Цитомегаловирус при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА), заболевание, давно известное в медицине, до настоящего момента остается серьезной проблемой здравоохранения почти во всех странах мира. БА относится к наследственно детерминированным аллергическим заболеваниям, на формирование и течение которых сильное влияние оказывают факторы окружающей среды. Сегодня БА рассматривается как хроническое воспаление дыхательных путей, клиника которого трансформируется при воздействии аллергенов, триггеров или инфекций. Хотя связь между респираторной инфекцией и обострениями БА установлена, механизмы этого явления остаются до конца не уточненными.

Наряду с изучением основного механизма развития БА в настоящее время стали привлекать внимание неатопические факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К их числу относятся, в частности, вирусы, а также другие инфекционные агенты. Наибольший интерес в целях достижения контроля выраженности симптомов БА и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли и, при необходимости, санация внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции и, следовательно, к постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления. К таким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную инфекции.

Связь между вирусными инфекциями и БА рассматривается во многих аспектах – от эпидемиологии до раскрытия клеточных и молекулярных механизмов этих процессов. Современные исследования показывают, что иммунный ответ на некоторые инфекции обеспечивает протективный эффект на развитие аллергии или БА. Особенности аллергических реакций, вызванных вирусами, обусловлены их биологическими свойствами, а также способностью как активировать, так и вызывать депрессию различных звеньев гуморального и клеточного иммунитета. Т-клеточная активация при вирусных инфекциях может быть антиген-независимой и антиген-специфической. Вирусиндуцированная аллергия известна меньше по сравнению с пищевой, пыльцевой, бытовой, грибковой, что обусловлено большим спектром вирусных агентов, их постоянной изменчивостью, высокой иммуногенностью, способностью к длительному внутриклеточному паразитированию. Аллергические реакции, возникающие в ответ на воздействие вирусов, разнообразны: от поражения респираторного тракта до повреждения паренхиматозных органов.

В последнее время придается большое значение изучению герпесвирусных инфекций, особое место занимает цитомегаловирус (ЦМВ). За последние годы отмечается высокая инфицированность данным вирусом людей различного возраста. На сегодняшний день ЦМВ-инфекция остается одной из наиболее актуальных герпетических инфекций. Высокая восприимчивость беременных, новорожденных, больных, перенесших аллогенные трансплантации, ВИЧ-инфицированных и лиц с различными иммунодефицитными состояниями, а также способность ЦМВ в ряде случаев наносить тяжелый, а порой непоправимый вред здоровью ставит перед нами задачу более глубокого изучения данной патологии. В условиях иммунодефицитного состояния ЦМВ может поражать практически все клетки и ткани организма, но при этом не имеет специфических клинических симптомов. Обнаружение ЦМВ в различных биологических средах не всегда говорит о развитии ЦМВ-болезни, поскольку вирус может находиться в латентном состоянии. До настоящего времени мало значения придавалось определению ЦМВ у пациентов с соматической патологией, доказательству его активной репликации, а также оценке его влияния на развитие тяжелой формы заболевания.

Целью нашей работы было изучение влияния персистенции ЦМВ на течение БА.

Материалы и методы. Нами было обследовано 26 больных, страдающих БА, в возрасте от 28 до 57лет. Средний возраст – 42,5 года, 56,5% составили женщины, 43,5% – мужчины. У 31,4% из них была легкая степень БА, у 56,6% – средняя и у 12% – тяжелая. В 29% случаев астма протекала на фоне аллергического ринита. Группу сравнения составили 10 здоровых людей. При обследовании пациентам производилось определение фрагментов ДНК Cytomegalovirus в мокроте методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и определение специфических антител класса IgМ и IgG к тому же возбудителю в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). У пациентов проводилось определение клеточного иммунитета с использованием эритроцитарных диагностикумов «Анти-СД3». Для количественного определения иммуноглобулинов в сыворотке крови был использован метод ИФА.

Результаты и их обсуждение. В группе больных БА антитела класса IgG к ЦМВ отмечались в 52%, класса IgМ – в 3,6% случаев, в то время как в группе сравнения они не были выявлены вообще. В результате исследований слюны у пациентов, страдающих БА, наличие ДНК ЦМВ обнаружено в 35,5%, в группе сравнения фрагментов ДНК не обнаружено. Такое сочетание антител класса IgG, характеризующих предшествующий контакт с инфекционным агентом, с достаточно частым выделением фрагментов его ДНК у больных, показывающих персистенцию вируса, и редкая встречаемость антител класса IgМ к данному возбудителю, манифестирующих первичное инфицирование, может свидетельствовать о хронической персистенции ЦМВ у пациентов с БА.

Основным симптомом, определяющим течение БА, степень ее тяжести, снижение качества жизни больного, являются приступы бронхиальной обструкции, их тяжесть и частота. У пациентов, с признаками активности ДНК ЦМВ приступы бронхиальной обструкции регистрировались в 3,1 раза чаще (p 18.06.2019 Алергія та імунологія Передача аллергии на арахис от донора реципиенту после пересадки печени: описание клинического случая

В данном обзоре описан случай передачи пищевой (арахисовой) аллергии от донора реципиенту после пересадки печени. Этот случай подчеркивает важность включения аллергического анамнеза донора в качестве части скрининга перед трансплантацией, учитывая потенциально серьезные последствия вероятной передачи аллергии реципиенту.

Заложенность носа является наиболее дискомфортным симптомом сезонного аллергического ринита (САР), и, согласно рекомендациям, интраназальные кортикостероиды являются препаратами выбора для лечения этого состояния.

Аллергические реакции на медикаменты – это побочные реакции, возникающие в результате специфического иммунологического ответа на препарат. Учитывая эпидемиологическое и клиническое значение медикаментозной аллергии, этот ретроспективный анализ сфокусирован на гиперчувствительности к лекарственным препаратам в отделении интенсивной терапии.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей

Супрун Евгений Николаевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ПЕРСИСТЕНЦИЕЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН — НИИ охраны материнства и детства (директор д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ В.К. Козлов) и на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (ректор д.м.н., профессор В.П. Молочный)

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Козлов Владимир Кириллович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатолопш факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Хабаровск

заслуженный врач РФ Сиротина Зинаида Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития РФ, г. Владивосток Осин Александр Яковлевич Ведущая организация

ФГБУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «28» сентября 2012 года в_часов на заседании

Диссертационного совета (Д 208.026.01) при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

Автореферат разослан 2-2012 г.

диссертационного совета Д 208.026.01

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы отмечается рост распространенности бронхиальной астмы. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 года заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет — более чем в 13 раз (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам всероссийской диспансеризации 2002 года), 2003). В связи с этим лечение бронхиальной астмы не только остаётся с течением времени актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания — иммунологический (Балаболкин И.И., 1999; Козлов В. А., 2009; Ga-vala, М. L., 2011). Благодаря достижениям современной фармакологии и аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. За предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм астмы (Булгакова В.А., 2008). Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе, является целью терапии (Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение, профилактика», 2008), удаётся добиться менее чем в половине случаев (NHWS-National Health and Wellness Survey, 2006). Поэтому в настоящее время наряду с изучением основного механизма развития бронхиальной астмы, стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К таким факторам относятся в первую очередь вирусы, а так же другие инфекционные агенты (Геппе Н.Е., 1999; Балаболкин, И. И., 2006; Булгакова, В. А., 2011).

ким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидий-ную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекции. В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований (Сергиенко Д.Ф. и соавт., 2002; Иванусь С.Г., Ильченко С.И., 2002; Петрук Н.И. и соавт., 2002; Зурочка А. В. 2009). Более того, получены положительные результаты после проведения элиминации этих агентов при бронхиальной астме сумамедом в возрастной дозе (Захаруи Сабира, 2000). В то же время данных о влиянии цитомегаловируса на тяжесть течения бронхиальной астмы, и тем более эффективности её санации, нет. Поскольку влияние персистенции цитомегаловируса в бронхах на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цито-мегаловирусной инфекции. Для её лечения применяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет (Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2003; Страчунский JI.C., Козлов С.Н., 2004), так и специфические иммуноглобулины с титром тел против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» (Ки-стенева Л.Б., 2003; Гусева С.А., Курищук К.В., 2004), который с успехом использовался и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией (Коровина H.A., 2000). В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для элиминации активных форм цитомегаловируса в бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей (Ласица О.И., Охотнико-ва E.H., 2004).

Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость тщательного исследования вопроса о влиянии цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы, изучения особенностей состояния иммунной системы у таких детей и обоснования включения в комплексное лечение препаратов, прекращающих активную репликацию цитомегаловируса.

Изучить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, и обосновать включение препарата, прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах, в комплексную терапию бронхиальной астмы. Задачи исследования:

1. Оценить частоту выявления ДНК цитомегаловируса в мокроте и антител к нему в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой.

2. Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмой у детей при выделении ДНК цитомегаловируса с мокротой.

3. Изучить состояние иммунитета при бронхиальной астме у детей в зависимости от выделения ДНК цитомегаловируса с мокротой.

4. Научно обосновать включение «иммуноглобулина человека нормального» с подтверждённым высоким титром антител к цитомегаловирусу в комплексное лечение бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой.

Научная новизна. Изучена частота инфицированности пневмотропными внутриклеточными возбудителями (Cytomegalovirus, M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, Pneumocysta Carini) у детей, страдающих бронхиальной астмой, в том числе частота персистенции инфекта в органе-мишени — бронхах. Наиболее часто обнаруживается цитомегаловирус. Это подтверждается как детекцией антител в сыворотке крови, так и выделением ДНК возбудителей из мокроты.

Выявлено влияние цитомегаловируса на клиническое течение бронхиальной астмы. Проявления бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, характеризуются более тяжелым течением, увеличением частоты и тяжести обострений, большим объемом базисной терапии, требующейся для контроля заболевания. Выявлены анамнестические факторы, повышающие вероятность выявления цитомегаловируса в мокроте у детей с бронхиальной астмой.

Доказано влияние цитомегаловируса на показатели иммунитета у детей с бронхиальной астмой. При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов, наиболее выраженное для натуральных киллеров, повышение уровня общего IgA, нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Отмечается достоверная сильная обратная связь наличия

цитомегаловируса и числа клеток, несущих маркеры СБ 16+. Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь с количеством клеток СБ8+.

В комплексной терапии бронхиальной астмы было научно обоснованно применение «иммуноглобулина человека нормального» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу. Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте не обнаружено. После проведенной терапии отмечается более легкое течение бронхиальной астмы. Кроме того, лечение позволило снизить дозу принимаемых ингаляционных глюкокортикосте-роидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или снижения объёма гормональной терапии.

Практическая значимость работы

Установлены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей на фоне выделения цитомегаловируса с мокротой. Определены особенности иммунной системы у детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой. Выявлены анамнестические факторы, позволяющие выделить группу риска по обнаружению цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость включения препаратов, направленных на прекращение репликации цитомегаловируса в органе-мишени, в комплексную терапию бронхиальной астмы. В качестве препарата прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах в комплексной терапии был использован «иммуноглобулин человека нормальный» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.

Применение оптимизированной схемы терапии бронхиальной астмы у детей, выделявших цитомегаловирус с мокротой, позволило облегчить клиническое течение бронхиальной астмы и снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.

Внедрение результатов в практическую деятельность. Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники НИИ ОМиД и успешно используются в работе врачей-педиатров, аллергологов. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации внесены в программу и учебный процесс студентов 6 курса педиатрического факультета на кафедре детских болезней ДВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цитомегаловирус часто встречается у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (в, М).

2. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, бронхиальная астма протекает тяжелее, что выражается в учащении обострений и в увеличении их тяжести, а так же в увеличении объема базисной терапии, необходимого для контроля заболевания.

4. Применение «иммуноглобулина человека нормального» с высоким подтвержденным титром антител к цитомегаловирусу в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, позволяет облегчить течение заболевания, снизить объем базисной терапии и способствует восстановлению показателей иммунной системы.

Апробация работы. Работа представлена на следующих научных мероприятиях: научно-практической конференции с международным участием: «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (г. Хабаровск, 2007); научно-практической конференции с международным участием: «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (г. Хабаровск, 2008); X краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2008); научно-практической межрегиональной конференции «Профессионалы голосуют за свободное дыхание» (г. Владивосток, 2008); XI краевом конкурсе молодых ученых «Актуальная Наука — Хабаровскому краю» (г. Хабаровск, 2009), работе присуждено второе место; научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (г. Хабаровск, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов» (г. Хабаровск, 2009); I

съезде педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (г. Хабаровск, 2010); XII краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2010), работе присуждено третье место; IX Международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2010); XIV Всероссийском форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербурге, 2011), в результате проводимого в рамках форума конкурса молодых иммунологов-аллергологов работе присуждено третье место; научно-практической конференции с международным участием: «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» (г. Хабаровск, 2011); XIV краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2012), работе присуждено третье место; Международной интернет-конференции «Медицина в XXI веке: традиции и перспективы» (г. Казань, 2012).

Читайте также: Чеснок и масло при астме

Публикации результатов исследования: по теме работы опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для публикаций ВАК и 1 — в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы», главы «Клинические особенности течения бронхиальной астмы при персистенции цитомегаловируса в слизистой бронхов», главы «Иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при выделении цитомегаловируса с мокротой и обоснование необходимости комплексного лечения», заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения; библиографического указателя литературы, содержащего 164 отечественных и 73 зарубежных источника. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и включает в себя 21 таблица и 25 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Нами было обследовано 108 больных, страдающих бронхиальной астмой, в возрасте от 1 до 17 лет. Средний возраст детей — 7,8 ±1,4 года, 43,5% составили девочки, 56,5% — мальчики. У 41,4% пациентов была легкая степень бронхиальной астмы, у 46,6% — средняя и у 12% — тяжелая. Осуществлялось общеклиническое обследование и наблюдение больных, сбор анамнеза. Оценка клинического течения бронхиальной астмы у обследуемых проводилась согласно критериям Националь-

ной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008 г.). При обследовании детям проводилось определение фрагментов ДНК Cytomegalovirus, Mycoplasma pneumonia, Chamidia pneumonia в мокроте методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) и определение специфических антител класса М и G к тем же возбудителям в сыворотках крови методом ИФА. У детей, страдающих бронхиальной астмой, проводились определение клеточного иммунитета путем фенотипирования лейкоцитов периферической крови с регистрацией результатов на проточном цитометре FACS Calibur (США), определение уровня иммуноглобулинов классов A, G, М, Е в сыворотке крови методом ИФА, показатели функциональной активности нейтрофилов в спонтанном и индуцированном тестах фагоцитарной активности с частицами латекса («Реакомплекс», г. Чита) и расчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.

С целью оптимизации комплексной терапии у детей, больных бронхиальной астмой, использовали «Иммуноглобулин человека нормальный» производства ФГУР «НПО «Микроген». Образцы имеющихся в наличии партий были исследованы путём титрования по содержанию антител к цитомегаловирусу (Протокол № 1 от 14.09.2010) в вирусологической лаборатории НИИ ОМиД (заведующая д.м.н., проф. О.В. Островская), результаты переданы на завод. Для дальнейшего использования были закуплены только партии с высоким содержанием антител к цитомегаловирусу (1:12800). Препарат назначали детям, больным бронхиальной астмой, с персистенцией цитомегаловируса в бронхах, подтвержденной выявлением фрагментов его ДНК. Эффективность проводимой терапии оценивали у 18 детей, больных бронхиальной астмой, до и после терапии иммуноглобулином в сочетании с препаратами базисного лечения. Иммуноглобулин назначали в дозе 1,5 мл внутримышечно через 5 дней на 6-й день, курс 5 инъекций. Повторное взятие материала для исследования производили через две недели после проведенного лечения. Длительность наблюдения больных составила 6 месяцев и более.

Статистическая обработка проводилась при помощи пакета Statistica, версия 6.0, проводился общестатистический и корреляционный анализ.

В ходе исследования выявлено, что частота инфицированности пневмот-ропными инфекциями при бронхиальной астме высока. Это подтверждается как встречаемостью антител (табл. 1), так и выделением ДНК возбудителей (табл. 2).

Таблица 1 Частота детекции антител детей с бронхиальной астмой

Возбудитель Бронхиальная астма n=108

Mycoplasma pneumonia IgM 22 20

Chlamydophila pneumonia IgM 2 1,7

Таблица 2 Частота детекции ДНК возбудителей в мокроте

Возбудитель Бронхиальная астма n=108

Mycoplasma pneumonia 12 11,1

Chlamydophila pneumonia 0 0

Pneumocystis carinii 1 0,9

Отсутствие возбудителей 52 48,1

Наиболее высокий процент выявления отмечен для цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ). В группе больных бронхиальной астмой антитела класса в к ЦМВ отмечались в 52%, класса М — в 3,6% случаев. В результате исследований мокроты у детей, страдающих бронхиальной астмой, наличие ДНК ЦМВ обнаружено в 39,8%. Такое сочетание антител класса в, характеризующих предшествующий контакт с инфекционным агентом, с достаточно частым выделением фрагментов его ДНК из мокроты больных, показывающих персистенцию вируса в клетках слизистой бронхов, и редкая встречаемость антител класса М к данному возбудителю, манифестирующих первичное инфицирование, может свидетельствовать о хронической персистенции цитомегаповируса у детей с бронхиальной астмой. Учитывая, что наличие возбудителя в тканях органа-мишени — бронхах, представляет наибольший интерес для выявления их влияния на течение бронхиальной астмы, именно по этому признаку были сформированы группы для дальнейшего сравнения. В них входили дети, страдающие бронхиальной астмой, выделяющие ДНК ЦМВ с мокротой, и дети, страдающие бронхиальной астмой, но не выделяющие

ДНК возбудителя с мокротой. Однако методы ПЦР диагностики, определяющей наличие фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте, являющиеся маркером пер-систеиции, пока не стали рутинными. В связи с этим возникает необходимость выявления групп риска по персистенции цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой. В ходе исследований нами был выявлен ряд значимых для персистенции вируса факторов (табл. 3).

Факторы, влияющие на вероятность выделения цитомегаловируса с мокротой, при бронхиальной астме у детей

Факторы ЦМВ + (п^З) ЦМВ — (п=65) Р

Средний возраст (год) 43 6,62±0,47 65 8,71 ±0,54 0,005

Астматический стаж (мес.) 43 42,58±8,13 65 45,86±9,21 0,798

Сопутствующие аллергические 35 81,4% 41 63,07% 0,042

Отягощенность наследственного 32 74,42% 32 49,23% 0,009

Возраст отца на момент родов 43 23,2±1,08 65 28,7±1,34 0,003

Профессиональная вредность отца 43 100% 44 67,69% 0,0008

Осложнения беременности: 43 100% 52 80% 0,0015

Угроза выкидыша 14 32,55% 13 20% 0,143

Гестоз 14 32,55% 13 20% 0,143

Токсикоз 29 67,44% 19 29,23% 0,00005

Искусственное 29 67,44% 24 36,92% 0,0016

Проживание на селе 34 79,06% 29 44,61% 0,0003

Средний возраст больных бронхиальной астмой, выделяющих фрагменты ДНК цитомегаловируса, составил 6,62±0,47 лет, что достоверно ниже, чем у детей, не выделяющих фрагменты ДНК возбудителя (8,71±0,54 лет). При этом достоверной разницы в их астматическом стаже не выявлено, что свидетельствует о более ранней реализации бронхиальной астмы у детей, в мокроте которых обнаруживается ДНК вируса. Сопутствующие аллергические заболевания у детей с выделением возбудителя наблюдались чаще — 81% (р Супрун, Евгений Николаевич :: 2012 :: Хабаровск

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНОЙ ОБЗОР.

1.1 Распространенность бронхиальной астмы и степень её контроля у детей.

1.2 Особенности иммунной системы у больных с бронхиальной астмой.

1.3 Бронхиальная астма и внутриклеточная пневмотропная инфекция.

1.4 Особенности анамнеза и клинического течения бронхиальной астмы на фоне персистенции внутриклеточной пневмотропной инфекции.

1.5 Лечение цитомегаловирусной инфекции.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Клиническая характеристика детей с бронхиальной астмой.

2.2. Оценка частоты персистенции внутриклеточных пневмотропных возбудителей у детей с бронхиальной астмой.

2.3 Оценка состояния иммунной системы у детей с бронхиальной астмой.

2.4. Применение специфического иммуноглобулина в комплексном лечении у детей больных бронхиальной астмой с персистенцией цитомегаловируса.

2.5. Статистические методы обработки данных.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ ПЕРСИСТЕНЦИИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА В СЛИЗИСТОЙ БРОНХОВ.

3.1 Частота персистенции внутриклеточных пневмотропных возбудителей у детей с Б А.

3.2 Анамнестические факторы, способствующие персистенции ЦМВ у детей с бронхиальной астмой.

3.3 Характеристика клинического течения бронхиальной астмы у детей с персистенцией ЦМВ.

Глава 4. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ ПЕРСИСТЕНЦИИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА В СЛИЗИСТОЙ БРОНХОВ И ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

4.1 Особенности состояния иммунной системы у детей с бронхиальной астмой при персистенции-ЦМВ.

4.2 Обоснование этиотропной терапии ЦМВ у детей с бронхиальной астмой.

В настоящее время отмечается неуклонный рост распространенности бронхиальной астмы. По данным последней из проведенных Всероссийской диспансеризации 2002 года заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет — более чем в 13 раз [91].

В связи с этим лечение бронхиальной астмы не только остаётся с течением времени актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания — иммунологический [5,13,61,76,102,189].

Благодаря достижениям современной фармакологии и аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. За предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм заболевания [12]. Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе является целью терапии [13], удаётся менее чем в половине случаев (NHWS-National Health and Wellness Survey, 2006г.).

Поэтому в настоящее время наряду с изучением основного механизма развития бронхиальной астмы стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К их числу относятся и вирусы, а так же другие инфекционные агенты [4,7,14, 17,28,45].

В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований [92,102]. Более того, получены положительные результаты после проведения лечения сумамедом в возрастной дозе [44]. В то же время данных о влиянии цитомегаловирусной инфекции на тяжесть течения бронхиальной астмы и тем более эффективности её терапии нет.

Поскольку влияние цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цитомегаловирусной инфекции. Для её лечения применяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет [9,10], так и специфические иммуноглобулины с высоким титром антител против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» [38,39,135], который с успехом использовался и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией [65]. В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для прекращения репликации цитомегаловируса в бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с высоким титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей [73]. При использовании иммуноглобулинов в качестве монотерапии наступает не только клиническое улучшение, купирование ви-русемии, вирусурии и исчезновение специфического IgM в крови, но и значительное улучшение показателей иммунитета [162].

Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость тщательного исследования вопроса о влиянии цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы, изучения особенностей состояния иммунной системы у таких детей и обоснования включения в комплексное лечение препаратов, специфически прекращающих репликацию цитомегаловируса в бронхах.

Цель исследования: Изучить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, и обосновать включение препарата, прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах, в комплексную терапию бронхиальной астмы.

Научная новизна Изучена частота инфицированности пневмотропными внутриклеточными возбудителями (Cytomegalovirus, M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, Pneumocysta

Carini) у детей, страдающих бронхиальной астмой, в том числе частота перси7 стенции инфекта в органе-мишени — бронхах. Наиболее часто обнаруживается цитомегаловирус. Это подтверждается как детекцией антител в сыворотке крови, так и выделением ДНК возбудителей из мокроты.

Доказано влияние цитомегаловируса на показатели иммунитета у детей с бронхиальной астмой. При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов, наиболее выраженное для натуральных киллеров, повышение уровня общего 1§Д, нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Отмечается достоверная сильная обратная связь наличия ^С цитомегаловируса и числа клеток, несущих маркеры СБ 16+. Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь с количеством клеток С08+.

В комплексной терапии бронхиальной астмы было научно обоснованно применение «иммуноглобулина человека нормального» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу. Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте не обнаружено. После проведенной терапии отмечается более легкое течение бронхиальной астмы. Кроме того, лечение позволило снизить дозу принимаемых ингаляционных глю-кокортикостероидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или снижения объёма гормональной терапии.

Установлены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей на фоне выделения цитомегаловируса с мокротой. Определены особенно8 сти иммунной системы у детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цито-мегаловируса с мокротой. Выявлены анамнестические факторы, позволяющие выделить группу риска по обнаружению цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой.

Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники НИИ ОМиД и учебный процесс студентов 6 курса педиатрического факультета на кафедре детских болезней ДВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечаются более выраженные нарушения иммунной системы, (снижение абсолютного количества иммунокомпетентных клеток, повышение уровня общего иммуноглобулина А, напряжение фагоцитарного звена иммунитета), чем у пациентов без признаков персистенции возбудителя в бронхах. 4. Применение «иммуноглобулина человека нормального» с высоким подтвержденным титром антител к цитомегаловирусу в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, позволяет облегчить течение заболевания, снизить объем базисной терапии и способствует восстановлению показателей иммунной системы.

По теме работы опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для публикаций ВАК и 1 — в зарубежном издании.

Апробация работы Работа представлена на следующих научных мероприятиях: научно-практической конференции с международным участием: «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (г. Хабаровск, 2007); научно-практической конференции с международным участием: «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (г. Хабаровск, 2008); X краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2008); научно-практической межрегиональной конференции «Профессионалы голосуют за свободное дыхание» (г. Владивосток, 2008); XI краевом конкурсе молодых ученых «Актуальная Наука — Хабаровскому краю» (г. Хабаровск, 2009), работе присуждено второе место; научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (г. Хабаровск, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов» (г. Хабаровск, 2009); I съезде педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (г. Хабаровск, 2010); XII краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2010), работе присуждено ю третье место; IX Международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2010); XIV Всероссийском форуме с международным участием им. Академика В.И. Йоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербурге, 2011), в результате проводимого в рамках форума конкурса молодых иммунологов-аллергологов работе присуждено третье место; научно-практической конференции с международным участием: «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» (г. Хабаровск, 2011); XIV краевом конкурсе молодых ученых (г. Хабаровск, 2012), работе присуждено третье место; Международной интернет-конференции «Медицина в XXI веке: традиции и перспективы» (г. Казань, 2012).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы», главы «Клинические особенности течения бронхиальной астмы при персистенции цитомегаловируса в слизистой бронхов», главы «Иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при выделении цитомегаловируса с мокротой и обоснование необходимости комплексного лечения», заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения; библиографического указателя литературы, содержащего 164 отечественных и 73 зарубежных источника. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и включает в себя 21 таблица и 25 рисунков.

источник

Тар Виктория, 6 лет,
обратилась в Центр биологической медицины «Динос» 1 июля 2017 г.

Жалобы на склонность к аллергии, диагноз “бронхиальная астма” с трёх лет. Астма плохо поддается медикаментозной коррекции, проводится большая химическая терапия, но без явного результата в лечении. До трёх лет была небольшая аллергия в виде кожной сыпи, но после трёх лет девочка пошла в детский сад и начала очень часто болеть. После этого развилась бронхиальная астма с характерными симптомами, а также присутствует постоянная заложенность носа и частые ОРЗ.

Мама тоже часто болеет ОРЗ в виде хронического тонзиллита, кроме того у неё хронический герпес на губах. У отца мамы тоже хронический герпес.

При обследовании на электронных тестах Вега тест:

иммунная система — напряжения первой степени и снижение второй степени;
маркеры аллергии положительные;
вирусная нагрузка;
цитомегаловирус — четвёртая степень активности;
плесневые грибки.

Лабораторная диагностика:

иммуноглобулин Е норма, иммуноглобулин М 3.63 (при норме до 2.2) – указывает на инфекцию в организме, в общем анализе крови лимфоцитоз 55 % ; ПЦР слюны — герпес седьмого типа 62.000 копий; вирус Эпштейна- Бар 7000 копий. Ig G CMV – 2.2 ед; Ig G EBNA – 11,4 ед

Анализы выявили инфекцию вируса Эпштейна-Бара, но клинические симптомы и Вега-тест больше указывают на цитомегаловирусную инфекцию. Скорее всего, у девочки инфекция двух вирусов, но ведущий из них цитомегаловирус. Поэтому в лечении мы сделали акцент на лечение цитомегаловируса, не забывая периодически контролировать показатели Эпштейна-Бара.

Назначена схема лечения GUNA плюс Labo Life для детоксикации, активации противовирусного иммунитета, начата специфическая терапия цитомегаловирусной инфекции препаратом из группы Labo Life , а также препараты лечения плесневых грибов – Микокс, Аллерго Плекс 20 компании GUNA.
Через полтора месяца, 31 августа 2017 г, был назначен следующий прием у врача. После начала лечения девочка сразу поехала с мамой в Болгарию, где сильно переболела ОРЗ (кондиционер автобуса); после этого наступило бактериальное осложнение, прием антибиотика и ухудшение качества дыхания, что потребовало противоастматических терапии. После возвращения с поездки в течение последнего месяца девочка больше не болела ОРЗ, появился хороший аппетит, стул в норме, иногда аллергическая сыпь на коже, приступов астмы не было.

Обследование на электронных тестах Вега тест:

иммунная система в норме;
цитомегаловирус — пятая степень (слабая) активности;
вирус Эпштейна- Бара — неактивен.

Лабораторно:

ПЦР слюна герпес седьмой тип 35.000 копий; Вирус Эпштейна- Бара 354.000 копий — это указывает на активное разрушение инфицированных вирусом клеток иммунной системой. Лабораторное снижение лимфоцитов с 55 до 48 % является подтверждением активации противовирусного иммунитета.

На приеме через четыре месяца от начала лечения, 27 октября 2017г, была выявлена положительная динамика в лечении, один эпизод лёгкого ОРЗ без осложнений и астматических проявлений.

Показатели электронных тестов Вега тест:

иммунная система — норма;
цитомегаловирус — пятая- шестая степень активности (очень слабая);
вирус Эпштейна-Бара не активен;
плесневые грибки не определюются.

Контрольный анализ крови:

снижение Лимфоцитов с 48 до 44 % подтверждает положительную динамику лечения, клинических симптомов астмы за последние два месяца не было, девочка один раз переболела ОРЗ в легкой форме и без астматических симптомов, в то время как родители тяжело переболели ОРЗ. Мама девочки тоже начала лечение по предложенной схеме, при обследовании у мамы обнаружен цитомегаловирус что подтверждает высокую вероятность инфицирования ребёнка от мамы в кругу семьи и необходимость для успешного результата лечить других членов семьи, если имеется сходная клиническая симптоматика.

Родители девочки довольны результатом лечения, в то же время как выражают непонимание почему данные инфекции не были диагностированы ранее другими специалистами и предложенная нами схема лечения не применяется специалистами в Охматдет и частных клиниках Киева, куда они ранее обращались.

Осмотр в декабре 2017 через 6 месяцев от начала лечения – девочка здорова, жалоб нет, за последние 2 месяца 1 эпизод лёгкого ОРЗ без осложнений, симптомов астмы нет.

Подобный случай лечения бронхиальной астмы и вирусной нагрузки от доктора Северинова

источник

Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей Супрун, Евгений Николаевич

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Супрун, Евгений Николаевич. Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Супрун Евгений Николаевич; [Место защиты: ГОУВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет»].- Хабаровск, 2012.- 123 с.: ил.

Актуальность проблемы:

В последние годы отмечается рост распространенности бронхиальной астмы. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 года заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет — более чем в 13 раз (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам всероссийской диспансеризации 2002 года). В связи с этим лечение бронхиальной астмы не только остаётся с течением времени актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания – иммунологический (Балаболкин И.И. 1999). Благодаря достижениям современной фармакологии и аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. За предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм астмы [16].Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе, является целью терапии (Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика лечение профилактика»), удаётся добиться менее чем в половине случаев (NHWS-NationalHealthandWellnessSurvey, 2006г.). Поэтому в настоящее время наряду с изучением основного механизма развития бронхиальной астмы, стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К их числу относятся в первую очередь вирусы, а так же другие инфекционные агенты (Геппе Н.Е 1999).

Наибольший интерес в целях достижения контроля бронхиальной астмы и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции в слизистой бронхов, являющихся при бронхиальной астме органом – мишенью, и, следовательно, к длительному и постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления бронхов. К таким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекции. В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований (Сергиенко Д.Ф. и соавт., 2002,Иванусь С.Г., Ильченко С.И., 2002,Петрук Н.И. и соавт., 2002). Более того, получены положительные результаты после проведения элиминации этих агентов сумамедом в возрастной дозе (ЗахаруиСабира 2000). В то же время данных о влиянии цитомегаловируса на тяжесть течения бронхиальной астмы, и тем более эффективности её санации, нет. Поскольку влияние персистенции цитомегаловируса в бронхах на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цитомегаловирусной инфекции. Для еёлеченияприменяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет(Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2003, Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2004), так и специфические иммуноглобулины с титром тел против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» (Кистенева Л.Б., 2003, Гусева С.А., Курищук К.В., 2004), который с успехом использовался и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией (Коровина Н.А., 2000). В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для элиминации активных форм цитомегаловирусав бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей (Ласица О.И. Охотникова Е.Н. 2004).

Цель:

Изучить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНКцитомегаловируса с мокротой и обосновать включение препарата, прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах, в комплексную терапию бронхиальной астмы.

Задачи:

Оценить частоту выявленияДНК цитомегаловируса в мокроте и антител к нему в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой.

Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмой у детей при выделении ДНКцитомегаловируса с мокротой.

Изучить состояние иммунитета при бронхиальной астме у детей в зависимости от выделения ДНКцитомегаловируса с мокротой.

Научно обосновать включение «иммуноглобулина человека нормального» с подтверждённым высоким титром антител к цитомегаловирусу в комплексное лечение бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНКцитомегаловируса с мокротой.

Научная новизна:

Изучена частота инфицированности пневмотропными внутриклеточными возбудителями (Сytomegalovirus,M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, PneumocystaCarini)у детей, страдающих бронхиальной астмой, в том числе частота персистенции инфекта в органе мишени — бронхах.. Наиболее часто обнаруживаетьсяцитомегаловирус.Это подтверждается как детекцией антител в сыворотке крови, так и выделением ДНК возбудителей из мокроты

Доказано влияние цитомегаловируса на показатели иммунитета у детей с бронхиальной астмой. При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов,наиболее выраженное для натуральных киллеров, повышение уровня общего IgА, нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Отмечается достоверная сильная обратная связь наличия IgGцитомегаловируса и числаклеток, несущих маркеры CD16+. Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь с количеством клеток CD8+.

В комплексной терапии бронхиальной астмы был научно обоснованно применение«иммуноглобулина человека нормального» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте не обнаружено.После проведенной терапии отмечается более легкоетечение бронхиальной астмы. Кроме того, лечение позволило снизить дозу принимаемых ингаляционных глюкокортикостероидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или снижения объёма гормонально терапии.

Практическая значимость:

Установлены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей на фоне выделения цитомегаловируса с мокротой. Определенны особенности иммунной системы у детей с бронхиальной астмой выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой. Выявлены анамнестические факторы, позволяющие выделить группу риска по выделению цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость включения препаратов, направленных на прекращение репликации цитомегаловируса в органе – мишени, в комплексную терапию бронхиальной астмы. В качестве препарата прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах в комплексной терапии был использован «иммуноглобулин человека нормальный» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.

Применение оптимизированной схемы терапии бронхиальной астмы у детей выделявших цитомегаловирус с мокротой позволило облегчить клиническое течение бронхиальной астмы и снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.

Основные положения, выносимые на защиту:

Cytomegalovirusчасто встречаются у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (G, M)..

У детей с бронхиальной астмойвыделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой бронхиальная астма протекает тяжелее, что выражается в учащении обострений и вувеличении их тяжести, а так же в увеличении объема базисной терапии необходимого для контроля заболевания.

У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечаются более выраженные нарушения иммунной системы, (снижение абсолютного количества иммунокомпетентных клеток, повышение уровня общего иммуноглобулина А, напряжение фагоцитарного звена иммунитета) чем у пациентовбез признаков персистенции возбудителя в бронхах.

Применение «иммуноглобулина человека нормального» с высоким подтвержденным титром антител к цитомегаловирусув комплексной терапии бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой позволяет облегчить течение заболевания, снизить объем базисной терапии и способствует восстановлению показателей иммунной системы.

Апробация работы:

Работа представлена на следующих научных мероприятиях:

Научно-практическая конференция с международным участием: «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе». — Хабаровск, 2007

Научно-практическая конференция с международным участием: «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона». – Хабаровск,2008

X краевой конкурс молодых ученых. — Хабаровск – 2008

Научно-практическая межрегиональная конференция «Профессионалы голосуют за свободное дыхание» — Владивосток — 2008

XI краевой конкурс молодых ученых «Актуальная Наука – Хабаровскому краю». — Хабаровск – 2009. (работе присуждено второе место)

Научно-практическая конференция с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе». — Хабаровск: — 2009.

Научно-практическая конференция. «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов». – Хабаровск, 2009.

I съезд педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» — Хабаровск — 2010.

XII краевой конкурс молодых ученых. — Хабаровск – 2010 (работе присуждено третье место)

IX конгресс Международный конгресс «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» — Хабаровск — 2010.

XIV Всероссийский форум с международным участием им. Академика В.И. Йоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» — 2011, в результате проводимого в рамках форума конкурса молодых иммунологов-аллергологов работе присуждено третье место.

Научно-практическая конференция с международным участием: «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» — Хабаровск — 2011.

XIV краевой конкурс молодых ученых. — Хабаровск – 2012 (работе присуждено третье место)

Международной интернет-конференции «Медицина в XXI веке: традиции и перспективы». Казань, 12-15 Марта 2012

Публикации: По теме работы опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для публикаций ВАК и одна в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

источник

Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза

Российский университет дружбы народов

Л.Г.Кузьменко, А.Л.Соколов, И.В.Капустин, В.А.Алешкин, М.С.Бляхер, Т.А.Скирда, В.А.Бычков, М.Ю.Кириллов, С.Захрауи

Введение. Бронхиальная астма (БА),заболевание давно известное в медицине, в конце ХХ века стало серьезной проблемой здравоохранения почти во всех странах мира. Распространенность ее в течение текущего столетия неуклонно возрастала, и к настоящему времени регистрация БА достигла 10% среди детской популяции населения Земли [1]. Это одно из немногих заболеваний, которое, начинаясь у детей (нередко в первые 3 года жизни), продолжается в зрелом возрасте, часто являясь причиной инвалидности и преждевременной смерти.

Согласно современным представлениям, БА рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания — иммунологический [1, 3].

Наряду с изучением основного механизма развития БА, в настоящее время стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни при воздействии причинного фактора. К их числу относятся и вирусы. Прямые свидетельства, что вирусная инфекция может вызвать БА, отсутствуют [10], однако появившиеся в последнее время публикации о персистенции в слизистой оболочке дыхательных путей больных БА ряда вирусов (респираторно-синцитиального, группы герпеса, коронаровирусы, риновирусы, аденовирусы) ставят задачу уточнения роли и места сопутствующих инфекционных факторов в возникновении данного заболевания [3].

Целью настоящего исследования явилось определение степени инфицирования детей с БА цитомегаловирусом (ЦМВ) и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза. Выбор данной цели был обусловлен следующими обстоятельствами:

1) у детей с БА имеются изменения в клеточном иммунитете [7, 9], а перечисленные возбудители ассоциируются с Т-клеточным иммунодефицитом [2, 4, 5];

2) все перечисленные возбудители могут вызвать интерстициальную пневмонию, а некоторые из них способны провоцировать развитие БА [4, 8];

3) существованием единичных указаний на дебют БА у детей после перенесения ими атипичной пневмонии (собственные наблюдения).

Материал и методы исследования. С марта по ноябрь 1997 г. методом случайного отбора нами была сформирована группа из 70 детей с БА в возрасте от 2 мес до 14 лет [23 (19 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 2 мес до 3 лет, 47 (22 мальчика и 25 девочек) в возрасте 3 — 14 лет], обследованных на предмет инфицированности их ЦМВ и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза.

Заболевание протекало у 26 детей (из них 17 в возрасте от 2 мес до 3 лет) по типу астматического бронхита, у 44 — как типичная БА. БА у наблюдавшихся больных расценивалась как атопическая — у 5,инфекционно-аллергическая — у 59 и смешанная — у 6. Длительность заболевания к моменту проведения обследования: дебют — у 14, от 1 до 6 мес — у 12, от 6 мес до 1 года — у 5, 1 — 2 года — у 16, 2,5 — 3 года — у 13, 3 — 5 лету 4, более 5 лет — у 2 больных; помимо этого под наблюдением были 4 ребенка, у которых в первые три года жизни имели место приступы удушья, затем в течение 3 — 7 лет отмечалась стойкая ремиссия и в 1997 г. вновь возникли проявления БА.

В анамнезе у 6 больных в первые годы жизни отмечен синдром крупа, у 4 — увеличение вилочковой железы. В момент проводимого нами обследования БА сочеталась у 1 ребенка с врожденным пороком сердца (дефект межжелудочковой перегородки), у 1 — с неревматическим кардитом, у 1 — с аутоиммунным тиреоидитом, у 5 — с нейродермитом; у 8 (7 из них дети первого года жизни) при рентгенологическом исследовании грудной клетки было выявлено увеличение вилочковой железы; острого или хронического пиелонефрита у наблюдавшихся детей не зарегистрировано.

В клинической картине заболевания у 5 больных наблюдалось чередование типичных приступов бронхиальной астмы с более или менее продолжительными периодами ремиссий, а у 65 из 70 детей на фоне нормальной температуры при отсутствии выраженной интоксикации обращал внимание длительный (продолжающийся неделями) кашель разной степени выраженности: у многих больных это было покашливание, у других же отмечался выраженный непродуктивный, иногда коклюшеподобный кашель. В легких при перкуссии отмечался коробочный звук, и в течение длительного (иногда в течение нескольких месяцев) времени выслушивались рассеянные гудящие и свистящие хрипы. Больные настолько «адаптировались» к данному состоянию, что продолжали посещать детский сад или школу. У некоторых из них на таком фоне периодически возникали приступы удушья.

Проводимая этим больным терапия [с включением антибиотиков (как правило, пенициллинового ряда или цефалоспоринов), отхаркивающих средств, препаратов ксантинового ряда, задитена (кетотифена), тепловых процедур, лечебной физкультуры] была малоэффективной, и в конечном итоге дети поступали для обследования и лечения в больницу.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки, проведенном на указанном выше фоне, отмечалась повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных теней, умеренное расширение корней легких, обогащение сосудистого рисунка прикорневых зон, и у отдельных детей (у 10) выявлялись дисковидные ателектазы.

У 4 детей в возрасте 5 и 6 лет в связи с длительно нерасправляющимися ателектазами в диагностических целях была проведена бронхоскопия детским ригидным бронхоскопом фирмы Storz (Германия), при которой выявлена типичная картина, наблюдаемая в начале БА: особенностей слизистой оболочки трахеи и области carina не отмечено, в бронхах второго и третьего порядка слизистая низкая, незначительно гиперемирована, шпоры умеренно выражены; в просвете бронхов — значительное количество мокроты стекловидного характера, образующей тяжи между стенками бронхов.

При микроскопии в мокроте выявлены нейтрофилы (3 — 5 в поле зрения), эозинофилы (1 — 2 в поле зрения), макрофаги (1 — 2 в поле зрения); в частых полях зрения обнаруживались пласты цилиндрического эпителия и в редких полях зрения — ресничатого; выявлены грамположительные диплококки, внутри- и внеклеточные цепочки; возбудителей туберкулеза нет.

При бактериологическом исследовании мокроты выявлена обсемененность ее Streptococcus viridans (I степень), плесневыми грибами (III степень), грибами рода Candida).

Обследование на инфицированность детей ЦМВ, возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза и хламидиоза проводилось в разные периоды БА: в состоянии астматического статуса (2 больных), на 2-й — 7-й день после приступа (65 больных) и в периоде ремиссии (3 больных).

Больные обследованы по единой программе: у всех 70 детей в сыворотке крови определялся диагностически значимый титр антител к ЦМВ, Mycoplasmae pneumonia, Pneumocystis carinii, Chlamidiae trachomatis и psittaci методом иммуноферментного анализа. Диагностически значимыми титрами считали для M.pneumoniae — IgM 1:200, IgG 1:200, для Pn. carinii — IgM 1:100, IgG 1:20, для хламидий — IgM > 1:100, IgG > 1:10, для ЦМВ — IgM 1:100, IgG

1:100. Параллельно у больных определялся фрагмент генома данных возбудителей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): у 40 в слизи из зева (получали путем взятия мазка ватным тампоном), у 4 из них в бронхиальном секрете, взятом при бронхоскопии; у 10 в клетках венозной крови.

5 больных обследованы в динамике через 2 — 6 месяцев.

Результаты исследования. Инфицированность ЦМВ. Антиген ЦМВ в слизи из зева обнаружен у 2 больных, в бронхиальном секрете и в крови не обнаружен ни у одного ребенка. Антитела к ЦМВ обнаружены у 48 больных (рис. 1), при этом выявлены только IgM у 3, толко IgG у 43 (у половины из них в титрах 1:100 — 1:200 у остальных 1:400 — 1:800), IgM и IgG (в сочетании) — у 2 детей. Концентрация IgG 1:6400 обнаружена только у одного 6-летнего ребенка, продолжительность заболевания которого была 5 месяцев.

При сопоставление присутствия антигена в зеве и антител у обоих детей с выявленным антигеном в крови были антитела (у одного только IgG, у другого — IgM и IgG). Общее количество инфицированных ЦМВ с учетом выявления антигена и антител — 48.

Инфицированность M. pneumonia. 0 Антиген M. pneumonia выявлен у 28 из 40 больных в слизи из зева (рис.1), у 1 из 10 в клетках крови и у 4 из 4 в бронхиальном секрете. Антитела в сыворотке крови выявлены у 62 из 70 больных (рис.1), при этом только IgM — у 30, IgM и IgG (в сочетании) — у 32. В последней подгруппе у 18 больных уровень IgM в 2 — 10 раз превышал уровень IgG, у 11 — концентрация IgM и IgG была одинаковой (1:200 — 1:400) и только у 3 детей уровень IgG превышал IgM; наличия IgG при отсутствии IgM не отмечено ни у одного ребенка .

Сопоставление результатов выявления антигена и антител показало, что при отсутствии антигена антитела отсутствовали у 2 детей, присутствовали только IgM (в титре 1:200 — 1:6400) — у 9, присутствовали IgM (1:200) и IgG (1:400) в сочетании — у 1; в случае выявления антигена антител выявить не удалось у 4 детей, во всех остальных случаях они обнаруживались.

Выявляемость данного антигена у больных БА не зависела ни от длительности заболевания, ни от его формы, ни периода болезни.

Обследование 5 детей в динамике через 2 — 6 месяцев показало сохранность высокого уровня IgM и либо полное отсутствие, либо слабую тенденцию к нарастанию концентрации IgG.

Общее количество детей, инфицированных M. pneumonia, с учетом выявления антигена и антител — 69.

Инфицированность Pn. carinii. 0 Антиген Pn. carinii выявлен в слизи из зева — у 23 из 40 больных, в бронхиальном секрете — у 2 из 4 больных, в крови — не обнаружен. Антитела к Pn. carinii в сыворотке крови обнаружены у 57 из 70 больных (рис. 1), при этом только IgM (1:100 — 1:400) присутствовали у 9, только IgG (1:20) — у 7, IgM и IgG в сочетании — у 41 ребенка; при сочетанном выявлении IgM и IgG уровень IgM был в 2 — 10 раз выше, чем IgG, у 10, уровень IgG выше, чем IgM, — у 4, у остальных концентрация IgM и IgG была одинаковой.

Сопоставление выявления антигена и антител позволило отметить следующее. При отсутствии антигена антитела отсутствовали — у 10, присутствовали только IgM (1:100 — 1:400) — у 4 , присутствовали только IgG (1:20 — 1:40) — у 3. При выявлении антигена антитела отсутствовали — у 3, присутствовали только IgM (1:100) — у 2, присутствовали IgM и IgG — у 8.

Выявляемость данного антигена не зависела ни от длительности заболевания, ни от периода болезни, ни от ее течения. Обследование 5 детей в динамике показало отсутствие изменения концентрации антител в крови в течение 2 — 6 месяцев.

Общее количество детей, инфицированных Pn. carinii с учетом выявления антигена и антител — 60.

Инфицированность хламидиями. Антиген хламидий в слизи из зева выявлен у 11 больных, в бронхиальном секрете и крови не выявлен ни у одного ребенка. Антитела в сыворотке крови выявлены у 40 из 70 больных, при этом только IgM выявлены у 3, только IgG — у 20, IgM и IgG в сочетании — у 17.

Сопоставление выявления антигена и антител показало, что у 21 ребенка не были выявлены ни антиген, ни антитела, у 15 при отсутствии антигена выявлялся диагностически значимый титр антител (только IgM у 2, только IgG — у 9, сочетание IgM и IgG — у 4). При наличии антигена в зеве антител в крови не выявлено — у 7, обнаружены только IgG — у 4, у всех остальных отмечено сочетанное присутствие IgM и IgG.

В целом в группе детей в 70 человек инфицированными хламидиями оказались 42.

В целом все 70 наблюдавшихся больных были инфицированы хотя бы одним возбудителем, а более чем у половины обнаруживались ассоциации микроорганизмов (рис. 2). Наиболее частой была ассоциация M. pneumonia и Pn. carinii; реже встречались ассоциации микоплазмы и хламидий, а у 1/3 больных была ассоциация микоплазмы, пневмоцисты и хламидий.

Обсуждение результатов исследования. Полученные результаты свидетельствуют об очень высокой степени инфицированности детей с бронхиальной астмой M. pneumoniae и Pn. carinii и в несколько меньшей степени хламидиями и ЦМВ — возбудителями оппортунистических инфекций, имеющих тропность к эпителию бронхиального дерева и альвеол. Для сравнения полученных нами результатов приводим некоторые литературные данные об инфицировании указанными возбудителями детского населения (см. таблицу).

Сведения приведенные в данной таблице свидетельствуют о несравненно более высокой инфицированности детей с БА возбудителями указанных оппортунистических инфекций. В доступной литературе нам не удалось найти сведений о серопораженности детей хламидиями, однако имеются указания, что у 7 — 10% детей от родителей с хламидиозом имеется вялотекущая урогенитальная инфекция

В наших наблюдениях выявляемость антигена исследуемых возбудителей не зависела ни от возраста ребенка, ни от формы и периода БА, ни от продолжительности болезни.

Влияние указанных возбудителей на возникновении (или провокацию приступов) БА малоизвестно. Имеются, однако, замечания, что у многих детей, перенесших в раннем возрасте хламидийную пневмонию, к 10 — 12 годам формируется БА [12]. Н.А.Тюрин и соавт. придают определенное значение в формировании БА цитомегаловирусной инфекции [9], однако нельзя исключить, что ЦМВ, возможно, является лишь свидетелем повреждения бронхиального дерева другими микроорганизмами.

Такое допущение мы делаем в связи с отсутствием признаков генерализации цитомегаловирусной инфекции у детей с БА, и трудно представить, чтобы приобретенная цитомегалия ( у наблюдавшихся детей не было ни указаний в анамнезе на врожденную цитомегалию, как не было никаких клинических проявлений врожденной формы данного заболевания) при отсутствии генерализации процесса вызвала бы поражение бронхолегочного аппарата.

С нашей точки зрения, следует обратить особое внимание на микоплазменную инфекцию. Микоплазма, попадая в бронхи аэрозольным путем, способа прочно прикрепиться к клеткам эпителия бронхов, сливаясь своей мембраной с мембраной эпителиальной клетки. Известно, что M. pneumonia способна ингибировать активность АТФ в клетках цилиарного эпителия, и это в конечном счете может привести к нарушению подвижности ресничек мерцательного эпителия, их повреждению и гибели [7]. Нарушение функции и гибель клеток мерцательного эпителия, как известно, наблюдается и при бронхиальной астме. Последнее могут подтвердить наши наблюдения при бронхоскопии.

Помимо этого микоплазма способна разными способами влиять на состояние иммунной системы. Одним из них является ,вероятно, возможность приобретения после длительного контакта с лимфоцитами антигенных свойств лимфоцитов [7]. Помимо этого при определенных условиях в организме, пораженном микоплазменной инфекцией, может наблюдаться незавершенный фагоцитоз, и тогда нейтрофилы могут оказаться транспортным средством и быть источником диссеминации возбудителя в макроорганизме [7]. Существование такой возможности подтверждает и наше наблюдение, когда у 1 из 10 обследованных детей в венозной крови был обнаружен антиген микоплазмы.

Следует обратить внимание на одну особенность, выявленную у детей с БА, инфицированных микоплазмами: при длительном существовании заболевания у них имелся низкий уровень специфических антител класса IgG и был высокий уровень IgM. Наблюдения за 5 больными в динамике показали неизменность данного положения: несмотря на то, что повторное исследование было сделано через довольно большой интервал времени, уровень антител у этих больных остался неизменным. В связи с этим, по-видимому, у детей с микоплазменной инфекцией нельзя ориентироваться на уровень антител при определении длительности инфекционного процесса.

Несмотря на то, что в настоящее время роль M. pneumonia, Pn. carinii, хламидий и ЦМВ в генезе БА не ясна, нельзя не учитывать инфицированность организма детей возбудителями данных оппортунистических инфекций. С нашей точки зрения, прежде всего, при решении вопроса о необходимости назначения антибактериальной терапии делать выбор в пользу антибактериальных средств, способных оказывать влияние на перечисленных возбудителей. С этой целью в комплекс лечения необходимо включать современные генерации макролидов (сумамед, рулид, макропен, ровамицин) и отказаться от использования препаратов пенициллинового ряда и цефалоспоринов, которые, помимо слабой эффективности, индуцируют возникновение L-форм бактерий (в частности, L-форм хламидий) [6].

Выявление высокой частоты инфицированности детей с БА возбудителями оппортунистических инфекций подтверждает высказанное ранее нами [4] и рядом других исследователей мнение о существовании у детей с БА иммунной недостаточности, что требует проведения иммунокоррекции и иммунореабилитации.

И, наконец, частота выделения антигенов указанных заболеваний из зева и возможность передачи возбудителей микоплазмоза, пневмоцистоза, возможно, и хламидиоза, а также ЦМВ воздушно-капельным путем требует проведения углубленных эпидемиологических исследований для решения вопроса о возможности пребывания детей с БА в условиях отделений общего терапевтического профиля.

Выводы. 1. Дети, больные бронхиальной астмой, вне зависимости от формы и тяжести заболевания отличаются высокой степенью инфицированности возбудителями некоторых оппортунистических инфекций: M. pneumonia, Pn. carinii, хламидиями и ЦМВ.

2. Требуется разработка терапевтической тактики для лечения данного контингента детей, однако уже в настоящее время при необходимости назначения антибактериальной терапии предпочтение следует отдавать новой генерации макролидов, и в комплексе терапии предусматривать назначение иммунокорригирующей терапии.

3. Необходимо проведение расширенного и углубленного эпидемиологического исследования с целью решения вопроса о целесообразности продолжения лечения детей с бронхиальной астмой в условиях общих терапевтических отделений.

Инфицированность детей M. pneumonia, Pn. carinii и цитомегаловирусом по данным серодиагностики

источник

Цитомегаловирус при бронхиальной астме

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей

Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы с персистенцией цитомегаловируса у детей Супрун, Евгений Николаевич

Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза

Добавить комментарий Отменить ответ