Меню Рубрики

Тайлед оказывает эффект при бронхиальной астме за счет

В настоящее время представления о природе, механизме развития, клинике, лечении и профилактике бронхиальной астмы существенно изменились. В этом отношении достаточно упомянуть биологические дефекты как внутреннюю причину бронхиальной астмы, воспаление бронхов вне зависимости от тяжести заболевания как ведущий механизм патогенеза, противовоспалительные средства как основные препараты для лечения и профилактики обострений. Появились приборы индивидуального контроля за состоянием проходимости бронхов — пикфлоуметры, позволяющие осуществлять постоянную оценку наличия и выраженности обструкции бронхов. Однако, несмотря на существенный прогресс в понимании сущности бронхиальной астмы и возможностей ее лечения, медицинская статистика свидетельствует об увеличении заболеваемости и смертности от этого недуга. Одной из причин такой неблагоприятной динамики является недостаточное использование врачами базисной терапии бронхиальной астмы и дополняющей ее индивидуальной терапии с применением лекарственных средств и других методов лечения.

Современные и международно согласованные позиции по ключевым вопросам бронхиальной астмы за последние 3-4 года нашли свое выражение в нескольких важных международных документах, что позволило ВОЗ рекомендовать внедрение новых подходов к диагностике и лечению астмы в практическую медицину разных стран.

Прежде всего было подвергнуто пересмотру определение бронхиальной астмы. Его принципиально важным положением является признание того, что ведущим звеном патогенеза (основой болезни и ее клинических проявлений) является хроническое и, как правило, упорное, длительно не исчезающее воспалительное повреждение дыхательных путей. А такие признаки, как гиперреактивность бронхов, обструкция и связанные с ними клинические симптомы, в том числе и приступы удушья, являются следствием воспаления в бронхах. Из этого положения следует главный вывод о необходимости сосредоточить внимание прежде всего на проведении противовоспалительной терапии, а не только на устранении респираторных симптомов болезни.

Пересмотр коснулся и традиционного представления об астме как о заболевании, обязательным клиническим признаком которого является приступ удушья. Но у части больных респираторные нарушения могут иметь постоянный бесприступный характер и субъективно проявляться дыхательным дискомфортом. В частности, это свойственно больным, состояние которых ранее в отечественной практике определялось как предастма, астматический бронхит или бронхит с астматическим компонентом. В соответствии с новым определением заболевания это довольно солидная группа больных бронхиальной астмой.

В настоящее время имеется немало доказательств того, что характерные воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхов происходят на всех стадиях болезни, даже при отсутствии клинических симптомов обострения. Это позволило сделать вывод о необходимости раннего назначения базисной терапии и проведения противовоспалительного лечения не только в период обострения, но и в период клинической ремиссии.

В соответствии с существующими на сегодняшний день данными воспаление при бронхиальной астме имеет своеобразное, не связанное с бактериальной инфекцией происхождение. Оно характеризуется включением различных иммунологических и неиммунологических механизмов, участием многих клеточных элементов, и прежде всего тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов. Игнорирование этого факта на практике нередко приводит к назначению больным астмой бесполезных или даже вредных для них антибиотиков без строгих к тому показаний, таких, как рентгенологически доказанная пневмония, сепсис, гнойный синусит, гнойный характер воспаления при бронхите, инфекционные очаги в других областях. Респираторная вирусная инфекция, которая часто служит пусковым механизмом обострения астмы, показанием к назначению антибиотиков не является, так как ответом на них воспаленные бронхи могут развить гиперреактивность и тяжелые приступы удушья.

Хочу подробнее остановиться на новом противовоспалительном препарате для лечения бронхиальной астмы — тайледе (недокромил натрия).

Тайлед является структурным аналогом кромогликата натрия. По противовоспалительной активности он в 4—10 раз эффективнее интала. Это обусловлено более выраженным влиянием не только на тучные клетки, но и на другие механизмы, приводящие к развитию бронхиальной астмы. Известно, что в развитии воспаления в бронхах участвуют не только тучные клетки, но и эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги и тромбоциты. Тайлед тормозит активацию этих клеток, что особенно важно для успешного лечения аллергических форм астмы, особенно при сенсибилизации к домашнему клещу.

Тайлед действует не только на клетки бронхиального дерева, но и на нейронные ответы, такие, как рефлекторный спазм бронхов и кашель, причем действует быстро, что позволяет эффективно его применять при кашлевых формах астмы.

В отличие от интала, действие тайледа развивается через несколько дней, и это очень важно.

Плюс к перечисленному, тайлед снижает проницаемость кровеносных сосудов дыхательных путей, таким образом уменьшая отек бронхов, который способствует усилению бронхиальной обструкции.

Недокромил натрия эффективен для лечения аллергической и неаллергической бронхиальной астмы у пациентов разного возраста. Он предупреждает развитие ранней и поздней астматической реакции на аллергены, а также бронхоспазма, вызываемого холодом, физической нагрузкой.

Препарат выпускается в аэрозольных баллончиках на 112 доз. Обычно назначается по два вдоха (4 мг) дважды в день, максимальная суточная доза не должна превышать 8 вдохов. Как правило, недокромил натрия хорошо переносится пациентами, однако тайлед не рекомендовано назначать беременным и кормящим женщинам.

Таким образом, тайлед является препаратом выбора для лечения больных бронхиальной астмой, поскольку он действует быстро на астматические симптомы (кашель в особенности), а также оказывает непосредственное воздействие на механизмы развития аллергического воспаления.

АНТОНИНА ОСИПОВА, аллерголог медицинского центра МТЗ.
Журнал «Здоровье и успех», № 3 за 1998 год.

источник

Возможно ли негормональное лечение астмы? Одним из таких препаратов является Интал, он относится к группе кромонов. На основе Интала созданы и другие препараты со сходными свойствами. Но острые приступы удушья они не снимают.

Лечение бронхиальной астмы можно условно разделить на два типа:

  • экстренное (в момент приступа);
  • плановое (базисная терапия).

К быстродействующим лекарствам относятся бронхолитические препараты. Противовоспалительные средства применяют для проведения базисной терапии. В настоящее время выделяют легкие, средние, тяжелые астматические приступы. В зависимости от их тяжести назначается лечение. Как правило, стараются назначать препараты постепенно. Терапия легких и тяжелых приступов заболевания может существенно отличаться. Большинство препаратов при лечении бронхиальной астмы назначается в форме ингаляций. Так как при таком способе приема можно использовать малые дозы препарата, он воздействует сразу на бронхиальное дерево, то есть на очаг воспаления. Для проведения ингаляций используют ингаляторы, спейсеры, небулайзеры.

Последние появились относительно недавно и зарекомендовали себя как наиболее эффективные. Их можно применять у детей первых лет жизни, в отличие от ингаляторов. Именно небулайзеры позволяют доставить лекарственные препараты максимально глубоко в дыхательные пути.

Ступенчатый подход в лечении болезни позволяет максимально эффективно поддерживать состояние больного. О том, как лечить персистирующую астму, ведутся споры. Ранее считалось, что персистирующая бронхиальная астма носит доброкачественный характер. После ряда исследований была установлена ошибочность этого мнения. Без терапии подобная бронхиальная астма приводит к необратимым изменениям в строении и функционировании бронхолегочного дерева. В то же время неверно назначенная терапия без применения противовоспалительных средств малоэффективна. Бронходилататоры снимают приступы удушья, но не уменьшают частоту и тяжесть их проявления. Поэтому при лечении болезни необходим комплексный подход.

Все препараты группы кромонов обладают профилактическим действием. Эффективно применять их в период ремиссии болезни, перед началом сезонного обострения. Данные препараты выпускают в разных формах, но большинство из них следует вдыхать. Наиболее они эффективны, если использовать после приема бронходилататоров. К каждому препарату прилагается подробная инструкция. Самостоятельный прием препарата без консультации врача недопустим. Данные средства лучше вдыхать в несколько подходов, чем в один. При запрокинутой голове вдыхать препарат легче. Эффект от Интала наступает не сразу, для этого его следует применять несколько дней, а иногда несколько недель. Допустимо одновременное применение ИГКС и кромонов.

Интал хорош тем, что после его применения не возникают осложнения. Наиболее он эффективен на начальных стадиях болезни. Сейчас с него рекомендуют начинать лечение бронхиальной астмы. Эффективность препарата определяется снижением частоты приступов бронхиальной астмы. Если на фоне приема этого препарата приступов астмы не становится меньше, то его приходится отменить и заменить на более активные средства.

Возможен прием кромонов перед физической нагрузкой. В большинстве случаев такая нагрузка провоцирует приступ удушья. Ингаляция кромонами снижает вероятность развития приступа, облегчает его течение, если он возник. Принимать его следует за полчаса перед началом работы.

Более эффективным препаратом является Тайлед. Он занимает промежуточное место между Инталом и ИГКС. Выпускается в форме аэрозоля. Он снижает кашель у больных бронхиальной астмой.

  1. Легкость применения.
  2. Не вызывают привыкания.
  3. Относительно безопасны.
  4. Можно применять у детей.
  5. Облегчают течение приступов удушья.

Данные средства являются стабилизаторами тучных клеток. Они оказывают влияние на всех этапах развития аллергической реакции.

Взаимодействуя с кромонами, тучные клетки выделяют меньший объем медиаторов воспаления, и иммунный ответ становится менее выраженным, состояние больного улучшается.

Кроме того, они оказывают влияние на альвеолярные макрофаги, эозинофилы, блокируют выделение гистаминов, лейкотриенов и несколько снижают количество эозинофилов в бронхах. Кромоны оказывают влияние на кальциевые и хлорные каналы в тучных клетках, снижают уровень выделяемого IgE. Также они блокируют рецепторы, специфичные для медиаторов воспаления. Сейчас рассматривают активность кромонов в качестве противовирусных средств.

Обострение бронхиальной астмы у детей особенно часто ассоциировано с вирусной инфекцией. В то же время проводить лечение противовирусными средствами не рекомендуется, так как они могут выступать в качестве аллергенов и только усугублять состояние больного. Поэтому для больных бронхиальной астмой необходим новый безопасный противовирусный препарат.

Также бронхиальная астма часто сопровождается аллергическим ринитом, и в этом случае кромоны незаменимы. Они наиболее эффективны при легком и умеренном течении аллергического ринита. Особенно хорошо их использовать перед началом сезонного поллиноза, это следует делать за 2-4 недели до начала цветения сорных трав или деревьев.

Сейчас активно изучают способы негормонального лечения астмы, так как применение ИГКС вызывает побочные эффекты местного и системного характера. К местным проявлениям побочных эффектов относят ротоглоточный кандидоз, дисфонию.

Для профилактики кандидоза после каждого впрыскивания ИГКС необходимо полоскать рот. Дисфония развивается не у всех пациентов, а у тех, чья деятельность связана с повышенной голосовой нагрузкой. Это лекторы, певцы, педагоги, дикторы, диспетчеры и др. Для того чтобы избежать дисфонии, желательно изменить сферу профессиональной деятельности, уменьшить дозу стероидных средств, использовать порошковые препараты.

Также может развиваться кашель и бронхоспазм, для предотвращения данного явления следует перед приемом ИГКС применять бронходилататоры быстрого действия, использовать спейсер и порошковые ГКС.

Одним из наиболее частых и неприятных побочных эффектов от приема ИГКС является угнетение функций гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

При таком действии снижается выработка кортизола. Это особенно неблагоприятно в детском возрасте. Чаще угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы наступает при длительном приеме ИГКС или применении больших доз препаратов. На начальных этапах лечения таких эффектов не возникает.

Всегда следует помнить, что бронхиальная астма — это психосоматическое заболевание. Проявление его тесно связанно с образом жизни и мыслей больного. Многие отмечают существенное улучшение состояния вплоть до полного излечения при смене места и образа жизни. Врачи рекомендуют отказываться от физической нагрузки больным, так как она может спровоцировать приступ удушья. В то же время те больные, которые нарушали эту рекомендацию, отмечали улучшение состояния после регулярных занятий спортом. Во время любой физической нагрузки следует держать рядом ингалятор. Особенно эффективны тренировки на свежем воздухе, утренние пробежки. Конечно, проводить часы в пыльном спортивном зале не стоит.

Нельзя самостоятельно отказываться от лечения ИГКС и переходить на негормональное лечение БА. Если вы начали лечение, то оно должно носить системный характер, нельзя лечиться от астмы по желанию, так как при таком подходе состояние больного будет только ухудшаться. Для лечения астмы применяют гомеопатические средства, но следует помнить, что в них содержание действующего вещества минимально и ни в коем случае нельзя отказываться от основного лечения.

Большинство эффектов от гомеопатических средств возникает от веры пациента в свое выздоровление. Особенно осторожно следует применять гомеопатические средства в РФ, так как они не подвергаются достаточному уровню контроля.

источник

Несмотря на то, что излечить бронхиальную астму (БА) нельзя, современные методы лечения больного в большинстве случаев позволяют достигать и поддерживать контроль над заболеванием.

В ряде клинических исследований доказано, что персистирующая БА любой степени тяжести более эффективно контролируется путем подавления воспаления в дыхательных путях, нежели только устранением бронхоконстрикции и связанных с ней симптомов.

Основными целями ведения больных бронхиальной астмой являются:

1) достижение и поддержание контроля над симптомами болезни (полной ремиссии);

2) предотвращение обострений бронхиальной астмы;

3) поддержание показателей функции вентиляции и уровня активности больного, в том числе физической, близкими к нормальным;

4) исключение побочных эффектов противоастматической терапии;

5) предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;

Читайте также:  Роль медсестры в уходе за детьми с бронхиальной астмой

6) предотвращение связанной с бронхиальной астмой летальности.

Для реализации этих целей необходимо проведение ряда мероприятий, в которых участвуют как врачи, так и больные и их родственники:

1. Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения. Этот процесс непрерывный. Пациент, страдающий БА, и члены его семьи должны получить соответствующую информацию о заболевании, его особенностях у данного пациента. Пройти обучение для выработки навыков успешного контроля заболевания, изменения дозы препаратов при смене течения заболевания с целью поддержания удовлетворительного качества жизни. Такое обучение должно проводиться по программам коллективного (астма-школы, астма-клубы, лекции) и индивидуального образования с использованием популярной медицинской литературы.

2. Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы по степени выраженности симптомов заболевания (наличие кашля, свистящих хрипов, одышки (удушья), особенно в ночное время, частоты использования в2-адреномиметиков) и измерения показателей функции внешнего дыхания.

Исследования вентиляционной функции легких очень важны для диагностики, оценки степени тяжести и эффективности проводимой терапии у больных БА.

Спирометрия рекомендуется для первоначального обследования большинства больных с подозрением на бронхиальную астму, а также для контроля за течением заболевания в стационарных и, эпизодически, амбулаторных условиях. В домашних условиях в большинстве случаев достаточно определения пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью пикфлоуметра. Пациент и/или его родственники должны пройти обучение по правильному проведению процедуры измерения ПСВ с помощью пикфлоуметра.

3. Элиминация (устранение) аллергенов и, по возможности, других факторов риска. Термин элиминация означает исключение, изгнание. Элиминация аллергенов (реже других факторов риска), в том числе профессиональных, является обязательным условием лечения больных БА.

Пищевая аллергия как фактор обострения БА встречается нечасто и, главным образом, у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, прежде чем не будет проведена двойная слепая пищевая проба или проведено специфическое аллергологическое тестирование.

Сульфиты (часто используемые как консерванты для пищевых продуктов и лекарств, которые присутствуют в таких продуктах, как картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко вызывают тяжелые обострения бронхиальной астмы; поэтому такие продукты должны быть исключены из рациона пациентов с повышенной чувствительностью к ним. Не следует также использовать продукты, вызывающие высвобождение гистамина в организме — так называемые либераторы гистамина (цитрусовые, томаты, шоколад, рыба и т.д.).

4. Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения больных.

Целью медикаментозной терапии БА является контроль над заболеванием, который может и должен достигаться и поддерживаться у большинства пациентов и определяется как:

• минимальная выраженность (или отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;
• минимальное количество обострений;
• отсутствие экстренных обращений за медицинской помощью;
• минимальная потребность (или ее отсутствие) в применении в2-агонистов по требованию;
• отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения;
• вариабельность ПСВ в течение суток менее 20 %;
• (почти) нормальные значения ПСВ;
• минимальное количество (или отсутствие) побочных эффектов лекарственной терапии.

5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений.

6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом.

Лечение экзогенной БА должно начинаться с устранения контакта с предполагаемыми аллергенами (элиминации аллергена). При аллергии к шерсти животных и дафниям этого добиться сравнительно несложно, предложив больному сменить бытовые условия. При повышенной чувствительности к профессиональным факторам рекомендуется рациональное трудоустройство.

Сложнее осуществить элиминацию при аллергии к пыльце растений. В период цветения растения, к пыльце которого имеется повышенная чувствительность, не рекомендуется работать в саду, выезжать в лес или поле, проветривать помещение, выходить на улицу в утренние часы, когда в воздухе находится максимальная концентрация пыльцы. При тяжелом течении поллиноза на период цветения рекомендуется выезд в другие регионы. При аллергии к перу птицы пуховые и перьевые подушки и матрацы заменяют ватными или используют специальные безаллергенные матрацы и подушки.

Наибольшие сложности возникают при аллергии к домашней пыли, которая чаще всего связана с повышенной чувствительностью к клещевым или грибковым аллергенам. При резком обострении заболевания временное улучшение может дать выезд из дома, госпитализация в больницу, особенно в безаллергенные палаты с очистительными устройствами для поступающего воздуха.

Однако основной упор необходимо сделать на снижение в квартире количества клещей и грибков. Из квартиры необходимо удалить ковры, мягкую мебель, тяжелые шторы, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, плюшевые игрушки. Матрацы рекомендуется покрывать моющимся непроницаемым пластиком и не реже 1 раза в неделю протирать влажной тряпкой. Книги должны находиться на застекленных полках. В комнате больного необходимо ежедневно проводить уборку с использованием пылесоса, регулярно мыть обои.

Значительным достижением международного консенсуса является разработка конкретных рекомендаций по лекарственному лечению бронхиальной астмы в зависимости от тяжести течения заболевания. Прежде чем перейти к этим практическим рекомендациям, рассмотрим основные препараты, применяемые при БА.

Они делятся на противовоспалительные (базисные) средства и бронходилататоры. Исходя из воспалительной природы БА, противовоспалительным средствам придается решающее значение в воздействии на патологический процесс. Они не только подавляют воспалительный процесс в стенке бронхов, но и предупреждают так называемую позднюю аллергическую реакцию. Противовоспалительные средства должны применяться уже на ранних стадиях заболевания. Практические врачи часто запаздывают с применением противовоспалительных препаратов, что значительно затрудняет последующее лечение бронхиальной астмы.

К этой группе относятся кромогликат натрия, недокромил натрия и кетотифен (задитен).

Кромогликат натрия (интал, ломудал, кромолин) стал первым противовоспалительным препаратом, вводимым ингаляционным путем непосредственно в легкие. По механизму действия он оказался родоначальником нового фармакологического класса лекарственных средств — стабилизаторов мембран тучных клеток.

Наряду с этим интал предотвращает постнагрузочный бронхоспазм, снижает гиперреактивность бронхиального дерева. Наибольшая эффективность отмечена y больных атопической (аллергической) формой БА, однако препарат оказывает положительный эффект и при неаллергических формах заболевания. Важно подчеркнуть, что интал не обладает бронхорасширяющим действием и не может использоваться для купирования приступов. Эффект от курсового лечения наступает только через 2-4 недели от начала приема препарата.

Применяется чаще в капсулах в виде порошка по 20 мг для вдыхания с помощь турбоингалятора (спинхалера). Имеются и другие лекарственные формы интала: интал-аэрозоль — 1 мг, по 2 вдоха на прием; интал-аэрозоль — 5 мг, по 2 вдоха на прием; интал в ампулах для ингаляций — 20 мг препарата в 2 мл водного раствора, разовая доза — 1 ампула. Ингаляции всех препаратов интала проводятся 3-4 раза в сутки.

При необходимости разовая доза может быть увеличена в 1,5-2 раза, а промежуток между ингаляциями можно сократить до 3-4 часов, например, по 1 капсуле 8 раз в сутки. По мере улучшения состояния, обычно через 1-1,5 месяца, переходят на поддерживающие дозы: 3, а затем 2 капсулы в сутки, в дальнейшем при наступлении ремиссии интал можно давать только перед контактом с аллергеном или неспецифическим раздражителем.

Если приступы удушья наблюдаются в ночное время, то важно, чтобы больной принимал интал перед сном. В тех случаях, когда при уменьшении дозы заболевание обостряется, рекомендуется дозу увеличить. Лечение продолжают 3-4 и более месяцев.

При наличии остаточного бронхоспазма для обеспечения проникновения препарата в мелкие бронхи за 10-15 мин до его применения проводятся ингаляции в2-агонистов. В этих случаях рекомендуется также использовать комбинированные препараты: дитек — комбинацию динатрия кромогликата с фенотеролом (беротеком) и интал плюс — комбинацию кромогликата натрия с сальбутамолом. При БА более тяжелого течения рекомендуется комбинация интала с ингаляционными глюкокортикостероидами.

Интал не имеет серьезных побочных эффектов. У некоторых больных при приеме интала наблюдается першение в горле, кашель, очень редко — бронхоспазм (чаще при ингаляции сухого порошка) как реакция на неспецифическое раздражение. Для уменьшения першения и кашля рекомендуется полоскать горло теплой водой, для профилактики бронхоспазма — предварительная ингаляция бронходилататоров. Существенным преимуществом интала перед ГКС является отсутствие синдрома отмены. Относительным противопоказанием для применения интала является беременность при сроках до трех месяцев. Исключительно редко наблюдается аллергия к инталу.

Недокромил натрия (тайлед) является сравнительно новым противовоспалительным препаратом, напоминающим по механизму действия интал, но совершенно иной химической природы.

Несмотря на то, что механизм действия тайледа еще недостаточно изучен, удалось установить некоторые преимущества его перед инталом:

1) при ингаляционном пути введения тайлед в 4-10 раз превосходит по действию интал, в связи с этим он применяется в меньших дозах — по 4 мг на ингаляцию; в связи с большей продолжительностью действия ингаляции проводят, как правило, 2 раза, в тяжелых случаях — до 4 раз в сутки. Более выраженное противовоспалительное действие связано со способностью тайледа ингибировать практически все этапы воспалительной реакции на клеточном уровне, то есть с более широким спектром противовоспалительной активности;

2) эффект курсового лечения наступает раньше, примерно через неделю от начала лечения;

3) эффект поддерживающей терапии более выражен, чем у интала;

4) при бронхоспазме, индуцированном неврогенными механизмами и неспецифическими раздражителями, тайлед в адекватных дозах оказался эффективнее интала. Это позволяет предполагать наличие у него иных (помимо ингибирования дегрануляции тучных клеток) механизмов действия.

Эффективность лечения увеличивается при сочетании с в2-агонистами, ксантиновыми препаратами (КП) и ГКС. В большинстве случаев тайлед дает возможность отказаться от бронхолитических препаратов, а у больных с тяжелым течением — снизить дозу ГКС, особенно при их ингаляционном введении.

Тайлед выпускается в аэрозольных ингаляторах, содержащих 112 доз недокромила натрия по 2 мг на одну ингаляцию. Лечение проводят длительно — до 6-12 месяцев и более.

Тайлед не рекомендуется назначать детям до 12 лет, беременным и женщинам в период лактации. В качестве побочных реакций отмечены кашель или бронхоспазм в период ингаляции, головная боль, тошнота, боли в животе, очень редко — аллергические реакции.

Задитен (кетотифен), по мнению участников консенсуса, эффективен лишь у небольшой части больных бронхиальной астмы, главным образом при сочетании с внелегочными проявлениями аллергии (аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, атопический дерматит, алиментарные аллергии).

ГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении БА.

Механизм действия ГКС связан с воздействием на различные звенья патогенеза БА. Они оказывают мощный противовоспалительный эффект, снижают проницаемость сосудов, тормозят синтез и высвобождение медиаторов воспаления, уменьшают миграцию эозинофилов за счет повышения уровня циклических аденозинмонофосфатов (цАМФ) и снижения содержания циклических гуанозинмонофосфатов (цГМФ), улучшают функциональную активность нервных симпатических окончаний. При этом первичным является противовоспалительный эффект, с которым связано снижение реактивности бронхов.

ГКС при бронхиальной астме назначаются местно (ингаляционно), парентерально и внутрь.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) занимают исключительно важное место в лечении БА и являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой степени тяжести.

Они оказывают следующие терапевтические эффекты:

• уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность в в2-агонистах короткого действия и др.);

• повышают качество жизни больных;

• улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам (раннюю и позднюю астматические реакции) и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, полютантам, гистамину, метахолину, аденозину, брадикинину);

• предупреждают обострения БА и снижают частоту госпитализаций пациентов;

• уменьшают летальность от астмы;

• предупреждают развитие необратимых изменений (ремоделирования) дыхательных путей.

Эффективность лечения ИГКС тем выше, чем раньше они назначены. Дискуссионным является необходимость использования этих препаратов у больных легкой персистирующей астмой. Международные согласительные документы у таких пациентов рекомендуют применять ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах или кромоны (при аспириновой астме — антилейкотриеновые препараты).

Достоинством кромонов является минимальное число побочных эффектов. По-видимому, ингаляционные глюкокортикоиды показаны больным легкой астмой при недостаточной эффективности других препаратов, обладающих противовоспалительной активностью.

В отличие от пероральных глюкокортикоидов, они имеют следующие преимущества, которые обеспечивают их высокую эффективность и минимальное системное действие:

• высокое сродство к рецепторам;
• выраженная местная противовоспалительная активность;
• более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;
• низкая биодоступность.

В настоящее время в клинической практике используют беклометазона дипропионат (БДП), флунизолид (ФЛУ), будесонид (БУД), флютиказона пропионат (ФП), мометазона фуроат (МФ) и триамцинолона ацетонид (ТАА).

Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова (табл. 4) и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки (дозирующие аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры) и привычки пациента.

Таблица 4. Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (мкг)

Международное название Ингаляционное устройство Торговое
название
Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы
Беклометазона дипропионат ДАИ + спейсер Беклофорте,
Бекотид,
Беклоджет Беклазон
200-500 500-1000 >1000
Будесонид* ДАИ, ПИ
Турбохалер
Будесонид форте
Пульмикорт Турбохалер
200-400 400-800 >800
Суспензия для небулайзера Пульмикорт* суспензия
Флунизолид ДАИ + спейсер Ингакорт 500-1000 1000-2000 >2000
Флутиказона
пропионат (ФП)
ДАИ + спейсер Фликсотид 100-250 250-500 >500
ПИ
Мультидиск
Фликсотид Мультидиск
Триамцилон
ацетонид
Мультидиск Азмакорт 400-1000 1000-2000 >2000
Читайте также:  Как вылечиться от бронхиальной астмы навсегда

Примечание: Обозначения: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ — порошковый ингалятор. * При применении пульмикорта суспензии через небулайзер возможно введение от 250 мкг до 4000 мкг будесонида.

Беклометазона дипропионат (БДП) — синтетический стероидный гормон, не обладающий минералокортикоидным действием; уровень всасывания гормона при использовании терапевтических доз незначителен, с чем связано отсутствие системных побочных эффектов (при дозах до 800-1000 мкг).

Назначают, как правило, по 100 мкг на ингаляцию (2 вдоха по 50 мкг) 4 раза в сутки (400 мкг в сутки), менее надежно введение суточной дозы за 2-3 сеанса; при отсутствии эффекта через неделю дозу увеличивают в 1,5-2,5 раза. При тяжелой форме заболевания рекомендуется сразу начинать с суточной дозы 800 мкг (допустимо увеличение дозы до 1500 мкг).

Выпускаются следующие лекарственные формы: микроаэрозоль во фторуглеродном распылителе по 50, 100, а также по 200 и 250 мкг на 1 вдох, капсулы по 50 мкг; суспензия (в 1 мл 50 мкг); дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг, ингалируемые с помощью дискового ингалятора «Дискхалер»). При использовании лекарственных форм по 200-250 мкг ингаляции обычно проводят 2 р/сутки.

Будесонид (пульмикорт) выпускается в капсулах для ингаляций по 200 мкг 2 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена в 2, максимум в 4 раза. Средняя продолжительность курса лечения составляет 4-8 недель, как правило, с последующим переходом на поддерживающее лечение. Лечение может продолжаться длительное время.

Флунизолид (ингакорт) применяется в виде аэрозолей для ингаляций (1 вдох — 250 мкг). Средняя суточная доза — 1 мг (по 2 вдоха 2 раза в сутки, утром перед завтраком и вечером перед ужином); при недостаточном эффекте через неделю суточную дозу повышают до 1,5-2 мг (по 2 вдоха 3 или 4 раза в сутки). Продолжительность курса лечения — 6-8 недель с последующим переходом на поддерживающее лечение в дозе 0,25-0,5 мг 1 раз в день утром.

При наличии остаточного бронхоспазма для улучшения проникновения препарата до мелких бронхов за 10-15 мин до процедуры проводят ингаляцию в2-агониста.

Для практического врача большой интерес представляет сравнительная оценка механизма действия и лечебного эффекта беклометазон, будесонида и флунизолида. Оказалось, что по механизму действия ингаляционные ГКС не отличаются между собой, различия заключаются в их активности. Так, по мнению ряда авторов, будесонид в терапевтических сопоставимых дозах в 2-3 раза активнее беклометазона. Еще более активным является флунизолид. Это объясняется более выраженным местным действием препарата.

После ингаляции только 39 % флунизолида резорбируется в легких и попадает в общий кровоток, для беклометазона и будесонида эта величина составляет около 70 %. Кроме того, беклометазон представляет собой малоактивную форму лекарства и для достижения полной активности нуждается в гидролизе в области С21.

В легких эти реакции произойти не успевают в полной мере, но зато всосавшееся в легких лекарство при прохождении через печень превращается в активные соединения. Этим объясняется более выраженное системное действие беклометазона. В отличие от этого, флунизолид уже при введении находится в биологически активной форме и оказывает максимальное действие в органе-мишени и значительно менее выраженное — системное действие.

Это позволяет вводить флунизолид в больших дозах и более надежно контролировать тяжелую астму без применения системных стероидов. Указанными выше особенностями химического строения и фармакокинетики объясняются различия безопасных (в смысле системных проявлений) максимальных суточных дозировок ингаляционных ГКС при долговременном их применении.

Для беклометазона и будесонида они составляют 800-1000 мкг, но допустимо повышение дозы до 1500-1600 мкг, для флунизолида — 1-2 мг, но допустимо увеличение дозы до 3-4 мг. Только при увеличении суточной дозы флунизолида до 4 мг и более при длительном применении начинает проявляться угнетающее действие препарата на функцию коры надпочечников. Флунизолид, по-видимому, является наиболее эффективным из ингаляцион­ных ГКС.

Ингаляционные ГКС длительное время использовали как препараты 2-го ряда при неэффективности интала или тайледа и бронхолитиков. В настоящее время в связи с развитием наших знаний о патогенезе бронхиальной астмы отношение к ингаляционным ГКС изменилось: при соответствующих показаниях их стали применять как препараты 1-го ряда. Ингаляционные ГКС предназначаются для длительного курсового применения.

Препараты не используются для купирования острых приступов астмы, поскольку лечебный эффект при любом способе введения ГКС (ингаляционно, внутрь, внутривенно) намечается только через 1-2 часа и достигает максимума через 6-7 часов. Это связано с тем, что ГКС сами по себе не вызывают расширения бронхов, а действуют только на воспалительный процесс и таким путем приводят к бронходилатации.

Терапевтический эффект от курсового лечения начинается через несколько дней (обычно не позже конца 1-й недели) после начала терапии. Эффективность лечения нарастает в течение нескольких недель, достигая максимума через 4-6 недель. После этого препарат принимают в той же дозе еще 1-1,5 месяца, затем переходят на поддерживающую терапию, которую можно проводить до 4-8 и более лет.

У гормонально-зависимых людей назначение ингаляционных ГКС способствует снижению дозировки принимаемых внутрь гормонов вплоть до полной их отмены. При этом ингаляционные ГКС подключают за 7-10 дней до начала снижения дозы ГКС, принимаемых внутрь. Снижение дозы начинают лишь на фоне стабильной фазы БА.

Клинические наблюдения показали, что снижение дозы принимаемого внутрь преднизолона до 15 мг может проводиться сравнительно быстро (на 5 мг каждые 3 дня). После этого доза преднизолона снижается по 2,5 мг в неделю (иногда в 2 недели). При суточной дозе 7,5 мг и ниже снижение дозы должно проводиться еще медленнее: по 2,5 мг каждые 3-4 недели.

Снижение дозы пероральных ГКС на фоне ингаляционного введения гормонов производят при тщательном клиническом контроле за состоянием больного: при ухудшении состояния снижение дозы прекращают или временно повышают дозу на одну ступень. В большинстве случаев на фоне ингаляционного введения ГКС не удается отменить преднизолон внутрь, но примерно у половины больных предоставляется возможность снизить его дозировку.

Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИГКС, возникает вопрос: следует ли повысить дозу ИГКС либо добавить другое лекарственное средство. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что добавление пролонгированных в2-агонистов к ИГКС у больных с персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИГКС, и такая комбинация становитсяновым «золотым стандартом» терапии БА, особенно её тяжёлых форм.

Высокая эффективность при БА комбинированной терапии в2-агонистов длительного действия с ИГКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, таких как будесонид/формотерол (симбикорт) и сальметерол/флутиказон (серетид). Комбинация будесонид/формотерол имеет дополнительные преимущества, поскольку обеспечивает одновременно противовоспалительный эффект и быстрое купирование симптомов за счет входящего в состав быстродействующего формотерола, может приниматься однократно и позволяет назначать гибкие схемы лечения (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от течения заболевания с помощью одного ингалятора.

Комбинированные лекарственные средства (ЛС) для ингаляционного введения, содержащие в своем составе ГКС и в2-агонисты длительного действия, появились в медицинской практике несколько лет назад. Несмотря на такой короткий срок, они успели занять центральное место в фармакотерапии бронхиальной астмы и являются одними из самых перспективных лекарственных средств в оптимизации лечения больных ХОБЛ.

В частности, широкое применение этих препаратов поддержано в новом издании Глобальной стратегии профилактики и лечения БА.

Метаанализ ряда исследований показал, что у пациентов с недостаточным контролем за симптомами добавление сальметерола к терапии как низкими, так и высокими дозами ГКС способствует большему увеличению функции легких и уменьшению выраженности симптомов, чем увеличение дозы ГКС в два раза. Аналогичные данные получены и при использовании другого в2-агониста длительного действия — формотерола, применение которого позволяет снизить дозу ингаляционных ГКС более чем на 60 %.

Использование комбинированных ЛС обладает и другими преимуществами. При назначении ГКС и в2-агонистов в виде одной ингаляции препараты обладают большей эффективностью, чем при их применении по отдельности. При комбинированном использовании этих ЛС они попадают на одни и те же участки слизистой оболочки, благодаря чему лучше взаимодействуют друг с другом.

Кроме того, комбинированные ЛС обеспечивают лучшую приверженность больных к лечению, а их использование обходится дешевле, чем применение 2 препаратов по отдельности.

По сравнению с в2-агонистами длительного действия, ИГКС обладают значительно большей противовоспалительной активностью, но не влияют непосредственно на тонус бронхов. С другой стороны, ИГКС увеличивают количество активных в2-адренорецепторов в бронхах, благодаря чему усиливается бронхолитическое действие эндогенных катехоламинов и в2-агонистов. Применение ИГКС препятствует снижению чувствительности вплоть до развития блокады в2-рецепторов, которая может возникнуть при многократном применении в2-агонистов.

Противовоспалительные эффекты пролонгированных в2-агонистов, в сравнении с действием ИГКС, следует расценивать как незначительные. Однако применение этих лекарственных средств при бронхообструктивном синдроме приводит к существенно более быстрому улучшению бронхиальной проходимости за счет непосредственного воздействия на мышечный слой бронхов. Улучшение показателей спирометрии отмечается уже через несколько минут после назначения в2-агонистов (формотерола), в то время как положительное влияние ИГКС наблюдается только к концу первых суток лечения.

При БА комбинированная терапия способна значительно улучшить функцию легких, уменьшить число ночных симптомов, снизить потребность в в2-агонистах короткого действия и число обострений. Эти данные позволяют рекомендовать комбинированную терапию всем больным бронхиальной астмой, начиная с легкого персистирующего варианта течения.

Лекарственные средства, имеющие в своем составе сальметерол (серетид), должны использоваться только в качестве средств базисной терапии (1 или 2 приема в сутки). Это связано с тем, что бронхолитический эффект сальметерола начинается лишь через 20-30 минут после ингаляции, в связи с чем серетид не может использоваться для купирования приступа БА. Следует помнить, что, если в процессе лечения возникает необходимость увеличения дозы ГКС, больному следует назначить препарат, в составе которого имеется большая доза ГКС. Увеличивать дозу ГКС за счет более частого (более 2 раз в сутки) назначения серетида не следует из-за возможного риска передозировки сальметерола.

Препарат, имеющий в своем составе формотерол (симбикорт), может использоваться как для базисной терапии, так и (при необходимости) для купирования приступа БА. В отличие от лекарственных средств, содержащих сальметерол, симбикорт можно назначать чаще, 2 раз в день, при этом повышение дозы ГКС будет сопровождаться увеличением дозы формотерола, что обеспечивает усиление бронхолитического действия этого препарата. Комбинация будесонид/формотерол (симбикорт ) позволяет также более гибко дозировать препарат с помощью одного и того же ингалятора, увеличивая или уменьшая дозу от 1 до 4 вдохов в сутки, в зависимости от течения заболевания, вплоть до однократного приема при достижении стабильного состояния.

Таким образом, при использовании ингаляционных глюкокортикоидов необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Начинать лечение этими средствами нужно с максимальной дозы (в зависимости от тяжести течения астмы) с последующим ее постепенным снижением до минимально необходимой. Несмотря на быструю положительную динамику клинических симптомов, улучшение показателей бронхиальной проходимости и гиперреактивности бронхов происходит более медленно. Обычно для достижения стойкого эффекта терапии требуется не менее 3 месяцев, после чего доза препарата может быть уменьшена на 25 %.

2. Лечение ингаляционными стероидами должно быть длительным (не менее 3 месяцев) и регулярным.

3. Комбинация пролонгированных в2-адреномиметиков, антилейкотриеновых препаратов или препаратов теофиллина длительного действия с ингаляционными стероидами по эффективности превосходит увеличение дозы последних. Использование такой терапии позволяет снизить дозу топических глюкокортикоидов. В последние годы в клиническую практику введены фиксированные комбинации лекарственных препаратов: флутиказон/сальметерол (серетид), будесонид/формотерол (симбикорт), которые показаны при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения.

4. Применение ингаляционных стероидов позволяет уменьшить дозу таблетированных глюкокортикоидов. Установлено, что 400-600 мкг/сут бекламетазона дипропионата эквивалентны 5-10 мг преднизолона, принимаемых per os. Следует помнить, что клинический эффект отчетливо проявляется на 7-10-й день использования ингаляционных глюкокортикоидов. При их одновременном применении с таблетированными препаратами дозу последних можно начинать снижать не ранее этого срока.

5. При стабильном течении БА ингаляционные глюкокортикоиды применяют 2 раза в день. Будесонид у больных БА легкой и средней тяжести течения в фазе ремиссии может применяться однократно. При обострении кратность приема повышают до 2-4 раз в сутки. Подобный прием позволяет добиваться более высокого комплаенса.

6. Высокие дозы ИГКС могут быть использованы вместо системных стероидов для лечения и профилактики обострений астмы.

Побочные эффекты при ингаляционной терапии ГКС наблюдаются редко. Их можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты зависят, главным образом, от дозы и длительности использования лекарственного средства, однако некоторые больные, по-видимому, более предрасположены к их развитию.

Читайте также:  Страдаю бронхиальной астмой инвалидность

Местные побочные эффекты возникают вследствие оседания частиц ингаляционных глюкокортикоидов в ротоглотке и проявляются охриплостью голоса (дисфонией), кандидозом ротоглотки, раздражением глотки и кашлем.

Возможность развития кандидозного стоматита связана с тем, что только малая часть ингалируемых ГКС достигает легких. Большая их часть (около 90 %) оседает в полости рта и верхних дыхательных путях. Для предупреждения кандидозной инфекции рекомендуется полоскание рта и глотки после ингаляции, а также использование спейсера, препятствующего оседанию лекарства на слизистой оболочке полости рта, мягкого и твердого нёба. Эти простые мероприятия уменьшают также поступление лекарственного вещества в желудок за счет проглатывания, что способствует уменьшению системного действия.

Охриплость голоса связана с обратимой миопатией мышц гортани и исчезает после прекращения приема препарата. Причина развития этого осложнения неизвестна. Чаще развивается у людей, чья профессия связана с повышенной голосовой нагрузкой (певцы, лекторы, педагоги, дикторы и др.). Для лечения дисфонии используют снижение голосовой нагрузки; замену дозированных ингаляторов на порошковые; уменьшение дозы ингаляционных стероидов (в фазе ремиссии).

Кашель и раздражение глотки обусловлены воздействием примесей, которые содержатся в дозирующих ингаляторах; они реже возникают при использовании порошковых ингаляторов.

Системные побочные эффекты обусловлены всасыванием ингаляционных глюкокортикоидов из желудочно-кишечного тракта (после заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в желудочно-кишечный тракт, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости после процедуры.

Выраженность системных побочных эффектов значительно меньше, чем при использовании системных глюкокортикостероидов, и они практически не отмечаются при использовании ингаляционных ГКС в дозе менее 400 мкг/сутки у детей и 800 мкг/сутки у взрослых. Тем не менее возможные побочные эффекты могут проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников, быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом, развитием катаракты, задержкой роста у детей (хотя до настоящего времени не получено убедительных данных о влиянии ингаляционных ГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у взрослых).

Относительным противопоказанием для ингаляционных ГКС является туберкулез легких. К относительному противопоказанию пока относят и возраст до 6 лет, поскольку нет достаточного опыта по применению препарата в детском возрасте. С известной осторожностью проводят лечение беременных (до 3 месяцев) и кормящих матерей (передается с молоком матери).

Регулярный приём системных глюкокортикоидов показан больным с тяжелым течением бронхиальной астмы при неэффективности высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с регулярным приёмом броходилятаторов. Для длительной терапии системными ГКС рекомендуется использовать препараты преднизолоновой (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, метипред) и триамцинолоновой групп (триамцинолон, берликорт, кенокорт, полькортолон). Схемы ведения больных, находящихся на гормональной терапии, различаются в зависимости от её продолжительности.

При очень тяжелых формах заболевания используется внутривенное введение ГКС. Вначале назначаются высокие (адекватные тяжести состояния) дозы ГКС с последующим их снижением, которое проводится индивидуально в зависимости от степени чувствительности к препарату, тяжести заболевания, выраженности обострения, характера сопутствующих заболеваний.

Необходимая лечебная концентрация достигается при введении 1-2 мг/кг преднизолона (или адекватного количества других гормонов) с интервалами в 4-6 часов. В такой дозировке ГKC назначаются в течение 3-4 дней, а затем, по мере затухания обострения и уменьшения явлений обструкции, постепенно, в течение 5-6 дней дозы ГКС снижают вплоть до полной их отмены или перевода больного на поддерживающие дозы, вводимые перорально или ингаляционно в сочетании с другими противоастматическими препаратами.

В некоторых случаях при выраженном обострении БА более эффективен пероральный приём ГКС в первоначальной дозе 30-40 мг/сутки или эквивалентной дозе других гормональных препаратов в течение 7-10 дней до получения и закрепления клинического эффекта. Больной принимает препарат в два приёма: утром после завтрака 3 /4 суточной дозы и после обеда 1 /4 суточной дозы.

После достижения клинического эффекта дозу препарата можно снижать по 1 /2 таблетки в 3 дня; при уменьшении дозы до 10 мг (2 таблетки) преднизолона снижение дозировки лекарства следует проводить менее активно: по 1 /4 таблетки в 3 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (2,5-10 мг/сутки). При снижении дозы системных глюкокортикоидов больным БА рекомендуется добавлять ингаляционные глюкокортикоиды в средней терапевтической дозе (800-1000 мкг/сутки).

Если пациент раньше получал гормональную терапию (не менее 6 месяцев), снижение начальной дозы преднизолона (20-40 мг/сутки) проводится медленнее: по 1 /2 таблетки в 7-14 дней, а затем по 1 /4 таблетки в 7-14 дней вплоть до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы препарата.

При наиболее тяжелом течении заболевания с самого начала назначают комбинированное лечение, включающее пероральное и ингаляционное применение ГКС (см. выше). Это позволяет при продолжении ингаляционной терапии чаще добиваться полной отмены ГКС внутрь или снижения поддерживающей дозы.

Побочные эффекты при длительном применении системных ГКС значительно более выражены, чем при лечении ингаляционными ГКС, и включают: остеопороз, кушингоидный синдром, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью (склонностью к образованию синячков), мышечную слабость.

Кроме того, могут развиваться эрозивный гастрит или язвы желудка («немые», безболевые язвы), клинически проявляющиеся кровотечениями, а у детей может отмечаться замедление роста. К редким осложнениям относятся психические нарушения: острые психозы, эйфория, депрессия, маниакальные состояния.

Для профилактики и лечения осложнений гормональной терапии необходимо снижение дозы препарата до минимальной. Показана диета, включающая молочные продукты с высоким содержанием кальция (творог, сыр), использование препаратов кальцитонина (миокальцик), препаратов кальция, анаболических стероидов (ретаболил и т.д.), а также других лекарств, рекомендуемых для лечения остеопороза. Кроме того, по показаниям используются препараты для противоязвенной терапии, улучшающие микроциркуляцию, антигипертензивные и т.д.

У некоторых больных, получающих длительную терапию системными ГКС, развивающиеся серьёзные побочные эффекты являются показанием для использования препаратов, позволяющих снизить потребность в глюкокортикоидах. Однако эти лекарственные средства зачастую сами несут высокий риск развития серьёзных побочных эффектов и поэтому назначаются только в случае тяжелых негативных влияний глюкокортикоидной терапии. К этим лекарственным средствам относятся метотрексат (в небольших дозах — 15 мг в неделю внутрь или в/м), препараты золота, циклоспорин А и препарат, содержащий антитела к иммуноглобулину Е — омализумаб.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник

Цель: сформировать понимание различий длительной противовоспалительной и бронхорасширяющей терапии астмы, научить правилам ингаляционной техники и оказания помощи при приступе бронхиальной астмы.

Содержание и структура занятия

  1. Беседа по домашнему заданию. Обсуждаются планы по исключению влияния аллергенов и неспецифических раздражителей, составленные родителями.
  1. Два вида медикаментов в лечении бронхиальной астмы.

Рассказать о двух видах лекарств, применяемых при терапии бронхиальной астмы.

Первый включает препараты, при помощи которых уменьшают аллергическое воспаление в бронхах. Они являются основой (базой) лекарственного лечения болезни. Их называют средствами (медикаментами, лекарствами) базисной терапии.

Препараты базисной терапии не оказывают немедленного эффекта. Они не предназначены для неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы. Действие их наступает медленно. Они постепенно уменьшают хроническое аллергическое воспаление в бронхах. Благодаря этому болезнь начинает протекать легче. Приступы постепенно урежаются, у части детей полностью прекращаются.

Наиболее эффективны препараты, которые вдыхаются (ингалируются). Они попадают непосредственно на слизистую оболочку бронхов и не оказывают общего воздействия на организм.

  • Негормональные средства. Они включают препараты кромогликата натрия ( интал, кромоген, ифирал ) и недокромила натрия ( тайлед, тайлед минт ).
  • Ингаляционные гормональные препараты. Это препараты беклометазона — альдецин, бекотид, беклокорт, будесонид; ингакорт; фликсотид.

Выбор препарата зависит от тяжести проявления бронхиальной астмы. У нас в стране для лечения легкой астмы используются ингаляции негормональных препаратов. У большей части больных астму средней тяжести: можно лечить негормональными средствами. Некоторые дети с астмой средней тяжести должны лечиться ингаляционными гормонами.

Лечение тяжелой астмы эффективно только тогда, когда оно проводится ингаляционными гормонами. Во многих странах мира легкая и среднетяжелая астма у детей также лечится ингаляционными гормонами.

Второй вид лекарств включает медикаменты для оказания неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы. Они расширяют бронхи, поэтому получили название бронхолитиков. Оказывают быстрый эффект, снимают симптомы болезни, облегчают дыхание. Для длительного лечения не используются.

Наиболее эффективны бронхолитики, которые принимаются в форме ингаляций. Они действуют непосредственно на бронхи и в рекомендуемых дозах не оказывают общего влияния на организм. Бронхолитиками являются сальбутамол, вентолин, беротек . Есть специальные детские формы этих препаратов, содержащие небольшую дозу медикамента. Существуют и другие бронхолитики: эуфиллин, сироп и таблетки сальбутамола . Они предназначены для приема внутрь. Менее эффективны. Оказывают выраженное общее влияние на организм.

В нашу страну большинство препаратов для базисного лечения и для снятия приступа бронхиальной астмы поступает в дозированных аэрозольных баллончиках. Чтобы лечение было эффективным, должны соблюдаться определенные правила ингаляционной терапии.

Научить родителей технике ингаляций. Маленькие дети не способны синхронизировать вдох с моментом нажатия на баллончик. Для лечения детей первых 4 лет жизни необходимы специальные приспособления — спейсеры с лицевой маской. Техника ингаляции через спейсер аналогична таковой из баллончика. Баллончик вставляется в специальное гнездо спейсера, маска спейсера накладывается на рот или на рот и нос ребенка. В спейсер распыляется 1 доза аэрозоля. За 2—3 вдоха ребенок полностью вдыхает лекарственное вещество.

Если требуется ингаляция нескольких доз препарата, вдыхание их проводится последовательно. Нужно учитывать, что с момента распыления аэрозоля до его оседания на стенках спейсера проходит 30 секунд. Спейсеры чистят согласно прилагаемой инструкции.

Иллюстрации: аэрозольные баллончики, спейсеры.

  • Лечение противовоспалительными препаратами должно быть длительным: несколько месяцев, при необходимости — несколько лет. Длительность базисной терапии определяется тяжестью течения бронхиальной астмы.
  • Лечение инталом или тайледом при легкой степени тяжести бронхиальной астмы должно длиться не менее 3 месяцев.
  • Базисную терапию следует проводить непрерывно. Респираторная инфекция, обострение астмы не являются поводом для отмены лечения. Надо помнить, что перерыв в лечении приводит к потере уже достигнутого эффекта.
  • На период острой респираторной инфекции и в течение 2 недель после нее доза противовоспалительного препарата увеличивается. Это дает возможность предупредить обострение болезни.
  • Отмену противовоспалительного лечения производят постепенно по определенным правилам.

За: только с помощью ингаляционных гормонов можно предотвратить прогрессирование тяжелой астмы и части случаев — астмы средней тяжести, с их помощью больные могут вести полноценный образ жизни и ничем не отличаться от сверстников.

Против: как у любого медикамента, у ингаляционных гормонов есть нежелательные эффекты. Однако польза от лечения гормонами во много раз превышает возможные нежелательные эффекты.

  • У части детей может возникать охриплость голоса. Это явление временное. После отмены препарата голос полностью восстанавливается.
  • У некоторых людей развивается грибковое заболевание полости рта — молочница. Лечится специальными препаратами. Предупредить молочницу можно, прополаскивая рот водой после ингаляции гормона.

Ингаляционные гормоны в низких и средних дозах существенно не влияют на рост и развитие ребенка. Высокие дозы гормонов применяются, как правило, при тяжелом течении астмы. Уменьшить побочные эффекты гормонов можно, используя спейсеры для ингаляций. Спейсеры уменьшают оседание грубых частиц аэрозоля в полости рта.

  • Ребенка надо успокоить, отвлечь, создать спокойную обстановку.
  • Обеспечить доступ свежего воздуха. Открыть форточку, окно.
  • Применить бронхолитик, оптимально дозированные аэрозоли: сальбутамол, вентолин, беротек.
  • Для маленьких детей необходим спейсер с лицевой маской. Можно создать импровизированный спейсер из пластиковой бутылки с обрезанным дном. Легкий приступ хорошо устраняется однократной ингаляцией. При тяжелых приступах необходимы повторные ингаляции.
  • Если однократная ингаляция не дает эффекта, то в течение ближайшего часа ингаляции могут быть повторены с интервалом в 20 мин. Не рекомендуется ингалировать более 4 раз. Это может ухудшить состояние ребенка.
  • Необходимы осмотр врача и дополнительные мероприятия.

Выберите правильные ответы:

К основным препаратам в лечении астмы относят: а) противовоспалительные; б) бронхолитические; в) антибиотики; г) отхаркивающие.

К противовоспалительным препаратам относят: а) Сальбутамол; б) Беротек; в) Интал; г) Тайлед; д) Будесонид.

К бронхолитическим препаратам относят: а) Сальбутамол; б) Беротек; в) Интал; г) Тайлед; д) Будесонид.

Иллюстрации: лист тест-контроля.

Проанализируйте ошибки в лечении своего ребенка за последний год.

Также Вам помогут следующие статьи по данной теме:

  • Школа бронхиальной астмы: что такое астма (1 занятие)
  • Школа бронхиальной астмы: быт, диета и закаливание детей с астмой ( 2 занятие)
  • школа бронхиальной астмы: контроль и самоконтроль течения астмы (4 занятие)
  • Школа бронхиальной астмы: дыхание и физическая культура при астме (5 занятие)
  • Школа бронхиальной астмы: психологические проблемы при астме ( 6 занятие)

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *