Меню Рубрики

Ширина полей кренига при бронхиальной астме

С помощью топографической перкуссии легких определяют:

а) нижние границы легких;
б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля Кренига);
в) подвижность нижнего края легких.

Объем одного или обоих легких при различных заболеваниях может увеличиваться или уменьшаться. Это обнаруживается при перкуссии по изменению положения легочных краев по сравнению с нормальным. Положение краев легких определяется при обычном дыхании.



Рис. 30. Определение границ легких:
а, б, в – нижней спереди и сзади и ее схема;
г, д, е – верхней спереди, сзади, и ее измерение.

Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось, применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая околопозвоночными (рис. 30, а, б). По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку (рис. 30, в). Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении его проходит по окологрудинной линии справа — по верхнему краю VI ребра, слева — по нижнему краю IV (здесь располагается верхняя граница абсолютной тупости сердца), а также по правой и левой срединно-ключичным линиям — по нижнему краю VI ребра, по передним подмышечным — на VII ребре, средним подмышечным — на VIII, задним подмышечным — на IX, лопаточным — на X ребре и по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Следует помнить, что и у здоровых людей возможны некоторые колебания положения нижнего края легкого. Это в известной мере зависит от высоты стояния купола диафрагмы. Уровень последнего определяется конституцией, полом и возрастом человека. По сравнению с нормостениками у гиперстеников диафрагма располагается выше, у астеников — ниже; у пожилых людей — ниже, чем у людей среднего возраста; у мужчин несколько выше, чем у женщин.

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят следующим образом (рис. 30, г): палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3—4 см выше ключицы (рис. 30, д). Для определения верхней границы легких сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины к точке, располагающейся на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука. У здоровых людей высота стояния верхушек сзади (рис. 30, е) соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.


Рис. 31. Определение ширины полей Кренига.
Рис. 32. Границы правого (а) и левого (б) легких и их долей:
1 — верхней; 2 — нижней; 3 — средней (А — костно-диафрагмальный синус).

Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется ясный легочный звук. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой помечают точкой; затем — латерально к плечу и снова точкой помечают место смены ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей Кренига (рис. 31). Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1—1,5 см больше, чем справа.

Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопаток. С левой стороны граница идет вниз и кнаружи до средней подмышечной линии на уровне IV ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на VI ребре. Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между верхней и средней долями), идущую кпереди до места прикрепления к грудине IV ребра, и нижнюю (граница между средней и нижней долями), направляющуюся вперед и оканчивающуюся у правой срединно-ключичной линии на VI ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку — верхняя, средняя и нижняя, слева спереди — верхняя, сбоку — верхняя и нижняя, сзади с обеих сторон — в основном нижние, сверху — небольшие участки верхних долей (рис. 32).

В здоровом легком при помощи перкуссии нельзя установить границы между долями. Однако при воспалительном уплотнении можно определить, соответствуют ли его границы границам целой доли или только части ее.

При патологических состояниях границы легких могут смещаться книзу или кверху по сравнению с нормальными. Смещение нижних краев легких книзу наблюдается, например, при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при опущении органов брюшной полости. Смещение же кверху может быть при сморщивании легких, обусловленном разрастанием в них соединительной ткани (пневмосклероз) с последующим ее рубцеванием (пневмофиброз). Это наблюдается после абсцесса или ранения легкого, после перенесенного плеврита, особенно гнойного, а также при накоплении жидкости в плевральной полости (жидкость оттесняет легкое кверху); при асците, беременности, метеоризме (скопление газа в кишечнике), когда легкое оттесняется кверху диафрагмой (в связи с повышением давления в брюшной полости). Возможно и кажущееся смещение нижнего края легкого вверх при воспалительном уплотнении его в области нижнего края.

Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких. Наиболее часто это бывает при туберкулезном их поражении. Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы.

К топографической перкуссии также относится определение подвижности нижнего легочного края.

источник

Опросите больного бронхиальной астмой и выявите жалобы:

экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом, при этом вдох делается коротким, а выдох удлиненным; приступы удушья, возникающие в любое время суток, особенно ночью или ранним утром, в морозную погоду, на сильном ветру, в период цветения некоторых растений и протекающие от нескольких часов до 2-х и более дней (астматическое состояние), приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой, стекловидной мокроты, возникающий после физической нагрузки, при вдыхании аллергенов, усиливающийся ночью или при пробуждении; появление эпизодов хрипов или чувство сдавления в грудной клетке при вышеназванных условиях.

Соберите анамнез у больного инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы:указания на перенесенные заболевания верхних дыхательных путей (риниты, гаймориты, ларингиты и т. д.), бронхиты и пневмонии; возникновение первых приступов удушья после них; простуда, которая «опускается в грудь» или продолжается более 10 дней. В последующие годы частота появления приступов удушья, их связь с холодной, сырой погодой, перенесенными острыми респираторными заболеваниями (грипп, бронхиты, пневмонии). Длительность приступного и меж-приступного периодов заболевания. Эффективность лечения и его результаты в амбулаторных, стационарных условиях. Использование медикаментозных средств, кортикостероидных препаратов. Наличие осложнений -формирование пневмосклероза, эмфиземы легких, присоединение дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.

Соберите анамнез у больного атонической формой бронхиальной астмы:обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом; у больных бывает крапивница, отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, шоколад, апельсины и др.), лекарственных средств, пахучих веществ, отмечается наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Проведите общий осмотр больного.Оцените состояние больного (которое может быть тяжелым), положение в постели: во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение, обычно сидя в постели, руками опираясь о колени или спинку стула. Больной громко дышит, часто, со свистом и шумом, рот открыт, ноздри раздуваются. При выдохе появляется набухание шейных вен, которое уменьшается при вдохе. Отмечается разлитой диффузный цианоз.

Выявите симптомы бронхиальной астмы у больного при исследовании органов дыхания:при осмотре грудная клетка эмфизематозной формы, во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение (в положении максимального вдоха). В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура, мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При пальпации — определяется ригидная грудная клетка, ослабление голосового дрожания во всех отделах из-за повышенной воздушности легочной ткани. При сравнительной перкуссии отмечается появление коробочного звука над всей поверхностью легких, при топографической перкуссии: смещение границ вверх и вниз, увеличение ширины полей Кренига, ограничение подвижности нижнего легочного края. При аускультации легких на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, нередко слышимых даже на расстоянии. Бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких.

Выявите симптомы бронхиальной астмы при исследовании сердечно-сосудистой системы:при осмотре верхушечный толчок не определяется, отмечается набухание шейных вен. При пальпации верхушечный толчок ослаблен, ограничен или не определяется. Границы относительной тупости сердца при перкуссии определяются с трудом, а абсолютной — не определяются из-за острого вздутия легких. При аускультации тоны сердца ослаблены (из-за наличия эмфиземы легких), акцент IIтона над легочной артерией, тахикардия.

При лабораторном исследованииу больного бронхиальной астмой в периферической крови характерно появление эозинофилии и умеренного лимфоцитоза. При исследовании мокроты — слизистая стекловидная, вязкая, при микроскопическом исследовании находят много эозинофилов, часто — спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.

Читайте также:  Астма первые признаки заболевания

Выявите симптомы бронхиальной астмы у больного при рентгенологическом исследовании грудной клетки:отмечается повышение прозрачности легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы.

Оцените функцию внешнего дыхания:для бронхиальной астмы характерно, в первую очередь, снижение показателей бронхиальной проходимости (ОФВIтеста Тиффно). Бронхиальная обструкция носит обратимый характер. Наблюдается увеличение ОО и ОЕЛ.

Отдифференцируйте приступ бронхиальной астмы от приступа сердечной астмы(см. табл. 6) и бронхиальную астму от хронического обструктивного бронхита(см. табл. 7).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Читайте также:  Острый бронхит хронический бронхит бронхиальная астма

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Проследите за расхождением ваших больших пальцев во время вдоха, оценивая таким образом объём и симметричность дыхательных движений.

К причинам одностороннего ослабления дыхательной экскурсии грудной клетки или отставания её половины в дыхании относятся хронические заболевания лёгких и плевры, сопровождающиеся разрастанием в них фиброзной ткани, скопление жидкости в плевральной полости, долевая пневмония, обструкция крупного бронха на одной стороне, раздражение плевры на одной стороне.

4.Определение голосового дрожания. Под голосовым дрожанием понимают восприятие на ощупь вибрации грудной клетки больного, при разговоре ,проводимого по бронхиальному дереву к стенке грудной клетки. Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки а затем предлагают больному произнести, например, «тридцать три». Если голосовое дрожание слабое, попросите его произнести их громче или в более низкой тональности.

При этом сравнивается степень вибрации справа и слева. В норме оно лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки.

Прощупайте грудную клетку (см. рисунок) и сравните симметричные участки лёгких. Для этого приложите ладони к грудной клетке. Вначале пользуйтесь одной рукой, пока не научитесь ощущать голосовое дрожание. Некоторые врачи считают оценку дрожания одной рукой более достоверной. Однако использование обеих рук для сравнения обоих лёгких ускоряет исследование и облегчает выявление разницы между ними.

Ослабление голосового дрожания или отсутствие :у тучных лиц, , когда больной говорит слабым голосом или когда нарушено проведение вибрации голоса от гортани к стенке грудной клетки(обструкции бронха), скоплении жидкости в плевральной полости, фиброзе плевры, при котором происходит её утолщение, пневмотораксе (наличие в плевральной полости воздуха) или опухолевой инфильтрации, , снижение эластичности(эмфизема).

Усиление голосового дрожания: при повышении проводимости звука, вызванном уплотнением лёгкого (например, при долевой пневмонии, инфаркте легких, туберкулезе, компрессионном ателектазе). А также при наличии в легких полости сообщающейся с бронхом(каверна, абсцесс легких, большие бронхоэктазы).

Места расположения ладоней при оценке голосового дрожания

Установите места усиления, ослабления или отсутствия голосового дрожания. Голосовое дрожание в межлопаточной области обычно более выражено, чем в нижних лёгочных полях, а справа оно сильнее, чем слева. Ниже уровня диафрагмы голосовое дрожание отсутствует.

Определение голосового дрожания является ориентировочным исследованием, позволяющим выявить лишь грубые изменения, уточнить которые вы сможете при аускультации дыхательных шумов и выслушивании голоса, проводимого по воздушному столбу на поверхность грудной клетки.

См. табл. 8-3 Дыхательные шумы и проведение голоса в норме и при патологии .

Дыхательные шумы и проведение голоса обычно усиливаются или ослабляются одновременно.

5.Определение шума плеска жидкости: Пальпаторно можно ощутить характерную крепитацию или грубый шум трения плевры, связанные с дыхательными экскурсиями. При сотрясение тела больного с выпотом жидкости плевры и одновременным наличием воздуха обнаруживается шум «плеска Гиппократа»

Различают поверхностную и глубокую пальпацию: поверхностная осуществляется ладонью с незначительным нажатием кончиками пальцев на кожу, передвигая руку по всей поверхности 9 является предварительной).Глубокая осуществляется пальцами с применением давления (по ребрам и межреберным промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон).

Врач подходит сзади к сидящему больному, охватывает его за плечи и короткими движениями встряхивает его. Можно сочетать с аускультацией.

Проникающая 1-2 пальца вдавливают в какую-либо точку для определения болевых пунктов.

Бимануальная левой рукой исследуемую область приближают к правой.

Толчкообразная (баллотирующая) 3-4 пальцами, прижатыми друг к другу производят несколько коротких и сильных толчков.

Скользящая (по Образцову) кончики пальцев проникают в глубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, скользя в направление поперечном оси исследуемого органа.

Перкуссия помогает установить, являются ли подлежащие ткани плотными или они содержат воздух или жидкость (т.е степень пневмотизации подлежащих тканей). Однако она позволяет оценить состояние тканей, расположенных в грудной клетке на глубине не более 5-8 см.

Технику перкуссии можно освоить на любой поверхности. Ниже описана техника перкуссии для врачей, у которых доминантной является правая рука.

Максимально разогните средний палец левой руки (палец-плессиметр). Плотно приложите его дистальным межфаланговым суставом к перкутируемой поверхности, стараясь не касаться её другими пальцами и ладонью, так как это ослабляет вибрацию. Приблизьте к перкутируемой поверхности правую руку с разогнутой кистью.

Средний палец правой кисти должен находиться в полусогнутом положении и быть расслабленным.

Быстрым отскакивающим движением расслабленной правой кисти нанесите удар средним пальцем (пальцем-молоточком) по дистальному межфаланговому суставу пальца-плессиметра.

Постукивание следует производить кончиком ногтевой фаланги под прямым углом к пальцу-плессиметру (ноготь должен быть коротко обрезан, чтобы не травмировать палец).

Читайте также:  На основании чего ставят диагноз бронхиальная астма у детей

При постукивании следует сразу же отводить кисть, чтобы не заглушать перкуторный звук.

Таким образом, перкуссия осуществляется быстрыми отскакивающими движениями расслабленной кисти под прямым углом к пальцу-плессиметру.

При перкуссии следует добиваться чистого звука при минимальном усилии. При большой толщине грудной стенки перкуссию осуществляют с большим усилием. При сравнении двух разных областей грудной клетки перкуссию следует производить с одинаковой силой. Положение пальца-плессиметра меняйте после нанесения двух ударов. Вы лучше оцените звук, сравнивая две области, чем многократно перкутируя одну. При перкуссии задненижних отделов грудной клетки желательно стоять позади больного несколько в стороне от него, так как в этом случае палец-плессиметр плотнее прилегает к грудной клетке, а удары пальца-молоточка оказываются эффективнее.

Ясный легочный звук выслушивается в норме у всех здоровых людей над большей поверхностью легких, он обусловлен колебаниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них воздуха.

Он ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуторный звук.

Укорочение перкуторного звука – глухой, слабый, тихий (воспалительная инфильтрация и уплотнение легочной ткани, отек легких, рубцевание легких, ателектаз, гидроторакс, расширение отделов сердца, опухоль в грудной полости, полость в легком содержащая жидкость).

Тимпанический звук – громкий и продолжительный (наличие полости заполненной воздухом – абсцесс, каверна, бронхоэктазы;пневмоторакс).

Металлический звук обусловлен содержанием высоких обертонов, усиленных благодаря резонансу в поверхностно расположенной воздухосодержащей гладкостенной полости (каверна прилегающая к грудной клетке, глубиной 1-2 см; пневмоторакс определенных размеров).

Коробочный звукобусловлен резким ослаблением эластичности легочной ткани с одновременным расширением и вздутием альвеол при эмфиземе или приступе бронхиальной астмы. Односторонний коробочный звук характерен для массивного пневмоторакса или крупной воздушной полости в лёгком.

Шум треснувшего горшка прерывистый и дребезжащий,наблюдается при выстукивание полостей сообщающихся щелевидными отверстиями с бронхом (открытый пневмоторакс, каверна).

Смещение верхней границы легких и уменьшение ширины полей Кренига (сморщивание верхушек легких при туберкулезе).

воздушной полости в лёгком.

Шум треснувшего горшка прерывистый и дребезжащий,наблюдается при выстукивание полостей сообщающихся щелевидными отверстиями с бронхом (открытый пневмоторакс, каверна).

Смещение верхней границы легких и уменьшение ширины полей Кренига (сморщивание верхушек легких при туберкулезе).

Увеличение ширины полей Кренига (Расширение легких при эмфиземе; приступ бронхиальной астмы).

Смещение нижних границ легких книзу (эмфизема легких, бронхиальная астма) за счет увеличения объема вследствие избыточного содержания в альвеолах воздуха, что ведет к смещению диафрагмы вниз, а также при опущении органов брюшной полости (энтероптоз) в результате ослабления мышц брюшного пресса, после беременности и при резком похудании.

Смещение нижних границ легких кверхупри развитии в них соединительной ткани (пневмофиброз), сморщивание легочной ткани (хронические формы туберкулеза, рубцевание абсцесса, перенесенные ранее плевриты, особенно гнойные, с развитием обширных плевральных спаек и утолщение плевры, экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, компрессионный ателектаз, повышение давления в брюшной полости (асцит, беременность, метеоризм, резкое ожирение, большая киста яичника, поджелудочной железы и др. органов)). При переломах ребер, межреберной невралгии больные дышат поверхностно, в связи с чем подвижность легочного края также ограничивается.

Научитесь различать пять перкуторных звуков, четыре из которых вы можете воспроизвести на себе. Они отличаются своими основными качествами громкостью, высотой и длительностью. Тренируйте ухо для восприятия этих качеств, каждый раз концентрируя внимание на одном их них.

Смещение границ легких и уменьшение подвижности легочных краев:определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, который основан на определении линии перехода одного звука в другой.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек: определяется спереди и сзади.Спередипалец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке, перкутируя в косом направлении от середины ключицы кверху до тупого звука, норма от 3 до 4 см., правая на 1см. ниже.Сзадипалец-плессиметр устанавливают в середине надлопаточной ямки у лопаточного гребня, перкутируют в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука.

Поле Кренига полоса ясного легочного звука от ключицы до лопатки: палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы, перкутируют по ее верхнему краю к плечу до тупого звука и к шее до тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.

Определение нижней границы легких начинаютс правого легкого(устанавливают печеночно-легочную границу), перкутируют по межреберным промежуткам (начиная со второго межреберья) по топографическим линиям (окологрудинная – верхний край 6-го ребра; среднеключичная – нижний край 6-го ребра; переднеподмышечная – 7-е ребро; среднеподмышечная – 8-е ребро; заднеподмышечная – 9-е ребро; лопаточная – 10-е ребро и околопозвоночная – остистый отросток 2-го грудного позвонка). Определение нижней границылевого легкогоначинают с переднеподмышечной линии – 7-е ребро; среднеподмышечная – 8-е ребро, заднеподмышечная – 9-е ребро; лопаточная – 10-е ребро и околопозвоночная – остистый отросток 2-го грудного позвонка.

Подвижность нижнего легочного краяопределяют по нижней границе раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха обычно по трем линиям: среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной.

Перкуторные звуки и их характеристики

Относительная громкость звука

Относительная высота звука

Относительная длительность звука

Газовый пузырь желудка или раздутая щека

Значительный выпот в плевральной полости Долевая пневмония

Хронический неосложнённый бронхит

Эмфизема лёгких, массивный пневмоторакс

* Распознаётся по музыкальному звучанию

Посадите больного и попросите его сложить руки на груди. Проперкутируйте симметричные области грудной клетки от верхушек лёгких до их основания. На каждом уровне перкутируйте сначала одну, затем другую сторону (см. рисунок).

Последовательность проведения перкуссии и аускультации грудной клетки

Ясный лёгочный звук сменяется тупостью в тех случаях, когда жидкость или плотная ткань замещает нормальную воздушную ткань лёгкого или заполняет плевральную полость. Это может наблюдаться при долевой пневмонии, при которой альвеолы заполняются жидкостью и клетками крови, при скоплении серозной жидкости в плевральной полости, гемотораксе, эмпиеме плевры, опухоли лёгкого или его фиброзном перерождении.

Область лопаток не перкутируют, поскольку мышцы, расположенные над и под ней, и кость поглощают звук.

Обратите внимание на любую область с изменённым перкуторным звуком и определите её границы.

Определите уровень стояния диафрагмы при спокойном дыхании. Установив палец-плессиметр параллельно предполагаемому уровню диафрагмы и выше него, перкутируйте, перемещая палец вниз, пока не услышите отчётливое притупление перкуторного звука. Проверьте уровень этого притупления, перкутируя медиальные, а затем латеральные отделы грудной клетки.

Высокий уровень притупления свидетельствует о возможном скоплении жидкости в плевральной полости или высоком стоянии диафрагмы (например, при её параличе или при ателектазе лёгкого).

Ниже показан уровень притупления перкуторного звука при скоплении в левой плевральной полости умеренного количества жидкости.

При параличе левой половины диафрагмы и её высоком стоянии наблюдаются аналогичные перкуторные признаки.

Пользуясь описанной методикой, вы перкутируете не саму диафрагму. Если граница между нормальной лёгочной тканью, обусловливающей ясный лёгочный звук, и поддиафрагмальными тканями, над которыми выслушивается тупой звук, перкуторно расположена на нормальном уровне, вы можете считать, что диафрагма, по-видимому, имеет нормальное расположение.

Дыхательную экскурсию диафрагмы вы можете определить, измеряя расстояние между уровнем притуплённого звука при полном выдохе и при глубоком вдохе. В норме она составляет примерно 5-6 см. Однако это расстояние не всегда совпадает с экскурсией диафрагмы, определяемой рентгенологически.

Аускультация является наиболее ценным методом оценки проходимости трахео-бронхиального дерева. В сочетании с перкуссией она позволяет оценить состояние лёгочной ткани и плевры. Аускультация включает выслушивание основных

и побочных дыхательных шумов, выслушивание проведения к грудной стенке голоса и шёпота при подозрении на патологию.

Основные дыхательные шумы (лёгочные шумы). Нормальные дыхательные шумы делят на три категории в зависимости от их громкости, высоты и длительности в фазе вдоха и выдоха.Везикулярное дыхание (альвеолярное) представляет собой мягкий по характеру шум, напоминающий звук, когда произносят букву «Ф», слегка втягивая в себя воздух.. Оно выслушивается на протяжение всего вдоха и только в начальной трети выдоха. Фаза вдоха длиннее и громче, выдох короткий и тихий. В результате поступления воздуха в альвеолы, расправляя их стенки приводя их в напряжение. .Бронхиальное дыхание(ларинго-трахеальное) выслушивается над ограниченными участками легких и дыхательных путей, образуется в гортани при прохождение воздуха через узкую голосовую щель. Это грубый дыхательный шум, напоминающий звук «Х», слышимый в обе фазы, особенно на выдохе. В норме выслушивается над гортанью, трахеей, верхней половиной грудины., верхняя часть межлопаточного пространства.Бронховезикулярное (жёсткое) дыхание по своим качествам занимает промежуточное положение, преобретая грубый, жесткий характер. Длительность его в фазах вдоха и выдоха примерно одинаковая; оно может прерываться между вдохом и выдохом или, не прерываясь, переходить из одной фазы в другую. Различия в высоте и громкости шумов более ощутимы во время выдоха.

Шелест постельного белья или рубашки больного, а также трение фонендоскопа о грудную стенку могут явиться источником шумовых помех. Волосы на трудней стенке могут обусловить звуки, похожие на крепитацию. В этих случаях следует сильнее придавить фонендоскоп к грудной стенке или увлажнить волосы. Если больному холодно или он напряжён, то иногда можно услышать приглушённый низкий грубый шум сокращения мышц. При изменении положения тела больного этот шум может исчезнуть. Вы можете выслушать у себя этот шум во время проведения пробы Вальсальвы.

Признаки основных дыхательных шумов обобщены в приведённой ниже таблице. В ней даётся также характеристика трахеалъного дыхания жёстких грубых дыхательных шумов, которые выслушиваются над трахеей.

Характеристика основных дыхательных шумов

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *