Меню Рубрики

Респираторная терапия при бронхиальной астме

Ранее основное внимание в терапии БА уделялось быстрому и эффективному купированию приступов заболевание. Однако в настоящее время углубление представлений о патогенезе заболевания позволило сместить акценты в сторону профилактики рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациента — минимализация симптоматики (кашель, одышка ночью, ранним утром либо после физической нагрузки), поддержание нормального уровня функции внешнего дыхания, физической активности больного.

Основные группы лекарственных препаратов

Учитывая воспалительный генез изменений, приводящих к формированию свойственных БА симптомов, ведущая роль в терапии заболевания в настоящее время принадлежит противовоспалительным препаратам, купирующим и предупреждающим развитие воспаления слизистой бронхиального дерева, в развитии которого важнейшее значение имеют тучные клетки и эозинофилы.

К подобным препаратам относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен) и селективные агонисты лейкотриеновых рецепторов.

Выбор того или иного препарата зависит от целого ряда обстоятельств: степени тяжести течения БА, нарушений функции легких, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.

Обычно лечение начинают с достаточно высоких доз тех или иных препаратов противовоспалительного действия в сочетании с бронхолитическими средствами (-адреномиметики — сальбутамол, фенотерол и другие), позволяющими купировать обострение болезни.

В последующем ступенчато подбирается поддерживающая доза противовоспалительного препарата для длительного применения (базисная терапия), цель которой — полностью нивелировать все симптомы болезни, нормализовать функцию внешнего дыхания.

Наиболее эффективно поддерживают ремиссию (контролируемое течение) БА глюкокортикостероиды, обладающие наиболее сильным противовоспалительным действием. Именно поэтому их используют для эффективного контроля за течением болезни.

Пероральные и парентерально вводимые глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон) применяются в настоящее время с целью достижения быстрого купирования выраженного обострения БА. Для долговременной профилактики обострений перорально суточную дозу этих препаратов назначают в один (реже – два) прием в первой половине дня и используют в случае тяжелого течения заболевания при отсутствии эффекта от применения ингаляционных глюкокортикостероидов, которые являются основой терапии БА.

Большинству пациентов они абсолютно показаны в качестве поддерживающей терапии. Как правило, современные ингаляционные глюкокортикостероиды хорошо переносятся и в применяемых дозах не вызывают серьезных побочных эффектов. Раннее их применение позволяет существенно улучшить качество жизни больного, нормализовать нарушенную функцию дыхания и предупредить развитие таких необратимых изменений, как эмфизема легких, легочное сердце, а также обойтись без назначения бронхолитических препаратов, которые могут неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему. Рекомендуемые дозировки наиболее распространенных ингаляционных глюкокортикостероидов представлены в Приложении 1.

Механизм действия глюкокортикостероидов связан с противовоспалительным эффектом, обусловленным угнетением продукции цитокинов и активацией адгезивных белков, а также стабилизацией мембран лизосом и угнетением нарушенной проницаемости капилляров. Кроме того, глюкокортикостероиды восстанавливают чувствительность (повышают количество) -рецепторов к адренергическим стимулам.

При этом очень важным является обучение пациента правильной технике ингаляции лекарственного вещества:

слегка запрокинуть голову и выдохнуть воздух;

плотно зажать мундштук ингалятора губами и, начав медленный вдох (в течение 3-5 секунд), нажать на дно дозированного ингалятора;

задержать дыхание на 10 секунд (или насколько это максимально возможно);

в случае необходимости повторных ингаляций (бронхолитиков, противоспалительных препаратов), интервал между ними должен составлять 1 минуту.

По мнению А.Г. Чучалина (1997), правильная техника ингаляции составляет 50% успеха при лечении больных БА. В последнее время все большую популярность приобретают т.н. спейсеры – пространственные насадки на дозированный ингалятор. При применении спейсера лекарственное вещество из ингалятора поступает в специальную камеру, в которой частички аэрозоля находятся во взвешенном состоянии в течение 3-5 секунд. Спейсеры тем самым облегчают ингаляцию, что особенно актуально в педиатрической практике и у лиц старшего возраста (нет необходимости в четкой координации вдоха и нажатия на клапан дозированного ингалятора), гасят быструю скорость частичек лекарственного вещества в момент его выброса из ингалятора, уменьшая, тем самым раздражающее действие аэрозоля и препятствуя появлению кашля. Уменьшается также оседание препарата на слизистой ротоглотки.

В средних терапевтических дозах и при соблюдении правильной методики применения ингаляционные глюкокортикостероиды даже при длительном применении не вызывают каких-либо системных проявлений и как следствие этого лишены побочных эффектов, которые наблюдаются при их пероральном или парентеральном введении. Очень редки кандидоз полости рта и горла и неспецифический ларингит в виде охриплости голоса и афонии. Предупредить развитие этих осложнений удается путем тщательного полоскания полости рта и горла после проведения ингаляции и использования спейсеров. Противопоказаний к применению ингаляционных глюкокортикостероидов не обнаружено.

Наиболее распространенными препаратами указанной группы являются беклометазон, будезонид и флутиказона пропионат. Рекомендуемые начальные суточные дозы беклометазона: для больных бронхиальной астмой легкого персистирующего течения — 200-600 мкг, средней степени тяжести — 600-1000 мкг и тяжелой — 1000-2000 мкг в день. Суточную дозу делят на несколько приемов. Дозированный аэрозольный ингалятор беклометазона можно применять через спейсер.

Порошок для ингаляций беклометазона используется только со специальным устройством «Бекотид дискхалер». Попадание всей дозы препарата в дыхательные пути обеспечивается даже при очень малой скорости вдоха.

Рекомендуемые начальные суточные дозы будезонида также зависят от степени тяжести бронхиальной астмы: при легком персистирующем течении — 400 мкг, средней степени тяжести -600-800 мкг и в случае тяжелого течения — 1000-1600 мкг. Максимальная терапевтическая доза будезонида — 1600 мкг в сутки.

Рекомендуемая суточная доза флутиказона — 100-1000 мкг. Начальная при бронхиальной астме легкого персистирующе-го течения — 100-250 мкг, средней степени тяжести — 250-500 мкг, при тяжелой — 500-1000 мкг. В зависимости от индивидуального ответа пациента начальную дозу лекарства можно увеличивать до появления клинического эффекта или снизить до минимальной эффективной дозы. Препарат применяют 2 раза в день.

Такое лечение проводится длительное время. На фоне стойкой ремиссии заболевания в результате применения поддерживающих доз ингаляционных глюкокортикостероидов желательно перейти на альтернативную терапию кромоглициевой кислотой или недокромилом. При этом врач и больной должны быть ориентированы на то, что в случае начинающегося обострения (появления эпизодов преходящей бронхиальной обструкции) наряду с возобновлением приема бронхолитических препаратов обязательно параллельное увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2-4 раза.

Стабилизаторы мембран тучных клеток(кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), налкром, ломузол, кетотифен) — наиболее эффективные базисные противовоспалительные препараты при легких и среднетяжелых формах течения заболевания. Основное их преимущество — безопасность. Однако в отличие от ингаляционных глюкокортикостероидов, терапевтический эффект стабилизаторов мембран тучных клеток, как правило, не столь выражен и развивается постепенно — спустя 2-3 недели. Именно поэтому препараты указанной группы используют в первую очередь для длительной долговременной профилактики обострений БА легкой и средней степени.

Ломузол представляет собой форму кромогликата натрия, действующую на слизистую оболочку носовых путей и используется для купирования сезонных обострений аллергического риносинусита, коньюнктивита.

Налкром –препарат, созданный на основе кромогликата натрия для терапии пищевой аллергии.

Относительным противопоказанием к применению этих препаратов является обострение БА, так как их местнораздражающее действие может явиться причиной усугубления бронхообструктивного синдрома.

К побочным эффектам препаратов относится отмечаемое частью больных ощущение раздражения в верхних дыхательных путях, преходящий неприятный вкус во рту после ингаляции. При применении кетотифена в начале лечения может отмечаться сонливость.

Обычно лечение начинают с применения кромоглициевой кислоты и недокромила натрия по 2-4 ингаляции дозированного аэрозоля 3-4 раза в день или в виде ингаляций порошка по 20 мг 3-4 раза в день. Некоторым больным целесообразно назначать небулайзерную терапию (20 мг в ампуле).

Если развитие приступов БА зависит от физической нагрузки (астма физических усилий) или вдыхания холодного сухого воздуха, то для эффективной профилактики рекомендуется ингаляция 1-2 доз кромоглициевой кислоты или недокромила за 1 -2 час до предполагаемой физической нагрузки или выхода на воздух в холодную погоду, а также при возможном контакте с аллергеном (например, уборка квартиры при бытовой аллергии, выезд за город при пыльцевой аллергии).

Принципу комплексного воздействия на все звенья патогенеза БА отвечает препарат дитэк, представляющий собой комбинацию кромогликата натрия и фенотерола. В аэрозоле, составляющем одну ингаляционную дозу, содержится 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола. Фармакологические свойства дитэка соответственно складываются из основных свойств составляющих его препаратов, действующих синергично. Дитэк проявляет противовоспалительное, бронхолитическое и протективное действие, что позволяет применять его как для плановой базисной терапии, так и для купирования приступа БА. Препарат наиболее эффективен при легких и среднетяжелых формах БА

При внелегочных проявлениях аллергии (кожные высыпания, пищевая аллергия и других) целесообразно принимать кетотифен в таблетках по 1 мг 2 раза в день.

Новым классом лекарственных препаратов, применяемых в терапии БА, являются селективные конкурентные агонисты лейкотриеновых рецепторов, наряду с подавлением сократительной активности гладкой мускулатуры бронхов предотвращающие и другие эффекты лейкотриенов, в частности, повышение сосудистой проницаемости, миграцию эозинофилов и т.д. Основным показанием к их назначению является аспириновая астма. Препаратами этой группы, применение которых в клинической практике уже началось, являются монтелукаст и зафирлукаст, применяемые перорально в дозировке 10-40 мг 2 раза в день.

Значительный «вклад» нарушений тонуса гладкой мускулатуры бронхов в механизмах формирования приступа бронхиальной обструкции при БА предопределяет существенную роль бронхолитиковв терапии заболевания.

В настоящее время препаратами выбора, применяемыми чаще «по требованию», т.е. при развившемся либо начинающемся приступе удушья являются ингаляционные селективные 2-агонисты(сальбутамол, фенотерол, гексопреналин, тербуталин и др), обычно применяемые в ингаляционной форме. Механизм действия указанных препаратов состоит в стимуляции как2 — адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов с последующей бронходилатацией, так и адренорецепторов тучных клеток, сопровождающейся подавлением их медиаторной активности. Удобство применения указанных препаратов, выпускаемых, как правило, в виде дозированных аэрозолей, хорошая переносимость, ощутимый (в том числе и субъективно) эффект их применения обусловило широкую распространенность указанных препаратов и во многом изменило представления о должной лечебной тактике при возникновении приступа бронхиальной обструкции у пациента с верифицированным диагнозом БА.

Неплохая информированность многих больных БА о основных направлениях терапии (в первую очередь в период приступов) этого заболевания, приобретенная в ходе обучения в т.н. «Астма-школах» и «Астма-клубах» приводит к тому, что обращение за медицинской помощью имеет место лишь в случае, когда самостоятельно произведенная пациентом коррекция ежедневной базисной терапии не принесла должного эффекта.

Необходимость в этой коррекции возникает при учащении приступов удушья, увеличении их силы и продолжительности и затрагивает в первую очередь дозировку и периодичность применения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. Легкий приступ удушья обычно купируется больным самостоятельно ингаляцией 1-2 дозами дозированного аэрозоля 2 — агониста короткого действия (сальбутамол, вентолин). При этом бронхолитический эффект наступает спустя 4-6 мин. Для ингаляции одной порцией препарата нужно сделать глубокий выдох, а затем медленный вдох. Спустя 1-2 сек от начала вдоха на высоте максимальной его скорости надо нажать на клапан ингалятора, а его мундштук держать перед открытом ртом на расстоянии до 1 см, не обхватывая его губами. После ингаляции желательно задержать дыхание на 5-10 сек. При недостаточном эффекте ингаляцию повторяют через 10-15 мин.

Когда больному трудно согласовать фазу вдоха с ингаляцией препарата, а это чаще бывает у детей и пожилых, целесообразно использовать приспособления типа спейсера или назначать адреномиметики в порошкообразной форме.

Ингаляционные 2 — агонисты короткого действия обычно сохраняют эффект на протяжении 4-6 час, в связи с чем их приходится применять повторно. При необходимости продлить действие (что особенно показано для предупреждения эпизодов бронхоспазма, купированных применением 2 — агонистов короткого действия) прибегают к использованию пролонгированных бета2-агонистов в виде ингаляций — сальметерола или фенотерола. Эти препараты действуют 10-12 час и обладают высокой -селективностью.

Сальметерол относится к новому классу селективных 2 — агонистов и в терапевтических дозах не оказывает совсем или оказывает незначительный эффект на сердечно-сосудистую систему. Доказано, что сальметерол вызывает пролонгированную бронходилатацию (до 12 час) у пациентов с обратимой бронхиальной обструкцией. Регулярный прием этого препарата обеспечивает стойкое улучшение функционирования легких, уменьшая симптомы бронхиальной обструкции и ночных приступов астмы. Он устраняет необходимость симптоматического приема бронхорасширяющих средств. Эксперименты показали, что сальметерол — мощный и пролонгированный ингибитор выброса из тучных клеток таких медиаторов, как гистамин, лейкотриены и простагландины. Препарат подавляет раннюю и позднюю фазы ответа на аллерген и уже после однократного применения ослабляет гиперреактивность бронхов, что указывает на его противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.

Препарат применяют для длительного регулярного ежедневного контроля симптомов заболевания, но вследствие медленного начала действия (10-20 минут) он не используется для купирования острых астматических симптомов, а показан в ситуациях, когда необходим регулярный прием бронходилататора. Его применяют для предупреждения ночных симптомов и/или в качестве профилактического средства перед физической нагрузкой, а также предполагаемым контактом с аллергенами.

Сальметерол назначают в виде дозированного аэрозольного ингалятора по 2 ингаляции (2 х 25 мкг) 2 раза в день, а с более выраженной обструкцией дыхательных путей — 4 ингаляции (4 х 25 мкг) 2 раза в день. Дозированный аэрозольный ингалятор сальметерола можно применять через спейсер. Порошок для ингаляций используют только со специальным устройством «Серевент-дискхалер». Попадание всей дозы препарата в дыхательные пути обеспечивается даже при очень малой скорости вдоха. Обычно сальметерол в порошке для ингаляций назначают по одной ингаляции (50 мкг) 2 раза в день, для больных с более выраженной обструкцией дыхательных путей — по 2 ингаляции (2 х 50 мкг) 2 раза в день.

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, продемонстрировали не только бронхолитическое действие сальметерола, но и его синергический эффект по отношению к ингаляционным глюкокортикостероидам. Клинические исследования доказали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость комбинации сальметерола и флютиказона. Данное сочетание наиболее оптимально для терапии БА средней и тяжелой степени. Добавление сальметерола к флютиказону позволяет достичь долговременного и устойчивого контроля бронхиальной проводимости и суточной вариабельности, снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). Это обеспечивает лучшую клиническую эффективность по сравнению с монотерапией ингаляционных ГКС даже в удвоенной дозе.

Наряду с такой терапией целесообразно применение 2 — агонистов внутрь (таблетированные формы сальбутамола (волмакс), сальтос (савентол)) в виде пролонгированных форм для перорального применения. Фармакологический эффект приема этих препаратов сохраняется на протяжении 10-12 час, обеспечивая значительное улучшение бронхиальной проходимости как при монотерапии, так и в комбинации с инталом, глюкокортикоидами. Побочные эффекты аналогичны отмечаемым при применении других симпатомиметиков.

В ряде случаев, особенно при наличии выраженной бронхиальной обструкции, когда произвести эффективное вдыхание селективного адреномиметика сложно, оправдана капельная инфузия гексопреналина по 0,5мг (2 мл) на 200-150 мл физиологического раствора. При необходимости инъекции повторяют через 4-6 часов.

Отсутствие бронхолитического эффекта повторных ингаляций 2 — агонистов может быть связано как с развивающейся блокадой адренорецепторов, так и с невозможностью проведения адекватного поступления препарата в воздухопроводящие пути. Не исключено также превалирование над бронхоспастическим отечного и обтурационного механизмов бронхиальной обструкции. В этих случаях может произойти передозировка лекарства, выражающаяся в развитии мышечного тремора, нарушений ритма сердца. При отсутствии эффекта от повторных ингаляций 2 — агонистов больной должен быть ориентирован на необходимость прибегать для купирования приступа к другим методам лечения.

Следует помнить о побочных эффектах препаратов данной группы, ограничивающих их применение у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца, при нарушениях сердечного ритма. Превышение дозировки может сопровождаться тахикардией, мышечным тремором, гипергликемией; у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма. При превы­шении дозы ингаляционных адреномиметиков возможен син­дром рикошета в связи с тем, что в организме больного накапливаются продукты метаболизма препаратов, обладающих адреноблокирующим действием, что может усугублять бронхоспастический синдром.

Читайте также:  Кому молиться при бронхиальной астме

Достаточно широко используются в терапии БА препараты, из группы блокаторов М-холинорецепторов, обладающие способностью угнетать мускариновые холинергические рецепторы, снижая секрецию бронхиальных желез и блокируя рефлекторную бронхоконстрикцию в ответ на неспецифические (холодовые и др.) раздражители ирритантных рецепторов верхних дыхательных путей.

Существенно уступая 2 — агонистам по выраженности бронходилатирующего действия, м-холиноблокаторы используют для лечения пожилых пациентов, что­бы избежать аритмогенного эффекта, свойственного адреномиметикам. Холиноблокаторы показаны и в случае синдрома гиперреактивности бронхиального дерева при вдыхании холодного воздуха и резких запахов.

К числу побочных эффектов препаратов указанной группы относятся сухость во рту, нарушения аккомодации, следует помнить о том, что эти вещества категорически противопоказаны при гла­укоме.

Наиболее распространенным в нашей стране препаратом указанной группы является атровент (ипратропиум бромид), выпускаемый в виде дозированного ингалятора (в аэрозоле — 20мкг в одной дозе и в порошке для ингаляций по 200мкг), а так же входящий в состав комбинированного препарата «Беродуал» (фенотерол и ипратропиум бромид, 1 доза – 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида).

Широко применяются для лечения БА (в первую очередь в качестве средства неотложной помощи при приступе бронхиальной обструкции) препараты группы ингибиторов фермента фосфодиэстеразы – метилксантины (теофиллины). Механизм их фармакологического действия окончательно не выяснен и в настоящее время объясняется ингибированием фермента, расщепляющего цАМФ, антагонизмом к рецепторам аденохина, повышением уровня циркулирующего адреналина, подавлением высвобождения ионов кальция. Физиологическим эффектом метилксантинов является релаксация гладкой мускулатуры бронхов, преимущественно крупного и среднего калибра (Чучалин А.Г., 1997). Отмечен так же незначительный противовоспалительный эффект препаратов указанной группы и их способность подавлять высвобождение медиаторов воспаления из иммунокомпетентных клеток бронхолегочной системы. Наиболее известным и часто применяемым в нашей стране препаратом указанной группы является эуфиллин (аминофиллин), применяемый для купирования приступов БА на протяжении 50 лет.

Считается, что инфузионное введения эуфиллина при приступах БА показано пациентам при отсутствии удовлетворительного ответа на прием ингаляционных 2 — агонистов. Дозировка и скорость введения препарата должны быть четко дозированы (в связи с возможностью развития побочных эффектов) и не превышать 0,7 мг/кг/час для курящих (т.к. при курении период полувыведения метилксантинов уменьшается почти в 2 раза) и 0,4 мг/кг/час для некурящих (Persson, Pauwels, 1991). Распространены так же пролонгированные таблетированные лекарственные формы препарата (теопек, теотард, теодур), применяемые перорально, дважды в сутки.

Преимущественным показанием к назначению данных препаратов является необходимость контроля ночных симптомов БА. Простые таблетированные лекарственные формы эуфиллина в настоящее время применяются редко.

Побочные эффекты препаратов группы метилксантинов, как правило, дозозависимы, т.е. напрямую связаны с превышением дозировки и (или) скорости введения препарата. Наиболее часто встречаются гастроинтестинальные симптомы – тошнота, рвота, диспепсия, диарея, обострение сопутствующих хронических заболеваний желудочно–кишечного тракта; кардиоваскулярные симптомы, как правило, возникают при внутривенном введении препаратов. Наиболее распространены тахиаритмии, гипотонические реакции, желудочковая экстрасистолия. Симптоматика со стороны центральной нервной системы обычно ограничивается головной болью, раздражительностью, бессонницей, реже проявляет себя судорогами, эпилептиформными реакциями. Препараты с осторожностью назначают больным с тяжелыми формами ИБС, при одновременном назначении 2 — агонистов возможно усиление аритмогенного эффекта.

Одним из немаловажных механизмов патогенеза нарушения дренажной функции бронхов у больных БА является изменение реологических свойств мокроты при увеличении ее продукции (феномены гипер – и дискринии). Скопление мокроты в мелких бронхах значительно усугубляет нарушения функции внешнего дыхания и усиливает степень выраженности бронхообструкции. Всвязи с этим подавляющему числу больных с БА противопоказано назначение отхаркивающих средств, как рефлекторного (термопсис, алтей, солодка, эфирные масла), так и резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат).

С целью улучшения дренажа мокроты больным с БА целесообразно назначение препаратов из группы муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин) и мукорегуляторов (бромгексин, амброксол, амбробен); усиливающих моторику бронхов, увеличивающих секрецию сурфоктанта пневмоцитами, активизирующих мукоцилиарный транспорт.

Выделяют плановую базисную терапию БА, направленную на профилактику приступов бронхиальной обструкции и контроль симптоматики заболевания в межприступный период, экстренную терапию приступа БА.

Ступенчатая схема плановой терапии бронхиальной астмы

В настоящее время широко применяется ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА, когда определенной степени тяжести течения заболевания соответствует определенный набор лекарственных препаратов, диапазон дозировок и периодичности приема (Синопальников А.И., 1998).

Первый этап (первая ступень)

У больного с легким эпизодическим течением БА терапия ограничивается, как правило, только ингаляционными бета2-агонистами короткого действия – фенотеролом (беротеком), сальбутамолом (вентолином) и др., — используемыми «по требованию» (схема 3). Ингаляционные бета2-агонисты или кромогликат натрия (интал, кромолин) могут назначаться в качестве профилактического средства перед запланированными физическими нагрузками; кромогликат натрия – перед предполагаемой экспозицией известного аллергена. Собственно противовоспалительная терапия может назначаться данной категории пациентов и кратковременно, в периоды обострения заболевания. Препаратом выбора в этой клинической ситуации, очевидно, является дитэк – комбинированное средство (натрия кромогликат 1 мг + фенотерол 50 мкг) в форме дозированного ингалятора.

Второй этап (вторая ступень)

При легком персистирующем течение БА терапию начинают с кромогликата натрия (недокромила натрия). Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия (беротек, вентолин) следует вводить «по требованию», но не более 3-4 раз в день (по две ингаляции). Рекомендуется также назначение комбинированного ингаляционного препарата дитэк.

Третий этап (третья ступень)

Среднетяжелое течение БА требует безусловной активизации противовоспалительной терапии, а именно назначения ингаляционных глюкокортикоидов. Начальная доза ингаляционных глюкокортикоидов составляет 200-500 мкг беклометазона (бекотида).

В настоящее время все большую популярность приобретают концентрированные ингаляционные глюкокортикоиды, характеризующиеся большей степенью сродства к глюкокортикоидным рецепторам, улучшенными параметрами фармакокинетики (в частности, более низкой биодоступностью и, как следствие этого, незначительной системной абсорбцией), более высокой противовоспалительной активностью и возможностью, вследствие продолжительного действия, оптимального режима дозирования (два раза в сутки). К числу таких препаратов, наиболее распространенных в нашей стране, относится флунисолид (ингакорт). Дозированный ингалятор ингакорта оснащен специально разработанным спейсером, обеспечивающим препарату дополнительные преимущества. Ингакорт вводится в дозе 250-5000 мкг два раза в сутки (максимально до 2000 мкг/сутки).

В случае сохранения респираторной симптоматики целесообразно увеличить суточную дозу ингаляционных глюкокортикоидов до 800-1000 мкг. Если в данной клинической ситуации противовоспалительная терапия была начата с кромогликата натрия (интала), то следует начать введение ингаляционных глюкокортикоидов параллельно с продолжительностью нестероидной противовоспалительной терапией.

При наличии ночной (предутренней) симптоматики БА для успешного контроля заболевания целесообразно назначение микрокристаллических препаратов теофиллина с медленным высвобождением (теопэк и др.) или 2 — агонистов продленного действия (сальметерол).

Назначение ипратропиума бромида (атровента) может рассматриваться как удачная альтернатива 2 — агонистам при появлении таких нежелательных эффектов последних как тахикардия, аритмии, тремор.

В этом контексте безусловно заслуживают внимание и комбинированные препараты – в частности, беродуал (ипратропиума бромид + фенотерол), учитывая известный синергизм бронхолитического действия холинолитика и симпатомиметика. Так, сочетание 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола (беродуал) вызывает такой же бронхолитический эффект, как и 100 мкг фенотерола (беротека), и оказывает более продолжительное действие с меньшей частотой нежелательных реакций.

Потребность в ингаляционных 2 — агонистах короткого действия – надежном критерии удовлетворительного контроля течения БА — не должна превышать 3-4 раза в сут.

Четвертый этап (четвертая ступень)

В случаях практически постоянной респираторной симптоматики, в т.ч. в ночные/предутренние часы, резких нарушений бронхиальной проходимости констатируется тяжелое течение БА. Противовоспалительная терапия в данной клинической ситуации предполагает проведение высокодозного лечения ингаляционными глюкокортикоидами. Очевидно, при этом предпочтение следует отдавать современным препаратам этого ряда, например, ингакорту с учетом их большей в сравнении с беклометазоном продолжительности действия (возможность использования два раза в сутки) и более высоким содержанием активного вещества в одной дозе.

С увеличением дозы глюкокортикоидов становится все более желательным использование спейсера, что снижает риск побочных эффектов со стороны слизистой ротоглотки (кандидоз) и уменьшает системную абсорбцию.

Диапазон доз ингаляционных глюкокортикоидов при этом весьма значителен: 1000 мкг и более беклометазона (бекотида), 2000 мкг флунисолида (ингакорта), 1600 мкг будесонида (пульмикорта) и др.

Параллельно используются препараты теофиллина с медленным высвобождением (теопэк и др. в суточной дозе до 900 мг), ингаляционные бета2-агонисты длительного действия (сальметерол), особенно, при наличии респираторной симптоматики в ночное время.

Пероральные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон), если их необходимо применять длительно, следует вводить в возможно наименьших дозах однократно в утренние часы (ежедневно или через день). Постоянное введение ингаляционных глюкокортикоидов в суточной дозе до 2000 мкг позволяет нередко снизить дозу пероральных глюкокортикоидов.

Более подробные данные о ступенчатой терапии бронхиальной астмы и медикаментах, применяемых для лечения указанного заболевания, приведены в приложениях 2 и 3.

Терапия приступа бронхиальной астмы на амбулаторно-поликлиническом этапе

Терапию приступа бронхиальной обструкции целесообразно начинать с ингаляции 2 — агонистов короткого действия (беротек, вентолин и др.), вводимых до трех раз (по два вдоха) в течение первого часа. Хороший клинический эффект указанной терапии позволяет ограничиться минимальной коррекцией плановой терапии, получаемой пациентом до приступа, которая дополняется приемом2 — агонистов короткого действия каждые 3-4 час в течение ближайших 24-48 час.

Отсутствие эффекта либо неполный клинический эффект применения указанных препаратов свидетельствует о существенной роли мукоидной закупорки бронхов и отека слизистой дыхательных путей в патогенезе бронхообструкции у данного пациента. В этой связи доступ аэрозоля бронхолитика при использовании дозированных ингаляторов к дистальным отделам бронхиального дерева оказывается затрудненным, что объясняет неэффективность повторных ингаляций 2 — агонистов.

В этом случае целесообразно дополнить проводимую терапию внутривенным капельным введением 2,4% раствора эуфиллина (в течение 20-30 мин) из расчета не более 6 мг/кг массы тела больного. Данный подход оправдан у лиц, не принимавших в последнее время пролонгированных препаратов теофиллина (в противном случае вероятен риск передозировки с развитием известных нежелательных реакций – тошноты, рвоты, возбуждения, нарушений ритма сердца и др.).

Данная клиническая ситуация чревата развитием самого грозного осложнения БА – астматического статуса, в связи с чем немаловажную роль в дальнейшей терапии приступа у подобных пациентов играют мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего нарастания отека слизистой и подслизистого слоя бронхиальной стенки, усугубления явлений гипер – и дискринии. Единственным известным на сегодняшний день способом медикаментозной профилактики указанных патофизиологических изменений бронхолегочного аппарата, завершающихся формированием развернутой клинической картины астматического статуса, является применение глюкокортикостероидов (в значительных дозах). Целесообразен одномоментный прием внутрь 20-40 мг преднизолона при одновременной инфузии глюкокортикостероидов (не менее 90-120 мг в перерасчете на преднизолон).

Указанные мероприятия способны если и не профилактировать развитие асматического статуса, то, по меньшей мере, замедлить развитие его тяжелых в прогностическом плане стадий и дать врачу выигрыш времени для немедленной транспортировки больного в стационар.

Крайне низкая инструментальная и медикаментозная оснащенность амбулаторного звена военно-медицинской службы в настоящее время делает нецелесообразным рассмотрение в рамках настоящего пособия возможностей весьма популярной сегодня небулайзерной терапии приступа БА и расширяет показания к госпитализации пациентов с указанной патологией.

Показания к экстренной госпитализации

Показаниями к госпитализации больного, переносящего астматический статус (Синопальников А.И., 1998) являются:

Неполный эффект (или отсутствие такового) от проводимых мероприятий по купированию астматического приступа в течение ближайших 1-2 час.

Сохраняющаяся тяжелая бронхиальная обструкция (со снижением ПСВ не менее 40% от должных или наилучших индивидуальных значений).

Анамнестические указания на имевшие место в прошлом тяжелые астматические приступы, особенно явившиеся основанием для госпитализации.

Наличие факторов, указывающих на высокий риск смерти на высоте астматического приступа:

постоянный прием больным или недавняя отмена системных глюкокортикоидов;

имевших место в течение последнего года госпитализации по поводу астматического приступа;

психические заболевания или интеллектуально-мнестические нарушения;

нарушения больным врачебных рекомендаций.

Неадекватное лечение в домашних условиях.

Неудовлетворительные бытовые условия.

Транспортные трудности в случае необходимости немедленной госпитализации

источник

Базисная терапия бронхиальной астмы — это основа всего лечения при этом заболевании. Бронхиальная астма характеризуется развитием хронического воспаления в бронхолегочной системе, которое вовлекает в процесс эозинофилы и тучные клетки.

В том случае, когда пациент предрасположен к негативной симптоматике, возможно развитие обструкции дыхательных путей, которая достаточно часто бывает обратимой в результате медикаментозной терапии или спонтанно. Это может сопровождаться гиперреактивностью дыхательной системы по отношению к внутренним и внешним проявлениям.

Как правило, для проведения основных терапевтических мероприятий используются препараты, которые пациенту необходимо принимать ежедневно для снятия воспалительного бронхиального процесса и расширения бронхиальных просветов.

Тактика контроля и проведение мониторинга заболевания предусматривает выполнение следующих задач, которые позволяют объективно оценить степень тяжести астмы. Наиболее важными задачами являются:

  • оценка состояния бронхолегочной функциональности;
  • контролирование нарастающей симптоматики;
  • предотвращение возможных побочных проявлений при лечении астмы;
  • снижение и предотвращение смертности от астматического приступа;
  • обучение больного правилам оказания самопомощи в экстренных случаях;
  • контролирование провоцирующих факторов, а также предупреждение контактов, являющихся пусковыми механизмами развития астматического приступа;

  • выбор необходимой лечебной терапии во время обострения астматического приступа и в стадии ремиссии;
  • кроме того, немаловажное значение отводится тщательному наблюдению за поведением пациента и его реакцией на медикаментозное лечение.

Все вышеперечисленные задачи являются основополагающими в терапии астматических заболеваний. Любая форма бронхиальной астмы, за исключением интермиттирующей легкой степени, контролируется с помощью лекарственных средств, чего невозможно добиться при остром развитии бронхоспазма и симптоматики, которая с ним связана.

Противоастматические препараты способны предотвратить воспалительные процессы в бронхах. Они эффективно борются с инфекцией с одновременным контролированием симптоматики. К ним можно отнести:

(Флутиказон, Будесонид, Беклометазон, Триамцинолон, Флунизолид и т.д.)

Терапевтическое действие этих лекарственных средств объясняется, прежде всего, возможность усиления с их помощью выработки β2-адренорецепторов, способных приостановить негативное воздействие аллергенов. Кроме того, кортикостероиды снимают воспалительный процесс и отеки слизистой бронхиальной оболочки с выработкой экссудативного секрета. Отличие этих препаратов от системных заключается в их противовоспалительном эффекте и минимальном количестве побочных проявлений. Препарат дозируется, исходя из тяжести заболевания и общего состояния пациента.

(Метилпреднизолон, Триамцинолон, Преднизолон, Бетаметазон, Дексаметазон и др.)

Эти препараты назначается перорально или инфузионно при осложненном течении заболевания в минимальной дозировке (по предусмотренной схеме), так как они обладают значительными побочными эффектами. Предпочтительно вводить эти лекарственные средства внутривенно. Системные глюкокортикостероиды назначаются при неэффективности остальных способов лечения.

(кислота Кромоглициевая, препараты Недокромил, Интал, а также сложные адреномиметики быстрого воздействия)

Эти вещества обладают специфическим свойством, предотвращающим дегрануляционные процессы тучных клеток, высвобождая гистаминовые вещества. Стабилизаторы обладают способностью к подавлению острых и пролонгированных бронхоспастических ответов на атаку аллергенов. Кроме того, эти препараты уменьшают бронхиальную активность при дыхании в холодное время года, значительно сокращая частоту и продолжительность приступа. Необходимо помнить, что лечение этими средствами должно быть кратковременным, так как они способны вызвать побочные проявления.

Такие препараты значительно снижают необходимость использования β2-адреномиметиков быстрого воздействия. Они относятся к новому поколению противоастматических и противовоспалительных препаратов, применяемых в профилактике развития бронхоспазмов.

Следует учитывать, что основной задачей терапии астмы и тактики ее лечения является контроль и подавление активности воспалительного процесса, что позволяет добиться длительной ремиссии бронхиальной астмы.

Основной целью терапии у детей с бронхиальными заболеваниями является достижение стойкой ремиссии и повышения качества жизни.

Читайте также:  Домашние животные при бронхиальной астме

Применение базовой терапии определяется следующими критериями:

  • частота бронхиальной симптоматики (менее 2 раз в течение недели);
  • частота ночных приступов;
  • ограничение ежедневной активности;
  • необходимость в применении экстренного лечения;
  • возможность обострений;
  • нормализация внешней дыхательной деятельности.

Фармакотерапия является неотъемлемой частью при лечении бронхиальных заболеваний у детей. Существенного прогресса при лечении астматических заболеваний у детей достигается при использовании базисных препаратов, предназначенных для снятия воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Следует отметить, что противовоспалительные препараты, применяемые в рамках базисной терапии должны использоваться не только при обострении заболевания, но и во время ремиссии в качестве профилактики обострения, что доказывает необходимость длительного лечения.

Оказание неотложной помощи во время легкого астматического приступа назначаются дозирующие ингаляционные препараты (Беротек H, Сальбутамол и т.д.). Эти лекарственные средства лучше всего подходят для детей среднего и старшего возраста при неэффективности других бронхолитиков.

Для младшей возрастной группы рекомендуется применение Атровента или Беродуала. Эти аэрозоли обладают высокой степенью безопасности и могут использоваться во время ночного приступа астмы.

У детей раннего возраста рекомендуется использование дозированных ингаляторов со спейсером или небулайзера. При неэффективности подобранной дозировки лекарственного средства рекомендуется комбинировать бронхолитики с β2-агонистами, а также повысить дозу ИГКС после согласования с лечащим врачом.

В зависимости от степени тяжести астмы для детей от года может назначаться Флутиказона пропионат в ингаляциях не менее 2 раз в течение суток. При легком течении заболевания базовая терапия должна проводиться каждых 4-7 часов на протяжении 1-2 суток.

При этой степени бронхиальной астмы у детей, предпочтительно назначать комбинированные бронхоспазмолитики в аэрозолях (Беродуал). При невозможности ингаляционной терапии рекомендуется в/в введение 2,4% раствора Эуфиллина, разведенного изотоническим раствором Хлорида натрия (5 мг на 1 кг. массы тела ребенка).

Важно! Внутримышечное, ингаляционное и ректальное (свечи) введение Эуфиллина у детей при этой стадии заболевания не используется!

После оценки состояния ребенка (спустя 20 минут) принимается решение о проведении терапии стартовыми бронхоспазмолитиками через каждых 4 часа с постепенным переводом пациента на датирующиеся аэрозоли и бронхолитики пролонгированного воздействия.

Далее базисная противовоспалительная терапия у детей продолжается с использованием Ингакорта, Недокромила натрия, Беклометазона, Кромогликата натрия и Будесонида с постепенным увеличением дозировки в 2 раза в течение недели. Кроме того, рекомендуется использовать противовоспалительный бронхолитик Дитек.

При крайне тяжелой степени развития бронхиальной астмы необходима срочная госпитализация ребенка в отделение интенсивной терапии с дальнейшим проведением экстренной терапии в условиях стационара. На сегодняшний день общепринятым для лечения является «ступенчатый» подход, когда снижение или увеличение объемов терапевтического вмешательства зависит от выраженности симптоматики заболевания.

Немаловажное значение имеет непосредственный контакт с астматиком. Положительное влияние отмечено, когда помимо специфической терапии бронхиальной астмы, пациент обладает дополнительной информацией об этиологии своего заболевания, механизме ее развития и возможных осложнениях.

Для этого рекомендуется проводить небольшие беседы с пациентом, объясняя суть проводимых манипуляций и положительный эффект от их применения. Это позволяет эмоционально настроить его на позитивное отношение к лечению, что немаловажно для получения хорошего результата.

Такой подход при лечении бронхолегочных заболеваний очень важен для родителей детей, страдающих от астмы, так как малыши не могут самостоятельно принимать необходимые решения. Помочь им может только взрослый, который должен знать, как успокоить ребенка и научить его самостоятельно пользоваться ингалятором в экстренных случаях.

источник

Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание. У астматика имеет место постоянный воспалительный процесс в стенке дыхательного тракта. Мышечные клетки в стенках бронхов спазмируются, просвет для прохождения воздушного потока суживается. Бронхиальное дерево вырабатывает очень много густой, стеклообразной мокроты, которая забивает дыхательные пути и служит препятствием для дыхания. Все эти стороны болезни обуславливают важность кардинального подхода к терапии при бронхиальной астме.

Существует ряд стандартных и альтернативных медицинских подходов к лечению заболевания. Подход определяется обычно формой заболевания: аллергической или неаллергической астмой, а также ее стадией. На более тяжелых стадиях болезни, например, скорее всего не будет смысла в фитотерапии, однако особенный смысл приобретет грамотное базисное медикаментозное лечение.

Основная задача терапии бронхиальной астмы состоит в том, чтобы как можно более быстро и долговременно уменьшить или вовсе устранить проявления болезни, сделав жизнь пациента комфортной и активной, насколько это возможно на той стадии заболевания, на которой было начато лечение.

За последние несколько лет была разработана ступенчатая концепция бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести болезни: частоты и длительности приступов, повторяемости их в ночное время, наличия симптомов заболевания вне приступа, было выделено пять ступеней астмы. Ступенчатость структуры болезни проиллюстрирована в диаграмме ниже.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы базируется на ступенчатости процесса. Лечение следующее:

  • I ступень. Пациенту назначаются препараты – β-адреномиметики короткого действия, такие, как Фенотерол или Сальбутамол.
    Они применяются лишь в момент приступа, чтобы бронхи расширились, и приступ прекратился.
  • II ступень. Пациенту назначается минимальная базисная терапия. Базисная терапия бронхиальной астмы представляет собой один или несколько препаратов, которые больной применяет постоянно, чтобы уменьшить хроническое воспаление в стенках дыхательных путей. На II ступени астмы назначается 1 базисный препарат. Обычно этим препаратом является гормональное средство Беклометазон.
    Он вводится больному посредством ингаляции. Также больной по-прежнему должен носить с собой Сальбутамол, на случай приступа болезни.
  • III ступень. К уже имеющимся Бекламетазону и Сальбутамолу добавляется β-адреномиметик длительного действия, который оказывает бронхорасширяющее действие, в течение длительного времени увеличивая просвет дыхательного тракта у пациента. Это может быть Формотерол или Сальметерол.
  • IV ступень. На этой стадии болезнь протекает достаточно тяжело, чтобы были назначены системные лекарственные средства. Обычно назначается преднизолон в таблетках или инъекциях. Преднизолон – это системный гормональный противовоспалительный препарат.
    Основной недостаток системного действия заключается в том, что больной достаточно быстро начинает переносить массу побочных эффектов. К последним относятся ожирение, сахарный диабет, нарушение электролитного баланса крови, синдром отмены. Синдромом отмены называется явление, которое развивается при резкой отмене препарата: все симптомы астмы в таком случае значительно усилятся.
  • V ступень. На этой ступени больной находится в очень тяжелом состоянии. Болезнь ограничивает его активность, он переживает дыхательную недостаточность. В таких случаях к вышеописанным препаратам добавляются всяческие средства отчаяния. Такие современные, еще не вполне доказавшие свою надежность, лекарства, как стабилизаторы мембран тучных клеток, принимающих участие в воспалении. К ним относятся Зафирлукаст и Монтелукаст.

Также используются моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, которого становится очень много в крови больного при аллергической астме.

Фитотерапия при бронхиальной астме представляет собой использование полезных свойств различных растений для уменьшения воспаления в бронхах, расширения их просвета и облегчения отделения мокроты, заполняющей дыхательный тракт.

Наиболее часто используются такие растения, как подорожник, чабрец, анис, алтей, фиалка, багульник, иссоп, мать-и-мачеха, а также чабрец.

Фитотерапия подойдет астматику скорее на первых трех ступенях болезни. Позже в ней мало смысла, ибо состояние пациента к тому моменту становится слишком тяжелым.

Рассмотрим несколько фитотерапевтических рецептов:

  1. Необходимо найти сосновые почки, мать-и-мачеху и листья подорожника в пропорции 1:1:1. 4 чайные ложки этого сбора поместить в стакан холодной воды, после чего настаивать в течение 2 часов. Далее смесь прокипятить, оставить настояться и процедить. Принять смесь в три приема в течение дня. Смесь действует как отхаркивающее и противоаллергическое лекарство.
  2. Корень солодки, мать-и-мачеху и подорожник взять в пропорции 3:4:3. Залить сбор 400 мл кипящей воды. Настаивать в течение 15 минут. Настойку эту необходимо выпивать по полстакана трижды в день. Смесь оказывает противовоспалительное действие, а также снимает спазм гладкомышечных клеток в стенках бронхов, расширяя их просвет.
  3. Двудомную крапиву и багульник в пропорции 1:1, взяв 2 столовых ложки смеси, залить 1 стаканом только что вскипевшей воды. Остудить. После чего принимать трижды в день. Употребление данной смеси облегчает сухой кашель при астме, а также предотвращает новые приступы.

Чтобы уменьшить активность болезни, может быть применен электрофорез. Электрофорез – это один из методов физиолечения, при котором на организм больного действуют постоянные электрические импульсы. Кроме того, при помощи электрофореза можно ввести в организм больного некоторых лекарственных препаратов через его слизистые оболочки и кожные покровы. Вместе с непосредственным влиянием лекарственных средств на организм больного, электрофорез также оказывает благотворное нервно-рефлекторное влияние на пациента.

Классическая процедура проходит следующим образом. На электроды наносится лекарственное средство, после чего, при помощи электрического поля, обеспечивается его проникновение в организм больного. При бронхиальной астме электрофорез используется обычно для введения таких веществ, как эуфиллин, адреналин или эфедрин. При этом сила тока достигает 8-12 мА, а длительность процедуры – до 20 минут каждый день в течение курса. Курс включает в себя, как правило, 10-12 процедур. Также при астме может быть проведен электрофорез кальция с силой тока 0,5-2 мА, длительностью процедуры по 6-15 минут. Курс – 10 процедур.

Прибор для осуществления процедуры электрофореза.

Преимуществами электрофоретического воздействия на организм больного следует считать следующие пункты:

  1. Эффективность лекарственных средств, несмотря на их малые дозы.
  2. Удлинение действия препаратов за счет их кумулирования в организме.
  3. Вводимые вещества наиболее активны, так как вводятся больному в виде ионов.
  4. Наименьшая степень разрушения действующих веществ.
  5. Дополнительное благотворное влияние электрических токов на общую иммунную устойчивость организма пациента.

При тяжелых формах бронхиальной астмы электрофорез строго противопоказан.

Физиотерапия при астме достаточно широко применима. Помимо электрофореза, существует достаточно большое количество методик, показанных астматику. Целями применяемых методов являются расширение бронхов, нормализация степени возбуждения парасимпатических фрагментов нервной системы, уменьшение восприимчивости организма больного к веществам-аллергенам, а также облегчение отделения мокроты.

Для пациента, находящегося в состоянии приступа бронхиальной астмы, полезными могут быть следующие физиотерапевтические методы:

    Импульсная магнитотерапия высокой интенсивности. Проводится при помощи аппаратов «АМИТ-01» и «АМТ2 АГС». Увеличивает активность дыхательной мускулатуры, за счет чего функция внешнего дыхания пациента может не истощаться длительное время. Специальные индукторы магнитного поля помещаются в области между лопаток.

Прибор для проведения импульсной магнитотерапии.

Пять минут проводят процедуру в изначальном положении индукторов. После чего меняют их местами. Интервал между магнитными импульсами должен составлять около минуты.

  • Терапия инфракрасным лазерным излучателем. Воздействие должно локализоваться в области III-IV грудных позвонков, в области середины грудины, а также в проекции надпочечников. Мощность излучения при этом составляет 6-8 Вт. Действие его не более 10-12 минут.
  • Массаж грудной клетки. Сперва массируют мускулатуру спины, после чего переходят к межреберным мышцам, мышцам шеи. Начинается процедура с поглаживания, после чего постепенно осуществляется переход к более агрессивным вариантам воздействия: растирание, разминание и сдавление грудной клетки на выдохе.

При этом важно исключить всяческие воздействия вибрационного характера: поколачивания, похлопывания или рубящие движения.

Для пациента, находящегося в периоде между приступами, полезны будут следующие физиотерапевтические процедуры:

  1. Аэроионотерапия. Метод представляет собой вдыхание отрицательно заряженных ионов, сконцентрированных в количестве 100000-300000 в 1 кубическом сантиметре. Ионы оказывают благоприятное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей.
  2. Ингаляции. При чем вдыхаемый препарат предварительно ионизируется. Чаще всего это эуфиллин. Одна ингаляция длится 10 минут. Курс продолжается 10 дней по 1 процедуре в день.
  3. Магнитотерапия низкой интенсивности. Повышает общую иммунную резистентность организма больного, а также индуцирует выработку собственных гормонов надпочечников – глюкокортикостероидов, обладающих противовоспалительным действием. Может быть использован аппарат «Полимаг-01».
  4. Электростимуляция дыхательной мускулатуры. Частота токов, воздействующих на диафрагму и межреберные мышцы, при этом составляет 50 Гц. Специальные аппараты называются «Амплипульс», «Эль Эскулап МедТеКо».
  5. Аэрозольные ингаляции с муколитическими веществами. Муколитические вещества разжижают мокроту и способствуют ее отхождению. Для подобных ингаляций подойдут ферменты трипсин или химотрипсин. Полость рта сразу после ингаляции нужно полоскать водой. В курс входят 5-7 процедур.

Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.

Подход к терапии бронхиальной астмы очень важен, потому что он определяет основные этапы лечебного воздействия на организм пациента. Ныне существуют разные методики воздействия.

Медикаментозная терапия носит ступенчатый характер: спектр назначаемых препаратов определяется стадией болезни, частотой и тяжестью проявления ее симптомов.

Кроме того, есть и немедикаментозные методы воздействия на организм больного. Из народных средств подойдет фитотерапия, основанная на использовании лекарственных свойств растений.

Физиотерапия предлагает огромное количество методов, основанных на физических свойствах веществ и иных материй, как то магнитное или электрическое поле при электрофорезе.

Способствовать благотворному влиянию методов лечения на организм больного может лекция о механизмах работы и пользе этих методов, прочитанная пациенту накануне начального этапа терапии. Эмоциональный статус больного имеет важное значение. Скептично настроенный пациент не даст врачу возможности применить в полной мере ни один метод, будет непослушен и несобран, когда от него потребуется посильное участие в терапевтических мероприятиях.

источник

Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом.

Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом. Кроме того, в последние десятилетия прослеживается четкая тенденция роста заболеваемости аллергическими болезнями, в том числе бронхиальной астмой.

Именно этим обстоятельством обусловлено появление в последние годы ряда программных документов, руководств, посвященных диагностике и лечению бронхиальной астмы. Такими основополагающими документами являются Совместный доклад ВОЗ и Национального института сердца, легких, крови (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия (GINA)», 1996 [1] и «Бронхиальная астма (Формулярная система). Руководство для врачей России», 1999 [2]. Эти руководства предназначены для практических врачей и служат одной цели — формированию единой концепции бронхиальной астмы, ее диагностики и лечения.

В свою очередь, современная терапия бронхиальной астмы базируется на вышеупомянутой концепции, на основании которой определяются форма и степень тяжести заболевания.

Согласно современным представлениям, бронхиальная астма независимо от тяжести ее течения является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в формировании которого участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление приводит к формированию повышенной чувствительности дыхательных путей к самым различным стимулам, которые у здоровых лиц никакой реакции не вызывают. Это состояние — бронхиальная гиперреактивность, которая может быть специфической и неспецифической. Специфическая гиперреактивность представляет собой повышенную чувствительность бронхов к определенным, специфическим аллергенам, вызвавшим развитие астмы. Под неспецифической гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность к разнообразным неспецифическим стимулам неаллергенной природы: холодному воздуху, физической нагрузке, резким запахам, стрессам и пр. Одним из важных признаков гиперреактивности, используемых для оценки степени тяжести бронхиальной астмы, является суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), составляющая 20% и более.

Читайте также:  Что полезно делать при астме

Аллергические механизмы становятся причиной развития астмы у 80% детей и приблизительно у 40-50% взрослых, поэтому Европейская Академия Аллергологии и Клинической Иммунологии (EAACI) предлагает использовать термин «аллергическая астма» как основное определение астмы, обусловленной иммунологическим механизмом, причем в тех случаях, когда доказано участие в этом механизме антител класса иммуноглобулинов Е, отсюда и термин «IgE-обусловленная астма» [4]. В нашей стране для обозначения этого варианта применяется термин «атопическая астма». Определение полностью отражает суть процесса, в котором принимают участие IgE-антитела. Другие неиммунологические типы астмы ЕААСI предлагается называть неаллергической астмой [4]. По-видимому, к этой форме может быть отнесена астма, развивающаяся из-за нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринных и нервно-психических расстройств, нарушения рецепторного и электролитного балансов дыхательных путей, воздействия неаллергенных аэрополлютантов и профессиональных факторов.

Установление формы бронхиальной астмы имеет принципиальное значение для ее терапии, ибо лечение любого аллергического заболевания начинается с мероприятий по элиминации аллергена (или аллергенов), виновного в развитии болезни. Можно полностью удалить аллерген, если речь идет о домашнем животном, пищевом продукте или лекарственном препарате, и уже только благодаря этому добиться ремиссии бронхиальной астмы. Но чаще развитие астмы провоцирует клещ домашней пыли, которого не удается удалить полностью. Однако количество пылевых клещей можно существенно сократить, используя специальные безаллергенные постельные принадлежности и акарицидные средства, проводя регулярную влажную уборку с помощью пылесоса с глубокой степенью очистки. Все эти мероприятия, равно как и меры по сокращению содержания пыльцы в воздухе жилых помещений в сезон цветения и меры, позволяющие минимизировать контакт со спорами внедомашних и внутридомашних непатогенных плесневых грибов, приводят к значительному ослаблению симптомов бронхиальной астмы у чувствительных к этим аллергенам пациентов.

Фармакотерапия — неотъемлемая и важнейшая составляющая комплексной лечебной программы бронхиальной астмы. Существует несколько ключевых положений в терапии бронхиальной астмы:

  • астму можно эффективно контролировать у большинства пациентов, однако вылечить ее не удается;
  • ингаляционный способ введения препаратов при астме наиболее предпочтителен и эффективен;
  • базисная терапия астмы предполагает применение противовоспалительных препаратов, в частности ингаляционных глюкокортикостероидов, которые в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими астму;
  • бронходилататоры (β2-агонисты, ксантины, холинолитики) являются препаратами неотложной помощи, купирующими бронхоспазм.

Итак, все препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы, принято делить на две группы: базисные или лечебные, то есть обладающие противовоспалительным эффектом, и симптоматические, обладающие преимущественно быстрой бронхолитической активностью. Однако за последние годы на фармакологическом рынке появилась новая группа противоастматических препаратов, которые представляют собой комбинацию противовоспалительных и бронхолитических средств.

К базисным противовоспалительным препаратам относятся глюкокортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток — кромоны и ингибиторы лейкотриенов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон дипропионат, флютиказон пропионат, будесонид, флунизолид) в настоящее время являются препаратами выбора для лечения среднетяжелой и тяжелой астмы. Более того, согласно международным рекомендциям, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны всем больным с персистирующей астмой, в том числе и с легким течением, ибо даже при этой форме астмы в слизистой дыхательных путей присутствуют все элементы хронического аллергического воспаления. В отличие от системных стероидов, которые, в свою очередь, являются средством выбора при острой тяжелой астме, ИГКС не имеют тяжелых системных побочных эффектов, представляющих угрозу для больного. Лишь в высоких суточных дозах (выше 1000 мкг) они могут угнетать функцию коры надпочечников. Многофакторное противовоспалительное действие ингаляционных глюкокортикостероидов проявляется в их способности снижать или даже вовсе устранять бронхиальную гиперреактивность, восстанавливать и повышать чувствительность β2-адренорецепторов к катехоламинам, в том числе к препаратам β2-агонистам. Доказано, что противовоспалительная эффективность ИГКС зависит от дозы, поэтому целесообразно начинать лечение со средних и высоких доз (в зависимости от тяжести астмы). При достижении стабильного состояния больных (но не ранее чем через 1-3 месяца от начала терапии ИГКС) и улучшении показателей ФВД дозу ИГКС можно снизить, но не отменять! В случае ухудшения течения астмы и снижения функциональных легочных показателей доза ИГКС должна быть повышена. Возникновения таких неопасных, но нежелательных побочных эффектов ИГКС, как кандидоз ротовой полости, дисфония, раздражающий кашель, можно избежать благодаря применению спейсеров, а также полосканию ротовой полости и горла слабым раствором соды или просто теплой водой после каждой ингаляции препарата.

Кромогликат натрия и недокромил натрия (кромоны) подавляют выделение медиаторов из тучной клетки путем стабилизации ее мембраны. Эти препараты, назначенные до начала воздействия аллергена, способны угнетать раннюю и позднюю аллергические реакции. Их противовоспалительный эффект значительно уступает таковому у ИГКС. Снижение бронхиальной гиперреактивности происходит лишь после длительного (не менее 12 недель) лечения кромонами. Однако преимущество кромонов — в их безопасности. Эти препараты практически не дают побочных эффектов и поэтому с успехом применяются для лечения детской астмы и астмы у подростков. Атопическая астма легкого течения у взрослых иногда также хорошо контролируется кромогликатом или недокромилом натрия.

Антилейкотриеновые препараты, включающие в себя антагонисты цистеиниловых (лейкотриеновых) рецепторов и ингибиторы синтеза лейкотриенов, представляют собой относительно новую группу противовоспалительных препаратов, используемых для лечения астмы. В России в настоящее время зарегистрированы и разрешены к использованию препараты зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр) — блокаторы лейкотриеновых рецепторов, представленные в форме для орального применения. Противовоспалительный эффект этих препаратов заключается в блокаде действия лейкотриенов — жирных кислот, продуктов распада арахидоновой кислоты, участвующих в формировании бронхиальной обструкции. В последние годы появилось много работ, посвященных изучению клинической эффективности антилейкотриеновых препаратов при различных формах и различной степени тяжести бронхиальной астмы. Эти препараты эффективны в лечении больных с аспириновой формой бронхиальной астмы, при которой лейкотриены являются основными медиаторами воспаления и формирования бронхиальной обструкции. Они эффективно контролируют астму физических нагрузок и ночную астму, а также интермиттирующую астму, вызванную воздействием аллергена. Особое внимание уделяется изучению антилейкотриеновых препаратов, применяемых в терапии детской астмы, так как они удобны в использовании и вызывают относительно низкий по сравнению с ИГКС риск возникновения серьезных побочных эффектов. В последних американских руководствах по диагностике и терапии астмы препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов рассматриваются как альтернатива ИГКС для контроля легкой, персистирующей астмы у детей 6 лет и старше, а также у взрослых. Однако в настоящее время проводится достаточно много исследований, демонстрирующих эффективность этих препаратов у лиц, страдающих среднетяжелой и тяжелой астмой, которым антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначаются как дополнение к ИГКС. Такое сочетание препаратов, потенциирующих действие друг друга, усиливает противоастматическую терапию и позволяет избежать повышения дозы ИГКС у некоторых пациентов, а иногда даже снизить ее.

Таким образом, новые противоастматические препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут использоваться для противовоспалительной (базисной) терапии астмы в следующих ситуациях [5]:

  • легкая, персистирующая астма;
  • детская астма;
  • астма физических нагрузок;
  • аспириновая астма;
  • ночная астма;
  • острая аллерген-индуцированная астма;
  • средняя и тяжелая астма;
  • ГКС-фобия;
  • астма, которая неудовлетворительно контролируется безопасными дозами ГКС;
  • лечение пациентов, у которых возникают трудности при пользовании ингалятором;
  • лечение пациентов, у которых диагностирована астма в сочетании с аллергическим ринитом.

Препараты бронхолитического действия применяются как для купирования острого приступа астмы при хроническом ее течении, так и для профилактики астмы физических нагрузок, острой астмы, индуцированной аллергеном, а также для снятия тяжелого бронхоспазма при обострении бронхиальной астмы.

Ключевые положения в бронхолитической терапии бронхиальной астмы:

  • β2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитиками;
  • ингаляционные формы бронхолитических препаратов предпочтительнее по сравнению с оральными и парентеральными формами.

Селективные β2-агонисты первой генерации [3]: албутерол (сальбутамол, вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и другие — представляют собой наиболее эффективные бронхолитики. Они способны быстро (в течение 3-5 мин) и на довольно долгий срок (до 4-5 ч) оказывать бронхолитическое действие после ингаляции в виде дозированного аэрозоля при легких и среднетяжелых приступах астмы, а при использовании растворов этих препаратов через небулайзер — и при тяжелых приступах в случае обострения астмы. Однако β2-агонисты короткого действия следует применять только для купирования приступа удушья. Они не рекомендуются для постоянной, базисной терапии, так как не способны уменьшать воспаление дыхательных путей и бронхиальную гиперреактивность. Более того, при постоянном и длительном их приеме степень бронхиальной гиперреактивности может возрастать, а показатели функции внешнего дыхания — ухудшаться [3]. Этих недостатков лишены β2-агонисты второй генерации, или β2-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол. В силу липофильности своих молекул эти препараты очень близки β2-адренорецепторам, чем прежде всего и определяется длительность их бронхолитического действия — до 12 ч после ингаляции 50 мкг или 100 мкг сальметерола и 6 мкг, 12 мкг или 24 мкг формотерола. При этом формотерол кроме длительного действия одновременно оказывает и быстрое бронхорасширяющее действие, сопоставимое со временем начала действия сальбутамола. Все препараты β2-адреномиметики обладают способностью ингибировать высвобождение медиаторов аллергического воспаления, таких, как гистамин, простагландины и лейкотриены, из тучных клеток, эозинофилов, причем максимально это свойство проявляется у β2-агонистов длительного действия. Кроме того, последние обладают способностью уменьшать проницаемость капилляров слизистой бронхиального дерева. Все это позволяет говорить о противовоспалительном эффекте β2-агонистов длительного действия. Они способны подавлять как раннюю, так и позднюю астматические реакции, возникающие после ингаляции аллергена, и снижать бронхиальную реактивность. Эти препараты являются средством выбора при легкой и среднетяжелой астме, а также у пациентов с ночными симптомами астмы; их можно использовать также для профилактики астмы физических нагрузок [1]. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой их целесообразно сочетать с ИГКС.

Теофиллины — основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы. Теофиллины обладают бронхолитическим и противовоспалительным действием. Блокируя фермент фосфодиэстеразу, теофиллин стабилизирует цАМФ и снижает концентрацию внутриклеточного кальция в клетках гладкой мускулатуры бронхов (и других внутренних органов), тучных клетках, Т-лимфоцитах, эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, эндотелиальных клетках. В результате происходят расслабление гладкой мускулатуры бронхов, подавление высвобождения медиаторов из клеток воспаления и снижение повышенной сосудистой проницаемости. Теофиллин в значительной степени подавляет как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции. Пролонгированные теофиллины успешно применяются для контроля ночных астматических проявлений. Однако эффективность теофиллина при острых приступах астмы уступает (как по скорости наступления эффекта, так и по его выраженности) β2-агонистам, применяемым ингаляционно, особенно через небулайзер. Поэтому внутривенное введение эуфиллина должно рассматриваться как резервное мероприятие для тех пациентов с острой тяжелой астмой, для которых прием β2-агонистов через небулайзер оказывается недостаточно эффективным [1]. Это ограничение обусловлено еще и высоким риском возникновения побочных реакций на теофиллин (сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, возбуждение ЦНС), развивающихся, как правило, при превышении концентрации 15 мкг/мл в периферической крови. Поэтому длительное применение теофиллина требует мониторинга его концентрации в крови.

Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид и окситропиум бромид) обладают бронхолитическим действием за счет блокады М-холинорецепторов и снижения тонуса блуждающего нерва. В России давно зарегистрирован и успешно применяется один из этих препаратов — ипратропиум бромид (атровент). По силе и скорости наступления эффекта антихолинергические препараты уступают β2-агонистам, их бронхолитическое действие развивается через 30-40 мин после ингаляции. Однако совместное их использование с β2-агонистами, взаимно усиливающее действие этих препаратов, оказывает выраженный бронхолитический эффект, особенно при среднетяжелой и тяжелой астме, а также у пациентов с астмой и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Такими комбинированными препаратами, содержащими ипратропиум бромид и β2-агонист короткого действия, являются беродуал (содержит фенотерол) и комбивент (содержит сальбутамол).

Принципиально новым шагом в современной фармакотерапии бронхиальной астмы является создание комбинированных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и длительным бронхолитическим действием. Речь идет о комбинации ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β2-агонистов. Сегодня на фармакологическом рынке Европы, и России в том числе, существуют два таких препарата: серетид, содержащий флютиказон пропионат и сальметерол, и симбикорт, имеющий в своем составе будесонид и формотерол. Оказалось, что в подобных соединениях кортикостероид и пролонгированный β2-агонист обладают комплементарным действием и их клинический эффект существенно превышает таковой в случае монотерапии ИГКС или β2-агонистом длительного действия. Назначение такой комбинации может служить альтернативой повышению дозы ИГКС у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой. Пролонгированные β2-агонисты и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Кортикостероиды увеличивают синтез β2-адренорецепторов в слизистой бронхов, снижают их десенситизацию и, напротив, повышают чувствительность этих рецепторов к действию β2-агонистов. С другой стороны, пролонгированные β2-агонисты стимулируют неактивный глюкокортикоидный рецептор, который в результате становится более чувствительным к действию ингаляционных глюкокортикостероидов [6]. Одновременное применение ИГКС и пролонгированного β2-агониста не только облегчает течение астмы, но и существенно улучшает функциональные показатели, снижает потребность в короткодействующих β2-агонистах, значительно эффективнее предупреждает обострения астмы по сравнению с терапией только ИГКС.

Безусловным преимуществом этих препаратов, особенно привлекающим пациентов-астматиков, является сочетание двух активно действующих субстанций в одном устройстве для ингаляций: дозированном аэрозольном ингаляторе (серетид ДАИ) или порошковом ингаляторе (серетид мультидиск) и турбухалере, содержащем препараты в виде пудры (симбикорт-турбухалер). Препараты имеют удобный двукратный режим дозирования, для симбикорта возможен также однократный прием. Серетид выпускается в формах, содержащих различные дозы ИГКС: 100, 250 или 500 мкг флютиказона пропионата при неизменной дозе сальметерола — 50 мкг. Симбикорт выпускается в дозировке 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола. Симбикорт можно назначать от 1 до 4 раз в сутки, что позволяет контролировать вариабельное течение астмы с помощью одного и того же ингалятора, уменьшая дозу препарата при достижении адекватного контроля астмы и увеличивая при ухудшении симптомов. Это обстоятельство позволяет подобрать адекватную терапию с учетом тяжести астмы для каждого конкретного больного. Кроме того, симбикорт за счет быстродействующего формотерола быстро облегчает симптомы астмы. Из этого вытекает повышение приверженности к терапии: видя, что лечение помогает быстро и эффективно, больной более охотно соблюдает предписание врача. Следует помнить, что комбинированные препараты (ИГКС + длительно действующие β2-агонисты) не должны использоваться для купирования острого приступа астмы. Для этой цели пациентам рекомендуются β2-агонисты короткого действия.

Таким образом, применение комбинированных препаратов ИГКС и пролонгированных β2-агонистов целесообразно во всех случаях персистирующей астмы, когда не удается достичь хорошего контроля над заболеванием только назначением ИГКС. Критериями хорошо контролируемой астмы являются отсутствие ночных симптомов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в неотложной помощи, суточная потребность в бронхолитиках менее 2 доз, пиковая скорость выдоха больше 80% и ее суточные колебания менее 20%, отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии [7].

Безусловно, целесообразно начинать лечение ИГКС с комбинации их с сальметеролом или формотеролом, что позволит достичь быстрого клинического эффекта и заставит пациентов поверить в успех лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *