Серетид применение при астме

27–28 марта в Виннице состоялась IX научно-практическая конференция «Актуальные проблемы терапии», участниками которой стали представители лечебно-профилактических учреждений Украины. Работу конференции возглавил заведующий кафедрой пропедевтики внутренних заболеваний Винницкого государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Мостовой, с докладами выступили ведущие ученые нашей страны в области терапии, кардиологии и пульмонологии. Среди них — главный пульмонолог и главный фтизиатр МЗ Украины, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Фещенко, заведующий отделом симптоматических гипертензий Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Сиренко, заместитель директора по научной работе Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Лутай, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Амосова и др. Генеральным спонсором форума выступила компания «GlaxoSmithKline».

Докладчики осветили вопросы диагностики и лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, пневмонии и т.д. Однако главным событием стала презентация недавно зарегистрированного в Украине нового комбинированного препарата, предназначенного для эффективного контроля бронхиальной астмы, — СЕРЕТИДА (салметерол + флутиказон). Этот препарат уже прочно вошел в мировую клиническую практику как «золотой стандарт» в лечении бронхиальной астмы. Клиническая эффективность и преимущество СЕРЕТИДА перед другими ингаляционными лекарственными средствами, применяемыми в фармакотерапии бронхиальной астмы, обоснованы с позиций доказательной медицины (Barnes P.J. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting

b ₂-agonists and corticosteroids // Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 19. — P. 182 – 191).

ЧТО ТАКОЕ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА?

В президиуме научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» (слева – направо): заведующий кафедрой пропедевтики внутренних заболеваний Винницкого государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Мостовой, главный пульмонолог и главный фтизиатр МЗ Украины, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Фещенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 1 Донецкого государственного медицинского университета Надежда Моногарова, продакт-менеджер представительства компании «GlaxoSmithKline» в Украине, кандидат медицинских наук Борис Венгеров.

Бронхиальная астма (БА) — распространенное заболевание, которое приводит к существенному ухудшению качества жизни. В настоящее время в Украине имеет место гиподиагностика данного заболевания, в связи с чем проблема дальнейшего совершенствования выявления БА становится особенно актуальной. 30 декабря 1999 г. Министерством здравоохранения Украины был издан приказ № 311 «Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим», в основе которого лежит Соглашение (Консенсус) ведущих пульмонологов нашей страны о едином подходе к классификации, определению, диагностике и лечению БА, хронического обструктивного бронхита, пневмонии и туберкулеза. Консенсус был принят на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины, который состоялся в октябре 1998 г. в Киеве. В Приказе № 311 Министерства здравоохранения Украины дано определение, согласно которому БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхообструкцией и гиперреактивностью бронхов, проявляющейся повышенной чувствительностью к воздействию различных раздражающих стимулов.

Ю. Фещенко отметил, что определение БА, утвержденное Минздравом Украины, принципиально не отличается от такового, содержащегося в международном Консенсусе по БА. Исходя из определения БА, можно сделать вывод: без купирования воспалительного процесса в бронхах невозможно добиться улучшения клинической картины заболевания, а именно уменьшения гиперреактивности бронхов и бронхообструкции. Поскольку в основе БА лежит специфическая воспалительная реакция с участием эозинофильных гранулоцитов и тучных клеток, фармакотерапевтическая тактика должна включать адекватное воздействие и на специфический воспалительный процесс, и на бронхообструкцию как во время приступов, так и в период между ними.

Необходимо отметить, что воспалительный процесс при БА существенно отличается от такового при хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ). Если при БА в воспалительный процесс вовлечены эозинофильные гранулоциты и тучные клетки, то при ХОЗЛ — главным образом нейтрофильные гранулоциты. Поэтому подход к лечению БА и ХОЗЛ существенно отличаются. Правда, приступы затрудненного дыхания при указанных заболеваниях сходны, в связи с чем нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики этих заболеваний. В случае сочетания БА и ХОЗЛ диагностика еще более усложняется.

К сожалению, в Украине эпидемиологические исследования заболеваемости БА не проводятся. Данные, полученные в ходе исследования, проводившегося в 1982 г., являются последними достоверными сведениями о распространенности и заболеваемости неспецифическими заболеваниями легких, включая БА. Ю. Фещенко подчеркнул, что с 1982 г. за истекший период изменились представление о патогенезе, классификация, подходы к диагностике и лечению этого заболевания, и было неправильным экстраполировать полученные в 1982 г. данные на 2002 г. В настоящее время заболеваемость БА в Украине оценивается практически исключительно по количеству обращения пациентов в лечебно-профилактические учреждения. Однако такую методологию оценки заболеваемости БА вряд ли можно признать объективной, так как в этом случае важную роль играют субъективные факторы (не все пациенты обращаются к врачу по поводу данного заболевания, нередки случаи гиподиагностики БА, не все врачи правильно составляют отчет о вновь выявленном заболевании и т.д.). В нашей стране заболеваемость БА в общей структуре населения составляет 0,3–0,5%, что не соответствует действительности, тогда как в экономически развитых странах этот показатель на порядок выше — 3,7–12%. Хотя, безусловно, существуют определенные географические и популяционные отличия.

Ю. Фещенко сообщил о результатах исследований, которые были проведены по заданию ряда зарубежных фармацевтических компаний. Ученым удалось оценить реальную ситуацию с заболеваемостью БА в Украине. В ходе исследования (2000) было опрошено около 4,5 тыс. семей. У каждого 25-го опрошенного была диагностирована БА. Следовательно, заболеваемость БА составляет не 0,3–0,5% согласно официальным статистическим данным, а 4%. Эта цифра более соответствует действительности. Возможно, при более глубоком исследовании окажется, что заболеваемость БА в Украине составляет около 6,5–7%. Для сравнения: практически у каждого 8-го жителя Польши, нашего ближайшего соседа, выявлена БА; значительная распространенность БА отмечается в Словении, Венгрии и некоторых других странах.

Стоимость лечения БА является важным социальным фактором. Так, в Швеции на лечение одного больного ежегодно выделяют 1315 долл. США (всех больных — 348 млн долл. США); в США — 640 долл. США (6,4 млрд долл. США); в Великобритании — 520 долл. США (1,79 млрд долл. США); в Австралии — 326 долл. США (500 млн долл. США). В Украине расходы в связи с 1 госпитализацией одного больного БА (средняя продолжительность — 14 дней) составляют около 700 грн. Как отметил Ю. Фещенко, для Украины это довольно значительные средства, однако, используются они нерационально. В подавляющем большинстве случаев госпитализации в связи с обострением БА можно было бы избежать, если бы пациенту была назначена рациональная схема фармакотерапии в период между приступами заболевания. Более целесообразно было бы вложить указанные средства в приобретение современных препаратов для лечения БА в период между приступами заболевания. Это позволило бы существенно улучшить контроль клинического течения БА, сохранить трудоспособность и обеспечить надлежащее качество жизни больного, а также избежать госпитализации.

КАК СЕЙЧАС ЛЕЧАТ БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ В НАШЕЙ СТРАНЕ?

Как сообщил Ю. Фещенко, 62% больных БА находятся под наблюдением врачей общей практики (участковых терапевтов и педиатров), около 16% — под наблюдением врачей-пульмонологов, 12% — врачей-аллергологов. Возникает вопрос: как осуществляется контроль БА у пациентов? Какое лечение в настоящее время получают пациенты с этим тяжелым недугом?

Прежде чем ответить на эти вопросы, необходимо принять во внимание следующее. В Украине отмечена высокая частота госпитализации по поводу обострения БА. Почти каждого 3-го больного в течение года госпитализируют в терапевтическое или пульмонологическое отделение стационара. В Европе это самый высокий показатель госпитализации по поводу обострения БА. Причиной этого является нерациональное лечение пациентов с данным заболеванием и, следовательно, недостаточный контроль БА. В странах Центральной Европы госпитализация больных по поводу обострения БА является казуистикой.

Ю. Фещенко особо подчеркнул, что БА в период обострения хорошо поддается рациональной фармакотерапии, проводимой в амбулаторных условиях. Показанием к госпитализации может быть лишь наличие серьезного сопутствующего заболевания — сахарного диабета, почечной недостаточности, пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п. Таким образом, высокий процент госпитализации пациентов с БА в Украине свидетельствует о том, что им уделяется недостаточное внимание со стороны врачей, а также о том, что больным назначают неэффективные схемы лечения, включающие в подавляющем большинстве случаев симптоматические средства. Между тем рациональное использование эффективных патогенетических лекарственных средств (ингаляционных кортикостероидов) наряду с симптоматическими в 99% случаев позволяет избежать госпитализации.

Недостаточное понимание патогенеза БА и неосведомленность в результатах масштабных рандомизированных клинических исследований приводят к необоснованным заявлениям о том, что использование ингаляционных кортикостероидов при БА не оказывает желаемого эффекта. Однако истинная причина не в том, что ингаляционные кортикостероиды являются неэффективными, а в том, что нерациональное использование создает мнимое впечатление об их неэффективности. Между тем ведущие специалисты в области диагностики и лечения БА относят ингаляционные кортикостероиды к базисным препаратам для лечения этого заболевания.

КАК НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬ БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ

Согласно Консенсусу, принятому на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины, а также аналогичным официальным документам Европейского респираторного общества и Американской торакальной ассоциации, только при интермиттирующем течении БА в период обострения заболевание сопровождается воспалительной реакцией со стороны бронхов, которая в период между приступами может отсутствовать. Для персистирующей БА (с легким, средней тяжести и тяжелым течением) в период между обострениями заболевания характерно постоянное наличие воспалительной реакции со стороны бронхов. В общей структуре течения БА интермиттирующее течение отмечено в 28%, легкое персистирующее в 25%, средней тяжести в 31%, тяжелое в 16% случаев. Поэтому необходим индивидуальный подход к диагностике и лечению больных БА.

Как лечить пациентов с БА? В упомянутом выше Приказе Министерства здравоохранения № 311 от 30 декабря 1999 г. приводится современная схема лечения больных БА в зависимости от стадии и течения заболевания. При интермиттирующем течении заболевания рекомендуется применение в основном b ₂-агонистов короткого действия. К этой группе препаратов относится хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике Вентолин (сальбутамол). При второй стадии заболевания (персистирующая легкая) в целях проведения противовоспалительной терапии рекомендуется раннее назначение ингаляционных кортикостероидов. Как подчеркнул Ю. Фещенко, альтернативы проведению ингаляционной корикостероидной терапии на сегодняшний день не существует.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Мнение о том, что кортикостероидные препараты необходимо применять лишь на поздних стадиях заболевания и в невысоких дозах является несостоятельным. Ингаляционные кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Благодаря низкой биодоступности современных ингаляционных кортикостероидов они практически не оказывают системного действия. Начинать терапию ингаляционными кортикостероидами необходимо с максимально высоких индивидуально-подобранных доз, а затем в зависимости от клинического течения заболевания снижать дозу до поддерживающей.

В перерыве участники форума обсуждают пути внедрения СЕРЕТИДА в отечественную клиническую практику

В клинике острых состояний при БА используют системные кортикостероиды в форме таблеток и раствора для инъекций. В некоторых случаях наиболее рационально начинать фармакотерапию с назначения инъекционных форм кортикостероидов, а затем в течение короткого периода перейти на использование ингаляционных препаратов. Необходимо учесть, что при использовании ингаляционных кортикостероидов клинический эффект не проявляется мгновенно. Для достижения клинического эффекта необходимо 4–7, а иногда 10 дней. При этом препараты воздействуют на воспалительный очаг локально, не абсорбируясь в кровь. С помощью кортикостероидов в течение короткого времени можно устранить обострение, значительно ослабить выраженность хронического воспалительного процесса.

Ингаляционные кортикостероиды являются препаратами высокой степени безопасности. У лиц, принимавших ингаляционные кортикостероиды, практически не отмечено развития кушингоидного синдрома. В течение 18 лет лишь у нескольких женщин, принимавших ингаляционные кортикостероиды, зафиксировано развитие остеопороза. Между тем остается недоказанным, что именно ингаляционные кортикостероиды являются причиной развития остеопороза.

Назначение кортикостероидов больным БА еще 20 лет назад звучало как приговор. Сегодня же, основываясь на принципах доказательной медицины, подтверждена высокая эффективность ингаляционных кортикостероидов на всех стадиях персистирующей БА.

В Украине для лечения БА в 57% случаев используют симптоматические препараты и только в 4% случаев — противовоспалительные. Хотя справедливости ради нужно отметить, что в последнее время наметилась положительная тенденция к более широкому назначению ингаляционных кортикостероидов. К тому же фармацевтический рынок страны насыщен ингаляционными кортикостероидами.

Исходя из вышеизложенного, нет причин не назначить больным с персистирующей БА ингаляционные кортикостероиды. В этом отношении представляет интерес опыт Литвы, где распространенность БА, а также количество средств, выделяемых государством для лечения этого заболевания, приблизительно соответствуют таковым в Украине. Однако в Литве основными лекарственными средствами, применяемыми для лечения БА, являются ингаляционные кортикостероиды, в то время как в Украине — b ₂-агонисты короткого действия.

Следует полагать, что высокий показатель смертности вследствие БА, который сегодня в Украине составляет 3 на 100 тыс. населения, в значительной степени обусловлен неоправданной фармакотерапевтической тактикой лечения этого заболевания.

b ₂—АГОНИСТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

В последние годы разработаны b ₂-агонисты пролонгированного действия, одним из представителей которых является Серевент (салметерол). Как отметил Ю. Фещенко, в настоящее время этот препарат используют недостаточно. Некоторые сетуют на его высокую стоимость. Между тем общепризнанным является тот факт, что высокоэффективное, безопасное и качественное лекарственное средство, выпускаемое в удобной для применения лекарственной форме, хотя и стоит недешево, однако характеризуется высокой комплаентностью. Украина, вероятно, является одной из немногих европейских стран, которые для лечения БА все еще используют орципреналин (неселективный агонист b -адренорецепторов). Однако этот метод уже давно устарел. Необходимо помнить о том, что в результате передозировки орципреналина может наступить внезапная смерть вследствие остановки сердца. Этот факт стал причиной запрета на применение орципреналина в клинической практике в экономически развитых странах.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. ПОЧЕМУ СЕРЕТИД?

Как отметила главный аллерголог Донецкой области Ольга Федорченко, основными базисными препаратами для лечения БА являются кортикостероиды. Поскольку БА сопровождается сужением просвета бронхов вследствие их гиперреактивности и воспаления, рациональное лечение заболевания должно включать применение b ₂-агонистов пролонгированного действия и ингаляционных кортикостероидов. Учитывая, что наилучшие клинические результаты были получены при совместном применении Фликсотида (флутиказон) и пролонгированного агониста блокаторов b ₂-адренорецепторов — Серевента (салметерол), было высказано предложение соединить эти два действующих вещества в одном препарате. В результате был создан препарат СЕРЕТИД, который оказался более эффективным по сравнению с известными препаратами, предназначенными для ингаляционного применения при БА (Barnes P.J. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b ₂-agonists and corticosteroids // Eur. Respir. J. — 2002. — Vol. 19.— P. 182 – 191).

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА СИНЕРГИЗМА ФЛУТИКАЗОНА И САЛМЕТЕРОЛА

В основе высокой клинической эффективности СЕРЕТИДА лежит взаимодействие кортикостероида и b ₂-агониста на клеточном уровне за счет общих механизмов сигнальной трансдукции. b ₂-Агонисты расслабляют гладкую мускулатуру дыхательных путей, препятствуют освобождению медиаторов воспаления из тучных клеток, экссудации плазмы крови и угнетают активацию сенсорных нервных окончаний, кортикостероиды подавляют провоспалительную активность Т-лимфоцитов, эозинофильных гранулоцитов, макрофагов и дендритных клеток, в результате чего уменьшаются выраженность воспалительного процесса и гиперреактивность бронхов. Для достижения оптимального контроля БА необходимо сочетать применение b ₂-агонистов пролонгированного действия и ингаляционных кортикостероидов.

«Все, чего человечество стремилось достичь в лечении бронхиальной астмы, оно уже достигло. Поставленную перед учеными задачу создать лекарственные средства, эффективность которых можно было бы сравнить с таковой системных кортикостероидов, а риск побочных реакций которых был бы минимальным, в настоящее время можно считать выполненной. Появление ингаляционных кортикостероидов можно расценить как качественный скачок в медицине. Теперь перед учеными стоит новая задача: попытаться отделить на молекулярном уровне терапевтический эффект препарата от побочного. Решение этой задачи будет следующим принципиальным шагом вперед».

P.J. Barnes, профессор, руководитель отдела респираторной медицины Королевского колледжа (Великобритания), «The Financial Express» от 12 марта 2000 г.

Флутиказон, проникая через клеточную мембрану в неизмененном виде, соединяется со специальным глюкокортикоидным рецептором, который находится в цитоплазме клетки, превращая его из неактивной формы в активную. Комплекс флутиказон — рецептор проникает в ядро клетки и связывается с соответствующими участками ДНК (GRE, — Glucocortico >b ₂-адренорецептора. Это обусловлено тем, что промотор данного гена содержит участки GRE, поэтому b ₂-агонисты стимулируют транскрипцию информационной РНК b ₂-адренорецептора. В итоге на поверхности мембраны клетки увеличивается количество упомянутых выше рецепторов и чувствительность клетки к воздействию салметерола повышается. Это имеет исключительно важное значение при подборе эффективной схемы терапии БА, так как в процессе длительного применения b ₂-агонистов наступает десенситизация (снижение чувствительности) b ₂-адренорецепторов с последующим снижением клинической эффективности вышеупомянутых лекарственных средств. Применение ингаляционных кортикостероидов способствует образованию новых b ₂-адренорецепторов, в результате чего клиническая эффективность комбинированного приема салметерола и флутиказона с течением времени по крайней мере не уменьшается.

Кроме того, необходимо принять во внимание, что бронходилатирующий эффект b ₂-агониста осуществляется через вторичный мессенджер — циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), который образуется в результате взаимодействия комплекса b ₂-агонист — b ₂-адренорецептор с G-белком и АТФ. При воспалительном процессе происходит избыточное образование фермента G-протеин-рецепторной киназы (GRK-2), который вызывает отсоединение G-белка от лигандрецепторного комплекса. Образование цАМФ уменьшается, что проявляется снижением клинической эффективности b ₂-агониста. Флутиказон, устраняя воспалительный процесс, обеспечивает снижение активности фермента GRK-2. Комплекс b ₂-агонист — b ₂-адренорецептор — G-белок оказывается более стойким, что обеспечивает надлежащий клинический эффект салметерола.

Салметерол наряду с бронхолитическим действием может усиливать действие кортикостероидов — повышать плотность кортикостероидных рецепторов в ядре, а также увеличивать сродство флутиказона к рецепторным участкам ДНК, что способствует усилению транскрипции генов, отвечающих за синтез противовоспалительных соединений.

Салметерол усиливает способность флутиказона подавлять индуцированное аллергеном образование интерлейкинов в периферических мононуклеарах, оказывающих провоспалительное действие. Кроме того, угнетается образование молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) в фибробластах, которые играют важную роль в воспалительном процессе. Таким образом, одновременное применение флутиказона и салметерола оказывает синергическое противовоспалительное и бронхолитическое влияние при БА.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Ольга Федорченко отметила, что почти половина больных БА, которые получают плацебо, выбывают из клинического исследования уже на 14-й день. Среди пациентов, которые принимали салметерол, число выбывших было меньше. В случае, когда флутиказон назначают в суточной дозе 250 мг, определенный процент больных БА все же выбывает из исследования вследствие резистентности к проводимому лечению. Только при использовании СЕРЕТИДA, практически все больные участвовали в клиническом исследовании вплоть до его завершения (продолжительность исследования — 84 дня).

Важным преимуществом СЕРЕТИДА является высокая комплаентность. Препарат принимают 1–2 раза в сутки. При этом терапевтический эффект развивается с 1-го дня и со временем не уменьшается. Применение СЕРЕТИДА позволяет назначать ингаляционные кортикостероиды в более низкой дозе. При необходимости концентрация флутиказона в одной дозе может варьировать от 100 до 500 мкг. Следует отметить, что СЕРЕТИД более эффективно, чем будезонид, устраняет симптомы воспаления в бронхах, а также способствует улучшению некоторых спирометрических показателей (например, FEV1). Кроме того, клиническая эффективность СЕРЕТИДА превышала таковую отдельно взятых флутиказона и салметерола.

Применяя СЕРЕТИД, в более чем 25% случаев удавалось добиться полного контроля симптомов БА уже в течение 5–12 нед. Используя Фликсотид, такого успеха можно добиться приблизительно в 10% случаев, а Серевент — еще у меньшего количества больных.

В настоящее время СЕРЕТИД признан «золотым стандартом» в терапии БА. Его применение обеспечивает снижение общей стоимости лечения, так как оптимальный контроль за течением БА устанавливается в более сжатые сроки по сравнению с другими препаратами. Кроме того, отпадает необходимость назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах, в результате чего также снижается общая стоимость курсовой терапии, что немаловажно при лечении детей с БА. При надлежащем использовании СЕРЕТИДА практически не возникает потребности в госпитализации. Высокая степень безопасности позволяет избежать отрицательного влияния на состояние здоровья пациента, а также дополнительных затрат, связанных с устранением побочных реакций.

В настоящее время активно развиваются новые технологии создания лекарственных средств с использованием передовых достижений фармакогеномики, фармакопротеомики и биотехнологии. Вместе с тем представляется маловероятным, что в недалеком будущем появятся более эффективные, чем b ₂-агонисты и ингаляционные кортикостероиды, препараты. Для большинства инновационных молекул характерен более узкий спектр действия по сравнению с вышеупомянутыми классами лекарственных препаратов. Поэтому они воздействуют на меньшее количество звеньев патологического процесса при БА, а следовательно, менее эффективны. Антилейкотриеновые средства, например, блокируют только один из многих провоспалительных медиаторов, вследствие чего его применение при БА является неэффективным. Моноклональные антитела к провоспалительным интерлейкинам, которые входят в состав препарата меполизумаба, эффективно снижают содержание эозинофильных гранулоцитов в дыхательных путях, однако не влияют на другие звенья воспалительного процесса, что также не позволяет его применять для лечения данного заболевания. Этот ряд можно было бы продолжить. К тому же инновационные препараты, созданные с помощью биотехнологических методов, являются дорогостоящими. Конечно, это не исключает возможности разработки новых эффективных препаратов для лечения БА в более отдаленной перспективе. Тем не менее, как считает P.J. Вarnes (2002), поступление на фармацевтический рынок альтернативного ингаляционным кортикостероидам лекарственного средства в ближайшие 10–15 лет не предвидится.

Учитывая тот факт, что на разработку инновационного препарата и его запуск на фармацевтический рынок уходит в среднем, 15 лет, вряд ли следует ожидать в ближайшем будущем появления более нового эффективного средства для лечения БА. Радует то, что на украинском фармацевтическом рынке уже появился препарат СЕРЕТИД — «золотой стандарт» в лечении и осуществлении оптимального контроля течения данного заболевания. Научно-практическая конференция в Виннице показала, что врачи готовы использовать СЕРЕТИД в клинической практике, назначая их своим пациентам.

Виктор Маргитич
Фото Евгения Кривши

1. Chapman K.R. Seretide for obstructive lung disease // Expert. Opin. Pharmacother. — 2002. — Vol. 3 (3). — P. 341-350.

2. Abbott M.B., Levin R.H. What’s new: newly approved drugs for children // Pediatr. Rev. — 2001 — Vol. 22 (10). — P. 357-359.

3. Nelson H.S. Advair (Seretide): combination treatment with fluticasone propionate / salmeterol in the treatment of asthma // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — Vol. 107 (2). — P. 398-416.

4. Palmqvist M., Arvidsson P., Beckman O., Peterson S., Lotvall J. Onset of bronchodilation of budesonide / formoterol vs. salmeterol / fluticasone in single inhalers // Pulm. Pharmacol. Ther. — 2001. — Vol. 14 (1). — P. 29-34.

источник

Серетид – лекарственный препарат бронходилатирующего, противоастматического, глюкокортикоидного, β-адреномиметического и противовоспалительного действия.

Серетид выпускается в форме аэрозоля для ингаляций дозированного, представляющего собой белую или почти белую суспензию; металлический ингалятор герметично закрыт дозирующим клапаном, имеет вогнутое дно; поверхность клапана и ингалятора не имеет видимых дефектов (по 120 доз в алюминиевых ингаляторах с пластмассовым распылителем, в картонной пачке 1 ингалятор).

• Действующие вещества: салметерол (в форме салметерола ксинафоата) – 25 мкг, флутиказона пропионат – 50 мкг, 125 мкг или 250 мкг;
• Вспомогательные компоненты: 1,1,1,2-тетрафторэтан.

Серетид применяют для регулярного лечения бронхиальной астмы в случаях, когда показана комбинированная терапия ингаляционным ГКС (глюкокортикостероидом) и β₂-адреномиметиком длительного действия у следующих групп:

• Пациенты с недостаточным контролем заболевания при постоянной монотерапии ингаляционными ГКС, с периодическим использованием β₂-адреномиметика короткого действия;
• Пациенты с адекватным контролем заболевания на фоне комбинированной терапии ГКС и β₂-адреномиметиком длительного действия;
• Пациенты с персистирующей бронхиальной астмой, имеющие показания к назначению ГКС для достижения адекватного контроля над болезнью (для стартового поддерживающего лечения).

Серетид применяют в качестве средства поддерживающей терапии у пациентов с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких) и значением объема форсированного выдоха за первую секунду

Аэрозоль Серетид предназначен для ингаляционного применения.

Для получения оптимального терапевтического эффекта препарат необходимо применять регулярно, даже если клинические проявления ХОБЛ и бронхиальной астмы отсутствуют.

Во время лечения врач должен периодически оценивать эффективность терапии препаратом.

Изменение дозы Серетида, а также определение продолжительности курса лечения возможно исключительно по назначению специалиста.

Рекомендуемые дозы при бронхиальной астме:

• Взрослые пациенты и дети старше 12 лет: по две ингаляции препарата два раза в сутки (конкретную дозу определяет врач, возможно применение любой из трех доз – 25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата, 25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказона пропионата или 25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата);
• Дети от 4 до 12 лет: по две ингаляции препарата в дозе 25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата два раза в сутки.

Дозу Серетида следует снижать до самой низкой, обеспечивающей адекватный контроль заболевания. Также, наряду со снижением дозы, возможно снижение частоты приема препарата с двух раз до одного раза в сутки.

При выборе дозы флутиказона пропионата учитывается тяжесть заболевания.

В случае отсутствия адекватного контроля над бронхиальной астмой при лечении ингаляционными ГКС и замене их на Серетид в дозах, терапевтически эквивалентных ГКС, можно улучшить контроль течения заболевания. У лиц с бронхиальной астмой, контролируемой исключительно ингаляционными ГКС, их замена на Серетид помогает снизить дозу применяемых ГКС, которая необходима для контроля течения заболевания.

При ХОБЛ максимальная рекомендуемая доза для взрослых пациентов составляет две ингаляции препарата в дозе 25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата два раза в сутки.

У пациентов пожилого возраста и больных с нарушениями функции печени или почек коррекция дозы не требуется.

Перед распылением ингалятор необходимо хорошо встряхнуть. Во время ингаляции флакон с препаратом следует удерживать в вертикальном положении.

Аэрозоль может применяться через спейсер – специальное вспомогательное устройство для ингаляций. Спейсер особенно рекомендуется детям, которые в силу возраста могут испытывать трудности при использовании дозирующих аэрозольных ингаляторов.

Не реже одного раза в неделю необходимо чистить ингалятор, удалив защитный колпачок с мундштука и протерев мундштук ватным тампоном или сухой тканью снаружи и изнутри. Пластиковый кожух протирается только снаружи. Металлический баллончик при очистке ингалятора нельзя погружать в воду.

• Иммунная система: нечасто – одышка, кожные реакции повышенной индивидуальной чувствительности; редко – анафилактические реакции, бронхоспазм, ангионевротический отек (в основном ротоглотки и лица);
• Обмен веществ и питание: нечасто – гипергликемия; очень редко – гипокалиемия;
• Эндокринная система: нечасто – катаракта; редко – синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников, кушингоидные симптомы, глаукома, снижение минеральной плотности костной ткани, задержка роста у подростков и детей;
• Нервная система и психика: очень часто – головная боль; нечасто – нарушения сна, тремор, тревожность; редко – раздражительность и гиперактивность (особенно у детей);
• Дыхательная система, органы средостения и грудной клетки: часто – дисфония и/или охриплость голоса; нечасто – раздражение глотки; редко – парадоксальный бронхоспазм;
• Сердечно-сосудистая система: нечасто – тахикардия, учащенное сердцебиение, фибрилляция предсердий; редко – аритмии, в том числе экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия;
• Костно-мышечная и соединительная ткань: часто – артралгия, спазмы мышц;
• Кожа и подкожные ткани: нечасто – кровоподтеки;
• Паразитарные и инфекционные заболевания: часто – пневмония (у лиц с ХОБЛ), кандидоз глотки и ротовой полости.

Серетид не предназначен для купирования острых симптомов бронхиальной астмы.

При внезапном и усиливающемся ухудшении контроля бронхоспастического синдрома пациент должен обратиться к врачу, так как такое состояние представляет потенциальную угрозу жизни.

У пациентов с бронхиальной астмой лечение препаратом Серетид прекращают постепенно и под контролем врача из-за возможного развития обострений при резкой отмене лекарственного средства.

У лиц с ХОБЛ при отмене препарата возможны симптомы декомпенсации, поэтому также требуется наблюдение врача.

У детей, получающих длительное лечение ингаляционными ГКС рекомендуется регулярно измерять рост.

Пациенты, переведенные на Серетид с пероральных ГКС, должны находиться под контролем врача, у них требуется регулярно контролировать функцию коры надпочечников из-за возможного угнетения надпочечников. При появлении аллергических реакций в процессе перевода с системных ГКС на ингаляционное лечение рекомендуется проводить симптоматическую терапию антигистаминными средствами и/или препаратами для местного применения.

У пациентов с обострением бронхиальной астмы и гипоксией следует контролировать концентрацию ионов калия в плазме.

В случае развития парадоксального бронхоспазма необходимо срочно применить ингаляционный бронходилататор короткого действия, отменить Серетид и при необходимости начать альтернативное лечение.

Согласно данным клинического исследования безопасности салметерола в комплексной терапии бронхиальной астмы по сравнению с плацебо было показано, что частота смертельных исходов, связанных с бронхиальной астмой, в группе плацебо была ниже, чем в группе салметерола. При этом у пациентов афроамериканского происхождения риск побочных эффектов со стороны дыхательной системы или смертельного исхода, предположительно, выше при приеме салметерола по сравнению с группой плацебо, чем у пациентов других рас.

При управлении автотранспортными средствами и иными механизмами следует учитывать возможные побочные действия препарата Серетид, однако в клинических исследованиях данные о влиянии препарата на способность выполнять потенциально опасную деятельность не получены.

Необходимо избегать одновременного применения с Серетидом селективных и неселективных β-адреноблокаторов (исключение – случаи, когда эти препараты крайне необходимы больному).

Из-за низкой концентрации в плазме флутиказона пропионата при ингаляционном введении клинически значимое лекарственное взаимодействие с его участием маловероятно.

Не рекомендуется одновременное применение с ритонавиром, так как он может резко повышать плазменную концентрацию флутиказона пропионата, вследствие чего возможно угнетение функции надпочечников и синдром Кушинга.

Серетид с осторожностью назначают одновременно с эритромицином и кетоконазолом.

ГКС, производные ксантина и диуретики при одновременном применении с препаратом Серетид повышают вероятность развития гипокалиемии (особенно при гипоксии у лиц с обострением бронхиальной астмы).

Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы увеличивают риск побочных действий препарата со стороны сердечно-сосудистой системы.

Серетид можно применять одновременно с кромоглициевой кислотой.

Хранить в защищенном от прямых солнечных лучей месте при температуре не более 30 °C, не замораживать. Беречь от детей.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

источник

Серетид — инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (аэрозоль 25 + 50, 25 + 125, 25 + 250 или порошок 50 + 100, 50 + 250, 50 + 500 Мультидиск для ингаляций) препарата для лечения бронхиальной астмы у взрослых, детей и при беременности

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Серетид. Представлены отзывы посетителей сайта — потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Серетида в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло гормональное лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Серетида при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения бронхиальной астмы у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью.

Серетид — комбинированный препарат, содержит салметерол и флутиказона пропионат, которые обладают разными механизмами действия. Салметерол предотвращает возникновение бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает легочную функцию и предотвращает обострения. Серетид может быть альтернативой для пациентов, которые одновременно получают агонист бета2-адренорецепторов и ингаляционный глюкокортикостероид (ГКС) (из разных ингаляторов).

Салметерол — селективный агонист бета2-адренорецепторов длительного действия (до 12 ч), имеющий длинную боковую цепь, которая связывается с наружным доменом рецептора.

Фармакологические свойства салметерола обеспечивают защиту от индуцируемой гистамином бронхоконстрикции и более длительную бронходилатацию (продолжительностью не менее 12 ч), чем агонисты бета2-адренорецепторов короткого действия. Начало развития бронхолитического эффекта наблюдается в течение 10-20 мин.

Салметерол является сильным и длительно действующим ингибитором высвобождения из легочной ткани человека медиаторов тучных клеток, таких как гистамин, лейкотриены и простагландин D2.

Салметерол угнетает раннюю и позднюю фазы ответа на ингаляционные аллергены; последняя длится более 30 ч после введения одной дозы, т. е. в то время, когда бронходилатирующий эффект уже отсутствует. Однократное введение салметерола ослабляет гиперреактивность бронхиального дерева. Это свидетельствует о том, что салметерол помимо бронхолитического эффекта обладает дополнительным действием, клиническая значимость которого окончательно не установлена. Этот механизм действия отличается от противовоспалительного эффекта ГКС.

В терапевтических дозах салметерол не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему.

Флутиказона пропионат — ГКС для местного применения, при ингаляционном введении в рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие в легких, что приводит к уменьшению клинических симптомов и снижению частоты обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Действие флутиказона пропионата, назначенного в рекомендуемых дозах, не сопровождается побочными реакциями, характерными для системных ГКС.

При длительном применении ингаляционного флутиказона пропионата в максимально рекомендуемых дозах суточная секреция гормонов коры надпочечников остается в пределах нормы как у взрослых, так и у детей. После перевода пациентов, получающих другие ингаляционные ГКС, на прием флутиказона пропионата суточная секреция гормонов коры надпочечников постепенно нормализуется, несмотря на предшествующее и текущее периодическое использование пероральных кортикостероидов. Это указывает на восстановление функции надпочечников на фоне ингаляционного применения флутиказона пропионата. При длительном применении флутиказона пропионата резервная функция коры надпочечников также остается в пределах нормы, о чем свидетельствует нормальное увеличение выработки кортизола в ответ на соответствующую стимуляцию (необходимо учитывать, что остаточное снижение адреналового резерва, вызванного предшествующей терапией, может сохраняться в течение длительного времени).

Салметерола ксинафоат (салметерол) + Флутиказона пропионат + вспомогательные вещества.

Салметерол (в форме ксинафоата) + Флутиказона пропионат + вспомогательные вещества (Серетид Мультидиск).

Фармакокинетика

При совместном ингаляционном введении салметерол и флутиказона пропионат не влияют на фармакокинетику друг друга, и поэтому фармакокинетические характеристики каждого компонента препарата Серетид можно рассматривать по отдельности.

Салметерол действует местно в легочной ткани, и поэтому его содержание в плазме не коррелирует с терапевтическим эффектом.

Данные о фармакокинетике салметерола весьма ограничены вследствие технических проблем: при ингаляции в терапевтических дозах его Cmax в плазме крайне низка (около 200 пг/мл и ниже). После многократных ингаляций салметерола ксинафоата в крови удается обнаружить гидроксинафтоевую кислоту, равновесные концентрации которой составляют около 100 нг/мл. Эти концентрации в 1000 раз ниже равновесных уровней, наблюдавшихся в исследованиях токсичности.

Абсолютная биодоступность ингаляционного флутиказона пропионата у здоровых людей варьирует в зависимости от используемого ингалятора, при использовании салметерола/флутиказона пропионата с помощью дозированного аэрозоля для ингаляций она составляет 5.3% от номинальной дозы. У пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ наблюдаются более низкие концентрации флутиказона пропионата в плазме. Системная абсорбция происходит преимущественно через легкие, причем вначале она более быстрая, но затем замедляется.

Часть ингалированной дозы может быть проглочена, но системное действие минимально вследствие низкой растворимости флутиказона пропионата в воде и пресистемного метаболизма. Биодоступность флутиказона пропионата при его всасывании из ЖКТ составляет менее 1%. По мере увеличения ингаляционной дозы наблюдается линейное увеличение концентрации флутиказона пропионата в плазме.

Флутиказона пропионат обладает сравнительно высокой степенью связывания с белками плазмы (91%).

Флутиказона пропионат быстро элиминируется из крови, главным образом в результате метаболизма при участии изофермента CYP3A4 с образованием неактивного карбоксильного метаболита.

Флутиказона пропионат имеет высокий плазменный клиренс (1150 мл/мин).

Почечный клиренс неизмененного флутиказона пропионата незначителен (

источник

Эффективность и безопасность применения комбинированного препарата серетид мультидиск у больных среднетяжелой бронхиальной астмой

Цель терапии при бронхиальной астме (БА), как и при любом другом хроническом заболевании, — достижение контроля над симптомами заболевания. Согласно результатам анализа эффективности терапии БА в США и Европе (программы AIRE

Цель терапии при бронхиальной астме (БА), как и при любом другом хроническом заболевании, — достижение контроля над симптомами заболевания. Согласно результатам анализа эффективности терапии БА в США и Европе (программы AIRE и AIA), приблизительно у 70% больных БА симптомы болезни не контролируются должным образом в силу разных причин [9].

В 2001 году E. Bateman [9] предложил количественные характеристики «хорошо контролируемой» астмы, помогающие врачу оценить эффективность базисной терапии:

• минимальное число дневных эпизодов бронхообструкции (средняя оценка по шкале симптомов — менее 1);
• полное отсутствие ночных симптомов (средняя оценка по шкале симптомов — менее 0,05);
• потребность в β ₂ -агонистах короткого действия — не более двух ингаляций в сутки;
• отсутствие обращений за неотложной помощью;
• суточная лабильность бронхов — менее 20%;
• среднесуточное значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) — более 80%;
• отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии.

Современным направлением в лечении среднетяжелой и тяжелой астмы является комбинированная терапия, которая позволяет достичь максимального контроля над болезнью [5,8,11]. В настоящее время создан новый препарат комбинированной терапии — серетид мультидиск (GlaxoSmithKline), в состав которого входит активный кортикостероидный компонент — флутиказона пропионат (ФП) и пролонгированный β ₂ -агонист — сальметерола ксинафоат.

Целью данного исследования была оценка эффективности и безопасности трехмесячного курса базисного лечения с помощью препарата комбинированной терапии — серетида мультидиска у больных с неконтролируемой БА.

Под наблюдением находился 21 амбулаторный пациент (11 женщин и 10 мужчин) с атопической бронхиальной астмой средней степени тяжести. Средний возраст пациентов составил 36,6±11,9 года, средняя продолжительность заболевания — 10,5±8,7 года. В исследование вошли пациенты, удовлетворяющие следующим критериям:

• дневные симптомы БА > 1 раза в сутки;
• ночные симптомы БА > 1 раза в неделю;
• ежедневный прием β ₂ -агонистов короткого действия больше 2 раз;
• показатели объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) от 60 до 80% возрастной нормы;
• обратимость обструкции при проведении пробы с β ₂ -агонистами короткого действия > 15%;
• суточная лабильность бронхов > 30%;
• атопическая форма БА, подтвержденная результатами аллергологического обследования (данными семейного и личного анамнеза, увеличением общего IgE, позитивными кожными скарификационными пробами с наиболее распространенными аэроаллергенами);
• до включения в исследование пациенты получали средние дозы ингаляционных ГКС (1000-1500 мкг по беклометазону дипропионату) в сочетании с β ₂ -агонистами короткого действия.

Из исследования исключались пациенты: с обострением БА при первоначальном обследовании; с наличием сопутствующих заболеваний; больные, у которых в течение последнего месяца применялись сГКС, препараты теофиллина и пролонгированные бронхолитики.

Открытое несравнительное клиническое исследование проводилось по следующей схеме: двухнедельный вводный период, когда пациенты получали «привычное», не изменявшееся в течение последних 4 недель лечение, и 12-недельный основной курс лечения. В качестве базисной терапии использовали комбинированный препарат серетид 50/250 2 раза в сутки (утром и вечером) с помощью порошкового ингалятора мультидиск. Симптоматическая терапия β ₂ -агонистами короткого действия применялась в режиме «по требованию».

Пациенты, включенные в исследование, ежедневно вели дневник наблюдений, где отражались динамика дневных и ночных симптомов астмы, суточная потребность в β ₂ -агонистах короткого действия, утренние и вечерние показатели пикфлоуметрии (измерения ПСВ с регистрацией наилучших показателей), а также нежелательные явления, связанные с терапией, если они были.

Перед началом исследования и на этапах 4, 8 и 12 недель от начала терапии проводилось обследование пациентов, включающее:

• оценку клинических проявлений астмы за предшествующий месяц — общего числа дневных и ночных симптомов астмы, количества дней без симптомов астмы, потребности в симптоматической бронхолитической терапии;
• исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением дыхательных объемов и расчетом скоростных показателей по кривой «поток — объем» по стандартной методике (Master Lab Pro, Erich Jaeger);
• оценку ежедневной пикфлоуметрии с определением суточной лабильности бронхов (СЛБ), среднесуточной проходимости бронхов (СПБ). Для ежедневного мониторинга бронхиальной проходимости применялись индивидуальные пикфлоуметры (mini Wright, Clement Clark);
• измерение при каждом врачебном осмотре артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и регистрации сердечного ритма (ЭКГ-мониторинг исходно и по окончании исследования);
• определение базального уровня кортизола в сыворотке крови радиоиммунологическим методом (до и после лечения).

Оценка клинической характеристики обследованных пациентов показала соответствие избранным классификационным критериям. Все пациенты со среднетяжелой БА достигли стандарта «хорошо контролируемой астмы» (E. Bateman) через 12 недель с момента начала исследования. Отчетливая положительная динамика (клинические симптомы и показатель ПСВ) была отмечена у этих больных уже через 4 недели терапии. Однако число ночных симптомов, согласно критериям «хорошо контролируемой» астмы, превышало максимально допустимое. Другими словами, к концу первого месяца исследования были получены положительные результаты только по 7 из 8 критериев эффективности. После 12-й недели терапии у всех пациентов был достигнут полный контроль над симптомами БА.

Параллельно с положительной динамикой клинических симптомов и снижением суточной потребности в β ₂ -агонистах короткого действия у пациентов нарастали показатели ФВД. Рост динамических показателей легочной функции был наиболее выраженным к окончанию 4-й недели лечения, в дальнейшем этот показатель оставался стабильным.

Вариабельность параметров бронхиальной проходимости, показателем которой является среднесуточный разброс значений ПСВ, к концу 8-й недели лечения заметно снизилась.

Как известно, длительная терапия высокими дозами ИКС может оказывать подавляющее действие на продукцию эндогенного кортизола надпочечниками [3, 4, 7, 13, 14]. Исследования базального уровня кортизола до и после лечения серетидом мультидиском показало, что у всех пациентов уровень кортизола был в пределах нормы (190,0 — 750,0 нмоль/л).

Такие показатели, как ЧСС и АД, на фоне проводимой терапии не претерпевали достоверных изменений. Проявлений кардиотоксического действия (нарушений сердечного ритма, изменений комплекса Q-T по ЭКГ) не было зарегистрировано.

Также ни у одного пациента не было выявлено нежелательных явлений от проводимой терапии. В числе незначительных побочных эффектов отмечались: осиплость голоса — 3 пациента, усиленное сердцебиение — 1 пациент. Во всех случаях эти явления были кратковременными и прошли самостоятельно. Три пациента за время наблюдения перенесли острое респираторное заболевание, во время которого им дополнительно назначались муколитические препараты.

Таким образом, на фоне терапии серетидом мультидиском каких-либо существенных нежелательных явлений выявлено не было. Все наблюдавшиеся нежелательные явления были быстропроходящими и исчезали в течение короткого времени и без отмены препарата.

Одним из важных факторов достижения контроля над течением заболевания является повышение приверженности рекомендуемой терапии со стороны пациентов [6]. В данном исследовании влияние на комплаенс несомненно оказал уникальный способ доставки препарата — мультидиск. При опросе больных, сравнивших удобство использования мультидиска и других систем доставки, большинство пациентов сошлись во мнении, что мультидиск имеет целый ряд преимуществ. Особо выделялись такие положительные характеристики препарата, как простота в обращении, отсутствие необходимости синхронизации вдоха и нажатия на рычажок, простота определения запаса неиспользованных доз. Кроме того, использование мультидиска позволяло уменьшить общее количество и кратность ингаляций в течение суток.

Таким образом, в результате проведенного исследования у большинства пациентов удалось достичь состояния, соответствующего критериям эффективности терапии, предложенным E. Bateman. Немаловажно, что цели лечения были достигнуты путем назначения комбинированного препарата серетида мультидиска, включающего ФП (500 мкг в сутки) и сальметерол (100 мкг в сутки). Это соответствует подходу step down для среднетяжелой БА. Преимущество данного фармакотерапевтического режима для максимально быстрого подавления воспаления при БА подтверждено многочисленными клиническими исследованиями [2]. Четырехнедельного курса терапии оказалось недостаточно для установления полного контроля над астмой вследствие более медленной динамики ночных симптомов. Полный контроль над симптомами БА был достигнут по окончании 12 недель терапии. Вероятно, именно после этого срока возможен переход на менее агрессивную базисную терапию.

При отборе больных для настоящего исследования обращал на себя внимание тот факт, что, несмотря на проведение терапии средними дозами иГКС, у пациентов сохранялись ежедневные симптомы заболевания, требовавшие применения β ₂ -агонистов короткого действия, средневыраженная бронхиальная обструкция и высокая вариабельность ПСВ. Назначение более высоких доз иГКС в прошлом не вызывало у этих пациентов существенного уменьшения симптоматики, потребности в бронходилатационной терапии. Отсутствие эффекта в некоторой степени может объясняться тем, что использование иГКС в дозах, превышающих пороговые, приходилось на плато (flat part) кривой доза — ответ иГКС [1,16]. В этой связи комбинированная терапия с применением сальметерола может быть признана одним из наиболее эффективных способов решения проблемы плохо контролируемой астмы у пациентов, принимающих высокие дозы иГКС (что продемонстрировали многие клинические исследования, а также недавно проведенный метаанализ) [10, 12, 13, 15]. Полученные нами в ходе клинического исследования результаты во многом подтверждают эти данные.

источник

Серетид – комбинированный бронхолитик, предназначенный для контроля астмы. Препарат уменьшает риск возникновения обострений на 30%, предупреждает развитие бронхоспазма.

Используя Серетид от астмы в составе базисной терапии, удается уменьшить интенсивность воспалительного процесса, улучшить проходимость дыхательных путей.

Серетид – бронхолитический препарат на основе 2 биоактивных соединений: салметерола ксинафоата и флутиказона пропионата.

Салметерол и флутиказон подавляют бронхоспазмы и воспаление в органах дыхания. Активные соединения стимулируют β-адренергические рецепторы дыхательных путей. Основные действующие вещества оказывают десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое воздействие.

Механизм действия главных компонентов препарата различен. Салметерол предотвращает спазм бронхов, расслабляет их гладкую мускулатуру. Вещество обеспечивает длительную бронходилатацию.

Сильнодействующее соединение подавляет негативное влияние медиаторов воспаления, выделяемых тучными клетками. Оно защищает организм от негативного воздействия гистамина, лейкотриенов и простагландина D2 на протяжении 12 часов. Реакция на медиаторы воспаления снижается уже через 15-20 минут после применения Серетида.

Салметерол подавляет реакцию на аллергены даже после того, как прекратилось его бронхорасширяющее действие. Гиперреактивность бронхов снижается после первой ингаляции. Терапевтические дозы биоактивного вещества не влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы.

Флутиказона пропионат восстанавливает функции легких. Вещество относится к категории глюкокортикостероидов (ГКС) – гормонов, снимающих воспаление, аллергические реакции в органах дыхания. Флутиказон смягчает симптомы астмы, уменьшает количество обострений. После употребления медикамента не возникают побочные реакции, свойственные системным кортикостероидам.

При продолжительном приеме Серетида в максимально разрешенных дозировках ежесуточная выработка гормонов коры надпочечников не превышает предельно допустимую норму у людей любого возраста. Если человек переходит на употребление флутиказона пропионата с других ингаляционных кортикостероидов, продуцирование гормонов надпочечников стабилизируется.

Ингаляции нормализуют функционирование надпочечников. В ответ на стимулирующее воздействие флутиказона пропионата кортизол синтезируется в допустимой концентрации.

Серетид – альтернативное средство для людей, принимающих совместно агонист β2-адренорецепторов и ГКС для ингаляций. Использование этого лекарства дает больший лечебный эффект, чем монотерапия кортикостероидами.

Пациентам, употребляющим салметерол и флутиказон, уменьшают дозировку быстродействующих бронходилататоров. Серетид снижает частоту развития обострений и приступов удушья при астме. Качество жизни больных существенно улучшается.

Фармацевтические компании производят медикаментозное средство в 3 вариантах:

1. Серетид Эвохалер – аэрозоль для ингаляций, расфасованный в баллончики из алюминия с насадкой-дозатором. В емкости находится 120 доз лекарства. Флакон упакован в картонную коробку.
2. Серетид Дискус – дозированный порошкообразный препарат. В ячейках каждого блистера запаяно по 60 доз. В картонной упаковке находится приспособление, необходимое для проведения ингаляций, инструкция и 1 блистер.
3. Серетид Мультидиск – ингаляционный порошок, засыпанный в круглые пластиковые емкости с дозатором. Диски-ингаляторы содержат 28 или 60 доз лекарства.

Серетид выписывают для лечения астмы, если пациент нуждается в систематическом употреблении ингаляционных кортикостероидов и бета-адреномиметиков, действующих продолжительное время.

Медикаментозное средство назначают:

• в случае недостаточного контроля заболевания при монолечении кортикостероидными средствами для ингаляций и нерегулярном использовании бета-адреномиметиков краткосрочного действия;
• пациентам, у которых для контроля патологии используют длительно действующие бета2-адреномиметики и ГКС для ингаляций;
• больным с персистирующей бронхиальной астмой с целью поддержки и контроля заболевания на начальном этапе лечения (при ежедневном использовании препаратов быстрого действия для снятия бронхоспазма);
• людям с обструктивными заболеваниями легких с целью поддерживающего лечения;
• пациентам с частыми обострениями, устойчивыми симптомами патологии при постоянном лечении бронходилататорами.

• больным с повышенной чувствительностью к действующим веществам и вспомогательным компонентам;
• пациентам в тяжелом состоянии;
• детям до 4 лет.

Лекарство осторожно используют при следующих сопутствующих патологиях:

• туберкулезе;
• болезнях сердца и сосудов;
• сахарном диабете;
• гипокалиемии;
• болезнях дыхательной системы, вызванных вирусами, бактериями или грибками;
• заболеваниях щитовидной железы;
• феохромоцитоме;
• гипертонии;
• аритмии;
• ишемии;
• катаракте;
• глаукоме;
• остеопорозе.

В период беременности и лактации Серетид назначают, когда ожидаемый терапевтический эффект выше вероятных осложнений для матери и малыша.

Выраженный лечебный эффект наблюдается при регулярном употреблении ингаляционного средства. Лекарство продолжают принимать и после исчезновения признаков астмы. Курс лечения и дозировку определяет врач. Больным выписывают дозу в соответствии с тяжестью течения болезни.

Когда не удается контролировать астму с помощью монолечения глюкокортикостероидами, выписывают Серетид – комбинированное лекарство от астмы.

Переход на продолжительно действующее средство при контролируемом течении болезни позволяет уменьшить частоту употребления быстродействующих кортикостероидов.

Серетид Эвохалер – средство для ингаляционного использования. Аэрозоль применяют ежедневно, даже при отсутствии приступов удушья. Врач контролирует прием лекарства, при необходимости снижает дозировку препарата. Корректировать самостоятельно прием медикамента нельзя.

Если с аэрозолем одновременно употребляют агонист бета2-рецепторов, спрей вдыхают 1 раз в день:

• при приступах, возникающих ночью, лекарство принимают перед сном;
• при приступах, наступающих днем, средство используют в утренние часы.

Алгоритм применения ингалятора:

1. При первом использовании или после 7-дневного перерыва крышку мундштука снимают, распыляют мелкодисперсное облако в воздух.
2. До начала процедуры баллончик обязательно встряхивают. При распылении устройство держат вертикально.
3. Делают глубокий вдох, захватывают насадку губами. Выпускают мелкодисперсное облако 1 раз на вдохе.
4. Задерживают дыхание.
5. Перед введением второй дозы выдерживают 30-секундный интервал.
6. После процедуры ротовую полость полощут водой через небольшой промежуток времени.
7. На мундштук надевают колпачок.
8. Устройство чистят 1 раз в 7 дней. Детали протирают сухой салфеткой.
9. Детям сложно самостоятельно проводить ингаляцию. Родственники должны подсказывать, как распылить аэрозоль на вдохе.

Дозы и продолжительность лечения определяет пульмонолог, учитывая тяжесть течения астмы. Обычно взрослым и детям после 12-летнего возраста рекомендуют проводить по 2 ингаляции ежедневно в дозах: 25 мкг/50 мкг, 25 мкг/125 мкг или 25 мкг/250 мкг. Детям после 4 лет назначают по 1 дозе спрея 25 мкг/50 мкг два раза в день.

Когда астму удастся взять под контроль, дозировку снижают до 1 процедуры в течение 24 часов. Отменяют средство постепенно. Резкое прекращение лечения негативно отражается на состоянии больного.

Порошок Серетид Дискус используют ежедневно, независимо от наличия астматических приступов. Длительность терапии и дозировку устанавливает врач.

Порядок проведения ингаляции:

1. Пластмассовое устройство открывают и заряжают.
2. Затем повторяют действия, аналогичные тем, что выполнялись при вдыхании спрея.
3. Число неиспользованных доз показывает индикатор.

Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 1 порции (50 мкг/100 мкг, 50 мкг/250 мкг, 50 мкг/500 мкг) 2 раза на протяжении 24 часов. При краткосрочном терапевтическом курсе ежесуточно проводят по 2 процедуры, используя по 2 порции Серетида Дискус.

Длительность лечения не должна превышать 14 дней. Детям с 4-летнего возраста дают по 1 порции (50 мкг/100 мкг) дважды в день. От употребления медикамента отказываются постепенно.

Серетид Мультидиск – лекарство, предназначенное только для ингаляционного применения. Дозировку и продолжительность курса определяет пульмонолог. Взрослым и детям с 12-летнего возраста проводят 2 процедуры ежедневно.

Пациенты получают по 1 порции медикаментозного препарата (50 мкг/100 мкг или 50 мкг/250 мкг или 50 мкг/500 мкг). Если есть особые показания, при каждой ингаляции вдыхают 2 порции.

Повышенную дозировку лекарства назначают не более чем на 14 дней. Детям с 4-летнего возраста дают по 1 порции средства (50 мкг/100 мкг). Проводят 2 ингаляционные процедуры в день.

При употреблении Серетида возможно появление побочных реакций. После применения ингалятора может возникнуть:

• тошнотно-рвотный синдром;
• диспепсия;
• гипергликемия;
• синдром Кушинга;
• понижение минерализации костной ткани;
• дисфункция надпочечников;
• отставание в росте у детей;
• тахикардия и прочие сердечные патологии;
• риноназофарингит, синусит;
• парадоксальное спазмирование бронхов;
• пневмония, бронхит;
• крапивница, кожные высыпания, отек Квинке, анафилактический шок;
• катаракта, глаукома;
• болезненность и спазмы мышц;
• осиплость голоса;
• суставные боли;
• грибковые инфекции в ротоглотке;
• побочные эффекты со стороны нервной системы: раздражительность, тревожность, расстройства сна, головные боли, дрожание рук, нарушение поведенческих реакций.

У детей вероятность возникновения нежелательных проявлений довольно высока. Надо постоянно наблюдать за состоянием ребенка.

Превышение 2-недельной дозы Серетида в 2 раза приводит к возникновению побочных реакций. Негативные последствия развиваются под воздействием β-адреномиметика. У больных отмечают:

• тремор рук;
• участившийся сердечный ритм;
• судороги;
• кандидоз слизистых рта;
• осиплость голоса.

Избыточное количество флутиказона угнетает работу надпочечников. Дисфункция органа исчезает самопроизвольно после отмены препарата или снижения дозировки.

При постоянной передозировке возникает синдром Кушинга, отставание в росте, нарушается минерализация костной ткани. Передозировки удается избежать, если больной принимает лекарство в рекомендованных дозах под строгим наблюдением врача.

Терапию бронхиальной астмы рекомендовано выполнять пошагово. Проводя лечение, обязательно следить за развитием клинических реакций у больного на медикаментозное средство и функционированием органов дыхания. Пациентов учат правильно пользоваться ингаляционными устройствами.

Серетид – лекарственный препарат от астмы продолжительного действия, его не используют для быстрого купирования приступов удушья и острых признаков заболевания. С этой целью принимают ингаляционные бронходилататоры короткого воздействия. Людям, страдающим астмой, следует держать при себе быстродействующее средство для снятия приступов (к примеру, Сальбутамол).

Медикамент подходит для поддерживающего лечения на ранних этапах развития патологии. Его используют при персистирующей бронхиальной астме в 3 ситуациях:

• для каждодневного снятия симптомов заболевания;
• для предотвращения приступов, возникающих ежесуточно;
• если требуется обязательное употребление кортикостероидов.

Постоянное использование быстродействующих бронходилататоров для подавления симптомов указывает на выход болезни из-под контроля. При потребности в большем количестве препарата человеку следует обращаться к пульмонологу.

Неожиданный выход бронхоспазмов из-под контроля создает угрозу для жизни. Усиление отдышки после ингаляции указывает на возникновение парадоксального спазма бронхов. Больному нужно:

• экстренно использовать быстродействующий бронходилататор;
• прекратить употребление Серетида;
• срочно получить консультацию пульмонолога (возможно, врач увеличит дозировку глюкокортикостероидов).

Когда рекомендованная дозировка Серетида не позволяет контролировать течение патологии, больному нужно посоветоваться с лечащим врачом. Он дополнительно назначит ГКС, а при присоединении бактериальной инфекции порекомендует антибиотики.

Прекращать прием Серетида резко запрещено, такая практика приводит к развитию опасных осложнений. Дозу лекарственного средства нужно снижать постепенно под контролем медиков.

Ингаляционный препарат может вызывать нежелательные системные эффекты. Чаще всего негативные проявления возникают при продолжительном приеме повышенных доз.

При применении Серетида последствия появляются реже, чем при употреблении пероральных кортикостероидов. Чтобы минимизировать риск возникновения негативных системных эффектов, дозировку препарата уменьшают до нижнего предела, позволяющего контролировать заболевание.

Ингаляционное средство необходимо использовать в стрессовых ситуациях, при которых работа надпочечников угнетается. При проведении реанимационных действий и операций необходимо учитывать вероятность развития недостаточности надпочечников.

У детей, употребляющих дополнительно ингаляционные кортикостероидные препараты, постоянно измеряют рост. Функционирование надпочечников обязательно исследуют:

• у больных с гиперчувствительностью к ингаляционным глюкокортикостероидным средствам;
• люди, перешедшие с перорального употребления ГКС на ингаляции Серетидом.

У таких больных нередко нарушается работа коры надпочечников, что вызывает развитие опасных осложнений.

Переход с системных кортикостероидов на ингаляционные иногда сопровождается появлением аллергической реакции (ринита, экземы). Ранее нежелательные эффекты купировались воздействием системных глюкокортикостероидов.

При развитии аллергии назначают симптоматическое лечение. Пациентам выписывают:

• противогистаминные средства;
• медикаменты местного действия, в том числе ГКС.

После введения в схему лечения Серетида системные кортикостероиды прекращают принимать постепенно. Больному выдается специальная карта. В документе подчеркнуто, что человеку в стрессовом состоянии может потребоваться дополнительные дозы глюкокортикостероидов.

При обострении болезни и кислородном голодании контролируют количество калия в плазме крови. Это позволяет предотвратить развитие гипокалиемии. Серетид способен повышать уровень сахара в крови. Людям с сахарным диабетом нужно контролировать содержание глюкозы.

Пока не выявлено, как Серетид влияет на способность водить автомобиль и управлять механизмами. Но медики рекомендуют принимать во внимание побочные эффекты, возникающие после использования средства. Некоторые негативные проявления (тремор рук, тахикардия) способны спровоцировать опасные ситуации для здоровья и жизни людей.

Аэрозоль Серетид применяют в комбинации с бета2-адреноблокаторами в исключительных случаях из-за возможного спазмирования бронхов. Совместное употребление препаратов допускается, если есть серьезные основания для подобной комплексной терапии.

Медикаментозное средство не рекомендовано сочетать с Ритонавиром. При одновременном приеме лекарств возникают опасные системные эффекты. Лечебное воздействие препарата возрастает, когда его используют одновременно с различными бета-адреномиметиками.

Самолечение Серетидом недопустимо. Препарат может вызывать опасные побочные реакции. Лекарство используют строго по назначению пульмонолога.

Серетид – эффективное средство для предотвращения спазма бронхов и приступов удушья. Лекарство облегчает состояние больного, страдающего астмой.

Самочувствие ухудшается только при развитии побочных реакций. Пациентов информируют о вероятном возникновении негативных эффектов и способах их предупреждения.

При правильном регулярном лечении заболевание удается контролировать. Если человек строго соблюдает схему терапии, составленную врачом, снижается частота обострений астмы и уменьшается вероятность развития осложнений.

источник