Сочетание бронхиальной астмы и метаболического синдрома

Дата публикации: 22.04.2014 2014-04-22

Статья просмотрена: 510 раз

Ермолова А. В., Будневский А. В., Дробышева Е. С. Бронхиальная астма и метаболический синдром: клинико-патогенетические взаимосвязи // Молодой ученый. — 2014. — №6. — С. 291-294. — URL https://moluch.ru/archive/65/10483/ (дата обращения: 30.06.2019).

Встатье представлены результаты оценки клинико-функционального статуса больных бронхиальной астмой (БА) с метаболическим синдромом (МС). Проанализирован характер влияния компонентов МС на особенности течения, клинической картины БА, уровень контроля над заболеванием и качество жизни (КЖ) больных данной категории.

Ключевые слова: бронхиальная астма, метаболический синдром.

Актуальность. Опираясь на данные многочисленных клинических исследований, в научной и практической медицине все больше отмечается высокая встречаемость сочетанного течения таких социально значимых и широко распространенных заболеваний, как бронхиальная астма (БА) и метаболический синдром (МС) [1–4, 12, 13, 15- 17]. Следует также отметить, что подчеркивается наличие при этих нозологических формах сложных, многочисленных патогенетических связей, которые в большинстве случаев приводят к формированию феномена взаимоотягощения, ограничивающего достижение контролируемого течения БА с одной стороны, и повышающего риск развития сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы с другой стороны [4, 8–10, 12, 18]. В последние годы все пристальнее изучается вопрос влияния компонентов МС на течение БА, а также изучаются особенности сочетанного течения этих нозологических форм [5, 6, 9, 21]. В доступной литературе можно найти противоречивые, недостаточные данные о связи между степенью выраженности компонентов МС и особенностями клинико-инструментальных показателей течения БА, уровнем контроля над заболеванием, качество жизни (КЖ) больных БА [11, 14, 16].

Цель работы — изучить особенности клиники БА у больных с МС и проанализировать характер влияния компонентов МС на уровень контроля больных БА.

В исследование включено 95 человек с диагнозом БА смешанного генеза среднетяжелого течения, стадия ремиссии (26 мужчин (27,4 %) и 69 женщин (72,6 %), средний возраст — 49,13±0,63 лет). Диагноз БА был выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GINA, пересмотр 2011 [7]. Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа — больные БА без МС — 35 человек, из них 11 мужчин (31,4 %) и 24 женщины (68,6 %), средний возраст — 49,81±0,77 лет, вторая группа — больные БА с МС — 60 человек, из них 15 мужчин (25,0 %) и 45 женщин (75,0 %), средний возраст — 49,82±0,77 лет.

МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС Международной диабетической федерацией (2005), рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009) [17].

Основной критерий — центральный (абдоминальный) тип ожирения — окружность талии (ОТ) у женщин > 80 см, у мужчин > 94 см.

1. артериальная гипертензия (АГ) — артериальное давление (АД) ≥ 140/90 мм рт. ст.;

2. уровень триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л;

3. уровень холестерина липопротеина высокой плотности (ХС ЛПВП) у женщин 3,0 ммоль/л;

5. гипергликемия натощак — уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л;

6. нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе 7,8–11,1 ммоль/л.

Наличие у больного БА основного критерия — центральный (абдоминальный) тип ожирения и 2-х из дополнительных критериев служили основанием для диагностики МС.

В исследование не исключали пациентов моложе 18 и старше 60 лет, больных БА легкого и тяжелого течения, больных БА в период обострения заболевания, больных хронической обструктивной болезнью легких, пациентов с ранее диагностированным сахарным диабетом (СД), пациентов с тяжелыми неконтролируемыми и/или инкурабельными сопутствующими заболеваниями и их осложнениями.

К моменту включения в исследование все пациенты получали традиционную терапию БА.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование по следующему алгоритму:

1. оценка тяжести течения БА по показателям «число обострений заболевания в течение последних 12 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев»;

2. оценка клинической симптоматики БА (одышка, чувство удушья, чувство заложенности в груди, кашель с вязкой мокротой) с помощью 10-бальной визуальной аналоговой шкалы;

3. оценка контроля над БА по результатам теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ — АСТ™);

4. исследование спирометрических показателей по общепринятой методике с оценкой форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ, жизненной емкости легких — ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю сек. — ОФВ₁, индекса Тиффно — ОФВ₁/ЖЕЛ, пиковой объемной скорости — ПОС, максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75 %, 50 %, 25 % ФЖЕЛ — МОС _75,50,25, прироста ОФВ₁ после проведения бронхолитической пробы;

5. оценка антропометрических показателей: рост (см), масса тела (кг), ОТ (см), расчет индекса массы тела (ИМТ) (кг/м 2 );

6. оценка уровня АД по данным индивидуального дневника самоконтроля АД;

7. оценка уровня ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови;

8. оценка уровня глюкозы крови натощак и по результатам перорального теста толерантности к глюкозе (ммоль/л);

9. оценка КЖ при помощи опросника The Short Form-36 (SF-36) с количественной оценкой 8 параметров: физическая активность — ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности — РФ, боль — Б, общее восприятие здоровья — ОЗ, жизнеспособность — ЖС, социальная активность — СА, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности — РЭ, психическое здоровье — ПЗ.

Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1.

Результаты и обсуждение. По результатам общеклинического обследования больных БА у 86 человек (90,5 %) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения, из них 21 мужчина (24,4 %) и 65 женщин (75,6 %). Среднее значение ОТ у мужчин составило 112,43±1,97 см, у женщин — 98,91±1,27 см. Среднее значение ИМТ у данной категории больных составило 32,50±0,19 кг/м 2 . АГ с цифрами АД ≥ 140/90 мм рт. ст. была диагностирована у 45 больных БА (47,4 %). Средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) составили 149,02±0,77 и 97,31±0,75 мм рт. ст. соответственно. По результатам биохимического анализа венозной крови повышенный уровень ТГ, сниженный уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень ХС ЛПНП были выявлены у 31 больного БА (32,6 %).

Средние значения вышеуказанных показателей составили 2,01±0,04; 0,91±0,02 и 3,31±0,03 ммоль/л соответственно. Гипергликемия натощак была выявлена у 17 больных БА (17,9 %). Среднее значение уровня глюкозы натощак составило 6,72±0,08 ммоль/л. У 19 больных БА (20,0 %) диагностировано НТГ по результатам перорального теста толерантности к глюкозе. Среднее значение уровня глюкозы через 2 часа после нагрузки глюкозой составило 9,12±0,24 ммоль/л.

Таким образом, у 8 больных БА (8,4 %) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 19 больных БА (20,0 %) — центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + НТГ; у 7 больных БА (7,4 %) — центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + гипергликемия натощак; у 10 больных БА (10,5 %) — центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + гипергликемия натощак; у 16 больных БА (16,9 %) — центральный (абдоминальный) тип ожирения + АГ + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП, т. е. МС был диагностирован у 60 больных БА (63,2 %)).

Комплексное клинико-инструментальное обследование больных первой группы (БА без МС) и второй группы (БА с МС) выявило достоверные различия по исследуемым показателям.

Так, количество обострений заболеваний, число вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу БА было достоверно выше у больных БА с МС в 1,6; 1,4 и 1,3 раза соответственно по сравнению с больными БА без МС и составило 3,50±0,11 и 2,20±0,13; 2,83±0,08 и 2,03±0,12; 1,82±0,08 и 1,37±0,10 раз соответственно (F=57,33; p=0,0000), (F=33,87; p=0,0000), (F=12,29; p=0,0007).

Выявлена большая выраженность основных клинических симптомов БА у пациентов с БА и МС. Так, одышка, чувство удушья и заложенности в груди, а также кашель с вязкой мокротой беспокоили их достоверно больше в 1,8; 2,1; 1,5; 1,6 и 1,5 раза соответственно (р 2 =7,16; р=0,0279).

По результатам АСТ™ во второй группе уровень контроля над заболеванием был достоверно ниже по сравнению с первой группой и составил 13,58±0,32 и 17,03±0,54 баллов соответственно (F=34,58; p=0,0000) (табл. 1).

Показатели уровня контроля над бронхиальной астмой (БА) у больных в исследуемых группах

источник

• Авторы: Сысоева М.С., Соловьева А.В., Никифорова Л.В., Ракита Д.Р.
• Выпуск: Том 20, № 4 (2012)
• Страницы: 102-106
• Раздел: Статьи
• URL:https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/4688
• DOI:https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ20124102-106

В последние десятилетия проблема ожирения выходит на первый план и оказывается одной из наиболее важных причин увеличения заболеваемости, смертности, а также расходов на здравоохранение, как в развитых, так и в развивающихся странах 3, 6]. Всемирная организация здравоохранения рассматривает ожирение как неинфекционную эпидемию XXI-го века. Распространённость метаболического синдрома (МС), основным компонентом которого является абдоминальное ожирение, составляет в России 30-40 % среди лиц среднего и старшего возраста 6]. В организме человека ожирение оказывает влияние в первую очередь на деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также вызывает неврологические, психические нарушения, эндокринные, желудочно-кишечные расстройства 3, 4]. Полиморбидность — одна из основных особенностей современной клиники внутренних болезней, что в полной мере проявляется у лиц с МС. Литературные данные 1,7] указывают на частое сочетание МС и бронхообструктивных заболеваний. Актуальность проблемы подтверждается высокой распространённостью не только абдоминального ожирения, но и бронхиальной астмы (БА) 2]. Существует ряд предположений о взаимосвязи МС и БА, в основе которых лежат механизмы системных провоспали-тельных реакций при формировании данных патологий 1, 5, 8, 11]. Ключевыми звеньями патогенеза этих заболеваний являются перекисное окисление липидов и белков, активация цитокиновых механизмов (увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ)), с вовлечением в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и выбросом в кровь гормонов и нейромедиаторов, что сопровождается повышенным расходом энергозависимых пластических биологических субстратов в слизистых бронхов и эндотелии сосудов 1, 7]. В последнее время получено много данных о том, что клетка жировой ткани является не только хранилищем энергети 102 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. ческого материала, но и активным эндокринным органом 5]. Адипоциты вырабатывают большое количество биологически активных веществ, что ведёт к развитию системного воспаления и усугублению течения сопутствующей ожирению БА. С другой стороны, при прогрессировании БА в рамках системного воспаления нарастают проявления МС 1]. СРБ является одним из наиболее чувствительных маркеров системного воспаления. Данные зарубежных авторов 9, 10] показывают наличие корреляции уровня СРБ с основными компонентами МС и степенью бронхиальной обструкции при БА. Системное воспаление у больных БА с ожирением недостаточно изучено в отечественной литературе. Цель исследования: изучить выраженность системного воспаления по уровню СРБ и оценить его влияние на бронхиальную проходимость у больных БА с абдоминальным ожирением. Материалы и методы В пульмонологическом отделении Рязанской областной клинической больницы обследовано 48 пациентов с БА среднетяжёлого и тяжелого течения в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст 52,2±2,47 года). Длительность заболевания БА составила от 1 года до 30 лет (средняя продолжительность 11,1±2,05 года). У 34 из 48 больных БА диагностирован МС согласно критериям ВНОК (2009). Все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 34 человека с БА в сочетании с МС (71 %); 2-я группа — 14 человек с БА без МС (29 %). Группы сопоставимы по возрасту, длительности и степени тяжести БА. Каждым пациентом подписано информированное согласие на участие в исследовании. Пациентам проведено общеклиническое обследование (расспрос, в частности, выявление отягощённой наследственности по БА, артериальной гипертензии (АГ), сахарному диабету (СД) 2 типа, ожирению, осмотр, физикальное обследование), антропометрическое исследование (измерение роста, веса, расчёт индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ), лабораторное исследование, включающее определение уровня СРБ, показателей углеводного обмена (гликемия натощак, оральный тест толерантности к глюкозе (ОТТГ)), липидного обмена (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липо-протеидов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина не липопротеидов высокой плотности (ХС НеЛПВП)). Исследование СРБ проводили с помощью тест-системы NycoCard® CRP Single Test, определение липидного спектра проводили на биохимическом экспресс-анализаторе Reflotron plus фирмы Roche (Швейцария). Инструментальное обследование включало спирографию (SPIROVIT SP-1, «SCHILLER» (Швейцария)). Определяли следующие показатели функции внешнего дыхания (ФВД): жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ^, максимальную объёмную скорость потока (МОС25, МОС50, МОС75). Выраженность одышки определялась при помощи визуальной аналоговой шкалы Борга. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием прикладных программ MS Excel 2003 и Statistica 6.0. Данные представлены в виде M ± m, где M — средняя арифметическая, m — ошибка средней арифметической. Зависимость между исследуемыми показателями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r), оценивая силу связи (слабая до 0,3, умеренная — от 0,3 до 0,7, сильная — от 0,7 до 1,0). Различия считались достоверными при p
© Сысоева М.С., Соловьева А.В., Никифорова Л.В., Ракита Д.Р., 2012

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

источник

Особенности клинического течения и индивидуализированный подход к лечению пациентов с бронхиальной астмой при сочетании с ожирением

В обзоре представлены данные о влиянии ожирения на течение бронхиальной астмы (БА). В связи с доказанной ролью системного воспаления при фенотипе БА в сочетании с ожирением рассматриваются возможности системного противовоспалительного лечения антилейкотри

Метаболические нарушения и ожирение в последние десятилетия часто сопровождают различные заболевания человека, затрагивающие несколько органов и систем, к примеру, сахарный диабет, артериальную гипертензию, атеросклероз, обструктивное апноэ сна и т. д. В части случаев это может быть случайным сочетанием, но некоторые состояния могут быть прямо связаны друг с другом. К примеру, снижение физической активности при остеоартрозе или тяжелых заболеваниях органов дыхания может вызвать развитие метаболических нарушений или усугубить ожирение у страдающих лиц. Довольно часто взаимовлияние ожирения и другого заболевания является двунаправленным. К таким заболеваниям, предположительно, и относится бронхиальная астма (БА).

Целью данного обзора является анализ взаимовлияний этих двух многофакторных по своей природе заболеваний и возможностей терапии фенотипа бронхиальной астмы в сочетании с ожирением.

БА остается на сегодняшний день одной из глобальных проблем общественного здравоохранения, на ее лечение тратится до 10% ее ресурсов. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время около 334 млн людей в мире страдают БА [1] и заболеваемость продолжает расти. Распространенность БА в разных странах на сегодняшний день составляет от 3% до 15% населения. Причем в экономически развитых государствах за последние три десятилетия число больных с этим диагнозом возросло более чем втрое [2], при этом параллельно растет число больных астмой в сочетании с ожирением [3].

Избыточная масса тела (МТ) и ожирение также являются широко распространенными патологическими состояниями как в развитых, так и в развивающихся странах. Избыточная МТ и ожирение определяются как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. Определение индекса массы тела (ИМТ) — отношения веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м 2 ) — наиболее удобный для оценки ожирения и избыточной МТ метод и поэтому широко применяется как в России, так и во все мире.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

• ИМТ больше или равен 25 — избыточная МТ;
• ИМТ больше или равен 30 — ожирение.

По данным ВОЗ, с 1980 г. число лиц во всем мире, страдающих ожирением, более чем удвоилось. По данным 2014 г., более 39% или 1,9 млрд взрослых людей в возрасте 18 лет и старше (13% населения планеты) имеют избыточную МТ. Из этого числа свыше 600 млн человек страдают от ожирения. По сравнению с некоторыми странами, распространенность ожирения в России значительно меньше (Мексика — 32,8%, США — 31,8%, Сирия — 31,6%, Россия — 24,9%), однако эпидемиологические исследования показывают неуклонный рост этой патологии также и в нашей стране [3].

Исследования последних десятилетий демонстрируют связь между ожирением или повышенным ИМТ и БА, в частности, есть данные, что ожирение или повышение ИМТ в раннем детском возрасте чаще, чем в общей популяции, предшествуют развитию БА у детей и взрослых [4, 5]. Совокупные данные свидетельствуют о том, что избыточная МТ или ожирение повышают риск развития БА, хотя вопрос, увеличивает ли ожирение заболеваемость БА и ее тяжесть у пациентов, страдающих болезнью ранее, остается открытым. Тем не менее, возможна и обратная связь — недостаточный контроль БА может привести к уменьшению физической активности больного и развитию ожирения. Некоторые исследователи показывают, что у детей ожирение, связанное с БА, преимущественно развивается у девочек [5]. В то же время другие исследователи показали аналогичную связь у мальчиков [6].

Возможные патогенетические взаимосвязи между БА и ожирением

Значимость влияния ожирения на течение БА может отличаться в зависимости от пола, атопического статуса и возраста. Большинство авторов, исследующих эту проблему, указывает на отсутствие роли атопии и эозинофильного воспаления при сочетании БА и ожирения и выделяет этот вариант как отдельный фенотип БА [7, 8].

Одной из первых теорий, предложенных для объяснения наличия особенностей течения БА у тучных взрослых, были избыток жировой ткани в грудной клетке и измененная в связи с этим механика дыхания. В состоянии покоя эта дополнительная жировая ткань оказывает давление на легкие, и при дыхании легким приходится преодолевать дополнительное сопротивление, что и приводит к усилению одышки и других симптомов БА. Действительно, в результате ожирения происходит сокращение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), уменьшаются функциональная остаточная емкость (ФОЕЛ) и другие объемы легких [9]. Это приводит к характерному «поверхностному» дыханию, тучные люди более склонны к коллапсу дыхательных путей и развитию ателектазов, которые усугубляют диспноэ и другие респираторные симптомы. Уменьшение объема легких в какой-то степени снижает проходимость мелких бронхов и бронхиол за счет их сжатия.

Кроме того, ожирение связано с широким диапазоном сосуществующих и сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение БА. Например, тучные дети и взрослые имеют более высокий риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [10]. ГЭРБ, по мнению многих авторов, оказывает влияние на реактивность дыхательных путей у пациентов с БА и ее контроль, хотя нет достаточных доказательств связи между ГЭРБ и увеличением заболеваемости БА [11, 12].

Избыточная МТ и ожирение связаны с повышенным риском развития апноэ сна и связанных с ним симптомов. В свою очередь, обструктивное апное сна может привести к увеличению воспаления дыхательных путей, вызывая ухудшение и/или стойкие симптомы БА [13, 14].

Половые гормональные различия могут частично объяснить различия в течении БА при ожирении у мужчин и женщин. Известно, что эстрогены увеличивают адгезию, миграцию и дегрануляцию эозинофилов, а тестостерон, напротив, снижает [15]. Эстрогены могут стимулировать выработку интерлейкина-3 (ИЛ-3) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в моноцитах. Повышенная концентрация эстрадиола может способствовать поляризации иммунного ответа по Th2-пути, характерному для атопической астмы, а прогестерон может усилить воспаление дыхательных путей [16]. Клиницистами давно описан феномен менструально-связанной БА, в результате которого некоторые симптомы БА усиливаются или проявляются исключительно во время менструации. Ароматазы, последний фермент в каскаде, который преобразует андрогены в эстрогены, найдены в высоких концентрациях в жировой ткани. Их влияние способствует повышению уровня циркулирующих эстрогенов у тучных людей, которые могут, в свою очередь, привести к увеличению активации эозинофилов и последующему усилению воспаления дыхательных путей и симптомов БА.

Ожирение, метаболический синдром и в определенной степени избыточная МТ связаны с состоянием повышенного системного воспаления. Это провоспалительное состояние теоретически может влиять и на воспаление дыхательных путей, один из основных компонентов БА. Некоторые хемокины, продуцирующиеся адипоцитами — адипокинами, обладают провоспалительным действием, например, ИЛ-6, эотаксин, фактор некроза опухоли (ФНО-α), лептин, грелин и др. Другие молекулы, также вовлеченные в патогенез воспаления при БА (трансформирующий фактор роста-β1), не являются продуктами исключительно жировой ткани, но могут секретироваться в значительных количествах адипоцитами [17].

Адипонектин, напротив, имеет противовоспалительные свойства. В мышиных моделях более высокий уровень адипонектина в сыворотке снижал гиперчувствительность и воспаление дыхательных путей [18]. Показано, что и у городских подростков уровень адипонектина в сыворотке обратно связан с обструкцией дыхательных путей, симптомами БА и риском обострения астмы [36]. Известно, что уровень этого адипокина снижен у тучных детей, особенно этот эффект значим при ожирении [20].

Лептин, другой адипокин, играет не только роль в регуляции основного обмена и чувства сытости, но и кроветворении, ангиогенезе. В мышиных моделях показано его влияние на повышение уровня иммуноглобулина Е, реактивности и активности воспаления дыхательных путей [21]. Оказалось, что и у человека повышенные уровни лептина определяются при БА и ожирении, что и послужило основанием для гипотезы влияния избытка жировой ткани на течение БА через системное воспаление [22, 23]. Оказалось, что эпителиальные клетки дыхательных путей экспрессируют лептин и рецепторы адипонектина. В свою очередь, лептин способен повышать синтез и освобождение лейкотриенов из альвеолярных макрофагов, что может в какой-то мере объяснить повышение уровня лейкотриенов при БА у тучных людей [24]

Тем не менее, есть данные, что увеличение ИМТ ассоциируется со снижением выдыхаемого оксида азота (FeNO) [25], отражающего активность эозинофильного воспаления дыхательных путей. Связь между ИМТ и риском развития БА более вероятна у неатопических, чем у атопических детей [8]. Хотя ожирение или увеличение ИМТ ассоциируется с повышенным риском для атопии [26], ожирение часто связано с неатопической БА. Эти данные согласуются с теорией системного воспаления и его влияния на активность воспаления дыхательных путей. В этом случае воспаление имеет в основном нейтрофильный характер и поэтому хуже реагирует на лекарственные препараты, направленные на контроль БА, такие как ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), что и наблюдается у тучных больных [27, 28].

Одним из основных метаболических эффектов ожирения является развитие резистентности к инсулину. Инсулинорезистентность и, как следствие, увеличение свободного инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) глубоко затрагивают несколько органов и систем, в том числе дыхательную. Показано, что инсулин и ИФР-1 могут влиять на развитие бронхиальной обструкции и БА [29], повышают пролиферацию легочных фибробластов, тем самым ускоряя ремоделирование дыхательных путей [30].

Снижение чувствительности к инсулину может сопровождаться относительным увеличением доли белка в рационе тучных лиц, в результате может подняться уровень метаргинина, также как асимметричного диметиларгинина (AДМА) [30]. Повышение уровня АДМА и аналогичных молекул действует в качестве конкурентных ингибиторов эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS). У здоровых людей eNOS обеспечивает низкие уровни оксида азота (NO), который регулирует несколько гомеостатических процессов посредством циклического гуанозинмонофосфата, включая релаксацию дыхательных путей. Однако увеличение АДМА ингибирует eNOS, что приводит к снижению производства NO и нарушению расслабления мускулатуры бронхиального дерева. В дополнение к бронхиальному тонусу и реактивности, NO также играет роль в других биологических процессах, в том числе функционировании эндотелиальных клеток и тромбоцитов, а также иммунной модуляции. В мышиных моделях подкожная инъекция АДМА приводит к увеличению реактивности дыхательных путей и фиброзу дыхательных путей [31].

Таким образом, ожирение влияет на метаболизм инсулина и/или аргинина, и это нарушение регуляции может повлиять на дыхательные пути. Инсулин и ИФР-1 могут увеличить спазм дыхательных путей, пролиферацию фибробластов и отложение коллагена. Инсулинорезистентность, связанная с ожирением, может привести к снижению синтеза NO, нарушению механизмов релаксации и воспалению дыхательных путей и, возможно, нарушению иммунной регуляции.

В последние годы активно обсуждается другой аспект патогенеза БА и участия в нем системных механизмов — через обмен витамина D [32]. Поскольку витамин D является липофильным, тучные люди подвергаются более высокому риску для развития дефицита витамина D [33]. Низкий уровень витамина D у пациентов с БА ассоциирован с повышением тяжести и снижением контроля БА, повышением частоты тяжелых обострений, значимым снижением функции легких и увеличением гиперреактивности дыхательных путей [34]. Как показано на группе свыше 1000 детей-астматиков, исследованных в течение четырех лет, оба фактора — низкий уровень витамина D и избыточный вес/ожирение — связаны со снижением ответа на иГКС, по оценке функции легких, таких как объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) [27]. Это говорит о независимом, но потенциально синергетическом влиянии ожирения и недостаточности витамина D на течение БА.

Исследования влияния витамина D на течение БА продолжаются, однозначного ответа пока нет. Результаты этих исследований будут иметь непосредственное отношение к модификации лечения БА у тучных пациентов, которые обычно имеют недостаточность витамина D.

Достоин внимания также вопрос генетического полиморфизма в патогенезе обоих заболеваний и регуляции ответа на терапию. Оба патологических состояния, БА и ожирение, являются многофакторными заболеваниями, возникающими в результате взаимодействия генетических, экологических факторов и образа жизни. Поскольку ожирение и БА часто сочетаются, можно предположить, что эти два заболевания имеют некоторые общие генетические и/или эпигенетические детерминанты.

У детей исследование одиночных нуклеотидных полиморфизмов (SNPs) в гене лептина с использованием кандидат-гена [35] и SPNs в гене протеинкиназы С-α (PRKCA) показало, что оба были связаны с повышением ИМТ и БА [36]. Косвенным доказательством взаимосвязи обоих состояний может служить локализация генов для b2-адренергического рецептора (ADRB2) и глюкокортикоидов (NR3C1). Эти рецепторы вовлечены в разные механизмы, задействованные в том числе в патогенезе БА и ожирения, и они оба расположены на хромосоме 5 q.

Полиморфизм гена для рецептора к фракталкину (CX3CR1) также связывают с БА, атопией и ожирением [37, 38]. Трансмембранный белок фракталкин относится к хемокинам, участвующим в патогенезе системного воспаления.

Международные эксперты Глобаль­ной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA) определяют главными целями лечения БА контроль симптомов и минимизацию рисков. Это в большой степени достигается путем снижения активности воспаления дыхательных путей. иГКС являются одними из наиболее эффективных противовоспалительных препаратов для лечения БА и рекомендуются экспертами GINA как препараты первого выбора для достижения этих целей начиная со второй ступени лечения и как дополнительная возможность лучшего контроля — на первой ступени [39].

иГКС, по мнению экспертов, должны быть препаратами первого выбора также для лечения пациентов с фенотипом БА при сочетании с ожирением. Однако ряд исследований показывают снижение ответа на иГКС как тучных взрослых [28, 40, 41], так и детей с БА [27] при сохранении адекватного ответа на системные противовоспалительные препараты, такие как системные кортикостероиды и антилейкотриеновые препараты [28].

Это явление можно частично объяснить снижением значимости эозинофильного воспаления дыхательных путей или влиянием системного воспаления у тучных пациентов с БА, как обсуждалось ранее. Ингаляционные препараты, чьи эффекты ограничены дыхательными путями, не будут эффективными в борьбе с системным воспалением, как системные глюкокортикостероиды (сГКС). Кроме этого, системное воспаление способствует прогрессированию ожирения у пациентов, страдающих стероидрезистентной БА.

Глюкокортикоидный рецептор имеет две основные изоформы. β-изоформа (GRβ) значимо тормозит активные альфа изоформы (GRα), блокируя активацию глюкокортикоид-активных генов. β-изоформа связана с глюкокортикоид-резистентностью, а цитокины, ассоциированные с воспалением и ожирением, такие как ФНО-а и ИЛ-6. регулируют экспрессию рецептора глюкокортикостероидов (ГКС) и накопление GRβ.

Возможные общие генетические полиморфизмы генов при БА и ожирении могут также влиять на ответ на ГКС, как в случае с CX3CR1-геном фракталкин рецептора [38]. Кроме того, рекомендуемые в общей группе пациентов с БА дозы иГКС могут быть недостаточны при коморбидности с ожирением.

В последние годы показано, что фенотип БА в сочетании с ожирением ассоциирован с особым типом воспаления в дыхательных путях — лейкотриеновым, обусловленным повышением синтеза цистеиновых лейкотриенов [42]. Наблюдающийся при БА и ожирении повышенный их синтез может быть отражением системного воспаления и частично объясняет эффективность антилейкотриеновых препаратов в этом случае [28]. Причем этот эффект сохраняется и при наблюдающемся при сочетании БА и ожирении нейтрофильном воспалении дыхательных путей.

Теоретическое обоснование такой терапии было получено в последних исследованиях влияния лейкотриенов на нейтрофилы. Была показана чрезвычайная чувствительность нейтрофилов к подавляющим эффектам антагонистов cysLTR1. Нейтрофилы не продуцируют лейкотриены, но экспрессируют рецепторы cysLTR1, хотя и в меньшем количестве, чем другие типы клеток (эозинофилы, моноциты; тучные клетки). Взаимодействие с этими рецепторами обеспечивает возможности лейкотриенов повышать чувствительность нейтрофилов к хемоатрактантам и тем вызывать прогрессирование нейтрофильного воспаления в дыхательных путях [43].

Другой недавно открытый механизм действия антилейкотриеновых препаратов на активность нейтрофильного воспаления связан с вторичным CysLTR1-независимым противовоспалительным эффектом, обусловленным, главным образом, действием на клетки врожденной иммунной системы — нейтрофилов и моноцитов/макрофагов [44].

Поэтому дополнительное или, в некоторых случаях, назначение ингибиторов антилейкотриеновых рецепторов в монотерапии при таком фенотипе БА может иметь преимущества в связи с их общим иммуномодулирующим и противовоспалительным действием и влиянием как на эозинофильный, так и нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей [44]. Именно поэтому монтелукаст эффективен как при БА в сочетании с аллергическим ринитом [45, 46], так и при неастматическом эозинофильном бронхите [47], обструктивном апноэ сна [48] и других состояниях с системным воспалением.

Позитивное влияние антилейкотриеновых препаратов на течение атеросклероза, который характеризуется, подобно ожирению, развитием системного воспаления и часто ему сопутствует, показано в эксперименте [49]. Поэтому, к примеру, один из представителей этого класса препаратов — монтелукаст предлагается как дополнительная к иГКС терапия у пациентов с БА старшего возраста [50]. Такой подход улучшает приверженность пожилых людей к лечению БА.

Как показано в исследовании генетического полиморфизма генов более 200 генов-кандидатов, наибольшая эффективность монтелукаста в контроле астмы наблюдалась у носителей гена rs6475448. Дальнейшее изучение генетического контроля ответа на фармакологические воздействия может быть платформой для разработки персонифицированного лечения [51].

Препараты монтелукаста доступны в России как оригинальный препарат Сингуляр (MSD), так и дженерики, причем для воспроизведенного препарата монтелукаста Монтелар (Сандоз) показана биэквивалентность оригинальному препарату [52].

Как считают эксперты GINA, при таком фенотипе астмы снижение веса тела должно быть обязательно включено в план лечения, причем позитивный эффект на контроль БА и улучшение качества жизни могут быть получены даже при его небольшом снижении на 5–10% [53]. Добиться позитивного эффекта потери веса и улучшения контроля БА при неэффективности консервативной терапии позволяет бариатрическая хирургия, к примеру, широко применяемая в Европе методика установки внутрижелудочного баллона или другие хирургические методы [54, 55].

Кроме иГКС и антагонистов лейкотриеновых рецепторов для контроля симптомов БА в сочетании с ожирением могут использоваться и другие лекарственные средства: ингаляционные β2-агонисты длительного действия (БАДД) в комбинации с иГКС с третьей ступени терапии, теофиллины замедленного высвобождения, системные ГКС (пятая ступень терапии) и др. С 2015 г. экспертами рекомендовано применение для контроля симптомов астмы антихолинергического препарата (АХП) 24-часового действия — тиотропия бромида, если не достигнут достаточный уровень контроля при применении комбинированной терапии БАДД + иГКС.

Несколько исследований показали, что среди больных астмой лучше всего отвечают на АХП пожилые больные, больные с ночной астмой, больные с фиксированной бронхиальной обструкцией и больные с неатопической бронхиальной астмой [56–58]. Таким образом, больные с тяжелой неэозинофильной астмой, которую сегодня многие эксперты выделяют как отдельную форму заболевания, патогенетически связанную с активацией нейтрофилов [59, 60], могут быть рассмотрены как кандидаты на терапию тиотропием. Именно такой тип воспаления преобладает при сочетании БА и ожирения.

Для разработки индивидуализированных схем терапии БА у пациентов с ожирением нужны исследования всех возможных механизмов взаимовлияния этих двух состояний и обсуждение клинической эффективности различных терапевтических тактик. Именно поэтому в последние годы анализируются многие аспекты этой проблемы [61–63]. Но уже сейчас ясно, что новые терапевтические подходы необходимы для «тучной астмы».

Такие подходы могут включать новые и безопасные методы лечения как дыхательных путей, так и системного воспаления и, одновременно, агрессивного лечения ожирения. Поэтому так важно в лечении пациентов с БА и коморбидными состояниями взаимодействие специалистов разных специальностей.

1. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronicrespiratory Diseases: A comprehensive approach, 2007.
2. Mannino D. M. Surveillance for asthma // United States, 1988–1999. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2002. V. 51. P. 1–13.
3. Ford E. S. The epidemiology of obesity and asthma // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005. V. 115. Р. 897–909.
4. Flaherman V., Rutherford G. W. A meta-analysis of the affect of hight weight on asthma // Arch Dis Child. 2006, 91 (4): P. 334–339.
5. Guh D. P., Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis // BMC Public Health. 2009; 9: 88.
6. Mannino D. M., Mott J., Ferdinands J. M. et al. Boys with high body masses have an increased risk of Developing asthma: findings from the National Longitudinal Survey of Youth (NLSY) // Int J Obesity. 2006; 30 (1). P. 6–13.
7. Telenga E. D., Tideman S. W., Kerstiens H. A. et al. Obesity in asthma: more neutrophilic inflammation as a possible explanation for a reduced treatment response // Allergy. 2012. 67 (8), P. 1060–1068.
8. Visness C. M., London S. J., Daniels J. L. et al. Association of childhood obesity with atopic and nonatopic asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2006 // J Asthma. 2010. 47 (7). P. 822–829.
9. Collins L. C., Hoberty P. D., Walker J. F., Fletcher E. C., Peiris A. N. The effect of body fat Distribution on pulmonary function tests // Chest. 1995; 107 (5). P. 1298–1302.
10. Jacobson B. C., Somers S. C., Fuchs C. S. et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women // N Engl J Med. 2006; 354 (22). P. 2340–2348.
11. Hancox R. J., Poulton R., Taylor D. R. et al. Associations between respiratory symptoms, lung function and gastro-oesophageal reflux symptoms in a population-based birth cohort // Respir Res. 2006; 7. P. 142.
12. Shirai T., Mikamo M., Shishido Y. et a1. Impaired cough-related quality of life in patients with controlled asthma with gastroesophageal reflux Disease // Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 108 (5). P. 379–380.
13. Teodorescu M., Polomis D. A., Hall S. V. et al. Association of obstructive sleep apnea risk with asthma control in adults // Chest. 2010; 138 (3). P. 543–550.
14. Verhulst S. L., Aerts L., Jacobs et al. Sleep-disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents // Chest. 2008; 134 (6). P. 1169–1175.
15. Hamano N., Terada N., Maesako K. et al. Effect of sex hormones on eosinophilic inflammation in nasal mucosa // Allergy Asthma Proc. 1998; 19 (5). P. 263–269.
16. Tam A., Morrish D., Wadsworth S. et al. The role of female hormones on lung function in chronic lung Diseases // BMC Womens Health. 2011. P. 11: 24.
17. Alessi M. C., Bastelica D., Morange P. et al. Plasminogen activator inhibitor 1, transforming growth factor-beta l, and BMI are closely associated in human adipose tissue During morbid obesity // Diabetes. 2000; 49 (8). P. 1374–1380.
18. Shore S. A., Terry R. D., Flynt L., Xu A. Hug. C-Adiponectin attenuates allergen-induced alrway inflammation and hyperresponsivеness in mice // J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 (2). P. 389–395.
19. Kattan M., Kumar R., Bloomberg G. R. et al. Asthma control, adiposity, and adipokines among inner-city adolescents // J Allergy Clin Immunol. 2010; 125 (3). P. 584–592.
20. Ochiai H., Shirasawa T., Nishimura R. et al. High-molecular-weight adiponectin and anthropometric variables among elementary school-children: a population-based cross-sectional study in Japan // BMC Pediatr. 2012; 12 (1). P. 139.
21. Johnston R. A., Zhu M., Rivera-Sanchez Y. M. et al. Allergic airway responses in obese mice // Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176 (7). P. 650–658.
22. Sutherland T. J., Sears M. R., McLachlan C. R. et al. Leptin, adiponectin, and asthma: findings from a population-based cohort study // Ann Allergy Asthma Immunol. 2009; 103 (2). P. 101–107.
23. Sutherland T. J., Cowan J. O., Young S. et al. The association between obesity and asthma: interactions between systemic and airway inflammation // Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (5). P. 469–475.
24. Mancuso P. et al. Leptin augments alveolar macrophage leukotriene synthesis by increasing phospholipase activity and enhancing group IVC iPLA2 (cPLA2 gamma) protein expression // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2004. Vol. 287. P. 497–502.
25. Komakula S., Khatri S., Mermis J. et al. Body mass index is associated with reduced exhaled nitric oxide and higher exhaled 8-isoprostanes in asthmatics // Respir Res. 2007; 8. P. 32.
26. Hancox R. J., Milne B. J., Poulton R. et al. Sex Differences in the relation between body mass index and asthma and atopy in a birtch cohort // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171 (5). P. 440–445.
27. Porno E., Lescher R., Strunk R. et al. Decreased response to inhaled steroids in overweight and obese asthmatic children // J Allergy Clin Immunol. 2011; 127 (3). P. 74 l-749.
28. Peters-Golden M., Swern A., Bird S. S. et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents // Eur Respir J. 2006; 27 (3). P. 495–503.
29. Dekkers B. G., Schaafsma D., Tran T. et al. Insulin-induced laminin expression promotes a hypercontractile airway smooth muscle phenotype // Am J Respir Cell Mol Biol. 2009; 41 (4). P. 494–504.
30. Agrawal A., Mabalirajan U., Ahmad T., Ghosh B. Emerging interface between metabolic syndrome and asthma // Am J Respir Cell Mol Biol. 2011; 44 (3). P. 270–275.
31. Wells S. M., Buford M. C., Migliaccio C. T., Holian A. Elevated asymmetric Dimethylarginine alters lung function and induces collagen Deposition in mice // Am J Respir Cell Mol Biol. 2009; 40 (2). P. 179–188.
32. Paul G., Brehm J. M., Alcorn J. F. et al. Vitamin D and asthma // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185 (2). P. 124–132.
33. Alemzadeh R., Kichler J., Babar G., Calhoun M. Hypovitaminosis D in obese children and adolescents: relationship with adiposity, insulin sensitivity, ethnicity, and season // Metabolizm. 2008; 57 (2). P. 183–191.
34. Brehm J. M., Acosta-Perez E., Klei L. et al. Vitamin D insufficiency and severe asthma exacerbations in Puerto Rican children // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186 (2). P. 140–146.
35. Szczepankiewicz A., Breborowicz A., Sobkowiak P., Popiel A. Are genes associated with energy metabolism important in asthma and BMI? // J Asthma. 2009; 46 (1). P. 53.
36. Murphy A., Tantisira K. G., Soto-Quiros M. E. et al. PRKCA: a positional candidate gene for body mass index and asthma // Am J Human Genet. 2009; 85 (1). P. 87–96.
37. Sirois-Gagnon D., Chamberland A., Perron S. et al. Association of common pоlymorphisms in the fractalkine receptor (CXBCRl) with Obesity // Obesity. 2011; 19 (1). P. 222–227.
38. Tremblay K., Lemire M., Provost et al. Association study between the CX3 CR1 gene and asthma // Genes Immun. 2006; 7 (8). P. 632–639.
39. Global Initiative for Asthma (GINA) Executive Committee, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015. www. ginasthma. com.
40. Sutherland E. R., Camargo C. A. Jr., Busse W. et al. Comparative effect of body mass index on response to asthma controller therapy // Allergy Asthma Proc. 2010; 31 (1) P. 20–25.
41. Sutherland E. R., Goleva E., Strand M. et al. Body mass and glucocorticoid response in asthma // Am J Respir Crit Care Med 2008; 178. P. 682–687.
42. Giouleka P., Papatheodorou G., Lyberopoulos P. et al. Body mass index is associated with leukotriene inflammation in asthmatics // Eur J Clin Invest. 2011; 41. P. 30–38.
43. Teron A. J., Gravett C. M., Steel H. C. et al. Leukotrienes C4 and D4 sensitize human neutrophils for hyperreactivity to chemoattractants // In ammation Research. 2009, vol. 58, № 5. P. 263–268.
44. Theron A. J., Steel H. C., Tintinger G. R. et al. Cysteinyl Leukotriene Receptor-1 Antagonists as Modulators of Innate Immune Cell Function // Journal of Immunology Research. 2014, Article ID 608930, 16 pages.
45. Grainger J., Drake-Lee A. Montelukast in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis // Clinical Otolaryngology. 2006. Vol. 31, № 5, P. 360–367.
46. Liu M., Yokomizo T. The role of leukotrienes in allergic Diseases // Allergology International. 2015, v. 64. P. 17–26.
47. Bao W., Liu P., Qiu Z. et al. Efficacy of Add-on Montelukast in Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis: The Additive Effect on Airway Infflammation, Cough and Life Quality // Chin Med J. 2015; 128. P. 39-45.
48. Goldbart A. D., Greenberg-Dotan S., Tal A. Montelukast for children with obstructive sleep apnea: a Double-blind, placebo-controlled study // Pediatrics. 2012 Sep; 130 (3). P. 575–580.
49. Gennaro A., Haeggstrom J. Z. The leukotrienes: immune-modulating lipid mediators of Disease // Advances in Immunology. 2012. vol. 116. P. 51–92,
50. Scichilone N., Battaglia S., Benfante A., Bellia V. Safety and efficiency of montelukast as adjunctive therapy for treatment of asthma in elderly patients // Clinical Interventions in Aging. 2013, vol. 8. P. 1329–1337.
51. Dahlin A., Litonjua A., Lima J. J. et al. Genome-Wide Association Study Identifies Novel Pharmacogenomic Loci For Therapeutic Response to Montelukast in Asthma // PLoS ONE. 2015, 10 (6).
52. Fey C., Thyroff-Friesinger U., Jones S. Bioequivalence of two formulations of montelukast sodium 4 mg oral granules in healthy adults // Clinical and Translational Allergy. 2014. 4. P. 29.
53. Scott H. A., Gibson P. G., Garg M. L. et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial // Clin Exp Allergy. 2013; 43. P. 36–49.
54. Dixon A. E., Pratley R. E., Forgione P. M. et al. Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and inflammation // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128:508–15 P. 1–2.
55. Boulet L. P., Turcotte H., Martin J., Poirier P. Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma // Respir Med. 2012; 106. P. 651–660.
56. Gross N. J. Anticholinergic agents in asthma and COPD // Eur J Pharmacol. 2006; 533. P. 36–39.
57. Княжеская Н. П. Место пролонгированных холинолитиков при бронхиальнои астме // Справочник клинического врача. 2010; № 11, с. 32–36.
58. Kerstjens H. et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy // The New England journal of medicine. 2012; 367. P. 1198–207.
59. Haldar P., Pavord I. D. Noneosinophilic asthma: a Distinct clinical and pathologic phenotype // J Allergy Clin Immunol. 2007; 119. P. 1043–1052.
60. Iwamoto H., Yokoyama A., Shiota N. et al. Tiotropium bromide is effective for severe asthma with noneosinophilic phenotype // Eur Respir J. 2008; 31. P. 1379–1380.
61. Минеев В. Н., Лалаева Т. М., Васильева Т. С., Трофимов В. И. Фенотип бронхиальной астмы с ожирением // Пульмонология. 2012, 2, с. 102–107.
62. Астафьева Н. Г., Гамова И. В., Удовиченко Е. Н., Перфилова И. А. Ожирение и бронхиальная астма // Лечащий Врач. 2014, № 4, 5.
63. Новикова В. П., Эглит А. Э. Бронхиальная астма и ожирение у детеи? // Вопросы детской диетологии, 2014, т. 12, № 3, с. 46–51.

Е. Ф. Глушкова* , 1
Т. Н. Суровенко**, доктор медицинских наук, профессор

* ФМБА ГНЦ ИИ ФМБА России, Москва
** ГОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ, Владивосток

источник

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр Педиатрии МЗ Руз

Целью настоящего исследования явилосьизучение факторов риска метаболического синдрома у детей с бронхиальной астмой. Обследовано 68 детей с бронхиальной астмой и метаболическим синдромом. Нами детально изучены наследственность, особенности анте- и перинатального анамнеза, неблагоприятные факторы преморбидного периода у детей с МС и без него и проведены параллели с тяжестью МС. Отмечалось, что формирования патологических процессов в рамках МС закладываются в детском возрасте и тесно связаны со здоровьем родителей, течением внутриутробного периода жизни и характером вскармливания на первом году жизни.

Republican Specialized Scientific Practical Medical center of Pediatrics
of the Ministry of Health, the Republic of Uzbekistan

This report presents results of the study of outcome of bronchial asthma in the children with manifestations of disease at the various ages and their characteristics factors. We analyzed frequency of the prenatal, perinatal and postnatal risk factors in the patients with BA with onset of disease at the various age periods. Analysis of the data obtained indicated about high allergic burden in the families of the ill children. The younger age of asthma manifestation the higher frequency of the risk factors occurrences contributed to the reduction of body adaptation process.

Актуальность. В детской пульмонологии бронхиальной астме (БА) принадлежит первенство по распространенности, тяжести течения и возможности инвалидизации. Сведения об исходах БА, ее частоте и возможном переходе в астму взрослых в настоящее время достаточно противоречивы (1, 2, 5). Неоднозначно оценивается влияние возраста, в котором она началась и факторов, способствующих ее развитию (3, 4, 6, 7). Вместе с тем для разработки профилактических мероприятий необходимо знать факторы риска, влияющие на развитие и исходы астмы, начавшейся в различные возрастные периоды.

Цель исследования. Изучение исходов бронхиальной астмы (БА) у лиц с манифестацией заболевания в разные возрастные периоды и их определяющих факторов.

Материал и методы. Проведено клинико-анамнестическое изучение течения астмы у 200 больных детей в возрасте от 2-х до 14 лет, находившихся на стационарном лечении в отделениях аллергологии и пульмонологии РСНПМЦ Педиатрии. Изучен катамнез больных БА, развившейся в дошкольном, школьном и подростковом возрасте. Дебют БА в раннем и дошкольном возрасте 2—6 лет отмечен у 73 больных (Iгруппа), средний возраст составил 4,5 года, в пубертатном возрасте (7—11 лет) — у 54 больных (средний возраст 9,1 года) — II группа, в подростковом, пубертатном возрасте 12—16 лет — у 60 больных (средний возраст — 14,3 года) — III группа. Диагноз БА у всех пациентов был подтвержден данными истории заболевания, клинического и функционального (спирография и пикфулометрия) обследования. Полученные данные обработаны с помощью пакета программ Statistica G.

Результаты исследования. Среди наблюдаемых нами больных длительность БА сроком 3 года отмечалась у 14(28,8 %) больных, 4—5 лет — у 8 (15 %), 6—10 лет — у 19 (38 %), 11—15 лет — у 6 (12 %). БА легкой степени тяжести у 46 % и тяжелая астма отмечена у 7,5 %. В целом, при длительном наблюдении больных, у 9 (17,5 %) бронхиальная астма в последующие возрастные периоды протекала стабильно без прогрессирования болезни, а у 45,5 % — приняла более легкое течение с продолжительными ремиссиями. Улучшение течения астмы у больных наблюдалось чаще, чем ее дебют в препубертатном и пубертатном возрасте. Ухудшение течения астмы, ее прогрессиро­вание выявлено у 37 % больных. Выявлено, что при дебюте астмы в дошкольном и препубертатном возрасте частота ухудшения течения заболевания была равнозначна, в подростковом возрасте — несколько чаще, характеризуясь нестабильным течением. При дебюте астмы легкой степени тяжести прогрессирующее течение в I группе наблюдали у 48 % больных, во II группе — 31,6 %. При дебюте астмы средней степени в динамике ухудшение состояния наблюдалось в I группе у 16,7 % больных, во II группе — у 22,7 %, в III группе — у 37,5 %, т. е. прогностически более неблагоприятное течение астмы, начавшейся в пубертатном возрасте.

Проанализировав течение болезни по продолжительности, выявлено, что среди больных с прогрессирующим течением астмы более, чем у половины (57,5 %) длительность болезни была от 4 до 10 лет, в среднем составляя 7,5 ± 2,0 года.

Известно, что течение болезни зависит в определенной степени от состояния адаптационно-компенсаторных возможностей организма в разные возрастные периоды. Весьма актуальным является поиск факторов, определяющих особенности индивидуального реагирования организма и влияющих на становление адаптивных реакций в определенные возрастные сроки. Нами проанализированы частота пренатальных, перинатальных и постнатальных факторов риска у больных БА с дебютом болезни в разные возрастные периоды.

Факторы предрасположенности по наследственной отягощен­ности в I, II и III группахбольных представлены в таблице 1.

Факторы предрасположенности по наследственной отягощенности по аллергии в I, II и III группах

I группа

II группа

III группа

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Динамика клинико-функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика клинико-функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ракита Дмитрий Романович доктор медицинских наук, профессор

Добин Виталий Лазаревич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики факультета дополнительного профессионального образования

Колобаёва Ольга Владимировна кандидат медицинских наук, Федеральное казенное учреждение здравоохранения Больница № 1 Федеральной службы исполнения наказаний России по Рязанской Области заместитель начальника больницы, начальник стационара

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «¿С » и/ох л 2013 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан « 2. -5″» мая 2013 г.

Учёный секретарь Диссертациощкя^Гсе1ета,

доктор медицинских наук, профессор

Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние годы наблюдается увеличение удельного веса больных с сочетанной патологией (Гамазина М.В., 2009; Белялов Ф.И., 2011; Верткин A.JL, 2012). Особое звучание данная проблема приобретает по отношению к заболеваниям, клинико-социальная значимость которых определяется весомым вкладом в структуру заболеваемости и инвалидности, возросшей частотой возникновения у лиц трудоспособного возраста и ростом риска развития осложнений при их сочетании. Полиморбидность обусловлена, с одной стороны, старением населения, а с другой — хронизацией заболеваний (Будовская Л.А., 2012), их широкой распространённостью.

Бронхиальная астма (БА) является в настоящее время одним из самых распространенных заболеваний человечества (Чучалин А.Г., 2007; Яковлева О.Я., Жамба А.О., Мазур Ю.В., 2008). В общей популяции она встречается более чем у 5 % населения (Чучалин А.Г., 2007, Busse W., 2004). И в России ситуация характеризуется повсеместным распространением БА среди взрослого населения, неуклонным ростом заболеваемости (Чучалин А.Г., 2007). Несмотря на успехи в понимании патогенетических механизмов БА, она становится одной из первоочередных проблем здравоохранения.

Не менее важной медико-социальной проблемой является метаболический синдром (MC), охарактеризованный экспертами ВОЗ как «пандемия XXI века» (Zimmet Р., 2003). Распространённость MC составляет 30-35% среди лиц среднего возраста и достигает 50-60% в старшей возрастной группе (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2008).

В последнее десятилетие в литературе появляются сведения о высокой частоте встречаемости сочетанного течения БА и MC (Царев В.П., 2002; Приступа JI.H., 2004; Василькова Т., 2008; Litonjua A.A., 2005), которую нельзя объяснить только их высокой распространённостью. Существует ряд научных публикаций, свидетельствующих о наличии многочисленных па-

тогенетических связей между БА и МС (Василькова Т., 2008; Дудченко И.А., Приступа Л.Н., 2008; Вахламов В.А., Меньков Н.В., 2011), в первую очередь на уровне системного воспаления. Тем не менее, некоторые аспекты взаимоотягощающего влияния БА и МС изучены недостаточно. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные БА, МС, артериальной гипертензии (АГ), сахарному диабету (СД), большая часть из них акцентирована на изучении отдельно взятых нозологий. Существуют единичные работы (Приступа Л.Н., 2004), посвященные изучению респираторных расстройств у больных Б А на фоне МС, а также влиянию снижения массы тела на состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем у больных БА.

Изучить динамику клинико-функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем и лабораторных параметров при соче-танном течении бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела.

1. Исследовать влияние компонентов метаболического синдрома на функцию внешнего дыхания и уровень контроля заболевания у больных бронхиальной астмой.

2. Изучить влияние сочетанного течения бронхиальной астмы и метаболического синдрома на суточный профиль артериального давления.

3. Проанализировать динамику уровня контроля бронхиальной астмы, показателей функции внешнего дыхания, уровня парциального напряжения С02 в выдыхаемом воздухе, суточного профиля АД на фоне снижения массы тела у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом.

4. Исследовать динамику показателей липидного спектра крови и уровня С-реактивного белка у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела.

5. Изучить состояние основного обмена и состав тела у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом.

6. Оценить степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств и динамику показателей качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом на фоне снижения массы тела.

Впервые суммированы данные о нарушениях функции внешнего дыхания и лёгочного газообмена, изменениях суточного профиля артериального давления, нарушениях липидного и углеводного обмена, о состоянии основного обмена, уровне системного воспаления, а также выраженности тревожно-депрессивных расстройств и качестве жизни у больных с соче-танным течением БА и МС. Получены данные, свидетельствующие об эффективности снижения массы тела в лечении больных БА с сопутствующим МС. Полученные нами новые данные, дополняют существующие представления о роли БА в формировании компонентов МС и о влиянии составляющих последнего на функцию внешнего дыхания и степень контроля БА.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты расширяют знания о взаимоотягощающем влиянии БА и МС, о роли системного воспаления в развитии и течении БА и МС, о взаимосвязи психологических и клинических характеристик больных.

Практическая значимость исследования

Показана диагностическая значимость комплексного обследования больных БА в сочетании с МС для наиболее объективной оценки клинико -функциональных показателей респираторной и сердечно-сосудистой систем. Показана целесообразность определения уровня С-реактивного белка в качестве маркера системного воспаления у больных с сочетанным течением БА и МС. Доказана эффективность снижения массы тела в лечении больных БА на фоне МС. Установлена взаимосвязь уровня основного обмена с

антропометрическими показателями, что позволяет рекомендовать измерение энергозатрат в динамике при снижении массы тела.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное течение бронхиальной астмы и метаболического синдрома оказывает выраженное негативное влияние на функцию внешнего дыхания, уровень контроля астмы, суточный профиль артериального давления, существенно снижает качество жизни больных.

2. Выраженность нарушений функции внешнего дыхания и уровень контроля астмы при сочетанном течении бронхиальной астмы и метаболического синдрома зависят от степени абдоминального ожирения, степени артериальной гипертензии, наличия сахарного диабета 2 типа.

3. Сочетанное течение бронхиальной астмы и метаболического синдрома значительно повышает уровень системного воспаления.

4. Снижение массы тела у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома эффективно в отношении динамики показателей функции внешнего дыхания, уровня контроля над симптомами астмы, показателей суточного профиля артериального давления, качества жизни больных.

Степень достоверности и апробация работы

Полученные данные основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны методами вариационной статистики. Оценка достоверности различий показателей проводилась по ^критерию Стьюдента. Основные результаты работы доложены на ежегодной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии, кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в практику работы пульмонологического отделения ГБУ РО «Рязанская областная клиническая больница».

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, восьми глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 90 больных, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом, терапевтическом и эндокринологическом отделениях Рязанской Областной клинической больницы с 2009 по 2012 год. Обследованные пациенты были разделены на 3 группы: основную группу составили 40 больных БА в сочетании с МС; в первую контрольную группу вошли 25 больных БА с нормальной массой тела; во вторую контрольную группу — 25 пациентов с МС, не страдающих Б А (табл. 1). Диагноз БА устанавливали в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (США). В оценке степени тяжести БА использовались критерии вША. МС диагностировался согласно критериям ВНОК (2009).

Из исследования исключались пациенты моложе 18 лет, старше 65 лет, пациенты с инфарктом миокарда менее чем за год до начала исследо-

вания, с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, с симптоматическими гипертензиями, тяжелой сопутствующей патологией.

Сравнительная характеристика обследуемых групп больных

Абс. чис- Отн. Абс. чис- Отн. Абс. чис- Отн.

Количество больных, чел. 40 25 — 25 —

женщины 32 80 23 92 20 80

Средний возраст, лет 52,7±2,58 49,2±4,58 52,8±3,84

Степень тяжести БА. кол-во больных

Длительность БА 10,55±1,93 11,23±1,52 —

Длительность ожирения 14,7±2,0 — 1б,5±4,3

Длительность АГ 9,7±1,9 — 9,9±3,4

Наличие СД 2 типа и 1 27,5 — — 10 40

Длительность СД 6,57±12,8 — 4,2±1,3

Наряду с общеклиническим обследованием у всех больных проводилась оценка антропометрических параметров: измерение роста, массы тела с расчётом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле, измерение окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), определение соотношения ОТ/ОБ. У больных БА исследовался уровень контроля над симптомами астмы с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test).

Лабораторное обследование включало: определение уровня глюкозы крови натощак, пероральный тест толерантности к глюкозе, исследование липидного спектра крови и уровня С-реактивного белка (СРБ). Исследование липидного спектра крови проводили на биохимическом экспресс — анализаторе Reflotron plus (Roche, Швейцария). Определяли уровень общего

холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), индекс атерогенности (ИА). Исследование СРВ проводили на экспресс-анализаторе NycoCard Reader II фирмы Axis-Shield (Норвегия).

Инструментальное обследование включало: исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на спирографе SPIROVIT SP-1 («SCHILLER», Швейцария), определение уровня парциального напряжения С02 в выдыхаемом воздухе (РАСОг) на аппаратно-программном капно1рафическом комплексе «КП-01 ЕЛАМЕД» («ЕЛАМЕД», Россия), ЭКГ-исследование, суточное мониторирование АД (СМАД) на аппаратно-программном комплексе суточного мониторирования ЭКГ и АД «Валента» («Компания Нео», Санкт-Петербург), измерение энерготрат покоя и анализ состава тела. Суточное мониторирование АД проводилось в течение 24 часов, с началом регистрации в 10-11 часов утра. Измерения осуществляли с установленным интервалом в 15 минут для периода бодрствования и 30 минут для периода сна. Измерение энерготрат покоя (RMR) осуществлялось методом непрямой калориметрии по уровню потребления кислорода (VO2) в покое с помощью метаболического анализатора Fitmate MED («Cosmed», Италия). Анализ состава тела определял содержание жира в организме по результатам калипе-рометрии.

Всем пациентам проводилось исследование уровня тревожно — депрессивных расстройств и оценка качества жизни (КЖ). Для оценки ситуационной и личностной тревожности использовалась шкала тревожности Спилберга, для определения выраженности депрессивного синдрома — шкала Бека. Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью «Краткого общего вопросника оценки статуса здоровья (SF-36)». Больные с сочетанием БА и МС и пациенты с БА обследовались вне обострения астмы, за исключением спирографии, проводимой первично на фоне стихающего обострения, а затем повторно вне обострения.

После проведения первичного обследования пациентам с сочетанным течением БА и МС были даны рекомендации по модификации образа жизни: разъяснялась необходимость соблюдения гипокалорийной диеты, изменения режима питания, ведения дневника питания, выполнения регулярных физических нагрузок. Для каждого пациента был рассчитан суммарный суточный калораж потребляемой пищи с учётом показателя энерготрат покоя (ИМЯ). В течение 12 месяцев контроль за самочувствием пациентов, динамикой массы тела, консультации по вопросам коррекции диеты осуществлялись либо посредством телефонной связи, либо визитов к врачу. Через 12 месяцев пациенты основной группы были обследованы повторно. В зависимости от результатов годовой динамики массы тела группа была разделена на 3 подгруппы: 1-ую составили 15 пациентов, снизивших массу тела за период наблюдения, 2-ую — 10 пациентов, чей вес имел тенденцию к повышению, 3-ю — 15 пациентов, масса тела которых в течение года не претерпела существенной динамики.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики.

Анализ состава тепа, уровень ШК и динамика антропометрических параметров у больных БА в сочетании с МС

При проведении калиперометрии выявлено, что толщина подкожного жира больше у женщин с характерным распределением (толщина подкожного жира на бедре достоверно выше, чем у мужчин, р 0,05). У пациентов 3-ей подгруппы масса тела и величина ОТ существенно не изменились.

Динамит показателей функции внешнего дыхания, уровня РАСО2 в выдыхаемом воздухе, уровня контроля над симптомами астмы у больных с сочетанным течением БА и МС на фоне снижения массы тела

Исходное исследование ФВД показало достоверное снижение всех показателей (в особенности жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ)), у больных БА в сочетании с МС по сравнению с больными без такового. Наличием абдоминального ожирения можно объяснить также умеренное снижение ЖЕЛ у пациентов с МС, не страдающих БА. Все пациенты основной и первой контрольной группы получали стандартную терапию БА. Перед выпиской из стационара была повторно исследована ФВД. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика показателей ФВД у всех больных БА (табл. 3). Однако у больных БА с ожирением улучшение показателей менее выражено, в особенности ЖЕЛ и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), и в меньшей степени показателей обструкции. Неполная нормализация показателей ФВД обусловлена с одной стороны наличием абдоминального ожирения, а с другой — более выраженной степенью системного воспаления у больных с сочетанием БА и МС.

Динамика показателей ФВД у больных БА после лечения в стационаре и

показатели ФВД у пациентов с МС

Показатель, % от должного БА+МС (п=40) БА (п=25) МС (п=25)

Исходно Перед выпиской Исходно Перед выпиской

ЖЕЛ 56,56±4,58* 60,14±4,4» 78,5±4,1 83,9±4,19 67,8±3,9

ФЖЕЛ 59,76±4,9» 65,3±4> 78,4±9,8 89,11±12,8 70,7±4,2

ОФВ, 63,2±7,4°° 72,2±6,8 70,6*10,2 83,6*15,3 84,9±2,9

ОФВ./ЖЕЛ 109,б±5,2 106,6±4,2 100,2±6,1 97,2±6,1 107,1±6,1

МОС25% 52,83±8,04″ 00 б2,64±8,0 69,2±12,3 75,44±16,12 73,4±7,4

МОС!0% 52,75±8,33″ °° 60,25±7,5 67,3±10,3 73,37±16,3 79,8±10,7

МОС7)« 51,26±7,6**° 60,3±7,4 69,4±13,4 73,11±18,9 80±8,4

Примечание: *р,.3 по медицине, диссертация 2013 года, Сысоева, Мария Сергеевна

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

Специальность «14.01.04 — внутренние болезни» Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

ГЛАВА 1. Обзор литературы. 12

1.1. Сочетанное течение бронхиальной астмы и метаболического синдрома: актуальность проблемы. 12

1.2. Влияние компонентов метаболического синдрома на функцию внешнего дыхания, течение и контроль заболевания у больных бронхиальной астмой. 15

1.3. Влияние бронхиальной астмы на развитие и те.чение артериальной гипертензии, состояние углеводного и липидного обмена. 21

1.4. Основы взаимосвязи бронхиальной астмы и метаболического синдрома: роль системного воспаления. 25

1.5. Качество жизни больных бронхиальной астмой. Влияние сочетан-ной патологии. *. 31

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 36

2.1. Антропометрические параметры. 36

2.2. Биохимическое исследование. 37

2.3. Исследование функции внешнего дыхания. 39

2.4. Капнографическое исследование. 41

2.5. Суточное мониторирование артериального давления. 42

2.6. Исследование уровня основного обмена и анализ состава тела. 44

2.7. Определение уровня контроля течения бронхиальной астмы. 46

2.8. Оценка качества жизни больных и уровня тревожно-депрессивных расстройств. 47

2.9. Статистическая обработка материала. 51

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных. 52

ГЛАВА 4. Анализ состава тела, уровень основного обмена и динамика антропометрических показателей у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом. 64

ГЛАВА 5. Динамика показателей функции внешнего дыхания, уровня парциального напряжения СОг в выдыхаемом воздухе, уровня контроля над симптомами астмы у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом на фоне снижения массы тела. 69

ГЛАВА 6. Динамика показателей суточного профиля артериального давления у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом на фоне снижения массы тела. 86

ГЛАВА 7. Динамика показателей липидного, углеводного обмена и уровня С-реактивного белка у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения

ГЛАВА 8. Оценка уровня тревожно-депрессивных расстройств и динамика показателей качества жизни у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела. 109

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. 122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 141

АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление

ACT — тест по контролю над астмой (Asthma Control Test) БА — бронхиальная астма

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВУП — время утреннего подъема

ГВС — гипервентиляционный синдром

ДАД — диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖС — ишемическая болезнь сердца

ЛПВГТ — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой нлотности ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

МОС25% — максимальная объёмная скорость выдоха на уровне 25 % ФЖЕЛ

МОС50% — максимальная объёмная скорость выдоха на уровне 50 % ФЖЕЛ

МОС75о/о — максимальная объёмная скорость выдоха на уровне 75 % ФЖЕЛ

МС — метаболический синдром

НГН — нарушение гликемии натощак

НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе

ОФВ) — объем форсированного выдоха в первую секунду

ПСВ — пиковая скорость выдоха

11111 В — проба с произвольной гипервентиляцией

ПТТГ — пероральный тест толерантности к глюкозе

РАС02 — парциальное напряжение углекислого газа в альвеолярном воздухе

РКО — Российское кардиологическое общество

РОвыд — резервный объём выдоха

САД — систолическое артериальное давление

С АС — симпатико-адреналовая система

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СНС АД — степень ночного снижения артериального давления

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография GINA — глобальная инициатива против астмы RMR — уровень энергозатрат покоя

SCORE — прогностический индекс фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет

ВВЕДЕНИЕ 1. Актуальность проблемы

В последние годы наблюдается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанной патологией [6, 10, 14, 20, 26, 44, 51]. Особое звучание данная проблема приобретает по отношению к заболеваниям и состояниям, клинико-социальная значимость которых не вызывает сомнений и определяется весомым вкладом в структуру заболеваемости и инвалидности, возросшей частотой возникновения у лиц трудоспособного возраста и ростом риска развития осложнений при их сочетании. Полиморбидность обусловлена, с одной стороны, старением населения [51], а с другой — омоложением, хрони-зацией заболеваний [14], их широкой распространённостью.

Бронхиальная астма (БА) является в настоящее время одним из самых распространенных заболеваний человечества [1, 19, 28, 123]. В общей популяции она встречается более чем у 5% населения, значительно варьируясь в различных географических регионах мира от 1 до 30% и характеризуется ежегодным ростом заболеваемости [78, 79, 91, 148]. И в России ситуация характеризуется повсеместным распространением данного заболевания среди взрослого населения, неуклонным ростом заболеваемости и более частым появлением тяжелых форм [121].

По официальным данным российской статистики Б А болеют 1-2% населения страны [3, 106], однако неофициальные цифры возрастают до 5-7%. Несмотря на существенные успехи в понимании патогенетических механизмов заболевания и фармакотерапии БА, она вносит значительный вклад в структуру инвалидности и смертности, становясь одной из актуальных проблем пульмонологии и первоочередных проблем российского и мирового здравоохранения в целом.

Не менее важной медико-социальной проблемой является метаболический синдром (МС), охарактеризованный экспертами ВОЗ как «пандемия XXI века» [185]. Распространённость МС составляет 30-35% среди лиц среднего возраста и достигает 50-60% в старшей возрастной группе [117, 129].

В последнее десятилетие в литературе появляются сведения о высокой частоте встречаемости сочетанного течения БА и МС [17, 19, 85, 87, 116, 123, 160], которую нельзя объяснить только их высокой распространённостью. Существует ряд научных публикаций, свидетельствующих о наличии многочисленных патогенетических связей между Б А и сопутствующем ей МС [17, 19, 41, 90, 102, 123]. Получены данные об ассоциативной связи БА и МС, в частности таких его компонентов как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия. Тем не менее, вопрос патогенетического единства и взаимосвязей БА и МС изучен недостаточно. Остаются малоизученными особенности сочетанного течения БА и МС и некоторые аспекты их взаимоотягощающего влияния. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению БА, МС, АГ, сахарного диабета (СД), большая часть из них акцентирована на изучении отдельно взятых нозоло-гий, либо сочетанию Б А с какой-либо одной составляющей МС. Кроме того, наиболее часто подобное сочетание исследователями рассматривается в контексте влияния компонентов МС, и в первую очередь абдоминального ожирения, на сердечно-сосудистую систему. Существуют единичные работы, посвященные изучению особенностей респираторных расстройств у больных БА на фоне МС [85], а также влиянию снижения массы тела на состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем у больных БА. Недостаточно освещенными остаются особенности психологического статуса больных с сочетанной патологией и их влияние на качество жизни пациентов.

Для углубленного изучения патогенетических взаимосвязей БА и МС, комплексной оценки взаимовлияния клинического течения и фармакотерапии БА и совокупности компонентов МС, оптимизации лечения больных сочетанной патологией представляется актуальным комплексное исследование клинико-функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, лабораторных показателей, а также их динамики на фоне снижения массы тела у больных с сочетанным течением Б А и МС.

2. Цель и задачи исследования

Цель: изучение динамики клинико-функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем и лабораторных параметров при сочетанном течении бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела. Задачи исследования:

1. Исследовать влияние компонентов метаболического синдрома на функцию внешнего дыхания и уровень контроля заболевания у больных бронхиальной астмой.

2. Изучить влияние сочетанного течения бронхиальной астмы и метаболического синдрома на суточный профиль артериального давления.

3. Проанализировать динамику уровня контроля бронхиальной астмы,

показателей функции внешнего дыхания, уровня парциального напряжения СО2 в выдыхаемом воздухе, суточного профиля АД на фоне снижения массы тела у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом.

4. Исследовать динамику показателей липидного спектра крови и уровня С-реактивного белка у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома на фоне снижения массы тела.

5. Изучить состояние основного обмена и состав тела у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом.

6. Оценить степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств и динамику показателей качества жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом на фоне снижения массы тела.

Впервые суммированы данные о нарушениях функции внешнего дыхания и лёгочного газообмена, изменениях суточного профиля артериального давления, нарушениях липидного и углеводного обмена, о состоянии основ-

ного обмена, уровне системного воспаления, а также выраженности тревожно-депрессивных расстройств и качестве жизни у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома. Получены данные, свидетельствующие об эффективности снижения массы тела в лечении больных бронхиальной астмой с сопутствующим метаболическим синдромом на основании функциональных показателей дыхательной и сердечнососудистой систем. Полученные нами новые данные, дополняют существующие представления о роли бронхиальной астмы в формировании компонентов метаболического синдрома и о влиянии составляющих метаболического синдрома на состояние функции внешнего дыхания, течение и степень контроля бронхиальной астмы.

4. Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты расширяют знания о взаимоотягощающем влиянии Б А и МС, о роли системного воспаления в развитии и течении Б А и МС, о взаимосвязи психологических и клинических характеристик больных. Показана диагностическая значимость комплексного обследования больных БА на фоне МС для наиболее объективной оценки клинико-функциональных показателей респираторной и сердечно-сосудистой систем. Показана целесообразность определения уровня С-реактивного белка в качестве маркера системного воспаления у больных с сочетанным течением Б А и МС. Доказана эффективность снижения массы тела в лечении больных БА на фоне МС в отношении течения БА и АГ, состояния углеводного и липидного обмена. Установлена взаимосвязь уровня основного обмена с антропометрическими показателями, что позволяет рекомендовать измерение энергозатрат в динамике при снижении массы тела.

5. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное течение бронхиальной астмы и метаболического синдрома оказывает выраженное негативное влияние на функцию внешнего дыхания,

уровень контроля астмы, суточный профиль артериального давления, существенно снижает качество жизни больных.

2. Выраженность нарушений функции внешнего дыхания и уровень контроля астмы при сочетанном течении бронхиальной астмы и метаболического синдрома зависят от степени абдоминального ожирения, степени артериальной гипертензии, наличия сахарного диабета 2 типа.

3. Сочетанное течение бронхиальной астмы и метаболического синдрома значительно повышает уровень системного воспаления.

4. Снижение массы тела у больных с сочетанным течением бронхиальной астмы и метаболического синдрома эффективно в отношении динамики показателей функции внешнего дыхания, уровня контроля над симптомами астмы, показателей суточного профиля артериального давления, качества жизни больных.

6. Степень достоверности и апробация работы

Полученные данные основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны методами вариационной статистики. Оценка достоверности различий показателей проводилась по ^критерию Стьюдента. Основные результаты работы доложены на ежегодной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии, кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

7. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения ГБУ РО «Рязанская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами эндокриноло-

гии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Министерства здравоохранения России.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 -в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

9. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, восьми глав, включающих литературный обзор, материалы и методы исследования, клиническую характеристику больных, собственные данные, а также обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 185 источников, из них 126 русскоязычных и 59 зарубежных авторов.

1.1. Сочетанное течение бронхиальной астмы и метаболического синдрома: актуальность проблемы

В последние годы наблюдается достоверное увеличение количества больных с сочетанной патологией [4, 5, 9, 14, 20, 26, 101, 102]. На сегодняшний день проведено огромное количество исследований, посвященных ассоциированной сердечно-сосудистой патологии, особенностям течения ИБС, АГ при наличии сопутствующих эндокринных расстройств, таких как ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, сочетанному течению заболеваний кар-диальной и респираторной систем (ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)), подтверждающих высокую частоту полиморбидности в современной клинике внутренних болезней. Появляются данные о более редких комбинациях заболеваний и состояний, всё чащ�

источник