Smart терапия бронхиальной астмы

Еще недавно в корне неверным считалось, если врач прописывал астматику всего одно лекарство (обычно — бронхорасширяющий ингалятор). Теперь же всё чаще пульмонологи рекомендуют один ингалятор на все случаи жизни, называя это английской аббревиатурой SMART. Что означает это нововведение?

Прежде всего, надо напомнить, что основной задачей лечения является достижение контроля бронхиальной астмы и его поддержание. Это значит, что у человека в результате лечения должны отсутствовать симптомы и обострения астмы, ограничения в повседневной деятельности, а также потребность в препаратах для купирования симптомов.

Тем не менее в настоящее время у большинства пациентов, особенно со среднетяжелой и тяжелой астмой, контроль заболевания не достигается. Из-за болезни более половины всех пациентов вынуждены ограничивать свою физическую активность, а более трети — пропускать учебу или работу.

Конечно, не последнюю роль в этом играют несоблюдение рекомендаций врача и ошибки в лечении. Но даже если лечение выбрано правильно, и пациент следует всем указаниям врача, то и в этом случае может возникать ухудшение: на фоне вирусных инфекций, при контакте с аллергенами и сигаретным дымом, при эмоциональных и физических нагрузках.

Новым способом достижения контроля бронхиальной астмы стала концепция лечения единым ингалятором (СМАРТ терапия бронхиальной астмы), при которой используется комбинированный препарат симбикорт — и для регулярного ежедневного приема, и по потребности для быстрого снятия приступов. Почему же именно симбикорт был выбран в качестве единого ингалятора для лечения астмы?

Симбикорт включает два компонента: лечебный (противовоспалительный) — будесонид и бронхорасширяющий — формотерол. Сочетание их свойств и определило выбор симбикорта в качестве единого ингалятора.

Будесонид, обладающий наиболее высокой безопасностью среди ингаляционных гормонов, разрешен к применению у детей в возрасте от 6 месяцев, а также во время беременности. Для стратегии SMART важно, что будесонид обладает быстрым началом действия, а повышение его дозы в начале обострения астмы усиливает лечебный эффект, позволяя избежать приема системных (в инъекциях или таблетках) гормонов. Кроме того, будесонид (в стандартных дозах) можно применять однократно в сутки.

Стратегия СМАРТ терапии заключается в том, что пациент применяет симбикорт (во «взрослой» дозе — 160/4,5 мкг) для постоянной базисной терапии (как правило, по 1 ингаляции утром и вечером), а также использует симбикорт по потребности вместо дополнительных ингаляций бронхорасширяющих препаратов короткого действия (сальбутамола или фенотерола).

При ухудшении состояния потребность в бронхорасширяющих препаратах возрастает. Применяя для купирования симптомов симбикорт, пациент не только быстро облегчает свое дыхание, но и вовремя, в ответ на самые ранние проявления начинающегося обострения, увеличивает объем противовоспалительной терапии. После стабилизации состояния потребность в дополнительных ингаляциях симбикорта быстро исчезает, и суточные дозы ингаляционного гормона снижаются, суммарно оказываясь при SMART значительно меньше, чем при обычных режимах лечения.

СМАРТ терапия астмы удобна и понятна пациентам. Она не требует обучения тому, как изменять дозу препаратов: человек просто применяет симбикорт в определенной поддерживающей дозе утром и вечером, а также при появлении симптомов. Для изменения дозы не требуется специальной оценки симптомов: коррекция происходит как бы «автоматически» при ухудшении или улучшении состояния, что более эффективно предотвращает обострения. Важно и то, что человек быстро ощущает эффект лечения симбикортом — уже с первых часов и даже минут после начала приема.

Доза симбикорта не должна превышать 12 ингаляций в сутки. Впрочем, высокие дозы симбикорта в данном режиме дозирования используются крайне редко: как показали клинические исследования, обычно требуется не более 2-3 дополнительных ингаляций симбикорта в день, а большинству пациентов не более 3-4 в неделю.

Кому врач может назначить симбикорт как единый ингалятор? Взрослым людям (18 лет и старше), у которых подтвержден диагноз бронхиальной астмы, которые нуждаются в базисной терапии комбинированным препаратом (то есть астма среднетяжелая или тяжелая), а также применяют бронхорасширяющие ингаляторы по потребности.

Терапия единым ингалятором находит всё большую поддержку среди врачей и пациентов с астмой. Исследования показали, что такой режим дозирования симбикорта оказывает положительное влияние на контроль заболевания, уменьшая риск обострений, а также общий объем лекарственной терапии (в том числе и системными гормонами).

источник

3. МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

SMART — новая концепция терапии бронхиальной астмы, заключающаяся в использовании комбинированного ингалятора — симбикорта — как для базисной терапии, так и терапии по требованию. На сегодняшний день симбикорт является единственным препаратом, который одобрен в Европейском союзе и в России в качестве средства для базисной терапии и одновременно для купирования симптомов БА. Последняя редакция GINA (2006 г.) поддерживает применение SMART у больных с умеренной и тяжелой бронхиальной астмой. «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности A)». В пошаговой схеме лечения больных с БА SMART соответствует третьему шагу.

Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором:

— SMART – терапия симбикортом обеспечивает поддерживающую терапию и купирование симптомов с помощью одного ингалятора;

— ежедневная поддерживащая доза и применение для купирования симптомов по потребности.

— симбикорт турбухалер = будесонид (противовоспалдительное лечение, действие которого развивается в несколько часов) + формотерол (быстрая и длительная бронходилатация).

Несколько больших клинических исследований продемонстрировали, что симбикортом хорошо переносится и сопряжена с низкой частотой кандидоза или дисфонии.

Назначение SMART требует выполнения нескольких условий:

• оцените достоверность диагноза и тяжесть течения БА у больного. Больные с неясным диагнозом или сочетанием БА и ХОБЛ не должны получать SMART;

• убедитесь, что больной находится вне обострения. SMART не является методом терапии обострений БА, но может предотвращать их. В любом случае применение SMART следует начинать, когда больной находится в стабильном состоянии;

• убедитесь, что больной адекватно воспринимает потребность в ингаляциях бронхолитика. Определенная часть больных предпочитает откладывать ингаляцию бронхолитика, «перетерпеть», постараться обойтись без «лишних» лекарств. Задайте больному вопросы о том, как и в каких случаях он обычно использует свой ингалятор для купирования симптомов.

• убедитесь, что больной может адекватно оценить потребность в ингаляции и всегда использует бронхолитик, когда такая потребность возникла. Не следует назначать SMART тем пациентам, которые, несмотря на базисную терапию, применяют бронхолитики по потребности слишком часто, возможно более часто, чем это необходимо;

• назначьте постоянную дозу симбикорта по 1 ингаляции утром и 1 ингаляции вечером (в некоторых более тяжелых случаях могут понадобиться 2 ингаляции утром и 2 вечером). Больному следует объяснить, что назначенные для постоянного приема ингаляции препарата утром и вечером следует выполнять независимо от самочувствия и потребности в приеме бронхолитика;

• дайте указания об использовании симбикорта по потребности;

• проверьте технику ингаляций, объясните больному, как правильно применять турбухалер.

Больным, которые уже ранее принимали вентолин или беротек, достаточно объяснить, что симбикорт следует применять в тех же случаях, но вместо этих препаратов. Общее число ингаляций симбикорта 160/4,5 мкг (базисные + по потребности) не должно превышать 12 в день. Укажите на необходимость немедленно связаться с врачом, если потребность в ингаляциях в течение 2- 3 дней остается высокой (более 8 раз в сутки). Больной должен знать признаки тяжелого обострения БА, при которых ему необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Важнейший из этих признаковкоторое не облегчается после ингаляции симбикорта;

SMART не является методом купирования обострений БА. Если у больного, получающего SMART, возникло обострение БА, ему следует назначить обычное для этих случаев лечение.

SMART противопоказан: больным с легким течением БА, пациентам постоянно получающих ГКС внутрь, больным с сочетанной ХОБЛ, при сомнительном диагнозе БА, больным неправильно реагирующим на появление потребности в дополнительных ингаляцияхпсихологических особенностей.

источник

Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал» 2007, ТОМ 15, № 18, с. 1-3

Профессор А.Л. Верткин, к.м.н. А.В. Тополянский
МГМСУ

Несмотря на доступность эффективных противоастматических препаратов, у многих больных контроль бронхиальной астмы (БА) остается неоптимальным. Традиционное лечение БА подразумевает ингаляцию глюкокортикостероида (ГКС) в фиксированной дозе либо применение комбинированных средств, включающих ингаляционный ГКС и β2–агонист длительного действия 2 раза в сутки с добавлением к терапии короткодействующих β2–агонистов по необходимости при усилении симптомов заболевания. В настоящее время доступны два высокоэффективных комбинированных препарата длительного действия – будесонид/формотерол и салметерол/флутиказон. Однако даже при использовании этих препаратов рано или поздно у пациентов развиваются обострения заболевания, иногда – умеренные, а иногда требующие госпитализации, в том числе в реанимационные отделения стационаров.

Таким образом, существующие схемы лечения БА ориентированы на усиление лечения в ответ на нарастание симптоматики заболевания или ухудшение функции легких и постепенное уменьшение объема терапии при хорошо контролируемой астме. Однако на практике оптимальный подбор доз препаратов нередко оказывается достаточно затруднительным, поскольку тяжесть состояния больного может меняться очень быстро, а своевременная коррекция терапии возможна лишь в случае регулярных осмотров больного врачом и высокой дисциплинированности самого пациента. Кроме того, пациенты нередко пренебрегают противовоспалительной терапией, не чувствуя непосредственного улучшения самочувствия после ингаляций ГКС, и отдают предпочтение короткодействующим бронхолитикам, которые и применяют при обострении симптомов заболевания. Все это, безусловно, ухудшает прогноз заболевания.

Последняя версия «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA, 2006) предлагает новую концепцию применения комбинированных препаратов (SMART – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy), основанную на возможности использования комбинации формотерола и будесонида (Симбикорт 160/4,5 мг) в одном ингаляторе как в качестве средства базисной терапии, так для купирования симптомов бронхиальной астмы в режиме «по требованию». Таким образом, при обострении БА вместо традиционных бронходилататоров короткого действия пациент использует дополнительные ингаляции того же Симбикорта, что позволяет проводить при каждой ингаляции своевременное и адекватное лечение воспалительного процесса, лежащего в основе БА.

Общее число ингаляций препарата может быть достаточно большим, но не должно превышать восьми в сутки. Передозировка формотерола может вызывать типичные для агонистов β2–адренергических рецепторов побочные эффекты – тремор, головную боль, тахикардию, однако даже в подобных случаях увеличение частоты сердечных сокращений не носит угрожающего характера. У больных БА, получающих регулярное лечение Симбикортом в дозе 160/4,5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день, дополнительное применение 10 доз препарата в течение 1 часа (общая доза 1600/45 мкг) приводило к увеличению частоты сердечных сокращений лишь на 5,4 ударов в 1 мин (Ostrom N.K. et al., 2003).

Известно, что для развития обострения БА требуется около 5 суток, поэтому своевременное увеличение объема противовоспалительной терапии способно предотвратить обострение заболевания. Оказалось, что удвоение дозы ингаляционных ГКС у больных с недостаточным контролем БА малоэффективно, в то время как увеличение их дозы в 4 раза сопоставимо по эффективности с коротким курсом ГКС внутрь (уровень доказательности А) и может применяться у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы (Reddel H.K., Barnes D.J. 2006). Применение Симбикорта по требованию согласно концепции SMART как раз позволяет увеличить объем противовоспалительной терапии более чем в 4 раза в ответ на самые первые признаки обострения.

Терапевтическая концепция Symbicort SMART возможна благодаря присутствию в одном ингаляторе комбинации из двух препаратов – ингаляционного ГКС будесонида, оказывающего противовоспалительное действие в дыхательных путях, и формотерола – уникального бронходилататора, действие которого наступает быстро и сохраняется достаточно долго (табл. 1). Другой бронходилататор длительного действия, предлагаемый для лечения астмы – сальметерол не обладает столь быстрым бронходилатирующим эффектом и не может быть использован подобным образом. Особое значение имеет средство доставки препарата – турбухалер – многоразовый, управляемый вдохом ингалятор сухого порошка; легкость использования и возможность проводить адекватную терапию у большинства больных даже во время приступа БА обеспечивают высокую приверженность пациентов к терапии.

Таблица 1. Механизм действия Симбикорта

По мнению экспертов GINA, SMART должен применяться в том случае, когда для достижения контроля над БА недостаточно применения ингаляционных ГКС: «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)» (GINA 2006).

Действительно, эффективность и безопасность терапии Симбикортом согласно концепции SMART изучена в широкомасштабной программе клинических исследований с участием более 14 тысяч пациентов с персистирующей БА. Результаты некоторых исследований представлены в таблице 2. Показано, что независимо от степени тяжести астмы применение будесонида/формотерола регулярно в качестве базовой терапии и по требованию для купирования симптомов БА хорошо переносится и более эффективно предотвращает обострения бронхиальной астмы, чем фиксированный режим приема более высоких доз ингаляционных кортикостероидов и короткодействующих бронходилататоров по требованию или комбинированная терапия ингаляционным ГКС, β2–агонистом длительного действия и короткодействующими бронходилататорами. При этом:

• уменьшается количество обострений и их тяжесть,
• улучшается функция легких,
• уменьшается потребность больных в ингаляциях для купирования симптомов БА,
• уменьшается потребность больных в ингаляционных и системных ГКС,
• улучшается качество жизни, увеличивается число ночей без пробуждений из–за симптомов БА.

Таблица 2. Результаты исследований эффективности и безопасности SMART

Edwards S.J. и соавт. (2007) провели мета–анализ 315 работ, посвященных сравнению эффективности применения комбинированного препарата будесонида/формотерола (Симбикорт) с использованием ингаляционных кортикостероидов в виде монотерапии или в комбинации с β2–агонистами длительного действия у взрослых с БА средней тяжести течения или тяжелой. Показаны 50%–е увеличение риска обострений заболевания при использовании будесонида в качестве монотерапии (относительный риск 1,50, 95%–й ДИ: 1,12–2,02, p=0,007); тенденция к уменьшению риска обострений при использовании гибких доз будесонида/формотерола по сравнению с применением его в фиксированной дозе (относительный риск 0,88, 95%–й ДИ: 0,77–1,02, p=0,09). Различий в эффективности при использовании будесонида/формотерола и сальметерола/флутиказона в фиксированных дозах не выявлено (относительный риск 0,99, 95%–ый ДИ: 0,83–1,16, p=0,86). При анализе вторичных точек отмечены существенные различия: при использовании будесонида/формотерола в фиксированных дозах частота обращений за медицинской помощью и госпитализаций была на 49% ниже, чем использовании сальметерола/флутиказона (p=0,02), а использование гибких доз будесонида/формотерола по сравнению с применением того же препарата в фиксированной дозе уменьшало частоту этих событий на 28% (относительный риск 0,72, 95%–й ДИ: 0,52–0,99, p=0,04). При использовании будесонида по сравнению с терапией симбикортом в фиксированных дозах необходимость применения пероральных ГКС увеличивалась на 51% (относительный риск 1,51, 95%–й ДИ: 1,10–2,09, p=0,01), а использование будесонида/формотерола в гибких дозах на 19% уменьшало риск обострений с необходимостью применения пероральных ГКС (относительный риск 0,81, 95%–й доверительный интервал: 0,70–0,95, p=0,01).

К преимуществам SMART следует также отнести больший комфорт терапии для пациентов и невозможность ситуации, когда пациенты отказывается от использования ингаляционных ГКС, поскольку не ощущают непосредственного эффекта от их применения. При лечении Симбикортом облегчение состояния наступает сразу же после ингаляции, так как содержащийся в препарате формотерол действует так же быстро, как и традиционно применяемые бронходилататоры короткого действия. Быстрое улучшение самочувствия способствует продолжению применения пациентом Симбикорта в соответствии с рекомендациями врача, что обеспечивает регулярность ингаляций ГКС, обеспечивает контроль над заболеванием и улучшает прогноз.

Рекомендуя Симбикорт в качестве базовой терапии и для купирования симптомов БА, пациентам следует объяснять, что:

• регулярные ингаляции препарата 2 раза в сутки по–прежнему необходимы (по сути, единственное отличие SMART от традиционных протоколов ведения больных – это использование одного и того же ингалятора для поддержания и купирования симптомов БА);
• применение Симбикорта в качестве средства неотложной терапии столь же эффективно, как и традиционные β2–агонисты, однако более перспективно в отношении прогноза заболевания;
• суммарная доза Симбикорта не должна превышать восьми ингаляций в сутки;
• применение Симбикорта в качестве средства неотложной терапии, предотвращая частые обострения заболевания, не увеличивает, а наоборот, уменьшает суммарную дозу ингаляционных и системных ГКС.

источник

Терапия бронхиальной астмы в режиме Smart: исследования в реальной клинической практике Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Несмотря на значительные достижения в разработке эффективных средств терапии , многочисленные исследования свидетельствуют о недостаточном уровне контроля БА, приводящего к снижению качества жизни пациентов, а также высокому риску обострений заболевания. Основным терапевтическим подходом, направленным на достижение контроля и снижение ущерба от заболевания, является противовоспалительная терапия , основу которой составляют современные препараты ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), при необходимости дополняемые длительно действующими β-2-адреномиметиками (ДДБА).

Despite cons >therapy based on modern inhalation glucocorticosteroids (IGCC) complemented if required by long-acting beta-2-adrenergic agonists (LABA).

Текст научной работы на тему «Терапия бронхиальной астмы в режиме Smart: исследования в реальной клинической практике»

Р.С. ФАССАХОВ, д.м.н., профессор, Казанский (Приволжский) федеральный университет

ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОМ АСТМЫ В РЕЖИМЕ SMART*:

ИССЛЕДОВАНИЯ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Несмотря на значительные достижения в разработке эффективных средств терапии, многочисленные исследования свидетельствуют о недостаточном уровне контроля БА, приводящего к снижению качества жизни пациентов, а также высокому риску обострений заболевания. Основным терапевтическим подходом, направленным на достижение контроля и снижение ущерба от заболевания, является противовоспалительная терапия, основу которой составляют современные препараты ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), при необходимости дополняемые длительно действующими в-2-адреномиметиками (ДДБА).

Ключевые слова: бронхиальная астма, терапия, будесонид/формотерол, режим SMART.

R.S. FASSAKHOV, MD, Prof., Kazan (Privolzhsky) Federal University

BRONCHIAL ASTHMA THERAPY IN SMART-REGIME: STUDIES IN REAL CLINICAL PRACTICE

Despite considerable progress in development of effective therapeutic means, numerous studies are indicative of the insufficient BA control level resulting in reduction of patient life quality as well as to the high risk of disease exacerbations. The major therapeutic approach aimed at achievement of control and reduction of damage from disease is anti-inflammatory therapy based on modern inhalation glucocorticosteroids (IGCC) complemented if required by long-acting beta-2-adrenergic agonists (LABA).

Keywords: bronchial asthma; therapy; budesonide/formoterol; SMART regime.

В последних руководствах по диагностике и лечению БА, среди которых основное место принадлежит регулярно обновляемому согласительному документу GINA [1], детально разбираются принципы выбора терапии, основанные на т. н. ступенчатом подходе (рис.) — назначении необходимых препаратов и их дозировке, соответствующие в зависимости от выраженности клинических симптомов заболевания и категории риска определенной ступени, при неэффективности которых терапию повышают на следующую ступень, а при достижении контроля и сохранении его на протяжении не менее чем 3 месяцев, соответственно, также ступенчато снижают.

Причем в последних пересмотрах GINA, с 2014 г., при назначении комбинированных (содержащих ИГКС и ДДБА) препаратов начиная с 3-й ступени предлагаются два подхода:

■ традиционный,основанный на стабильном применении ИГКС в комбинации с ДДБА в необходимой дозировке, как правило два раза в день, с использованием — в случае необходимости купирования приступа — короткодействующего р-2-агониста (КДБА);

■ режим единого ингалятора, при котором наряду с приемом подобранных поддерживающих доз комбинации ИГКС + ДДБА в качестве средства скорой помощи (по потребности) используется не короткодействующий р-2-

* Symbicort Maintenance and Reliever Tharapy — будесонид/формотерол (Симбикорт) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов.

агонист, а та же комбинация ИГКС + ДДБА при условии, что таковым является комбинация, содержащая в своем составе в качестве ИГКС будесонид или беклометазона дипропионат, а в качестве ДДБА — формотерол, но не другие длительно действующие р-2-адреномиметики.

В последней редакции GINA-2016 применение терапии в режиме единого ингалятора еще более конкретизировано [1]. Согласно рекомендациям ведущих экспертов, на 3-й ступени предпочтительна терапия для взрослых и подростков — сочетание низкой дозы ИКС/ДДБА в качестве поддерживающего лечения плюс КДБА при необходимости или сочетание низкой дозы ИКС (будесо-нид или беклометазона дипропионат)/формотерол и как средство базисной терапии, и в качестве средства скорой помощи. При этом отмечается, что для пациентов с наличием факторов риска терапия комбинацией ИГКС/фор-мотерол значительно уменьшает количество обострений и обеспечивает сходные уровни контроля астмы при относительно более низких дозах ИГКС, по сравнению с терапией фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии или более высокими дозировками ИГКС в качестве монотерапии, с использованием КДБА по потребности в обоих последних режимах (уровень доказательности А) [2-5].

При назначении 4-й ступени терапия в режиме единого ингалятора стоит уже на первом месте: «комбинация ИГКС в низкой дозе плюс формотерол как для поддерживающей терапии, так и в качестве средства неотложной помощи предлагается в качестве альтернативы средней

дозе ИГКС с ДДБА в качестве поддерживающей терапии и КДБА по потребности» (GINA-2016). Кроме этого, указывается, что для взрослых и подростков с одним и более обострением БА в течение предыдущего года терапия в режиме единого ингалятора более эффективна, чем терапия фиксированными дозами ИГКС/ДДБА или более высокими дозами ИГКС (уровень доказательности А) [5]. Терапия в этом режиме комбинацией ИГКС/формотерол может начинаться с тех же дозировок, что и при 3-й ступени, с повышением поддерживающей дозы при необходимости. Увеличение интенсивности терапии бронхиальной астмы, согласно рекомендациям экспертов GINA-2016, в режиме единого ингалятора происходит за счет ежедневной корректировки интенсивности терапии самим пациентом, который корректирует количество применяемых по потребности доз иГКС/формотерола ежедневно в зависимости от наличия симптомов, продолжая при этом применять поддерживающую дозу [1].

Клинические рекомендации такого высокого уровня, как GINA, основываются на серьезной доказательной базе, которая в последнее время в обязательном порядке включает в себя, наряду с результатами многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ), испытания в т. н. реальной клинической практике.

В отличие от контролируемых исследований, которые проводятся в искусственных, жестко контролируемых условиях, исследования реальной клинической практики

могут быть более показательны. Помимо более объективной оценки эффективности и безопасности препаратов, принимаемых обычными пациентами в реальной жизни, исследования «реальной клинической практики» позволяют оценить эффективность различных методов лечения, бремя болезни и стоимость лечения, а также, что немаловажно, выявить неудовлетворенные медицинские потребности пациентов.

Увеличение интенсивности терапии бронхиальной астмы, согласно рекомендациям экспертов вМЛ-2016, в режиме, единого ингалятора происходит за счет ежедневной корректировки интенсивности терапии самим пациентом, который корректирует количество применяемых по потребности доз иГКС/формотерола ежедневно в зависимости от наличия симптомов, продолжая при этом применять поддерживающую дозу

В респираторной медицине при проведении РКИ по исследованию эффективности среди больных с обструк-тивными заболеваниями легких в них в связи со строгими критериями включения и исключения (в т. ч. сопутствующие заболевания, курение и др.) из общей категории пациентов не попадает примерно 95% больных БА и 90% пациентов с ХОБЛ [6].

Рисунок. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля

Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль

в-2-агонист короткого действия по потребности Комбинация р-2-агониста короткого действия и ипратропия бромида

антагонисты лейко-триеновых рецепторов, низкие дозы теофиллина *

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + анти-лейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Средние или высокие дозы ИГКС /ДДБА

Добавить тиотропий** Высокие дозы

ИГКС + антилейкотриеновый препарат

Высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Добавить низкие дозы оральных ГКС

Короткодействующие р-2-агонисты «по потребности»’

По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерола ‘

* Регулярное назначение в-2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется при отсутствии регулярной терапии ИГКС.

** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет, уже получающих ИГКС и ДДБА, у которых не достигается контроль заболевания при лечении по крайней мере ИГКС или ИГКС/ДДБА.

*** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол или беклометазон/формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т. е. в режиме единого ингалятора (данный режим одобрен только для лиц старше 18 лет).

**** Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован и предпочтительна ступень 3 — средние дозы ИГКС.

Таким образом, классические рандомизированные контролируемые исследования отражают результаты лишь достаточно узкой группы пациентов, в то время как пациенты с обычными в реальной жизни сопутствующими заболеваниями и образом жизни, получающие обычное лечение, часто могут давать результаты, которые не будут захвачены РКИ, где они исключены строгими критериями отбора. [7].

ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЖИМА SMART В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

EUROSMART. 8 242 больных БА с сохраняющимися, несмотря на прием ИГКС в качестве монотерапии или в комбинации с ДДБА, симптомами были рандомизирова-ны на две группы, в которых были назначены будесонид/ формотерол 160/4,5 мкг (Симбикорт® Турбухалер®) по 1 (первая группа) или 2 дозы (вторая группа) два раза в день; кроме этого, больные могли пользоваться препаратом по потребности [8]. Первичной конечной точкой являлось время до первого тяжелого обострения БА, которое среди больных, получавших 2 дозы 2 раза в день, на 18% превышало аналогичный показатель в группе получавших 1 дозу 2 раза в день. Отмечено значительное (почти в 10 раз) снижение общего количества обострений: если до начала исследования количество обострений за предыдущий год составляло 145 на 100 пациентов, то за период исследования оно снизилось до 15 и 19 в группе получавших 1 дозу 2 раза в день и 2 дозы 2 раза в день соответственно.

В респираторной медицине при проведении РКИ по исследованию эффективности среди больных с обструктивными заболеваниями легких в них в связи со строгими критериями включения и исключения (в т. ч. сопутствующие заболевания, курение и др.) из общей категории пациентов не. попадает примерно 95% больных БА и 90% пациентов с ХОБЛ

SMARTASIA. В этом исследовании, проведенном в 5 странах (Китай, Индия, Индонезия, Тайвань, Таиланд), оценивали влияние терапии комбинацией будесонид/фор-мотерол 160/4,5 мкг (Симбикорт® Турбухалер®) по 2 дозы 2 раза в день, а также по потребности на контроль астмы, оцениваемый по ACQ-5, и качество жизни (AQLQ-S) у 862 больных БА с неконтролируемой, несмотря на терапию ИГКС или ИГКС/ДДБА, БА [9]. 12-недельная терапия в режиме SMART привела к значительному улучшению контроля над астмой: ACQ-5 снизился в среднем на 0,58 ± 0,93 (95% CI, 0,51 to 0,64, p i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

после приема бронхолитика, худшие показатели обратимости ПСВ, курящие пациенты чаще пользовались препаратами скорой помощи. Оценивали количество тяжелых обострений, а также контроль БА по показателям ACQ-5 по сравнению с исходным. Через 6 месяцев терапии количество тяжелых обострений в сравниваемых группах практически не различалось: 48 среди курящих и 47 — среди некурящих. Сравнение среднего времени до первого тяжелого обострения также не выявило различий в исследуемых группах. Изменения ACQ-5 были выражены значительно больше в группе некурящих больных БА по сравнению с курящими. При сопоставлении двух используемых режимов поддерживающей терапии было показано, что применение Симбикорта Турбухалер по 2 дозы (160/4,5 мкг) 2 раза в день значительно увеличивало время до первого тяжелого обострения по сравнению с пациентами, получавшими 1 дозу 2 раза в день, у курящих пациентов в отличие от некурящих. У курящих больных БА снижение показателя ACQ-5 и улучшение контроля: уменьшение симптомов астмы, в т. ч. ночных

пробуждений, связанных с БА, использование препарата по потребности — были также значительно более выражены среди пациентов, получавших 4 дозы (2 ингаляции 2 раза в день), по сравнению с получавшими 1 дозу двукратно в течение дня.

Терапия в двух сравниваемых дозировках хорошо переносились, при этом различия по частоте серьезных нежелательных явлений между курящими и некурящими больными отсутствовали.

Среди неблагоприятных последствий курения на течение БА выделяют увеличение риска обострений, в т. ч. тяжелых. Исследованию эффективности терапии фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме SMART было посвящено исследование J. PichLer et aL. [15], которые провели вторичный анализ открытого 24-недель-ного рандомизированного исследования 303 взрослых БА с высоким риском обострений, получавших будесо-нид/формотерол по 2 вдоха 2 раза в день и по потребности, и пациентов, получавших аналогичную дозировку будесонида/формотерола плюс сальбутамол 1-2 дозы (100 мкг) по потребности. В соответствии со статусом курения больные были разделены на 3 группы: курящие (59 человек), бросившие курить (97) и никогда не курившие (147). Результаты исследования показали, что количество больных с тяжелыми обострениями было ниже в группе получавших терапию в режиме SMART (OR 0,45, 95% CI: 0,26-0,77, p = 0,004), на основании чего авторы пришли к заключению, что терапия в режиме SMART является предпочтительной для больных с высоким риском обострений вне зависимости от статуса курения.

Таким образом, исследования в условиях реальной клинической практики, в т. ч. у пациентов с наличием факторов риска (курящие больные, больные с высоким риском обострений), представляют обоснованные доказательства эффективности терапии БА в режиме SMART в достижении контроля БА. ф

2. Cates CI, Karner C. Combination formoteroL and budesonide as maintenance and reLiever therapy versus current best practice (incLuding inhaLed steroid maintenance), for chronic asthma in aduLts and chiLdren. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 4: CD007313.

3. Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Combination formoteroL and budesonide as maintenance and reLiever therapy versus combination inhaLer maintenance for chronic asthma in aduLts and chiLdren. Cochrane Database Syst Rev, 2013 12: CD009019.

4. PateL M, PiLcher J, Pritchard A, et aL. Efficacy and safety of maintenance and reLiever combination budesonide/formoteroL inhaLer in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controLLed triaL. Lancet Respir Med, 2013, 1: 32-42.

5. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S et aL. OveraLL asthma controL achieved with budeso-

nide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res, 2011, 12: 38.

6. Herland K, Akselsen JP, Skjonsberg OH et al. How representative are clinical study patients with asthmaor COPD for a larger «real life» population of patientswith obstructive lung disease? Respir Med, 2005, 99: 11-19.

7. Price D, Brusselle G, Roche N, Freeman D, Chisholm A. Real-world research and its importance in respiratory medicine. Breathe, 2015, 11(1): 26-38.

8. Aubier M, Buhl R, Ekstrom T, Ostinelli J et al. Comparison of two twice-daily doses of budes-onide/formoterol maintenance and reliever therapy. Eur Respir J, 2010, 36: 524-530.

9. Zhong N, Lin J, Mehta P et al. Real-life effectiveness of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy in asthma patients across Asia: SMARTASIA study. BMC Pulmonary Medicine, 2013, 13: 22.

10. Stâllberg B, Naya I, Ekelund J, Eckerwall G. Real-life use of budesonide/formoterol in clinical practice: a 12-month follow-up assessment in a multi-national study of asthma patients

established on single-inhaler maintenance and reliever therapy. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2015, 53(6): 447-455.

11. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Understanding patients with asthma and COPD: insights from a European study. Prim Care Respir J, 2011, 20 (3): 315-323.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Asthma/Data and Surveillance/Tables and Graphs Accessed 5 September 2014.

13. Eisner M, Yellin E, Trupin L, Blanc P. Asthma and smoking status in a population-based study of California adults. Public Health Reports, 2001, 116: 48-157.

14. Schayck O, Haughney J, Aubier M et al. Do asthmatic smokers benefit as much as non-smokers on budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy? Results of an open label study. Respiratory Medicine, 2012, 106: 189-196.

15. Pilcker J, Patel M, Reddel H. Effect of smoking status on the efficacy of the SMART regimen in high risk asthma. Respirology, 2016, 21: 858-866.

Симбикорт® Турбухалер® в режиме SMART*-один ингалятор для поддерживающей и симптоматической терапии БА

Жизнь становится лучше, если правильные вещи вместе

© Снижает частоту обострений БА1 © Быстро облегчает симптомы2 © Действует на воспаление при каждой ингаляции2 © Обеспечивает достижение контроля БА1

СОКРАЩЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА Симбикорт* Турбухалер* (ЗугпЬкоЛ ТигЬиЬа1ег)

Регистрационный номер: П N013167/01. Торговое название: Симбикорт* турбухалер*. Лекарственная форма: порошок для ингаляций дозированный. Показания к применение; бронхиальная астма, в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов (недостаточ но коитрол ируемая приёмом ингаляционныхГКС и бетаг-адреностимулягоров короткого действия в качестве терапии по требовани ю, или адекватно иоьгтроли руемая ингаляционными ГКС и бета2-адреностимуляторами дл ител ьного действия). ХОБЛ (Симптоматическая терапия у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ОФВ,

источник

С начала 1990-х гг. общая схема фармакотерапии бронхиальной астмы (БА) не претерпела существенных изменений и складывалась из параллельного назначения препарата с противовоспалительной активностью (как правило, ингаляционного глюкокортикостероида — ГКС) для постоянного приема и бета₂-адреномиметика (бета₂-АМ) короткого действия для купирования отдельных симптомов заболевания. Подобная концепция “двух ингаляторов” позволяет эффективно воздействовать на разные проявления заболевания.

С появлением длительно действующих бета₂-АМ появилась возможность “усилить” базисную терапию за счет присоединения к ингаляционным ГКС препаратов с выраженной и продолжительной бронхолитической активностью. Базисная терапия БА комбинацией ГКС с длительно действующими бета₂-АМ оказалась существенно эффективнее, чем применение этих средств по отдельности [1, 2].

Однако даже сочетанное использование противоастматических средств с различными механизмами действия не позволяет врачам решить проблему базисной терапии БА. Хотя комбинированная терапия и обеспечивает более высокий уровень контроля над заболеванием, больные, получающие такое лечение, не могут быть полностью защищены от обострений БА. В то же время именно на терапию обострений приходится наиболее значительная доля расходов по лечению БА (в нашей стране – 47 % общих затрат [3]), кроме того, частые обострения являются важным фактором прогрессирования заболевания и инвалидизации больных БА [4]. Экстраполяция данных рандомизированных клинических исследований показывает, что даже при использовании максимально возможных доз ГКС и бета₂-АМ длительного действия примерно у трети больных в течение года возможно развитие обострений БА [5].

Анализ нескольких сот обострений, зарегистрированных в ходе исследования FACET [6], и данных исследования INSPIRE позволяют заключить, что промежуток времени между моментом усиления симптомов БА и временем развернутой симптоматики обострения БА в среднем составляет 5,1 суток (рис. 1). На практике такой промежуток времени, как правило, оказывается недостаточным для того, чтобы увеличить объем лечения и предотвратить развитие обострения. Кроме того, клинические исследования показали, что эффективно предотвратить обострение возможно лишь при четырехкратном увеличении дозы ГКС в первые дни после начала обострения [7].

Первой попыткой использовать “окно возможностей” для предотвращения обострений БА стали исследования т. н. гибкого дозирования Симбикорта (будесонид/формотерол). В ходе этих исследований больных обучали регулировать суточную дозу Симбикорта исходя из симптомов заболевания за последние два дня. Сегодня мы располагаем результатами 8 рандомизированных исследований гибкого дозирования, в которых приняли участие около 20 тыс. больных [8–12].

В одном из таких исследований [12] у пациентов с умеренным и тяжелым течением БА, получавших Симбикорт в режиме гибкого дозирования, обострения отмечались на 40 % реже (р = 0,018), чем при приеме Серетида (флутиказон/салметерол). При этом больные, рандомизированные в группу для гибкого дозирования Симбикорта, получали суммарную дозу ингаляционных ГКС на 15 % меньше, чем пациенты, принимавшие Серетид в фиксированной дозе. Аналогичные результаты были получены в большинстве исследований гибкого дозирования.

Однако применять на практике “гибкое дозирование” может лишь часть больных БА, которые способны надежно усвоить и четко выполнять рекомендации, определяющие выбор дозы препарата. Кроме того, от больных требуется ежедневное фиксирование проявлений заболевания, а врачи должны уделять много времени обучению и контролю над действиями своих пациентов.

Сделать потенциально эффективное гибкое дозирование Симбикорта удобным и интуитивно понятным для больного позволяет новая концепция SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy). В основе SMART лежит ключевое свойство обострений БА – повышение потребности в ингаляциях бета₂-адреностимуляторов уже в первые часы от начала обострения.

Исследование INSPIRE показало, что больные при ухудшении состояния увеличивают потребление короткодействующих бета₂-АМ в 4 раза по сравнению с исходным, а потребление ингаляционных ГКС – только в 2 раза. На этом основана концепция SMART – заменить ингаляции короткодействующего бета₂-АМ ингаляциями Симбикорта.

Таким образом, при ухудшении состояния больные:

1. получают дополнительные дозы ингаляционного ГКС, чтобы возместить возникший дефицит его противовоспалительного действия;
2. получают дополнительные дозы ГКС уже в первые часы от начала обострения, т. к. потребность в дополнительных ингаляциях – самый ранний объективный симптом обострения;
3. используют Симбикорт в оптимальной дозе, соответствующей состоянию больного, тем самым удается избегать использования избыточных доз ингаляционных ГКС.

В проведенных клинических исследованиях Симбикорт назначался в режиме SMART следующим образом:

• больные получали базисную терапию Симбикортом 160/4,5 мкг – по одной ингаляции утром и вечером;
• наряду с этим в случае появления затруднения дыхания, приступов кашля и/или других симптомов заболевания больным рекомендовано применять дополнительные ингаляции Симбикорта – 160/4,5 мкг.

Общее число ингаляций (включая таковые для базисной терапии) не должно было превышать 12 вдохов в день.

В настоящее время выполнено 6 крупных международных рандомизированных клинических исследований, посвященных использованию Симбикорта для поддерживающей терапии и в качестве средства для купирования симптомов БА (табл. 1). В этих исследованиях приняли участие 14 219 больных БА.

Исследования, построенные на концепции SMART, охватывают весьма широкий круг больных. В них участвовали пациенты с БА любой тяжести – от легкой персистирующей до тяжелой. При этом в исследования включали больных с достаточно тяжелым течением заболевания: ОФВ1 — 40–50 % от должного и суточная потребность в бета₂-адреностимуляторах до 10 доз в сутки. В большинстве исследований участвовали как взрослые, так и подростки в возрасте от 12 лет, а также пожилые больные до 80 лет. С одной стороны, в исследования SMART не включали пациентов, принимавших ГКС внутрь, а также больных, которые ранее не получали ингаляционные ГКС. С другой стороны, участники исследований получали до включения ингаляционные ГКС в очень широком диапазоне доз – от 200 до 1600 мкг/сут.

Исследования STEAM, STAY и STEP показали, что использование SMART более эффективно предотвращает обострения БА, чем применение ингаляционных ГКС в фиксированной дозе (рис. 2). При этом в группах сравнения больные получали базисную терапию ГКС в дозах в 2–4 раза более высоких по сравнению с базисной дозой Симбикорта в группе SMART.

По сравнению с альтернативными вариантами базисной терапии у каждых 100 больных в год использование SMART позволяло дополнительно предотвращать от 16 до 27 (в зависимости от тяжести течения БА и характера альтернативной терапии) тяжелых обострений БА (табл. 2). Одновременно по сравнению с приемом ГКС и Симбикорта в фиксированной дозе у больных, применявших SMART, отмечалось статистически достоверное:

• сокращение числа дней с признаками легкого обострения (ухудшения течения) БА;
• снижение потребности в ингаляциях для купирования симптомов БА;
• увеличение числа ночей без пробуждений из-за симптомов БА (табл. 3);
• улучшение показателей спирометрии.

Примечательно, что преимущества SMART в отношении профилактики обострений БА сохранялись даже у больных с тяжелым течением заболевания. Кроме того, эффективность SMART сохранялась во всех возрастных группах от 12 до 80 лет. Больные, использовавшие SMART, получали более низкие дозы ингаляционных и системных ГКС (табл. 4).

В целом исследования SMART показали, что этот метод дозирования Симбикорта (по сравнению с терапией ГКС и комбинированным ингалятором в постоянной дозе) надежно обеспечивает:

• Џ более высокие показатели спирометрии;
• Џ снижение риска первого обострения БА;
• Џ снижение числа обострений БА за год;
• Џ снижение риска всех разновидностей обострений;
• Џ меньшую выраженность симптомов БА;
• Џ снижение потребности в дополнительных ингаляциях для купирования симптомов БА.

Кроме того, при использовании SMART кумулятивная доза ГКС оказалась ниже, чем при терапии фиксированными дозами будесонида и флутиказона/салметерола (см. ниже). Более низкой оказалась и общая доза ГКС для приема внутрь по поводу обострений БА.

Исследования COSMOS [17], в котором приняли участие 2143 больных, и COMPASS [18] показали, что назначение Симбикорта в режиме SMART более надежно предотвращает обострения БА, чем прием препарата Серетид в постоянной дозе. Например, в исследовании COSMOS больные, которым был назначен SMART, в среднем использовали ГКС на 13 % менее интенсивно, но при этом риск первого обострения БА в этой группе оказался на 25 % ниже, чем при лечении Серетидом (p = 0,01) (рис. 3). Более того, снижение риска обострений при использовании SMART отмечалось уже с первых дней исследования. В группе, получавшей терапию SMART, cнижение риска тяжелого обострения, требующего неотложной медицинской помощи или госпитализации, составило 30 %.

Применение SMART по сравнению с терапией Серетидом в фиксированной дозе позволило снизить общее число обострений БА за период исследования на 22 %, таким образом, величина NNT для предотвращения одного дополнительного случая обострения составила 14. У больных, получавших SMART, было на 34 % меньше дней приема ГКС внутрь и на 37 % меньше дней госпитализации по поводу обострений БА.

Непосредственную информацию о безопасности Симбикорта в режиме SMART предоставляют результаты уже процитированных выше исследований. Можно констатировать, что частота отдельных нежелательных явлений, отмечавшихся при применении SMART, практически не отличалась от таковой при терапии различными дозами будесонида и Симбикортом в фиксированной дозе. По сравнению с терапией Серетидом в фиксированной дозе назначение SMART также не сопровождалась увеличением риска нежелательных явлений.

Новая (2006) редакция GINA впервые упоминает SMART в качестве альтернативы традиционному подходу в фармакотерапии БА. При этом эксперты GINA считают, что эффективность и безопасность SMART доказаны достаточно убедительно, и это позволило присвоить рекомендациям по использованию SMART высший уровень доказательности.

В новой редакции GINA эксперты делают следующий вывод: “При использовании по потребности будесонида/формотерола оба компонента вносят свой вклад в повышение защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих поддерживающую комбинированную терапию, а также обеспечивают улучшение контроля астмы при относительно низких дозах препаратов” (GINA, 2006. С. 31).

Эксперты GINA считают, что режим SMART должен использоваться в том случае, когда для достижения контроля над БА применения только ингаляционных ГКС недостаточно: “Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А). Насколько такой подход может быть осуществлен с помощью других комбинаций препаратов для контроля заболевания и купирования симптомов, требует дальнейшего исследования” (GINA, 2006. С. 60).

В конце 2006 г. SMART был официально одобрен для использования в клинической практике в странах Евросоюза, а в начале 2007 г. получено одобрение Росздравнадзора на его применение в нашей стране.

Таким образом, мы имеем достаточные доказательства того, что SMART на сегодняшний день является наиболее эффективным методом предупреждения обострений БА и достижения контроля над заболеванием. Внедрение SMART в клиническую практику в нашей стране представляется интересной задачей, выполнение которой обещает существенное увеличение качества медицинской помощи больным БА.

1. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, et al. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1481–88.
2. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ 2000;320:1368–73.
3. Цой А.Н., Архипов В.В., Чапурин С.А. и др. Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения Симбикорта у больных бронхиальной астмы // Пульмонология. 2007. № 3. C. 34–40.
4. Wark PAB, Gibson PG. Asthma exacerbations 3: Pathogenesis. Thorax 2006;61:909–15.
5. Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836–44.
6. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, et al. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594–99.
7. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations ERJ 2006;28(1):182–99.
8. Fitzgerald M, et al. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol reduces asthma exacerbations compared with traditional fixed dosing: A five-month multicentre Canadian study. Can Respir J 2003;10:427–34.
9. Stallberg B, Olsson P, Jorgensen LA, et al. Budesonide/formoterol adjustable maintenance dosing reduces asthma exacerbations versus fixed dosing. Int J Clin Pract 2003;57(8):656–61.
10. Buhl R, Kardos P, Richter K, et al. The effect of adjustable dosing with budesonide/formoterol on health-related quality of life and asthma control compared with fixed dosing. Curr Med Res Opin 2004;20(8):1209?20.
11. Serrier P, Roche N, Pello JY, et al. Control of asthma by treatment with inhaled corticosteroids and prolonged action beta 2-agonists in free or fixed combination. Results of the ALISE study. Article in French Presse Med 2003;32(11):493–97.
12. Aalbers R, Backer V, Kava TTK, et al. Adjustable Maintenance Dosing with Budesonide/Formoterol Compared with Fixed Dose Salmeterol/Fluticasone in Moderate to Severe Asthma. Curr Med Res Opin 2004;20(2):225–40.
13. Rabe KF, Pizzichini E, Bjorn Stallberg B, et al. Budesonide/Formoterol in a Single Inhaler for Maintenance and Relief in Mild-to-Moderate Asthma. Chest 2006;129:246–56.
14. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin 2004;20(9):1403–18.
15. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, et al. Budesonide/Formoterol Combination Therapy as Both Maintenance and Reliever Medication in Asthma. Am J Res Critical Care Med 2005;171:129–36.
16. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368(9537):744–53.
17. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26(5):819–28.
18. Kuna P, Peters MJ, Buhl R. Budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy reduces asthma exacerbations versus a higher maintenance dose of budesonide/formoterol or salmeterol/fluticasone. Abstract presented at the ERS Congress 2006.

источник

Традиционный подход к длительной терапии бронхиальной астмы (БА) заключается прежде всего в подборе дозы ингаляционного глюкокортикостероида (ГКС), соответствующей тяжести течения заболевания. Однако на практике осуществить данный подход не всегда просто. Во-первых, БА характеризуется высокой лабильностью течения — быстрые перемены в состоянии больного затрудняют выбор правильного дозирования ингаляционных ГКС. А во-вторых, больные не всегда способны точно информировать врача о частоте и выраженности отдельных проявлений заболевания. Наконец, приведенная в Глобальной стратегии по диагностике и терапии БА (GINA) таблица соответствия симптомов заболевания объему лечения сложна для запоминания.

Другой серьезной проблемой является изменение дозы ГКС в ходе лечения. Согласно рекомендациям GINA [1] объем лечения должен подвергаться периодической коррекции. Однако такая тактика требует частых визитов пациента; желательно, чтобы пациент вел дневник симптомов и регулярно измерял пиковую скорость выдоха в домашних условиях. Как показывают результаты исследований [2], практические врачи часто испытывают трудности в выборе адекватной дозы ингаляционных ГКС для терапии больного БА. Например, в г. Москве среди пациентов с умеренным течением БА адекватные дозы ингаляционных ГКС были назначены лишь у 55% больных, а среди пациентов с тяжелым течением заболевания аналогичный показатель составил только 25% у взрослых и 10% у детей и подростков.

Сказанное делает крайне актуальным поиск новых стратегий дозирования ингаляционных ГКС у больных БА, направленных на обеспечение лучшего соответствия между объемом терапии и тяжестью состояния больного. Данная проблема перекликается с еще одним важ- ным направлением терапии БА — с проблемой профилактики обострений заболевания.

Как показал анализ обострений БА, состояние больных ухудшается постепенно, в течение более чем пяти дней [3] (рис. 1). Благодаря этому теоретически существует возможность предотвратить обострение, быстро увеличив дозу ингаляционных ГКС. Однако на практике подобный подход не давал ожидаемого эффекта. Вероятно, это было связано со сравнительно поздним увеличением дозы ингаляционных ГКС, ведь для достижения первоначального эффекта этим препаратам требуется не менее 16-24 часов [4].

В последние годы ряд авторов разработали и обосновали в ходе нескольких клинических исследований новую концепцию длительной терапии БА, которая получила название SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) В отличие от традиционного подхода, при котором больному рекомендуется параллельно принимать ингаляционный ГКС (или комбинированный препарат) и средство скорой помощи (В2-адреностимулятор короткого действия), SMART предусматривает применение только одного ингалятора и в качестве средства базисной терапии, и для купирования симптомов. Это создает существенные удобства для больных и облегчает их обучение. Доза ингаляционного ГКС в этом случае определяется потребностью в приеме препарата для купирования симптомов.

В исследованиях, посвященных проверке концепции SMART в клинической практике, применялся комбинированный препарат Симбикорт, в состав которого входит ингаляционный ГКС — Будесонид и рз-адреностимулятор длительного действия — Формотерол. Сегодня Симбикорт является единственным комбинированным препаратом, который можно назначать больным в режиме по требованию. Такая возможность определяется фармакодинамикой входящего в состав Симбикорта длительнодействующего ра-агониста — Формотерола. В отличие от другого аналогичного препарата — Сальметерола, действие Формотерола начинается сразу после ингаляции (у Сальметерола спустя 30 минут), кроме того, Формотерол (в разовой дозе 4,5 мкг) можно назначать от 1 до 8 раз в день. Сальметерол (разовая доза 50 мг) назначается не чаще 2-х раз в сутки, что не позволяет использовать данный препарат для купирования симптомов.

источник