Ревякина о бронхиальной астме

В. А. Ревякина
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 5 до 10% детей страдают этим заболеванием, и с каждым годом этот показатель увеличивается. Серьезную тревогу вызывает также рост смертности от бронхиальной астмы и количества госпитализаций в педиатрические учреждения.

Заболевание это известно с давних времен. Сам термин «астма» происходит от греческого слова, означающего одышку или затрудненное дыхание. Древние греки относились к бронхиальной астме с уважением, считая ее священной болезнью, вызывемой богами. В первом столетии нашей эры греческий врач Аретей отметил, что женщины чаще болеют бронхиальной астмой, а мужчины чаще умирают от нее, дети же имеют самые лучшие перспективы для выздоровления. Во втором столетии нашей эры Гален описал бронхиальную астму как спастическое состояние дыхательной системы. Он правильно предположил, что бронхиальная астма связана с непроходимостью бронхов и предложил разжижать слизь, забивающую бронхи. Известный медик ван Гельмонт, страдающий от астмы, связал это заболевание с дымом и раздражающими веществами. Томас Сиденхэм определил бронхиальную астму, как заболевание, при котором «засорены» бронхи, а американский врач Эберли в 1830 году отметил важную роль наследственности в возникновении бронхиальной астмы. В 1900 году бронхиальную астму связали с сенной лихорадкой. Дальнейшие исследования показали, что это заболевание вызывается множеством причин.

В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов [1]. Она характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов. На основании типичных приступов удушья врач определяет диагноз «бронхиальная астма». Иногда ставят такой диагноз даже в тех случаях, когда у ребенка отмечается длительный сухой приступообразный кашель, который усиливается по ночам или при пробуждении.

Бронхиальная астма относится к болезням с наследственной предрасположенностью и, как правило, развивается у детей, в семейном анамнезе которых отмечаются больные с аллергическими заболеваниями. У некоторых детей с бронхиальной астмой при кажущемся отсутствии семейной предрасположенности, возможно, имеются родственники, у которых отмечались хрипы в легких, неправильно диагностированные как «хронический бронхит» или «эмфизема легких». Исследования последних лет свидетельствуют о том, что бронхиальная астма, начинающаяся в раннем детском возрасте, наиболее вероятно имеет наследственное происхождение.

В настоящее время хорошо известно, что начало бронхиальной астмы у большинства детей связано с воздействием различных аллергенов, среди которых наиболее распространенным является домашняя пыль. Около 70% детей с бронхиальной астмой чувствительны к домашней пыли. Домашняя пыль представляет собой сложную смесь, содержащую волокна хлопка, целлюлозы, шерсти животных, споры плесени. Основным компонентом домашней пыли являются клещи, невидимые невооруженным глазом (см. рисунок). Любимая пища домашних клещей — чешуйки, которые слущиваются с человеческой кожи и собираются в матрацах, коврах и мягкой мебели. Они могут находиться также в драпировочной ткани, постельных принадлежностях, мягких игрушках, под плинтусами.

Оптимальными условиями для их размножения является теплый влажный климат. При температуре 10оС и 50%-ной влажности клещи погибают. Мертвый клещ домашней пыли не теряет своей аллергенности, поскольку его частицы тела обладают выраженной аллергизирующей активностью. У больных, чувствительных к клещам домашней пыли, приступы удушья наиболее часто возникают либо в ночное время суток, либо рано утром. Возникновение симптомов заболевания возможно при застилании постели, поскольку при этом концентрация клещей домашней пыли в воздухе существенно повышается.

Причинами развития бронхиальной астмы могут быть шерсть, перхоть, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов). Кошачий аллерген, содержащийся в слюне, шерсти или перхоти, наиболее мощный из всех аллергенов и обладает исключительной стабильностью и способностью глубоко проникать в легкие. Он длительно сохраняется в окружающей среде, даже после того как кошку удаляют из дома. Аллергены собаки (из шерсти, слюны и перхоти) способны сохранять высокий уровень на протяжении нескольких месяцев, даже после удаления собаки из дома. Распространенными причинами развития приступов удушья являются также перхоть лошади, сухой корм для аквариумных рыбок, а также насекомые, особенно тараканы.

Серьезной причиной развития бронхиальной астмы могут быть споры плесени, содержащиеся в воздухе, кондиционерах, а также в сырых темных помещениях (подвалах, гаражах, ванных комнатах, душевых). Зимой, когда земля замерзает или покрывается снегом, плесень на улице перестает быть проблемой для детей-астматиков. Плесневые грибки начинают интенсивно размножаться в воздухе с начала мая, достигая пика в июле или августе и могут вызывать симптомы заболевания до первых заморозков. Плесневые грибки присутствуют во многих пищевых продуктах (выдержанные сыры, пиво, маринованные овощи, кефир, шампанское, сухофрукты, изделия из дрожжевого теста, квас, залежавшийся хлеб).

Пыльца цветущих растений у 30-40% детей, больных астмой, может быть причиной развития приступов удушья. Пик заболеваемости, как правило, приходится на апрель-май и связан с пыльцой деревьев — березы, ольхи, лещины, клена, ясеня, каштана, ивы, тополя и др. Если симптомы бронхиальной астмы возникают в июне-августе, то их причиной является пыльца злаковых трав — тимофеевки, овсяницы, райграса, ежи сборной, мятлика. Сорные травы (лебеда, амброзия, полынь, одуванчик, крапива) вызывают симптомы астмы в летне-осенний период года. Спектр пыльцевых аллергенов и сроки цветения меняются в зависимости от климато-географический зоны. У многих растений пыльца настолько легкая, что разносится по воздуху и беспрепятственно попадает в дыхательные пути. Более тяжелая пыльца (например, у роз и сосен) разносится низколетающими насекомыми, т.е. она менее аллергенна, чем пыльца, находящаяся в воздухе.

У ряда детей приступы удушья могут индуцировать лекарственные препараты, такие как антибиотики, особенно пенициллинового ряда и макролиды, сульфаниламиды, витамины, аспирин. При этом контакт с лекарственными веществами возможен не только при их приеме, но и при пребывании детей вблизи фармацевтических производств.

Отмечаемый в последние годы рост заболеваемости бронхиальной астмой связывается в значительной мере с загрязнением окружающей среды, и прежде всего атмосферного воздуха, химическими соединениями, как правило за счет индустриального (комплекс частиц двуокиси серы) и фотохимического смога (озон, окислы азота).

Неблагоприятное влияние на детей с бронхиальной астмой оказывает загрязнение воздушной среды жилых помещений химическими соединениями. Новые строительные технологии (больше освещения, меньше естественной вентиляции, использование современных отделочных материалов, технология подогрева и увлажнения) заметно изменили качество воздуха внутри жилых помещений и увеличили его отрицательное влияние на дыхательную систему.

Помимо вышеперечисленных факторов, обострение бронхиальной астмы у детей могут вызвать физические нагрузки, эмоциональный стресс, плач, смех, изменение метеоситуации, резкие запахи красок, дезодорантов, парфюмерных изделий, а также табачный дым. У детей-астматиков, родители которых курят, наблюдаются частые обострения, требующие приема противоастматических средств. Установлено, что тяжесть заболевания ребенка находится в прямой зависимости от числа ежедневно выкуриваемых родителями сигарет. Приступы затрудненного дыхания могут развиться у ребенка уже в месячном возрасте, если в семье курят родители или другие родственники.

Вирусные инфекции относятся к наиболее частым причинам приступов астмы. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой облочки дыхательного тракта и увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ, повышая бронхиальную гиперреактивность. Многие астматики склонны к частым острым респираторным заболеваниям. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации организма.

Таким образом, бронхиальная астма — это мультифакториальное заболевание, развитие которого тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов. Выяснение причин, вызывающих бронхиальную астму, существенно повышает эффективность терапевтических мероприятий.

1. Национальная программа «Бронхиальная acтма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997.

Опубликовано в журнале:
Детский Доктор »» № 1’99

опубликовано 10/11/2009 15:52
обновлено 26/04/2012
— Пульмонология

источник

1 Н.А. Геппе, В.А. Ревякина, Н.Г. Астафьева Бронхиальная астма у детей Диалог с родителями Москва Медиа Сфера 2014

2 УДК ББК Г 27 Геппе Н.А., Ревякина В.А., Астафьева Н.Г. Бронхиальная астма у детей. Диалог с родителями. М.: Медиа Сфера, с. ISBN Оглавление Глава 1. Что такое бронхиальная астма. Анатомия и физиология органов дыхания Что такое бронхиальная астма. Почему возникает бронхиальная астма Несколько слов о наследственности. Передается ли бронхиальная астма по наследству Можно ли предотвратить возникновение астмы Книга предназначена для совместной работы педиатров, которые по роду своей деятельности сталкиваются с детьми, страдающими бронхиальной астмой, и общаются с родителями больных детей. Она содержит советы о том, как педиатру научить родителей распознавать симптомы заболевания, как грамотно вести себя ребенку и находящемуся рядом взрослому во время приступов, как лечить заболевание, как жить с ним полноценной жизнью. Советы изложены в доступной научно-популярной форме, понятной и педиатру, и не специалисту. УДК ББК Н.А. Геппе и соавторы, 2014 Медиа Сфера, 2014 Глава 2. Глава 3. Глава 4. Глава 5. Глава 6. Глава 7. Глава 8. Дыхательная система. Строение и функция. Какие изменения происходят в бронхах при бронхиальной астме Почему возникает приступ астмы Провоцирующие факторы. Что вызывает развитие бронхиальной астмы и симптомы заболевания Симптомы бронхиальной астмы Правила поведения при возникновении приступа затрудненного дыхания Как контролировать бронхиальную астму Значение лекарственной терапии при бронхиальной астме Профилактика бронхиальной астмы. Социальная адаптация. Права ребенка Вопросы и ответы

3 Введение Эта книга написана для врачей, которые могут поговорить с родителями и ребенком, страдающим бронхиальной астмой. Пациенты и их родители могут получить знания об этом заболевании на занятиях в «Астма-школе», и материалы книги помогут организовать эти занятия. Родители, у которых дети болеют бронхиальной астмой, должны знать как можно больше о следующем: о сути заболевания; процирующих факторах; особенностях клинических проявлений в разном возрасте; современных методах лечения и профилактики бронхиальной астмы; приемах неотложной помощи при развитии затруднения дыхания. Прочитав эту книгу, врач сможет объяснить родителям, что в настоящее время бронхиальную астму можно успешно лечить и контролировать, что есть люди со сходными проблемами. Лечение детей, больных бронхиальной астмой, длительный и непростой процесс. Диагноз астмы может поставить только врач, и лечение назначает врач, но для достижения эффекта от проводимой терапии очень важно сотрудничество и взаимопонимание родителей больного ребенка и педиатра. Все высказывания о каких-либо методах быстрого и легкого эффективного лечения при этом заболевании являются несостоятельными. Главная идея книги в том, что соблюдение квалифицированных медицинских рекомендаций позволит контролировать течение болезни, достичь успехов в лечении, вести ребенку соответствующий его возрасту образ жизни. Жизнь ребенка с астмой может быть полноценной и гармоничной в физическом, психологическом и социальном плане.

4 Глава 1. Что такое бронхиальная астма? Анатомия и физиология органов дыхания Глава 1. ЧТО ТАКОЕ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА? АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Что такое бронхиальная астма? Бронхиальная астма это заболевание дыхательной системы, при котором периодически возникает затрудненное дыхание, одышка, удушье, приступы кашля или свистящее дыхание, слышное на расстоянии. Бронхиальная астма это хроническое заболевание с аллергическим воспалением в слизистой оболочке бронхов и гиперреактивностью, т.е. повышенной чувствительностью бронхов к различным веществам и воздействиям. Все симптомы появляются из-за временного сужения просвета бронхов бронхиальной обструкции и ограничения потока воздуха. Обструкция при астме непостоянная, развивается в результате резкого сокращения мышц бронхов (спазма бронхов), повышенного образования мокроты и отека слизистой оболочки бронхов в ответ на воздействие провоцирующих факторов. Бронхиальная астма может возникнуть в любом возрасте. Чаще симптомы появляются в первые 5 лет жизни, но могут появиться и у подростков. Проявления заболевания очень разнообразны и зависят от возраста, характера воспаления, провоцирующих факторов (физическая нагрузка, вирусные инфекции, вдыхание холодного воздуха и т.д.), сочетания с аллергическим ринитом, кожными аллергическими проявлениями. Несколько слов о наследственности. Передается ли бронхиальная астма по наследству? Развитие бронхиальной астмы зависит от фенотипа родителей. Астма и атопия у отца или матери сочетаются с повышением частоты бронхиальной астмы в первые два десятилетия жизни. При этом по 6 7

5 Глава 1. Что такое бронхиальная астма? Анатомия и физиология органов дыхания наследству передается не конкретно бронхиальная астма, а предрасположенность к аллергии (атопия). Действительно, в семье больного ребенка и среди родственников довольно часто отмечаются аллергические заболевания. Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям повышает риск возникновения бронхиальной астмы у ребенка. У многих детей бронхиальная астма нередко сочетается с другими аллергическими проявлениями (атопический дерматит, аллергический ринит). Исследования в семьях также показали, что генетический компонент связан с ответом на лечение. Можно ли предотвратить возникновение астмы? На сегодняшний день нет рекомендаций, следуя которым можно быть абсолютно уверенным, что у ребенка не разовьется бронхиальная астма. Однако необходимо знать комплекс мер, которые следует соблюдать, чтобы уменьшить риск развития бронхиальной астмы или облегчить ее проявления. Какие окружающие факторы оказывают сильное влияние на появление первых симптомов и реализацию наследственной предрасположенности? Это курение в окружении ребенка, особенно во время беременности, сенсибилизация к домашним аллергенам, особенно к домашним клещам и аллергенам животных, респираторные заболевания с вовлечением нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония). В зависимости от спектра раздражителей (аллергены, физическая нагрузка, сигаретный дым, смех, холодный воздух, резкий запах и т.д), нужно соблюдать необходимые мероприятия внутри и вне помещений. Один из наиболее частых вопросов пройдет ли астма с возрастом Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием легких, то у большинства больных болезнь сохраняется на протяжении всей жизни. Вместе с тем, после полового созревания, являющегося одной из ступеней физиологического развития организма, симптомы бронхиальной астмы могут изменяться: уменьшаться до полного исчезновения, сохраняться или усиливаться. Но 8 9

6 Глава 1. Что такое бронхиальная астма? Анатомия и физиология органов дыхания даже в том случае, когда симптомы бронхиальной астмы исчезают, это говорит лишь о длительной ремиссии хронического заболевания. Поэтому важно постоянно наблюдать за состоянием ребенка, предупреждать обострения и проводить профилактические мероприятия. Задача врача и родителей научиться контролировать болезнь ребенка таким образом, чтобы не допускать обострений. 10 Дыхательная система. Строение и функция Органы дыхания разделяются на верхние и нижние дыхательные пути. При вдохе воздух проникает в верхние дыхательные пути, где он согревается за счет большого количества кровеносных сосудов, увлажняется и очищается. Если носовое дыхание нарушено при респираторных заболеваниях, а также в случае аллергического ринита, то холодный и неочищенный воздух через открытый рот поступает в нижние дыхательные пути и оказывает раздражающее действие на бронхи. Восстановление носового дыхания необходимый компонент успешного лечения детей с астмой. Лимфоглоточное «кольцо» является барьером для инфекции и активно участвует в иммунитете. Если у ребенка выявляются «аденоиды», важно сначала провести консервативное лечение и только потом решать вопрос об операции. Продолжением гортани является трахея, которая в грудной клетке делится, как «ветки дерева» на бронхи все более мелкие, оканчивающиеся мельчайшими воздушными мешочками альвеолами. Именно в альвеолах происходит газообмен поступление кислорода и выделение из организма углекислого газа. Вдох и выдох осуществляются при участии различных мышц. Важную роль в дыхании играет диафрагма и диафрагмальное дыхание. Диафрагма самая большая и мощная мышца человеческого тела, разделяющая грудную и брюшную полость. При сокращении диафрагма поднимается, воздух выходит из грудной клетки, при расслаблении опускается воздух поступает в легкие. Работает диафрагма обычно в свободном режиме, незаметно для человека, обеспечивая спокойное дыхание. Однако частично можно управлять ее работой, замедляя или урежая дыхание с помощью специальных упражнений. Мышцы грудной клетки, шеи и живота начинают активно работать при физической нагрузке, при возникновении обструкции бронхов при бронхиальной астме, при этом возрастает и частота дыхания. Строение бронхов. Внутренняя поверхность бронхов выстлана слизистой оболочкой, состоящей из клеток реснитчатого эпителия. Колебания ресничек направлены на удаление из бронхов слизи и инородных частиц. Слизь вырабатывается специальными клетками слизистой оболочки, располагается на поверхности эпителия и служит барьером для инфекции, защищает эпителий. Продукция слизи увеличивается при развитии воспаления. Она становится густой, вязкой, плохо откашливается. Эпителий дыхательных путей не только важный механический барьер, он участвует в организации врожденного иммунитета. Под слизистым слоем в стенке бронха расположен мышечный слой, регулирующий просвет бронхов. Просвет бронхов при обострении бронхиальной астмы сужается, а при прекращении действия провоцирующего фактора и под влиянием лекарств восстанавливается. Основная функция дыхательной системы доставка кислорода из воздуха ко всем органам и тканям организма, что обеспечивает их нормальную жизнедеятельность. Дыхание, которое на первый взгляд кажется таким простым, в действительности представляет собой очень сложный процесс. Во время дыхания в легкие приносится свежий воздух. Когда этот воздух, пройдя через трахею и бронхи, попадает в альвеолы, то содержащийся в нем кислород переходит в кровь и с кровью разносится по всему организму. Из крови в альвеолы поступает ненужный организму углекислый газ и опять через бронхи, трахею с выдохом уносится из организма. Таким образом, при каждом вдохе и выдохе организм обменивает углекислый газ на кислород, необходимый для питания всех клеток организма. 11

7 Какие изменения происходят в бронхах при бронхиальной астме? Почему возникает приступ затрудненного дыхания? При бронхиальной астме у ребенка повышена чувствительность бронхов к факторам окружающей среды, при контакте с аллергенами или другими провокаторами происходят изменения, приводящие к сужению дыхательных путей. Спазм бронхов (бронхи сжимаются). В стенке бронха есть слой тонких мышц. Когда вдыхается воздух, содержащий раздражающие вещества, мышцы сокращаются и просвет бронхов сужается. Воздух уже не может свободно проходить в легкие. Нарушается газообмен, организм не получает достаточного количества свежего воздуха. Увеличение продукции слизи. У здорового человека слизь сохраняет воздухоносные пути влажными, обеспечивает движение ресничек эпителия. При бронхиальной, астме при попадании в бронхи аллергенов, слизи вырабатывается больше, чем нужно, она становится густой, вязкой, закрывает просвет бронхов. Сильный приступообразный кашель не приносит облегчения. У детей причиной обострения нередко являются респираторные вирусные инфекции. Отек стенки бронха. Слизистая оболочка бронха в результате воспаления утолщается, что приводит к еще большему сужению просвета бронха, и воздух с еще большим трудом проходит через бронхи при вдохе и выдохе, что сопровождается высоким тонким свистом. У маленьких детей дыхательные пути меньше по размеру, чем у взрослых, легкие обильно снабжаются кровью. В результате все три компонента сужения просвета бронхов более выражены даже при небольшом воспалении. Если бронхиальная астма протекает с частыми и тяжелыми обострениями, неправильно лечится, то в результате хронического воспаления возникают нарушения в строении всех составляющих стенки бронха. 12 Глава 2. Провоцирующие факторы. Окружающие факторы, играющие роль в развитии бронхиальной астмы Глава 2. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ОКРУЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ, ИГРАЮЩИЕ РОЛЬ В РАЗВИТИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Бронхиальная астма возникает при сочетании генетических и внешних средовых факторов. Многие факторы окружающей среды могут быть причиной возникновения бронхиальной астмы и ее обострений. Поэтому очень важно знать, какие именно факторы окружающей среды вызывают приступ бронхиальной астмы, и по возможности избегать контакта с ними. Как не существует одинаковых людей, так и причины, вызывающие бронхиальную астму, могут быть различными. Типичными факторами являются аллергены жилища и внешние аллергены, способные вызвать у чувствительного, сенсибилизированного к ним человека аллергическую реакцию, в том числе и приступ бронхиальной астмы. Аллергены запускают в организме сложные механизмы развития аллергического воспаления, результатом которого являются различные клинические проявления аллергии со стороны бронхов, легких, а также глаз, кожи, 13

8 носоглотки, желудочно-кишечного тракта. Первыми признаками аллергии у ребенка нередко бывают симптомы со стороны желудочнокишечного тракта и кожи, которые могут предшествовать проявлениям со стороны дыхательных путей. Это фенотип аллергического «марша» с последовательным вовлечением различных систем от атопического дерматита до аллергического ринита и бронхиальной астмы возможный вариант развития бронхиальной астмы в раннем возрасте. Аллергическое заболевание кожи проявляется покраснением, отеком и зудом. Для аллергического ринита характерны такие симптомы, как чихание, зуд в носу, водянистое отделяемое, заложенность носа. Эти симптомы очень важно отличать от проявлений вирусной респираторной инфекции. Круг аллергенов разнообразен. К внутренним аллергенам относятся: домашняя пыль, клещи домашней пыли, перо и пух подушек, шерсть и выделения домашних животных (шерсть, перхоть, слюна), споры грибов, сухой корм для аквариумных рыбок, вещества бытовой химии, косметические средства. Отдельно следует рассмотреть пищевые продукты и лекарства. Глава 2. Провоцирующие факторы. Окружающие факторы, играющие роль в развитии бронхиальной астмы Аллергия на домашнюю пыль и клещей является большой проблемой при бронхиальной астме, т.к. больные контактируют с этими аллергенами постоянно и эта продолжительная аллергическая реакция повышает неспецифическую реактивность бронхов. Из пищевых продуктов могут быть причиной затрудненного дыхания рыба и морепродукты (креветки, раки, устрицы и т.д), коровье молоко, мед, орехи, продукты, содержащие грибковые аллергены, шоколад, цитрусовые. Правильное определение виновного пищевого аллергена и назначение специальной диеты приводит к полному исчезновению проявлений пищевой аллергии. Возможна также взаимосвязь между низким поступлением специфических микронутриентов и поздним началом астмы. Предполагается, что диетические особенности имеют большее отношение к развитию астмы, чем уровень индивидуальных микронутриентов. Некоторые лекарства также могут вызывать появление аллергии. Если появилась аллергия (спазм бронхов, сыпь или другие нежелательные реакции), необходимо сказать об этом врачу, запомнить лекарство и никогда его больше не принимать

9 Внешними аллергенами являются пыльца растений (деревьев, трав и сорняков), споры грибов. У больных с аллергией на пыльцу растений в сезон цветения резко повышается неспецифическая гиперреактивность бронхов, возникают приступы бронхиальной астмы на физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха. Для того чтобы бороться с аллергией, необходимо выявить аллерген или аллергены и устранить их. Загрязнение окружающей среды является одним из факторов повышения частоты бронхиальной астмы, способствующей повышению реализации генетической предрасположенности. У детей, живущих вдоль транспортных магистралей, в местах, где присутствуют предприятия, значительно чаще возникает проявление обструкции бронхов, аллергические заболевания. Необходимо избегать воздействия аллергенов, курения (пассивного и активного), регулярно проводить уборку и использовать барьерные методы защиты (порошок микроцеллулозы Назаваль). Провоцирующими обострение бронхиальной астмы факторами являются: вирусная инфекция, физические упражнения, психотравмирующие ситуации, изменение погоды, вдыхание холодного Глава 2. Провоцирующие факторы. Окружающие факторы, играющие роль в развитии бронхиальной астмы воздуха, эмоциональное возбуждение. Очень важна роль семьи в создании оптимальных условий для полноценной психологической и социальной адаптации ребенка с бронхиальной астмой. Физическая нагрузка Часто родители ограничивают физическую активность ребенка, так как физическая нагрузка провоцирует одышку, затруднение дыхания. Ребенок освобождается от занятий физкультурой в школе, ему не разрешают посещать спортивные секции. Однако необходимо знать, что бронхоспазм в ответ на физическую нагрузку проявление бронхиальной гиперреактивности и аллергического воспаления в бронхах. Назначение врачом адекватного противоастматического лечения приводит, как правило, к исчезновению или уменьшению посленагрузочного бронхоспазма. Важны дозированные физические нагрузки. Необходимо определить уровень и вид физической нагрузки, при которой не возникает проблем с дыханием. Важно помнить, что при астме не нужно слишком ограничивать физическую активность. Среди участников Олимпийских игр достаточно спортсменов, страдающих бронхиальной астмой, что не мешает им занимать призовые места

10 18 Глава 2. Провоцирующие факторы. Окружающие факторы, играющие роль в развитии бронхиальной астмы Для повышения физической активности существует несколько принципов: обсудить с врачом виды спорта, которыми хотел бы заниматься ребенок; выполнять физическую нагрузку с учетом переносимости; постепенно наращивать продолжительность нагрузки, тренироваться. Если появилась одышка, чувство нехватки воздуха нужно сделать перерыв в упражнениях, проделать упражнения по диафрагмальному дыханию, релаксации или другие дыхательные упражнения; если постоянно появляется одышка при нагрузке, возможно, достигнут предел нагрузки, либо нужно сменить вид физической активности. Поговорите об этом с врачом, возможно, он изменит рекомендации по лечению. При легкой бронхиальной астме эффективны антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст), защищающие бронхи при физических нагрузках, сырой, холодной погоде. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) часто являются фактором, провоцирующим возникновение приступов бронхиальной астмы, особенно у детей раннего возраста. Вирусные бронхолиты на первом году жизни сочетаются с повышенным риском бронхиальной астмы. Иногда первые симптомы бронхиальной астмы возникают без видимой причины или им предшествует инфекция дыхательных путей, которая способствует накоплению в них слизи. Респираторные вирусы (особенно риновирусы), патогенные бактерии, включая грибковые инфекции, а также комменсальные бактерии, заселяющие все органы человеческого организма, особенно кишечник (микробиота), взаимосвязаны с развитием заболевания. Появление свистящего дыхания, ночной кашель, нарушающий сон ребенка на фоне простудного заболевания, повторение этих симптомов в течение года на фоне ОРВИ и особенно вне связи с ОРВИ являются настораживающими в отношении диагноза бронхиальной астмы. Это может быть связано с недостаточным противовирусным ответом иммунитета. Ранняя постепенная сенсибилизация к круглогодичным аэроаллергенам в сочетании с инфекциями нижних дыхательных путей становятся главными составляющими, отвечающими за воспаление в дыхательных путях, которое ведет к возникновению бронхиальной астмы. Необходима профилактика острых респираторных заболеваний у детей: закаливание, тренировка дыхания, по рекомендации врача прием противовирусных, антибактериальных, иммунокоррегирующих препаратов. Выявить провоцирующие факторы, на которые реагирует ребенок, помогут следующие вопросы: В какое время года чаще всего появляются симптомы заболевания? У некоторых детей симптомы астмы возникают в течение всего года, у других только в определенные месяцы, весной или осенью. Возникают ли приступообразный кашель, одышка, дистанционные свистящие хрипы при ОРВИ? Связаны ли эти симптомы с вирусными инфекциями? Где возник приступ астмы, в каких условиях? Очень важно знать, был ли приступ астмы на улице, в лесу, поле или в помещении, где, например, пахло краской или было накурено. Был ли контакт с животными кошки, собаки, хомяки, лошади или птицы (попугаи)? Иногда приступ возникает после посещения цирка, катания на лошади. Какое было настроение у ребенка? Был ли он огорчен или возбужден? Проявлял ли свое настроение смехом или плачем? При физической нагрузке или упражнениях возникает кашель, свистящее дыхание? Очень важно попытаться вспомнить те продукты питания, употребление которых предшествовало приступу затрудненного дыхания. Какая была погода? Иногда приступы астмы возникают, когда очень жаркая или очень холодная погода, или при резкой смене температуры, в грозу. 19

11 Глава 3. Симптомы бронхиальной астмы. Что такое симптом? Более точно выявить аллергены можно специальными методами обследования, на которые направляет врач-аллерголог-иммунолог. Лечение подбирается индивидуально в соответствии с выявленной причиной и фактическим состоянием здоровья. Глава 3. СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. ЧТО ТАКОЕ СИМПТОМ? Доктор диагностирует бронхиальную астму на основе комплекса клинических симптомов в сочетании с провоцирующими факторами (триггерами). Один из важнейших моментов для больного с бронхиальной астмой это знать свои симптомы. Если родители или ребенок научатся узнавать свои ранние симптомы, то они смогут сделать все необходимое, чтобы предотвратить ухудшение состояния. Учитывая различия патологических механизмов, вызывающих обструкцию бронхов, клинические симптомы могут отличаться. Основной симптом бронхиальной астмы это затруднение дыхания, одышка, чувство нехватки воздуха. Возникает он тогда, когда вход воздуха в легкие и выход его обратно затруднены. У одних появляется кашель, у других свистящий звук при дыхании, некоторые люди просто ощущают нехватку воздуха. Воздух, находящийся в воздушных мешочках (альвеолах), оказывается как бы в ловушке, так как он уже не может оттуда выйти, а свежий воздух не может туда войти. При этом дыхательные движения (вдох-выдох) становятся короткими, частыми и неглубокими. Перед развитием приступа удушья могут появиться предупреждающие признаки (сигналы), так называемые различные симптомы-предвестники: насморк, раздражительность, вялость, чихание, кашель, зуд в глазах, першение в горле, головная боль. Если симптомы возникают в основном во время вирусной инфекции, выделяется вариант вирус-индуцированной бронхиальной астмы. Можно также выделить астму на физическую нагрузку

12 Глава 3. Симптомы бронхиальной астмы. Что такое симптом? Во время приступа бронхиальной астмы ребенок занимает вынужденное положение сидя, плечи подняты, грудная клетка вздута. Мышцы шеи напрягаются, рот открыт. В дыхании участвуют мышцы шеи и грудной клетки. Приступ бронхиальной астмы в легких случаях может пройти самостоятельно, однако чаще необходим прием лекарственных препаратов, которые прописывает врач. Между обострениями дети себя хорошо чувствуют, и может возникнуть надежда, что приступов больше не будет. Однако, бронхиальная астма заболевание хроническое, симптомы вновь появляются при действии провоцирующих факторов, обострении, и важно знать, как избегать этих обострений. Необходимо обращать внимание на ранние предупреждающие признаки астмы: кашель; чувство стеснения в груди; усталость; першение в горле; слезящиеся глаза; жар; сухость во рту; холодная и влажная кожа; изменение цвета лица; боль в горле; учащение сердцебиения; эмоциональные ощущение пустоты, безразличия, плаксивость, нервозность, раздражительность, беспокойство и др. Когда возникают симптомы бронхиальной астмы? Днем после контакта с провоцирующими факторами. Ночью и в предутренние часы. После физической нагрузки. Во время респираторного вирусного заболевания. Если ребенок и родители не знают свои симптомы, попробуйте с врачом проанализировать особенности последнего обострения и какие признаки могли бы подсказать на ранних этапах возникновение ухудшения. У детей раннего возраста астма имеет ряд отличительных особенностей. Симптомы возникают на фоне ОРВИ в виде учащенного дыхания со свистами, которые слышны на расстоянии. Первым признаком начинающейся астмы может быть ночной кашель, который не исчезает, даже если ребенок просыпается. Причиной этого кашля могут быть: бытовая сенсибилизация, загрязнение окружающей среды, пуховые или перьевые подушки, которые следует заменить

13 Глава 4. Правила поведения при возникновении приступа затрудненного дыхания Как контролировать состояние ребенка с бронхиальной астмой? Используйте принцип «Цветовые сигналы светофора», «Ты на месте водителя». Ребенку можно в форме игры объяснить, что бронхиальная астма сравнивается с машиной и он на месте водителя. При полной исправности всех механизмов, когда нет симптомов астмы и нет причин, способных ухудшить состояние, движению нет препятствий. Появление симптомов ухудшения состояния является препятствием движению. Зеленый симптомов бронхиальной астмы нет «двигаюсь на полной скорости». В этой ситуации ребенок получает правильную адекватную состоянию терапию, заболевание находится под контролем, или если астма не тяжелая, он вообще не нуждается в лечении, но должен соблюдать правила поведения и ограничения. Этот период необходимо использовать для восстановления нарушенных функций, занятий спортом, закаливания. Желтый появились ранние симптомы-предвестники (насморк и слезящиеся глаза, кашель, чихание, головная боль, боль в шее, зуд, усталость и слабость, боль в животе) «должен сбавить скорость». Это ранние начальные симптомы. Возможно, действует провоцирующий фактор, начинается обострение или проводимая терапия не является достаточной. В зависимости от рекомендаций врача, может потребоваться усиление или пересмотр терапии. Красный симптомы бронхиальной астмы: сдавливание в груди, затрудненное свистящее дыхание, кашель, чувство нехватки воздуха «должен остановиться, нужна помощь». Это обострение заболевания. При развитии обострения необходимо следовать индивидуальному плану и принимать лекарства, которые порекомендовал врач для ликвидации приступа. Если не удается справиться, нужно срочно обратиться к врачу, лучше к специалисту, который наблюдает ребенка. Если родители и ребенок знакомы с пикфлоуметром, нужно проверить пиковую скорость выдоха, которая снижается в зависимости от ухудшения на 20 40%. Глава 4. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПРИСТУПА ЗАТРУДНЕННОГО ДЫХАНИЯ Зная провоцирующие факторы бронхиальной астмы у каждого конкретного ребенка, можно не только предупреждать развитие обострений болезни, но и существенно влиять на течение заболевания. Важную роль играют элиминационные мероприятия, т.е. устранение или уменьшение концентрации аллергенов в окружающей среде, профилактика ОРВИ, чередование физических и умственных нагрузок, адекватные физические нагрузки и т.д. Следует обратить внимание, что в каждой конкретной ситуации можно выбрать несколько вариантов решений и каждая семья должна следовать оптимальному компромиссному решению, которое полезно для ребенка и избавит от семейных конфликтов. Правила поведения Очень важно знать провоцирующие факторы обострения астмы, а также как правильно ввести себя при возникновении приступа удушья. Для этого: 1. Попытайтесь обнаружить причину возникновения приступа: если во время игры на улице это может быть пыльца растений, холодный воздух; если при беге или другой физической нагрузке это может быть чрезмерная нагрузка (переутомление); если в доме кто-то курит это может быть табачный дым; если после огорчения, возбуждения, смеха это могут быть эмоции; 24 25

14 Глава 4. Правила поведения при возникновении приступа затрудненного дыхания если приступ начинается сразу после обеда это может быть какойлибо из пищевых продуктов, например шоколад, молоко, рыба, орехи и т.д. 2. Прервите действие провоцирующего фактора: если это пыльца уйдите подальше от травы, растений или зайдите в помещение; если это физическая нагрузка остановитесь, отдохните, сделайте дыхательные упражнения; если это контакт с животными избегайте их; если это табачный дым уйдите в другую комнату, закройте за собой дверь, откройте окно или выйдите на улицу; если это эмоции сядьте, успокойтесь, отвлекитесь, расслабьтесь и сделайте несколько упражнений на релаксацию; если это что-либо из пищи старайтесь избегать употребления этого продукта, даже если очень любите и т.д. 3. Если с устранением причины симптомы не исчезли, нужно принять необходимое лекарство, бронхолитик, рекомендованный врачом, сделать дыхательные упражнения. 4. Если спустя минут не становится легче или симптомы нарастают научите ребенка обращаться за помощью: если это случилось в школе обратитесь к учителю, мед. сестре, врачу; если дома обратитесь к родителям, если их нет дома к соседям. Дома на видном месте всегда должны быть рабочие телефоны родителей, скорой помощи, близких родственников и соседей, чтобы 26 ребенок знал, к кому можно обратиться за помощью, если он остается дома один. 5. Если лекарство не помогает, вызовите врача или попросите кого-нибудь сделать это. Расскажите врачу о симптомах, предположении, что могло их вызвать, скажите врачу, какие лекарства и какие мероприятия уже предприняты. Точно выполняйте инструкции, данные врачом, в том числе, если доктор рекомендует, то ребенка нужно госпитализировать. Если ребенок маленький, его необходимо госпитализировать, так как ухудшение может развиться очень быстро. Диафрагмальное дыхание важная помощь при астме Очень полезным для детей с астмой является диафрагмальный тип дыхания, т.е. дыхание «животом», которое позволяет расслабиться во время приступа, помогает действию лекарств. Детей необходимо обучить приемам расслабления и дыхательным упражнениям, которые можно применять во время приступа. Страх во время затрудненного дыхания может привести к ухудшению состояния ребенка. Очень важно сохранять спокойствие и попытаться расслабиться. Почему надо оставаться спокойным? Две основные причины: Когда человек с бронхиальной астмой нервничает или возбуждается, то дыхание становится поверхностным, частым и таким образом меньше воздуха поступает в легкие и выходит обратно. Когда человек расстроен или нервничает, он не способен принимать правильные решения. Если в этот момент необходимо попросить кого-либо о помощи, то не всегда можно как следует объяснить свою проблему. Кроме того, нервозность одного человека передается другим людям. Для примера приводится «Комплекс упражнений на напряжение и расслабление», который можно использовать у детей с 5 6 лет. Цель расслабляющей гимнастики научить умению расслабляться, сохранять спокойствие во время приступа астмы и переключать внимание. Выполняется сидя на стуле или лежа на полу. Руки лежат на коленях или располагаются вдоль тела. Предлагается закрыть глаза и опустить подбородок на грудь. 27

15 Глава 4. Правила поведения при возникновении приступа затрудненного дыхания Поочередно напрягают мышцы шеи, лица, плеч, предплечья. Каждый раз после напряжения следует полное расслабление, которое сопровождается воображением пребывания в красивом и приятном месте. Зная особенности характера и интересов ребенка, родители могут придумать, как еще можно сохранить спокойствие, например, занявшись любимым делом. Принципы самоконтроля Для осуществления самоконтроля за своим состоянием любой человек должен уметь измерять частоту пульса и дыхания. В норме у детей старше 7 лет частота сердцебиения составляет 80 ударов в минуту, частота дыхания в пределах 20 в минуту. Дети и родители обучаются подсчету пульса и частоте дыхания. Выполнять упражнения «напряжение и расслабление» 2 раза в день по 5 7 минут. Предлагается завести дневник наблюдения, где записывать частоту пульса и дыхания до и после проведения занятий на релаксацию. Этим приемам можно обучиться в астма-школе, где также можно обсудить, какой при этом наблюдался эффект. Диафрагмальное дыхание проводится в положении сидя, плечи расправлены, спина прямая или лежа на коврике, колени согнуты. Правая рука лежит на животе, контролируя движение брюшной стенки, левая на груди, контролирует участие грудной клетки в дыхании. Дыхание осуществляется только животом (диафрагмой). Медленный вдох через нос, живот поднимается, надувается, «как мячик». После вдоха следует небольшая пауза и затем медленный выдох через слегка сжатые губы. При этом живот, «мячик» сдувается. В конце выдоха полная релаксация. Представь себе, что воздух тянется от ног к грудной клетке, через все тело к легким. При выдохе вообрази, что воздух проталкивается к ногам. Отведи достаточно времени для такого дыхания. Каждый раз наполняя легкие, воздух задерживается на пару секунд. Выдыхая, почувствуешь, что ноги тяжелеют по мере того, как ты успокаиваешься. Упражнение повторяется в течение 5 7 минут. При дыхании «животом» воздух более медленно и плавно поступает в легкие, при этом исключается напряжение мышц грудной клетки, снимается напряжение. 28 Для того чтобы понимать, что делает ребенок, родителям необходимо освоить также эти упражнения. Упражнения для осанки Встаньте спиной к стене. Положите руки между стеной и нижней частью спины. Выравнивая спину, пытайтесь спиной прижать руки к стене. Теперь встаньте на цыпочки, согните колени и медленно присядьте. Помните, что нижнюю часть спины надо держать прижатой к стене. Положите книгу на голову. Сделайте 2 шага вперед и 5 шагов назад, неся книгу на голове. Во время приступа астмы ребенок начинает нервничать и уже не может вспомнить, как надо дышать правильно. После проведенного обучения, при появлении затрудненного дыхания или приступа бронхиальной астмы, необходимо сконцентрироваться на том, чтобы дышать медленно и ровно, используя диафрагмальное дыхание. Постараться не паниковать, посидеть спокойно, расслабить плечи, сосредоточиться на медленном, глубоком вдохе. Необходимые «шаги» во время приступа Принять удобную позу и постараться расслабиться. Умение расслаблять мышцы всего тела в момент затрудненного дыхания требует предварительных тренировок во внеприступные периоды, как и умение пользоваться диафрагмальным дыханием. Уметь сдерживать во время приступа желание дышать часто, чтобы не усугублять одышку. Дыхание должно быть по возможности редким и равномерным. Расстегнуть одежду, обеспечить доступ свежего воздуха в помещение. При нетяжелом приступе этих мероприятий часто бывает достаточно для улучшения состояния. Если приступ не купируется, сделать 1 2 ингаляции лекарственного 29

16 Глава 4. Правила поведения при возникновении приступа затрудненного дыхания препарата, расширяющего бронхи. Больные бронхиальной астмой должны иметь при себе препараты, снимающие приступы удушья. Легче сделать ингаляцию лекарства с помощью небулайзера, особенно детям раннего возраста. Небулайзер предназначен для ингаляции специальных лекарств, доставляемых в виде аэрозоля в бронхи. Пить воду маленькими частыми глотками. Выполнить несколько дыхательных упражнений (диафрагмальное дыхание). Помните, что меры, принятые в первый момент, могут предотвратить дальнейшее ухудшение. Ребенок должен помнить, что во время приступа нужно: сохранять спокойствие; подождать, чтобы подействовало лекарство; контролировать свое самочувствие по нарастанию или исчезновению симптомов; постараться думать о чем-нибудь другом: при этом симптомы могут исчезнуть. Ухудшение обычно развивается в течение нескольких часов или дней, однако иногда в течение нескольких минут. Улучшение состояния после обострения бронхиальной астмы может происходить постепенно: может пройти несколько дней прежде, чем легочная функция восстановится до нормального уровня. Даже при регулярном и правильном лечении существует опасность возникновения приступа удушья, который может быть спровоцирован самыми различными обстоятельствами и возникнуть в любых условиях. Поэтому важно знать, как себя вести во время приступа бронхиальной астмы. Если кашель и одышка быстро усиливаются, свистящее дыхание и хрипы в грудной клетке нарастают, изменяются цвет лица, голос, поведение, то это «сигналы» к тому, что пора обратиться за медицинской помощью. Если налицо хотя бы один из этих признаков, обращайтесь за медицинской помощью. Хрипы усиливаются, несмотря на то что принято бронхорасширяющее лекарство и прошло время, чтобы оно начало действовать. Для ингаляционных препаратов минут, для эуфиллина мин. 30 Дыхание учащается, несмотря на то что лекарство должно было подействовать. Сильно затруднено дыхание. Трудно ходить или говорить, невозможно лежать. Губы и ногти синие. Если есть этот признак, немедленно обратитесь к врачу или в кабинет неотложной помощи. Снижена пиковая скорость выдоха ниже 50% от нормальных или лучших показателей. Независимо от тяжести приступа, нужно немедленно начать оказывать помощь. Если приступ нетяжелый, можно попытаться оказать помощь без дополнительного обращения к врачу. Главное не поддаваться панике, действовать уверенно, спокойно, помогая успокоиться ребенку. Важно отработать алгоритм помощи заранее. Оказание помощи при остром приступе следует начинать с момента появления ранних симптомов. Родители, прошедшие обучение в астма-школе, четко представляют, что ребенок должен знать, как вести себя во время приступа, поэтому вместе с врачом разрабатывают план поведения во время приступа и проводят регулярные тренировки на релаксацию, дыхательные упражнения, по технике ингаляции. С детьми в классе должна быть проведена определенная работа для того, чтобы больной ребенок не испытывал стеснения при необходимости приема препарата. Всем пациентам с бронхиальной астмой необходимо знать: телефоны скорой и неотложной помощи; телефон своего лечащего врача. 31

17 Глава 5. Как контролировать бронхиальную астму? Глава 5. КАК КОНТРОЛИРОВАТЬ БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ? Контроль бронхиальной астмы означает, насколько болезнь находится под контролем благодаря лечению и правильному ведению ребенка. Если ребенок не ощущает симптомов заболевания или они незначительные это значит, что астма находится под полным контролем; если дневные, ночные проявления дают о себе знать контроль неполный или отсутствует. Тест по контролю над астмой (АСТ) Для оценки уровня контроля можно использовать простые тесты, в которых пациент отвечает на некоторые вопросы, касающиеся заболевания бронхиальной астмой. У пациентов 12 лет и старше используется тест по контролю астмы (АСТ), в котором нужно ответить на 5 вопросов. Для детей от 5 до 12 лет разработан специальный детский тест, где ответы на вопросы дает не только ребенок, но и родители. Ответы на все вопросы оцениваются в баллах, набирается определенная сумма. Если набрано 25 баллов все хорошо, волноваться нет причин; если балла то контроль неполный, если 19 и ниже астма не контролируется. При неполном контроле и его отсутствии следует вместе с врачом обсудить причины такого состояния и как этот контроль улучшить. Одним из необходимых условий успешного лечения астмы является проведение постоянного самоконтроля за состоянием дыхания, за проходимостью дыхательных путей. Самоконтроль за состоянием позволяет избежать обострения и применяется при многих заболеваниях. Например, при сахарном диабете регулярный самоконтроль за уровнем сахара в крови; при гипертонической болезни регулярный самоконтроль за уровнем артериального давления. Пикфлоуметрия Ощущения больного и клинические симптомы не всегда соответствуют истинному состоянию проходимости бронхов, и необходимо объективно определить, насколько нарушена бронхиальная 32 33

18 Глава 5. Как контролировать бронхиальную астму? проходимость. С этой целью используется портативный, простой в применении прибор пикфлоуметр. Этот прибор позволяет измерять объем проходящего воздуха при вдохе в единицу времени, т.е. пиковую скорость выдоха (ПСВ) в литрах в минуту. Выдох более сильный когда бронхи в нормальном состоянии. Когда бронхи сужены сила выдоха меньше. Пикфлоуметрию нужно проводить 2 3 раза в неделю, при необходимости утром и вечером. Если бронхиальная астма контролируется, то показатели будут наилучшими и колебания показателя в течение дня минимальными. Продолжительность пикфлоуметрии в среднем 2 3 недели. Результаты отмечаются в графике и обсуждаются с врачом. С помощью пикфлоуметрии можно контролировать: состояние ребенка; предсказывать обострение бронхиальной астмы; оценивать эффективность лечения. Пикфлоуметром могут пользоваться дети, в основном с 5-летнего возраста, иногда раньше с 3 4 лет. Оценка результатов пикфлоуметрии Первое исследование проводится с врачом, чтобы запомнить, как правильно сделать выдох. Измеряется ПСВ, уточняется рост. Выбираются лучшие показатели. Определяются по таблице нормальные значении ПСВ и сравниваются с показателями у ребенка. Выделяются границы ПСВ согласно цветам светофора: в зеленой зоне показатели ПСВ нормальные % от должной нормы проявлений астмы нет, бронхи в норме; в желтой зоне значения ПСВ составляют 60 80% от должной нормы бронхи сужаются, появляются симптомы астмы; в красной зоне показатели ПСВ резко снижаются, менее 60% от нормы, что говорит об очень сильном сужении просвета бронхов. График пикфлоуметрии помогает определить действие провоцирующих факторов. Так, например, ПСВ снижается при начальных симптомах ОРВИ, при действии аллергенов, утомлении ребенка. Все это позволяет корректировать окружение ребенка и его режим. Если показатели постепенно день за днем возрастают, значит назначенное лечение эффективно. Если показатели остаются без изменений, 34 значит назначенная терапия не приносит должного эффекта и нужно посоветоваться с врачом. Правила пользования пикфлоуметром Наденьте мундштук на пикфлоуметр. Пациент должен делать измерения стоя, держа пикфлоуметр горизонтально. Убедитесь, что бегунок-стрелка находится в начале шкалы. Пациент должен глубоко вдохнуть, обхватить мундштук губами и выдохнуть резко и быстро, как будто гасишь свечи на торте по случаю праздника. Отметьте результат. Дважды повторите исследование. Выберите наивысший результат и отметьте его. Сравните полученные данные с должными для каждого ребенка, определяемыми по таблице. Наиболее частые ошибки при пикфлоуметрии 1. Неплотно обхватывается мундштук, воздух выходит из уголков рта. 2. Мундштук закрывается языком или зубами, при этом показатели очень низкие. 3. Выдох длинный, медленный, а не сильный, короткий. 4. Пикфлоуметр направлен в пол, а не горизонтально. 35

19 Глава 6. Значение лекарственной терапии при бронхиальной астме ДНЕВНИК ПИКФЛОУМЕТРИИ ПСВ/Дата Норма у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в Пульс Частота дыхания Симптомы: приступы удушья, кашель, одышка Лечение: базисные препараты. бронхолитики Глава 6. ЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Ведение ребенка с бронхиальной астмой включает комплекс мероприятий, направленных на уменьшение воспаления в бронхах и профилактику обострений. Программа включает: элиминацию причинно-значимых факторов; просвещение родителей пациентов; назначение лекарств; реабилитацию. Медикаментозные методы Медикаментозная терапия важна для сохранения контроля над заболеванием. Она проводится под наблюдением врача, который пе- Симптомы Воспаление 36 37

20 Глава 6. Значение лекарственной терапии при бронхиальной астме риодически осуществляет ее коррекцию, дополняя или отменяя препараты. Обязательным условием успешного лечения бронхиальной астмы является строгое соблюдение доз и длительности назначенной терапии. При хорошем состоянии и отсутствии симптомов заболевания дети ведут активный образ жизни, занимаются учебой, любимым делом и спортом. Есть две основные группы лекарств: «облегчающие» направленные на быстрое расширение бронхов и «контролирующие» (базисные) уменьшающие воспаление и риск возникновения обострений. Для «облегчения» или улучшения проходимости воздуха по дыхательным путям используют быстродействующие бронхорасширяющие препараты (сальбутамол, беродуал). Ингаляции лекарства из дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) лучше со спейсером. Также у детей особенно раннего возраста эффективны ингаляции аэрозоля с помощью специального устройства небулайзера. После первого же обострения, оказания первой помощи или вызова скорой помощи нужно обязательно обратиться за консультацией к специалисту аллергологу или пульмонологу. При выраженном обострении «облегчающие препараты» комбинируют с кортикостероидами (ингаляционными и системными). Детям первых лет жизни делают ингаляции суспензии будесонита (пульмикорт — суспензия). Родителей необходимо информировать о препаратах, необходимых при оказании экстренной помощи больному, обладающие бронхорасширяющим эффектом. Необходимо строго соблюдать дозы, предписанные врачом, так как при передозировке этих лекарств возможны 38 осложнения. Родители ребенка должны быть ориентированы на то, что препараты базисной терапии оказывают недостаточное действие во время приступа астмы, а лекарства для экстренного оказания помощи не дают долговременного эффекта, так как они не влияют на воспаление. Пути введения лекарственных препаратов Различные лекарства действуют по-разному. Для того чтобы разобраться, какие лекарства когда нужно принимать, важно знать, как они действуют. Время, необходимое для того, чтобы лекарство подействовало, зависит от состава препарата и того, как оно принимается. Для того, чтобы препарат оказал нужный эффект, он должен попасть в бронхи. Эффективен современный путь введения лекарства при бронхиальной астме в виде ингаляции. Аэрозоль попадает в бронхи, где и начинает действовать через 1 3 минуты. Препарат может назначаться в виде таблеток. Проглатываемая таблетка после растворения в желудке попадает в кровоток, и кровь доставляет лекарство в бронхи. Весь это процесс занимает примерно минут. Если делается укол, то лекарство попадает в кровь, и нескольких минут ему достаточно, чтобы оказать эффект. Важно помнить, что лекарство против астмы выписано врачом специально для конкретного пациента. Существует несколько важных правил по приему лекарств, которые следует запомнить. ПРАВИЛО 1. Никогда не принимать лекарства, принадлежащие другому больному. Если кто-то из членов семьи или друзей тоже болен бронхиальной астмой, то у них могут быть препараты, выписанные врачом для них. Но каждый ребенок должен всегда иметь под рукой только собственные препараты, выписанные врачом, и пользоваться только ими. 39

21 Глава 6. Значение лекарственной терапии при бронхиальной астме ПРАВИЛО 2. Всегда нужно быть уверенным, что необходимый препарат есть в достаточном количестве, даже если лекарство принимается только в момент появления затрудненного дыхания. Чтобы проверить, достаточно ли лекарства в ингаляторе, можно опустить баллончик в чашку с водой. Если лекарства достаточно, баллончик опустится на дно или будет плавать вертикально, как поплавок. Если лекарство кончается, баллончик займет косое или горизонтальное положение. ПРАВИЛО 3. Принимайте лекарство строго в установленное время, придерживаясь схемы, которую рекомендовал врач. Ни в коем случае не пропускайте приема лекарств только из-за того, что у ребенка в этот момент нет приступа или кажется, что ребенок чувствует себя вполне нормально. Не принимайте больше или меньше назначенной врачом дозы. Прикрепите схему приема препарата на видном месте. ПРАВИЛО 4. Если после приема каких-то препаратов, назначенных врачом, ребенок почувствовал себя плохо или появились неприятные ощущения, которых не было раньше, нужно прекратить прием лекарств и немедленно посоветоваться с врачом. Помните! Если у пациента появляется потребность в частом применении бронхо-расширяющих средств (больше 3 4 раз в сутки), это означает, что бронхиальная астма плохо контролируется. В такой ситуации родителям необходимо обратиться за советом к врачу. Ни в коем случае нельзя пользоваться этими препаратами бесконтрольно. Передозировка бронхолитиков чрезвычайно опасна для здоровья и жизни детей. Бесконтрольное применение этих средств или неправильная их дозировка могут сопровождаться сердцебиением и даже нарушениями ритма сердца, головокружением, бессонницей, беспокойством, неприятными ощущениями при прикосновении к коже, дрожанием. Заподозрить бронхиальную астму может участковый врач, который среди наблюдаемых детей выделяет тех, у кого есть риск возникновения бронхиальной астмы или подозрительные симптомы. Участковый врач проводит необходимые обследования и направляет ребенка на консультацию к специалисту аллергологу-иммунолог или пульмонологу. 40 Диагноз астмы может быть особенно труден у маленьких детей первых лет жизни. В зависимости от возраста проводятся исследования легочной функции. Общение с врачом Врач делает определенные заключения о здоровье, основываясь на том, что ему рассказывают. Перед визитом к врачу родителям необходимо подготовиться к обмену с ним информацией как о себе, так и о ребенке. Запишите вопросы, которые хотите задать врачу. На визите у врача расскажите ему о течении заболевания ребенка. Обязательно сообщите: какие симптомы со стороны органов дыхания наблюдаются у ребенка; как чувствует себя ребенок после последнего посещения врача, были ли приступы одышки, кашля, эпизоды свистящего дыхания; не появляются ли у него хрипы или кашель во время физической нагрузки, какие еще ситуации вызывают приступы затрудненного дыхания; какие лекарства помогают ребенку, какова их доза и частота приема; есть ли проблемы с приемом лекарств, например побочные эффекты или сложности со схемой приема. Заполните «Тест по контролю астмы» ( подробности в главе 5). Обсудите с врачом, какие физические нагрузки можно выполнять, какие можно посещать кружки или дополнительные занятия. Обязательно посетите астма-школу. Препараты базисной терапии Препараты, позволяющие контролировать течение бронхиальной астмы, обозначают как средства предупреждающие и уменьшающие риск обострений. Дети при нетяжелом течении бронхиальной астмы для профилактики обострений и контроля принимают препараты антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Лейкотриены образуются при воспалении, вызывают бронхоспазм, отек тканей. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов или ингибиторы синтеза лейкотриенов позволяют снизить эозинофилию крови, уменьшают воспаление в бронхах, которое раз- 41

источник

Возникающая обструкция бронхов обратима под действием проводимого лечения, либо спонтанно.
Развитие БА тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых (экологических) факторов. Знание различных факторов риска БА может способствовать ее профи-лактике.
Начало заболевания у детей в большинстве случаев связано с респираторными заболеваниями, экспозицией различных аллергенов и ксенобиотиков.
Факторы риска возникновения БА у детей
Предрасполагающие факторы:
атопия;
гиперреактивность бронхов;
наследственность.
Причинные (сенсибилизирующие) факторы:
бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли);
зпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых;
пыльцевые аллергены;
грибковые аллергены;
пищевые аллергены;
лекарственные средства;
вирусы и вакцины;
химические вещества.
Факторы, способствующие возникновению БА, усугубляющие действие причинных факторов:
вирусные респираторные инфекции;
патологическое течение беременности у матери ребенка;
недоношенность;
нерациональное питание;
атопический дерматит;
различные поллютанты;
табачный дым.
Факторы, вызывающие обострение БА — триггеры:
аллергены;
вирусные респираторные инфекции;
физическая и психоэмоциональная нагрузка;
изменение метеоситуации;
экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи);
непереносимые продукты, лекарства, вакцины.
Критерии диагностики
Анамнестические: отягощенный индивидуальный и семейный аллергоанамнез; эпизоды одышки, свистящих хрипов, кашля, преимущественно в ночное время; обострения провоциру-ются контактом с аллергенами, вирусной инфекцией, физической нагрузкой, ирритантами; исчезновение симптомов при элиминации аллергенов или после применения бронходилататора.
Клинические:
Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, характерных для данного заболевания, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. Положение ребенка в момент астматического приступа вынужденное (ортопноз). Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.
При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, и нередко — разнокалиберные влажные хрипы. Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в предутренние часы.
У подавляющего числа больных детей приступы бронхиальной астмы протекают типично — в виде удушья или повторных эпизодов обструктивного бронхита. Нетипичные (атипичные) проявления астмы выражаются приступами упорного кашля, острого эмфизематозного вздутия легких.
Инструментальные и лабораторные:
оценка функции внешнего дыхания (ФВД) — обструктивный тип нарушений вентиляции легких;
положительный ответ на ингаляцию р2-антагониста (прирост основных показателей ФВД более 12-15%);
проба с физической нагрузкой (снижение показателей проходимости бронхов после стандартной физической нагрузки более чем на 15%);
пикфлоуметрия — суточный разброс пиковой скорости выдоха, измеряемый в течение 2-3 нед, — более 20%;
рентгенография легких в период обострения — вздутие легких (повышение прозрачности по периферии легочных полей, низкое стояние куполов диафрагмы, расширение межреберных промежутков), усиление корневого рисунка;
зозинофилия крови;
увеличение содержания общего и аллергенспецифических 1дЁ в крови;
положительные кожные пробы с аллергенами;
гипоксемия, гипо- или гиперкапния.
Классификация бронхиальной астмы
Классификация бронхиальной астмы у детей утверждена на XIII Национальном Конгрессе по заболеваниям органов дыхания и поддержана Всероссийским научным обществом пульмонологов Союза педиатров России и Ассоциацией детских аллергологов и иммунологов России.
Классификация бронхиальной астмы у детей по тяжести Критерии тяжести* Легкая Среди в-тяжелая Тяжелая иитврмитирующая пврсистирующая Частота приступов 3-4 раза в году, , 1 раза в неделю несколько раз в неделю затрудненного дыхания купируются или ежедневно самостоятельно Клиническая эпизодические, эпизодические, приступы средней тяжести тяжелые приступы, характеристика быстро исчезающие быстро исчезающие протекают с отчетливыми астматические состояния приступов купируются однократным нарушениями функции использованием внешнего дыхания бронхолитика Ночные приступы отсутствуют отсутствуют или редки 1-2 раза в неделю почти ежедневно Переносимость не изменены не изменены снижение переносимости значительно снижена физической нагрузки, физических нагрузок переносимость активность физических нагрузок, и нарушения сна нарушение сна Показатель РЕ\/1; и РЕР 80% от допжного значения 80% и более 60-80% от должного менее 60% и более значения Суточные колебания не более’ 20% не более 20% 20-30% более 30% бронхиальной проходимости Характеристика симптомы отсутствуют симптомы отсутствуют, неполная неполная периодов ремиссии нормальные показатели клинико-функциональная клинико-функциональная функции’внешнего ремиссия ремиссия (дыхательная дыхания недостаточность разной степени выраженности) Длительность более 3-4 мес более 3 мес менее 3 мес 1-2 месяца периодов ремиссии Ипособ купирования спонтанно приступы купируются приступы купируются приступы купируются приступов спонтанно или бронхолитиками бронхолитиками однократным приемом (в ингаляциях и/или в ингаляциях и/или бронхолитика парентерально), парентерально, Схема патогенеза бронхиальной астмы

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы (С.Ю.Каганов и др., 1993) Нозологические Анамнестические Осиевиые клини Рентгенологи Функциональные Осиевиые специфи формы данные ческие проявления ческие признаки признаки ческие тесты Бронхиальная Наследственная Приступы Эмфизематозное Обструктивный тип Увеличение уровня (дБ. астма отягощенность затрудненного вздутие легочной дыхательной Положительные по аллергическим дыхания. ткани, недостаточности кожные пробы с заболеваниям. Терапевтический преимущественно причинно-значимыми Атопический диатез. эффект в период приступа аллергенами. Лекарственная, бронхолитиков, Высвобождение пищевая аллергия кортикостероидов лейкотриенов С*, Оа, Аллергический Наследственная Повторные бронхиты Усиление Обструктивные Увеличение уровня 1дЕ. бронхит отягощенность при нормальной сосудистого нарушения Высвобождение по аллергическим температуре тела, рисунка при обострении лейкотриенов В4 заболеваниям. кашель, сухие бронхита Атопический диатез. рассеянные Лекарственная, и влажные хрипы пищевая аллергия Хроническая Повторные Повторные Локальный фиброз, Смешанные — пневмония пневмонии с первых пневмонии, деформация обструктивные лет жизни елажный кашепь, бронхиального и реструктивные стабильные дерева изменения локализованные преимущественно влажные хрипы в период обострения Муковисцидоз Наличие в семье Непрерывно текущий Диффузные Стабильные Увеличение содержания заболеваний пегких, воспалительный про поражения легких, обструктивные хлоридов в поте кишечника, мертво- цесс 8 легких, посто- фиброз, ателектазы и рестрикгивные более 60 ммоль/л. рождений, спонтанных янная одышка, кишеч- нарушения Выявление мутагенного абортов, поражений ные нарушения, отста гена муковисцидоза легких с первых вание в физическом месяцев жизни развитии Синдром Повторные Прогрессирующая Эмфизема легких. Резко выраженный — Вильямса- респираторные одышка обструктив При бронхографии обструктивный Кемпбепла заболевания, ного типа. Эмфизема «баллонирующие» синдром. Увеличение одышка, потеря легких. Легочное бронхоэктазы 00 и 00/0ЕЛ- массы сердце. Деформация грудной клетки Экзогенный Наследственная Одышка, кашель, Диссеминированные Рестрикгивные, Специфические 1дЕ, аллергический предрасположенность «целлофановые« тени, диффузный возможно, преципитаны, высокий альвеолит к аллергическим хрипы, потеря массы, фиброз обструктивные уровень циркулирующих заболеваниям «барабанные палочки» нарушения иммунных комплексов (ЦИК) Бронхолегочный Проживание в сыром Проявления Диссеминированные Рестрикгивные, Специфические 1дЕ, аспергиллез помещении, отяго бронхиальной астмы тени, диффузный возможно, преципитины к грибам. щенная по аллергии и альвеолита фиброз обструктивные Высев грибов наследственность нарушения из мокроты Инородное тело Указание Кашель, одышка, Ателектаз сегмента Возможны — трахеобронхиального на возможную ослабленное дыхание, (доли) легкого обструктивные дерева аспирацию отсутствие эффекта изменения от терапевтических мероприятий Дыхательные Указания Одышка, исчезающая Отсутствуют Гипервентиляцион — нарушения на невротические во время сна. Отсутст ный синдром нейрогенного реакции, психические вие эффекта в резуль и психогенного заболевания тате применения корти генеза костероидов. Истеро- идные реакции. Прояв ления психических заболеваний ’00 — остаточный объем, ОЕЛ — общая емкость легких.
Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, современная терапия этого заболевания направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение их гиперреактивности, восстановление бронхиальной проходимости и устранение брон- хоспазма.
Основу лечения при бронхиальной астме составляет комплекс терапевтических мероприятий, включающий элиминацию причинно-значимых аллергенов, противовоспалительную терапию, бронхолитическую терапию, аллергенспецифическую иммунотерапию, информационно-образовательную работу с пациентами и членами их семей («астма-школа»). Выбор противоастмати- ческих средств осуществляется в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы.
Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей:
Достижение стойкой (устойчивой) ремиссии.
Задачи терапии бронхиальной астмы:
предупреждение возникновения обострений;
поддержание нормальных или близких к норме показателей функции внешнего дыхания;
поддержание качества жизни больного с обеспечением непрерывности обучения в школе, нормального физического развития и предупреждение рецидивов болезни;
исключение побочных эффектов противоастматических средств;
предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.
Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:
разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии;
разработка индивидуальных планов купирования обострений;
мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и ведением дневника симптомов;
просвещение и обучение больных детей и членов семьи;
использование немедикаментозных методов терапии.
Основные направления в терапии бронхиальной астмы у детей:
Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);
Превентивная (контролирующая) терапия;
Фармакотерапия острого периода болезни;
Аллерген-специфическая терапия;
Реабилитация;
Обучение пациентов.
Элиминационные мероприятия
Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного, гибкими и экономически эффективными.
Рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов:
Максимально избавить жилище от лишних вещей, собирающих пыль — ковров, портьер, шкур животных и т.п.
Ежедневно проводить влажную уборку пола и других поверхностей. Рекомендуется использовать пылесос с увлажнителем.
Ребенок не должен присутствовать при уборке квартиры.
Хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах.
Использовать воздухоочистители круглосуточно, в том числе в период цветения растений.
Тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в ночное время.
Не держать дома комнатные растения — в земле создаются условия для размножения плесневых грибков.
Проводить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающими рост плесневых грибков, не реже 1 раза в месяц.
Следить, чтобы в доме не было пятен сырости на потолках и стенах.
Рекомендация по условиям сна:
Использовать специальное постельное белье для матрасов, одеял, подушек, непроница-, емое для аллергенов.
Постельные принадлежности должны быть изготовлены из синтетических материалов.
Подушку следует менять ежегодно.
Дети не должны спать с мягкими игрушками в кровати. Такие игрушки необходимо пылесосить, подвергать химической обработке акарицидами или класть на ночь в морозильник (

20°С), чтобы уменьшить количествогклещей.
Рекомендации в отношении животных:
Не рекомендуется держать дома животных. Важно помнить, что интенсивность аллергии не зависит от длины шерсти животного и что не бывает неаллергенных животных. Необходима неоднократная тщательная уборка помещения, так как следы слюны, шерсти и перхоти животного поддерживают течение заболевания.
Необходимо регулярно мыть животное, если оно есть в доме.
Общие рекомендации:
Следует исключить курение в доме. Даже пассивное курение может провоцировать обострение заболевания.
Ребенок не должен контактировать с бытовыми химическими изделиями: стиральными порошками, чистящими средствами, красками и т.п.
Не следует использовать в присутствии ребенка вещества с резкими запахами (ирри- тантное действие): косметику, духи, дезодоранты, лак для волос и т.п.
Следует избегать контактов ребенка с больными респираторными вирусными инфекциями.
Фармакотерапия бронхиальной астмы
Лекарственная терапия направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов бронхиальной астмы и уменьшение степени их тяжести. Выделяются две основные группы препаратов (табл. 1): превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства).
Контролирующие препараты принимаются регулярно, ежедневно, длительно. Их задача — поддержание контроля за персистирующей астмой. К этой группе препаратов относят ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия, недокромил натрия, длитель- Таблица 1. Лекарственная тераиия бренхиальней астмы Контролирующие препараты Препараты, облегчающие состояние Противовоспалительные средства Быстродействующие бронхолитики Длительнодействующие бронхолитики «Антиаллергические» средства
нодействующие ингаляционные р2-агонисты, длительнодействующие оральные р2-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины, модификаторы лейкотриенов.
Так называемые «антиаллергические» средства также могут быть отнесены к группе контролирующих препаратов. Они не являются первичными в лечении бронхиальной астмы, но угнетают аллергические реакции и могут положительно влиять на ее течение при сопутствующем аллергическом рините.
Превентивная терапия бронхиальной астмы
Не допустить развития обострения, предупредить наступление опасных для жизни больного ребенка ситуаций — основная задача детского врача. Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, назначение адекватного профилактического лечения дает возможность контролировать течение заболевания.
Выбор метода медикаментозной терапии в качестве базисного лечения осуществляется в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. При этом важно мониторирование эффективности лечения с помощью контроля показателей функции внешнего дыхания, оценки симптомов болезни и ответа на используемые препараты.
Используется ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы, который предусматривает увеличение объема терапевтических мероприятий по мере возрастания степени тяжести заболевания до получения желаемого терапевтического эффекта или использование сразу максимального объема терапии. Если достигнутая ремиссия сохраняется в течение 3-6 мес, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе «на ступень вниз».
Цель терапии бронхиальной астмы — достижение контроля над заболеванием. Национальные и международные руководства определяют это в соответствии с задачами терапии:
контроль над симптомами заболевания;
использование препаратов для неотложной терапии;
ориентация на данные объективного измерения легочной функции;
восстановление или поддержание активности больного;
уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов препаратов.
Выполнение этих задач рассматривается как достижение контроля.
В соответствии с критериями тяжести по национальной классификации и с принципами терапии используются следующие подходы.
При интермиттирующей бронхиальной астме с редкими обострениями (1-ая ступень) не требуется ежедневный прием противовоспалительных препаратов. Используются лишь быстродействующие Э2-агонисты по потребности. Однако при сезонных обострениях необходимо проведение профилактического курса контролирующих препаратов.
Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой (2-ая ступень) противовоспалительные препараты назначаются ежедневно до достижения стойкой ремиссии. Противовоспалительная терапия при этом проводится кромогликатом натрия или недокромилом натрия.
Кромоглициевая кислота(cromoglicic acid), синоним — кромогликат натрия (Интал, Кро- поз и др). В 1967 г. было показано, что кромоглициевая кислота способна предотвращать развитие бронхоспазма, вызванного ингаляцией аллергена. Последующие исследования показали, что препарат предотвращает развитие ранней и поздней фазы аллерген-спровоциро- ванной бронхообструкции, уменьшает бронхиальную гиперреактивность, предупреждает бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, холодным воздухом и двуокисью серы, предупреждает возникновение бронхоспазма в ответ на ингаляцию аллергена. Вместе с тем кромоглициевая кислота не обладает бронходилатирующим действием и антигистаминными свойствами.
В середине 80-х годов XX века появились лекарственные формы кромоглициевой кислоты в виде дозированного аэрозоля, что дало возможность проводить лечение препаратом у детей младшего возраста. Как правило, у детей раннего возраста применяется сочетание дозированного ингалятора со спейсером и лицевой маской. Существует кромоглициевая кислота в виде раствора для ингаляции. У детей в возрасте до 2-х лет наиболее удобным является использование небулайзера, работающего при помощи воздушного компрессора.
Кратность ингаляций препарата — 4 раза в день. Длительность действия -5 ч, для повышения биодоступности при наличии у больного бронхообструкции за 5-10 мин до приема препарата рекомендуется 1-2 ингаляции симпатомиметика короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Терапевтическое действие развивается постепенно. Эффективность препарата можно оценить через 4-6 нед от начала лечения. При достижении ремиссии дозу препарата уменьшают, иногда отменяя его полностью, хотя в последнее время считается целесообразным длительное использование кромонов в терапии бронхиальной астмы у детей как препаратов «базисной» терапии. При легкой астме с редкими приступами и длительными периодами ремиссии курсы кромоглициевой кислоты назначают для профилактики сезонных обострений. Прием кромонов с профилактической цвлью показан также при астме физического усилия или перед контактом с аллергеном.
Побочные эффекты препарата в основном обусловлены местными реакциями. У некоторых детей возникает раздражение слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, кашель, иногда бронхоспазм вследствие механического воздействия частиц препарата. Хотя в литературе имеются указания на единичные случаи появления крапивницы, эозинофильной пневмонии и аллергического гранулематоза на фоне приема кромогликата натрия, тем не менее в целом препарат характеризуется хорошей переносимостью и редкими побочными эффектами.
Со второй половины 1980-х годов, помимо кромоглициевой кислоты, в клинической практике для «базисной терапии» бронхиальной астмы стал широко использоваться ингаляцион-ный препарат, обладающий антиаллергической и противовоспалительной активностью — недокромил натрия в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (торговые названия — Тайлед и Тайлед минт).
Недокромил натрия способен подавлять активацию и высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов, что связано с влиянием препарата на хлорные каналы клеточных мембран.
Противовоспалительный эффект недокромила натрия обусловлен также способностью предотвращать миграцию эозинофилов из сосудистого русла и ингибировать активность этих клеток, восстанавливать функциональную активность мерцательного эпителия, а именно — влиять на биение ресничек, нарушенное в присутствии активированных эозинофилов, а также блокировать высвобождение эозинофилами эозинофильного катионного белка. Недокромил натрия, подобно кромоглициевой кислоте, способен ингибировать вызванный ингаляцией аллергена бронхоспазм, предотвращать поздние аллергические реакции, воздействовать на нейрогенное воспаление в бронхах. Клинические наблюдения показали, что применение недокромила натрия улучшает функциональные показатели легких, уменьшает неспецифическую гиперреактивность бронхов. Все же считается, что механизмы действия кромонов изучены недостаточно, чтобы прогнозировать эффект у конкретного пациента. Для определения эффективности препарата у отдельных больных может потребоваться их пробное применение в течение 4-6 недель.
Препарат выпускается в форме дозированного аэрозоля для ингаляций. У взрослых и детей старше 2 лет препарат применяют для профилактики обострения астмы, начиная с дозы 2 мг (1 ингаляционная доза препарата) дважды в день до 4-8 мг 4 раза в сутки. Действие препарата следует оценивать не ранее, чем через месяц после начала лечения.
Таблица 2. Ориеитиревочиыо сравнительные суточные дозы (миг) ингаляционных кортикестероидов
Препарат Возраст
взрослые дети взрослые дети взрослые дети
низкие дозы средние дозы высокие дозы
Бекламетазон-ХФУ 42 или 84 мкг в 1 дозе 168-504 84-336 504-840 336-672 >840 >672 Бекпаметазон-ГФА 40 или 80 мкг в 1 дозе 80-320 80-160 240-480 160-320 >480 >320 Будесонид-ДПИ 200 мкг в 1 дозе 200-600 100-400 600-1200 400-800 >1200 >800 Будесонид-неб Суспензия для ингаляции 500 1000 2000 Флунизолид 250 мкг в 1 дозе 500-1000 500-750 1000-2000 1000-1250 >2000 >1250 Флютиказон
ДАИ: 44,110 или 200 мкг в ДПИ: 50,100 или 250 мкг ? і 1 дозе і 1 дозе 88-264 88-176 264-660 176-440 >660 >440 Триамицинолона ацетонид 100 мкг в 1 дозе 400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 >2000 >1200 Примечания: ХФУ- аэрозоль, содержащий фреон (хлорфторуглерод), ГФА- аэрозоль на основе гидрофлюороалкана, не содержащий фреон, ДПИ — дозирующий порошковый ингалятор, неб — небулы, ДАИ — дозирующий аэрозольный ингалятор.
Кромоны эффективны при легком и, в некоторых случаях, при среднетяжелом течении за-болевания. Длительное, регулярное лечение препаратами, стабилизирующими мембраны тучных клеток, направлено на ликвидацию и предотвращение аллергического воспаления в бронхах, являющегося основой патогенеза бронхиальной астмы. При сохраняющихся симптомах к терапии могут быть добавлены быстродействующие р2-агонисты. К препаратам с фиксированной комбинацией кромоглициевой кислоты и р2-агониста фенотерола относится Дитек. Причинами недостаточной эффективности кромонов у больных с легкой бронхиальной астмой могут быть недооценка степени тяжести заболевания, неправильная техника ингаляции, невыполнение рекомендаций врача.
Больным со среднетяжелым (3-я ступень) течением бронхиальной астмы, резистентным к кромонам, а также с тяжелым течением болезни назначают другие противовоспалительные препараты — ингаляционные глюкокортикостероиды (табл. 2). Ингаляционные глюкокортикосте- роиды (ИКС) в настоящее время являются наиболее эффективными средствами, с помощью которых можно контролировать течение бронхиальной астмы. Они оказывают мощное противовоспалительное действие и практически не вызывают значимых побочных явлений. К препаратам этой группы относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид. Их назначают после ликвидации тяжелого обострения бронхиальной астмы и восстановления бронхиальной проходимости. Длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов с мониторингом показателей функции внешнего дыхания (пикфлуометрия) при планомерном врачебном наблюдении позволяет предупредить обострение бронхиальной астмы, обеспечить высокое качество жизни больного ребенка.
Для ИКС характерны следующие свойства:
высокое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам;
достижение высоких и длительно сохраняющихся терапевтических концентраций в тканях при местном применении;
быстрая инактивация препарата путем биотрансформации в печени после системного применения.
Флутиказона пропионат (торговое название — Фликсотид) — ингаляционный глюкокор- тикостероид, обладающий высокой селективностью и сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и мощной местной противовоспалительной активностью. Остающаяся в ротоглотке после ингаляции часть препарата проглатывается и после всасывания в желудочно-кишечном тракте подвергается выраженной биотрансформации в печени, резко снижающей его оральную биодоступность, которая не превышает 1%.
Фликсотид выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций, не содержащего фреон, содержащего 60 ингаляционных доз по 50, 125 и 250 мкг препарата в одной дозе, а также в виде порошка в ротадисках, предназначенных для применения с дискхалером; при этом одна ингаляционная доза препарата в виде порошка может содержать 50, 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата. В настоящее время в России доступны ротадиски только в одной дозировке — 100 мкг/доза. В зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы флутиказона пропионат назначается детям старше 1 года в суточной дозе от 100 до 500 мкг в 2 приема. У детей раннего возраста используют дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером (бебихалер).
Будесонид (торговые названия: Пульмикорт, Будесонид-форте, Бенакорт) — глюкокорти- костероид, обладающий выраженной противовоспалительной активностью. При ингаляции будесонида около 25% ингалируемой дозы проникает в легкие, остальная часть оседает в ротоглотке и проглатывается. Биодоступность будесонида составляет 10% от попавшей в кишечник фракции и около 28% всасывается из легких, таким образом, общая биодоступность достигает 38%. От 85 до 90% будесонида в крови связывается белками плазмы. Будесонид подвергается интенсивному метаболизму в печени, при этом образуются неактивные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с мочой.
Будесонид выпускается в турбухалерах, содержащих по 200 ингаляционных доз препарата по 100 или 200 мкг будесонида. Суточная доза препарата в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы колеблется от 200 до 1200 мкг (чаще всего — 400-800 мкг) и распре-деляется на 2-4 приема. Будесонид в виде суспензии (Пульмикорт суспензия) в дозах 250 и 500 мкг используется у детей с 6-месячного возраста через небулайзер.
Ингаляционные глюкокортикостероиды способствуют уменьшению выраженности симптомов бронхиальной астмы и снижению частоты обострений, уменьшают интенсивность воспаления дыхательных путей и реактивность бронхов, улучшают функциональное состояние легких. Терапевтическая эффективность ИКС в целом выше, чем кромонов (уровень доказательности А).
По сравнению с кромонами ИКС более эффективно уменьшают выраженность симптомов бронхиальной астмы и предотвращают ее обострения, улучшают функцию легких, уменьшают воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и реактивность бронхов. ИКС при тяжелом течении бронхиальной астмы у большинства детей способны нормализовать функцию легких и реактивность бронхов. В то же время у ряда таких больных лечение может и не дать такого эффекта.
Отсутствие адекватной противовоспалительной терапии может вести к ухудшению легочных функций, выраженной гиперреактивности бронхов. Эти изменения обусловлены хроническим воспалением, которое вызывает перестройку дыхательных путей с утолщением слизистой оболочки и гипертрофией гладкомышечных волокон. В связи с этим в последние годы в литературе ставится вопрос о раннем применении ИКС, однако этот вопрос требует дальнейшего обсуждения.
Наряду с кортикостероидными средствами в настоящее время в длительном лечении детей с тяжелой бронхиальной астмой используются препараты, обладающие длительным бронхорасширяющим действием. Важнейшими среди этих средств являются пролонгированные рг-агонисты (табл. 3). Они обеспечивают профилактику бронхоспазма перед физической нагрузкой, выходом на холодный воздух, контактом с известным аллергеном, предотвращают бронхоспазм в течение дня и ночью при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме. Таблица 3. Пролонгированные Рг-агоиисты : Действующее вещество Торговое название Форма выпуска, доза Сальметерол Серевент Дозирующий аэрозольный ингалятор — 25 мкг/доза, 60 доз Формотерол Оксис Турбухалер 4,5 и 9 мкг/доза*, 60 доз Форадил Аэропайзер 12 мкг/доза**, 30 доз ‘ доставленная доза; ** отмеренная доза.
К группе пролонгированных р2-агонистов относятся два препарата — сальметерол и фор- мотерол. Сальметерол является частичным, формотерол — полным агонистом р2-адреноре- цепторов. Оба препарата оказывают выраженный бронхорасширяющий эффект, который сохраняется по крайней мере 12 ч, однако действие формотерола начинается быстрее.
Длительнодействующие р2-агонисты обладают бронхолитическим эффектом, улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость, уменьшают интенсивность выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов, бронхиальную гиперреактивность. При длительном использовании длительнодействующих р2-агонистов выявляется небольшое противовоспалительное действие этих препаратов или отсутствие усиления воспаления.
Сальметерол отличается высокой липофильностью, поэтому активно связывается с клеточной мембраной. Молекула продвигается по мембране до р2-рецептора, где боковая цепь прочно связывается с экзосайтом (связывающим участком) рецептора («заякоривается»), а главная часть молекулы взаимодействует с активной частью рецептора, повторно скрепляясь и открепляясь. Этот механизм действия позволяет сальметеролу длительно воздействовать на р2-рецепторы: продолжительность действия сальметерола составляет 12 ч и не зависит от дозы, в отличие от формотерола, действие которого характеризуется дозозависимым эффектом. Сальметерол в 15 раз превышает сальбутамол по силе воздействия на р2-адре- норецепторы гладкой мускулатуры дыхательных путей. В дозе 50 мкг сальметерол вызывает расширение бронхов приблизительно через 15 минут.
Формотерол — р2-агонист с фармакологическим эффектом, сочетающим как быстрое начало действия, так и его продолжительность. Как было показано, время наступления бронхорасширяющего эффекта у формотерола и короткодействующих р2-агонистов сопоставимо, тогда как продолжительность действия формотерола сходна с таковой у сальметерола. Системные эффекты формотерола и эквивалентных доз сальбутамола также со-поставимы.
Лучший контроль заболевания отмечался у больных с тяжелой бронхиальной астмой, получавших формотерол регулярно и по потребности, по сравнению с больными, получавшими сальбутамол, при этом снижалось количество тяжелых обострений заболевания. Формотерол хорошо переносится, а выраженность побочных эффектов не отличается от таковой при применении других р2-агонистов.
У детей применяются сальметерол (Серевент) с 4 лет в дозе 50 мкг 2 раза в сутки и формотерол (Форадил 12 мкг/доза с помощью аэролайзера у детей старше 5 лет, Оксис 4,5 мкг/доза у детей старше 6 лет) 1-2 раза в сутки.
Введение в комплекс лекарственных назначений больным с плохо контролируемой брон-хиальной астмой пролонгированных р2-агонистов является более предпочтительным, чем увеличение дозы ИКС. Фиксированная комбинация ИКС и пролонгированного р2-агониста имеет более высокую терапевтическую эффективность, чем одновременное применение двух различных лекарств.
Пролонгированные р2-агонисты (в сочетании с ИКС) рассматриваются в настоящее время как препараты базисной терапии у больных бронхиальной астмой, плохо контролируемой с помощью ИКС. При среднетяжелой степени заболевания (3 ступень) предпочтение отдается регулярной противовоспалительной Терапии. В качестве стартовой терапии предпочтитель- ны низкие и средние дозы ИКС в комбинации с длительно действующими Рг-агонистами. Сегодня отдается предпочтение препаратам с фиксированной комбинацией.
Комбинация ингаляционного кортикостероида (флутиказона пропионата) и пролонгированного р2-агониста (сальметерола) представлена в препарате Серетид, который предназна1 чен для регулярного ингаляционного введения. Флутиказона пропионат и сальметерол в составе Серетида обладают синергизмом действия, благодаря чему последний оказывает более выраженное противовоспалительное и бронхорасширяющее действие по сравнению с его компонентами, используемыми в отдельных ингаляторах. Серетид выпускается в виде:
порошкового ингалятора мультидиск, каждая доза которого (всего 60 доз) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации с 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата: Серетид Мультидиск 50/100 мкг, 50/250 мкг и 50/500 мкг (в максимальной дозировке Серетид Мультидиск появится в России в конце 2004 г.);
дозирующего аэрозольного ингалятора, не содержащего фреон, каждая доза которого (всего 120 доз) содержит 25 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации с 50, 125 или 250 мкг флутиказона пропионата: Серетид 25/50 мкг, 25/125 мкг и 25/250 мкг.
При необходимости повышения дозы используется ингалятор с большей дозой флутиказона пропионата и той же дозой сальметерола.
Применение Серетида позволяет достигнуть контроля бронхиальной астмы с использованием менее высоких доз ИКС, упрощает схему лечения (уменьшение количества ингаляций), предотвращает изолированное прекращение приема пациентом ИКС, уменьшает стоимость лечения по сравнению с комбинированной терапией ИКС и р2-агонистом пролонгированного действия в отдельных ингаляторах.
Серетид назначается детям в возрасте 4 лет и старше с различной степенью тяжести заболевания при сохранении его симптомов, несмотря на проведение терапии ИКС, а также больным, у которых, несмотря на регулярное применение бронходилататоров и кромонов, имеется необходимость в использовании ИКС. Показана хорошая переносимость и высокая эффективность препарата у детей.
У детей старше 6 лет применяется препарат Симбикорт-турбухалер в дозе 160 мг будесони- да/4,5 мкг формотерола (а также 80 мг будесонида/4,5 мкг формотерола) по 1 ингаляции 1-2 раза в сутки. Возможен гибкий, регулируемый режим дозирования в зависимости от состояния больного с увеличением дозы в период обострения (до 2 ингаляций 2 раза в сутки) и снижением до поддерживающей дозы (по 1 ингаляции 1 раз в сутки) при стабилизации состояния.
При необходимости усиления терапии предпочтение отдается комбинации контролирую-щих препаратов, а не увеличению дозы ИКС (для взрослых уровень доказательности А, для детей — уровень доказательности В).
В качестве альтернативы комбинации ИКС с пролонгированными р2-агонистами могут быть использованы их комбинации с медленно высвобождаемыми теофиллинами и антагонистами лейкотриенов, возможно также применение высоких доз ИКС.

Комбинация ИКС с теофиллинами с замедленным высвобождением в низких дозах, по данным различных исследований, менее эффективна в качестве дополнительной терапии, чем пролонгированные р2-агонисты (уровень доказательности В), но дешевле.
Добавление антилейкотриенов к низким или высоким дозам ИКС при недостаточной эффективности терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы позволяет улучшить результаты лечения без повышения дозы ИКС (уровень доказательности В), но эта комбинация менее эффективна, чем комбинация ИКС с пролонгированными р2-агонистами в качестве до-полнительной терапии.
Начальная терапия тяжелой бронхиальной астмы (4 ступень) должна проводиться комбинацией ИКС в средних или высоких дозах с длительно действующими р2-агонистами. Пред- почтение отдается препаратам с фиксированной комбинацией ИКС и пролонгированных р2-агонистов. ИКС уменьшают количество обострений во всех возрастных группах.
У некоторых детей даже на фоне терапии высокими дозами ИКС не удается достигнуть полного контроля, что может быть связано с плохим проникновением препаратов в дыхательные пути, недостаточной дозой, гетерогенностью индивидуального ответа на противоастма- тическое лечение, а также недостаточным комплайнсом, т.е. невыполнением родителями ре-комендаций врача.
Системные побочные эффекты ИКС определяются редко, в основном при использовании высоких доз (более 800 мкг ежедневно). В отдельных исследованиях отмечаются побочные эффекты ИКС при их применении в дозе более 400 мкг/сут.
Длительность терапии определяется возможностью достижения стабильного СОСТОЯНИЯ и может составлять несколько месяцев, а при необходимости — несколько лет. В случае наступления стабильного состояния назначается терапия, соответствующая предыдущей ступени. Таким образом, речь идет не о курсе лечения, а о соответствующей состоянию терапии (рис. 1).

Коротко/быстродействующие Рг-агонисты по требованию
Контроль окружающей сре ды — лечение сопутствующих состояний Степень тяжести бронхиальной астмы легкая средней тяжести тяжелая доклиническая | интермиттирующая | персистирующая
Рис. 1. Стуиеичатая терапия бронхиальной астмы.
Для лечения детей с бронхиальной астмой также используют антилейкотриеновые препараты, которые подразделяются на ингибиторы синтеза лейкотриенов и антагонисты лейкотри- еновых рецепторов. Зайлетон был первым синтезированным ингибитором синтеза лейкотриенов, но неудобство его использования (4 раза в день) и возможность повышения активности печеночных трансфераз ограничили его применение. Препараты зафирлукаст (применяется с 6-летнего возраста) и монтелукаст (с 4 лет) — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, они выпускаются в таблетированной форме. Препараты этого класса у некоторых пациентов могут использоваться в качестве монотерапии для контроля легкой бронхиальной астмы. В настоящее время имеются данные об их эффективности в комбинации с ИКС и при терапии больных с тяжелой формой заболевания (уровень доказательности В). Так как образование цистениловых лейкотриенов в дыхательных путях не ингибируется кортикостероидами, назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов дает комплементарный положительный эффект. Их сочетание с ИКС при лечении больных с тяжелой бронхиальной астмой позволяет снизить дозу стероидов. Зафирлукаст вызывает быстрое улучшение самочувствия больных и уменьшение выраженности симптомов астмы, сопровождающееся снижением потребности в Рг-агонистах. Уже после приема первой дозы препарата отмечается существенное уменьше-ние выраженности дневных симптомов астмы, уменьшение числа ночных приступов.
Использование антилейкотриеновых препаратов в комбинации с ИКС наиболее оправдано у детей, страдающих «аспириновой» бронхиальной астмой. Эта форма бронхиальной астмы, как известно, отличается выраженной тяжестью течения. У пациентов с «аспириновой» астмой, 87% из которых получали кортикостероиды внутрь или ингаляционно, или и то и другое вместе, добавление к лечению монтелукаста позволило добиться существенного повышения показателя ОФВ, и снижения потребности в р2-агонистах.
Эффективность антигистаминных средств при бронхиальной астме у детей невелика, так как гистамин — только один из медиаторов, участвующих в патогенезе аллергического воспаления. Эти препараты показаны при сочетании бронхиальной астмы и аллергического ринита (уровень доказательности В). В терапии бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим ринитом, используется второе поколение антигистаминных препаратов (фексофенадин, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, акривастин), которые обладают большей специфичностью к Н1-гистаминовым рецепторам по сравнению с препаратами первого поколения. К их достоинствам также относятся длительность действия, меньшее число побочных эффектов, отсутствие или минимальная выраженность седативного действия.
Фармакотерапия острого периода бронхиальной астмы
Неотложная терапия направлена на устранение возникших симптомов бронхиальной астмы, клинически проявляющихся приступом или астматическим статусом.
Для восстановления проходимости бронхов прежде всего используются бронхоспазмоли- тические препараты. Выделяют 3 группы этих средств (табл. 4):
р2-агонисты (симпатомиметики);
Метилксантины;
Холинолитики.
Эг-агонисты — стимуляторы адренергических рецепторов. В зависимости от начала наступления эффекта они делятся на быстродействующие (1-3 мин) и бронхолитики с медленным началом действия (20 мин); в зависимости от продолжительности действия быстродействующие делятся на бронхолитики короткого (4-6 ч) и длительного (8-12 ч) действия (табл. 5, 6).
Сальбутамол (Вентолин, Сальбен, Вентолин Небулы, 0,1% раствор Сальгима для небулай- зерной терапии): бронхорасширяющий эффект наступает через 3-5 мин; действие препара- Таблица 4. Основные грунны броихвлитиков, нримеияемых н ри бронхиальной астме у детей Группа лекарственных средств Действующие вещества (торговые названия) Быстродействующие р2-агонисты сальбутамол (Вентолин) фенотерол (Беротек Н) формотерол (Форадил, Оксис) тербуталин (Бриканил) Метилксантины теофиллин (Эуфиллин) Холинолитики ипратропиума бромид (Атровент) Комбинированные препараты Беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид) Пути введения: • ингаляционный (аэрозольный, лорошковый дозирующий ингалятор, небулайзер); • парентеральный; • пероральный
і Таблица 5. Агоиисты ^-адроноргнческих рецепторов Начало действия Длительность действия короткое длительное Быстрое фенотерол
сальбутамол
тербуталин формотерол Медленное сальметерол Таблица 6. Препараты ^-агопистов, используемые в терапии бронхиальной астмы Действующее вещество Торговое название Форма выпуска, доза Сальбутамол Венголин дозирующий аэрозольный ингалятор -100 мкг/доза Вентолин «Легкое дыхание» дозирующий аэрозольный ингалятор -100 мкг/доза Вентолин небулы раствор для небулайзера 2,5 мл — 2,5 мг Сальбен циклохалер 200 мкг/доза Сальтос таблетки Сальгим таблетки Саламол дозированный аэрозольный ингалятор -100 мкг/доза Тербуталин Бриканил турбухалер 500 мкг/доза Фенотерол Беротек дозированный аэрозольный ингалятор — 200 мкг/доза БеротекЮО дозированный аэрозольный ингалятор -100 мкг/доза Беротек Н дозированный аэрозольный ингалятор -100 мкг/доза Беротек раствор для ингаляций 1 мл -1 мг Фенотерол+ипратропиума бромид Беродуал дозирующий аэрозольный ингалятор, в одной дозе фенотерола — 50 мкг, ипратропиума бромида — 20 мкг; раствор для ингаляций 1 мл (20 капель): фенотерола — 500 мкг, ипратропиума бромида — 20 мкг
та достигает максимума к 40-60-й минуте; период полувыведения составляет 3-4 ч, продолжительность действия — 4-5 часов.
Сальбутамол используется с помощью дозированного аэрозольного ингалятора со спейсе- ром по 100 мкг на ингаляцию, сальбутамола сульфат используется с помощью небулайзера по 2,5 мл (1 небула содержит 2,5 мг) и назначается по 1/г-1 небуле (1,25-2,5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторно ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин в течение часа. Для детей раннего возраста доза составляет 0,1-0,15 мг/кг. При недостаточной эффективности через 20-30 мин проводится повторная ингаляция.
Фенотерол оказывает бронхолитический эффект через 3-5 мин с максимумом действия к 40-й минуте. Период полувыведения составляет 3-4 ч, а продолжительность действия — 5-6 часов. С помощью дозированного аэрозольного ингалятора у детей преимущественно используют Беротек-Н. С помощью небулайзера у детей в возрасте 6-12 лет — 5-10 капель фенотерола (0,25-0,5 мл) на ингаляцию. Если улучшение не наступает, проводят повтор-ные ингаляции в той же дозе каждые 20 минут.
При применении рг-агонистов короткого действия возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторная тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертен- зия. Побочные эффекты чаще встречаются у детей старших возрастных групп и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также при неоднократном применении бронхоспазмолитиков. Их частота и выраженность зависят также от дозы и способа введения препарата.
Общепризнано, что использование р2-агонистов короткого действия в дозах выше стандартных рекомендуемых может усилить отрицательный эффект и способствовать неблаго- приятному исходу заболевания. Эти препараты рекомендуется использовать не более 3-4 раз в сутки, и если возникает необходимость в повышении этой дозы, то требуется пере4 смотреть противовоспалительную терапию. Синергетический эффект достигается добавлением к р2-агонистам ипратропиума бромида или использованием Беродуала (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида), хорошо зарекомендовавшего себя у детей, начиная с раннего возраста.
При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы лучшим методом их купиро-вания и средством быстрого достижения обратимости бронхиальной обструкции обычно служит повторное назначение р2-агонистов короткого действия.
рг-агонисты при обострении астмы могут применяться в виде:
дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером;
через небулайзер.
В настоящее время при острых состояниях широкое распространение получило введение рг-агонистов через распылители (небулайзеры). Считается, что такое их применение способствует быстрому купированию затяжных приступов, астматических состояний. К преимуществам небулайзерной терапии относятся:
отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
возможность использования достаточных доз препарата;
непрерывная подача лекарства с помощью компрессора;
быстрая доставка лекарственного препарата в дыхательные пути.
В систематическом обзоре (16 рандомизированных клинических исследований) было показано, что применение высоких доз рг-агонистов при помощи комбинации дозирующего аэрозольного ингалятора и спейсера (4-6 доз на введение) столь же эффективно, как использование небулайзера.
Кроме этого, используют парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение рг-агонистов, однако при этих путях введения отмечается значительное учащение и усиление побочных эффектов. Поэтому в последние годы отмечается отказ от парентерального введения рг-агонистов.
У детей предпочтение отдается ингаляционному пути введения этих препаратов. Ингаляционные системы предоставляют оптимальную возможность для доставки препаратов непосредственно в дыхательные пути. Этот путь введения бронходилататоров имеет важное преимущество, а именно — быстрое начало действия.
Длительнодействующие рг-агонисты с быстрым началом (формотерол) рекомендуется использовать по необходимости при легкой интермиттирующей и персистирующей бронхиальной астме и для длительного регулярного приема — при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме в сочетании с кортикостероидной терапией. Длительнодействующие р2-агонисты с медленным началом действия (сальметерол) применяются в основном для ежедневной длительной комбинированной терапии в сочетании с ингаляционными кортикостероидами.
Препараты метилксантинового ряда (теофиллин, эуфиллин) обладают значительной бронхоспазмолитической активностью и продолжают использоваться в целях купирования симптомов бронхиальной астмы. Помимо способности угнетать активность фосфодиэсте- разы, способствующей превращению цАМФ в неактивный 5-АМФ, теофиллин вызывает увеличение количества аденозиновых а2-рецепторов и уменьшение количества а,-рецепторов, что обусловливает бронходилатирующее действие препарата. Препараты метилксантинового ряда тормозят высвобождение медиаторов и синтез противовоспалительных цйтокинов, усиливают синтез и высвобождение эндогенных катехоламинов, улучшают сократительную способность диафрагмы. Теофиллин стимулирует сократительную способность миокарда, снимает развивающуюся во время приступа бронхиальной астмы гипер- тензию в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, стимулирует центральную нервную систему. В отечественной педиатрической практике наиболее часто применяется эуфиллин, содержащий 80% теофиллина и 20% этилендиамина, оказывающего антигистаминное действие.
Препараты теофиллинового ряда короткого действия при приеме внутрь относительно быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта; при этом максимальная их концентрация в крови достигается через 30-60 мин после приема. Внутривенное введение эуфиллина позволяет быстро достичь высокой концентрации теофиллина в крови.
Препараты теофиллина длительного действия выпускаются в капсулах или таблетках, после приема которых внутрь действующее вещество медленно высвобождается в кишечном тракте; при этом максимальная концентрация теофиллина в сыворотке крови достигается через 1-3 часа.
Побочные эффекты при лечении препаратами теофиллинового ряда включают побочные явления со стороны ЦНС (раздражительность, беспокойство, головная боль, тремор), в тяжелых случаях теофиллиновой интоксикации могут возникнуть судороги. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются тошнотой, рвотой, болями в животе, разжижением стула, иногда меленой. При использовании больших доз теофиллина может отмечаться учащение мочеиспускания, покраснение кожных покровов, субфебрилитет, при внутривенном, особенно при форсированном, введении эуфиллина могут возникнуть осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, экстрасисто- лия, падение АД), которые иногда могут угрожать жизни больного. Опасность развития побочных явлений при лечении препаратами метилксантинового ряда возникает при концентрации теофиллина в крови более 20 мкг/мл. Медленное внутривенное капельное введение эуфиллина при развитии тяжелого приступа бронхиальной астмы и астматического стату-са позволяет предотвратить возникновение побочных явлений со стороны сердечно-сосу-дистой системы.
Короткодействующие препараты теофиллина могут использоваться только для купирования обострения бронхиальной астмы, в частности тяжелого приступа астмы и астматического статуса. Они обладают таким же бронхорасширяющим эффектом, как ингаляционные рг-агонисты, но из-за повышенной вероятности нежелательных эффектов их следует применять только как альтернативную терапию.
Холинолитик ипратропиума бромид (Атровент) является блокатором М-холинорецепто- ров. Он ослабляет опосредуемое ацетилхолином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы, оказывая бронходилатирующее действие и уменьшая секреторную деятельность слизистых желез. Бронхоспазмолитическое действие холино- литиков при бронхиальной астме сопровождается угнетением секреторной деятельности слизистых желез, что может вести к нарушению дренажной функции легких. Ипратропиума бромид характеризуется низкой растворимостью в жирах, плохо всасывается через биологические мембраны, поэтому применяется ингаляционно и оказывает местное действие. Бронхос- пазмолитический эффект ипратропиума бромида возникает через 30 мин после ингаляции и в последующем достигает максимума через 1,5-2 ч при продолжительности действия до 5-6 ч. При лечении ипратропиума бромидом обычно не отмечается каких-либо выраженных побочных явлений. Ипратропиума бромид используется преимущественно у детей раннего возраста, а также в случае неэффективности р2-агонистов короткого действия как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического эффекта.
Ингаляционно препарат вводят детям с помощью небулайзера по 0,4-1,0 мл (8-20 капель), с помощью дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером — в дозе от 20 до 40 мкг (1-2 дозы аэрозоля). При необходимости возможна повторная ингаляция через 30-40 мин.
Беродуал является комбинированным бронхоспазмолитическим препаратом, в состав одной ингаляционной дозы которого входят 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида. Комбинированное применение этих фармакологических средств более эффективно, чем раздельное. С помощью дозированного аэрозольного ингалятора вводят 1-2 доэы Беродуа- ла, у детей старше 3-х лет при необходимости через 5 мин — еще 2 доэы. Последующую ингаляцию следует проводить не ранее, чем через 2 часа. Детям в возрасте 3-5 лет Беродуал назначается по 1-2 дозе со спейсером большого объема.
С помощью небулайзера для купирования приступа проводят ингаляцию раствора Бероду- ала в дозе 1-4 мл в физиологическом растворе в течение 5-10 мин. Если улучшения не на-ступает, проводят повторную ингаляцию через 20 мин. У детей в возрасте до 6 лет доза препарата составляет 0,5 мл (10 капель), старше 6 лет — 1-2 мл (20-40 капель) на ингаляцию.
Глюкокортикостероиды обладают широким спектром фармакологической активности и используются при лечении больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА в целях осуществления контроля за течением болезни, а также для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы и астматического статуса.
Показания к применению системных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме:
недостаточный эффект р2-агонистов короткого действия;
тяжелые и жизнеугрожающие обострения;
купирование приступа удушья у пациентов с гормонально-зависимой бронхиальной астмой;
•анамнестические указания на необходимость применения в прошлом глюкокортикостероидов для купирования обострения.
На клеточном уровне глюкокортикостероиды ингибируют развитие как острого, так и хронического воспаления за счет торможения синтеза цитокинов макрофагами и С04*-лимфо- цитами, эйкозаноидов — макрофагами, а также вследствие ингибирования процесса адгезии, хемотаксиса и активации эозинофилов, пролиферации тучных клеток, уменьшения проницаемости сосудов. Терапевтический эффект системных глюкокортикостероидов при тяжелых приступах бронхиальной астмы и астматическом статусе сохраняется в течение 8-12 ч и обусловливается способностью глюкокортикостероидов уменьшать отек, ингибировать синтез эйкозаноидов, уменьшать активацию воспалительных клеток, потенцировать эффекты кате- холаминов за счет повышения концентрации цАМФ. Как гидрокортизон, так и экзогенные глюкокортикостероиды оказывают негативное влияние на гипоталамус, уменьшая естественную секрецию гидрокортизона. В зависимости от продолжительности вызываемого глюко- кортикостероидами торможения гипоталамо-гипофизарной системы их подразделяют на стероиды быстрого, среднего и длительного действия.
Большая, чем у гидрокортизона, противовоспалительная активность синтетических глюко-кортикостероидов связана с меньшим связыванием их с белками плазмы крови, более длительной циркуляцией в крови в активной форме и большим сродством к рецепторам. При развитии тяжелого обострения у больных, имеющих в анамнезе указания на развитие асфиксии, клинической смерти, госпитализацию в отделение реанимации, проведение искусственной вентиляции легких, необходимо назначение преднизолона внутрь. Назначение преднизо- лона внутрь необходимо также больным, ранее неоднократно принимавшим кортикостерои- ды внутрь, особенно в предшествующий обострению период. Эти больные составляют группу риска по катастрофическому исходу бронхиальной астмы. Больные, которые находятся в группе повышенного риска смерти от астмы, требуют особенно тщательного мониторинга и оказания быстрой помощи при развитии обострения заболевания. Как правило, доза назначаемого внутрь преднизолона составляет 1-1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При лечении детей с тяжелым обострением бронхиальной астмы могут использоваться и другие кортико- стероидные препараты (метилпреднизолон внутривенно, преднизон внутрь). Доза метил- Таблица 7. Препараты, нспользуомыо нрн обострении бронхиальной астмы чороз нобулайзор Растворы коротких Растворы комбинированных Глюкокортикоиды Муколитики и отхаркивающие 02-аганистов препаратов средства • сальбутамол • Рг-агонист + ипратропиума бромид • суспензия будесонида • лазолван • фенотерол • флуимуцил • ипратропиума бромид
преднизолона составляет от 60 до 125 мг каждые 6-8 ч внутривенно, преднизона — от 30 до 60 мг внутрь каждые 6 ч.
Для лечения обострения бронхиальной астмы эффективно используется суспензия буде- сонида (Пульмикорт суспензия) — суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл (0,5 мг в 1 мл). Пульмикорт суспензию можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиума бромид, Беро- дуал). Доза, используемая у детей, составляет 0,25-0,5 мг (до 1 мг) дважды в день.
Таким образом, в современной терапии обострений используется принцип сочетания брон- холитических и глюкокортикоидных препаратов.
Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы
В отечественной педиатрии немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы используются не одно десятилетие. Доказано благоприятное воздействие их на предупреждение приступов, уменьшение степени их тяжести. Существует также возможность снизить лекарственную нагрузку на больных. В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы у детей рассматривались не как альтернатива стандартной, а как средства тренирующей адаптивной терапии, рекомендованной к использованию в фазе стихающего обострения и ремиссии заболевания.
Отношение педиатров к немедикаментозному лечению бронхиальной астмы неоднозначно, тем более оно различно у специалистов и родителей. Если первые нередко игнорируют немедикаментозную терапию, то вторые готовы признать за ней едва ли не ведущую роль.
Важно адекватное отношение к этим методам при их включении в комплекс терапии бронхиальной астмы.
• Их использование может быть различным по объему, длительности, интенсивности, что определяется тяжестью заболевания, его периодом, наличием осложнений, сопутствующей патологии.
Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы должны быть в первую очередь направлены на контроль окружающей среды. Оптимальной температурой воздуха в помещении, где находится больной, считается 19-22°С при влажности 25-35%. Необходимо беречь детей от воздействия воздушных поллютантов внутри помещения. Речь идет, прежде всего, о пассивном курении. Особую опасность для детей и подростков представляет активное курение. В последние годы внедряются системы очистки воздуха в домах, детских садах, школах. Апробировано два направления: одно — с использованием электроочистителя, аэроионизатора, озонатора и аэрофитогенератора, другое — с использованием экологически чистых природных солей. Оба направления обеспечивают создание гипоаллергенной атмосферы с содержанием в ней легких отрицательных ионов и соляных золей.
В последние годы широкое применение нашло использование камер микроклимата в лечении респираторных аллергозов. Основным лечебным фактором микроклимата галокаме- ры является высокодисперсный аэрозоль натрия хлорида. Рядом авторов доказано иммуно- корригирующее и гипосенсибилизирующее действие метода, установлено снижение гипер- реактивности бронхов. Галотерапия, имитирующая микроклимат солекопей, используется при бронхиальной астме, хронической обструктивной патологии. Она удлиняет ремиссию, предупреждает прогрессирование заболевания.
Могут применяться природные лечебные факторы (климат, прогулки, минеральные воды, лечебные грязи).
Хорошие результаты отмечены при восстановительном лечении на средне-высокогорных курортах. В результате климатотерапии улучшается функция внешнего дыхания, курируется экспираторный коллапс мелких бронхов, тренируется кардио-респираторная система.
Кинезитерапия (лечебная физическая терапия, массаж, вибромассаж) — один из основных методов пульмонологической реабилитации, который не только способствует повышению общего тонуса, но и стимулирует газообмен, окислительно-восстановительные процессы, предотвращает гипостаз в легких, уменьшает обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции, чему способствует дренирование и самоочищение дыхательных путей.
Лечебная физическая культура, все виды массажа (вибромассаж, подводный душ-массаж) стали неотъемлемой частью терапии, реабилитации и профилактики обострения бронхиальной астмы. Эти мероприятия оказывают неспецифическое воздействие на организм ребенка, устраняют патологические сдвиги в работе кардио-респираторной системы, повышают функциональные возможности растущего организма.
С целью повышения устойчивости к метеорологическим колебаниям занятия ЛФК проводятся на открытом воздухе в течение всего года. Кроме того, широко используется ходьба, бег, подвижные игры. Нагрузка при этом зависит от показателей спирограммы. Для повышения закаливающего эффекта используются занятия в бассейне, пребывание в сауне, массаж, водные процедуры.
Лечебная гимнастика способствует улучшению дренажной функции бронхов, активизирует трофические процессы в тканях, способствует обучению ребенка управлять своим дыханием. При обострении бронхиальной астмы дыхательная мускулатура (межреберные мышцы и диафрагма) работает с большими перегрузками, результатом чего является утомление. Респираторная мускулатура представлена достаточно большой группой мышц, однако основное внимание исследователей уделяется диафрагме, так как она обеспечивает ‘/3 дыхательного объема.
Получили патогенетическое обоснование к использованию физиотерапевтические методы, прежде всего с воздействием на иммунную систему.
УФО обладает десенсибилизирующим действием, положительно влияет на кровообращение, тканевое дыхание, стимулирует кроветворение, положительно влияет на иммунную систему, в частности усиливает комплементарную активность, повышает уровень лизоцима.
Магнитотерапия оказывает иммунокорригирующий эффект, улучшает функцию внешнего дыхания.
Иглорефлексотерапия активизирует гипофизарно-надпочечниковую систему, оказывает иммуномодулирующее действие.
Одним из биологических влияний лазерного излучения является его иммунокорригирую- щее свойство. При облучении гелий-неоновым лазером у больных бронхиальной астмой повышалась функциональная активность лимфоцитов, возрастал уровень комплемента, лизоцима, что проявлялось уменьшением воспалительных реакций бронхов, в ряде случаев становилось возможным снижение дозы гормонов. Лазерное воздействие ближнего инфракрасного диапазона обладает бронхорасширяющим действием, улучшает легочный кровоток, корригирует процессы перекисного окисления липидов и иммунологические показатели.
Психологическая реабилитация должна начинаться с первой встречи педиатра (пульмонолога) с ребенком. Ее эффективность определяется профессиональным уровнем врача, его интеллигентностью, способностью вселить больному и его родителям веру в выздоровление. Имеет значение положительный контакт не только с родителями, но и другими родственниками больного ребенка, его близкими. Работа психолога, начатая на ранних этапах заболевания, способствует преодолению раздражения, депрессии, связанных с хроническим течением болезни и страха перед физической нагрузкой.
В построении программ лечения и реабилитации важно учитывать особенности отношения к недугу, которые могут отразиться на формировании внутренней картины болезни. Здесь важна роль педиатра и специалистов — пульмонологов, аллергологов, — которые должны сформировать правильное восприятие болезни ребенком и его родителями, разъясняя им причины заболевания, необходимость длительного и комплексного лечения.
В программе реабилитации детей с аллергическими заболеваниями предусматриваются:
» ясное объяснение природы болезни и формирование убеждения в хорошем прогнозе при соблюдении рекомендаций по лечению;
понятное объяснение необходимости и важности своевременного обращения за медицинской помощью, правильного приема медикаментов;
формирование у родителей и больных убеждения в необходимости достаточно длительно, последовательно проводить лечение.
Для успешного проведения восстановительных мероприятий необходимо активное участие ребенка. Пассивность, безынициативность нарушают становление мотивационной сферы. Исходя из этого, одной из задач является организация коррекционных занятий с целью формирования устойчивой мотивации к лечению.
Аллергенспецифическая иммунотерапия у детей
Аллергенспецифическая иммунотерапия (аллерговакцинация) занимает определенное место в терапии аллергических заболеваний и рассматривается как один из методов базисного лечения бронхиальной астмы у детей. Сущность данного метода лечения заключается во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность.
По сути аллергенспецифическая иммунотерапия и элиминационные мероприятия являются единственными методами этиопатогенетической терапии, способными изменить естественный ход развития болезни и предупредить дальнейшее ее прогрессирование. Правильно проведенная аллергенспецифическая иммунотерапия с учетом всех противопоказаний и показаний уменьшает степень тяжести болезни, снижает потребность в использовании ле-карственных средств, предупреждает возможность развития бронхиальной астмы у детей, страдающих аллергическим ринитом.
Исходя из международных рекомендаций «Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases» (1998), аллергенспецифическая иммунотерапия показана и эффективна при:
аллергическом рините или аллергическом риноконъюнктивите;
атопической бронхиальной астме;
аллергических реакциях на яд перепончатокрылых.
В клинической практике аллергенспецифическая иммунотерапия применяется уже на протяжении 90 лет. Выработаны показания и противопоказания для ее проведения у детей, страдающих аллергическими заболеваниями, в том числе и атопической бронхиальной астмой.
Показания к аллергенспецифической иммунотерапии при бронхиальной астме:
четкая связь обострений болезни с воздействием причинно-значимых аллергенов;
доказанный lgE-зависимый механизм развития бронхиальной астмы (положительные кожные пробы и высокие уровни аллергенспецифических lgE-антител);
невозможность полного исключения причинно-значимых аллергенов из окружающей среды больного ребенка; »
сочетание бронхиальной астмы и аллергического ринита;
легкое и среднетяжелое течение бронхиальной астмы.
Противопоказания:
обострение бронхиальной астмы; ^
острые интеркуррентные и инфекционные заболевания;
период профилактических прививок и 1-2 мес после их проведения;
сопутствующие бронхиальной астме активный туберкулез, заболевания почек, печени, сердца и сосудов в стадии декомпенсации, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания;
социологические факторы — стоимость лечения и отказ от него родителей;
возраст ребенка (не рекомендуется проведение аллергенспецифической иммунотерапии детям младше 5 лет);
непереносимость лечения;
тяжелое течение бронхиальной астмы с показателями ОФВ1 менее 60% от нормы и плохо поддающееся контролю с помощью лекарственных средств.
Аллергены, предназначенные для проведения аллергенспецифической иммунотерапии при бронхиальной астме
аллергены клеща домашней пыли(Dermatophagoides pteronisslnus, Dermatophagoides farinae)\
аллергены пыльцы растений;
эпидермальные аллергены (в том случае, когда семья не желает расставаться с собакой или кошкой);
аллергены плесени (имеются доказательства хорошего эффекта применения аллерго- вакцинAlternariaиCladosporium).
Не рекомендуется проведение аллергенспецифической иммунотерапии грибами рода CandidaиTrichophitum,а также бактериями.
Методы аллергенспецифической иммунотерапии:
парентеральный (классический) — подкожное введение аллергенов;
непарентеральный:
сублингавальный;
эндоназальный;
пероральный.
В педиатрии предпочтение отдается непарентеральным методам введения аллергенов — сублингвальному и эндоназальному. Эффективность данных методов аллергенспецифической иммунотерапии ниже, чем парентерального, однако по своей безопасности они превосходят парентеральный способ.
Механизмы развития аллергенспецифической иммунотерапии до конца не изучены. Предполагается, что они гетерогенны и существенно зависят от природы аллергена, способа его введения, доз, продолжительности терапии, а также индивидуальной чувствительности.
Аллергенспецифическая иммунотерапия действует на все звенья аллергического процесса. Действие ее на иммунную фазу аллергической реакции связывают с переключением иммунного ответа с Т-хелперов клеток 2-го порядка на ТН1 клетки, приводящего в конечном счете к снижению продукции ИЛ-4 и увеличению интерферона-гамма. Не менее популярна теория «блокирующих антител», согласно которой IgG конкурируют с IgE в реакции связывания с аллергеном, блокируя связывание IgE с основным аллергеном.
Аллергенспецифическая иммунотерапия влияет также на эффекторные клетки (тучные клетки), приводя как к уменьшению их количества и блокируя выброс медиаторов тучных клеток, так и уменьшая их способность к выработке медиаторов аллергии. Именно прямые эффекты аллергенспецифической иммунотерапии на клетки воспаления приводят к снижению аллергенспецифической тканевой чувствительности.
Мониторинг аллергенспецифической иммунотерапии осуществляется в течение всего времени ее проведения и основан на ежедневной оценке клинических симптомов болезни и степени снижения потребности в приеме лекарственных средств, а также оценки показателей функции внешнего дыхания, особенно ОФВ1 (данный показатель не должен быть менее 70% от должного значения в ходе лечения).
Эффективность аллергенспецифической иммунотерапии при бронхиальной астме оценивается по следующим критериям:
снижение частоты возникновения приступов бронхиальной астмы;
увеличение продолжительности ремиссии;
, • уменьшение потребности в приеме лекарственных средств;
снижение частоты госпитализаций, вызовов скорой помощи и врача на дом;
уменьшение или исчезновение симптомов сопутствующего аллергического ринита или конъюнктивита.
Побочные реакции, возникающие в ходе аллергенспецифической иммунотерапии:
неспецифические реакции — головная боль, артралгии, состояние дискомфорта, увеличение печени;
системные реакции:
слабые — обострение аллергического ринита или конъюнктивита с адекватной реакцией на антигистаминные препараты;
сильные — крапивница, отек Квинке, не представляющие угрозы для жизни ребенка;
очень сильные — анафилактический шок.
Метод аллергенспецифической иммунотерапии требует тщательного контроля со стороны медицинского персонала и должен осуществляться врачом-аллергологом или специалистом, прошедшим специальное обучение. Для предупреждения побочных реакций необходимо соблюдение всех противопоказаний при ее проведении.
Следует учитывать, что эффективность аллергенспецифической иммунотерапии ниже при поливалентной сенсибилизации, чем при моноаллергии; у детей и лиц молодого возраста, чем у пациентов зрелого возраста; у больных с неатопической бронхиальной астмой (обострение болезни на неспецифические триггеры).
Продолжительность аллергенспецифической иммунотерапии составляет в среднем 2-3 года. Вопрос о дальнейшем проведении лечения решается индивидуально с учетом ее эффективности, переносимости и динамики сенсибилизации.

источник