Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей

8.Контроль результатов усвоения темы:

-тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;

9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:

9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.

Дата добавления: 2015-02-16 ; просмотров: 3 | Нарушение авторских прав

источник

В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

5 ступеней лечения астмы GINA

Основные принципы такого подхода к лечению:

• подбор оптимального медикаментозного лечения совместно с пациентом и его близкими;
• непрерывная оценка клинического течения болезни, уровня ее контроля;
• своевременная коррекция терапии;
• при отсутствии клинического эффекта – переход на более высокую ступень;
• при полном контроле над заболеванием в течение 3 мес. – переход на уровень ниже;
• если при среднетяжелом течении бронхиальной астмы не было базисной терапии, то лечение начинается со 2-й ступени;
• при неконтролируемом заболевании начинают с 3-й ступени;
• если необходимо, применяются препараты неотложной помощи на любом этапе лечения.

На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.

Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:

• контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет;
• частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена;
• неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких нарушена, обострения происходят каждую неделю.

Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.

Этот уровень подходит пациентам с контролируемой бронхиальной астмой. Лечение включает применение по потребности (при развитии приступа удушья) бета2-агонистов быстрого действия в ингаляционной форме. Как альтернативное лечение применяются ингаляции антихолинергических средств или прием внутрь короткодействующих бета2-агонистов или теофиллинов.

Этот же подход к лечению используется при бронхоспазме, который спровоцирован физической нагрузкой. Особенно, если это является единственным проявлением заболевания. Для профилактики приступа ингалируют препарат до нагрузки или сразу после нее.

На этом и последующих уровнях пациентам необходимо регулярно использовать поддерживающую терапию и средства неотложной помощи при приступах. В любом возрасте допустимо назначение низкодозированных гормональных средств в ингаляционной форме. Если их прием невозможен из-за неприятия пациентом, выраженных побочных эффектов или при хроническом рините, то в качестве альтернативы назначают антилейкотриеновые препараты.

Взрослым пациентам назначают комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующего бета2-агониста. Препараты могут использоваться по отдельности или в составе комбинированной лекарственной формы. Сочетание Будесонида и Формотерола также подходит для купирования острого приступа удушья.

Другой вариант лечения – повышение дозировки ИГКС до средних значений. При этом рекомендуется для лучшей доставки лекарственного вещества, снижения побочных эффектов применять спейсеры. Кроме того, для поддерживающей терапии возможно использование ИГКС совместно с антилейкотиенами или медленным теофиллином.

Если контроль над заболеванием не установлен на предыдущем уровне, то необходимо полное обследование пациента с исключением другого заболевания или установления формы бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Рекомендуется по возможности обратиться к специалисту, имеющему большой положительный опыт лечения этой болезни.

Для установления контроля выбирают комбинации ингаляционных гормонов и бета2-агонистов длительного действия, при этом ИГКС назначаются в средних и высоких дозировках. Как альтернатива, к ИГКС в средних дозах могут добавляться антилейкотриены или средние дозы медленного теофиллина.

На этом уровне к предшествовавшему лечению добавляют прием внутрь гормональных препаратов системного действия. Такой выбор помогает улучшить состояние пациента, снизить частоту приступов, но вызывает тяжелые побочные эффекты, о которых больной должен быть оповещен. Как вариант терапии могут применяться антитела к иммуноглобулину Е, что достоверно повышает уровень контроля над тяжелой астмой.

Мониторинг течения заболевания должен осуществляться регулярно с одинаковыми промежутками времени. После назначения терапии контроль проводится через 3 месяца, а при обострении через 1 месяц. Во время визита к врачу оценивается состояние пациента и решается вопрос о необходимости смены терапевтической ступени.

Переход ступенью ниже с большой вероятностью возможен со 2-3 уровня. При этом постепенно снижают дозу препаратов, их количество (в течение 3 месяцев); при отсутствии ухудшений переходят на монотерапию (2 ступень). Далее при хорошем исходе оставляют только препарат неотложной помощи по требованию (1 уровень). Для перехода на ступень ниже требуется 1 год, в течении которого уровень контроля за заболеванием остается высоким.

У детей любого возраста терапия начинается с применения низкодозированных ИГКС (2 ступень). При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов (3 ступень). Для купирования острого приступа используется назначение системных гормональных средств коротким курсом в минимально допустимых дозах.

Для эффективного контроля бронхиальной астмы у детей необходимо тщательно подходить к обучению ребенка (с 6-ти лет) и родителей технике применения ингаляторов. В детском и подростковом возрасте болезнь может быть полностью излечена, поэтому мониторинг состояния и коррекция доз должны проводиться не реже 1 раза в полгода.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет добиться высокого контроля над заболеванием путем назначения минимального объема лекарственных препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента. Важно соблюдение основных принципов такого подхода к лечению как специалистом, так и больным.

источник

Система оказания помощи больным в соответствии с тяжестью проявлений астмы предусматривает ступенчатый подход к лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести течения заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.

Ступенчатый подход к терапии имеет целью достижение максимального контроля симптомов бронхиальной астмы путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, дающих наименьшие побочные эффекты. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:

У больных, относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях.

Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Этот подход, имеющий значение и для других групп более тяжелых больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев дает эффект без каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.

При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бетта-2-агонисты короткого действия. Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострений.

Астма характеризуется хотя и легкой, но более отчетливой,

клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоде обострения, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения. Для этой группы больных препаратом выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства / натрия кромогликат или натрия недокромил/, назначаемые на длительный срок и практически лишенные существенных побочных эффектов.

Кратковременно возникающие ухудшения в виде приступов удушья или затрудненного дыхания следует купировать применением бетта-2 агонистов короткого действия, назначаемых по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бетта -2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.

Участники Международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии указывают на нецелесообразность использования ингаляционных ГКС у больных легкой персистирующей астмой из-за возможного развития побочных эффектов при их длительном применении. В связи с этим подчеркивается высокая противовоспалительная активность натрия недокромила в сопоставлении с таковой ингаляционных ГКС / эффективность 16 мг натрия недокромила сопоставима с эффективностью 400 мкг беклометазона дипропионата/.

Эта ступень характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей / скоростные показатели ОФВ 1 и ПОС выд. Составляют 60-80% от должных величин, суточный разброс 20-30%/. Поэтому важно, чтобы терапия больных этой группы была как можно более индивидуализированной.

В лечении больных бронхиальной астмой средней тяжести течения в различных комбинациях используется практически весь арсенал противоастматических средств. С учетом воспалительной природы заболевания основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные препараты / натрия кромогликат, недокромил, ГКС/, назначаемые, как правило, ежедневно длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

Начальные дозы этих препаратов определяются степенью выраженности симптомов в каждой конкретной ситуации и варьируют в широких пределах / от 200 до 800 мкг в сутки для ингаляционных ГКС/. В целях контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилятаторов, преимущественно пролонгированного действия. Вопрос о выборе групп бронходилатирующих препаратов / бетта-2-аганисты, метилксантины/ решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов.

Применение холинолитических препаратов показано при наличии признаков ваготонии, что нередко имеет место у больных старшей возрастной группы. Для купирования умеренно выраженных кратковременных нарастаний симптомов больные могут использовать бетта-2 агонисты короткого действия с соблюдением рекомендованных ограничений. Остро возникающие или более длительные ухудшения состояния больных,

включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности, требуют для купирования однократного или повторного /в виде курсов/ парентерального введения бронхолитических, а в случаях их недостаточной эффективности и глюкокортикостероидных препаратов с индивидуальным подбором доз и длительности курса. Возможно также назначение коротких курсов пероральных ГКС.

источник

Противорецидивная терапия при бронхиальной астме у детей направлена на достижение и поддержание устойчивой ремиссии, при этом ее тактика определяется тяжестью течения болезни. Основу противорецидивного лечения составляет противовоспалительная терапия.

У детей с легким течением бронхиальной астмы противорецидивная терапия проводится кромогликатом или недокромилом натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные бета-2-агонисты. У больных с неустойчивым по бронхиальной астме состоянием эффективным может оказаться сочетанное лечение этими препаратами

(например, интал плюс, дитэк).

У детей с бронхиальной астмой средне-тяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения в случае возникновения приступа бета-2-агонистов. В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением пролонгированных теофиллинов или симпатомиметиков. Клиническая ремиссия у больных со средне-тяжелым течением бронхиальной астмы может быть достигнута и лечением комбинированными препаратами (интал плюс, дитэк). В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, присоединяют лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон в суточной дозе 400-600 мкг или другие ингаляционные кортикостероиды в эквивалентных дозах).

У детей с тяжелым течением бронхиальной астмы комплекс терапевтических мероприятий, включает ингаляционные кортикостероиды (беклометазон в суточной дозе 600-800 мкг или другие ингаляционные кортикостероиды в эквивалентной дозе), нередко в комбинации с ингаляционными пролонгированными бета-2-агонистами или препаратами Теофиллина длительного действия, антихолинергическими препаратами. Перорально кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. В течение 5-7 дней назначают преднизолон в суточной дозе 1-2 мг/кг, затем проводится снижение дозы преднизолона и постепенная его отмена с переходом на ИКС.

Рис. 7-7 СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К БАЗИСНОМУ (ДЛИТЕЛЬНОМУ) ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Ступень 1	Ступень 2			Ступень 3
Легкое течение	Среднетяжелое течение			Тяжелое течение
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов).
Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия).	Кромогликат натрия 4 раэа в сутки Или недокромил натрия 2 раза в сутки.	Кромогликат натрия 4 раэа в сутки Или недокромил натрия 2-4 раза в сутки. В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на: ингаляционные кортикостероиды* в среднетерапевтических дозах.			Ингаляционные кортикостероиды* в высоких дозах В случае неполного контроля симптомов астмы увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов* или добавить: оральные кортикостероиды коротким курсом
Бронхорасширяющая терапия для длительного применения (назначается одновременно с противовоспалительной ).	не показана	Теофиллин пролонгированного действия или бета-2-агонисты пролонгированного действия** .			Теофиллин пролонгированного действия или бета-2-агонисты пролонгированного действия**.
Симптоматическое лечение (бронходилататоры для быстрого купирования симптомов).
Бронхорасширяющая терапия; для быстрого купирования приступа.	Эпизодически: Ингаляционные Бета-2-агонисты короткого действия** и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.		Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия** не чаще 4 раз в сутки и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.	Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия** не чаще 4 раз в сутки; и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.
ПРИМЕЧАНИЯ: *- см. таблицу суточных доз ингаляционных стероидов ** — см. таблицу основных препаратов группы бета-2-агонистов

КОММЕНТАРИИ:

• Предпочтителен ингаляционный путь введения медикаментозных препаратов при ломощи дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов (по возможности с использованием спейсеров, а также небулайзеров.
• При астме легкого течения с редкими приступами и длительной ремиссией базисная терапия кромогликатом натрия или недокромилом натрия проводится для профилактики сезонных обострений.
• Прием кромогликата натрия или недокромила натрия с профилактической целью показан также при постнагрузочном бронхоспазме или контакте с аллергеном. Бета-2-агонисты пропонгированного действия (сальметерол, формотерол) используют в комбинации с противовоспалительными препаратами при их недостаточной эффективности.
• При легком течении атопической астмы у детей раннего возраста, и в случаях сочетанных проявлений бронхиальной астмы и атопического дерматита также может быть рекомендован кетотифен.
• По завершении курса лечения стероидами per os необходим переход на ингаляционные стероиды.
• При отсутствии выраженных клинико-функциональных проявлений заболевания у детей с тяжелой астмой в течение 6 месяцев возможно снижение суточный дозы ингаляционных стероидов с их постепенной заменой на недокромил натрия или кромогликат натрия.
• Детям с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в период клинической ремиссии при наличии показаний возможно проведение специфической иммунотерапии (СИТ) специалистом, подготовленным в этой области.

По стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии (через 6-12 мес.) они могут быть полностью отменены. В этом случае больного переводят на терапию меньшей ступени, т.е.назначают кромогликат или недокромил натрия. Больным с тяжелым или средне-тяжелым течением бронхиальной астмы в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами.

Контроль за течением пыльцевой бронхиальной астмы в период цветения причиннозначимых растений осуществляется проведением антимедиа-торной терапии (кетотифен, лоратадин), лечения кромогликатом или недокромилом натрия, бронхо-спазмолитиками. При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения.

В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и среднетяжелым ее течением проводится специфическая иммунотерапия причиннозначимыми аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни.

Особенности лечения детей раннего возраста

Бронхиальная астма у детей до 1 года встречается чаще, чем диагностируется [4]. У большинства больных возникновению астмы предшествует атопический дерматит, который у многих из них сопутствует ее течению. Достижению ремиссии болезни у детей первого года жизни, страдающих бронхиальной астмой, способствует соблюдение Гипоаллергенного режима и элиминационной диеты, лечение кетотифеном, ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия масочным способом. В случаях обострения бронхиальной астмы используют 1^2-агонисты, доставляемые с помощью дозированного аэрозоля через спейсер[6], с использованием лицевой маски или распылителя, эуфиллин внутрь.

Бронхиальная астма у детей от 1 года до 3 лет встречается не столь уж редко. Помимо пищевой и лекарственной сенсибилизации развитие ее связано с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилищ (аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, плесневых грибов, эпидермальным аллергенам). Нередко ей сопутствуют кожные и гастроинтестинальные проявления аллергии. Контроль за течением бронхиальной астмы у детей этой возрастной группы осуществляется поддержанием Гипоаллергенного режима, лечения кромогликатом или недокромилом натрия, кетотифеном, пролонгированными теофил-линами. При возникновении бронхоспазма проводится лечение ингаляционными ^-агонистами, возможно использование антихолинергических

препаратов (ипратропиума бромид) и метилксан-тинов.

В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы у детей раннего возраста достичь ремиссии болезни помогает лечение ингаляционными кортикостероидами с помощью дозированного аэрозоля через спейсер. В качестве распыляемого кортикостероида у детей раннего возраста может использоваться беклометазон, флютиказон.

7.5.ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕХНИКА У ДЕТЕЙ

Аэрозольное лечение широко используется в современной терапии бронхиальной астмы у детей. что определяется быстрой доставкой препарата в дыхательные пути, местной активностью, уменьшением системных побочных эффектов. Практически большинство бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, кромогликат и недокромил натрия попадают в организм ребенка с помощью ингаляции. Обучение детей с бронхиальной астмой и их родителей правильной технике использования ингаляционных препаратов исключительно важно.

Наиболее широкое распространение получили дозирующие баллонные ингаляторы, из которых препарат подается под давлением хлорфлю-орокарбона. Около 30% взрослых и 70-90% детей имеют трудности при использовании препаратов в этих формах. Плохая ингаляционная техника оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, на ответную реакцию. При наличии трудностей в использовании ингаляторов лекарство не приносит улучшения или облегчения, что приводит к прекращению приема препарата.

При использовании дозированного ингалятора требуется синхронизация между нажатием на баллончик, который выбрасывает аэрозоль и вдохом ребенка. Технические ошибки, наблюдаемые в ингаляционной технике, включают нажатие баллончика перед вдохом, в конце вдоха, во время выдоха, множественные нажатия во время ингаляции, отсутствие задержки дыхания в конце ингаляции, недостаточное встряхивание баллончика и т.д.

При недостаточной координации меньшее количество препарата может поступать в легкие. однако в этом случае при лечении ингаляционными кортикостероидами побочный эффект может возрастать вследствие большего попадания лекарства в полость рта и глотки.

Важный момент в ингаляции из дозированного ингалятора—задержка дыхания в конце вдоха. Эта пауза дает дополнительное время осаждению частиц на дыхательной поверхности и сопровождается как увеличением поступления препарата в легкие, так и ответной реакцией.

У детей возможно применение ингаляции с широко открытым ртом наряду с обычной техникой с «закрытым ртом», т.е. когда пациент плотно охватывает ртом ингалятор. Ингалятор располагается приблизительно на 4 см перед широко открытым ртом. При этом по сравнению с обычной ингаляционной техникой различия не существенны.

Улучшает технику ингаляции СПЕЙСЕР. Клапанные спейсеры представляют собой камеры, удерживающие аэрозоль и ограничивающие необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Использование спейсера не исключает, однако, необходимости правильной ингаляционной техники. У детей показано, что медленная ингаляция через

спеисер с открытым концом дает лучший ответ, чем быстрая ингаляция. Общее поступление препарата в легкие сходное или более высокое при использовании спейсера по сравнению с только правильной дозированной ингаляцией.

Сухие порошкообразные ингаляторы (дискхаллеры) — альтернативная система, позволяющия доставлять лекарственные вещества в дыхательные пути пациентов путем инициации дыхания.

АУТОХАЛЕР. Это приспособление автоматически производит ингаляцию при вдохе. Таким образом отпадает необходимость в синхронизации дыхания.У детей раннего возраста или больных, имеющих сложности в использовании дозированных ингаляторов, применяются растворы или суспензии с помощью небулайзера.

Рис. 7-8
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДИСКХАЛЕРОМ

1. Снимите крышку мундштука. Затем снимите белую крышку и осторожно вытащите белый выступ до конца.
2. Положите диск из фольги блистерами внутрь, в колесо и возвратите выступ в исходное положение.
3. Возвращением выступа в исходное положение поворачивается диск. Блистер попадает в специальное «окошечко». Если диск имеет 8 доз, то вращайте диск до цифры 8. Разместив правильно диск, вы всегда правильно знаете, сколько доз осталось. Держа Дискхалер на горизонтальном уровне, поднимите иглы, и проткните ею до конца блистер. Опустите иглу.
4. Держа Дискхалер в горизонтальном положении, плавно выдохните, и возьмите мундштук в рот. Только не закройте специальное воздушное отверстие сбоку на мундштуке. Вдохните ртом как можно быстрее и глубже.
5. Достаньте Дискхалер изо рта и задержите дыхание на 10 секунд.

Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться Дискхалером.

Рис. 7-9
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУРБОХАЛЕРОМ

1. Отвинтите и снимите белую крышку. Держите Турбохалер вертикально и поверните нарезку вперед, а затем до конца назад.
2. Плавно выдохните, обхватите мундштук губами и вдохните как можно глубже.
3. Достаньте Турбохалер изо рта и задержите дыхание на 10 секунд.

Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться Турбохалером.

Рис. 7-10
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ АУТОХАЛЕРОМ

1. Откройте защитный мундштук и откиньте его назад.
2. Держите ингалятор вертикально и опустите рычажок, затем встряхните.
3. Плавно вдохните. Держите ингалятор вертикально. Возьмите мундштук в рот, сомкните губы вокруг него. (Не блокируйте воздушное отверстие на дне Аутохалера.)
4. Выдыхайте ровно, и не прекращайте дыхание, когда раздается «щелчок», и после щелчка продолжайте глубокое дыхание.
5. Задержите дыхание на 10 секунд.
6. Пока держите ингалятор вертикально, опустите рычажок. Подождите 60 секунд перед другой ингаляцией.

Прим.: Рычажок должен быть поднят («on») перед каждой ингаляцией и опущен вновь («off») после нее. В другом положении прибор не работает.

Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться Аутохалером.

Рис. 7-11
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СПИНХАЛЕРОМ

1. Поставьте Спинхалер вертикально и раскройте его.
2. Положите капсулу цветным концом чашечку пропеллера.
3. Соедините части Спинхалера и несколько раз поднимите и опустите серую муфту. Это движение прокалывает капсулу.
4. Выдохните, запрокиньте голову и возьмите Спинхалер в рот. Вдохните как можно быстрее и глубже.
5. Достаньте Спинхалер изо рта и задержите дыхание на 10 секунд,

Рис. 7-12
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СИНХРОНЕРОМ

1. Снимите с Синхронера колпачок.
2. Откроойте Синхронер.
3. При полном открытии Синхронера Вы должны услышать щелчок.
4. Удерживая Синхронер на достаточном расстоянии ото рта, плавно выдохните. Во избежание образования конденсата и блокирования струи аэрозоля, НЕ ВЫДЫХАЙТЕ ЧЕРЕЗ СИНХРОНЕР.
5. Запрокинув голову назад и удерживая Синхронер, вставьте мундштук в рот и плотно обхватите губами.
6. Начните медленный и глубокий вдох, нажмите на металлический баллончик и продолжайте вдох.
7. Выньте Синхронер изо рта, задержите дыхание на 10 секунд (или как можно дольше), а затем сделайте медленный выдох.

Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться Синхронером

Рис. 7-13
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СПЕЙСЕРОМ например ВОЛЮМАТИКОМ

Методика для больных, которые могут применять это устройство без посторонней помощи.

1. Снимите крышечку с ингалятора и встряхните его. затем вставьте ингалятор в специальное отверстие прибора.
2. Возьмите мундштук в рот.
3. Нажмите на баллончик для получения дозы препарата.
4. Начните медленный и глубокий вдох.
5. Задержите дыхание на 10 секунд, а затем выдохните в мундштук.
6. Вдохните еще раз, но не нажимайте на баллончик.
7. Достаньте прибор изо рта.
8. Подождите 30 секунд перед приемом следующей ингаляционной дозы.

Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться Волюматиком

Рис. 7-14
КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОЗИРОВАННЫМ ИНГАЛЯТОРОМ

1. Снимите крышечку и встряхните ингалятор.
2. Плавно выдохните.
3. Обхватите мундштук губами и начните медленно и глубоко вдыхать, нажмите на баллончик и продолжайте глубокий вдох,
4. Задержите дыхание приблизительно на 10 секунд.
5. Подождите 30 секунд перед второй ингаляцией.

Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться дозированным ингалятором

Существует несколько типов пикфлоуметров. Четыре из них представлены на рисунке. Все они стандартизованы.

Представленные ниже стадии правильного пользования прибором одинаковы для всех видов пикфлоуметров. Пациент выбирает любой тип прибора для себя и начинает пользоваться им в той последовательности, которая показана на рисунке.

1. Наденьте мундштуковую головку на пикфлоуметр
2. Пациент должен встать и держать пикфлоуметр горизонтально. Бегунок должен быть неподвижным. Убедитесь. что бегунок находится в начале шкалы.
3. Пациент должен глубоко вдохнуть, обхватить губами мундштук и выдохнуть как можно быстрее.
4. Отметьте результат. Дважды повторите стадии 2-4. Выберите наивысший результат и отметьте его. Сравните полученные данные с должными.
5. Детям следует объяснить, что выдохнуть в прибор нужно так, чтобы можно было погасить свечи на торте по случаю праздника.

7.6. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы

• патогенетически обоснованы
• хорошо сочетаются с базисной терапией
• позволяют уменьшить объем и длительность применения лекарственных препаратов
• безвредны
• психологически хорошо переносятся детьми

Возможности немедикаментозной терапии у больных бронхиальной астмой очень велики и в настоящее время используются недостаточно[17].

Немедикаментозная терапия направлена в основном на устранение причинно-значимых внешних факторов и тренировку систем, обеспечивающих компенсацию биологических дефектов, что позволяет использовать их на ранних стадиях заболевания.

Немедикаментозные методы лечения, которые могут рассматриваться как средство тренирующей терапии, должны проводиться в фазе стихающего обострения и ремиссии бронхиальной астмы среднетяжелого и легкого течения. Большим преимуществом немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы является то. что при правильно выбранных показаниях они не приводят к каким-либо осложнениям. Недостаток этих методов заключается в том, что положительный эффект наступает не сразу, а через длительный срок, подчас требуются повторные курсы, для осуществления чего необходимы значительные усилия больного и его родителей.

Лечащий врач должен внимательно отнестись к эффекту от немедикаментозного лечения больного. Нужно попытаться заменить «впечатление» больного и членов его семьи показателями объективного мониторирования симптомов и пикфлоуметрией. Здесь принципиальным является умение убедить больного в сотрудничестве и отсутствие предвзятого мнения со стороны врача.

Важным положением является возможность сочетания нетрадиционных методов со стандартными схемами медикаментозного лечения, т.к. сами по себе немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы не получили должной верификации в

контролируемых исследованиях. Применяя их прежде всего необходимо учитывать безопасность, безвредность и неинвазивность метода, проводить его в условиях мониторинга за состоянием больного и под контролем врача или опытного методиста.

К используемым методам немедикаментозной терапии бронхиальной астмы могут быть отнесены следующие.

Диетотерапия. Диетотерапия является эффективным этиотропным и патогенетическим методом лечения[3]. Чем раньше от начала заболевания назначается индивидуальная Гипоаллергенная диета, тем выше ее эффективность, меньше срок элиминации продуктов.

Для детей первого года жизни оптимальным вариантом следует считать естественное вскармливание. Работа педиатров с беременными женщинами по коррекции их питания, по сохранению естественного вскармливания может оказать существенное влияние на предупреждение заболевания астмой детей из групп риска.

Диетические режимы при бронхиальной астме должны строиться на принципах элиминации, детоксикации, гармонизации, динамичности и сбалансированности. Существует большое количество специальных диет, исключающих наиболее распространенные аллергизирующие продукты. При всех формах бронхиальной астмы следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, помидоры, шпинат) или способствующие его высвобождению.

Положительное влияние на течение бронхиальной астмы оказывает не столько Гипоаллергенная, как индивидуальная диета с абсолютным исключением из рациона аллергенных продуктов, специфичных для данного больного[11].

Респираторная терапия. Физическая реабилитация детей с бронхиальной астмой обязательно включает различные аспекты респираторной терапии. Лечение «дыхания через дыхание» особенно важно в детском возрасте.

Цель тренировки дыхания с помощью различных методик преследует, в частности, повышение устойчивости к гипоксическим и гиперкапническим воздействиям.

Сознательный контроль дыхания — один из самых древних методов борьбы со стрессом и функциональными нарушениями дыхания. Обучение управлению дыханием включает гиповентиляционные упражнения (волевое управление дыханием, упражнения йогов), дыхание через сопротивление, медленный удлиненный вдох, пассивный выдох, звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание.

Многие современные методики имеют в своей основе приемы, уходящие в древнюю народную восточную медицину. Эффективны и полезны у детей звуковая дыхательная гимнастика, дыхательные тренажеры с использованием игровых эффектов.

Методика респираторной терапии тесно связана с релаксационной и аутогенной тренировкой. Ребенок учится дышать максимально расслабленно в различных позах и при физических нагрузках, эти навыки переносятся в повседневную жизнь, что позволяет уменьшить реакцию дыхания на различные стрессовые воздействия.

В современной педиатрии широкое распространение получили методы интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) у детей с бронхиальной астмой с использованием аппаратов гипоксикаторов, позволяющих создавать необходимую пониженную концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (до 11-12%)[5]. Курсы дозированной гипоксии позволяют осуществлять комплексную тренировку различных функциональных систем организма ребенка за счет «перекрестной адаптации», которая происходит без стресса и, соответственно, без больших энергетических затрат. При гипоксической гипоксии мобилизуется специфическая функциональная система организма ребенка, ответственная за транспорт и утилизацию кислорода.

Массаж и вибромассаж. Массаж направлен на уменьшение выраженности бронхоспазма, гиперреактивности бронхов, увеличение количества отделяемой мокроты, повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры. Простота выполнения вибрационного массажа и хорошая переносимость его детьми, возможность использования в комплексе с другими методами терапии позволяют рекомендовать этот вид лечения для практического использования на всех этапах медицинской реабилитации детей с бронхиальной астмой [19].

Классический массаж показан всем больным, не имеющим общих противопоказаний для его проведения. Курс лечения с помощью общепринятой методики классического массажа составляет 10-12 процедур. Для использования массажа в качестве поддерживающей профилактической терапии в домашних условиях необходимо обучать родителей приемам массажа грудной клетки.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура (ЛФК) с позиции современного уровня знаний может выступать как метод патогенетической, так и неспецифической терапии. Механизм средств ЛФК в современной литературе рассматривают как результат стимулирующего, трофического и компенсаторного эффекта физических упражнений и с позиций адаптации к физической нагрузке.

В детской практике у больных с астмой хорошо зарекомендовали себя дыхательная гимнастика с

форсированным выдохом. Хороший эффект у детей дают общеразвивающие упражнения, упражнения на расслабление и координацию. В результате специальных дыхательных упражнений дыхательная мускулатура и, прежде всего, мышцы, участвующие в выдохе, обретают достаточную силу и выносливость, нормализуется кровообращение.

Лечебная физкультура для больных бронхиальной астмой должна стать частью повседневной жизни.

Спелеотерапия и горноклиматическое лечение. Накоплен значительный положительный опыт использования спелеотерапии и галотерапии. на фоне которых у пациентов уменьшается частота и тяжесть приступов удушья, снижается количество употребляемых препаратов, улучшаются показатели ФВД, вегетативная регуляция. Указанные положительные сдвиги сохраняются в течение 3-6 месяцев [7].

В основе терапевтического воздействия горного климата при бронхиальной астме у детей лежат универсальные адаптационные реакции. Конкретными звеньями механизма терапевтического воздействия горного климата являются особенности биомеханики дыхательного процесса в условиях разряженной атмосферы, экстренная адаптационная реакция организма на горную гипоксию, заключающаяся в активации функций систем дыхания, кровообращения, эритрона, переходящая в дальнейшем на более экономные адаптационные режимы; стресс-реакция на горный климат с изменением функций вегетативной нервной системы, повышенным выделением в русло крови гидрокортизона и альдостерона: повышение чувствительности адренорецепторов и снижению -холинорецепторов, увеличение чувствительности больного ребенка к адреналину и гидрокортизону: иммунная перестройка организма[20].

Даже после горноклиматического лечения, проведенного однократно, у больных легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой удлиняется продолжительность межприступного периода, снижается тяжесть приступов удушья, уменьшается частота острых респираторных заболеваний. У большинства детей благоприятное действие горного климата сохраняется в течение 2-3 лет [20] Сходные эффекты достигаются в амбулаторных условиях при использовании гипоксической баротерапии.

Физиотерапия. В последние годы физиотерапия бронхиальной астмы пополнилась новыми методами. Магнитотерапия (магнитофоры. магнитные поля) оказывает иммунокоррегирующий эффект, улучшает функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость [4].

К перспективным методам лечения бронхиальной астмы относят лазерную терапию. Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона обладает бронхорасширяющим и десенсибилизирующим действием. улучшает легочный кровоток, коррегирует процессы перекисного окисления липидов и иммунологические показатели.

Иглоукалывание оказывает нормализующее влияние на физическое развитие, состояние эндокринной системы, функцию коры надпочечников у детей, больных бронхиальной астмой и поллинозом [10,16].

Фитотерапия. При бронхиальной астме применяются растения, которые относят к группе препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой и др.

Солодку голую (корневище и корни) издавна применяли в народной медицине почти во всех лечебных сборах. За последнее время интерес к солодке значительно повысился в связи с изучением обнаруженных в ней тритерпиновых соединений, близких по строению к кортикостероидам. Корень и корневище солодки обладают выраженным отхаркивающим, разжижающим мокроту, спазмолитическим, противовоспалительным действием. Противовоспалительные свойства растения заключаются в своеобразном купировании воспалительных реакций, вызываемых гистамином, серотонином, брадикининами [15]. Противопоказанием к фитотерапии служит пыльцевая сенсибилизация.

Психотерапия. Выявление психологических особенностей больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии бронхиальной астмы у детей. Энцефалопатия является не просто сопутствующим заболеванием при бронхиальной астме, а в ряде случаев патогенетически взаимосвязана с ней. Работа психолога, начатая на ранних этапах заболевания, способствует преодолению раздражения и депрессии, связанных с хроническим течением болезни и страха перед физической нагрузкой [8]. Различные методы, основанные на биологической обратной связи, релаксационной терапии, индивидуальной, семейной и групповой психологии, целесообразно использовать в лечении при бронхиальной астме у детей.

7.7. ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕГУЛЯРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Наиболее слабым звеном в длительном лечении больных бронхиальной астмой является отсутствие должного контроля за течением заболевания, эффективностью терапии. Вместе с тем, хронический характер данного страдания, постоянная угроза обострения диктуют необходимость подобного контроля. Успешная реализация терапевтических программ по бронхиальной астме возможна лишь при динамическом наблюдении за больными детьми. позволяющем оценить адекватность и эффективность проводимого лечения, своевременно вносить в него соответствующие коррективы.

Современная технология лечения бронхиальной астмы подразумевает равную ответственность как пациента, его семьи, так и врача за успех лечения, их партнерские взаимоотношения и обоюдную заинтересованность. Именно союз лечащего врача, понимающего суть бронхиальной астмы у конкретного больного, и больного (членов его семьи), знающего особенности своего заболевания, образа жизни, способного контролировать свое состояние и проводимую терапию, позволяет установить единство действий, избежать осложнений, обеспечить постоянное наблюдение за течением болезни.

Лечение бронхиальной астмы и наблюдение за ее течением у детей проводится в амбулаторных условиях педиатром, пульмонологом детской поликлиники.

Обязательным доступность:

• необходимых лекарственных препаратов’,
• санаторно-курортного и других немедикаментозных методов лечения-,
• консультаций специалистов по бронхиальной астме и по смежным специальностям (физиотерапевт, ЛОР, эндокринолог, психолог, специалист по лечебной физкультуре);
• иммунотерапии;
• образовательных программ для больных детей и их родителей (астма-школа).

В функцию лечащего врача входит:

• -составление индивидуального терапевтического плана;
• регулярные текущие консультации;
• контроль за состоянием больного;
• обучение больного и членов его семьи умению использовать необходимые лекарственные препараты;
• разработка совместно с семьей мероприятий по сохранению гипоаллергенной окружающей среды, контроль их выполнения;
• выбор немедикаментозных методов лечения;
• -обеспечение связи со специалистами по бронхиальной астме;
• обеспечение связи со смежными специалистами;
• мониторирование течения заболевания:
• -обучение навыкам самоконтроля и ведения дневника самонаблюдения.

Ведение дневника самонаблюдения является обязательным элементом лечебного комплекса. Совместное (врач-пациент-семья) обсуждение внесенных в дневник данных позволяет врачу более глубоко вникнуть в суть заболевания, а самому больному (родителям) совершенствовать свои знания на примере «собственной» ситуации и в дальнейшем регулировать (в пределах индивидуального комплекса) прием лекарственных препаратов (симпатомиметиков, метилксантинов и др.), использование других методов лечения.

Совет специалиста по астме должен быть получен при-.

• отсутствии эффекта от проводимой терапии;
• недостаточном контроле за симптомами астмы;
• при тяжелом течении астмы:

• — чрезвычайных обстоятельствах (переезд, операция, травма, стресс);
• осложнениях астмы:
• плановой и экстренной иммунизации.

Регулярность наблюдения зависит от тяжести и периода заболевания. В период ремиссии при легкой бронхиальной астме осмотр врача осуществляется один раз в 6 месяцев, при среднетяжелой — 1 раз в 3 месяца. Частота текущих консультаций при тяжелом течении болезни определяется индивидуально.

1. Аллергические болезни у детей, /под ред. М.Я. Студеникина. Т.С.Соколовой. М. Медицина. 1986.

2. Балабопкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М. «Медицина”, 1985.

3. Воронцов И.М., Маталыгина О.А., Подосинников Н.С. и др. Клеточные аспекты реализации воспаления при пищевой аллергии у детей. — Вопр.охр.мат., 1987. № 5. ее.26 — 29.

4. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей, /под ред.Ю.Е.Вельтищева, С.Ю.Каганова, В.Таля. — М.Медицина,1986.

5. Геппе Н.А. Даирова Р.А. Урбах В.А. Тактика немедикаментозной терапии при бронхиальной астме у детей//Методы нелекарственной терапии, диагностика и коррекция здоровья. М. ММА. 1993. С.54-55.

6. Глыбин А.С.и соавт. Эффективность дозатора-спейсера при оценке действия бронхолитиков. //Пульмонология, 1994 .Прил.-112.

7. Горбенко П.П., Страшнова О.В. Галотерапия в профилактике и лечении больных бронхиальной астмы. — Пульмонология, 1993, №2, С.61 — 65.

8. Иванова Н.А. Психоневрологические нарушения детей, больных бронхиальной астмой. Вопр.охр.мат.и дет., 1989, № 5, С.57 — 60.

9. Матвеева Л.А., Осин А.Я., Пашинский В.Г. Аэрозольтерапия при болезнях легких у детей. Томск,1990.

10. Незабудкин С.Н. Иглотерапия поллинозов удете — Вопр.охр.мат. и дет., 1985, № 9, С.51 -53.

11. Потемкина А.М. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей. Изд-во Казанского ун-та, 1990, 320 с.

12.Принципы интенсивной терапии при тяжелой бронхиальной астме у детей раннего возраста. /Метод, реком. МЗ РСФСР. М.1988.

13. Респираторные аллергозы у детей./Под ред.С.Ю.Каганова. —Л.1980.

14.Степанова А.Г., Островский И.М., Денгонская Е. и др. Магнитотерапия бронхиальной астмы детей. // Тезисы Всесоюзной конференции «Аллергические заболевания у детей». Махачкала. 1991, с.53

15.Смульская О.А., Горбенко П.П.. Филимонова Г.Л. др. Аэрофитотерапия — перспективный метод профилактики и лечения заболеваний органов дыхания. // 3-й национальный конгресс болезням органов дыхания, Спб. — 1992.- 727.

16.Струков А.В. Клинико-патофизиологическое обоснование рефлекторно-пунктурной терапия больных бронхиальной астмой. Томск, 1989, 113

17.Федосеев Г.Б. Проблема этиологии и патогенеза бронхиальной астмы и возможное немедикаментозного лечения. — Пульмонология. — 1993, No 2,С. 73 — 80.

18.Черняк А.И. Лечебная тактика в приступипном периоде тяжелой бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Автореф.дис. ..канд. мед. наук. М.1986.

19.Ширяева И.С., Хан М.А., Назаров Ч.Н. Вибромассаж грудной клетки в комплексной терапии хронических бронхолегочных заболеваний.—-Вопрс.охр.мат. идет., 1987, No2 С 26 — 30.

20 Якушенко М.Н. Состояние адрено- и холинорецепторов бронхиального дерева у больных атопической бронхиальной астмой дет при горноклиматическом лечении. // Тезисы Всесоюзной конференции «Аллергические заболевания у детей», Махачкала, 1991, с.186.

21. Drazen J.M. et al// J All Clin.lmmunol.,1995:95:A338.

22. Meltzer S.S.et al.//Am.J.Resp.Crit.Care Med., 1994:149:A215.

23. Nasser SMS et al.// Thorax,1994: 49: 743-749.

Материалы для подготовки данного раздела представили: Балаболкин И. И.. Каганов С. Ю., Геппе Н. А.. Тюрин Н. А., Матвеева Л. А.. Шемякина Т. А.. Неретина А. Ф.. Якушенко М. Н., Лукина О. Ф.. Костинов М. В., Коростовцев Д. С., Резник И. Б.. Макарова И. В., Дрожжев М. Е.

источник

»» № 6 «98 »» Новая медицинская энциклопедия Современные представления

Глеб Борисович Федосеев — зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ
Мария Анатольевна Петрова — ведущий научный сотрудник Государственного научного центра пульмонологии МЗ России, д-р мед. наук

Современные представления о бронхиальной астме
Принципиально важное положение современного представления о БА — признание ведущим звеном патогенеза заболевания хронического персистирующего воспалительного поражения дыхательных путей (оно диктует необходимость раннего выявления этих изменений и проведения противовоспалительного лечения).
Своеобразие воспаления при БА заключается в сочетании иммунологических и неиммунологических механизмов его возникновения.
По мнению большинства исследователей, наследственное предрасположение — основополагающий фактор формирования БА. Эту патологию следует относить к заболеваниям с аддитивно-полигенным типом наследования с пороговым эффектом. Иными словами, множественные наследственные нарушения формируют заболевание под воздействием отрицательных факторов окружающей среды.
Мультифакторные заболевания характеризуются существованием клинического полиморфизма симптоматики. При этом в популяции имеется определенное число клинически здоровых лиц с подпороговым уровнем нарушений . Это положение полностью согласуется с выдвинутой нами ранее концепцией о «биологических дефектах» как первом этапе формирования и развития БА.
Значительное место в этиологии заболевания принадлежит внешним факторам :

• атмосферным загрязнениям,
• профессиональным агрессивным воздействиям,
• повышенному контакту с аллергенами («аллергенный быт»),
• вирусным инфекциям,
• курению (в том числе пассивному) и другим.

Существенное значение в формировании БА играют заболевания внелегочной сферы : поражения верхних дыхательных путей (хронические риносинусопатии, полипоз) и кожных покровов (крапивница, экзема, атонический дерматит), имеющие некоторые общие с БА механизмы патогенеза. У значительной части больных с этой патологией отмечается измененная чувствительность и реактивность бронхов, часто среди родственников встречаются страдающие БА.
Поражения внелегочной сферы в их изолированном варианте можно рассматривать как этап предастмы .
В настоящее время сложным остается вопрос о причинах гетерогенности БА на этапе уже сформировавшегося заболевания.

Течение и лечение БА
Характер течения БА и ее отдаленный прогноз в значительной мере определяются возрастом, в котором возникло заболевание.
У подавляющего большинства детей с аллергической формой заболевания оно протекает относительно легко. Однако, у детей, получающих при БЛ постоянную гормональную терапию (при ее недостаточном объеме), возможно возникновение тяжелых форм БА, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы.
Отдаленный прогноз БА, начавшейся в детском возрасте, благоприятен. Как правило, к пубертатному периоду дети «вырастают» из астмы. Тем не менее, у них сохраняется (иногда — бессимптомно) ряд нарушений легочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе. В литературе имеются указания о неблагоприятном течении БА, дебютировавшей в подростковом возрасте.
Характер развития и прогноз БА, дебютировавшей в зрелом и пожилом возрасте, более предсказуем. Тяжесть течения заболевания определяется, в первую очередь, его формой. Аллергическая БА протекает легче и более благоприятна в прогностическом отношении. «Пыльцевая» астма имеет более легкое течение, чем «пылевая». У заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенно у больных с «аспириновой» БА.
Как отмечено в Международном консенсусе, адекватность проводимого лечения является безусловно важным фактором, оказывающим влияние на течение БА и ее отдаленный прогноз. В настоящее время при лечении БА используется так называемый «ступенчатый» подход. Его цель — достижение максимального контроля симптомов заболевания путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, которые дают минимум побочных эффектов. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:
1 СТУПЕНЬ — легкое эпизодическое течение. У больных, относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях.
Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Такой подход, значимый и для других групп больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев эффективен без использования каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.
При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета 2 -агонисты короткого действия , «по требованию». Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном.
2 СТУПЕНЬ — легкое персистирующее течение. Астма характеризуется легкой, но более отчетливой, клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой, которая требует активного лечения воспаления в дыхательных путях. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (стабилизаторы мембран тучных клеток). Они назначаются на длительный срок и практически лишены существенных побочных эффектов.
В настоящее время все большее место среди препаратов противовоспалительного действия отводится блокаторам лейкотриеновых рецепторов (аколат) .
Кратковременно возникающие ухудшения -приступы удушья или затруднения дыхания — купируются бета 2 -агонистами короткого действия , которые назначаются не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бета 2 -агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.
3 СТУПЕНЬ — течение средней тяжести. Астматические симптомы вариабельны по частоте и тяжести: от относительно легких до значительно выраженных. Функциональные показатели весьма лабильны (ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ПОС выд. (пиковая объемная скорость выдоха) составляют 60-80% от должных величин, суточный разброс 20-30%).
Терапия больных этой группы должна быть индивидуализированной, с использованием, в различных комбинациях, практически всего арсенала противоастматических средств.
Основная роль отводится противовоспалительным препаратам — в том числе и глюкокортикостероидам (ГКС), назначаемым, как правило, ежедневно, длительно, с последующим подбором индивидуальных поддерживающих доз.
Для контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилатирующих препаратов (b 2 -агонисты, метилксантины, холинолитики), преимущественно пролонгированного действия . Выбор зависит от эффективности препарата и его переносимости.
4 СТУПЕНЬ — тяжелое течение. Тяжелое течение БА характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, приводящим к нарушениям физической активности и, нередко, инвалидизации пациента. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКС в сочетании с минимальными , индивидуально подобранными дозами системных ГКС , вводимых перорально.
Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижение потребления ГКС, особенно системных. Это достигается разумным комбинированием их с различными группами бронхолитических препаратов, преимущественно пролонгированного действия .
В ряде случаев снизить дозу ГКС можно применяя их с недокромилом натрия , который обладает высокой противовоспалительной активностью.
В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА при достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель или месяцев) можно снизить интенсивность медикаментозной терапии до уровня, необходимого для поддержания контроля заболевания («ступень вниз»).
Переход на «ступень вверх» (усиление медикаментозного лечения) необходим при невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.
Согласно положениям Международного консенсуса, представленные рекомендации по медикаментозной терапии больных БА являются схемой, отражающей современные, наиболее общие и эффективные подходы к базисному лечению подавляющего большинства пациентов.
Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных методов осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.
Больные БА должны находиться на диспансерном учете у участкового врача, который в случае необходимости консультирует их с пульмонологом и другими специалистами (аллергологом, дерматологом, риноотоларингологом и т. д.), решает вопросы трудоспособности, госпитализации, трудоустройства.
Регулярный обмен информацией между врачом, пациентом и его семьей позволяет.

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис.2).

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), лечение необходимо начинать со ступени 3 (Рис 2).

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.

Схема ступенчатой терапии БА приводится на рис. 2.

Рис. 2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля

Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль

источник