Сестринский уход при бронхиальной астме хобл

Дайте определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Укажите этиологические факторы развития ХОБЛ. Охарактеризуйте основные клинические симптомы. Укажите принципы лечения ХОБЛ. Опишите сестринский уход.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)-хроническое воспалительное заболевание бронхов, в основе которого лежат прогрессирующая обструкция бронхов, развивающаяся в ответ на воздействие повреждающих частиц или газов, и эмфизема легких.

Интенсивное и длительное курение( более 20 лет). Плохая экология окружающей среды. Инфекционный фактор(пневмококк, стафилококк, хламидии). Наследственная предрасположенность и другие факторы( возраст более 45 лет, злоупотребление алкоголем, хронические очаги инфекции(ЛОР)).

Существует 2 фазы: фаза обострения и фаза ремиссии.

В фазе ремиссии одышка при физической нагрузке, кашель с мокротой которая трудно отделяется, утомляемость, плохой аппетит, при аускультации- сухие хрипы.

В фазе обострения кашель усиливается, увеличивается количество вязкой гнойной мокроты, которая трудно отделяется, больного беспокоит выраженная одышка и даже приступы удушья, боли в грудной клетке. Симптомы интоксикации: повышается температура, появляется потливость, головная боль, ухудшается аппетит и сон. При осмотре: грудная клетка вздута, бочкообразная, цианоз кожи и слизистых. Перкуторно определяется коробочный звук, аускультативно-тахипноэ, ослаблено дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы и непостоянные влажные хрипы.

Осложнения: острая и хроническая дыхательная недостаточность, кровохарканье, хроническое легочное сердце, эмфизема легких.

Принципы лечения: Немедикаментозное лечение: Режим в фазе обострения полупостельный, диета Б(стол 15). Рекомендуется обильное теплое питье(щелочное) — это подогретая минеральная вода или молоко с содой или боржоми. Необходимо полностью исключить курение.Щелочные ингаляции для разжижения мокроты. Массаж, лечебная дыхательная гимнастика. Если дыхательная недостаточность- оксигенотерапия( длительная до 18 часов в сутки).

Базисная терапия: бронхолитики (лучше в небулайзере): 1) антихолинэрги-ческие( ипратропиум бромид, тиотропиум бромид) постоянно по 40 мкг 3-4 раза в день; 2) ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия(беротек, сальбутамол); эффективно применяет-ся комбинированная аэрозоль беродуал – фенотерол в комбинации с ипратропиумом бромидом,- по 1-2 вдоха 3-4 раза в день; 3) теофиллины длительного действия в таблетках (теопек, теодур). При отсутствии эффекта от вышеперечисленных препаратов назначаются глюкокортикостероиды в аэрозоли (бекламет, бекотид), при тяжелых обострениях системные глюкокортикостероиды. Эффективна длительная терапия комбинированной аэрозольюсеретидом(сальметерол с флутиказоном). При тяжёлых обострениях ХОБЛ и признаках инфекции назначают антибиотики( пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны).

Сестринский уход.

— обеспечивает: соблюдение назначенного врачом режима питания и двигательного режима, обеспечивает обильным щелочным питьем, контроль АД, ЧДД, пульса, контроль приема медикаментов, контроль количества и характера мокроты, проведение кислородотерапии, ЛФК;

— своевременно и правильно выполняет назначения врача;

— проводит обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям, правилам приема лекарств, дыхательной гимнастике; проводить лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным;

— проводит беседы о значении дыхательной гимнастики, мерах по предупреждению обострений заболевания;

— обеспечивает подготовку к дополнительным исследованиям( лабораторным инструментальным).

Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 24 ; Нарушение авторских прав

источник

Существует множество заболеваний, которые представляют опасность для жизни человека. Одним из них является бронхиальная астма. Вылечить данную патологию полностью нельзя, но можно держать под контролем. Опасность представляют приступы, которые начинаются неожиданно. Многие пациенты научились справляться с приступами в домашних условиях. Особенно тяжело детям, ведь они не всегда понимают и могут объяснить, что с ними происходит. В такие моменты необходима медицинская помощь. Рассмотрим, в чем заключается сестринский уход при бронхиальной астме. Каковы его принципы и особенности?

Несколько слов о самой болезни. Бронхиальная астма относится к аллергическим заболеваниям. Источником могут стать продукты, пыль, пыльца растений, шерсть животных. Стойкий аллергический воспалительный процесс дыхательных путей захватывает слизистую носа и распространяется до самых мелких бронхов и бронхиол. Один из характеризующих признаков патологии — это приступы удушья. На то, как будет развиваться болезнь, влияет множество разных факторов. К таким относят:

• Наследственную предрасположенность.
• Повышенную чувствительность бронхов.
• Повышенное количество иммуноглобулинов Е.

Бронхиальная астма часто встречается в детском возрасте. И одной из причин развития патологии являются частые респираторные заболевания. В этом случае сестринский уход при атопической бронхиальной астме включает информирование взрослых о важности профилактики простудных заболеваний. Если болезнь не проходит продолжительное время, то это может привести к инвалидизации ребенка в самых тяжелых формах, даже к смерти.

Для каждого случая лечение подбирается индивидуально. В него входит:

• Соблюдение диеты.
• Проведение медикаментозной терапии.

В силу того, что приступы повторяются и представляют опасность для жизни, родители больных детей и взрослые должны уметь пользоваться ингалятором. Обучить этому обязана медицинская сестра. В чем заключается сестринский уход при бронхиальной астме, рассмотрим далее.

Необходимо соблюдать при таком заболевании, как бронхиальная астма, уход и сестринский процесс в отношении пациента. Это залог скорейшего выздоровления и снижения частоты приступов болезни.

Хочется отметить, что сестринский уход может быть:

• Зависимым. Медсестра выполняет указания врача.
• Взаимозависимым. Процесс осуществляет вся медицинская бригада.
• Независимым. Медсестра действует самостоятельно.

Рассмотрим этапы сестринского процесса при бронхиальной астме:

1. Опрос пациента и сбор информации о развитии заболевания. Важно получить следующие данные:

• В случае с детьми, опрашивают родителей или родственников.
• Выявление сопутствующих патологий у пациента.
• Наличие аллергических заболеваний у родителей или родственников.
• Непереносимость лекарственных препаратов.
• Выясняют, как часто случаются приступы, свистящее дыхание, отдышка.
• Характер кашля в утренние и ночные часы.

2. Проводят осмотр пациента:

• Занятая поза пациента.
• Состояние кожных покровов.
• Имеются ли хрипы.
• Каков характер отдышки.

Характер сердечного ритма.

3. Выделяют имеющиеся проблемы у пациента:

• Нарушение дыхания.
• Отсутствие аппетита.
• Проблемы со сном.
• Имеется ли отдышка.
• Кашель с вязкой мокротой.
• Тахикардия. При этом возрастает риск развития пневмоторекса, сердечной недостаточности, эмфиземы, ателектаза.

4. Планируется оптимальный уход за пациентом, который согласовывается с лечащим врачом.

5. Реализация плана, а именно, сестринский уход за пациентами с бронхиальной астмой.

6. Оценивание результата ухода, прогноз для пациента на будущее.

Далее рассмотрим действия медицинской сестры в условиях стационара.

Сестринский уход в стационаре должен состоять из следующих пунктов:

• Оказывать психологическую поддержку пациенту. Следить за соблюдением режима дня. Расширять багаж знаний о бронхиальной астме, о ее профилактике и особенностях лечения.
• Необходимо организовать правильный рацион и осуществлять контроль за соблюдением режима питания.
• Правильно организовать досуг пациента.
• В палате должна проводиться регулярная влажная уборка, проветривание. Это существенно снизит риск развития приступов у пациента. Контролировать регулярную смену белья.

Сестринский уход при бронхиальной астме будет эффективным при соблюдении всех этапов.

Как указано выше, у пациента при бронхиальной астме есть проблемы, угрожающие и усложняющие жизнь, которые уметь решать входит в обязанности медицинской сестры. Перечислим еще раз эти проблемы:

Все эти состояния существует вероятность перенести при бронхиальной астме. Как необходимо действовать в таких ситуациях, в чем заключается сестринский уход?

При кашле с мокротой действия должны быть следующими:

• Обеспечить введение бронходилататоров при помощи небулайзера.
• Своевременно давать муколитики перорально, назначенные врачом.
• Оказывать содействие в использовании ингалятора. Может быть «Амброксол», « Ацитилцистеин».
• Контролировать выход секрета у тяжелобольных пациентов.
• Фиксировать в листе наблюдения: частоту и особенности дыхания, цвет кожных покровов, характер отделяемого секрета.

Действия при панике у больного бронхиальной астмой.

В начале приступа пациентов охватывает чувство паники, страх удушья. Сестринский уход заключается в следующих шагах:

Провести спокойную и убедительную беседу спациентом, объяснить механизм возникновения.

Сестринский уход при бронхиальной астме у детей обязательно включает обучение родителей. Контролировать свои эмоции и спокойно приступать к оперативной помощи. А также снимать стресс у ребенка.

Далее рассмотрим сестринский уход в решении более сложных ситуаций.

Состояние дыхательной недостаточности характеризуется учащением пульса, поднятием артериального давления, приступами тахикардии. Сестринский уход заключается в контролировании сердечных показателей и нормализации их в течение суток. Контроль необходимо сохранять после приступа еще час. Возможно назначение врачом «Нефидипина» или «Кордафена». Нельзя в такие периоды назначать бетаблокаторы.

Удушье является довольно опасным для пациента состоянием. В чем заключается сестринский уход в таких случаях:

• Помочь человеку занять сидячее положение.
• Ослабить ворот, освободить от тесной одежды.
• В помещение обеспечить хороший приток воздуха.
• Провести ингаляцию с препаратом «Атровент» для взрослых, для детей используют «Сальбутамол».
• Только по назначению врача вводить «Эуфиллин».
• Необходимо подготовить кислородный аппарат, если ситуация усугубится.

Если наблюдается гипоксия у пациента, сестра должна проводить повторные кислородные ингаляции. В течение суток вести наблюдение за пациентом. У ребенка при гипоксии, как правило, может сильно снизиться артериальное давление. В этом случае необходимо ввести «Кордиамин» или «Этимизол» внутримышечно. После инъекций важно следить за такими показателями, как пульс, давление, температура, дыхание. Сестринский уход при бронхиальной астме в моменты обострений играет самую важную роль, так как есть угроза жизни пациента. От поведения медицинского персонала зависит жизнь пациента.

Сестринский уход при бронхиальной астме у детей основывается на активной работе с родителями:

• Необходимо провести беседу с родителями о необходимости стационарного лечения. Также о важности исполнения всех предписаний врача, о возможных осложнениях. Рассказать о соблюдении щадящего режима ребенком, особенно, что касается органов дыхания.
• Родители должны способствовать соблюдению диеты ребенком.
• Маме и папе необходимо объяснить важность эмоционального состояния малыша. Нервные стрессы и перенапряжение повышают риск развития приступа.
• Если ребенок проходит лечение в стационаре, пусть с ним будут его любимые книги, игрушки.
• Необходимо осуществлять контроль над проведением влажной уборки, проветривания, соблюдением гигиенических процедур.
• Важно обучить родителей пользоваться ингалятором и вести дневник контроля над состоянием ребенка. При прохождении процедур сестра должна присутствовать и осуществлять контроль над их проведением.
• По окончании стационарного лечения медсестра должна объяснить ребенку и родителям важность соблюдения диеты, предписаний врача и регулярных осмотров.

Бронхиальной астмой болеют не только дети, но и взрослые. Рассмотрим особенности ухода за ними.

Сестринский уход при бронхиальной астме у взрослых заключается в следующем:

• Обеспечение соблюдения палатного режима пациентом.
• Своевременно проветривать и осуществлять влажную уборку помещения.
• Эффективность лечения поддерживать соблюдением гипоаллергенной диеты, следить за тем, что приносят родственники больному, провести с ними на этот счет беседу, чтобы исключить любые аллергены.
• Регулярно проводить наблюдения и фиксировать их в специальном журнале. За ЧСС, артериальным давлением, температурой, цветом кожных покровов, частотой дыхания.
• Обучить пользоваться карманным ингалятором.

Приступ может начаться неожиданно и быстро развиваться. Появляется отдышка, кожные покровы синеют, дыхание становится свистящим, шумным.

Действие сестры в таких случаях заключаются в следующем:

• Прежде всего, обеспечить приток воздуха.
• Ввести внутривенно «Эуфиллин» с изотоническим раствором «Хлорида натрия».
• Необходимо выяснить, сколько раз использовал пациент ингалятор, и какой, чтобы не ухудшить состояние пациента из-за передозировки препарата.
• Если пульс выше 90 ударов в минуту, необходимо введение «Строфантина», «Коргликона» подкожно или «Эфедрина» внутримышечно.
• Провести ингаляцию с препаратом «Астмопент», «Сальбутамол».
• Ингаляции с увлажненным кислородом.
• Регулярно измерять пульс, следить за кашлем, отхождением мокроты, за дыханием и АД.

Все препараты медицинская сестра должна вводить строго по назначению врача. Если приступ затягивается, и проводимая терапия не оказывает должного эффекта, такое состояние называется астматическим статусом.

Это приступ удушья в затянувшейся форме. Этому состоянию характерны еще такие признаки:

• Дыхательная недостаточность.
• Бронхолитики не оказывают должного эффекта.
• Дыхание шумное.
• Синюшность кожных покровов и слизистой.
• Одутловатость лица.
• Артериальное давление низкое, при этом наблюдается тахикардия.
• Также можно заметить заторможенность пациента.

При таких симптомах необходима срочная реанимация пациента. Сестринский уход при бронхиальной астме в реанимации заключается в следующем:

• Запретить применение карманного ингалятора.
• Провести кислородную терапию.
• Провести инфузионную терапию.
• Ввести «Эуффилин» внутривенно.
• «Гепарин» внутривенно.
• «Преднизадол» внутривенно каждые 4 часа.

Особенности сестринского ухода при бронхиальной астме заключаются в умении сохранять спокойствие, выполнять указания врача, не допускать состояния паники у пациента. Также сестра должна уметь обращаться с инновационными техническими средствами и применять новые методики в оказании помощи.

Для того чтобы проводить реанимационные действия, она должна иметь специальное образование.

Очень большую роль играет сестринский уход за больными бронхиальной астмой. Именно медсестра ведет наблюдение, замечая и фиксируя все изменения. Выделим несколько целей, в которых заключается сестринский уход:

• Снизить или исключить приступы в ночное время.
• Исключить обращения за неотложной помощью.
• Обострения снизить до минимума.
• Нормализовать функцию легких.
• Снизить риск проявления побочных реакций от противоастматических препаратов.
• Достигнуть долгого периода ремиссии.

Цели достигаются при грамотном выполнении всех этапов сестринского ухода за больным бронхиальной астмой. Это очень важно.

Принципы сестринского ухода при бронхиальной астме следующие:

• Улучшение качества жизни пациента.
• Облегчение состояния.
• Подготовка пациента к возможным методам исследования.
• Выполнение врачебных предписаний.
• Устранение внешних раздражителей.
• Недопущение нервного возбуждения и переутомлений.
• Помощь в адаптации в социуме.
• Проведение профилактических мер обострения заболевания.

Из статьи видно, как важен сестринский уход при бронхиальной астме. Медицина не стоит на месте, методы лечения болезни совершенствуются. Разработаны обучающие программы по купированию приступов для детей и родителей. Они заметно уменьшают число обострений, примерно в 2,5 раза. Это улучшает качество жизни пациентов и повышает эффективность лечения.

источник

Задачи медицинской сестры — оценить тяжесть состояния и определить, нарушенные потребности и обусловленные ими приоритетные проблемы.

Обусловленные тяжестью заболевания:

• — цианоз, одышка, несмотря, вялость и сонливость больного, могут быть оценены как проблема пониженного газообмена.
• — высокая температура (гипертермия)
• — плохое отхождение вязкой мокроты (неэф-фективное очищение дыхательных путей)
• — возбуждение или заторможенность, нарушения ритма дыхания (проблемы, связанные с гипоксией и возможным отеком мозга)
• — повторяющиеся тяжелые приступы бронхиальной астмы с плохим отхождением мокроты,
• — наличие провоцирующих факторов (пыль, раздражающие запахи, аллергены),
• — частые обострения ХОБЛ обуславливают проблему, которая может быть названа как высокий риск удушья, развития легочно — сердечной недостаточности.

Эти проблемы больного медицинская сестра решает вместе с врачом и другими членами медицинской бригады.

Основные проблемы связанные с личностью больного:

• 1. Непонимание вреда вредных привычек и отсутствие самоконтроля
• 2. Дефицит знаний и заботы о своем питании
• 3. Недостаточная самогигиена
• 4. Несоблюдение режима приема лекарственных средств
• 5. Дефицит знаний о само и взаимопомощи
• 6. страх, чувство безнадежности

Большинство проблем медицинская сестра определяет как дефицит знаний больного, семьи, устранение которого поможет больному:

• — принимать такое положение, которое уменьшает одышку, улучшает отхождение мокроты
• — правильно пользоваться ингалятором, простыми физиотерапевтическими процедурами (горячие ручные и ножные ванны, паровые ингаляции, физическими упражнениями, которые помогают устранению тягостных симптомов и облегчают состояние больного)
• — выполнять предписанный план обследования и лечения
• — отказаться от вредных привычек — курения и алкоголя
• — сохранить и повысить свою физическую активность
• — привлечь больного и его семью к выполнению плана лечения, назначенного врачом и плана сестринской помощи.

При решении этих проблем медицинская сестра является ведущим исполнителем, привлекая больного его семью, консультируясь с врачом, другими членами медицинской бригады

Тактика ведения больного с нетяжелым обострением ХОБЛ:

• * антибактериальная терапия;
• * бронхолитическая терапия;
• * адекватная гидратация, облегчение отхождения мокроты;
• * безусловный отказ от приема седативных препаратов;
• * обучение пациента

Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что при обострении ХОБЛ, отвечающем всем трем «виннипегским критериям», антибиотики безусловно показаны.

Если в конкретной клинической ситуации вопрос о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ решается положительно, то с равноожидаемой эффективностью могут быть назначены:

• — аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин),
• — тетрациклины (доксициклин),
• — макролиды (эритромицин, азитромицин и др.),
• — оральные цефалоспорины (цефуроксим и др.) или «респираторные» фторхинолоны (грепафлоксацин и др.).

В общем виде перечень лечебных мероприятий при развитии тяжелого обострения ХОБЛ, требующего госпитализации, может быть сведен к следующему:

> мониторинг водного баланса и питания;

> гепаринотерапия (предпочтительнее низкомолекулярные гепарины) с учетом длительного постельного режима, дегидратации, полицитемии, возможного анамнеза венозного тромбоза и > > тромбоэмболии ветвей легочной артерии;

> выявление и коррекция сопутствующих патологических состояний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.).

источник

ХОБЛ – группа заболеваний, отличительным признаком которых является необратимая бронхиальная обструкция (нарушение проходимости). К ХОБЛ относятся:

хронический обструктивный бронхит

Причины и предрасполагающие факторы:

профессиональные вредности (повышенный уровень пыли и газов)

недоношенность/низкий вес при рождении

ХОБЛ бывает по течению двух типов:

бронхитический (преобладают симптомы хронического обструктивного бронхита)

эмфизематозный (преобладают симптомы эмфиземы легких)

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ-

— хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, приводящее к обструкции.

Постоянный кашель со слизистой/ слизисто-гнойной мокротой сначала по утрам, затем в течение дня.

Выраженная экспираторная одышка сначала при нагрузке, затем в покое.

При осмотре диффузный цианоз, отечность лица, набухание шейных вен («синие отечники»).

Бочкообразная грудная клетка, втяжение межреберных промежутков, увеличенная масса тела (иногда масса тела снижается из-за дефицита белка).

При перкуссии коробочный звук.

При аускультации ослабленное/жесткое дыхание, сухие рассеянные и влажные хрипы.

При развитии гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови) появляется бессонница, головная боль, потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания

— патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, снижением их эластичности, частичным разрушением альвеол, повышением воздушности легких.

Эмфизема бывает первичная (наследственная, у курящих, из-за профессиональных вредностей, в старости) и вторичная (на фоне бронхитов, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни).

Постоянная экспираторная одышка сначала при значительной физической нагрузке, затем и в покое. Выдох, удлиненный через сомкнутые губы, щеки раздуваются (напоминает пыхтение).

Кашель мучительный малопродуктивный.

При осмотре кожные покровы цианотичные с розовым оттенком («розовые пыхтельщики»).

Масса тела значительно снижена из-за больших энергетических затрат на работу дыхательных мышц.

Бочкообразная грудная клетка/эмфизематозная. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры при дыхании.

При перкуссии коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, хрипы (при наличии бронхита).

хроническое легочное сердце → хроническая сердечная недостаточность (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца, застой в большом круге кровообращения, отеки на ногах и в полостях)

пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легких)

спонтанный пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость при прорывании плевры)

Исключение профессиональных вредностей и курения. Индекс курильщика =(кол-во сигарет в день * стаж курения)/20. Если больше 10, то ХОБЛ 99% есть.

Бронхолитики (ингаляционно, per os, в/в)

Муколитики и отхаркивающие

«Эреспал» — препарат с противоспалительной и бронхолитической активностью.

Кортикостероиды в ингаляциях (при тяжелом течении)

Антибиотики при выраженной интоксикации и гнойной мокроте.

Заболевания сердечно сосудистой системы.

Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно — сосудистой системы.

Боль в области сердца: 1. Коронарогенная боль (патология коронарных сосудов) – локализуется за грудиной или слева от грудины, иррадиирует в левое плече, лопатку, левую половину шеи и нижней челюсти. По характеру чаще сжимающая или давящая, реже жгучая. Длиться от одной до 20 минут, в среднем 2-5 минут. Возникает при физической или нервной нагрузке, купируется сублингвальным приемом нитроглицерина через 1-3 минуты. Часто боль сопровождается беспокойством, чувством страха, потливостью. 2. Некоронарогенная боль — возникает при поражении миокарда, перикарда, межреберных мышц и нервов, длиться от нескольких часов до нескольких дней, может возникать периодически на несколько минут. По характеру – ноющая, колющая, давящая. Возникает при переутомлении, эмоциональной нагрузке, не купируется нитроглицерином.

Сердцебиение – ощущение усиленных и учащенных толчков в области сердца. В норме бывает при беге и при волнении. При патологии возникает при аритмиях (перебои в работе сердца).

Одышка — возникает при застое в малом круге кровообращения. По характеру инспираторная (затруднен вдох) или смешанная. Вначале возникает при физической нагрузке, затем и в покое. Усиливается в положении лежа, поэтому пациенты занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение (ортопноэ).

Удушье — возникаем при приступе сердечной астмы при застое в малом круге кровообращения. По характеру – инспираторная.

Кашель — появляется при застое в малом круге кровообращения. Может быть сухой или влажный с серозной мокротой. Усиливается при физической нагрузке. Может быть кровохарканье.

Отеки – скопление жидкости в подкожно – жировой клетчатки, в органах и в полостях. Асцит — в брюшной полости. Гидроторакс – в плевральной полости. Гидроперикард – в области перикарда, в области околосердечной сумки. Анасарка – распространенные отеки в полостях и в подкожно-жировой клетчатке. Пастозность – незначительные отеки. Отеки возникают из-за снижения сократимости миокарда и застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.

Олигурия – уменьшение суточного диуреза. Возникает при застое в большом кругу кровообращения.

Головная боль – связана с артериальной гипертензией или гипотензией.

Лихорадка – возникает при воспалительных заболеваниях сердца и при инфаркте миокарда.

Анамнез болезни: собирается по общим правилам. Обратить внимание на связь симптомов с нервной или психической нагрузкой, приемом алкоголя или соленой пищи, на связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.

Анамнез жизни: собирается по общим правилам, обратить внимание на наличие в анамнезе ожирения, сахарного диабета, регулярных стрессов, на характер питания и образ жизни.

Положение в постели (ортопноэ, мечется в постели из-за сильной боли)

Осмотр лица и шеи (набухание вен шеи при правожелудочковой недостаточности, пульсация сонных артерий «пляска каротид», синхронные с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана)

Осмотр туловища и конечностей (сердечный горб при пороках сердца, увеличение живота из-за асцита, пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол при врожденных пороках сердца и хронической сердечной недостаточности, отеки на ногах и пояснице, расширенные вены на голени и бедре пни варикозной болезни).

Определение верхушечного толчка сердца, в норме он в 5-ом межреберье, слева, на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Определение дрожания грудной клетки в области сердца – «кошачье мурлыканье», бывает при митральном стенозе.

Пальпация пульса (дефицит пульса – сердце сокращается чаще, чем частота сердца)

Перкуссии: над сердцем притупленный звук. Определяют правую верхнюю и левую границу сердца ( в норме – правая граница на 1-2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница — по левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра, левая граница – в 5 межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от среднеключичной линии). Размеры сердца увеличиваются при гипертрофии отделов сердца.

Аускультация: проводиться в определенной последовательности:

Митральный клапан ( у верхушки сердца)

Аортальный клапан ( второе межреберье справа у грудины)

Клапан легочной артерии (межреберье слева у грудины)

Трехстворчатый клапан (нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка)

Точка Боткина (место прикрепления 3,4 ребра к грудине)

В норме выслушивается два тона сердца: 1 тон – систолический (возникает в результате захлопывания створок предсердно желудочковых клапанов и напряжение миокарда), 2 тон – диастолический (возникает из-за захлопывания клапанов аорты и легочного ствола. Так же можно выслушать шумы сердца, которые бывают: 1. Функциональные (возникают при нормальном состоянии клапанов и миокарда, могут быть при анемии и при ускоренном росте у детей и подростков) 2. Органические шумы (возникают при поражении клапанов сердца или перегородок сердца) 3. Миокардитические шумы ( возникают при поражении миокарда).

Сестринский процесс при аортальных пороках сердца.

Недостаточность аортального клапана:

Патогенез: клапан аорты деформируется, его створки укорачиваются и не полностью прикрывают отверстие аорты. В результате часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, но в него поступает и новая порция крови из левого предсердия. В результате левый желудочек расширяется (дилятируется) и гипертрофируется. В аорте отмечается сильное колебание артериального давления.

Клиника: сначала жалоб нет. Затем появляется слабость, головокружение, бледность, пульсация сонных артерий в такт пульса («пляска каротид»). Отмечается ритмичное покачивание головы в так пульса («симптом Мюссе»). Часто возникают боли в сердце, головная боль, систолическое давление резко повышается, а диастолическое снижается (АД= 220/40)

При пальпации: усиление и смещение верхушечного толчка влево.

При перкуссии: расширение границы сердца влево.

При аускультации: диастолический шум

На рентгенограмме: выраженная гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении порока и снижении сократимости сердца возникают симптомы застоя в малом, а затем в большом ругах кровообращения.

Патогенез: через узкое аортальное отверстие кровь с трудом изгоняется из левого желудочка в аорту, часть крови остается в левом желудочке + в него поступает новая порция из левого предсердия. Левый желудочек гипертрофируется, ткани организма и в первую очередь головной мозг испытывают гипоксию.

Клиника: сначала жалоб нет (фаза компенсации). Затем появляется бледность, головная боль, головокружение, повторные обмороки, часто возникают боли в сердце, особенно после физической и эмоциональной нагрузки ( в миокарде возникает ишемия, вызывающая боль). АД снижено, особенно систолическое (110/90) низкое пульсовое давление.

При пальпации: верхушечный толчок смещен влево

При перкуссии: расширение границ сердца влево

При аускультации: систолический шум, потому что кровь проходит в узкое отверстие.

На рентгенограмме: гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении появляются симптомы застоя в малом круге кровообращения и в большом.

Осложнение, диагностика, лечение: см. митральные пороки.

источник

Сестринский процесс при ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) призван повысить качество жизни. Он имеет несколько этапов.

1. Обследование.
2. Диагностирование.
3. Планирование.
4. Сестринский уход.
5. Оценка эффективности работы медсестры.

Цель — выявление нарушенных потребностей человека.

Объективные методы: термометрия, измерение давления, перкуссия, осмотр и наблюдение. Особое внимание уделяется состоянию кожных покровов и слизистой ротовой полости; наличию цианоза, отеков; форме грудной клетки; прослушиванию хрипов, свистов, длительности времени выдоха; особенностям мокроты (количество, консистенция, цвет, наличие крови).

Субъективные методы: опрос с целью получения информации о самочувствии, наличии хронических заболеваний легких у родственников, вредных привычках, профессиональных воздействиях, перенесенных болезнях, условиях возникновения кашля и одышки.

Лабораторные и инструментальные методы:

1. Общеклинический анализ крови.
2. Цитология мокроты.
3. Проверка функций внешнего дыхания.
4. Рентгенология.
5. Бронхоскопия.
6. Исследование газов крови.

Цель: определение особенностей ухода за конкретным пациентом.

Опираясь на данные обследования, выделяют неотложные состояния, наиболее тягостные, ведущие к ухудшению здоровья, препятствующие самообслуживанию. Нарушения могут быть как физиологические, связанные с болезнью, так и психологические, социальные, духовные.

Далее идет планирование. Алгоритм ухода за пациентами формируется на основе выявленных нарушенных потребностей с целью их удовлетворения.

Методы вмешательств:

• доврачебная помощь;
• выполнение врачебных назначений;
• обеспечение комфортными условиями;
• психологическая поддержка;
• технические манипуляции;
• профилактика осложнений;
• укрепление здоровья;
• консультирование и обучение.

Типы сестринских вмешательств (СВ):

1. Зависимое СВ. Выполнение назначений врача по проведению лекарственной терапии, физиотерапевтических процедур. Сестринский процесс подразумевает:

• соблюдение схемы лечения, назначенной врачом;
• контроль изменений в состоянии больного в результате приема препаратов, предупреждение возникновения побочных эффектов.

Особенности средств, применяемых при хронической обструктивной болезни легких:

1. Препараты, расширяющие бронхи (антихолинэнергики) — уменьшают влияние блуждающего нерва, вызывающего спазм гладкой мускулатуры. Нужно контролировать возможные побочные эффекты: появление запоров и сухости во рту, нарушение мочеиспускания и зрения.
2. Бета-агонисты (стимуляторы бета-адренорецепторов), расслабляющие мускулатуру бронхов. Может наблюдаться повышение артериального давления, сердцебиение, тревожность.
3. Кортикостероиды — гормоны, уменьшающие воспалительный процесс и блокирующие иммунные реакции. Требуют мониторинга изменений основных функций организма (сердечной деятельности, давления, состава крови).
4. Муколитики разжижают экссудат бронхов и ускоряют его выведение (карбоцистеин, амброксан, ацетилцистеин, амбробене).
5. Растительные препараты, облегчающие отхаркивание (солодка, термопсис, девясил, чабрец).
6. Курс антибиотиков назначается врачом при повышении температуры, признаках интоксикации, слабости, выраженной утомляемости.
7. Оксигенотерапия при нарушении дыхательной деятельности. В условиях лечебного учреждения проводится газовой смесью с увеличенным содержанием кислорода, пропущенной через аппарат Боброва для увлажнения. Способы оксигенотерапии:

• через носовые катетеры (канюли);
• с помощью масок;
• через трахеостомические и интубационные трубки;
• в кислородных палатках.

1. Ингаляции. Используются:

• баллонные спреи (ДАИ — дозирующие аэрозольные ингаляторы);
• спейсеры — вспомогательные устройства для облегчения применения ДАИ;
• маски — предназначены для тяжелобольных;
• небулайзеры — приспособления для создания аэрозоля с нужной величиной частиц.

1. Независимое СВ. Доврачебная помощь, наблюдение за реакцией на лечение, обеспечение гигиенических мероприятий, консультирование, профилактика, обучение новым приемам, организация досуга. Медицинская сестра разъясняет характер и причины заболевания, способы его лечения и профилактики, необходимость избавления от вредных привычек, профессиональных и бытовых влияний, подбирает оптимальный режим двигательной активности, обучает специальным дыхательным упражнениям, рекомендует диету, инструктирует по применению ингаляторов, спейсеров и небулайзеров. Необходимая информация предоставляется родственникам больного.

Для облегчения кашля рекомендованы банки, горчичники, горячее молоко с «Боржоми» или 1 ч. л. соды, щелочной морс. Объем потребляемой жидкости — не менее 3,5 л.

Демонстрируется техника продуктивного кашля:

1. Первый прием — два форсированных выдоха подряд после обычного вдоха, второй — медленный глубокий забор воздуха, задержка дыхания, три кашлевых толчка.
2. Найти дренажное положение, при котором бронхи освобождаются эффективно, и выдерживать его до получаса в день.
3. При одышке человеку придают полусидячее положение, активизируют проветривание.
4. При дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию.
5. Ингаляции с лекарственными средствами, физраствором, минеральной водой, раствором Рингера до 3 раз в сутки на протяжении недели.
6. Ознакомление с комплексами дыхательной гимнастики. Надувание воздушных шаров.
7. Разъяснение необходимости функционального положения в постели.
8. Массаж грудной клетки.
9. Регулярное проветривание помещения.
10. Отсутствие в палате резких запахов, чтобы не провоцировать приступы кашля.

Меры инфекционной безопасности:

1. Индивидуальные плевательницы с раствором 5% хлорамина, их ежедневное опорожнение и дезинфекция.
2. При повышении температуры, изменении характера кашля информировать врача и предотвратить распространение инфекции (изоляция, маски, обработка).
3. Обращать внимание на появление ночной потливости, плохой аппетит, слабость, снижение веса, подъем температуры в первой половине дня.

От приема до выписки медицинская сестра ведет карту наблюдений (температурный лист), где фиксируются основные показатели состояния организма.

Есть еще и взаимозависимое СВ. Сотрудничество с членами медицинской бригады: подготовка к обследованиям, совместная работа с диетологом, физиотерапевтом, врачом лечебной физкультуры.

Обязанность медсестры — проконсультировать об особенностях подготовки к каждому из обследований, проконтролировать соблюдение всех правил пациентом и персоналом.

Например: сбор мокроты проводится утром, после чистки зубов и полоскания рта.

Емкость должна быть стерильной, к ее краям нельзя прикасаться губами.

Необходимое количество — 4-5 мл. Разъяснения больному, что для анализа сдается не слюна, не слизь из носоглотки, а результат откашливания.

В плане сестринского ухода для каждой нарушенной потребности определяются цели, то есть результаты, которых необходимо добиться. Краткосрочные должны быть достигнуты к концу первой недели лечения, долгосрочные — к моменту выписки из стационара. Каждая цель состоит из действия (пациент научится пользоваться ингалятором со спейсером), даты достижения (через неделю), условия (демонстрация и тренировка). Цели должны быть достижимыми, сроки — реальными. Целесообразно участие больного в обсуждении действий, направленных на решение поставленных задач.

Перед выпиской результаты анализируются, определяется количество восстановленных потребностей. Положительный баланс подтверждает повышение качества жизни.

источник

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Республики Крым

«Крымский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

по теме: Сестринский процесс при хронической обструктивной болезни легких

ПМ.02 « Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах».

МДК 02.01.1 « Сестринский уход при заболеваниях в терапии »

для специальности 34.02.01. Сестринское дело

Разработал: преподаватель Смутчак И.А.

протокол № ____ от «____» ________ 20___ г.

Председатель ЦМК __________/Кулинич Э.М.

Методическая разработка лекции составлена в соответствии с ФГОС СПО по специальности 34.02.01 Сестринское дело, утвержденным приказом Министерства образования и науки Российской Федерации № 502 от 12.05.2014 г., зарегистрированным в Минюсте России 18.06.2014г № 32766

Смутчак И.А. – преподаватель высшей квалификационной категории, ГАОУ СПО РК «Крымский медицинский колледж»

Технологическая карта теоретического занятия

ПМ.02 « Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах».

МДК 02.01.1 « Сестринский уход при заболеваниях в терапии »

для специальности 34.02.01. Сестринское дело

Тема занятия : Сестринский процесс при хронической обструктивной болезни легких

Вид занятия: лекция — беседа

Тип занятия : занятие по ознакомлению с новым материалом

— сформировать знания об определении, классификации, этиологии, клинических проявлениях ХОБЛ;

— сформировать знания об особенностях обследования, дополнительных методов исследования больных медицинской сестрой;

— сформировать понятие о роли медицинской сестры в осуществлении медсестринского процесса

развить клиническое и логическое мышление;

развить умение студентов воспринимать и осмысливать знания, полученные на занятии

воспитать чувство ответственности при выполнении профессиональных обязанностей

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей

профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК. 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые

методы и способы выполнения профессиональных задач,

оценивать их эффективность и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и

нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой

для эффективного выполнения возложенных на него

профессиональных задач, а также для своего профессионального и

личностного развития.
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в

профессиональной деятельности.
ОК 6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с

коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных),

за результат выполнения заданий.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и

личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно

планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в

профессиональной деятельности.
ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным

традициям народа, уважать социальные, культурные и

религиозные различия.
ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по

отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны

труда, производственной санитарии, инфекционной и

противопожарной безопасности.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и

спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и

Уровень освоения знаний: 1,2

Мотивация занятия: Хроническая обструктивная болезнь легких( ХОБЛ ) – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции. В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой, в некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока ( свыше 20% в Чили ), в некоторых — меньше ( около 6 % в Мексике ). Причинами такой вариабельности являются различия в образе жизни людей, их поведении и окружающей среде, обусловливающей контакты с различными повреждающими агентами.

Место проведения: учебная аудитория

Материально-техническое обеспечение: Презентация, ноутбук, мультимедийный проектор, экран.

Учебно-методическое оснащение: КТП, технологическая карта теоретического занятия, конспект занятия, ситуационные задачи, тесты.

ОП.02. Анатомия и физиология человека

ОП.11. Основы реабилитологии

МДК.05.01 Теория и практика сестринского дела

МДК. 05.02. Организация безопасной среды для пациентов и персонала

МДК.02.03 Хирургические заболевания, травмы

МДК.02.02. Инфекционные заболевания

МДК.02.05 Неврология и психиатрия

Заболевания органов дыхания

Заболевания сердечно- сосудистой системы

Заболевания органов пищеварения

Заболевания органов мочевыделения

Заболевания органов кроветворения

Заболевания органов эндокринной системы

Список использованной литературы и Интернет-ресурсов в подготовке к занятию

Смолева Е.В.Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи : Учебник [Текст] / Смолева Е. – Ростов- на -Дону.: Феникс, 2015. — 473с.

Смолева Е.В., Степанов Л.А., Барыкина Н.В. Пропедевтика клинических дисциплин Учебник [Текст] / Смолева Е.В., Степанов Л.А., Барыкина Н.В. – Ростов- на -Дону.: Феникс, 2014. — 479с.

Стасишин О.С. Медсестринство во внутренней медицине: Учебник.- Киев: Медицина [Текст] 2010. – 536 с.

Демченко О.К., Медсестринство в терапии Учебник [Текст] – Киев: Здоровье , 2011. – 336 с.

Т.П. Обуховец., О.В. Чернова. Основы сестринского дела: учебник [Текст] — Ростов-на-Дону: Феникс, 2013.-766с

Н.В. Широкова, И.В.Островская, И.Н.Клюйкова и др. Основы сестринского дела: Алгоритм манипуляций: Учебник [Текст] — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013г.-160с.

Н.Ю. Корягина, Н.В. Широкова, Ю.А. Наговицына и др. Организация специализированного сестринского ухода: [Текст] – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009г.-464с.

Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи: учебник [Текст] — Ростов-на-Дону: Феникс, 2010.-286 с.

Методические указания к дезинфицирующим средствам, нормативные документы // [Электронный ресурс]. — http://dezsredstva.ru/ .

Нормативные документы// [Электронный ресурс].- http :// www . consultant . ru /.

Нормативные документы// [Электронный ресурс].- http :// www . recipe . ru /.

Нормативные документы// [Электронный ресурс].- http :// www . med — pravo . ru /.

M едицинская студенческая библиотека // [Электронный ресурс].- http :// www. ros medli b .ru /.

Основные этапы лекции и их содержание

Методы, приемы, формы обучения

Воспитание дисциплинированности и организованности студентов

Приветствие, проверка присутствующих, внешнего вида студентов, проверка готовности студентов к лекции, заполнение журналов.

Этап актуализации знаний, мотивации и целеполагания

Мотивация необходимости получения знаний и умений, использования их в будущей практической деятельности.

Методическая разработка лекции

Сообщает студентам тему, цели и основные этапы занятия. Объясняет значимость темы для профессиональной деятельности медицинской сестры.

Записывают в тетради тему и цели занятия. Обсуждают сферы применения.

Подготовка к осуществлению сестринского процесса

Беседа с элементами визуализации

Преподаватель излагает новый материал

Изложение основных вопросов лекции:

1.Определение, этиопатогенез ХОБЛ

2.Особенности клинической картины ХОБЛ

3. Особенности осмотра, диагностики, принципы лечения и профилактики ХОБЛ

4.Особенности сестринского ухода за больными с ХОБЛ

Оценить, достигнуты ли цели лекции

Оценка группы в целом и отдельности

Анализ своей работы и заданные вопросы

Ответы на вопросы студентов

Смолева Е.В.Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи : Учебник [Текст] / Смолева Е. – Ростов- на -Дону.: Феникс, 2015, стр. 120-124

ФИО и подпись преподавателя _______________________________________ Смутчак И.А.

Сестринский процесс при хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с аномальным воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы, главным образом обусловленные курением табака. ХОБЛ не только воздействует на легкие, но и приводит к значительным системным проявлениям.
Традиционно ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.
Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении не менее 3 месяцев в течение каждого года из двух последовательных лет.
Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающегося деструкцией стенок без признаков явного фиброза.
У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния, иногда с явным превалированием одного из них, однако обычно достаточно сложно клинически разграничить эти состояния.
В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму (БА), которая характеризуется бронхиальной обструкцией, часто обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения, а также другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

Эпидемиология
Распространенность
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой, в некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в некоторых — меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности являются различия в образе жизни людей, их поведении и окружающей среде, обусловливающей контакты с различными повреждающими агентами.

Болезненность
Болезненность включает визиты к врачу, обращения за неотложной медицинской помощью и госпитализацией. Ограниченные данные свидетельствуют, что болезненность вследствие ХОБЛ увеличивается с возрастом и выше у мужчин, чем у женщин.
Кроме того, необходимо учитывать и существенный вес сопутствующих заболеваний, которые часто сопровождают ХОБЛ. По предварительным оценкам, около 2/3 пациентов с ХОБЛ имеют одно или два сопутствующих заболевания. Среди них основными являются: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), рак легких, легочные инфекции, тромбоэмболии, артериальная гипертензия, остеопороз, суставные боли, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, депрессия и тревожные состояния.

Смертельность и летальность
По данным ВОЗ, ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн. человек, что составляет 4,8% всех причин смерти.

Факторы риска
1) Главный фактор риска в 80-90% случаев ХОБЛ — курение табака . Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются одышка и другие симптомы заболевания.
2) Профессиональные вредности являются недооцененным фактором риска ХОБЛ. Эти вредности включают в себя органические и неорганические пыли, а также агенты и дымы. Среди основных профессиональных факторов, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются контакты с кобальтом и угольной пылью. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); рабочие, занятые переработкой зерна и хлопка, производством бумаги.
3) В крупных городах и промышленных регионах России сложилась неблагоприятная экологическая ситуация . В России ежегодно в атмосферный воздух поступает свыше 30 млн. тонн вредных веществ от промышленных предприятий и около 20 млн. тонн от автотранспорта.
В развивающихся странах сельские жители широко используют биоорганическое топливо (дерево, навоз, уголь, солома).
4) Инфекции (вирусные и бактериальные) могут вносить свой вклад в патогенез и прогрессирование ХОБЛ; бактериальная колонизация, связанная с воспалением в дыхательных путях, также может играть значимую роль в развитии обострений. Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфекция может приводить к снижению функций легких и более частым респираторным симптомам во взрослом возрасте.
Имеются доказательства того, что риск развития ХОБЛ находится в обратной зависимости от социально-экономического статуса . Однако неясно, связано ли это с воздействием загрязнения воздуха внутри помещений и атмосферного воздуха, скученностью людей, плохим питанием либо с другими факторами, которые определяются низким социально-экономическим статусом.
5) Роль питания как независимого фактора риска развития ХОБЛ неясна. Недостаточное питание и потеря массы тела могут приводить к снижению силы и выносливости дыхательных мышц, очевидно за счет уменьшения мышечной массы и силы сохранившихся мышечных волокон. В экспериментальных исследованиях у животных была продемонстрирована взаимосвязь голодания и анаболического/катаболического статуса с развитием эмфиземы.
6) Рост и развитие легких зависят от различных процессов, происходящих во время беременности и родов, а также от воздействия различных веществ на детский организм. Сниженная максимально достижимая функция легких (оцененная с помощью спирометрии) позволяет выявить лиц с увеличенным риском развития ХОБЛ. Любой фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте, может увеличивать индивидуальный риск развития ХОБЛ.
7) Существенную роль в возникновении ХОБЛ играют генетические факторы. В настоящее время единственным документированным генетическим фактором риска, ассоциированным с развитием ХОБЛ, является дефицит α1- антитрипсина.

Течение ХОБЛ
Одной из важнейших черт ХОБЛ является неуклонное прогрессирование заболевания, которое обычно оценивается по скорости снижения показателей ОФВ1 (объем форсированного выхода за 1-ю секунду), в норме ОФВ1 снижается на 25-30мл/год, а у больных ХОБЛ- на 40-80мл/год. Если воздействие патогенных агентов (курения) прекращается, то и заболевание может по-прежнему прогрессировать в связи со снижением легочной функции, которое в норме происходит с увеличением возраста. Тем не менее прекращение влияния патологических агентов, даже если уже имеется значительное снижение скорости воздушного потока, может привести к некоторому улучшению функций легких и, безусловно, замедлит и, возможно, остановит прогрессирование болезни.

Патогенез ХОБЛ
Воспаление дыхательных путей
ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD 8+) в различных частях дыхательных путей и легких. При обострении у некоторых больных может наблюдаться также увеличение числа эозинофилов. Такое увеличение объясняется усилением их рекрутирования, повышением выживания и/или активации. Нейтрофилы секретируют различные протеиназы, включая нейтрофильную эластазу (НЭ), нейтрофильныйкатепсин G и нейтрофильную протеиназу-3, которые могут иметь отношение к паренхиматозной деструкции и хронической гиперсекреции слизи. Вероятно, макрофаги играют регулирующую роль в воспалении при ХОБЛ путем выброса таких медиаторов, как TNF — α (фактор некроза опухоли α ) , интерлейкин-8 (ИЛ-8) и лейкотриен В4, которые способствуют нейтрофильному воспалению. Роль Т-лимфоцитов в воспалении при ХОБЛ еще до конца не изучена. Эпителиальные клетки дыхательных путей и альвеол являются важными источниками медиаторов воспаления при ХОБЛ. Воздействие диоксида азота ( NO 2), озона (О3), дизельных выхлопных газов на эпителиальные клетки, как было продемонстрировано на здоровых добровольцах, приводит к мощному синтезу и выбросу провоспалительных медиаторов, включая эйкозаноиды, цитокины и молекулы адгезии.

Системное воспаление при ХОБЛ
Системная воспалительная реакция, или системное воспаление, у больных ХОБЛ является относительно новой концепцией. При ХОБЛ частой находкой является повышение уровня маркеров воспаления в периферической крови (С-реактивный белок – СРБ, фибриноген, лейкоциты, противоспалительные цитокины TNF -α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, хемокины). У больных ХОБЛ происходит повышение экспрессии адгезивных молекул нейтрофилов, усиление высвобождения нейтрофилов из костного мозга, а также нарушение функций нейтрофилов и их способности к деформации. Данные изменения приводят к повышению секвестрациии нейтрофилов в микроциркуляторном русле легких.

Оксидативный стресс
Основным источником оксидантов (свободных радикалов) является сигаретный (табачный) дым: в 1 выдохе сигаретного дыма содержится 10 15 свободных радикалов, а в 1г. Смолы табака- 10 18 свободных радикалов. Кроме того, курение увеличивает инфлюкс и активацию нейтрофилов и макрофагов, которые являются главным источником продукции эндогенных оксидантов. Оксидативный стресс, т.е. выделение в дыхательных путях непомерно большого количества свободных радикалов, оказывает мощное повреждающее действие на все структурные компоненты легких, приводя к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких. Свободные радикалы приводят к снижению синтеза эластина и коллагена, нарушают структуру других компонентов экстрацеллюлярного матрикса, таких как гиалуронан. Изменение структуры протеинов, вызванное оксидантами, приводит к нарушению иммунного ответа, контрактильных свойств гладкой мускулатуры бронхов, функции β-адренорецепторов, стимуляции выработки бронхиального секрета, активации тучных клеток, повышению проницаемости легочных сосудов, инактивацииα1-протеиназного ингибитора и секреторного ингибитора лейкопротеиназы.

Патологическая анатомия
Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, находят в центральных и периферических дыхательных путях, легочной паренхиме и сосудах легких.
1) Центральные дыхательные пути включают в себя трахею, бронхи, бронхиолы с внутренним диаметром более 2мм. У больных хроническим бронхитом воспалительный экссудат и клетки инфильтрируют эпителий, выстилающий центральные дыхательные пути и связанный с железами и протоками. Хроническое воспаление центральных бронхов при ХОБЛ также связано: с увеличение числа (метаплазия) эпителиальных бокаловидных и плоских клеток; с дисфункцией, повреждением и/или потерей ресничек; с гипертрофией секретирующих слизь подслизистых желез; с увеличением массы гладкой мускулатуры и соединительной ткани в стенке дыхательных путей; с дегенерацией хрящей и гиперсекрецией слизи.
2) Периферический отдел дыхательных путей включает мелкие бронхи и бронхиолы с внутренним диаметром менее 2мм. Наиболее характерным изменением периферических дыхательных путей у больных ХОБЛ является сужение бронхов.
3) Паренхима легких включает в себя газообменную поверхность (респираторные бронхиолы и альвеолы) и легочную капиллярную систему. Наиболее частым типом деструкции паренхимы при ХОБЛ является центрилобулярная форма эмфиземы, при которой возникают дилатация и деструкция респираторных бронхиол. Такой вид повреждения при нетяжелых формах болезни более часто локализуется в верхних отделах, однако при далеко зашедших стадиях процесс захватывает все легкие и приводит также к деструкции капиллярного русла. Панацинарная эмфизема, захватывающая весь ацинус, является характерной для случаев дефицита α1 -антитрипсина и приводит к дилатации и деструкции альвеолярных ходов и мешочков, а также респираторных бронхиол.
4) Сосудистые изменения легких при ХОБЛ характеризуются утолщением стенки сосуда, причем это изменение наступает на ранних стадиях болезни, когда функция легких еще сохранена и давление в сосудах легких в покое нормальное.

Патофизиология
Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция
Экспираторное ограничение воздушного потока является главным патофизиологическим нарушением у больных ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты.
К необратимым изменениям относятся:
-фиброз и сужение бронхов;
-потеря эластичной тяги легких из-за альвеолярной деструкции;
-разрушение альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей.
К обратимым изменениям относятся:
-накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазм в бронхах;
-сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
-динамическая гиперинфляция при физической нагрузке.

Диагностика ХОБЛ
Симптомы
1) Кашель . Хронический кашель — обычно первый симптом ХОБЛ- часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия факторов окружающей среды. Вначале кашель может быть интермиттирующим, но позже он присутствует каждый день. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным. В некоторых случаях ограничение воздушного потока может развиться без наличия кашля.
2) Продукция мокроты . Обычно у больных ХОБЛ выделяется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты в течение 3 месяцев и более на протяжении двух последовательных лет является эпидемиологическим определением хронического бронхита. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений. Мокрота обычно слизистая, становится гнойной во время обострения, количество мокроты обычно не превышает 50-100 мл/сут. (даже в период обострения).
3) Одышка — наиболее важный симптом ХОБЛ, является причиной обращения за медицинской помощью для большинства пациентов и основной причиной инвалидизации и беспокойств, связанных с болезнью. В типичных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как чувство «дыхательного усилия», нехватки воздуха, удушья.
4) Свистящее дыхание и стеснение в груди . Эти симптомы характерны не для всех больных ХОБЛ и могут изменяться ото дня ко дню, а также в течение одного дня.

Осмотр
— Признаки гиперинфляции грудной клетки: бочкообразная грудная клетка, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости.
— Уплощение диафрагмы приводит к втяжению нижних ребер при вдохе (признак Hoover ).
— Выдох через сомкнутые губы, что приводит к замедлению скорости потока выдыхаемого воздуха.
— Участие в дыхании вспомогательных мышц — является индикатором повышения нагрузки на аппарат дыхания.
— В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц может выявляться явное парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи.
— Центральный серо — пепельный цианоз является отражением артериальной гипоксемии.
— Сердечно — сосудистые симптомы: аритмии, ортопноэ, пароксизмы ночной одышки, отеки ног.
— Неврологические симптомы: нарушение сна, утренние головные боли, снижение памяти, нарушение поведения, крупноразмашистый тремор (признаки гиперкапнии).

Аускультация
— Ослабление дыхательных шумов.
— Наличие сухих хрипов во время спокойного дыхания является хорошим маркером ограничения воздушного потока.
— У некоторых больных выслушиваются крепитирующие хрипы на вдохе, однако диагностического значения они не имеют.
— Сердечные тоны лучше всего выслушиваются над грудиной.

Лабораторные и инструментальные методы обследования
1) Спирометрия и петля «поток- объем»
Спирометрия является обязательным методом оценки больных ХОБЛ, при котором определяются такие показатели, как ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду) и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), а также регистрируется кривая (петля) «поток- объем». ОФВ1- это объем воздуха, который пациент выдыхает форсированно в 1-ю секунду, а ФЖЕЛ представляет собой общий объем воздуха, выдыхаемый после полного вдоха.
Обструктивный синдром определяют как уменьшение ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду) ниже 80% от нормальных (должных) значений, а ОФВ1/ФЖЕЛ — ниже 0,7.
2) Рентгенография грудной клетки.
Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена у всех больных ХОБЛ. Данный метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, однако позволяет исключить другие легочные заболевания (пневмония, опухоль, плеврит, пневмоторакс, застойная сердечная недостаточность). Характерные находки при ХОБЛ:
— увеличение размеров легочных полей;
— гиперпрозрачность легочных полей;
— уплощение диафрагмы;
— увеличение реберно- диафрагмального угла;
— расширение ретростернального пространства;
— уменьшение числа и калибра легочных сосудов в периферических зонах;
— усиление легочного рисунка, особенно в базальных отделах;
— синдром «трамвайных рельсов» (признак бронхита).
3) Анализ крови.
Общий анализ крови может выявить наличие полицитемии (гематокрит более 47% у женщин и более 52% у мужчин или гемоглобин более 16 г/дл.у женщин и более 18г/дл. у мужчин), что говорит о существовании выраженной и длительной гипоксемии. Наличие лейкоцитоза является дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. Низкий уровень альбумина отражает пониженный питательный статус и также является фактором неблагоприятного прогноза у больных ХОБЛ.
α1- антитрипсин
Уровень α1- антитрипсина необходимо измерять у относительно молодых больных ХОБЛ (моложе 50 лет), имеющих семейный анамнез заболевания. Сывороточный уровень α1- антитрипсина ниже 15-20% от нормальных величин высокоспецифичен для гомозиготного дефицита α1- антитрипсина.
4) Анализ газов артериальной крови и пульсоксиметрия.
Анализ газов артериальной крови рекомендован больным с тяжелыми степенями ХОБЛ (ОФВ1 Компьютерная томография легких.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность точно описать изменения легочной паренхимы и облегчает их количественную оценку. Компьютерная томография более чувствительна в выявлении эмфиземы и лучше коррелирует с ее наличием и тяжестью.
6) Мокрота.
Важное значение имеет цвет мокроты. По данным ряда исследований, гнойная (зеленоватая) мокрота является надежным индикатором бактериальной инфекции трахеобронхиального дерева у больных с обострением ХОБЛ: положительные бактериальные культуры получают в 84% случаев при наличии гнойной мокроты и в 38% случаев у больных со слизистой мокротой. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов по Граму, культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить при инфекционном обострении ХОБЛ для подбора рациональной антибиотикотерапии.
7) Пробы с физической нагрузкой.
При ХОБЛ физическая выносливость больного является важным самостоятельным клиническим показателем и маркером исходов лечения. Физическая толерантность у многих больных ХОБЛ значительно снижена и является важной составляющей качества жизни, связанного со здоровьем. Наиболее простым и хорошо воспроизводимым тестом толерантности больных к физической нагрузке является тест 6-минутной ходьбой. Измерение расстояния пройденного в 6-МТ, рекомендовано всем больным ХОБЛ. Данный показатель имеет важное прогностическое значение.
8) Исследование сна.
Исследование сна (ночная полисомнография) показано больным, у которых гипоксемия или признаки легочного сердца развивается на фоне относительно небольшого ограничения воздушного потока или когда у больного имеются симптомы ночного апноэ.
9) Оценка питательного статуса.
Наиболее часто оценивают индекс массы тела (ИМТ- мера массы тела (М), корректированная по росту (Н), равна М/Н2, причем М выражена в килограммах, а Н- в метрах) и индекс безжировой массы тела (ИБМТ)- показатель безжировой массы тела (БМТ), скорректированный по росту (равен БМТ/Н2, в кг/м2). Безжировая масса тела включает все составляющие тела человека, за исключение жировой ткани.
У больных ХОБЛ снижение ИМТ (индекс массы тела) и особенно ИБМТ связано с ухудшением мышечной функции, физических возможностей, состояния здоровья и снижением выживаемости. Повысить ИМТ (индекс массы тела) можно с помощью диеты или пищевых добавок, а ИБМТ можно повысить тренировками (физической реабилитацией и/или анаболическими препаратами, например анаболическими стероидами.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ
Хроническую обструктивную болезнь легких чаще всего приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как БА (бронхиальная астма), сердечная недостаточность, бронхоэктазия

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

*Дыхательная недостаточность- напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 8 кПа (60 мм рт. ст.) при дыхании воздухом на уровне моря с повышением напряжения СО2 (РаСО2) более 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) или без него.

Общие принципы лечения ХОБЛ
Эффективный план лечения больных ХОБЛ включает 4 компонента: 1)оценка и мониторирование болезни; 2)уменьшение воздействия факторов риска; 3)лечение стабильной ХОБЛ; 4)лечение обострений.

Задачи терапии ХОБЛ
— Предотвращение прогрессирования заболевания.
— Облегчение симптомов болезни.
— Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
— Повышение качества жизни.
— Предотвращение и лечение осложнений заболевания.
— Предотвращение и лечение обострений заболевания.
— Уменьшение летальности.
— Предотвращение или минимизации побочных эффектов терапии.
— Снижение влияния факторов риска.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
Терапия при стабильном состоянии ХОБЛ включает:
— Фармакологическую терапию;
— Кислородотерапию;
— Реабилитацию;
— Хирургическое лечение.
1) Бронхорасширяющие препараты
Медикаментозная терапия при ХОБЛ используется для предупреждения и контроля симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, повышения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузке. Особое место среди лекарственных средств (ЛС), используемых для терапии ХОБЛ в стабильном периоде, занимают бронхорасширяющие препараты. При ХОБЛ широко используются бронхорасширяющие препараты трех основных классов — антихолинергические препараты, β2- агонисты, теофиллины — и их комбинации.
— Антихолинергические препараты
Антихолинергические препараты (АХП) являются препаратами первой линии при терапии ХОБЛ. Их назначение признано патогенетически обоснованным, так как практически единственным обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОБЛ является повышенный вагусныйбронхомоторный тонус.
Группа АХП немногочисленна и представлена препаратом короткого действия – ипратропия бромидом (Атровент) и препаратом длительного действия — тиотропия бромидом (Спирива).
— β2 — агонисты
Действие β-2 агонистов реализуется путем стимуляции β2-рецепторов, что приводит к активации аденилатциклазы, повышению внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата. Положительные эффекты β2- агонистов могут быть также связаны с их влиянием на клетки воспаления (тучные клетки, эозинофилы), холинергическую систему.
— β2 — агонисты короткого действия
Основным достоинством КДБА (короткодействующие β2- агонисты) (это препараты: сальбутамола, фенотерола, тербуталина), является их быстрый (3-5 мин.) и выраженный бронхорасширяющий эффект.
Новым перспективным ультра — ДДБА (длительнодействующиеβ2- агонисты) является препарат индакатерол, обладающий быстрым началом действия и очень продолжительным действием — более 24ч.

Устройства доставки ингаляционных препаратов
Успешная ингаляционная терапия зависит не только от правильного выбора препарата, но и от адекватного способа доставки лекарства в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным и доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.
В настоящее время существует несколько типов систем доставки:
— дозированные аэрозольные ингаляторы;
— комбинация дозированных аэрозольных ингаляторов со спейсерами;
— порошковые ингаляторы;
— небулайзеры.

— Препараты теофиллина
Теофиллин обладает полезными гемодинамическими эффектами- он повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда. Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с легочным сердцем.
К наиболее опасным побочным реакциям теофиллинов относятся судороги, сердечные аритмии, довольно часто встречаются темор, жалобы со стороны желудочно — кишечного тракта, головная боль, нарушение сна.

2) Ингаляционные глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды оказывают прямое ингибирующее действие на многие клетки, вовлеченные в воспалительный процесс дыхательных путей, включая макрофаги, Т- лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки.

Комбинированные препараты ИГКС/ДДБА
ДДБА (длительнодействующиеβ2- агонисты) и ИГКС (игаляционныеглюкокортикостероиды) у больных с БА (бронхиальная астма) любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИГКС.Симбикорт (будесонид/формотерол) и Серетид (салметерол/флутиказонапропионат).

3) Муколитики
Повышение количества (гиперсекреция) и вязкости (дискриния) секрета и нарушения мукоцилиарного клиренса являются частыми событиями у больных ХОБЛ, особенно при хроническом бронхите.
— N — ацетилцистеин;
— амброксол;
— карбоцистеин.

4) Антиоксиданты
Одним из наиболее хорошо изученных антиоксидантов, используемые при ХОБЛ, является NAC .

5) Вакцины
С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие инактивированные вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно.

6) Статины
Довольно неожиданно хорошо изученные «нереспираторные» препараты – статины – недавно привлекли внимание специалистов по ХОБЛ. Оказалось, что статины у больных ХОБЛ могут уменьшать выраженность системного воспаления.

7) Кислородотерапия
Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Она развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ, и главным признаком ХДН является развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ХДН. В отличие от некоторых неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма) использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).

Ночная полисомнография — исследование сна.
Медиатор — биологически активное вещество, участвующее в передаче возбуждения с нервного окончания на рабочие органы (мышцы, железы).
Адгизия — слипание поверхностей двух разнородных твердых и жидких тел.

III . БЛОК КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

Вопросы для активизации познавательной деятельности студентов при изучении нового материала

Вопросы для закрепления и систематизации полученных знаний

Контролирующие материалы в форме тестовых заданий с эталонами ответов

1. Основная жалоба пациента при обструктивном бронхите:
1)повышение температуры
2)головная боль
3)одышка
4)слабость

2. При лечении гнойного бронхита применяют:
1)ампициллин, бромгексин
2)преднизолон, эуфиллин
3)теофедрин, фуросемид
4)пентамин, дигоксин

3. При густой вязкой мокроте рекомендуют:
1)йодид калия
2)кодеин
3)либексин
4)морфин

4. Экспираторный характер одышки отмечается при:
1)абсцессе легкого
2)бронхиальной астме
3)крупозной пневмонии
4)отеке легких

источник