Рекомендации чучалина по лечению бронхиальной астмы

Орторексия: мания здоровья
Еда — самый простой способ получить удовольствие. И, если честно, то наслаждаться любимыми . далее

Жить активно
Подхватить «простуду» или грипп в зимнее время проще простого, тем более в февра. далее

Сухие факты
Неприятный запах и темные круги на блузке в самый ответственный момент — кошмар для лю. далее

Комплексное решение проблемы цистита
Специалисты уверены: лечение цистита не должно ограничиваться только лишь приемом. далее

Ромео должен похудеть
Когда вы познакомились, он был стройным, подтянутым и готов был горы свернуть ради вашей улыбки. . далее

Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук, директор Московского НИИ пульмонологии Александр Григорьевич Чучалин — знаковая фигура в современной терапии. Именно он по праву считается основоположником отечественной школы пульмолоногии. Поэтому когда в редакцию «Аптечного Совета» поступило большое количество вопросов о лечении бронхиальной астмы (БА), мы подумали: «Кому же задавать их, как не Александру Григорьевичу?» И были очень рады, что уважаемый ученый, всемирно известный клиницист не только согласился встретиться с нами, но и дал подробные ответы и рекомендации для наших читателей.

Александр Григорьевич, один из читателей «Аптечного Совета», работник аптеки, заметил: за средствами для лечения бронхиальной астмы к нему обращаются несколько раз в неделю. Неужели это заболевание настолько широко распространено?

Бронхиальная астма является весьма часто встречающимся заболеванием во всем мире и в нашей стране в частности. Данные, которые приведу я, расходятся с цифрами официальной статистики. Причина разночтений проста: Минздравсоцразвития учитывает только тех пациентов, которые обращаются в лечебные учреждения по поводу БА (как правило, вызывают скорую помощь и поступают в стационар). В последнее время число таких больных сокращается. У нас же имеются данные эпидемиологических исследований, согласно которым в детской популяции БА встречается у 7–8%. Во взрослой популяции астма распространена несколько меньше, она выявляется всего у 4–5% людей. Итого получается порядка 6 млн человек, а это, согласитесь, немало.

Я считаю, что в течение последних лет мы добились значительных успехов в борьбе с астмой благодаря тому, что ввели в практику современные клинические рекомендации, основанные на документах Всемирной организации здравоохранения. Они дают четкое определение, что такое бронхиальная астма, каковы критерии постановки диагноза — это очень важно для отечественной школы пульмонологов. Раньше существовали разногласия, и в важных моментах была даже некоторая двусмысленность. Например, было не совсем понятно, что считать бронхиальной астмой, а что — другим заболеванием. Но теперь мы, к счастью, это преодолели и, более того, достигли хороших результатов в контроле над бронхиальной астмой.

Говоря о лечении бронхиальной астмы, часто употребляют этот термин — контроль. Что он означает? Что заболевание нельзя излечить, но можно контролировать?

Не совсем так. Чтобы объяснить терминологию, я начну издалека. Астма лечится в зависимости от степени тяжести: легкая, средней тяжести или тяжелая. Кроме того, есть понятия обострения, когда приступы случаются часто, и ремиссии, когда состояние пациента длительное время остается удовлетворительным.

Основными симптомами бронхиальной астмы являются:
надсадный, упорный кашель, носящий характер приступа удушья (мы говорим «пароксизмальный кашель», «пароксизм» в переводе с греческого означает «усиление»);

одышка, или, как чаще говорят сами пациенты, удушье. Одышка может появляться как в дневные часы, так и среди ночи. Кстати, развитие приступов в ночное время свидетельствует о более тяжелом течении астмы;

появление вязкого, или, как пишут в учебниках, стекловидного секрета. После его отхождения состояние пациента резко улучшается.

Т.е. если к вам обращается человек с такими жалобами, вы можете с уверенностью сказать, что у него бронхиальная астма?

Одних только жалоб, конечно, недостаточно. Необходимо, чтобы они были подкреплены данными функциональных исследований органов дыхания. Например, необходимо провести исследование параметров внешнего дыхания: измерить пиковую скорость выдоха, форсированную жизненную емкость легких за 1 секунду и т.д. Т.е. должен быть функциональный диагноз бронхиальной астмы. Кроме того, большое значение мы придаем и выявлению определенных биохимических маркеров аллергии, которые связаны с повышенной продукцией иммуноглобулина класса Е. Наш институт — Московский НИИ пульмонологии, в котором я работаю и которым руковожу, — постоянно разрабатывает новые подходы к диагностике бронхиальной астмы. Одним из недавно открытых направлений является проведение высокочувствительных тестов определения биомаркеров, которые позволяют получать подтверждение наличия воспалительных процессов в дыхательных путях при бронхиальной астме. Таким маркером, в частности, является оксид азота.

Возвращаясь к программе обследования, скажу, что врач должен не просто выслушать пациента, а задать ему целевые вопросы, уточнить, какого характера кашель, как выглядит мокрота и т.п. Затем исследовать функцию внешнего дыхания и провести аллергологическое обследование. Все это позволяет установить диагноз «бронхиальная астма». Но это, как говорят в кругах специалистов, еще полдиагноза.

Т.е., может быть, на самом деле у данного пациента совсем не бронхиальная астма, а какое-то другое заболевание?

Нет, просто существует очень много причинных разновидностей астмы. Одна из самых частых — астма, связанная с цветением растений. Однако заболевание может быть ассоциировано с домашней пылью, определенными пищевыми продуктами. Иногда астма индуцируется вирусными, бактериальными агентами. Перед врачом стоит задача выявить факторы риска, которые приводят к развитию бронхиальной астмы, и определить таким образом ее природу. Есть, скажем, астма, которая вызывается приемом аспирина — аспириновая астма. А еще есть астма, связанная с занятиями спортом.

Вы говорите о начинающих спортсменах, которые, решив связать свою жизнь со спортом, вдруг ощущают те самые приступы удушья?

Скорее о профессионалах — среди этой категории людей астма встречается гораздо чаще, чем в общей популяции населения. Лидирующее число больных бронхиальной астмой выявляется как раз среди спортсменов. Этому способствуют и повышенные нагрузки на дыхательную систему, и контакт с аллергенами, такими как хлорированная вода бассейнов, и многое другое. И все это необходимо учитывать при постановке диагноза. Один из первых вопросов, который, по моему мнению, должен задать врач пациенту с подозрением на бронхиальную астму: «Кем вы работаете?»

Александр Григорьевич, относятся ли работники аптек к группе повышенного риска развития бронхиальной астмы?

К этой условно выделяемой группе я бы отнес всех людей, контактирующих с потенциальными аллергенами, — ведь бронхиальная астма имеет аллергическую природу. Запах в аптеках, конечно, специфический, но не думаю, чтобы работники торгового зала настолько тесно контактировали именно с лекарственными веществами. А вот сотрудники рецептурно­производственных отделов действительно относятся к группе потенциального риска. Им я рекомендовал бы работать только в специальных масках, несмотря на неудобство. Это снизит вероятность попадания аллергенов в дыхательные пути.

Какие еще профилактические меры вы можете посоветовать?

К сожалению, кроме минимизации контакта с аллергенами — никаких. Лицам с отягощенным наследственным фактором мы можем рекомендовать изменить характер питания, образ жизни, отказаться от курения, иногда необходимо сменить место жительства, но это не всегда возможно. Профилактический прием каких-то определенных препаратов тоже не назначается — бронхиальная астма лечится, как говорят, по факту наличия.

Известно, что есть лечение приступа и есть базисная терапия. Что важнее? Или всегда необходимо и то и другое?

Основная задача — воздействовать на воспалительный процесс в дыхательных путях. Иными словами, лечить надо именно аллергическое воспаление — в этом и заключается базисное противовоспалительное лечение. Если его нет, добиться хороших результатов невозможно. В 1995 г. мы ввели в практику местную противовоспалительную терапию — это были ингаляционные глюкокортикостероиды. Они используются и по сей день — в модифицированном виде, конечно.

Но при легкой степени бронхиальной астмы, особенно в педиатрии, мы не начинаем терапию с ингаляционных стероидов. Сначала целесообразно назначить, например, ингибиторы лейкотриенов. Терапия складывается из нескольких этапов, в связи с чем врач устанавливает сроки определения эффективности лечения. Скажем, назначает следующий визит через 2 недели, через 1 месяц, затем через 3 месяца, и тогда врач сможет определить, «работает» данная схема лечения или нет.

Средняя степень тяжести бронхиальной астмы характеризуется ежедневными приступами удушья. Описанной выше терапии будет недостаточно, поэтому необходимо включать в схемы лечения ингаляционные глюкокортикостероиды в сочетании с бронходилататорами двух классов: короткого и длительного действия. В этом случае астма тоже не должна рассматриваться как «болезнь одного визита к доктору».

Вынужден констатировать факт, что наши пациенты недостаточно хорошо лечатся. У нас есть данные исследований, по которым частота тяжелой бронхиальной астмы достигает 20%. Если астма протекает в тяжелой форме — скажем, симптомы заболевания существенно нарушают сон пациента, ведут к снижению качества жизни, инвалидизации — мы придерживаемся схем лечения астмы средней тяжести, но усиливаем противовоспалительный компонент. Например, в составе базисной терапии кроме ингаляционных глюкокортикостероидов назначаем ингибиторы лейкотриенов.

Психиатры и психотерапевты считают бронхиальную астму психосоматическим заболеванием и в связи с этим рекомендуют «лечить не тело, но душу». Как вы относитесь к психотерапии как к возможному методу лечения астмы?

Во всем мире признано, что психотерапевтическое воздействие отчасти обусловливает эффект плацебо при любых заболеваниях. Однако исследования, подтверждающие достоверную эффективность психотерапии при бронхиальной астме, мне неизвестны. Конечно, мы должны располагать неким резервом лечебных воздействий и использовать их в определенных ситуациях. На мой взгляд, к таким резервным методикам относится не психотерапия и не траволечение, а применение моноклональных антител к иммуноглобулину Е. На сегодняшний день существует лишь один препарат из этой группы, но, я думаю, скоро у него появятся конкуренты.

Александр Григорьевич, раз мы затронули психологическую тему, позвольте задать вам вопрос от одного из наших читателей. «Ко мне обращаются люди, жалуются на одышку, удушье. Препараты, расширяющие бронхи, отпускаются только по рецептам. Что я могу предложить в качестве альтернативы?»

Обратиться к врачу! Понимаете, дело в том, что пациенты действительно просто не знают, куда обращаться, и поэтому приходят в аптеку. Отпускать без рецепта препараты, предназначенные для лечения астмы, нельзя — например, бета­2­агонисты являются препаратами допингового действия. А что, если человек занимается спортом? Работник первого стола может сказать, что данную проблему необходимо решать только совместно с доктором. Можно прийти к терапевту или пульмонологу поликлиники по месту жительства, можно приехать в наш центр, специалисты ведут прием по адресу: Москва, Ореховый бульвар д. 28 (здание клинической больницы № 83), предварительная запись по тел. 8 (495) 395­61­04 или 8 (499) 725­44­40. Если у вас есть данные каких-либо исследований дыхания, не забудьте показать их врачу, даже если они проводились 20 лет назад.

Как вы считаете, что заставляет великое множество людей, страдающих бронхиальной астмой, активно искать ответы на свои вопросы в аптеках, в Интернете и т.д.?

Самая частая причина — пациент не может найти своего врача, который ответил бы на его вопросы. Ведь после постановки диагноза «бронхиальная астма» у человека возникает масса проблем: как жить дальше с этим заболеванием, можно ли планировать беременность, заниматься спортом, нужно ли соблюдать диету, что ему делать, если он заболеет гриппом или ОРВИ, — и т.д. В общем и целом ответ очень прост: принимая лечение, пациент может вести привычный образ
жизни, полностью отказаться придется, пожалуй, только от курения. Табачный дым сам по себе повреждает дыхательную систему. А еще было замечено, что при курении резко снижается эффективность лекарственной терапии: больной принимает рекомендованные ему препараты, а они практически не действуют.

В остальном человек может заниматься спортом, быть солистом Большого театра, домохозяйкой, его жизнь не будет лимитирована этим заболеванием. Главное — чтобы была кооперация между врачом, знающим и умеющим донести до пациента все эти тонкости, и самого пациента, который выполнял бы указания доктора.

Продолжение читайте в следующем номере

Если пациент жалуется на неэффективность лекарственного средства, размахивая баллончиком прямо перед аптечным прилавком, налейте в стакан воды и поместите в него этот баллончик. Всплывает? Причина найдена: лекарство закончилось, необходимо приобрести новый баллон. Тонет? Значит, нужно посоветоваться с врачом — возможно, требуется замена препарата.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Для цитирования. А.А. Зайцев. Бронхиальная астма у взрослых: ключевые вопросы диагностики и фармакотерапии // РМЖ. 2015. № 18. С. 1096–1100.

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний человека. Так, среди взрослого населения европейских стран распространенность БА составляет 6–9%, в США – 11% [1–5]. Согласно официальной статистике, распространенность астмы в России составляет около 3%. В то же время результаты отдельных эпидемиологических исследований позволяют уточнить истинную распространенность БА в Москве – 6,4%, Екатеринбурге – 6,2%, Иркутске – 5,6%. Экспертами Российского респираторного общества признается, что распространенность БА среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3%. В абсолютных цифрах можно предположить, что в России общее число больных БА составляет как минимум 7 млн человек [6, 7].

Проблема усугубляется тем, что больные БА нуждаются в продолжительной медицинской помощи, что требует больших экономических затрат. В развитых странах затраты на ведение пациентов с БА составляют 1–2% от бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение. Экономическое бремя БА связано не только с высокими расходами на лечение, но и с затратами, связанными с потерей работоспособности и снижением качества жизни больных [1]. Согласно российским данным, общие расходы на ведение больных БА в 2007 г. составили более 11 млрд руб. [8]. Из них порядка 6 млрд руб. составляют расходы на оказание неотложной помощи и стационарное лечение пациентов в связи с обострением заболевания или ухудшением состояния из-за недостаточно эффективной терапии. Очевидный рост затрат вследствие неадекватной базисной терапии подтверждается целым рядом исследований [9–11]. Таким образом, рациональный выбор терапии для достижения и поддержания контроля над клиническими проявлениями БА является чрезвычайно важной задачей [12–14].

Типичные симптомы БА, отмечаемые большинством пациентов, включают: экспираторную одышку, свистящее дыхание, кашель и заложенность в груди [12]. Наиболее часто симптомы БА проявляются ночью или сразу после пробуждения, а также после физической нагрузки, что зачастую приводит к ограничению физической активности пациентов. Важным этапом клинической оценки БА является оценка внелегочных проявлений аллергии – прежде всего аллергического ринита, конъюнктивита, атопического дерматита. Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический иммуноглобулин класса Е (IgЕ) в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Начало заболевания БА в большинстве случаев приходится на детский и юношеский возраст. Однако дебют болезни может быть в любом возрасте, и начало болезни у взрослых и даже пожилых пациентов не является редкостью. Вместе с тем бронхообструктивный синдром, впервые развившийся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом сходных по клиническому течению заболеваний (хроническая обструктивная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, опухолевый процесс в легких и др.). Важно установить связь появления симптомов БА после контакта с аллергеном, сезонную вариабельность симптомов, сочетание с ринитом, наличие в семейном анамнезе атопии или БА. Иногда встречается кашлевой вариант БА, когда единственным проявлением заболевания является кашель, беспокоящий преимущественно в ночные часы.

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА [12]:
1) наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновение симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновение симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или β-блокаторов;
2) наличие атопических заболеваний в анамнезе;
3) наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
4) распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации;
5) низкие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
6) эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
Специальные методы диагностики БА включают исследование вентиляционной функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, выявление бронхиальной гиперреактивности, проведение специфического аллергологического обследования. При проведении спирометрии важным параметром является ОФВ1, указывающий на степень бронхиальной обструкции. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора величина прироста ОФВ1 составляет ≥12% от должного или абсолютный прирост составляет 200 мл и более (для заключения о положительном тесте обязательно достижение обоих критериев). У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности – ингаляционный тест с метахолином. Тест является высокочувствительным, поэтому положительный результат является подтверждением БА. Мониторирование ПСВ используется для выявления повышенной суточной вариабельности показателей, характерных именно для БА (вариабельность показателей ПСВ или >30% в течение 1 сут). Характерным признаком БА является эозинофилия периферической крови (более 0,4х109/л), в анализах мокроты обнаруживаются также эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана. Среди дополнительных тестов стоит упомянуть аллергологическое обследование, позволяющее выявить чувствительность к различным аллергенам, определение общего и специфических IgE. Проба с физической нагрузкой используется для подтверждения БА у детей и подростков. После 7-минутных упражнений более чем у 90% детей с БА наблюдается снижение ОФВ1.

В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют различные клинические формы БА: аллергическая (атопическая), аспириновая, астма физического усилия и др. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение (

80% случаев) в развитии детской астмы и обнаруживаются более чем в 50% случаев у взрослых. Такая астма нередко сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом и дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Для аспириновой астмы характерна триада симптомов: БА, полипозный риносинусит и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Астма физического усилия характерна для молодого и детского возраста (приступ бронхоспазма провоцируется физической активностью – ходьбой, бегом и т. д., причем симптомы возникают не во время действия фактора, а через 5–30 мин после него. Нередко провоцирующим фактором обострения БА является вирусная инфекция, поэтому говорят об инфекционно-зависимой астме. В ряде случаев выделить какой-либо механизм не представляется возможным, поэтому в клинических диагнозах встречается термин «смешанная форма БА».
По степени тяжести БА делится на интермиттирующую и персистирующую (легкой, средней и тяжелой степени тяжести) (табл. 1).
В руководстве GINA (The Global Initiative for Asthma) в настоящее время рекомендована 3-уровневая классификация БА по уровню контроля клинических признаков и характеристике внешнего дыхания (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) (табл. 2). Такой подход лучше описывает состояние болезни на фоне проводимых лечебных мероприятий, отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию.

Целями фармакотерапии БА являются достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения [12, 14–15]. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

Фармакотерапия БА включает в себя 2 вида препаратов: препараты неотложной помощи (купирование бронхоспазма) и препараты для базисной («поддерживающей») терапии. К первым относятся β2-агонисты короткого и длительного действия (сальбутамол, фенотерол, формотерол), ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и системные кортикостероиды, комбинированные препараты (пролонгированные β2-агонисты + ИГКС), пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE.
ИГКС являются препаратами первой линии в терапии БА, они показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [12–14]. ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии БА, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни, улучшают функциональные показатели легких. Раннее назначение ИГКС может улучшить контроль БА и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. В клинической практике применяются следующие ИГКС: беклометазона дипропионат (БДП), будесонид, флютиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид.
Отдельной строкой необходимо выделить, что в лечении среднетяжелой и тяжелой БА наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительно действующего β2-агониста (ДДБА) [12–14]. В настоящее время в клинической практике применяются следующие фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид, формотерол+беклометазон. По результатам ряда исследований показано, что комбинация ДДБА+ИГКС эффективнее увеличенных доз ИГКС, быстрее позволяет достигнуть контроля над симптомами БА, и при использовании комбинированного препарата отмечается снижение количества обострений. Так, исследование GOAL [16] продемонстрировало преимущества комбинированной терапии ИГКС+ДДБА в достижении контроля над симптомами заболевания при среднетяжелой и тяжелой БА по сравнению с монотерапией ИГКС. В авторитетном исследовании N. Barnes et al. было показано, что при персистирующей БА терапия с использованием комбинации флутиказон/салметерол оказалась более эффективной по сравнению с монотерапией флутиказоном [17]. В метаанализе, включившем более 20 тыс. пациентов с персистирующей БА, применение комбинированного препарата салметерол/флутиказон сопровождалось снижением риска обострений заболевания, риска госпитализаций по сравнению с монотерапией ИГКС [18].

Таким образом, в целом ряде клинических исследований было доказано, что добавление ДДБА к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГКС, что в конечном итоге легло в основу современной стратегии ведения больных с БА [12–14].
Очевидно, что большим преимуществом фиксированных комбинаций является не только их высокая эффективность в достижении контроля над симптомами БА, но и хорошая комплаентность за счет соединения 2-х лекарственных средств в одном ингаляторе. Стоит отметить, что представленные на российском фармацевтическом рынке оригинальные комбинированные препараты обладают достаточно высокой стоимостью, но появление в настоящее время дженерических форм, безусловно, расширяет возможности их применения в реальной клинической практике.
Так, в начале 2015 г. в России зарегистрирован препарат Сальмекорт – фиксированная комбинация салметерол+флутиказон в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозировках 25/50, 25/125 и 25/250 мкг. Клиническая эффективность и безопасность Сальмекорта в сравнении с оригинальным препаратом в форме аэрозоля для ДАИ изучались в рамках клинического исследования, включившего 107 больных с персистирующей БА и нуждающихся в комбинированной терапии высокими дозами ИГКС+ДДБА [19, 20]. Препараты применялись в дозе 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 р./сут, продолжительность наблюдения за больными составила 12 нед. В группу больных, получавших Сальмекорт, вошли 56 пациентов, группу сравнения (оригинальный препарат) составил 51 больной с БА. В ходе исследования Сальмекорт продемонстрировал сравнимые с оригинальным препаратом эффективность и безопасность. Так, количество пациентов с положительным ответом на лечение по данным спирометрии составило 35 (64,81%) в группе Сальмекорта и 25 (49,02%) – в группе больных, получавших оригинальный препарат (табл. 3).
При анализе контроля над симптомами БА с использованием опросника АСТ – теста по контролю над астмой (Asthma Control Test) в обеих группах был отмечен значимый прирост показателей на фоне лечения, при этом количество пациентов с приростом оценки как минимум на 1 балл составило 45 в группе Сальмекорта и 40 – в группе сравнения (табл. 4).
В ходе исследования пациенты указывали на уменьшение общего количества приступов БА. При сравнительном анализе оказалось, что статистически значимое уменьшение общего количества приступов астмы наблюдалось в группе больных, получавших Сальмекорт. Анализ частоты развития нежелательных явлений не выявил статистически значимой разницы между группами. Нежелательные явления были зарегистрированы у 9 (16,1%) пациентов, получавших Сальмекорт, и у 3 больных (5,88%) в группе сравнения.

Таким образом, практические врачи располагает теперь более широкими возможностями для базисной терапии БА.
Возвращаясь к принципам терапии, необходимо отметить, что системные глюкокортикостероиды не рекомендуются для поддерживающей терапии БА из-за развития побочных эффектов. Эти препараты применяются для лечения тяжелых обострений БА. Теофиллины длительного действия могут быть использованы в качестве препаратов второй линии у пациентов с персистирующей БА. Анти-IgE-препараты – новый класс лекарственных средств, используемых в настоящее время для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. В числе наиболее изученных препаратов стоит упомянуть омализумаб. Его применение наиболее оправданно у больных с высоким сывороточным уровнем IgE, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных глюкокортикостероидов.

Для достижения контроля над симптомами БА рекомендован принцип ступенчатой терапии [12]. Каждая ступень включает варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), то лечение необходимо начинать со ступени 3. Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания. При принятии решения, дозу какого препарата снижать первой и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес., примерно от 25 до 50%.

источник

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы.

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает развитие гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [5, 6, 14].

БА относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (5-8% случаев в общей популяции). На сегодня в мире от этого заболевания страдают около 300 млн человек, причем у подавляющего большинства пациентов оно не контролируется.

Распространенность БА чрезвычайно варьирует между странами и регионами, составляя, по данным опросника обследования респираторного здоровья Европейского Сообщества (European Community Respiratory Health Survey – EСRHS, Приложение), в различных популяциях от 2 до 25,5% [3, 15, 29]. Данный показатель зависит от ряда факторов: интенсивности экспозиции аллергенов, загрязнения окружающей среды, изменения рациона, иммунной реактивности и генетических особенностей человека.

Статистика свидетельствует, что во многих странах мира сохраняется тенденция к росту заболеваемости, инвалидности и смертности, обусловленных БА [4]. Так, в Великобритании за последние 20 лет смертность от БА увеличилась в 7 раз, в странах Европы и Северной Америки – в 2-3 раза, в России (Санкт-Петербург) в 80-90-е гг. ХХ в. – в 2 раза [10]. В США ежегодно от БА погибают более 5 000 человек, и летальность продолжает расти. Повысилась также частота обращений за экстренной медицинской помощью: с 58,8 на 10 000 населения США в 1992 г. до 70,7 на 10 000 в 1995 г. Прямые и непрямые расходы на оказание помощи больным с обострением астмы в США составляют 2 млрд долларов в год [31].

По официальным данным, распространенность БА в России составляет менее 1%, тогда как в ряде исследований, выполненных в соответствии с рекомендациями Европейского общества пульмонологов, этот показатель составляет 5% среди взрослого населения и более 7% среди детей, что в абсолютных цифрах составляет около 7 млн больных [5].

Официальная статистика в Украине отражает приблизительно каждого 20-го больного БА. Считается, что в Украине БА болеют 5% населения, т. е. 2,3 млн человек. С учетом современных стандартов и цен на соответствующие лекарственные средства, минимальная годовая стоимость жизненно важных препаратов, которые пациенты должны принимать, составляет 2 400 грн. на одного больного или 12 700 млн грн. на всех больных БА [16].

Патогенез БА. Согласно современной концепции, в основе патогенеза БА, вне зависимости от степени тяжести заболевания, лежит хронический специфический воспалительный процесс в стенке бронхов, приводящий к спазму, отеку слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных триггеров. Для воспаления при БА характерно увеличение в слизистой оболочке и просвете бронхиального дерева количества активированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, а также дендритных клеток и тромбоцитов. Таким образом, формирование хронического воспалительного процесса в дыхательных путях при БА происходит с участием различных клеток, которые выделяют большое количество биологически активных веществ, вызывающих развитие и персистенцию воспаления.

Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания. Воспаление приводит к гиперреактивности бронхов, т. е. к уменьшению их просвета вследствие неадекватного мощного спазма в ответ на воздействие триггеров. Острый бронхоспазм, отек стенки бронха и обтурация слизью вызывают развитие обструкции (обычно полностью обратимой). Клинически эти изменения проявляются повторяющимися эпизодами – приступами обструкции бронхов в виде одышки, чувства стеснения в груди, кашля, свистящих хрипов в легких, нередко слышных на расстоянии [8, 14].

Таким образом, патогенетически БА – двухкомпонентное заболевание, обусловленное воспалением дыхательных путей (отек, повреждение эпителия, инфильтрация, утолщение базальной мембраны) и дисфункцией дыхательных мышц (бронхоконстрикция, гиперреактивность бронхов).

Результатом острого и хронического аллергического воспаления в дыхательных путях являются структурные и функциональные нарушения, характерные для БА. Структурные изменения в дыхательных путях, называемые ремоделированием, – это гетерогенный процесс, приводящий к изменениям в соединительной ткани и нарушению структуры дыхательных путей вследствие динамического процесса дифференциации, миграции, развития и созревания структурных клеток.

Ремоделирование характеризуется увеличением массы гладких мышц, застоем в сосудистом русле и гипертрофией слизистых желез, что приводит к утолщению стенки и уменьшению диаметра просвета бронхов, а также повышением секреции слизи и воспалительного экссудата. Увеличение массы гладких мышц при астме происходит за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон либо дифференциации этих мышц. Другим важным компонентом утолщения стенок является застой в сосудах, который также приводит к уменьшению диаметра бронхов. Появление избыточной секреции слизи – результат не только гипертрофии слизистых желез, но и гиперплазии бокаловидных клеток. Повышенная продукция слизи вместе с воспалительным экссудатом формирует клейкие вязкие пробки, которые блокируют просвет бронхов.

Важно отметить, что при БА в легких одновременно определяются очаги острого и хронического воспаления, которые неравномерно распределены по бронхиальному дереву, включая самые мелкие бронхи (менее 2 мм в диаметре) и паренхиму.

Медикаментозная терапия БА. Современный уровень изучения патогенеза данного заболевания обусловил значительные изменения в подходах к медикаментозной терапии. Основной акцент делается на проведении противовоспалительной терапии.

Цели, которые должен ставить перед собой врач при лечении больного БА:

• достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания;
• предотвращение обострений, потребности в оказании неотложной медицинской помощи и госпитализации;
• поддержание показателей функции внешнего дыхания на уровне, максимально близком к нормальному;
• устранение ограничений в физической активности пациентов, включая занятия физкультурой и спортом;
• сведение к минимуму побочных эффектов и нежелательных явлений от применения лекарственных средств при наименьшем эффективном объеме терапии;
• предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции;
• предотвращение смертности от БА [4].

Лечение БА включает симптоматическую терапию для оказания экстренной помощи и профилактическое, или базисное, лечение, контролирующее течение БА.

Для экстренной помощи используются ингаляционные бронхолитики короткого действия (β₂-агонисты и М-холинолитики), теофиллин (эуфиллин), системные глюкокортикостероиды (СГКС).

В настоящее время основой экстренной бронхолитической терапии являются β₂-агонисты короткого действия, поскольку они позволяют быстро уменьшить бронхоспазм и выиграть время до того момента, когда начнут действовать противовоспалительные препараты [1, 30].

Важнейшим свойством β₂-агонистов считается их селективность в отношении β₂-адренорецепторов. Наибольшей селективностью обладают сальбутамол, фенотерол, тербуталин. Селективные β₂-агонисты оказывают меньшее влияние на кардиальные β₂-адренорецепторы, в результате чего устраняется риск возникновения побочных эффектов (тахикардии, аритмии, тремора, гипоксемии, гипокалиемии).

Хотя β₂-агонисты являются высокоселективными препаратами и их эффективность в основном связана со стимуляцией β₂-рецепторов бронхов, повышение дозы может приводить к нежелательным эффектам со стороны других органов и систем, где также локализуются β₂-рецепторы (ишемии миокарда, тахикардии и другим нарушениям ритма вплоть до трепетания предсердий, удлинению интервала QТ на ЭКГ, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию сердечной аритмии, тремору) [13]. Тремор чаще отмечается у больных пожилого и старческого возраста. Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность [14]. Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется проводить дополнительный контроль гликемии. Указанные нежелательные эффекты встречаются достаточно редко, но могут появиться при передозировке β₂-агонистов короткого и длительного действия [9]. Нежелательное действие сальбутамола и фенотерола обычно максимально выражено после 20-40 вдохов (по 100 мг) через дозированный ингалятор [19].

Поскольку бронхолитический эффект от применения β₂-агонистов короткого действия наступает быстро, они являются препаратами экстренной помощи для устранения симптомов заболевания. Их рекомендуется использовать для купирования острых приступов БА, а также для профилактики астмы физического усилия и эпизодической атопической (аллергической) БА. Применяют их по одной ингаляции 1-4 раза в сутки. В случае тяжелого удушья больной может использовать до 5-7 доз сальбутамола с минимальным риском осложнений.

Также β₂-агонисты короткого действия применяют для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у лиц пожилого возраста. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляции сердечно-сосудистой системы, тремора скелетных мышц и т. д.) можно изменить их дозировку за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые считаются альтернативными бронхолитиками для купирования приступов удушья у лиц пожилого возраста.

Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) менее эффективны, чем ингаляционные β₂-агонисты, и играют вспомогательную роль в купировании приступов БА. Их применяют либо парентерально (внутривенно вводят 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина), либо перорально (200-300 мг), но этот способ менее эффективен [14].

В связи с наличием выраженных побочных эффектов (аритмогенного, гастроинтестинального и др.) теофиллины, особенно пролонгированные, имеют ограниченное применение у пациентов пожилого возраста. Их назначение целесообразно в качестве вспомогательного средства при неэффективности проводимой терапии, непереносимости β₂-агонистов, а также больным, предпочитающим прием препаратов внутрь (при отсутствии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) [13].

Поскольку БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, непременной составляющей лечения являются противовоспалительные препараты, которые используются для длительного контроля БА.

В настоящее время к препаратам первой линии для профилактической терапии БА у больных любого возраста (уровень доказательности А) относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (беклометазона дипропионат, флунизолид, флютиказона пропионат, триамциналона ацетонид, мометазона фуроат), которые рекомендуются практически всем больным БА, в том числе и с легкой степенью тяжести течения заболевания.

ИГКС считаются самыми мощными противовоспалительными средствами благодаря наличию широкого спектра действия как на клеточные, так и на гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления [13].

ИГКС – препараты выбора для больных с персистирующей БА любой степени тяжести.

Рекомендации международных и национальных консенсусов по лечению БА содержат схемы лечения с включением ИГКС в качестве профилактической базисной терапии в дозах, которые зависят от тяжести заболевания [26]. Применение ИГКС следует начинать как можно раньше после установления диагноза БА и определения степени ее тяжести, соответственно подбирая дозы.

Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова (табл. 1).

ИГКС рекомендуется назначать всем больным БА, которые принимают β₂-агонисты короткого действия более одного раза в день. Больным с впервые выявленной БА или при ухудшении состояния для достижения клинического эффекта назначают среднюю терапевтическую дозу ИГКС (800-1 000 мкг/сут) обычно в 2 приема (утром и вечером), затем ее снижают, не ранее чем через 3 мес, до минимальной поддерживающей. При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы ИГКС она может быть повышена до 2 000-2 500 мкг/сут для взрослых и до 1 000 мкг/сут для детей [14, 18].

Кромоны (стабилизаторы мембраны тучных клеток) – кромогликат натрия и недокромил – ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры, которые можно применять в лечении больных с легкой персистирующей БА, а также с целью профилактики – для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном [14].

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты лейкотриеновых рецепторов) принимаются внутрь (зафирлукаст, монтелукаст). Они показаны в основном больным с аспириновой БА, а также для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой [8, 14].

СГКС. Регулярный прием СГКС показан больным с тяжелым течением БА при неэффективности высоких доз ИГКС в сочетании с регулярным приемом бронходилататоров. Лучше назначать такие пероральные СГКС, как преднизолон или метилпреднизолон, поскольку они обладают минимальным минералокортикоидным эффектом и имеют относительно короткий период полувыведения, хотя нередко оказывают выраженное действие на поперечно-полосатые мышцы. В тех случаях, когда больному впервые назначается глюкокортикоидная терапия, используют средние терапевтические дозы преднизолона (20-40 мг/сут) в течение 7-10 дней до достижения и закрепления клинического эффекта, после чего дозу препарата можно снижать до 1/2 таблетки в 3 дня. При уменьшении дозы преднизолона до 10 мг (2 таблетки) снижение дозировки следует проводить менее активно: по 1/4 таблетки в 3 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (2,5-10 мг/сут) [14]. По возможности, при длительной терапии поддерживающую дозу следует назначать один раз в сутки – утром, ежедневно или через день [4]. При снижении дозы СГКС больным БА необходимо добавлять ИГКС в средней терапевтической дозе (800-1 000 мкг/сут).

Международные согласительные документы рекомендуют пролонгированные β₂-агонисты сочетать с ИГКС, что не только позволяет избежать увеличения дозы ИГКС, но и приводит к дополнительному улучшению показателей функции внешнего дыхания, уменьшению выраженности ночных симптомов БА и количества обострений, повышению качества жизни [15].

Результаты международных многоцентровых рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что добавление пролонгированных β₂-агонистов к ИГКС у больных с персистирующей БА любой степени тяжести более эффективно, чем повышение дозы ИГКС [4, 26]. Такая комбинация является «золотым стандартом» терапии БА [27].

В 2004 г. были опубликованы данные рандомизированного клинического исследования GOAL (The Gaining Optimal Asthma Control Study), в котором принял участие 3 421 больной с шести континентов. В течение 52 нед наблюдали за пациентами, которые в качестве базисной терапии принимали только ИГКС (флютиказона пропионат), и теми, кто получал комбинированный препарат серетид, содержащий ингаляционный глюкокортикостероид флютиказона пропионат и β₂-агонист длительного действия сальметерол. Оценивалась возможность достижения наиболее эффективного контроля БА. Одной из предпосылок исследования стало то, что патогенетически БА является двухкомпонентным заболеванием, при котором происходит как воспаление дыхательных путей, сопровождающееся отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией, дискринией, так и дисфункция гладких мышц бронхов, характеризующаяся бронхоспазмом и гиперреактивностью бронхов. Действие ИГКС направлено на ликвидацию воспаления, а β₂-агониста – на устранение бронхоспазма. Проведение монотерапии препаратом любого класса не может обеспечить достаточную степень контроля над течением болезни. Результаты исследования показали, что серетид позволяет достичь полного контроля (табл. 2) у каждого второго пациента, в то время как при традиционной терапии этот показатель составляет лишь 5% (по данным AIRE).

Анализ данных исследования GOAL показал, что полный контроль – это реальная цель в лечении БА вне зависимости от тяжести заболевания. При применении серетида контроль БА достигается значительно быстрее с использованием вдвое меньшей дозы кортикостероида, чем при монотерапии.

Современным методом ликвидации тяжелого обострения БА является небулайзерная терапия, цель которой – доставка терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и достижение быстрого клинического эффекта (5-10 мин). Небулайзерную терапию проводят с помощью специального прибора, состоящего из небулайзера (приспособления для распыления медикаментов) и компрессора, создающего поток мелких частиц (2-5 мкм) со скоростью не менее 4-6 м/мин. Использование небулайзеров при обострении БА позволяет местно вводить высокие дозы бронхолитиков. При этом вводимое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или проведении инъекций.

Таким образом, с помощью небулайзерной терапии достигается высокая местная активность ингаляционных препаратов, позволяющая не только эффективно уменьшать проявление бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов лекарственных средств.

Основными показаниями к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА являются:

• необходимость использования высоких доз препаратов;
• обеспечение целенаправленной доставки препарата в дыхательные пути;
• осложнения при применении обычных доз лекарственных средств;
• тяжесть состояния пациента (отсутствие эффективного вдоха);
• детский возраст, особенно первые годы жизни;
• предпочтение больного.

К преимуществам небулайзерной терапии относятся:

• отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность использования высоких доз препарата и быстрого получения фармакодинамического ответа;
• непрерывная подача мелкодисперсного лекарственного аэрозоля;
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
• техническая простота ингаляции [8].

Препараты для небулайзерной терапии выпускаются в специальных контейнерах-небулах. В Украине зарегистрирован Вентолин ТМ Небулы ТМ (1 доза препарата содержит 2,5 мг сальбутамола) и Фликсотид ТМ Небулы ТМ (1 доза препарата содержит 2,0 мг флютиказона).

Небулайзерная терапия – достойная альтернатива парентеральной терапии тяжелого обострения астмы (ТОА).

Рекомендуется следующая схема лечения: в первый час проводят три ингаляции сальбутамола (Вентолина) по 2,5 мг каждые 20 мин, затем их повторяют каждый час до значимого улучшения состояния (до достижения ПСВ – 60-75% от должного или наилучшего для больного значения) [7].

Фликсотид через небулайзер назначают после ингаляции бронхолитика 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Комбинированная терапия с применением бронхолитиков и ИГКС высокоэффективна в лечении ТОА у больных как со среднетяжелым, так и тяжелым течением БА [12].

По мнению ведущих экспертов, внедрение ИГКС в клиническую практику стало революционным событием в терапии БА [22]. Результаты проведенных исследований показали, что современные ИГКС в высоких дозах позволяют значительно снизить дозы СГКС у больных с тяжелой стероидозависимой БА [2]. Однако примерно 4-5% всех больных БА плохо «отвечают» на терапию ИГКС, и контроль БА у них достигается только при использовании СГКС. Несмотря на то что СГКС являются высокоэффективными препаратами, риск развития тяжелых осложнений, приводящих к инвалидности, очень высок, поэтому всегда надо стремиться к полной отмене или максимальному снижению дозы СГКС.

• БА, независимо от степени тяжести, является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей;
• воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы;
• обструкция бронхов при БА обусловлена нарушением тонуса гладких мышц, отеком бронхиальной стенки и секрецией слизи в просвете бронхов;
• патогенетически БА является двухкомпонентным заболеванием и обусловлена как воспалением дыхательных путей (отек, повреждение эпителия, инфильтрация клетками воспаления, утолщение базальной мембраны), так и дисфункцией дыхательных мышц (бронхоконстрикция, гиперреактивность бронхов);
• наиболее эффективными противовоспалительными препаратами, используемыми в терапии БА, являются глюкокортикостероиды. Основную роль при длительном лечении БА играют ИГКС, имеющие несравненно более безопасный клинический профиль, т. е. вызывающие значительно меньшее количество побочных реакций;
• наиболее эффективными бронхолитиками считаются ингаляционные β₂-агонисты короткого действия, которые применяются по требованию, и β₂-агонисты длительного действия в качестве базисной профилактической терапии;
• добавление β₂-агонистов длительного действия к терапии низкими дозами ИГКС обеспечивает более эффективный контроль БА, чем монотерапия более высокими дозами ИГКС;
• комбинация β₂-агонистов длительного действия и ИГКС (серетид) у больных с персистирующей БА любой степени тяжести – новый «золотой стандарт» терапии БА. Такая комбинация позволяет держать БА под полным контролем и «при правильном подходе к лечению жизнь больного БА может отличаться от жизни обычного человека всего двумя вдохами серетида»;
• больные гормонозависимой БА должны получать максимально эффективную дозу ИГКС, чтобы уменьшить дозу СГКС до минимально необходимой;
• при лечении тяжелого обострения БА достойной альтернативой системным бронхолитикам и СГКС является небулайзерная терапия (Вентолин ТМ Небулы ТМ , Фликсотид ТМ Небулы ТМ );
• лечение нужно выбирать исходя из тяжести течения БА, доступности противоастматических препаратов, особенностей системы здравоохранения и индивидуальных условий жизни пациента.

источник