Меню Рубрики

Тест на оксид азота при астме

В патогенезе бронхиальной астмы (БА) важную роль играет оксидативный стресс (ОС). Показано, что гиперпродукция активных форм кислорода (АФК) вызывает бронхоконстрикцию, гиперсекрецию слизи, повреждение различных клеток и др. Однако, до настоящего времени не выявлены механизмы образования тех или иных АФК при БА, не ясно какие именно АФК реализуют обострение БА, не изучена взаимосвязь между образованием АФК и активными формами азота (АФА).

Среди диагностических тестов в настоящее время большое внимание уделяется необременительным для пациентов, неинвазивным методикам. Одним из таких тестов, является определение оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе на хемилюминесцентном газовом анализаторе в режиме on line. Доказано, что увеличение NO при БА является диагностическим маркером этого заболевания. Однако, в связи с высокой лабильностью измеряемого NO, обусловленной его реакционной способностью, данный метод не находит широкого практического применения. С другой стороны, известно, что в организме продуцируемый NO претерпевает целый каскад превращений, приводящий к образованию стабильных соединений, таких как нитраты, нитриты, S-нитрозотиолы, нитротирозины. Наибольшим процентом выхода из указанных продуктов обладают нитрат- и нитрит-анионы. Изменение концентрации этих стабильных метаболитов оксида азота в респираторном тракте может быть оценено в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ). КВВ представляет собой жидкость, образующуюся в результате охлаждения и последующей конденсации выдыхаемого воздуха. Т.е. КВВ представляет собой сумму аэрозольной фракции выдыхаемого воздуха, несущей в своем составе диспергационные частицы, сорванные с поверхности дыхательных путей, и конденсированного пара воды, и отражает процессы, протекающие в респираторном тракте, воспалительные изменения и эффект лечения. В составе КВВ на сегодняшний день выявлено более 100 соединений, которые в той или иной степени являются маркерами различных патологических процессов. Наиболее информативным для оценки воспалительных изменений в респираторном тракте признано определение маркеров оксидативного стресса в КВВ.

Таким образом, в проводимом совместно с ЛОЦ «Нормальное дыхание» и Университетской детской клинической больницей Первого МГМУ им.И.М.Сеченова клиническом исследовании необходимо определение стабильных метаболитов оксида азота, таких как нитрат — и нитрит-анионы, 3-нитротирозин КВВ. Нитрат- и нитрит-анионы являются наиболее стабильными из указанных метаболитов и представлены в КВВ в значимых концентрациях. Многочисленные исследования, проведенные нами, показали, уровень стабильных метаболитов NO (нитратов и нитритов) в КВВ является интегральным показателем синтеза оксида азота в респираторном тракте и соответственно степени воспаления. Обоснована информативность определения именно суммарной концентрации нитратов и нитритов в КВВ при ряде болезней органов дыхания.

Функционирование различных систем организма обеспечивается внутренним гомеостазом, оказывающим влияние на скорости течения свободно-радикальных процессов (рН среды, электролитный баланс, баланс микроэлементов переменной валентности, глюкозы и т.д.). Таким образом, комплексная оценка этих показателей в КВВ позволит более адекватно оценивать изучаемые данные и избегать артефактов.

В связи с ключевым значением оксидантов в патогенезе бронхиальной астмы, исследование механизмов антиоксидантной защиты (АОЗ) легких являются первостепенными по важности. В настоящем исследовании проводится определение активности трех основных ферментов АОЗ – каталазы, СОД, глутатионпероксидазы в сыворотке крови.

источник

Совсем недавно впервые в истории медицины доктора Мария Белвизи, Питер Барнз и их коллеги из Национального института сердца и легких Великобритании продемонстрировали, что механизм, сохраняющий бронхиолы легких открытыми, в значительной степени контролируется окисью азота.

В 1993 году доктора Барнз и Белвизи восторженно сообщили в журнале Тпогах: Даже пять лет назад всего несколько человек могли себе позволить предположить, что простая окись азота (NO) участвует в регулировании работы стольких физиологических функций. В статье описывалось образование газа из аминокислоты L-аргинина клетками, выстилающими легкие, и макрофагами, — формами ферментов, необходимых для его производства. В ней говорилось о роли окиси азота в релаксации кровеносных сосудов и расширении мельчайших воздухоносных путей легких, называемых бронхиолами. Это стало серьезным шагом вперед в нашем понимании роли окиси азота в возникновении астмы.

Другая группа исследователей из Великобритании также сообщила об образовании окиси азота в выстилке воздухоносных путей легких. Ученые предположили, что при астме это позволяло противодействовать сужению бронхиол. В то же время научные исследования, проведенные шведскими специалистами, показа участия в газообмене, представляется нам чрезмерно упрощенной. Астма является тем фактором, который позволяет нам наилучшим образом осмыслить глубину всей сложности данного вопроса.

В настоящее время доказано, что удовлетворение потребностей организма в окиси азота путем ингаляций может оказывать терапевтическое влияние при других связанных с легкими заболеваниях, включая легочную гипертонию и респираторный дистресс-синдром.

Доктор Харитонов совместно с коллегами из детской больницы в Вене сообщили о том, что применение L-аргинина в качестве пищевой добавки, из которой клетки дыхательных путей выделяют окись азота, существенно повысило содержание этого газа в выдыхаемом воздухе.

Они сравнили результаты приема трех различных дозировок L-аргинина группой здоровых людей с результатами, полученными в контрольной группе лиц, принимавших плацебо, и обнаружили, что наибольшая доза L-аргинина вызвала значительное увеличение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе. Максимальный уровень концентрации сохранялся еще примерно 2 часа после приема пищевой добавки. У пациентов не произошло никаких значительных изменений в частоте сердечного ритма и кровяном давлении. Только один из них не почувствовал облегчения.

Значение полученных результатов приобретает еще большую весомость из-за сделанного в ходе исследования вывода о том, что прием L-аргинина в виде пищевой добавки увеличивает выработку организмом и легкими окиси азота и что это может найти применение в терапии заболеваний, при которых окись азота вырабатывается в недостаточных количествах, например при астме.

О пищевых аллергенах и других раздражителях вроде пыльцы растений, шерсти и перхоти животных мы уже говорили. Тем не менее, я приведу из списка доктора Эггера и его коллег те продукты, которые с наибольшей долей вероятности способны спровоцировать приступ.

  • коровье молоко и сыр;
  • цитрусовые;
  • пшеница;
  • пищевые добавки (тартразин и бензойная кислота);
  • куриные яйца;
  • помидоры;
  • шоколад;
  • кукуруза;
  • виноград.

В соответствии с методом поведенческой терапии лечение астмы ведется по трем направлениям:

Уменьшение количества известных раздражителей в воздухе и пище;

Отказ от нагрузок, требующих значительного мышечного напряжения, самоанализ и релаксация;

Дыхательная гимнастика, направленная на повышение эффективности дыхательного процесса, на восстановление контроля над мускулатурой диафрагмы и грудной клетки и степени мышечного напряжения (тонуса).

С психологической точки зрения снижение частоты и интенсивности приступов астмы приносит больным дополнительную пользу, вселяя надежду и уверенность в себе.

источник

Дышите — не дышите! На что жалуетесь?
— На мышей…
— Мышите — не мышите!
(Приключения кота Леопольда)

Для диагностики бронхиальной астмы и аллергического ринита пульмонологи и аллергологи часто назначают процедуру определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Моего ребенка этот тест также не обошел стороной. Прежде чем перейду к описанию самого метода, расскажу как проходили тест мы.

По заключению исследования функции внешнего дыхания (ФВД), у моего ребенка нет бронхиальной астмы. Но он находится в группе риска из-за обструкции, в том числе вирусозависимых. Чтобы снизить риск возникновения астмы, бронхи моего ребенка постоянно контролируются врачом.

После каждой ОРВИ, которая проходит у нас с обструкцией, мы обязательно делаем ФВД (маленьким деткам можно сделать бронхофонографию), чтобы полностью исключить недолеченное воспаление в бронхах, скрытый бронхоспазм, который обычным стетоскопом не всегда слышно.

После нашей последней обструкции, пульмонолог — аллерголог, вместо ФВД, предложила сделать тест на оксид азота.

Процедура быстрая, но не такая простая для ребенка, как описывается в интернете.

Для моего шестилетнего сына она оказалась сложнее чем ФВД.

В течение 7-9 секунд надо дуть в трубочку, удерживая шарик-маркер в определенном диапазоне на тестовой шкале. На первый взгляд, ничего сложного, но у нас не получилось с первого раза. Со второго раза тоже не получилось ?

Затем врач сверяет показания прибора с референтными значениями. У нас было 2 — это результат ребенка со здоровыми бронхами. Чем выше цифра, тем хуже результат.

Посмотрите видео для наглядности

Измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе — специальный тест который может помочь в диагностике бронхиальной астмы и контроля ее лечения.

Тест абсолютно безболезненный, он проводится при помощи специального аппарата — газоанализатора

Предварительные научные исследования показали, что при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких и некоторых других заболеваниях в организме человека повышается уровень оксида азота.

Таким образом, повышенный уровень оксида азота может быть свидетельством воспалительных процессов в нижних дыхательных путях.

Контроль уровня оксида азота позволяет оценить степень тяжести болезни и наблюдать за процессом в динамике.

В тоже время, этот тест не может быть единственным способом диагностирования бронхиальной астмы. Для подтверждения диагноза необходимо использовать и другие методы исследований.

Исследование на уровень оксида азота назначают в следующих случаях:

  • для выявления причины затяжного кашля у детей и взрослых;
  • для выявления эозинофильного бронхита у людей с затяжным кашлем, без изменений ФВД;
  • для оценки эффективности противовоспалительной терапии, в первую очередь ингаляционных ГКС, что позволяет безопасно корректировать дозы принимаемых препаратов;
  • для контроля выполнения больным рекомендаций по противовоспалительной терапии;
  • для обнаружения пневмонии;
  • для точного подтверждения или исключения диагноза «бронхиальная астма»;
  • для прогноза и профилактики обострений астмы;
  • для выявления больных, которые не нуждаются в назначении базовой терапии бронхиальной астмы.

Тест необходим для подтверждения диагноза и мониторинга при следующих заболеваниях:

  • Бронхиальная астма;
  • Атопическая астма;
  • Хронический бронхит;
  • Хроническая обструктивная болезнь легких;
  • Пневмония;
  • Эозинофильный бронхит;
  • Идиопатический фиброзирующий альвеолит;
  • Силикоз — наиболее распространенный и тяжело протекающий вид пневмокониоза, профессиональное заболевание легких;
  • ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких);
  • Аллергический ринит.

Исследование не требует специальной подготовки и проводится на приеме у врача-пульмонолога. Процедуру лучше всего проходить натощак или спустя 3–5 часов после приема пищи.

Если вы принимаете бронхорасширяющие препараты короткого действия, то их отменяют за 6 часов до исследования, а при использовании препаратов длительного действия – за 12 часов.

За 3 — 5 часов до проведения теста желательно отказаться от курения и крепкого кофе. Более подробные рекомендации вам пропишет лечащий врач.

источник

Роль оксида азота в патогенезе болезней детского возраста: (1)

Нейропептиды и другие нейрогуморальные регуляторы в патогенезе бронхиальной астмы у детей: Литература

А.А. Лебедев Как создаются и действуют лекарства

Роль сульфитных соединений в течении бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей: сульфиты

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

NO — короткоживущая молекула, время ее полужизни всего несколько секунд, после чего она преобразуется в нитриты.

Началом «NO-истории» можно считать отмеченный в 1980 г. факт, согласно которому действие некоторых вазодилататоров (ацетилхолина, брадикинина и др.) не реализуется при повреждении эндотелия сосудов [2]. Природа фактора, определяемого первоначально как , была идентифицирована в 1987 г., им оказалась молекула NO [3]. Позднее выяснилось, что NO образуется не только в эндотелии, но и в других клетках организма: в эпителии, нейронах, миоцитах, лимфоцитах [4]. NO один из важнейших медиаторов сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, иммунной, пищеварительной и мочеполовой систем [5].

В организме NO образуется из аминокислоты L-аргинина под действием стереоспецифических ферментов NO-синтетаз путем присоединения молекулярного кислорода к концевому атому азота в гуанидиновой группе. В качестве кофактора используется НАДФ•Н2[6].

В настоящее время известно 3 основных типа NO-синтетаз. Конститутивные NO-синтетазы (типы I, III) экспрессированы постоянно, продуцируют небольшие количества (пикомоли) NO, процесс синтеза зависим от ионов кальция. Они присутствуют в эпителии дыхательных путей, нервах, эндотелиальных клетках сосудов. Активность этих ферментов может изменяться под воздействием стресса и гипоксии [7].

II тип — индуцибельная NO-синтетаза — не зависит от присутствия ионов кальция и при активации способна продуцировать большие количества (наномоли) NO в течение длительного времени [8]. Индуцибельная NO-синтетаза активируется под действием бактериальных липополисахаридов, эндотоксинов, интерлейкина-1$\beta$ , интерферона-$\gamma$ , фактора некроза опухоли [9]. Она образует и обеспечивает длительное выделение NO активированными макрофагами, нейтрофилами, сосудистым эндотелием, микроглиальными клетками, астроцитами [10, 11]. NO в данном случае выполняет функцию неспецифической защиты организма против поступающих бактерий, вирусов, раковых клеток, либо способствуя самостоятельно или совместно с другими высокоактивными свободными радикалами (О 2- , ONOO — , ОН — ) реакции фагоцитоза, либо при определенных условиях (слишком высоких тканевых концентрациях NO) усиливая развитие ряда патологических процессов [10, 11].

В современной литературе NO рассматривается как физиологический регулятор тонуса и просвета дыхательных путей, в малых концентрациях способный препятствовать бронхоспазму.

Препараты типа нитроглицерина, являющиеся донорами NO, способны расслаблять тонус крупных бронхов [12 ,13].

Как известно, гладкие мышцы дыхательных путей находятся под контролем бронхосуживающих холинергических и адренергических бронхорасширяющих нервов [14]. Существует также дополнительный нервный контроль, который не является ни адренергическим, ни холинергическим, — так называемые неадренергические нехолинергические нервы.

Бронхорасширяющие эффекты этих нервов связаны в основном с участием вазоактивного интестинального пептида. В то же время C. Lilly и соавт. [15], предположили, что расслабление бронхов может реализовываться через накопление NO. Данные, позволяющие рассматривать NO в качестве медиатора, препятствующего бронхоконстрикции, были получены в экспериментах на моделях изолированных трахеи и бронхов [16].

Релаксирующее влияние NO на гладкие миоциты происходит через активацию растворимой гуанилатциклазы и синтеза вторичного посредника — циклического гуанозинмонофосфата [17].

Впервые содержание NO в выдыхаемом воздухе было измерено в 1991 г. L. Gustafsson и соавт. у кроликов, морских свинок и людей [18]. Эти измерения были выполнены с помощью хемолюминесцентного анализа. В последующем были проведены измерения методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии [19]. Для стандартизации измерений содержания NO группой ведущих исследователей в 1996 г. приняты единые рекомендации по измерению выдыхаемого NO — «Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations» [20].

Концентрация NO в верхних дыхательных путях: в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа значительно выше, чем в нижних отделах респираторного тракта. Нормальная концентрация NO в бронхах составляет 7 4 ppb (part per billion — молекул на 1 млрд молекул воздуха), а концентрация NO в полости носа и носоглотке достигает 1000 ppb. Доказано, что NO участвует в обеспечении синхронного движения ресничек в верхних дыхательных путях [21]. Кроме того, высокий уровень NO в полости носа, по-видимому, обеспечивает противомикробную защиту.

Читайте также:  Бета адреномиметики препараты при бронхиальной астме

Повышение уровня NO в выдыхаемом воздухе зависит от наличия воспалительных изменений в бронхах, которые влияют на активность NO-синтетаз. Это подтверждается данными о том, что при других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся воспалением дыхательных путей, таких как острая инфекция дыхательных путей [22], бронхоэктазы [23], туберкулез [24] и даже курение [25], содержание NO в выдыхаемом воздухе повышается.

Отмечено также, что внелегочные причины — ограничения диеты, период менструального цикла [26], цирроз печени [27], сепсис [28] — могут также влиять на уровень NO в выдыхаемом воздухе, поскольку при этих состояниях изменяется активность цитокинов и соответственно активность NO-синтетаз.

Проведено множество исследований, в которых показано, что у взрослых больных бронхиальной астмой в выдыхаемом воздухе выявляется значительное повышение содержания NO по сравнению с таковым у здоровых людей [29-35].

В настоящее время NO признан достоверным маркером воспаления при бронхиальной астме .

Имеются работы, показавшие, что у детей, страдающих бронхиальной астмой, также повышено содержание NO в выдыхаемом воздухе [36-38].

Эпителиальные клетки бронхов, по-видимому, являются основными источниками повышенного содержания NO при астме. Дополнительные доказательства этому появились после исследования биоптатов дыхательных путей у больных бронхиальной астмой, обнаружившие увеличение активности индуцибельной NO-синтетазы [39].

При обострении астмы имеется параллельное увеличение количества выдыхаемого NO, активности индуцибельной NO-синтетазы, а также высокотоксичного пероксинитрита, являющегося промежуточным продуктом метаболизма NO [40].

При воспалении происходит избыточное накопление NO в результате активации индуцибельной NO-синтетазы. Это в свою очередь приводит к увеличению продуктов метаболизма NO — сильнейших оксидантов — пероксинитритного аниона (ОNOO — ), пероксинитритной кислоты (О NOOH), приводящей к образованию гидроксильного радикала (ОН — ) [41, 42]. Накопление токсичных свободных радикалов ведет к реакции переокисления липидов клеточных мембран, расширению и углублению имеющегося воспаления дыхательных путей за счет увеличения сосудистой проницаемости, появления воспалительного отека. Это так называемая действия NO, поскольку при активации процессов свободнорадикального окисления NO принимает участие в образовании свободных радикалов, способных вызвать токсическое повреждение дыхательных путей и усилить воспаление [43]. Кроме того, высокие концентрации NO в эпителиальных или воспалительных клетках, образующиеся под воздействием цитокинов или эндотоксинов, могут подавлять активность конститутивной NO-синтетазы и угнетать активность растворимой гуанилатциклазы, что приводит к уменьшению продукции циклического гуанозинмонофосфата, увеличению содержания внутриклеточного Ca 2+ и в конечном счете к спазму дыхательных путей [17].

По мнению P. Barnes, NO, произведенный в физиологических количествах конститутивной NO-синтетазой, направлен на поддержание определенного тканевого равновесия, в продукции и преобразовании NO, в то время как NO, являющийся продуктом индуцибельной NO-синтетазы, усиливает воспалительные изменения в дыхательных путях при астме [44].

Содержание NO в выдыхаемом воздухе в значительной мере определяется проводимой терапией. Так, больные, получавшие кортикостероидные препараты парентерально, ингаляционно или per os, имели достоверно более низкий уровень NO в выдыхаемом воздухе [29, 45]. Показано, что кортикостероиды снижают активность индуцибельной NO-синтетазы и тем самым влияют на содержание NO, а также на уровень его токсичных метаболитов, поддерживающих воспаление в дыхательных путях.

В литературе имеются довольно противоречивые данные относительно влияния ингалируемого NO.

В экспериментах на животных (морские свинки, кролики) продемонстрировано, что ингаляция NO дает бронхорасширяющий эффект после бронхоконстрикции, вызванной метахолином [46, 47]. У больных бронхиальной астмой после бронхоконстрикции, вызванной метахолином, ингаляция NO оказывала достоверное бронхорасширяющее действие, причем эффект NO был более отчетливым у больных с нарушением проходимости крупных дыхательных путей [48].

Сообщается об успешном применении небольших доз (от 7 до 15 ppb) NO в ингаляциях при лечении астматического статуса у 13-летней больной [49].

Вместе с тем в других исследованиях не приводится убедительных данных, свидетельствующих о выраженном влиянии NO азота на функциональные показатели внешнего дыхания. У детей, страдающих бронхиальной астмой, после ингаляции NO не выявлено существенных изменений показателей функций внешнего дыхания [50]. Ингаляции ингибиторов NO-синтетазы, которые снижают продукцию NO и содержание NO в выдыхаемом воздухе, не вызывали изменений спирометрических показателей у здоровых добровольцев и больных астмой [51]. Ингаляции L-аргигина, являющегося субстратом для синтеза NO, приводили у больных астмой к ухудшению функциональных показателей внешнего дыхания [52].

Указывается, что ингаляция NO стимулирует расширение сосудов легких, не вызывая реакции бронхов [53].

Кроме того, имеются основания предполагать, что эндогенный NO может подавлять экссудацию плазмы в просвет бронхов [54]. Таким образом, увеличение содержания NO у больных бронхиальной астмой может препятствовать экссудации в просвет дыхательных путей.

источник

Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе. Зачем нужно определение содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе, цели исследования, как проводится диагностика, анализ данных

Присутствие оксида азота (NO) в живом организме было открыто в 1963 году. Его фракция в выдыхаемом воздухе имеет диагностическое значение для оценки функций дыхательной системы. Замечено, что при бронхиальной астме, поллинозах, аллергических ринитах, ХОБЛ содержание этого газа отличается от нормальной концентрации в сторону повышения. Таким образом, оксид азота является своеобразным маркером протекающих воспалительных и иных патологических процессов в лёгких и бронхах.

Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе позволяет не только оценить тяжесть имеющейся патологии, но и проследить динамику заболевания. Зачастую ответ организма на проводимую терапию также оценивается при помощи данного исследования. Понижение концентрации оксида азота можно выявить ещё до видимых изменений в клинической картине. Метод совершенно безопасен, поскольку исключает инвазивность. Даже маленькие пациенты без труда проходят данный вид диагностики так часто, как того требует лечебная схема.

Оценка концентрации оксида азота в выдыхаемом газе целесообразна для решения следующих терапевтических задач:

  • исследование и оценка тяжести эозинофильного воспалительного процесса в дыхательной системе;
  • прогноз течения заболеваний дыхательных путей и ответа на предлагаемое лечение;
  • динамическое наблюдение и оценка эффективности проводимой терапии;
  • прогнозирование возможных обострений хронической патологии органов дыхания.

Определение содержания NO в выдыхаемом воздухе проводится пациентам для подтверждения диагноза и мониторинга при следующих заболеваниях:

  • бронхиальная астма;
  • ХОБЛ;
  • атопическая астма;
  • эозинофильный бронхит;
  • аллергический ринит.

Определение содержания оксида азота в составе выдыхаемого газа производится при помощи аппаратов – газоанализаторов. Наиболее часто применяется технология оценки содержания NO, основанная на хемилюминисцентном анализе. Однако этот метод достаточно дорогой, аппарат громоздкий, что затрудняет его применение во многих медицинских учреждениях.

  • электрохимический метод;
  • абсорбирующая спектроскопия;
  • лазерная магнитно-резонансная спектроскопия;
  • выделение оксида азота и его метаболитов в конденсате выдыхаемого газа.

Такие приборы не столь громоздки. Портативные газоанолизаторы находят всё более широкое применение, поскольку диагностика на них выполняется непосредственно лечащим врачом, а дыхательные манёвры, которые требуются от пациента, достаточно просты.

По оперативности различают:

  • экспресс диагностику (онлайн тесты в режиме реального времени);
  • автономные методики (офлайн).

В первом случае объём оксида азота оценивается непосредственно в процессе выдоха – газ проходит через газоанализатор и выделяется интересующая фракция.

Автономные методики предполагают сбор выдыхаемого воздуха в специальный резервуар и дальнейшее его исследование.

При любой технологии необходимо обеспечить несмешивание носового и лёгочного оксида азота, поскольку в физиологических условиях NO в верхних дыхательных путях всегда образуется больше, чем в нижних.

В ряде случаев производится раздельный анализ содержания оксида азота в газе, полученном из верхних и нижних дыхательных путей.

Существуют нормативы содержания NO в выдыхаемом воздухе, однако при анализе полученных диагностических данных следует учитывать рад факторов, которые могут повлиять на результаты:

  • в норме содержания NO выше у мужчин, чем у женщин;
  • в детском возрасте уровень данного газа повышается по мере развития ребёнка;
  • имеет место сильная корреляция содержания NO с наличием и тяжестью проявления атопии;
  • уровень выдыхаемого оксида азота выше при активном и пассивном курении.

В ряде клинических ситуаций целесообразно получаемые в ходе исследования данные соотносить не с протокольными нормативами, а с показателями, которые были выявлены у того же пациента на разных этапах заболевания (в момент манифеста, в остром течении, на этапе ремиссии).

Внесение в амбулаторную карту результатов, получаемых в ходе определения содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе, настоятельно рекомендуется, поскольку большинство больных, которым показано данное исследование, обращаются с хронической патологией. Динамическое наблюдение и анализ содержания NO позволяет на протяжении многих лет строить картину течения болезни, прогнозировать дальнейшее её развитие, оптимизировать ведение таких пациентов и вносить коррективы в терапевтическую схему.

источник

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мокроты;
  • анализ крови для выявления общего IgE;
  • кожные пробы;
  • определение в крови аллергенспецифических IgE;
  • пульсоксиметрия;
  • анализ крови на газы и кислотность;
  • определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

  • исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
  • определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
  • выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается.

Читайте также:  Как в дом условиях снять приступ астмы

Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

  • наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
  • вероятность воспаления легких;
  • обострение, несущее угрозу жизни больного;
  • неэффективность лечения;
  • необходимость искусственной вентиляции легких;
  • неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

источник

Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе. Зачем нужно определение содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе, цели исследования, как проводится диагностика, анализ данных

Присутствие оксида азота (NO) в живом организме было открыто в 1963 году. Его фракция в выдыхаемом воздухе имеет диагностическое значение для оценки функций дыхательной системы. Замечено, что при бронхиальной астме, поллинозах, аллергических ринитах, ХОБЛ содержание этого газа отличается от нормальной концентрации в сторону повышения. Таким образом, оксид азота является своеобразным маркером протекающих воспалительных и иных патологических процессов в лёгких и бронхах.

Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе позволяет не только оценить тяжесть имеющейся патологии, но и проследить динамику заболевания. Зачастую ответ организма на проводимую терапию также оценивается при помощи данного исследования. Понижение концентрации оксида азота можно выявить ещё до видимых изменений в клинической картине. Метод совершенно безопасен, поскольку исключает инвазивность. Даже маленькие пациенты без труда проходят данный вид диагностики так часто, как того требует лечебная схема.

Оценка концентрации оксида азота в выдыхаемом газе целесообразна для решения следующих терапевтических задач:

  • исследование и оценка тяжести эозинофильного воспалительного процесса в дыхательной системе;
  • прогноз течения заболеваний дыхательных путей и ответа на предлагаемое лечение;
  • динамическое наблюдение и оценка эффективности проводимой терапии;
  • прогнозирование возможных обострений хронической патологии органов дыхания.

Определение содержания NO в выдыхаемом воздухе проводится пациентам для подтверждения диагноза и мониторинга при следующих заболеваниях:

  • бронхиальная астма;
  • ХОБЛ;
  • атопическая астма;
  • эозинофильный бронхит;
  • аллергический ринит.

Определение содержания оксида азота в составе выдыхаемого газа производится при помощи аппаратов – газоанализаторов. Наиболее часто применяется технология оценки содержания NO, основанная на хемилюминисцентном анализе. Однако этот метод достаточно дорогой, аппарат громоздкий, что затрудняет его применение во многих медицинских учреждениях.

  • электрохимический метод;
  • абсорбирующая спектроскопия;
  • лазерная магнитно-резонансная спектроскопия;
  • выделение оксида азота и его метаболитов в конденсате выдыхаемого газа.

Такие приборы не столь громоздки. Портативные газоанолизаторы находят всё более широкое применение, поскольку диагностика на них выполняется непосредственно лечащим врачом, а дыхательные манёвры, которые требуются от пациента, достаточно просты.

По оперативности различают:

  • экспресс диагностику (онлайн тесты в режиме реального времени);
  • автономные методики (офлайн).

В первом случае объём оксида азота оценивается непосредственно в процессе выдоха – газ проходит через газоанализатор и выделяется интересующая фракция.

Автономные методики предполагают сбор выдыхаемого воздуха в специальный резервуар и дальнейшее его исследование.

При любой технологии необходимо обеспечить несмешивание носового и лёгочного оксида азота, поскольку в физиологических условиях NO в верхних дыхательных путях всегда образуется больше, чем в нижних.

В ряде случаев производится раздельный анализ содержания оксида азота в газе, полученном из верхних и нижних дыхательных путей.

Существуют нормативы содержания NO в выдыхаемом воздухе, однако при анализе полученных диагностических данных следует учитывать рад факторов, которые могут повлиять на результаты:

  • в норме содержания NO выше у мужчин, чем у женщин;
  • в детском возрасте уровень данного газа повышается по мере развития ребёнка;
  • имеет место сильная корреляция содержания NO с наличием и тяжестью проявления атопии;
  • уровень выдыхаемого оксида азота выше при активном и пассивном курении.

В ряде клинических ситуаций целесообразно получаемые в ходе исследования данные соотносить не с протокольными нормативами, а с показателями, которые были выявлены у того же пациента на разных этапах заболевания (в момент манифеста, в остром течении, на этапе ремиссии).

Внесение в амбулаторную карту результатов, получаемых в ходе определения содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе, настоятельно рекомендуется, поскольку большинство больных, которым показано данное исследование, обращаются с хронической патологией. Динамическое наблюдение и анализ содержания NO позволяет на протяжении многих лет строить картину течения болезни, прогнозировать дальнейшее её развитие, оптимизировать ведение таких пациентов и вносить коррективы в терапевтическую схему.

источник

Оценить значение фракции выдыхаемого оксида азота (FeNO) при диагностике астмы у пожилых пациентов.

Клинические симптомы 202 пожилых пациентов были оценены с помощью модуля астмы Международного исследования астмы и аллергии в детском тесте, который был изменен для пожилых пациентов, и диагностической процедуры для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая была основана по Глобальной инициативе по критериям хронической обструктивной болезни легких. Из 202 пациентов, оцененных, 43 были подвергнуты оценке легочной функции (спирометрии) и измерениям FeNO.

Из 202 пожилых пациентов 34 имели астму (23 из которых были определены и одиннадцать), 20 соответствовали критериям ХОБЛ, 13 — с перекрытием астмы и ХОБЛ, а 135 не соответствовали критериям обструктивной болезни легких. Среди 43 пожилых пациентов, которые были подвергнуты измерениям FeNO, десять показали измененные результаты (23,2%) и 33 имели нормальные результаты (76,7%). Среднее значение FeNO у пациентов с определенной и вероятной астмой, проходящей эту процедуру, составляло 29,2 части на миллиард, тогда как у неазматичных пациентов было 17,5 частей на миллиард (P = 0,0002).

Мы показываем четкую связь между уровнями FeNO и симптомами астмы и предыдущими диагнозами астмы у пожилых пациентов.

Диагностика астмы может быть сложной у пожилых пациентов, потому что у этих пациентов часто проявляются нетипичные симптомы и они изменяют восприятие их симптомов. Кроме того, ряд сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), застойная сердечная недостаточность и гастроэзофагеальная рефлекторная болезнь, делятся симптомами с астмой и чаще встречаются со старением. Было также показано, что спирометрические изменения связаны со старением.1-7

Было показано, что спирометрия, которая является основой диагнозов ХОБЛ, эффективна для выявления пациентов с тяжелой астмой.1,2 В случаях легкой и умеренной астмы диагноз может быть неубедительным и требует испытания на бронхиальную пробу, которая должна выполняться в специализированных центрах и которая налагает риск бронхоспазмов.6

В этом контексте несколько предыдущих исследований показали, что измерение доли выдыхаемого оксида азота (FeNO) может быть использовано для контроля воспалительных реакций астматических пациентов после использования ингаляционных кортикостероидов. Таким образом, эти измерения FeNO предоставляют врачам немедленные и неинвазивно полученные доказательства для определения необходимых изменений дозировки этого препарата.8-11

Оксид азота (NO) образуется эндогенно в различных типах клеток, присутствующих в дыхательных путях, особенно в эпителиальных клетках, сосудистом эндотелии и воспалительных клетках (макрофагах, эозинофилах и нейтрофилах). Транскрипция ферментативной изоформы с большим воздействием на продукцию NO, индуцибельная NO-синтаза, регулируется провоспалительными цитокинами из макрофагов и эпителиальных клеток в поздней фазе воспалительного ответа. Увеличение NO-продукции вызывает увеличение количества клеток Т-хелпера (Th) 2, что способствует процессу эозинофильного воспаления у пациентов с астмой.11 В исследовании оценивалось диагностическое использование измерения FeNO у 71 пациента с хроническим кашлем и использование Измерения FeNO с величиной отсечки 38,8 частей на миллиард (ppb) позволили диагностировать астму с чувствительностью 79,2% и специфичностью 91,3%, что было выше, чем у спирометрии и тестирования на бронхиальное исследование.12 Другое исследование показало чувствительность

90% и прогнозируемое значение> 90% для диагностической точности измерений FeNO для астмы.13

Несмотря на ранее продемонстрированный вклад FeNO в мониторинг и диагностику астмы у подростков и молодых людей, в нескольких исследованиях изучалась полезность измерений FeNO у пожилых пациентов. Поэтому наше исследование было направлено на оценку вклада измерений FeNO в диагностику астмы у пожилых пациентов.

Данное исследование было проведено в виде обзорного исследования, которое было одобрено Институциональным комитетом по этике исследований факультета Suprema (номер 791.992 от 26 августа 2014 года). Он состоял из 202 пожилых пациентов (в возрасте 60 лет и старше), которые посетили специализированную амбулаторную клинику материнского больницы Терезинья де Хесус факультета медицины Suprema в Juiz de Fora, Минас-Жерайс, Бразилия. Критерии исключения включали застойную сердечную недостаточность III и IV классов, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, деменцию, болезнь Паркинсона, последствия церебральных сосудистых аварий, хроническое использование кортикостероидов, заболевания иммунодефицита, противопоказания к применению бронходилататоров, курильщиков или бывших курильщиков, 1 год назад, и отказ от участия в исследовании. Все добровольцы, которые имели право участвовать в исследовании, прочитали и подписали форму информированного согласия, которая ранее была одобрена Институциональным комитетом по этике исследований факультета Suprema в соответствии с резолюцией Национального исследовательского совета.

Критерии исключения были основаны на клинической истории, полученной от пациента или семьи пациента (компаньона). В частности, мы получили историю болезни, связанную с неврологическими заболеваниями (деменция, болезнь Паркинсона или осложнениями инсульта), которые могут ограничить выполнение процедур. Мы также проанализировали историю гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и застойной сердечной недостаточности, которая значительно помешала бы дифференциальной диагностике симптомов кашля в этой возрастной группе. Наконец, была получена история курения; курильщики и бывшие курильщики, которые ушли с 1 года ранее, были исключены, поскольку известно, что курение снижает значения FeNO.

Читайте также:  Астма проявилась в 7 лет

Все клинические симптомы пожилых пациентов были оценены с помощью модуля астмы Международного исследования по изучению астмы и аллергии в детстве (ISAAC), 14, который был изменен для пожилых пациентов и диагностической процедуры для ХОБЛ, которая основана на Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (ЗОЛОТО) .15 На первом этапе у пожилых пациентов была диагностирована вероятная астма (ПА), определенная астма (ДА), ХОБЛ, синдром перекрытия астмы и ХОБЛ (АКУС) или отсутствие обструктивного легочного болезни. Среди 202 пожилых пациентов, включая все группы, которые были классифицированы на первом этапе, 43 были подвергнуты оценке легочной функции (спирометрии) и измерениям FeNO.

Для диагностики астмы мы использовали анкету модуля астмы из оригинальной ИСААК, которая рассматривает астму на положительных ответах на любой из следующих трех вопросов:
Вы когда-нибудь испытывали хрипы в своей жизни (свистящее в груди)?

Испытывали ли вы хрипы в последние 12 месяцев (свистящее дыхание в груди)?

У вас когда-либо была астма или бронхит в вашей жизни?

В этом исследовании мы модифицировали этот вопросник, чтобы рассмотреть диагноз DA с положительными ответами на следующие вопросы: 3) Были ли у вас когда-либо астма или бронхит в вашей жизни? Было ли условие подтверждено врачом? Был ли РА рассмотрен, когда ответ был положительным для любого из двух следующих вопросов? 1) Испытывали ли вы когда-либо свистящее дыхание в своей жизни (свистящее дыхание в груди)? или 2) Испытывали ли вы хрипы в последние 12 месяцев (свистящее дыхание в груди)?

Для диагностики ХОБЛ хронические респираторные симптомы, которые определялись как кашель в течение 2 месяцев / год в течение двух последовательных лет и / или постоянная одышка, были проанализированы у пациентов с курением (> 20 пачек в год) с данными, основанными на критерии ЗОЛОТА для ХОБЛ. Напротив, для диагностики ACOS мы выбрали пациентов с DA или PA, которые были связаны с ХОБЛ, на основе критериев, описанных в двух ранее упомянутых вопросниках.

Мы использовали спирометр COSMED PonyFx (COSMED Srl, Рим, Италия), который был соединен с контуром, заканчивающимся в сопле. Пожилые пациенты сидели на стуле, плоские ноги лежали на полу, и они были направлены на использование клипов для носа и выполняли максимальные усилия вдоха и выдоха. Были сделаны следующие измерения: жизненная емкость, принудительная жизненная емкость (FVC), объем принудительного выдоха в первой секунде (FEV1), FEV1 / FVC, принудительный выдоха от 25 до 75% FVC (FEF25% -75%), и максимальный принудительный пик выдоха.

Измерения FeNO проводились с помощью электрохимического анализатора (NIOX MINO, AerocrineAB, Solna, Sweden) в соответствии с протоколом, описанным Американским торакальным обществом (ATS) и Европейским респираторным обществом.16 Измерения FeNO проводились, в то время как участники сидели перед компьютер, который содержал визуальный стимулятор (установленную программу), который использовался для облегчения маневра, который состоял из принудительного выдоха, затем плотно закрывал губы против сопла, глубоко вдохнул и, наконец, выполнил нормальное истечение. Проанализировано наибольшее значение двух результатов, не отличающихся на> 10% (экспираторный поток 50 л / с и давление выдоха на уровне рта 10 см H2O).

Несмотря на сообщения, в которых описаны ссылочные значения FeNO для разных популяций, в Официальном Руководстве по клинической практике ATS были рекомендованы следующие пункты отсечения: Интерпретация уровней выдыхаемого оксида азота (FeNO) для клинических применений: значения 50 ppb считаются высокими.13,17

У-тест Манна-Уитни использовался, потому что данные не были параметрическими, и небольшое количество индивидуумов было включено в анализ.

После применения анкетирования и клинических оценок диагнозов астмы и ХОБЛ среди 202 пожилых пациентов 34 были диагностированы с астмой (23 ЗО и одиннадцать ПА), 20 соответствовали критериям ХОБЛ, 13 — ACOS, а 135 не отвечали критериям обструктивного легочная болезнь. По возрастным группам как DA, так и COPD были наиболее распространенными состояниями у лиц, которым было 60-69 лет (16 и 12% соответственно). При выполнении FeNO у 43 пожилых пациентов, которые были подвергнуты спирометрии, оказалось, что 10 из них изменили результаты (23,2%) и 33 имели нормальные результаты (76,7%). Среднее значение FeNO пациентов с DA и PA, которые прошли эту процедуру, составляло 29,2 ppb (± 4,00 ppb), тогда как среднее значение FeNO у неазматичных пациентов составляло 17,5 ppb (± 1,53 ppb), что существенно отличалось (P = 0,0002 ). Сравнение средних, максимальных и минимальных значений FeNO у пожилых пациентов с PA и DA и без астмы представлено на рисунке 1. Сравнение значений FeNO между пациентами с PA и DA представлено на диаграмме (рисунок 2).

В настоящем исследовании группа ПА показала значения FeNO 21,0 ± 3,8 ppb (n = 3), а группа DA продемонстрировала значения FeNO 31,9 ± 5,5 ppb (n = 9). Таким образом, у пожилых пациентов с ДА наблюдались более высокие значения FeNO (P = 0,4) по сравнению с пожилыми пациентами с ПА. Эта разница не была статистически значимой, что, вероятно, было связано с низким числом пациентов с ПА.

Измененные измерения FeNO были более распространены у женщин (28,3%), чем у мужчин (10%) и у пожилых пациентов в возрасте от 60 до 69 лет (31,2%).

Результаты спирометрии показали, что среди 43 пожилых пациентов у четырех пациентов был диагноз обструктивного вентиляторного расстройства (9,3%), у 13 было рестриктивное вентиляционное расстройство (30,2%), а у 26 нет изменений в результатах их спирометрии (60,4% Фиг. 3).

Двенадцать пациентов с DA и PA, которые были диагностированы с использованием модуля астмы анкета ISAAC, который был модифицирован для пожилых пациентов, подверглись спирометрии, и ни один из них не имел обструктивного вентиляторного расстройства. Напротив, когда шесть пожилых пациентов, которым был поставлен диагноз ACOS в первой части исследования, проводили спирометрию, один из них был обструктивным вентиляционным расстройством и имел отрицательный результат на бронхолитический тест. В таблице 1 показано, что между значениями FeNO и результатами легочной функции в нашем образце не было никакой связи.

Среди 20 пациентов, у которых был диагностирован ХОБЛ с использованием клинических критериев (исследование GOLD), 12 были подвергнуты спирометрии, а три (25%) подтвердили диагноз. У мужчин была более высокая распространенность измененных результатов спирометрии, чем у самок (50% и 36,3% соответственно). Кроме того, возрастная группа с наивысшей распространенностью измененных результатов спирометрии составляла 80 лет или старше, в которой 60% пожилых пациентов проявляли изменения (ограничительное вентиляторное расстройство).

Астма недооценивается у пожилых пациентов из-за атипичных симптомов, которые также связаны со старением, и снижением восприятия их респираторных симптомов самими пациентами, которые часто возникают из-за самого старения или из-за других заболеваний, которые являются общими сопутствующими заболеваниями старейшины.8 Симптомы одышки, одышки и нарушения сна неспецифичны у пожилых пациентов, а пожилые пациенты с этими симптомами рассматривались в литературе как лица с ПА. Тем не менее, медицинский диагноз астмы более конкретный, поскольку он связан с историей медицинских визитов и предыдущими медицинскими наблюдениями, которые чаще встречаются в этой возрастной группе. В этих случаях исследования обычно классифицируют этих пожилых пациентов с DA.18-22. Поэтому мы решили использовать модуль астмы анкеты ISAAC с некоторыми изменениями, чтобы диагностировать астму в течение первой части нашего исследования.

В этом исследовании результаты FeNO у 43 пожилых пациентов показали четкую взаимосвязь между респираторными симптомами, которые обычно приписываются астме (главным образом, свистящими) и предыдущими медицинскими диагнозами, о которых сообщали пациенты по старому модифицированному анкетам ISAAC. В первой части исследования у пациентов с диагнозом астмы (DA и PA) были отмечены значения FeNO (29,2 ± 4,00 ppb), которые были значительно выше, чем у пациентов без остматики (17,5 ± 1,53 ppb). На рисунке 1 показано отсутствие выбросов, так что медианное значение является надежным параметром для демонстрации разницы между этими группами пожилых людей.

В 2011 году ATS описал значения отсечки измерений FeNO. Значения 50 ppb настоятельно рекомендовали эозинофильное воспаление и ответ на лечение стероидами.17 Однако несколько исследований показали преимущества лечения кортикоидами у пациентов с величинами FeNO между 25 ppb и 50 ppb, несмотря на то, что эти значения считаются промежуточными .23-27 Сато и др. Описали, что значение отсечки 38,8 ppb имеет чувствительность 79,2% и специфичность 91,3% для диагностики астмы.12 Смит и др. Использовали для обрезания значение 20 ppb в своем исследовании с чувствительностью 88% и специфичность 79% для диагностики астмы.28 В недавнем исследовании, которое использовало ту же методологию, что и предыдущие исследования, чувствительность 72% и специфичность 74,8% наблюдались с предельной величиной 41 ppb.29. Таким образом, в исследованиях, выполненных до настоящего времени, предельные значения FeNO для диагнозов астмы были ниже 50 ppb, и все они имели специфичность, превышающую 70%. Поэтому в нашем исследовании средние значения FeNO у пациентов с астмой соответствовали этим предыдущим исследованиям.

Результаты нашего исследования не коррелировали с результатами исследования Columbo et al.23. Значения FeNO не увеличивались в последующих исследованиях пациентов, которые выполнялись каждые 3 месяца. Тем не менее, пожилые пациенты, которые были отобраны для их исследования, были стабильными и подвергались лечению ингаляционными кортикоидами 24, тогда как одним из критериев исключения в этом исследовании было лечение кортикоидами. Другие исследования показали влияние кортикоидов на снижение значений FeNO, и это могло повлиять на обнаружение отсутствия отношения между пожилыми астматическими пациентами и значениями FeNO.24

Другие факторы, которые оказывают значительное влияние на измерения FeNO, — это курение (снижение значений), инфекция риновирусами (увеличение значений) и прием зеленых листовых овощей (увеличение значений). В нашем исследовании мы исключили курильщиков и бывших курильщиков, которые бросили курить на 25 ppb), что указывало на воспалительный процесс Th2-типа, который предполагал астму. Таблица 1 (корреляционная матрица) показывает, что никакой спирометрической переменной не было достоверно коррелировано с величинами FeNO; такая связь будет определяться коэффициентом корреляции Пирсона (r) -1, поскольку ожидаемая зависимость между функцией легких и значениями FeNO отрицательна. В качестве примера мы выделяем FEV1 с r = -0.15 и P = 0.34, что подтверждает отсутствие корреляции. Аналогично, отношение FEV1 / FVC показало r = 0,03 (P = 0,85). Таким образом, дозировка FeNO является дополнительной процедурой и не является заменой спирометрии. Columbo et al. 23 оценивали корреляции между измерением FeNO и результатами спирометрии. В исследовании 30 пациентов с астмой не было отмечено достоверных корреляций между FeNO и FEV1 / FVC или другими значениями спирометрии.24

Кроме того, используя спирометрию, мы идентифицировали четырех пожилых пациентов с обструктивной вентиляционной болезнью, никто из которых не изменил значения FeNO. Воспалительные процессы в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ опосредуются клетками Th1 с преобладанием нейтрофилов и низким количеством эозинофилов, которые не отражались бы на измерениях FeNO.27 Измерения FeNO могут быть наиболее полезны у пациентов с ХОБЛ для выявления пациентов с ACOS, что очень часто встречается у пожилых пациентов.19 В нашем исследовании мы обнаружили 13 пациентов, которые соответствуют критериям ACOS; шесть из них прошли измерения FeNO, а два (33,3%) оказались изменены. Из-за небольшого числа пациентов с этим состоянием мы были ограничены в анализе возможных корреляций между FeNO и этой группой пожилых пациентов.

Метод спирометрии показал ограничения в диагностике обструктивного вентиляторного расстройства в этой возрастной группе. Умение и умение, которые обычно изменяются у старейшин, необходимы для адекватной спирометрии. Более того, еще одна особенность спирометрии у старейшин — снижение функции легких с четвертого десятилетия, так что FEV1 снижается почти на 30 мл / год. После 70-летнего возраста происходит снижение на 60 мл / год. Поэтому значения FEV1 / FVC у пожилых пациентов старше 65 лет должны составлять 64%, а у лиц старше 85 лет — 56%. Значение 70% FEV1 / FVC у пожилых пациентов приведет к чрезмерному диагнозу обструктивных респираторных заболеваний.8

Важно отметить, что это исследование может иметь некоторые ограничения из-за небольшого числа пациентов; дальнейшие исследования с большим числом пожилых людей должны подтвердить наши результаты. Настоящее исследование показало значительную корреляцию между значениями FeNO и предшествующей историей или типичными симптомами астмы у пожилых пациентов. Такая же связь не наблюдалась при оценке легочной функции, так как ни один из пациентов, которые были идентифицированы с DA или PA на первом этапе исследования, не обнаружил изменений в спирометрии, которые предполагали бы наличие астмы. Поэтому наше исследование показывает, что измерения FeNO могут способствовать диагнозу астмы у пожилых пациентов, что приведет к преимуществам более раннего и более эффективного лечения.

Настоящее исследование было поддержано Rede Mineira de Bio-terismo (31/11) и Rede Mineira de Toxicologia (26/11) -FAPEMIG — Фонд поддержки исследований Minas Gerais.

Все авторы способствовали анализу данных, разработке и пересмотру документа и соглашались отвечать за все аспекты работы.

Авторы не сообщают о конфликте интересов в этой работе.

Сравнение средних значений FeNO между астматиками и неазматикой.

Сокращения: FeNO, доля выдыхаемого оксида азота; частей на миллиард, частей на миллиард.

Разница в средних измерениях FeNO у пациентов с вероятной астмой (PA) и окончательной астмой (DA).

Сокращения: FeNO, доля выдыхаемого оксида азота; частей на миллиард, частей на миллиард.

Распределение результатов спирометрии у пожилых пациентов.

Сокращения: DVO, обструктивное вентиляторное расстройство; DVR, ограничительное вентиляторное расстройство.

Корреляционная матрица, демонстрирующая отсутствие связи между фракцией выдыхаемого оксида азота (FeNO) и спирометрическими переменными

Примечание: FEV1 / FVC: индекс Тиффоэ.

Сокращения: FEF25% -75%, принудительное выдоха от 25% до 75% FVC; FET, принудительное выдоха; FEV1, объем принудительного выдоха за одну секунду; FVC, принудительная жизненная емкость; MEF, средний выдоха; PEF, пик выдоха; PIF, пиковый инспираторный поток; r, коэффициент корреляции; r2, коэффициент определения.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *