Меню Рубрики

Тактика врача стоматолога при бронхиальной астме

Посвящается моему первому учителю и наставнику, замечательному человеку и грамотному аллергологу-иммунологу Галине Ивановне Цывкиной

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения РФ страдают бронхиальной астмой.
Для современной стоматологической практики проблема неотложных состояний у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, особенно актуальна. Это связано с особенностью стоматологического приема больных.

Во-первых, это массовый вид специализированной помощи, которая нередко оказывается на фоне сопутствующей патологии. Кроме этого, челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной, и требуется адекватное анестезиологическое обеспечение, что не всегда достигается. Поэтому у пациентов наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством, что повышает чувствительность к боли. Возникают изменения в нервной и в гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системах, которые проявляются побочными реакциями. Во-вторых, возможности обследования больного с целью выявления нарушений жизненно важных органов ограничены, и времени на них, как правило, нет. В-третьих, стоматологические вмешательства по неотложным показаниям проводятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения, обуславливая снижение порога восприятия раздражений, и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма. А она, как известно, сильнейшей медиатор, а при некоторых видах бронхиальной астмы и причина обострения. В-четвертых, на сегодняшний день в арсенале современной стоматологии огромное количество потенциальных аллергенов и триггеров, которые могут стать причиной развития приступа удушья. Это и множество лечебных средств, используемых в терапевтической практике, зубопротезные материалы, применяемые стоматологами-ортопедами и др. И большая часть этих веществ имеет ярко выраженные антигенные свойства. В-пятых, асфиктический синдром может спровоцировать загрязненность парами сильнопахнущих веществ стоматологического кабинета, с наиболее частым отсутствием вытяжных систем и воздухоочистителей при этом, а также низкая температура воздуха кабинетов хирургического профиля.

Практическое руководство для врача-стоматолога
Если ваш пациент страдает данным видом заболевания, первое, что вы должны сделать – это отправить на консультацию к врачу-аллергологу с целью коррекции состояния и уточнения объема противопоказаний. Оценив его состояние как удовлетворительное, уточните, какими противоастматическими препаратами на данный момент пользуется пациент и в какой дозировке. Уточните, каким бронходилататором пользуется пациент, владеет ли он правильной техникой ингаляций. Вобщем, соберите полный анамнез.
Собрав анамнез и определив пациента в группу риска, проведите ему в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке премедикацию перед лечением, пусть это даже и отсрочит дату стоматологического вмешательства. Вероятнее всего, подробную информацию о премедикации пациент получит у аллерголога, если же нет, назначьте пациенту антигистаминные препараты 2 поколения: Ксезал 5 мг, Зиртек 10 мг или Кестин 10 мг за 5 дней до стоматологического вмешательства, в день приема, в течение 5 дней после, по стандартной схеме, перорально, по 1 таблетке 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи. Обязательна за 30 мин. до стоматологических манипуляций, превентивная ингаляция бронхорасширяющим средством, привычным для пациента, желательно короткого времени действия, такие как Саламол, Вентолин, Беротек или др. группы сальбутамола или фенотерола. Больным же бронхиальной астмой необходимо постоянно иметь при себе лекарства для профилактики и снятия приступа болезни.

Острый приступ удушья. Что делать?
Чаще всего приступ начинается с появления чувства давления в груди, зуда в области грудины и подбородочной области, реже – с головной боли и позывов на мочеиспускание. Приступ может начинаться предвестником – обильное выделение водянистого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель и т.п. Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами, вызываемыми вибрацией воздуха, с силой проходящего через суженные дыхательные пути. Дыхание может быть настолько ограничено, что это вызывает страх невозможности выдохнуть. Речь почти невозможна, больной задыхается, «ловит воздух ртом», становится беспокойным. Из-за затруднения выдоха, пациент принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени. Лицо бледное, с цианотичным оттенком, покрыто холодным потом, губы приобретают синюшный цвет. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, в дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Пульс учащен, слабого наполнения. Приступ, как правило, заканчивается отделением вязкой, густой мокроты. Приступ удушья может перейти в астматический статус, трудно поддающийся противоастматическим мероприятиям, который может закончиться комой и даже смертью больного.
Что же делать обычному врачу-стоматологу в такой ситуации!
Стоматолог, во-первых, должен помнить, что он врач, и не поддаваться панике. Это первостепенно.
Если вы столкнулись с приступом астмы, то, прежде всего, обеспечьте приток свежего воздуха в помещение. Помогите человеку принять положение, облегчающее его состояние (сидя, с опорой на руки), исключите или уменьшите контакт с аллергеном. Не помешает по возможности глоток тёплой воды, действующий как успокаивающее и лёгкое противоспазмолитическое средство.
Селективные b2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) обеспечивают наиболее быстрое и выраженное расширение бронхов при минимальных побочных эффектах. Начальное лечение предусматривает подачу одной ингаляционной дозы каждые 20 минут в течение одного часа. Эффект при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов развивается через 5–10 минут, длительность действия составляет 4–6 часов..

источник

Особенности подготовки больного к операции удаления зуба в амбулаторных условиях при сопутствующих заболеваниях

По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме. Стоматологические вмешательства у таких пациентов могут сказываться на общем состоянии здоровья. Наличие сопутствующей патологии, нестабильное психоэмоциональное состояние перед стоматологическим вмешательством может привести к развитию различных осложнений, как во время, так и после проведения стоматологических манипуляций. Кроме того, особую категорию составляют беременные и кормящие женщины. Всех этих пациентов можно отнести к группе риска.

Тактика врача-стоматолога при приеме данной группы пациентов зависит от нескольких факторов. При обращении пациента в плановом порядке врач-стоматолог должен расширить объем дополнительных методов обследования с учетом общесоматической патологии, проконсультировать у узких специалистов и совместно с ними составить план профилактики осложнений и только после этого проводить стоматологические манипуляции.

Если пациент обратился в экстренном порядке, то врач-стоматолог должен самостоятельно проводить профилактику возможных осложнений, в случае их развития диагностировать и оказывать помощь.

Особенности подготовки больного с гипертонической болезнью к операции удаления зуба.Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) — заболевание, характеризующееся стойким повышением давления крови и нарушением тонуса сосудов разных областей (чаще головного мозга), с выраженной зависимостью течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления (АД). Врач-стоматолог должен тщательно собрать анамнез заболевания, при необходимости измерить артериальное давление. При высоких показателях артериального давления необходима консультация терапевта или кардиолога с рекомендациями для пациента и врача-стоматолога. ВОЗ приняты следующие критерии артериальной гипертензии: ниже 140/90 мм рт. ст. — норма; от 140/90 до 159/94 — «опасная зона» (или пограничная гипертензия), 160/95 и выше — артериальная гипертензия. Плановые хирургические вмешательства у больных пограничной и артериальной гипертензией проводят на фоне регулярного приема, стабилизирующих артериальное давление средств (гипотензивная терапия). Рекомендуется прием таких пациентов в первой половине дня.

При обращении пациента с повышенным давлением за стоматологической помощью врач-стоматолог должен снижать его введением гипотензивных средств. В этих целях рекомендуется применять нифедипин по 10-20 мг в таблетках под язык каждые 20-30 мин под контролем артериального давления, всего до 50 мг, при неэффективности внутривенное или внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния 5-10 мл или 0,5-1% раствор дибазола по 5 мл медленно каждые 30-40 мин., в зависимости от тяжести состояния больного.

Перед стоматологическим вмешательством также необходимо проводить коррекцию психо-эмоционального статуса разъяснительной беседой, а при неэффективности – лекарственными средствами и седативными препаратами. Обычно используют настой валерианы или пустырника по 20-30 кап., транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен 10 мг внутримышечно или внутривенно, диазепам по 2-10 мг в таблетках), нейролептики (галоперидол, дроперидол по 2,5-5 мг, таламонал 0,5-2,0 мл внутримышечно или внутривенно). Использование нейролептиков возможно только при наличии анестезиолога.

Особенности подготовки больного со стенокардией к операции удаления зуба. Стенокардия – клиническая форма проявления ишемической болезни сердца. Основным признаком стенокардии является внезапно возникающая приступообразная боль в груди, которая локализуется обычно за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее и иррадиация ее в левую лопатку, плечо, предплечье. Иногда приступ стенокардии сопровождается слабостью, потемнением в глазах, одышкой, аритмией; нередко ему сопутствует страх смерти. Как правило, стенокардия развивается на фоне атеросклероза, когда просвет коронарных сосудов уменьшается, они теряют способность расширяться и возрастает их чувствительность к различным сосудосуживающим влияниям. Различают два типа стенокардии: стенокардия напряжения и стенокардия покоя.

Приступ стенокардии всегда сигнализирует о том, что какому-то участку сердечной мышцы не хватает кислорода. Если кислородное голодание сохраняется долго, в миокарде могут произойти необратимые изменения — гибель клеток, т. е. инфаркт миокарда.

Основной проблемой на стоматологическом приеме является риск развития приступа стенокардии вследствие страха и в последующем – инфаркта миокарда. Поэтому главной задачей стоматолога является проведение коррекции психоэмоционального статуса. Для этого при плановых хирургических вмешательствах необходимо больных подготовить за несколько дней до операции. При экстренных хирургических вмешательствах для предотвращения развития приступа стенокардии врач-стоматолог должен провести разъяснительную беседу и при необходимости корректировать психо-эмоциональное состояние медикаментозными средствами (настой корня валерианы, настойка пустырника, корвалол).

Особенности подготовки больного с инфарктом миокарда к операции удаления зуба. Инфаркт миокарда – заболевание сердца, обусловленное острой недостаточностью его кровоснабжения, с возникновением очага некроза в сердечной мышце.

Любые неотложные стоматологические вмешательства в остром госпитальном периоде и в раннем восстановительном периоде (от 1месяца до 3 месяцев при мелкоочаговом инфаркте, от 1 месяца до 6 мес. при крупноочаговом инфаркте миокарда) проводятся только по экстренным показаниям с соответствующей премедикацией в условиях челюстно-лицевого стационара с привлечением врача терапевта или кардиолога и с последующим их наблюдением. Плановые стоматологические вмешательства не проводятся до истечения сроков реабилитации.

При проведении неотложных стоматологических манипуляций в острый период заболевания необходимо четко отдифферинцировать не являются ли боли в зубах нижней челюсти симптомом инфаркта миокарда.

Особенности подготовки больного с сахарным диабетом к операции удаления зуба. Сахарный диабет — болезнь обмена веществ, при котором, в первую очередь, нарушается углеводный обмен. Это заболевание характеризуется системным поражением всех внутренних органов с изменением их функциональной способности.

Врачу-стоматологу следует знать, что сахарный диабет бывает двух типов: I и II типа. Это два различных заболевания с одним и тем же конечным результатом — инсулиновая недостаточность. Сахарный диабет I типа — инсулинозависимый, II тип — инсулиннезависимый. Далее следует уточнять стадию диабета (компенсированная или декомпенсированная стадия сахарного диабета). У больных с декомпенсированным сахарным диабетом стоматологические вмешательства проводятся только в условиях стационара.

Лю­бые стоматологические вмешательства у больных сахарным диабетом следует производить утром через 1—2 часа после приема пищи и очередной дозы противодиа­бетического средства (препарата инсулина или перорального про­тиводиабетического препарата), кроме того их должны принимать вне очереди. У больных с инсулинзависимой формой сахарного диабета при большом объеме и травматичности планируемого вмешательства необходимо увеличить дозу инсулина, согласовав с эндокринологом, либо больного с инсулиннезависимой формой сахарного диабета временно перевести на инсулин. При сахарном диабете I типа во время длительных манипуляций медсестра вводит инсулин, все это делается согласованно по назначениям терапевта или эндокринолога.

Учитывая сниженную противоинфекционную резистентность больных с сахарным диабетом и как следствие этого развитие таких осложнений как нагноение или замедление репаративных процессов костной раны необходимо после травматичных и значительных по объему хирургических вмешательств применение антибиотиков.

Особенности подготовки больного с заболеваниями щитовидной железы (гипо- и гиперфункции щитовидной железы) к операции удаления зуба. Башкортостан является эндемической зоной для развития заболеваний щитовидной железы. Пациенты с данной патологией чувствительны к стрессу и боли. Психическая и эмоциональная лабильность может привести к сосудистой недостаточности, таким как обморок, коллапс. При планировании хирургических вмешательств у больных с заболеваниями щитовидной железы совместно с эндокринологом необходимо с помощью лекарственных препаратов перевести основное заболевание в стадию ремиссии. Затем перед стоматологическим вмешательством врач стоматолог проводит премедикацию седативными препаратами (настой корня валерианы, настойка пустырника, корвалол), а при необходимости и малыми транквилизаторами.

В связи с тем, что у больных с тиреотоксикозом повышена чувствительность к адреналину, местную анестезию необходимо проводить с использованием анестетиков без вазоконстриктора.

Особенности подготовки больного с бронхиальной астмой к операции удаления зуба. Бронхиальная астма — хроническое заболевание бронхов, характеризующееся наличием хронического воспаления в стенке бронхов, обусловливающего их гиперреактивность, реализуемую приступами бронхоспазма, избыточной секрецией бронхиальной слизи и приступообразным кашлем. В ответ на воздействие триггерного, т.е. «включающего», фактора (антигена, холода, пыли, эмоционального напряжения и т.п.) из гранулоцитов в стенке бронха выделяются биологически активные вещества — цитокины, обусловливающие спазм гладкой мускулатуры стенки бронха, про­дукцию избыточных количеств густого, вязкого секрета: возникает бронхообструкция. Выдох значительно затруд­нен, что определяет преобладание экспираторной одышки. Альвео­лы переполняются воздухом, развивается острая эмфизема, жиз­ненная емкость легких снижается, а объем остаточного воздуха возрастает, что приводит к артериальной гипоксемии.

У больных, страдающих бронхиальной астмой, стоматологические вмешательства могут быть безопасно проведены лишь в межприступный период под защитой бронхолитических и транквилизирующих препаратов, согласованных с терапевтом-пульмоно-логом. Пациент должен иметь с собой ингалятор с бронхолитиком. При гормонозависимой бронхиальной астме за сутки до стоматологического вмешательства доза применяемого глюкокортикоидного препарата должна быть удвоена. Многие ненаркотичес­кие анальгетики (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, анальгин и др.) могут спровоцировать приступ, что следует учесть при премедикации перед хирургическим вмешательством

Читайте также:  Проверка на астму приборами

Особенности подготовки больного с эпилепсией к операции удаления зуба. Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, протекающее в виде преимущественно судорожных припадков с потерей сознания. Заболевание приводит к изменению личности («вязкость» мышления, гневливость, злопамятность и т. п.). Эпилепсия может быть самостоятельным заболеванием (генуинная эпилепсия) или симптоматической (вследствие воспалительных заболеваний, опухолей, травм головного мозга и др.).

Развитию эпилептического приступа (припадка) могут способствовать шум, яркий свет, ограничение подвижности, страх, эмоциональное напряжение. Зачастую эпилептическому при­падку предшествует так называемая аура — комплекс индивиду­альных и весьма специфичных субъективных переживаний (напри­мер, зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, раздражительность, онемение и пр.). Возникновение ауры должно быть поводом для отказа от немедленного стоматологического вмешательства. Больным эпилепсией до проведения стоматологических манипуляций требу­ется адекватная премедикация и оптимальная анестезия. Следует учесть, что некото­рые противоэпилептические средства (барбитураты и препараты вальпроевой кислоты) ускоряют биотрансформацию местных анестетиков, т.е. укорачивают длительность анестезии.

Необходимо уточнить, систематически ли пациент принимает противосудорожные препараты (карбамазепин, бензонал, фенлипсин). Для предотвращения возникновения приступа показан профилактический прием препарата.

Для профилактики судорожного припадка при хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области больному с эпилепсией за 15-20 минут до операции необходимо ввести внутривенно 4 мл (20 мг) седуксена. Вмешательство должно быть щадящим и при хорошем обезболивании.

Особенности подготовки больного с психическими заболеваниями (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эндогенные и экзогенные психозы, аффективные расстройства) к операции удаления зуба.

Основными клиническими признаками для данной группы заболеваний являются: неадекватная самооценка, дезориентация в пространстве и времени, возможны бредовые идеи. Прием данных пациентов возможен только в стадии стойкой ремиссии в присутствии родственников больного.

Особенности подготовки больного с заболеваниями паренхиматозных органов (хронические гепатиты, цирроз печени, хроническая почечная и печеночная недостаточность, гломерулонефрит и др.) к операции удаления зуба.

Для данной группы больных необходимо подбирать менее токсичные анестетики и использовать их в минимальной терапевтической дозе. При выполнении хирургических манипуляций у пациентов с заболеваниями печени все манипуляции врач должен проводить максимально атравматично, т.к. есть риск возникновения кровотечений.

Особенности подготовки больного с болезнями системы крови (гемофилия, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагические диатезы и синдромы – геморрагические васкулиты, болезнь Виллебранта, агранулоцитоз) к операции удаления зуба.

Главная опасность любого хирургического вмешательства у данной группы больных – высокий риск развития кровотечений как во время операции, так в раннем и позднем послеоперационном периоде. В связи с этим стоматологические манипуляции проводятся после предварительной подготовки больного в условиях гематологического стационара (гематологического отделения многопрофильной больницы). При экстренном обращении пациента за стоматологической помощью в ночное время (острая боль, ранние или поздние осложнения после удаления зуба) больной направляется в стационар че­люстно-лицевой хирургии, где после предварительной консульта­ции терапевтом или гематологом проводится требуемое вмеша­тельство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщатель­ного гемостаза (использование местных гемостатических препаратов таких как альвожил, колларгол, аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и др., а также ушивание раны).

При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, или тяжести хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму — в дозах по 300-500 мл каждые 8 ч.

При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4-8 доз в сутки (под прикрытием 1500 ЕД гепарина на каждую дозу) либо донорскую плазму (до 3-4 дней хранения) по 10-20 мл/(на кг веса в сут.) ежедневно или через день. При анемии прибегают также к трансфузиям свежей (1- 2 дней хранения) одногруппной донорской крови или эритроцитарной массы.

При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь аминокапроновой кислоты (амфибрин, амикар) по 4-12 г в сутки (в 4- 6 приемов) на 250 мл 0,9% изотоническом растворе. При отмене препарата действие на фибринолиз сохраняется в течение 1-3 дней. В последнее время чаще используют амбен (парааминометилбензойная кислота которая в 3-7 раз активнее чем аминокапроновая кислота). Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и аминокапроновой кислотой.

Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны.

При подготовке к хирургическому вмешательству за 2-3 дня вводят концентрат факторов VIII или IX.

Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, приобретенная) – сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.

Профилактика кровотечений — назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/(кг сут). При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней). Гемостаз осуществляют путем тампонады лунки удаленного зуба, местного или внутривенного применения аминокапроновой кислоты, этамзилата (дицинона).

В профилактических целях дицинон вводят внутривенно или внутримышечно за 1 ч до операции в дозе 2 — 4 мл (1 — 2 ампулы), что соответствует 0, 25 — 0, 5 г этамзилата, или дают внутрь 2 — 3 таблетки (по 0, 25 г) за 3 ч до операции. При необходимости вводят 2 — 4 мл внутривенно во время операции. При опасности послеоперационного кровотечения вводят профилактически от 4 до 6 мл (2 — 4 ампулы) в сутки или дают от 6 до 8 таблеток в сутки (равномерно в течение суток) до нормализации протромбинового времени.

Главная опасность любого хирургического вмешательства у данной группы больных – высокий риск развития кровотечений как во время операции, так в раннем и позднем послеоперационном периоде. В связи с этим плановые стоматологические манипуляции проводятся после предварительной подготовки больного в условиях гематологического стационара (гематологического отделения многопрофильной больницы). При экстренном обращении пациента за стоматологической помощью в ночное время (острая боль, ранние или поздние осложнения после удаления зуба) больной направляется в стационар че­люстно-лицевой хирургии, где после предварительной консульта­ции терапевтом или гематологом проводится требуемое вмеша­тельство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщатель­ного гемостаза (использование местных гемостатических препаратов таких как альвожил, колларгол, аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и др., а также ушивание раны).

Геморрагические диатезы и синдромы – формы патологии, характеризующиеся склонностью к кровоточивости. Различают наследственные формы (большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносных сосудов — телеангиэктазия, болезнь Ослера — Рандю) с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью. Приобретенные формы в основном вторичные (симптоматические). Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна — Геноха, эритемы и др. ) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопозза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др. ), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики), либо провоцирующих иммунные нарушения – тромбоцитопению, васкулиты. По патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов:

1) обусловленные нарушениями свертываемости крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом, в том числе при лечении антикоагулянтами, стрептокиназой, урокиназой, препаратами дефибринирующего действия (арвином, рептилазой, дефибразой и др.);

2) обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопений, тромбоцитопатии);

3) обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза (болезнь Виллебранда, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – тромбогеморрагический синдрома, при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.);

4) обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагуляционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза (наследственная телеангиэктазия Ослера-Рандю, гемангиомы, геморрагический васкулит Шенлейна — Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и др.).

Основной метод премедикации заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактор IX — препарат ППСБ (при гемофилии В) введение внутривенно струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания.

Болезнь Виллебранда — один из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов. Аутосомно наследуемый дефицит или аномальная структура синтезируемого в эндотелии сосудов макромолекулярного компонента фактора VIII.

При кровотечениях и хирургических вмешательствах при болезни Виллебранда – введение криопреципитата и струйно свежезамороженной плазмы. Дозы и частота их введения могут быть в 2-3 раза меньше, чем при гемофилии. С целью премедикации перед удалением зуба назначают внутрь аминокапроновую кислоту (8-12 г/сут) либо гормональные препараты (преднизолон индивидуально по схеме).

Диспротромбии – геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса -VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта — Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Дефицит перечисленных факторов часто встречается как приобретенный дефект системы гемостаза, но редко (факторы VII, X, V) или крайне редко (фактор II) как наследственный дефект.

Для премедикации перед хирургическими вмешательствами, при наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса применяется заместительная терапия (свежезамороженная плазма, введение препарата ППСБ внутривенно). При приобретенных формах — такая же терапия и введение водорастворимых препаратов витамина К (викасола) по 20- 40 мг внутривенно за 1-3 дня до операции и после удаления до купирования кровоточивости и нормализации протромбинового времени.

Особенности подготовки беременных женщин к операции удаления зуба. На стоматологическом приеме особую группу риска представляют беременные женщины.

Для плановой санации ротовой полости беременной женщины целесообразно выбрать период времени между 13-й и 32-й неделями беременности (второй триместр). В этот период уже заканчивается органогенез плода, заканчивается формирование или уже сформировалась плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, в определенной степени стабилизируется гемодинамика, улучшаются показатели иммунологического статуса.

Период до 16-й недели (особенно 12-15-я недели) и последние недели перед родами (37-40-я недели) считаются «критическими периодами», когда повышен риск самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов. Установлено, что при различных стоматологических вмешательствах достоверно увеличивается количество выкидышей в I триместре — 6-9% (во II триместре от 2 до 6 %). Таким образом, при физиологически протекающей беременности для проведения стоматологических вмешательств наименее опасен II триместр беременности (с 13-й по 26-ю недели).

Экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки с учетом их сопутствующей патологии и аллергологического статуса.

В любом периоде беременности с целью профилактики осложнений стоматологические вмешательства должны проводиться абсолютно безболезненно.

При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и полости рта по показаниям и совместно с гинекологом выбираются и назначаются антибактериальные средства.

Контроль над болью и стрессом у беременных пациентов при стоматологических вмешательствах обеспечивается использованием соответствующих современных местных анестетиков без вазоконстрикторов, психотерапевтической поддержки и, по показаниям, премедикации.

Учитывая, что лекарственные препараты на основе алкоголя обладают тератогенным действием на плод во время беременности, а так же негативным воздействием на организм новорожденного рекомендуется в качестве премедикации назначать седативные препараты только растительного происхождения (валериана, пустырник, новопассит в виде таблеток). Применение малых транквилизаторов и нейролептиков не рекомендуется.

источник

Тактика врача стоматолога — раздел Образование, Внутренние болезни При Сборе Анамнеза У Пациента, Страдающего Бронхиальной Астмой, Врач-Стоматол.

При сборе анамнеза у пациента, страдающего бронхиальной астмой, врач-стоматолог должен уточнить следующие моменты:

  • аллергологический анамнез пациента;
  • пусковые факторы (триггеры), которые вызывают обострение БА у данного пациента, провоцируя бронхоспазм;
  • какие препараты пациент использует для купирования приступа БА;
  • использует ли пациент бронхолитики длительного действия;
  • использует ли пациент ингаляционные ГКС или комбинированные препараты, в состав которых входят ИГКС.

Больные бронхиальной астмой, как правило, имеют отягощенный аллергологический анамнез. У пациента с бронхиальной астмой могут быть сопутствующие аллергические заболевания – рецидивирующая крапивница, аллергические конъюнктивит и ринит, отек Квинке, дерматит. В связи с этим следует соблюдать осторожность при использовании анестетиков и других лекарств.

Следует помнить, что у каждого индивидуума в каждое конкретное время триггерами могут быть разные факторы (причинные и усугубляющие). Воздействие причинных факторов (аллергены или профессиональные агенты), к которым уже сенсибилизированы дыхательные пути пациента с бронхиальной астмой, может привести к приступу астмы. Для бронхиальной астмы характерным является гиперреактивность дыхательных путей, поэтому триггером может быть резкий запах лекарственного средства и\или пломбировочного материала, длительное нахождение пациента с открытым ртом, что ведет к высушиванию дыхательных путей.

Врач-стоматолог при беседе с пациентом, страдающим бронхиальной астмой, должен уточнить какие препараты пациент использует для лечения этого заболевания. Риск развития приступа бронхиальной астмы во время стоматологических манипуляций снижается, если пациент использует адекватную базисную терапию ИГКС (см. выше) и бронхолитики продленного действия, к которым относятся бета-2-агонисты длительного действия формотерол (форадил, атимос, оксис турбухалер), сальметерол (серевент), м-холинолитик длительного действия тиотропиума бромид (спирива), препараты теофиллина (теопэк, теотард). Длительный бронходилатирующий и противовоспалительный эффект обеспечивают применение комбинированных препаратов серетид, фостер, симбикорт.

При развитии приступа БА в условиях стоматологического кабинета следует придать больному сидячее положение, обеспечить доступ свежего воздуха, прекратить контакт с возможными аллергенами. Для снятия приступа удушья применяются короткодействующие ингаляционные бронхолитики – бета-2-агонисты (см. выше), а также таблетки преднизолона. Эти средства должы быть в кабинете стоматолога для неотложной помощи.

Приступ БА пациент может купировать самостоятельно бронхолитиками короткого действия, к которым относятся бета-2-агонисты — сальбутамол (вентолин, саламол эко и др.), фенотерол (беротек) и м-холинолитики – ипратропиума бромид (атровент, атровент Н), комбинированным препаратом беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид), бета-2-агонистом длительного быстрого действия формотеролом (форадил, атимос, оксис турбухалер), комбинированными препаратами, в состав которых входит формотерол: фостер (формотерол+бекламетазон) и симбикорт турбухалер (формотерол + будесонид).

Читайте также:  Физиологические проблемы пациента при бронхиальной астме

Если пациент получает комбинированную терапию ИГКС и продленным бронхолитиком и в день стоматологического приема принял обычную дозу препарата, то в случае возникновения и прогрессирования приступа удушья и неэффективности бета-2-агониста следующим этапом лечения может быть применение ГКС внутрь в дозе от 15 до 30 мг (3-6 таблеток преднизолона по 5 мг). Это необходимо сделать до приезда скорой помощи, пока пациент может проглотить таблетки самостоятельно. Необходимо запить таблетки большим количеством воды (можно теплой для быстроты всасывания). Необходимо помнить о том, что клиническая эффективность преднизолона, принятого внутрь, в 3 раза выше, чем введенного внутривенно. Так, эффективность 30 мг преднизолона внутрь равна 90 мг преднизолона, введенного внутривенно. Ожидать эффекта от таблеток, принятых внутрь, следует через 20-30 минут.

У пациентов с БА при длительном лечении ИГКС часто встречаются местные побочные эффекты. Охриплость голоса отмечают 50% пациентов, клинически выраженный орофарингеальный кандидоз регистрируется у 5% больных. Данные явления, как правило, минимально выражены, не ведут к прекращению лечения и проходят самостоятельно, либо после отмены препарата. На выраженность местных побочных эффектов влияет правильная техника ингаляции, использование спейсера или ингалятора более совершенной конструкции (порошковый ингалятор или небулайзер). Полоскание рта и ротоглотки непосредственно после ингаляции позволяет уменьшить вероятность развития орофарингеального кандидоза.

Необходимо обратить внимание, что для больных, принимающих ГКС (особенно системные), челюстно-лицевые операции и лечение околозубных тканей создают определенный риск, поскольку эти препараты подавляют воспалительную реакцию, необходимую для заживления тканей, и повышают опасность кровотечения, медленной регенерации, очаговой инфекции и даже сепсиса.

Применение бронхолитиков также может сопровождаться развитием побочных эффектов со стороны органов и тканей полости рта. Так, к местным побочным эффектам м-холинолитиков (атровент, спирива) относятся сухость во рту, горький вкус. При использовании ипратропиума бромида (атровент) и кромолина натрия (интал) возможно развитие ангионевротического отека языка, губ, лица, отека ротоглотки. Ингаляции сальбутамола (вентолина, саламол эко) могут вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта и глотки. Комбинированный бронхолитик беродуал наряду с побочными эффектами, свойственными ипратропиуму бромиду и сальбутамолу, может вызывать изменение вкуса. Нарушение вкуса возможно при использовании ингаляционного бронхолитика формотерола (форадил, атимос, оксис турбухалер). Горький вкус, жжение во рту может наблюдаться при использовании стабилизатора мембран тучных клеток недокромила натрия (тайлед). При использовании антилейкотриенового препарата сингуляр (монтелукаст) возможны повышенная кровоточивость и подкожные кровоизлияния.

источник

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Кафедра терапевтической стоматологии Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Неотложные состояния в практике

Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной аудиторной подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Неотложные состояния в практике врача стоматолога»

Печатается по решению ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета (прот.№4 от 15.10. 2009 г.)

заведующий кафедрой терапевтической

стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ,

ассистент кафедры терапевтической

заведующий кафедрой анестезиологии и

реаниматологии ИГМУ, д.м.н. профессор

доцент кафедры анестезиологии и

Профессор кафедры общей хирургии,

Заведующий кафедрой хирургической

стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ,

© Молоков В.Д., Галченко В.М., Голуб И.Е., Сорокина Л.В., Куликова М.Н. 2009

© Иркутский государственный медицинский университет, 2009

I. Причины возникновения неотложных состояний

2. Непереносимость составляющих анестезирующих растворов.

3. Наличие сопутствующих заболеваний.

II. Виды неотложных состояний, патогенез, клиника, первая помощь и профилактика

10. Гипогликемическая кома. Кетоацидотическая кома.

11. Острая дыхательная недостаточность.

III. реанимация при остановке дыхания и кровообращения.

IV. Список лекарственных препаратов, необходимых для оказания экстренной помощи в стоматологическом кабинете.

VI. Рекомендуемая литература.

Да, человек смертен, ноэто былобыещё полбеды.

Плохо то, что ониногда внезапно смертен, вотв чёмфокус!

М. Булгаков, «Мастер и Маргарита»

В современной стоматологической практике возникновение неотложных состояний достаточно распространённое прогнозируемое явление. Связано это с различными специфическими факторами амбулаторного стоматологического приёма.

это массовый вид амбулаторной медицинской помощи, находящийся по обращаемости на втором месте после общетерапевтического, и, зачастую, времени для всестороннего обследования больного не всегда хватает.

высок процент пациентов с наличием сопутствующей соматической патологии.

стоматологическое вмешательство у многих больных проводится при значительномнапряжении, связанном с длительно продолжающимся болевым синдромом, который обусловливает снижение порога восприятия раздражений и повышаеторганизма до патологического уровня.

значительная часть сегодняшних пациентов имеет отрицательные эмоциональные воспоминания о посещении стоматологического кабинета в прошлом.

Помимо всего прочего, не следует забывать и о возможности токсического действия анестезирующих препаратов, способных вызывать тяжёлые осложнения, опасные для жизни пациента. Каждый врачстоматолог должен уметь распознать наиболее часто встречающиеся неотложные состояния и уметь оказать первую помощь. Однако, в ряде случаев стоматолог оказывается не в состоянии помочь пациенту. Это связано с отсутствием теоретической и моральной подготовки специалиста к возникновению экстренной ситуации. Зачастую единожды столкнувшийся с этой проблемой и испытавший чувства паники

и неспособности контролировать ситуацию, отказывается от проведения анестезии, передоверяя её другому лицу, или меняет специализацию.

Всего этого можно избежать, досконально изучив наиболее распространённые неотложные состояния, их клинику, диагностику и проведение первой медицинской помощи. Лишь когда врач поэтапно знает каждый свой шаг при возникновении того или иного осложнения, только тогда он может спокойно и уверенно вести приём пациентов. Для определения того или иного неотложного состояния и усвоения пошаговой методики оказания помощи и создано это руководство в помощь студентам

I. Причины возникновения неотложных состояний

Стоматологическое вмешательство – эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов. Причины подобных реакций разнообразны:

— ранее проведённые болезненные манипуляции,

— страх перед медицинским вмешательством,

— особенности темперамента пациентов,

— пациенты с лабильной психикой и статусом,

— страх перед возможной болезненностью стоматологических манипуляций.

Профилактика возникновения осложнений вследствие осложнённого психоэмоционального состояния пациентов 1. Сбор анамнеза и подготовка больного к предстоящему лечению

а) изучение стоматологической амбулаторной карточки (возраст, паспортные данные, ранее проведённые манипуляции, возможные осложнения).

б) непосредственное знакомство с пациентом. Важное значение имеет внешний вид пациента (наличие поверхностного дыхания, одышки, нездорового цвета лица, значительное беспокойство, гиперемия кожных покровов и т.д.), согласно которому ещё до беседы складывается общее впечатление о состоянии пациента.

в) тщательный сбор анамнеза. Задаётся ряд стандартных вопросов:

— Как Вы себя на данный момент чувствуете?

— Какие сопутствующие заболевания Вы имеете?

— Какие манипуляции ранее проводились?

— Проводилось ли ранее местное обезболивание, какими препаратами, были ли осложнения?

— Наблюдались ли случаи лекарственной аллергии?

Ответ на основные и ряд дополнительных вопросов позволяет сделать вывод о состоянии здоровья пациента и возможности проведения того или иного лечения.

По соматическому состоянию всех пациентов условно можно разделить на 2 основные группы:

1) практически здоровый пациент,

а) «измождённый пациент» — относится к практически здоровым людям, которые в связи с патологией (острая боль при пульпите, интоксикация при воспалительном процессе) плохо себя чувствуют,

недостаточно отдыхали или не могли нормально питаться, что ослабило защитные силы организма

б) пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии ремиссии

в) пациенты с непереносимостью лекарственных препаратов, тяжёлыми заболеваниями (постинфарктное состояние в течение 6 мес., постинсультное состояние, системные заболевания крови, соматические заболевания в стадии декомпенсации и т.д.)

Лечение пациентов последней подгруппы проводится только после консультации с лечащим врачом; обезболивание проводится в присутствии врача

2. Адекватное обезболивание Большинство пациентов, обращающихся за стоматологической

помощью, более всего страшатся возможного возникновения боли при лечении. Если вмешательство полностью безболезненное, пациент будет терпеливо и спокойно переносить приём, следовательно, возможно проведение всех манипуляций качественно и в полном объёме.

Для адекватного обезболивания необходим правильный выбор анестетика и анестезирующей дозы. Все анестетики по силе действия делятся на слабые (новокаин), средней силы действия (мепивакаин, лидокаин) и сильные (бупивакаин, артикаин). Необходимо помнить, что применение слабого анестетика для значительно болезненной манипуляции (например, депульпирование зуба) не принесёт ожидаемого обезболивающего действия. В подобных случаях необходимо использовать более сильные анестетики и добиваться высокой степени эффективности обезболивания.

Клиническая эффективность обезболивания оценивается по пятибалльной шкале:

1 – отсутствие анестезии – 0, 2 – слабая анестезия – обезболивание на

3 – средняя анестезия – обезболивание на 30 – 70%, 4 – незначительная болезненность при вмешательстве — обезболивание на 70– 95%,

5 – абсолютно безболезненное вмешательство – 100% обезболивание.

1. Отсутствие анестезии – отмечается при неправильной технике проведения анестезии.

2. Слабая анестезия – применён слабый анестетик при значительных воспалительных явлениях либо неправильная техника проведения анестезии, невозможно проведение депульпирования и лечение глубокого кариеса; возможно снятие зубных отложений.

3. Средняя анестезия – возможно проведение кратковременных вмешательств (лечение среднего кариеса), однако не все пациенты могут

выдержать лечение при таком обезболивании. При данном типе анестезии нежелательно проводить значительно болезненные манипуляции (депульпирование зуба, лечение глубокого кариеса).

4. При этом типе анестезии проводится большинство стоматологических манипуляций.

5. При полном обезболивании наблюдается абсолютная безболезненность вмешательства.

Необходимо отметить, что наиболее оптимальным является лечение при достижении эффективности обезболивания в баллов.

Обезболивание пациентов группы риска.

При проведении обезболивания пациентам этой группы необходимо решить 2 задачи: добиться эффективного обезболивания и избежать осложнений.

Часто общие осложнения возникают при передозировке адреналина при использовании анестетика с вазоконстриктором. Пациентам из группы риска с тяжёлыми соматическими заболеваниями необходимо проводить обезболивание анестетиком без вазоконстриктора (например, Septanest 4% SVC). В таких случаях также возможно применять 3% раствор мепивакаина. Особенностью данного препарата является сосудосуживающее действие, то есть он имеет качество вазоконстриктора и может применяться без адреналина. Помимо этого, анестезирующие препараты с адреналином содержат консерванты (сульфиты и парабены), которые могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы. При наличии данной патологии также рекомендуется использовать 3% раствор мепивакаина (Scandonest SVC) – анестетик средней силы действия, обеспечивает анестезию при пульпите в течение 20 – 40 мин. Разовая доза препарата составляет 1 – 1,5 карпулы.

3. Премедикация При подготовке пациента к вмешательству в ряде случаев необходимо

проводить премедикацию. Показания к премедикации:

1) пациенты с возбуждением,

2) пациенты со значительным колебанием АД наряду с препаратами, нормализующими работу системы (после консультации с

3) при длительных и травматических вмешательствах.

При лёгких формах возбуждения назначают таблетированные препараты валерианы. Для снятия чувства страха часто применяют ненаркотические анальгетики, лёгкие транквилизаторы (триоксазин, диазепам (седуксен),(метацин).

Примерная схема премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме:

Премедикация проводится за мин до предстоящего стоматологического вмешательства

Непереносимость составляющих анестезирующих растворов

Идиосинкразия – повышенная чувствительность к медицинскому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболивающего раствора: вазоконстриктору (адреналину), собственно анестетику (новокаин, лидокаин), парабенам и др.

Реакция по типу идиосинкразии не связана с дозой препарата. Иногда даже при введении сравнительно небольших доз появляются общетоксические симптомы: бледность кожи лица, чувство жара и зуд кожных покровов, появление участков гиперемии на коже, ослабление пульса, тахикардия, переходящие в коллапс.

— остановить введение препарата,

— придать пациенту горизонтальное положение,

— ввести внутривенно или внутримышечно мл 1% раствора димедрола,

— при необходимости кортикостероиды (1мл преднизолона в/м).

Проведение пробы на индивидуальную непереносимость препарата по Ю.Г. Кононенко: под слизистую оболочку вводят 0,2 – 0,3 мл раствора анестетика. При повышенной чувствительности

через 1 минуту появляется слабость, головокружение, бледность кожи лица, чувство страха. В подобных случаях производится консультация анестезиолога и индивидуальный подбор анестетика.

Наличие сопутствующей патологии

Осложняет проведение большинства стоматологических манипуляций. Требуется тщательный сбор анамнеза. Особенно следует обратить внимание на наличие тяжёлых соматических заболеваний, заболеваний в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, инсульт, инфаркт в анамнезе, аритмии, гипертоническая болезнь), сахарный диабет, бронхиальная астма, почечная недостаточность, глаукома.

Лечение пациентов из данной категории должно осуществляться только! после консультации с лечащим врачом, в ряде случаев в условиях стационара.

Требуется выборочное использование тех или иных медикаментозных препаратов, в особенности местных анестетиков. Применение адреналина может спровоцировать острую декомпенсацию сердечной деятельности, гипертонический криз, острый приступ глаукомы.

При наличии сопутствующего заболевания в стадии ремиссии рекомендуется принять в день обращения к стоматологу курсовые препараты, назначенные терапевтом. Возможно использование успокаивающих средств.

II. Виды неотложных состояний, патогенез, клиника,

первая помощь, профилактика

Обморок – это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанный с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса.

Виды обморочных состояний:

1. Мозговой – развивается вследствие изменения тонуса артерий головного мозга (при артериальной гипертензии, энцефалопатии, эпилепсии, после инсульта).

2. Сердечный – возникает при патологии сердца и сосудов (аортальный и митральный стеноз, коарктация аорты и т.д.)

3. Рефлекторный – развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения.

4. Истерический – возникает в присутствии зрителей, носит демонстративный характер.

1. Предобморочное состояние – дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота. Продолжительность от 2 до 5 мин.

2. Нарушение сознания (собственно обморок) – потеря сознания, сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до в минуту. Артериальное давление снижено домм.рт.ст. Могут быть судороги.

3. Постобморочный период – восстанавливается сознание, пульс частый, сохраняется бледность, учащенное дыхание и низкое артериальное давление.

источник

Ряд соматических заболеваний пациента существенно влияет на исход хирургического лечения, решение вопроса о месте лечения и диспансерного наблюдения. Хирургическое вмешательство, в свою очередь, может спровоцировать обострение того или иного заболевания, вплоть до терминальных состояний. В таких ситуациях любой медицинский работник должен оказать первую доврачебную помощь до приезда бригады «скорой помощи», а лечащий стоматолог обязан еще до лечения провести консультацию с соответствующими специалистами о необходимой премедикации.

Читайте также:  Берут ли в армию с бронхиальной астмой смешанной

Предлагаем для учения наиболее часто встречающиеся в практике зубного врача синдромы.

1. Синдром внезапного прекращения кровообращения (клиническая смерть)

Признаки. Отсутствие сознания, прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

  1. Вызвать бригаду «скорой помощи».
  2. Привести кресло в положение лежа или уложить пациента на пол.
  3. Расстегнуть стесняющую одежду, под лопатки положить валик.
  4. Осуществить непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ.
  5. Проводить реанимационный комплекс в течение 30 мин.

Профилактика

  1. Тщательно собирать анамнез.
  2. Успокоить пациента.
  3. Провести соответствующую премедикацию.
  4. Избегать болезненности при манипуляциях.
  5. Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.

2. Синдром острой боли в сердце — стенокардия

Признаки. Сжимающая боль, чувство страха, иррадиация боли в левую лопатку, руку, шею, боль длится до 10 мин, полный эффект от приема нитроглицерина.

Неотложная помощь

  1. 1-2 таблетки нитроглицерина сублингвально (можно до 3 раз).
  2. Обеспечить приток свежего воздуха.
  3. При отсутствии эффекта на нитроглицерин ввести в/в медленно 2-4 мл 50% анальгина с 10 мл физраствора.
  4. В более тяжелых случаях действовать, как при инфаркте миокарда.

Профилактика

  1. Тщательно собирать анамнез.
  2. Успокоить пациента.
  3. Провести соответствующую премедикацию.
  4. Избегать болезненности при манипуляциях.
  5. Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.
  6. Наблюдать за пациентом в течение 30 мин после манипуляций.

3. Обморок

Признаки. Резкое побледнение кожных покровов и слизистых, цианоз губ, частичное или полное нарушение сознания, слабость, падение АД.

Тактика

  1. Если пациент в сознании, помочь ему сделать несколько наклонов туловища к ногам (прямо сидя в кресле) для улучшения мозгового кровообращения.
  2. Протереть область висков ватным шариком, смоченным раствором аммиака, а также дать понюхать пары аммиака, держа ватку на расстоянии 7-10 см от носа.
  3. Дать таблетку валидола сублингвально.
  4. Не возобновлять выполнение манипуляций до улучшения состояния пациента.

Профилактика

  1. Создать в кабинете спокойную обстановку.
  2. Избегать болезненности при манипуляциях.
  3. Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
  4. Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.

4. Астматическое состояние (приступ бронхиальной астмы)

Признаки. Приступ удушья с громкими сухими хрипами, чувство сдавления за грудиной, зуд в носоглотке, нарастание дыхательной недостаточности, потеря сознания.

Неотложная помощь

  1. Прекратить контакт с аллергеном. Вызвать бригаду «скорой помощи».
  2. Расстегнуть одежду, открыть окна, двери.
  3. Ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
  4. Ввести 60-90 мг преднизолон в/м.

Профилактика

  1. Тщательно собирать аллергоанамнез.
  2. Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.

5. Отек Квинке

Признаки. Лающий кашель, осиплость голоса, нарастающий отек слизистой, языка, цианоз, сменяющаяся бледность.

Тактика

  1. Вызвать бригаду «скорой помощи».
  2. Кресло установить в положении лежа, голову пациента слегка запрокинуть.
  3. Ввести: адреналин 0,1% раствор 0,3-0,5 мл п/к; димедрол 5% раствор 2 мл в/м; преднизолон 60-90 мг в/м или в/в; лазикс 2-4 мл 1% раствор в/в струйно в изотоническом растворе.
  4. При нарастающем удушье провести пункцию трахеи (6-8 иглами Дюфо или иглами для в/в вливаний).

Профилактика

  1. Тщательно собирать аллергоанамнез.
  2. Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
  3. Все лекарственные препараты вводить медленно.

6. Пароксизмальная мерцательная аритмия

Признаки. Сердцебиение, ощущение «перебоев в сердце», ощущение стеснения в груди, головокружение, слабость, двигательное беспокойство, кратковременная потеря памяти, тахикардия.

Тактика

  1. Вызвать бригаду «скорой помощи».
  2. Обеспечить покой.
  3. Таблетка нозепама (элениума, седуксена).
  4. Новокаинамид 10% раствор 5 мл в/м.
  5. Измерить АД, при снижении ниже 100 мм рт. ст. — мезатон 1% 1 мл в/м.
  6. Изоптин (верапамил) 0,245% 2-4 мл в/в струйно.

Профилактика

  1. Тщательно собирать аллергоанамнез.
  2. Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
  3. Следить за состоянием пациента во время проведения манипуляций.

7. Инфаркт миокарда

Признаки. Интенсивная давящая жгучая боль в покое или после эмоциональной нагрузки, длящаяся более 10 мин, иррадиирующая в левую руку, живот, нижнюю челюсть. Нитроглицерин боль не купирует, аритмия, снижение АД, акроцианоз.

Тактика

  1. Вызвать бригаду «скорой помощи».
  2. Создать полный физический и психический покой.
  3. Нитроглицерин 0,5 мг каждые 3 мин под язык.
  4. Срочно купировать боль наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (фентанил, дроперидол).
  5. Лидокаин 1 мл 2% раствор в/в.

Профилактика

  1. Создать в кабинете спокойную обстановку.
  2. Избегать болезненности при манипуляциях.
  3. Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
  4. Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.
  5. Проводить премедикацию.
  6. Тщательно собирать анамнез. Если после инфаркта прошло менее 6 месяцев, нельзя проводить манипуляцию амбулаторно.
  7. Уменьшить дозу адреналина или полностью его исключить при обезболивании.
  8. Наблюдать за пациентом во время манипуляции и после в течение 40 мин.

8. Гипертонический криз

Признаки. Внезапное начало, головная боль, тошнота, возбуждение, бледность, увеличение систолического АД более 200 мм рт.ст., дрожь, брадикардия и др.

Тактика

  1. Нифедипин 10 мл под язык.
  2. Обзидан в/в струйно 5 мг в 10-15 мл изотонического раствора.
  3. Лазикс 40-8 — мг в/в.
  4. Седуксен, реланиум.

Профилактика

  1. Тщательно собирать анамнез.
  2. При частых ГК проводить консультацию с терапевтом о премедикации.
  3. Не применять адреналин для анестезии.
  4. Проводить психологическую подготовку пациента.

9. Судорожный синдром при эпилепсии

Признаки. Потеря сознания, судорожные сокращения мышц, чувствительно-двигательные нарушения, галлюцинации, чувство страха и др.

Неотложная помощь

  1. Привести кресло в положение лежа.
  2. Под лопатки подложить валик, освободить от стесняющей одежды, голову повернуть набок.
  3. Выдвинуть нижнюю челюсть, ввести шпатель между зубами, обернутый полотенцем, зафиксировать язык.
  4. Ввести реланиум 0,5% раствор 2 мл в/в струйно; магния сульфат 25% раствор 10 мл в/м; дроперидол 0,25% 2 мл; преднизолон 30-60 мг в/в или в/м.

Профилактика

  1. Тщательно собирать аллергоанамнез.
  2. Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
  3. Избегать болезненных манипуляций.
  4. О начале манипуляций предупреждать пациента.

10. Гипергликемическая кома

Признаки. Чувство голода, тремор, головная боль, тошнота, жажда, медленно нарастает коматозное состояние, сознание заторможено, запах ацетона изо рта, тонус мышц снижен.

Тактика. Экстренная госпитализация! Инсулин на доврачебном этапе не вводить!

Профилактика

  1. Из анамнеза выяснить о принятии препаратов инсулина.
  2. Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и о возможности приема пациента в условиях поликлиники.

11. Гипогликемическая кома

Признаки. Головная боль, чувство голода, тремор, быстрая потеря сознания, кожа влажная, тонус мышц повышен, запаха ацетона изо рта нет.

Тактика

  1. В период предвестников дать съесть кусочек сахара, варенья или меда.
  2. В коме — 40% глюкозу 2-40 мл в/в струйно.
  3. Преднизолон в/м 3-6 мг.

Профилактика

  1. Тщательно собрать анамнез.
  2. Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и месте лечения.

12. Угроза выкидыша или преждевременные роды

Признаки. Головокружение, схваткообразная боль внизу живота, беспокойство, жалобы на выделения, может быть вздутие живота.

Тактика. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение в положении полулежа, пузырь со льдом на низ живота.

Профилактика. В первый и последний триместры беременности избегать хирургических вмешательств.

В случае экстренной необходимости провести медикаментозную и психологическую подготовку пациентки после консультации с гинекологом. Избегать болезненности при манипуляциях.

13. Кровотечение при геморрагических диатезах

Признаки. Образование кровоизливаний после инъекций, длительное кровотечение после хирургических вмешательств.

Тактика

  1. Срочно транспортировать пациента в стационар.
  2. Ввести в/в капельно плазму, сыворотку и другие кровезаменители.
  3. Рану затампонировать фибринной гибкой, тромбином.
  4. Ввести в/в 10 % кальция хлорид 10 мл медленно.

Профилактика

  1. Тщательно собирать анамнез.
  2. Хирургическое лечение должно проводиться в стационаре.

14. Острая дыхательная недостаточность.

Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути, при сдавлении их извне или значительном их сужении опухолью, при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т. д. Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.

При травме челюстно-лицевой области это наблюдается в 5% случаев. По механизму возникновения Г.М. Иващенко различает следующие виды травматической асфиксии (ОДН).

  1. Дислокационная — вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).
  2. Обтурационная — вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.
  3. Стенотическая — сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки.
  4. Клапанная — за счет образования клапана из лоскутов поврежденного мягкого нёба.
  5. Аспирационная — от попадания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.

На поликлиническом приеме больных врачу-стоматологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.

Неотложная помощь — см. схему.

При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил 0,1% — 2 мл или димедрол 1% — 2-3 мл в/м), коникотомия. После восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.

15. Анафилактический шок является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

Типичная форма. У больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох, головокружение или головная боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.

Гемодинамический вариант. На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

Асфиксический вариант. В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

Церебральный вариант. Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

Абдоминальный вариант. Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Также возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения ЛАШ.

Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.

Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется, часто без применения каких-либо лекарств.

Лечение лекарственного анафилактического шока

Принципы лечения:

  1. Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания.
  2. Компенсация возникшей адренококоидной недостаточности.
  3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген—антитело.
  4. Блокирование поступления лекарства-аллергена в кровоток.
  5. Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.

Схема проведения лечебных мероприятий при анафилактическом шоке — см. схему.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *