Меню Рубрики

Стандарт обследования при бронхиальной астме у детей

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 459 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи)»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра В. Стародубов

Стандарт
медицинской помощи больным астмой (при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 459)

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: астма

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая средне-тяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 1
А01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 1
А01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 1
А01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 1
А01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 1
А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
А02.12.001 Исследование пульса 1 1
А12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,5 1
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,5 1
А12.09.002 Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации 0,5 1
А12.09.002 Исследования дыхательных объемов с применением медикаментов 0,5 1
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,7 1
A09.05.055 Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови 0,01 1
A09.05.055.001 Исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови 1 1
A09.05.122 Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения 0,7 1
A12.01.008 Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия) 0,6 1
A03.09.002 Трахеоскопия 0,01 1
А03.09.001 Бронхоскопия 0,01 1
А06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,01 1
А06.31.006.001 Описание и интерпретация компьютерных томограмм 0,01 1
А06.09.008 Рентгенография легких 1 1
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 1 12
Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 20
А01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 20
А01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 20
А01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 20
А01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 20
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,3 2
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,3 2
А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 20
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 20
А02.12.001 Исследование пульса 1 20
А12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 3
А25.09.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 20
А25.09.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 14
А25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 20
А12.01.008 Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия) 0,3 3
А20.09.002 Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гишбарическая) при болезнях легких 0,1 1
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 2
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 1
B03.003.05 Суточное наблюдение реанимационного больного 0,5 3
A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 14
A02.31.001 Термометрия общая 1 28
А11.09.008 Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода 0,5 15
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 20
A14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 0,1 3
A14.07.001 Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии 0,1 3
A14.08.003 Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером 0,1 3
A14.12.001 Уход за сосудистым катетером 1 20
А14.28.002 Уход за постоянным мочевым катетером 0,01 6
A14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели 0,1 6
A14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд 0,1 9
A14.31.005 Приготовление и смена белья тяжелобольному 0,1 3
A14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного 0,1 6
A13.30.003 Психологическая адаптация 1 2
A14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного 0,1 2
A14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 1 5
A14.19.001 Пособие при дефекации больного 0,1 3
A02.01.001 Измерение массы тела 1 1
А02.03.005 Измерение роста 1 1
А02.12.001 Исследование пульса 1 20
А14.19.002 Постановка очистительной клизмы 0,01 2
А14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного 0,1 6
А26.09.010 Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 0,2 1
А06.09.008 Рентгенография легких 0,3 1
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 0,3 1
А12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0) 0,01 1
A12.05.006 Определение резус-принадлежности 0,01 1
A26.06.082 Определение антител к Treponema pallidum 0,01 1
A26.06.036 Определение HbsAg Hepatitis В virus 0,01 1
A26.06.048 Определение антител класса M, G (YgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV I 0,01 1
A26.06.049 Определение антител класса M, G (YgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2 0,01 1
A26.06.041 Определение антител класса M, G (Yg M, G) к Hepatitis С Virus 0,01 1
A26.06.016 Определение антител класса A, M, G (Ig A, IgM, Ig G) к Chlamydia pneumoniae 0,1 1
A26.06.057 Определение антител класса А, М, G (Ig A, IgM, Ig G) к Mycoplasma pneumoniae 0,1 1
A08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов крови 1 2
A08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 2
A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 2
A12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 2
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 2
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 2
А08.05.010 Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах 1 2
А09.05.002 Оценка гематокрита 1 2
А12.05.011 Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное 0,1 2
А09.28.001 Исследование осадка мочи 1 2
А09.08.003 Определение белка в моче 1 2
А09.28.017 Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) 1 2
А09.28.022 Определение объема мочи 1 2
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности мочи) 1 2
А09.28.019 Определение осмолярности мочи 1 2
А09.28.011 Исследование уровня глюкозы в моче 1 2
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 0,1 2
А09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови 0,1 2
А09.05.012 Исследование уровня глобулина в крови 0,1 2
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 0,1 2
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 0,1 2
А09.05.023 Исследование уровня глюкочы в крови 0,1 2
А09.05.042 Исследование уровня аланинтрансаминазы в крови 0,1 2
А09.05.042 Исследование уровня аспартаттрансаминазы в крови 0,1 2
А09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови 0,1 2
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 0,1 2
А18.05.001 Плазмаферез 0,1 3
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа*(1) Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД*(2) ЭКД*(3)
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 1
Сальбутамол*(4) 0,5 800 мкг 11200 мкг
Фенотерол 0,25 300 мкг 4200 мкг
Формотерол 0,05 48 мкг 672 мкг
Формотерол + Будесонид од 18/640 мкг 252/8960 мкг
Салметерол + Флутиказон 0,1 100/ 500 мкг 1400/ 7000 мкг
Ипратропия бромид 0,1 120 мкг 1680 мкг
Ипратропия бромид + фенотерол*(4) 0,5 1500/ 750 мкг 2100010500 мкг
Теофиллин 1 600 мг 4200 мг
Беклометазон 0,4 800 мкг 11200 мкг
Будесонид*(4) 0,2 600 мкг 8400 мкг
Флутиказон 0,1 500 мкг 7000 мкг
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках 1
Амброксол 1 90 мг 1260 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,2
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1
Преднизолон 0,6 90 мг 900 мг
Гидрокортизон 0,4 250 мг 2500 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций 0,2
Антибактериальные средства 1
Азитромицин 0,5 500 мг 2500 мг
Кларитромицин 0,5 1000 мг 10000 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 0,8
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные 1 800 мл 8000 мл

*(1) — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

*(2) — ориентировочная дневная доза

*(3) — эквивалентная курсовая доза

*(4) — при использовании небулайзера доза коррегируется

Наименование Частота предоставления ОДД** ЭКД***
Смеси для парентерального питания 0,5
Растворы аминокислот 1 1000 мл 3000 мл
Жировые эмульсии 1 500 мл 1500 мл
Смеси для энтерального зондового питания 0,1 1000 мл 4000 мл
Смесь белковая композитная сухая 1 20 г 280 г

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. N 459 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с астмой (при оказании специализированной помощи)»

Текст приказа официально опубликован не был

источник

Бронхиальная астма – распространенное заболевание, встречающееся у 4-10% населения. В детском возрасте процент возрастает до 10-15.

Для бронхиальной астмы разработаны особые стандарты лечения. Однако часто на начальных стадиях ее неверно диагностируют и проводят неправильную терапию.

Поэтому в случае болезни, симптомом которой является свистящий хрип, стоит всегда помнить, что это может быть астма.

Бронхиальная астма представляет собой хроническую патологию воспалительного характера, поражающую дыхательные пути. Возникающие периодически приступы удушья являются основным клиническим проявлением заболевания.

Диагноз устанавливает врач после проведения комплексного обследования пациента. Для того чтобы не спутать бронхиальную астму с другими заболеваниями дыхательных путей, изучают снимки грудной клетки, полученные при компьютерной томографии или рентгенографии.

Стандарты лечения существуют для многих заболеваний, они представляют собой поэтапный комплекс мер, необходимый для постановки диагноза по всем необходимым критериям и эффективного лечения заболевания.

Стандарт лечения астмы включает современные методы лечения патологии, проверенные временем и улучшающие состояние больного.

Стандарты, по которым оказывается помощь больным, утверждаются Министерством здравоохранения.

В соответствии с ними проверяется медицинская документация, заполненная врачом, анализируется правильность назначенного комплекса обследований и терапии. Использование стандартов лечения астмы обусловлено несколькими причинами:

  1. Помощь, которая оказывается больному, в этом случае является эффективной и не приносит вреда здоровью.
  2. По стандартам работают все специалисты как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях.
  3. В стандарты включены последние научные данные о патологии. Это позволяет более эффективно проводить лечение.
  4. Создается база статистических данных, единая для всех.

Степень тяжести бронхиальной астмы устанавливается при диагностике. От нее зависит выбор терапии заболевания. При диагностике учитывают интенсивность клинических симптомов астмы и результаты дополнительных исследований, а именно:

  1. При сборе анамнеза выясняется частота приступов и время их появления.
  2. Назначается анализ мочи, крови, обязательно исследование мокроты.
  3. Оценивается эффективность назначенной медикаментозной терапии.
  4. Оцениваются показатели внешнего дыхания, их отклонение от нормы.

По степени тяжести болезнь классифицируют следующим образом:

  • 1-я степень — самая легкая форма болезни. Одышка, приступы и хрипы появляются не чаще одного раза в неделю. Приступы возникают после контакта с аллергенами, возможны во время простуды или при уборке дома, протирании пыли.

Также приступ может начаться от сигаретного дыма или резкого запаха. Речь пациента не нарушена, состояние в период между приступами в норме. При приступе возможна тахикардия, при выдохе слышен свистящий звук, а вдох удлиненный.

  • 2-я степень: симптомы проявляются уже чаще, но приступ удушья возникает не более трех раз в неделю.

При приступе пациенту становится тяжело дышать. В легких прослушиваются сухие хрипы. При кашле иногда отделяется мокрота. Состояние пациента беспокойное. Кожа бледнеет, а в области носогубного треугольника она приобретает синеватый оттенок. Выдох бывает затрудненным, с громким свистом.

  • 3-я степень: удушье может возникать у астматика ежедневно. Необходима постоянная поддерживающая терапия и медицинское наблюдение.

Наблюдается систематическое нарушение дыхания. У больного появляется холодный пот, его охватывает страх и паника. Свист во время дыхания отчетливо слышен даже с расстояния. Повышается артериальное давление.

  • 4-я степень: обострения случаются несколько раз в день, часто симптомы удушья беспокоят ночью. Физическая активность пациента ограничена, так как нагрузка часто провоцирует приступ. Нарушается сон больного. Необходим ежедневный прием препаратов.
  • 5-я степень: тяжелое течение астмы, слабо поддающееся коррекции. Назначаются большие дозировки сильнодействующих препаратов. Речь пациента прерывистая. Физическая активность сильно ограничена. Возможен летальный исход при приступе.

Диагностика состоит из нескольких этапов, каждый из которых связан с предыдущим.

  1. Сбор анамнеза и жалоб. Чаще всего пациент жалуется на одышку, затрудненный выдох, кашель, периодические приступы удушья. Важным критерием является изменение симптоматики при использовании бронхолитиков. Также выясняются факторы риска: наследственность, аллергические реакции и т. д.
  2. Объективный осмотр. Врач фиксирует одышку у пациента, симптомы возбуждения при приступе, хрипы при аускультации.
  3. Функциональные тесты. Наиболее простым методом является пикфлоуметрия. Тестирование позволяет врачу оценить тяжесть состояния. Пикфлоуметр должен иметь дома каждый астматик для ежедневного контроля.
  4. Выявление аллергенов с помощью различных методик. Применяют скарификационные пробы, возможно проведение провокационных тестов.
  5. Для дифференциальной диагностики назначаются дополнительные методы обследования: рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ крови, исследование мокроты.
Читайте также:  Астма кому нужно обращаться

Особенно тщательно нужно сопоставлять симптомы и результаты анализов у детей и пожилых людей, так как симптоматика часто отличается от стандартной.

Все средства, которые используются при лечении бронхиальной астмы, указаны в стандарте медицинской помощи.

Главным показателем эффективности лечения является достижение полного контроля над БА.

Принцип лечения заключается в следующем: терапия будет зависеть от степени нарушения функций бронхиального дерева. Количество препаратов и их дозировка с каждой ступенью увеличиваются.

Препараты подбираются с учетом сопутствующих патологий, индивидуальной непереносимости. Каждая ступень предполагает выбор между той или иной группой препаратов.

Если назначенные лекарства не приносят эффекта, осуществляется переход на новый уровень. Все этапы прописаны в стандарте лечения бронхиальной астмы.

  • 1-я ступень. Перед тренировками, занятиями спортом, другой физической нагрузкой принимаются ингаляционные препараты, такие как бета2-агонисты, недокромил натрия. Иногда используют теофиллины короткого действия. Однако от их использования часто появляются побочные эффекты, поэтому их применение нежелательно.
  • 2-я ступень. Лекарства те же, что и на 1-й ступени, но прием длительный и ежедневный. Используются теофиллины длительного действия. Иногда для лечения применяются ингаляционные гормональные препараты в дозировке до 800 мкг/день.
  • 3-я ступень. Пациенту назначаются кортикостероиды в виде аэрозолей в дозировке 800-2000 мкг/день. Помимо них используют бронходилататоры длительного действия в качестве поддерживающей терапии, для уменьшения частоты ночных приступов удушья. В момент приступа применяются бета2-агонисты короткого действия.
  • 4-я ступень Астма не поддается контролю, можно только улучшить состояние больного, уменьшить число приступов. Используют ингаляционные гормоны в больших дозах (800-2000 мкг), при тяжелых обострениях кортикостероиды принимают перорально. Бета2-агонисты быстрого действия применяют при приступе у взрослых, но не более 4 раз в сутки.

Обострения БА происходят из-за неправильно подобранной терапии или несоблюдения больным рекомендаций врача. Еще одна возможная причина – длительный контакт с аллергенами.

Часто подобные состояния требуют неотложной медицинской помощи. Нарастает одышка, свистящие хрипы слышны на расстоянии.

При приступе применяются следующие группы препаратов:

  • ингаляционные бета2-агонисты: сальбутамол, фенотерол;
  • глюкокортикоиды в виде ингаляций;
  • ГКС в пероральной форме при тяжелых проявлениях астмы;
  • антихолинергические средства – используются при состоянии удушья, угрожающем[М27] жизни больного;
  • увлажненный кислород в тех случаях, когда у астматика есть признаки гипоксемии.

Для начала необходимо устранить воздействие аллергена на дыхательные пути ребенка. Терапия астмы у детей (как и у других категорий больных) состоит из базисной терапии и препаратов для купирования приступа.

У детей возникают сложности с применением ингалятора, предпочтительнее использовать спейсер, который является промежуточной емкостью для аэрозоля. Для ингаляций также используют небулайзер.

Для базисной терапии назначают антигистаминные средства и стабилизаторы клеточных мембран. В тяжелых случаях применяют гормональную терапию.

Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы по стандартам лечения включает применение ЛФК, массажа, физиопроцедур и санаторно-курортное лечение.

Методы лечения подбираются индивидуально для каждого пациента. Одним из современных методов лечения астмы является аллерген-специфическая иммунотерапия, целью которой является снижение чувствительности организма к определенному аллергену.

Все меры профилактики делятся на те, что направлены на предупреждение развития заболевания и те, что могут замедлить прогрессирование болезни.

Меры первичной профилактики в обязательном порядке должны принимать курильщики, люди с наследственной предрасположенностью к астме и те, кто работает во вредных условиях. Они должны соблюдать все правила гигиены, своевременно лечить заболевания дыхательной системы, исключить контакт с аллергенами и вести здоровый образ жизни.

Профилактика приступов у астматиков включает одновременно лечение и мероприятия по предупреждению обострений.

Исключается действие аллергена, обязателен постоянный прием препаратов, назначенных врачом в соответствии со степенью тяжести астмы. Нельзя самостоятельно отменять препарат или увеличивать дозировку, так как это может привести к нарастанию симптомов.

Медицинская сестра в соответствии с назначением врача должна обучить пациента ежедневно контролировать параметры внешнего дыхания, используя пикфлоуметр в домашних условиях.

Если это возможно, то каждый день нужно выделять время для небольших физических нагрузок.

Астма – это патология, которую при правильном подходе к лечению в соответствии с современными стандартами можно полностью контролировать. Лечение бронхиальной астмы должен назначать специалист.

При этом учитывается степень тяжести заболевания, индивидуальные особенности пациента. В лечении важно наблюдать за реакцией организма на назначаемые препараты.

При обострениях очень важно вовремя принять меры, при необходимости госпитализировать пациента для предотвращения развития осложнений и астматического статуса.

источник

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: бронхиальная астма

Фаза: обострение легкое, средне-тяжелое

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 1
A01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 1
A02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 1
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
A02.12.001 Исследование пульса 1 1
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,5 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,5 1
B01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 0,1 1
B01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,1 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 0,1 1
A09.05.122 Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения 0,1 1
A03.09.001 Бронхоскопия 0,001 1
A06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,001 1

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 3-Х ДНЕЙ

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.002 Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.003 Пальпация при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.004 Перкуссия при болезнях легких и бронхов 1 2
A01.09.005 Аускультация при болезнях легких и бронхов 1 2
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,3 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 0,3 1
A02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 2
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 2
A02.12.001 Исследование пульса 1 2
A12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
A25.09.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
A25.09.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
A25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани 1 2
B01.002.01 Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный 0,1 1
B01.037.01 Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,01 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 0,01 1
A03.09.001 Бронхоскопия 0,001 1
A06.09.006 Компьютерная томография органов грудной полости 0,001 1
A20.09.002 Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких 0,001 1
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 0,95
Сальбутамол 0,5 14 мг 21 мг
Фенотерол 0,25 300 мкг 450 мг
Формотерол 0,05 48 мкг 72 мкг
Формотерол + Будесонид 0,1 18/640 мкг 54/ 1920 мкг
Салметерол + Флутиказон 0,1 18/640 мкг 54/ 1920 мкг
Ипратропия бромид 1 1200 мкг 1800 мкг
Аминофиллин 1 675 мг 1012,5 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,2
Глюкокортикоиды системные 0,2
Преднизолон 0,6 30 мг 90 мг
Гидрокортизон 0,4 350 мг 875 мг
Глюкокортикоиды ингаляционные 0,8
Беклометазон 0,5 600 мкг 1500 мкг
Будесонид 0,3 400 мкг 1000 мкг
Флутиказон 0,2 550 мкг 1375 мкг
Средства, применяемые для лечения аллергических реакций 0,01
Антигистаминные средства 1
Цетиризин 0,5 10 мг 30 мг
Лоратадин 0,2 10 мг 30 мг
Хлоропирамин 0,3 75 мг 225 мг

Ориентировочная дневная доза.

Эквивалентная курсовая доза.

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Бронхиальная астма

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Закон прост: Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа

источник

Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10 % населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот процент повышается до 10-15. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что» все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая: » все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное».

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Ключевые положения определения бронхиальной астмы

1. Бронхиальная астма — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм :

  • острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;
  • подострая — вследствие отека слизистой дыхательных путей;

    3 обтурационная — вследствие образования слизистых пробок;
    склеротическая — склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

    4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции имму-ноглобулинов класса E(IgE).

    1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами — холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

    2 Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы вероятность клинических проявлений, таких, как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

    3. Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний -непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ^) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение офб) (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.

    Пикфлоуметрия — наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы.

    Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:

  • определить обратимость бронхиальной обструкции;
  • оценить тяжесть течения заболевания;

    О оценить гиперреактивность бронхов;

    Читайте также:  Какие аэрозоли гормональные при астме
  • прогнозировать обострено астмы;
  • определить профессиональную астму;
  • оценить эффективность лечения.

    Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пик-флоуметрия.

    4. Оценка аллергологического статуса. Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Итак, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследования функции внешнего дыхания и данных аллергологического обследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются: выявление ответа на инга

    ляции бета-2-агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса.

    5. С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови, мокроты.

    Затруднения при диагностике: как было уже сказано выше, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют и, как следствие этого, назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы.

    Астма детского возраста. Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель — наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтверждают диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимы исследование ФВД с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергологического обследования с определением общего и специфического IgE, постановка кожных проб.

    Астма у пожилых. Другой группой больных , в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит или пропускает, оказались люди пожилого возраста. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, и прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.

    Профессиональная астма. Диагноз профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких, как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких, как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента могут сохраняться симптомы бронхиальной астмы. Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.

    Сезонная астма. Сезонная астма обычно связана с аллергическим ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергологического обследования, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.

    Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным , а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами или провокационных тестов с метахолином или гистамином.

    Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:

    1. Количество ночных симптомов в неделю.

    2. Количество дневных симптомов в день и в неделю.

    3. Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия.

    4. Выраженность нарушений физической активности и сна.

    5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.

    Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую , средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того. что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая — в Ступени 4.

    Профилактические препараты длительного назначения

    Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты.

    Кромогликат натрия и недокромил — нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

    Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

    Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

    Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

    Препараты для оказания экстренной помощи

    Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.

    Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) — менее мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер.

    Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

    Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

    Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения

  • Симптомы астмы реже 1 раза в неделю.
  • Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.
  • Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже.
  • Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.
  • ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%. Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).

    Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил).Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены ан-тихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффектов.

    Примечание. Больные с интермиттирующей астмой — это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострении. Тяжесть обострении может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

    Бронхиальная астма легкого персистирующего течения

  • Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.
  • Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.
  • Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.
  • ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.

    Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия.

    Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующем течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, кромогликат натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

    Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходила-таторах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение соответствующее Ступени 3.

    Бронхиальная астма средней тяжести

  • Ежедневные симптомы.
  • Обострения нарушают активность и сон.
  • Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.
  • Ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия.
  • ПСВ 60-80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%.

    Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.

    Лечение: ступень 3. Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.

    — Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

    — Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.

    — Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.

    — При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

    Читайте также:  Главный синдром при бронхиальной астме

    Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение, соответствующее Ступени 4.

    Бронхиальная астма тяжелого течения

  • Постоянные симптомы в течение дня.
  • Частые обострения.
  • Частые ночные симптомы.
  • Физическая активность ограничена проявлениями астмы.

    О ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

    Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергологических тестов.

    Лечение: ступень 4. Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

    Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).

    — Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.

    — Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с бета-2-агонистом.

    — Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.

    Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.

    Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.

    Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, т.к. для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием бета-2-агонистов короткого действия.

    Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониториро-вать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

    Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

    Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

    Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.

    Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного отмечаются:

  • Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю.
  • Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы.
  • Увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия.
  • Увеличивается разброс показателей ПСВ.

    Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

    Таким образом, хотя бронхиальная астма — заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.

    Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

    Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

    Обострение бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и обф], причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

    Обострения обычно происходят вследствие недостатка длительного лечения или контакта с фактором риска астмы. Степени тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.

    Важнейшие элементы лечения обострения

    — Осведомленность больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом.

    — Ингаляционные бета-2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции.

    — Системные кортикостероиды для лечения среднетяжелых и тяжелых обострении или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных бета-2-агонистов.

    — Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии.

    — Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

    Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами.

    Клиническая картина: кашель, затрудненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение.

  • спирометрия с определением офб1 или пикфлоуметрия с определением ПСВ;
  • физическая активность;

    О разговор;

  • сфера сознания;
  • частота дыхания;
  • свистящее дыхание;
  • отхождение мокроты;
  • пульс;
  • газовый состав крови ( РаО2 и РаСО2).

    Начальная оценка тяжести обострения:

  • сбор анамнеза;
  • осмотр: аускультация, участие дополнительной мускулатуры. пульс;
  • оценка дыхания : частота дыхания, офб1 или ПСВ;

    О желательно определение РаО2 и РаСО2, сатурация.
    другие методы при необходимости ( рентгенография легких, ЭКГ и др.).

    Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия обычно через спейсер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа или через небулайзер — фенотерол 1,0 — 4,0 мг, сальбутамол 5,0 — 10,0 мг;

  • оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%;
  • системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды (до 6 месяцев), или приступ удушья тяжелый.

    1. Оценка симптомов:

  • физическая активность сохранена;
  • разговаривает предложениями;
  • больной возбужден;
  • тахипноэ;
  • свистящее дыхание в конце выдоха;
  • умеренная тахикардия;
  • ПСВ около 80%;
  • газовый состав крови в пределах нормы.

    Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. Хороший ответ на начальную терапию:

  • ПСВ более 80%.
  • Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч — Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч — Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения. Неполный ответ в течение 1-2 ч:
  • ПСВ 60-80%.
  • Добавить перорально кортикостероиды.
  • Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч. Консультация с врачом незамедлительно в течение дня для получения дальнейших инструкций.

    Плохой ответ в течение 1 ч

  • ПСВ меньше 60%.
  • Добавить перорально кортикостероиды.
  • Немедленно вызвать вызвать скорую помощь.
  • Госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

    Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут

    1.Оценка симптомов — физическая активность ограничена;

  • разговаривает отдельными фразами;
  • больной возбужден, иногда агрессивен;
  • выраженная экспираторная одышка;
  • свистящее дыхание громкое;
  • выраженная тахикардия;
  • ПСВ в пределах 60 — 80%;
  • газовый состав крови РаО2 более 60 мм рт. ст., РаСО2 менее 45 мм рт.ст.

    2 Начальный этап лечения. Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер. Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч, ожидая улучшения.

    Хороший ответ на начальную терапию

  • ПСВ более 70%.
  • Нет расстройств дыхания
  • Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч Рекомендовано оставить больного дома.

    — Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч — Продолжить прием пероральных стероидов. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.

    Показано динамическое наблюдение за больным. Неполный ответ в течение 1-2 ч

  • ПСВ 50-70%.
  • Сохраняются симптомы астмы.

    Рекомендовано добавить перорально кортикостероиды.

  • Продолжить прием бета-2-агонистов.
  • Немедленная госпитализация в клинику.

    Плохой ответ в течение 1 ч

  • Состояние больного расценивается как угрожающее.
  • Выраженные клинические симптомы астмы – ОФВ1 или ПСВ 50 —

    30% от должного или наилучшего для больного.

  • РаО2 меньше 60 мм.рт. ст., РаСО2 больше 45 мм. рт. ст. Рекомендована срочная госпитализация.
  • Ингаляционные бета-2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом.
  • Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл

    либо их фиксированную комбинацию — фенотерол + ипратропиум

    2-4 мл) через небулайзер.

  • Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каждые 6 ч
  • Оксигенотерапия.
  • Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).
  • При угрожающем состоянии проведение ИВЛ. Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут. 1. 0ценка симптомов — физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ;
  • произносит отдельные слова;
  • выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»;
  • резко выраженная экспираторная одышка;
  • громкое свистящее дыхание;
  • выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;
  • ПСВ менее 60%;
  • газовый состав крови РаО2 менее 60 мм рт.ст., РаСО2 более

    2 Начальный этап лечения Бета-2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер. Кортикостероды перорально или внутривенно Немедленная госпитализация

    Хороший ответ на начальную терапию

  • OФB1 или ПСВ более 70%.
  • Нет расстройств дыхания.
  • Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

    Рекомендовано:
    Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 ч в течение

    24-48 ч.

  • Продолжить прием пероральных стероидов.
  • Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.
  • Показано динамическое наблюдение за больным.

    Неполный ответ в течение 1-2 ч

  • ОФВ1 или ПСВ 50-70%.
  • Сохраняются симптомы астмы. Рекомендовано:
  • Добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из

    расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон.
    Продолжить прием бета-2-агонистов.

    Плохой ответ в течение 1 ч

  • Состояние больного расценивается как угрожающее.
  • Выраженные клинические симптомы астмы — офб1 или ПСВ

    50 — 30% от должного или наилучшего для больного.

  • РаО2 меньше 60 мм.рт. ст., РаСО2 больше 45 мм. рт. ст. Рекомендации:
  • Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии
  • Ингаляционные бета-2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом.
  • Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл через небулайзер).
  • Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток.
  • Оксигенотерапия.
  • Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).
  • При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

    Оценка симптомов:

  • физическая активность отсутствует;
  • больной не разговаривает;
  • сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;
  • парадоксальные торакоабдоминальные движения;
  • аускультативно — немое легкое;
  • брадикардия;
  • гипоксемия,гиперкапния.

    Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.

    Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении бронхиальной астмы.

    Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75 % от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень вверх»). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.

    Для успешной терапии обострении бронхиальной астмы важно обеспечить врача «скорой помощи» и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения офб1 или ПСВ.

    Бригадам «скорой помощи», приемным отделениям клиник , пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций бета-2-агонистов и холинолитиков.

    Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

    источник

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *