Меню Рубрики

Пульс и чдд при бронхиальной астме

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

  • классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
  • положение ортопноэ
  • «симптомы тревоги»;
  • сердцебиение;
  • гипергидроз;
  • ринит.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

  • продолжительность приступа удушья;
  • причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
  • особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
  • отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
  • давность заболевания БА;
  • частоту обострений;
  • препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).

Собрать аллергологический и соматический анамнезы.

Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.

Критерии степени тяжести обострения БА:

  • Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.
  • Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.
  • Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.
  • Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).

Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):

Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.

Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:

  • бронхоспазмом;
  • отеком слизистой дыхательных путей;
  • гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
  • склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.

При оформлении диагноза, указать:

  • степень тяжести обострения БА;
  • осложнения БА: легочные, внелегочные.
  • Пневмония.
  • Ателектаз.
  • Пневмоторакс.
  • Пневмомедиастинум.
  • Эмфизема лёгких.
  • Пневмосклероз.
  • ОДН (указать степень тяжести).

Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.

  • острую левожелудочковую недостаточность;
  • другие заболевания легких и их осложнения.

Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:

  • По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
  • Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
  • Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
  • Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.

Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.

Легкое течение приступа БА

  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

  • ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).

Приступ средней степени тяжести БА

  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

  • ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.
  • Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
  • Дексаметазон 8 мг в/в или
  • Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Тяжелое течение приступа БА

  • Дексаметазон 12-16 мг в/в или
  • Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
  • Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
  • Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
  • Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

  • Тяжёлый приступ БА или АС.
  • Учащение приступов БА за последнее время.
  • Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
  • ОДН.

Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

  • Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
  • Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
  • Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
  • При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
  • Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».

источник

Сердце – это полый мышечный орган, «насос» нашего организма, который перекачивает кровь по кровеносным сосудам: артериям и венам.

По артериям кровь течет от сердца к органам и тканям, при этом она богата кислородом и называется артериальной. По венам кровь течет к сердцу, при этом она уже отдала каждой клетке организма кислород и забрала из клеток углекислый газ, поэтому эта кровь более темная и называется венозной.

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.

Различают систолическое (СД) и диастолическое давление (ДД). АД записывается в миллиметрах ртутного столба (мм. рт. ст.). Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. В норме у здорового взрослого человека СД равно 100 – 140 мм рт. ст. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим, в норме у взрослого здорового человека оно равно 60 – 90 мм рт. ст. Таким образом, АД человека состоит из двух величин – систолического и диастолического. Первым записывается СД (больший показатель), вторым через дробь – ДД (меньший показатель). Повышение АД выше номы называется гипертонией или гипертензией. Разница между СД и ДД называется пульсовым давлением (ПД), показатели которого в норме 40 – 50 мм.рт ст. АД ниже нормы называется гипотонией или гипотензией.

Утром АД ниже, чем вечером на 5-10 мм рт. ст.. Резкое падение АД опасно для жизни! Оно сопровождается бледностью, резкой слабостью, потерей сознания. При низком давлении нарушается нормальное течение многих жизненно важных процессов. Так, при падении систолического давления ниже 50 мм рт. ст. происходит прекращение образования мочи, развивается почечная недостаточность.

Измерение АД производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом Н.С. Коротковым. Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр.

В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.

Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены.

Пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней больше-берцовой и других артериях.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Исследуя пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.

Частота — это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60—80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85—90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8—10 ударов в минуту.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые — пульс ритмичный (правильный), если разные — пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет — то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием — такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.

При низком АД артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.

Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым — в медицинской документации, журналах, и графическим — в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.

Дыхательная система обеспечивает необходимый для поддержания жизни газообмен, а также функционирует как голосовой аппарат. Функция дыхательной системы сводится лишь к тому, чтобы снабжать кровь достаточным количеством кислорода и удалять из нее углекислый газ. Жизнь без кислорода для человека не возможна. Обмен кислорода и углекислого газа между организмом и окружающей средой называется дыханием.

Дыхание – это, состоит из 3 звеньев:

1. Внешнее дыхание – газообмен между внешней средой и кровью легочных капилляров.

2. Перенос газов (с помощью гемоглобина крови).

3. Внутреннее тканевое дыхание – газообмен между кровью и клеткой, в результате чего клетки потребляют кислород и выделяют углекислый газ. Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.

Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16—20 в минуту, у женщин она на 2—4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин — брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма. При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку — это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную — дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную — дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

Дата добавления: 2017-04-20 ; просмотров: 4971 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Характеристики У здорового В патологии
Ритмичность – регулярность вдохов и выдохов через определенные промежутки времени ритмичное аритмия (дыхательная)
Частота — число дыханий в минуту 16-20 >20 – тахипноэ;

1. Создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить его и окружающих.

2. Помочь больному принять возвышенное (полусидячее) положение, приподняв головной конец кровати или подложив под голову и спину подушки.

3. Освободить от стесняющей одежды и тяжёлых одеял.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение (открыть форточку).

Патологические типы дыхания

Асфиксия — это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.

Астма — это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.

Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)

Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.

Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания

Виды одышки:

1. Физиологическая – у здорового при волнении, физической нагрузке.

2. Патологическая:

· инспираторная – затруднен вдох (попадание инородного тела, ларингит);

· экспираторная — затруднен выдох (спазм бронхов – бронхиальная астма);

· смешанная — затруднены и вдох и выдох (заболевания сердца).

Цель сестринских вмешательств при одышке: облегчить дыхание, не допустить удушье.

План сестринских вмешательств при одышке:

Сестринские вмешательства: Обоснование
Успокоить пациента Снижение эмоциональной нагрузки
Приподнять изголовье кровати, удобно усадить пациента Облегчение дыхания
Обеспечить проветривание, расстегнуть воротник, откинуть одеяло
Запретить пациенту курение
Оказывать пациенту помощь в самообслуживании Комфортное содержание
Вести наблюдение за общим состоянием, пульсом, АД, ЧДД Раннее выявление осложнений
По назначению врача осуществлять подачу кислорода, введение лекарственных препаратов Обеспечение лечения

Удушье – резко выраженная, внезапно развившаяся одышка.

Подсчет ЧДД

Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.

Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания

Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2 — 4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.

Обязательное условие: Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Пульс – толчкообразные колебания стенок артерий в такт сердечным сокращениям, вызванные движением крови, выбрасываемой сердцем. Ритмично выбрасываемая в аорту левым желудочком кровь создает колебания внутри артериального русла и приводит к эластичному растяжению и спадению стенок артерий. Его характер зависит от эластичности стенок артерий, от величины и скорости выброса крови сердцем.

Места определения пульса: артерии лучевые, сонные, височные, бедренные, тыла стопы. Чаще – на лучевых. Исследуется пальпаторно.

Общепринятое место прощупывания пульса — лучевая артерия. Можно прощупать пульс на височных, а также на сонной и бедренной артериях. Основным способом определения пульса является пальпация, которая производится обычно на ладонной поверхности предплечья у основания I пальца (на лучевой артерии). Рука больного должна лежать свободно, чтобы напряжение мышц и сухожилий не мешало пальпации. Определять пульс на лучевой артерии надо обязательно на обеих руках и только при отсутствии разницы можно ограничиться в дальнейшем определением его на одной руке. Кисть больного свободно захватывают правой рукой в области лучезапястного сустава. При этом I палец располагают с локтевой стороны, а. II, III и IV — с лучевой, непосредственно на лучевой артерии. В норме получается ощущение мягкой и упругой пульсации под пальцем. IV палец исследующего должен находиться против V пальца больного. Нащупав пульсирующую артерию тремя пальцами, с умеренной силой прижимают ее к внутренней стороне лучевой кости. Не следует сильно прижимать артерию, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть. Если пульс на лучевой артерии почему-либо не прощупывается, определяют пульс на височной или сонной артерии.

Учащение пульса называется тахикардией, урежение — брадикардией. Как при тахикардии, так и при брадикардии необходимо внимательно наблюдать за больным во избежание всевозможных осложнений.

Подсчет пульсовых ударов должен производиться не менее чем 30 с; при этом полученную цифру умножают на 2. При аритмичном пульсе подсчет проводят в течение 1 мин. В случаях, когда отдельные сокращения левого желудочка настолько слабы, что пульсовые волны не доходят до периферии, возникает дефицит пульса (разница между частотой периферического пульса и сердечных сокращений). При этом пульс должны считать два человека: пульс на лучевой артерии и число сердечных сокращений. Если пульсовые толчки следует один за другим через одинаковые промежутки времени, говорят о правильном ритме, или ритмичном пульсе. В противном случае наблюдается неправильный, аритмичный пульс. У здоровых людей часто отмечается учащение пульса на вдохе и его урежение на выдохе — дыхательная аритмия, обусловленная изменением тонуса блуждающего нерва; наиболее часто это возникает в детском и юношеском возрасте. Более точно виды аритмий определяются методом электрокардиографии.

Скорость (частота) пульса определяется характером подъема и снижения пульсовой волны.

Напряжение пульса определяется силой, необходимой для полного прекращения распространения пульсовой волны. По степени напряжения пульса можно приблизительно судить о величине максимального артериального давления — чем оно выше, тем пульс напряженнее.

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца. При хорошем наполнении можно нащупать под пальцем высокую пульсовую волну, а при плохом — пульс слабый, пульсовые волны малы, плохо различимы. Это может указывать на ослабление работы сердечной мышцы. Особенно плохим признаком является едва ощутимый пульс, называемый нитевидным. Медицинская сестра, обнаружив у больного нитевидный пульс, должна срочно сообщить об этом врачу.

Пальпаторное определение пульса при внимании и соответствующем навыке дает ценные результаты, но остается в значительной степени субъективным. В последние годы для длительного и непрерывного исследования пульса применяются специальные аппараты — пульсотахометры, мониторы, которые считают и записывают пульс, что очень важно во время длительных операций.

Данные о пульсе отмечаются в температурном листе. Изменение температуры влечет за собой и изменение пульса, поэтому графическая запись данных о пульсе имеет определенное значение.

Свойства пульса

Свойства (критерии) пульса У здорового В патологии
Симметричность — совпадение пульсовых волн на обеих руках симметричный несимметричный (сужение или сдавливание артерии)
Ритмичность – чередование пульсовых волн через определенные интервалы ритмичный аритмия (сердечная аритмия)
Частота — число пульсовых волн в минуту 60-80 >80 – тахикардия; 0 С пульс учащается на 10-12 в мин.

Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий. Зависит от величины сердечного выброса, вязкости крови, тонуса артериальной стенки.

АД измеряется аускультативно, методом Короткова. Измеряют тонометром и выслушивают фонендоскопом.

Систолическое АД (в норме 100-140мм рт. ст.) – максимальное – во время сокращения левого желудочка сердца. Отражает состояние сердца и артериальной системы.

Диастолическое (в норме 60-90мм рт. ст.) – минимальное – в фазе расслабления левого желудочка. Свидетельствует о сопротивляемости сосудов.

Пульсовое давление (оптимально – 40-50мм рт. ст.) – разница между показателями систолического и диастоллического АД.

Верхняя граница АД – 140/90мм рт. ст. Повышение — гипертензия

Факторы повышения АД – возраст, физическая и эмоциональная нагрузка, физическая боль, атеросклероз сосудов, заболевания почек, прием сосудосуживающих средств ожирение, курение и прием алкоголя.

Нижняя граница — 100/140мм рт. ст. Понижение – гипотензия.

Факторы снижения АД – уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение), применение лекарственных препаратов, резкое снижение Т и др.

Обморок– кратковременная потеря сознания по причине остро возникшей недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Факторы возникновения: сильное нервно-психическое потрясение (испуг, резкая боль, вид крови), переутомление, духота.

Субъективные ощущения перед обмороком – дурнота, головокружение, шум в ушах. Объективно – отсутствие сознания, бледная кожа, конечности холодные, пульс слабый, возможно понижение АД.

Цель сестринских вмешательств: способствовать восстановлению сознания в течение 1-2 минут (неотложная помощь), не допустить повторного обморока.

План сестринских вмешательств:

Сестринские вмешательства: Обоснование
Уложить пациента горизонтально, без подушки, приподняв ноги Обеспечение притока крови к сосудам головы
Открыть окно, расстегнуть воротник Облегчение дыхания
Обрызгать лицо холодной водой, поднести к носу нашатырный спирт (на расстоянии 15см), похлопать по щекам, позвать по имени Воздействие на рецепторы
После оказания помощи уложить пациента на 2 часа в постель, укрыть, к ногам поместить грелку Профилактика повторного обморока
Напоить пациента горячим кофе, крепким чаем
Определить гемодинамические показатели (пульс, АД) Раннее выявление острой сосудистой недостаточности
При низком АД сообщить врачу, приготовить и ввести назначенные препараты Обеспечение лечения

Измерение артериального давления является важным диагностическим методом, применяемым при заболеваниях сердечно-сосудиетой и дыхательной систем. Нормальные величины артериального давления колеблются в определенных пределах в зависимости от ряда причин, особенно от возраста, состояния нервной системы, времени суток и т. д. Систолическое давление колеблется от 120 до 140 мм рт. ст., диастолическое — от. 70 до 90 мм, рт. ст. Утром артериальное давление ниже на 5—10 мм рт. ст.

Для измерения артериального давления применяются разные приборы. Ртутный сфигмоманометр (Рива-Роччи) состоит из манометра, манжеты, груши-баллона и системы резиновых трубок, соединяющих между собой части прибора. Манометр, вмонтированный в крышку прибора, представляет собой стеклянную трубку, нижний конец которой спаян со стеклянным резервуаром для ртути емкостью 15—20 мл. К манометру присоединена шкала с миллиметровыми делениями (от 0 до 250 мм). Уровень ртути в стеклянной трубке устанавливается на 0. Манжета — полый резиновый мешок шириной 12—14 ем и длиной 30—50 см. На мешок надет чехол из плотной ткани, предназначенный для того, чтобы при накачивании воздуха в резиновый мешок он не растягивался, а сдавливал бы только плечо обследуемого. Нагнетается воздух с помощью толстостенного резинового баллона с клапаном, допускающим приток воздуха извне и препятствующим его выхождению наружу. От резервуара для ртути к груше-баллону и манжете отходят соединительные резиновые трубки.

Аппараты с пружинным манометром получили название тонометров. Артериальное давление измеряется силой сопротивления пружины, которая передается стрелкам, движущимся по циферблату с миллиметровыми делениями.

Артериальное давление измеряют непрямым методом (Короткова), основанным на постепенном снижении давления воздуха в манжете и регистрации величины этого давления в моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Измерять артериальное давление нужно в определенные часы, лучше утром, до обеда, в определенном положении тела, по возможности при одинаковой средней температуре воздуха и нормальном атмосферном давлении. Если больной утомлен или возбужден, измерять давление не следует.

Техника измерения артериального давления на плечевой артерии. Во время измерения артериального давления обследуемый должен спокойно сидеть или лежать, не разговаривать и не следить за ходом измерения. На обнаженное плечо руки больного на 2—3 см выше локтевого сгиба накладывают манжету и закрепляют ее так, чтобы между манжетой и кожей проходил только один палец. Рука должна располагаться удобно, ладонью вверх. В локтевом сгибе над областью пульсации лучевой артерии прикладывают фонендоскоп. Затем постепенно нагнетают баллоном воздух, который поступает одновременно и в манжету, и в манометр. Под давлением воздуха ртуть в манометре поднимается в стеклянную трубку. Цифры на шкале показывают давление воздуха в манжете, т. е. силу, с которой сдавлена через мягкие ткани артерия плеча.

При нагнетании воздуха требуется особая осторожность, так как под сильным давлением ртуть может быть выброшена из трубки. Постепенно накачивая воздух в манжету, фиксируют момент, когда исчезнет звук. Затем начинают постепенно снижать давление в манжете, приоткрыв вентиль у баллона. В тот момент, когда противодавление в манжете достигает величины систолического давления, выслушивается короткий довольно громкий звук — тон. Цифры на уровне столбика в этот момент показывают систолическое давление. При дальнейшем снижении давления в манжете тоны при выслушивании постепенно ослабевают и исчезают. Давление в манжете в момент исчезновений тонов соответствует диастолическому давлению. Цифры на манометре указывают минимальное давление.

При наличии у больного пониженного давления, чтобы не травмировать сосуды и получить более точные показатели артериального давления, нужно нагнетать воздух в манжету постепенно. Первое появление тонов указывает на диастолическое давление. При повышении давления в манжете в момент исчезновения тонов цифры на манометре будут соответствовать систолическому давлению.

Таким образом можно дважды проверить правильность измерения.

Пружинные манометры удобны в обращении, но пружины быстро ослабевают и точность измерения артериального давления снижается.

Артериальное давление можно измерить осцилляторным методом, который заключается в наблюдении за колебаниями стрелки пружинного манометра. В манжету нагнетают воздух до полного сдавления плечевой артерии. Затем, открыв вентиль, воздух начинают постепенно выпускать и первые порции крови, попадая в артерию, дают осцилляции, т. е. колебания стрелки, указывающие на систолическое артериальное давление. Колебания стрелки манометра сначала усиливаются, а затем постепенно уменьшаются, что соответствует минимальному давлению.

источник

Светлана Ивановна Овчаренко
Каф. внутренних болезней № 1 ММА им. И.М. Сеченова
Эмма Николаевна Ищенко
Межклиническое психосоматическое отделения клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Михаил Юрьевич Дробижев
Каф. психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова

У больных бронхиальной астмой (БА) в межприступном периоде нередко отмечаются гипервентиляционные расстройства (ГР), обозначаемые разными авторами как “гипервентиляционный синдром”, “симптоматическая гипервентиляция”, “синдром дыхательного дискомфорта” [1–3]. Известно, что клинические проявления ГР отличаются большим разнообразием и вариабельностью. ГР могут существенным образом изменять клиническую картину БА. В ряде случаев они значительно усугубляют субъективное ощущение тяжести заболевания пациентами, что может приводить к переоценке степени тяжести БА, назначению неадекватной терапии, понижению комплайнса пациентов. Кроме того, существует мнение, что гипервентиляция выступает в качестве одного из триггеров приступа БА [4–6].

Верификация ГР у больных БА представляет собой актуальную проблему. Существующие инструментальные методы диагностики ГР – спирография, капнография – далеко не всегда могут быть использованы у больных БА. Так, изменения функции внешнего дыхания, обнаруживаемые у больных с ГР, – увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД) и/или глубины дыхания, минутного объема дыхания (МОД), снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), изменение показателей газообмена – могут наблюдаться (и даже быть более выраженными) у большинства пациентов с обструктивными нарушениями вентиляции [7–9]. Столь же малоинформативными могут быть в рассматриваемом случае и результаты капнографии. Так, характерное для ГР снижение альвеолярной концентрации PаCO2 может наблюдаться и у пациентов с БА без ГР [10]. Наконец, сама возможность проведения пробы с произвольной гипервентиляцией у больных БА ставится под сомнение [10], поскольку в этом случае возможно развитие острого бронхоспазма [4–6].

Диагностика ГР у больных БА, по нашему мнению, должна основываться прежде всего на клинической оценке особенностей соматического и психического состояния пациента [11, 12]. К основным (“обязательным”) диагностическим критериям относятся субъективные ощущения нарушения дыхания: тахипноэ и/или диспноэ, сочетающиеся чаще всего с разнообразными “внелегочными” жалобами (головокружение, головная боль, парестезии, ощущение сжатия грудной клетки изнутри или снаружи, кардиалгии, тахикардия, дисфагия, аэрофагия, абдоминалгии, мышечная боль, тремор).

К рассматриваемому ряду симптомов мы относим также полиморфные приступообразные нарушения дыхания, отличные от наблюдающихся при приступе БА по обстоятельствам возникновения и купирования, характеру телесных ощущений, ЧДД, особенностям динамики состояния. Дифференциально-диагностические признаки приведены в таблице.

Данные пикфлоуметрии, спирометрии, капнографии, пробы с произвольной гипервентиляцией и исследования кислотно-щелочного состояния крови рекомендуется использовать в качестве дополнительных диагностических критериев, позволяющих подтвердить функциональный характер дыхательных нарушений.

Особенности клинической картины БА с ГР

Представленные критерии использовались нами в исследовании, направленном на выявление варианта БА, для которого наиболее характерны ГР.

Диагностика гипервентиляционных расстройств при бронхиальной астме должна основываться прежде всего на клинической оценке особенностей соматического и психического состояния пациента.

Клинические признаки, характерные для приступа БА и ГР

В ходе этой работы установлено, что у больных БА с ГР отмечается более легкое течение БА. Приступы БА нередко протекают в виде эквивалентов (кашлевая астма). Проявления приступа достаточно кратковременны, нередко проходят спонтанно или купируются самим больным. В межприступный период симптомы БА и дыхательной недостаточности практически отсутствуют, а мокрота чаще всего не выделяется.

Характерны высокие показатели максимальной объемной скорости выдоха (МОС) на уровне 25, 50 и 75% форсированной ЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС75%.) Соответственно, больные с ГР реже нуждаются в ежедневном приеме бета2-агонистов.

Наряду с признаками сравнительно легкого течения БА у этих пациентов отмечаются выраженные проявления атопии.

Наконец, для больных с ГР характерны выраженные признаки гиперчувствительности бронхов по отношению к психогенному воздействию (эмоциональные триггеры приступа) и физическому усилию.

Участвуют в формировании клинической картины заболевания и другие психические факторы. Так, у описываемой группы пациентов симптомы ГР, как правило, манифестируют в подростковом возрасте, еще до возникновения БА, формируя клиническую картину органного невроза. В первую очередь у таких пациентов появляется непереносимость разных химикатов, летучих веществ, пищи, табака, алкоголя, при контакте с которыми возникают разнообразные жалобы, варьирующие от неопределенного дискомфорта, общего недомогания до головных болей (по типу “обруча” или “clavus hystericus”), ощущения комка в горле, преграды (заслонки) в дыхательных путях, чувства неудовлетворенности вдохом (“пустое дыхание”). Эти жалобы не находят объективного подтверждения (в том числе при аллергопробах). Невротическая природа описанных расстройств проявляется в особой избирательной чувствительности к “поллютантам”, когда один и тот же запах оказывается “раздражающим” или “патогенным” в зависимости от обстоятельств экспозиции (например, в домашних условиях или на работе). Кроме того, описанные симптомы обнаруживают ситуационную и/или психогенную обусловленность. Так, ГР всякий раз появляются в субъективно значимых ситуациях (например, конфликты в семье или на работе, неприятный разговор по телефону) и полностью проходят по их миновании.

Зачастую самими больными и их окружающими ГР не расцениваются как болезненные, не служат поводом для обращения за медицинской помощью, не сопряжены и со скольлибо значимой утратой трудоспособности.

Дальнейшая динамика ГР сопряжена с дебютом и течением БА. На фоне астмы ГР приобретают постоянный характер. Более того, у некоторых больных отмечается формирование так называемых панических атак, напоминающих приступ БА.

К основным диагностическим критериям гипервентиляционных расстройств относятся субъективные ощущения тахи и/или диспноэ, не коррелирующие с дыхательной недостаточностью и сочетающиеся с разнообразными “внелегочными” жалобами.

Последние провоцируются “условно-патогенными” (в аспекте легочной патологии) средовыми факторами (метрополитен, контакт со все расширяющимся кругом поллютантов или ирритантов, не являющихся аллергенами и т.д.) и не сопровождаются ухудшением бронхиальной проходимости.

Совокупность представленных особенностей течения, влияющих на тяжесть заболевания, характер его основных проявлений, содержание лечебных мероприятий, сопутствующие психические расстройства позволяют предположить, что БА, сопровождающаяся ГР, может рассматриваться в качестве самостоятельного клинического варианта течения заболевания.

В пользу такого предположения свидетельствует следующее. Хотя в пределах выявленных особенностей БА могут быть выделены признаки, свойственные уже описанным ранее вариантам течения БА (БА легкого течения, атопическая БА, бронхоконстрикция, вызванная физической нагрузкой, нервно_психическая БА1), но в рассматриваемом случае не они определяют всю полноту клинической картины заболевания. Действительно, основанием для выделения описанной группы больных БА послужило наличие у них клинических признаков, которые традиционно рассматриваются в качестве “психосоматического компонента” астмы: ГР, психогенная провокация приступов и т.д. [11, 12, 16, 17]. Соответственно, БА с ГР может рассматриваться в качестве особого психосоматического варианта БА.

1. Врач-пульмонолог нередко встречается в своей практике с пациентами, страдающими БА в сочетании с ГР.

2. Для выявления ГР могут использоваться диагностические критерии, предложенные в настоящей статье.

3. Поскольку значительная часть жалоб на нарушения дыхания у этой группы больных не связана с острой бронхообструкцией, а носит функциональный характер, то при планировании диагностических мероприятий для объективизации состояния необходимо рекомендовать использование пикфлоуметра перед применением симпатомиметиков по потребности.

4. При лечении данной группы больных следует также предусмотреть возможность назначения анксиолитических (противотревожных) препаратов.

1. Dixhoorn J. van // Biological Psychology. 1997. V. 46. P. 90.

2. Demeter S.L., Cordasco E.M. // Amer. J. Med. 1986. V. 81. № 6. P. 989.

3. Magarian G.J. // Medicine. 1982. V. 61. P. 219.

4. Argyros G.J. et al. // Chest. 1996. V. 109. № 6. P. 1520.

5. Hurwitz K.M. et al. // Chest. 1995. V. 108. № 5. P. 1240.

6. Julia_Serda G. et al. // Chest. 1996. V. 110. № 2. P. 404.

7. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. М., 1994.

8. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / Под ред. Федосеева Г.Б. СПб., 1998.

9. Стручкова П.В. и др. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания. М., 1996.

10. Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике практического врача. Рязань, 2001.

11. Овчаренко С.И. и др. // Клин. фармакол. и терапия. 2001. Т. 10. № 5. С. 61.

12. Смулевич А.Б. и др. // Журн. невропатол. и психиатр. 2000. № 12. С. 4.

13. Howell J.B.L. // Thorax. 1990. V. 45. P. 287.

14. Федосеев Г.Б., Бронхиальная астма. СПб., 1996.

15. Федосеев Г.Б., Куприянов С.Ю. // Тер. архив. 1985. № 5. С. 31.

источник

При каждом остром приступе следует отметить длительность симптомов, получаемое лечение и течение предыдущих приступов. Клинические особенности следующие.
• Свистящее дыхание и тахипноэ (частота дыхания >50 в минуту у детей 2-5 лет, >30 — у детей 5 лет и старше), но это плохой ориентир тяжести состояния.
• Нарастающая тахикардия (>130 в минуту у детей в возрасте 2-5 лет, >120 — у детей 5 лет и старше) — лучший ориентир тяжести состояния.
• Участие вспомогательных мышц и западение уступчивых мест грудной клетки — также хороший ориентир тяжести.
• Наличие ярко выраженного парадоксального пульса (разница между систолическим давлением на вдохе и выдохе) указывает на среднюю степень тяжести или тяжёлую степень у ребёнка, но такие измерения трудно выполнить точно, поэтому это ненадёжный ориентир.

• Если одышка влияет на речь, приступ тяжёлый.
• Цианоз, быстрая утомляемость, сонливость — поздние симптомы, указывающие на угрожающий жизни приступ астмы, они могут сопровождаться отсутствием шумов в грудной клетке (немая грудная клетка) при аускультации, поскольку объём выдыхаемого воздуха очень мал. Однако возможна недооценка тяжести острого приступа астмы, если используют только объективное обследование. Поэтому нужны следующие действия.
• Следует измерить пульсовым оксиметром насыщение кислородом артериальной крови у всех детей, госпитализированных с острой астмой. Насыщение кислородом менее 92% подразумевает тяжёлый или угрожающий жизни приступ астмы.
• У детей школьного возраста следует регулярно измерять ПСВ.

1. Определить тяжесть приступа астмы у детей:
• лёгкий;
• средней степени;
• тяжёлый;
• угрожающий жизни

2. Мешает ли одышка речи или приёму пищи?

3. Оценка дыхания при острой астме у детей:
• Одышка — тяжёлая, если >30 в минуту
• Западение уступчивых мест грудной клетки:
• средней степени — некоторое западение межрёберных промежутков;
• тяжёлый — использование вспомогательных шейных мышц;
• Угрожающий жизни — слабые дыхательные усилия

Аускультация:
• свистящее дыхание;
• немая грудная клетка — слабое поступление воздуха при угрожающем жизни приступе

4. Пульс: частый >120 в минуту
5. Уровень сознания — изменён при угрозе жизни
6. Ребёнок обессилен?
7. Язык: цианоз при угрожающем жизни приступе

8. ПСВ (% должной):
• средней степени >50%;
• тяжёлый 92%;
• тяжёлый или угрожающий жизни

Острая одышка пугает как ребёнка, так и родителей. Квалифицированное лечение в спокойной обстановке — ключ к их уверенности. Ингаляционные бронходилататоры в высоких дозах, глюкокортикоиды и кислород составляют базисную терапию тяжёлой острой астмы.

После постановки диагноза ребёнку следует дать как можно быстрее b2-бронходилататор. При тяжёлом приступе нужно давать высокие дозы и повторять приём каждые 20-30 мин. При астме средней степени тяжести следует дать 10 вдохов b2-бронходилататора через ингалятор с измерителем доз и спейсер большого объёма. При тяжёлом, угрожающем жизни приступе астмы может быть необходимо дать b2-бронходилататор через небулайзер.

Эффективно при тяжёлой астме дополнение первоначальной терапии ипратропия бромидом через небулайзер. Кислород вводят при снижении насыщения кислородом артериальной крови. Короткий курс (2-5 дней) преднизолона перорально ускоряет выздоровление при острой астме средней степени тяжести или тяжёлой.

Внутривенная терапия играет роль у меньшего количества детей, слабо реагирующих на ингаляционные бронходилататоры. Им вводят аминофиллин или сальбутамол внутривенно. При внутривенном применении аминофиллина дозу насыщения вводят в течение 20 мин с последующей непрерывной инфузией.

Быстрое введение может вызвать судороги, тяжёлую рвоту и летальную сердечную аритмию. Если ребёнок уже получает теофиллин перорально, дозу насыщения вводить не следует. Как при введении аминофиллина, так и сальбутамола нужен мониторинг ЭКГ и контроль электролитов крови. Растёт количество доказательств того, что при угрожающем жизни приступе астмы эффективно внутривенное введение магния сульфата.

Антибиотики вводят только при наличии клинических признаков бактериальной инфекции. Иногда эти меры неэффективны, тогда показана ИВЛ.

После обострения следует пересмотреть поддерживающую терапию и технику ингаляций и изменить их, если они не соответствуют требованиям. Ребёнку нужно составить индивидуальный план действий при астме, а также организовать соответствующее диспансерное наблюдение для контроля течения заболевания врачом общей практики или для более сложных пациентов — педиатром.

1. Умеренная астма:
• Насыщение кислородом >92%
• ПСВ >50% должной или выше
• Нет клинических признаков тяжёлой астмы

Лечение умеренной астмы у детей:
• Кислород через лицевую маску/носовые канюли для достижения нормального насыщения кислородом
• b2-Агонисты короткого действия через спейсер, 2-4 вдоха каждые 2 мин, до 10 вдохов при необходимости
• Рассмотреть применение преднизолона перорально
• Повторная оценка в течение 1 ч

2. Тяжёлая астма:
• Одышка мешает разговору или питанию
• Участие вспомогательных мышц шеи
• Насыщение кислородом 50 в минуту (возраст 2-5 лет) или >30 в минуту (возраст старше 5 лет)
• Пульс >130 в минуту (возраст 2-5 лет) или >120 в минуту (возраст старше 5 лет)
• ПСВ >50% должной или выше

Лечение тяжелой астмы у детей:
• Кислород через лицевую маску/носовые канюли для достижения нормального насыщения кислородом
• b2-Агонисты короткого действия (сальбутамол или тербуталин) 10 вдохов через спейсер или небулайзер
• Преднизолон перорально или в/в гидрокортизон
• При недостаточной реакции ипратропия бромид через небулайзер
• При необходимости повторять приём бронходилататоров каждые 20-30 мин

3. Угрожающая жизни астма:
• Немая грудная клетка
• Слабые дыхательные усилия
• Изменённое сознание
• Цианоз
• Насыщение кислородом 50% должной или выше

Лечение угрожающей жизни астмы у детей:
• Кислород через лицевую маску/носовые канюли для достижения нормального насыщения кислородом
• b2-Агонист (сальбутамол или тербуталин) плюс ипратропия бромид через небулайзер
• В/в гидрокортизон
• Обсудить со старшим врачом, педиатрической бригадой интенсивной терапии или педиатром
• Повторять приём бронходилататоров каждые 20-30 мин

Оценка реакции на лечение острой астмы у детей: мониторинг частоты дыхания, пульса, насыщения кислородом, ПСВ

Тактика при улучшении на фоне лечения острой астмы у детей:
• Продолжить приём бронходилататоров каждые 1-4 ч
• Выписка при стабилизации на фоне лечения в течение 4 ч
• Продолжить пероральный приём преднизолона до 3 дней

Тактика при отсутствии улучшения на фоне лечения острой астмы у детей:
• Перевести в отделение интенсивного наблюдения или педиатрическое отделение интенсивной терапии и обдумать проведение рентгенографии грудной клетки и исследования газового состава крови
• Сальбутамол или аминофиллин внутривенно (с осторожностью, если уже вводят теофиллин)
• Обдумать введение болюса в/в магния сульфата

Рекомендации по выписке детей после лечения острой астмы:
• Проверить лечение и технику ингаляции
• Составить индивидуальный план действий при астме
• Организовать соответствующее диспансерное наблюдение

источник

В специальной литературе всегда говорится о необходимости проведения дифференциального диагноза бронхиальной астмы с сердечной астмой. Причина – клиническая картина бронхиальной астмы очень похожа на клиническую картину сердечной астмы.

«Бронхоспастический компонент при сердечной астме, особенно у людей, страдающих хроническим бронхитом и эмфиземой легких, может быть настолько резко выражен, что дифференциальный диагноз нередко представляет затруднения» (Г. А. Глезер).

Затруднения при диагнозе астмы в такой степени существенны, что, к сожалению, правильные диагнозы астмы встречаются реже, чем неправильные.

Покажем читателю, как выглядят эти диагностические затруднения.

Из справочных данных по бронхиальной астме: клиническая картина заболевания по академику А. Д. Адо, профессору А. В. Сумарокову и др. Приступ бронхиальной астмы обычно возникает внезапно, часто ночью, больной просыпается с ощущением стеснения в груди и острой нехваткой воздуха. Чтобы облегчить затрудненный выдох, больной вынужденно садится в постели, упираясь в нее руками, либо стоит, опираясь на стол, спинку стула, при этом в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура плечевого пояса и груди. Больному тяжело лежать (такое состояние имеет специальное название – ортопноэ). Хрипы свистящие, мокрота вязкая, необильная.

Аналогично, из справочных данных по сердечной астме: клиническая картина заболевания по доктору медицинских наук профессору Г. А. Глезеру, профессору А. В. Сумарокову и др. Приступ сердечной астмы начинается обычно ночью: больной просыпается от мучительного удушья, которое сопровождается страхом смерти. Больной принимает вынужденное вертикальное положение (ортопноэ): он не может лежать, а потому вскакивает, опираясь на подоконник, стул. Тяжелые сердечные больные не в силах подняться с постели, они сидят, спустив ноги, опираясь руками о кровать. Мышцы плечевого пояса напряжены, грудная клетка расширена. В легких выслушиваются обильные влажные хрипы (иногда сухие и мелкопузырчатые), преимущественно в нижних отделах (это естественно для сидящего или стоящего больного). Мокрота обильная, жидкая.

Практически полное совпадение клинической картины бронхиальной и сердечной астмы свидетельствует о единой природе этих заболеваний. Теперь мы знаем, что оба заболевания кардиологические, оба вызваны повышением давления крови в капиллярах легких с пропотеванием плазмы крови в альвеолы и, вследствие этого, обструкцией воздухоносных путей. При том и другом заболеваниях больной вынужденно принимает вертикальное положение (садится либо стоит), так как он не может лежать (ортопноэ). Облегчение дыхания при переходе в вертикальное положение объясняют депонированием в этом положении крови в нижних конечностях, уменьшением притока крови к сердцу и застоя ее в легких.

Оба заболевания проявляются приступами удушья, возникающими обычно ночью. Здесь важную роль играет положение больного лежа. Ночной характер приступов удушья объясняется еще и повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы во время сна, в результате чего ослабляется дыхание.

Различия в клинической картине бронхиальной и сердечной астмы можно заметить лишь в разном характере мокроты и хрипов. При бронхиальной астме: хрипы свистящие, мокрота вязкая, необильная. При сердечной астме: хрипы влажные (иногда – сухие), мокрота обильная, жидкая.

Различия в клинической картине двух этих заболеваний, требующих разных лечебных мероприятий, оказываются в такой степени нечетко, неопределенно выраженными, что не приходится удивляться: правильный диагноз бронхиальной астмы встречается значительно реже ошибочного.

Однако автор ощущал острейшую необходимость найти более определенный фактор для дифференциального диагноза бронхиальной астмы и сердечной астмы.

Особое внимание при встречах с больными привлекало различие в частоте дыхательных движений (ЧДД) у больных бронхиальной и сердечной астмой в перерывах между приступами. В норме у взрослого человека частота дыхательных движений (циклов вдох-выдох) в состоянии покоя сидя на стуле, табурете составляет 16-17 в минуту. Иногда в литературе приводятся другие значения для нормальной частоты дыхательных движений, обычно увеличенные до 18 и даже до 20 в минуту. Неправильность таких данных легко демонстрируется ощутимой некомфортностью дыхания при ЧДД, равной 18-20 в минуту, и ЧДД менее 15 в минуту. Акупунктура высокого класса позволяет изменять ЧДД у любого человека в таких и более широких пределах.

Многочисленные наблюдения автора привели к чрезвычайно важным выводам. Оказалось, что указание академика А. Д. Адо о том, что при остром приступе бронхиальной астмы «дыхательные движения редкие (10-12 в минуту)», применимо только ко времени острого приступа и не распространяется на межприступный период.

Автору удалось установить, что все отклонения в функционировании правого желудочка сердца человека (в большую или меньшую сторону) сопровождаются соответствующими устойчивыми рефлекторными (автоматическими) изменениями частоты дыхательных движений, причем степень изменения ЧДД соответствует степени отклонения в функционировании правого желудочка (рефлекс Жолондза). Изменения ЧДД связаны с необходимостью изменения вентиляции бронхов. Так, у больных бронхиальной астмой в период между приступами ЧДД всегда оказывается заметно повышенной, так как с увеличением функции правого желудочка сердца увеличивается пропотевание плазмы крови в альвеолы и, соответственно, рефлекторно увеличивается вентиляция бронхов за счет увеличения частоты дыхания.

Очень важно, что у больных сердечной астмой частота дыхательных движений во время между приступами остается практически нормальной! Видимо, воздействовать на дыхательный центр у человека может только правый желудочек сердца. Наблюдения показывают, что левожелудочковая сердечная недостаточность не влияет на величину ЧДД в межприступное время. Полезное при бронхиальной астме снижение ЧДД привело бы при сердечной астме к ухудшению состояния больного.

Больные бронхиальной астмой начинают дышать глубоко и часто постоянно, в периоды между приступами удушья. За счет увеличения ЧДД при бронхиальной астме, с одной стороны, усиливается вентиляция бронхов и уменьшается их обструкция, увеличивается просвет воздухоносных путей. С другой стороны, это оборачивается затруднениями отхождения мокроты. Мерцательный эпителий бронхов с трудом выносит из них в ротовую полость сгустившуюся от усиленной вентиляции плазму крови. При сердечной астме ЧДД не увеличивается и мокрота остается жидкой.

Обнаруженный автором рефлекс показал не только увеличение ЧДД при бронхиальной астме, но и соответствие этого увеличения степени развития заболевания: более тяжелой форме астмы соответствует более значительное увеличение ЧДД.

Таким образом, складывались необходимые и достаточные условия для применения найденного автором рефлекса в качестве простого и надежного фактора для дифференциального диагноза по принципу «астма – не астма»: увеличение ЧДД в период между приступами свойственно бронхиальной астме, сохранение ЧДД в норме – сердечной астме.

Применение ЧДД фактически в качестве показателя усиления функции правого желудочка при бронхиальной астме, а следовательно, в качестве показателя давления крови в легочных артериях малого круга кровообращения, естественно, является методом непрямого, косвенного измерения этого давления.

Косвенные измерения очень широко применяются в медицине. В наше время никому и в голову не придет измерять артериальное давление крови прямым, «кровавым» (требующим выполнения хирургических процедур) методом. Для этого необходимо вводить в сосуд канюлю (стеклянную трубочку), присоединять ее к манометру, принимая меры против свертывания крови. Вместо канюли может быть применен катетер с датчиком давления (тензодатчиком) и соответствующей регистрирующей аппаратурой. Все это весьма сложно и инвазивно, то есть связано с нарушением целостности сосудов, «кроваво».

Теперь же во всем мире пользуются сфигмомано-метрами Рива—Роччи с прослушиванием тонов Короткова, и весь мир практически только и применяет подобные косвенные измерения, не задумываясь об их «косвенности».

Конечно же, измерять давление крови в легочных артериях для диагноза астмы непосредственно прямым, инвазивным, «кровавым» методом недопустимо. Поэтому для диагноза бронхиальной астмы целесообразно иметь такой метод косвенного измерения давления крови в легочных артериях, который был бы простым и одновременно точным для диагностических выводов. Чем проще и чем точнее диагностические выводы, тем лучше метод.

Такой метод косвенного определения повышенного давления крови в легочных артериях для дифференциального диагноза по принципу «астма – не астма» (не в конкретных единицах измерения давления крови) предложил автор этой книги (метод Жолондза).

В основу этого метода положен рефлекс Жолондза, то есть тот факт, что увеличение давления крови в легочных артериях при любой степени развития бронхиальной астмы всегда достаточно точно и устойчиво сопровождается соответствующим степени развития заболевания увеличением частоты дыхательных движений и, соответственно, усилением вентиляции бронхов в связи с увеличением пропотевания плазмы крови в альвеолы. Рефлекс распространяется и в сторону уменьшения давления крови в легочных артериях, при котором имеют место ослабление вентиляции бронхов и уменьшение ЧДД. Последнее оказалось исключительно важным диагностическим фактором при правожелудочковой сердечной недостаточности.

Метод косвенного определения давления в легочных артериях по принципу «астма – не астма» заключается в подсчете с помощью секундомера или часов с секундной стрелкой числа естественных дыхательных движений в одну минуту, которое фиксируется в положении сидя на стуле, табурете во время между острыми приступами астмы.

Для взрослого человека (старше 25 лет):

• 16-17 дыхательных движений в минуту – нормотония;

• 15 и менее дыхательных движений в минуту – гипотония;

• 18 и более дыхательных движений в минуту – гипертония в артериальном отделе малого круга кровообращения.

В возрасте 15-20 лет нормотонии соответствуют 20 дыхательных движений в минуту, а в возрасте 5 лет – 26 дыхательных движений в минуту.

Для взрослого человека бронхиальной предастме соответствуют значения ЧДД от 18 до примерно 25 в минуту, бронхиальной астме – от 25 и выше. При сердечной астме ЧДД остается в районе нормы.

Для взрослого человека (более 25 лет) можно изобразить «астматический градусник» (рис. 3).

Клинические проявления гипертонии артериального отдела малого круга кровообращения очень индивидуальны.

Рис. 3. «Астматический градусник» Жолондза для взрослого человека (старше 25 лет)

Опыт лечения больных астмой показывает, что приступы удушья у одних взрослых наступают при 24-25 дыхательных движениях в минуту (обычно), а у других удушье не наступает и при 32 дыхательных движениях в минуту (очень редко). В одном случае удушье не наступало даже при 42 вдохах-выдохах в минуту («белые легкие» на флюорограмме). Дело в том, что кровь и легочный (альвеолярный) воздух в альвеолах легких разделены двумя мембранами: стенкой капилляра и стенкой легочного пузырька. Состояние этих мембран у каждого человека свое. Индивидуален и химический состав материала мембран. По одним данным, толщина легочной мембраны изменяется в пределах от 0,3 до 2,0 мкм, по другим – общая толщина альвеолярно-капиллярной мембраны не превышает 1,0 мкм.

Однако с помощью предложенного автором метода при лечении взрослых астма никогда не будет ошибочно диагностирована вместо других заболеваний, если у больного ЧДД не превышает 16-17 дыхательных движений в минуту. Аналогично, при лечении детей в возрасте около 5 лет астма никогда не будет диагностирована вместо других заболеваний, если у ребенка ЧДД не превышает 26 вдохов-выдохов в минуту. А ведь именно такие ошибочные диагнозы составляют большую часть диагнозов астмы вообще! Практически приступы удушья наблюдаются в зоне от 1,5 нормальных значений и выше по ЧДД. Зона от нормы до 1,5 нормы практически составляет зону предастмы. Зона ниже нормы ЧДД – это зона правожелудочковой сердечной недостаточности. Метод автора вводит существенный диагностический симптом такой недостаточности – уменьшение ЧДД ниже нормы.

Практически уменьшение ЧДД, тахикардия и затруднения дыхания – это 3 достаточных симптома для простого и точного диагностирования правожелудочковой сердечной недостаточности (при нормальном по калорийности питании).

Профессор Г. А. Глезер предупреждает:

«Следует помнить о возможности сочетания сердечной и бронхиальной астмы, что требует применения соответствующей терапии». Такой терминально тяжелый случай автор наблюдал только один раз после очень сложного торакального хирургического вмешательства.

Для практического применения при лечении астмы у больных разных возрастов автор предлагает кривую нормальных значений ЧДД для диагностики астмы по принципу «астма – не астма» (рис. 4).

В последних изданиях книги «Астма. От непонимания к излечению» автор для удобства понимания существа процессов назвал правожелудочковую сердечную недостаточность «антиастмой». В этом действии автора не было претензий на новую нозологическую единицу, нет их и теперь.

Рис. 4. Нормальные значения ЧДД для разных возрастов

Но в названии «антиастма» заключается смысл правожелудочковой сердечной недостаточности – ослабление функции правого желудочка сердца, что прямо противоположно астме. «Антиастма» немедленно через рефлекс Жолондза выражается в уменьшении ЧДД и по методу Жолондза тут же определяется с помощью секундомера или часов с секундной стрелкой.

Вопрос об «антиастме» как о смысле правожелудочковой сердечной недостаточности позволяет автору перейти от предположения, сделанного в предыдущей главе, о существовании в норме у людей определенного пропотевания плазмы крови из капилляров в альвеолы, к утверждению этого положения. В самом деле, если бы в норме такого пропотевания не существовало, то не было бы рефлекторного ослабления вентиляции бронхов при «антиастме», то есть не было бы уменьшения ЧДД при этом заболевании. В действительности ослабление функции правого желудочка ослабляет и нормальное поступление плазмы в бронхи вследствие пропотевания ее из капилляров и сопровождается снижением их вентиляции, определяемым по методу Жолондза в виде уменьшения ЧДД.

Вслед за этим сразу же возникает вопрос: какая же субстанция в норме играет более важную роль в бронхах: плазма крови из капилляров альвеол или секрет бронхиальных желез? Вопрос чрезвычайно спорный, но не главный. Главным остается факт – в норме плазма крови из капилляров альвеол действительно пропотевает в бронхи!

Это тем более актуально, что, по утверждению А. В. Логинова (1983), «в мелких бронхах исчезают железы»!

В этой главе читатель познакомился с простым и надежным авторским методом, пригодным для самостоятельного диагностирования астмы. Для этого достаточно сесть на ровный стул и по секундной стрелке измерить частоту дыхательных движений. В межприступный период!

источник

Читайте также:  Почему с астмой берут в армию

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *