Психосоматические аспекты бронхиальной астмы

Бронхиальная астма является полиэтологическим заболеванием. Известно, что существенное значение в развитии БА принадлежит нервно-психическим факторам. Однако, имеющиеся данные о психосоматических механизмах этиопатогенеза БА отличаются отрывочностью и неопределенностью, ограничиваются констатацией выявления лишь отдельных, малоинформативных психологических и нейрофизиологических параметров.

Целью настоящей работы явилось уточнение и конкретизация характера нервно-психических факторов, влияющих на развитие БА.

Было проведено клинико-психопатологическое и клинико-анамнестическое обследование 100 больных БА в возрасте от 15 до 65 лет (82 женщины и 18 мужчин), у которых обнаруживались пограничные психические нарушения. Последние были выявлены аллергологами, что явилось основанием для консультации психиатра (психоневролога).

В результате исследования было установлено, что практически во всех наблюдениях БА развивалась на фоне специфических психических заболеваний со склонностью к возникновению соматовегетативных расстройств.

К психическим заболеваниям, влияющим на формирование БА относились:

— отдельные типы расстройств личности (психопатий), чаще всего, циклоидно-эпилептоидный и психоинфантильный (истерический, лабильно-неустойчивый) и, формирующиеся на их основе, вегетоневротические состояния; стертые формы шизофрении и циклотимии с соматизированными симптомами;
— эпилепсия, включающая вегетативные пароксизмы.

При этом, БА, в какой-то степени, можно рассматривать как психосоматичекую.

Участие других этиопатогенетических механизмов БА, прежде всего, аллергических и инфекционных, могло быть связано с психогенно обусловленным изменением вегетативного тонуса проаллергической и провоспалительной направленности.

Психосоматическая природа БА в наших наблюдениях подтверждалась выявлением совокупности следующих фактов:

-совпадение периодов начала, обострений и ремиссий БА с таковыми при психических заболеваниях:
— сочетание БА с теми или иными другими психосоматическими заболеваниями, а именно, нейродермитом, крапивницей, ангионевротическим отеком, артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, ревматоидным артритом, язвенным колитом, что, как правило свидетельствует о соответствующей общности их этиопатогенеза.
— специфическая однотипность клинических проявлений психических заболеваний, влияющих на развитие БА, в рамках каждой отдельной нозологической группы.

Особо следует подчеркнуть, что практически во всех наблюдениях отмечались те или иные симптомы вегетодистонии, то есть функциональные психосоматические нарушения, которые рассматриваются как звено в формировании психосоматических заболеваний.

Преобладание случаев полиморфизма психосоматических расстройств является известным фактом.

В большинстве наших наблюдений к развитию психосоматической БА имелась особая предрасположенность в виде невропатии которая обусловлена преимущественно врожденным нарушением вегетативной регуляции.

Основными проявлениями невропатии являются: повышенная нервная возбудимость и истощаемость, гиперчувствительность к неблагоприятным воздействиям внешней среды с усиленными ответными реакциями, выраженная эмоциональная и вегетативная лабильность, склонность к функциональным нарушениям, аллергическим реакциям.

Психические заболевания, воздействующие на развитие психосома-тической БА, в наших наблюдениях (73 наблюдения: 8 мужчин, 65 женщин) были представлены, прежде всего, специфическими расстройствами личности (психопатиями).

В зависимости от строя жизнедеятельности эти расстройства личности были разделены на два варианта: стенический и астенический.
Стенический вариант расстройств личности (психопатий), влияющих на развитие БА был представлен преимущественно смешанным циклоидно-эпилептоидным типом, к которому часто присоединялись истерические черты. Его отдельные психопатические радикалы во многом соответствуют выделенным ранее патохарактериологическим особенностям психосоматических пациентов. Так, эмоциональная лабильность, являющаяся одним из основных качеств, как для циклоидов, так и для истериков, считается «ядерным» проявлением «невротизма» или невропатии, которые рассматриваются как «почва» для возникновения неврозов с преобладанием функциональных психосоматических расстройств. Эпилептоидный радикал соотносится с основными проявлениями «алекситимии». Это понятие популярно для описания личностных качеств психосоматических пациентов и характеризуется, в основном, невозможностью вербализовать эмоции и ощущения с переходом на «язык органов», сосредоточенностью на соматическом компоненте психоэмоционального напряжения. При этом смешанном типе расстройств личности не столько отдельные радикалы, сколько их сочетание создают предпосылки для развития психосоматических расстройств, в частности, БА. Патопсихофизиологической основой для этого является сдерживание легко возникающих и усиленных аффективных реакций, таких, как например «подавленный гнев» или постоянное психическое напряжение.

Астенический вариант расстройств личности, влияющих на развитие бронхиальной астмы, представлен, преимущественно, истерическим (психоинфантильным) типом или, близким к нему, лабильно-(циклоидно-)неустойчивым. Лица подобного склада отличаются психофизическим инфантилизмом, грацильностью телосложения, «детскостью» и непосредственностью поведения, незрелостью суждений и установок. У них выражены те или иные невропатические черты характера, легкость возникновения аффективных реакций и невротических состояний. У части из них отмечается напускное высокомерие и сдержанность, преследующие цель скрыть внутреннюю пустоту и ограниченность что также может приводить к вегетативному перенапряжению. Всё это способствует возникновению сомато-вегетативных расстройств, различных психосоматических заболеваний, в частности БА.

При рассмотренных вариантах расстройств личности, течение БА соответствует психопатической динамике с обострениями в периоды декомпенсаций или развития невротических состояний.

Психическими заболеваниями, влияющими на развитие БА, являются также отдельные, стертые формы шизофрении и циклотимии. (21 наблюдение: 8 мужчин и 13 женщин). В их клинической картине преобладает сомато-вегетативная и ипохондрическая симптоматика. Характерно фазное течение с обострением психических и соматических расстройств на фоне субдепрессивных состояний с сезонной зависимостью -весной и
осенью. При этом, бронхиальная астма рассматривается, как синдром, так называемой маскированной депрессии.

Имеются наблюдения психосоматической зависимости между БА и эпилепсией (6 наблюдений: 2 мужчин и 4 женщины), одним из проявлений которой являются вегетативные пароксизмы. При этом астматические симптомтомы могут входить в структуру таких приступов. Развитию БА на фоне эпилепсии также, могут способствовать специфические изменения личности по истеро-эпилептоидному типу, роль которых обозначена при описании соответствующего типа психопатии. Кроме того, БА и эпилепсию объединяет пароксизмальность течения.

Таким образом, в ходе исследования установлено, что в ряде случаев, ведущая роль в развитии БА принадлежит нервно-психическим механизмам которые могут создавать предпосылки для воздействия других этиологических факторов, прежде всего аллергических и инфекционных. Подобная БА формируется на фоне специфических психических заболеваний. Это определяет необходимость применения к БА комплексного психосоматического подхода к диагностике и проведении лечебно-профилактичеких мероприятий.

Материалы сообщения были доложены на XVII Всемирном конгрессе по астме.

источник

Психосоматические заболевания — группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов.

Психосоматика — это направление в медицине (психосоматическая медицина) и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний.

Психосоматика помогает разобраться в психологических факторах, послуживших толчком к развитию той или иной болезни. Многие недуги, в том числе и бронхиальная астма, тесно взаимосвязаны с эмоциональной сферой человека. Психосоматика астмы обусловлена страхом быть отверженным самыми близкими людьми. Чтобы облегчить течение болезни, а возможно, и избавиться от нее, прежде всего, следует внимательно изучить все причины астмы.

Бронхиальная астма является наиболее ярким примером психосоматических заболеваний. На развитие болезни влияют несколько факторов.

Астма развивается под влиянием:

аллергии;
воспалительных процессов;
негативных психологических и эмоциональных состояний.

Эмоциональные переживания, стрессы являются благоприятной почвой для обострения заболевания. Несмотря на то, что бронхиальная астма в большинстве случаев переходит по наследству, развивается она не сразу же после рождения. Болезнь может дать о себе знать в любом возрасте, а толчком к ее прогрессированию обычно становится неблагоприятный эмоциональный фон.

Эмоциональные переживания способствуют развитию недуга более, чем физиологические факторы. Психологические перегрузки формируют астматическое состояние.

Бронхиальная астма — это болезнь, которая затрагивает органы дыхания. Именно с этими органами и связана психосоматика бронхиальной астмы — дыхание, первый вздох только родившегося ребенка, крик малыша, который зовет мать. Психотерапевт и психолог Линде Николай Владимирович причину астмы связывает с зависимостью ребенка от матери. Согласно его наблюдениям, астма вызывается эмоциональными причинами, которые касаются неправильных отношений, возникающих между матерью и ребенком.

С помощью крика и плача малыш пытается привлечь к себе внимание, так он ищет защиту и безопасность. Если между матерью и ребенком не возникло психологического контакта, ребенок испытывает тревогу и беспокойство, которая остается с ним на протяжении всей его последующей жизни. По мере взросления, человека потребность в защите выражается астматическими приступами. Таким образом, можно сделать вывод, что люди страдающие астмой испытывают недостаток любви и взаимопонимания от своих близких.

Неумение дать выход своим отрицательным эмоциям, является еще одной психосоматической причиной болезни. Астматики не выплескивают агрессию наружу, поэтому они подвержены депрессиям, им приходится подавлять внутренний негатив, который проявляется бронхоспазмами и вызывает удушье.

По наблюдению психологов, люди, страдающие бронхиальной астмой, могут иметь схожие психологические характеристики. Большинство из них предпочитают уединение и одиночество. И чем тяжелее протекает заболевание, тем больше человек замыкается в себе. Астматикам не хватает решительности, им сложно сделать выбор.

Кроме того характеристику пациента можно дополнить следующими качествами:

обидчивость;
нервозность;
быстрая речь, имеющая некоторый негативный оттенок;
подверженность стрессам и депрессиям.

Больные бронхиальной астмой очень чувствительны и эмоциональны, они инфантильны и зависят от мнения окружающих.

Не каждая стрессовая ситуация приводит к развитию бронхиальной астмы. Это заболевание может появиться на почве сильных переживаний, связанных с проблемами и конфликтными ситуациями в семье. Частые ссоры, враждебная атмосфера в семье, отсутствие взаимопонимания приводит к тому, что у человека начинают все чаще появляться приступы одышки.

Астма на нервной почве возникает по следующим причинам:

у детей астматическое состояние может развиться при появлении в семье второго малыша, внимание матери в большей мере направлено в таком случае на новорожденного, первый ребенок страдает от его нехватки в свой адрес;
в подростковом возрасте к психологическим причинам бронхиальной астмы относят попытки подавить злобу и агрессию, тревожность, всплеск эмоций.
у взрослых спровоцировать болезнь может развод или разрыв отношений, сексуальное искушение, межличностные конфликты;
молодая девушка переживает по поводу взросления и отрыва от матери, на нервной почве у нее развивается бронхиальная астма;
у юноши болезнь может развиться перед предстоящим браком, когда отношения с матерью меняются на отношение к невесте.

Для того чтобы нервный фактор не оказывал влияние на обострение заболевания, человеку следует работать над собой, учиться преодолевать стрессы, конструктивно решать конфликты. Следует избавиться от привычки обвинять себя и других людей, научиться прощать. Нужно прислушиваться к себе и не поступать против своей воли в угоду окружающим. Не следует все проблем носить в себе, их нужно обсуждать с близкими людьми. При наличии проблем психологического характера не стоит стеснять обращаться за помощью к психологу.

Психосоматические причины бронхиальной астмы у детей заслуживают особого внимания. Источник проблемы может зарождаться еще в утробе матери, в случаях, когда женщина вынашивает нежеланного ребенка. Если молодая мама и после рождения малыша не уделяет ему достаточного внимания, это может отразиться на состоянии детского здоровья и спровоцировать бронхиальную астму.

Бывает так, что проблема возникает позже, в возрасте от трех до пяти лет. В этом случае причину следует искать во взаимоотношениях. Возможно, взрослые предъявляют ребенку чересчур завышенные требования, с которыми ребенку трудно справиться.

Чрезмерная опека также является неблагоприятным фактором, который может привести к бронхиальной астме. При такой форме воспитания, ребенок вынужден постоянно находиться под влиянием родителей, он не проявляет собственной инициативы. Это приводит к подавлению чувств, эмоций намерений, которые, в свою очередь со временем обернутся в приступы удушья.

Воспитываясь в неблагоприятных условиях, неполной или неблагополучной семья, малыш будет страдать от недостатка внимание со стороны матери, ребенок любым способом будет стараться обратить на себя внимание. Все это является благоприятной почвой для развития заболеваний, связанных с дыхательной системой.

Психосоматический фактор в развитии болезни у ребенка имеет подчас определяющее значение.

Устранение психосоматических причин

Чтобы избавиться от заболевания или облегчить его течение, нужно будет устранить психосоматические причины, послужившие развитию астмы.

В этом направлении хорошо помогают:

психотерапевтические процедуры;
иглотерапия;
климатотерапия.

Чтобы повысить стрессоустойчивость, можно принимать природные седативные препараты, такие, как пустырник, валериана.

Психотерапевтические процедуры при лечении бронхиальной астмы должны быть направлены на повышение жизненных сил и возможностей, коррекция эмоциональных расстройств, формирование правильного поведения и реакции на стрессообразующие факторы.

Пациенты с бронхиальной астмой часто замкнуты, они испытывают тревожность и недоверчивость, отрицательные эмоции преобладают над положительными. Для астматиков характерны защитные механизмы:

Хорошее терапевтическое воздействие оказывают групповые занятия с психологом.

занятия дыхательной гимнастикой;
аутогенную тренировку;
занятия по функциональному расслаблению.

Особое значение, как уже было сказано выше, имеет психологическая атмосфера в семье. Поэтому, прежде всего, следует обратить внимание именно на этот фактор. Очень важно пересмотреть психологический климат, сформировавшийся между взрослыми и детьми, а также между супругами. Накаленная атмосфера, конфликты и разлады должны уйти из семейных отношений. Здоровая семья – залог не только психического, но и физиологического здоровья.

Бронхиальная астма в большинстве случаев диагностируется у детей. Чаще всего она начинает свою активность в возрасте от пяти лет. Психологи отмечают, что мальчики страдают этим недугом чаще, чем девочки, поскольку, их воспитывают в более строгих условиях и требования предъявляют более высокие. Многим удается избавиться от астмы в период полового созревания.

Если болезнь поражает взрослого человека, чаще всего, это случается в период от 22 до 35 лет. В этом случае уже женщины находятся в группе риска.

При астме психосоматика играет не последнюю роль. Астма и психосоматика тесно взамосвязаны. Чтобы избавиться от недуга, важно учитывать этот фактор. Следует научиться адекватно оценивать обстановку, отпускать прошлое, забывать неприятные ситуации. Жизненные силы нужно направить на самосовершенствование, процветание, быть более доброжелательным и открытым людям.

источник

Современная психосоматика основывается на экспериментально доказанном и подтвержденном факте, согласно которому эмоции могут решающим образом влиять на функции органов. Психосоматические заболевания — это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, возможно, внутренние, недовольство, душевные страдания и др.). Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое течение болезни.

В современной медицине в раздел психосоматики входят: клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования.

В психоаналитической концепции существует несколько моделей возникновения психосоматического симптома, среди них конверсионная модель (З. Фрейд, П. Федерн, Г. Гродек, Ф. Дейч), модель вегетативного невроза (Ф. Александер), концепция десоматизации (М. Шур, А. Митчерлих).

Суть перечисленных выше концепций сводится к тому, что бессознательный конфликт, не имея выхода в соответствующем внешнем проявлении, приводит к эмоциональному напряжению, а затем к прорыву предэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний и сопровождается устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе.

В концепции Г. Амона, психосоматический симптом выступает как саморазрушительная попытка восполнить и компенсировать структурный нарциссический дефицит, возникший в результате нарушения на ранних стадиях симбиотического взаимодействия. Представители теории объектных отношений связывают психосоматическое расстройство со слабым Эго (обусловленным в основном недостаточно хорошим материнством), которое имеет непрочное обиталище, созданное в ходе развития.

Дыхательная система — сложный физиологический «аппарат», который включается в работу только при рождении ребенка с его первым самостоятельным вдохом.

Можно сказать, что это первый травматический опыт сепарации (разделения) с матерью. Поэтому некоторые ученые отмечают важность проживания периода родов ребенком и матерью.

От греческого астма (удушье) — аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья, в следствии спазмов бронхов и отеков их слизистой оболочки. С точки зрения психоаналитика Ватцзекера: приступ астмы часто предстает в эквивалент подавляемого плача, то есть протест ребенка лишенного защищенности. В основе астмы лежит конфликт «желания и нежности» с одной стороны, и «страха перед нежностью», с другой стороны.

Этот конфликт отражает нарушение ранних отношений с матерью.

БА- заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов.

Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции.

Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой.

При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции.

В этиологии БА имеет значение склонность организма к аллергическим реакциям, которые в значительной степени обусловлены наследственной конституцией больного.

Детская астма наиболее часто начинается в первые три года жизни (до 75%) Вообще БА может возникать в любом возрасте, чаще всего развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде.

Обычно в раннем возрасте у детей, страдающих БА, отмечаются признаки аллергии — в виде кожных высыпаний или других аллергических проявлений (встречается у 40-70% больных с БА). Спровоцировать приступ астмы могут не только попавшие аллергены (обычно с вдыхаемым воздухом), но и физическая нагрузка, перегревание или переохлаждение, резкие изменения погоды или психические нагрузки.

Типичный приступ астмы может возникнуть впервые после острой респираторной инфекции, профилактических прививок, психических или физических травм.

В качестве «пусковых механизмов» бронхолегочной патологии часто рассматриваются сильные эмоции: гнев, волнение, страх, печаль и тревога.

У некоторых детей триггерами могут быть ситуации, связанные с эмоциональными проявлениями — смехом, криком или плачем.

Есть данные, что панические реакции ребенка или его родителей во время сильного кашля могут вызвать бронхоспазм, который, впоследствии может перейти в астматический приступ.

У детей с бронхиальной астмой установлены нарушения высшей нервной деятельности в виде снижения замыкательных функций, наличия фазовых состояний. У них отмечается слабость процессов активного торможения, выражающиеся в явлениях дистонии и преобладании тонуса парасимпатического отдела нервной системы, парадоксальной реактивности симпатического отдела.

У большой части детей выявлены: повышенная тревожность, астенизация, минимальная мозговая дисфункция, невропатии, неврозы и аффективные расстройства с преобладанием тревоги во время приступа и депрессии в межприступный период.

На основе анализа различных исследований детей с БА выделяют четыре фактора возникновения БА как психосоматического заболевания:

— степень генетической уязвимости организма детей, которая оценивается количеством аллергических и астматических заболеваний;

— степень и природа подверженности различным вредоносным факторам в перинатальном периоде и в раннем перинатальном периоде;

— вирусные инфекции, которые появляются на протяжении сенситивного периода развития в первые годы жизни;

— увеличение вторичной уязвимости дестабилизацией гомеостаза ребенка из-за эмоциональных стрессов.

Для лучшего понимания природы астматического симптома, необходимо изучение обоих, психологических и физиологических факторов риска.

Это поможет создать эмпирическую классификацию стрессоров у детей с заболеванием и увидеть различные формы адаптации в семье с больным ребенком.

Д.Н. Исаев (1985), предлагая свой механизм возникновения психосоматических заболеваний, считает, что эмоциональный фактор через вегетативные и эндокринные элементы воздействуют на сому, вначале выступая в форме вегетативной дисфункции, которая потом может перейти в психосоматическое заболевание. Это представление нашло свое подтверждение в исследовании Жбанковой Н.Ю. (1989), показавшей, что у части детей с бронхиальной астмой наблюдаются психогенные гипервентиляционные нарушения в рамках синдрома вегетативной дистонии.

Важность эмоционального стресса при БА варьируется от возникновения преходящих легких состояний закупорки легких, до решающих инициаторов приступов и продолжительного психологического

Матус показал, что существует три возможных пути влияния психологических факторов:

— ускорение астмы, психологические факторы выступают «пусковым механизмом» (триггером) для возникновения астмы;

— обострение или увеличение количества приступов, утяжеление симптомов;

— препятствие излечению, помощи.

Психологические факторы, влияющие на возникновение заболевания.

Влияние эмоций на дыхательную функцию хорошо знакомо каждому. О внезапной остановке дыхания в момент тревоги говорят, что «захватило дух» или «перехватило дыхание». Вздох является распространенным выражением чувства отчаяния.

В психоаналитической литературе рассматривались следующие модели возникновения астмы как взаимодействия двух факторов — психологических особенностей и биологической предрасположенности:

1. Реципрокная модель. Астма может возникать двумя взаимоисключающими способами: либо посредством сильной биологической предрасположенности, либо будучи детерминированной сильными психологическими факторами.

2. Модель позитивного взаимодействия. Заболевание может возникнуть только при одновременном наличии сильных психологических и биологических факторов, (если же их нет или есть только один, заболевание не развивается.)

3. Суммарная модель. И психологические, и биологические факторы совместно определяют тяжесть заболевания.

К психологическим фактором относят воспитание, которое приводит к сильной зависимости ребенка от доминантной матери.

Психоанализ прегенитальных нарушений созревания понимает возникновение БА как несостоятельность, вытекающую из раннего детского развития- периода перехода от диады мать- дитя к отношениям в триаде: мать- дитя –отец.

Двусторонний уровень контактов является важной ступенью к последующему обучению многосторонним межличностным контактам. Сложный процесс постепенного переключения от внешней зависимости к внутреннему уровню поддержки самостоятельности и самоуважения в высокой степени подкрепляются стабильными отношениями с родителями. В биографии психосоматических больных родители очень часто препятствовали развитию их самостоятельности.

Подавление собственных эмоций также рассматривается в качестве механизма, приводящего к бронхоспазму.

Некоторые авторы в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать».

Чикагская психоаналитическая школа центральный конфликт в развитии БА находит во внутренних побуждениях ребенка, которые ставят под угрозу его привязанность к матери. Действия матери на плач воспринимаются ребенком как отвержение, поэтому плач становится «запрещенным» из-за страха лишиться материнского внимания. Страх материнского отвержения усиливает аномальные дыхательные ответы со стороны ребенка, таким образом развивается бронхоспазм.

Парсел и соавторы считают, что родительский конфликт может стать стрессором для ребенка и привести к симптому бронхоспазма. Нарушенные взаимодействия и взаимоотношения между родителями могут выступать тем стрессовым фактором, который приводит к бронхоспазму.

Корни развития защитно-приспособительного значения симптома бронхоспазма — в особенностях ранних отношений матери и больного ребенка. Это: «люблю и ненавижу», когда при сближении отношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребенок — материнское негодование и отчуждение, что порождает у него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается матерью («не плачь, перестань кричать») и связано у ребенка с опасением оттолкнуть ее.

Особенности личности больного, страдающего БА.

Изучение личностных особенностей больных БА привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для заболевания «профиля личности», предрасполагающего к его манифестации.

Основные характеристики такого «профиля личности» у больных БА определяются как склонность «подавлять депрессию и агрессию», «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие», «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость», «высокая тревожность».

Больные БА часто диагносцируются как алекситимики с механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдо индифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке.

Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны, и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнаруживаются реактивные образования, которые замещают агрессивные тенденции, и желание близости, часто проявляются расстройства в сексуальной сфере.

У астматиков часто обнаруживается физиологически не обусловленная сверхчувствительность к запахам. При этом бросается в глаза, что эта сверхчувствительность относится прежде всего к тем запахам, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окружающих их людей.

Между нарушением функции дыхания у астматиков видят связь с нарушенной способностью больных брать и отдавать, выраженной тенденцией к невозвращению, удержанию, сохранению

У тяжелых аллергиков описан конфликт по типу «владеть-отдать» и тенденция идентифицировать себя в общении с другими лицами, «быть сплавленным» с ними.

Ранние нарушения отношений с матерью проявляются у больного как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и «страха перед нежностью» — с другой.

Для астматиков характерна боязливость с истерическими и/или ипохондрическими чертами. От самих больных их страх остается скрытым.

Влияние болезни на личность больного.

Блокирование вербального канала коммуникации компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей, к которым относится и стремление получить одобрение и теплое отношение матери посредством астматических симптомов.

В дальнейшем эти симптомы становятся для астматика способом манипулирования лицами значимого окружения, а для семей с «тлеющим» невротическим конфликтом, от решения которого они «уходят» в силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «гомеостаза»

Особенности психологии и поведения в болезни.

При БА выделяются реакция на приступ и реакция на болезнь. В случае внезапного острого возникновения приступа, больного прежде всего сопровождает страх смерти от удушья или остановки сердца, страх не купируемости приступа. Чем реже приступы астмы, тем более выражен страх, который возникает не только во время приступа, но и в ожидании его. В начальном периоде реакция на болезнь характеризуется адекватным психологическим сдвигом с некоторой депривацией. В процессе дальнейшего течения болезни выступает на первый план склонность к фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления. У части больных отмечается выраженный страх за свою судьбу, с отчетливой фиксированностью на дыхательной функцией, назойливыми жалобами, постоянным самоанализом болезненных ощущений.

Виды психотерапии при данном заболевании.

Психотерапевтическое лечение БА направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Это постоянная подпитка, обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия БА не бывает кратковременной, здесь время постепенно «отматывается назад». Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-пульмонолог, идти становится легче.

Целью психотерапии больных БА является также коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Достигают этого путем перестройки значимых отношений больного. Психотерапия особенно показана:

• больным, у которых этот механизм патогенеза является одним из ведущих;

• больным с сопутствующими нервно-психическими расстройствами и неадекватными реакциями личности (в том числе на болезнь), затрудняющими их полную реабилитацию;

• больным БА без выраженного нервно-психического компонента, находящимся в состоянии психологического кризиса, когда вероятность формирования этого механизма патогенеза возрастает (личностные и микросоциальные факторы риска, неразумные стили воспитания и реакции на заболевание членов семьи, наличие у родственников психосоматических моделей адаптации к стрессам).

При консультировании больного психотерапевтом, психологом или психиатром собирается тщательный психологический анамнез, который должен содержать данные о нервно-психических заболеваниях родителей больного (фактор наследственности и одновременно экология микросоциальной группы), о психосоматических заболеваниях членов семьи, данные о периоде беременности и взаимоотношениях в семье в этот период, а также о родах и взаимоотношениях в это время.

Анамнестические и тестовые данные об особенностях семейной системы показывают, как эти особенности больных формируются и как функционируют в рамках семейной системы, создавая «семейные мифы» (групповая форма защиты), и для чего служат правила и ценностные ориентации в таких семьях. Понимание этих важных моментов объясняет индивидуально-личностный смысл конфликтогенного симптома бронхоспазма у больного и дает ключ к построению терапевтического вмешательства

Часто психосоматический пациент не желает признавать проблемы в психической сфере и испытывает страх перед психотерапевтом. Преодоление сопротивления выявлению психотравмирующих событий включает несколько этапов:

установление раппорта с пациентом;
определение его основных трудностей;
их преодоление с целью ослабления накопившихся отрицательных эмоций и восстановления позитивной перспективы.

Два вида терапии: на симптом и модификацию поведения (когнитивно- поведенческий подход: изменение негативных представлений пациента) и глубинно- психологические методы (раскрытие психологического конфликта).

Основное стремление гештальт-терапии — восстановление самосознания с тем, чтобы оно приносило пациенту развитие и выбор цели. Акцент делают на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас». При обсуждении значимых для пациентов событий (с помощью техники фокусирования) мы сталкиваемся с моментом, в котором возникает дискомфорт, тревога или страх, которые побудили пациента уклониться от этого момента, вытеснить его из сознания. Сознание может расшириться в подсознание (работа на субличностных уровнях) так, что пациент в страхе объясняет то, что ранее не было понятно, предлагает интересные мысли и наблюдения. Упражнения на пребывание в состоянии осознавания окружающего направляют пациента к тупику, где силы сопротивления равны тому, что им противостоит. Пациенты с помощью терапевта учатся поведению в ситуациях фрустрации, эмоционального тупика. Когда они не в состоянии обеспечить себя сами, а поддержки из среды не поступает, надо самостоятельно найти выход и таким образом увеличить степень самодостаточности. Так восстанавливается сознание необходимости активного поведения, действий, которые до этого были в очевидном параличе.

Для многих пациентов актуальны групповые формы психологической защиты, т. е. использование астматических симптомов для поддержания психологического гомеостаза семьи. Это обстоятельство предполагает наличие второго шага терапии — перенесение терапии в группу.

Групповые формы работы позволяют решить проблемы группового и индивидуального самосознания, с помощью различных технических приемов отработать проблемы коммуникации больных, в которых особое место занимают телесные коммуникации (психосоматическое реагирование). Группа позволяет выявлять и исследовать попытки пациента манипулировать ее членами, в результате вырабатываются навыки более продуктивного взаимодействия, а манипулирование разрушается.

Гештальт-терапия позволяет реализовать основное содержание психотерапевтического воздействия на личностном и микросоциальном уровнях, учитывает много-аспектность функционального диагноза, воздействуя на глубокие эмоциональные связи и этим улучшая непосредственный и отдаленный результат лечения больных.

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дает применение в лечении БА семейной психотерапии. Процесс терапии направлен на разрушение личностных конфликтов индивидуумов, служивших основой формирования БА, нервно-психических расстройств и личностных реакций, тормозивших их полноценную реабилитацию. Воздействие на личность больного осуществляется путем изменения его взаимоотношений с членами семьи с учетом выявленных семейных характеристик, типологии, свойственных семьям больных БА проблем и конфликтов. Понимание роли больного члена семьи в стабилизации структурных и функциональных особенностей семейной системы позволяет достигнуть хорошего терапевтического результата при направленном воздействии на эти семейные характеристики. Успех терапевтических мероприятий часто оказывается параллельным изменениям, происходящим в семейной системе.

Важной задачей семейной психотерапии является повышение автономии семьи.
В психотерапии психосоматики важное значение приобретает работа с алекситимией пациента, которая, как правило, есть у таких больных. Лечение алекситимии очень длительно, требует хорошей мотивации пациента и может затянуться на годы. На первом этапе пациент обучается осознавать свои чувства, а затем – обучается рефлексии.

Специальный метод: 4- х ступенчатая психодинамически ориентированная психотерапия.

1) эмоциональная поддержка пациента по преодолению соматического страдания

2) развитие возможности к восприятию собственных чувств.

3) осознание конфликта и его связи с симптомом (стационарно-глубинная групповая терапия (8 нед).

4) полная переработка конфликта в длительной амбулаторной практике.

Задачи психотерапии при истероподобном варианте БА: перенесение с окружающих на больного ответственности за разрешение его эмоциональных проблем и сознательное принятие ее астматиком; формирование адекватного уровня требований к больному в зависимости от его актуального психологического и соматического состояния; создание условий для разумной, принимающей без гиперпротекции, реакции микросоциальной среды на астматические симптомы; санкционирование зрелых способов поведения и адаптации.

Основной акцент в психотерапии пациентов с неврасте-ноподобным вариантом БА делается на формировании приемлемой, доброжелательной микросоциальной ситуации, которая предоставляет возможность для углубленного самопознания и стабилизации самооценки. Это создает условия для отказа больных от завышенных, непосильных требований и жизненных целей, способствует устранению тягостного сознания несостоятельности в осуществлении тех желаний, от которых прежде защищали астматические симптомы.

У больных с психастеноподобным вариантом БА основное внимание уделяют формированию собственной ценностной системы больного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем.

Психотерапевтическая тактика у больных с шунтовым вариантом БА состоит в провокации на первых этапах кризиса, когда взаимодействие членов семьи организуется таким образом, что они вынуждены иметь дело с всплывающими конфликтами, конфронтация с которыми раньше избегалась. При этом мы устраняем из конфликтной ситуации астматика. Необходимо отчетливо отразить содержание кризиса, способствуя развитию такой ситуации, в которой возникает возможность и необходимость развития членами семьи новых отношений и коммуникативных стереотипов. Скрываемые проблемы всплывают и становятся доступными воздействию на них.

Для психотерапевтической коррекции на личностном и микросоциальном уровнях необходимо выяснить субъективное значение факторов, подкрепляющих патологическую адаптацию пациентов к конфликтным ситуациям, и восприятие астматических симптомов как самим больным, так и значимыми лицами его окружения. Можно добиться полной и стабильной редукции дыхательных нарушений, провоцируемых по нервно-психическому механизму, путем направленных сдвигов в системе отношений личности, в структуре и функцио^ нировании микросоциальной системы, а также преодоления элементов условной необходимости астматических симптомов для самого больного и значимых лиц окружения. Сдвиги на социальном уровне тесно взаимосвязаны с позитивной динамикой на личностном уровне. Последняя проявляется гармонизацией личности больных, выработкой у них зрелых способов поведения в стрессовых ситуациях.

источник

Главный врач ЛРНЦ «Феникс»,
психиатр, нарколог,
судебно-психиатрический эксперт, сексолог

Бронхиальная астма является полиэтологическим заболеванием. Известно, что существенное значение в развитии БА принадлежит нервно-психическим факторам. Однако, имеющиеся данные о психосоматических механизмах этиопатогенеза БА отличаются отрывочностью и неопределенностью, ограничиваются констатацией выявления лишь отдельных, малоинформативных психологических и нейрофизиологических параметров.

БА часто развивается на фоне специфических психических заболеваний со склонностью к возникновению соматовегетативных расстройств.

К психическим заболеваниям, влияющим на формирование БА относятся:

отдельные типы расстройств личности (психопатий), чаще всего, циклоидно-эпилептоидный и психоинфантильный (истерический, лабильно-неустойчивый) и, формирующиеся на их основе, вегетоневротические состояния; стертые формы шизофрении и циклотимии с соматизированными симптомами;
эпилепсия, включающая вегетативные пароксизмы.

При этом, БА, в какой-то степени, можно рассматривать как психосоматичекую.

Участие других этиопатогенетических механизмов БА, прежде всего, аллергических и инфекционных, может быть связано с психогенно обусловленным изменением вегетативного тонуса проаллергической и провоспалительной направленности.

Расстройства личности разделяют на два варианта: стенический и астенический.

Стенический вариант расстройств личности (психопатий), влияющих на развитие БА был представлен преимущественно смешанным циклоидно-эпилептоидным типом, к которому часто присоединялись истерические черты. Его отдельные психопатические радикалы во многом соответствуют выделенным ранее патохарактериологическим особенностям психосоматических пациентов. Так, эмоциональная лабильность, являющаяся одним из основных качеств, как для циклоидов, так и для истериков, считается «ядерным» проявлением «невротизма» или невропатии, которые рассматриваются как «почва» для возникновения неврозов с преобладанием функциональных психосоматических расстройств. Эпилептоидный радикал соотносится с основными проявлениями «алекситимии». Это понятие популярно для описания личностных качеств психосоматических пациентов и характеризуется, в основном, невозможностью вербализовать эмоции и ощущения с переходом на «язык органов», сосредоточенностью на соматическом компоненте психоэмоционального напряжения. При этом смешанном типе расстройств личности не столько отдельные радикалы, сколько их сочетание создают предпосылки для развития психосоматических расстройств, в частности, БА. Патопсихофизиологической основой для этого является сдерживание легко возникающих и усиленных аффективных реакций, таких, как например «подавленный гнев» или постоянное психическое напряжение.

Астенический вариант расстройств личности, влияющих на развитие бронхиальной астмы, представлен, преимущественно, истерическим (психоинфантильным) типом или, близким к нему, лабильно-(циклоидно-)неустойчивым. Лица подобного склада отличаются психофизическим инфантилизмом, грацильностью телосложения, «детскостью» и непосредственностью поведения, незрелостью суждений и установок. У них выражены те или иные невропатические черты характера, легкость возникновения аффективных реакций и невротических состояний. У части из них отмечается напускное высокомерие и сдержанность, преследующие цель скрыть внутреннюю пустоту и ограниченность что также может приводить к вегетативному перенапряжению. Всё это способствует возникновению сомато-вегетативных расстройств, различных психосоматических заболеваний, в частности БА.

В ряде случаев, ведущая роль в развитии БА принадлежит нервно-психическим механизмам которые могут создавать предпосылки для воздействия других этиологических факторов, прежде всего аллергических и инфекционных. Подобная БА формируется на фоне специфических психических заболеваний. Это определяет необходимость применения к БА комплексного психосоматического подхода к диагностике и проведении лечебно-профилактичеких мероприятий.

Мы помогаем людям более 27 лет. Наша практика обширна, уникальна и проверена годами.

Согласно данным экспертов, эффективность лечения в нашем центре составляет более 80%;
Установление диагноза происходит на основе доказательной медицины, в соответствии с международными стандартами;
Мы помогаем даже в «безнадежных» случаях, и имеем опыт достижение выздоровления при лечении хронических состояний длящихся более 5 лет;
Наша клиника отвечает высоким европейским стандартам сервиса;
Помощь вам предлагают психиатры, психотерапевты, психологи, специалисты по реабилитации, имеющие огромный практический опыт и научные достижения;
Мы бережно храним секреты. Конфиденциальность — один из главных принципов нашей работы;
С нами здоровье доступно. Цены на лечение соответствуют качеству наших услуг.

источник

Эмоциональное состояние человека влияет на:

— видимые показатели дыхания —частоту и глубину,

— физиологические функции легких — насыщение крови кислородом и поддержание кислотно-щелочного баланса (Бройтигам и др., 1999).

Простое возбуждение как элементарная и еще недифференцированная форма таких состояний, как страх, гнев, ярость и т. д., приводит к учащению дыхания. Длительно сохраняющееся, не находящее разрядки возбуждение (например, сексуальное) может проявляться «актерным» типом дыхания, гипервентиляцией. Уравновешенное, приятное настроение приводит к спокойному и гармоничному ритму вдоха и выдоха, как это бывает во сне. В состоянии ужаса, внезапного потрясения может наступить кратковременная остановка дыхания. Внешне изменение характера дыхания могут быть почти незаметны. Вдох может растягиваться, задерживаться так, что наступает вздох. Выдох также может укорачиваться или затягиваться и этим как бы акцентироваться, пока не наступит чувство облегчения при вздохе.

Таким образом, дыхание — это не только физиологическая функция, которая осуществляется и регулируется потребностями человека. Оно является фундаментальным свойством состояния собственного Я, это способ обмена и установления равновесия между индивидуумом и средой. При отделении новорожденного от материнского организма он должен прежде всего дышать. Первый крик — это первое проявление самостоятельной жизни. Приравнивание дыхания к автономному существованию неразрывным образом запечатлевается в организме.

Дыхание является также средством самовыражения. Дыхание отражает эмоциональные процессы и раскрывает их надежнее, чем любая другая вегетативно управляемая функция: печаль уменьшает глубину дыхания, в то время как радость увеличивает ее; боязливые люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание (Любан-Плоцца и др., 2000).

Общая картина личности. Бронхиальная астма (БА) является классическим примером мультифакторно обусловленной болезни, при которой взаимодействуют следующие компоненты: психосоматические, инфекционные и аллергические. Эмоциональные факторы сами по себе не могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс (Boiten, Frijda, 1994).

По данным ряда исследований (Lehrer et al., 1993), личность больных БА характеризуется рядом специфических особенностей.

Психологическая метафора бронхиальной астмы — затруднение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этом сложном мире. Препятствия возникают у беззащитного ребенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятельное дыхание — это единственная функция человека, которая появляется только после рождения. Все другие признаки нашей жизнеспособности формируются еще в материнской утробе, где уютно и безопасно, а все жизненные потребности обеспечены автоматически (Радченко, 2002).

Момент рождения — это тяжелый труд и сильный страх: «Что за мир там, снаружи?». К счастью, там существуют мама и папа, которые способны обеспечить ту же безопасность и тот же комфорт. Но если их внимания и заботы не хватает, то первая система, которая подвержена риску сбиться и потерять правильный ритм, — это дыхание. Впрочем, бывает и другая причина — забота родителей так велика, что ни один вдох или выдох просто невозможно сделать самостоятельно, все время кто-то помогает их сделать за тебя. Гиперопека и гипоопека в равной мере лишают способности быть нестесненным, «дышать свободно».

Дети бессознательно ищут выхода, срабатывает жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни у них появляются для того, чтобы менялась «тактика спасения».

Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль, одиночество.

Попытки выявить «ответственные» за возникновение БА психические конфликты, поиск предрасполагающих к их возникновению личностных особенностей привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для заболевания «профиля личности», предрасполагающего к его манифестации (Jones et al., 1976). Основные характеристики такого «профиля личности» у больных БА определяются как:

— склонность «подавлять депрессию и агрессию» (Mellett, 1978),

— «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие» (Groen, 1982; Groen, Pelser, 1960),

— преобладание «нементализируемых переживаний» (Mitrani, 1993),

— «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость»,

— «высокая тревожность» (Тхостов, Арина, 1990).

Патогномоничный для пациентов БА «профиль личности» ассоциируется с проявлениями алексетимии — механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдоиндифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке (Bastiaans, Groen, 1954).

Общепринятым считается значение агрессии. Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнаруживаются реактивные образования, которые замещают агрессивные тенденции, и желание близости (Braeutigam, Christian, 1973), часто проявляются расстройства в сексуальной сфере (Loch, 1971).

У астматиков часто обнаруживается физиологически не обусловленная сверхчувствительность к запахам (Braeutigam, Christian 1973; Fores, 1981). При этом бросается в глаза, что эта сверхчувствительность относится прежде всего к тем запахам, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окружающих их людей.

Между нарушением функции дыхания у астматиков существует связь с нарушенной способностью больных брать и отдавать, выраженной тенденцией к невозвращению, удержанию, сохранению (Schwidder, 1968; Marty, 1974; Braeutigam, 1954). У тяжелых аллергиков описан конфликт по типу «владеть-отдать» и тенденция идентифицировать себя в общении с другими лицами, «быть сплавленным» с ними (Marty, 1974).

Ранние нарушения отношений с матерью проявляются у больного как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и «страха перед нежностью» — с другой (Boor, 1965). Для астматиков характерна боязливость с истерическими и/или ипохондрическими чертами. От самих больных их страх остается скрытым (Heim et al., 1970).

Концепции «нуклеарного конфликта» и «специфического отношения», созданные F. Alexander (1945) и Н. Miller (1976), указывают на то, что корни развития защитно-приспособительного значения симптома бронхоспазма заключаются в особенностях ранних отношений матери и больного ребенка. В нашей культуре такие отношения можно назвать «люблю и ненавижу», когда при сближении отношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребенок — материнское негодование и отчуждение. Это порождает у него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается матерью («не плачь, перестань кричать») и связано с опасением оттолкнуть ее. Блокирование вербального канала коммуникации компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей, к которым относится и стремление получить одобрение и теплое отношение матери посредством астматических симптомов. В дальнейшем эти симптомы становятся для астматика способом манипулирования лицами значимого окружения, а для семей с «тлеющим» невротическим конфликтом, от решения которого они «уходят» в силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «гомеостаза» (Куприянов, 1985). Физиологический смысл бронхоспазма в результате увеличения уровня тревоги — в ее защитном значении. Бронхоспазм — это реакции защиты от угрожающего агента, и такое же значение, но уже с включением более высоких уровней реагирования, несет в себе симптом тревоги (Speling, 1968).

Физиологический конфликт при БА имеет свое продолжение в психологическом конфликте, в эмоциональной жизни многих астматиков. Так же, как адекватное снабжение кислородом необходимо для нормального физиологического роста и развития, так и постоянное и адекватное получение любви необходимо для нормального роста и развития пациентов. Известно, что материнское отвержение играет центральную роль в возникновении нервно-психического механизма патогенеза БА. Установлено, что в ряде случаев материнское отвержение предшествовало не только заболеванию ребенка, но и его рождению. Причины отвержения проистекают из собственной эмоциональной незрелости матери, неразрешенных проблем, имевших место в ее детстве. Астматики выражают и переживают больше негативных эмоций по сравнению со здоровыми.

Существует особый нервно-психический вариант развития БА у взрослых, когда проявления заболевания выступают в роли защитного механизма, сформировавшегося из-за различных внутри- и межличностных конфликтов детского возраста (Ушаков 1987; Федосеев, Куприянов; 1985). Выделяют четыре варианта нервно-психического механизма патогенеза БА: неврастеноподобный, истероподобный, психастеноподобный и смешанный, или «шунтовый» (от англ. shunt — шунтировать, переводить на запасный путь). Для каждого варианта свойственны свои внутри- и межличностные невротические конфликты. Внешние проявления зависят от личностных особенностей пациентов, варианта поведения, которое санкционируется в данной микросоциальной среде и служит целям адаптации пациентов.

В случае обострения неврастенического типа конфликта (с одной стороны, постоянное недовольство собой реальным, неприятие себя; с другой стороны, вечное стремление к воображаемому блистательному, недостижимому идеалу расщепленной личности) болезнь позволяет пациентам уйти от необходимости следовать созданному идеалу собственного Я. Они полнее принимают себя такими, какие есть, путем смягчения системы невротических требований к себе (фикция того, какими они должны быть, вместо принятия того, какие они есть на самом деле) не из-за ограничения личностных и других ресурсов, а в связи с заболеванием. Другими словами, это больные со сниженной самооценкой, непосильными, завышенными требованиями к себе и тягостным сознанием своей несостоятельности, защитой от которой становится приступ Б А. Основным в клиническом проявлении БА является появление астматических симптомов в характерных для данного пациента условиях. Причины появления такого приступа могут быть обусловлены декомпенсацией психологической защиты от эмоционального напряжения вследствие «просачивания» в сознание травмирующей информации, указывающей на неадекватное восприятие образа «Я» больного (преобладание внутриличностного конфликта) в случае неадекватного требования к себе пациентов с неврастеноподобным механизмом.

При истероподобном механизме больных отличает повышенный уровень притязаний к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив, медперсонал) и искажение образа «Мы» в семьях в случаях привычного манипулирования лицами значимого окружения, когда желаемого результата больной достигает с помощью приступа. Рисунок поведения этих больных отличается тенденцией перекладывать ответственность за себя и за то, что с ними происходит в жизни, на окружающих, повышенными требованиями к окружающим и сниженными к себе, защитным манипулированием лицами значимого окружения.

Пациенты с психастеноподобным вариантом БА отличаются повышенной тревожностью, блокированием эмоций, несформированностью собственной ценностной системы, зависимостью от лиц значимого окружения и низкой способностью к самостоятельным решениям. Приступ БА может появиться при необходимости принять ответственное решение из-за нарастания тревоги. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он избавляет пациентов от этой необходимости.

В случае «шунтового» механизма приступ появляется у робкого, тревожного больного при вовлечении его в качестве арбитра (или «стрелочника» — shunter) в конфликт родственников. В этом случае приступ необходим для разрядки непродуктивной невротической конфронтации членов семьи и для получения внимания и заботы во время приступа инфантильным и зависимым астматиком. Таким образом, он заключает в себе черты и истероподобного механизма (манипулирование окружением и перекладывание ответственности на значимых других), и психастеноподобного (тревожность, зависимость, сложность словесного выражения своего эмоционального состояния и резкое увеличение уровня тревоги при необходимости принятия решений).

Таким образом, можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервно-психическому механизму. Это низкий уровень фрустрационной толерантности (недостаточная устойчивость к стрессам), инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, хрупкость и незрелость психологической защиты, неадекватное представление о себе, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы), низкий уровень сознавания — замечания актуально переживаемых эмоций, желаний, потребностей — вследствие нарушения способности к словесному выражению чувств. Личностные особенности и невротические нарушения, а также неадекватные личностные реакции на заболевание (тревожно-депрессивные, фобические, анозогностические, псевдоано-зогностические, истерические, ипохондрические) предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие развитие астматических симптомов по нервно-психическому механизму.

Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые требуют выражения враждебно-агрессивных или нежных и преданных чувств. Такому проявлению чувств противостоит, однако, зашита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая «астма первой брачной ночи»).

Психотерапевтическое воздействие при БА. Психотерапевтическое лечение БА направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Это своеобразная «кислородная подпитка», обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия БА не бывает кратковременной, здесь время постепенно «отматывается назад». Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-пульмонолог, идти становится легче.

• больным, у которых этот механизм патогенеза является одним из ведущих;

При консультировании больного собирается тщательный психологический анамнез, который должен содержать данные о нервно-психических заболеваниях родителей больного (фактор наследственности и одновременно экология микросоциальной группы), о психосоматических заболеваниях членов семьи, данные о периоде беременности и взаимоотношениях в семье в этот период, а также о родах и взаимоотношениях в это время. Эти сведения позволяют сформировать представление о наличии моделей психосоматического реагирования в семьях, об отношении к беременности и формировании отношений матери к будущему ребенку, о характере той среды, в которой он должен появиться.

Далее подробно уточняются условия его раннего развития, наличие в детстве нервно-психических заболеваний. Исследованию подвергается микросоциальная среда: уточняются характер взаимоотношений с братьями и сестрами, с каждым из родителей или кровных родственников, стиль воспитания и взаимоотношения между родителями. Исследуются характерные периоды развития пациента, успеваемость в школе, взаимоотношения с учителями и сверстниками. Особое внимание уделяется эпизодам нервно-психических нарушений, психотравмирую-щих обстоятельств и влияния их на личность пациента. Внимательно выясняются все факторы, оказывающие влияние на соматическую сферу, изучается индивидуально-личностный смысл астматических симптомов, их субъективное восприятие, то место, которое они занимают в структуре мировосприятия больного, в системе его адаптации к жизни.

Полезно взглянуть на астматические симптомы не только глазами больного, но и с позиций членов семьи (или другой микросоциальной группы). Это позволяет глубже понять «условную желательность» болезни, невротическую выгоду, которую она приносит больному, оценить конфликтогенно провоцируемые приступы удушья как способ патологической адаптации к микросоциальной среде. Кроме того, таким образом становится понятно как болезнь одного из членов семьи позволяет функционировать особым путем всей семье, создавая групповую форму психологической защиты.

Анамнестические данные должны быть подтверждены и уточнены данными психологического обследования. При этом в центре внимания оказывается исследование особенностей личности больного, характерологические особенности, особенности эмоционального реагирования и микросоциального окружения. Для исследования личности больного существует большое количество тестов, выбор которых должен осуществляться в соответствии с целями исследования и рабочей гипотезой.

Анализируя информацию, полученную анамнестическими, клинико-психологическими и экспериментально-психологическими методами, психотерапевт формирует представление о когнитивных особенностях личности — особенностях, способствующих формированию личностных конфликтов, созданию неадекватного, нереалистичного образа Я и семьи, защитно искажающих восприятие пациентов и, таким образом, участвующих в формировании нервно-психического механизма патогенеза БА. Когнитивные особенности проявляются через эмоциональные реакции. Таким образом можно узнать, что кроется за блокированием эмоциональных переживаний и снижением осознавания — замечания актуально переживаемых эмоций и потребностей. Тестовый материал структурирует клинические наблюдения, органически связывая его с другими данными. Очевидным становится центральная роль тревоги, которая рождается из неадаптивных стереотипов поведения и эмоциональных нарушений (блокирование эмоций или их растормаживание).

Большинство астматиков вначале склонны к соматической трактовке своего заболевания, к преодолению которого они еще не готовы. Это соответствует бытующему мнению о болезни и постулатам соматической медицины; но речь идет также о собственной потребности больного противостоять опасному чувству зависимости и изгнать его из сознания.

Важная задача при установлении показаний для психотерапии состоит в отделении пригодных для лечения пациентов от непригодных. Катамнестически эффективным лечение оказывается скорее у больных со сравнительно тяжелыми соматическими проявлениями болезни, у которых имелись выраженные, особенно фобические, трудности в переработке болезни или агрессивные и депрессивные симптомы и которые испытывали ограничения в своем социальном положении, вызванные заболеванием. Малоэффективным может оказаться лечение больных с недостаточной выраженностью соматических и психических проявлений болезни, особенно если у них имеются защитные антифобические симптомы, поэтому их было трудно привлечь к интенсивному сотрудничеству в рамках групповой терапии.

Результаты использования различных направлений психотерапии для лечения БА рассмотрены в указанных работах (Wientjes, 1993; Timmons, Ley, 1994; Buchholz, 1994; Creer, 1991; Erskine-Milliss, Schonell, 1981).

Симптоматическая психотерапия (гипнотерапия, аутогенная тренировка) противопоказана больным с нервно-психическими заболеваниями психотического регистра. В остальных случаях противопоказаний нет. Применение патогенетической терапии ограничено уровнем развития интеллекта. Лицам с низким его развитием, а также лицам с психопатическими нарушениями патогенетическая психотерапия не показана. Осложнения при правильной психотерапевтической тактике не встречаются.

Для индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии эффективны такие методы, как гипносуггестивная терапия (Brown, Fromm, 1988; Isenberg et al., 1992), аутогенная тренировка. Традиционно их относили к симптоматическим. Однако применение в процессе гипнотического сеанса регрессии возраста, психодраматических и других приемов, направленных на вскрытие невротического конфликта, отреаги-рование блокированных переживаний практически относятся к элементам патогенетической психотерапии и могут существенно облегчить переживания больного. Буль (1991) полагает, что в процессе сеанса гипнотерапии возникает «конкурирующая доминанта» по отношению к патологической доминанте, появляющейся благодаря болезни. Большинство авторов отмечают у своих пациентов субъективное улучшение без объективных изменений. Важным достоинством этого метода является отсутствие противопоказаний (за исключением больных с психотическими нарушениями, у которых гипнотическое воздействие может быть включено в структуру бреда).

Упражнения дыхательной терапии, аутогенной тренировки могут быть полезны прежде всего для расслабления диафрагмы, что позволяет преодолевать приобретенные неправильные формы дыхания. Прочное место в лечении БА заняла дыхательная терапия в разных формах. К ним относятся техника вдоха в интервалах между приступами (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на сильном брюшном дыхании, и прежде всего техника выдоха при так называемом торможении губами, т. е. преодоление легкого периферического сопротивления губ во время выдоха. Кроме того, используется техника дыхания и положения тела во время астматического приступа. Дыхательная терапия, как и все соматические методики, нацелена на снятие напряжения и отвлечение и тем самым на изменение психической установки. Эти сосредоточенные на теле упражнения могут стать хорошим подспорьем для начала диалога с больным. Впоследствии больные часто обнаруживают более сильную потребность в беседах, чем они проявляют это вначале.

В более ориентированной на тело дыхательной терапии, в аутогенной тренировке или функциональном расслаблении больной находит меньше возможностей выражения своего специфического конфликта с терапевтом.

Deter (1986) сообщает о лечении астматиков ориентированной на болезнь групповой терапией, в которой амбулаторно используется следующая терапевтическая концепция:

1. Информация о патофизиологии и терапии различных форм астмы. Разъяснение болезни, которое по разным причинам проводится недостаточно часто, имеет целью, с одной стороны, снятие страха, с другой — мотивацию больного к поведению, адекватному заболеванию.

2. Обучение адекватным заболеванию типам поведения. Это в особенности необходимо при многофакторной обусловленности приступа, т. е. психические симптомы, которые здесь выступают особенно отчетливо, например, чрезмерный или отрицаемый страх, способствуют неправильному поведению пациента в болезни.

3. Освоение техник расслабления и дыхания. Тем самым, наряду с приемом медикаментов, больные получают возможность или самостоятельно устранить приступ, или удерживать его нарастание до прихода медицинской помощи.

4. Открытые разговоры в рамках группы. Больные получают возможность обменяться личным опытом и испытать чувство защищенности в группе.

5. Стимулирование взаимодействия в группе. Оно может получить известную собственную динамику и вести к эмоциональному обмену между членами группы и ведущими. Терапевт имеет задачу частичной вербализации бессознательных процессов и помощи самоисследованию больных.

Полезной методикой психотерапии БА является нейро-лингвистическое программирование.

Нейролингвистическое программирование при бронхиальной астме

В теории данного метода лечения различные нервно-психические нарушения и деструктивные реакции рассматриваются как негативные программы пациентов, заложенные или лицами окружения в различного рода стрессовых ситуациях или в результате самопрограммирования самими пациентами. В соответствии с этими взглядами разработан широкий набор высокоэффективных способов перепрограммирования, касающихся личности больных, поведенческих стереотипов, системы ценностей пациентов. Наиболее простая методика — это использование речевой тактики метамодели (это набор речевых приемов для создания лучшей коммуникации). Она удерживает пациента от погружения в себя, помогает вызвать его на более ясную коммуникацию и подвести к осознанию ранее неосознаваемых проблем. Для определения деструктивных поведенческих стереотипов успешно используют технику «взмаха», а в случаях, когда пациенту необходимо помочь преодолеть ситуации, связанные с переживанием страха, используют методику визуально-кинестетической диссоциации.

В нейролингвистическом программировании считается, что аллергия целом и астма в частности весьма похожа на фобию иммунной системы. Подобно фобии, аллергия обычно начинается в детстве с неудачного столкновения с аллергеном, а потом эта реакция преследует человека всю жизнь.

Астма — это один из наиболее опасных видов аллергий. При этом организм реагирует сужением бронхиол, что приводит к затруднению дыхания. Причина может быть самой незначительной, но реакция может оказаться очень серьезной, даже угрожающей жизни. Астма недостаточно хорошо изучена. Она вызывается самыми разными аллергенами, и эмоциональное состояние тоже играет здесь не последнюю роль. Интенсивность и частота приступов может меняться, и некоторым людям иногда удается оставить их в детстве.

Аллергии часто включаются якорями. С другой стороны, физическое присутствие аллергена оказывается необязательным — можно получить аллергическую реакцию, просто думая о нем. В связи с этим возникает надежда: если мы можем воздействовать на иммунную систему таким образом, чтобы аллергическая реакция появлялась без аллергена, то должна существовать и возможность воздействовать на нее так, чтобы вылечить аллергию.

В НЛП существует процедура работы с аллергией. Она работает лучше в том случае, если реакция возникает на конкретное, легко определяемое вещество.

Метод лечения аллергии, разработанный НЛП, разрушает якоря, действующие на иммунную систему, прерывая связь между стимулом (аллергеном) и реакцией (аллергией).

Первый шаг заключается в том, чтобы установить раппорт. Вы можете признать опыт другого человека. Ведь вам вместе придется изменять аллергическую реакцию.

Теперь начните создавать якорь на состояние комфорта и защищенности. Попросите пациента вспомнить приятную ситуацию, в которой он чувствовал себя совершенно расслабленным. Помогите ему найти состояние, не связанное с аллергической реакцией. Когда вы увидите по его лицу и дыханию, что он расслабился, помогите ему легко прикоснуться рукой к другой руке в определенной точке. Это будет тактильным якорем на это состояние. Скажите ему, что каждый раз, когда он будет чувствовать это прикосновение, оно будет напоминать ему расслабленное состояние, и что он сможет погружаться в него в любой момент на протяжении всей процедуры.

Отвлеките его внимание и прервите это состояние. Потом попросите его снова прикоснуться к тому же самому месту на руке и убедитесь, что он опять вернулся в то же приятное расслабленное состояние.

Повторяйте этот процесс до тех пор, пока условное прикосновение не начнет надежно переводить его в это расслабленное состояние. Теперь вы закрепили расслабленное состояние якорем — прикосновением к руке — и можете быть уверены, что если во время процедуры ваш пациент почувствует дискомфорт, он сможет вернуться в приятное нейтральное состояние. Это «спасательный круг» на случаи непредвиденных обстоятельств.

На следующем шаге попросите пациента лишь слегка вспомнить аллергическую реакцию, чтобы вы смогли увидеть, как она выглядит. Спросите его, на что это похоже, когда он вступает в контакт с аллергеном. Обратите внимание на изменения его дыхания, цвета кожи и в особенности влажности глаз. Это первые признаки аллергической реакции. В НЛП эта операция называется «калибровкой» реакции: вы проверяете аллергическое состояние, внимательно наблюдая за тем, как оно выглядит, чтобы позже легко его узнать.

Если вы уже увидели реакцию, прервите это состояние.

Расскажите анекдот, отвлеките его внимание и заставьте подвигаться.

Следующий шаг — объяснить ошибку иммунной системы. Скажите своему пациенту, что сам аллерген не представляет никакой опасности, что его иммунная система наилучшим образом защищает его, но при этом реагирует на неподходящий стимул. Она может продолжать так же защищать его, но не реагировать столь бурно именно на это вещество. Она научилась такой реакции, и теперь может научиться другой, более подходящей. Говорите об аллергене, как об «этом веществе», а не «аллергене». Назвав его по-новому, он начнет думать о нем по-другому. Расскажите ему о медицинских исследованиях иммунной системы, о том, как замечательно она работает и как может учиться новым реакциям. Если сможете, приведите пример человека, который расстался со своей аллергией.

Следующий шаг может потребовать некоторого времени. Какова вторичная выгода этой аллергии? У аллергии тоже есть своя выгода. Она может определять, что человеку есть, с кем дружить и куда ездить в выходные. Она может помогать ему избегать определенных ситуаций. Быть может, ею пользуются, чтобы управлять другими людьми или привлекать к себе внимание. Бывает, что аллергия на сигаретный дым оказывается надежным способом заставить кого-нибудь бросить курить, не прибегая к чрезмерной настойчивости. Человек, страдающий от аллергии, организует свою жизнь, руководствуясь распорядком лечения. Когда аллергия будет вылечена, ему придется вносить новый порядок в свою жизнь, принимать решения, изменить диету и обращать внимание на такие вещи, которые раньше оставались незамеченными. До тех пор, пока эти вопросы не будут решены, аллергия, скорее всего, будет продолжать свои действия.

Вы можете закончить, например, таким вопросом: «Если бы все эти вопросы (диета, ситуации и т. п.) разрешились удовлетворительно и ваша жизнь стала более наполненной, захотели бы вы расстаться с аллергией?» Внимательно прислушайтесь к любому сомнению, прозвучавшему в его интонации, и продолжайте лишь в том случае, если ваш пациент ясно ответит: «Да».

Далее найдите какое-нибудь вещество, с помощью которого вы будете переучивать иммунную систему. Попросите пациента подумать о веществе, очень похожем на аллерген, но не вызывающем аллергическую реакцию. Например, у человека может быть аллергия на укусы пчел, но не муравьев, или на пыльцу трав, но не деревьев. Заставьте пациента полностью ассоциироваться с тем воспоминанием, когда он был в контакте с безобидным веществом. Следите внимательно за его дыханием, глазами и цветом кожи, чтобы сразу заметить любой признак аллергической реакции. Если такие признаки появились, выберите другое вещество.

Когда вы найдете хороший пример и пациент полностью ассоциируется с тем воспоминанием, когда он был в контакте с этим веществом, закрепите это состояние вторым якорем — прикосновением к определенному месту на руке, отличному от «спасательного круга». Это будет ресурсный якорь.

Теперь вы готовы начать учить его иммунную систему реагировать на бывший аллерген так же, как она реагирует на безобидное вещество. Аллерген является якорем для аллергической реакции, а вы замените его новым якорем для нейтральной реакции. Во время этой операции вы должны защитить своего пациента от аллергической реакции, поэтому попросите его диссоциироваться, наблюдая за самим собой через стеклянный или пластиковый прозрачный экран. Попросите его сделать этот экран воздухонепроницаемым и достаточно толстым для того, чтобы он не пропускал аллерген. Попросите пациента использовать при этом ресурсный якорь, прикоснувшись к руке, и увидеть самого себя по другую сторону экрана в такой ситуации, где ему может встретиться аллерген. Пусть он очень постепенно вводит аллерген в пространство по другую сторону от экрана. Необходимо, чтобы он смотрел на самого себя, расположенного с другой стороны экрана и чувствующего себя совершенно спокойно в контакте с бывшим аллергеном. Продолжайте держать ресурсный якорь. Наблюдайте за пациентом очень внимательно и остановитесь сразу же при первых признаках аллергической реакции.

Когда он сможет видеть себя, не проявляющего никаких аллергических реакций в присутствии аллергена, вы будете близки к завершению. Попросите пациента позволить экрану раствориться и исчезнуть. После этого пусть он перенесет изображение самого себя, спокойно относящегося к присутствию аллергена, из-за экрана обратно в свое собственное тело и объединится с ним.

И последнее — проверка. Уберите ресурсный якорь и попросите пациента представить себе присутствие аллергена прямо сейчас; заметьте, появляются ли какие-нибудь признаки старой аллергической реакции. Обычно она пропадает совсем или в значительной степени уменьшается.

После этого пусть он представит себе свой контакт с аллергеном в будущем. Это последняя проверка, и в НЛП она называется «присоединение к будущему». При этом человек мысленно проигрывает новую реакцию в воображаемой будущей ситуации. Внимательно следите за любыми проявлениями старой аллергической реакции.

Лучше всего, если вы проверите аллергическую реакцию прямо на месте, если это возможно, уместно и ваш пациент дал согласие. Будьте особенно осторожны, если прежняя аллергическая реакция была сильной. Пусть безопасность станет основным вашим критерием.

Наилучший эффект психотерапевтического воздействия на БА получен при использовании гештальт-терапии (индивидуальной и групповой) и семейной психотерапии (СПТ) с привлечением к лечебному процессу родственников больного. Оба эти метода относятся к патогенетическим, т. е. воздействуют на причинно-следственные связи. Использование этих методов ограничивается интеллектуальным уровнем пациентов. Лица, имеющие примитивное развитие личности, для такой терапии не подходят. В прочих случаях для подобного воздействия необходимо активное желание и заинтересованность самого пациента, т.к. в процессе терапии пациентам приходится возвращаться к тягостным и болезненным событиям их жизни и по-новому, т. е. продуктивно их переживать. Если пациент сталкивается с собственным травматичным опытом, не имея ресурсов для его преодоления, он может отказаться от дальнейшей терапии. Только опыт и высокая квалификация терапевта могут удержать пациента в русле позитивных изменений.

Гештальт-терапию проводят в несколько этапов. В задачи первого этапа входит установление доверительного, партнерского, эмпатического контакта с больными, что позволяет обучить их основным процедурам гештальт-терапии и начать индивидуальную терапию. Такая терапия эффективна в ситуации острой проблемы или обострения длительно существующего конфликта. Основное стремление гештальт-терапии — восстановление самосознания с тем, чтобы оно приносило пациенту развитие и выбор цели. Акцент делают на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас». При обсуждении значимых для пациентов событий (с помощью техники фокусирования) мы сталкиваемся с моментом, в котором возникает дискомфорт, тревога или страх, которые побудили пациента уклониться от этого момента, вытеснить его из сознания. Сознание может расшириться в подсознание (работа на субличностных уровнях) так, что пациент в страхе объясняет то, что ранее не было понятно, предлагает интересные мысли и наблюдения. Упражнения на пребывание в состоянии осознавания окружающего направляют пациента к тупику, где силы сопротивления равны тому, что им противостоит. Пациенты с помощью терапевта учатся поведению в ситуациях фрустрации, эмоционального тупика. Когда они не в состоянии обеспечить себя сами, а поддержки из среды не поступает, надо самостоятельно найти выход и таким образом увеличить степень самодостаточности. Так восстанавливается сознание необходимости активного поведения, действий, которые до этого были в очевидном параличе.

Переходом к третьей ступени работы может быть смягчение фобических реакций при соприкосновении с ранее отвергаемыми актуальными переживаниями. Шаг за шагом исследуют и прорабатывают возможные источники травматичного опыта от менее интенсивных к более сильным. Эта работа позволяет лучше интегрировать личность с помощью такого важного терапевтического инструмента, как группа. Она становится для пациентов источником нового положительного и продуктивного опыта взаимодействия. Потребность в манипулировании вскрывается и разрушается по мере формирования нового навыка взаимоотношений. Такой опыт позволяет реализовать третью ступень гештальт-терапии, на которой в группу привносят семейные проблемы. Дальнейшая работа может представлять собой семейную гештальт-терапию, где роль семьи берет на себя терапевтическая группа. В этом взаимодействии пациенты приобретают новый опыт выхода из семейных кризисных ситуаций. Постепенно разрушается убеждение их в том, что они нуждаются в помощи, и пациенты понимают на собственном опыте, что они уже обладают всем необходимым для самостоятельного преодоления кризисных ситуаций.

Таким образом, гештальт-терапия позволяет реализовать основное содержание психотерапевтического воздействия на личностном и микросоциальном уровнях, учитывает много-аспектность функционального диагноза, воздействуя на глубокие эмоциональные связи и этим улучшая непосредственный и отдаленный результат лечения больных.

Важной задачей семейной психотерапии является повышение автономии семьи за счет преодоления эмоциональной взаимозависимости больных и их родственников. Достигается это, с одной стороны, решением их эмоциональных проблем, с другой — благодаря отказу больного от реагирования на конфликты «поиском эмоциональной опоры вовне».

В семейной терапии больных БА условно можно выделить 4 этапа: диагностический, ликвидация семейного конфликта, реконструктивный и поддерживающий. На диагностическом этапе акцент делается на уточнении роли заболевания в стабилизации патологического уровня семейных отношений, на выявлении особенностей взаимодействия и эмоционального климата семьи, способствующих вовлечению дыхательных расстройств в структуру эмоциональных реакций больного.

Средства воздействия, используемые для решения терапевтических задач, условно можно разделить на вербальные и невербальные (мимика, пантомимика, интонации). Эти характеристики отражают собственное эмоциональное состояние терапевта и играют большую роль в поощрении пациентов к соответствующим формам поведения. При терапии больных БА существует большая опасность втягивания врача в давно сложившуюся систему эмоционального взаимодействия в семье, характеризующуюся рассогласованностью вербальной и невербальной коммуникации. Поэтому перед психотерапевтом стоит важная задача: отдавать отчет переживаемым им чувствам с целью их осмысления и последующей коррекции.

Предпочтительно не давать членам семьи конкретных советов и не принимать за них решений. Задачей терапии как раз является формирование, как правило, неразвитой способности к принятию решений с полной индивидуальной и групповой ответственностью.

Важно правильно оценить значение эмоциональных переживаний, благодаря которым пациенты в ключевых к развитию приступа ситуациях начинают задыхаться, несмотря на внешнее понимание происходящего. Некоторые эмоциональные стереотипы могут быть преодолены при помощи технологий НЛП («взмах», «визуально-кинестетическая диссоциация»). Для устойчивого освобождения от конфликтогенных приступов требуется длительное взаимодействие с терапевтической средой.

В процессе терапии больных с истероподобным вариантом БА приходится сталкиваться с тремя стадиями отношения членов семьи к астматическим симптомам (Мишина, 1983).

1. Стадия давления «семейного мифа», когда члены семьи защищают представление об абсолютной соматической обусловленности астматических симптомов больного. На этой стадии используют тактику «терапевтической провокации семейного кризиса» или методику «подчеркивания различий».

2. Стадия преодоления «семейного мифа» и признания членами семьи адаптационного или манипуляционного характера астматических симптомов. Часто это сопровождается вскрытием подавляемых обид и гнева в связи с особенным положением больного в семье. Акцент делается на осознании членами семьи связи между симптомами БА и беспомощностью больного и поиске других, более адекватных способов удовлетворения вполне естественных потребностей, продуктивных путей реагирования на конфликт. Проводится конструктивный анализ негативного опыта прошлого. На этой стадии родственники переходят к активному сотрудничеству.

3. Стадия вскрытия элементов «условной приятности» астмы для членов семьи или осознания ее места в их психологической защите. На этой стадии членов семьи подводят к необходимости принятия решений с полной ответственностью (индивидуальной и групповой) в отношении способов преодоления трудных ситуаций во внесемейной сфере. Основной акцент в терапии больных с неврастеноподобным вариантом БА делается на создании принимающей атмосферы (сначала — во время работы с терапевтом, а затем — в семье), которая создает возможность для углубленного самопознания и стабилизации самооценки. Для этого используют возможности гештальт-терапии и НЛП в рамках семейной терапии. В результате больной оставляет непомерные претензии и тягостное сознание несостоятельности жизненных целей, от решения которых его прежде защищали астматические симптомы. С другой стороны, такое отношение к себе является следствием некритических мотивов членов семьи, и в терапевтические задачи входит преодоление их негативного влияния. Предлагается три направления семейной психотерапии больных БА с психастеноподобным вариантом:

1. Преодоление ригидно-управляющего типа отношения к больному родителей, апеллирующих к гипертрофированному чувству долга перед ними крайне совестливого, зависимого астматика.

2. Смягчение нетерпеливо-требовательного отношения к пациенту высокозначимого индивидуума (часто партнера по браку), санкционирующего линию поведения больного, расходящуюся с ожидаемой родителями. 3. Формирование собственной ценностной системы больного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельно решения в отношении своих личных проблем.

На первых этапах терапии больных с «шунтовым» вариантом БА провоцируется развитие семейного кризиса и организуется взаимодействие членов семьи таким образом, что они вынуждены иметь дело со всплывающим конфликтом, конфронтация с которым ранее избегалась. При этом мы устраняем больного с арены конфликтов. Необходимо отчетливо отразить содержание кризиса для развития ситуации, в которой члены семьи смогут образовать новые, продуктивные отношения. С больным проводят индивидуальную работу, подобную терапии больных с психастеноподобным вариантом заболевания.

Поначалу телесно-ориентированные приемы и процедуры были представлены главным образом методами, почерпнутыми из арсенала так называемой поведенческой медицины (Erskin, Schonell, 1979; Lehreret al., 1986): релаксация, аутогенная тренировка, систематическая десенситизация, биологическая обратная связь и т. д. Проблема собственно телесно-ориентированной терапии при астме возникла лишь в последние десятилетия в связи с феноменом алекситимии — неспособности больного к вербализации своих чувств и переживаний (Brown et al., 1981; Dirks et al., 1981; Sifneos, 1973). Алексити-мия, рассматриваемая как патогенетический фактор психосоматического заболевания, весьма затрудняет процесс психотерапии, а в ряде случаев делает его и вовсе невозможным. Определенный терапевтический «прорыв» с данной категорией больных может быть достигнут лишь с привлечением более широкого круга невербальных, телесно-ориентированных методов психотерапии. Применение телесно-ориентированных методов, открывая телесный и эмоциональный опыт и усиливая способность пациента к вербализации чувств и телесных ощущений, как бы прокладывает путь к собственно вербальным методам психотерапии. Пациентам гораздо легче говорить о себе, сидя на полу во время какого-либо из телесно-ориентированных упражнений, чем на формализованных групповых сессиях. Эмоции, высвобождающиеся и интенсифицирующиеся телесно-ориентированными приемами, могут поддерживаться и успешно прорабатываться далее, в ходе других видов терапии, что обеспечивает ступенчатость, преемственность, некую единую нить терапевтического процесса.

Однако не следует забывать и о возможном деструктивном потенциале телесно-ориентированной терапии, имеющей целый ряд противопоказаний, несоблюдение которых вызывает те или иные нежелательные последствия.

Среди них чаще всего упоминаются следующие: декомпенсация с высокой степенью агрессивности, появление панических состояний, преждевременное высвобождение вытесненных представлений, утрата контакта с реальностью, возникновение чрезмерных состояний релаксации и т. п. Пациенты определенного личностного склада (имеющие слишком заниженную самооценку, серьезные нарушения образа тела, нарушения половой идентичности) могут усиленно сопротивляться такого рода терапии, усматривая в ее приемах нечто провокационное. Телесно-ориентированная терапия, допускающая существование состояний, когда исчезает граница между Я и не-Я и актуализируется весьма сложный комплекс переживаний, сопровождающий любое нарушение границ, требует крайней осторожности в применении. Являясь мощной техникой сближения, многие телесно-ориентированные приемы резко усиливают несамодостаточность пациента, провоцируют появление сексуально окрашенных эмоций (возникающая так называемая «волна близости»). Вместо ожидаемой релаксации наступает напряжение, а без последующей вербализации переживания пациента могут стать скорее де-компенсирующими, нежели целительными (Семенова, 1995).

2. Гипервентиляционный синдром: клинико-психологические аспекты.

Больные, как правило, отличаются анксиозно-депрессив-ным основным фоном характера с ипохондрическими и фоби-ческими чертами. Свой латентный страх они часто скрывают за выраженным фасадным поведением. Они чрезвычайно нормативны и импонируют как милые, адаптивные пациенты с высоким чувством долга. Их собственные притязания они обычно отодвигают на задний план (Любан-Плоцца и др., 2000).

В поведенческом выражении своих эмоций больные сильно стеснены. В особенности они неспособны переживать и отреагировать агрессивные побуждения. Больные описывают себя как людей, которые должны «все в себе пережевать» или «слишком много хлебнуть». Тенденции безропотно воспринимать обиды и неспособность постоять за себя нередко воспринимаются как стесненность (Rose, 1976).

Больные склонны к зависимым отношениям с доминирующим партнером. Они воспроизводят при этом усвоенный в детстве шаблон поведения. Преимущественно больные происходят из семей, в которых они при заботливых, но эмоционально фрустрирующих родителях подвергаются не учитывающему индивидуальные особенности нормативному воспитанию (Bach, 1969). Связь с более слабым родителем была сильнее, т. к. здесь предоставлялись относительно лучшие возможности отношений. Агрессивные побуждения по отношению к доминирующему родителю, переживаемые как экзистенциальная угроза, подавляются ребенком.

Таким образом приобретается опыт, что безопаснее всего жить с гораздо более сильным партнером, даже если ценой этой безопасности становятся постоянно подавляемые собственные притязания. Даже если поведение партнера становится оскорбительным или фрустрирующим, каждый протест следует сдерживать, т. к. бунт все равно не имеет смысла. Биография этих больных показывает, что они вновь и вновь направляют себя в такие отношения беспомощной зависимости, одновременно переживая бессильный страх при угрозе потери таких значимых лиц окружения, отношение к которым сохраняется амбивалентным (Rose, 1976).

Конфликтная ситуация, провоцирующая приступ, содержит элементы реальной или воображаемой фрустрации или обиды, с одной стороны, страх потери зависимых отношений, обеспечивающих безопасность, с другой. Нередко приступ следует за ситуациями, требующими от больного направленной вовне, самоутверждающей и агрессивной активности, которую он не в состоянии продуцировать вследствие общего чувства беспомощности и бессилия или из страха потери лишающего власти, но гарантирующего безопасность, значимого лица.

Чтобы понять имеющиеся нарушения и проводить лечение, психосоматический анализ каждого нарушения функции дыхания должен раскрывать роль дыхания и значимость той или иной формы его нарушения, исходя из общей ситуации больного. Речь при этом идет не только о тривиальном психосоматическом, а о значительно более сложном, системно связанном сочетании соматических, психических, социальных и иных значимых факторов (Любан-Плоцца и др., 2000). Относительно часто при выраженных невротических и психосоматических заболеваниях (истерия со страхами, кардиофобия) приходится слышать о перенесенных в подростковом возрасте невротических дыхательных приступах.

Если симптоматика сохраняется долго и конфликтный ге-нез невротического характера дезактуализируется, следует думать об индивидуальной или групповой терапии, хотя обычно склонить к ней больных бывает трудно. Могут использоваться методы терапии, фокусированной на решении, символдрамы, арт-терапии, психодрамы, семейной психотерапии.

При хронических гипервентиляционных состояниях показана дыхательная терапия или аутогенная тренировка по методике Шульца — перевод ненормального (большей частью грудного) дыхания на более легкое диафрагмально-брюшное. При аутогенной тренировке большей частью бывает достаточно достигнуть первой основной ступени — упражнения по концентрации внимания на переживании покоя и тяжести, которые при правильной технике аутогенной тренировке вначале снимают напряжение в мышцах рук, а затем постепенно вызывают расслабление всей мускулатуры.

Результаты использования различных направлений психотерапии для лечения гипервентиляционного синдрома рассмотрены в указанных работах (Han et al., 1996; Nixon, 1994).

Позитивная психотерапия при заболеваниях дыхательной системы

Астма и гипервентиляционный синдром — способность при помощи симптома настойчиво обращать на себя внимание (хрипеть, кашлять, хватать воздух, синеть).

Расстройства и физиология. Значение дыхания известно еще со времен сотворения мира. Господь, вдохнув в сотворенного из земли человека жизнь, дал ему душу и дух. Индивидуальная жизнь начинается со вдоха, с первого крика новорожденного младенца и заканчивается с последним выдохом, когда умирающий «выдыхает из себя жизнь».

Полярность жизни, непрерывная смена напряжения и расслабления, наступление и движение, становление и завершение, отдача и прием — все это в процессе дыхания можно увидеть яснее, чем в любой другой функции человеческого организма. Мы видим это непосредственно: при активном втягивании воздуха — как напряжение и при (обычно пассивном) выпускании его — как расслабление.

Процесс дыхания происходит самопроизвольно, автоматически, под влиянием разнонаправленных импульсов нервной системы. Дыхание может также осуществляться произвольно под влиянием сознания. Глубина, частота и тип дыхания могут регулироваться сознательно: мы можем, если захотим, дышать быстрее или медленнее, глубже или поверхностнее. Мы можем также на некоторое время задерживать дыхание и по желанию дышать грудью или животом.

И наконец, на дыхание бессознательно оказывают влияние наши эмоции. Любые движения души более или менее заметно отражаются на дыхании. «Дыхание перехватывает» от ужаса, «легко дышится» при радости. Если нарушены отношения с окружающими, то говорят о «плохой’атмосфере», о «тяжелом» или «душном» воздухе, которые затрудняют нам дыхание и жизнь.

Загрязнение воздуха, прежде всего в крупных городах, это важный фактор риска заболеваний дыхательной системы.

Актуальный конфликт. По содержанию речь часто идет о требованиях пунктуальности и справедливости, т. е. о концепциях, которые через ЦНС оказывают воздействие на дыхательный центр. Приступ удушья сопровождается сильнейшим страхом: больному не хватает воздуха. Страх задохнуться, умереть охватывает все существо человека. Этот страх, в свою очередь, усиливает спастическую реакцию.

Базовый конфликт. Люди с синдромом нервной гипервентиляции часто происходят из семей, где очень высоко ценились достижения: «соберись», «постарайся», «без труда не вытащишь и рыбку из пруда». Одновременно с этим поощрялись сдержанность, скромность и самообладание как необходимые личностные качества: «возьми себя в руки», «что подумают люди?» (учтивость, контакты). При более близком рассмотрении оказывается, что приступ астмы провоцируется одновременным предъявлением больному слишком многих требований (достижения) и при столкновении с несправедливостью. Так как вследствие подавления агрессии он не может открыто конфронтировать с окружением, не может аргументированно изъясниться или выругаться, а сдерживается (конфликт вежливость/прямота), он особенно следит за мнимыми или действительными реакциями своего окружения. После приступа астмы многие больные испуганно оглядываются по сторонам, не заметили ли «люди» что-нибудь. Это усиливает их страх. Через ЦНС происходит усиление спазма и тем самым усугубление порочного круга.

Актуальные и базовые концепции. Взаимосвязь между эмоциональным состоянием и дыханием известна каждому из нас. От ужаса может «перехватить дыхание» или «дух захватывает». Какое-нибудь событие может «нагнетать атмосферу». Если кто-нибудь сердится, то у него возникает потребность «выпустить пар». Если исходить из существующей литературы по психосоматике, то астматическое заболевание основывается на нерешенной связи, на конфликте амбивалентности и на личностных особенностях. Пациент с нейрогенным нарушением дыхания обладает особой способностью при помощи дыхания, а не слов (учтивость) показать окружающим, что он ущемлен, чувствует себя напряженно.

Актуальная способность: «искренность/честность».

Определение и развитие. Способность открыто выражать свое мнение, говорить о своих потребностях или интересах. Правдивость и добросовестность относятся к честности. Честность в партнерских отношениях называется верностью, в социальных коммуникациях — открытостью и откровенностью. В том возрасте, когда ребенок начинает говорить, он еще не может четко различать представления и действительность. Если взрослый не понимает логику переживаний ребенка и наказывает его за ложь, то в дальнейшем это может оказаться воспитанием нечестности.

Как об этом спрашивают. Кто из вас может более откровенно высказать свое мнение? Есть ли или были ли у вас собственные проблемы или проблемы с партнером из-за нечестности? Как вы реагируете, если кто-то вас обманывает? Насколько вы правдивы, прибегаете ли вы иногда ко лжи во спасение? Много или мало рассказываете вы о себе другим людям (открытость)?

Синонимы и расстройства: говорить прямо и откровенно, без обиняков; резать правду в глаза; сказать все начистоту; что на уме, то и на языке; проглатывать обиды; держать язык за зубами.

Болтовня, наговор, перенапряжение; тщеславие; заносчивость; межличностные конфликты; агрессия; приступы потливости; повышение артериального давления; головная боль.

Особенности поведения: говорить то, что считаешь нужным, но так, чтобы не обидеть партнера. Некоторые люди, которые сегодня недовольны вашей откровенностью, после будут вам за это признательны. Иногда бывает, что с партнером вам легко быть искренним, но на работе, когда речь идет о делах, это не так-то легко удается, или наоборот. Обычно в разных сферах жизни человек по-разному искренен и честен. Понаблюдайте, в каких ситуациях и в связи с какими актуальными способностями вам особенно нелегко быть искренним.

источник

Психосоматические аспекты бронхиальной астмы

Добавить комментарий Отменить ответ