Состояние слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме

Чаще всего астма проявляется приступом, для которого характерно возникновение одышки, свистящих хрипов, сопровождающихся кашлем, чувством нехватки воздуха, сдавления грудной клетки. В начале приступа кашель у больных может отсутствовать, однако позднее он все же возникает. Обычно в начале кашель сухой и мучительный, потом появляется мокрота, которая отходит с большим трудом. Позднее мокрота разжижается, после чего самочувствие больного несколько улучшается.

У больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, чаще всего выявляются следующие симптомы: изжога, отрыжка воздухом, боль за грудиной, тяжесть в эпигастральной области, повышенное слюноотделение во время сна, кашель на фоне диспепсии, одышка, возникающая после употребления продуктов, которые «стимулируют» симптомы ГЭРБ.

Очень часто симптомы, характерные для бронхиальной астмы (возникновение приступов удушья, сопровождающихся вынужденным положением больного, затруднением выдоха, появлением бледности лица с синюшным оттенком, вздутием шейных вен и грудной клетки, появлением и усилением кашля с отхождением мокроты или без нее, учащение пульса и т. д.), маскируют клиническую симптоматику заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе ГЭРБ, язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки. Поэтому необходимо очень тщательно обследовать таких больных.

Обследование пациентов всегда начинается со сбора данных, наружного осмотра, включает в себя результаты перкуссии, аускультации, измерения артериального давления и состояния пульса, электрокардиографии, анализ крови.

Инструментальные методы исследования включают следующие обследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией. При проведении ЭГДС оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также регистрируется эндоскопические признаки гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Определения инфицированности Helicobacter pylori.
3. Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка.
4. Спирометрия.
5. Аллергообследование.
6. Суточная рН-метрия – основной вид исследования, который может выявить взаимосвязь между патологическими рефлюксами и приступами бронхиальной астмы.
7. Импеданс-рН-метрия пищевода.

Лечение

При лечении пациентов с бронхиальной астмой в состав базисной терапии обычно включают ингаляционные средства, кортикостероиды, при наличии сопутствующей ГЭРБ — антисекреторные препараты, как правило, ингибиторы протонной помпы.

Основная цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода и предотвращение поступления этого содержимого в просвет бронхов. С этой целью в качестве средства неотложной терапии (для быстрого устранения или уменьшения интенсивности изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области) чаще всего используются антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, ренни и др.)

источник

Бронхиальная астма (БА) является серьезной медицинской проблемой, многие аспекты которой далеки от своего разрешения. Распространение астмы растет как в России, так и за рубежом [1,2]. Не менее 300 млн населения планеты в настоящее время страдают от астмы, а еще 100 млн, согласно прогнозу специалистов, астма настигнет к 2025 г. [3,4]. На астму приходится 1 из 250 летальных исходов во всем мире [5]. Отмечается, что БА, сочетающаяся с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), протекает более тяжело. Патология желудочно-кишечного тракта при БА встречается весьма часто [1]. Особый интерес представляет патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рассматриваемый в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что морфологической основой БА является аллергическое воспаление бронхов. В его развитии существенную роль играют нарушения функций местной системы иммунитета, представленной лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT — mucosa-associated lymphoid tissue). Это относительно автономный орган иммунной системы, причем эволюционно он формируется прежде всего в ЖКТ и раньше, чем другие органы, как центральные, так и периферические, не связанные с кишечником. Центральные органы иммунной системы в онтогенезе формируются из кишечной ткани, в частности, из глоточных карманов. Пейеровы бляшки тонкой кишки являются важнейшими поставщиками Т- и В-лимфоцитов для лимфоидных образований всех слизистых оболочек и эндокринных органов [8]. В связи с этим понятен интерес исследователей к состоянию слизистой оболочки кишечника у больных БА и к особенностям течения БА у больных, имеющих различные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. По мнению B. Wallaert et al. [6], имеются доказательства диффузного вовлечения MALT у больных БА, поскольку у них найдены субклинические воспалительные изменения слизистой ЖКТ.

Таким образом, несомненна связь между воспалительным процессом в слизистой бронхов и желудочно-кишечного тракта. С одной стороны, различные аллергены, попадая в кишечник и имея своей мишенью, как и в бронхах, эпителий, могут вызывать развитие аллергического воспаления в эпителиальных тканях пищеварительной системы. Развитию патологического процесса в дыхательных путях могут способствовать и изменения иммунной системы (нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов, дефицит ряда компонентов комплемента, повышение уровня IgG, M, A и др.), выявленные некоторыми авторами у пациентов с H. Pylori-ассоциированной патологией [8].

Целью нашего исследования явилось изучение распространенности патологии желудочно-кишечного тракта среди больных бронхиальной астмой средней степени тяжести и изучение состояния кишечного биоценоза у больных БА.

Материал и методы исследования

Нами представлены результаты обследования 92 больных БА в стадии обострения, находившихся на стационарном лечении в аллергологическом отделении Уфимской ГКБ №21. Возраст пациентов составил от 15 до 62 лет, в среднем 49+3,5 года. Преобладали женщины — 58(63,1%), мужчин было 34(36,9%). При диагностике бронхиальной астмы мы пользовались международной классификацией GINA 2006 г.. Диагностированы следующие формы БА: аллергическая — 22 больных (23,9 %), неаллергическая — 33 (35,9 %), смешанная — 37 (40,2%). У 14 больных имеет место сочетание БА с полипозным ринитом, у 22 — с аллергическим риносинуситом. Стаж заболевания составлял от 1 года до 28 лет. Все больные на догоспитальном этапе получали симпатомиметики короткого действия по требованию и 67 пациентов (72,8%) получали базисную терапию (ингаляционные глюкокортикостероиды в комбинации с пролонгированными симпатомиметиками).

Диагностика БА осуществлялась на основании стандартных критериев: анамнез, клиническая симптоматика, общеклинические исследования крови и мочи, исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) с определением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), мгновенных объемных скоростей на уровне 50 % и 75 % от ЖЕЛ (соответственно МОС50 и МОС75), рентгенография органов грудной клетки. Оценка иммунного статуса включала количественное определение Т-лимфоцитов; Т-активных лимфоцитов; В-лимфоцитов; идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки, количественное определение иммуноглобулинов G, A и М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле, циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения в 3,75 %-ном растворе полиэтиленгликоля. Для оценки состояния слизистой оболочки ЖКТ проводилась рентгеноскопия, эндоскопия аппаратом фирмы «Olympus»(Gif-q30), УЗИ органов брюшной полости, биохимическое исследование крови, исследование кала на дисбиоз. Для обработки полученных данных применялись компьютерные программы по методам вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

Результаты проведенного нами исследования указывают на наличие взаимосвязи между развитием БА и патологии ЖКТ. Применение различных методов обследования пациентов с БА выявило следующую распространенность патологии ЖКТ в этой группе больных.

Анамнестически: указания на перенесенные ранее или имеющиеся хронический гастрит, дуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит и панкреатит отметили 55 пациентов БА(59,8%).

При рентгенэндоскопическом обследовании больных БА: поверхностный гастрит, гастродуоденит выявлен у 19 человек (20,7%), эрозии двенадцатиперстной кишки — у 6 (6,5%), дуодено-гастральный рефлюкс — у 20 (21,8%), атрофический гастрит — у 8 (8,9%), дискинезия желчевыводящих путей — у 10 (10,9%) пациентов с БА.

Состояние основных звеньев иммунитета у больных бронхиальной астмой

Больные бронхиальной астмой,сочетанной с патологией ЖКТ (n=92)

источник

У людей, страдающих ГЭРБ, могут развиваться признаки дыхательной недостаточности. Выброс кислоты раздражает слизистую оболочку пищевода, что вызывает рефлекторный спазм бронхов и провоцирует кашель. Избавится от недуга, поможет комплексное лечение рефлюкса желудка с помощью медикаментов, диеты, соблюдения режима дня и дыхательной гимнастики.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенные» язву или гастрит можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Галина Савина читать рекомендацию.

Главный пищеварительный орган смежен с одной стороны с бронхо-легочной системой, на уровне отверстия пищевода и трахеи, а с другой — с диафрагмальной перегородкой. Надгортанник, находящийся на одном уровне с диафрагмой, блокирует обратный заброс кислоты из желудка. Связующими клапанами органов пищеварения выступают сфинктеры, необходимые для того, чтобы еда продвигалась только вперед, без обратного хода. Взаимосвязь между пищеварительной системой и бронхами может выражаться в следующем:

Очень важно! Савина Г.: «Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения язвы и гастрита» читать далее.

• Патология клапана. Находясь под желудком, диафрагма поджимает его, происходит сильное давление на сфинктеры, которые не выдерживают нагрузки и начинают закрываться не полностью, являясь «открытыми дверями» для обратного заброса пищи, что вызывает раздражение и приступ кашля.
• Астма. У людей-астматиков бронхи находятся в постоянном воспалении. При частом рефлекторном кашле из-за нехватки воздуха происходит сокращение диафрагмы и возникает удушье.
• Эзофагит. Выброс желудочного сока, поднимаясь по пищеводу и трахее, обжигает их, вызывая приступообразный кашель и сильное слюнотечение.
• Иннервация. Смежное расположение трахеи и пищевода при поступлении раздражителя, способно вызвать сокращение дыхательных мускулов, что приводит к приступам кашля.

Вернуться к оглавлению

При употреблении жирной, жареной еды, цитрусовых или алкоголя возникает желудочная астма. После приема пищи выделяется соляная кислота и начинает процесс переработки пищевого комка, однако кашель заставляет еду возвращаться обратно в пищеводную трубку. Едкая кислота начинает разъедать стенки пищеварительного тракта, вызывая при этом сильное раздражение и приступообразный кашель. К причинам возникновения желудочной астмы можно отнести следующие:

• дефект желудочного клапана;
• еда-провокатор;
• хронические заболевания желудка;
• спазм диафрагмы;
• врожденные или приобретенные патологии, например (гастроптоз);
• приступы панических атак, возникающие на фоне стрессов;
• тяжелые физические нагрузки.

Вернуться к оглавлению

Заболевание характеризуется возникновением одышки или чувства кислородной недостаточности, возможно сжатие грудной клетки. В начале приступа кашель может отсутствовать. Тип кашля сухой и саднящий со временем перерастающий во влажный, с появлением мокроты. Когда происходит разжижение и отхождение мокроты, больной чувствует себя намного лучше. При сочетании болезней бронхиального дерева и ГЭРБ возникают общие симптомы желудочной астмы:

ЭТО действительно ВАЖНО! Прямо сейчас можно узнать дешевый способ избавится от болей в желудке. УЗНАТЬ >>

Так как эти симптомы схожи со многими заболеваниями ЖКТ (панкреатитом, холестазом, дискенезией желчевыводящих путей, функциональной диспепсией), а также остеохондрозом или бронхиальной астмой, необходимо комплексное обследование больного. В этом помогут врачи: гастроэнтеролог, невролог, пульмонолог.

После точного установления диагноза желудочной астмы, необходимо состоять на учете у гастроэнтеролога. С целью диагностики каких-либо изменений выполнять следующие рекомендации:

• 1 раз в 2 года (иногда чаще) проходить фиброгастроскопию;
• каждые 6 месяцев сдавать анализы: «Гастропакет», кровь, мочу;
• принимать комплексное медикаметнозное лечение;
• избегать стрессовых ситуаций (возможно применение успокоительных средств);
• соблюдать диету;
• выполнять дыхательную гимнастику.

При применении седативных или бронхорасширяющих средств происходит расслабление сфинктеров пищевода, и усиливается заброс желудочного сока в верхние отделы пищеварения, что усугубляет состояние больного.

ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ! Не затягивайте гастрит или язву до рака желудка, лучше перестраховаться, а для этого понадобится. читать историю Галины Савиной >>

Препараты подбираются строго лечащим врачом и пьются по схеме. Необходимо придерживаться диетического дробного питания. Пища должна быть в отварном или пропаренном виде. Предпочтение отдается слизистым, вязким кашам, рагу, нежирным супам. Из рациона необходимо убрать:

• свежие овощи и фрукты;
• кислые, жирные, копченые и необработанные продукты;
• алкоголь;
• газированная вода и напитки;
• сладости, крема, торты.

После еды в течение 1 часа лучше не принимать горизонтального положения, чтобы перистальтика желудка функционировала в полную силу. Так желудочное содержимое быстрее эвакуируется и выброса в пищеводный отдел не произойдет. Не нужно переедать. Порцию можно разделить на 2 приема с интервалом в 2—3 часа. Ужин должен быть за 2 часа до отхода ко сну. Спать необходимо на высокой (30—45 градусов) подушке. При четком следовании назначениям лечащего доктора, избегании стрессовых ситуаций и выполнении дыхательной гимнастики, посещении ЛФК, можно избежать осложнений и добиться длительного периода ремиссии недуга.

источник

Дыхательная и пищеварительная системы нашего организма близки анатомически. Обе системы сообщаются с внешней средой через ротовую полость и глотку, и только ниже происходит их разделение (на трахею и пищевод). Чтобы пища не попадала в трахею, существует специальный хрящ — надгортанник, который при проглатывании пищи закрывает вход в трахею. Кроме того, бронхи, легкие и желудочно-кишечный тракт «обслуживаются» веточками одного и того же нерва (блуждающего).

В бронхах возбуждение этого нерва усиливает выработку слизи, вызывает сокращение мышц и сужение просвета (в норме подобные реакции выполняют защитную функцию, возникая в ответ на попадание в бронхи инородных частиц и раздражающих веществ). В желудке блуждающий нерв стимулирует выделение пищеварительных соков, включая соляную кислоту.

Чтобы понять, почему желудочные проблемы могут провоцировать приступы астмы, необходимо разобрать, как устроены и как работают пищевод и желудок. Проглатываемая пища попадает в пищевод и далее в желудок, где подвергается дальнейшему перевариванию. Большая часть пищевода располагается в грудной клетке, затем он проходит через диафрагму (это мышца, разделяющая грудную и брюшную полости) в брюшную полость, где и переходит в желудок.

Примерно на уровне диафрагмы в пищеводе имеется нижний пищеводный сфинктер (кольцевая мышца), который разделяет полости пищевода и желудка и открывается только для прохождения пищевого комка. Этот сфинктер не позволяет поступать из желудка в пищевод проглоченной пище, а главное, соляной кислоте, которая способна раздражать слизистую оболочку пищевода.

Если кислота все-таки попадает в пищевод, это вызывает раздражение его слизистой оболочки, иногда даже с образованием эрозий. У человека при этом может возникать изжога или отрыжка кислым, иногда — боль в груди, а у кого-то жалоб может и не быть вовсе.

Процесс обратного заброса кислого желудочного содержимого в пищевод называется желудочно-пищеводным (гастроэзофагеальным) рефлюксом. Если на этом фоне возникают характерные изменения слизистой оболочки пищевода, тогда врачи говорят о развитии у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Именно с рефлюксом связано появление дыхательных нарушений (включая и приступы удушья) при проблемах с пищеварением.

Хотя кислотные «прорывы» в пищевод могут возникать даже при неизмененном нижнем пищеводном сфинктере, их вероятность многократно возрастает при его недостаточности (неполном смыкании) или при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это выпячивание части желудка в грудную полость через то самое отверстие в диафрагме, через которое в брюшную полость входит пищевод. При этом сфинктер пищевода оказывается выше предназначенного для него места и развивается его недостаточность.

Другими важными факторами риска для развития рефлюксной болезни служат избыточная масса тела и ожирение.

Ученые считают, что возможны два пути развития бронхоспазма при желудочно-пищеводных рефлюксах: микроаспирация соляной кислоты в дыхательные пути и рефлекторный механизм.

Аспирацией называют попадание при вдохе в трахею и бронхи инородных частиц (крошек пищи, слюны и т.д.). Каждому случалось «поперхнуться» во время еды. Помните, какой сильный приступ кашля это может вызвать? Вот это и есть аспирация. Когда говорят о микроаспирации, то имеется в виду, что вдыхаемые частицы очень малы. Возможность микроаспирации соляной кислоты при рефлюксе определяется анатомической близостью пищевода и трахеи.

Чувствительность трахеи очень высока, а соляная кислота даже в небольших количествах вызывает сильное раздражение слизистой оболочки. Поэтому даже микроскопические количества кислоты при попадании в дыхательные пути вызывают кашель и бронхоспазм.

Предпосылкой для развития желудочной астмы служит общая иннервация дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта. Когда кислота попадает в пищевод и вызывает раздражение его слизистой оболочки, сигнал об этом уходит в головной мозг, а оттуда может вернуться не только в пищевод, но и в дыхательные пути, к которым также подходят веточки блуждающего нерва. Защитной реакцией становятся кашель, сокращение мышц бронхов и увеличение секреции слизи.

Обычно это входит в компетенцию терапевта или гастроэнтеролога. Для подтверждения диагноза назначают гастроскопию и суточную рН-метрию (измерение кислотности среды в желудке и в пищеводе). При проведении рН-метрии специальный тонкий зонд, имеющий на конце несколько датчиков, вводят через рот или через нос в пищевод и желудок пациента. Краткосрочная рН-метрия позволяет оценить кислотность лишь в момент исследования, чего не всегда бывает достаточно для подтверждения диагноза. Поэтому предпочтительнее проводить суточную рН-метрию (как правило, в условиях стационара), когда зонд с датчиками оставляют в желудке на 24 часа.

Новые возможности открывает контрастное ультразвуковое исследование пищевода (но пока им владеют лишь единичные специалисты). Наконец, самым простым способом выявить рефлюкс и его влияние на органы дыхания служат тесты с лекарствами, подавляющими избыточную секрецию соляной кислоты.

А имеет ли проблема рефлюкса отношение лично к вам? Изжога, отрыжка кислым, приступы астмы после еды или ночью, недостаточный эффект от противоастматического лечения — всё это поводы задуматься об обследовании. Однако наличие этих жалоб еще не доказывает, что рефлюкс действительно имеется или играет существенную роль в поддержании симптомов бронхиальной астмы. Решение данных вопросов находится в компетенции специалистов. С другой стороны, отсутствие «желудочных» жалоб не дает абсолютной уверенности в отсутствии у пациента рефлюкса.

Среди лекарственных средств наиболее эффективны препараты, которые подавляют избыточную секрецию соляной кислоты в желудке (в первую очередь — ингибиторы протонного насоса). Их назначение предотвращает или значительно ограничивает попадание кислоты в пищевод, способствует заживлению его слизистой оболочки и устраняет причину для вторичного спазма бронхов.

Не менее важно строгое соблюдение рекомендаций по режиму и диете, которое во многих случаях позволяет избежать дополнительной лекарственной нагрузки на организм. Перечислим, на что необходимо обратить особое внимание.

Нужно иметь в виду, что некоторые лекарственные средства способны расслаблять нижний сфинктер пищевода и усиливать рефлюкс: это бронхорасширяющие (теофиллины, ипратропий), кардиологические (бета-блокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов), седативные препараты. Для оценки всех выгод и рисков проводимого лечения каждому пациенту с рефлюксом необходимо находиться под регулярным наблюдением у гастроэнтеролога и не реже 1 раза в 2 года делать гастроскопию.

источник

Одним из опасных заболеваний дыхательной системы является бронхиальная астма. Для нее характерны периодические приступы удушья, из-за которых больной вынужден постоянно пользоваться специальными препаратами. Если во время обострения болезни пациент не получит помощь, он может умереть.

В некоторых случаях астматики, описывая свое состояние, указывают не только симптомы БА. Иногда клиническая картина может дополняться нарушениями в работе ЖКТ. Такое явление называется «желудочная астма». Выясним ее основные особенности.

У пищеварительной и дыхательной системы есть анатомическое сходство. Они близко расположены, а их сообщение с внешней средой осуществляется через ротовую полость и глотку. Иннервация бронхов и легких осуществляется тем же нервом, что и пищевода. Поэтому у одного и того же пациента может проявляться и астма, и нарушения в работе желудка, вызванные проблемами с функционированием блуждающего нерва.

Патологии ЖКТ не всегда ведут к развитию БА. Но при повышенной чувствительности дыхательной системы этот риск возрастает. Если у такого пациента развиваются заболевания желудка, то через некоторое время может быть зафиксировано появление симптомов бронхиальной астмы.

Это патология обычно вызвана гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Так называют нарушение в работе пищеварительной системы, при котором наблюдается обратный заброс желудочного содержимого в пищевод. Для переваривания пищи желудок выделяет соляную кислоту, которая раздражает слизистую пищевода.

Даже ее небольшое количество может привести к неблагоприятным последствиям. Если под влиянием кислого содержимого слизистая оболочка пищевода повреждается, то говорят о развитии ГЭРБ. При таком диагнозе часто возникают разнообразные дыхательные нарушения, в том числе и приступы удушья.

Механизм развития бронхоспазма, являющегося основной особенностью БА, у больных ГЭРБ обусловлен микроаспирацией соляной кислоты в органы дыхания. Принцип аналогичен тому, что наблюдается при попадании инородных частиц в бронхи (например, во время еды), из-за чего возникает приступ сильного кашля. Поскольку пищевод и трахея располагаются рядом друг с другом, то мелкие частицы кислоты могут попасть в дыхательную систему. Это приводит к затруднениям в процессе дыхания.

Другая причина возникновения бронхоспазма связана с защитным рефлексом. При попадании соляной кислоты в пищевод происходит раздражение его стенок. Сигнал об этом подается в мозг, который стремится отрегулировать деятельность органа и стимулирует сокращение мышц.

Поскольку органы дыхания и пищеварения иннервируются блуждающим нервом, то рефлекторное сокращение мышц может возникнуть не только в пищеводе, но и в бронхах. Это и ведет к приступам кашля и удушья.

Если такие случаи становятся систематическими, то пациенту ставят диагноз «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».

Попадание соляной кислоты в дыхательную систему может быть вызвано следующими факторами:

• врожденные заболевания ЖКТ;
• нарушения в строении и работе желудочного клапана;
• болезни желудка хронического типа;
• чрезмерные физические нагрузки;
• спазмы диафрагмы;
• употребление пищи, раздражающей слизистую ЖКТ;
• сильные стрессы, ведущие к возникновению панических атак.

Все эти обстоятельства могут спровоцировать обратный заброс содержимого из желудка в пищевод, вызвав симптоматику, которая затронет пищеварительную и дыхательную систему. Это означает, что перечисленные факторы могут стать причиной желудочной астмы.

Очень важно знать, какими клиническими признаками характеризуется это заболевание. Благодаря этому пациент может обратиться к врачу, чтобы тот назначил необходимые диагностические процедуры и правильное лечение.

При диагностике желудочной астмы основная сложность заключается в том, что астматические проявления выражены более ярко. Из-за этого симптомы желудочных патологий часто игнорируют. Это создает проблемы с постановкой правильного диагноза. Поэтому пациенту необходимо внимательно следить за своим самочувствием и рассказывать обо всех неприятных особенностях, даже если они не имеют отношения к приступу астмы.

Симптоматику этого заболевания можно условно разделить на 2 части. Первая включает собственно астматические проявления. К ним относятся:

• затрудненное дыхание;
• бледность кожи;
• синюшный оттенок губ;
• вздутие вен на шее;
• увеличение частоты сердечного ритма;
• приступы кашля (как сухого, так и влажного);
• удушье.

Другая часть патологических проявлений связана с заболеваниями ЖКТ. Это:

• боли в области грудины и эпигастрии;
• усиление слюноотделения во время сна;
• диспепсия, сопровождающаяся кашлем;
• изжога;
• одышка, которая обычно возникает при употреблении раздражающих слизистую продуктов питания;
• отрыжка воздухом, при которой возникает кислый привкус во рту.

У больных с желудочной астмой велика вероятность возникновения ночных приступов, особенно после обильного ужина.

Пациентам с подозрением на БА желательно пройти обследование органов ЖКТ, чтобы выяснить, нет ли проблем в этой области. Но врачи назначают их не всегда. Поэтому если больной заметил, что присущие астме приступы удушья сопровождается такими признаками, как изжога, отрыжка и боль в желудке, он должен сообщить о них специалисту.

Заподозрить данный диагноз врач может, исходя из симптоматики, описанной пациентом. Поэтому больному необходимо как можно точнее охарактеризовать свое состояние. Подтвердить предположения можно после исследования деятельности желудочно-кишечного тракта. Для этого проводят рентгеноскопию пищевода и эзофагогастродуоденоскопию слизистой оболочки желудка.

По обнаруженным особенностям определяют, есть ли нарушения в функционировании ЖКТ. Астму диагностируют при помощи спирометрии. В дополнение к ней назначают аллергические пробы. Также могут потребоваться дополнительные процедуры, которые назначают в индивидуальном порядке.

Лечение астмы такого типа подразумевает применение мер, направленных на борьбу как с астматическими проявлениями, так и с нарушениями в работе ЖКТ.

Базисная терапия БА ориентирована на предупреждение и устранение бронхоспазмов, поскольку именно они представляют наибольшую опасность. Для этого применяются бронхолитические средства в виде ингаляторов. При тяжелой форме заболевания рекомендуются кортикостероидные препараты.

Основная цель лечения астмы — предупреждение дальнейшего ее развития. Это возможно при нейтрализации травмирующего фактора, который провоцирует приступы.

В случае с желудочной астмой таким фактором являются нарушения в работе желудка и кишечника. Поэтому часть мер направлена на нейтрализацию этих нарушений.

Особенности терапии ГЭРБ зависят от ее причин и наиболее выраженных симптомов. Больным рекомендуют прием антисекреторных препаратов, которые снижают интенсивность вредного воздействия соляной кислоты на оболочку пищевода. Устранить неприятные симптомы помогают антацидные средства.

График приема лекарств и их дозировка определяются лечащим врачом исходя из клинической картины и особенностей организма. Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозы нельзя, также не следует прекращать прием препаратов или заменять одни средства на другие. Если лекарство не дает ожидаемый результат или вызывает побочные эффекты, рекомендуется обратиться к врачу и попросить о внесении изменений в назначения.

При желудочной астме необходимо очень внимательно относиться к своему питанию. Пациентам рекомендуется отказаться от раздражающей слизистые оболочки еды. Им необходимо уменьшить употребление свежих овощей и фруктов, отказаться от жирного, кислого и копченого. Кондитерскую продукцию, особенно содержащую большое количество консервантов, тоже желательно исключить из рациона.

Под запретом оказываются газированные напитки и алкоголь. Порции должны быть небольшими, чтобы избежать переедания. Последний прием пищи за день должен осуществляться не менее чем за 2 часа до отхода ко сну. Сразу после еды нельзя занимать горизонтальное положение в течение часа, чтобы не препятствовать функционированию перистальтики.

Чтобы облегчить течение заболевания, необходимо соблюдать профилактические меры. Они предполагают уменьшение количества стрессовых ситуаций. В некоторых случаях больным назначают седативные средства. Также пациенту показано выполнение лечебной гимнастики.

Для своевременного внесения корректив в лечение больному следует посещать плановые осмотры у специалиста и проходить обследования. Анализы полагается сдавать раз в полгода. Это позволит врачу оценить состояние пациента и оптимизировать терапию с учетом изменений.

Заболевания желудочно-кишечного тракта способны влиять на функционирование дыхательной системы. При попадании кислого желудочного содержимого в бронхи развиваются бронхоспазмы, которые сопровождаются кашлем и удушьем.

Поэтому одной из причин возникновения бронхиальной астмы могут быть патологии ЖКТ. Больные с такой разновидностью БА должны находиться под наблюдением у врача и выполнять все его рекомендации.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему: Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме

Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме

Голованова Валентина Евгеньевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

14.03.02 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Михалева Людмила Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Бархина Татьяна Григорьевна

Заведующий лабораторией патологии

женской репродуктивной системы

ФГБУ НИИ МЧ РАМН, Заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Заведующий кафедрой патологической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов», доктор медицинских наук, профессор Бабиченко Игорь Иванович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «20» декабря 2012 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.004.01 ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З

Автореферат разослан «/ъ » ноября _ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Бронхиальная астма является самым распространенным аллергическим заболеванием в мире, уровень заболеваемости среди взрослого населения в разных странах составляет от 5 до 10%. Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое сопровождается развитием бронхиальной гиперреактивности и ведет к дыхательной обструкции (Пульмонология, клинические рекомендации/ред. Чучалина А.Г., 2005; GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prévention, 2009). В современных условиях бронхиальная астма имеет тенденцию к омоложению, утяжелению течения, приобретению новых клинико-патогенетических форм, росту уровня заболеваемости.

По данным литературы, при бронхиальной астме отмечается высокая частота сочетанных поражений органов дыхания и пищеварения (Кононов А.В.,1988; Быданов В.А.,1990; Гембицкий Е.В.,2000; Галимова Е.С.,2010; Кириллов С.М.,2010). Так, при тщательном обследовании при бронхиальной астме эзофагогастродуоденальной зоны патология органов пищеварения выявляется у 90% пациентов. Например, эозинофильный эзофагит встречается примерно у 40% обследуемых, а у 30% больных эозинофильным эзофагитом обнаруживается бронхиальная астма, эозинофильный гастродуоденит обнаруживается при бронхиальной астме в 17% случаев (Rothenberg ME, 2009; Kwiatek MA, 2011; Liacouras С A, 2011). При этом в литературе мало освещены вопросы патологической морфологии при сочетании бронхиальной астмы и воспалительных поражений желудочно-кишечного тракта (Чернявская Г.М., 2003, 2004; Лебеденко А.А., 2011; Hansen R.A., 2008; Parameswaran N., 2011). Отсутствует единое мнение об иммуномодулирующих и гастропротекторных или ульцерогенных свойствах глюкокортикостероидов, применяемых в базисной терапии бронхиальной астмы (Рвачева А.В., 2006; Hansen RA, 2008; Aceves S. S., 2010)

Органы дыхательной и пищеварительной систем имеют общие анатомические и гистогенетические особенности, они подвергаются воздействию одних и тех же аллергенов и раздражителей. Поэтому, как правило, сочетанное течение воспалительных заболеваний органов дыхания и пищеварения носит взаимоотягощающий характер. В связи с этим в клиническом обследовании и лечении пациентов с бронхиальной астмой заболеваниям желудка и пищевода придается большое значение. Однако, несмотря на ряд информативных работ, посвященных особенностям поражения органов пищеварения при бронхиальной астме (Маев И.В., 2002; Петрова М.А., 2006; Луценко М.Т., 2008; Pires G.V., 2004; Parameswaran N., 2011), многие научно-практические вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными. Не выявлено четкой зависимости между стадией бронхиальной астмы, методами ее лечения и возникающими при этом

поражениями органов пищеварения. Результаты исследований органов желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме клиническими и морфологическими методами не систематизированы, не выработана стратегия патогенетического лечения и профилактики взаимоотягощающих процессов. В настоящее время достаточно хорошо изучено влияние гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни и дисбиоза кишечника на течение бронхиальной астмы (Балкарова Е.О.,1998; Куропатенко М.В.,2004; Непомнящих Г.И., 2006, 2007; Jaspersen D., 2006; Rothe T., 2006; Tzanakis N.E., 2010).

Особого внимания заслуживает эозинофильный эзофагит, встречающийся при бронхиальной астме примерно у 40% больных и часто (до 80%) ошибочно принимаемый за гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Эозинофильный эзофагит, признан в мире как самостоятельная нозологическая единица с 2007 года, когда были официально приняты «Клинические согласованные рекомендации» (Pasha S.F., 2007; Prasad G.A., 2009; Rothenberg М.Е., 2009; Spergel J.M., 2009). Эозинофильный эзофагит не имеет четких клинических или эндоскопических диагностических критериев. Патоморфологические диагностические критерии эозинофильного эзофагита определены четко и применяются в клинической практике. Морфологически эта патология проявляется межэпителиальной эозинофильной диффузной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода (более 20 клеток в поле зрения) и формированием эозинофильных скоплений — так называемых «микроабсцессов», с дегрануляцией эозинофилов, отеком и атрофией эпителия, выраженным подэпителиальным фиброзом (Kapel R.C., 2008; Dellon E.S., 2009, 2010; Lee S., 2010).

Недостаточная осведомленность исследователей и клиницистов об этом заболевании и его осложнениях, таких как рецидивирующие стенозы (11-31%), обтурации (30-55%) и перфорации пищевода (1,5-3,5%), препятствует ее своевременной диагностике и эффективному лечению (Odze R.D., 2009; Aceves S. S., 2010; Chehade M., 2010; Garcia-Compean D., 2011; Liacouras C.A., 2011; Parameswaran N., 2011).

Таким образом, при бронхиальной астме наблюдается высокая частота развития воспалительных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, морфологические особенности этого процесса, в частности, на фоне базисной терапии ингаляционными или пероральными глюкокортикостероидами и без нее недостаточно изучены.

Провести сравнительное исследование морфологических,

иммуногистохимических и ультраструктурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом базисной терапии глюкокортикостероидами и в группе сравнения.

1. Изучить морфологические изменения в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

2. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

3. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке пищевода при эозинофильном эзофагите на фоне бронхиальной астмы средней степени тяжести.

4. Охарактеризовать ультраструктурные изменения эпителия и подэпителиального слоя слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

5. Провести комплексное морфометрическое исследование структурных изменений и состава воспалительного инфильтрата слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

6. Оценить влияние ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой.

В работе представлена детальная сравнительная морфологическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом используемой глюкокортикостероидной терапии и в группе сравнения.

Установлено и статистически доказано, что атрофические и склеротические процессы в слизистой оболочке исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме более выражены, чем в группе сравнения.

С помощью иммуногистохимического и морфометрического исследований изучен состав воспалительного инфильтрата слизистой оболочки пищевода пациентов с эозинофильным эзофагитом при бронхиальной астме. Выявлено, что в составе инфильтрата при эозинофильном эзофагите наряду с эозинофильными лейкоцитами в большом количестве выявляются макрофаги и натуральные киллеры.

На основании морфологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического и морфометрического исследований впервые показан иммуномодулирующий и гастропротекторный эффект низких и средних терапевтических доз ингаляционных глюкокортикостероидов.

Комплексная оценка влияния ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой и в группе сравнения выявила признаки патоморфоза эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме.

В результате комплексного исследования получены новые данные, свидетельствующие о более выраженных атрофических, эрозивных и склеротических процессах в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с бронхиальной астмой. Иммуногистохимический анализ воспалительного инфильтрата слизистой оболочки органов пищеварения дополняет современные сведения о системном поражении слизистых оболочек при бронхиальной астме.

Динамическая оценка состояния органов пищеварения и коррекция лечения гастопротекторными и антацидными препаратами является актуальной при назначении лечения и смене способа введения глюкокортикостероидов в базисной терапии бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме средней степени тяжести необходимо проводить дифференциальную диагностику эозинофильного эзофагита, опасного ранним прогрессированием и инвалидизирующими осложнениями, такими как стеноз, обтурация и перфорация пищевода.

Полученные в работе морфометрические показатели исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки следует использовать для оценки активности и тяжести патологического процесса в органах пищеварения и адекватности используемых доз глюкокортикостероидов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С прогрессированием бронхиальной астмы прослеживается типичное для этой патологии усугубление атрофических и склеротических процессов слизистых оболочек пищеварительного тракта с нарушением физиологических защитных механизмов. При этом ультраструктурные изменения имеют характерные для бронхиальной астмы признаки, отражающие процессы «ремоделирования».

2. При использовании ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой наблюдаются необратимые морфофункциональные нарушения в пищеводе, особенно при эозинофильном эзофагите, и признаки гастропротекторного эффекта в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. В составе воспалительного инфильтрата слизистых оболочек органов пищеварения у больных бронхиальной астмой выявлено преобладание макрофагов и натуральных киллеров, в отличие от случаев без бронхиальной астмы в группе

сравнения. При этом увеличение числа макрофагов корреляционно связано с увеличением площади подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2012 г), на XXIV Российской конференции по электронной микроскопии (РКЭМ-2012) (г. Черноголовка, 2012г), на межлабораторной конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН (Москва, 2012г).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Красноярского краевого патологоанатомического бюро и патологоанатомического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения города Москвы». Основные положения исследования внедрены в лекционную программу и используются при проведении практических занятий на факультете фундаментального медицинского образования и лечебном факультете на кафедре патологической анатомии Красноярского Государственного Медицинского Университета.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Список литературы включает 217 источников, из них 100 отечественных и 117 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего был обследован 81 пациент, из них 46 с контролируемой бронхиальной астмой разной степени тяжести, 35 пациентов составили группу сравнения. Пациенты с бронхиальной астмой были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести заболевания и проводимого лечения согласно положениям GINA (GINA Report, 2009). Тяжесть заболевания определялась по результатам

анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных обследований, в том числе исследования функций внешнего дыхания с бронхолитической пробой, оценки объема форсированного выдоха за 1 секунду, пиковой скорости выдоха и их вариабельности. В качестве группы сравнения было обследовано 35 пациентов, из них 9 пациентов с хроническим эзофагитом без бронхиальной астмы, 15 больных с хроническим гастритом без бронхиальной астмы и 11 — с хроническим дуоденитом без бронхиальной астмы (табл.1).

Таблица 1. Клиническая характеристика групп исследования

Группа наблюдений Число наблюдений Возраст Пол м/ж Клинический диагноз Лечение

1 группа 19 пациентов 38,2±2,4 7/12 Контролируемая персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести Ингаляционные бронхолитики: Вентолин, Б ер отек, Серевент

2 группа 15 пациентов 47,1±2,7 9/6 Контролируемая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести Ингаляционные бронхолитики + ингаляционные глюкокортикостероиды: Серетид, Флексотид, Бекотид (>400мкг в пересчете на бекламетзон)

3 группа 12 пациентов 62,7±2,1 3/9 Контролируемая персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени Ингаляционные бронхолитики + ингаляционные глюкокортикостероиды + системные глюкокортикостероиды: Преднизолон>15мг/сут внутрь; Кортеф>20 мг/сут внурь; Медрол >4 мг/сут внутрь;

Группа сравнения 9 пациентов 42,9±3,1 5/4 Хронический эзофагит Антациды + ингибиторы протонной помпы

15 пациентов 39,5±1,8 7/8 Хронический гастрит

И пациентов 48,4±2,2 6/5 Хронический дуоденит

В материалы исследования было включено 15 аутопсийных наблюдений, которые были разделены на 3 группы по 5 случаев в каждой в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и способов ее лечения на основании сведений из историй болезни так же, как исследуемые пациенты. Причинами смерти пациентов, включенных в аутопсийные наблюдения были: в 9 случаях из 15 (60%) — острая сердечная недостаточность, в 6 (40%) — другие причины. Использование аутопсийного материала позволило более объективно оценить

характер структурных изменений, учитывая ограниченность объема и глубины биоптатов, определить состояние гладких мышц в стенке исследуемых органов, значительно увеличить количество морфометрических измерений, и за счет этого провести более информативную статистическую оценку результатов.

Использованный в работе биопсийный материал был получен в ходе диагностических эзофагогастродуоденоскопий по показаниям в рамках московских городских стандартов стационарной помощи (код стандарта 71.020 и 71.030), проведенных по протоколу ведения инвазивных диагностических процедур (Об утверждении стандарта стационарной помощи, 2005). Биоптаты были получены из проксимального и дистального отделов пищевода, из антрального отдела желудка на всю глубину эпителия с захватом собственной пластинки слизистой оболочки и из луковицы двенадцатиперстной кишки.

Аутопсийный материал был получен из соответствующих отделов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки от пациентов с критериями включения в исследование: клинический диагноз — контролируемая персистирующая бронхиальная астма легкой, средней или тяжелой степени тяжести, использование или отсутствие в базовой терапии ингаляционных или пероральных глюкокортикостероидов, отсутствие других системных и онкологических заболеваний.

Морфологическая оценка слизистой оболочки желудка осуществлялась в соответствии с Российским пересмотром 2009 года Международной Сиднейской классификации хронического гастрита (Аруин Л.И., Кононов A.B., 2009), слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — по классификации Уайтхеда (1990).

Во всех группах наблюдений было проанализировано состояние структурных компонентов слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После гистологической проводки кусочки заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, проводили окраску по Маллори, по Романовскому-Гимзе и ШИК-реакцию с докрашиванием альциановым синим. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала проведено у 9 пациентов с БА разной степени тяжести (по 3 из каждой группы) и у 6 пациентов группы сравнения в соответствии со стандартным протоколом. Использовали следующие антитела фирмы Dako: моноклональные мышиные антитела к С04-лимфоцитам, к СБ8-лимфоцитам, антитела к CD 16 (натуральные киллеры), к CD20 (B-лимфоциты), к CD68 (макрофаги), к CD117 (тучные клетки).

Срезы были изучены под световым бинокулярным микроскопом DLMB с цифровой камерой и анализатором изображения Leica.

На биопсийном и аутопсийном материалах слизистая оболочка пищевода оценивалась по 11 структурным морфометрическим параметрам: толщина слизистой оболочки, высота эпителия (в мкм), относительное количество межэпителиальных лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов (% от числа эпителиальных клеток), клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки (абсолютное число клеток на единицу площади), абсолютное число лимфоциов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, плазмоцитов инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки (на единицу площади), относительная площадь подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки (% от общей площади исследованного участка слизистой оболочки).

Слизистая оболочка биоптатов и аутопсий фундального отдела желудка объективно оценивалась по 24 морфометрическим параметрам: толщина слизистой оболочки, высота поверхностного эпителия и ямочного эпителия, относительное число межэпителиальных Т-лимфоцитов, межэпителиальных С04- и СЭ8-положительных клеток, В-лимфоцитов, межэпителиальных эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, межэпителиальных макрофагов, клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, число лимфоцитов инфильтрата, СБ4- и СБ8-положительных клеток инфильтрата, В-лимфоцитов, натуральных киллеров, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, плазмоцитов инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, абсолютное число тучных клеток и макрофагов инфильтрата, относительная площадь подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.

Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки оценивалась по 16 морфометрическим параметрам: толщина слизистой оболочки, высота поверхностного эпителия ворсин, высота эпителия желез, высота ворсин, глубина кишечных желез, относительное количество бокаловидных экзокриноцитов в эпителии кишечных желез (% от числа эпителиальных клеток), относительное число межэпителиальных лимфоцитов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, число лимфоцитов инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, плазмоцитов инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, относительная площадь подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.

При оценке результатов использовалась группировка морфометрических показателей, отражающих состояние эпителиального пласта и собственной пластинки слизистой оболочки (Щербаков И.Т., 1995). Выраженность атрофического процесса в слизистой оболочке определялась по толщине слизистой оболочки и высоте эпителия. Распространенность дистрофических и атрофических

изменений эпителиального пласта и степень его повреждения — по высоте поверхностного и/или железистого эпителия, его инфильтрации лимфоцитами, эозинофильными и нейтрофильными лейкоцитами. Выраженность воспалительного процесса оценивалась по плотности клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки. Состояние местной иммунной защиты регистрировалось по содержанию лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов в инфильтрате и по числу лимфоидных фолликулов в подэпителиальном слое, а выраженность воспалительного пороцесса — по числу нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов в инфильтрате собственной пластинки слизистой оболочки. Наличие и степень инфицированности Helicobacter Pylori оценивалась морфологически по уровню выявленного при световой микроскопии обсеменения слизистой оболочки. Так, согласно требованиям Сиднейской системы, после окраски срезов по Романовскому-Гимзе присутствие Helicobacter Pylori оценивали количественно при увеличении хбЗО: до 20 бактерий — слабая степень обсеменения, до 50 бактерий — средняя, более 50 микроорганизмов — высокая степень обсеменения.

Для изучения ультраструктурных особенностей слизистых оболочек исследуемых органов биопсийный материал фиксировали в смеси 2,5% раствора глютаральдегида на 0.1М фосфатном буфере. Затем после отбраковки материал дофиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия, контрастировали 2% уранилацетатом на 70° этаноле, обезвоживали по общепринтой схеме и проводили заливку в вестопал W по стандартной методике. Полутонкие срезы готовили на ультратоме LKB-III, окрашивали толуидиновым синим и просматривали под световым бинокулярным микроскопом DLMB с цифровой камерой и анализатором изображения (Leica). Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB-III (Швеция), срезы дополнительно контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу и просматривали в трансмиссионном электронном микроскопе Libra 120 (Karl Zeiss).

Морфометрический анализ проводили с помощью окулярной измерительной тест-сетки Г.Г. Автандилова (1990) и с помощью цифрового анализатора изображения Leica Quin и морфометрической программы Sima Scan.

Полученные при морфометрическом исследовании результаты обрабатывали стандартными статистическими методами с использованием программы Statistica 6.0. Статистическую обработку результатов проводили с оценкой вида распределения, определением среднего М, стандартной ошибки ±se (на диаграммах ¿доверительный интервал). Достоверность различий между независимыми выборками с нормальным распределением определяли по t-критерию Стьюдента. Выявление корреляционных связей проводили по коэффициенту Спирмена (Rs). Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного комплексного морфологического,

иммуногистохимического, ультраструктурного и морфометрического исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при контролируемой персистирующей бронхиальной астме разной степени тяжести нами были показаны общие для всех исследуемых отделов пищеварительной системы морфофункциональные особенности воспалительного процесса, а также обоснованы патогенетические механизмы системного поражения слизистых оболочек при бронхиальной астме. Выявленные нами морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с бронхиальной астмой отражают процесс «ремоделирования» бронхиального дерева при бронхиальной астме, характерными признаками которого являются выраженная десквамация эпителиальных клеток, оголение базальной мембраны, ее утолщение и фиброз, гипертрофия гладких мышц и неполноценный ангионеогенез. Описанные морфологические изменения базальной мембраны являются патогномоничным признаком бронхиальной астмы (Чернявская Г.М., 2003, 2004; Непомнящих Г.Н.. 2007; Непомнящих Д.Л., 2010; Barnes P.J., 2003; Partridge M.R., 2006; Воусе J.A.,2010).

Морфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при персистирующей бронхиальной астме легкой степени тяжести

При морфологическом исследовании биоптатов и аутопсийного материала в первой группе наблюдения в проксимальном отделе пищевода были обнаружены признаки хронического неспецифического эзофагита в 12 случаях из 24 (50%): атрофия и отек слизистой оболочки, уменьшение высоты эпителиального слоя и десквамация эпителиальных клеток, утолщение и расслоение базальной пластинки, умеренный диффузный склероз собственной пластинки слизистой оболочки и подэпителиальный склероз, умеренная воспалительная инфильтрация эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки. Выявлен слабо выраженный диффузный фиброз собственной пластинки слизистой оболочки и подэпителиального слоя, площадь которого превышала соответствующие показатели в группе сравнения (табл. 2). ШИК-реакция с докрашиванием альциановым синим показала более низкое содержание нейтральных муцинов в клетках желез слизистой оболочки пищевода и мукоцитах подслизистых желез, чем в группе сравнения.

Таблица 2. Морфометрическая характеристика слизистой оболочки пищевода

Параметры исследования 1 группа 2 группа 3 группа Группа

п=64 п=106 п=78 сравнения п=43

Толщина слизистой оболочки 651,4±19,8 604,1±41,2 426,3±13,5* 684,7±54,9

Высота эпителия (мкм) 173,1±9,7* 167,2±12,3* 154,9±13,6* 216,4±10,6

Межэпителиальные лимфоциты 3,9±0,4 2,4±0,3 1,33±0,31 5,4±1,2

Межэпителиальные 0,78±0,01* 3,13±0,14* 1,70±0,13* 0,61±0,03

эозинофильные лейкоциты (Р/р) t=3,16 t=17,4 t=8,2

Клеточная плотность 21,0±1,1* 68,3±4,6* 31,9±1,1* 43,7±3,1

инфильтрата собственной t=7,04 t=4,47 t=3,62

пластинки слизистой оболочки

Лимфоциты инфильтрата 13,9±1,1* 15,1±1,4* 10,3±1,1* 29,4±2,7

Эозинофильные лейкоциты 2,14±0,07 14,0±1,0* 1,72±0,09* 2,22±0,08

инфильтрата (абс.число) t=l 1,5 t=4,15

Нейтрофильные лейкоциты 2,49±0,12 8,37±0,55* 1,95±0,12* 3,78±0,25

инфильтрата (абс.число) t=7,62 t=6,39

Плазмоциты инфильтрата 2,75±0,18 2,16±0,04* 3,7±0^1 3,94±0,2б

Площадь подэпителиального 5,22±0,43 24,8±2,2* 15,4±1,2* 3,12±0,25

Площадь склероза собствнной 8,42±0,58* 14,9±1,2 17,9±1,5* 11,8±0,9

пластинки слизистой оболочки t=3,07 t=3,42

M±se — среднее ± стандартная ошибка; t — коэффициент достоверности Стьюдента ‘Значимость различий между морфометрическими показателями групп наблюдений и группы сравнения — при р k=-0,81 ; R3>k=-0,57), а также прямая связь между площадью подэпителиального склероза и числом межэпителиальных макрофагов

(113ж=0,75), натуральных киллеров (Я3ж=0,64) и макрофагов инфильтрата (113ж=0,81), эта же зависимость касается и склероза собственной пластинки слизистой оболочки (Я3ж=0,47; 0,66 и 0,76 соответствнно).

Морфометрические показатели поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в исследуемых группах наблюдений были схожи с таковыми в слизистой оболочке фундального отдела желудка. Во 2 группе наблюдений отмечались менее выраженные атрофические и склеротические процессы, чем в 1 группе. Максимальные показатели этих процессов выявлены в 3 группе наблюдений. Наиболее демонстративные корреляционные связи отмечены в 3 группе между высотой эпителия кишечных ворсин и числом межэпителиальных эозинофильных лейкоцитов (ЯЗд=-0,58), а также — между количеством бокаловидных экзокриноцитов эпителия кишечных ворсин и числом нейтрофильных лейкоцитов инфильтрата (К3д=0,64), между площадью подэпителиального склероза и числом межэпителиалных нейтрофильных лейкоцитов (113д=-0,81), а также — между площадью фиброза собственной пластинки слизистой оболочки и числом нейтрофильных лейкоцитов инфильтрата (Юд=-0,75).

Таким образом, при статистическом анализе результатов морфометрии были выявлены корреляционные связи между рядом морфометрических параметров, особенно демонстративные во 2 и 3 группах для пищевода и в 3 группе для желудка и двенадцатиперстной кишки, которые подтверждают выводы об активной роли клеточно-опосредованных механизмов с участием макрофагов, натуральных киллеров и нейтрофильных лейкоцитов в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме.

На основании результатов проведенного комплексного исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки сформулировано представление о ремоделировании слизистой оболочки исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме. Полученные в работе сведения использованы для составления схемы лекарственного патоморфоза хронического эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме разной степени тяжести на фоне базисной терапии глюкокортикостероидами с учетом выявленных в работе достоверных различий между исследованными показателями в группах и значимых корреляционных связей.

1. Комплексный патоморфологический анализ состояния слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме, особенно с использованием глюкокортикостероидов, выявил признаки воспаления с более выраженными проявлениями атрофии и склероза слизистой оболочки, утолщения базальной мембраны, чем в группе без бронхиальной астмы. Хеликобактерная инфекция обнаружена при

бронхиальной астме реже, чем в группе сравнения (55% и 80% соответственно); связи между выраженностью морфологических нарушений и наличием или степенью инфицирования органов пищеварения при бронхиальной астме нет.

2. Показано на клеточном и субклеточном уровнях и проанализировано морфометрическим методом гастропротекторное, противовоспалительное, и антисклеротическое действия ингаляционных глюкокортикостероидов на гастродуоденальную зону при бронхиальной астме. В пищеводе подобный эффект не отмечен.

3. Ультраструктурный анализ выявил характерные для бронхиальной астмы (с/без гормонотерапии) поражения эпителиальных клеток слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: парануклеарно расположенные липидные капли, оголение, расслоение и утолщение базальной мембраны, уплотнения боковых межклеточных контактов с последующим буллезным расширением межклеточных пространств, которые подтверждают системность патологических процессов в слизистых оболочках разных органов при бронхиальной астме.

4. Доказана активная роль макрофагов (с коэффициентом корреляции от 66 до 81), натуральных киллеров (с коэффициентом корреляции от 57 до 80) и дисбаланса СЭ4- и СВ8-позитивных клеток (СЭ4/ СЭ8 Голованова, Валентина Евгеньевна :: 2012 :: Москва

1.2 Поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме.

1.3 Клеточный инфильтрат слизистых оболочек барьерных органов.

1.4 Стратегия лечения бронхиальной астмы.

1.5 Эффекты глюкокортикостероидной терапии на клеточный инфильтрат и морфологию слизистых оболочек органов пищеварения.

1.6 Индуцированный патоморфоз.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода.

3.2. Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки желудка.

3.3. Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Введение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Голованова, Валентина Евгеньевна, автореферат

Бронхиальная астма является самым распространенным аллергическим заболеванием в мире, достаточно изученным, с разработанными алгоритмами диагностики и лечения. Однако, согласно положениям СТКГА 2009 и 2011 гг. гиподиагностика бронхиальной астмы является повсеместной [92; 132]. Многочисленные сопутствующие заболевания и побочные явления стандартной терапии активно влияют на течение бронхиальной астмы, создавая замкнутый круг патологических процессов [37; 86]. В итоге это приводит к прогрессированию болезни, требует индивидуальной и активной системной терапии и, конечно, ухудшает качество жизни пациента. В современных условиях бронхиальная астма имеет тенденцию к омоложению, утяжелению течения, приобретению новых клинико-патогенетических форм, росту уровня заболеваемости. Распространенность этой патологии среди взрослого населения в разных странах составляет не менее 5-10% [77; 79; 92]. В России официально зарегистрировано лишь около одного миллиона больных бронхиальной астмой [3; 94; 95], что свидетельствует о гиподиагностике этого заболевания. В связи с этим проблема своевременной диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы приобретает первостепенное значение. Необходимо добросовестное, точное и осмысленное использование результатов клинических исследований для выбора оптимального обследования и лечения. Соответственно, отказ от рутинных и недостаточно эффективных методов диагностики и терапии повышает уровень медицинской помощи больным бронхиальной астмой [83; 84]. Именно этой цели посвящены разносторонние исследования проблем бронхиальной астмы.

В клинической практике часто можно наблюдать сочетание бронхиальной астмы с патологией желудочно-кишечного тракта, которая в своих проявлениях может быть чрезвычайно многообразной [12; 19; 20; 21;

30; 37; 118]. Как правило, сочетанное течение патологии органов дыхания и пищеварения носит взаимоотягощающий характер, поэтому заболеваниям желудка и пищевода придается большое значение в возникновении обострений бронхиальной астмы, в связи с чем разрабатываются способы прогнозирования риска развития патологии органов пищеварения у больных бронхиальной астмой [27; 28; 29; 97].

Тесная анатомическая и гистогенетическая связь органов дыхания и пищеварения, их функциональное взаимодействие, некоторая общность механизмов регуляции, выполнение барьерных функций объясняют высокую частоту сочетанных повреждений этих органов [52; 53; 74].

Единство повреждения барьерных слизистых оболочек проявляется стереотипностью морфологических изменений слизистых оболочек органов разных систем, являющихся основой «концепции реакции пограничных тканей в современных экологических условиях» [57; 61; 87], в состав которой входит понятие о едином муцинозном иммунитете. Взаимодействующие иммунокомпетентные клетки и клетки слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем выполняют барьерные и защитные функции, сталкиваются с одними и теми же аллергенами и раздражителями. От них можно ожидать сочетанного повреждения и необходимо предпринимать соответствующую тактику лечения. Пока не выявлена четкая зависимость между стадией бронхиальной астмы, методами лечения и соответствующими нозологиями, не выработана стратегия патогенетического лечения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дисбиоз кишечника достаточно хорошо изучены у пациентов с бронхиальной астмой [13; 40; 54; 55; 135; 141; 184; 209], Однако, в литературе недостаточно освещены вопросы сочетания других нозологических форм поражения органов желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме, особенно в аспекте морфологического нарушения и изменения местного иммунного статуса в ответ на ингаляционную или системную глюкокортикостероидную (ГКС) терапию [42; 88; 134; 172], поскольку ее влияние на состояние и клетки тканевого иммунитета разных органов в зависимости от дозы препарата и способа его введения изучено недостаточно. Не выработано единого мнения как по поводу ульцерогенных свойств различных дозировок, так и по поводу их [71] влияния на структуру и иммунитет слизистых оболочек органов пищеварения.

Таким образом, имеются убедительные данные, говорящие о наличии тесной взаимосвязи между бронхиальной астмой и патологией органов брюшной полости. Однако, несмотря на ряд информативных работ в этой области, многие практические вопросы остаются недостаточно изученными, и параллельно эти две нозологии аллергологами пока не рассматриваются. Особого внимания заслуживает вопрос эозинофильного эзофагита, часто встречающегося при бронхиальной астме: недостаточная осведомленность исследователей и клиницистов об этой патологии препятствует ее полноценной диагностике и эффективному лечению.

Изучение структурных и иммунных реакций слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме актуально как в теоретическом, так и в практическом отношении. Понимание особенностей совместного реагирования слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем может внести ясность в сложные механизмы взаимного отягощения бронхиальной астмы и воспалительных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны, а также оптимизировать тактику ведения пациентов с бронхиальной астмой с учетом степени тяжести и базисной терапии.

Провести сравнительное исследование морфологических, иммуногистохимических и ультраструктурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом базисной терапии глюкокортикостероидами и в группе сравнения.

1. Изучить морфологические изменения в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

2. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

3. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке пищевода при эозинофильном эзофагите на фоне бронхиальной астмы средней степени тяжести.

4. Охарактеризовать ультраструктурные изменения эпителия и подэпителиального слоя слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

5. Провести комплексное морфометрическое исследование структурных изменений и состава воспалительного инфильтрата слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

6. Оценить влияние ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой.

• В работе представлена детальная сравнительная морфологическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом используемой глюкокортикостероидной терапии и в группе сравнения.

Установлено и статистически доказано, что атрофические и склеротические процессы в слизистой оболочке исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме более выражены, чем в группе сравнения.

С помощью иммуногистохимического и морфометрического исследований изучен состав воспалительного инфильтрата слизистой оболочки пищевода пациентов с эозинофильным эзофагитом при бронхиальной астме. Выявлено, что в составе инфильтрата при эозинофильном эзофагите наряду с эозинофильными лейкоцитами в большом количестве выявляются макрофаги и натуральные киллеры. На основании морфологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического и морфометрического исследований впервые показан иммуномодулирующий и гастропротекторный эффект низких и средних терапевтических доз ингаляционных глюкокортикостероидов. Комплексная оценка влияния ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой и в группе сравнения выявила признаки патоморфоза эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме.

Научно-практическая значимость работы В результате комплексного исследования получены новые данные, свидетельствующие о более выраженных атрофических, эрозивных и склеротических процессах в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с бронхиальной астмой. Иммуногистохимический анализ воспалительного инфильтрата слизистой оболочки органов пищеварения дополняет современные сведения о системном поражении слизистых оболочек при бронхиальной астме. Динамическая оценка состояния органов пищеварения и коррекция лечения гастопротекторными и антацидными препаратами является актуальной при назначении лечения и смене способа введения глюкокортикостероидов в базисной терапии бронхиальной астмы.

• При бронхиальной астме средней степени тяжести необходимо проводить дифференциальную диагностику эозинофильного эзофагита, опасного ранним прогрессированием и инвалидизирующими осложнениями, такими как стеноз, обтурация и перфорация пищевода.

• Полученные в работе морфометрические показатели исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки следует использовать для оценки активности и тяжести патологического процесса в органах пищеварения и адекватности используемых доз глюкокортикостероидов.

Положения, выносимые на защиту

1. С прогрессированием бронхиальной астмы прослеживается типичное для этой патологии усугубление атрофических и склеротических процессов слизистых оболочек пищеварительного тракта с нарушением физиологических защитных механизмов. При этом ультраструктурные изменения имеют характерные для бронхиальной астмы признаки, отражающие процессы «ремоделирования».

2. При использовании ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой наблюдаются необратимые морфофункциональные нарушения в пищеводе, особенно при эозинофильном эзофагите, и признаки гастропротекторного эффекта в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. В составе воспалительного инфильтрата слизистых оболочек органов пищеварения у больных бронхиальной астмой выявлено преобладание макрофагов и натуральных киллеров, в отличие от случаев без бронхиальной астмы в группе сравнения. При этом увеличение числа макрофагов корреляционно связано с увеличением площади подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (г. Москва, 2012 г), на XXIV Российской конференции по электронной микроскопии (РКЭМ-2012) (г. Черноголовка, 2012г), на межлабораторной конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН (г. Москва, 2012г).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения города Москвы» и Красноярского краевого патологоанатомического бюро. Основные положения исследования внедрены в лекционную программу и используются при проведении практических занятий на факультете фундаментального медицинского образования и лечебном факультете на кафедре патологической анатомии Красноярского Государственного Медицинского Университета.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Список литературы включает 217 источников, из них 100 отечественных и 117 зарубежных.

источник