Меню Рубрики

Туберкулез у больных бронхиальной астмой

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ)

Заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению лёгочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем. Его неотъемлемое свойство — прогрессирование процесса от обострения к обострению. Перестройка эпителия дыхательных путей у таких больных приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, то есть нарушению нормальной санации дыхательных путей. Это снижает естественную резистентность к аэрогенным инфекциям. Неспецифическая флора, — фактор прогрессирования ХОБ, приводящий к микробной сенсибилизации организма, снижающий иммунные силы. Характерный признак ХОБ — хронический кашель — приводит к позднему обращению пациента к фтизиатру. В большинстве случаев больные ХОБ — курильщики. Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая случаи их мутаций с образованием форм, устойчивых к медикаментозным препаратам.

Течение туберкулёза у больных ХОБ протекает менее благоприятно и требует в порядке первичного обследования исследовать мокроту на наличие нетуберкулёзной микрофлоры с определением её устойчивости к антибиотикам, а также исследовать функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции).

  • Базисным бронхолитиком при лечении ХОБ с 1995 г. во всём мире признан ипратропиума бромид (атровент) в виде дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций, проводимых 3-4 раза/день в течение нескольких месяцев. При тяжёлой обструкции рекомендуют беротек в ингаляциях по 2 дозы 3 раза/день, по мере улучшения бронхиальной проходимости лучше перейти на более безопасный атровент.
  • Крайне тяжёлую обструкцию можно облегчить курсами ингаляционных стероидов в течение 1-2 мес. Предпочтение следует отдать ингакорту или фликсотиду. В этот период контроль за специфической химиотерапией должен быть особенно строгим. Одновременно необходимы адекватная муколитическая терапия: фитопрепарат «Бронхикум», бромгексин, амброксол, N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) и обучение пациента рациональному отхаркиванию.
  • Антибактериальные препараты лучше назначать, исходя из вида и чувствительности высеянного возбудителя. Среди антибиотиков широкого спектра действия сначала лучше использовать препараты пенициллинового ряда, аминопенициллины (особенно активированные, типа аугментина). Препаратами выбора считают макролиды, особенно новые — ровамицин, сумамед, фромилид (кларитромицин). Если назначают эритромицин, таблетки должны быть в облатках. Эффективны могут быть пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин).
  • Больным туберкулёзом не следует назначать аминогликозиды широкого спектра действия и другие препараты с выраженным влиянием на VIII пару черепных нервов, нефро- и нейротоксичные препараты.

В соответствии с глобальной стратегией ВОЗ по бронхиальной астме , эту нозологию определяют как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, связанное с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной обструкцией и респираторными симптомами. Ведущую роль в воспалительной реакции играют эозинофилы. Бронхообструктивный синдром при астме обусловлен острым бронхоспазмом, отёком стенки бронха, формированием слизистых пробок и перестройкой стенки бронха. Решающее значение имеет атопия — предрасположенность к развитию IgE-зависимого ответа на воздействие факторов окружающей среды, аллергенов. Атопия — наиболее достоверный предрасполагающий к астме фактор.

Лечение больных с персистирующими формами бронхиальной астмы и туберкулёзом на начальном этапе лучше проводить в стационаре, поскольку назначение туберкулостатиков может изменить фармакокинетику бронхорасширяющих препаратов (теофиллина, стероидов) и потребовать коррекции доз. У этих больных выше вероятность формирования аллергических реакций на туберкулостатики и препараты патогенетического действия. В целом же химиотерапию туберкулёза проводят без особенностей, с акцентом на сотрудничество и контроль за приёмом препаратов при назначении стероидов.

Современный подход к лечению бронхиальной астмы строится на ступенчатой терапии, в соответствии с глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative For Asthma, GINA).

Первая ступень, или интермиттирующая астма, проявляется симптомами реже 1 раза в неделю. Обострения заболевания короткие (от нескольких часов до нескольких дней), а ночные симптомы (приступы кашля, хрипов или удушья) 2 раза в месяц или реже. Характерны отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких между обострениями. Пик объёмной скорости выдоха (ПОС) или объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) обычно не менее 80% от должных, а их суточные колебания не превышают 20%.

Препараты для экстренного оказания помощи — ингаляционные b 2-агонисты короткого действия, назначаемые только по необходимости. Некоторые больные с успехом используют атровент. Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия или кромоны (интал, тайлед) рекомендуют перед нагрузкой.

Вторая ступень, или лёгкая персистирующая астма, проявляет себя 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза/день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц. ПОС или ОФВ1 80% должных, а суточные колебания находятся в пределах 20-30%.

Противовоспалительные препараты (кромоны или малые дозы ингаляционных стероидов) назначают курсами по несколько месяцев. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) и атровента. Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия пациент может использовать при необходимости, но частота их использования становится индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.

Третья ступень, или персистирующая астма средней тяжести, проявляет себя ежедневно. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю. Больные испытывают потребность в ежедневном приёме b 2-агонистов короткого действия. ПОС или ОФВ1 в пределах 60-80% нормы, а их суточные колебания превышают 30%.

Больным необходима ежедневная превентивная терапия ингаляционными стероидами и бронходилататорами пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах). Следует отметить наличие отечественного ингаляционного стероида будесонида. Применяют комбинированные бронхолитики (сочетание b 2-миметиков с кромонами — дитек, интал-плюс). Возможна постоянная терапия кромонами или пролонгированными формами теофиллина.

Четвёртая ступень, или тяжёлая персистирующая астма, проявляется постоянной симптоматикой и частыми обострениями. Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы. ПОС или ОФВ1 60% нормы, а их суточные колебания превышают 30%.

Необходимо длительное превентивное лечение — курсы пероральных глюкокортикоидов с переходом на высокие дозы ингаляционных стероидов и бронхолитические препараты длительного действия. При тяжёлых приступах применяют внутривенные капельные инфузии эуфиллина. Уместно заметить, что соотношение доз между таблетированными и инъекционными формами стероидов составляет 1:2-1:3, при переводе на приём внутрь дозу соответственно уменьшают ввиду более высокой концентрации в крови активного вещества.

Эмфизема формируется как вследствие бронхита и бронхиальной астмы, так и при хроническом течении туберкулёза. Адекватная терапия неспецифической и специфической патологии предупреждает и замедляет формирование пневмосклероза и эмфиземы, приводящих к формированию хронической лёгочной недостаточности и ЛСН. Тяжесть сопутствующих ХНЗЛ может стать серьёзной проблемой при выборе хирургической тактики лечения. При выраженной эмфиземе хирургический коллапс (торакопластика) не применяют.

Бактериологический контроль мокроты на наличие М. tuberculosis у больных с ХНЗЛ не менее 2 раз в год и рентгенологическое исследование в период обострения — надёжные методы раннего выявления туберкулёза в этой группе пациентов.

источник

ТУБЕРКУЛЕЗ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Туберкулез развивается при бронхиальной астме чаще, чем больные туберкулезом заболевают бронхиальной астмой. При длительном течении туберкулеза легких, особенно у лиц пожилого возраста, могут развиваться хронический бронхит, диффузный фиброз легких с бронхоэктазами, в которых может активироваться неспецифическая инфекция, вызывающая сенсибилизацию организма. У таких больных бронхиальная астма не имеет классической формы с выраженными приступами удушья. Доминирующим симптомом в этих случаях может быть астмоидный бронхит; периодически могут возникать приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся появлением большого количества сухих «свистящих» хрипов в легких. В области туберкулезных поражений легких выслушиваются влажные хрипы. Туберкулезный процесс у этих больных обычно большой протяженности с выраженной интоксикацией, с бацилловыделением и к моменту выявления астмоидного бронхита — с уже выраженной эмфиземой легких. Рентгенологически у них определяются метатуберкулезные, фиброзно-склеротические и цирротические изменения, деформация легочного рисунка, бронхоэктазы и буллезные, полостные образования. При бронхоскопии выявляется неспецифический эндобронхит. Эозинофилия в крови наблюдается реже и менее выражена, чем при бронхиальной астме.

При исследовании внешнего дыхания определяются значительное уменьшение жизненной емкости легких и увеличение остаточного объема, увеличение минутного объема дыхания и снижение мощности выдоха.

После функциональных проб с эуфиллином или эфедрином показатели внешнего дыхания улучшаются незначительно, так как они обусловлены органическими причинами. Лечение этой категории больных необходимо проводить противотуберкулезными препаратами и антибиотиками широкого спектра действия. Переносимость препаратов обычно хорошая. Терапию астмоидного бронхита рекомендуется проводить теофедрином, ингаляциями солутана, вливаниями эуфиллина в течение 2—3 нед, ангигистаминными препаратами.

Туберкулиновая чувствительность при астмоидном бронхите выражены обычно слабо, гиперергических реакций не наблюдается. В крови и в мокроте отмечается эозинофилия. Бронхиальная проходимость, по данным пневмотахометрии, резко нарушена только при обострении бронхиальной астмы. Минутный объем дыхания резко увеличен. Газовый состав крови изменяется только в период обострения бронхиальной астмы.

Легочный туберкулез, развившийся у больных бронхиальной астмой, постоянно принимающих с лечебной целью большие дозы кортикостероидных гормонов, отличается тяжестью течения, распространенностью и наклонностью к распаду легочной ткани.

Лечение туберкулеза должно проводиться длительным приемом противотуберкулезных препаратов, которые больные бронхиальной астмой переносят обычно хорошо. В отдельных случаях возможно и хирургическое лечение туберкулеза в виде сегментарных резекций. После излечения туберкулеза приступы бронхиальной астмы могут продолжаться.

Лечение бронхиальной астмы при сопутствующем туберкулезе должно проводиться общепринятыми методами, за исключением кортикостероидной терапии, которая показана только в исключительно тяжелых случаях бронхиальной астмы. Курс должен быть недлительным и обязательно сопровождаться приемом противотуберкулезных препаратов для предупреждения генерализации туберкулеза.

В случае неактивных туберкулезных изменений в легких у больных бронхиальной астмой, вынужденных постоянно принимать кортикостероидные препараты, необходимо 1 — 2 раза в год проводить курсы химиопрофилактики изониазидом и ПАСК в течение 1 1/2 — 2 мес. Этих больных необходимо периодически обследовать рентгенологически.

источник

Для бронхиальной астмы характерны следующие симптомы:

-Прерывистое (сбивчивое) дыхание, во время которого слышны хрипы,
-Чувство скованности в груди
-Кашель

Причём, течение приступообразное, т.е. симптомы то появляются, то исчезают. Приступы могут повторяться ежедневно/еженедельно/ежемесячно.

Если у вас наблюдается подобная картина вам следует обратиться к врачу и описать все то, что с вами происходило.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, которое проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но не постоянной бронхиальной обструкцией, которая является обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. История изучения — от древности до наших дней. Определение бронхиальной астмы: глобальная стратегия GINA 2006, определение экспертов ВОЗ, формулировка Г. Б. Федосеева. Эпидемиология, классификация и этиология.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, которое проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но не постоянной бронхиальной обструкцией, которая является обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. История изучения — от древности до наших дней. Определение бронхиальной астмы: глобальная стратегия GINA 2006, определение экспертов ВОЗ, формулировка Г. Б. Федосеева. Эпидемиология, классификация и этиология.

Бронхиальная астма при беременности — атопическое бронхоспастическое заболевание органов дыхания, возникшее во время гестации или существовавшее ранее и способное оказать влияние на ее течение. Проявляется приступами характерного удушья, малопродуктивным кашлем, одышкой, шумным свистящим дыханием. Диагностируется с помощью физикальных методов обследования, лабораторного определения маркеров аллергических реакций, спирографии, пикфлоуметрии. Для базисного лечения используют комбинации ингаляционных глюкокортикоидов, антилейкотриенов, бета-агонистов, для купирования приступов — бронходилататоры короткого действия.

см. Бронхиальная астма и беременность ??

ТУБЕРКУЛЁЗ и другие сопутствующие заболевания лёгких. Туберкулез и ХНЗЛ, туберкулёз и ХОБЛ.

Из хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ, ХОБЛ) при туберкулезе встречаются: хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктазии, абсцесс легких, эмфизема легких.

Больные, у которых ХНЗЛ развились до заболевания туберкулёзом. Частые обострения ХНЗЛ могут быть признаками ранней фазы реактивации или суперинфекции туберкулеза.

Среди больных с вновь выявленным вторичным туберкулезом и в сочетании с ХНЗЛ наиболее часто в качестве фоновых заболеваний обнаруживаются хронический бронхит и хроническая пневмония.

Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса. Туберкулез легких создает условия для возникновения ХНЗЛ, которые могут сопутствовать активному процессу или развиваться на фоне туберкулезных изменений.

Среди больных с клинически излеченным туберкулезом наиболее часто встречается хронический бронхит.

Больные туберкулезом и излеченные нуждаются в постоянном наблюдении и получении профилактического лечения.

Характерной особенностью клинического течения ХНЗЛ у лиц с посттуберкулезными изменениями является волнообразное течение этих заболеваний с обострениями в весенне-осеннее время года. Нередко эти обострения маскируются под острые респираторные заболевания или рецидивы туберкулеза.

Не пропустите наш видеорепортаж —

Туберкулёз и хронический бронхит, астма, эмфизема. ?

источник

У 75% больных астмой выявляются остаточные посттуберкулезные изменения в бронхолегочной системе. Наличие выраженных обменных расстройств при бронхиальной астме, обусловленных длительностью и тяжестью астмы, различных сопутствующих, фоновых, ятрогенных заболеваний и осложнений в совокупности с недостаточностью контролируемой иммуносупрессивной терапии могут провоцировать и существенно ускорять процесс реактивации туберкулеза. Поэтому терапевты и пульмонологи, наблюдающие больных бронхиальной астмой, особенно, если те имеют в легких остаточные посттуберкулезные изменения (кальцинаты, фиброз, плевральные спайки и т.д.) должны контролировать проведение флюорографии легких не только 1 раз в год, но и чаще по клиническим показаниям при длительном некомпенсированном обострении бронхиальной астмы.

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

среди всех больных с сочетанием бронхиальной астмы и туберкулеза преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет (64%);

у данной группы больных в 4 раза чаще встречается поливалентная лекарственная аллергия;

60% больных страдали БА от 5-20 лет:

у 12% во время астматического статуса имела место клиническая смерть;

многие больные неоднократно госпитализировались в реанимационные отделения;

89% больных принимали глюкокортикостероиды до 20 лет.

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

Все больные до поступления в противотуьеркулезный стационар длительно лечились и почти постоянно нуждались в приеме бронхолитиков, антигистаминных препаратов, периодически им назначали антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Более чем у половины больных при ретроспективном анализе рентгенограмм можно было заподозрить активный туберкулез

При длительном течении бронхиальной астмы сходство симптоматики маскировало признаки активного туберкулеза, а в ряде случаев туберкулез можно было рассматривать как фоновое, а не основное заболевание.

Читайте также:  Влияние астмы на давление

У 74% больных туберкулез выявлялся при очередном обращении пациента за медицинской помощью по поводу очередного обострения БА.

Тактика лечения больных с сочетанной патологией

При БА легкой степени лечение туберкулеза можно начинать с обычных схем. Надо помнить о возможных более частых побочных реакциях, особенно на аминогликозиды (стрептомицин, канамицин) и капреомицин. В дальнейшем лечение корригируют с учетом переносимости препаратов и лекарственной чувствительности МБТ.

При БА средней и тяжелой степени в сочетании с туберкулезом методика лечения основывается на принципе этапности, учитывающем инволюцию обоих заболеваний:

1 этап – 2 недели – проведение интенсивной терапии, направленной на купирование приступов удушья.

2 этап (1-3 мес) – снижают дозы препаратов, расширяют режим, включают немедикаментозные методы (ЛФК, физио-, иглорефлексотерапию), психотерапевтическое лечение, эфферентные методы лечения (плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию). В этот период подключается этиотропное лечение туберкулеза

3 этап (адаптация и долечивание) – 6-8 мес, заканчивается к концу 1-го года наблюдения.

4 этап (реабилитация) – в течение нескольких лет.

Результаты лечения больных с сочетанной патологией

Клиническое излечение – 30%

Значительное улучшение с сохранением бактериовыделения – 18%

прогрессирование и смерть – у 10% больных

Основные причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом в сочетании с БА

позднее выявление туберкулеза, симптомы которого ошибочно расценивались как неэффективность лечения БА, в связи с чем увеличивали дозы бронхолитиков и ГКС;

неадекватная терапия БА – подключение ПТП с первых дней, что утяжеляло течение БА из-за дополнительной аллергической нагрузки;

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Бронхиальная астма у больных туберкулезом органов дыхания

Автореферат диссертации по медицине на тему Бронхиальная астма у больных туберкулезом органов дыхания

САДЫГОВ АЛИЗАМАН СИЯСАТ ОГЛЫ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.26 — фтизиатрия 14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САДЫГОВ АЛИЗАМАН СИЯСАТ ОГЛЫ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.26 — фтизиатрия 14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диссертация выполнена в Научно-исследовательском институте легочных заболеваний Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Греймер Мария Сергеевна член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Федосеев Глеб Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Король Оксана Ивановна доктор медицинских наук, профессор Собченко Светлана Александровна доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Центральный

научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита состоится « &’ » _2004 г. в

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.092.01 при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, 2-4, тел./факс 279-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фти-зиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, 2-4, тел./факс 279-25-84)

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой во всем мире и, несмотря на значительные успехи в ее терапии, заболеваемость астмой возрастает как среди взрослого населения, так и среди детей (Чучалин А.Г., 1997; Burke P.G.L., 1993; Postma D.S., 1996). Социальная и медицинская значимость БА определяется не числом лиц с этим диагнозом, а ее местом в общей патологии человека. БА обуславливает 0,4% всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций. Эти показатели сами по себе вполне достаточны, чтобы признать астму одной из важных проблем здравоохранения (Федосеев Г.Б., 1996).

В последнее время из-за резкого роста заболеваемости туберкулезом БА стала значительно чаще выявляться среди больных туберкулезом легких (Коваленко Н.Н. и соавт., 1992; Рыбалко В.В. и соавт., 1994).

Учащение развития БА у больных внутригрудным туберкулезом, частота сочетания которых по данным различных авторов колеблется от 0,13% до 21% случаев (Гольштейн В.Д., 1982; Пухлик В.М., 1985; Виль-дерман A.M., 1988), делает проблему сочетанного заболевания одной из актуальных во фтизиопульмонологии. По всей вероятности, это связано с несвоевременностью выявления туберкулеза, сложностью и многообразием патогенетических механизмов БА, нередкими осложнениями при лечении глюкокортикоидными гормонами (Пискулина Л.Р., 1993). В то же время увеличение распространенности сочетанной патологии создает полиморфизм клинической симптоматики и, соответственно, трудности в диагностике и лечении БА у больных туберкулезом легких (Борщевский В.В. и соавт., 1995; Греймер М.С. и соавт., 1996).

Исследования, посвященные изучению особенностей клинического течения БА у больных туберкулезом легких, малочисленны и не отвечают на вопросы взаимодействия этих двух заболеваний.

В результате проведенного анализа что

проблема БА у больных туберкулезом легких недостаточно изучена.

Учитывая значение для практической медицины, правильной оценки клинико-патогенетических вариантов течения и поиска наиболее эффективной тактики лечения таких больных, целесообразно изучить клиническое течение БА и ее особенности у больных активным туберкулезом легких и перенесших в прошлом туберкулез с сохранением различных по объему и характеру посттуберкулезных изменений.

Определить особенности клинического течения бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания на разных фазах развития специфического процесса и разработать новые подходы к диагностике и лечению сочетанной патологии.

1. Изучить особенности развития бронхиальной астмы у лиц с неактивным туберкулезом легких.

2. Оценить клинические варианты течения бронхиальной астмы у лиц с активными формами туберкулеза.

3. Изучить бронхологические особенности бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания.

4. Сопоставить функциональные различия проявлений бронхиальной астмы у больных туберкулезом в зависимости от характера туберкулезного процесса.

5. Оценить состояние иммунного статуса у больных с сочетанной патологией.

6. Разработать рациональные схемы лечения сочетанного заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе показано увеличение числа больных туберкулезом в сочетании с бронхиальной астмой. Впервые отмечена зависимость бронхиальной астмы от формы и активности туберкулезного процесса. Полученные

данные выявили различные варианты клинического течения БА в зависимости от активности туберкулезного процесса.

Представлены изменения функции внешнего дыхания при клинических вариантов течения «бронхиальной астмы и характера туберкулезных изменений.

Впервые разработаны схемы комплексного.лечения больных с использованием ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с лазеротерапией на фоне применения химиотерапии с учетом препаратов, к которым не было аллергических проявлений. Выявлены особенности изменения бронхиального дерева, а также устойчивое повышение содержания эо-зинофилов-и ИЛ-4 в жидкости БАЛ, что наряду с другими клинико-лабораторными показателями, может служить критерием оценки активности воспаления и эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики БА у больных туберкулезом легких в зависимости от активности туберкулезных изменений в легких, разработка рациональных схем лечения БА у лиц с активным и неактивным туберкулезом легких, увеличение сроков ремиссии в течении БА, сокращение сроков пребывания больных БА с неактивными и активными формами туберкулеза легких в стационаре.

Разработана методика химиотерапии туберкулеза у больных БА с туберкулезом.

Практическое использование результатов в пульмонологических и противотуберкулезных лечебных учреждениях. Выделены группы риска развития бронхиальной астмы у больных туберкулезом. Оценена эффективность лечебных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В группе больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, со-

четающихся с туберкулезом, увеличивается доля больных бронхиальной астмой. У значительной части больных Б А развивается на фоне ранее существовавшего туберкулезного процесса.

2. Варианты развития БА во многом зависят от формы и активности туберкулезного процесса. Для больных с неактивным туберкулезом более характерны возраст после 40 лет, наличие в легких обширных пнев-москлеротических изменений.

3. Сочетанная патология характеризуется различными вариантами нарушений функций внешнего дыхания.

4. Признаками риска формирования бронхиальной астмы у больных туберкулезом являются наличие выраженных экссудативных реакций, развитие устойчивой эозинофилии на фоне частых перерывов в химиотерапии.

5. Использование глюкокортикоидной терапии ингаляционным методом позволяет увеличить сроки ремиссии БА без провокации обострений туберкулезного процесса, а при назначении химиотерапии — нивелировать аллергизирующее действие отдельных прошвотуберкулезных препаратов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты комплексного исследования больных с сочетанной патологией внедрены в пульмонологических и легочно-терапевтических отделениях НИИ легочных заболеваний, в крупных специализированных клиниках Баку.

Основные результаты исследования доложены на научных конференциях, конгрессах, съездах в Азербайджане и за рубежом:

— на V национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995);

— на конференции, посвященной 50-летию создания НИИФиП

Азербайджанской Республики (Баку, 1995);

— на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (Баку, 1997);

— на IX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999);

— на научных конференциях НИИ легочных заболеваний Азербайджанской Республики (Баку, 1997-2000);

— на VI Булатовских чтениях, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001);

— на конференции, посвященной 75-летию акад. А.Г. Хоменко (Баку, 2001);

— на конференции Европейского Респираторного общества (Берлин, 2001).

— По теме диссертации опубликована 21 научная статья.

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 239 источников, из них 106 отечественных и 133 зарубежных. Работа изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 49 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач анализированы результаты исследования и лечения 284 больных, находившихся в пульмонологическом и легочно-терапевтическом отделениях НИИ легочных заболеваний МЗ Азербайджанской республики с 1997 по 1999 годы. Среди обследованных было 149 женщин, 135 мужчин. Подавляющее большинство больных (220)

были в возрасте от 30 до 70 лет. Всем им проведено обследование, включающее методы обязательного диагностического минимума исследований, принятые во фтизиатрической и пульмонологической клиниках: проводилось комплексное функциональное исследование органов дыхания с изучением показателей бронхиальной проходимости и результатов бронхомо-торных тестов (бронхолитическая проба, проба с ацетилхолином и дозированной физической нагрузкой), комплексное бронхологическое исследование с последующим цитоморфологическим, бактериологическим и иммунологическим изучением бронхоальвеолярной лаважной жидкости и био-псийного материала, иммунологическое исследование с определением общего и специфического иммуноглобулина Е в крови, а также интерлейки-на-4 в крови и в бронхоальвеолярной лаважной жидкости. Дополнительно у 148 пациентов Б А с посттуберкулезными изменениями в легких для решения вопроса о возможном сохранении активности туберкулезных изменений проведено ретроспективное изучение архивной медицинской документации в противотуберкулезных учреждениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Для сопоставления полученных данных, характеризующих особенности течения-сочетанной патологии, обследована группа больных (63), у которых БА развивалась на фоне интактной легочной ткани (I группа контрольная).

Больные БА с туберкулезом органов дыхания (221) в зависимости от активности туберкулеза легких разделены на две группы (И и III).

Во II группу отнесены 148 больных БА с неактивным туберкулезом органов дыхания. Из них, на диспансерном учете наблюдались в III группе 29 человек и в VII группе 119.

ВШ группу вошли 73 больных БА с активным туберкулезом легких.

У всех больных II группы клинические и рентгено-лабораторные методы исследования, а также ретроспективное изучение архивной медицинской документации, позволили выявить в легких различные по характеру и объему неактивные посттуберкулезные изменения. Показано, что у них наиболее частой исходной формой туберкулеза оказался диссемииирован-ный туберкулез легких (37,08%), туберкулез лимфатических узлов средостения регистрировался в 19,8%, инфильтративный туберкулез выявлен в 18,3% случаев, в остальных наблюдениях очаговый — в 10,1%, кавернозный — в 4,7%.

Ретроспективно удалось установить, что у 23 (15,5%) больных этой группы перенесенному туберкулезу легких предшествовали неспецифические обструктивные изменения в легких с типичными приступами удушья, характерные для БА. Средняя длительность течения БА в указанной группе наблюдения составляла лет, средняя длительность неактивного периода туберкулеза — лет. Средняя продолжительность химиотерапии в прошлом по поводу активного туберкулеза легких составила лет.

Изучение архивной медицинской документации показало, что в период проведения основного курса химиотерапии более чем у 50% (54,7%) больных II группы наблюдались кожно-аллергические изменения. Обратил на себя внимание тот факт, что во время ранее проведенного лечения хи-миопрепаратами у 88,5% больных отмечалась упорная эозинофилия крови, нормализующаяся лишь после отмены причинно-значимого противотуберкулезного препарата.

У больных II группы на фоне уже неактивных изменений в легких отмечены различные аллергические проявления, которые следует рассматривать как преморбидные состояния при БА. Среди них у 52 (35,1%) больных имел место атопический дерматит, у 96 (64,8%) — кожные аллергические заболевания, у 33 (22,3%) — аллергический ринит. Кроме того, наибо-

лее частыми причинно-значимыми аллергенами, способствующими обострению БА, являлись противотуберкулезные препараты (ПТП), лекарственную аллергию, к которым выявили у 75 (50,7%) больных, у 39 (26,3%) из них — повышенную сенсибилизацию одновременно к стрептомицину и ри-фампицину.

Сравнительная характеристика течения БА у больных II и контрольной I групп показала, что во II группе встречались все клинико-патогенетические варианты течения БА. Наиболее часто имела место ато-пическая БА — у 79 (53,4%) больных, что превышало этот показатель у больных I группы (38,1%) в 1,5 раза. Роль бактериальной инфекции в возникновении и последующих обострениях БА была наиболее очевидной для больных II группы. Инфекционно-зависимую БА установили у 66 (44,6%) больных почти в 2 раза чаще, чем в I группе (28,6%, р 0 ,05).

Таким образом, у больных БА с туберкулезом органов дыхания соотношение клеток в БАЛЖ изменяется в сторону снижения количества альвеолярных макрофагов, повышения содержания нейтрофильных грану-

лоцитов и эозинофилов, что сочетается с более тяжелым течением БА у больных II и III групп.

Спирографические показатели бронхиальной проходимости у больных БА существенно меняются от наличия туберкулезных изменений в легких. У всех обследованных выявлены нарушения. вентиляционной функции, бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Однако, в отличие от I группы у 82 (55,4%) больных II и у 32 (43,8%) больных III групп выявлен смешанный вариант нарушений вентиляции (12,7%, р я. 4 исд

ш Монотерапия иГКС □ Комбинированная терапия иГКС/ИГИЛ оси абсцисс — сроки наблюдения,

оси ординат — исследованные показатели [ а)-в %, б)-мг/мл]

Рис 2 Результаты бронхомоторных тестов у больных БА с туберкулезом легких на фоне эндобронхиальной лазеротерапии 1-больные БА с неактивным туберкулезом легких Н-больные БА с активным туберкулезом легких:

б)бронхо-провоцирующая концентрация (ПКг0) ацетилхолина,

в)выражешюсть нагрузочного бронхоспазма

ИГНЛ позволила значительно уменьшить выраженность и частоту возникновения посттуберкулезного бронхоспазма. По окончании 4-недельной терапии максимальное падение ОФВ| после проведения пробы с физической нагрузкой составило 20,9% для пациентов контрольной, 105% — в основной группе (р Садыгов, Ализаман Сиясат оглы :: 2004 :: Санкт-Петербург

Читайте также:  Астма у собаки лекарства

ГЛАВА 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (обзор литературы).

1.1. Современные представления о бронхиальной астме.

1.2. Бронхиальная астма и туберкулез органов дыхания.

1.3. Лечение больных бронхиальной астмой с туберкулезом легких.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

3.1. Клиническая характеристика больных с неактивным туберкулезом легких.

3.2. Клиническая характеристика больных с активным туберкулезом легких.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОГРАНОВ ДЫХАНИЯ.

4.1. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой.

4.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика БА.

4.1.2. Клиническая и рентегенологическая характеристика больных БА.

4.2. Клиническая характеристика больных с неактивным туберкулезом легких.

4.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных БА с неактивным туберкулезом легких.

4.2.2. Клиническая и рентгенологическая характеристика больных с неактивным туберкулезом легких.

4.3. Клиническая характеристика больных Б А с активным туберкулезом легких.

4.3.1 Клинико-анамнестическая характеристика больных Б А с активным туберкулезом легких.

4.3.2 Клиническая и рентгенологическая характеристика больных Б А с активным туберкулезом легких.

ГЛАВА 5. БРОНХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

ГЛАВА 6. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

ГЛАВА 7. ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

ГЛАВА 8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМОЙ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой во всем мире и, несмотря на значительные успехи в ее терапии, заболеваемость астмой возрастает как среди взрослого населения, так и среди детей (Чучалин А.Г., 1997; Burke P.G.L., 1993; Postma D.S., 1996). Социальная и медицинская значимость БА определяется не числом лиц с этим диагнозом, а ее местом в общей патологии человека. БА обуславливает 0,4% всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций. Эти показатели сами по себе вполне достаточны, чтобы признать астму одной из важных проблем здравоохранения (Федосеев Г.Б., 1996).

В последнее время из-за резкого роста заболеваемости туберкулезом БА стала значительно чаще выявляться среди больных туберкулезом легких (Коваленко H.H. и соавт., 1992; Рыбалко В.В. и соавт., 1994).

Учащение развития БА у больных внутригрудным туберкулезом, частота сочетания которых по данным различных авторов колеблется от 0,13% до 21% случаев (Голынтейн В.Д., 1982; Пухлик В.М., 1985; Вильдерман A.M., 1988), делает проблему сочетанного заболевания одной из актуальных во фтизиопульмонологии. По всей вероятности, это связано с несвоевременностью выявления туберкулеза, сложностью и многообразием патогенетических механизмов БА, нередкими осложнениями при лечении глюкокортикоидными гормонами (Пискулина Л.Р., 1993). В то же время увеличение распространенности сочетанной патологии создает полиморфизм клинической симптоматики и, соответственно, трудности в диагностике и лечении БА у больных туберкулезом легких (Борщевский В.В. и соавт., 1995; Греймер М.С. и соавт., 1996).

Исследования, посвященные изучению особенностей клинического течения БА у больных туберкулезом легких, малочисленны и не отвечают на вопросы взаимодействия этих двух заболеваний.

В результате проведенного анализа литературы можно отметить, что проблема БА у больных туберкулезом легких недостаточно изучена.

Учитывая значение для практической медицины, правильной оценки клинико-патогенетических вариантов течения и поиска наиболее эффективной тактики лечения таких больных, целесообразно изучить клиническое течение БА и ее особенности у больных активным туберкулезом легких и перенесших в прошлом туберкулез с сохранением различных по объему и характеру посттуберкулезных изменений.

Определить особенности клинического течения бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания на разных фазах развития специфического процесса и разработать новые подходы к диагностике и лечению сочетанной патологии.

1. Изучить особенности развития бронхиальной астмы у лиц с неактивным туберкулезом легких.

2. Оценить клинические варианты течения бронхиальной астмы у лиц с активными формами туберкулеза.

3. Изучить бронхологические особенности бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания.

4. Сопоставить функциональные различия проявлений бронхиальной астмы у больных туберкулезом в зависимости от характера туберкулезного процесса.

5. Оценить состояние иммунного статуса у больных с сочетанной патологией.

6. Разработать рациональные схемы лечения сочетанного заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе показано увеличение числа больных туберкулезом в сочетании с бронхиальной астмой. Впервые отмечена зависимость бронхиальной астмы от формы и активности туберкулезного процесса. Полученные данные выявили различные варианты клинического течения БА в зависимости от активности туберкулезного процесса.

Представлены изменения функции внешнего дыхания при клинических вариантов течения бронхиальной астмы и характера туберкулезных изменений.

Впервые разработаны схемы комплексного лечения больных с использованием ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с лазеротерапией на фоне применения химиотерапии с учетом препаратов, к которым не было аллергических проявлений. Выявлены особенности изменения бронхиального дерева, а также устойчивое повышение содержания эозинофилов и ИЛ-4 в жидкости БАЛ, что наряду с другими клинико-лабораторными показателями, может служить критерием оценки активности воспаления и эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики БА у больных туберкулезом легких в зависимости от активности туберкулезных изменений в легких, разработка рациональных схем лечения БА у лиц с активным и неактивным туберкулезом легких, увеличение сроков ремиссии в течении БА, сокращение сроков пребывания больных БА с неактивными и активными формами туберкулеза легких в стационаре.

Разработана методика химиотерапии туберкулеза у больных БА с туберкулезом.

Практическое использование результатов в пульмонологических и противотуберкулезных лечебных учреждениях. Выделены группы риска развития бронхиальной астмы у больных туберкулезом. Оценена эффективность лечебных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В группе больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, сочетающихся с туберкулезом, увеличивается доля больных бронхиальной астмой. У значительной части больных БА развивается на фоне ранее существовавшего туберкулезного процесса.

2. Варианты развития БА во многом зависят от формы и активности туберкулезного процесса. Для больных с неактивным туберкулезом более характены возраст после 40 лет, наличие в легких обширных пневмосклеротических изменений.

3. Сочетанная патология характеризуется различными вариантами нарушений функций внешнего дыхания.

4. Признаками риска формирования бронхиальной астмы у больных туберкулезом являются наличие выраженных экссудативных реакций, развитие устойчивой эозинофилии на фоне частых перерывов в химиотерапии.

5. Использование глюкокортикоидной терапии ингаляционным методом позволяет увеличить сроки ремиссии БА без провокации обострений туберкулезного процесса, а при назначении химиотерапии — нивелировать аллергизирующее действие отдельных противотуберкулезных препаратов.

Результаты комплексного исследования больных с сочетанной патологией внедрены в пульмонологических и легочнотерапевтических отделениях НИИ легочных заболеваний, в крупных специализированных клиниках Баку.

Основные результаты исследования доложены на научных конференциях, конгрессах, съездах в Азербайджане и за рубежом:

— на V национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.);

— на конференции, посвященной 50-летию создания НИИФиП Азербайджанской Республики (Баку, 1995 г.);

— на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (Баку, 1997 г.);

— на IX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999 г.);

— на научных конференциях НИИ легочных заболеваний Азербайджанской Республики (Баку, 1997-2000 г.);

— на VI Булатовских чтениях, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001 г.);

— на конференции, посвященной 75-летию акад. А.Г. Хоменко (Баку, 2001 г.);

— на конференции Европейского Респираторного общества (Берлин, 2001 г.).

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 239 источников, из них 106 отечественных и 133 зарубежных. Работа изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 49 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему «Бронхиальная астма у больных туберкулезом органов дыхания»

1. Среди сочетаний туберкулеза с хроническими заболеваниями органов дыхания в последние годы все большее место занимает бронхиальная астма. В 90% случаев бронхиальная астма развивается в разные сроки на фоне существующего туберкулеза органов дыхания.

2. Клинические варианты развития бронхиальной астмы в значительной степени зависят от формы и степени активности туберкулезного процесса. Почти у половины больных бронхиальная астма развивается при диссеминированном туберкулезе легких. Частота формирования бронхиальной астмы возрастает по мере уменьшения активности туберкулезных изменений.

3. Для больных с неактивным туберкулезом легких наиболее характерно развитие бронхиальной астмы по инфекционно-зависимому типу, для больных с активным туберкулезом — по смешанному клиническо-патогенетическому варианту течения.

4. Состояние бронхиального дерева у больных с сочетанной патологией характеризуется наличием диффузных воспалительных изменений и разнообразными следами ранее перенесенного туберкулеза бронхов в виде рубцов, стеноза, пигментных пятен. В БАЛ жидкости таких больных отмечается высокий уровень эозинофилов и нейтрофилов.

5. Развитие бронхиальной астмы на фоне туберкулезного процесса значительно усугубляет выраженность нарушений функции внешнего дыхания. У половины (55,9%) больных выявлен смешанный и у 44,5% -обструктивный тип нарушений. При проведении фармакологической пробы с бронхолитиками у 28,3% больных бронхиальной астмы с неактивным и у 43,8% с активным туберкулезом выявлен выраженный адренергический дисбаланс.

6. Иммунологический статус при различных клинических вариантах сочетанной патологии отражает особенности каждого из них. Для сочетания бронхиальной астмы с активным туберкулезом характерна гиперпродукция ^Е, уровень последней у больных с неактивным туберкулезом оказался более ниже.

7. Различия в биохимических, бронхологических и иммунологических показателях позволяют наметить лечебную тактику с применением комбинированных схем использования глюкокортикоидных гормонов в сочетании с химиотерапией. При организации режимов химиотерапии следует исключать противотуберкулезные препараты, которые вызывали на предшествующих этапах аллергические реакции и, в первую очередь устойчивую эозинофилию.

8. Использование комбинированной терапии с назначением ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с эндобронхиальным излучением гелий-неоновым лазером является более предпочтительным по сравнению с применением высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, поскольку обеспечивает достаточный контроль над симптомами астмы, эффективное подавление воспаления в бронхах и увеличивает срок ремиссии бронхиальной астмы без провокации обостерния туберкулезного процесса.

1. Для диагностики бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания следует включить в функциональные данные определение концентрации иммуноглобулина Е и интерлейкина-4 в крови, а также бронхологические исследования с определением интерлейкина и эозинофилов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

2. У больных бронхиальной астмой с посттуберкулезными изменениями в легких для исключения рецидива туберкулеза кроме ретроспективного изучения архивной медицинской документации следует необходимо оценить результаты повторных посевов мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости на микобактерии туберкулеза, а также клеточной сенсибилизации и антителообразования к микобактериям туберкулеза.

3. У больных бронхиальной астмой с активным туберкулезом органов дыхания прежде чем назначить химиотерапию необходимо определить специфические ^Е-антитела в крови к противотуберкулезным препаратам сцелью ранней диагностики аллергии.

4. В комплексе лечения больных бронхиальной астмой с туберкулезом легких с целью коррекции иммунологических нарушеий следует включить иммуностимулирующий препарат — тималин.

5. При назначении р2-агонистов больным сочетанной патологией необходимо провести бронхолитическую пробу с р2-агонистами для оценки выраженности адренергического дисбаланса.

источник

Бронхиальная астма(F54 + J45) — наиболее рапространенное хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В 90% случаев оно начинается в возрасте до пяти лет. Мальчики заболевают в 2 — 3 раза чаще девочек. К подростковому возрасту половина детей выздоравливает. Среди взрослых пик заболевания приходится на возраст 21 — 35лет, болеют преимущественно женщины.

Приступ астмы включает спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, кашель, отек слизистой дыхательных путей и повышенную секрецию слизи. У больного особенно затруднен вы-i дох, который становится громким, свистящим, длительным. Он испытывает острую нехватку воздуха, учащенно дышит, задыхается, ; «борется за воздух». В дыхании участвует вспомогательная мускулатура: живота, шеи, груди. В это время больной полностью поглощен своим дыханием, с ним трудно установить контакт. Наблюда-. ются цианоз кожных покровов, учащенное сердцебиение, боли в ‘ животе, перерастяжение грудной клетки. Приступ астмы может затянуться на несколько дней.

Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыха-| тельных путей, аллергией.

Острый приступ часто провоцируется вдыханием холодного ; воздуха, табачного дыма, свежей краски или контактом с аллерге- ,: ном. Перед приступом может быть кашель, насморк, приступообразное чихание на фоне раздражительности или вялости, расстрой-( ства внимания, навязчивости. Многие дети могут вызывать у себя \ приступ произвольно — через напряжение, изменение дыхания, неосознанно используя болезнь, чтобы избежать скучных занятий, | получить больше внимания и т. д. Большинство детей, особенно де-\ вочки, вытесняют болезнь из сознания, связывая с этим словом дру-I гие расстройства. Они жалуются на плохое самочувствие, слабость, | головную боль, температуру и в последнюю очередь — нарушения I дыхания. В их переживаниях большее место занимают не телесные | симптомы, а реакция на болезнь: сниженное настроение, страх, раз-| дражение, чувство неполноценности, у подростков — невозмож-Г ность получить интересную специальность.

Больные переживают сильную тревогу, связанную с зависимо-I стью и разлукой. Они избегают как чрезмерной близости, так и \ излишней дистанции. Если этот баланс нарушается, у них возника-| ет приступ астмы. Характерными патогенными ситуациями явля-| ются такие, которые требуют выражения враждебных или нежных I чувств. Характерным примером является предстоящее интимное > сближение (так называемая астма первой брачной ночи).

Защитным поведением служит повышенная чувствительность, и склонность к реакциям страха, недоверчивость, педантичное упрям-I ство в сочетании с уступчивостью. Больные живут с ощущением I цейтнота, они пунктуальны, вечно спешат, чтобы всюду поспеть. У многих отмечается повышенная чувствительность к запахам не-I чистот, а также к «грязным» поступкам окружающих и собствен-

ным «грязным» помыслам. Женщины часто страдают мизофобией, навязчивым стремлением к чистоте и фригидностью, мужчины — импотенцией.

К преморбидным личностным чертам обычно относятся необычная чувствительность, впечатлительность, тревожность, возбудимость, пугливость, обидчивость, эмоциональная изменчивость, склонность к развитию пониженного настроения. В начальном периоде болезни особенно часто возникают астено-депрессивные реакции на болезнь, проявляющиеся в виде пониженного настроения и мыслей о безысходности существования и неизлечимости болезни. Пациенты при этом становятся молчаливыми, задумчивыми, жалуются на однообразные мысли об «утраченном здоровье», неопределенном, безрадостном будущем. Такие мысли особенно беспокоят их перед засыпанием. У некоторых появляются опасения, что на самом деле они больны раком легких или туберкулезом, они прислушиваются к своим ощущениям, находят все новые признаки неизлечимого заболевания. При фобической реакции больные с тревогой ожидают появления нового приступа астмы, испытывают другие навязчивые страхи.

Читайте также:  Цветы мать и мачехи от астмы

У многих пациентов отмечаются неврозоподобные реакции на приступ и на болезнь в целом, которые усложняют клиническую картину, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистические установки по отношению к лечению и порождая недоверие к врачу. У детей, больных астмой, наблюдается эмоциональная неустойчивость и лабильность, истероидность с выраженными эгоцентрическими чертами и сниженной способностью к ролевому взаимодействию при общении. Для них характерны демонстративное поведение, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое, жажда иметь успех, переоценка собственной личности, впечатлительность и бурная эмоциональность. У подростков-астматиков отмечаются проблемы в конструктивном разрешении межличностных отношений, сдерживаемая неадекватная агрессия, инфантильное поведение, зависимость, повышенная требовательность, «прилипчивость».

При хронической астме у большинства больных заостряются истероидные черты. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у них появляются ощущения комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. Нарастает ипохондричность и тревожность. Больные воспринимают усиление сердцебиения и учащение дыхания при физической нагрузке как признаки начинающе-

I гося приступа астмы. Отмечается фиксация на дыхательной функ-I ции, на своих ощущениях и переживаниях, пессимистическая оцен-I ка возможности выздоровления, постоянный самоанализ болезнен-I ных ощущений и назойливые жалобы. У некоторых больных появ-I ляется мысль, что они больны туберкулезом или раком. При тяже-f лом течении заболевания появляются выраженные вегетативно-I сосудистые и астенические проявления с колебаниями настрое-I ния от суицидальных мыслей на пике приступа до эйфории после I него. Нарастает тенденция к самоизоляции.

Каждый третий больной вырастает в неполной семье, каждый I четвертый — в семье алкоголиков. Во многих случаях заболевание I начинается непосредственно после развода родителей. Родители I обычно отличаются претенциозностью, подозрительностью, рев-I нивостью, оказываются несостоятельны как воспитатели. В ран-I нем детстве мать обычно запрещает такому ребенку кричать, пла-I кать и т. п. Он растет необычайно чувствительным, возбудимым, I тревожным, пугливым, впечатлительным и обидчивым, склонным I к пониженному настроению. Замечено, что матери больных брон-Е хиальной астмой, негативно относящиеся к браку сына или доче-I ри, стремятся вызвать у них чувство вины по этому поводу, что не-I редко провоцирует у взрослых детей приступ астмы.

Жизнь пациента определяется в основном стремлением спра-I виться со страхом быть покинутым. Астматические приступы сим-1 волизируют амбивалентную реакцию на возможность разлуки с I матерью как источником безопасности и в то же время — опасных I соблазнов.

Астматики, как правило, обладают компульсивным характером I со всеми особенностями анально-садистической ориентации. У них I заметна тенденция к невозвращению, удержанию, сохранению. I Симптом бронхоспазма расценивается как символическое выраже-1 ние личностного конфликта между потребностью пациента в нежно-Е сти и страхом перед ней, а также противоречивости в решении про-| блемы « брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассмат-I ривается как сдавленная мольба о любви и защите, как сцена плача I легких. Характерно, что приступ астмы в ряде случаев может закан-I чиваться рыданием. Агрессия у больных не вербализуется, они «не I выпускают свой гнев на воздух», агрессия не проявляется в поведе-I нии и не вытесняется. Вместо этого она трансформируется в гетеро-I агрессию и соматизируется, душит самого больного.

Анальная ориентация пациентов обычно развивается от акцентуации обоняния к акцентуации дыхания. В акте обоняния частицы

внешнего мира втягиваются в тело, и для ребенка респираторный эротизм наряду с анальным играет важную роль. Регрессия к этому уровню при актуализации вытесненного конфликта вызывает обостренную чувствительность к «грязным» запахам. Таким образом может возникнуть аллергия к некоторым веществам, которые имеют для больного символическое значение. Рапространенным аллергеном является пыльца растений — субстрат их размножения, домашняя пыль, особенно скапливающаяся в подушках и матрасах, а также в коврах, шерстяных и меховых вещах. Приведем пример (по Бройтигаму с соавт., 1999).

У семнадцатилетней школьницы с пяти лет начались астматические приступы и возникла повышенная чувствительность к комнатной пыли и перьям в постельных принадлежностях. В больнице у нее на фоне хорошего состояния неожиданно развился тяжелый астматический приступ после того, как она надела перешитое платье матери. При тщательном расспросе было установлено, что больная с раннего возраста находилась в отношениях соперничества с матерью. Когда ей было пять лет, мать внезапно застала ее за игрой во время послеобеденного отдыха (в их доме строго соблюдался режим). При этом мать уложила дочку в постель рядом с собой. Было жарко, мать вспотела, и девочка почувствовала отвращение. Тогда у нее и возник первый приступ. Кожный тест с растворами, содержавшими пот разных людей, давал отрицательные результаты, пока не провели пробу с подмышечным потом матери.

Терапия бронхиальной астмы включает применение теофедри-на, антастмана, астматина, солутана, либексина, перитола, беллои-да. Используются также валериана, новопассит, реланиум, элениум. Для купирования приступа применяют сальбутамол, атровевнт, беродуал, беротек. При возникновении фобических расстройств показаны фризиум и фенибут. У больных с выраженной депрессивной симптоматикой и алекситимией отмечается эффект от применения эглонила. Астено-депрессивные проявления на более поздних этапах заболевания купируются мягкими антидепрессантами — леривоном и коаксилом. На всех этапах лечения астмы, особенно с аллергическим компонентом и астеноипохондрическими проявлениями, эффективен терален.

Широкое распространение получила дыхательная терапия, нацеленная на снятие напряжения и отвлечение внимания, а также

облегчение контакта с психотерапевтом. В интервалах между приступами применяют технику вдоха (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на усиленном брюшном дыхании и выдох через сжатые губы. Техники дыхания, а также позы релаксации применяются во время астматического приступа. Для предупреждения приступов используется систематическая десенси-тизация и другие методы поведенческой терапии. Гипносуггестив-ная терапия показана при отсутствии острого инфекционного процесса в дыхательных путях и отчетливом психогенном влиянии на происхождение заболевания и возникновение приступов. При явном аллергическом провоцировании приступов полезны приемы f НЛП, нейтрализующие аллергическую реакцию.

В технике символдрамы прорабатываются основные конфлик-[ ты, характерные для больных бронхиальной астмой: близости/ди-! станцирования и зависимости/независимости. Используются воображаемые ситуации, связанные с переходом границ или их от-i сутствия (в виде бесконечных далей), подъема и спуска. Эти сцены | отражают первый опыт контакта через кожу и слизистые оболочки, опосредующий взаимодействие с окружающим миром рань-‘ ше, чем зрение и слух.

Н. Пезешкиан (1996) при проведении разработанной им пози-I тивной терапии рассказывает больным притчу, демонстрирующую I значение психического фактора в купировании приступа.

«Одного астматика тяжелый приступ удушья внезапно настиг в постели. Была теплая ночь, он находился в гостинице, и ему казалось, что он задыхается. Он добрался до двери, распахнул ее и несколько раз глубоко вздохнул. Свежий воздух подействовал благотворно, и приступ вскоре отпустил его. Когда на следующее утро он проснулся, то понял, что открывал ночью не дверь комнаты, а лишь створку платяного шкафа».

Применяется также семейная и конфликт-центрированная терапия, ориентированная на ближайшее окружение пациента. Груп-

‘ повая терапия устраняет социальную изоляцию больных и обогащает их репертуар навыков совладания с трудностями. К. Льюис и

соавторы, например, разработали программу для детей, включающую пять занятий:

1) Что такое астма и как она действует на мое тело.

2) Почему у меня астма и что она вносит в мою жизнь.

3) Что и когда надо делать.

5) Как примирить желания и необходимость.

Проводятся занятия аутогенной тренировкой в группе «Дыхание» для устранения страха перед приступами, коммуникативный тренинг, направленный на ликвидацию алекситимии. В терапевтической группе больные обмениваются опытом совладения с болезнью, поддерживают друг друга, лучше понимают бессознательные механизмы болезни.

© Молодая студенческая пара выходит с очередной лекции. Муж задумчиво говорит:

— Знаешь, дорогая, оказывается, то, что мы с тобой считали оргазмом, на самом деле — бронхиальная астма.

Туберкулез легких развивается лишь у 5 — 10% инфицированных туберкулезной палочкой, выявлена наследственная предрасположенность. Заболеваемость туберкулезом в России составляет 92,1 на 100000 населения (в США — 5,8).

У больных наблюдается хронический субфебрилитет, потливость, кашель с кровавой мокротой, одышка, в легких появляются полости — каверны, увеличивается худоба, слабость. Больные отличаются эмоциональной лабильностью, повышенной возбудимостью, они ипохондричны, раздражительны, чувствительны, эгоцентричны, эротичны, двигательно оживлены. Под влиянием длительной изоляции в медицинском учреждении, отрыва от семьи и привычного быта, нарушения работоспособности у больных появляются опасения заразить близких, нарушения сна и аппетита, головокружения и головные боли, повышенная утомляемость. Настроение может быть подавленным, тоскливым, с обилием мрачных мыслей, или беспечным, с недооценкой тяжести своего состояния, когда исчезает критическое отношение к своей болезни, нарастают поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. В этих случаях особое значение приобретает борьба с курением, употреблением алкоголя и наркотических веществ (кодеина, дионина и др.), которые утяжеляют течение болезни. Возможны спутанность сознания, а также хронически протекающие аффективные и бредовые психозы. При длительном течении болезни возможны стойкое снижение интеллекта, эпилептиформные припадки, корсаковский синдром.

Болезнь начинается под влиянием постоянного изнуряющего напряжения, например, когда надолго затягивается выбор профессии или супружеского партнера, как у Чехова и Кафки, или соци-

1 альной позиции, как у Горького. Болезнь представляет собой эквивалент жизненно важного решения. Когда ситуация разрешается извне, болезнь становится ненужной, происходит выздоровление. Оно может наступить в теплом гнездышке туберкулезного санато-

, рия, но возвращение больного в сложную для него жизнь приводит к рецидиву. В личности больных наблюдается лабильность само-

оценки и повышенная ранимость при утрате любви. При этом одни испытывают необычайную потребность в симпатии (М. Горький), другие настолько боятся пассивной зависимости, что любой ценой

[ избегают ее (Чехов и Кафка).

Франц Кафка в известном «Письме к отцу» пришел к заключению, что у него «под влиянием нечеловеческого напряжения вследствие желания жениться кровь хлынула из горла». Он имел в виду свой туберкулез, который начался с кровотечения и через 7 лет

i привел его к смерти. Кафка пишет невесте: «Два человека, что борются во мне или, вернее, из чьей борьбы я весь, вплоть до последней частички моего существа, состою, — это добрый и злой. Втайне я считаю, что моя болезнь вовсе не туберкулез, а общее мое банкротство. Кровь исходит не из легких, а из раны, нанесенной обычным или решающим ударом одного из борцов». В своем «напряженном желании жениться» Кафка потерпел неудачу с многими женщинами, и причиной этого была, несомненно, его потребность в симбиотических отношениях и одновременно страх перед ними. «Самое важное, не зависящее от частностей затруднение заключалось в том, что я вообще духовно не способен жениться. Это проявляется в том, что с того момента, как я решу жениться, я не могу больше спать, голова у меня гудит день и ночь, у меня нет больше жизни, я мечусь в отчаянии. Это не то чтобы заботы, которые меня

| осаждают, заставляя бегать, невзирая на мою флегматичность и педантизм, хотя это приканчивает меня, как черви заканчивают работу могильщика, но я решительно охвачен иным — всеобъем-

| лющим страхом, слабостью, неуважением к себе».

Терапия. Назначают изониазид, рифампицин, стрептомицин, ка-намицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флори-

мицин, ПАСК. Применяют хирургические методы: вдувание, френи-

I котомию, торакопластику. Лечение занимает несколько месяцев и

[ проводится в туберкулезных диспансерах, больницах и санаториях. Многочисленные наблюдения показывают, что каверны в легких закрываются лишь тогда, когда затягиваются эмоциональные раны. Важное значение имеет изоляция больного от травмирующей ситуации, помещение его в условия щадящей и поддержива-

ющей среды, длительный доверительный контакт с лечащим врд. чом. Необходимо глубоко вникать в личные и внутрибольничные конфликты больного, учитывать особенности его личности, жизненные интересы и насущные заботы.

А. Л. Гройсман (2002) разработал программу психотерапии больных туберкулезом, которая включает следующие меры:

• коррекция пессимистического отношения к болезни или игнорирования ее тяжести;

• коррекция неверия в выздоровление, в действенность лекарственной терапии;

• примирение с необходимостью длительного пребывания в стационаре и соблюдения лечебного режима;

• налаживание сна, аппетита, борьба с курением и алкоголизацией;

• устранение условнорефлекторно зафиксированных реакций и симптомов: удушья, побочного действия лекарств, подъема температуры, бессонницы и т. п.;

• создание психотерапевтической атмосферы для противодействия отрицательному влиянию некоторых больных.

Больные обучаются в группе мышечной релаксации, которую применяют для улучшения сна, профилактики возможных психогенных подъемов температуры, побочных эффектов лекарств и усиления их лечебного воздействия с помощью самовнушения. Поскольку у некоторых больных с закрытой формой туберкулеза возникает страх перед суперинфекцией по отношению к бацилло-выделителям, из них формируют отдельные группы.

Проводятся групповые беседы на темы: «Туберкулез легких и нервная система», «Наш метод лечения», «Невротические наслоения у больных туберкулезом», «Отношение к болезни», «Приемы противодействия невротическим проявлениям болезни», «Самовнушение, самовоздействие и мышечное расслабление», «Рольлич-ности в преодолении невротического состояния», «Лечебная физкультура при туберкулезе», «Диететика больных туберкулезом легких», «Значение климата при легочном туберкулезе», «Алкоголизм и туберкулез». Содержание бесед закрепляется с помощью последующего сеанса гипноза.

Во время сеанса и в час послеобеденного отдыха используется музыка: «Грустный вальс Я. Сибелиуса», «Ноктюрн» и «Баллады» Ф. Шопена, «Сюита для струнного оркестра» П. И. Чайковского, камерные произведения Д. Д. Шостаковича, отрывки из Неокон-

■ченной симфонии Ф. Шуберта и Четвертой симфонии Р. Шумана, 1«Лунный свет» К. Дебюсси. Перед окончанием гипнотического сеанса звучат некоторые этюды А. И. Скрябина, Ф. Шопена, «Танец Анитры» Э. Грига, отрывки из сюит Д. Б. Кабалевского «Комедианты», А. И. Хачатуряна «Валенсианская вдова», С. С. Прокофьева «Зимний костер». Больных привлекают к участию в художественной самодеятельности, играх и других культурно-массовых мероприятиях.

© Больной санатория жалуется врачу, что ему трудно дышать.

Трудно дышать? — удивляется врач, —ноу нас же уникальный по чистоте воздух.

— В том-то и дело. Я привык видеть, что вдыхаю.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *