Меню Рубрики

Вариабельность сердечного ритма бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является чрезвычайно актуальной проблемой педиатрии. Эпидемиологические исследования последних лет выявили высокую распространенность заболевания среди детского населения, которая варьируется от 5 до 10 %. При этом отмечается выраженная тенденция к ежегодному увеличению её частоты и тяжести течения [2]. Анализ литературных данных свидетельствует о несомненной роли центрального и периферического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) не только в патогенезе развития бронхиальной обструкции, но и в обеспечении процессов адаптации дыхательной и сердечно-сосудистой систем при БА [1]. Нарушения вегетативной регуляции при этом касаются как адренергического, так и холинергического звеньев, а поддержание вегетативного равновесия в ходе развития патологического процесса позволяет сохранить достигнутый уровень компенсации, обеспечить адекватный периферический кровоток и нормальный бронхиальный тонус [4].

В настоящее время разработан ряд методов исследования состояния ВНС у детей (определение исходного вегетативного тонуса с помощью опросников Вейна, расчет индекса Кердо, метод вариационной пульсометрии Р.М. Баевского, временной и статистический анализы кардиоинтервалограммы), однако наиболее объективным и информативным является спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Ритм сердечных сокращений является доступным для регистрации физиологическим параметром, отражающим процессы вегетативной регуляции в сердечно-сосудистой системе и организме в целом. Анализ ВСР – это современный метод исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности, функционального состояния различных отделов ВНС. А спектральные характеристики сердечного ритма позволяют выявить предпосылки возникновения и эволюции болезней, которые как в норме, так и при развитии патологического процесса обеспечиваются морфофункциональной иерархией центральных и периферических структурных компонентов нервной системы.

Для изучения патогенетических механизмов развития и прогноза течения болезни несомненна важность оценки вегетативных взаимодействий у больных БА.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей вегетативного статуса у детей, страдающих БА, в период обострения и ремиссии заболевания.

Материалы и методы исследования

В рамках настоящего исследования был обследован 121 ребенок с установленным диагнозом БА. Средний возраст больных составил 12,2 ± 3,5 лет. Среди пациентов преобладали мальчики – 94 человека (77,7 %), девочек было 27 (22,3 %). Обследование детей проводилось в период обострения (n = 81) и ремиссии (n = 40) заболевания.

Изучение особенностей вегетативного гомеостаза у детей с БА осуществляли методом спектрального анализа кардиоинтервалограммы с использованием кардиоанализатора «АНКАР-131» (Медиком МТД, г. Таганрог).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью набора прикладных программ «Microsoft Office 2000 Pro» forWindows OSR 2 на ЭВМ PC Intel Pentium-166 (Microsoft Office 97 Professional, 1997), для статистического анализа применялась компьютерная программа «STATISTICA 6.0». Анализ включал в себя определение средних арифметических величин, коэффициентов корреляции. Достоверность различий между группами по среднеарифметическим величинам, а также достоверность коэффициента корреляции определялась по t-критерию Стьюдента. Достоверным считался результат при t > 2, при котором р 0,05

Количественное значение спектральной мощности медленных волн II порядка у пациентов вне обострения заболевания имеет достоверные отличия от показателей детей, испытывающих приступ удушья, и значительно превышает норму более чем у половины обследованных (среднее значение VLF = 2700,275 ± 2483,53 мс2), что свидетельствует о повышенной активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма. Также необходимо отметить, что у 23 (57,5 %) пациентов в спектрограмме выявлено высокое процентное содержание медленных волн II порядка, обусловленное влиянием надсегментарного уровня регуляции. Показано, что VLF-волны отражают центральное влияние на нижележащие уровни и позволяют судить о функциональном состоянии организма человека. Целенаправленные исследования А.Н. Флейшмана [5] продемонстрировали важное значение анализа ВСР в VLF-диапазоне. В его исследованиях показано, что мощность VLF-колебаний ВСР является чувствительным индикатором управления метаболическими процессами и хорошо отражает энергодефицитное состояние организма. Мобилизация энергетических и метаболических резервов при функциональных воздействиях может отражаться изменениями мощности спектра в VLF-диапазоне. Высокий по сравнению с нормой уровень VLF-волн у обследованных нами больных можно трактовать как гиперадаптивное состояние, формирующееся на фоне хронической патологии.

Установлено, что показатели мощности вазомоторных волн (низкочастотной составляющей спектра) не соответствуют нормативным показателям лишь у 5 пациентов (12,5 %) в периоде ремиссии заболевания, тогда как в периоде обострения БА более 35 детей (43,28 %) имели значения LF менее 754 мс2. Полученные данные подтверждают наличие нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, возникающие при развитии бронхоспазма, и могут являться ранним маркером срыва адаптационных резервов организма ребенка, формирующихся в период обострения БА.

Изучение показателей высокочастотной составляющей спектра выявило значительное преобладание HF-волн (показатели мощности волн высокой частоты более 1178 мс2) у 25 (62,5 %) больных. Причем анализ процентного распределения значений дыхательных волн указывает на усиление автономного контура регуляции у половины обследованных, тогда как снижение HF менее 10 % выявлено лишь у двух пациентов (5,0 %), а нормальные показатели – у 45,0 % обследованных детей в период ремиссии заболевания. Необходимо отметить, что высокие значения HF-волн (более 2000 мс2) были отмечены у 40,0 % пациентов с продолжительностью заболевания более 7 лет, что свидетельствует о повышенной их тренированности, формирующейся на фоне рецидивирующих приступов бронхообструкции.

Значения коэффициента вагосимпатического баланса у детей в период ремиссии заболевания не имели статистически значимых отличий от пациентов в приступном периоде. В то же время следует отметить, что у 17 (42,5 %) обследованных, не испытывающих приступ удушья, значения LF/HF были более 2,0, что свидетельствует об активации у них симпатического отдела ВНС. Эти показатели коррелируют с величиной индекса дыхательных волн (r = –0,90) (рис. 3). Более половины детей в периоде ремиссии заболевания имеют значения относительной мощности волн высокой частоты менее 40 %. Полученные результаты показали, что у больных БА отмечается снижение вегетативной модуляции сердечного ритма на фоне симпатикотонии. Примечательно, что у детей с нормальной бронхиальной проходимостью обнаруживается и достоверное снижение показателей ВСР, характеризующих дизрегуляцию пейсмейкерной активности синоатриального узла, которая может развиться у ребенка с БА, указывая на раннее вовлечение сердца в патологический процесс. Выявленные изменения даже при отсутствии симптомов бронхиальной обструкции говорят о сохраняющейся напряженности регуляторных систем в организме ребенка, находящегося в состоянии хронического стресса, вызванного заболеванием.

Рис. 3. Корреляционная зависимость между индексом дыхательных волн (HFnorm) и коэффициентом вагосимпатического баланса (LF/HF)

Анализ показателей ВСР у детей с БА в период обострения заболевания выявил выраженный дисбаланс ВНС в виде активации нейрогуморального и симпатического отделов регуляции и подавления парасимпатических влияний. В период ремиссии БА отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма, а также преобладание в спектрограмме медленных волн II порядка, обусловленных угнетением быстрого симпато-парасимпатического и повышением гуморально-метаболического влияний. Это подтверждает важное значение нарушений вегетативной регуляции в патогенезе БА и формировании нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы. Выявляемые с помощью спектральной КИГ регуляторные взаимодействия при БА позволяют индивидуализировать тактику лечения пациентов и профилактировать у них кардиогемодинамические нарушения.

Тараканов А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой скорой и неотложной помощи ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону;

Соколов О.Ю., д.м.н., доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

источник

Ключевые слова
вегетативная нервная система, вариабельность сердечного ритма, бронхиальная астма

Key words
autonomic nervous system, heart rate variability, bronchial asthma

Аннотация
На основе анализа кардиоритмограммы изучены особенности вариабельности сердечного ритма с учетом исходного вегетативного тонуса у 244 детей, здоровых и страдающих бронхиальной астмой.

Annotation
The peculiarities of the heart rate variability taking into account the initial tone of autonomic nervous system were studied in 244 healthy children and pediatric patients with bronchial asthma.

Автор
Гурьянова, Е. М., Игишева, Л. Н., Галеев, А. Р.

Номера и рубрики
ВА-N23 от 02/12/2001, стр. 48-50 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати
PDFs

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является современной методикой оценки состояния регуляторных систем организма. Изменение функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) сопровождает различные кардиологические и некардиологические заболевания. Общеизвестна роль дисбаланса между возбуждающими и тормозящими отделами ВНС в патогенезе бронхиальной астмы [5]. Наиболее значительный вклад в развитие бронхоспазма отводят холинэргическому компоненту вследствие повышения центрального вагусного тонуса и активации холинэргических рефлексов [6].

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний, которому подвержены от 2 до 15% детского населения и 5% — взрослого [2, 5]. БА часто приводит к ранней инвалидизации и является причиной преждевременной смерти. Поэтому несомненна важность оценки вегетативных взаимодействий у больных БА с учетом исходного тонуса ВНС для понимания патогенетических механизмов развития и прогноза течения болезни. В то же время в литературе содержится мало информации об оценке вегетативных взаимодействий с помощью оценки ВСР у больных БА, особенно в детском возрасте.

В связи с этим мы исследовали ВСР с учетом исходного тонуса ВНС у детей больных БА для изучения вегетативных регуляторных механизмов при этой патологии.

Были обследованы 90 детей в возрасте от 7 до 15 лет, страдающих БА легкой и средней степенью тяжести, в период ремиссии болезни. Другая группа состояла из 122 детей 1-2 группы здоровья. По полу и возрастному распределению исследуемые группы были идентичны.

Кардиоритмографическое обследование и математическая обработка кардиоритмограмм проводилась с помощью кардиоритмографического комплекса ORTO [4]. Кардиоритмограммы записывались в утренние часы, после десятиминутного отдыха, регистрировались 200 RR-интервалов в положении лежа и 220 после выполнения ортостатической пробы. Для анализа ВСР использовались параметры, рекомендованные Стандартами [7].

При анализе параметров ВСР у детей исследованных групп учитывался исходный вегетативный тонус (ваготония, симпатикотония, эйтония), который определялся по статистическим параметрам ритмограмм с учетом возрастно-половых особенностей [4]. Поскольку у детей больных БА, как правило, наблюдалась исходная ваготония, то дополнительно была изучена группа, состоящая из 32 практически здоровых детей с ваготонией, которая развилась в результате высокой двигательной активности. Дети этой группы занимались бегом пять раз в неделю на дистанцию до двух километров в течение двух лет. По полу и возрасту эта группа была идентична первым двум.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием: вычисления средних значений и ошибки среднего, U-критерия Mann-Whitney, Kruskall-Wallis ANOVA тест. Выбор непараметрических методов был обусловлен отсутствием нормального распределения в изученных выборках по тесту Колмогорова-Смирнова. M±m означает среднее±ошибка среднего.

Результаты и их обсуждение

При диагностике исходного вегетативного тонуса у детей в исследуемых группах было выявлено, что среди больных БА лиц с исходной эйтонией было 21%, а среди здоровых – 38% . Исходная ваготония встречалась у 51% больных и 30% здоровых. Симпатикотония имела место у 28% больных детей и у 32% здоровых. При этом симпатикотонический исходный вегетативный тонус встречался преимущественно у больных детей старше 11 лет. Эти данные согласовывались с результатами других исследований об общей ваготонической направленности вегетативной регуляции при бронхиальной астме [6].

При изучении показателей ВСР у лиц с исходным ваготоническим тонусом нами было обнаружено, что больные отличались от здоровых большими значениями параметров SDNN, RMSSD, характеризующих парасимпатическую регуляцию (табл. 1). Изучая спектральные характеристики ритмограмм, мы выявили, что суммарная мощность спектра (TF) у детей с БА была больше. Также у этих детей большую мощность имели волны в диапазонах LF (низкочастотная составляющая спектра, которая отражает влияние как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС) и HF (высокочастотная составляющая, характеризующая парасимпатические влияния). Отличалось и соотношение LF/HF, у больных оно было меньше. Поскольку различия были более выражены в диапазоне HF, то мы предположили, что увеличение TF было в большей степени за счет HF. Частота (MLF), на которой наблюдался максимум в спектре LF у больных, имела более короткий период, по сравнению со здоровыми детьми. Известно, что диапазон LF имеет смешанное происхождение и связан как с вагусным, так и с симпатическим контролем ритма сердца [7]. Поскольку парасимпатические влияния характеризуются более короткими волнами, то сдвиг максимума в спектре LF в более коротковолновую часть свидетельствовал о большей доле парасимпатической составляющей в этом диапазоне у детей больных БА.

Таблица 1. Параметры ВСР у детей с ваготонией: здоровых и больных (M±m).

Показатели Больные БА Здоровые р
SDNN (сек) 0,092±0,004 0,074±0,002 p

Таблица 2. Параметры ВСР у детей с ваготонией: здоровых, с высокой двигательной активностью и больных БА (M±m).

Показатели Больные БА Здоровые С высокой двигательной особенностью ANOVA тест
SDNN 0,092±0,004 0,074±0,002 0,090±0,004 р 0,05
Х 0,41±0,02 0,36±0,01 0,402±0,013 р

Таблица 3. Параметры ВСР у детей с эйтонией: здоровых и больных (M±m).

Показатели Больные БА Здоровые р
LF 1357±216 1575±117 p

Таблица 4. Параметры ВСР у детей с симпатикотонией: здоровых и больных (M±m).

Показатели Больные БА Здоровые р
SDNNортостаз 0,029±0,003 0,034±0,002 p

1. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии – М.: Медицина, 1979. – 298 с.

2. Балаболкин И.И. Проблемы аллергии в педиатрии. — Российский педиатрический журнал, 1998 г. — №2, с. 49-52

3. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубева В.Л. Заболевания вегетативной нервной системы – М.: Медицина, 1991. – 624 с.

4. Галеев А. Р. Использование показателей сердечного ритма для оценки функционального состояния школьников с учётом их возрастных особенностей и уровня двигательной активности. — Автореф. дисс. . к. биол. наук. – Новосибирск, 1999.- 20 с.

5. Марченко В.Н., Лотоцкий А.Ю., Ловицкий С.В. Участие нервной системы в формировании воспаления бронхов и легких. — В кн. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Под ред. Г.Б. Федосеева – СПб.: Нормед-Издат, 1998, с. 410-429

6. Boomsma J.D., Said S.J. The role for neuropeptides in asthma. — Chest. 1992. V. 101, №6, Suppt., p. 389-392

7. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability/ Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. — Circulation 1996; 93; 1043-1065.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

источник

Особенности вариабельности сердечного ритма у детей с бронхиальной астмой Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гурьянова Е. М., Игишева Л. Н., Галеев А. Р.

Для изучения особенностей вариабельности сердечного ритма (ВСР) при бронхиальной астме были проанализированы кардиоритмограммы 244 здоровых и больных детей с учетом исходного вегетативного тонуса. Выявлено, что больным бронхиальной астмой свойственен парасимпатический исходный вегетативный тонус с большим холинергическим эффектом влияния на ВСР. Установлено, что спектральные характеристики ВСР (HF, MLF) являются маркерами патологичной вегетативной регуляции. При нагрузке регуляция у больных БА характеризовалась повышенной активацией симпатического отдела ВНС независимо от исходного тонуса. Продемонстрирована эффективность кардиоритмографии для диагностики вегетативных нарушений при бронхиальной астме .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гурьянова Е.М., Игишева Л.Н., Галеев А.Р.,

Heart rate data of 244 healthy and ill children were analyzed for studying features of heart rate variability (HRV) at a bronchial asthma in view of an initial autonomic tone. It is revealed, that bronchial asthma patients are characterized by the parasympathetic initial autonomic tone with hypercholinergic effect of influence on HRV. It is stablished, that spectral characteristics of HRV (HF, MLF) are markers of pathological autonomic regulation. At loading regulation at bronchial asthma patients was characterized by the increased activation of the sympathetic branch of ANS not depending on an initial autonomic tone. Efficiency of HRVgrathy for diagnostics of autonomic disturbances is shown at a bronchial asthma.

Текст научной работы на тему «Особенности вариабельности сердечного ритма у детей с бронхиальной астмой»

робою з переважанням нервових механизмів регуляції мають більш сприятливі прогностичні покозники ВСР. Реакція на тілт-тест показала компенсаторні зміни початково зниженних ланок регуляції.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: артеріальна гипертензія, типи нейрогуморальної регуляції, варіабельність серцевого ритму, автономна нервова система

TYPES OF NEIROHUMORAL REGULATION OF BLOOD PRESSURE HOMEOSTASIS DURING TILT-TEST IN HYPERTENSIVE PATIENTS ON THE BASE OF THE HEART RATE VARIABILITY STUDY

V.N. Karazin Kharkiv National University SUMMARY

The aim of the study was to estimate types of neirohumoral regulation on the base of the heart rate variability indexes at rest and during tilt-test in hypertensive patients. 176 patients with hypertension were included in the study. The data obtained in this study shown that in hypertensive patients balans of regulatory brunches or increase of humoral regulation observed more frequently. Dominance of neural regulation associated with favorable prognosis concerning mortality in patients with hypertension. During tilt-test decreased brunches at rest increased.

KEY WORDS: hypertension, types of neirohumoral regulation, heart rate variability, autonomic nerve system

ОСОБЕННОСТИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Е.М. Гурьянова, Л.Н. Игишева, А.Р. Галеев

Кемеровская государственная медицинская академия,

Кемеровский областной психолого-валеологический центр, Кемерово, Россия

Для изучения особенностей вариабельности сердечного ритма (ВСР) при бронхиальной астме были проанализированы кардиоритмограммы 244 здоровых и больных детей с учетом исходного вегетативного тонуса. Выявлено, что больным бронхиальной астмой свойственен парасимпатический исходный вегетативный тонус с большим холинергическим эффектом влияния на ВСР. Установлено, что спектральные характеристики ВСР (НР, МЫ7) являются маркерами патологичной вегетативной регуляции. При нагрузке регуляция у больных БА характеризовалась повышенной активацией симпатического отдела ВНС независимо от исходного тонуса. Продемонстрирована эффективность кардиоритмографии для диагностики вегетативных нарушений при бронхиальной астме.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бронхиальная астма, вариабельность сердечного ритма, вегетативная нервная система.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является современной методологией оценки состояния регуляторных систем организма. Изменение функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) сопровождает различные кардиологические и некардиологические заболевания. Общеизвестна роль дисбаланса между возбуждающими и тормозящими отделами ВНС в патогенезе бронхиальной астмы [5]. Наиболее значитель-

ный вклад в развитие бронхоспазма отводят холинэргическому компоненту вследствие повышения центрального вагусного тонуса и активации холинэргических рефлексов [6]. Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний, которому подвержены от 2 до 15 % детского населения и 5 % — взрослого [2, 5]. БА часто приводит к ранней инвалидизации и является причинной преждевременной смерти. Поэтому несомненна важность оценки вегетативных взаимодействий у больных БА с уче-

том исходного тонуса ВНС для понимания патогенетических механизмов развития и прогноза течения болезни. В тоже время в литературе содержится мало информации об оценке вегетативных взаимодействий с помощью оценки ВСР у больных БА, особенно в детском возрасте.

В связи с этим мы исследовали ВСР с учетом исходного тонуса ВНС у детей больных БА для изучения вегетативных регуляторных механизмов при этой патологии.

Были обследованы 90 детей в возрасте 7-15 лет, страдающих БА легкой и средней степенью тяжести, в период ремиссии болезни. Другая группа состояла из 122 детей 1-2 группы здоровья. По полу и возрастному распределению исследуемые группы были идентичны.

Кардиоритмографическое обследование и математическая обработка кардиоритмограмм проводилась с помощью кардиоритмографи-ческого комплекса ORTO (www.orto.ru/science) [4]. Кардиоритмограммы записывались в утренние часы, после десяти минутного отдыха, регистрировались 200 RR-интервалов в положении лежа и 220 после выполнения ортостатической пробы. Для анализа ВСР использовались параметры, рекомендованные Стандартами [7].

При анализе параметров ВСР у детей исследованных групп учитывался исходный вегетативный тонус (ваготония, симпатикото-ния, эйтония (нормотония)), который определялся по статистическим параметрам ритмо-грамм с учетом возрастно-половых особенностей [4]. Поскольку у детей больных БА, как правило, наблюдалась исходная ваготония, то дополнительно была изучена группа, состоящая из 32 практически здоровых детей с ваго-тонией, которая развилась в результате высокой двигательной активности. Дети этой группы занимались бегом пять раз в неделю на дистанцию до двух километров в течение двух лет. По полу и возрасту эта группа была идентична первым двум.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием: вычисления средних значений и ошибки среднего, U-критерия Mann-Whitney, Kruskall-Wallis ANOVA тест. Выбор не параметрических ме-

тодов был обусловлен отсутствием нормального распределения в изученных выборках по тесту Колмогорова-Смирнова. М+т означает среднее + ошибка среднего.

При диагностике исходного вегетативного тонуса у детей в исследуемых группах было выявлено, что среди больных БА лиц с исходной эйтонией было 21%, а среди здоровых -38%. Исходная ваготония встречалась у 51% больных и 30% здоровых. Симпатикотония имела место у 28% больных детей и у 32% здоровых. При этом симпатикотонический исходный вегетативный тонус встречался преимущественно у больных детей старше 11 лет. Эти данные согласовывались с результатами других исследований об общей ваготониче-ской направленности вегетативной регуляции при бронхиальной астме [6].

При изучении показателей ВСР у лиц с исходным ваготоническим тонусом нами было обнаружено, что больные отличались от здоровых большими значениями параметров SDNN, RMSSD, характеризующих парасимпатическую регуляцию (табл. 1). Изучая спектральные характеристики ритмограмм, мы выявили, что суммарная мощность спектра (ТР) у детей с Б А была больше. Также у этих детей большую мощность имели волны в диапазонах LF (низкочастотная составляющая спектра, отражает влияние как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС) и HF (высокочастотная составляющая, характеризующая парасимпатические влияния). Отличалось и соотношение LF/HF, у больных оно было меньше. Поскольку различия были более выражены в диапазоне HF, то мы предположили, что увеличение ТР было в большей степени за счет HF. Частота (MLF), на которой наблюдался максимум в спектре LF у больных, имела более короткий период, по сравнению со здоровыми. Известно, что диапазон LF имеет смешанное происхождение и связан как с вагусным, так и с симпатическим контролем ритма сердца [7]. Поскольку парасимпатические влияния характеризуются более короткими волнами, то сдвиг максимума в спектре LF в более коротковолновую часть свидетельствовал о большей доле парасимпатической составляющей в этом диапазоне у детей больных Б А.

Параметры ВСР у детей с ваготонией: здоровых и больных

Среднее Ошибка Среднее Ошибка

SDNN (сек) 0,092 0,004 0,074 0,002 р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

верно отличались от величины этого параметра больных БА. Таким образом, качественные различия ВСР у детей разных групп с парасимпатическим исходным вегетативным тонусом выявлялись только по спектральным характеристикам. Это позволило дифференцировать патологические регуляторные влияния от физиологических.

При анализе ВСР у больных БА с исходной эйтонией и здоровых детей с таким же исходным тонусом ВНС было обнаружено, что значение LF у больных было меньше (таблица 3). Это, вероятно, означало, что симпатическая составляющая в регуляции у детей больных БА была меньше, чем у здоровых. В тоже время у больных детей мы обнаружили смещение максимума мощности в диапазоне LF на более низкие частоты. Поскольку симпатические влияния проявляются в более низкочастотном диапазоне, чем парасимпатические, то это свидетельствовало о большем отражении симпатической влияний на ВСР этой частью спектра. Такие разнонаправленные проявления вегетативной регуляции еще раз подтвердили данные других исследователей о её дисбалансе у больных БА [6J.

При анализе параметров ВСР полученных при выполнении ортостатической пробы было обнаружено, что у больных с эйтонией значения AMO и SI в ортостазе были достоверно выше, чем у здоровых. Это указывало на большую активацию симпатического отдела ВНС при обеспечении нагрузки у больных детей по сравнению со здоровыми. Параметры, отражающие парасимпатическую регуляцию (X, SDNN, RMSSD), в ортостазе у больных были напротив меньше.

Таким образом, дети больные БА с эйтонией существенно отличались от здоровых детей с подобным исходным тонусом ВНС. Поскольку под эйтонией (нормотонией) понима-

ют физиологическую, нормальную регуляцию, хиальной астмой логичнее обозначать как обеспечивающую организму оптимальную смешанный исходный вегетативный тонус, адаптивность [3], то эйтонию у детей с брон-

Параметры ВСР у детей с ваготонией: здоровых, с высокой двигательной активностью и больных БА

Больные БА Здоровые С высокой двиг. активностью ANOVA тест

Среднее Ошибка Среднее Ошибка Среднее Ошибка

SDNN 0,092 0,004 0,074 0,002 0,090 0,004 р 0,05

X 0,41 0,02 0,36 0,01 0,402 0,013 р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Параметры ВСР у детей с эйтонией: здоровых и больных

Среднее Ошибка Среднее Ошибка

LF 1357 216 1575 117 р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

гикотонией: здоровых и больных

Среднее Ошибка Среднее Ошибка

SDNN ортостаз 0,029 0,003 0,034 0,002 р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Галеев А. Р. Использование показателей сердечного ритма для оценки функционального состояния школьников с учётом их возрастных особенностей и уровня двигательной активности. Автореф. дисс.

5. Марченко B.EL, Потоцкий А.Ю., Ловицкий С.В. // В кн. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / Под ред. Г.Б. Федосеева . СПб.:Нормед-Издат. 1998. С. 410-429

6. Boomsma J.D., Said S.J. // Chest. 1992. Vol. 101. № 6. Suppt. P. 389-392

7. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophys-

iology. Heart Rate Variability/ Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. // Circulation 1996. Vol. 93. P. 1043-1065.

ОСОБЛИВОСТІ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ У ДІТЕЙ ІЗ БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ

О.М. Гур ‘янова, Л.Н. Ігишева, А.Р. Галєєв

Кемеровська державна медична академія,

Кемеровський обласний психолого-валеологічний центр, Кемерово, Росія

Для вивчення особливостей варіабельності серцевого ритму (ВСР) при бронхіальній астмі були проаналізовані кардіоритмограми 244 здорових і хворих дітей з обліком вихідного вегетативного тонусу. Виявлено, що хворим на бронхіальну астму властивий парасимпатичний вихідний вегетативний тонус з великим холінергічним ефектом впливу на ВСР. Установлено, що спектральні характеристики ВСР (НР, МЕР) є маркерами патологічної вегетативної регуляції. При навантаженні регуляція в хворих БА характеризувалася підвищеною активацією симпатичного відділу ВЕ1С незалежно від вихідного тонусу. Продемонстровано ефективність кардіоритмографії для діагностики вегетативних порушень при бронхіальній астмі.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: бронхіальна астма, варіабельність серцевого ритму, вегетативна нервова система.

SOME FEATURES OF HRV IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA

Ye.M. Gurjanova, L.N. Igisheva, A.R. Galeev

Kemerovo State University, Kemerovo regional psychological and valeological center, Kemerovo, Russia

Heart rate data of 244 healthy and ill children were analyzed for studying features of heart rate variability (HRV) at a bronchial asthma in view of an initial autonomic tone. It is revealed, that bronchial asthma patients are characterized by the parasympathetic initial autonomic tone with hypercholinergic effect of influence on HRV. It is stablished, that spectral characteristics of HRV (HF, MLF) are markers of pathological autonomic regulation. At loading regulation at bronchial asthma patients was characterized by the increased activation of the sympathetic branch of ANS not depending on an initial autonomic tone. Efficiency of HRVgrathy for diagnostics of autonomic disturbances is shown at a bronchial asthma.

KEY WORDS: bronchial asthma, heart rate variability, autonomic nervous system

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой, пути профилактики и способы их коррекции

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой, пути профилактики и способы их коррекции

ПЛАСТИНИНА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 — Внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич-ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород)

Доктор медицинских наук, профессор Клеменов Алексей Викторович -институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_июня_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу:603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1

С диссертацией можно познакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. З.а. Автореферат разослан «_»_мая_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества, являющееся причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Распространенность БА в разных популяциях колеблется от 1 до 18%. Смертность от БА составляет 250000 человек в год (Masoli М., 2004, Beasley R., 2004, GINA 2006).

У больных БА часто регистрируются изменения сердечно-сосудистой системы с развитием легочной гипертензии, поражением преимущественно правых отделов сердца и формированием хронического легочного сердца (Ребров А.П., Кароли H.A., 2003), развитием ишемии миокарда (Манцурова A.B., 2000) и нарушениями ритма сердца (Симоненко В.Б., 2001, Конюхова И.В., 2004, Cazzola М., 2005,. Salpeter S.R. 2004).

Нарушения сердечного ритма у больных БА представляются актуальной и недостаточно изученной кардиопульмонологической проблемой. Это связано с высокой распространенностью аритмий при БА (Свиридов A.A. с соавт., 2000, Задионченко B.C., 2003, Кучмин А.Н., 1999) и их неблагоприятным влиянием на проявления респираторной недостаточности (Cheong Т.Н. et al., 1990). Аритмии ухудшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания и приводят к увеличению частоты внезапной смерти (Солопов В.А., 1994, Bharati S., 1994).

В литературе основное внимание уделяется изучению гетеротопных нарушений сердечного ритма, при этом в большинстве исследований не дифференцируются особенности патогенеза аритмий при БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Конюхова И.В., 2004).

Противоречивы данные о патогенетических особенностях связи аритмий при БА с параметрами ФВД, состоянием легочной гемодинамики, структурными изменениями миокарда и вариабельностью ритма сердца

(ВРС). Немногочисленны сообщения о связи аритмий с изменением вариабельности сердечного ритма. Требуют дальнейшей разработки подходы к антиаритмической терапии у данной категории пациентов. Актуальность изучения особенностей синусового ритма у больных БА обусловлена изменением взглядов большинства исследователей на роль ЧСС для прогноза пациента. По данным крупных эпидемиологических исследований увеличение ЧСС признается независимым фактором риска неблагоприятных аритмий и внезапной смерти (.Гоиуеп X. й а1., 2005), предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности в популяции (Бессагесыа Б., е! а1. 2001, ВепеШв А. е! а1,1999, Окатига Т. et а1,2004).

Нарушения автоматизма синусового узла у больных БА, а именно, синусовая тахикардия (СТ), наиболее часто регистрирующаяся у данной категории пациентов, представляются не достаточно изученными. Сведения о факторах риска увеличения ЧСС у больных БА единичны и несистематизированы. В дальнейшей разработке нуждаются способы контроля ЧСС у больных БА. Все вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования. Цель исследования

Изучить особенности нарушений автоматизма синусового узла и сердечного ритма у больных бронхиальной астмой, а также оценить возможности их профилактики и коррекции. Задачи исследования

1. Исследовать особенности нарушений автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии), оценить основные факторы риска увеличения частоты сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой.

2. Уточнить характер и структуру гетеротопных нарушений сердечного ритма при бронхиальной астме, провести комплексный анализ их возможных предикторов.

3. Изучить особенности легочной гемодинамики и структурно-функциональные изменения правых отделов сердца у этих пациентов.

4. Проанализировать вариабельность ритма сердца, установить основные факторы, влияющие на ее изменение при бронхиальной астме.

5. Оценить возможности контроля частоты сердечных сокращений (ивабрадин) и коррекции гетеротопных нарушений сердечного ритма (небиволол) у больных бронхиальной астмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменение автоматизма синусового узла (синусовая тахикардия) -наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца у больных бронхиальной астмой. Степень и продолжительность синусовой тахикардии зависит от тяжести болезни. Патогенетическими факторами синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, нарушение регуляции сердечного ритма, побочное действие получаемых бета2агонистов продленного действия.

2. Распространенность гетеротопных аритмий у больных БА выше, чем у здоровых лиц, при этом клинически значимые аритмии выявляются в небольшом проценте случаев. Гетеротопные аритмии наиболее тесно ассоциированы с изменениями функции внешнего дыхания, легочной гипертензией и состоянием правых отделов сердца. Установлена зависимость между формированием гетеротопных аритмий и изменением вариабельности сердечного ритма.

3. Больные бронхиальной астмой и различными видами аритмий нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений сердечного ритма. Использование ингибитора И каналов синусового узла ивабрадина у пациентов с синусовой тахикардией при обострении бронхиальной астмы — эффективный и безопасный способ контроля ЧСС для данной категории пациентов. Применение кардиоселективного бета-адреноблокатора небиволола — эффективный и безопасный метод лечения патологических нарушений сердечного ритма у больных бронхиальной астмой.

Впервые подробно изучены особенности и факторы риска нарушения автоматизма синусового узла (синусовой тахикардии). Представлены новые возможности контроля ЧСС у больных бронхиальной астмой. Впервые показана эффективность и безопасность ингибитора ^ каналов синусового узла ивабрадина у больных при обострении заболевания. Подробно рассмотрены особенности вариабельности сердечного ритма при бронхиальной астме и выявлены новые факторы, влияющие на ее изменение (легочная гипертензия, изменения правых отделов сердца, терапия бета2агонистами продленного действия). Отмечена взаимосвязь между изменением вариабельности сердечного ритма и гетеротопными нарушениями ритма сердца.

Проведен комплексный анализ взаимосвязей между гетеротопными нарушениями сердечного ритма и основными факторами их риска. Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность проведения ЭКГ-мониторирования с исследованием вариабельности сердечного ритма больньм бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с целью уточнения нарушений автоматизма синусового узла и выявления скрытой эктопической активности миокарда. Показана значимость проведения Эхо — ДКГ у больных БА для оценки характера изменений особенностей легочной гемодинамики и правых отделов миокарда. На основании выявленных особенностей в структуре аритмогенеза разработана тактика дифференцированного подхода к терапии синусовой тахикардии и нарушений ритма сердца у больных Б А. Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения и службы функциональной диагностики Нижегородской городской клинической больницы №10.

Материалы и основные положения диссертации доложены на 7ой научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2008 г.); кардиологическом симпозиуме «Возможности контроля ЧСС сегодня» (Н. Новгород, 2009 г.), 8-м международном конгрессе «Здоровье и образбвание в 21 веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008), на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Н. Новгород, 2009). Подана заявка на получение патента «Способ лечения больных бронхиальной астмой» (приоритетная справка №2008132354) Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографию. Список литературы содержит 94 источника отечественных авторов и 77 -иностранных. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 34 рисунками.

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, пульмонологического отделения Нижегородской городской клинической больницы №10. Проведение исследования одобрено Комитетом по этике

при Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко (протокол №24, от 26 декабря 2006 г.).

Объектом исследования стали 112 больных БА в фазе обострения. Диагноз и степень тяжести заболевания устанавливались в соответствии с критериями вМА 2006 года.

В соответствии с целями и задачами исследования пациенты были разделены на две группы.

1 группа — 61 пациент с БА среднетяжелого течения (17 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 21 до 60 лет (47,4±9,07 лет) с продолжительностью заболевания от 6 месяцев до 20 лет (9±7,2 лет).

2 группа — 51 больной с БА тяжелого течения (19 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 30 до 60 лет (50,4±8,3 лет), с длительностью заболевания от 1 года до 25 лет (11±6,1 лет).

Контрольную группу составили лица без острой и обострения хронической патологии внутренних органов (9 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 23 до 59 лет (47,6±11,7 лет).

Критериями исключения были: ИБС, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, артериальная гипертензия ст. 2-3 (ВНОК, 2004), нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь,

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Лечение больных БА проводилось в соответствии со стандартами, рекомендуемыми США 2006 года: всем пациентам назначали глюкокортикостероиды (парентерально и/или ингаляционно, в некоторых случаях перорально), бета2агонисты продленного и короткого действия, м-холинолитики, препараты теофиллина (при необходимости). Дозы препаратов подбирали в соответствие со степенью тяжести заболевания.

С целью изучения возможностей медикаментозной коррекции увеличения ЧСС и нарушений сердечного ритма на основании данных

обследования, которое проводилось на 3-5 день пребывания в стационаре, были выделены три группы пациентов включенных в лечение.

Пациентам с синусовой тахикардией (СТ) и БА (без клинически значимых гетеротопных НРС) в комплексное лечение включали препарат ивабрадин в дозе от 10 мг до 15 мг в сутки. В составе комплексной терапии ивабрадин получали 18 больных (14 женщин и 4 мужчин в возрасте 44±9,4 года, с продолжительностью заболевания 3,3±2,4 года). У 10 обследованных установлена БА тяжелого течения, у 8 — среднетяжелая форма заболевания. Прием ивабрадина больные начинали в фазе стихающего обострения, на 3-5 день стационарного лечения. Курс лечения ивабрадином составил от 10 до 20 дней в зависимости от длительности обострения основного заболевания. Критерием эффективности ивабрадина считалось уменьшение кардиологических жалоб, а также снижение продолжительности и степени СТ в течение суток. Критерием безопасности препарата считалось отсутствие аллергических реакций и ухудшения показателей ФВД.

Контрольную группу лечения составили 10 пациентов (6 женщин, 4 мужчины, сопоставимые по возрасту, степени тяжести и продолжительности болезни) с СТ и БА (без клинически значимых гетеротопных НРС). Пациенты контрольной группы получали стандартную противовоспалительную и бронхолитическую терапию без включения ивабрадина и других ритмоурежающих препаратов. Первичное обследование проводилось на 3-5 день лечения в стационаре, контрольное — после завершения курса терапии (10-20 день).

Пациентам с клинически значимыми НРС (на 3-5 день лечения в стационаре) назначался селективный бета-адреноблокатор небиволол в дозе 5 мг сутки в течение 10 дней. Группу лечения небивололом составили 14 больных БА (5 мужчин и 9 женщин, в возрасте 54±6 лет, с продолжительностью заболевания б,7±2,6 года; 2 обследованных имели тяжелую форму БА, 12 — среднетяжелую форму болезни).

Критерием эффективности небиволола считалось устранение эпизодов патологического ритма (НТ, ФП, ЖТ), подавление ЖЭС высоких градаций, уменьшение общего числа ЖЭС на 50%. К критериям безопасности относили отсутствие аллергических реакций и ухудшения показателей ФВД на фоне лечения небивололом.

Всем пациентам наряду с общеклиническим обследованием, проводилось анкетирование по разработанному протоколу на предмет выявления жалоб кардиологического характера.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась на спирографе «Flow screen» (фирма «JAEGER», Германия). Методика исследования соответствовала стандартным протоколам по проведению исследования ФВД (Калманова, Е.Н., 2002, Standardization of lung function tests. Report Working Party, 1993).

С целью мониторинга бронхиальной проходимости и оценки эффективности проводимой терапии осуществлялось исследование пиковой скорости выдоха (ПСВ, л/мин) с использованием индивидуальных пикфлуометров «Пульмотест» (ЗАО «Пульмомед», РФ).

Регистрация ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях при скорости движения бумаги 50 мм/с на электрокардиографе MAC122ST (фирма «GE Medical System», Индия). Результаты оценивались по стандартным критериям (Орлов В.Н., 2006).

ЭКГ — мониторирование («Миокард-холтер», г. Саров, РФ, 2006) проводилось в течение 22 — 24 часов в условиях стационара с регистрацией ЭКГ по трем каналам V2, V5, aVF с последующим компьютерным преобразованием и анализом. Интерпретация данных осуществлялась в соответствии с рекомендациями по холтеровскому мониторированию ЭКГ (JI. М. Макаров, 2003). При анализе данных ЭКГ — мониторирования оценивались следующие показатели: среднедневная, средненочная, среднесуточная ЧСС (уд. в мин), продолжительность эпизодов СТ в течение суток, продолжительность максимальных эпизодов СТ в течение

суток, продолжительность максимальных эпизодов СТ в период ночного сна с ЧСС — 90-100, 101-120, 121-150, более 150 уд. в мин. (в часах:минутах:секундах), экстрасистолия (наджелудочковая и желудочковая), эпизоды патологического ритма. В соответствие с рекомендациями П.Х. Джанашия, (2007) клинически значимыми считалась экстрасистолия при суточном количестве более 200.

Оценка ВРС осуществлялась методом временного статистического анализа при 24 часовом мониторировании ЭКГ в соответствие с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии, 1996. Анализировались следующие параметры: SDNN(mc) — стандартное отклонение всего исследования, SDNNí(mc) -среднее SDNN на 5-ти минутных участках, tMSSD(mc) -среднеквадратичная разница соседних RR, pNN50% — % соседних RR, отличающихся более 50 мс, которые оценивали соответственно рекомендациям Л. М. Макарова,(2003). Также проводилась оценка вариаций коротких участков ритмограммы (33 интервала RR — 4 дыхательных цикла) с последующим расчетом процента участков ЭКГ с малой вариабельностью ритма (Рябыкина Г. В., 2005).

С целью исследования легочной гемодинамики и структурных изменений правого желудочка проводилась стандартная эходопплеркардиография (Эхо-ДКГ) на аппарате LOGIQ5Expert (фирма «General Electric», США) ультразвуковым датчиком с частотой 3,5 МГц. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрЛА, мм. рт. ст) осуществляли по методу A. Kitabatake et al, 1983. Нормальными считали значения, не превышающие 20 мм. рт. ст.( Hida W., 2002). СЛА рассчитывали по сумме систолического транстрикуспидального градиента (АР) и давления в правом предсердии (определялось эмпирически при проведении пробы Вальсальвы). В норме СЛА принималось равным 30 мм. рт. ст.

Исследование правого предсердия (1111) — КДРпп, мм проводилось в В-режиме из апикальной четырехкамерной позиции по длинной и короткой оси, правого желудочка (ГОК) — КДРПЖ, мм — из апикальной четырехмерной позиции по длинной оси, передней стенки ПЖ — псПЖ, мм — из субкостального доступа, диаметра правой ветви легочной артерии (ЛА), мм — из супрастернального доступа.

В группах лечения общеклиническое обследование, анализ жалоб кардиологического характера, спирография, ЭКГ — мониторирование, ЭХО-ДКГ (в группе лечения ивабрадином и стандартной терапии) проводилось дважды: при госпитализации в стационар (на 3-5 день) и в среднем на 10 день терапии. Исследование ПСВ проводилось ежедневно, два раза в день (утро, вечер) до ингаляции бронхолитического препарата. Данные регистрировались в дневнике пациента, оценка проводилась в соответствии с должными значениями.

Статистический анализ проводился с помощью программы «5ТАТ18Т1СА 6.0». Закон распределения признака оценивался при помощи критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признака результаты представлялись в виде среднего арифметического (М) и среднего квадратического отклонения (б). В случае распределения количественного признака отличного от нормального данные представлялись в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала — значения 25-го и 75-го перцентилей (Ме[25р;75р]). При сравнении средних значений в двух несвязанных группах с нормальным распределением использовался ^критерий Стьюдента, при сравнении групп с распределением отличным от нормального применялся критерий Манна-Уитни. При сравнении средних значений признака в двух связанных группах (до и после лечения) с нормальным распределением признака применялся г — критерий Стьюдента, при распределении отличном от нормального — критерий Вилкоксона. Анализ корреляционных взаимоотношений проводился при

помощи критериев Спирмеиа, Пирсона. За уровень статистической значимости принималась величина р 200 в сутки) 11,4/3,2 19,6/15,6 —

Частая одиночная НЖЭС/ЖЭС 14,7/4,9 19,6/17,6 —

Частая НЖЭС/ЖЭС, бигеминия 1,6/- 5,8/3,9 —

Частая НЖЭС/ЖЭС, тригеминия 1,6/- 7,8/3,9 —

Частая НЖЭС/ЖЭС, парная 62,3/1,6 47/2,5 10/-

Кроме этого, в группе пациентов тяжелого течения БА по сравнению с группой среднетяжелого течения чаще регистрировались эпизоды желудочковой аллоритмии, преимущественно би- и тригеминии (более 30 эпизодов в час).

При анализе патологических ритмов наиболее часто в первой и, особенно, во второй группе выявлялись эпизоды наджелудочковой тахикардии (НТ) (у 19,6% пациентов 1 группы и 27,4% — 2 группы). Наибольшее число эпизодов НТ (42 эпизода в 1 группе и 62 — во 2 группе) и наибольшая их продолжительность в течение суток (122 секунды в 1 группе и 215 секунд во 2 группе) были зарегистрированы в группе больных БА тяжелого течения. Фибрилляция предсердий (ФП), многофокусная предсердная тахикардия и эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) регистрировались в единичных случаях (4%) и были отмечены только у пациентов БА тяжелого течения.

При анализе основных факторов риска увеличения ЧСС и развития аритмий сердца у больных БА обращалось внимание на характер

изменений ФВД у обследованных пациентов. При этом было подтверждено наличие обструктивного синдрома и снижения объемных показателей, наиболее выраженных в группе пациентов БА тяжелого течения (ОФВ1: 1 группа — 73,4±8,6%, 2 группа — 51,8±8,5%; и. Тиффно — 1 группа — 82,0±11,1%, 2 группа — 78,6±10,4%; ЖЕЛ — 1 группа — 97,7±9,2%, 2 группа — 72,7± 11,0%). В 1 и 2 группе больных с нарастанием явлений бронхообструкции отмечалось увеличение продолжительности CT в течение суток и максимальных эпизодов CT, что подтверждалось отрицательными корреляциями между ОФВ1 и продолжительностью CT в течение суток с ЧСС 90-100 и 101-120 уд. в мин.(г=-0,24, р=0,02; г=-0,21, р=0,04 соответственно), а также продолжительностью максимальных эпизодов CT в течение суток с ЧСС 90-100 уд. в мин. (г=-0,23, р=0,03).

Полученные взаимосвязи объясняются тем, что бронхиальная обструкция приводит к развитию гипоксии и, следовательно, к повышению концентрации углекислого газа, оказывающего стимулирующее влияние не только на дыхательный центр, но и непосредственно на синусовый узел, что сопровождается увеличением ЧСС (Маев И.В., 1994, Lucy S.D., 2000, Al-AniM., 1996).

Связь гетеротопных НРС с параметрами ФВД наблюдались только в группе пациентов с БА среднетяжелого течения (табл. 3).

Корреляционные взаимосвязи между параметрами ФВД и нарушениями сердечного ритма у больных БА среднетяжелого

показатель вид НРС коэффициент значение р

ФЖЕЛ НЖЭС (за сутки) -0,51 0,003*

и. Тиффно ЖЭС (количество -0,7 0,04*

МОС50% НЖЭС (парная) -0,42 0,03*

СОС25-75% НЖЭС (за сутки) -0,6 0,04*

Снижение ФЖЕЛ, и. Тиффно, МС)С50% (мгновенной объемной скорости после выдоха 50% ФЖЕЛ), СОС 25-75% (средней объемной скорости выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ) в этой группе больных сопровождались возрастанием эктопической активности миокарда.

В генезе НРС, по-видимому, имели значение не только вентиляционные нарушения, но и изменения легочной гемодинамики. Уровень СрЛА у пациентов 2 группы (23±11,3 мм. рт. ст) существенно превышал данный показатель в 1 группе (16,7±3,2 мм. рт. ст.) и группе контроля (10,5±2,6 мм. рт. ст.), также как и в 1 группе по сравнению с контрольной. Повышение СЛА также наблюдалось преимущественно в группе пациентов с БА тяжелого течения.

У больных БА среднетяжелого течения при увеличении давления в ЛА наблюдалось увеличение числа наджелудочковых и желудочковых НРС, что подтверждалось прямыми корреляциями между СрЛА и суточным количеством парных НЖЭС (г=0,5, р=0,049), между СЛА и парной ЖЭС (г=0,76, р=0,04), а также максимальным почасовым количеством пар ЖЭС (г=0,86, р=0,01). ЛГ у пациентов БА тяжелого течения способствовала росту ЖЭС высоких градаций: установлены положительные корреляционные связи между СЛА и количеством парных ЖЭС (г=0,7, р=0,01).

Влияние увеличения давления в ЛА на возникновение НРС, по-видимому, связано с повышением нагрузки на миокард ПЖ, появлением систолического транстрикуспидального потока, ростом давления и объема крови в ПП, что может способствовать ухудшению процессов проводимости и появлению очагов активной гетеротопии (Кароли Н. А., 2003, Конюхова И. В., 2003).

Существенное значение в генезе НРС имели структурные изменения правых отделов сердца. При анализе особенностей состояния ПП у больных с БА отмечалось значимое увеличение КДРпп по сравнению с группой контроля: в 1 группе КДР, в-н составил 4б,5±5,4 мм, м-л — 34,6±2,7

мм; во 2 группе в-н — 47,7±5,9 мм, м-л — 35,5±4,1мм; в контрольной группе в-н — 41,2±1,7 мм; м-л — 33,2±4,1 мм. При корреляционном анализе во 2 группе пациентов КДРпп был достоверно связан с суточным количеством НЖЭС(г=0,42, р=0,02).

КДР полости ПЖ у больных БА был больше данного параметра здоровых. Средние размеры передней стенки ПЖ (псПЖ) во 2 группе больных превышали данные показатели пациентов как контрольной, так и 1 группы. В группе пациентов с БА среднетяжелого течения размер псПЖ также был увеличен по сравнению с данным параметром в контрольной группе (рис.1).

2 группа 1 группа контроль

Рис. 1. Размеры полости правого желудочка и его передней стенки у больных бронхиальной астмой.

При корреляционном анализе были получены положительные взаимосвязи между данными параметрами и желудочковыми НРС. При этом наиболее значимую роль в аритмогенезе имели структурные изменения ПЖ в группе пациентов тяжелой БА (табл.4).

Корреляционные взаимосвязи между ЭХОКГ-параметрами правого желудочка и нарушениями сердечного ритма у больных бронхиальной

показатель НРС (1 группа) г Р НРС (2 группа) г Р

КДРПЖ ЖЭС (общее сут. количество) 0,33 0,02* ЖЭС (общее сут. количество) 0,34 0,02*

ЖЭС (макс. часовое количество) 0,34 0,02*

псПЖ — ЖЭС (общее сут. количество) 0,6 0,02*

— ЖЭС (число морфологий) 0,5 0,01*

Вариабельность сердечного ритма (ВРС) — наименее изученный фактор, способствующий формированию НРС при БА. Нами было выявлено снижение параметров pNN50% и rMSSD, мс (косвенно отражают парасимпатическую регуляцию сердечного ритма) у пациентов с тяжелой БА по сравнению с 1 группой и группой контроля. Наибольший процент эпизодов ЭКГ со снижением ВРС также наблюдался у пациентов с тяжелой БА. Роль данного фактора в генезе НРС больных подтверждается достоверными корреляциями между средним почасовым количеством ЖЭС, суточным количеством парных ЖЭС и количеством фрагментов ЭКГ с малой ВРС (r=0,79, р=0,01, i=0,86, р=0,01 соответственно). По-видимому, снижение парасимпатического компонента регуляции ритма способствует относительному повышению симпатических влияний, что может приводить к развитию электрической нестабильности миокарда и появлению очагов эктопической активности (Schwartz R. J., 1999).

Снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм преимущественно у больных тяжелой формой заболевания приводило к увеличению продолжительности СТ в течение суток и удлинению максимальных эпизодов тахикардии. Параметры rMSSD и pNN50% были отрицательно связаны с продолжительностью СТ с ЧСС 90-100 уд. в мин. в течение суток (r=-0,36, р=0,0000; i=-0,38, р=0,00000).

О влиянии современных бета2агонистов, входящих в комплексную терапию БА, на ЧСС и возникновение аритмий не существует единого мнения. Нами было проанализировано влияние на сердечный ритм бета2-агонистов. В группе обследованных пациентов наиболее часто из бета2-агонистов длительного действия использовался сальметерол, входящий в состав комбинированного препарата «Серетид» (пролонгированный бета2-агонист сальметерола ксифонат — 25 мкг в 1 вдохе и ингаляционный ГКС флутиказона пропионат — 250 мкг в 1 вдохе), из бета2-агонистов короткого действия — препараты фенотерола.

В группе больных БА тяжелого течения 28 пациентов получали «Серетид»: из них 23 — получали максимальные дозы препарата в сутки -100 мкг сальметерола\1000 мкг флутиказона (4 ингаляции), один пациент до 5 ингаляций в сутки; 4 пациента — 2 ингаляции в сутки. В 1 группе больных дозы сальметерола были меньше: 14 пациентов получали 2 ингаляции «Серетида», 1 пациент — 1 ингаляцию. При корреляционном анализе получены положительные достоверные связи между суточной дозой сальметерола в мкг и общей продолжительностью СТ в течение суток с ЧСС -121-150 уд. в мин. (г=0,48, р=0,03); а также продолжительностью максимальных эпизодов СТ с ЧСС — 121-150 уд. в мин.(1=0,45, р=0,04).

Нами также изучена возможность влияния бета2агонистов короткого действия на частоту и продолжительность эпизодов СТ у больных БА в зависимости от дозы препаратов. Пациенты 1 и 2 группы получали от 0 до 12 ингаляций фенотерола в сутки: во 2 группе число ингаляций чаще составляло 3 — 6 и более в сутки; в I группе — от 0 до 3 ингаляций препарата. При корреляционном анализе суточная доза бета2-агонистов короткого действия отрицательно коррелировала с максимальной продолжительностью эпизодов СТ во время сна с ЧСС — 121-150 уд. в мин.(г=-0,91, р=0,05). Полученная взаимосвязь может свидетельствовать об уменьшении продолжительности максимальных эпизодов тахикардии во время сна при адекватном увеличении дозы бета2-агонистов короткого действия, что косвенно отражает уменьшение проявлений гипоксии на фоне устранения бронхиальной обструкции.

Таким образом, основными факторами риска развития СТ у больных БА могут служить: наличие бронхообструкции, дисбаланс ВНС, получаемая бронхолитическая терапия (бета2-агонистамы продленного действия). Возникновению этих факторов риска способствует обострение основного заболевания и получаемая больными терапия. Факторы риска гетеротопных НРС несколько отличались у больных БА в зависимости от

степени тяжести болезни. У пациентов БА среднетяжелого течения наибольшее значение в генезе аритмий имели нарушения легочной вентиляции, повышение давления в системе ЛА, а также снижение ВРС. У пациентов БА тяжелого течения, возможными факторами риска НРС являлись также более выраженные структурные изменения миокарда правых отделов сердца.

Одной из задач работы было оценить эффективность и безопасность ивабрадина при СТ и небиволола при гетеротопных НРС.

На фоне комплексной терапии с включением ивабрадина установлено достоверное снижение среднедневной, средненочной и среднесуточной ЧСС, общей продолжительности и максимальных эпизодов СТ с ЧСС 90100, 101-120, 121-150 уд. в мин.. В группе контроля на фоне стандартной терапии значимой динамики ЧСС не отмечено. Показатели парасимпатической регуляции (гМБББ, р№Т50%) на фоне лечения ивабрадином имели тенденцию к росту (гМЗББ на 8,1%, рЫЫ50% на 62,8%). В группе контроля данные показатели не изменились. Полученные данные могут свидетельствовать об уменьшении адренергического дисбаланса и симпатикотонии на фоне терапии ивабрадином и улучшении парасимпатической регуляции сердечного ритма, чего не наблюдалось в группе контроля. В группе терапии ивабрадином отмечалась тенденция к снижению СрЛА (на 33,9%, в группе контроля на 10,7%) и СЛА (на 15,1%, в группе контроля — на 9,9 %). Нельзя исключить, что данный эффект связан не только с влиянием бронхолитических препаратов и купированием бронхиальной обструкции, а, следовательно, уменьшением ЛГ, но и положительным влиянием препарата на гемодинамику. На фоне лечения ивабрадином в составе комплексной терапии не отмечено снижения показателей ФВД. Переносимость препарата была хорошей: аллергических реакций и фотопсий на фоне приема препарата не зарегистрировано.

При анализе динамики снижения эктопической активности миокарда после терапии небивалолом общее суточное число НЖЭС снизилась на 88,7%, общее максимальное количество НЖЭС в час — на 83%, общее суточное количество ЖЭС — на 47,5%, максимальное почасовое число ЖЭС уменьшилось на 15,4%. На фоне лечения в значительной мере купировались эпизоды патологических ритмов: снизилось общее количество эпизодов НГ (на 31%) и их суммарная продолжительность (на 18,9%). На фоне приема небиволола не регистрировалась эпизоды ФП и ЖТ, отмеченные у пациентов до лечения. Во всех случаях на фоне комплексной терапии ухудшения параметров легочной вентиляции не наблюдалось, имелась тенденция к росту скоростных и объемных показателей ФВД. Аллергическая реакция (крапивница) отмечена у двух пациентов, что явилось причиной отмены препарата.

1. Синусовая тахикардия — наиболее частое нарушение сердечного ритма (до 98%) у пациентов с бронхиальной астмой. Частота, степень, выраженность и длительность синусовой тахикардии возрастают с увеличением тяжести заболевания. Ведущими патогенетическими предикторами синусовой тахикардии являются бронхиальная обструкция, снижение парасимпатической составляющей регуляции сердечного ритма, побочное действие бета2агонистов продленного действия.

2. Гетеротопные нарушения сердечного ритма регистрируются преимущественно при тяжелом течении бронхиальной астмы. Частая наджелудочковая экстрасистолия регистрируется у 11,4% больных бронхиальной астмой средней тяжести и 19,6% — при тяжелой степени заболевания; частая желудочковая экстрасистолия — у 3,2% и 15,6% больных соответственно.

Ведущее значение в генезе аритмий при бронхиальной астме имеют нарушения легочной вентиляции и легочная гипертензия. При тяжелом

течении бронхиальной астмы в аритмогенезе возрастает роль структурно-функциональных изменений миокарда правых отделов сердца.

3. Функциональные и морфоструктурные изменения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой проявляются формированием легочной гипертензии (53,2%), а также признаками гипертрофии (43,7%) и дилатации правых отделов сердца, чаще правого предсердия (67,8%), чем правого желудочка (23,2%). Наибольшие изменения отмечаются при тяжелой форме заболевания. Отмечены взаимосвязи между изменениями легочной гемодинамики, структурными изменениями правых отделов миокарда и нарушениями сердечного ритма при бронхиальной астме.

4. Снижение вариабельности сердечного ритма за счет уменьшения парасимпатической составляющей регуляции наблюдается преимущественно у пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения и связано с бронхиальной обструкцией, формированием легочной гипертензии и поражением правых отделов сердца, а также получаемой бронхолитической терапией. Выявлены взаимосвязи между изменениями вариабельности сердечного ритма и возникновением аритмий у больных бронхиальной астмой.

5. Больные бронхиальной астмой нуждаются в дифференцированном подходе к терапии нарушений сердечного ритма. При синусовой тахикардии эффективным и безопасным является блокатор Н каналов синусового узла ивабрадин, уменьшающий степень и продолжительность синусовой тахикардии, способствующий повышению вариабельности сердечного ритма, улучшающий легочную гемодинамику. Для больных бронхиальной астмой с частой экстрасистолией, а также эпизодами несинусового ритма подтверждена эффективность и безопасность суперселективного бета-адреноблокатора небиволола.

Практические рекомендации 1. Пациентам БА среднетяжелого и тяжелого течения болезни, показано проведение суточного ЭКГ-мониторирования с анализом ВРС, ЭХО-ДКГ с

целью своевременного выявления нарушений ритма сердца и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

2. Пациенты БА, получающие терапию бета2агонистами продленного действия, нуждаются в систематическом контроле за состоянием сердечного ритма и коррекции выявленных нарушений.

3. Пациентам с Б А и синусовой тахикардией (без клинически значимых гетеротопных нарушений ритма сердца) может быть рекомендован прием ивабрадина в суточной дозе от 10 до 15 мг, особенно во время обострения болезни.

4. Пациентам БА и клинически значимыми гетеротопными нарушениями ритма сердца рекомендуется прием в утренние часы небиволола в суточной дозе 5 мг под контролем пиковой скорости выдоха. Длительность курса не менее 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пластинина, С.С. Анализ номотопных нарушений ритма сердца у больных бронхиальной астмой // Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации: науч. тр. 8 международного конгресса. -М., 2007 г.-С. 494-495.

2. Пластинина, С.С. Состояние правых отделов сердца и характер легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой / С.С. Пластинина, Г. Н. Варварина, В. А. Ефремов // Материалы 10-го юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008». — М., 2008.-С. 78-79.

3. Варварина, Г.Н. Анализ вариабельности ритма сердца у больных бронхиальной астмой / Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина // Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации: науч. тр. 9 международного конгресса. — М., 2008 г. — С. 488.

4. Варварина, Г.Н. Эффективность и безопасность небилета у больных бронхиальной астмой и гетеротопными нарушениями сердечного ритма /

Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина / Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). — 2008. — №7(6). — С. 291-292.

5. Пластинина, С. С. Номотопные нарушения ритма сердца у больных бронхиальной астмой / С. С. Пластинина, Г. Н. Варварина, Н.В.Меньков // Нижегородский медицинский журнал. — 2008. — №2. — С. 26-31.

6. Пластинина, С.С. Легочная гипертензия и некоторые другие показатели легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой /С.С. Пластинина, Г. Н. Варварина, В. А. Ефремов // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. — М., 2008. — С.217.

7. Варварина, Г. Н. Эффективность и безопасность ивабрадина у больных бронхиальной астмой и номотопными нарушениями сердечного ритма / Г. Н. Варварина, С.С. Пластинина, Н. В. Меньков, В. А.Ефремов // Врач. -2009. — №2. — С.49-53.

Список принятых сокращений

-бронхиальная астма -вариабельность ритма сердца -вегетативная нервная система -глюкокортикостероиды -желудочковая экстрасистолия -желудочковая тахикардия

-конечный диастолический размер ПП (верхненижний, медиально-латеральный) -конечный диастолический размер ПЖ -легочная артерия -легочная гипертензия -нарушения ритма сердца -наджелудочковая тахикардия -наджелудочковая экстрасистолия -правый желудочек -правое предсердие -передняя стенка правого желудочка -синусовая тахикардия -систолическое давление в легочной артерии -среднее давление в легочной артерии -фибрилляция предсердий

Подписано к печати 30.04.09. Формат 60х84’/|б Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 58.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

источник

Читайте также:  История болезни бронхиальная астма смешанная форма лечение

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *