—20 мин. Если при ингаляции аллергена в разведении 1:100 реакция отсутствует, пробу считают отрицательной.

3) За одно исследование можно провести пробу только с одним аллергеном. Если позволяет состояние больного, за сутки до исследования отменяют бронходилататоры, кромолин и H₁-блокаторы. Недокромил и астемизол следует отменять еще раньше. Наиболее выраженное угнетение реакции при проведении провокационных проб вызывают бета-адреностимуляторы. Кортикостероиды могут угнетать отсроченную реакцию на аллерген.

4) Если немедленная реакция на аллерген отсутствует, больного предупреждают о том, что через 4—12 ч после провокационной пробы может возникнуть отсроченный приступ бронхиальной астмы. При выраженной немедленной реакции за больным наблюдают не менее 12 ч.

источник

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мокроты;
• анализ крови для выявления общего IgE;
• кожные пробы;
• определение в крови аллергенспецифических IgE;
• пульсоксиметрия;
• анализ крови на газы и кислотность;
• определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

• исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
• определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
• выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ₁, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ₁ снижается.

Если при первичной диагностике уровень ОФВ₁ составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ₁ для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ₁ увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ₁ увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ₁ после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ₁ применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ₁ для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ₁ на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ₁ в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ₁, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

• наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
• вероятность воспаления легких;
• обострение, несущее угрозу жизни больного;
• неэффективность лечения;
• необходимость искусственной вентиляции легких;
• неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ (син. провокационные тесты) — метод специфической диагностики аллергических заболеваний. Основан на введении аллергена в «шоковый» орган; при этом взаимодействие введенного аллергена с антителами к нему, фиксированными в тканях «шокового» органа, провоцирует аллергическую реакцию, к-рая в зависимости от вида пробы проявляется конъюнктивитом, аллергическим ринитом, бронхоспазмом и др.

П. п. классифицируют в зависимости от способа введения аллергена в организм: конъюнктивальная, назальная, ингаляционная, элимина-ционная (оральная) и др.

Все П. п. проводят только в период ремиссии заболевания, причем испытывать более одного аллергена в сутки не рекомендуется.

Показаниями к проведению П. п. являются:

1) несоответствие данных аллергол. анамнеза и результатов кожных проб (см.), т. е. четкие анамнестические указания на этиол, значение определенного аллергена (см.) и отсутствие положительной реакции при кожной пробе с данным аллергеном или наличие положительных реакций при кожной пробе с одним из аллергенов без анамнестических указаний на возможную сенсибилизацию (см.) к этому аллергену;

2) сочетание отрицательных данных аллергол. анамнеза и отрицательных результатов кожных проб с обострением основного заболевания в момент постановки кожных проб;

3) изучение эффективности новых противоаллергических препаратов.

Противопоказаниями к проведению П. п. служат осложненные формы бронхиальной астмы, легочносердечная недостаточность II—III степени, активный туберкулез, тиреотоксикоз, беременность, декомпенсированные заболевания печени, почек, гипертоническая болезнь III степени, острые инф. болезни, воспалительные процессы, ревматизм в активной фазе, декомпенсированные пороки сердца. Относительным противопоказанием является прием глюкокортикоидов, которые вследствие своего противовоспалительного и антиаллергического действия изменяют аллергические реакции организма и делают результаты П. п. недостоверными.

Конъюнктивальная провокационная проба применяется для специфической диагностики аллергических заболеваний конъюнктивы (аллергических конъюнктивитов). Абсолютным противопоказанием к проведению конъюнктивальной пробы являются блефарит (см.) и конъюнктивит (см.) в стадии обострения.

Для проведения этой пробы готовят ряд разведений р-ра аллергена от 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д. до 1:2048 и от 1:10, 1:100, 1:1000 и т. д. до 1:100 000. Концентрация исходного р-ра аллергена составляет 10 000 PNU (единиц белкового азота, англ. protein nitrogen unit) в 1 мл’, 1 PNU равна 0,00001 мг белкового азота.

В нижнюю часть конъюнктивального мешка одного глаза закапывают 1— 2 капли тест-контрольной жидкости (физиол, р-ра, стабилизированного фосфатным буфером, pH 7,0—7,2, с добавлением 0,4% р-ра фенола). Если через 10—20 мин. после введения тест-контрольной жидкости каких-либо изменений при осмотре конъюнктивы не отмечено, таким же путем вводят в нижнюю часть конъюнктивального мешка другого глаза 1—2 капли р-ра аллергена в наивысшем разведении 1:2048. Если через 10—20 мин. реакции нет, исследование проводят с более концентрированным аллергеном, используя нисходящий ряд разведений — 1:1024; 1:512; 1:256; 1:128 и т. д. Вводить в конъюнктивальный мешок глаза неразведенный аллерген в концентрации 10 000 PNU/жд можно только при условии отрицательной реакции на аллерген в разведении 1:2.

Положительной пробу считают в том случае, если после закапывания р-ра аллергена появляются зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы разной степени выраженности. Иногда в результате попадания аллергена на слизистую оболочку носовых ходов появляются чиханье и обильные водянистые выделения из носа. Проведение конъюнктивальной пробы требует большой осторожности и строгой последовательности в использовании р-ров аллергена разных разведений. Если же сразу закапать в глаз неразведенный аллерген, может наступить резко выраженный хемоз конъюнктивы (см.).

При положительной конъюнктивальной пробе слизистую оболочку век рекомендуется промыть 2% р-ром борной к-ты и закапать в конъюнктивальный мешок 1—2 капли 0,1% р-ра адреналина, внутрь можно дать антигистаминные препараты (см. Антигистаминные вещества).

Иногда для проведения провокационных конъюнктивальных проб используют ряд десятикратных раз-ведений испытуемого аллергена при исходной концентрации аллергена 10 000 PNU/мл. Начальной концентрацией аллергена для выполнения пробы служит то его разведение, к-рое при внутрикожном аллергометрическом титровании (см.) дает слабоположительную реакцию. Постановка кожной пробы в этом случае необходима, т. к. градиент концентраций аллергена слишком велик (напр., после разведения в 1000 раз сразу следует разведение в 100 раз, а потом — в 10 раз). Разведения испытывают последовательно от меньшей концентрации к большей с интервалом в 10—20 мин. В некоторых случаях, если р-р аллергена в разведении 1:10 не дал реакции, прибегают к постановке провокационной конъюнктивальной пробы с сухим аллергеном (напр., пыльцой растений), который закладывают в конъюнктивальный мешок и через 5—10 мин. смывают стерильным изотоническим р-ром хлорида натрия.

Назальная провокационная проба проводится при аллергических ринитах (см.) вне стадии обострения. Благодаря несложной методике проведения, демонстративности и безопасности для больного назальная проба находит широкое применение в аллергол. практике.

Для постановки этой пробы готовят ряд разведений аллергена от 1:10 до 1:100 000 при исходной концентрации аллергена 10 000 PNU/мл.

В одну половину носа закапывают пипеткой 2—3 капли тест-контрольной жидкости или вводят ее с помощью ингалятора. Если через 10—20 мин. после введения тест-контрольной жидкости появляются заложенность носа, чиханье, водянистые выделения, проба считается неспецифической и дальнейшее исследование с аллергеном нецелесообразно. Если же состояние больного не изменяется, начинают испытание с подозреваемым аллергеном, концентрация к-рого равна концентрации р-ра аллергена, дающего при внутрикожном аллергометрическом титровании слабоположительную кожную реакцию. В нос закапывают 3—4 капли разведенного аллергена. Если через 10—20 мин. носовое дыхание остается свободным, проводят исследование с более концентрированным р-ром аллергена. В случае отсутствия положительной назальной реакции на аллерген в разведении 1:10 закапывают неразведенный аллерген, содержащий в 1 мл 10 000 PNU.

Помимо десятикратных разведений аллергена, для постановки назальной провокационной пробы используют также двукратные, применяя их последовательно от меньшей концентрации к большей. Техника выполнения назальной пробы с двукратными разведениями р-ра аллергена аналогична технике пробы с десятикратными разведениями.

Пробу считают положительной при появлении заложенности носа, водянистых выделений из него, чиханья, а иногда покраснения и зуда век. При резко положительной назальной пробе может возникнуть приступ бронхиальной астмы (см.), появиться крапивница (см.), отек задней стенки глотки (см. Квинке отек) и др. Этих осложнений можно избежать, применяя для провоцирования аллергического ринита более концентрированные р-ры аллергена только после того, как р-р аллергена меньшей концентрации не дал реакции в течение 10—20 мин.

При положительной назальной пробе слизистую оболочку носа следует промыть изотоническим р-ром хлорида натрия, а затем закапать в нос капли, обладающие сосудосуживающим действием (нафтизин, эфедрин), при более выраженных симптомах (приступ бронхиальной астмы, крапивница и др.) необходимо сделать подкожную инъекцию 0,2—0,3 мл 0,1% р-ра адреналина, внутрь дать антигистаминные препараты.

Ингаляционные провокационные пробы применяют для специфической диагностики бронхиальной астмы как при неинфекционно-аллергической, так и при инфекционно-аллергической ее формах (по классификации А. Д. А до и П. К. Булатова, 1969).

Специфическая диагностика бронхиальной астмы, основанная только на данных аллергол. анамнеза и результатах кожных проб, не всегда является достаточной, поэтому диагностическое значение провокационных ингаляционных проб весьма существенно.

Противопоказанием к проведению ингаляционных проб является обострение хрон. инф. процессов в верхних дыхательных путях и органах дыхания, выраженная эмфизема легких, легочно-сердечная недостаточность II—III степени и др.

До постановки ингаляционной провокационной пробы оценивают общее состояние больного, данные аускультации и перкуссии. После этого фик сируют показатели пневмотахометрии и спирографии(см.). На спирографе трижды записывают кривые форсированной жизненной емкости легких и вычисляют коэффициент Тиффно (см. Вотчала-Тиффно проба). В норме коэффициент Тиффно должен быть не менее 75—80%. Затем через аэрозольный ингалятор больной вдыхает в течение 2—3 мин. тест-контрольную жидкость. Спустя 10 мин. врач обязан оценить общее состояние пациента и данные аускультации, проверить показатели пневмотахометрии и записать на спирографе три кривые форсированной жизненной емкости легких. Если эти данные не изменились по сравнению с исходными (в норме колебания всех показателей должны не превышать 10—15%), приступают к исследованию с аллергеном. В случае возникновения приступа экспираторного удушья в ответ на ингаляцию тест-контрольной жидкости, что может быть обусловлено как индивидуальной реакцией больного на тест-контрольную жидкость, так и сенсибилизацией к одному из ингредиентов, входящих в ее состав, напр, к фенолу, дальнейшее обследование с аллергеном теряет смысл, т. к. растворителем аллергена служит та же тест-контрольная жидкость.

Провокационная ингаляционная проба с неинфекционными аллергенами заключается во вдыхании в течение 2—3 мин. аэрозоля аллергена в концентрации, к-рая при внутрикожном аллергометрическом титровании дает слабоположительную реакцию (для этого готовят ряд десятикратных разведений аллергена), или в ингаляции аллергена в разведении 1:2048. Через 5—10 — 20— 30—40—60 мин. после ингаляции оценивают самочувствие больного, фиксируют появление В легких сухих хрипов, удлинение выдоха, показатели пневмотахометрии, записывают кривые форсированной жизненной емкости легких. Если каких-либо изменений не отмечено, приступают к постановке ингаляционной пробы со следующей, большей, концентрацией аллергена. Если результат пробы с аллергеном в разведении 1:10 отрицателен, проводят испытания с неразведенным р-ром аллергена (концентрация 10 000 PNU/мл). В том случае, если у больного появляются першение в горле, кашель, заложенность носа, обследование нужно немедленно прекратить. При положительной ингаляционной пробе развивается состояние, похожее на приступ бронхиальной астмы или на четкий приступ экспираторного удушья. Однако еще ранее, до появления выраженных астматических симптомов, заметно уменьшается объем односекундной емкости, т. е. объем воздуха, который может быть выдохнут за первую секунду максимально форсированного выдоха. Поэтому объективная регистрация показателей пневмотахометрии и форсированной жизненной емкости легких имеет решающее значение в оценке провокационной ингаляционной пробы и позволяет объективно зафиксировать наступающие изменения еще до появления аускультативных данных.

Ингаляционную пробу считают положительной, если величина жизненной емкости легких и показатели пневмотахометрии уменьшились более чем на 15%, а коэффициент Тиффно — более чем на 20%.

По следующей формуле вычисляют коэффициент бронхоспазма:

где КБ —коэффиццент бронхоспазма, КТ1 — коэффициент Тиффно до ингаляции, КТ2 — коэффициент Тиффно после ингаляции. Тест положителен, если коэффициент бронхо-спазма больше 20%. Напр. КТ1 равен 80% , а КТ2 — 50% , в этом случае КБ =(80-50)/80 * 100 = 37,5%, т. е. ингаляционная проба положительна.

Возникший после ингаляции аллергена бронхоспазм купируют ингаляцией новодрина или эуспирана, после чего пневмотахометрические показатели и кривые форсированного выдоха возвращаются к норме. В случае более тяжелых приступов экспираторного удушья, которые не снимаются ингаляцией лекарственных средств, обладающих бронхолитическим действием, прибегают к подкожному введению 0,2—0,3 мл 0,1% р-ра адреналина или внутривенному введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина на изотоническом р-ре хлорида натрия или на 20—40% р-ре глюкозы.

Необходимо помнить, что через 6—12—24 часа после ингаляции аллергена могут развиться так наз. поздние реакции. Не все исследователи считают их специфическими и не все придают им значение, однако в связи с этим использовать для ингаляционной пробы более одного вида аллергена в день не рекомендуется. Больных следует предупреждать о возможности появления у них поздней реакции и давать указания о мерах купирования этих приступов.

Методика проведения провокационных ингаляционных проб с бактериальными аллергенами та же, что и с не инфекционными. Начальную концентрацию аллергена для ингаляции устанавливают с помощью внутрикожного аллергометрического титрования ряда десятикратных разведений аллергена.

При постановке ингаляционной пробы с бактериальными аллергенами чаще наблюдаются поздние реакции, развивающиеся через 12—24 часа после ингаляции аллергена (приступ экспираторного удушья, иногда астматические состояния). При оценке провокационных ингаляционных проб на неинфекционные и инфекционные аллергены Н. В. Адрианова предлагает учитывать и поздние реакции (в случае их появления).

Для специфической диагностики пищевой аллергии (см.) и выявления соответствующего аллергена используют лейкоцитопеническую (см. Лейкоцитопенический тест) и тромбоцитепеническую (см. Тромбоцитопенический тест) пробы, которые основаны на учете уменьшения в крови количества лейкоцитов и тромбоцитов, что связано с их агглютинацией (см.) и частичным лизисом в результате реакции аллерген — антитело. Однако считают, что наиболее информативной является проба, заключающаяся в назначении так наз. диеты на исключение аллергена — элиминационной диеты (см. Элиминационные пробы).

Больному на 2 нед. назначают диету, из к-рой исключены все продукты, содержащие наиболее распространенные пищевые аллергены (рыба, молоко, яйца, пшеница, шоколад и др.). Когда признаки пищевой аллергии полностью исчезают, в рацион постепенно, с промежутками в 2—4 дня, по очереди вводят исключенные продукты. На этиол, роль того или иного пищевого продукта в развитии аллергии указывает появление тошноты, зуда кожи, крапивницы, боли в животе, приступов экспираторного удушья, иногда ночного недержания мочи.

Для специфической диагностики некоторых аллергических заболеваний используют провокационные экспозиционные пробы (тесты), которые состоят в том, что пациента без четких признаков заболевания подвергают непосредственному воздействию подозреваемого аллергена. Экспозиция заключается в пребывании больного в том месте, где в окружающей среде находится подозреваемый аллерген, напр, на конюшие, на мельнице, в месте цветения растений и др. Экспозиция продолжается в течение 5—10 мин. Результаты ее бывают весьма наглядными, однако при экспозиционных пробах на организм часто одновременно воздействуют и неспецифические факторы, поэтому результат может быть искаженным. Такие пробы носят лишь ориентировочный характер. Одним из видов экспозиционных провокационных проб являются холодовая и тепловая пробы, применяемые для диагностики физической аллергии (см. Кожные пробы).

Библиография: Адо А. Д. Общая аллергология, М., 1978; Частная аллергология, под ред. А. Д. Адо, М., 1976.

Л. А. Горячкина, Ю. А. Порошина, Н. Н. Храмцова.

источник

О провокационных тестах, их значении и возможностях рассказывалось в соответствующей статье «Провокационные тесты при аллергии». В этой статье мы рассмотрим бронхиальный провокационный тест.

Бронхиальный провокационный тест – это оценка клинической чувствительности нижних дыхательных путей к предполагаемому аллергену с помощью бронхиальной пробы.Данный тест особенно необходим, если отсутствует точное анамнестическое описание на позитивную реакцию кожи или появляются определенные вопросы (например, уточнение обязательств по выплате компенсации при профессионально обусловленной аллергической бронхиальной астмой). Провокационный тест может подтвердить своевременность тестируемого аллергена только тогда, когда исследование было проведено на органе проявления. В данном случае речь идет о бронхах.

Цель бронхиального тестирования – определить бронхиальную реактивность и обеспечить информацию о сложности болезни. Учитывая потенциальный риск, бронхиальную пробу нужно делать только при крайней необходимости и выполнять строго в больничных условиях. Рекомендуется держать пациентов под наблюдением за день до нанесения аллергенов, поскольку некоторые пациенты показывают значительные улучшения в функциональности лёгких при госпитализации.

Перед бронхиальным провокационным тестированием рекомендуется провести неспецифическую провокацию, чтобы определить гиперреактивность и задействовать подходящую адаптацию концентрации аллергена. В течение одного дня может быть протестирован только один аллерген. Также допускается провокация с тем же аллергеном с двух-трех часовым интервалом с различной (повышенной) концентрацией раствора до позитивного результата теста.

Из-за физиологического суточного ритма тест желательно делать утром. Для определения исходного значения и для выявления неспецифических реакций на аэрозольный раздражитель позволяется сначала вдохнуть физиологический солевой раствор перед фактическим испытанием ингаляционного провокационного теста. После происходит провокация на конкретные аллергены. Ингаляция немедленно прекращается, если появляются первые клинические симптомы.

К предпочтительным бронхосуживающим веществам относятся такие вещества, как метахолин и гистамин. Следуя начальным тестам и контролю ОФВ1 (объём форсированного выхода за 1 секунду) повышающиеся дозы метахолина или гистамина вдыхаются каждые 10 минут, а ОФВ1 измеряется, чтобы определить показатель, при котором ОФВ1 снижается на 20% от солевого раствора

Концентрация зависит как от использованного аллергена, так и от уровня чувствительности и бронхиальной гиперреактивности. Дыхательная провокация начинается с самой низкой концентрации. Концентрация провокационного раствора может быть увеличена до появления позитивной реакции. Исходной точкой дозирования может служить следующий ряд разведений:

Уровни разведения провокационного раствора с физиологическим солевым раствором:

• провокация: 1:10 000 для пациентов с высоким уровнем сенсибилизации, начинать с еще меньшей концентрации;
• провокация: 1: 1 000;
• провокация: 1:100;
• провокация 1:10;
• провокация: неразведенный провокационный раствор.

Эти разведения готовятся с восстановленного (неразведенного) провокационного раствора с добавлением стерильного физиологического солевого раствора; они должны быть использованы сразу же. В зависимости от типа устройства могут быть введены 1-2 мл раствора в распылитель. Параметр функции легких, как правило, измеряется сразу после окончания ингаляции и спустя 10 и 20 минут, если необходимо – чаще.

Замедленная реакция может проявиться в течении максимум от 1-12 до 24 часов после ингаляции провокационного раствора. Всё это время пациент должен находиться под наблюдением. Перед тем, как он отправится домой, его должен осмотреть врач.

После начального, контрольного и неспецифического бронхиального провокационного теста, которые измеряют ОФВ1, можно инициировать специфическую бронхиальную провокацию. Обычно раствор экстракта аллергена функционирует как контрольный раствор.

Если снижение показателей ОФВ1 с контрольным раствором составляет более чем 10% от начальных показателей, дальнейшее тестирование должно быть отложено из-за астмы, лежащей в основе. Растворимые аллергены обычно испытывают как аэрозоль при повышенных концентрациях аллергена каждые 15-20 минут. Постоянное снижение ОФВ1 на более чем 20% считается позитивной реакцией и определяет тестирование. Поскольку с последней фазы астматические ответные реакции могут случаться от 6 до 12 часов после тестирования, пациенту нужно пройти обследование и пролечиться системными стероидами или β2-агонистами при необходимости.

В дополнение к перечисленным противопоказаниям для провокационных проб в целом, следующие дополнительные противопоказания применяются только для бронхиального провокационного тестирования:

• соответствующее ограничение функции лёгких;
• дополнительный риск от воздействия других лекарств, принятие которые невозможно прекратить (например, холинергические препараты);
• резко выраженная бронхиальная гиперчувствительность.

За подробной информацией о лечении в Германии
позвоните нам на бесплатный для Вас телефон 8 (800) 555-82-71 или задайте свой вопрос через

источник

а.Ингаляция M-холиностимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большинства больных бронхиальной астмой, лиц с бронхиальной астмой в анамнезе, а также у больных с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. Бронхоспазм при ингаляции метахолина наблюдается менее чем у 10% здоровых. Он может быть обусловлен недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (в течение последних 6 нед), недавней вакцинацией против гриппа, контактом с аллергенами и веществами, загрязняющими воздух. Ложноотрицательные реакции на метахолин отмечаются при проведении провокационной пробы на фоне лечения бронходилататорами.

1)ОФВ₁ определяют перед проведением пробы и через 2—3 мин после ингаляции физиологического раствора и разных доз метахолина. Снижение ОФВ₁ после ингаляции физиологического раствора не должно превышать 10%.

2)Пробу с метахолином считают положительной, если ОФВ₁ снижается более чем на 20% по сравнению с контролем (ингаляция физиологического раствора). Ингаляцию метахолина — 1—5 глубоких вдохов — начинают с концентрации 0,075 мг/мл, удваивая ее каждые 5 мин до появления положительной реакции. В отсутствие реакции на максимальную концентрацию метахолина — 25 мг/мл — пробу считают отрицательной. При бронхиальной астме бронхоспазм обычно возникает при ингаляции метахолина в концентрации 8—16 мг/мл.

3)Нередко для проведения провокационной пробы вместо метахолина используют гистамин. Проба проводится так же, как с метахолином. Начальная концентрация гистамина — 0,03 мг/мл, максимальная — 10 мг/мл.

4)Другие провокационные пробы включают физическую нагрузку, ингаляцию сухого холодного воздуха, ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.

б.Если на основании данных анамнеза не удается выявить связь между приступами бронхиальной астмы и действием аллергенов, выявляемых с помощью кожных проб и при определении специфических IgE, проводят провокационные пробы с этими аллергенами. Следует отметить, что эти пробы технически сложны, требуют времени и могут спровоцировать как немедленный, так и отсроченный приступ бронхиальной астмы. Провокационные пробы с метахолином, гистамином и аллергенами должны проводиться только врачом и только в межприступный период, когда ОФВ₁ составляет не менее 75% от нормального значения.

1)Провокационные пробы с аллергенами проводятся так же, как проба с метахолином.

2)Провокационную пробу начинают с 5 вдохов аллергена в разведении 1:1 000 000, затем концентрацию последовательно повышают: 1:500 000, 1:100 000, 1:50 000, 1:10 000, 1:5000, 1:1000, 1:500 и 1:100. Интервал между ингаляциями аллергена должен составлять не менее 10 мин. Пробу считают положительной, если ингаляция вызывает снижение ОФВ₁ не менее чем на 20% (по отношению к исходному уровню), которое сохраняется в течение 10—20 мин. Если при ингаляции аллергена в разведении 1:100 реакция отсутствует, пробу считают отрицательной.

3)За одно исследование можно провести пробу только с одним аллергеном. Если позволяет состояние больного, за сутки до исследования отменяют бронходилататоры, кромолин и H₁-блокаторы. Недокромил и астемизол следует отменять еще раньше. Наиболее выраженное угнетение реакции при проведении провокационных проб вызывают бета-адреностимуляторы. Кортикостероиды могут угнетать отсроченную реакцию на аллерген.

4)Если немедленная реакция на аллерген отсутствует, больного предупреждают о том, что через 4—12 ч после провокационной пробы может возникнуть отсроченный приступ бронхиальной астмы. При выраженной немедленной реакции за больным наблюдают не менее 12 ч.

III. Осложнения

А. Инфекции дыхательных путей — частое осложнение бронхиальной астмы. Они могут возникнуть как во время обострения, так и во время ремиссии заболевания и нередко провоцируют приступы бронхиальной астмы. Сухие хрипы, слышные на расстоянии, во время острого респираторного заболевания могут быть первым проявлением бронхиальной астмы у детей. Бронхиальную астму следует исключать у всех детей с частыми бронхитами и острыми респираторными заболеваниями.

1. Острые респираторные заболеваниячаще всего вызывают приступы бронхиальной астмы. Наиболее распространены инфекции, вызванные респираторным синцитиальным вирусом, вирусами парагриппа и гриппа, рино- и аденовирусами. Предполагается, что эти вирусы непосредственно действуют на бронхи, повышая их реактивность. Возможно, возникновение приступов бронхиальной астмы во время острых респираторных заболеваний обусловлено IgE, специфичными к данному вирусу, или вызванными вирусом снижением чувствительности бета-адренорецепторов и высвобождением медиаторов воспаления.

2. Бактериальные инфекцииредко провоцируют приступы бронхиальной астмы. Исключение составляют хронические синуситы и микоплазменная инфекция.

3. Пневмонияобычно развивается вторично, после длительных или частых приступов бронхиальной астмы, когда в бронхах скапливается большое количество слизи. В возрасте до 5 лет чаще возникают вирусные, 5—30 лет — микоплазменные, после 30 лет — пневмококковые и другие бактериальные пневмонии.

Б. Ателектазы — долевые, сегментарные и субсегментарные — могут возникнуть во время как обострения, так и ремиссии. Обычно их появление связано с закупоркой бронхов слизистыми пробками. Для ателектаза характерны усиление кашля, постоянные хрипы, одышка, лихорадка, ослабленное везикулярное дыхание и притупление перкуторного звука в зоне ателектаза. Чаще всего наблюдаются ателектазы средней доли правого легкого. Нередко они не диагностируются. При подозрении на ателектаз показана рентгенография грудной клетки. Ателектазы характерны для детей младшего возраста, часто рецидивируют, при этом обычно поражаются одни и те же участки легкого.

Дата добавления: 2016-08-08 ; просмотров: 721 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Диагностика бронхиальной астмы — трудная задача не только для врача на приеме, но и для самих пациентов. От того, насколько больной осведомлен и понимает, что его ждет во время диагностических процедур, зависит результат самих процедур. В некоторых случаях при установлении диагноза «бронхиальная астма» от пациентов требуются определенные навыки и умения, позволяющие выяснить, есть ли на самом деле астма или это другое, схожее заболевание, выяснить тяжесть патологии, и на какой стадии она находится. Немаловажная цель в диагностике бронхиальной астмы — установление непосредственной причины, вызвавшей астму и определение факторов, которые провоцируют приступы.

Очень часто решить последний вопрос просто невозможно, если пациент не идет на контакт с доктором или говорит заведомо ложную информацию. В результате чего диагностика бронхиальной астмы значительно усложняется, назначается не совсем правильное лечение и болезнь только прогрессирует.

Чтобы избежать подобных ситуаций, необходимо выполнять все предложенные доктором процедуры, выполнять их согласно инструкциям, осознанно отвечать на поставленные вопросы.

Тщательное наблюдение за своей болезнью, анализ того, что провоцирует приступ, в какое время года, какие продукты или вещества приводят к астме, или она появляется вне зависимости от них, возникает внезапно или развивается постепенно — все это имеет большое значение при выяснении истинной причины заболевания.

В некоторых случаях, когда бронхиальная астма несет семейный характер, целесообразно пройти медико-генетическое консультирование на предмет выяснения роли наследственности в этиологии болезни.

В целом, диагностика бронхиальной астмы, как и любого другого заболевания, начинается с опроса больного (сбор анамнеза). Врач выслушивает жалобы пациента (тяжелое дыхание, кашель, свист при дыхании), уточняет их (кашель по утрам, сухой, затруднен именно выдох), а также выясняет вопросы, описанные выше. Этот, самый простой и доступный метод диагностики позволяет доктору создать первичную картину заболевания и поставить предварительный диагноз.

Опрос, как правило, завершается осмотром пациента и перкуссией (простукиванием) легких. Выявить при осмотре какие либо особенные признаки, характерные для бронхиальной астмы чаще всего не удается. Лишь в некоторых случаях можно заметить ее косвенные признаки: атопический дерматит, экзему и другие аллергические проявления.

При простукивании слышен высокий, «пустой, коробочный» звук, который говорит о перезаполнении легких воздухом (из-за сужения бронхов воздух задерживается в них). Также за счет накопившегося воздуха и увеличения объема легких определяется их сниженная подвижность в грудной клетке. Однако данный признак появляется на более поздних стадиях и не типичен для начала заболевания.

Для исключения других болезней (обструктивной болезни легких, хронического бронхита) необходимо выслушивание легких (аускультация). Характерные хрипы, продолжительность вдоха и выдоха позволяют исключить или подтвердить ту или иную патологию.

Если же диагноз бронхиальной астмы очевиден и доктор в нем не сомневается уже после опроса, то приведенные выше физикальные методы обследования могут не проводиться. Это делается не только с целью экономии врачебного времени, но и в интересах самого пациента.
Обязательным этапом в диагностике бронхиальной астмы являются лабораторные и инструментальные методы исследования, которые можно разделить на две большие группы: общеклинические и специальные.

К общеклиническим методам относятся общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ мокроты, рентгенография грудной клетки, электрокардиография. Они проводятся в обязательном порядке всем пациентам, которые обращаются за медицинской помощью с подозрением на бронхиальную астму.

В общем анализе крови изменения малоспецифичны, тем не менее, часто определяется анемия (из-за недостаточного поступления кислорода в легкие), эозинофилия (увеличения количества эозинофилов — вид кровяных телец, количество которых увеличивается при аллергических реакциях). Рекомендуется проводить 1 раз в 10 дней.

В общем анализе мочи при истинной бронхиальной астме не должно быть никаких патологических изменений.

В биохимическом анализе крови возможно увеличение количества общего белка.

Специфический признак бронхиальной астмы при исследовании мокроты – выявление под микроскопом спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, большого числа эозинофилов и нейтрофилов (если есть инфекция). Однако сделать анализ мокроты иногда очень сложно из-за малого ее количества при БА.

При рентгенографии на ранних стадиях заболевания изменений нет. Однако проводить её необходимо для того, чтобы исключить другую патологию. В позднем периоде болезни, за счет накопившегося в легких воздуха, повышается их «прозрачность», легкие становятся более воздушными — эмфизема легких.

На ЭКГ — специфических изменений, характерных для бронхиальной астмы нет. Однако проводить ее следует для исключения сердечной астмы.

К специальным методам диагностики бронхиальной астмы относятся аллергические или провокационные пробы, пикфлоуметрия, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), бронхоскопия и пробное лечение.

Аллергические пробы основаны на проверке повышенной чувствительности организма к определенным веществам (аллергенам), которые наиболее вероятно могут быть причиной аллергической бронхиальной астмы. Если установлен аллерген, значительно упрощается профилактика заболевания, пациент целенаправленно избегает одних аллергенов, свободно контактируя с другими. К данным пробам относят скарификационные, внутрикожные и уколочные тесты, т.е. в организм целенаправленно вводят поочередно аллергены, после чего следят за состоянием больного, появлением реакции на коже.

Подобно провокационным пробам проводят и нагрузочные тесты. Пациенту дают подышать холодным воздухом или предлагают небольшую физическую нагрузку. Тест считается положительным, если во время процедуры появляются признаки бронхиальной астмы.

Пикфлоуметрия — это измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), максимальной скорости потока воздуха, которую может создать пациент при сильном выдохе. Тест позволяет выявить болезнь на самых ранних этапах, поэтому пикфлоуметр необходимо иметь каждому человеку с риском развития астмы. Измерения необходимо проводить дважды в день, утром и вечером, а результаты записывать в специальном дневнике. Эти записи необходимо иметь с собой во время визита к врачу.

При исследовании ФВД (спирометрия) измеряется также объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, объем воздуха, который проходит за одну секунду через бронхи при сильном выдохе, измеряется специальной аппаратурой) и жизненная емкость легких (ЖЕЛ, объем воздуха, который попадает в легкие на глубоком вдохе после глубокого выдоха). Отношение этих величин (индекс Тиффно) также является диагностическим критерием. Все перечисленные выше показатели при бронхиальной астме уменьшаются.

Часто при диагностике БА данные тесты проводят после предварительного приема бронхорасширяющих средств (сальбутамол, беротек). Признаком астмы в таком случае является увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ — на 15%.

Бронхоскопия — введение в просвет бронха гибкого оптического прибора, с помощью которого можно непосредственно осмотреть стенку бронха. Процедура проводится в первую очередь для исключения других причин, из-за которых может уменьшиться диаметр дыхательных путей (опухоль, скопление вязкой мокроты, туберкулезный процесс и другие). Если не определяется никаких других патологических изменений, кроме сплошного сужения просвета, то это подтверждает диагноз бронхиальной астмы.

В случае, когда все выполненные процедуры дают отрицательный результат при положительной клинической картине, когда результат тестов сомнительный или нет времени (возможности) провести их, то проводится курс пробного лечения. Больному назначаются противоастматические препараты и контролируется его состояние. Если после этого становится легче дышать, улучшаются симптомы, то таким образом подтверждается диагноз бронхиальной астмы и начинается полноценное лечение согласно установленным схемам.

источник