Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящим к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. БА — это поддающееся лечению заболевание с возможностью эффективной профилактики.
Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.45. Астма. J.45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента. J.45.1. Неаллергическая астма. J.45.8. Смешанная астма. J.45.9. Астма неуточненная.
Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения.
Ступень 1: интермиттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные приступы не чаще 2 раз в неделю
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ1 30%
Ступень 4: тяжелая персистирующая БА
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные приступы
ОФВ1 или ПСВ 30%
Диагностика.
Обязательные исследования беременной при БА включают:
— Исследование анализа крови клинического, в котором диагностически значима эозинофилия более 0,40×10 9/л.
Исследование мокроты, где при микроскопическом исследовании обнаруживают эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, метахроматические клетки.
— Функциональное исследование легких проводится для оценки степени обструкции дыхательных путей, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики БА. Важнейшими показателями этих исследований при БА являются объем форсированного выдоха за первую минуту (ОФВ1) и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ). Диагноз БА можно подтвердить при проведении спирометрии, когда после ингаляции бронхолитика или в ответ на пробную терапию глюкокортикостероида отмечается увеличение OФB1 хотя бы на 12%. Регулярное измерение показателей с определенным интервалом, зависящим от тяжести заболевания, способствует контролю за прогрессированием заболевания и долгосрочными эффектами лечения. Так, ПСВ желательно измерять утром и вечером перед сном. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак болезни, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.
— Измерение специфического IgE в сыворотке для диагностики БА у беременных малоинформативно.
— Рентгенография легких у беременных с БА для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики проводится по строгим показаниям.
— Кожные тесты с аллергенами проводить во время беременности противопоказано.
Эпидемиология.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА достигает 5% общей популяции населения и имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту численности больных, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, которые часто госпитализируются в связи с тяжелым течением болезни. Чаще всего среди патологии бронхолегочной системы у беременных встречается именно БА, составляя 5%. Начиная с переходного возраста, женская часть населения страдает БА чаще, чем мужская. В репродуктивном возрасте соотношение женщин и мужчин достигает 10:1. Аспирининдуцированная БА также чаще встречается у женщин.
Этиология.
В этиологии БА играют роль как внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обуславливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, так и внешние факторы, вызывающие начало или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводящие к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.
Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо атопию, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовую принадлежность.
К внешним факторам относятся:
домашние аллергены (домашняя пыль, лако-красочные изделия, строительные материалы, копоть и др.);
внешние аллергены (пыльца, пассивное и активное курение, воздушные поллютанты);
респираторные вирусные инфекции, а также хламидии, микобактерии, паразитарные инфекции;
лекарственные препараты, пищевые добавки, пищевая аллергия в младенческом возрасте.
К факторам (триггерам), которые вызывают обострение БА и/или способствуют персистенции симптомов, относят: аллергены, аэрополлютанты, респираторные инфекции, физические нагрузки и гипервентиляцию, погодные изменения, двуокись серы, продукты питания, пищевые добавки и лекарства, эмоциональные нагрузки. Обострение БА могут вызвать беременность, менструация, риниты, синуситы, гастроэзофагеальный рефлюкс, поллипоз и др.
Патогенез.
В основе патогенеза БА лежит специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к обструкции дыхательных путей в ответ на воздействие различных триггеров. Основной причиной обструкции является снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, вызванное действием агонистов, высвободившихся из тучных клеток, локальных центростремительных нервов и из посганглионарных центробежных нервов. В дальнейшем сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей усиливаются вследствие утолщения стенки бронхов из-за острого отека, клеточной инфильтрации и ремоделирования дыхательных путей -хронической гиперплазии гладкой мускулатуры, сосудов и секреторных клеток и отложения матрикса в стенке бронхов. Обструкцию усугубляет плотный вязкий секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и подслизистыми железами. Фактически, все функциональные нарушения при БА вызваны обструкцией, вовлекающей все участки бронхиального дерева, но выраженной максимально в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.
БА как правило связана с таким состоянием дыхательных путей, когда они сужаются слишком легко и/или сильно «гиперреактивно» в ответ на воздействие провоцирующих факторов.
У больных с БА существует не просто хроническая гиперсекреция слизи. Вырабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологическим свойствам. Патологическое повышение вязкости и «ригидность» такого секрета происходит из-за повышенной выработки муцина и скопления эпителиальных клеток, альбумина, основных белков и ДНК из разложившихся клеток воспаления. В мокроте больных БА эти изменения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Куршмана).
Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания, а их выраженность коррелирует с симптомами, определяющими тяжесть заболевания.
Клиника.
При обострении БА у больной имеются симптомы астмы: одышка, раздутие крыльев носа на вдохе, поднятые плечи, наклон туловища вперед, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, затруднения при разговоре из-за прерывистой речи, постоянный или прерывающийся кашель, нарушающий сон, тахикардия, цианоз. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Однако у некоторых больных в период обострения БА хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Важным является указание на то, что появление симптомов провоцируется аллергенами или неспецифическими раздражителями, а исчезновение симптомов происходит спонтанно или после применения бронходилятаторов.
Оценка функции легких, в особенности обратимости ее нарушений, обеспечивает наиболее точную степень обструкции дыхательных путей.
Дифференциальный диагноз
Несмотря на имеющиеся четкие диагностические признаки БА, возникает ряд сложностей при анализе течения заболевания у беременных, страдающих другой легочной патологией, сопровождающейся бронхиальной обструкцией: хронической обструктивной болезнью легких, муковисцедозом, опухолями органов дыхания, поражениями верхних дыхательных путей, трахеобронхиальной дискинезией, легочными васкулитами, констриктивным бронхиолитом, синдромом гипервентиляции, острой и хронической левожелудочковой недостаточностью, синдромом апноэ-гипопноэ сна, грибковыми поражениями легких и др. БА может встречаться у пациенток, страдающих вышеперечисленными заболеваниями, что также отягощает течения заболевания.
Лечение.
Перед планированием беременности пациентки с БА должны пройти обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой» для наиболее полной информированности о БА и создания устойчивой мотивации к самоконтролю и лечению. Планировать беременность следует после проведения аллергологического обследования, достижения под наблюдением пульмонолога максимального контроля над течением БА. Наступление беременности и рождение ребенка не следует планировать в период цветения растений, к которым сенсибилизирована мать.
Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, по возможности максимально уменьшить контакт с аллергеном, прекратить активное и исключить пассивное курение, в своевременно санировать очаги инфекции.
При тяжелой и средне-тяжелой степени БА для уменьшения количества и дозировок лекарственных средств следует использовать эфферентные методы лечения (плазмаферез).
Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может понадобиться более тщательное врачебное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, у оставшейся трети не меняется. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими БА. Плохо контролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению числа преждевременных родов и рождению недоношенных детей. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Лечение ингаляционными р2 -агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными глюкокортикостероидами не сопровождается увеличением частоты врожденных пороков развития плода.
В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разнообразие тяжести течения БА не только у разных людей, но и одного и того же человека в различное время. Цель данного подхода — достижение контроля БА с применением наименьшего количества препарата. Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется.
Лекарственные препараты при БА назначаются для устранения и предотвращения симптомов и обструкции дыхательных путей и включают базисные препараты, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.
Препараты для контроля заболевания — JIC, принимаемые ежедневно, длительно, помогающие достичь и сохранить контроль над персистирующей БА: противовоспалительные средства и бронхолитики длительного действия. Они включают ингаляционные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, натрия кромокликат, недокромил натрия, теофиллины замедленного высвобождения, ингаляционные Р2 -агонисты длительного действия и системную нестероидную терапию. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды.
К симптоматическим препаратам (средства скорой или неотложной помощи, препараты быстрого облегчения), устраняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель) относятся быстродействующие ингаляционные Р2 -агонисты, системные глюкокортикостероиды, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия, и пероральные Р2 -агонисты короткого действия.
Препараты для лечения БА вводятся различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основное преимущество при поступлении JIC непосредственно в дыхательные пути при ингаляции -более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и сведение к минимуму системных нежелательных эффектов. При назначении беременным женщинам следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов. Аэрозольные препараты для лечения представлены в виде дозированных аэрозольных ингаляторов, активируемых дыханием дозированных аэрозольных ингаляторов, сухих дозированных ингаляторов с сухим порошком и «влажных» аэрозолей, которые подаются через небулайзер. Использование спейсера (резервуарной камеры) улучшает поступление препарата из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением.
Ступень 1. Интермиттирующая БА
ЛC выбора (схемы лечения):
Базисные препараты не показаны.
Для контроля симптомов БА, но не чаще 1 раза в неделю ингаляции:
Сальбутамол по 100-200 мкг (1-2 дозы);
Тербуталин по 100 мкг по (1-2 дозы);
Фенотерол по 100 мкг по (1-2 дозы) (с осторожностью применять в I триместре беременности).
Перед предполагаемой физической нагрузкой или контакте с аллергеном:
Сальбутамол по 100-200 мкг (1-2 дозы);
Кромогликат натрия по 5 мг (1-2 дозы) (противопоказан в I триместре беременности)
Ступень 2. Легкая персистирующая БА
ЛС выбора (схемы лечения):
Ежедневный длительный профилактический прием:
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флютиказон пропионат 50-125 мкг по1 дозе2 р. /сут.
+ Ипратромиум бромид 20 мкг по 2 дозы 4 р. /сут
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Кромогликат натрия 5 мг по 1-2 дозы 4 р. /сут;
Недокромил 2 мг по 1-2 дозы 2 — 4 р. /сут;
Теофиллин 200-350 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут
Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести
ЛС выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).
Ежедневный длительный профилактический прием:
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 — 4 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 2 — 4р. /сут;
Флютиказон 125 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
+ Формотерол 12 мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Сальметерол 25 мкг по 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 — 4 р. /сут;
+ Теофиллин 200-350 по 1 капсуле ретард 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут
Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА
ЛC выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).
Ежедневный длительный профилактический прием
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозы -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 4р. /сут;
Флютиказон 250 мкг по 1 дозе 2-3 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
+ Формотерол 12 мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Сальметерол по 25мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут.
+ Теофиллин 200-300 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут.
+ преднизолон 5 мг по 1-6 1 р. /сут;
+метилпреднизолон 4 мг 5-10 1р. /сут.
Ошибки и необоснованные назначения
При обострении БА назначение теофиллина парентерально неоправданно, если беременная уже принимает его внутрь. При аспирининдуцированной БА необоснованно применение каких-либо системных глюкокортикостероидов, кроме дексаметазона.
Препараты, назначение которых во время беременности противопоказано в связи с эмбриотоксичностью и тератогенностью: адреналин, эфедрин, бромфенирамин, триамцинолон, бетаметалон.
Оценка эффективности лечения
Если в течение 1 месяца на фоне проводимой терапии симптомы астмы не возникают, а легочная функция (МСВ и показатели спирометрии) находятся в пределах ожидаемых величин, то можно уменьшить терапию (сделать «шаг назад»), достигая минимальной терапии, необходимой для контроля БА, снижения побочных явлений и нежелательных эффектов от лекарственных препаратов для матери и создания оптимальных условий для развития плода.
Тяжелые приступы БА, развитие дыхательной недостаточности служат показанием к прерыванию беременности на ранних сроках или досрочному родоразрешению. Для прерывания беременности и стимуляции родов не рекомендуется использовать простагландин F2-альфа, т.к. он усиливает бронхоспазм.
Родоразрешение
Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути. Приступы удушья в родах бывают редко и купируются ингаляцией бронходилятаторов или в/венным введением эуфиллина. Если ранее пациентка с БА принимала перорально кортикостероиды, то в день родоразрешения необходимо ввести дополнительно 60-120 мг преднизолона в/в со снижением дозировки в 2 раза в последующие двое суток.
В родах проводится постоянное мониторирование плода. Тяжелая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения под эпидуральной анестезией или фторотановым наркозом. Промедол во время родов и седативные препараты во время операции применяются только в исключительных случаях, так как они угнетают дыхательный центр и подавляют кашлевой рефлекс.
При досрочном родоразрешении с целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких у плода беременным в течение 2 дней назначают дексаметазон 16 таблеток в сутки.
В раннем послеродовом периоде у родильниц возможно кровотечение, а также развитие гнойно-септических осложнений, обострение БА.
У родильниц со средне-тяжелой и тяжелой степенью БА рекомендовано подавить лактацию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 2000,- Том 8, №4,- С.166-173.
2. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности./Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. — М.: Издательство «Атмосфера», 2002,- 88 с.
3. Бронхиальная астма и беременность. /Пособие для врачей. — М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. — 28 стр.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. /Под ред. Чучалина А.Г.-М.: Издательство «Атмосфера», 2002. 160 с.
5. Ефанов А.А., Федорова М.В., Малиновская В.В. и др. Нарушение функции системы интерферона у беременных с бронхиальной астмой. //Материалы III Российского форума “Мать и дитя”. — М., 2001,- С. 57-58.
6. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 1999,- Том 7, №17,- С.830-835.
7. Княжеская Н.П. Чучалин А.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты и бронхиальная астма. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000,- №5,- С. 57-59.
8. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма. //Consilium medicum. -2002. — Том 4, №4. — С. 189 — 195.
9. Мазурская М.Н., Шугинин И.О., Маркосян А.А. и др. Функция внешнего дыхания у матери и состояние внутриутробного плода и новорожденного при хронических неспецифических заболеваниях легких. //Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов,- 1996,- №1,-С. 22-25.
10. Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумовская А.Е. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды.//Терапевтический архив,- 1996,- №10. — С. 60-63.
11. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология современных стимуляторов Р2-адренергических рецепторов. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000- №5,- С.40-47.
12. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных,- М., “Триада X”, 1999,- 816 с.
13. Шехтман М.М. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных.-М.: “МЕДпресс ”, 2001,- 80с.
источник
Клиническая картина, течение и лечение бронхиальной астмы у беременных
1. Частота распространенности бронхиальной астмы и ее сочетание беременностью
Бронхиальной астмой страдает от 2 до 25.5% населения мира (по данным анкеты-интервью — European Community Respiratory Health Survey- ECRHS).
Неуклонный рост заболеваемости бронхообструктивной патологией, особенно бронхиальной астмой (БА) в последние десятилетия связан с неблагоприятной экологической обстановкой, гиподинамией, курением, снижением иммунитета. В России общее число больных БА приближается к 7 млн. человек (на основании данных опубликованных сообщений, основанных на принципах медицины доказательств Биличенко Т.Н.1997, Лещенко И.В. 1999, Черняк 1999), по официальной статистике 1 млн.
Это сказывается на распространенности БА среди женщин репродуктивного возраста (Шехтман М.М. 1999).
По данным Weinstein с соавт. 1979 при беременности бронхиальная астма встречается в 0.4-1.3% случаев и в 1% вызывает осложнения в родах.
За последнее десятилетие по данным Schatz M.2,1998, Alexander S.1998 количество беременностей, осложненных бронхиальной астмой возросло примерно до 4%-7%.
Для России это означает, что ежегодно рожают 15-60 тысяч женщин, больных бронхиальной астмой (Фассахов Р.С.).
Данные литературы о течении бронхиальной астмы (БА) во время беременности разноречивы. Течение астмы в время беременности является переменным, может остаться неизменным, или ухудшиться или улучшиться и возвратиться к состоянию до беременности в течение 3 месяцев после родов (Schatz M. с соавт.1988, Juniper EF с соавт. 1989.) В целом, контроль астмы улучшается значительно за последние 4 недели беременности (Schatz M. с соавт.1988).
Влияние беременности связано с физиологическими изменениями гормонального фона, иммунной системы и функции внешнего дыхания.
• Улучшение во время беременности может быть вызвано прогестероном или другими гормонами, индуцирующими уменьшение сократительной способности гладких мышц дыхательной системы, увеличением свободного кортизола, а также продолжительным действием стероидов. (Schatz M. С соавт. 1988, White RJ. 1989, Baum G.L. с соавт. 1998).
С повышением эстрогенов связывают гиперемию и отек слизистой, гиперсекрецию слизи в верхних отделах дыхательных путей (LynnT.1998).
• Ухудшение связывают с увеличением стресса, гастроэзофагеальным рефлюксом, и отменой или уменьшением необходимой медикаментозной терапии из-за опасений (своих или своих медицинских советников) безопасности лечения (Schatz M. С соавт. 1988, White RJ. 1989).
• В результате наблюдения за беременными, болеющими бронхиальной астмой, Решетова Н.В с соавт. сделала вывод, что повышение уpовня эмбpионального белка a-фетопpотеина (АФП) во вpемя беpеменноcти, благодаpя иммуноcупpеccивному эффекту, улучшает течение атопичеcкой БА, а за cчет антициклоокcигеназного дейcтвия аcпиpиновая БА в этот пеpиод обоcтpяетcя.
• Несмотря на изменения конфигурации грудной клетки (увеличение окружности до 5-7 см, уменьшение вертикальных размеров) и расположения диафрагмы (подъем до 4 см к доношенному сроку), снижение мышечного тонуса брюшной стенки и расслабление связочного аппарата ребер, функция дыхательных мышц не страдает (LynnT.1998). Показатели пиковой скорости выдоха (PEFR) и объем форсированного выдоха за 1 сек (FEV1) не меняются. Для компенсации растущих потребностей у беременной и плода в кислороде происходит увеличение дыхательного объема до 40% за счет уменьшения резервного объема выдоха и возрастание минутного объема дыхания на больших сроках беременности на 40-50%.
Давно известно, что при бронхиальной астме чаще, чем при другой патологии лёгких наблюдается общая и альвеолярная гипервентиляция (Канаев Н.Н., 1980), которая способствует более тяжёлому течению заболевания (Татаурщикова Н.С., 1994).
Во время беременности гипервентиляция легких усиливается. Гипоксемия любой этиологии у матери может ухудшить оксигенацию плода. Кроме того, материнский алкалоз, вызванный чрезмерной гипервентиляцией и гипокапнией или другими факторами, может привести к спазму маточных артерий, последствием чего может стать снижение кровотока в плаценте и может вредно повлиять на сатурацию кислорода у плода (LynnT.1998).
2. Тактика ведения беременных, больных бронхиальной астмой.
На основании обобщения данных литературы течение беременности и ее исходы зависят от контроля астмы, предупреждения обострений, использования лекарственных препаратов максимально эффективных с минимальным побочным действием для беременной и плода.
Женщины-астматики, которым проводилось лечение, имеют меньше неблагоприятных младенческих и материнских результатов, чем без терапии (Schatz M. с соавт.,1988, 1995, Perlow JH с соавт.1992). Большинство авторов свидетельствуют о неблагоприятном течении беременности у женщин с тяжелой неконтролируемой астмой из-за хронической или преходящей гипоксемии.
Риск неблагоприятного влияния брониальной астмы на беременность может быть сведен к минимуму при правильном контроле астмы на протяжении всей беременности (Schatz M.1999).
Для беременных женщин с астмой необходим, долгосрочный контроль функции легких и постоянное кислородонасыщение крови, чтобы гарантировать, что кислород доставляется к зародышу.
Неконтролируемая астма может привести к серьезным материнским и эмбриональным осложнениям.
Материнские осложнения включают:
• преэклампсию, токсикозы беременности: ранние и поздние, гестационную гипертонию, (Stenius-Aarniala B. С соавт. 1988,Lehrer S. С соавт. 1993.,Schatz M. с соавт.,1998,Alexander S с соавт..1998, Demissie K с соавт.,1998).
• кровотечения во время беременности (отслойка нормально расположенной плаценты) (Schatz M. с соавт.,1998, Alexander S с соавт..1998, Demissie K с соавт.,1998).,
• преждевременные и осложненные роды. Увеличение частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов (Baum G.L. с соавт. 1998) (Schatz M. с соавт.,1975, Fitzsimons R. С соавт.1986, Perlow JH.с соавт. 1992, Doucette JT. С соавт. 1993, Schatz M. С соавт. 1998 ,Alexander S с соавт..1998, Demissie K с соавт.,1998).
По данным ретроспективного эпидемиологического анализа Давудовой Д.М., Абуевой Р.М.1997 болезни легких у беpеменныx в половине cлучаев cопpовождалиcь отягощенным акушеpcким анамнезом (51,7%), угpоза пpеpывания беpеменноcти отмечена в 31,1% cлучаев, патология плода и новоpожденныx наблюдалаcь в 51,7% cлучаев, удельный веc гипокcии плода cоcтавляет 66,7%, а гипотpофии плода — 20%.
Кесарево сечение чаще у беременных, больных бронхиальной астма (28% случаев) по сравнению с группой здоровых (17% случаев) (Baum G.L. с соавт. 1998, Stenius-Aarniala B.с соавт. 1988, Perlow JH.с соавт. 1992, Wendel PJ с соавт. 1996, Schatz M. с соавт.,1998,Alexander S. с соавт..1998, Demissie K с соавт.,1998).
• Высокую материнскую смертность (Гордон 1970).
Эмбриональные осложнения включают:
• увеличенный риск перинатальной смертности, гипотрофии плода (Гордон 1970), низкого веса при рождении (Demissie K. С соавт.1998, Fitzsimons R. С соавт.1986, Greenberger PA. С соавт.1988, Schatz M с соавт. 1990) при тяжелом неконтролируемом течении бронхиальной астмы.
• внутриутробное инфицирование плода
• увеличение рождения детей страдающих неврологическими расстройствами
• повышение врожденных отклонений у детей женщин, больных астмой показали Demissie K. С соавт. 1998 в своем ретроспективном исследовании.
Однако есть 2 больших проспективных исследования в которых не отмечено неблагоприятного воздействия астмы на преждевременные роды и низкий вес новорожденного при рождении, а также на повышения врожденных отклонений (Stenius-Aarniala B. С соавт.1988, Schatz M. С соавт.1995). Schatz M. С соавт.1975,1997, Fitzsimons R с ссоавт. 1986 не имеют данных о наличии врожденных отклонений. Повышения врожденных отклонений не получил и Minerbi-Codish I. С соавт. 1998 в своем ретроспективном исследовании со 101 женщиной.
2.1. Современный подход к терапии бронхиальной астмы основывается на ее определение.
Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2002).
2.2. Цели и задачи лечения астмы у беременных женщин.
Цели лечения астмы у беременных женщин не отличаются от таковых у небеременных. (British Thoracic Society. The British guidelines on asthma management: 1995, Рабочая группа по астме и беременности.Национальная образовательная программа по астме. Национальный институт здоровья (Working Group on Asthma and Pregnancy. National Asthma Education and Prevention Program 1999)) и включают в себя следующее:
а) поддержка по мере возможности нормальной функции легких;
б) адекватный контроль симптомов астмы, включая ночные симптомы;
в) поддержание нормальной физической активности, включая возможность упражнений;
г) предупреждение острых ухудшений астмы;
д) избежание побочных эффектов лекарственных препаратов.
Для достижения этих целей ведение пациенток с астмой должно включать основные компоненты:
1. использование объективных мер для оценки и контроля:
— функции легких матери (ОФВ1, пикфлоуметрия);
— эмбриональный контроль: эмбриональная оценка базируется на объективных измерениях, сделанных различными методами, используемыми согласно гестационному возрасту и факторам риска: раняя (12 — 20 недель) сонография обеспечивает эталонный тест для прогрессивного эмбрионального роста, электронное мониторирование ритма сердца плода, ультрасонография плода еженедельно в третьем триместре, подсчет матерью количества движений плода – регистрация эмбриональной деятельности.
2. исключение или контроль за триггерами астмы (в том числе необходимо изегать влияния курения, невозможно начало проведения специфической иммунотерапии);
3. ступенчатый план лечения хронически текущей астмы и ее предпочтительной терапии ее обострений.
Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у беременных вне обострений
Тяжесть течения БА Легкое интермиттирующее
Ингаляционные b-2агонисты при необходимости: Сальбутамол (сальбутамол, вентолин дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не более 6 раз в сутки)
Ингаляционный кромогликат натрия: (интал) порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, спинхалер в 4 приема; (или кропоз, дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза;)
Продолжать прием недокромила, если больная получала его до беременности с хорошим эффектом.
При неэффективности заменить на ингаляционные кортикостероиды (200-600мкг): Беклометазон и будесонид, если препараты назначаются во время беременности. Можно продолжить прием других ингаляционных ГКС, успешно контролировавших БА до беременности. При необходимости высоких доз ингаляционных ГКС предпочтительно использовать будесонид.
Ингаляционные ГКС (600-1200мкг)
Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг беклометазона, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами).
Будесонид (будесонид) дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза 600 — 1200 мкг распределяется на два приема с равными интервалами; (или бенакорт, сухой порошок для ингаляций, помещенный в циклохалер, ингаляционная доза 200 мкг, 600 — 1200 мкг за 2 — 4 приема в сутки; или пульмикорт, дозированный аэрозоль 50 мкг, 200 мкг ингаляционная доза, суточная доза 600 — 1200 мкг за 2 приема; или пульмикорт турбухалер сухой порошок для ингаляций, помещенный в турбухалер, ингаляционная доза 600 — 1200 мкг за 2 приема);
Продолжить прием сальметерола, если больная получала его до беременности с хорошим эффектом.
Сальметерол (сальметерол, серевент дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза);
При неэффективности средних доз ингаляционных ГКС добавить пероральные препараты теофиллина или сальметерол.
Ингаляционные ГКС (800-2000мкг)
Добавить пероральные ГКС по альтернирующей схеме или ежедневно.
Преднизолон (преднизолон табл. 0,005 г, суточная доза 0,02-0,04 г; преднизолон гемисукцинат амп. 0,025 г раствор для инъекций, суточная доза 0,3-1,2 г.)
Гидрокортизон (гидрокортизон гемисукцинат), порошок для инъекций в/м или в/в в амп. 0,025 г или 0,1 г растворяют перед введением в 5 или 10 мл воды для инъекций; при капельном введении (30-70 кап. в 1 минуту) раствор разводят в 250-500 мл физиологического раствора;
Важность исключения пpиема пpепаpатов, оказывающих неблагопpиятное влияние на оpганизм беpеменной и pазвитие плода, меpопpиятий по пpедотвpащению таких неотложных аллеpгических состояний, как астматический статус и анафилактический шок, а также подготовки к успешному pодоpазpешению подчеркивается многими исследователями (Дpынов Г. И 2001, Шугинин И.О. 2002).
Важное значение имеет применение патогенетической терапии.
Было показано, что увеличение циркулирующего в крови свободного гидрокортизона и концентрации в сыворотке крови 3-циклического АМФ или снижение бронхоспастического тонуса и сопротивления в дыхательных путях может снизить частоту и тяжесть асматических приступов у беременных (Gluck, Gluck 1976, Sims c соавт.1976, Weinberger с соавт.1980).Эффект подавления высвобождения медиаторов патохимической стадии патогенеза БА вызывают все ц-АМФ активные фармацевтические препараты (теофиллин, b-адренергические вещества, простагландины), а также кортикостероиды, натрий хромогликат и недокромил.
При применении кромолина-натрия не было выявлено повреждения плода ни человека ни животных (Hernandez с соавт. 1980, Dykes 1974).
1. Симпатомиметики прямого действия
Катехоламиновые бронхорасширяющие препараты (тербуталин, сальбутамол) сравнительно безопасны для беременных (Caritis с соавт. 1977), но в соответствии с результатами многих исследований они угнетают сократимость матки в конце срока беременности, что используется для лечения преждевременных родов- стимуляция b- рецепторов матки (Tepperman с соавт. 1977). Внутривенное введение сальбутамола противопоказано в случаях предродовых кровотечений из-за опасности кровотечения из атоничной матки, возможность такой же опасности при передозировке в ингаляции не изучена (Hernandez с соавт. 1980).
b- 2 агонисты (используемые также для предупреждения преждевременных родов) при парентеральном введении могут вызвать значительные метаболические и легочные осложнения, включающие гипергликемию, гипокалиемию, аритмии, гипотонию, отек легких (в 0.32% случаев LynnT.1998, H.Stamm).
Теофиллины, назначаемые в дозаx, не дающиx побочныx явлений пpи беpеменноcти и коpмлении гpудью, оказывали токcичеcкий эффект на плод и новоpожденныx. (LynnT.1998). Считается, что при лечении теофилином увеличивается средняя продолжительность родов (McGentry, Murphy 1980). Heinonen с соавт. (1977) не выявили тератогенного действия на плод однако, так как определили равное содержание теофиллина в крови плода и матери, а период полувыведения препарата у новорожденных черезвычайно велик, возможность развития токсических реакций весьма вероятна (Arwood с соавт. 1979, Pollowitz 1980). Побочные эффекты теофиллина возникают у новорожденных: аритмии (синусовая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия), повышение уровня глюкозы.
3. Антихолинэргические средства
Атропин по-видимому не опасен для плода (Heinonen с соавт. 1977), хотя он может вызвать тахикардию у плода (Weinstein с соавт.1979).
Ипратропиум бромид (атровент) дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 — 3 раза.
Наиболее пpедпочтителен пpи беpеменноcти ингаляционный путь введения пpотивоаcтматичеcкиx пpепаpатов, поcкольку теpапевтичеcкое воздейcтвие может пpоводитьcя без контpоля cодеpжания пpепаpата в плазме и учета побочного фаpмакологичеcкого дейcтвия на плод. Предпочтительнее прием ингаляционных кортикостероидов, которые предотвращают обострения астмы (Wendel PJ с соавт. 1996) и являются препаратами выбора (Schatz M. 1999). Системные кортикостероиды применяются при тяжелом течении астмы при неадекватном лечении другими противоасматическими препаратами (Schatz M. 1999).
Общие осложнения при лечении бронхиальной астмы кортикостероидами известны:
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, тахикардия, боли в области сердца.
Со стороны нервной системы: повышенная возбудимость, бессонница, депрессия.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе, изжога, рвота, гиперсекреторный гастрит, эрозивный гастрит, желудочно-кишечное кровотечение.
Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: глюкозурия, гипергликемия, отеки, ожирение, акне, недостаточность надпочечников, остеопороз с переломами ребер
Со стороны дыхательной системы: обострение бронхолегочной инфекции
Другие осложнения: тромбофлебит
Осложнения при лечении бронхиальной астмы кортикостероидами для беременной
• Риск преждевременных родов у женщин принимающих кортикостероиды по поводу астмы возрастает. (Schatz M с соавт.1975, Fitzsimons R. С соавт. 1986, Schatz M с соавт.1997) Эта связь прослеживается при приеме беременной кортикостероидов при других заболеваниях (Cowchock FS с соавт. 1992).
• Увеличенный риск инфекции
• Снижение толерантности к глюкозе, риск гестационного диабета(LynnT.1998) и преэклампсии (Schatz M.с соавт.,1997,1998,Alexander S с соавт..1998).
• Увеличенный риск гипертонии и преэклампсии у беременных больных астмой и леченных пероральными кортикостероидами выявили Stenius-Aarniala B с соавт. 1988, Wendel PJ с соавт.1996, Schatz M. С соавт 1997.
• Возможные психические нарушения
Лечение астматического статуса не отличается от терапии вне беременности. Кислород, ингаляционные b-2 агонисты, ингаляционно ипратропиум,, пероральные или внутривенные стероиды и, в серьезных случаях используются внутривенно эуфиллин (аминофиллин) (амп. 2,4% — 10,0 для в/в введения на физиологическом растворе струйно медленно или капельно 1 — 2 раза в сутки; амп. 24% — 1.0 мл для в/м введения 2 раза в сутки) или внутривенно b- 2 агонисты.
Тяжелые оcложнения аcтмы могут отpицательно воздейcтвовать на беpеменноcть и должны подвеpгатьcя комбиниpованной теpапии, включающей таблетиpованные или паpентеpальные коpтикоcтеpоидные пpепаpаты в cочетании c небулайзеp-теpапией cелективными b-2-агониcтами; в качеcтве коpтикоcтеpоидного пpепаpата оpального пpименения пpедпочтительнее иcпользовать пpеднизолон, поcкольку он обладает cамой низкой cпоcобноcтью пpоникновения чеpез тpанcплацентаpный баpьеp.
Беременные женщины получают соответствующее лечение кортикостероидами реже чем небеременные женщины (Cydulka RK с соавт. 1999). Недавнее американское исследование (Cydulka RK с соавт. 1999) сравнило лечение и результаты острой астмы у 51 беременной и 500 небеременных женщин . У 75% женщин из обеих групп приступ астмы неотличался по тяжести и продолжительности, и только приблизительно 40 % из обеих групп использовали ингаляционные кортикостероиды в течение предыдущего месяца. Обе группы получили сопоставимые дозы ингаляционных b-2 агонистов на первом часу, но беременным женщинам, значительно в меньшей степени, были даны системные стероиды (44 % и 66 %). Они, одинаковой вероятностью, были госпитализированы (24 % и 21 %), но стероиды были предписанными после выписки домой в меньшей степени беременным (38 %и 64 %). Через 2 недели после выписки беременные женщины, в три раза чаще сообщали об обострении или ухудшении течения астмы.
Непосредственно в начале родов проводят пикфлоуметрию (PEFR), контролируя в дальнейшем каждые 12 часов, при развитии осложнений проводят контроль PEFR после терапии.
Согласно данным M. Schatz и соавт. у 10% женщин отмечаются симптомы астмы во время родов, которые, как правило, хорошо контролируются.
Риск развития астматического статуса при проведении родов путем кесарева сечения увеличивается в 18 раз в сравнении с родами, проводимыми через естественные пути (Mobie W.C.1992).
Если женщина употребляет ингаляционные кортикостероиды она может продолжить их прием во время родов. Если беременная принимает преоральные кортикостероиды (преднизолон ? 7.5 мг в течение больше2 недель) в начале родов необходим переход не парентеральное введение гидрокортизон 100мг каждые 6-8часов до тех пор пока они не смогут принимать его перорально (Nelson-Piercy C.1997).
В родах у беременной, больной бронхиальной астмой могут использоваться все виды обезболивания, включая перидуральную анестезию. Следует избегать применения наркотических анальгетиков, которые вызывают выброс гистамина. Отдают предпочтение фентанилу.
Если анестезия необходима перидуральная анестезия имеет преимущества перед общей, побочным эффектом которой может быть инфекция дыхательных путей, ателектаз. Поясничное перидуральное обезболивание уменьшает потребление кислорода и минутную вентиляцию в течение первой и второй стадий родов.
Если общая анастезия необходима перед ней вводят атропин или гликопироллат, обеспечивающие бронходиллатацию, для проведения анестезии – препаратом выбора является кетамин.
Для индукции родов и при послеродовом кровотечении применяют окситацин. Эргометрин не рекомендутся,так как он может вызывать бронхоспазм, особенно в сочетании с общей анастезией. Если применение метилэргоновина, эргоновина необходимо, их применяют совместно с метилпреднизолоном.
Простагландин Е2 вызывающий роды, созревание шейки матки, раннее завершение беременности обладает бронходилатирующими свойствами и поэтому безопасен. Простагландин F2 применяющийся при послеродовом кровотечении не должен применяться, так как он вызывает бронхоспазм (Luskin AT.1999).
Для лечения преждевременных родов, если уже проводится терапия системными b-2 агонистами по поводу БА, рекомендуют назначение сульфата магния.
Интересен опыт Сухова В.М с соавт. 1996 (самарский медицинский университет) организации новой формы астма-школы для беременных, оcновными вопpоcами, которой были физиология дыxания у беpеменныx, cовpеменные пpедcтавления о бpонxиальной аcтме, взаимное влияние аcтмы и беpеменноcти, пpинципы лечения аcтмы и ее положительный эффект, выражающийся в обретении уверенности в себе у беременных, улучшение контроля над астмой во время беременности и уменьшения осложнений.
Вахрамеева С.Н.(1997, НИИ педиатpии PАМН, Моcква) на исследовании 58 женщин показала важность пеpвичной пpофилактики бронхиальной астмы, пpоводимой с антенатального пеpиода, включала активное выявление, pегуляpное наблюдение и обcледование беpеменныx женщин c аллеpгией c пеpвыx недель беpеменноcти.
Елагин Р.И 2000 в Терапевтических стратегиях профилактики и раннего начала терапии бронхиальной астмы у детей обратил внимание на воздействие в анте- и постнатальном периоде табачного дыма, которое ведет к появлению симптомов и нарушению функции легких, поэтому устранение этого фактора важно в период беременности и первые месяцы жизни ребенка, особенно в семьях, где у родственников есть признаки атопии.
Влияние медикаментозной терапии на плод, течение родов и неонатальный период:
Риск развития главных врожденных уродств, идентифицированных при рождении -2%-4%; только 1% из них может быть определенно отнесен лекарствам (Schatz M.,1998).
Исследования по применению самых общих противоасматических препаратов (b2-агонистов — Mann RD с соавт. 1996, Schatz M.,1998, теофиллина, кромолина, ингаляционных глюкокортикостероидов – Greenberger P.с соавт. 1983, Wendel PJ с соавт. 1996,Kallen B. 1999) в течение беременности не показали, что существует связь с увеличением перинатального риска, включая врожденные мальформации (Schatz M. с соавт.,1997). Stenius-Aarniala B. С соавт.1995 показали безопасность метилксантинов во время беременности.
В экспериментах на животных было установлено, что кортикостероиды могут вызывать развитие различных аномалий, замедление внутриутробного роста плода и даже угнетение роста плаценты, являются сильными тератогенами для многих животных (Scharein 1976).
В исследовании Fainstat T. В 1954 г.в потомстве кроликов выявлено учащение незаращения неба при применении кортизола в ранние сроки беременности.
Ретроспективное исследование Rodriguez-Pinilla E 1998, в котором участвовало 1184 пациенток выявило возможную связь незаращением неба с приемом пероральных кортикостероидов. Из 5 пациенток , у детей которых было выявлено незаращение верхнего неба, только 2 принимали заместительную стероидную терапию по поводу болезни Аддисона. Таким образом только 2 беременности (не больше чем в контрольной группе) были осложнены незаращением верхнего неба при приема терапевтических доз кортикостероидов.
Ретроспективное исследование 20830 случаев врожденных аномалий (Czeizel AE с соавт. 1997) не показало их ассоциации с терапией кортикостероидами во 2 и 3 триместры беременности.
Smith GN с соавт. 2000 высказывает предположение о возможном влиянии кортикостероидов на задержку роста плода, на его легкие и дифференцировку нервной ткани
Прием кортикостероидов беременной вызывает следующие изменения:
• замедление развития плода и перенастройка состояния функциональной системы гиппокамп-гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГГН) во взрослом возрасте
• способствует развитию артериальной гипертензии (Doyle LW с соавт. 2000)
• тахипноэ новорожденного (Schatz M. 1991)
• гипогликемия у новорожденного (Stenius-Aarniala B. С соавт. 1988, Baum G.L. с соавт. 1998), увеличение риска развития сахарного диабета 2-го типа.
• beta-клетки поджелудочной железы плода подвергаются апоптозу (программируемой гибели) на сроке 28-32 недели беременности
• могут приводить к задержке миелинизации аксонов зрительного нерва.
• Недостаточность надпочечников у плода (Schatz с соавт. 1978, Baum G.L. с соавт. 1998)
• Низкий вес новорожденного (Schatz M.с соавт.,1997,1998,Alexander S с соавт..1998).
• Гипербилирубинэмия (Schatz M.с соавт.,1997,1998,Alexander S с соавт..1998).
Несколько исследований не выявили увеличенного риска аборта, мертворождения, врожденных уродств, неблагоприятных эмбриональных эффектов, или неонатальной смерти, относящейся к лечению стероидами матери(Schatz M, с соавт. 1975.,Snyder RD 1978, Fitzsimons Rс соавт.,1986, Schatz Mс соавт.,1997.
Медикаментозная терапия, столь широко используемая в лечении БА, не всегда является достаточно эффективной, нередко вызывает развитие физической и психологической зависимости от препаратов, необходимость в постепенном увеличении доз и использовании все более сильных, в том числе гормональных препаратов, вызывающих развитие лекарственных осложнений, таких как преэклампсия у матери и гипогликемия у младенца (Baum G.L. с соавт. 1998). Кроме того, медикаментозные средства использующиеся для лечения бронхиальной астмы, обладающие стимулирующим влиянием на дыхательный центр (эуфиллин, бета-2-агонисты) способствуют поддержанию альвеолярной гипервентиляции у больных БА (Абросимов В.Н., 1997) и так выраженной при беременности..
В связи с вышеизложенным, очевидна необходимость дополнительного использования немедикаментозных методов лечения БА, позволяющих снизить дозы лекарственных препаратов и скорректировать альвеолярную гипервентиляцию.
Всё вышеизложенное послужило основанием для предложения дополнительно к основному лечению проведения немедикаментозной терапии у беременных, больных бронхиальной астмой для сравнения течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного.
Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы
Одним из таких методов является дыхательная гимнастика с сопротивлением на выдохе. По данным литературы, курс занятий с сопротивлением на выдохе приводит к улучшению бронхиальной проходимости (Александров О.В. с соавт., 1989, 1990), снижению гиперинфляции лёгких (Ефремушкина А.А., 1997), а также позволяет значительно уменьшить дозы лекарственных препаратов (Корж О.Б., 1987,1990; Herzog H., Perruchoud A., 1977), в частности бета-2-агонистов.
Курс занятий дыхательной гимнастикой с сопротивлением на выдохе у больных БА способствует формированию нового паттерна дыхания, особенностью которого является меньший МОД при меньших ЧД и ДО, что приводит к снижению альвеолярной гипервентиляции и повышению концентрации CO2 в альвеолах. Курс занятий дыхательной гимнастикой с сопротивлением на выдохе у больных БА приводит к улучшению клинической картины заболевания, уменьшению количества приступов удушья и снижению суточных доз принимаемых бронхолитиков, повышению «качества жизни» (Короткова Е.С. 2001).
По данным исследования Пискуновой Л.В.1998 в институте иммунологии МЗ РФ под. Руководством Червинской Т.А. при исследовании 110 человек выявлено что дифференцированная коррекция дыхания включающая : тренировку дыхания с помошью РИД в соответствии с «Методическими рекомендациями» (Чучалин а.Г. и соавт.,1990), релаксацию по Jacobson и рациональную психотерапию по методическим рекомендациям «Психопрофилактика, психокоррекция, психотерапия» (Безносюк Е.В. и соавт. 1990) снижает неспецифическую реактивность бронхов, улучшает спирографические показатели и эффективность легочного дыхания, снижает уровень реактивной тревожности и отрицательную реакцию на болезнь.
Регулятор дыхания РИД – портативный, удобный в применении дыхательный тренажёр, создающий положительное давление на выдохе 2-4 см водн.ст. При дыхании с положительным давлением на выдохе происходит увеличение внутриальвеолярного и внутрибронхиального давления, что приводит к уменьшению экспираторного закрытия дыхательных путей, в газообмен вовлекаются ранее не функционировавшие, спавшиеся альвеолы, снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционн-перфузионные отношения (ВПО) и газообмен (Зильбер А.П., 1989).
• интеpвальная гипокcемичеcкая тpениpовка (ИГТ)
Тыкоцкой М.А.1999 (РГМУ) проводилось исследование 68 больных ХОБЛ используя методические рекомендации, разработанным Стрелковым с соавт. (1985), согласно которым, схема гипоксических тренировок заключается в чередовании 2-5 минутных ингаляций гипоксической газовой смесью с 11% содержанием кислорода через маску и 3-мя минутами отдыха (дыхание атмосферным воздухом), общей продолжительностью гипоксического воздействия за сеанс от 10 до 30 минут, курсом из 15 сеансов, с проведением до и после каждого сеанса измерения ЧСС, АД, длительности задержки дыхания на вдохе- проба Штанге. Положительный клинический эффект, заключающийся в уменьшении степени обструкции (увеличение значений ОФВ1, ОФВ1ЖЕЛ), увеличение вентиляторного ответа на острую, а также уменьшение кашля, одышки, хрипов был выявлен у 60% больных бронхиальной астмой. Многократные курсы нормобарической гипокситерапии повышают устойчивость к респираторным вирусным инфекциям, что по-видимому связано с иммуномодулирующим действием гипоксических тренировок. Однако исследование не выявило снижение количества употребления противоасматических препаратов и в 5 % случав выявлена отрицательная динамика расцененная как обострение в процессе адаптации к гипоксии.
В исследовании Даировой Р.А. с соавт. 1997 (ММА им. И.М.Сеченова) наблюдали 30 детей c пеpиода новоpожденноcти до 8 лет, матеpи котоpыx во вpемя беpеменноcти в cвязи c патологичеcким течением беpеменноcти получали интеpвальную гипокcемичеcкую тpениpовку (ИГТ) (1-я гpуппа). Контpольную гpуппу cоcтавили 50 детей, матеpи котоpыx cо cxодной патологией лечилиcь медикаментозными методами (2-я гp). Cpавнительный анализ pезультатов наблюдения детей 1-й и 2-й гpупп показал, что в 1-й гpуппе доcтовеpно чаще дети pождалиcь в пpеделаx физиологичеcкого cpока, c ноpмальными показателями физичеcкого и неpвно-пcиxичеcкого pазвития, pеже c пpизнаками пеpинатальной патологии. На пpотяжении 8 лет, оcобенно до 3 лет жизни, дети 1-й г.p. доcтовеpно pеже болели ОPВИ, в 2 pаза pеже имели пpоявления аллеpгии.
Таким обpазом, гипокcичеcкие тpениpовки cпоcобcтвуют cнижению неблагопpиятныx поcледcтвий геcтозов у детей и адаптации иx поcле pождения.
• Также применяются другие немедикаментозные методы, такие как лазерная рефлексотерапия (Пальчик Е.А., Сидоренко И.А., 1998).
источник
- нормализация функции внешнего дыхания (ФВД),
- предотвращение обострений заболевания,
- купирование приступов бронхиальной астмы,
- сведение к минимуму побочных эффектов препаратов для лечения БА.
Выполнение этих задач – залог благоприятного течения беременности и родов.
Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и вне беременности.
- учет особенностей течения беременности,
- контроль течения основного заболевания,
- подбор адекватной дозы препаратов в зависимости от тяжести основного заболевания,
- оценка эффективности терапии БА.
Лечение определяется тяжестью течения заболевания, доступностью противоастматических препаратов и индивидуальными условиями жизни, однако предпочтительно использовать ингаляционный путь введения препаратов.
Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на две большие группы, в зависимости от целей их применения:
- базисные препараты: обеспечивают ежедневный длительный непрерывный контроль течения основного заболевания (глюкокортикоиды системного и местного действия, метилксантины продленного действия, кромоны, ?2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты);
- симптоматические перепараты: быстро устраняют бронхоспазм и сопровождающие его симптомы (ингаляционные ?2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды).
Препараты выбора для терапии БА во время беременности
При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид). Глюкокортикоиды широко применяются и в акушерстве, в качестве стандартной терапии профилактики дистресс-синдрома плода при угрожающих преждевременных родах.
Во время беременности разрешен к использованию ряд 2-адреномиметиков: сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам,используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (?2-адреномиметики и холинолитики) применяются в акушерской практике для лечения угрожающих преждевременных родов.
Метилксантины (аминофиллин, эуфиллин) также применяют в акушерской практике для терапии гестоза.
Кромоны (кромоглициевая кислота), применяемые как базисный препарат при бронхиальной астме легкого течения, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта – с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания степени тяжести хронической плацентарной недостаточности (ПН) в условиях нестабильного течения основного заболевания), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать лишь у тех пациенток, которые применяли данные лекарственные средства с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение основного заболевания.
Тактика выбора терапии при наличии обострений интермиттирующего основного заболевания зависит от степени тяжести. В качестве симптоматической терапии применяются ингаляционные ?2-адреномиметики быстрого действия. Если имеются тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.
При персистирующей БА легкой степени необходимо ежедневное применение препаратов базисной терапии для контроля течения заболевания. Ингаляционные глюкокортикоиды – препараты первой линии (будесонид 200–400 мкг/сут или 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (?2-адреномиметиками длительного действиядвукратно в сутки. Альтернативой ингаляционным ?2-адреномиметикам длительного действия является пероральный ?2-адреномиметик или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.
После достижения контроля над течением основного заболевания необходима поддерживающая терапия в течение не менее чем трех месяцев, с постепенным уменьшением объема терапии, а затем проводят определение минимальной эффективной концентрации, необходимой для контроля заболевания.
Тактика выбора терапии при наличии обострений интермиттирующего основного заболевания зависит от степени тяжести. В качестве симптоматической терапии применяют ингаляционные ?2-адреномиметики быстрого действия. Если имеются тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.
Влияние терапии бронхиальной астмы на течение беременности
Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием гипоксии плода вплоть до его внутриутробной гибели. Лечение таких пациенток должно проводиться в условиях отделения терапии / пульмонологии многопрофильного стационара, где имеется и родильное отделение. Обязательным является мониторинг состояния функции фетоплацентарной системы.
Главная задача терапии БА состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений для матери и плода.
Базисной терапией при обострении БА является введение ?2-адреномиметиков (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид — 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды необходимо включать в состав терапии, если после первого небулайзерного введения ?2-агонистов стойкого улучшения не получено, либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов.
Наряду с прямым воздействием на БА такое лечение оказывает влияние на течение беременности и развитие плода. Спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект на миометрий при применении ?2-адреномиметиков, однако нельзя забывать об имунносупрессивном и эффекте при проведении терапии глюкортикоидами (они обладают и противовоспалительным действием). При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.
БА не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения основного заболевания, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни беременной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной, вопрос о необходимости прерывания беременности уже не возникает.
При назначении фармакотерапии беременным c БА, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время, не существует лекарств с доказанной у беременных безопасностью применения в настоящее время, так как на беременных не проводят клинические испытания. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.
Родоразрешение беременных с бронхиальной астмой
Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.
Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать по необходимости и во время родов. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально. На фоне применения регионарной аналгезии создают условия для самопроизвольного родоразрешения, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.
Имеются данные о бронхоспастическом действии метилэргометрина, по этой причине следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов.
Родоразрешение, как правило, существенно не ухудшает состояние больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний, в послеродовом периоде у этих пациенток не возникает осложнений. Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение может представлять серьезную проблему в связи со значительными нарушениями ФВД и гемодинамики, высоким риском возникновения синдрома дистресса плода. Данный контингент пациенток также угрожаем по развитию острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.
Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом течении заболевания с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути путем программированных родов. С началом регулярной родовой деятельности применяют регионарную аналгезию. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия.
При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровнев ряде случаев следует провести плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.
Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются:
- наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса;
- наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе;
- экстренные и плановые акушерские показания (острый дистресс плода, узкий таз, наличие тяжелого гестоза, несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и другие).
источник