Провокационные тесты для диагностики бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы — трудная задача не только для врача на приеме, но и для самих пациентов. От того, насколько больной осведомлен и понимает, что его ждет во время диагностических процедур, зависит результат самих процедур. В некоторых случаях при установлении диагноза «бронхиальная астма» от пациентов требуются определенные навыки и умения, позволяющие выяснить, есть ли на самом деле астма или это другое, схожее заболевание, выяснить тяжесть патологии, и на какой стадии она находится. Немаловажная цель в диагностике бронхиальной астмы — установление непосредственной причины, вызвавшей астму и определение факторов, которые провоцируют приступы.

Очень часто решить последний вопрос просто невозможно, если пациент не идет на контакт с доктором или говорит заведомо ложную информацию. В результате чего диагностика бронхиальной астмы значительно усложняется, назначается не совсем правильное лечение и болезнь только прогрессирует.

Чтобы избежать подобных ситуаций, необходимо выполнять все предложенные доктором процедуры, выполнять их согласно инструкциям, осознанно отвечать на поставленные вопросы.

Тщательное наблюдение за своей болезнью, анализ того, что провоцирует приступ, в какое время года, какие продукты или вещества приводят к астме, или она появляется вне зависимости от них, возникает внезапно или развивается постепенно — все это имеет большое значение при выяснении истинной причины заболевания.

В некоторых случаях, когда бронхиальная астма несет семейный характер, целесообразно пройти медико-генетическое консультирование на предмет выяснения роли наследственности в этиологии болезни.

В целом, диагностика бронхиальной астмы, как и любого другого заболевания, начинается с опроса больного (сбор анамнеза). Врач выслушивает жалобы пациента (тяжелое дыхание, кашель, свист при дыхании), уточняет их (кашель по утрам, сухой, затруднен именно выдох), а также выясняет вопросы, описанные выше. Этот, самый простой и доступный метод диагностики позволяет доктору создать первичную картину заболевания и поставить предварительный диагноз.

Опрос, как правило, завершается осмотром пациента и перкуссией (простукиванием) легких. Выявить при осмотре какие либо особенные признаки, характерные для бронхиальной астмы чаще всего не удается. Лишь в некоторых случаях можно заметить ее косвенные признаки: атопический дерматит, экзему и другие аллергические проявления.

При простукивании слышен высокий, «пустой, коробочный» звук, который говорит о перезаполнении легких воздухом (из-за сужения бронхов воздух задерживается в них). Также за счет накопившегося воздуха и увеличения объема легких определяется их сниженная подвижность в грудной клетке. Однако данный признак появляется на более поздних стадиях и не типичен для начала заболевания.

Для исключения других болезней (обструктивной болезни легких, хронического бронхита) необходимо выслушивание легких (аускультация). Характерные хрипы, продолжительность вдоха и выдоха позволяют исключить или подтвердить ту или иную патологию.

Если же диагноз бронхиальной астмы очевиден и доктор в нем не сомневается уже после опроса, то приведенные выше физикальные методы обследования могут не проводиться. Это делается не только с целью экономии врачебного времени, но и в интересах самого пациента.
Обязательным этапом в диагностике бронхиальной астмы являются лабораторные и инструментальные методы исследования, которые можно разделить на две большие группы: общеклинические и специальные.

К общеклиническим методам относятся общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ мокроты, рентгенография грудной клетки, электрокардиография. Они проводятся в обязательном порядке всем пациентам, которые обращаются за медицинской помощью с подозрением на бронхиальную астму.

В общем анализе крови изменения малоспецифичны, тем не менее, часто определяется анемия (из-за недостаточного поступления кислорода в легкие), эозинофилия (увеличения количества эозинофилов — вид кровяных телец, количество которых увеличивается при аллергических реакциях). Рекомендуется проводить 1 раз в 10 дней.

В общем анализе мочи при истинной бронхиальной астме не должно быть никаких патологических изменений.

В биохимическом анализе крови возможно увеличение количества общего белка.

Специфический признак бронхиальной астмы при исследовании мокроты – выявление под микроскопом спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, большого числа эозинофилов и нейтрофилов (если есть инфекция). Однако сделать анализ мокроты иногда очень сложно из-за малого ее количества при БА.

При рентгенографии на ранних стадиях заболевания изменений нет. Однако проводить её необходимо для того, чтобы исключить другую патологию. В позднем периоде болезни, за счет накопившегося в легких воздуха, повышается их «прозрачность», легкие становятся более воздушными — эмфизема легких.

На ЭКГ — специфических изменений, характерных для бронхиальной астмы нет. Однако проводить ее следует для исключения сердечной астмы.

К специальным методам диагностики бронхиальной астмы относятся аллергические или провокационные пробы, пикфлоуметрия, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), бронхоскопия и пробное лечение.

Аллергические пробы основаны на проверке повышенной чувствительности организма к определенным веществам (аллергенам), которые наиболее вероятно могут быть причиной аллергической бронхиальной астмы. Если установлен аллерген, значительно упрощается профилактика заболевания, пациент целенаправленно избегает одних аллергенов, свободно контактируя с другими. К данным пробам относят скарификационные, внутрикожные и уколочные тесты, т.е. в организм целенаправленно вводят поочередно аллергены, после чего следят за состоянием больного, появлением реакции на коже.

Подобно провокационным пробам проводят и нагрузочные тесты. Пациенту дают подышать холодным воздухом или предлагают небольшую физическую нагрузку. Тест считается положительным, если во время процедуры появляются признаки бронхиальной астмы.

Пикфлоуметрия — это измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), максимальной скорости потока воздуха, которую может создать пациент при сильном выдохе. Тест позволяет выявить болезнь на самых ранних этапах, поэтому пикфлоуметр необходимо иметь каждому человеку с риском развития астмы. Измерения необходимо проводить дважды в день, утром и вечером, а результаты записывать в специальном дневнике. Эти записи необходимо иметь с собой во время визита к врачу.

При исследовании ФВД (спирометрия) измеряется также объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, объем воздуха, который проходит за одну секунду через бронхи при сильном выдохе, измеряется специальной аппаратурой) и жизненная емкость легких (ЖЕЛ, объем воздуха, который попадает в легкие на глубоком вдохе после глубокого выдоха). Отношение этих величин (индекс Тиффно) также является диагностическим критерием. Все перечисленные выше показатели при бронхиальной астме уменьшаются.

Часто при диагностике БА данные тесты проводят после предварительного приема бронхорасширяющих средств (сальбутамол, беротек). Признаком астмы в таком случае является увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ — на 15%.

Бронхоскопия — введение в просвет бронха гибкого оптического прибора, с помощью которого можно непосредственно осмотреть стенку бронха. Процедура проводится в первую очередь для исключения других причин, из-за которых может уменьшиться диаметр дыхательных путей (опухоль, скопление вязкой мокроты, туберкулезный процесс и другие). Если не определяется никаких других патологических изменений, кроме сплошного сужения просвета, то это подтверждает диагноз бронхиальной астмы.

В случае, когда все выполненные процедуры дают отрицательный результат при положительной клинической картине, когда результат тестов сомнительный или нет времени (возможности) провести их, то проводится курс пробного лечения. Больному назначаются противоастматические препараты и контролируется его состояние. Если после этого становится легче дышать, улучшаются симптомы, то таким образом подтверждается диагноз бронхиальной астмы и начинается полноценное лечение согласно установленным схемам.

источник

В случаях, когда при постановке кожных проб выявляется гиперчувствительность к определенным аллергенам, а в анамнезе не обнаруживаются веские указания на их значение в развитии приступов бронхиальной астмы, а также при отрицательных результатах кожного тестирования при положительных данных анамнеза возникает необходимость в проведении провокационного ингаляционного теста с этими аллергенами.

Провокационный ингаляционный тест может рассматриваться как наиболее достоверный метод аллергологической диагностики бронхиальной астмы. При данной пробе аллергическая реакция на испытуемый аллерген развертывается непосредственно в бронхолегочной аппарате и сопровождается бронхоспазмом разной степени выраженности.

В педиатрической практике ингаляционный провокационный тест используют с диагностической целью при бронхиальной астме, в основном связанной с бытовой, пыльцевой и эпидермальной сенсибилизацией.

В литературе также имеются указания на возможность применения данного метода для определения степени гиперчувствительности бронхов, оценки эффективности специфической гипосенсибилизации и действия противоастматических лекарственных средств [Адо А. Д., Адрианова Н. В., 1976; Spector S., Farr R., 1979].

Принцип ингаляционного провокационного теста основан на том, что при ингаляции больному раствора подозреваемого аллергена в постепенно возрастающих концентрациях в случае положительного результата пробы в связи с развивающимся бронхоспазмом нарушается бронхиальная проходимость — уменьшается общая жизненная емкость легких (ЖЭЛ), объем выдохнутого в первую секунду воздуха (ФЖЕЛ1), процентное отношение ФЖЭЛ1 к ЖЭЛ (коэффициент Тиффно — КТ) и увеличивается коэффициент бронхоспазма (КБ), определяемый по формуле:

КБ = КТ до ингаляции — КТ после ингаляции/КТ до ингаляции * 100

Провокационный ингаляционный тест расценивается как положительный при уменьшении жизненной емкости после ингаляции аллергена не менее чем на 10%, снижении секундного форсированного выдоха не менее чем на 20% и увеличении коэффициента бронхоспазма более 20%.

В случаях высокой чувствительности к испытуемому аллергену возможно развитие приступа бронхиальной астмы, который купируется бронхоспазмолитическими средствами. Провокационный ингаляционный тест обычно проводят при бронхиальной астме у детей старше 4 лет. Использование этого метода не сопряжено с какими-либо существенными осложнениями [Ванюков Н. В., 1971; Aas Kjel, 1974].

«Бронхиальная астма у детей», И.И. Балаболкин

Весьма существенна роль аллергологического анамнеза в распознавании этиологически значимых аллергенов и в выявлении факторов, влияющих на формирование и течение бронхиальной астмы. Более частое возникновение приступов бронхиальной астмы в домашней обстановке, урежение обострений болезни при выезде из дома или в случае госпитализации позволяет заподозрить роль бытовых аллергенов в происхождении болезни. Наличие в таких случаях в доме…

Бронхиальная астма, вызванная грибковой сенсибилизацией, у детей обычно развивается в результате длительного проживания в сырых жилых помещениях или климатических зонах с повышенной влажностью. Приступы бронхиальной астмы у таких детей могут возникать при посещении нежилого помещения, подвала, склада, при прогулке в сыром хвойном лесу, вблизи водоемов. В анамнезе этих детей нередко имеются указания на пищевую (непереносимость…

Помимо ориентировочного определения спектра аллергенов, вызывающих приступы бронхиальной астмы, аллергологический анамнез дает возможность проследить пути формирования болезни и участие других факторов на различных этапах развития бронхиальной астмы. У большинства детей, больных бронхиальной астмой, выявляется наследственное отягощение аллергическими реакциями и заболеваниями. У родственников пробандов обнаруживаются такие аллергические заболевания, как бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница и отек Квинке,…

Кожные пробы являются объективным и доступным методом исследования, позволяющим обнаружить сенсибилизацию организма к различного рода аллергенам. Постановка этих проб основана на присутствии в биологических средах его, в том числе и коже, аллергических антител (реагинов) или сенсибилизированных лимфоидных клеток, имеющих сродство к тканям пораженного, «шокового», органа (при бронхиальной астме это прежде всего слизистая оболочка бронхиального дерева)….

Кожная реакция на испытуемые аллергены менее выражена в случаях выполнения проб на фоне лечения антигистаминными, симпатомиметическими, метил-ксантиновыми препаратами и глюкокортикоидами, в связи с чем рекомендуется отменить эти лекарственные средства за 24 — 48 ч до проведения кожных проб. За 2 — 3 дня до постановки кожных проб с грибковыми аллергенами и в день их проведения…

источник

О провокационных тестах, их значении и возможностях рассказывалось в соответствующей статье «Провокационные тесты при аллергии». В этой статье мы рассмотрим бронхиальный провокационный тест.

Бронхиальный провокационный тест – это оценка клинической чувствительности нижних дыхательных путей к предполагаемому аллергену с помощью бронхиальной пробы.Данный тест особенно необходим, если отсутствует точное анамнестическое описание на позитивную реакцию кожи или появляются определенные вопросы (например, уточнение обязательств по выплате компенсации при профессионально обусловленной аллергической бронхиальной астмой). Провокационный тест может подтвердить своевременность тестируемого аллергена только тогда, когда исследование было проведено на органе проявления. В данном случае речь идет о бронхах.

Цель бронхиального тестирования – определить бронхиальную реактивность и обеспечить информацию о сложности болезни. Учитывая потенциальный риск, бронхиальную пробу нужно делать только при крайней необходимости и выполнять строго в больничных условиях. Рекомендуется держать пациентов под наблюдением за день до нанесения аллергенов, поскольку некоторые пациенты показывают значительные улучшения в функциональности лёгких при госпитализации.

Перед бронхиальным провокационным тестированием рекомендуется провести неспецифическую провокацию, чтобы определить гиперреактивность и задействовать подходящую адаптацию концентрации аллергена. В течение одного дня может быть протестирован только один аллерген. Также допускается провокация с тем же аллергеном с двух-трех часовым интервалом с различной (повышенной) концентрацией раствора до позитивного результата теста.

Из-за физиологического суточного ритма тест желательно делать утром. Для определения исходного значения и для выявления неспецифических реакций на аэрозольный раздражитель позволяется сначала вдохнуть физиологический солевой раствор перед фактическим испытанием ингаляционного провокационного теста. После происходит провокация на конкретные аллергены. Ингаляция немедленно прекращается, если появляются первые клинические симптомы.

К предпочтительным бронхосуживающим веществам относятся такие вещества, как метахолин и гистамин. Следуя начальным тестам и контролю ОФВ1 (объём форсированного выхода за 1 секунду) повышающиеся дозы метахолина или гистамина вдыхаются каждые 10 минут, а ОФВ1 измеряется, чтобы определить показатель, при котором ОФВ1 снижается на 20% от солевого раствора

Концентрация зависит как от использованного аллергена, так и от уровня чувствительности и бронхиальной гиперреактивности. Дыхательная провокация начинается с самой низкой концентрации. Концентрация провокационного раствора может быть увеличена до появления позитивной реакции. Исходной точкой дозирования может служить следующий ряд разведений:

Уровни разведения провокационного раствора с физиологическим солевым раствором:

провокация: 1:10 000 для пациентов с высоким уровнем сенсибилизации, начинать с еще меньшей концентрации;
провокация: 1: 1 000;
провокация: 1:100;
провокация 1:10;
провокация: неразведенный провокационный раствор.

Эти разведения готовятся с восстановленного (неразведенного) провокационного раствора с добавлением стерильного физиологического солевого раствора; они должны быть использованы сразу же. В зависимости от типа устройства могут быть введены 1-2 мл раствора в распылитель. Параметр функции легких, как правило, измеряется сразу после окончания ингаляции и спустя 10 и 20 минут, если необходимо – чаще.

Замедленная реакция может проявиться в течении максимум от 1-12 до 24 часов после ингаляции провокационного раствора. Всё это время пациент должен находиться под наблюдением. Перед тем, как он отправится домой, его должен осмотреть врач.

После начального, контрольного и неспецифического бронхиального провокационного теста, которые измеряют ОФВ1, можно инициировать специфическую бронхиальную провокацию. Обычно раствор экстракта аллергена функционирует как контрольный раствор.

Если снижение показателей ОФВ1 с контрольным раствором составляет более чем 10% от начальных показателей, дальнейшее тестирование должно быть отложено из-за астмы, лежащей в основе. Растворимые аллергены обычно испытывают как аэрозоль при повышенных концентрациях аллергена каждые 15-20 минут. Постоянное снижение ОФВ1 на более чем 20% считается позитивной реакцией и определяет тестирование. Поскольку с последней фазы астматические ответные реакции могут случаться от 6 до 12 часов после тестирования, пациенту нужно пройти обследование и пролечиться системными стероидами или β2-агонистами при необходимости.

В дополнение к перечисленным противопоказаниям для провокационных проб в целом, следующие дополнительные противопоказания применяются только для бронхиального провокационного тестирования:

соответствующее ограничение функции лёгких;
дополнительный риск от воздействия других лекарств, принятие которые невозможно прекратить (например, холинергические препараты);
резко выраженная бронхиальная гиперчувствительность.

За подробной информацией о лечении в Германии
позвоните нам на бесплатный для Вас телефон 8 (800) 555-82-71 или задайте свой вопрос через

источник

Важная составляющая функционального диагноза и дифференциально-диагностического критерия ХОБЛ и бронхиальной астмы — степень нестабильности дыхательных путей, т. е. выраженность ответа на различные экзо- и эндогенные стимулы.

■ Бронхиальная реактивность — способность дыхательных путей изменять диаметр в ответ на различные внешние и внутренние факторы.

■ Бронхиальная гиперреактивность — повышенная реакция бронхов на различные физические, химические или фармакологические раздражители в виде бронхоспазма. Причина бронхиальной гиперреактивности — воспаление, приводящее к нарушению целостности эпителия дыхательных путей. Вирусные инфекции, контакт с аллергенами, с пыльцой, курение (в том числе пассивное) также способствуют повышению реактивности бронхов. Бронхиальную гиперреактивность, характерную для бронхиальной астмы, определяют как неспецифическую; тем не менее вызывающие её факторы носят вполне конкретный характер. Они условно могут быть классифицированы и разделены на 3 основные группы:

1. Агенты, вызывающие бронхоспазм посредством прямого воздействия на гладкую мускулатуру бронхов (например, метахо- лин и гистамин).

2. Факторы, вызывающие непрямое воздействие за счёт высвобождения фармакологически активных субстанций из секре- тирующих клеток, например тучных (физические гипер- и ги- поосмолярные стимулы), и окончаний немиелинизированных чувствительных нервных волокон (брадикинин, двуокись серы);

3. Факторы, обладающие прямым и непрямым механизмом действия.

Ингаляционный провокационный тест

■ Для выявления бронхиальной гиперреактивности применяют методику, которая в западной литературе получила название «сЬа11еп§е ГевГ». К сожалению, этому термину не удаётся найти полноценный эквивалент в русском языке, чаще всего его обозначают как «провокационный» или «бронхоконстрикторный» тест. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении теста могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого воздуха) или сенсибилизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты являются оптимальным выбором.

■ При выполнении методики во главу угла должны быть поставлены безопасность и надёжность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжёлый бронхоспазм.

■ Измерение бронхиальной реактивности при проведении бронхопровокационного теста целесообразно по нескольким причинам:

бронхиальная гиперреактивность количественно ассоциируется с наличием заболевания и его степенью, обнаружение бронхиальной гиперреактивности у больных с отсутствием симптомов может помочь в предотвращении развития бронхиальной астмы в будущем,

степень бронхиальной гиперреактивности у больных с симптомами заболевания может иметь прогностическое значение.

Показания к проведению бронхопровокационного теста

■ Большинство практических врачей диагноз бронхиальной астмы основывают на симптомах или на эмпирическом ответе на применяемую терапию. Такой подход не гарантирует объективного подтверждения диагноза. Рассматриваемые тесты показаны в следующих клинических ситуациях, когда диагноз бронхиальной астмы вызывает сомнения.

ф Симптомы астмы в сочетании с нормальными результатами функционального лёгочного теста и отрицательным ответом при бронходилатационном тесте. Такая ситуация часто встречается у пациентов с лёгкой или хорошо контролируемой бронхиальной астмой. Провокационный тест в данном случае позволяет подтвердить диагноз.

ф Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у больных с положительной пробой на бронходилататор. ф Атипичные симптомы бронхоспазма, который обычно не связывают с бронхиальной астмой (например, при ночном апноэ). ф Наличие у пациента хронического кашля при отсутствии классической клинической картины (бронхиальная астма часто является одной из причин необъяснимого хронического кашля). ф Определение степени тяжести бронхиальной гиперчувствительности у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы (определяется доза или концентрация, которая вызывает бронхоспазм и падение ОФВ: на 20%). ф Мониторирование изменения бронхиальной гиперчувствительности под воздействием проводимой терапии или в результате увеличения/снижения действия профессиональных вредностей, т.е. имеется необходимость оценить профессиональную бронхиальную астму и определить триггерные факторы. ф Определение относительного риска развития бронхиальной астмы.

Оценка ответа на противоастматическую терапию.

■ Бронхопровокационный тест также необходимо проводить у лиц различных специальностей (водолазы, служащие в армии), у которых возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни.

■ Бронхоконстрикторный тест для определения неспецифической гиперреактивности наиболее часто проводится с метахолином и гистамином. Метахолин — синтетический дериват ацетилхоли- на. Метахолин метаболизируется холинэстеразой более медленно, а бронхоспазм, который развивается в ответ на ингаляцию метахолина, имеет большую продолжительность, что значительно упрощает его измерение. Эффекты его воздействия могут быть купированы или уменьшены атропином или сходными антихо- линергическими веществами. Гистамин применяют реже, чем метахолин, поскольку гистамин вызывает больше побочных системных эффектов, проявляющихся гиперемией, сухостью во рту и головной болью.

■ Провокация метахолином и гистамином даёт похожие результаты у пациентов с бронхиальной астмой, хотя они воздействуют на различные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстрик- торными свойствами, которые могли бы использоваться при провокационных тестах (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и др.), по разным причинам не нашли применения в клинической практике, а для их проведения на сегодняшний день не разработаны клинические рекомендации с указанием чётких схем и дозировок.

■ Провокация с метахолином и гистамином представляется безопасным и легко выполнимым тестом; тем не менее тест обычно проводят при отсутствии клинических проявлений бронхиальной обструкции и при значительном снижении исходного уровня показателей лёгочной функции (в частности, ОФВ:). Поэтому важно, чтобы персонал, выполняющий бронхопровокационный тест, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а используемое оборудование, небулайзеры и растворы соответствовали общепринятым международным требованиям [5].

■ Все противопоказания к проведению бронхоконстрикторных тестов можно подразделить на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания

■ ОФВ: 200 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.).

■ ОФВ: > 50% или 8,00

норма

П римечание. РС20 ОФВ1 — концентрация метахолина, вызывающая уменьшение ОФВ1 на 20%.

■ Возможная индивидуальная чувствительность к провоцирующему агенту.

■ У некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно чувствительной и специфичной для определения ответа, в таких случаях необходимо применять метод измерения бронхиального сопротивления или специфической проводимости.

■ Глубокий вдох при выполнении спирометрии различным образом влияет на тонус бронхов, что может привести как к бронхо- констрикции, так и к бронходилатации.

■ Слабые усилия пациента во время выполнения спирометрии могут привести к ложноположительным результатам и сделать интерпретацию теста более затруднительной, а подчас и невозможной.

■ Результаты спирометрии должны быть приемлемыми и соответствовать рекомендациям ЛТ8, а качество кривой «поток-объём» должно верифицироваться после каждого маневра. После ингаляции раствора и каждой дозы метахолина измерение ОФВ: должно быть проведено в течение 30-90 с после последней ингаляции. Интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин для получения кумулятивного эффекта).

■ Провокационный тест с метахолином должен выполнятся под контролем врача, прошедшего специальную подготовку по проведению функциональных лёгочных тестов и имеющего опыт проведения бронхиальной провокации.

■ В случае положительного ответа на провокацию (т.е. снижение исходного уровня ОФВ: > 20%) необходимо назначать бронходи- лататор с повторным проведением спирометрии [для того, чтобы убедиться, что показатели вентиляции вернулись к исходному уровню (или, по крайней мере, составляют 85% от исходного)]. При необходимости провокационный тест с метахолином можно повторить, но не ранее чем через 24 ч.

■ Для большинства больных бронхиальной астмой характерно снижение ОФВ: на 20% при ингаляции метахолина 80% от должных значений), после ингаляции физиологического раствора падение ОФВ1

источник

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
общий анализ мокроты;
анализ крови для выявления общего IgE;
кожные пробы;
определение в крови аллергенспецифических IgE;
пульсоксиметрия;
анализ крови на газы и кислотность;
определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ₁, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ₁ снижается.

Если при первичной диагностике уровень ОФВ₁ составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ₁ для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ₁ увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ₁ увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ₁ после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ₁ применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ₁ для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ₁ на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ₁ в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ₁, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
вероятность воспаления легких;
обострение, несущее угрозу жизни больного;
неэффективность лечения;
необходимость искусственной вентиляции легких;
неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник

Провокационные тесты на аллергию (ПТ) — способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в шоковый орган. По виду шокового органа (т. е. того органа, поражение которого является ведущим в картине заболевания) выделяют следующие виды провокационных тестов на аллергию:

Конъюиктивальный провокационный тест используется для обнаружения аллергенов, вызывающих развитие аллергического конъюнктивита или поллиноза, протекающего с явлениями конъюнктивита. Проводят с осторожностью из-за опасения вызвать резкую воспалительную реакцию. Аллерген закапывают в нижний конъюнктквальный мешок в концентрации, которая дала слабоположительную кожно-аллергическую пробу. При положительной реакции появляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.
Назальный провокационный тест применяют при аллергических ринитах. Является наиболее безопасным. Аллерген в той же дозе, что и для конъюнктивального провокационного теста, закапывают в одну половину носа. При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея, затруднение дыхания через данную половину носа. Риноскопически определяется набухание слизистой оболочки раковин, сужение носового прохода.
Ингаляционный провокационный тест на аллергию обычно применяют при бронхиальной астме. Исследование проводят в фазе ремиссии в условиях стационара. Последнее связано с тем, что возможно развитие тяжелого приступа астмы сразу или позднее (через 4-24 ч), поэтому за больным необходимо наблюдение. Перед постановкой провокационного теста записывают на спирографе характер кривой форсированной ЖЕЛ и вычисляют ее величину за первую секунду — ФЖЭЛ; вычисляют также коэффициент Тиффно, являющийся отношением ФЖЕЛ к ЖЕЛ в процентах. У здоровых людей он составляет 70-80%. Затем исследуемый вдыхает через ингалятор сначала контрольный раствор и при отсутствии реакции на него — растворы аллергена последовательно, начиная с минимальных концентраций до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записывают спирограммы. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ, и коэффициента Тиффно более чем на 20%. Развившийся бронхоспазм купируют бронходилататорами. При одновременном определении максимальной объемной скорости выдоха на различных участках кривой выдоха можно делать заключение о месте возникшей обструкции (мелкие или более крупные дыхательные пути).
Холодовой провокационный тест применяют при холодовой крапивнице. На кожу предплечья помещают кусочек льда или бюкс со льдом на 3 минуты. При положительном тесте через 5-6 минут после прекращения действия холода развивается волдырная кожная реакция, обычно соответствующая очертаниям кусочка льда или бюкса.
Тепловой провокационный тест на аллергию применяют при тепловой крапивнице. На кожу предплечья помещают бюкс с горячей водой (40-42°С) на 10 минут. Положительная реакция характеризуется образованием волдыря.
Лейкоцитопенический провокационный тест применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Вначале у больного пищевой аллергией на фоне элиминационной диеты и в условиях покоя натощак дважды на протяжении часа определяют количество лейкоцитов в периферической крови. Затем, если разница между двумя исследованиями не превышает 0,3•10 9 л, дают принять пищевой продукт или лекарство. Через 30, 60 и 90 минут подсчитывают число лейкоцитов. Тест считается положительным при снижении лейкоцитов более чем на 1•10 9 л. При лекарственной аллергии следует соблюдать осторожность и не ставить тест при наличии анафилактических реакций в анамнезе. Отрицательный тест не исключает сенсибилизации к испытываемому аллергену.
Тромбоцитопенический провокационный тест также применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Проводят аналогично лейкоцитопеническому провокационному тесту. Тест считается положительным при уменьшении числа тромбоцитов на 25% и более.
Экспозиционные провокационные тесты применяют в качестве ориентировочных тестов. Исследуемого, у которого отсутствуют четкие признаки заболевания, помещают в условия, где могут быть предполагаемые аллергены, например, в аптеку, в цех, на конюшню, на мельницу, в места цветения растений и др. При наличии соответствующих аллергенов в окружающей среде развивается обострение заболевания.

С помощью провокационных тестов хорошо выявляются атопический и иммунокомплексный типы аллергических реакций, труднее обнаруживается аллергическая реакция замедленного типа. Часть аллергологов полагает, что лихорадка, развивающаяся при внутривенном введении бактериального аллергена, служит доказательством замедленного типа сенсибилизации, так как аллерген, соединяясь с сенсибилизированными лимфоцитами, вызывает выделение определенных лимфокинов, которые стимулируют образование эндогенных пирогенов.

источник

Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой является обязательным и позволяет объективизировать степень бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность (суточные и недельные колебания), а также эффективность проводимого лечения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Спипография — графическая регистрация объема легких во время дыхания Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой являются следующие:

снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), причем ОФВ — наиболее чувствительный показатель, отражающий степень бронхиальной обструкции;
снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ), как правило он менее 75%. При бронхиальной обструкции снижение ОФВ более выражено, чем ФЖЕЛ1, поэтому индекс Тиффно всегда снижается.

Измерение указанных подателей следует производить 2-3 раза и за истинное значение принимать наилучший показатель. Полученные абсолютные величины сопоставляют с должными, которые вычисляют по специальным номограммам с учетом роста, пола, возраста пациента. Кроме вышеназванных изменений спирограммы, при обострении бронхиальной астме значительно возрастает остаточный объем легких и функциональная остаточная емкость.

При частых обострениях заболевания и развитии эмфиземы легких выявляется снижение жизненней емкости легких (ЖЕЛ).

Пневмотахография регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем» — скорости экспираторного потока воздуха на участке 25-75% ФЖЕЛ, т.е. у середине выдоха. С помощью этого метода рассчитывают пиковуно объемную скорость (ПОС), максимальные объемные скорости иа уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, М0С75) и средние объемные скорости СОС25, 75.

По данным пневмотахографии (анализа петли «поток-объем») можно диагностировать нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов. Для обструкции преимущественно на уровне центральных дыхательных путей, крупных бронхов характерно выраженное снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой «поток/объем» (ПОС и МОС25 в % к должным величинам снижены более значительно, чем MOC50 и МОС75). При периферической бронхиальной обструкции, наблюдающейся при бронхиальной астме, характерны вогнутый xaрактер кривой выдоха ц значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ (МОС50, МОС75).

Определение ОФВ1 индекса Тиффно и пневмотахографию с построением кривой «поток-объем» целесообразно проводить до и после применения бронходилататоров, а также для оценки степени тяжести заболевания и контроля за течением бронхиальной астмы (2 раза в год).

Пикфлуометрия — метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха) после полного вдоха.

Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) тесно коррелирует с ОФВ1. В настоящее время сконструированы и широко применяются портативные индивидуальные пикфлоуметры. Пикфлоуметрия проводится несколько раз в течение суток, до и после приема бронходилататоров. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема больного), затем через 10-12 ч (вечером). Пикфлоуметрия должна производиться врачом во время приема больного, а также ежедневно самим больным. Это позволяет сказать о стабильности и тяжести течения бронхиальной астмы, выявить факторы, вызывающие обострение заболевания, эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Нормальные величины ПСВ у взрослых можно определить с помощью номограммы.

Для достоверной бронхиальной астмы характерны следующие изменения ПСВ:

увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции бета2-стимуляторов короткого действия;
суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхолитической терапии;

Суточные колебания ПСВ определяются по следующей формуле:

Суточные колебания ПСВ в % (ПСВ сут в %) = ПСВ макс — ПСВ мин / ПСВ средн х 100%

уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.

Бронходилатационные пробы используются для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Определяют показатели ОФВ1, индекс Тиффно, показатели кривой «поток-объем» (пневмотахографии) и пикфлоуметрии до и после применения бронходилататора. О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ОФВ1 (Δ ОФВ1исх%)»

ΔОФВ1исх % = ОФВ1дилат (мл)-ОФВ1исх(мл) / ОФВ1исх(мл) х 100%

Примечания: ОФВ1дилат (мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду после применения бронходилататоров; ОФВ1 исх (мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду исходный, до применения бронходилататоров.

Специфических изменений при рентгенологическом исследовании легких не выявляется. Во время приступа бронхиальной астмы, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких, повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы

При инфекционно-зависимой бронхиальной астме рентгенологическое исследование может выявить признаки, характерные для хронического бронхита (см соответствующую главу), пневмосклероза.

Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF,V„ V„ возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед), что проявляется появлением глубоких зубцов S в грудных отведениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают. При тяжелом течении бронхиальной астмы, частых ее обострениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Определение газового состава артериальной крови позволяет более объективно оценить тяжесть обострения заболевания, а также является необходимым при астматическом статусе. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 — 30-40% от должного, ПСВ

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Клиническое наблюдение и выявление глюкокортикоидной недостаточности: отсутствие эффекта при длительном лечении глюкокортикоидами, кортикозависимость, возникновение пигментации кожи, наклонность к артериальной гипотензии, ухудшение состояния (иногда развитие астматического состояния) при отмене преднизолона или уменьшении дозы.
Снижение содержания в крови кортизола, 11-ОКС, уменьшение выделения с мочой 17-ОКС, недостаточное повышение экскреции с мочой 17-ОКС после введения адренокортикотропного гормона, уменьшение количества глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах.

[49], [50], [51]

Ухудшение состояния больной перед или во время менструального цикла, в связи с беременностью и во время климакса.
Цитологическое исследование влагалищного мазка: признаки уменьшения содержания прогестерона (неполноценность второй фазы цикла или ановуляция).
Измерение базальной (ректальной) температуры: снижение во вторую фазу менструального цикла.
Радиоиммунологическое определение содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови: повышение содержания эстрогенов во вторую фазу менструального цикла, нарушение соотношения эстрогены/прогестерон.

[52]

Тяжелое, беспрерывно рецидивирующее течение заболевания (при исключении других причин тяжести течения болезни).
Положительная внутрикожная проба с аутолимфоцитами.
Высокий уровень кислой фосфатазы в крови.
Положительная РБТЛ с фитогемагглютинином.
Снижение в крови уровня комплемента и выявление циркулирующих иммунных комплексов, противолегочных антител.
Наличие выраженных, часто инвалидизирующих осложнений глюкокортикоидной терапии.

[53], [54], [55], [56], [57]

Клиническое наблюдение — выявление факторов, способствующих формированию адренергического дисбаланса: чрезмерное применение симпатомиметиков, вирусная инфекция, гипоксемия, ацидоз, эндогенная гаперкатехоламинемия вследствие стрессовой ситуации, трансформация приступа бронхиальной астмы в астматический статус.
Парадоксальное действие симпатомиметиков — усиление бронхоспазма при их использовании.
Лабораторная и инструментальная диагностика:
- функциональное исследование проходимости бронхов до и после ингаляции селективных бета2-адреномиметиков: отсутствие возрастания или уменьшение ФЖЕЛ, скорости выдоха после ингаляции симпатомиметика;
- снижение степени гипергликемического ответа на адреналин, появление парадоксальных реакций (снижение уровня глюкозы в ответ на введение адреналина);
- эозинопенический тест с адреналином: снижение эозинопенического ответа на введение адреналина (абсолютное количество эозинофилов в 1 мм 3 крови уменьшается в ответ на введение адреналина менее чем на 50 %);
- гликогенолиз лимфоцитов: снижение степени гликогенолиза в лимфоцитах после инкубации с адреналином.

[58], [59], [60], [61]

Выявление нарушений нервно-психической сферы в преморбидном периоде, в процессе развития заболевания, по данным анамнеза — психологические особенности личности; наличие в анамнезе психических и черепно-мозговых травм, конфликтных ситуаций в семье, на работе, расстройств в сексуальной сфере, ятрогенных воздействий, диэнцефальных нарушений.
Уточнение нервно-психических патогенетических механизмов (производится психотерапевтом) — определяются истероподобный, неврастеноподобный, психастеноподобный механизмы, которые способствуют возникновению приступов удушья.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

Нарушение бронхиальной проходимости преимущественно на уровне крупных и средних бронхов.
Бронхорея.
Высокая эффективность ингаляционных холинолитиков.
Системные проявления ваготонии — частое сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, гемодинамические расстройства (брадикардия, гипотензия), мраморность кожи, потливость ладоней.
Лабораторные признаки: высокое содержание в крови ацетилхолина, значительное снижение активности сывороточной холинэстеразы, повышение содержания в крови и моче циклического гуанозинмонофосфата.
Выявление преобладания тонуса парасимпатической нервной системы методом вариационной пульсометрии.

[71], [72], [73]

Клинические наблюдения — возникновение приступов удушья после физической нагрузки, при вдыхании холодного или горячего воздуха, перемене погоды, от резких запахов, табачного дыма при отсутствии доказательств ведущей роли других патогенетических механизмов, формирующих измененную реактивность.
Снижение показателей бронхиальной проходимости, по данным спирографии и пикфлоуметрии, пробы с вдыханием холодного воздуха, ацетилхолином, PgF2а, обзиданом.
Положительный ацетилхолиновый тест. Непосредственно перед исследованием готовят растворы ацетилхолина в концентрациях 0.001%; 0.01%; 0.1%; 0.5% и 1% и определяют ОФВ1 и индекс Тиффно. Затем с помощью аэрозольного ингалятора больной вдыхает аэрозоль ацетилхолина в самом высоком разведении (0.001%) в течение 3 минут (если у больного начинается кашель ранее 3 минут — ингаляцию прекращают раньше).

Через 15 минут оценивают состояние больного, производят аускультацию легких и определяют ОФВ1 и индекс Тиффно. Если по клиническим и инструментальным данным нарушений бронхиальной проходимости не выявляется, повторяют исследование со следующим разведением. Тест считается положительным, если индекс Тиффно падает на 20% и более. Даже реакция на 1% раствор учитывается как положительная. Положительный ацетилхолиновый тест патогномоничен для всех форм бронхиальной астмы.

В ряде случаев для определения гиперреактивности бронхов применяется ингаляционный гистаминовыи тест. В этом случае концентрация гистамина

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!

источник

Провокационные тесты являются одним из методов диагностики аллергии. Их проводят при наличии положительных данных аллергологического анамнеза и повышенной чувствительности больного к определенным веществам. Провокационные тесты дают достоверный результат и являются наиболее значимыми при диагностике аллергии. Провокационные тесты нельзя проводить в период обострения. Провокационные тесты имеют такие же противопоказания к проведению, что и кожные пробы.

Данный провокационный тест проводят при поллинозах с проявлениями в виде ринита.

1. В один из носовых ходов вводят 3 капли тест-контрольной жидкости. Если через 10—15 мин нет проявлений раздражения слизистой, начинают исследование с аллергеном.

2. В другой носовой ход таким же путем вводят 3 капли той минимальной концентрации аллергена, которая дала положительную реакцию (+ + ) при внутрикожных пробах.

3. Если через 10—15 мин носовое дыхание остается прежним, назальный провокационный тест продолжают с использованием более концентрированного раствора аллергена. Результат провокационного назального теста считается положительным, если при введении аллергена появляются затрудненное носовое дыхание, чиханье с обильными прозрачными выделениями. При появлении данных симптомов нужно промыть слизистую оболочку носовой полости физиологическим раствором, закапать в нос 2-3капли санорина, принять антигистаминное средство.

Если исследование проводить последовательно, начиная с минимальных доз аллергена, этих осложнений удается избежать: 2-кратные разведения имеют то преимущество, что концентрация аллергена возрастает постепенно.

Если отмечается реакция на тест-контрольную жидкость, тест является ложноположительным и не учитывается.

Иногда при рините в случае рубцовых изменений слизистой могут отмечаться ложноотрицательные результаты провокационного теста. В этом случае бывает необходимым определение количества эозинофилов в носовой полости, поскольку этот тест основывается не на субъективных ощущениях больного, а на объективных данных.

При постановке назального провокационного теста можно использовать аппараты, которые позволяют регистрировать обструкцию (уменьшение дыхательного объёма). При увеличении сопротивления дыхательных путей носа по крайней мере в 2 раза тест считается положительным. Для объективной оценки назальных провокационных тестов может быть дополнительно измерено содержание гистамина в носовом секрете. Уровень образования зависит от дозы аллергеного вещества.

Провокационный конъюктивальный тест проводят для диагностики пыльцевого конъюнктивита. Конъюктивит – это воспаление наружной оболочки глаза. Аллергический конъюктивит в стадии обострения является абсолютным противопоказанием для проведения исследования.

В конъюнктивальный мешок одного глаза вводят несколько капель тест-контрольной жидкости, после чего больной закрывает глаза. Затем промокают веки стерильным ватным тампончиком; если изменений в конъюктиве не наблюдается, начинают проводить исследование с раствором аллергена.

Несколько капель аллергена в концентрации в 10 раз ниже пороговой вводят в конъюнктивальный мешок другого глаза. Пороговая доза определяется с помощью аллергометрического титрования на коже (10-кратные разведения). Если титрование на коже невозможно (ложноположительные или ложноотрицательные пробы, атопический дерматит), пользуются 2-кратными разведениями.

Если через 15 минут состояние глазной оболочки не изменяется, исследование проводят с раствором аллергена большей концентрации. Конъюнктивальный тест считается положительным при появлении зуда и покраснения век, слезотечения, резкой гиперемии конъюнктивы.

Во избежание тяжелых осложнений проведение теста требует осторожности и последовательного испытания аллергенов, начиная с малых концентраций. Провокационный ингаляционный тест.

Ингаляционный тест проводят при специфическом исследовании пыльцевой бронхиальной астмы. Противопоказанием к проведению теста служит обострение аллергического заболевания.

До проведения ингаляционного теста проводят оценку самочувствия больного, исследуется дыхательный объём лёгких. В случае применения препаратов базовой терапии (интал,будесонид, фликсотид) провокационные ингаляционные тесты (как с неспецифическими, так и с инфекционными аллергенами) следует проводить не ранее чем через 48—72 ч после отмены препаратов.

Перед тестом проводят спирограмму, фиксируя показатели выдоха больного. Затем через ингалятор больной вдыхает тест-контрольную жидкость. Через 20 минут вновь проводят спирограмму и оценивают состояние и самочувствие больного. Если результаты остались прежними или незначительно изменились, проводят исследованию с аллергеными веществами.

Используя ингалятор, больной вдыхает в течение двух минут определённый аллерген в низкой концентрации. При появлении у больного сухого кашля, першения в горле ингаляцию прерывают. Исследования выдоха записываются последовательно через 5, 10, 20, 30, 40 минут после ингаляции аллергена и определяют коэффициент бронхоспазма. Если дыхательный объём значительно не изменяются, приступают к исследованию, постепенно увеличивая концентрацию аллергена. Если после ингаляции аллергена коэффициент бронхоспазма составляет более 20% провокационый тест считают положительным.

Провокационные ингаляционные тесты при пыльцевой аллергии воспроизводятся не только у больных с пыльцевой астмой, но у больных с риноконъюнктивальным синдромом. Существует мнение, что провокационный ингаляционный тест при аллергии к пыльце не является тестом, выявляющим астму, так как тщательно поставленные кожные пробы имеют такую же диагностическую ценность.

При специфическом обследовании больных поллинозом следует помнить о возможности сочетания у некоторых больных пищевой аллергии к продуктам, имеющим перекрестные свойства с другими значимыми аллергенами (аллергия к пыльце злаковых и пищевая аллергия на злаки и т. п.). В таких случаях все специфическое обследование должно проводиться при строгой элиминационной диете, полностью исключающей пищевой аллерген (например, беззлаковая диета). Диета должна соблюдаться больным не менее 15—20 дней до начала специфического обследования. Только при таком условии можно избежать возможных ошибок в оценке достоверности кожных проб.

Также Вам помогут следующие статьи на данную тему:

источник

Провокационные тесты для диагностики бронхиальной астмы

Добавить комментарий Отменить ответ