Рандомизированные исследования по бронхиальной астме

Являются ли фармакологические рандомизированные контролируемые клинические испытания актуальными для жизни астмы в реальной жизни? Протокол исследования UNLOCK от IPCRG

Астма характеризуется высокой распространенностью во всем мире с высокой распространенностью в учреждениях первичной медико-санитарной помощи во многих странах1. Это по определению переменное заболевание с широким спектром клинических фенотипов, в котором управление и лечение могут быть трудными.2-8 Цель астмы лечение — это оптимальный контроль над заболеванием, которое согласно руководящим принципам Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) подразумевает как контроль симптомов, так и профилактику обострений1. Несмотря на несколько вариантов лечения, исследования показывают, что около половины пациентов имеют плохое управление астмой.2,3 Когда астма не контролируется, она снижает качество жизни, увеличивает риск обострений и преждевременной смерти и является высокой стоимостью для общества.2,3

Существуют опасения, что нынешнее лечение астмы основано на исследованиях с субъектами, которые не являются репрезентативными для пациентов, замеченных в клинической практике. Рекомендации по лечению астмы обычно разрабатываются на основе имеющихся эмпирических данных, и особое внимание уделяется выводы рандомизированных контролируемых клинических испытаний (РКИ) и метаанализы РКИ, которые были размещены в верхней части иерархии доказательств10. Однако большинство РКИ имеют ограниченные критерии включения для получения высокого уровня внутренней достоверности и обычно набирают пациентов из вторичных медицинских учреждениях. Внешняя достоверность РКИ, которая дает доказательства основных клинических рекомендаций, может быть поставлена под сомнение, если они не являются репрезентативными для реальных групп населения в первичной медико-санитарной помощи.11-15 В исследовании 2007 года Travers et al только 4% (диапазон 0- 36%) участников с астмой в популяционном опросе соответствовали критериям приемлемости, которые должны быть включены в 17 основных РКИ, приведенных в руководящих принципах GINA.14 В том же исследовании было установлено, что только 6% (диапазон 0-43%) участников, получающих астму лечение также соответствовало критериям отбора. Доля пациентов с астмой в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, которые будут иметь право на основные РКИ, неизвестна. Если эта пропорция аналогична показанной в исследовании Travis и др., То обобщаемость выводов и клиническая значимость основных РКИ могут быть сомнительными, и в последнее десятилетие они не были улучшены. Необходимо изучить внешнюю обоснованность фармакологических РКИ в популяциях первичной медико-санитарной помощи. Проект UNLOCK (раскрытие и оценка долгосрочных результатов в ХОБЛ и астма для улучшения знаний )15 Международной группы по охране психического здоровья (IPCRG) охватывает широкую популяцию первичной медико-санитарной помощи, которая может помочь прояснить внешнюю обоснованность этих РКИ.

Целью данного исследования является определение того, являются ли критерии включения для пациентов с астмой в основных RTC, поддерживающих рекомендации GINA, репрезентативными для пациентов с первичной медико-санитарной помощью в реальном времени с астмой. В исследовании будут рассмотрены следующие вопросы исследования:

Какая доля пациентов в первичной медико-санитарной помощи будет иметь право на основные РКИ, оценивающие пациентов на втором этапе лечения, для шага 3?

Каковы клинические характеристики этих пациентов по сравнению с участниками основных исследований РКИ?

Астма является широко распространенной болезнью во всем мире с изменчивостью и широким спектром фенотипов.1-8 Управление и лечение пациентов с астмой в первичной медико-санитарной помощи является проблемой, и многие пациенты по-прежнему страдают от плохого контроля над астмой.2 Основные международные клинические рекомендации для профилактики и лечения астмы находятся под влиянием эмпирических доказательств и выводов РКИ.9-14 Однако РКИ, как правило, весьма избирательны с точки зрения критериев включения и исключения для людей с астмой и могут представлять собой группы первичной помощи с астмой , Например, курильщики, как правило, исключаются из регистрации РКИ, оценивающих ингаляционные кортикостероиды (ICS), поскольку известно, что курение снижает эффективность ICS.16. Другими распространенными критериями исключения являются беременность, лактация, пожилые пациенты и другие хронические заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца , Общим критерием включения является обратимость бронходилататора FEV1 12 или 15%, что не является частым клиническим признаком у пациентов с астмой в реальной жизни, и в исследовании Travers 71 (или 76%) участников с астмой были исключены.14

РКИ важны для определения эффективности и краткосрочной безопасности новых методов лечения, но существуют ограничения в оценке эффективности терапии в реальном мире17. Поэтому оценка внешней достоверности РКИ БАД необходима для лучшего понимания клинических актуальность их выводов. Необходимо обсудить вопрос о необходимости эффективных исследований, прагматических исследований и обсервационных исследований в качестве дополнения к РКИ, чтобы оценить результаты лечения в реальных клинических условиях, включая всю популяцию астмы. Главной слабостью этих исследований может быть более низкая внутренняя обоснованность, которую необходимо учитывать при разработке исследований. При разработке рекомендаций руководящих принципов в будущем данные исследований эффективности и эффективности должны оцениваться с учетом сильных и слабых сторон18.

В этом исследовании будут представлены оценки доли реальных групп первичной медико-санитарной помощи, которые имеют право на РКИ. Он также будет содержать описательные характеристики пациентов первичной помощи по сравнению с пациентами, включенными в РКИ. Это представит соответствующую информацию для адекватности и использования ГИНА и других основных руководящих принципов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.16-20 Предыдущие выводы показывают, что уровень представленности населения с астмой14 и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 13 в РКИ может быть ниже желаемого. Это исследование может информировать не только о разработке руководящих принципов будущей клинической практики17-20, но также о том, как разрабатываются и внедряются клинические испытания астмы.10 В этом исследовании мы расскажем больше о пациентах, которые не имеют права на эти основные РКИ, и это может также дают новое представление о том, почему контроль над астмой у многих пациентов, по-видимому, не улучшается, несмотря на внедрение стратегий лечения, рекомендуемых в руководящих принципах.

В исследовании будет использоваться наблюдательный проект для сравнения базовых характеристик пациентов с астмой в базах первичной помощи с критериями включения в фармакологические РКИ, которые поддерживают основные международные руководящие принципы (т. Е. GINA).

Сбор данных будет включать два этапа:

На первом этапе будут определены основные соответствующие РКИ, используемые в руководствах GINA.

На втором этапе будут определены комплекты данных первичной медицинской помощи, которые содержат требуемые переменные для оценки приемлемости участия в основных РКИ.

На первом этапе будет проводиться систематический обзор, ориентированный на поиск по выбранным международным стандартам астмы (т. Е. GINA), с тем чтобы определить все исследования, которые соответствуют следующим критериям:

Рандомизированные контролируемые клинические испытания

Фармакологическое лечение на этапе 2 управления GINA для этапа 3

Другие критерии (например, в основном взрослые)

Систематический обзор будет следовать руководящим принципам PRISMA21 и следовать шагам, указанным на рисунке 1.

На втором этапе членам группы UNLOCK IPCRG будет предложено принять участие в исследовании с наборами данных первичной помощи, которые включают переменные, перечисленные в таблице 1.

Участники, указанные в наборах данных, останутся анонимными. Конфиденциальность пациентов будет гарантирована при сборе и объединении наборов данных.

Данные будут проанализированы в соответствии с определенными критериями для идентификации РКИ. Статистический анализ наборов данных будет содержать краткую описательную статистику, средства, меры дисперсии и пропорции. Статистический анализ будет сосредоточен на значениях классификации групп, и никакие отдельные статистические значения не будут вычислены или не выявлены.

Все включенные наборы данных потребуют одобрения местными комитетами по этике исследований первичной медико-санитарной помощи.

IPCRG предоставил финансирование для этого исследовательского проекта в качестве исследования группы UNLOCK, для которого финансирование было получено через неограниченный грант Novartis AG, Базель, Швейцария. Novartis не играет никакой роли в разработке дизайна, сборе и анализе данных, решении опубликовать или подготовить рукопись. Это исследование будет включать данные из базы данных исследований оптимальной базы для пациентов и проводится в сотрудничестве с Optimum Patient Care и группой эффективности дыхания.

JK, BS и NC являются ассоциированными редакторами первичной медикаментозной терапии npj, но не участвовали в редакционном обзоре или решении опубликовать эту статью. KL получил гонорары за образовательные мероприятия и лекции от AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, MEDA и Takeda, и служил в консультативных советах, организованных MEDA и Novartis. BS получил гонорары за образовательные мероприятия и лекции от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, MEDA и TEVA, и служил в консультативных советах, организованных AstraZeneca, Novartis и Boehringer Ingelheim. DBP имеет членство в Совете с Aerocrine, Almirall, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Meda, Mundipharma, Napp, Novartis и Teva. Консультации: Almirall, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Meda, Mundipharma, Napp, Novartis, Pfizer, Teva и Zentiva; гранты / гранты, находящиеся на рассмотрении Национальной службы здравоохранения Великобритании, Британского фонда легких, Aerocrine, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Meda, Merck, Mundipharma, Novartis, Orion, Pfizer, Respiratory. Группа эффективности, Такеда, Тева и Зентива; платежи за лекции / выступления: Альмиллалл, АстраЗенека, Борингер Ингельхайм, Чизэ, Ципла, ГлаксоСмитКлин, Кирин, Меда, Мерк, Мундифарма, Новартис, Пфайзер, СкайФарма, Такеда и Тева; оплата за подготовку рукописи: Мундифарма и Тева; патенты (запланированные, ожидающие рассмотрения или выданные): AKL; оплата за разработку учебных материалов: GlaxoSmithKline, Novartis; фондовые / фондовые опционы: акции AKL, которые производят фитофармацевтические препараты и владеют 80% исследований в реальном времени и ее дочерних социальных предприятий Optimum Patient Care; получил оплату за проезд / проживание / расходы на собрания от Aerocrine, Boehringer Ingelheim, Mundipharma, Napp, Novartis и Teva; финансирование для регистрации пациентов или завершения исследований: Almirall, Chiesi, Teva и Zentiva; рецензент для грантовых комитетов: Совет медицинских исследований (2014 год), Программа оценки эффективности и механизма (2012 год), ОМТ (2014 год); и получил неограниченное финансирование исследований, инициированных исследователями из Aerocrine, AKL, Almirall, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Meda, Mundipharma, Napp, Novartis, Orion, Takeda, Teva и Zentiva. Оставшиеся авторы не объявляют конфликта интересов.

Блок-схема процесса идентификации RCT.

Сокращения: ACQ, контроль астмы; ACT, тест контроля астмы; ICS, ингаляционные кортикостероиды; LABA, β-агонисты длительного действия; miniAQLQ, мини-вопрос качества жизни; QoL, качество жизни; SABA, β-агонисты короткого действия.

источник

Бронхиальная астма (БА) – чрезвычайно распространенное.

Многие пациенты, страдающие бронхиальной астмой, имеют обост.

Когда рождается на свет новый ребенок, главным желанием роди.

клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) E в крови;
специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
наличием бронхиальной астмы у родителей.

Исследователи обнаружили, что дети, спящие на шерсти живо.

Исследование, опубликованное в журнале Science Translational.

Около 6,8 млн. детей в США страдают бронхиальной астмой. Точ.

Аденотонзиллотомия (АТТ) это операция, которая обычно исполь.

Согласно результатам нового Кохрановского обзора, у пациенто.

Как показало исследование, опубликованное в выпуске журнала .

Наличие в анамнезе бронхиальной астмы может служить предикто.

В статье, которая была опубликована в журнале Archives of Di.

На прошедшей в Чикаго ежегодной научной конференции Америк.

ИГКС;
антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
β2-агонисты длительного действия (ДД) – только в комбинации с ИГКС;
теофиллины замедленного высвобождения;
кромоны;
анти-IgE-антитела;
пероральные ГКС.

препараты выбора для лечения интермиттирующей бронхиальной астмы и острых эпизодов бронхиальной астмы у детей, а также для предотвращения бронхоспазма, вызываемого нагрузкой (однако наличие постнагрузочного бронхоспазма может быть показанием для начала регулярной превентивной терапии ИГКС или АЛР);
рекомендуется минимальная эффективная доза, которая обеспечивает адекватный клинический контроль при минимуме нежелательных эффектов;
сальбутамол, наиболее часто используемый препарат, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности у детей 2–5 лет;
безопасность и эффективность тербуталина и формотерола сравнимы с сальбутамолом, показания к использованию сходны.

при обострении бронхиальной астмы комбинируют с β2-агонистами;
нежелательные эффекты незначительны, показано пробное использование с β2-агонистами, если монотерапия ими недостаточно эффективна.

первая линия в лечении персистирующей бронхиальной астмы;
уменьшают частоту и тяжесть обострений;
должны быть использованы как начальная поддерживающая терапия, если отсутствует контроль бронхиальной астмы;
атопия и снижение функциональных показателей предполагают благоприятный ответ на использование ИГКС;
если контроль бронхиальной астмы неадекватен на низкой дозе ИГКС в течение 1–2 мес, то доза ИГКС увеличивается или применяется их комбинация с АЛР или с β2-агонистами ДД.

альтернативная терапия первой линии при персистирующей бронхиальной астме;
полученные доказательства поддерживают использование монтелукаста в качестве начальной контролирующей терапии при легкой бронхиальной астме у детей, так как монтелукаст обеспечивает бронхопротекцию и уменьшает воспаление в дыхательных путях (снижает уровень выдыхаемого NO у дошкольников с аллергической бронхиальной астмой);
младший возраст (
Лечение тяжелой формы бронхиальной астмы

Как следует из результатов исследования, которое было пред.

Диагноз бронхиальной астмы возможен, если зарегистрировано более 3 эпизодов обратимой бронхообструкции в течение предыдущих 6 мес.
Эпизодический прием β2-агонистов (ингаляционно, через небулайзер или перорально) служит терапией первого выбора, хотя данные противоречивы.
АЛР используются для ежедневной контролирующей терапии при обструкции на фоне вирусной инфекции (длительное или кратковременное лечение).
ИГКС через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером применяются в качестве ежедневной контролирующей терапии при персистирующей бронхиальной астме, особенно тяжелой или требующей частых курсов пероральных ГКС.
Наличие аллергии снижает порог для использования ИГКС, и они могут быть использованы в таких случаях как терапия первой линии.
Пероральные ГКС (преднизолон 1–2 мг/кг) применяют в течение 3–5 дней при острых и частых рецидивирующих эпизодах бронхообструкции.
АЛР уменьшают частоту симптомов бронхиальной астмы у детей в возрасте 2–5 лет, и есть некоторые доказательства, что АЛР могут быть эффективны и у детей младше 2 лет.

ИГКС – препараты первого выбора (будесонид 100–200 мкг 2 раза в день или флутиказона пропионат 50–125 мкг 2 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор);
β2-агонисты КД по потребности (сальбутамол 100 мкг или тербуталин 250 мкг по 1–2 дозы с интервалом 4 ч);
АЛР могут быть использованы как монотерапия вместо ИГКС при интермиттирующей и легкой персистирующей БА;
если с помощью ИГКС полный контроль бронхиальной астмы не достигнут, добавить АЛР монтелукаст 4 мг/сут (в гранулах или в жевательных таблетках);
если контроль БА не достигается, обсудить следующие действия (не в порядке применения): добавить β2-агонисты ДД (по крайней мере эпизодически, хотя пока недостаточно данных, поддерживающих их использование в данной возрастной группе), повысить дозу ИГКС, добавить теофиллин.

ингаляции β2-агонистов КД через спейсер по 2–4 вдоха сальбутамола каждые 10–20 мин в течение 1 ч, при отсутствии улучшения показана госпитализация;
β2-агонисты через небулайзер – 2,5–5 мг сальбутамола можно повторять каждые 20–30 мин;
ипратропия бромид смешивают с раствором β2-агониста в дозе 250 мкг и ингалируют через небулайзер каждые 20–30 мин;
кислородотерапия для обеспечения нормальной оксигенации;
пероральные и внутривенные ГКС имеют сходную эффективность, пероральные ГКС предпочтительнее ингаляционных ГКС. Доза преднизолона – 1–2 мг/кг (более высокие дозы могут быть использованы в стационаре), обычно достаточно до 3 дней лечения;
β2-агонисты внутривенно: раннее добавление болюсных доз сальбутамола внутривенно (15 мкг/кг) может быть полезным, затем проводится продолжительная инфузия в дозе 0,2 мкг/кг/мин;
ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, если наблюдается прогрессивное ухудшение состояния и не поддерживается достаточная оксигенация. Маленькие дети с ограничением вентиляционных резервов имеют наибольший риск развития дыхательной недостаточности;
аминофиллин используется в условиях отделения интенсивной терапии при тяжелом и жизнеугрожающем бронхоспазме, не отвечающем на максимальные дозы бронхолитиков и системных ГКС. Вначале его вводят в дозе 6 мг/кг в течение 20 мин, мониторируя ЭКГ, затем продолжают длительную внутривенную инфузию. Необходима особая осторожность при наличии факторов, влияющих на метаболизм аминофиллина.

дневные симптомы не чаще 2 раз в неделю (и не более 1 раза в день);
нет ограничений активности из-за симптомов бронхиальной астмы;
ночные симптомы не чаще 1 раза в месяц (2 раз в месяц, если ребенок старше 12 лет);
использование препаратов неотложной терапии не чаще 2 раз в неделю;
нормальная функция легких (если есть возможность измерить);
не более 1 обострения за прошедший год.

Американское торакальное общество (ATS) выпустило новые реко.

источник

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Как добиться более эффективного контроля бронхиальной астмы с помощью нового подхода к назначению лекарственных средств? Преимущество гибкого дозирования

НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

С овременные подходы к поддерживающей терапии бронхиальной астмы
Бронхиальная астма (БА) является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром [1, 2].
В настоящее время общепризнано, что ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. С пониманием центральной роли воспалительного процесса в генезе БА изменились подходы к назначению ИГКС: они рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой степенью БА [1, 2].
Многочисленные исследования доказали способность ИГКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающие в результате хронического воспаления [3]. Эффективность ИГКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА [4]. Также получены доказательства, что использование ИГКС ассоциировано со снижением риска смерти от БА [5].
В тех ситуациях, когда течение заболевания не контролируется стандартными дозами ИГКС, рекомендовано добавление к терапии ИГКС b ₂-агонистов длительного действия (ДД) – сальметерола или формотерола. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что комбинация b ₂-агонистов ДД и ИГКС у больных с персистирующей БА любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИГКС [6–8], и такая комбинация является новым “золотым стандартом” терапии БА [9]. Научное обоснование такой комбинации вытекает из комплементарных эффектов ИГКС и b ₂-агонистов ДД. Стероиды повышают экспрессию гена b ₂-рецептора и уменьшают потенциал для развития десентизации рецептора, в то время как b ₂-агонисты активируют неактивные глюкокортикоидные рецепторы, делая их более чувствительными для стероидзависимой активации [10]. Высокая эффективность при БА комбинированной терапии b ₂-агонистов ДД с ИГКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов – “Серетид Мультидиск” (сальметерол/флютиказон) и “Симбикорт Турбухалер” (будесонид/формотерол). Фиксированные комбинации ИГКС/ b ₂-агонисты ДД очень удобны для длительного использования, позволяют контролировать симптомы БА при приеме относительно небольших доз ИГКС, являются выгодными с позиции “стоимость-эффективность” [11].
Задачей терапии БА является раннее достижение контроля над заболеванием и затем поддержание контроля при минимальной эффективной дозе лекарственных средств [12]. Современные руководства рекомендуют так называемый ступенчатый подход терапии БА, подразумевающий увеличение интенсивности терапии по мере нарастания степени тяжести БА [1, 2]. Обычно лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести болезни, а при отсутствии эффекта переходят на более высокую ступень (step up). Возможно также начало лечения с более высокой ступени (например, короткий курс системных ГКС или ИГКС в средних или высоких дозах), а после достижения контроля переходят на более низкую ступень (step down). Но, как показали широкомасштабные эпидемиологические исследования, в “реальной жизни” хороший уровень контроля БА достигается только у 5% пациентов [13].
В последние годы были предложены новые подходы к терапии БА. Одним из таких подходов является концепция тотального контроля за течением БА (Gaining Optimal Asthma Control – GOAL) [14]. В его основе лежит последовательное назначение контролирующих лекарственных средств – серетида или флютиказона. Оценка эффективности проводится через 12 нед после назначения очередной дозы препарата, а повышение дозы (step up) осуществляется до тех пор, пока не будет достигнут хороший или тотальный контроль за течением БА. Крупное рандомизированное контролируемое исследование (около 3500 больных БА разной степени тяжести) показало, что контроль над БА более быстро и легко (и при более низких дозах ИГКС) достигается при приеме серетида, чем при монотерапии флютиказоном [14]. Однако некоторые пациенты для достижения контроля требуют назначения относительно высоких доз комбинированного препарата, а у 5–11% для этого необходимо принимать курс перорального преднизолона. Для достижения полного контроля требуется длительный срок – 6–9 мес. Для того чтобы добиться увеличения эффективности на 10–16%, стоимость терапии увеличивается на 50–60%. При этом все равно добиться полного контроля удалось не у всех пациентов, а только у 29–50%.
БА является вариабельным заболеванием: выраженность симптомов может значительно изменяться в течение короткого временного отрезка. Практика назначения фиксированных доз лекарственных средств не учитывает вариабельности заболевания: больной может получать заведомо более высокие дозы препаратов, чем требуется для контроля БА в стабильный период, и более низкие дозы – во время ухудшения контроля заболевания.

Концепция гибкого дозирования комбинированных препаратов
Другим новым подходом к терапии БА является концепция гибкого дозирования комбинированных препаратов ИГКС/ b ₂-агонисты ДД. В основе данной концепции лежит гибкая адаптация доз препаратов в зависимости от выраженности симптомов и течения БА, временно увеличивая дозу препарата во время периодов обострения и снижая дозу во время периодов благополучия (сохраняя при этом оптимальный контроль над БА), причем адаптация доз проводится самим больным на основе четко сформулированных планов самоконтроля [15, 16].
В ряде исследований было показано, что для поддержания хорошего контроля БА в стабильный период течения заболевания может быть достаточно низких доз ИГКС и b ₂-агонистов ДД [8, 17]. В то же время при первых признаках ухудшения течения заболевания повышение дозы ИГКС позволяет быстро улучшить состояние больных и предотвратить развитие обострения БА. Foresi и соавт. показали, что у больных, принимающих низкие дозы ИГКС (будесонид в дозе 100 мкг 2 раза в сутки), при развитии обострений значительное повышение дозы ИГКС (будесонид в дозе 1000 мкг в сутки на протяжении 7 дней) позволяет успешно справляться с этим обострением [18].
Современные согласительные документы по БА рекомендуют больным использование планов самоконтроля, которые позволяют пациентам самостоятельно адаптировать собственную терапию в соответствии с выраженностью симптомов заболевания [1, 2]. Показано, что применение таких планов приводит к значительному улучшению контроля заболевания, снижению числа обострений и приема системных ГКС, числа госпитализаций и визитов в отделения неотложной терапии [19, 20]. По данным опроса больных БА, проведенного в Великобритании, большинство пациентов (68%) хотели бы самостоятельно регулировать дозы ингаляционных препаратов, не прибегая к помощи врача, но в то же время 81% всех респондентов никогда не имели планов самоконтроля, которые бы позволяли им изменять дозу лекарственных средств в соответствии с изменениями симптомов заболевания [21].
В концепции гибкого дозирования используется комбинированный препарат “Симбикорт”. Отличительной особенностью симбикорта является быстрота развития терапевтического эффекта, что, безусловно, связано со свойствами формотерола (начало действия через 1–3 мин) [22], кроме того, свойства будесонида (хорошая растворимость в водной фазе) также обеспечивают быстрый эффект: влияние на функциональные легочные показатели проявляется в течение 1-го часа [23], а на воспалительные маркеры – в течение 6 ч [24]. Симбикорт хорошо переносится больными при назначении очень высоких доз – до 1920 мкг будесонида и 54 мкг формотерола [25]. Другой комбинированный препарат “Серетид” не может быть использован для гибкого дозирования, так как кривая “доза-ответ” для его составляющей сальметерола относительно плоская свыше дозы 50 мкг [26], поэтому при необходимости повышения общей дозы ИГКС требуется использование дополнительного ингаляционного препарата.
Режим гибкого дозирования заключается в следующем: доза симбикорта колеблется от 1 до 4 ингаляций 2 раза в день в зависимости от выраженности симптомов астмы (табл. 1) [27]. В качестве средства неотложной помощи используется b ₂-агонист короткого действия (КД), но поскольку в состав симбикорта входит формотерол, который относится к группе b ₂-агонистов быстрого и длительного начала действия, то как правило использование одного симбикорта достаточно для поддержания бронходилатационного эффекта в течение суток.
Преимуществами гибкого дозирования являются [28]:
• большее удобство для больного;
• уменьшение общей дозы ИГКС (после улучшения состояния больной быстро снижает число ингаляций, а значит, и риск развития побочных эффектов ИГКС);
• снижение общей стоимости поддерживающей терапии;
• предотвращение развития обострений, а как следствие большая эффективность.

Национальные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности схемы гибкого дозирования симбикорта
К настоящему времени известны данные семи национальных рандомизированных контролируемых исследований (Швеция, Канада, Бельгия, Германия, Италия, Швейцария, Великобритания), сравнивавших эффективность гибких и фиксированных доз симбикорта у больных БА [29–35]. Все исследования имели сходный дизайн: после 4 нед вводного периода, во время которого больные получали фиксированные дозы симбикорта – 2 ингаляции (80/4,5 или 160/4,5 мкг) 2 раза в день, больные были рандомизированы в группы гибкого дозирования и фиксированного дозирования симбикорта. Продолжительность рандомизированных исследований составляла 4–7 мес. Общая характеристика исследований представлена в табл. 2.
Во всех представленных исследованиях больные имели объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) после бронходилатационного теста более 70% от должных величин.
Проведенные исследования показали, что полный контроль симптомов БА был достигнут у большинства больных в группах гибкого и фиксированного дозирования симбикорта (88–98% и 88–97% соответственно). Доля больных, контроль которых был улучшен, составила от 22% (Швеция) до 64% (Канада), однако значительных статистических различий между группами гибкого и фиксированного дозирования выявлено не было (табл. 3).
При изучении числа обострений в группах гибкого и фиксированного дозирования симбикорта были получены следующие данные: в краткосрочных исследованиях (4–5 мес терапии) число обострений было статистически сравнимо между группами (см. табл. 3; табл. 4). При детальном анализе было показано, что причиной такой тождественности является недостаточный период исследования. В то же время в более продолжительных исследованиях (Швеция и Канада) было показано преимущество схемы гибкого дозирования над фиксированными дозами симбикорта.

Таблица 1. Режим гибкого дозирования: критерии снижения и увеличения объема терапии

Критерии снижения и увеличения объема терапии

В течение последних 7 дней:

снижение объема с 2 до 1 или с 4 до 2 ингаляций 2 раза в день

потребность в использовании препарата скорой помощи Ј 1 раза в течение 2 дней и менее и отсутствие пробуждений из-за астмы

В течение 2 последовательных дней:

увеличение объема терапии

потребность в использовании препарата неотложной помощи 3 раза и более до 4 ингаляций 2 раза в день* в течение дня или ночные пробуждения из-за астмы, или утренняя ПСВ

Примечание. * Вне зависимости от предшествовавшей дозы. Если в течение 14 дней после увеличения объема терапии не наступает улучшения или течение заболевания продолжает ухудшаться, пациент должен обратиться к врачу. Доза 4 ингаляции 2 раза в день может использоваться дольше 14 дней, если это было необходимо, по мнению врача. ПСВ – пиковая скорость выдоха.

Таблица 2. Национальные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности режима гибкого дозирования симбикорта

Исследование: страна, первый автор

Длительность исследования, мес

Число допустимых ингаляций при step up

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: ГД – гибкое дозирование; ФД – фиксированая доза; ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; N/A – данные не представлены; р/с – раз в сутки.

Таблица 3. Контроль БА и снижение дозы препаратов при приеме гибких и фиксированных доз симбикорта: данные национальных исследований

источник

Алла Николаевна Цой
Владимир Владимирович Архипов
ММА им. И.М. Сеченова
Александр Григорьевич Чучалин
НИИ пульмонологии МЗ РФ

Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Предложенная в начале 90-х годов концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного [2]. Подобный подход позволяет снизить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также уменьшить расходы на здравоохранение и использовать сэкономленные средства для претворения в жизнь социально ориентированных медицинских проектов [2].

Прошло почти 10 лет с появления первого международного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) – GINA [1]. Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на условия и особенности отечественной системы здравоохранения [4]. Подобные руководства подновым углом рассматривают вопросы

обучения и самообразования практических специалистов, стимулируют отказ от недостаточно эффективных методов диагностики и лечения, повышая уровень медицинской помощи больным БА.

Стандарты и протоколы по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и стационаров, врачи скорой помощи) и посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических сведений, отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию – предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.

Первые руководства по клинической практике [1, 3] строились по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной медицины, на наш взгляд, более перспективно и в дальнейшем обещает стать стандартом при подготовке клинических руководств.

Цель настоящего обзора – ознакомить практических врачей с результатами использования концепции доказательной медицины (ДМ) на примере рекомендаций по лечению больных БА.

Удобным механизмом, который позволяет специалисту легко оценить качество клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х годов рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используется понятие “уровень доказательности”. Обычно выделяют от 3

до 7 уровней доказательности [19], при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается римскими цифрами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение [11].

К уровню I в ДМ принято относить хорошо разработанные, крупные рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета_анализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований [2]. Небольшие рандомизированные контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты не удалось изза малого числа больных, включенных в исследование) относят к II уровню доказательности, а исследования “случай–контроль” и когортные исследования – к II или III уровню. Наконец, данные отчетов экспертных групп или консенсусов специалистов принято относить к III или IV уровню [2].

В зависимости от мнения составителей (национальные общества ДМ, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным рандомизированным двойным слепым плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.

В системе ДМ отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг – степень убедительности рекомендаций (обозначается латинскими буквами). Рейтинг (уровень) рекомендаций в англоязычной литературе трактуется как сила рекомендаций (Strength of recommendation).

Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровням D и E, представляются недостаточно доказанными [2, 11].

В настоящем обзоре была принята система оценки клинических исследований, предложенная канадскими специалистами [8]. При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня авторы также опирались на мнение экспертов Великобритании и Канады [7, 18, 25].

Рекомендации по диагностике и лечению БА

Общие принципы лечения БА в амбулаторных условиях

БА характеризуется значительной вариабельностью тяжести своего течения. Поэтому для терапии БА в конце 80-х годов был предложен ступенчатый терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) [1].

Первоначально было принято выделять 4 степени тяжести БА [1, 3], но впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с очень тяжелым течением БА, у кого адекватный контроль достигается только при применении пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) [8]. К этой группе относят также пациентов с “трудной (тяжелой) астмой” (аспириновый вариант БА, ГКС_зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) [10]. Общий алгоритм лечения БА приводится на рис. 2. Он включает диагностический этап, выбор схемы первоначального лечения, подбор долговременной терапии заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [1], эффективность терапии оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения (таблица) [8].

Рис. 1. Ступенчатый подход к лечению БА.

Признаки контролируемости течения БА [8]

Рис. 2. Алгоритм лечения БА.

Диагностика и клиническая оценка БА

Для подтверждения диагноза БА и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) [25]. Согласно рекомендациям [1, 3] (D), к диагностическим критериям, специфичным для БА, относятся:
– увеличение ОФВ1 > 12% через 15 мин после ингаляции бета2-агониста;
– увеличение ОФВ1 > 20% после 10–14 дней лечения преднизолоном;
– значимая спонтанная вариабельность ОФВ1.

При оценке ОФВ1 и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале – на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) [3].

Для установления диагноза БА также можно использовать бронхопровокационный тест с метахолином (С) [8].

Когда проведение спирометрии или бронхопровокационного теста невозможно, следует оценить вариабельность бронхообструкции при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях – вариабельность >20% может указывать на наличие БА (В) [8].

БА и факторы внешней среды

В целом тяжесть симптомов астмы коррелирует со степенью чувствительности больного к аллергенам [1], хотя у многих пациентов аллергия не играет ведущей роли в течении заболевания. Следует помнить, что увеличение объема медикаментозной терапии не должно заменять меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами (С) [1]. Больным БА следует строго воздерживаться от курения (В) [25] и избегать контакта с табачным дымом (С) [1].

Больным БА следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе (С) [8], но до сих пор не имеется достаточных данных об эффективности применения для этих целей увлажнителей и средств очистки воздуха (С) [8].

Все взрослые больные с впервые выявленной БА должны проходить обследование для исключения профессионального характера заболевания (В) [5, 8].

Мониторинг и обучение больных

Обучение пациентов – обязательный компонент лечения астмы (А) [3]. Целью обучения является контроль за течением заболевания и выбор правильного поведения больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием.

Для улучшения контроля БА для каждого пациента должен составляться письменный индивидуальный план лечения, основанный на самооценке симптомов (В) [3].

В общем случае проведение иммунотерапии не может быть рекомендовано для лечения БА (В) [8]. Она не должна заменять соблюдение гипоаллергенного режима (С). Целесообразность иммунотерапии может рассматриваться в тех случаях, когда предотвращение контакта с аллергеном и фармакотерапия не приводят к адекватному контролю заболевания (А). Хорошо контролируемая астма не является противопоказанием к проведению иммунотерапии по поводу аллергического риноконъюнктивита и гиперчувствительности к яду насекомых (С) [8].

Ингаляционные ГКС (ИГКС) эффективны при лечении БА (А) [5] и способствуют сокращению применения системных ГКС у больных с ГКС_зависимым течением БА (А) [7]. Назначение ИГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках (А) [6].

Лучший уровень контроля за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ИГКС (А) [6]. Позднее начало лечения ИГКС в последующем иногда приводит к более низким результатам функциональных тестов (С) [8].

Все ИГКС в эквивалентных дозах обладают одинаковой эффективностью (А) [3]. Доказана высокая эффективность ИГКС при назначении 2 раза в день; при применении ИГКС 4 раза в день в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно (А) [7].

ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении бета2-агонистов короткого действия составляет 2–3 приема в день и больше (А) [7].

Если при лечении ИГКС достигнут положительный результат, дозу ИГКС следует постепенно снижать до минимальной, обеспечивающей контроль за проявлениями астмы (С) [3]. Снижение доз ИГКС следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу на 25–50% от исходной после того, как состояние больного оставалось устойчивым в течение 3 мес (С) [7].

При обострениях БА следует увеличить дозу ИГКС в 2–4 раза (D) [8] или назначить преднизолон в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут (А) [3, 17], повышенная доза ГКС должна поддерживаться в течение 10–14 дней (С) [18].

Существенные опасения больных вызывает безопасность применения ГКС. Между тем, ИГКС в низких и средних дозах сравнительно редко вызывают клинически значимые нежелательные эффекты и обладают очень хорошим (т.е. низким) отношением риск/польза (А) [8].

Пациенты с отягощенной по глаукоме наследственностью или с повышением внутриглазного давления через 5 дней регулярного приема ИГКС должны пройти обследование у окулиста, которое в дальнейшем следует регулярно повторять (D) [8]. Взрослым пациентам, получающим более 1000 мкг/сут ГКС в пересчете на беклометазон, показано проведение денситометрии в случае, если у них имеются факторы риска развития остеопороза (С) [8].

Больные, регулярно принимающие ИГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной абсорбции препарата (А) [3]. Применение спейсера также снижает риск нежелательного действия ИГКС (D) [1, 3].

Бета2-агонисты короткого действия

Бета2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов БА (А) и профилактики так называемой астмы физического усилия (А) [3, 22]. Хотя применение Бета2-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению ПСВ (А) [18], эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (А) [1]. Наличие у больного потребности в ежедневном применении Бета2-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии (А) [1, 3].

Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять .2_агонисты короткого действия (А) [1]: например, сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем кромогликат натрия (А) [7].

Пероральные бронхолитики следует рассматривать как препараты второго ряда после ингаляционных бронхолитиков (С) [3].

Бета2-агонисты длительного действия

Применение Бета2-агонистов длительного действия является альтернативой увеличению доз ИГКС при недостаточном контроле за течением БА [13, 23]; они могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы (А) [3, 8].

У большинства больных, получавших сальметерол, удавалось достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении сальметерола по 50 мкг дважды в сутки (В) [13]. Сальметерол вызывает значимую бронходилатацию в течение 12 ч; при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты несущественны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (В) [13]. Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в день (А) [7]. Назначение сальметерола у больных с недостаточным контролем за течением БА может быть столь же эффективно, как увеличение дозы ИГКС в 2 раза [23].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛ) являются альтернативой увеличению доз ИГКС при недостаточном контроле за течением астмы; АЛ могут применяться совместно со средними и высокими дозами ИГКС (А) [3]. Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных БА, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛ являются препаратами выбора (D) [8]. Другое показание к применению АЛ – аспириновый вариант БА (D) [8].

Кромогликат натрия и недокромил можно применять в качестве альтернативы Бета2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия (А) [3]. Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил кромогликату натрия или наоборот (А) [1]. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда при БА (А). Тем не менее, у детей младше 12 лет и у взрослых с легким течением БА он может являться альтернативой низким дозам ИГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС (А). Теофиллин не должен применяться при БА в качестве препарата первого ряда (А) [3]. У пациентов с течением БА, при котором средние дозы ИГКС неэффективны, добавление теофиллина к лечению может улучшить контроль за течением БА и сократить потребность в ГКС (В) [1].

Антихолинергические средства не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию .2_агонистов (С) [8]. Кетотифен не рекомендуется для лечения БА (В) [8].

При лечении БА ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных средств перорально или парентерально (А) [3]. В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) (применяются со спейсером или без него), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.п.) и небулайзеры. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (С) [8]. Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать лекарства в виде ДАИ. Если при употреблении ДАИ у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при применении ДАИ со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора или ДАИ, активируемого вдохом (например, ДАИ “легкое дыхание”).

ДАИ со спейсером показан для всех возрастных групп, у пожилых больных и детей можно применять ДАИ со спейсером, оснащенным лицевой маской (В). При применении любой системы доставки ингаляционных препаратов необходимо периодически оценивать технику ингаляции и проводить обучение больных (А) [3].

Применение ИГКС через спейсер позволяет уменьшить риск кандидоза полости рта (А) [6]. При обострении БА применение спейсера большого объема является эффективной альтернативой применению небулайзера, при этом удается в несколько (до 7–14) раз уменьшить дозы бронхолитических средств (А) [7]. Применение ДАИ со спейсером большого объема (>0,75 л) можно рекомендовать и при тяжелых обострениях астмы (А) [7]. ДАИ и порошковые ингаляторыодинаково эффективны (А) [3, 21].

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных Бета2-агонистах (С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (А) [2, 8].

источник

Особенности терапии бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом в контексте проблемы достижения контроля над заболеванием у пациентов с сопутствующей патологией

Дата публикации: 21.10.2014 2014-10-21

Статья просмотрена: 141 раз

Токмачев Р. Е. Особенности терапии бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом в контексте проблемы достижения контроля над заболеванием у пациентов с сопутствующей патологией // Молодой ученый. 2014. №18. С. 171-175. URL https://moluch.ru/archive/77/13086/ (дата обращения: 30.06.2019).

В статье представлены результаты исследования клинической эффективности применения беклометазона дипропионата (БДП) и флутиказона по сравнению с БДП в форме дозированного аэрозольного ингалятора и БДП спрей назальный дозированный Насобек у больных неконтролируемой бронхиальной астмой (БА) в сочетании с аллергическим ринитом (АР). Показана высокая эффективность и безопасность предложенных вариантов терапии неконтролируемой БА в сочетании с АР.

Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, бекламетазона дипропионат, флутиказона пропионат.

Актуальность. Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенное хроническое заболевание нижних дыхательных путей неинфекционного воспалительного характера [4, 10, 14, 24–27]. Результаты эпидемиологических исследований показали, что даже в странах с развитой системой здравоохранения уровень контроля над симптомами БА у больных в целом невысок: у 30 % опрошенных, по крайней мере, 1 раз в неделю отмечались ночные симптомы БА, 29 % больных в течение года пропускали работу/учебу из-за БА, а 46 % опрошенных сообщили о том, что заболевание ограничивает их физическую активность [27]. Таким образом, проблема контроля над БА чрезвычайно актуальна во всем мире, несмотря на достижения современной фармакотерапии [2, 7–11, 18, 11, 22–28]. Причины отсутствия контроля астмы при правильно установленном диагнозе подразделяются на экзогенные и эндогенные. При этом среди внешних причин ведущая роль принадлежит сопутствующей патологии [1, 3–6], среди которой особое место занимает аллергический ринит (АР) [13, 15, 20, 21].

Известно, что аллергический ринит нередко представляет сопряженную с астмой проблему, часто предшествуя БА или развиваясь одновременно с ней у 50–90 % пациентов. При этом значимость влияния АР на степень контроля над БА среди других экзогенных и эндогенных факторов в настоящее время до конца не изучена [13, 21].

В некоторых, хотя и не во всех исследованиях показано, что применение интраназальных глюкокортикостероидов (ГКС), являющихся наиболее доступными в общей врачебной практике препаратами, для лечения сопутствующего АР оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов БА и снижение частоты осложнений. Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и антитела к IgE хоть и эффективны при обоих заболеваниях (уровень доказательности A), но являются дорогостоящими методами лечения БА в сочетании с АР [28].

Недостаточно изученными остаются и вопросы индивидуализации терапии БА в сочетании с АР с учетом фармакоэкономических аспектов лечения, что особенно актуально для системы первичной медико-санитарной помощи в России, влияние различных лекарственных форм традиционно применяемых топических ГКС на контроль и качество жизни (КЖ) пациентов [8, 9, 16–19, 29].

Цель исследования − изучение клинической эффективности применения Беклазона Эко Легкое Дыхание и спрея назального дозипрованного Назарел по сравнению с бекламетазоном в форме ДАИ и бекламетазона в виде спрея назального дозированного (Насобек).

В сравнительное рандомизированное исследование, которое проводилось в двух параллельно набираемых группах, были включены 50 пациентов (12 мужчин и 38 женщин, средний возраст 43,21±0,89 года) с диагнозом: бронхиальная астма смешанного генеза, средней тяжести, неконтролируемая в сочетании с круглогодичным аллергическим ринитом средней тяжести.

Диагностику бронхиальной астмы проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2007 года» на основании детального комплексного клинико-аллергологического, лабораторного и инструментального обследования [15]. Оценивали клинические симптомы — число дневных, ночных симптомов астмы, потребность в бронхолитиках короткого действия по данным дневников самоконтроля, уровень контроля БА по данным Asthma Control Test (АСТ).

Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант» (ООО «Алекс Медика», Россия). Диагноз «Аллергический ринит» выставлялся в соответствии с критериями программы ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2001). Оценка тяжести основных 4-х симптомов АР (ринорея, заложенность носа, чихание и зуд в носу) проводилась по 4-х балльной шкале (0 — симптом отсутствует, 1 — слабые проявления, 2 — умеренные проявления, 3 — выраженные проявления).

На первом визите (М0) пациенты подписывали информированное согласие, врачом проводилось клиническое обследование, оценка симптомов БА и АР, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой (400 мкг сальбутамола/фенотерола), запись электрокардиограммы (ЭКГ), осуществлялись обучение технике ингаляции и коррекция лечения в соответствие в критериями включения/исключения.

На визите М 1 (через 2 нед. от включения больного в исследование) пациентам, входившим в первую группу, назначали дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) беклометазона (250 мкг 4 раза в сутки) и беклометазона в виде спрея назального дозированного Насобек (200 мкг 2 раза в сутки в каждый носовой ход), 2 группе — Беклазон Экко Легкое Дыхание (БЭЛД) 250 мкг 4 раза в сутки и флютиказон в виде спрея назального дозированного Назарел (100 мкг 1 раз в сутки в каждый носовой ход). Дополнительно при необходимости пациенты обеих групп сравнения могли принимать препараты симптоматической терапии (деконгестанты).

Проводили клинико-инструментальное обследование, оценивали качество жизни с использованием опросника SF-36, контроль БА с использованием АСТ, оценку симптомов АР проводили с использованием шкалы АР.

На визите М2 оценивалась динамика клинических и инструментальных параметров, качества жизни, нежелательные явления. Нежелательные явления от приема препарата регистрировались в специальной карте, где указывалась дата возникновения, выраженность, связь с приемом исследуемого препарата.

Пациенты досрочно исключались из исследования в случае ошибочного включения в наблюдение; желания пациента выйти из исследования; не соблюдения рекомендаций врача в отношении исследуемого препарата; проявления серьезных нежелательных явлений, требующих отмены назначенной терапии; серьезного ухудшения состояния пациента, требующего назначения терапии, не предусмотренной дизайном исследования. Всего закончили исследование 42 человека (22 больных в первой и 20 пациентов во второй группах). Общая продолжительность исследования составила 12 недель.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием параметрических и непараметрических критериев в зависимости от типа распределения в рядах. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости 0,05). Среднее значение выраженности симптома ринореи снизилось с 2,29± до 0,87 балла, заложенности носа 2,78±0,15 до 0,87±0,11 балла, чихания с 2,17±0,16 до 0,95±0,14 балла, зуда в полости носа с 2,43±0,18 до 0,84±0,13 балла) (p бронхиальная астма, аллергический ринит, бекламетазона дипропионат, флутиказона пропионат.

Аллергический ринит — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе

Наиболее частой ассоциацией является бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит.

Рис. 2. Распространенность АР в ПФО в 2009 г. среди разных возрастных групп (на 100 тыс.)

Аллергический ринит и бронхиальная астма: частота.

Аллергический ринит и бронхиальная астма: частота встречаемости, причины возникновения, клиника и лечение (обзор иностранной

Изучаются клинические особенности астматических больных и роль хронического гиперпластического риносинусита и полипоза носа [72].

Основные термины (генерируются автоматически): качество жизни, бронхиальная астма, группа пациентов, лечение, пациент, GINA, NAIF.

Аллергический ринит и бронхиальная астма: частота встречаемости, причины возникновения, клиника и лечение (обзор иностранной.

аллергический ринит, бронхиальная астма, ECP, полость носа, заболевание, сыворотка крови, вариант течения, GM-CSF, аллергическая астма, аллерген.

Она улучшает вентиляцию легких, стимулирует работу органов дыхания и очень эффективно защищает от простуд.

Определение тяжести течения и назначение возможного начального этапа лечения бронхиальной астмы и аллергического ринита с помощью авторской.

бронхиальная астма, больной, среднетяжелое течение, повышенный уровень, группа, период обострения заболевания, день наблюдения, активное участие нейтрофилов, воспалительный процесс, внешнее дыхание.

Диагностика патологии полости носа по риноцитограмме основывается на изменении клеточного состава секрета слизистой.

Определение тяжести течения и назначение возможного начального этапа лечения бронхиальной астмы и аллергического ринита с.

В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн. больных бронхиальной астмой.

Из сопутствующих аллергических заболеваний достоверно чаще выявлялись аллергический ринит и пищевая аллергия.

 У всех пациентов отмечена дыхательная недостаточность

В статье приводится информация о возможности использования авторской компьютерной программы AutoDoctorPlus для определения тяжести течения и возможности начального этапа лечения больных с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.

источник

Рандомизированные исследования по бронхиальной астме

Аллергический ринит и бронхиальная астма: частота.

Добавить комментарий Отменить ответ