Сердечная астма формулировка диагноза

Теоретическое занятие №14

Определение

ХСН – этосиндром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно – сосудистой системы, приводящих к снижению сократительной способности миокарда, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) является патологическим состоянием, заключающимся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое для нормального функционирования, количество крови. Эти диспропорции между кровообращением и обменом веществ нарастают с увеличением активности жизненных процессов: при мышечном напряжении, нервном возбуждении, акте пищеварения, во время беременности и т.п. Уменьшение количества крови, доставляемого в единицу времени органам и тканям, наступает в результате нарушения функций сердца или сосудов, а иногда сердечно -сосудистой системы. В зависимости от этого различают ХНК сердечного (или центрального) происхождения, сосудистого (или периферического) или общую сердечно — сосудистую недостаточность.

Эпидемиология.

ХСНвстречается у 1 -2 % населения. У лиц старше 75 лет СН встречается у 10 %.

3. Классификация.

ХСН— развивается постепенно, имеет стадийное течение. По классификации Василевского – Стражеско выделяют три стадии ХСН.

I стадия — начальная, скрытая НК, жалоб нет или появляются только при физической нагрузке, в покое клинические признаки отсутствуют, гемодинамика не нарушена.

II стадия — выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) нарушения функции органов и в покое, трудоспособность резко ограничена.

IIА стадия — нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (либо право-, либо левожелудочковая недостаточность).

IIБ стадия — глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения.

III стадия — конечная, дистрофическая, тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функции органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные
дистрофические изменения, полная утрата трудо- способности.

4. Этиология.

Причиной ХСН могут быть почти все заболевания сердечно – сосудистой системы. В основе развития ХСН лежат следующие факторы:

· Заболевание сердечно – сосудистой системы;

· Нарушение сократительной способности миокарда;

· Нарушение водно – электролитного баланса, приводящее к задержке жидкости и натрия.

1. Болезни, первично изменяющие обмен веществ в миокарде и нарушающие его сократительную способность:

· миокардиты различной этиологии;

· болезни, ведущие к гипоксии миокарда (анемии, острая и хроническая коронарная недостаточность);

· отравления (алкоголь, наркотики, СО и др.);

2. Заболевания, вызывающие переутомление миокарда вследствие перенапряжения или перегрузки сердца:

Клиника ХСН.

· Сердечная астма (пароксизмальная ночная одышка)

· Тяжесть в нижних конечностях

· Боли, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени)

I стадия — начальная.

Первая стадия ( ХСН I) — начальная или скрытая недостаточность кровообращения. Недостаточность кровообращения проявляется только при физической нагрузке (цианоз, одышка, тахикардия, чрезмерное утомление), когда больной спешит, идёт по ровному месту или поднимается полого в гору.

Отеки — одно из самых характерных и частых проявлений ХНК. В организме может задерживаться 5 л и более жидкости без видимых объективных признаков — начальные скрытые отеки. Они могут быть обнаружены путем взвешивания, по скорости рассасывания солевого раствора, введенного в кожу (проба Мак-Клюра-Олдрича), или по увеличению диуреза после применения диуретика или строфантина. Сначала имеется отечность ног, возникающая лишь к вечеру и исчезающая сама по себе к утру. Трудоспособность понижена.

Вторая стадия (ХСН II)— выраженная, длительная недостаточность кровообращения проявляется: нарушением гемодинамики (II A — застой в малом или большом круге кровообращения; II B — застой и в малом и в большом круге кровообращения), нарушением функций органов и обмена веществ.

Период А (ХСН II А) — начало длительной стадии.

Субъективные симптомы сердечной недостаточности при незначительных нагрузках: приходится останавливаться из-за одышки или сердцебиения при ходьбе обычной походкой по ровному месту, невозможно подняться выше второго этажа без остановки для отдыха, возможны приступы удушья. Отеки ног становятся постоянными, затем распространяются на нижнюю часть живота и поясницу, увеличивается печень; параллельно с развитием отеков у больных усиливается жажда. Рентгенографические и электрокардиографические признаки увеличения размеров сердца. Во ХСН IIА стадии лечение полностью компенсирует состояние больного.

Период В (ХСН IIВ) — конец длительной стадии, глубокие нарушения гемодинамики. Отмечаются повторные приступы сердечной астмы, аритмии, постоянные периферические отеки, отеки полостные, гепатомегалия, кардиомегалия. Трудоспособность резко ограничена.

Третья стадия (III) — конечная (терминальная), дистрофическая — тяжелое нарушение гемодинамики, необратимые изменения обмена веществ, структуры тканей и органов. В этой стадии состояние больного очень тяжелое. Тяжелые субъективные расстройства при минимальных физических нагрузках или в покое: постоянная одышка, неоднократные приступы сердечной астмы, накопление жидкости в полостях, жажда становится непреодолимой (задержка жидкости в подкожной клетчатке и серозных полостях может достигнуть 15-20 л и более). Развивается атрофия скелетных мышц. Полностью утрачивается трудоспособность.

Хроническая недостаточность кровообращения сосудистого происхождения. Ведущим признаком хронической сосудистой недостаточности считается снижение артериального давления: у взрослых — систолическое ниже 105 мм рт.ст., диастолического — ниже 70 мм рт.ст. Хроническая гипотония как патологическое состояние может наблюдаться у лиц с выраженным астеническим телосложением и пониженным тонусом мускулатуры. Сюда же относится и ортостатическая гипотония (значительное снижение АД в вертикальном положении). Вторичная хроническая гипотония связана с такими заболеваниями, как недостаточность гипофиза, Аддисонова болезнь, болезнь Симмондса, истощение, кахексия.

Осложнения у больных ХНК ухудшают качество жизни пациентов, а в некоторых случаях могут быть и непосредственной причиной смерти. При длительном неподвижном положении больных самым частым осложнением (более чем в 50% случаев) является тромбоз глубоких вен ног и в связи с этим возникает возможность эмболии легочной артерии. Пристеночные тромбы, часто образующиеся в расширенных отделах сердца, вызывают множественные эмболии в мозг, почки и другие органы. Хронический застой крови в почках ведет к развитию хронической почечной недостаточности. При длительном застое крови в печени развивается цирроз печени. Отечная кожа легко изъязвляется и инфицируется. В результате отека мозга рано развиваются нарушения деятельности центральной нервной системы (от раздражительности, бессонницы до депрессии, бреда, комы). Очень частым терминальным осложнением при ХНК является пневмония.

6. Программа обследования:

· БАК: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, трансаминазы, альдолаза, натрий, калий, хлориды.

· Рентгеновское исследование сердца и лёгких

· Изучение гемодинамических показателей в условиях ВЭМ, спирография после физической нагрузки для диагностики ранних, латентных стадий ХСН.

Формулировка диагноза при ХСН

• основное заболевание сердца, перикарда, сосудов;

• осложнения основного заболевания (если имеются);

• степень нарушения функционального статуса при ХСН.

Например: ИБС, постинфарктный кардиосклероз(1998), ХСН II А стадии, III ФК.

Лечение ХСН.

Целью лечения является устранение причин и условий возникновения ХНК, восстановление нормальной циркуляции крови и предотвращение прогрессировать процесса.

Показания к госпитализации больных ХСН:

• прогрессирование клинических проявлений ХСН;

• невозможность про ведения лечения в амбулаторных условиях;

• возникновение острой сердечной недостаточности;

• присоединение осложнений ХСН: пневмонии, нарушения ритма, тромбоэмболии;

• развитие артериальной гипотензии, обморочных состояний.

· При назначении режима необходимо учитывать, что покой необходим при лечении всех без исключения больных. Активность организма не должна превышать возможностей сердечно — сосудистой системы. В I стадии — соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические упражнения (но не спорт). При более выраженных стадиях — нагрузки должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный (полупостельный) режим.

· Подбор диеты предусматривает индивидуальный подход. Она должна быть полноценная, легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, калием. Назначается диета № 10 или 10-а. Пища должна быть калорийная и легкоусвояемая, с растительной клетчаткой. Ограничивают количество хлорида натрия, жидкости, легкоусвояемых углеводов, животных жиров.

Пища должна быть богата калием, магнием, включать витамины, иметь правильное соотношение белков, жиров, углеводов.

Режим питания должен быть 5-6 раз в сутки, это уменьшает нагрузку на сердечно­сосудистую систему Готовят еду без соли, соль выдают больным на руки (5-6 г на 2 дня в начальных стадиях заболевания).

В рацион включают продукты богатые калием — картофель, капуста, изюм, курага, ягоды, шиповник, ячмень, рис, овсяная крупа; магнием -крупы, орехи; кальцием — молоко, несоленый сыр, творог, чернослив.

Мясо и рыбу дают вываренными, они лучше перевариваются и уменьшается нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Избегают продуктов, вызывающих метеоризм и запоры.

Суточное количество жидкости 1000-1200 мл в сутки, однако, необходимо учитывать водный баланс.

Наиболее бедна натрием диета, содержащая 1 кг фруктов или 1 л фруктового сока, 200-250 г риса, приготовленного без соли и 100 г сахара.

На фоне постоянной диеты № 10 и 10-а, назначают разгрузочные дни 1-2 раза в неделю. Периодически больного переводят на 5 лечебную диету, обогащенную фруктами, овощами, творогом.

При дистрофической стадии назначается диета № 11. Эффективны разгрузочные дни (молочные, творожные, яблочные, яблочно-рисовые). Показано умеренное ограничение поваренной соли, резкое ее ограничение может быть только кратковременным, т.к. длительное строгое применение диеты № 10, особенно в сочетании с диуретиками, может привести к солевому истощению.

· Сердечные гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной терапевтической концентрации препарата в крови. В первой фазе лечения («насыщающей») достигают компенсации сердечной деятельности и во второй («поддерживающей;)) — сердечные гликозиды назначают в малых дозах, достаточных для поддержания достигнутой компенсации. В первой фазе препараты назначают парентерально или внутрь, а во второй — как, правило, внутрь. При в/в введении необходимое количество препарата разводят обычно в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят медленно. При введении в п/к клетчатку растворы сердечных гликозидов оказывают раздражающее действие. Необходимо помнить, что величина терапевтической дозы для разных сердечных гликозидов зависит не только от их биологической активности, но и от их всасывания в желудочно-кишечном тракте, стойкости в организме и способности к кумуляции при повторном применении.

Индивидуальная реакция больного наступает только через 1,5-2 суток. Наиболее распространенным является метод дигитализации умеренно быстрым темпом, предусматривающий применение средних доз с наступлением эффекта через 2-5-7 дней.

· Мочегонные средства показаны не только при стойких выраженных отеках, увеличении печени, застойных изменениях в легких, но и при скрытой задержке жидкости. Их назначают в минимально-эффективных дозах в сочетании с препаратами калия.

· Для ограничения эмоциональных нагрузок систематически назначают транквилизаторы.

· В дистрофической стадии показано введение в вену 10% раствора сывороточного альбумина; анаболических стероидов; необходимо назначить гепатопротекторы.

· Необходимо своевременно эвакуировать скопившуюся в плевральной полости, брюшной полости или в перикарде жидкость.

источник

Воронежский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав.кафедрой: д.м.н, профессор Будневский А.В

ФИО больного: Макарова Анастасия Егоровна
Основной диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, ФК III, сердечная астма;
Осложнения: нет;
Сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

Куратор: студентка 4 курса 11 группы
лечебного факультета
Куликова Надежда Евгеньевна

1.1. Макарова Анастасия Егоровна.
1.2. 76 лет.
1.3. Женский пол.
1.4. Русская.
1.5. Среднее образование.
1.6. Пенсионер.
1.7. Белгородская область, Алексеевский район, п. Иловка, ул. Садовая 32
1.8. Дата поступления: 17.07.2017 г.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, легкий кашель, общую сладость, головные боли, отечность ног.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В течение многих лет страдает гипертонической болезнью, при повышении уровня АД принимает гипотиазид. Больная регулярно лечится амбулаторно и стационарно. Последнее стационарное лечение – в феврале 2017 года в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», выписалась с улучшением. Ухудшение состояния развилось в течение двух недель, когда начала беспокоить одышка при минимальной нагрузке, при ходьбе, общая слабость, быстрое утомление, появились отеки в области стоп, голеней, бедер, лобка. Лечилась дома, к врачу не обращалась. От проведенного лечения не было эффекта.
17.07.2017г на карете скорой помощи была доставлена в приемное отделение по вышеуказанным причинам, была госпитализирована.

В анамнезе: хронический вирусный гепатит С (со слов больной: заразилась в марте 2016 года после манипуляций стоматолога). Инвалидность II группы.

Родилась в г. Бегород. В детстве росла и развивалась нормально. Материальные и жилищно-бытовые условия были удовлетворительные. Образование среднее. Работала учителем в школе. На пенсии с 55 лет по старости.

Наличие вредных привычек отрицает.

В детстве часто болела ОРВИ.

Много лет страдает гипертонической болезнью. Сахарного диабета нет.
Рост 164 см, вес 76 кг.

Семейно-половой анамнез: вдова. Дети: 1 взрослая дочь. Менстрауции с 12 лет, регулярные. 1 беременность, 1 роды. Менопауза с 52 лет, течение гладкое.

Наследственный анамнез не отягощен.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного: активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения нормостенический. Рост 164 см, вес 76 кг. ИМТ = 23,2 (норма). Общее питание понижено.
Кожные покровы обычного цвета и влажности, сыпи нет, зуда нет. Наружных опухолей нет. Волосяной покров развит по женскому типу.
Отеки стоп, голеней, бедер, постоянные.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Изменений кожи над ними нет.

Мышечная система развита нормально, тонус мышц нормальный.

Костная система: форма и размеры головы нормальные, деформаций и искривлений костей нет, безболезненны при ощупывании. Деформаций позвоночника нет.

Суставы нормальной формы, активные и пассивные движения не нарушены. Болезненности и крепитации при движениях нет.

Нос: форма правильная, западаний и дефектов нет, сыпи нет. Болезненности при надавливании у корня носа и в местах проекции лобных и придаточных пазух нет.

Гортань: форма правильная, припухлостей нет. При пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, симметричная.
Деформаций нет. Равномерность экскурсии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Тип дыхания верхнереберный (грудной). ЧДД 22-24 в минуту. Ритм дыхания правильный. Одышка в покое.

Ощупывание грудной клетки. Ригидности, вялости мышц нет. Пальпация безболезненна.
Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный.
Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:

Выстояние верхушек легких спереди над ключицами – 3 см. сзади верхняя граница обоих легких соответствует уровню VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см.
Подвижность нижнего легочного края справа +4 см, слева +4 см.

Аускультация: дыхание ослабленное, везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца. Внешне область сердца не изменена.

Пальпация. Верхушечный толчок в V межреберье справа от грудины. Симптом Мюссе отрицателен. Патологических пульсаций не определяется. Дрожение грудной клетки не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, верхняя – IV ребро, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Длинник по Курлову – 14 см, поперечник – 15 см.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 100 ударов в минуту – тахикардия. Ритм правильный. Раздвоений и расщеплений тонов нет. Систолический шум. Экстракардиальных шумов нет.

Исследование сосудов. Набухания вен, видимых пульсаций нет.

Пульс: 100 ударов в минуту, ритм правильный, нормального наполнения, не напряжен, равномерный. Пальпируемые артерии не извилисты.

Артериальное давление справа на плечевых артериях 130/80 мм.рт.ст., слева 130/70 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр живота. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, симметричный. Видимой перистальтики нет. Дефектов передней брюшной стенки нет. Послеоперационный рубец по белой линии живота в нижней трети. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицателен.
Глубокая пальпация. Пальпируется сигмовидная кишка, имеющая форму гладкого цилиндра толщиной 3 см, безболезненна, плотная, не урчит, подвижная. Пальпируется слепая кишка – гладкий безболезненный эластичный цилиндр толщиной 5 см, малоподвижна, урчит. Пальпируется восходящая и нисходящая ободочная кишка – мягкий эластичный цилиндр с гладкой поверхностью толщиной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит. Пальпируется большая кривизна желудка – дугообразно расположенный валик, на 3 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка, привратник не пальпируются.
Аппендикулярные симптомы отрицательны.

Исследование печени: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна. Размеры печени по Круглову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней средней линии 9 см, по левой реберной дуге 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы, указывающие на патологию желчных путей, отрицательны.

Пальпация поджелудочной железы в холедохопанкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в зоне Мейо-Робсона безболезненна.

Исследование селезенки: не увеличена в размере. Длинник 8 см, поперечник 7 см по Курлову.

Осмотр поясничной области: гиперемии, припухлостей нет.
Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации, подвижна. Форма глазных щелей правильная, одинаковая, глазные симптомы отрицательны. Пропорции туловища и конечностей соответствуют возврасту. Гирсутизма, вирилизма нет.

Сознание сохранено. Речь правильная. Настроение ровное. Оболочечные симптомы отрицательны. Патологических рефлексов нет. Парезов конечностей нет. Координация не нарушена. Чувствительность сохранена.

На основании:
1) жалоб больной на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, легкий кашель, общую сладость, головные боли, отечность ног;
2) данных анамнеза болезни: страдает от гипертонической болезни много лет; ухудшение состояния развилось в течение двух недель, когда начала беспокоить одышка при минимальной нагрузке, при ходьбе, общая слабость, быстрое утомление, появились отеки в области стоп, голеней, бедер, лобка;
3) данных объективного исследования: тоны сердца ритмичные, приглушенные, тахикардия, систолический шум;
ставится предварительный диагноз:
а) основной диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, ФК III, сердечная астма;
б) сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови на глюкозу, мочевину, креатинин, АсАТ, АлАТ, билирубин, холестерин, белок.

Инструментальные методы: ЭКГ, рентгенография грудной клетки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 19.07.2017 г.

2.Общий анализ мочи от 19.07.2017 г.

3.Биохимическое исследование крови от 19.07.2017 г.

RQ 0,18 сек;
QRS 0,14 сек;
QT 0,40 сек.
Число сокращений 86 ударов в минуту. Синусовый ритм. Рубцовые изменения боковой стенки, полная блокада левой ножки пучка Гисса, одиночная наджелудочковая экстрасистола.

5.Рентгенография грудной клетки 18.07.2017 г.

Протокол: на рентгенограмме легких в передней прямой проекции определяется снижение прозрачности легочных полей, больше в нижних отделах, за счет периваскулярной инфильтрации. Справа до горизонтальной междолевой плевры интенсивное затенение. Корни не структурные. Куполы диафрагмы не прослеживаются. Синусы завуалированы. Сердце расширено в поперечнике. Аорта склерозирована. Костно-травматических и костно-деструктивных изменений на видимых ребрах и ключицах не выявлено.
Заключение: признаки застоя в легких. Правосторонний гидроторакс.

1.Дифференциальная диагностика патологического симптомокомплекса с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда- это острое заболевание, обусловленное появлением очагов ишемического некроза в сердечной мышце из-за недостаточности притока крови к ней.
Общие симптомы инфаркта миокарда:
1) сжимающая боль за грудиной, иррадиирующая в левую лопатку;
2) одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении;
3) наличие факторов риска: возраст старше 40 лет, частые стрессы;
4) глухие сердечные тоны;
5) расширение границ сердца влево;
6) ЭКГ-признаки: смещение сегмента STниже изолинии, отрицательный зубец Т в отведениях V5-V6, aVL.
Синдромы, характерные для инфаркта миокарда:
1) болевой: при типичной форме в начальной стадии инфаркта миокарда отмечается интенсивная длительная боль за грудиной (у курируемой больной боли давящего характера), продолжающаяся дольше часа, с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку. Боли не купируются нитроглицерином, сопровождаются холодным потом, страхом смерти;
2) кардиоваскулярный: очаговое повреждение и некроз миокарда ведут к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обмороки. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум, тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, затой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частисная или полная блокада. Может выслушиваться шум трения перикарда, ритм галопа;
3) резорбционно-некротический: появляется в результате всасывания продуктов распада ишемизированного участка мышцы, что проявляется лихорадкой (спустя 12-36 часов от возникновения болевого синдрома), лейкоцитоз выше 10-15 тысяч, ускорение СОЭ. Изменения на ЭКГ:
— снижение зубца R ниже 5 мм или его полное исчезновение
— появление патологического зубца Q
— депрессия сегмента ST.
При инфаркте миокарда обнаруживается повышение активности активности ЛДГ1, АСТ, КФК.
Путем сопоставления жалоб больной, анамнеза болезни, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой острого инфаркта миокарда мы можем исключить диагноз инфаркта миокарда.

2.Дифференциальная диагностика патологического симптомокомплекса с острым панкреатитом.

Острый панкреатит – это заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами.

В начальном периоде заболевания (1—3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме болезни, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Четкой связи боли с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли при остром панкреатите распространяются по всему животу.

Специфические проявления острого панкреатита:

1)Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите;
2)Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку;
3)При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития острого панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте);
4)Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется воспалительный инфильтрат. Его можно определить при пальпации эпигастральной области;
5)В связи с парезом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом острого панкреатита Воскресенского). Перистальтические шумы уже в самом начале развития острого панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости;
6)При очень тяжело протекающем остром панкреатите развивается симптом системного ответа на воспаление:
-нарушаются функции жизненно важных органов,
-возникает дыхательная недостаточность,
-проявляющаяся увеличением частоты дыхания, респираторным дистресс-синдромом взрослых (интерстициальный отек легких, накопление транссудата в плевральных полостях),
-сердечно-сосудистая недостаточность (гипотензия, частый нитевидный пульс, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, уменьшение ОЦК, ЦВД, минутного и ударного объема сердца, признаки ишемии миокарда на ЭКГ),
-печеночная, почечная и гастроинтестинальная недостаточность (динамическая кишечная непроходимость, геморрагический гастрит).

У большинства больных наблюдают симптомы психического расстройства: возбуждение, спутанное сознание, степень нарушения которого целесообразно определять по баллам шкалы Глазго.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, диагноз острого панкреатита следует исключить.

3. Дифференциальная диагностика патологического симптомокомплекса с миокардитом.

Миокардит – очаговое или распространенное воспаление сердечной мышцы в результате различных инфекций, воздействий лекарственных препаратов, токсинов или иммунных процессов, приводящих к повреждению клеток сердечной ткани и развитию сердечной недостаточности.
Пациенты чаще всего предъявляют следующие жалобы:
-быстрая утомляемость;
-боли в груди («болит сердце»);
-одышка даже при незначительной физической нагрузке;
-повышенная потливость;
-приступы сердцебиения или ощущение перебоев в сердце.

Диагностика миокардита:
1.Сбор анамнеза. Врач беседует с пациентом, выясняя жалобы, обстоятельства их появления, характер изменения жалоб со временем. Особое внимание уделяется перенесенным заболеваниям, особенно вирусным и бактериальным инфекциям.
2. Аускультация. Врач прослушивает сердце и легкие. При миокардите отмечается приглушение сердечных тонов, может появиться посторонний шум в сердце. Со стороны легких часто отмечается ослабление дыхания за счет застоя крови из-за ослабления работы сердца.

3. Перкуссия. С помощью «постукивания» врач определяет границы сердца – при этом заболеваний типично расширение сердца.

4. Лабораторно-инструментальное обследование:
1) ОАК: увеличение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ. Однако эти показатели могут быть не постоянными и зависят от многих обстоятельств;

2)Б/х анализ крови: могут увеличиваться уровень миокардиальных ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ);

3) ЭКГ: могут появиться различные нарушения ритма, такие как синусовая тахикардия или брадикардия, и другие виды;

4) Рентгенологическое исследование позволяет определить степень выраженности увеличения сердца в объеме и признаки застойных явлений крови в легких.

Поскольку у данной больной эти признаки не сходятся, не было инфекционных болезней перед приступом, следует исключить диагноз миокардита.

4. Дифференциальная диагностика патологического симптомокомплекса с вариантной стенокардией.
Общие симптомы:
1) загрудинные боли давяще-сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, в лопатки;
2) одышка;
3) при аускультации тоны сердца приглушены.
Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного с повышением метаболических запросов сердечной мышцы. Приступ боли возникает циклично, ночью или днем. Характерна высокая толерантность к физической нагрузке. На ЭКГрамме – эволюция сегмента. Купирование боли нитроглицерином превышает 10 минут и эффект незначителен.
Поскольку у данной больной перечисленные симптомы не выражены, стоит исключить диагноз вариантной стенокардии.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:
1) жалоб больной на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, легкий кашель, общую сладость, головные боли, отечность ног;
2) данных анамнеза болезни: страдает от гипертонической болезни много лет; ухудшение состояния развилось в течение двух недель, когда начала беспокоить одышка при минимальной нагрузке, при ходьбе, общая слабость, быстрое утомление, появились отеки в области стоп, голеней, бедер, лобка;
3) данных объективного исследования: тоны сердца ритмичные, приглушенные, тахикардия, систолический шум;
выяснен клинический диагноз:
а) основной диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, ФК III, сердечная астма;
б) сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

Режим N 2; диета с ограничением калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холестерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, обладающие липотропным действием, растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (витамин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом.

Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна.

Фармакологическая терапия: для устранения болевого синдрома — наркотические анальгетики; фентанил с дроперидолом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболитическая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепарин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи — сердечные гликозиды; витаминотерапия — аскорбиновая, никотиновая кислота.

В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности, применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагулянты.

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005
D.t.d.N.40
S.По 1 таблетке под язык. Для купирования приступа стенокардии

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005
D.t.d.N.50
S.По 1 таблетке 2-3 раза в день. Для улучшения кровоснабжения и метаболизма миокарда

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED)
D.S.По 1 мл внутримышечно 4 раза в день. Для снижения агрегационной способности тромбоцитов, активизации фибринолиза

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01
D.t.d.N.50
S.По 2 таблетки 3 раза в день. Для лечения гипертонической болезни

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1
D.t.d.N.20
S.По 1 таблетке 2-3 раза в день. Витамин.

6. Rp.: Tabl. Furosemidi 0.04
D.S.: 1 таблетка утром. Для устранения отеков.

18.07.2017.
Жалобы на одышку в покое, при минимальной физической нагрузке, головокружение, головную боль, общую слабость, отечность ног.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной влажности и окраски, сыпи нет. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧДД 22 в минуту. Дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Асцита нет. Нижний край печени пальпируется ина 1,0 см ниже реберной дуги. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Стул был. Диурез положительный. Отеки голеней, стоп, бедер, лица. Лечение консервативное.

19.07.2017.
Жалобы на одышку в покое, при минимальной физической нагрузке, головокружение, головную боль, общую слабость, отечность ног.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной влажности и окраски, сыпи нет. АД 130/70 мм.рт.ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧДД 21 в минуту. Дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Асцита нет. Нижний край печени пальпируется ина 1,0 см ниже реберной дуги. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Стул был. Диурез положительный. Отеки голеней, стоп. Лечение консервативное.

20.07.2017.
Жалобы на одышку в покое, при минимальной физической нагрузке, головокружение, головную боль, общую слабость, бессонницу, отечность ног.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной влажности и окраски, сыпи нет. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧДД 21 в минуту. Дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Асцита нет. Нижний край печени пальпируется ина 1,0 см ниже реберной дуги. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Стул был. Диурез положительный. Отеки голеней, стоп. Лечение консервативное.

Больная Макарова Анастасия Егоровна 76 лет 17.07.2017г. по скорой помощи поступила в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» с жалобами на одышку в покое, при минимальной нагрузке, при ходьбе, общую слабость, быстрое утомление, отеки в области стоп, голеней, бедер, лобка.

Данные анамнеза: в течение многих лет страдает гипертонической болезнью. Больная регулярно лечится амбулаторно и стационарно. Последнее стационарное лечение – в феврале 2017 года в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», выписалась с улучшением. Ухудшение состояния развилось в течение двух недель. Лечилась дома, к врачу не обращалась. От проведенного лечения не было эффекта.

Данные объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. ЧДД 21 в минуту. Отеки голеней, стоп, бедер.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.

В стационаре были проведены исследования: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови на глюкозу, мочевину, креатинин, АсАТ, АлАТ, билирубин, холестерин, белок; ЭКГ, рентгенография грудной клетки

на основании чего был выставлен клинический диагноз:

а) основной диагноз: ИБС, гипертоническая болезнь, ХСН IIБ, ФК III, сердечная астма;
б) сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.

В стационаре проводилось лечение: диета, ЛФК, фармакологическая терапия: тромболитическая и антикоагулянтная терапия; антикоагулянты; нитраты, бета-адреноблокаторы; сердечные гликозиды; витаминотерапия.

Прогноз для жизни — благоприятный; для выздоровления — неблагоприятный;
для трудоспособности — неблагоприятный.

источник

История болезни
ИБС — стабильная стенокардия. Хроническая сердечная недостаточность с приступами сердечной астмы. Гипертоническая болезнь

ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия ФК III-IV.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень

7. ИБС: стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.

Жалобы больного при поступлении

Основные жалобы: Больной жалуется на боли за грудиной колющего характера. Боли носят приступообразный характер, непродолжительны, длительностью около 5-7 минут, сопровождаются чувством нехватки воздуха, слабости. Приступы купируется приемом нитроглицерина. Во время приступа выполнение даже небольшой физической нагрузки вызывает одышку, которая резко усиливается в положении лёжа.

Дополнительные жалобы:Боли опоясывающего характера в подреберьях и эпигастрии, возникающую через 2-3 часа после приема жирной пищи. Боль тупая, средней интенсивности, характер постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в животе. Принимает вынужденное положение — полусидя. Жалуется на отёчность в области голеней и стоп.

История развития настоящего заболевания

Наблюдалось ухудшение состояния за последние 3 дня, когда появились боли за грудиной, одышка в покое, отёки голеней и стоп, общее недомогание. 28.08.11 состояние резко ухудшилось, вызвал скорую помощь, был доставлен в ГКБСМП №1, госпитализирован в ОТО.

В анамнезе два острых инфаркта миокарда (1997, 2006). Страдает гипертонической болезнью (max АД=170/90). Принимает верошпирон, предуктал, нитроглицерин.

Лечился амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация в июле 2011 в ГКБСМП №1 в ОТО.

Первый ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Работал водителем троллейбуса.

Вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха.

Перенесенные операции: аппендэктомия.

Наследственный анамнез: у матери и отца – гипертоническая болезнь.

Жилищно – бытовые условия удовлетворительные, проживает один в отдельной квартире.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Настоящее состояние больного

Положение: вынужденное, полусидя.

Кожные покровы бледной окраски, теплые на ощупь, на нижних конечностях имеются отёки.

Слизистые чистые, влажные, розового цвета.

Подкожная клетчатка нормально развита.

Значительные отеки нижних конечностей с гиперемированной кожей над ними.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Деформаций скелета нет, тонус мышц сохранен.

Нос правильной формы. Пальпация гортани безболезненна. Форма грудной клетки астеническая. Экскурсия нижнего края правого и левого лёгких по среднеподмышечной линии составляет 5 см. ЧДД 28 в минуту, ритм правильный. Тип дыхания грудной. При сравнительной перкуссии лёгких в нижних отделах лёгких притупленный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над серединой ключицы равна 2 см слева и 2,5 см справа, ширина полей Кренига слева и справа одинакова и равна 5 см.

Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено над всеми лёгочными полями. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева от грудины на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 1 см правее правого края грудины в 4 межреберье

Верхняя – в 3 межреберье слева от грудины по средне ключичной линии

Левая – В пятом межреберье слева от грудины на 1 см левее среднеключичной линии.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 70ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения.

Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротоглотки чистая, розового цвета. Сосочковый слой языка сохранён, язык влажный, обложен белым налётом. Зубной ряд представлен металлическими коронками. Зев розовой окраски, чистый. Миндалины атрофичны, размером не более 0,5 см. не выступают за края нёбных дужек.

Живот мягкий, безболезненный.

Живот при поверхностной пальпации в положении лёжа безболезненный, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову пальпируется цилиндр сигмовидной, слепой, восходящей , нисходящей и поперечной ободочной кишок. Цилиндр кишки мягкий, безболезненный, подвижный, не урчит при пальпации (за исключением слепой кишки, которая урчит в норме). Диаметр пальпируемых кишок: сигмовидная d = 3 см, слепая d = 4см, восходящая и нисходящая ободочные кишки d = 3 см, поперечная ободочная кишка d = 4 см. Малая и большая кривизна желудка при пальпации безболезненны. Подвижны, мягкой консистенции. Привратник при пальпации безболезненный, подвижный, мягкой консистенции , не урчит.

Нижний край печени не пальпируется. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Перкуторно размеры относительной печёночной тупости (по Курлову составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. что соответствует норме. Пальпация поджелудочной железы безболезненна.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки составляют 4 в поперечнике и 6 см в длину, что соответствует норме.

Поясничная область при внешнем осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. При перкуссии в надлобковой области слышится тимпанит над мочевым пузырём. Симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация нижней части живота безболезненна. Развития половой системы соответствует полу, без патологий.

При осмотре область над щитовидной железой не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Пальпируемые доли щитовидной железы умеренно мягкие, безболезненные, подвижные, размером около 1,5 см. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу.

Сознание, речь, память и логичность мышления сохранены в полном объёме. Настроение ровное. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова (примерно 4 мм). Реакция зрачков на свет симметричная.

Парезы и параличи отсутствуют.

ИБС: стабильная стенокардия ФК III-IV. Кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный.

Гипертоническая болезнь II, риск ССО IV. ХСН IIб, ФК IV, с приступами сердечной астмы.

План лабораторно-инструментальных обследований

1. – Электрокардиографическое исследование

3. – Биохимический анализ крови

5. – Эхокардиографическое исследование

6. – Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Прозрачность — слегка мутная

Эпителий переходный — мало

Б/х исследование крови (28.08.11 г.)

Холестерин общий — 6,4 ммоль/л

Нейтральные жиры и ТГ — 1,93 ммоль/л

α-липопротеиды — 0,99 ммоль/л

Коэффициент атерогенности — 5,5

Заключение: расширение правых и левых отделов сердца. Сократительная способность левого желудочка резко снижена. Недостаточность митрального клапана II степени. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Дата исследования 30.08.2011

Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями.

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда

ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ — подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT.

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией

ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST обнаруживается у 30% пациентов, инверсия зубца T – у 20%, преходящий подъём сегмента ST – у 5% пациентов, чего не было выявлено у исследуемого пациента.

Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры)

На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры.

Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить:

1. Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин)

2. Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца

3. Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ

4. Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика колющей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 7 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ подтверждает диагноз.

Гипертоническая болезнь у данного больного II класса, так как происходит подъём систолического артериального давления свыше 160 мм.рт.ст. и диастолическог свыше 90 мм.рт.ст. Риск IV выставлен, так как произошло развитие хронической сердечной недостаточности и присоединилась ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность II б стадии поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, быстрой утомляемостью, отёками нижних конечностей. IV функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердцебиению, одышке.

Формулировка клинического диагноза

Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень.

План лечения и его обоснование

Основными направления в лечении стабильной стенокардии являются:

Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия.

1. Нитраты – при нестабильной стенокардии используются для купирования болевого синдрома. Это достигается в/в введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/ мин с увеличением каждые 15 мин на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии.

2. Пероральные нитраты пролонгированного действия (Tab. Isosorbidi) – для улучшения кровоснабжения миокарда. Расширение периферических вен уменьшает пред- и пост-нагрузку на сердце

3. Бета-адреноблокаторы — уменьшают потребность миокарда в кислороде.

4. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Sol. Heparini 5000 ЕД подкожно и Tab. Aspirini 250 mg per os ) – показаны при нестабильной стенокардии в связи с активацией тромбоцитов. Обоснование: ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует агрегацию тромбоцитов, что в корне предотвращает механизм свёртывания крови. При нестабильной стенокардии в кровеносной системе коронарных артерий происходят множественные разрывы фиброзных капсул атеросклеротических бляшек, что приводит к появлению многочисленных участков сосудисто-тромбоцитарных конфликтов.

5. Это, в свою очередь, является причиной запуска патологического свёртывания крови и образования сгустка внутри коронарной артерии, что приводит к закупорке её просвета и, как следствие, ишемии миокарда, который кровоснабжается этой артерией. Гепарин – уменьшает свёртываемость крови засчёт инактивации факторов свёртывания крови, что предотвращает образование кровяного сгустка.

6. Лечение сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь – назначение ингибиторов АПФ (Эналаприла). Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению активации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом, артериол, снижение АД, ОПСС (и, соответственно, уменьшению постнагрузки, что приводит к увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).

Дневник больного 01.09.2011

Жалобы на одышку в покое. Жалобы на колющие боли в области сердца. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Инструментальные исследования: Выполнена ЭХОкардиография

Пульс равен 82 удара в минуту, ЧСС равно 82 сокращений в минуту,

Дневник больного 03.09.2011

Жалобы на выраженную одышку в покое, чувство нехватки воздуха, появился сухой кашель.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Пульс равен 79 удара в минуту, ЧСС равно 79 сокращений в минуту,

Дневник больного 05.09.2011

Отмечает уменьшение одышки, отеков ног, чувства нехватки воздуха.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Пульс равен 72 удара в минуту, ЧСС равно 72 сокращений в минуту,

2. Возраст: 75 лет (20.07.1936 г.р.)

3. Место работы, профессия: пенсионер

4. Время нахождения в стационаре: с 28.08.2011 по 07.09.2011

5. Жалобы при поступлении основные: На колющую боль за грудиной, которая продолжается около 7 минут. Приступ боли облегчается при приеме нитроглицерина. Приступ боли в сердце сопровождался чувством крайней слабости. Во время приступа выполнение даже умеренной физической нагрузки вызывает одышку.

6. Заболел остро. В анамнезе: гипертоническая болезнь.

7.Данные физикального обследования, подтверждающие диагноз: Одышка (ЧДД = 28 в минуту) в покое. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Быстаря утомляемость при выполнении умеренной физической нагрузки.

8. данные лабораторных и инструментальных методов исследования (отклонения, подтверждающие патологию)

9. Заболевания, диагностика с которыми затруднена: инфарктом миокарда без зубца Q, заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры), стеноз уcтья аорты или недостаточность аортального клапана. С этими заболеваниями проведена дифференциальная диагностика.

Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия.

Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень.

11.Особенность течения болезни, её ближайший и отдалённый прогноз: Прогноз, в целом, благоприятный.

Диета стол №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут

13. Динамика течения заболевания за время нахождения в больнице положительная. Исчезли жалобы по основному заболеванию.

14. Оценка эффективности лечения: улучшение. Исчезли жалобы на боли в сердце, одышку при выполнении физической нагрузки.

15. Состояние больного при выписке: удовлетворительное

16. Рекомендации участковому врачу: Больной должен соблюдать диету №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут. Должен получать медикаментозную терапию направленную на стабилизацию течения ИБС, лечении гипертонической болезни.

источник

1. ИБС: стенокардия напряжения, ФK II.
2. ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV, ПИКС (1995 г.), ХСН-II Б стадия,

ФК III.

1. ИБС: инфаркт миокарда (от 10.06.08 г.) с зубцом Q, передней стенки и верхушки левого желудочка, острая стадия.

Осложнения: отек легких, частая желудочковая экстрасистолия.

1. ИБС: хроническая форма фибрилляции предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, ХСН- II А стадия, ФК II.
2. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Экстрасистолическая аритмия. ХСН I стадия, ФК I. Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 1 (достигнутая). Риск 4.
3. ИБС: ОКС с подъемом ST. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2 (достигнутая). Риск 3.

Классификация миокардитов

1. Инфекционные и инфекционно-токсическне.

1.1. Вирусные (грипп, вирус Коксаки, полиомиелит и др,).

1.2. Бактериальные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф).

1.3. Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф).

1.4. Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Q).

1.5. Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез).

1.6. Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез).

2. Аллергические (иммунные): идиопатический (типа Абрамова-Фидлера), лекарственный, сывороточный, нутритивный, при системных заболеваниях соединитель­ной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), при бронхиальной астме, син­дроме Лайелла, синдроме Гудпасчера, ожоговый, трансплантационый.

3. Токсико-аллергический: тиреотоксический, уремический, алкогольный.
^

1. Идиопатический миокардит (типа Абрамова-Фидлера), сложные нарушения ритма: атриовентрикулярная блокада I ст., неполная блокада левой ножки пучка Гиса, частая политопная желудочковая экстрасистолия, ХСН II А, сердечная астма.

2. Постгриппозный миокардит. Полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая экстрасистолия, ХСН I ст.

3. Внебольничная пневмония полисегментарная справа (S 4,5,6), стафилококковой этиологии, затяжное течение.

Осложнение: миокардит, блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. ХСН I ст. ФК I.

4. Тонзилогенный миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, ХСН I ст.

5. Бронхиальная астма, экзогеннаяя, тяжелой степени, стадия обострения.

Осложнение: аллергический миокардит, политопная экстрасистолия, ХСН II Б., ФК III.

1. Перикардиты, вызванные воздействием на организм инфекционного возбудителя.

1.1. Неспецифические бактериальные перикардиты: кокковые и другие микробные, вызываемые «газовой инфекцией», при ранениях и травмах.

1.2. Туберкулезный перикардит.

1.3. Ревматический перикардит.

1.4. Специфические бактериальные перикардиты при общих инфекционных заболеваниях (брюшнотифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратнотифозный, сифилитический и т. д.).

1.5. Перикардиты, вызванные иными возбудителями: вирусные и риккетсиозные (при гриппе; заболеваниях, вызванных вирусом Коксаки; при инфекционном мoнoнyклeoзe), грибковые (актиномикоз, кандидоз), при протозойной инвазии (амебиаз, малярия).

^ 2. Асептические перикардиты.

2.1. Аллергические перикардиты.

2.2. Перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия).

2.3. Перикардиты, вызываемые непосредственным повреждением (травматический, эпистенокардический).

2.4.Аутоиммунные — постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический.

2.5. Перикардиты при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, лучевой болезни.

2.6. Перикардиты при злокачественных опухолях.

2.7. Перикардиты при заболеваниях с глубокими обменными нарушениями (уремический, подагрический).

^ 3. Идиопатические перикардиты (с неуточнённой этиологией).

1.2. Выпотной или эксудативный (серозно-фибринозный, геморрагический, хилезный, псевдохилезный):

2.3. С функциональными нарушениями сердечной деятельности.

2.4. С отложением извести, панцирное сердце.

2.5. С зкстраперикардиальными сращениями.

2.6. Констриктивный перикардит:

^ 3. Диссеминация воспалительных гранулём (“жемчужница”).

Примеры формулировки диагноза:

1. Внебольничная пневмония нижнедолевая слева, стрептококковая.

Осложнение: Эксудативный плеврит слева, фибринозный перикардит.

2. Системная красная волчанка, активность III, полисерозит: фибринозный плеврит, перикардит.

3. Хроническая болезнь почек, IV ст.: хронический мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Фибринозный перикардит.

4. ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q, передней стенки (дата).

Осложнение: Синдром Дреслера: двусторонний плеврит, перикардит.

5. Эксудативный перикардит вирусной этиологии.

^ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН)

Международное признание получила Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца /New York Heart Association — NYHA/ Она позволяет оценить степень снижения трудоспособности и тяжесть клинических проявлений. Она предполагает выделение четырех функциональных классов. Эта классификация более гибкая, позволяет после адекватной терапии улучшить функциональный класс.

(редакция Нью-Йоркской ассоциации сердца /NYHA/)