Меню Рубрики

Синдром перекреста бронхиальная астма хобл

Дифференциальный диагноз у больных с респираторными симптомами зависит от возраста. У детей и молодых взрослых, если исключены инфекционное заболевание и нереспираторные патологии (например, врож­денный порок сердца, дисфункция голосовых связок), наиболее вероятным хроническим заболеванием дыхательных путей является бронхиальная астма. У взрослых (обычно в возрасте после 40 лет) чаще наблюдается ХОБЛ, и отличить бронхиальную астму с хроническим ограничением скорости воздушного потока от ХОБЛ становится проблематичным.

У значительной доли пациентов с симптомами хронического заболевания дыхательных путей выявляются признаки, как бронхиальная астма, так и ХОБЛ. Для описания таких пациентов применялись несколько диагностических формулировок, большинство которых включало слово «перекрест», и эта тема широко обсуждалась.

Показано, что пациенты с признаками бронхиальной астмы, так и ХОБЛ испытывают частые обострения, и низкое качество жизни, более быстрое снижение функции легких и высокую смертность. В этих сообщениях доля пациентов с признаками, как бронхиальной астмы, так и ХОБЛ изменялась от 15 до 55% в зависимости от использованных критериев включения в следование.

Документ о диагностике пациентов с хроническим заболеванием дыхательных путей был разработан Научными комитетами GINA и GOLD на основе подробного обзора имеющейся литературы и консенсуса экспертов. В нем предложен термин «синдром перекреста» бронхиальной астмы и ХОБЛ (СПБАХ)». Таким образом, выделена категория пациентов, у которых присутствуют оба заболевания одномоментно, что требует индивидуализации лечения данной группы больных.

Cовpеменная тpактовка бронхиальной астмы (БА), как заболевания, основана на воcпалительной теоpии и предполагает пеpcиcтиpующий xаpактеp воcпаления.

БА – хроническое заболевание дыхательных путей. В воcпалительном пpоцеccе учаcтвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макpофаги, нейтpофилы, эпителиальные клетки; на поздниx cтадияx воcпаления пpоиcxодят большие изменения в cтpуктуpе легкиx, для котоpыx xаpактеpна потеpя эпителиального покpова, фибpоз базальной мембpаны, выpаженный ангиогенез, гипеpтpофия cеpозныx и бокаловидныx клеток. Эти воcпалительные изменения опиcываютcя теpмином «pемоудилинг».

Патофизиологичеcкую xаpактеpиcтику БА cвязывают с наличием гипеppеактивноcти дыxательныx путей (один из фенотипичеcкиx пpизнаков болезни), о котоpой cудят по pезультатам дневной и вечеpней пикфлоуметpии. Еcли pазница в показателях, характеризующих бронхиальную проходимость, cоcтавляет более 20%, то эти изменения называют гипеppеактивноcтью и они более xаpактеpны для заболевания – БА, чем для ХОБЛ. Этот теcт также иcпользуют для монитоpиpования и оценки эффективноcти пpоводимой антиаcтматичеcкой теpапии.

Атопичеcкая (экзогенная) фоpма БА отноcитcя к чиcлу аллеpгичеcкиx заболеваний, фенотипичеcким пpизнаком котоpыx являетcя увеличение иммуноглобулина класcа «Е».

Т.о., следующие положения являются ключевыми в определении БА:

1. БА – хроническое персистирующее заболевание дыхательных путей.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

– острая бронхоконстрикция в результате спазма гладких мышц,

– подострая – вследствие отека слизистой дыхательных путей,

– склеротическая – склероз стенки бронха при длительном и тяжелом течении заболевания

4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е.

Общее число больных БА в мире превышает 150 млн. В России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн. человек (9 % детей и 5 % взрослых), из них около 1 млн. – тяжелыми формами. Однако истинная распространенность бронхиальной астмы может быть в несколько раз выше, поскольку официально она регистрируется лишь у одного из 4 – 5 больных. БА наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в развитых странах составляет 4 – 12 %. Чаще болеют мальчики, чем девочки, однако с наступлением пубертатного периода частота заболевания становится одинаковой у обоих полов. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских. Заболевание тяжелее протекает у людей с низким социальным статусом. В проведённом экспертами ВОЗ исследовании (The Global Burden of Asthma) показано существенное нарастание распространенности и экономического ущерба, связанного с этим заболеванием во многих регионах мира (Африка, Азия, Латинская Америка), прежде всего, в странах с низким социальным уровнем и плохими экологическими характеристиками. При этом отмечается высокий уровень запоздалой диагностики заболевания, увеличение частоты госпитализаций по поводу обострений (особенно у детей), а также летальности. Ежегодно около 250000 летальных исходов связано с БА. Причем, летальность значительно выше в странах с низким социальным уровнем, где имеют место несвоевременная диагностика заболевания и неадекватная лечебная тактика в стабильном периоде.

Точное установление причины предрасположенности к развитию воспаления дыхательных путей у больных БА на современном этапе возможно не всегда; тем не менее, круг факторов риска этого заболевания очерчен достаточно полно.

Факторы риска БА можно разделить на обуславливающие ее развитие и/или провоцирующие обострения. Выделяют так называемые факторы макроорганизма (внутренние факторы):

1.1. гены, предрасполагающие к атопии;

1.2. гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности;

1.4. пол (мужской в детском возрасте, женский – у взрослых);

2. Факторы окружающей среды (внешние факторы):

2.1. аллергены: помещений (домашние клещи),

2.2. шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей),

2.4. грибы (плесневые, дрожжевые);

2.5. наружные аллергены (пыльца, грибы – плесневые дрожжевые);

2.6. инфекции (преимущественно вирусные);

2.7. профессиональные сенсибилизаторы;

2.8. курение (активное и пассивное);

2.9. загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений;

Классификация астмы по этиологическому принципу предусматривает градацию причинных факторов как «индукторов» (вызывающих воспаление и связанное с ним сужение дыхательных путей) и «триггеров» (приводящих к развитию бронхоконстрикции).

В настоящее время наиболее мощным из установленных факторов риска является атопия — наследственная семейная предрасположенность к аллергическим реакциям за счет наличия определенных HLA-антигенов, являющихся интегральными маркерами особого реагирования органов дыхания на воздействие окружающей среды (включая инфекционные факторы).

К факторам риска, приводящим к развитию БА, относятся бытовые аллергены (клещи домашней пыли, аллергены животных, тараканов), внешние аллергены (пыльца и плесневые грибы). Воздействие пассивного курения, особенно на детей, является мощным фактором риска. Химические или воздушные профессиональные поллютанты также могут сенсибилизировать дыхательные пути, приводя к возникновению БА.

Развитию заболевания могут способствовать респираторные вирусные инфекции, небольшой рост и низкая масса тела ребенка при рождении и пищевые стереотипы. Считается, что инфекция (бактерии, вирусы) оказывает сенсибилизирующее воздействие – как продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, так и антигенным материалом, образующимся при инфекционном воспалении в тканях бронхов. Под влиянием инфекционных факторов резко снижается порог чувствительности органов дыхания к аллергенам неинфекционного происхождения.

Факторы риска (домашний клещ, пыльца, плесневые грибы, шерсть домашних животных, воздушные ирританты, табачный дым, респираторные инфекции) могут вызывать обострения БА и выступать в роли «триггеров» – факторов, поддерживающих обострение БА. К «триггерам» относятся также дым от открытого огня или печи, интенсивная физическая нагрузка, чрезмерные эмоциональные «всплески», холодный воздух или изменения погодных условий, пищевые добавки, ацетилсалициловая кислота. Больные БА могут реагировать на один или несколько «триггеров»: у каждого индивидуума на конкретном этапе жизни «триггерами» могут являться разные факторы. Идентификация «триггеров» у каждого больного БА с их последующей элиминацией (если это возможно) позволяет снизить риск раздражения дыхательных путей. Подобный результат достигается также использованием средств противовоспалительного ряда. Таким образом, большинство обострений (или приступов) БА можно предупредить, исключая «триггеры», а также благодаря приему противовоспалительных препаратов.

Цепь событий, следующая за воздействием этиологического агента – фактора риска у наследственно предрасположенного к БА человека, такова. После сенсибилизации организма аллергеном у больного с генетической предрасположенностью в результате несовершенства контроля Т-лимфоцитов за синтезом реагинов возрастает концентрация IgE с фиксацией антител этого класса на рецепторах мембран тучных клеток.

Последнее после контакта с «триггером» ведет к экзоцитозу гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРСА), хемотаксического фактора эозинофилов и т.д. Итогом каскада последовательных иммунологических реакций (1 типа — анафилактический, атопический, реагиновый, гиперчувствительность немедленного типа — ГНТ) является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и воспалительного отека слизистой бронхов.

Таким образом, при БА аллергическая реакция и воспаление в бронхах неразрывно взаимосвязаны (иммунопатологический «вариант воспаления»).

В патогенезе БА важную роль играют и другие типы иммунопатологических реакций: тип 3 – иммунокомплексный (феномен Артюса), при котором главным фактором, вызывающим бронхоспазм, являются лизосомальные ферменты; тип 4–клеточный (гиперчувствительность замедленного типа – ГЗТ).

На определенных этапах течения БА, наряду с иммунопатологическими механизмами, определенное значение могут приобретать вторичные нарушения, среди которых важное место занимают нервно – рефлекторные реакции.

Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА и особенностей патофизиологических механизмов, хроническое воспаление дыхательных путей является фундаментальной характеристикой заболевания. При этом воспалительный процесс в дыхательных путях персистирует даже в ситуациях, когда симптомы заболевания эпизодические, а связь между тяжестью астмы и интенсивностью воспаления далеко не всегда отчетливая. Воспалительные процессы наблюдаются во всех отделах респираторного тракта, включая верхние дыхательные пути, нос, но более выражены в бронхах среднего калибра.

Выделяют следующие причины обструктивных расстройств вентиляции при бронхиальной астме:

1. Спазм бронхов небольшого диаметра и бронхиол.

2. Отек слизистой оболочки дыхательных путей.

3. Рост секреции клетками слизистой оболочки.

4. Эозинофильная и лимфоцитарная инфильтрация бронхиальной стенки.

5. Повреждения и десквамация эпителия дыхательных путей.

У больных БА выявляют гиперреактивность дыхательных путей, то есть усиленную способность бронхов небольшого диаметра и бронхиол отвечать констрикцией и спазмом на действия различных стимулов. Гиперреактивность находится в прямой связи с выраженностью воспаления бронхиальной стенки. Причины гиперреактивности остаются не вполне ясными. Гиперреактивность может быть связана с повреждениями эпителия (Таблица № 9). В результате повреждений и десквамации эпителия снижается секреция эпителиального релаксирующего фактора и простагландина Е2, ослабляющих действие медиаторов бронхоконстрикции. Нейтральные эндопептидазы, метаболизирующие медиаторы бронхоконстрикции (субстанцию Р и др.), также образуются и высвобождаются эпителиоцитами. Повреждение эпителия снижает секрецию нейтральных эндопептидаз, и приводит к росту концентрации бронхоконстрикторов в бронхиальной стенке.

Таблица №9 Место структурных клеток дыхательных путей в патогенезе БА

Эпителиальные клетки дыхательных путей контактируют с факторами окружающей среды (в том числе с вирусами), экспрессируют множество воспалительных протеинов, освобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы
Гладкомышечные клетки дыхательных путей экспрессируют воспалительные протеины подобно эпителиальным клеткам
Эндотелиальные клетки бронхиальной циркуляции играют роль в захвате из циркуляции воспалительных клеток в дыхательные пути
Фибробласты и миофибробласты продуцируют такие соединительнотканные компоненты как коллаген и протеогликаны, вовлеченные в процесс ремоделирования дыхательных путей
Холинергические нервы при активации вызывают бронхоконстрикцию и усиливают секрецию слизи. Сенсорные нервы, активированные воспалительными стимулами, включая нейтрофилы, вызывают развитие рефлекторных изменений и симптомов, включающих кашель, ощущение сдавления грудной клетки

Свою роль в развитии гиперреактивности может играть утолщение стенок бронхов вследствие отека и клеточной пролиферации, связанных с хроническим воспалением (Таблица №10). Если раньше гиперреактивность считали основной составляющей патогенеза обструктивных расстройств вентиляции при БА, то теперь ясно, что астма — это, прежде всего, хронический эозинофильный десквамативный бронхит. При астме любой степени тяжести всегда есть инфильтрация дыхательных путей эозинофилами, нейтрофилами и тучными клетками, которая развивается параллельно с повреждениями и десквамацией эпителия. Тучные клетки играют особую роль в индукции бронхоконстрикции при анафилаксии.

Содержание зозинофилов в крови и интенсивность секреции находятся в прямой связи с выраженностью гиперреактнвности. Многие из медиаторов воспаления, которые при астме содержит секрет дыхательных путей, своими действиями вызывают бронхоконстрикцию, усиливают секрецию, а также повышают проницаемость стенок микрососудов дыхательных путей. В результате роста проницаемости возникает отек подслизистого слоя. Отек увеличивает сопротивление дыхательных путей, являясь фактором гиперреактивности.

Таблица №10 Функциональная характеристика воспалительных клеток

Тучные клетки -высвобождают бронхоконстрикторные медиаторы (гистамин, цистеинил-лейкотриены, простагландин D2); -активируются аллергенами посредством высокочувствительных IgE рецепторов, а также осмотическими стимулами; -увеличенное количество тучных клеток в гладкой мускулатуре дыхательных путей обусловлено гиперчувствительным ответом дыхательных путей.
Эозинофилы -освобождают белки, повреждающие эпителиальные клетки дыхательных путей; могут играть роль в освобождении факторов роста и ремоделирования дыхательных путей.
Т-лимфоциты -высвобождают специфические цитокины, включающие интерлейкин-4 (ИЛ-4), ИЛ-5, ИЛ-9 и ИЛ-13, которые обуславливают эозинофильное воспаление и продукцию IgE В-лимфоцитами.
Дендритные клетки -захватывают аллергены на поверхности дыхательных путей и мигрируют в региональные лимфатические пути, где они взаимодействуют с регуляторными Т-клетками и в конечном итоге стимулируют продукцию Th-2 клеток.
Макрофаги -могут активироваться аллергенами через низкочувствительные IgE рецепторы; -высвобождают воспалительные медиаторы и цитокины, усиливающие воспалительный ответ.
Нейтрофилы -увеличено количество в дыхательных путях и мокроте больных с тяжелой БА и курящих астматиков. -их патофизиологическая роль окончательно не установлена, а увеличенное количество, возможно, обусловлено глюкокортикоидной терапией.

Воспалительные медиаторы образуются и высвобождаются вследствие реакций повышенной чувствительности в легких (Таблица №11). К ним относят гистамин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты, лейкотриены и тромбоксан. Цистеиниловые лейкотриены LTC4 и LTD4 — это наиболее сильные эндогенные бронхоконстрикторы. Фактор активации тромбоцитов как бронхоконстриктор не играет важной роли в патогенезе астмы. Активация Т—клеток в ходе реакции повышенной чувствительности первого типа — это ключевой момент патогенеза воспаления, которое лежит в основе БА. Эффекты про—аллергических цитокинов Т—клеток CD4T (хелперов) своими действиями вызывают воспаление бронхиальной стенки как основной типический патологический процесс при бронхиальной астме.

Свою роль в патогенезе БА как хемоаттрактант эозинофилов играет ннтерлейкин—5. Аналогичными свойствами обладает гранулоцитарно—макрофагальный колониестимулирующий фактор. Не исключено, что холинергическая бронхоконстрикция играет свою роль в патогенезе астмы. Более значимую роль в патогенезе астмы играют аксон—рефлексы с участием окончаний сенсорных нервов (быстро адаптирующиеся рецепторы, С-волокна). В ответ на действие внешней среды (резкое изменение температуры, силы ветра и др.) и примесей в воздухе, окончания сенсорных нервов сенситизируются и начинают высвобождать нейропептиды: субстанцию Р, нейрокинин А, а также пептид, связанный с геном кальцитонина. Эффекты нейропептндов повышают проницаемость стенок микрососудов, усиливают секрецию клетками эпителия и вызывают бронхоконстрикцию и бронходилатацию.

Читайте также:  Бета миметики при бронхиальной астме

Таблица №11 Ключевые медиаторы в патогенезе БА

Хемокины -играют важную роль в привлечении воспалительных клеток в дыхательные пути и экспрессируются преимущественно эпителиальными клетками
Цистеинил – лейкотриены -являются потенциальными бронхоконстрикторами и провоспалительными медиаторами, продуцируются главным образом из тучных клеток и эозинофилов. -это единственными воспалительными медиаторами, ингибирование которых ассоциируется с улучшением легочной функции и симптомов астмы
Цитокины -продуцируют воспалительный ответ и определяют его тяжесть. Ключевыми цитокинами являются ИЛ-1βи фактор некроза опухоли, которые усиливают воспалительный ответ; GM-CSF пролонгирует персистенцию эозинофилов в дыхательных путях. ИЛ-5, продуцируемый Th-2, необходим для дифференциации и выживания эозинофилов; ИЛ-4 играет важную роль в дифференциации Th-2 клеток; ИЛ-13 необходим для формирования IgE
Гистамин -продуцируется тучными клетками и способствует бронхоконстрикции и высвобождению провоспалительных медиаторов
Оксид азота (NO) –активный вазодилататор, формируемый преимущественно в результате взаимодействия синтазы оксида азота с эпителиальными клетками дыхательных путей
Простагландин D2 –бронхоконстриктор, продуцируемый преимущественно тучными клетками, также привлекает Th-2 клетки в дыхательные пути

Таким образом, при БА наблюдается воспаление, характерное для аллергических заболеваний, с наличием активированных тучных клеток, увеличенным количеством активированных эозинофилов, повышенным количеством неизмененных естественных Т-киллеров и Th-2 лимфоцитов, которые продуцируют медиаторы, обусловливающие развитие клинических проявлений заболевания. Структурные клетки дыхательных путей также продуцируют воспалительные медиаторы, что способствует персистенции воспаления. Финальным этапом описанных патофизиологических процессов является констрикция дыхательных путей, что ведет к клиническим проявлениям и физиологическим изменениям при астме. К патоморфологическим изменениям, обнаруживаемых у пациентов относят:

· субэпителиальный фиброз вследствие депозиции коллагеновых фибрилл и протеогликанов под базальной мембраной;

· увеличение толщины гладких мышц дыхательных путей за счет их гипертрофии;

· пролиферацию кровеносных сосудов в стенке дыхательных путей под влиянием сосудистого эндотелиального фактора роста;

· гиперсекрецию слизи в результате увеличения числа бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размера подслизистых желез.

Одним из ключевых аспектов рекомендаций GINA 2014 является подчеркивание роли строгой верификации диагноза БА до назначения медикаментозной терапии.

БА – это гетерогенное (многоликое) заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Однако, у БА есть два ключевых признака:

· Наличие в анамнезе респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель, выраженность которых меняется со временем;

· Вариабельное ограничение скорости воздушного потока.

Учитывая вышесказанное, последовательность установления диагноза БА будет следующей:

1. Определить, являются ли респираторные симптомы, выявленные у пациента, типичными для БА? (Таблица №12)

2. Подробно собрать анамнез, подтверждающий возможность БА у пациента;

3. Выполнить спирометрию или определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с тестом на обратимость бронхиальной обструкции.

Таблица №12. Признаки, используемые для установления диагноза бронхиальная астма (GINA, 2014).

1.Наличие вариабельных респираторных симптомов в анамнезе
Типичные симптомы – свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель: · У пациента с БА обычно наблюдается более одного из указанных симптомов. · Симптомы вариабельны по времени и интенсивности, · Часто симптомы появляются или ухудшаются ночью или при пробуждении, · Часто симптомы провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами, холодным воздухом, · Часто симптомы появляются или ухудшаются на фоне вирусных инфекций.
2. Доказательства вариабельности ограничения скорости воздушного потока на выдохе
· По крайней мере, один раз в процессе диагностики при низком ОФВ1 необходимо подтвердить, что соотношение ОФВ1/ФЖЗЛ снижено (Норма ОФВ1/ФЖЗЛ 0,75-0,8 – у взрослых и более 0,9 – у детей). · Необходимо подтвердить, что вариабельность функции легких больше, чем у здоровых людей. Например: ОФВ 1 увеличивается более чем на 12% и 200 мл после ингаляции бронхолитика или ОФВ1 увеличивается более чем на 12% и 200 мл после противовоспалительного лечения (при отсутствии респираторной инфекции) · Вычисляют СРЕДНЮЮ ЕЖЕДНЕВНУЮ СУТОЧНУЮ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ. Для этого дважды в день (утром и вечером) определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ). Средняя ежедневная суточная вариабельность =(ПСВ наибольшее за день – ПСВ наименьшее за день) /ПСВ среднюю от наибольшего и наименьшего за день и усредненное за 1-2 недели. · Чем дольше вариабельность и чем дольше она наблюдается, тем более уверенно выставляют диагноз БА.
Обозначения: ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЗЛ – форсированная жизненная емкость легкого

СИМПТОМЫ И ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ БА

Типичные для БА жалобы включают: эпизоды одышки, свистящего дыхания, кашля (с мокротой или без таковой) и ощущение стеснения грудной клетки. Эти симптомы не являются специфическими для БА и могут наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях дыхательных путей. Рассматриваемые симптомы также могут наблюдаться у части больных с ХОБЛ, при этом дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ нередко вызывает затруднения. Некоторым пациентам затруднительно оценить тяжесть собственных симптомов, около 10% больных во время приступа не ощущают удушья и одышки, отмечая лишь свистящее дыхание и кашель.

Классическим проявлением БА является приступ удушья. Предприступный период характеризуется симптомами аллергического ринита, вегетативной дистонии, покашливанием. Приступы удушья чаще развиваются ночью или в предутренние часы. Возникающие в дневное время приступы обусловлены контактом с различными аллергенами и раздражителями. Приступ удушья начинается с мучительного кашля с трудно отходящей мокротой, появляются экспираторная одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, дистанционные хрипы.

При осмотре можно увидеть цианоз губ, в ряде случаев акроцианоз, положение ортопноэ.

При перкуссии во время приступа или при развитии эмфиземы легкого можно выявить коробочный звук.

В легких с обеих сторон характерно ослабление везикулярного дыхания, удлинение выдоха, наличие свистящих хрипов, прослушивающихся на вдохе и выдохе.

У части больных при наличии выраженной обструкции дыхательных путей могут отсутствовать свистящие хрипы или прослушиваться только на форсированном выдохе («немое легкое»). Этот феномен обусловлен тяжелыми нарушениями вентиляции. У таких больных обычно также имеют место цианоз, тахипноэ, тахикардия, сонливость, ступор, «вздутие» грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц и втяжение межреберных промежутков, парадоксальный пульс и обильное потоотделение.

Во время приступа БА возникает тахикардия, повышается артериальное давление. Для острого приступа и обострения БА характерно наличие тахипноэ до 25-30 в минуту и тахикардии около 100 в минуту. Примерно в 25-30% случаев частота дыханий может быть более 30 в минуту, а пульса – более 120 в минуту.

Диагностика БА в период приступа не представляет трудностей. Однако, поскольку клинические проявления БА определяются выраженностью бронхиальной обструкции и эта обструкция полностью обратима на ранних этапах, то данные физикального обследования дыхательной системы пациента могут быть в норме. Таким, образом, приступ БА, который врач наблюдает у пациента, должен быть внесен в историю болезней, поскольку при начале лечения таких пациентов эмпирически с помощью кортикостероидов, подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику с ХОБЛ уже будет труднее.

Кашлевой вариант БА. При кашлевом варианте БА кашель является ведущим, а в части случаев единственным симптомом заболевания. «Кашлевая» БА чаще наблюдается у лиц молодого возраста и детей. Для постановки диагноза у таких больных важную роль играют исследования вариабельности показателей функции легких, выявление бронхиальной гиперактивности и определение эозинофилов в мокроте.

Кашлевой вариант БА следует отличать от ряда состояний, проявляющихся кашлем и эозинофилией мокроты. Например, при эозинофильном бронхите имеется хронический малопродуктивный кашель, повышение содержание эозинофилов в мокроте или бронхиальных смывах, но показатели функции легких остаются неизменными. Также следует учитывать возможность развития кашля, связанного с приемом ИАПФ, гастроэзофагеальным рефлюксом, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

Бронхоконстрикция, провоцируемая физическими нагрузками. У многих больных ведущей, а в некоторых случаях единственной причиной развития симптомов бронхоконстрикции, является физическая активность. Постнагрузочный бронхоспазм обычно развивается через 5–10 минут после прекращения физической активности (реже – во время нагрузки), при этом у пациентов наблюдаются типичные симптомы БА или иногда упорный кашель, самостоятельно проходящий через 40–45 минут. Некоторые виды физической активности (например, бег) провоцируют бронхоспазм чаще. Он также значительно чаще наблюдается при вдыхании сухого холодного воздуха. Быстрое устранение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции бета2 – агонистов свидетельствует в пользу наличия БА.

Анамнестическое Исследование при БА

При сборе анамнеза следует получить информацию о симптомах заболевания и о том, когда они развиваются: при нахождении в определенном месте дома или на работе, при контакте с постельными принадлежностями, уходе за животными, приготовлении пищи, прогулках в саду и т.п. При постановке диагноза БА важное уточнить ответы на следующие вопросы:

1. Был ли у пациента эпизод (эпизоды) свистящего дыхания?

2. Бывает ли у пациента мучительный ночной кашель?

3. Бывают ли у пациента свистящее дыхание и/или кашель через 5-10 минут после физической нагрузки?

4. Бывают ли у пациента развитие свистящего дыхания, сдавления в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

5. Отмечает ли пациент, что у него часто «простуда опускается в грудную клетку» или продолжается более 10–ти дней?

Правильно собранный анамнез, позволяет предположить соответствующую природу приступов удушья на основании сведений о:

· семейной (наследственной) отягощенности по астме или другим аллергическим заболеваниям,

· повышенной чувствительности к тем или иным экзоаллергенам,

· указаний на внелегочные аллергические заболевания (аллергический риносинусит, экзема, крапивница).

При сборе анамнеза иногда удается проследить тесную связь развития и течения заболевания с острыми респираторными вирусными инфекциями или хроническими очагами инфекции в дыхательных путях.

При расспросе больного и оценке медицинской документации также важно установить у него наличие различных факторов, способных указывать на наличие БА или усугублять ее течение, таких как: наличие: патологии носа или околоносовых пазух; атипического дерматита/крапивницы/поллиноза; пищевой аллергии; гастроэзофагеального рефлюкса; непереносимости аспирина.

Современная классификация и Формулирование диагноза БА

В новом пересмотре рекомендаций GINA 2014 отсутствует раздел, посвященный классификации БА. Тем не менее, традиционно при оценке БА используют три параметра, включающие этиологическое происхождение, тяжесть заболевания и степень достижения его контроля.

По этиологии. Возможности классификации БА на основе этиологии с учетом сенсибилизирующих внешних факторов заметно ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Руководство GINA 2014 указывает, что выделение аллергической (атопической, экзогенной) и неаллергической (эндогенной) БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА, аспириновой БА) должен обязательно проводиться у каждого пациента. Кроме того, указание на этиологию при формулировке диагноза является привычным и в ряде случаев полезным для определения тактики лечения.

По уровню контроля БА и риска осложнений. С целью оценки ответа пациента на назначенную терапию, введено понятие контроля БА. Термин «контроль» обозначает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания (например, гиперреактивности бронхов). В клинической практике рекомендуется использовать классификацию БА по уровню контроля над заболеванием и риску будущих осложнений течения заболевания и медикаментозной терапии (таблица №13).

Таблица №13 . Уровни контроля БА и риска осложнений

А. Оценка текущего клинического контроля (в течение последних 4 недели)

Характеристики Контролируемая БА (всё нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю)

Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА

Наличие обострения длительностью более 1 недели *

Ограничения активности Отсутствуют Есть Ночные симптомы/пробуждения Отсутствуют Есть Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствует (или ≤2 эпизодов в неделю)

Б. Оценка будущего риска (риск обострений, дестабилизации, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов от лечения)

Необходимо оценить будущий риск при постановке диагноза и периодически оценивать повторно, особенно у лиц с обострениями.

Следует измерить ОФВ1до начала лечения, через 3-6 месяцев базисной терапии и повторно по необходимости.

Признаки, ассоциируемые с высоким риском обострений БА, включают:

· тяжелые или часты обострения БА в прошлом, особенно требовавшие интенсивной терапии и интубации;

· неприменение ингаляционных кортикостероидов, недостаточный комплаенс, неадекватная техника ингаляции;

· избыточное употребление КДБА (более 1 баллончика на 200 доз за месяц);

· частые обострения в течение последнего года,

· любая госпитализация по поводу обострения БА,

· низкий ОФВ1, особенно если показатель менее 60%;

· значительные психоэмоциональные и социально-экономические проблемы;

· воздействие табачного дыма, аллергенов

· наличие ожирения, риносинусита, пищевой аллергии, эозинофилии мокроты или крови;

Читайте также:  Частые простуды при астме

Факторы риска развития необратимой обструкции:

· воздействие табачного дыма и аэрополлютантов,

· хроническая гиперсекреция слизи,

· наличие эозинофилии мокроты или крови.

По степени тяжести. Классификация БА по степени тяжести также является традиционным подходом, который основывается на результатах анализа комплекса клинических и функциональных признаков бронхиальной обструкции. Прежде считалось, что классификация БА по степени тяжести может оказаться полезной для выбора тактики лечения заболевания. Однако далеко не всегда первоначальная оценка выраженности клинических проявлений у больного может служить надежным критерием выбора оптимальной лечебной тактики и прогноза.

Эксперты GINA пришли к заключению, что тяжесть БА целесообразно оценивать только ретроспективно по объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания после нескольких месяцев адекватно подобранной базисной терапии. При этом использовавшееся ранее разделение на интермиттирующую и персистирующую астму в настоящей редакции рекомендаций не упоминается.

Легкая степень тяжести констатируется при достижении контроля БА на фоне применения только короткодействующих бета-агонистов (КДБА) по требованию или низких доз ИГК или антилейкотриеновых препаратов (АЛП), что соответствует 1-2 шагам терапии.

Средняя степень тяжести устанавливается при достижении контроля БА на фоне применения низких доз ИГК в сочетании с длительнодействующими бета-агонистами (ДДБА) или средних доз ИГК (соответствует 3 шагу терапии) (Рис. 3).

Рис.3 Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием (рекомендации GINA 2014)

Тяжелая БА констатируется, когда для достижения полного контроля необходим большой объем терапии (например, высокие дозы ИГК в сочетании с ДДБА, что соответствует 4-5 шагам терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, контроль БА достигнуть не удается.

Важно отличать тяжелую БА от недостаточно контролируемой. Прежде чем прийти к заключению о наличии тяжелой БА, следует убедиться, что исключены другие возможные причины отсутствия контроля: неадекватная техника ингаляции (до 80% пациентов); низкая приверженность лечению; некорректная диагностика БА; наличие коморбидных состояний (риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, синдром обструктивного ночного апноэ и др.).

Итак, при формулировке диагноза следует ограничиться указанием нозологии, степени тяжести, уровня текущего клинического контроля, наличия осложнений.

Например: БА. Средней степень тяжести. Контролируемая. Эмфизема легких. ДН I.

Дата добавления: 2018-05-12 ; просмотров: 253 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

не было. С учетом малой выборки исследований, рекомендаций не предлагается. При попытке НИВ пациент должен находиться под пристальным наблюдением врача (уровень доказательности D). Этот метод не следует применять у возбужденных пациентов, и пациенты не должны получать седативную терапию с целью проведения НИВ (уровень доказательности D).

Необходимо часто проводить повторную оценку клинического статуса и сатурации, а объем дальнейшей терапии титруют в соответствии с ответом на лечение (см. рис. Показатели функции внешнего дыхания следует измерять через 1 ч, т.е. после проведения первых трех ингаляций бронхолитиков, а пациенты, у которых наблюдается ухудшение состояния, несмотря на интенсивную терапию бронхолитиками и ГКС, должны быть повторно осмотрены с целью оценки необходимости перевода в отделение интенсивной терапии.

Критерии для госпитализации или для выписки из отделения неотложной помощи

На основании данных ретроспективных анализов клинический статус (включая способность лежать навзничь) и показатели функции внешнего дыхания через 1 ч после начала терапии считаются более надежными прогностическими факторами необходимости госпитализации в стационар, чем состояние пациента при поступлении в отделение [356, 357].

Консенсусные рекомендации в другом исследовании были следующими [358].

• Рекомендуется госпитализировать пациента, если показатели ОФВ 1 или ПСВ при сравнении с должным значением или наилучшим личным показателем составляют • Если после терапии показатели функции внешнего дыхания составляют от должного значения, то выписка возможна после оценки факторов риска пациента (см. табл.и доступности терапии в рамках последующего наблюдения.

• Если после проведения терапии показатели функции внешнего дыхания составляют >60% от должного значения или наилучшего личного показателя, то после оценки факторов риска и доступности терапии в рамках последующего наблюдения рекомендуется выписка.

Другие факторы, ассоциированные с повышенной вероятностью необходимости госпитализации, следующие

• Женский пол, пожилой возраст и неевропеоидная раса.

• Более 8 ингаляций за последние 24 ч.

• Степень тяжести обострения (например, необходимость в реанимационных мероприятиях или срочном медицинском вмешательстве при поступлении, частота дыхательных движений >22 в 1 мин, сатурация

• Тяжелые обострения в анамнезе (например, с необходимостью интубации, госпитализации в связи с БА).

• Внеплановые визиты к лечащему врачу и в отделение неотложной помощи, при которых требовался прием ПГКС, в анамнезе.

В целом эти факторы риска должны оцениваться врачами при принятии решений по поводу госпитализации/выписки пациентов с БА, которые проходят лечение в учреждении экстренной медицинской помощи.

Перед выпиской домой из отделения неотложной помощи или клиники следует назначить визит для последующего наблюдения в течение 1 нед, а также рассмотреть стратегии улучшения ведения БА, включая лекарственные средства, навыки обращения с ингалятором и письменный план действий при БА (табл. [180].

Последующее наблюдение после посещения отделения неотложной помощи или госпитализации по поводу бронхиальной астмы

После выписки в течение последующих недель пациента должен регулярно осматривать его лечащий врач, пока не будет достигнут хороший контроль симптомов и не будет достигнут или превышен наилучший личный показатель функции внешнего дыхания. Такие инициативы, как предоставление бесплатного транспорта и напоминания по телефону, улучшают последующее наблюдение в системе общей врачебной практики, но не оказывают влияния на долгосрочный исход [180].

Пациенты, выписанные после посещения отделения неотложной помощи или после госпитализации по поводу БА, являются целевой аудиторией образовательной программы по профилактике БА (если она доступна).

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

Госпитализированные пациенты могут быть особенно восприимчивы к информации и рекомендациям по поводу лечения. Лечащие врачи должны воспользоваться возможностью для того, чтобы оценить:

• понимание пациентом причин возникшего у него обострения БА;

• модифицируемые факторы риска обострения (включая, в соответствующих случаях, курение) (см. табл.

• понимание пациентом поставленных целей, а также правильного применения лекарственных средств;

• какие действия пациент должен предпринять в ответ на ухудшение симптомов или снижение ПСВ.

Комплексные программы практических мер после посещения отделения неотложной помощи, включающие оптимальный режим применения препарата для контроля заболевания, технику ингаляции и элементы обучения самоведению (самостоятельный контроль, письменный план действий и регулярный осмотр [113]), оказывались весьма эффективными с точки зрения затрат на терапию и способствовали значительному улучшению исходов БА [180] (уровень доказательности B).

Необходимость направления на консультацию к специалисту следует рассматривать у пациентов, госпитализированных с диагнозом БА, или у пациентов, которые регулярно обращались за неотложной помощью, минуя врача общей практики. Исследования на эту тему, которые были бы проведены недавно, отсутствуют, но более ранние исследования указывают на то, что последующее наблюдение специалиста приводит к уменьшению частоты обращений в отделение неотложной помощи или госпитализаций, а также к улучшению контроля БА [180].

4. Лечение обострений бронхиальной астмы

РАЗДЕЛ 1. ВЗРОСЛЫЕ, ПОДРОСТКИ И ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ 6 ЛЕТ И СТАРШЕ

Диагностика бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и синдрома перекреста (СПБАХ)

Совместный проект GINA и GOLD

• Проведение дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ может быть сложным, особенно у курильщиков и пациентов старшего возраста.

• Синдром перекреста определяется по признакам, характерным как для БА, так и для ХОБЛ.

• Рекомендуется поэтапный подход к постановке диагноза, который включает в себя установление наличия хронического заболевания дыхательных путей, синдромальную диагностику (БА, ХОБЛ или СПБАХ), подтверждение диагноза с помощью спирометрии и, при необходимости, направление пациента на специализированные исследования.

• Несмотря на то что начальная диагностика и лечение СПБАХ могут проводиться в системе общей врачебной практики, рекомендуется направлять пациентов на подтверждающие исследования, так как исходы СПБАХ часто бывают более тяжелыми, чем исходы БА и ХОБЛ по отдельности.

• Начальное лечение должно быть выбрано таким образом, чтобы обеспечить следующее:

○ пациенты с симптомами БА получают адекватную терапию препаратами для контроля заболевания, включая ингаляционные глюкокортикостероиды, но не бронхолитики длительного действия в виде монотерапии;

○ пациенты с ХОБЛ получают надлежащее симптоматическое лечение бронхолитиками или комбинированное лечение, но не ИГКС в виде монотерапии.

• Основанное на консенсусе экспертов описание СПБАХ предназначено для того, чтобы стимулировать проведение дальнейших исследований по изучению природы этого часто встречающегося клинического состояния и подходов к его лечению.

Этот документ, основанный на консенсусе экспертов, ставит целью помочь врачам:

• выявить пациентов, имеющих заболевание с хроническим ограничением скорости воздушного потока;

• отличить БА от ХОБЛ и синдрома перекреста(СПБАХ);

• принять решение о начальной терапии и/или необходимости направления на дополнительные исследования.

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И СИНДРОМА ПЕРЕКРЕСТА

Дифференциальный диагноз у детей и молодых лиц с респираторными симптомами зависит от возраста. Если исключены инфекционное заболевание и нереспираторные патологии (например, врожденный порок сердца, дисфункция голосовых связок), наиболее вероятным хроническим заболеванием дыхательных путей у детей является БА. У взрослых (обычно в возрасте после 40 лет) чаще наблюдается ХОБЛ, и отличить БА с хроническим ограничением скорости воздушного потока от ХОБЛ становится проблематично

У значительной доли пациентов с симптомами хронического заболевания дыхательных путей выявляются признаки как БА, так и ХОБЛ Для описания таких пациентов применялось несколько диагностических формулировок, большинство которых включало слово «перекрест», и эта тема широко обсуждалась [367, 369, 373, 374]. Тем не менее нет общепринятого термина или определения признаков для этой категории заболеваний с хроническим ограничением скорости воздушного потока, хотя было опубликовано основанное на консенсусе экспертов определение для «перекреста» у пациентов с установленной ХОБЛ [375].

Несмотря на эти неопределенности, существует общее соглашение о том, что пациенты с признаками как БА, так и ХОБЛ испытывают частые обострения [369], имеют низкое качество жизни, более быстрое снижение функции легких и высокую смертность [369, 376], а также потребляют непропорционально большой объем ресурсов здравоохранения [377] по сравнению с отдельно взятыми больными БА и ХОБЛ. В указанных публикациях доля пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ неизвестна и должна была зависеть от использованных критериев включения в исследование. В то же время сообщается о распространенности этого состояния в диапазоне от 15 до 55% с вариациями в зависимости от пола и возраста [371, 376, 378]. Частота установленных врачом конкурирующих диагнозов БА и ХОБЛ составила [370, 373, 379, 380].

Этот документ был разработан Научными комитетами GINA и GOLD на основе подробного обзора имеющейся литературы и консенсуса экспертов. Он обеспечивает подход к разграничению БА, ХОБЛ и состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ, для которого предложен термин «синдром перекреста БА и ХОБЛ»

5. Диагностика бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и синдрома перекреста

Таблица Текущие определения БА, ХОБЛ и клиническое описание СПБАХ

Это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно диагностируется при наличии в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель, которые варьируют в зависимости от времени суток и по интенсивности,

а также изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей (GINA, 2014)

Хроническая обструктивная болезнь легких

Это распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на действие патогенных частиц или газов. У некоторых пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD, 2014) [36]

Синдром перекреста – описание для клинического использования

Характеризуется персистирующим ограничением скорости воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно связаны с БА, а также рядом симптомов, которые обычно характерны для ХОБЛ. В соответствии с этим СПБАХ определяется по симптомам, которые характерны как для БА, так и для ХОБЛ

(СПБАХ) [373]. Вместо попытки привести формальное определение СПБАХ, в документе описаны признаки, которые позволяют идентифицировать и охарактеризовать СПБАХ, придавая одинаковую важность симптомам БА и ХОБЛ. Также представлен простой подход к начальному лечению СПБАХ. Признается, что в рамках определения СПБАХ существует ряд фенотипов, которые, в свою очередь, должны быть идентифицированы с помощью подробного описания на основе клинических, патофизиологических и генетических факторов [38, 381, 382]. Основная цель данного подхода состоит в том, чтобы проинформировать практических врачей о накопленных доказательных данных по СПБАХ.

Перечень типичных признаков, характерных для БА, ХОБЛ и СПБАХ, представлен в табл. в которой показаны сходство и различия соответствующих данных анамнеза и инструментальных исследований.

ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ У ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМАМИ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЭТАП 1 : Выявление наличия у больного хронического заболевания дыхательных путей

Первый этап в диагностике таких состояний заключается в выявлении пациентов с риском или существенной вероятностью наличия хронического заболевания дыхательных путей и в исключении других потенциальных причин респираторных симптомов. Этот этап основывается на детальном изучении анамнеза, физикальном обследовании и других исследованиях [45, 366, 383, 384].

Читайте также:  Алтайское мумие при астме

Признаки, которые позволяют заподозрить хроническое заболевание дыхательных путей, следующие:

• наличие в анамнезе хронического или повторяющегося кашля, отделения мокроты, одышки или свистящих хрипов либо рецидивирующих острых инфекций нижних дыхательных путей;

• диагноз БА или ХОБЛ, установленный ранее врачом;

• лечение ингаляционными препаратами в анамнезе;

• курение табака и/или других веществ в анамнезе;

• воздействие вредных факторов окружающей среды, например переносимых по воздуху загрязняющих веществ, на работе или в домашних условиях.

• Симптомы заболевания дыхательной системы могут отсутствовать.

• Доказана гиперинфляция и другие признаки хронического заболевания легких или дыхательной недостаточности.

• Выявлена патология при аускультации (свистящие хрипы и/или крепитация).

5. Диагностика бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и синдрома перекреста

Таблица Признаки, характерные для БА, ХОБЛ и СПБАХ

Таблица Признаки, характерные для БА или ХОБЛ*

 В возрасте  В возрасте >40 лет

ежедневно, и отмечается одышка

предшествует развитию одышки,

не провоцируется триггерными

ОФВ 1 /ФЖЕЛ 1 /ФЖЕЛ  В интервале между

 Нарушение функции внешнего

дыхания сохраняется в интервале

 Ранее установленный врачом

диагноз ХОБЛ, хронического

бронхита или эмфиземы легких

табака, воздействие топлива,

 Бронхолитик короткого действия

* Синдромальная диагностика заболевания дыхательных путей:

В закрашенных серым столбцах перечислены те признаки, которые,

если присутствуют, лучше всего позволяют различить БА и ХОБЛ. Для

конкретного пациента следует подсчитать количество отмеченных

пунктов в каждом столбце табл. Если отмечено ≥3 признака,

свидетельствующих в пользу либо БА, либо ХОБЛ, то предлагается

диагноз соответствующего заболевания. Если в каждом столбце

отмечено одинаковое количество признаков, следует рассмотреть

диагноз СПБАХ. Подробнее это описано ниже (этап 2).

5. Диагностика бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и синдрома перекреста

• Симптомы заболевания дыхательной системы могут отсутствовать, особенно на ранних стадиях.

• На рентгенограммах или компьютерных томограммах органов грудной клетки (полученных при проведении исследований по другим поводам, например, при массовом обследовании с целью выявления рака легких) наблюдаются изменения, включающие гиперинфляцию, утолщение стенок бронхов, «воздушные ловушки», гиперпрозрачность, буллы или другие признаки эмфиземы.

• Может быть поставлен альтернативный диагноз, в том числе бронхоэктазия, доказанная легочная инфекция (например, туберкулез), интерстициальное заболевание легких, сердечная недостаточность.

Чтобы помочь врачу выявить субъектов с риском хронических заболеваний дыхательных путей, было предложено много вопросников для скрининга, основанных на учете рассмотренных выше факторов риска и клинических симптомов Эти вопросники обычно отражают специфику условий, в которых они разрабатывались, и поэтому они не обязательно пригодны для всех стран (факторы риска и сопутствующие заболевания могут отличаться), для всех лечебных учреждений и служб (осуществляющих диспансеризацию населения либо оказывающих первичную или вторичную медицинскую помощь), для всех групп пациентов (случайно выявленных, обратившихся к врачу по поводу респираторных симптомов, направленных на консультацию). Примеры таких вопросников приводятся наGINA и GOLD.

ЭТАП 2 : Синдромальная диагностика бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и синдрома перекрестау взрослых больных

Учитывая степень перекрытия между признаками БА и ХОБЛ (см. табл. предложен подход, при котором основное внимание уделяется признакам, наиболее полезным для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ (см. табл.

а. Выявить совокупность признаков, свидетельствующих в пользу диагноза бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких

Совокупность признаков, свидетельствующих в пользу диагностического профиля БА или ХОБЛ, может быть выявлена на основании тщательного изучения анамнеза, с учетом возраста, симптомов (особенно их начального проявления и прогрессирования, вариабельности, сезонности или периодичности и персистирования), анамнеза за прошлые годы, социальных и профессиональных факторов риска, анамнеза курения, предыдущих диагнозов и лечения, а также ответа на лечение. В табл. признаки, наиболее характерные для БА или ХОБЛ, сопровождаются клетками для отметки. Следует обратить внимание на то, что перечисляются не все признаки БА или ХОБЛ, а только те, с помощью которых проще всего провести дифференциальную диагностику между БА и ХОБЛ.

б. Сравнить количество признаков, свидетельствующих в пользу диагноза БА или ХОБЛ

Необходимо сосчитать количество отмеченных пунктов в каждом столбце табл. Если выбрано несколько (≥3) признаков, свидетельствующих в пользу БА или ХОБЛ, при отсутствии признаков в пользу альтернативных диагнозов, то это говорит о высокой вероятности правильного диагноза [387]. В то же время отсутствиеиз признаков обладает менее существенным прогностическим значением и не позволяет исключить тот или иной диагноз. Например, наличие в анамнезе аллергических реакций увеличивает вероятность того, что респираторные симптомы обусловлены БА, однако это не является обязательным условием, так как неаллергическая БА – это хорошо известный фенотип БА, а в общей популяции, включая лиц, у которых впоследствии развивается ХОБЛ, часто встречается атопия. Если количество признаков, характерных для БА и ХОБЛ, совпадает, то следует рассмотреть наличие СПБАХ.

в. Оценить степень уверенности в диагнозе БА или ХОБЛ либо, при наличии признаков, характерных для обоих заболеваний, предположить диагноз СПБАХ

При отсутствии патогномоничных признаков врач устанавливает диагноз на основании убедительности того или иного симптома при условии отсутствия симптомов, однозначно исключающих один из диагнозов. Врач способен оценить степень своей уверенности и учесть этот фактор при назначении лечения. Такой рациональный подход способствует правильному выбору лечения, а при наличии существенных сомнений врач

5. Диагностика бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и синдрома перекреста

источник

Overlap-синдром (перекрёстный синдром) проявляется сочетанием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Представляет интерес с научной и практической точки зрения. Этот термин официально представлен в 2014 году в Международных рекомендательных документах по диагностике и лечению БА и ХОБЛ – GINA (The Global Initiative for Asthma) и GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) [11; 12]. Синдром перекрёста характеризуется общим патофункциональным признаком — ограничение проходимости бронхов. У некоторой когорты больных присутствуют клинические, функциональные и лабораторные симптомы, присущие как ХОБЛ, так и БА. Точных эпидемиологических данных по overlap-синдрому нет. Отдельные авторы приводят от 12,1 до 55,2% среди больных ХОБЛ и от 13,3 до 61% среди пациентов с БА [14]. Наличие признаков обеих нозологических форм вызывает трудности в диагностике и определении лечебной тактики. Отмечается, что пациентам с сочетанием ХОБЛ и БА присущи общие признаки, такие как низкие величины функции внешнего дыхания, частые обострения заболевания, высокая смертность [4].

Существует несколько точек зрения экспертов в выборе критериев для постановки диагноза. Испанское общество пульмонологов и торакальных хирургов сделало попытки выделения критериев сочетания ХОБЛ и БА [3]. Эксперты предлагают для подтверждения диагноза смешанного фенотипа ХОБЛ-БА использовать основные и второстепенные критерии. Основные критерии включают: явно положительный результат оценки реакции на бронхорасширяющее средство, то есть увеличение объема форсированного выдоха в секунду более 15% и 400 мл по сравнению с исходным значением, эозинофилию в мокроте, БА в анамнезе. Второстепенные критерии — это высокий уровень общего иммуноглобулина Е, атопия в анамнезе, более двух случаев положительного результата оценки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение объема форсированного выдоха в секунду более 12% и более 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза перекрестного синдрома ХОБЛ-БА необходимо наличие двух основных или одного основного и двух второстепенных диагностических критериев. Научные комитеты GINA и GOLD [10] предложили алгоритм, позволяющий заподозрить overlap-синдром. Клиницисту необходимо выделить признаки, наиболее характерные для ХОБЛ или БА, затем сравнить количество признаков, свидетельствующих в пользу БА или ХОБЛ. Если количество признаков, характерных для БА и ХОБЛ, совпадают, то можно идентифицировать смешанный фенотип ХОБЛ и БА [4]. По нашему мнению, первоначально имеет место БА, затем действие провоцирующих, повреждающих факторов, таких как длительный стаж курения, хронические инфекции дыхательных путей, способствуют присоединению ХОБЛ [6].

Базисное лечение БА в первую очередь включает ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а ХОБЛ – бронхолитики (длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). Более оптимально терапия оverlap-синдрома должна включать препараты, воздействующие на патогенетические механизмы как ХОБЛ, так и БА, и представлять собой сочетание ИГКС с комбинированной бронходилатационной терапией [7]. Возможно применение тройной терапии (ИГКС и ДДБА, и ДДАХП) у больных с тяжелым течением ХОБЛ и у больных с БА, не отвечающих на комбинированную терапию ИГКС и ДДБА [13].

Недостаточно освещенным является вопрос о выборе конкретного ДДАХП. Хорошо известным и изученным является тиотропия бромид. У больных с недостаточно контролируемой БА, несмотря на терапию ИГКС и ДДБА, добавление к терапии ДДАХП позволяет значительно уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и снизить риск развития тяжелых обострений астмы [2]. Одним из современных ДДАХП является гликопиррония бромид. Бронходилатационный эффект препарата осуществляется за счет блокирования М-холинорецепторов респираторного тракта. Гликопиррония бромид обладает селективным действием в отношении М3-холинорецепторов, оказывая минимальное побочное действие на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, аритмия) [9]. Также еще одной особенностью препарата является быстрое начало действия [8]. Длительный период полувыведения обеспечивает продолжительный бронходилатационный эффект и назначение ингалятора один раз в сутки. Такой режим дозирования способствует хорошей комплаентности в лечении. Исследование GLOW (GLycopyrronium bromide in COPD airWays) показало, что гликопиррония бромид улучшает легочную функцию, уменьшает выраженность симптомов заболевания, повышает переносимость больными физической нагрузки, снижает частоту тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни больных [1]. Комбинацию ИГКС, ДДБА и ДДАХП необходимо рассматривать в качестве терапии-выбора у больных с фенотипом сочетания ХОБЛ и БА [5].

Цель исследования

Оценить эффективность гликопиррония бромида в составе тройной терапии у больных с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 27 пациентов (5 женщин, 22 мужчины) с сочетанным диагнозом ХОБЛ и БА. Критерии включения: больные с сочетанием ХОБЛ и БА, возраст 40-65 лет, длительный стаж курения, индекс курящего (ИК) более 10 пачка/лет, среднетяжелое и тяжелое, неконтролируемое течение заболевания на фоне высоких доз ИГКС. Все пациенты, включенные в исследование, получали фиксированную комбинацию формотерола фумарата дигидрата и будесонида в суточной дозе 24/800 мкг. 1-я группа (комбинация препаратов ИГКС+ДДБА+ДДАХП) – пациенты (n=17), которые в дополнение к базисной терапии получали гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер) в суточной дозе 50 мкг один раз в сутки в течение 6 месяцев (регистрационный номер ЛП-002244 от 23.09.2013). 2-я группа (комбинация препаратов ИГКС+ДДБА), группа сравнения (n=10), получала только двойную терапию. Диагнозы БА и ХОБЛ были установлены в соответствиис международными рекомендательными документами GINA 2014 и GOLD 2014 [9; 10]. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ1, %, л), модифицированного индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, %) проводили на спирографе MicroLab (Англия), в соответствии с требованиями АТS (American Thoracic Society – Американское торакальное общество). Использованы опросники: Asthma Сontrol Тest (АСТ), Сhronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (САТ), модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета оценки одышки (mMRС), исходный индекс одышки (BDI), включающий следующие виды жизнедеятельности (функциональные нарушения, сложность деятельности, степень усилий) и транзиторный индекс одышки (ТDI), описывающий изменения видов жизнедеятельности на фоне терапии (GINA 2014, GOLD 2014), до включения в исследование и через 6 месяцев наблюдения.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 на персональном компьютере. Данные представлены в виде медианы (Ме). Результаты считались статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое течение у наблюдаемых больных с сочетанием ХОБЛ и БА характеризовалось: неоднократными острыми и обострениями хронических инфекций нижних дыхательных путей, требующих назначение антибактериальной терапии, частыми обострениями основной патологии с применением пероральных глюкокортикостероидов, низким уровнем ОФВ1, приводящими к госпитализации [5]. Астма имела неконтролируемое течение. Все пациенты получали высокие дозы ИГКС. Средний ИК составил 40,00 пачка/лет. ХОБЛ и БА оказывали значительное влияние на качество жизни пациентов по опросникам BDI, ACT и CAT.

Проведена клиническая, функциональная оценка эффективности тройной комбинации препаратов на течение overlap-синдрома. Степень одышки, по данным mMRC-опросника, уменьшилась с 3,00 до 1,50 баллов (р≤0,05). В группе сравнения значимых различий до наблюдения (3,00 балла) и через 6 месяцев (3,00 балла) не выявлено (р≥0,05).

Средний балл по шкале TBI повысился с 1,50 до 1,97 на фоне терапии (р≤0,05), что в 3,5 раза выше в сравнении с показателем во второй группе. Это касалось как функциональных нарушений, так и сложности деятельности, степени усилий. В группе сравнения до наблюдения и через 6 месяцев значимых различий по изучаемым параметрам выявлено не было (табл. 1). На фоне тройной терапии больные с сочетанием ХОБЛ и БА стали проходить большее расстояние и легче переносить физическую нагрузку.

Показатели TBI при различных комбинациях терапии у больных с сочетанием ХОБЛ и БА

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *