Руководство по лечению астмы gina

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION

Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on www.ginasthma.org.

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Москва Российское респираторное общество

Г52 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2015. — 148 с., ил.

Издание представляет собой Доклад рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2014 г. Новая версия кардинально переработанного Доклада лучше структурирована и стала удобнее для практического использования, способствуя улучшению диагностики и повышению эффективности лечения бронхиальной астмы (БА). Дано новое определение заболевания, существенно обновлен раздел по диагностике БА. Приведены подробные алгоритмы первичной диагностики и назначения начальной терапии у пациентов с впервые выявленной БА. Появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет.

Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения.

© Global Initiative for Asthma, all rights reserved. Use is by express license from the owner, 2014

© Перевод на русский язык, Российское респираторное общество, 2015

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.)

J. Mark FitzGerald, MD, Chair

University of British Columbia

University of Cape Town Lung Institute

Federal University of Bahia

Helsinki University Central Hospital

The University of Edinburgh

Hospital Nacional de Niños

Woolcock Institute of Medical Research

Chinese University of Hong Kong

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair

Woolcock Institute of Medical Research

Neil Barnes, MD (to May 2013)

Peter J. Barnes, MD (to Dec 2012)

National Heart and Lung Institute

University of Cape Town Lung Institute

Elisabeth Bel, MD (to May 2013)

Amsterdam, The Netherlands

Johan C. de Jongste, MD PhD Erasmus University Medical Center Rotterdam, The Netherlands

University of British Columbia

Ken Ohta, MD PhD (to May 2012)

National Hospital Organization Tokyo

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazil

Children’s Hospital Colorado

Sally E. Wenzel, MD (to May 2012)

Brian Rowe, MD MSc (Consultant to Science Committee)

University of Alberta Edmonton, AL, Canada

University of Hong Kong Pokfulam

Groningen, The Netherlands

University of Southampton

Groningen, The Netherlands

Children’s Hospital Colorado

Ссылаться на данную публикацию необходимо следующим образом:

Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.).

Документ доступен по адресу: www.ginasthma.org.

* Дополнительная информация о членах Правления GINA и Научного комитета находится на сайте www.ginasthma.com

Richard Beasley, MBChB DSc

Medical Research Institute of New

Tishreen University School of Medicine

Catholic University of Córdoba

Clinica Alergia E Immunologie

Children’s Hospital of the Capital

University School of Medicine

Centre of Allergy & Immunology

University Hospital Motol

Ghent University Hospital

Hospital Central de las Fuerzas

Armadas, Montevideo, Uruguay

Universidad Autonoma de Madrid

University of Pharmacy and Medicine

iCAPTURE Centre for Cardiovascular

National University Hospital

University of California San Francisco

University of British Columbia

Marielle Pijnenburg, MD PhD

Erasmus Children’s Hospital

Rotterdam, The Netherlands

Mohsen Sadatsafavi, MD PhD

University of British Columbia

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Centre Leiden, The Netherlands

Предисловие к русскому переводу

Перед вами перевод на русский язык новой версии Доклада рабочей группы международной программы GINA – «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2014 г.). В этой версии имеется ряд существенных изменений и дополнений, которые крайне важно учитывать при ведении больных бронхиальной астмой (БА). Доклад содержит большое количество сводных таблиц и алгоритмов по ведению пациентов с БА, что упрощает внедрение представленных рекомендаций в клиническую практику.

Изменения в докладе видны уже начиная с определения БА. В новой версии подчеркивается, что БА – это гетерогенное заболевание, выделено пять наиболее часто встречающихся фенотипов заболевания.

В главе, посвященной диагностике БА, появились подробные алгоритмы первичной диагностики, в том числе

у пациентов, уже получающих противоастматическую терапию. В данном разделе четко сформулированы клинические и функциональные критерии, как подтверждающие диагноз БА, так и снижающие его вероятность. Авторы документа дополнительно выделили диагностические особенности БА у беременных, спортсменов и лиц с ожирением, в удобной форме представили информацию по проведению дифференциальной диагностики в разных возрастных группах. Таким образом, обновленный раздел по диагностике БА содержит ряд дополнений, кроме того, он теперь лучше структурирован и стал удобнее для практического использования.

В новой версии документа сохраняется понятие «контроля БА» как контроля над клиническими симптомами и риском развития неблагоприятных событий в будущем. Более подробно описаны факторы риска развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов от лекарственной терапии, а также роль оценки функции внешнего дыхания в ведении больных БА. В рекомендациях GINA от 2014 г. подчеркивается необходимость непрерывного контроля течения БА и факторов риска прогрессирования болезни и ее обострений.

Неотъемлемым условием эффективного сотрудничества между врачом и пациентом является выстраивание партнерских отношений, проведение образовательных программ и индивидуальный подход к каждому больному БА. Для повышения эффективности ингаляционной терапии в руководстве рекомендуется учитывать образ жизни, возрастные особенности, эмоциональное состояние и предпочтения пациента. Крайне важно обучать больных БА навыкам самоведения, составлять для них индивидуальный план действий, в том числе при начинающемся обострении.

В разделе, посвященном лечению БА, в сравнении с другими версиями GINA больше внимания уделено назначению терапии у пациентов с впервые выявленной БА. В руководстве представлен подробный алгоритм назначения начальной терапии у таких больных. Рекомендуется назначение ингаляционных глюкокортикостероидов уже на первой ступени лечения при наличии определенных факторов риска.

Существенным изменением является то, что в этой версии Доклада появились новые главы, посвященные дифференциальной диагностике БА, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома перекреста а также диагностике и лечению больных БА младше 5 лет. Эти главы имеют крайне важное значение для клинической практики, и включение их в единый документ существенно расширяет границы его использования.

Таким образом, новая версия GINA содержит ряд существенных изменений, направленных на улучшение диагностики и повышение эффективности лечения БА. Представленная информация хорошо структурирована и наглядно иллюстрирована, что упрощает ее практическое использование.

Редактор перевода, член правления Российского респираторного общества, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой в области здоровья, затрагивающей все возрастные группы. Во многих странах распространенность БА возрастает, особенно среди детей. Несмотря на то что в некоторых странах наблюдается снижение числа госпитализаций и смертельных случаев, связанных с БА, это заболевание всё еще наносит недопустимо высокий ущерб системе медицинского обслуживания и обществу за счет потери производительности на рабочем месте и проявлений неблагополучия в семье (особенно когда это касается БА у детей).

В 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой стал доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» [1]. За этим последовало создание «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) – сетевой структуры для взаимодействия врачей, лечебных учреждений и официальных инстанций с целью распространения информации о подходах к лечению больных БА, а также для того, чтобы обеспечить функционирование механизма внедрения научно доказанных результатов исследований в улучшенные стандарты лечения БА. Позднее была создана Ассамблея GINA, в которую вошли специально привлеченные эксперты по лечению БА из многих стран. Для содействия международному сотрудничеству и распространению информации о БА Ассамблея проводит работу с Научным комитетом, членами Правления и Комитетом по распространению и внедрению рекомендаций GINA. Доклад GINA («Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы») обновляется ежегодно начиная с 2002 г. Публикации, основанные на докладах GINA, переведены на многие языки. В 2001 г. GINA стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (World Asthma Day), целью которого является повышение информированности об ущербе, наносимом БА, а также организация местных и национальных мероприятий, направленных на обучение семей пациентов и медицинских работников эффективным методам контроля и лечения БА.

Несмотря на все прилагаемые усилия, а также на доступность эффективных методов лечения, данные международных исследований свидетельствуют о недостаточном уровне контроля БА во многих странах. Поскольку целью рекомендаций в этом Докладе является улучшение лечения больных БА, необходимо всемерно способствовать тому, чтобы организаторы здравоохранения обеспечивали наличие и доступность лекарственных средств и разрабатывали методики внедрения эффективных программ лечения БА и оценки их результатов.

К 2012 г. повысилась осведомленность специалистов о гетерогенной природе БА, было признано существование спектра хронических заболеваний дыхательных путей, возросло понимание ключевой роли приверженности пациентов назначенному лечению и их информированности по вопросам здоровья, повысился интерес к индивидуализации лечения БА. Кроме того, появилась серьезная доказательная база в отношении эффективных методов внедрения клинических рекомендаций. Указанные аспекты позволили предположить, что недостаточно простого изложения основных принципов лечения БА: рекомендации требовалось объединить в стратегии, которые были бы клинически значимыми и пригодными для внедрения в повседневную клиническую практику. С этой целью рекомендации, изложенные в Докладе GINA за 2014 г., представлены в удобной форме, с широким использованием сводных таблиц и рисунков. Доклад также включает две новые главы, одна из которых посвящена лечению БА у детей в возрасте от 0 до 5 лет (ранее публиковалась отдельно), а вторая содержит информацию по такой важной теме, как диагностика синдрома перекреста (СПБАХ). Последняя из названных глав опубликована совместно с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, GOLD). Для удобства использования рекомендации, предназначенные для клинической практики, приведены в основном Докладе GINA, а приложения, содержащие вспомогательный справочный материал, доступны на сайте ( www.ginasthma.org ).

Мы считаем огромной честью для себя возможность отметить превосходную работу всех тех, кто внес вклад в успешную доработку программы GINA, а также большого количества людей, участвовавших в данном проекте обновления Доклада. Эта работа наряду с доходами, полученными GINA от продажи материалов, основанных на Докладе, поддерживалась неограниченными образовательными грантами различных компаний (они приведены в конце доклада). Тем не менее ответственность за утверждения и выводы, представленные в настоящей публикации, полностью лежит на членах комитетов GINA. Они не получают гонораров или возмещения расходов, понесенных в процессе участия в научных обзорных конференциях, проводимых дважды в год, так же как и за множество часов, потраченных на просмотр литературы, и существенный вклад в написание Доклада.

Мы надеемся, что обновленный Доклад будет служить для вас полезным источником информации по методам лечения БА и что при его использовании вы будете осознавать необходимость применения индивидуального подхода при лечении абсолютно всех пациентов с БА, которые встретятся в вашей практике.

источник

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря День борьбы с бронхиальной астмой, который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
2. При неаллергической бронхиальной астме не выявляется связь с аллергией.
3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых бронхиальная астма связана с профессиональной деятельностью. Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

При беременности бронхиальная астма тоже протекает по-разному. В одной трети случаев наступает облегчение, в другой трети происходит ухудшение состояния, в остальных случаях не происходит никаких изменений.

Но при любых обстоятельствах лечение необходимо, чтобы снизить риски для здоровья матери и ребенка.

В документе GINA 2018 года говорится о связи астмы с менструальным циклом. Замечено, что у 20% женщин симптомы заболевания усиливаются перед менструацией.

Как правило, это женщины зрелого возраста, у которых есть лишний вес и проблемы с менструальным циклом. У них обострение длится дольше, протекает тяжелее, выше вероятность развития симптомов астмы при приеме аспирина.

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

• ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
• ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
• дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

• отказ от курения, избегание общества курящих людей;
• регулярная физическая активность;
• устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
• осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
• дыхательные упражнения;
• здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
• бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
• обучение управлению эмоциональным состоянием;
• аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

• будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
• если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
• предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
• не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

В России рекомендуют не заводить домашних питомцев, аквариумных рыбок и птиц, если в семье есть больной аллергией.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и обострения астмы сводится к следующим пунктам:

• как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
• исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
• избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
• сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
• правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
• регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

Специалисты GINA понимают, что их рекомендации в разных странах принимаются с учетом особенностей местного здравоохранения.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

источник

Бронхиальная астма (БА) это хроническое, гетерогенное, воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты).

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения.

Наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма является самым частым заболеванием (данные ВОЗ). В мире астмой болеет около 300 млн человек. Экономический ущерб от болезни выше, чем от ВИЧ и туберкулеза, вместе взятых, социальный ущерб равен ущербу при диабете, циррозе печени и шизофрении. Ежегодно от астмы умирает 250 тыс. человек.

Последние годы стали прорывом в лечении и диагностике данного заболевания. И это произошло из-за появления такого документа, как GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы).

Астма стала одной из первых болезней, по которой был сформирован международный консенсус, суммирующий усилия экспертов из различных стран мира. Первый вариант согласительного документа сформирован в 1993 г. и получил название GINA — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

В 1995 г. GINA стала официальным документом ВОЗ, особенностью которого являются динамичность и постоянное обновление в соответствии с последними научными достижениями. В последующие годы GINA много раз переиздавалась, дополняясь новыми методиками в диагностике и лечении БА.

В 2014 г. появляется новая редакция Глобальной стратегии, и это уже не руководство, как было раньше, а справочник для реальной клинической практики, основанный на доказательной медицине. Данный документ адаптирован для стран с разным уровнем развития и обеспечения. Он включает в себя набор клинических инструментов и стандартизированных результатов лечения и профилактики астмы.

В своей статье мы хотим остановиться на изменениях, появившихся в GINA 2014 и их влиянии на работу врача общей практики.

В новом документе появились следующие изменения:

• новое определение астмы, подчеркивающее ее гетерогенную природу;
• важность верификации диагноза для предотвращения как недостаточной, так и чрезмерной диагностики астмы;
• важность оценки текущего контроля и риска возникновения неблагоприятных исходов;
• комплексный подход к лечению астмы, основанный на индивидуальном подходе к пациенту (индивидуальные характеристики, модифицируемые факторы риска, предпочтения пациентов);
• подчеркнута важность приверженности терапии и правильной техники ингаляции: убедиться в этом, прежде чем увеличивать объем терапии;
• показана тактика самостоятельной коррекции терапии в рамках подготовленного ранее письменного плана.

Кроме этого, появились две ранее несуществующие главы:

В новом определении GINA, а оно звучит в следующим образом: «астма — это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей», астма характеризуется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы (визинг), затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, которые изменяются в зависимости от времени и по интенсивности, сочетаясь с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха, сделан акцент на гетерогенность.

Гетерогенность астмы проявляется различными этиологическими фенотипами: бронхиальной астма курильщика, астмой, ассоциированной с ожирением, частыми обострениями, с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов, неэозинофильным биофенотипом астмы и др.

У пациентов с данными фенотипами с большей вероятностью будет снижен ответ на монотерапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Для них лучшей стратегией длительной терапии будет назначение комбинированной терапии (ИГКС + длительно действующие (β2 -агонисты (ДДБА) или, в качестве альтернативы, ИГКС + антилейкотриеновые препараты).

Второе, на чем был сделан акцент в новом документе, это более четкая верификации диагноза, что поможет исключить как гипер-, так и гиподиагностику астмы. Практический врач должен выявить вариабельную респираторную симптоматику, которая поможет ему в диагностике. Это свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель.

Присутствие более чем одного из данных симптомов, вариабельность их во времени и интенсивности, ухудшение ночью или при пробуждении, провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом и появление (или усиление) на фоне вирусных инфекций будет свидетельствовать в пользу БА.

Данная симптоматика должна быть подтверждена функциональными тестами. В оценке обратимости бронхиальной обструкции показатели не изменились (прирост ОФВ1 на 12 % при пробе с бронходилататорами и уменьшение на 12 % при провокации), но изменились показатели вариабельности ПСВ (вместо 20 % они стали составлять > 10 %).

В оценке степени тяжести существенных изменений не произошло. Она ретроспективно оценивается через несколько месяцев регулярного лечения, исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений, и может меняться с течением времени.

Легкая степень тяжести: БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности + малоинтенсивный контролирующий препарат — низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон).

Среднетяжелая БА контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА).

Тяжелая астма — 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития неконтролируемой астмы. И если астма не контролируется, несмотря на эту терапию, надо исключить причины, препятствующие достижению контроля (неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния).

В связи с этим в GINA 2014 введены понятия истинной рефрактерной астмы и неконтролируемой астмы вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д.

К основным причинам плохого контроля относятся неправильная техника ингаляции (до 80 % пациентов), низкий комплаенс, ошибка в диагнозе, сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия/тревожность), продолжающееся воздействие сенсибилизирующих или раздражающих агентов дома или на работе.

Как и в предыдущих изданиях, в новой версии GINA большое внимание уделено контролю над астмой, но несколько изменились подходы к реализации данной задачи. Контроль астмы, по мнению международных экспертов, должен складываться из двух составляющих: контроля симптомов и минимизации будущих рисков.

«Контроль симптомов» — это оценка текущей клинической симптоматики (выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в КДБА, ограничение физической активности).

«Минимизация будущих рисков» — оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии. «Будущий риск» не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов увеличивает риск обострений.

Увеличивают риск: один и более обострения в течение последнего года, плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ1), курение, эозинофилия в крови.

Впервые в новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы раздел лечения астмы учитывает не только эффективность и безопасность препаратов, но и предпочтения пациентов и правильность использования ингаляций.

Эффективность ингаляционной терапии на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % — правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий лечение, должен объяснить технику ингаляций и проверить правильность её выполнения при последующих визитах.

Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы включают в себя:

• контроль клинических симптомов;
• поддержание нормальной физической активности, включая упражнения;
• поддержание функции внешнего дыхания на уровне, максимально приближенном к нормальному;
• предупреждение обострений;
• предупреждение побочных эффектов от назначения противоастматической терапии;
• предупреждение смертности по причине астмы.

Это препараты для облегчения симптомов («спасатели»), которые используются для устранения бронхоспазма и его профилактики, и препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые дают возможность контролировать заболевание и предупреждать его симптомы. Поддерживающая терапия должна применяться регулярно и длительно для сохранения контроля.

К препаратам для облегчения симптомов относятся

• короткодействующие β2-агонисты (КДБА),
• системные глюкокортикостероиды (СГКС) — внутрь и в/в,
• антихолинергические препараты (М-холинолитики),
• метилксантины короткого действия,
• комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты).

Препараты, контролирующие течение БА, состоят из двух групп:

1. базисные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), системные глюкокортикостероиды (СГКС), антагонисты лейкотриенов, кромоны и неодекромилы, антитела к иммуноглобулину Е)
2. препараты контроля (длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), метилксантины длительного действия, и впервые в новых рекомендациях внесен длительно действующий холинолитик в форме респимат).

В новых документах продолжает оставаться пошаговый подход к терапии бронхиальной астмы. Несколько изменился объем терапии при разных ступенях (шагах) лечения.

Первый шаг: впервые на этом этапе лечения, кроме КДБА, появились низкие дозы ИГКС (у пациентов с факторами риска).

Второй шаг: используются низкие дозы ИГКС, КДБА и, как альтернативная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и низкие дозы теофиллина.

Третий шаг: низкие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — средние или высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Четвертый шаг: средние или высокие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — высокие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Пятый шаг: оптимизация дозы ИГКС плюс ДДБА, aнтиEgE, АЛТР, теофиллин, ДДАХ (тиотропиум в форме респимат, низкие дозы системных ГКС). Впервые в терапии появляются немедикаментозные методы лечения (бронхиальная термопластика, высокогорная терапия).

На всех шагах применяются КДБА по потребности, и впервые на 3, 4 и 5 шагах, как альтернатива КДБА, предложены низкие дозы ИГКС плюс формотерол.

Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии.

Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как минимум трех месяцев, то интенсивность терапии нужно постепенно снижать (step down).

Золотым стандартом в лечении БА начиная с 3 шага являются фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА. Их использование более эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, более удобно для больных, улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance), гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата — ИГКС.

Существующие на сегодняшний день комбинации:

• флутиказона пропионат + сальметерол (серетид, тевакомб);
• будесонид + формотерол (симбикорт);
• бекламетазон + формотерол (фостер);
• мометазон + формотерол (зинхейл);
• флютиказон фуроат + вилантерол (релвар).

В GINA-2014 несколько изменена тактика при ведении больных с обострением БА Она включает рекомендации для врача:

• β2-агонист короткого действия, 4—10 впрысков через аэрозольный дозированный ингалятор + спейсер, повторять через каждые 20 минут в течение часа;
• преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, максимум 50 мг, у детей 1—2 мг/кг, максимум 40 мг;
• кислород (если доступен): целевое насыщение 93—95 % (у детей: 94—98 %);

и памятку для пациента: быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата.

Варианты зависят от препарата, обычно используемого для базисной терапии:

• ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг в день);
• ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционного ГКС;
• ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг в день).

На наш взгляд, данные рекомендации достаточно дискутабельны. Доза формотерола 72 мкг в день, по нашим наблюдениям, приводит к выраженным побочным эффектам (тремор конечностей, сердцебиение, бессонница), а применение сальметерола в период обострения вообще нерационально, так как у препарата нет эффекта короткодействующего β2-агониста.

На период обострения мы предлагаем переводить всех пациентов на небулайзерную терапию комбинированным коротким бронходилататором (беродуал) и ингаляционным КС (будесонид — небулизированный раствор) по необходимости, на короткий курс системной КС-терапии. После стабилизации состояния вновь переходить на комбинированную терапию с учетом приверженности пациента к тем или иным препаратам.

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ.

Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15—20 % пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Прогноз пациентов с признаками и астмы, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны частые обострения, худшее качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение.

Для постановки данного диагноза используется синдромальный подход (выделяют симптомы, присущие каждому из этих заболеваний).

• Возраст — чаще до 20 лет.
• Характер симптомов: варьируются по минутам, часам или дням; ухудшаются ночью или в ранние утренние часы; появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов.
• Функция легких: вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха), функция лёгких между симптомами — нормальная.
• Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась астма, семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема).
• Течение заболевания: симптомы не прогрессируют; сезонная вариабельность или вариабельность год от года; возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель — на ингаляционные стероиды.
• Рентгенологическое исследование — норма.

• Возраст — после 40 лет.
• Характер симптомов: персистируют, несмотря на лечение; есть хорошие и плохие дни, но дневные симптомы и одышка при физической нагрузке остаются всегда; хронический кашель и продукция мокроты предшествуют одышке; они обычно не связаны с триггерами.
• Функция легких: персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

Всемирная инициатива по бронхиальной астме (GINA). Руководство по менеджменту и предотвращению бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма (БА) является одной из главных причин хронической заболеваемости и смертности в мире. Согласно подтвержденным статистическим данным уровень заболеваемости БА за последние 20 лет значительно возрос, особенно в детском коллективе. Деятельность Всемирной инициативы по БА направлена на объединение усилий по повышению компетентности медицинских кадров, работников органов здравоохранения и общественности для предотвращения и лечения этого грозного заболевания, а также на улучшение управления БА. Инициатива занимается подготовкой научных докладов по БА, способствует распространению и разработке рекомендаций, поддерживает международное сотрудничество в исследованиях этой патологии.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Согласно Всемирной стратегии менеджмента и предотвращения бронхиальной астмы

Всемирная инициатива по БА предложила систематизированный подход для достижения и удерживания контроля БА, который может применяться в системе здравоохранения на местном уровне с использованием имеющихся средств. Для этой цели подготовлен ряд образовательных программ.

Программа Всемирной инициативы по БА включает следующие публикации:

Всемирная стратегия менеджмента и предотвращения БА (2006).

Научная информация и рекомендации для программ по БА.

Руководство по менеджменту и предотвращению БА (2006).

Сборник информации для медицинского персонала по оказанию первой медицинской помощи.

Руководство по менеджменту и предотвращению БА у детей (2006).

Сборник информации для педиатров и другого медицинского персонала.

Что Вы и члены Вашей семьи должны делать во время эпизода БА.

Информация в буклетах для пациентов и членов их семей.

Публикации доступны на сайте http://www.ginasthma.org.

Данное Руководство разработано на основе Всемирной стратегии менеджмента и предотвращения БА (2006). Исходный документ содержит данные всестороннего исследования БА, доказательные уровни и выдержки из научной литературы.

К сожалению. БА является одним из наиболее распространенных в мире хронических заболеваний. В разных популяциях распространенность симптомов БА у детей составляет от 1 до 30% и более с тенденцией к возрастанию, особенно среди детей младшего возраста.

К счастью. БА поддается эффективному лечению, и большинство пациентов могут достигнуть хорошего контроля над заболеванием. Контроль БА у детей позволяет:

• избегать опасных ночных и дневных симптомов;
• минимизировать прием скоропомощного препарата;
• вести продуктивный, физически активный образ жизни;
• иметь (практически) нормальные показатели легочной функции;
• избегать серьезных приступов.

• БА является причиной возникновения повторяющихся эпизодов свистящего дыхания, одышки, ощущения стеснения в грудной клетке и кашля, имеющих место ночью или под утро.
• БА инициирует хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, который приводит к их гиперчувствительности; факторы риска выступают пусковыми механизмами обструкции дыхательных путей, вследствие чего поступление воздуха в легкие ограничено (из-за сужения просвета бронхов, образования пробок слизи, усиления воспаления).
• Общепринятые факторы риска БА: контакт с аллергенами (клещи домашней пыли, животные с густой шерстью, тараканы, пыльца растений и плесневые грибы), профессиональные раздражающие средства, курение табака, респираторные (вирусные) инфекции, физическая нагрузка, сильное эмоциональное возбуждение, химические раздражители и лекарства (аспирин и β-блокаторы).
• Для достижения и удерживания контроля БА используется ступенчатый подход к назначению медикаментозной терапии с учетом всех возможных неблагоприятных эффектов и стоимости лечения.
• Астматические атаки (или обострения) носят эпизодический характер, однако воспалительный процесс в дыхательных путях присутствует постоянно.
• Для предотвращения симптомов и атак, а также улучшения легочной функции многие пациенты нуждаются в ежедневном приеме контролирующего препарата. Для лечения острых симптомов БА (свистящее дыхание, ощущение стеснения в грудной клетке и кашель) требуется прием скоропомощных препаратов.
• Достижение и удерживание контроля БА требует тесного сотрудничества между пациентом и его лечащей командой.
• Стыд вследствие наличия БА не обоснован. Этим заболеванием страдают многие олимпийские чемпионы, политические лидеры и знаменитости, что не помешало им стать успешными людьми.

Зачастую БА может быть выявлено на основании данных анамнеза и имеющихся симптомов.

Заподозрить БА можно при наличии любого из следующих симптомов:

эпизоды свистящего дыхания чаще одного раза в месяц;

появление кашля или свистящего дыхания на фоне повышенной активности;

появление кашля, преимущественно в ночное время, при отсутствии вирусной инфекции;

отсутствие сезонных вариаций для свистящего дыхания;

персистенция симптомов у детей старше 3 лет;

симптомы возникают или прогрессируют при наличии:

• животных с густой шерстью;
• аэрозольных химикатов;
• колебаний температуры;
• клещей домашней пыли;
• приема лекарств (аспирин, β-блокаторы);
• физической нагрузки;
• пыльцы;
• респираторных (вирусных) инфекций;
• курения;
• сильного эмоционального возбуждения;

простуда у детей имеет затяжное течение или выздоровление наступает не ранее чем через 10 дней;

исчезновение симптомов при назначении адекватной терапии.

Функциональное исследование легких помогает оценить тяжесть, обратимость и вариабельность симптомов дыхательной недостаточности, подтвердить диагноз БА пациентам старше 5 лет.

Предпочтительным методом определения степени и обратимости обструкции дыхательных путей у пациентов с БА является спирометрия.

Величина прироста ОФВ₁ ≥12% (или ≥200 мл) после приема бронходилататора указывает на обратимость бронхообструкции при БА (зачастую установить обратимость обструкции при данном измерении не удается, что является основанием для повторного тестирования).

Большое значение для диагностики и мониторинга БА имеет измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Сопоставление величины ПСВ с ранее определенным лучшим индивидуальным показанием пикфлоуметра позволяет оценить качество контроля БА.

Величина прироста ПСВ в 60 л/мин (или ≥20% от исходного) после ингаляционного приема бронходилататора или суточная вариабельность ПСВ >20% (при частоте измерений два раза в день >10%) предполагают диагноз БА.

Нет. Большинство детей старше 5 лет со свистящим дыханием болеют БА. Однако диагностика БА у детей 5-летнего возраста и младше – очень сложная задача, поскольку эпизоды свистящего дыхания и кашля у этой категории пациентов могут быть не связаны с БА, особенно у детей младше 3 лет. Чем младше ребенок, тем больше вероятность постановки альтернативного диагноза, объясняющего периодические эпизоды свистящего дыхания.

Несмотря на возможность передозировки, вероятность эффективного купирования эпизодов свистящего дыхания при назначении противовоспалительных препаратов и бронходилататоров выше, чем при назначении антибиотиков.

Возможными, но довольно редкими причинами периодических эпизодов свистящего дыхания, особенно у детей младшего возраста, являются хронический риносинусит, муковисцидоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующие вирусные инфекции нижнего отдела дыхательных путей, бронхолегочная дисплазия, туберкулез, сужение внутригрудных дыхательных путей вследствие врожденного порока развития, аспирация инородного тела, синдром первичной реснитчатой дискинезии, иммунная недостаточность и врожденное заболевание сердца.

Диагностика БА у детей 5 лет и младше должна основываться на клинической оценке, определении симптомов и физикальных данных. Перспективным методом подтверждения диагноза в данной возрастной группе является пробное назначение бронходилататоров короткого действия и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Явное клиническое улучшение во время лечения и ухудшение состояния после прекращения лечения подтверждают диагноз БА. Детей 4-5 лет можно научить пользоваться пикфлоуметром, но получение достоверных результатов требует родительского контроля.

Для правильной диагностики и ведения детей с БА требуются:

• ежедневное ведение личного календаря для записи симптомов и значений ПСВ (для детей старше 5 лет), что является важным способом управления БА в период детства;
• постановка кожных аллергических проб или измерение специфического IgE в плазме крови, которые могут оказать помощь в определении факторов риска БА для получения должных рекомендаций.

Традиционно степень выраженности симптомов, степень ограничения поступления воздуха и вариабельность показателей легочной функции позволяют классифицировать БА по степени тяжести (интермиттирующая, мягкая персистирующая, среднетяжелая персистирующая или тяжелая персистирующая).

Однако при установлении степени тяжести БА следует учитывать как непосредственно тяжесть данного заболевания, так и ответ на терапию. К тому же степень тяжести БА не является постоянной характеристикой заболевания, поскольку с течением месяцев или лет она может изменяться.

В связи с этим для непрерывного менеджмента БА наиболее значимой и приемлемой является классификация БА по уровню контроля (http://www.asthmacontrol.com;

• вопросник контроля БА (ACQ): http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm;
• вопросник оценки терапии БА (ATAQ): http://www.ataqinstrument.com;
• система количественных показателей контроля БА.

Целью лечения БА является достижение и как можно более длительное удерживание контроля клинических проявлений заболевания. Контроль БА позволяет пациентам предотвращать возникновение большинства атак, избегать причиняющих беспокойство дневных и ночных симптомов и сохранять физическую активность.

Для достижения этой цели необходима взаимосвязь четырех составляющих терапии:

1. Развитие сотрудничества в цепочке пациент/семья/врач.
2. Определение факторов риска и сокращение контакта с ними.
3. Оценка, лечение и контроль БА.
4. Управление обострениями БА.

С помощью каждого участника лечащей команды дети и их семьи могут активно управлять БА, что позволяет вести продуктивный, физически активный образ жизни и предотвращать возможные проблемы.

Детей и их ближайшее окружение обучают:

• избегать контактов с факторами риска;
• правильно принимать препараты;
• понимать разницу между контролирующим и скоропомощным препаратами;
• проверять статус контроля БА с помощью симптомов и, по возможности, значений ПСВ у детей старше 5 лет;
• распознавать признаки ухудшения состояния и принимать соответствующие меры;
• определять состояния, требующие неотложной медицинской помощи.

Образовательная работа должна быть неотъемлемой частью взаимодействия между пациентом и медицинскими работниками. Для донесения пациентам важной информации о БА необходимо использовать такие методы образовательной работы, как подробное обсуждение проблемы (с врачом, медсестрой, работником социальной службы, консультантом или преподавателем), организация демонстраций, использование текстовых материалов, видео- или аудиокассет, создание групп поддержки, участие в групповых занятиях и театральных постановках.

Результатом совместной работы с ребенком и членами его семьи/человеком, ухаживающими за ним, должен стать письменный индивидуальный план действий при БА, оправданный с медицинской и практической точек зрения. Пример индивидуального плана действий приведен в http://www.asthma.org.uk;
http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html;
http://www.asthmanz.co.nz.

Для улучшения контроля БА и уменьшения потребности в препаратах пациенты должны принять меры по исключению из окружающей среды факторов риска, провоцирующих возникновение симптомов заболевания (табл. 3). Однако зачастую пациенты реагируют на множественные факторы, полное исключение которых из окружения практически невозможно. Таким образом, для удерживания контроля БА определяющее значение имеет медикаментозная терапия. Контроль БА обеспечивает меньшую чувствительность пациентов к факторам риска.

Несмотря на то что частой причиной возникновения симптомов БА является физическая активность, пациенты не должны избегать физических нагрузок. Ингаляционный прием β₂-агониста быстрого действия перед активными упражнениями может предотвратить возникновение симптомов БА (как альтернатива: прием антагониста лейкотриенов или кромолина).

Детям старше 3 лет с тяжелой БА рекомендовано проведение ежегодной вакцинации против гриппа или, по крайней мере, в период, когда вакцинация рекомендована общей популяции. Однако стандартная программа вакцинации детей с БА не предотвращает возникновения обострений заболевания и не улучшает ее контроля.

Цель лечения БА – достижение и удерживание контроля заболевания – может быть достигнута пациентами путем беспрерывного проведения:

• оценки контроля БА;
• лечения для достижения контроля БА;
• мониторинга удерживания контроля БА.

Мониторинг состояния пациента необходим для установления текущего лечебного режима, определения приверженности лечебному режиму и оценивания уровня контроля БА. Распознать контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА можно по упрощенной схеме, представленной в таблице 1.

Для каждого пациента старше 5 лет устанавливают определенную «ступень» лечения (табл. 4).

На каждой ступени лечения скоропомощный препарат должен обеспечить требуемое быстрое купирование симптомов. Однако регулярный или повышенный его прием указывают на недостаточно хороший уровень контроля БА.

На ступенях лечения 2-5 пациенты нуждаются в приеме одного или более контролирующих препаратов, которые предотвращают развитие симптомов и атак БА. В настоящее время наиболее доступными эффективными контролирующими препаратами являются ИГКС (табл. 5).

Для пациентов с недавно диагностированной БА или больных, еще не получавших лечения, терапию БА следует начинать со ступени 2 (в случае выраженной симптоматики – со ступени 3). Если текущий лечебный режим не обеспечивает контроля БА, необходим переход на ступень, лечебный режим которой установит контроль БА.

Для детей 5 лет и младше в качестве начального контролирующего препарата рекомендованы малые дозы ИГКС (табл. 4А). Если такое лечение не устанавливает контроля симптомов БА, оптимальным выбором является повышение дозы глюкокортикостероида.

На сегодня в арсенале врачей имеется множество контролирующих (Приложение А) и скоропомощных (Приложение В) препаратов для терапии БА. Лечение назначают в соответствии с утвержденными рекомендациями с учетом состояния местных ресурсов и материального положения каждого пациента.

Препаратами выбора в лечении БА являются ингаляционные препараты, поскольку прямое поступление действующего вещества в дыхательные пути определяет выраженный терапевтический эффект с минимальным системным действием.

• Устройства для ингаляционной доставки препаратов представлены дозирующими аэрозольными ингаляторами под давлением (ДАИд), активируемыми вдохом ДАИ, порошковыми ингаляторами (ПИ) и небулайзерами. Спейсер (оснащенная клапаном камера) – приспособление, которое облегчает использование ингалятора, уменьшает системную абсорбцию и количество побочных эффектов ингаляционных кортикостероидов.
• Необходимо обучать детей и их родителей пользоваться ингаляторами, поскольку разные устройства требуют применения различной техники ингаляции. При этом следует проводить демонстрации, предоставлять иллюстрированные инструкции, во время каждого визита просить пациента показать технику выполнения ингаляции. Информацию по использованию различных приборов для ингаляции можно найти на веб-сайте GINA.

Каждому ребенку должно быть подобрано подходящее устройство.

• Дети младше 4 лет должны использовать ДАИд плюс спейсер с маской для защиты лица или небулайзер с маской для защиты лица.
• Дети от 4 до 6 лет должны использовать ДАИд плюс спейсер с мундштуком, ПИ или, при необходимости, небулайзер с маской для защиты лица.
• Перед использованием спейсера необходимо убедиться в том, что он подходит к данному ингалятору.
• Дети старше 6 лет при возникновении трудностей в использовании ДАИд должны использовать ДАИд со спейсером, активируемый вдохом ДАИ, ПИ или небулайзер. Использование ПИ требует дыхательных усилий, чем объясняется сложность их использования во время тяжелых атак.
• Дети с тяжелыми атаками БА должны использовать ДАИд со спейсером или небулайзер.
• Дети младше 5 лет должны выполнять ингаляции под строгим наблюдением взрослых в связи с возможными погрешностями в технике.

Проведение непрерывного мониторинга необходимо для удерживания контроля БА, пребывания на самой нижней ступени лечения и минимизации терапевтической нагрузки, что позволяет уменьшить финансовые расходы и гарантировать безопасность.

Повторные обследования пациентов должны проводиться через 1-3 месяца после первого визита с последующим контролем каждые 3 месяца. После возникновения обострения БА в течение двух недель – месяца необходимо проводить наблюдение за пациентом.

Во время каждого визита необходимо задавать вопросы, перечень которых представлен в таблице 6.

• Если данный лечебный режим не обеспечивает контроля БА, необходимо перейти на следующую ступень лечения. Как правило, в течение 1 месяца должно наступить улучшение состояния. Однако перед этим следует проверить правильность выполнения пациентом техники лечения, оценить комплайенс и возможное воздействие факторов риска.
• В случае частично контролируемой БА необходимо рассмотреть возможность перехода на следующую ступень лечения. При этом должны быть учтены доступность, эффективность, стоимость и безопасность препарата выбора, а также удовлетворенность пациента достигнутым уровнем контроля.
• При удерживании контроля БА, по меньшей мере, в течение 3 месяцев – необходимо постепенно понижать ступень лечения с последовательным снижением дозы препарата. Цель – минимизировать количество препарата, требуемого для удерживания контроля БА.

В связи с вариабельностью течения БА мониторинг необходим даже после достижения контроля. Усиление симптомов заболевания или развитие обострений прямо указывают на потерю контроля и необходимость последующей коррекции лечения.

При наличии сопутствующих состояний/заболеваний, ухудшающих течение БА, отсутствии ответа ребенка на адекватное лечение или невозможности достижения контроля на ступени лечения 3 необходима консультация специалиста.

Обострения БА (атаки БА) – эпизоды прогрессивного усиления одышки, кашля, свистящего дыхания или ощущения стеснения в грудной клетке или их комбинация.

Нельзя недооценивать тяжесть атак БА, поскольку тяжелые атаки БА могут угрожать жизни.

Дети/подростки с высоким риском смерти вследствие БА требуют усиленного внимания, а при возникновении атак – оказания неотложной помощи. Среди них пациенты, в анамнезе которых:

• БА, близкая к летальной;
• связанный с БА случай госпитализации или обращения за медицинской помощью в течение прошлого года или выполненная ранее вследствие БА интубация трахеи;
• прием оральных глюкокортикостероидов в настоящее или недавнее время;
• чрезмерная зависимость от ингаляционных β₂-агонистов быстрого действия;
• наличие психосоциальных проблем или опровержение наличия/тяжести БА;
• отсутствие комплайенса.

Пациенты должны немедленно обратиться за медицинской помощью в случаях:

источник