Вирусиндуцированная бронхиальная астма у детей излечима

Вирусиндуцированная бронхиальная астма

Инфекции дыхательной системы играют значительную роль в формировании бронхиальной астмы у пациента, выступая в роли причинно-значимого фактора. Неосложненная вирусная инфекция вызывает структурные изменения бронхиального дерева, нарушает нормальное функционирование бронхиального аппарата и, как следствие, индуцирует гиперреактивность бронхов у ранее здоровых людей. Если же организм уже имеет атопическую предрасположенность, то вирусная респираторная инфекция вполне может вызвать комплекс аллергических реакций I и II типов. В результате формируется вирусиндуцированная бронхиальная астма. Считается, что у ранее здоровых лиц вирусная инфекция может формировать так называемую временную гиперреактивность бронхов, способную регрессировать через 4–6 недель после выздоровления. Именно в этот период повышается риск формирования бронхиальной астмы. Обычно в это время пациенты жалуются на остаточное подкашливание, першение в горле, повышенную чувствительность к резким запахам и холоду, провоцирующую возникновение кашля. В большинстве случаев эта временная гиперреактивность бронхов самостоятельно регрессирует, но скорость данного процесса увеличивается при соответствующем физиотерапевтическом или медикаментозном долечивании. Отсюда можно сделать практический вывод, что недолеченная вирусная инфекция дыхательных путей есть прямой фактор риска возникновения вирусиндуцированной бронхиальной астмы. Другими факторами риска, способствующими переводу временной гиперреактивности бронхов в вирусиндуцированную бронхиальную астму, являются неблагоприятная наследственность по бронхообструктивным заболеваниям, иммунные нарушения общего и местного характера, нарушения в центральной нервной системе, рецидивирующий поллиноз носа и т. д. Здесь имеет значение и специфика самого вируса. Обычно бронхообструктивный синдром развивается не сразу после заболевания ОРВИ, а на 3–4-е сутки или к концу первой недели. Поскольку вирусы обладают выраженной способностью подавлять иммунитет, у больных с вирусиндуцированной бронхиальной астмой часто развиваются обострения болезни из-за присоединения вторичной инфекции. В результате формируется смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

Бронхиальная астма Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое имеет аллергическую и инфекционную природу. Характерные признаки астмы – приступы кашля с затрудненным выдохом и удушьем. Приступы могут начаться внезапно, без видимых причин. Однако

Бронхиальная астма Бронхиальная астма – это хроническое заболевание бронхов, имеющее психоаллергенную природу. Оно проявляется приступами удушья и кашлем. Обострение заболевания возникает на фоне простуды и гриппа, после контакта с аллергеном и сильного

Бронхиальная астма В принципе, бронхиальная астма возникает в связи с теми же психологическими проблемами, что и все остальные заболевания органов дыхания. Значит, фактически принципы лечения должны быть аналогичными. В первую очередь вы должны постараться избавиться

Бронхиальная астма Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание, которое характеризуется регулярными приступами удушья, вызванными спазмами бронхов.Бронхиальная астма сопровождается сильной одышкой и кашлем. Дыхание больного часто затруднено.Основная

Астма бронхиальная Чаще всего бронхиальная астма развивается на фоне респираторных заболеваний, бронхитов, пневмоний. Во всех случаях заболевание является результатом повышенной чувствительности организма к аллергенам.Приступы удушья могут начинаться при вдыхании

Бронхиальная астма К сожалению, в современной медицине, в том числе и за рубежом, научно обоснованных причин возникновения этого заболевания нет. Поэтому число больных бронхиальной астмой растет. Особенно резкий взлет количества больных бронхиальной астмой произошел в

Бронхиальная астма Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, характеризующееся периодическими приступами. Приступы астмы варьируются по тяжести от слабого покашливания и тяжелого дыхания до очень тяжелых, угрожающих жизни приступов удушья.Внешние симптомы .

Бронхиальная астма Пчелы подсаживаются на воротниковую зону с нарастающим прибавлением по одной пчеле. В зависимости от местной реакции их количество доводится до 4–8 сразу, в среднем на курс лечения требуется 50–120 пчел.В случае, когда у больных наблюдается лейкоцитоз и

Астма бронхиальная В народной медицине настойка золотого уса применяется как средство, разжижающее мокроту и снижающее гиперсекрецию и отек слизистой оболочки бронхов у астматиков.Следует помнить, что прием препаратов каллизии категорически противопоказан

Астма бронхиальная Заболевание сопровождается приступами удушья, которые могут продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. Лечение должно проводиться под наблюдением врача, а облегчить состояние больного можно с помощью препаратов, приготовленных из

Бронхиальная астма Бронхиальная астма – хроническое аллергическое заболевание органов дыхания, при котором возникают приступы удушья, обусловленные нарушением проходимости бронхов вследствие спазма мускулатуры мелких бронхов, отека слизистой оболочки и закупорки

Бронхиальная астма Больным бронхиальной астмой следует тренироваться не менее 2–3 часов в сутки. В покое, а затем и в движении необходимо усилием воли уменьшать скорость и глубину вдоха и вырабатывать паузу после долгого, спокойного выдоха. Необходимо также не менее 3 раз

источник

Респираторная вирусная инфекция является одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей, и может быть как триггером обострения бронхиальной астмы (БА), так и этиологическим фактором, формирующим БА у предрасположенных к ней людей.

По данным эпидемиологических исследований, 75–80% обострений БА связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). В 89% случаев вирусная инфекция у больного астмой вызывает ее обострение [1]. То есть из десяти пациентов с астмой, заболевших респираторной вирусной инфекцией, у девяти усиливаются симптомы астмы. Существует корреляция (особенно выражена у детей) между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и частотой госпитализаций в связи с обострением БА [2]. Более чем у 40% детей от четырех до 12 лет, страдавших БА, через восемь недель после ОРВИ сохранялась РНК риновируса. Речь идет о детях, у которых приступы астмы носили более тяжелый характер [3]. Кроме того, установлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией [4].

На фоне риновирусной инфекции ухудшаются показатели функции внешнего дыхания, повышается уровень эозинофилов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов [5]. Респираторная вирусная инфекция может способствовать развитию сенсибилизации. В то же время дети и подростки, страдающие аллергическими заболеваниями, склонны к частым острым респираторным заболеваниям. При этом спектр возбудителей ОРВИ у пациентов с аллергической патологией значительно шире и ассоциации вирусов более разнообразны, чем у детей без аллергии [6].

В 2008 г. эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology – ЕААCI) и Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergology, Asthma and Immunology – ААААI) предложили выделять четыре фенотипа БА у детей старше двух лет – аллергениндуцированную, вирусиндуцированную, астму физического напряжения и неопределенную астму. В частности, вирусиндуцированной называют астму, связанную с респираторной вирусной инфекцией. Вместе с тем необходимо понимать, что подобное деление условно, ОРВИ может вызвать обострение при любой форме астмы. В клинической практике нередки ситуации, когда у ребенка с атопией (аллергическим ринитом или атопическим дерматитом либо латентной бытовой сенсибилизацией) первый приступ удушья возникает на фоне вирусной инфекции. Впоследствии, в ближайший год или несколько лет, обострения астмы возникают только на фоне ОРВИ. В таких случаях, особенно когда не проведено аллергологическое обследование, у врача складывается впечатление, что это тип астмы, который ранее называли инфекционно-аллергическим или инфекционно-зависимым. Как следствие – неправильный выбор тактики ведения пациента.

Свистящее дыхание способны вызывать различные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, энтеровирусы и др. Как правило, у взрослых и детей старшего возраста причиной бронхиальной обструкции становятся риновирусы – вирусы семейства Picornaviridae [7]. У детей младшего возраста основную роль в возникновении обструкции играет РСВ – РНК-вирус семейства Paramixoviridae [8]. Клинические проявления зависят от возраста, факторов риска и типа респираторного вируса (см. таблицу).

Результаты крупного проспективного исследования [9] показали, что бронхиолит, вызываемый РСВ, является самым существенным фактором риска развития не только астмы, но и атопии у детей в возрасте до трех лет. Обструкция у детей раннего возраста, спровоцированная РСВ, при повторном инфицировании не у всех вызывает свистящие хрипы, тем не менее рассматривается как фактор риска возникновения астмы. Риск максимален при отягощенном аллергологическом семейном анамнезе и генетической предрасположенности к БА. Однако РСВ провоцирует формирование астмы и в отсутствие атопии [10].

В тех случаях, когда БА дебютирует после респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, можно выделить дополнительные предрасполагающие факторы: курение матери, наличие у нее БА, повышенный уровень общего иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови [11].

Эксперты Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) определили наиболее значимые факторы, способствующие развитию вирусиндуцированной БА:

генетические особенности, детерминирующие восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям;

нарушения во врожденном и адаптивном иммунном ответе на вирусную инфекцию [12].

В частности, наблюдается дефицит продукции эпителиальными клетками антивирусных интерферонов (ИФН) 1-го типа – ИФН-альфа и ИФН-бета. Клетки астматических пациентов продуцируют в 2,5 раза меньше ИФН-бета. Имеет также место дефицит ИФН 3-го типа – ИФН-лямбда.

Перечислим основные непосредственные механизмы обострения БА на фоне вирусной инфекции:

увеличение гиперреактивности дыхательных путей;

неспецифические и специфические иммунные механизмы. На фоне ОРВИ наблюдается усиление сенсибилизации к ингаляционным неинфекционным аллергенам, а также образование специфических противовирусных IgE. Уровень общего IgE при ОРВИ возрастает у пациентов с атопией и не изменяется у лиц, не страдающих атопическими заболеваниями [13]. В ряде случаев можно выявить только местное повышение концентрации IgE в назофарингеальных смывах и бронхоальвеолярном лаваже. Респираторные вирусные инфекции способны усиливать реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию;

нарушение нейрорегуляторных механизмов: повышение активности парасимпатической нервной системы за счет снижения функциональной активности M₂-рецепторов и M₂-независимых факторов, увеличение высвобождения нейропептидов, снижение уровня нейтральной эндопептидазы, снижение продукции NO;

структурно-механические изменения стенки бронхов (утолщение бронхиальной стенки, заполнение просвета мелких бронхов слизью, клеточным детритом).

Все указанные механизмы в большинстве случаев взаимосвязаны.

Увеличение уровня гиперреактивности бронхов при респираторной вирусной инфекции – основной фактор, приводящий к бронхообструкции. Гиперреактивность обычно развивается и у здоровых людей во время острой инфекции [14] и усиливается не только на фоне непосредственного влияния вируса, но и в результате аллергического воспаления, индуцированного ОРВИ.

В.И. Пыцкий считает, что роль вирусной, особенно респираторно-синцитиальной, инфекции в раннем детском возрасте скорее всего сводится к «отбору» и подготовке к развитию БА у детей c генетически детерминированной гиперреактивностью бронхов. Если не найдется подходящего причинно-значимого фактора или условий для реализации его действия, имеющаяся гиперреактивность будет существовать без прогрессирования в БА [15].

В настоящее время особое значение при формировании сенсибилизации придается гистогематическим барьерам, в частности нарушению барьерной функции слизистых оболочек различного генеза [16]. По мнению И.С. Гущина, состояние гистогематических барьеров, а именно кожи и слизистых оболочек, считается фактором, «делающим ненужным или, напротив, вынуждающим отреагировать аллергическим ответом». В связи с этим роль вирусной инфекции при формировании респираторной сенсибилизации может быть одной из главных. Эпителиальные клетки дыхательных путей – первая мишень респираторной вирусной инфекции. Известно выраженное цитопатическое действие на эпителий, оказываемое вирусами гриппа и РСВ, что приводит к функциональным изменениям как самого эпителия, так и дыхательной мускулатуры.

Кроме того, вследствие повреждения эпителия бронхов обнажаются окончания нервных волокон, которые под действием поллютантов и воспалительных медиаторов выделяют бронхоконстрикторные нейропептиды.

Естественно, роль дыхательного эпителия не сводится только к функции механического барьера. Эти клетки играют центральную роль в вирусной модуляции воспалительного процесса при БА, прежде всего через выход разноообразных цитокинов, хемокинов и факторов роста. В сочетании с аллергеном респираторная вирусная инфекция усиливает степень воспаления дыхательных путей.

В воспалении нижних дыхательных путей, ассоциированном с риновирусной инфекцией, участвуют эозинофилы [15]. У больных астмой эозинофилия, развивающаяся на фоне ОРВИ, сохраняется и в периоде реконвалесценции [14, 17]. Активация эозинофилов респираторным вирусом приводит к значительному выбросу медиаторов, в том числе липооксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты – лейкотриенов (LT). Способностью активировать эозинофилы, а также увеличивать уровень LTС₄ в назальном секрете больных астмой обладают риновирус и РСВ [18, 19]. В то же время повышение уровня эозинофилов после аллергенной провокации у больных астмой намного существеннее, чем при вирусиндуцированном обострении. Респираторная вирусная инфекция способствует большему притоку в дыхательные пути нейтрофилов и характеризуется нейтрофильной инфильтрацией в сочетании с дегрануляцией эозинофилов [1], то есть приводит к смешанному, эозинофильно-нейтрофильному воспалению.

Лечение вирусиндуцированного обострения БА можно разделить на два основных направления – лечение респираторной вирусной инфекции и противоастматическую терапию.

Специфических противовирусных препаратов, влияющих на респираторные вирусы, таких как ацикловир при герпетической инфекции, в настоящее время нет. Как правило, лечение вирусной инфекции заключается в создании оптимальных условий больному, его иммунной системе для естественного выздоровления. У каждого пациента и врача есть собственный набор домашних средств для лечения ОРВИ (теплое питье, чай с малиной и т.д.). При необходимости используются жаропонижающие средства. Но не следует забывать, что в случае «аспириновой» астмы или при сочетании астмы и полипозного риносинусита прием входящих в набор домашних средств нестероидных противовоспалительных препаратов, равно как и природных салицилатов, противопоказан. Надо также учитывать, что ОРВИ протекает у больного с хронической респираторной патологией (бронхиальной астмой), поэтому в некоторых ситуациях возможно применение противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, антибактериальных средств (при развитии вторичной бактериальной инфекции).

Лечение бронхиальной астмы исходя из степени ее тяжести и клинических рекомендаций и стандартов лечения (базисная терапия, бронхолитическая, муколитическая) в большинстве случаев предусматривает повышение дозы базисного препарата (если базисная терапия проводилась до ОРВИ) либо использование более эффективного средства базисной терапии.

В настоящее время самым эффективным средством базисной противовоспалительной терапии, входящим в стандарты лечения БА, признаны глюкокортикостероиды (ГКС). Однако однозначных данных о том, что адекватная базисная терапия способна предотвратить вирусиндуцированное обострение астмы, нет. В Клиническом руководстве по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей ERS и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease – ESCMID) сказано, что не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции. Не указано и на то, что лечение обычной ОРВИ антибиотиками или противовирусными препаратами не предотвращает инфекцию нижних дыхательных путей.

Как показали результаты исследований, применение будесонида в основной группе пациентов уменьшало выраженность свистящих хрипов в дневное и ночное время по сравнению с контрольной группой, но различия были незначительны [20]. Терапия будесонидом в течение четырех месяцев не предотвращала развитие эпизодов свистящих хрипов в большей степени, чем плацебо [21].

Аналогичные данные получены для беклометазона дипропионата. По сравнению с плацебо беклометазона дипропионат улучшал легочные показатели, но не показывал клинически значимого преимущества у детей школьного возраста при вирусиндуцированном обострении БА [22].

В другом исследовании беклометазона дипропионат по сравнению с тербуталином у детей дошкольного возраста более существенно снижал выраженность дневных и ночных симптомов. Однако длительность сохранения симптомов и потребность в бронхолитической терапии при назначении беклометазона существенно не изменились [23].

Вместе с тем у некоторых пациентов антилейкотриеновые препараты более эффективны (в отношении улучшения спирометрических показателей и контроля БА), чем ингаляционные ГКС [24].

Кроме того, в 2010 г. эксперты GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по лечению и профилактике БА), анализируя недостаточную эффективность ступенчатого подхода к терапии у ряда больных, выделили два основных фенотипа БА – с эозинофильным (ИГКС эффективны) и нейтрофильным (ИГКС менее эффективны) воспалением. Как уже отмечалось, при вирусиндуцированном обострении имеет место нейтрофильный компонент воспаления. По данным исследования in vitro, монтелукаст (блокатор LT-рецепторов) может влиять на нейтрофильное воспаление по механизму, не связанному с блокадой цистеиниловых LT-рецепторов, – за счет неспецифического ингибирования циклических нуклеотидных фосфодиэстераз, результатом которого является цАМФ-зависимое подавление провоспалительной активности нейтрофилов [25].

Все это говорит о том, что в лечении вирусиндуцированной астмы антилейкотриеновые препараты играют существенную роль. Наиболее удобным и часто используемым считается монтелукаст. Его можно использовать как альтернативу ингаляционным ГКС (иГКС) при нетяжелых формах астмы, а также как дополнительное средство базисной терапии к иГКС (такая комбинация позволяет уменьшить необходимую дозу ГКС). Кроме того, монтелукаст показан при стероидофобии. Поскольку препарат принимается перорально, его могут использовать пациенты, не способные пользоваться ингалятором.

Клиническая эффективность препарата Синглон

Дженериком с доказанной биоэквивалентностью оригинальному монтелукасту является Синглон (компания-производитель «Гедеон Рихтер», Венгрия). Препарат используется один раз в сутки: у детей от двух до пяти лет жевательные таблетки в дозе 4 мг, у детей 6–14 лет – также жевательные таблетки в дозе 5 мг, у подростков с 15 лет и у взрослых – в дозе 10 мг.

Эффективность Синглона была изучена в рандомизированном проспективном трехмесячном исследовании у 30 взрослых пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы [26]. Пациентам основной группы к стандартной базисной потивоастматической терапии (иГКС + бета-2-агонист длительного действия) добавляли Синглон 10 мг/сут. При сравнении с пациентами контрольной группы (только стандартная базисная терапия) отмечалось уменьшение частоты обострений астмы, увеличение продолжительности межприступного периода, а также снижение суточных колебаний пиковой скорости воздушного потока.

В педиатрической практике клиническая эффективность Синглона исследована у 250 детей с острым обструктивным бронхитом и БА в остром периоде [27]. Основную группу составляли 115 детей, принимавших Синглон. В контрольную группу были включены 135 пациентов, получавших терапию бета-2-агонистами. На фоне применения препарата Синглон в 87% случаев при обструктивном бронхите и в 67% случаев при астме сократилось количество используемых медикаментов. Эффективность Синглона, подтвержденная данными физикального обследования, лабораторными и спирографическими показателями, при БА составила 83%. Отмечалась хорошая переносимость и безопасность препарата (общее количество побочных эффектов менее 2%).

Таким образом, препарат Синглон можно рекомендовать в составе терапии БА у детей и взрослых.

источник

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном росте численности больных бронхиальной астмой (БА) в мире, особенно за последние два десятилетия. Стремительно растет количество детей, страдающих этим заболеванием с раннего возраста. Увеличивается процент детей с тяжелой формой БА [1–4].

В настоящее время разработана и внедрена комплексная противовоспалительная (базисная) терапия БА, выбор которой зависит от степени тяжести заболевания и степени контроля над его течением. В то же время острые респираторные инфекции значительно снижают эффективность базисной терапии, способствуют развитию частых обострений БА, ухудшают течение, прогноз и исход заболевания. Инфекционный процесс может стать триггером приступа бронхоспазма, а возбудитель – причинно-значимым аллергеном. Некоторые инфекционные патогены (вирусы, хламидии, микоплазмы) могут активно влиять на иммунный ответ ребенка, способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию дыхательных путей, с другой – увеличению бронхиальной гиперреактивности и развитию бронхоспазма. Кроме того, больные с атопической формой БА предрасположены к персистирующему течению внутриклеточных инфекций [5–7].

Данные литературы последних лет свидетельствуют, что повторные респираторные инфекции в раннем детском возрасте повреждают незрелую систему иммунитета в виде возможной активации клона Т-хелперов 2-го типа (Th2) и угнетения клона Т-хелперов 1-го типа (Th1), а также подавления супрессорной функции Т-лимфоцитов. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей могут способствовать гиперпродукции иммуноглобулина E, снижению синтеза интерферона (ИФН) гамма, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам. Таким образом, респираторная инфекция относится к фактору риска, который может не только обусловливать развитие БА в детском возрасте, но и провоцировать обострение болезни [5, 8–10].

Больные БА имеют предрасположенность к рецидивированию респираторных инфекций. У них отмечается снижение противовирусной и противомикробной защиты, что в определенной мере связано с наличием дисрегуляторных нарушений в системе ИФН [5, 11, 12].

Так, J.P. Huber и соавт. с использованием новейших технологий оценивали регулирующее влияние системы ИФН на функции Th2-клеток и фактора транскрипции GATA3 [13]. Как известно, Тh2-клетки выступают медиаторами при аллергии и астме и регулируют течение воспаления при аллергических реакциях. Кроме того, интерлейкин (ИЛ) 4, основной медиатор Th2, обеспечивает дифференцировку Th2, вызывая высвобождение фактора транскрипции GATA3, а фенотип Th2 в свою очередь стабилизирует GATA3. Авторами было установлено регулирующее влияние на течение аллергического воспаления не только ИФН-гамма, но и ИФН 1-го типа (ИФН-альфа/бета), которые блокируют формирование Th2 и тормозят секрецию цитокинов Th2-клеток. Этот отрицательный регуляторный механизм действовал в человеческих CD4+T-клетках и был селективным к ИФН 1-го типа. Ни ИФН-гамма, ни ИЛ-12 не являлись медиаторами подобного торможения. ИФН-альфа/бета блокирует секрецию цитокинов при ингибиции GATA3 во время развития Th2-клеток и у полностью коммитированных Th2-клеток. Смещенное выделение GATA3, провоцируемое ретровирусом, не преобладает над вызванной ИФН-альфа/бета ингибицией коммитированных Th2-клеток. Авторы сделали вывод, что этот неизвестный ранее отрицательный регуляторный механизм ИФН 1-го типа человека в блокировании Th2-клеток имеет потенциал в перспективном лечении атопии и астмы.

Изучение интерферонового статуса у детей с БА давно привлекало как отечественных, так и зарубежных ученых [5, 8, 10, 14]. Результаты проведенного нами клинического исследования показали, что у 83,3% пациентов с БА в период ремиссии заболевания имелись нарушения функционирования системы ИФН. Это выражалось в снижении способности к синтезу ИФН-гамма у 72,9% детей, снижении продукции ИФН-альфа у 50% больных и синтеза как ИФН-альфа, так и ИФН-гамма у 39,5% детей. Интерфероновый статус детей с БА из группы часто болеющих острыми респираторными инфекциями характеризовался еще более низким «стартовым» уровнем ИФН-продуцирующей функции клеток [5]. Следовательно, выявленная нами дисфункция системы ИФН может быть одним из важных патогенетических звеньев, а проведенное нами исследование позволило разработать теоретические предпосылки для создания схем целенаправленной первичной профилактики БА у лиц, генетически предрасположенных к развитию атопии, и вторичной профилактики БА у детей.

Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у детей с БА имеет место нарушение функционирования системы ИФН. Полученные данные послужили основанием для разработки ряда новых подходов к комплексному лечению и профилактике БА с использованием препаратов ИФН [14–16].

Проведено рандомизированное плацебоконтролируемое исследование эффективности препарата ВИФЕРОН®, который был включен в комплексную терапию 30 детей с БА в период ремиссии. 18 детей из группы контроля получали плацебо (суппозитории из масла какао). Группы были сравнимы по половозрастным характеристикам и тяжести течения заболевания. Среднетяжелая форма БА отмечалась у половины больных. Пациенты с тяжелыми и легкими формами распределились приблизительно поровну. Все дети получали базисную терапию БА в соответствии с тяжестью заболевания.

ВИФЕРОН® представляет собой комплекс рекомбинантного интерферона-альфа-2b и препаратов антиоксидантного действия (альфа-токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты) в ректальных суппозиториях. ВИФЕРОН® характеризуется противовирусным, иммуномодулирующим и протективным эффектами. Препарат не обладает побочными действиями рекомбинантных ИФН, вводимых парентерально, к нему не вырабатываются инактивирующие антитела. ВИФЕРОН® официально разрешен фармакологическим комитетом Минздрава России к применению у детей, включая новорожденных и недоношенных. Препарат выпускается в виде мази, геля и суппозиториев четырех видов, различающихся по количеству входящего в состав рекомбинантного ИФН: 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 и 3 млн МЕ в одной свече. Форма введения препарата в виде ректальных суппозиториев обеспечивает его эффективность при приеме с интервалом 12 часов и признана более удобной в педиатрии по сравнению с парентеральными способами введения.

Схема лечения: в период вне обострения БА препарат ВИФЕРОН® в комплексной терапии применяли два раза в сутки через 12 часов десять дней ежедневно, затем четыре недели – через день. ВИФЕРОН® 150 000 МЕ назначали детям в возрасте до семи лет. Дети старше семи лет применяли ВИФЕРОН® 500 000 МЕ.

Мониторинг интерферонового статуса, проведенного в динамике, показал, что спустя шесть недель у всех детей уровень суммарного ИФН сыворотки оставался в пределах возрастной нормы. Повышение способности к продукции ИФН-альфа отмечалось у большинства детей, в терапию которых был включен препарат ВИФЕРОН®. Через шесть недель от начала терапии у 81,4% пациентов уровень этого показателя приблизился к среднему уровню здоровых детей. Наилучший эффект был достигнут у детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). У детей с БА, получавших плацебо, достоверной динамики продукции ИФН-альфа не зафиксировано. Проведенное исследование не выявило достоверного повышения продукции ИФН-гамма у детей, получавших ВИФЕРОН®, и у всех детей группы плацебо. Однако у части детей, применявших препарат ВИФЕРОН®, имела место тенденция к повышению этого показателя, наиболее выраженная у дошкольников. Через три месяца от начала терапии ВИФЕРОНОМ способность к продукции ИФН-альфа у 62,5% детей, больных БА, соответствовала таковой здоровых детей. К шестому месяцу от начала терапии у 70,8% детей показатели интерферонового статуса вернулись к исходному уровню.

Клиническое наблюдение детей, получавших ВИФЕРОН®, проводилось в течение шести месяцев и включало ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (у детей старше шести лет), оценку частоты и тяжести обострений БА, частоту ОРВИ. Катамнестическое наблюдение выявило протективный эффект препарата ВИФЕРОН® у детей с БА в отношении острых респираторных заболеваний. Установлено, что использование препарата ВИФЕРОН® у детей с БА способствовало уменьшению частоты ОРВИ в четыре раза, снижению частоты обострений БА на фоне ОРВИ в 3,4 раза, что положительно влияло на течение БА. Период ремиссии у этих больных увеличивался до четырех – шести месяцев, клинически приступы БА протекали в более легкой форме.

Побочных эффектов или нежелательных явлений в процессе терапии препаратом ВИФЕРОН® не наблюдалось. Результаты исследования служат убедительным обоснованием высокой эффективности препарата ВИФЕРОН® в терапии атопической БА у детей.

Многолетние клинические наблюдения и разработка оригинальных схем терапии (патенты на изобретение № 2271828 и 2456020) позволяют рекомендовать включение препарата ВИФЕРОН® в комплексную (базисную, соответствующую степени тяжести и степени контроля над течением заболевания) терапию вирусиндуцированной БА у детей.

Таким образом, новые научные технологии, внедряемые в широкую практику здравоохранения, доступны и высокоэффективны. Использование препаратов рекомбинантных ИФН, в том числе отечественного препарата ВИФЕРОН®, считается принципиально новым подходом к лечению многих заболеваний. ВИФЕРОН® повышает иммунитет и защищает от инфекций. Использование препарата является перспективным в комплексном лечении БА в стадии ремиссии у детей, часто и/или длительно болеющих ОРВИ, в качестве одной из мер вторичной профилактики заболевания и для первичной профилактики БА у детей из групп высокого риска ее развития. Эффективность и безопасность препарата высоко оценили как врачи, так и пациенты.

источник

Сегодня уже стало очевидно, что бронхиальная астма (БА) — глобальная проблема: в Европе около 30 млн человек страдают этим хроническим заболеванием, в США ежегодно более 2 млн попадают в реанимационные отделения, а 500 000 госпитализируют по поводу тяжелого обострения астмы [1]. Эпидемиологические и иммунопатофизиологические исследования показывают, что самой распространенной причиной обострений болезни — в 80–85% случаев у детей и

75% у взрослых — являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [2]. И хотя обострения БА зависят и от других факторов (фенотипических, анамнестических, от проводимого лечения, длительности обострения и т. д.), эти цифры указывают на колоссальную роль вирусов в этом процессе.

Известно, что сами по себе ОРВИ являются широко распространенной патологией, особенно у детей раннего возраста. Так, например, в Швейцарии симптомы респираторных инфекций отмечались у 93% детей первого года жизни (у 181 из 195 человек, включенных в исследование), причем в 46% — в тяжелой форме; длительность респираторных симптомов составила 4 недели, в 90% — менее чем 12 недель (0–23) [3]. В проспективном исследовании, недавно проведенном в Дании, дети в возрасте до одного года болели ОРВИ 6,3 раза (назальные симптомы и/или один из других симптомов: кашель, температура, свистящее дыхание, одышка, потеря аппетита) [1]. В России дети переносят ОРВИ в 3,7 раза чаще по сравнению с взрослыми, а уровень ежегодной заболеваемости этими инфекциями составляет 69 000 случаев на 100 000 населения.

Какова связь между острым инфекционным, с одной стороны, и хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, с другой?

Впервые о роли «простуды» как причины обострения БА высказался W. Olser в своем учебном пособии в 1892 г., когда вирусы еще не были идентифицированы как инфекционные возбудители [4]. Сегодня к респираторным вирусам относят около 200 их разновидностей. Самые распространенные из них — человеческие риновирусы (чРВ), респираторно-синцитиальный (РС), вирусы парагриппа и гриппа, адено-, коронавирусы, а также открытые недавно бока- и метапневмовирусы человека. Доказано, что любой респираторный вирус может быть триггером обострений БА. Почему это происходит? Несмотря на интенсивное развитие молекулярной биологии, вирусологии и междисциплинарный подход в изучении этой научной проблемы, точного ответа на вопрос нет — крайне сложно исследовать механизмы воспаления дыхательных путей при вирус-индуцированном обострении БА.

Другая важная проблема — огромная разновидность не только всех возбудителей респираторных инфекций, которые вызывают грипп, ОРВИ и «простуду» (этим термином обозначают комплекс острых и обострений хронических вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей), но и каждого по отдельности вируса в частности. Так, после открытия в 60-е годы прошлого столетия РНК чРВ описано более 100 его штаммов. Известно, что вирус гриппа состоит из 8 белков, причем 4 из них — наружные — легко мутируют, и потому уже разработанные вакцины оказываются неэффективны. Ученые уже длительное время пытаются создать вакцину, способную воздействовать на неизменившиеся «внутренние» протеины вируса гриппа. В последнее время стало ясно, что с мутацией вирусов (в том числе птиц, животных) связана чрезвычайно высокая опасность возникновения новых инфекций.

Еще одна проблема — приобретение устойчивости вирусов к вакцинам, а при несовпадении вакцинного штамма с эпидемическим — существенное снижение эффективности вакцинопрофилактики. Понятно, что создание универсальных противовирусных вакцин представляется практически невозможным. В свою очередь, БА также гетерогенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей со сложными иммунопатологическими механизмами развития. Ученые признают, что при БА практически невозможно управлять тем воспалением (по выражению видного американского профессора Szefler S. — «вулканом»), которое запускается вирусной инфекцией.

Вирус-индуцированная астма — фенотип астмы?

Есть научное предположение: чем более тяжело протекает ОРВИ у детей раннего возраста, тем выше у них риск возникновения БА в последующем. Возможно, этому процессу больше способствуют ранее перенесенные бронхиолиты и/или повторные эпизоды свистящего дыхания, индуцированные респираторными вирусами. В 2008 г. в США были опубликованы результаты проспективного наблюдения за 259 детьми в возрасте 0–6 лет жизни (Childhood Origins of Asthma (COAST)) [5]. У 90% детей со свистящим дыханием в возрасте до 3 лет жизни были обнаружены вирусы (чаще всего антигены чРВ — 48%, РС-вирусы — 21%, парагриппа — 12%, других — 10%). Риск развития БА повышался, если эпизоды бронхообструкций сочетались с сенсибилизацией к аэроаллергенам. Кроме того, 90% детей (26 из 30), у которых до трех лет жизни отмечались бронхообструкции, вызванные риновирусами, к 6 годам имели диагноз БА.

В популяционном исследовании Carroll et al., также проведенном в США, среди детей, родившихся за период 1995–2000 гг. (п = 90 341 ребенок), 18% перенесли бронхиолит, который в дальнейшем у большинства трансформировался в БА; кроме того, степень тяжести бронхиолита коррелировала с риском развития БА [6].

Наиболее часто (в 2/3 случаев) при обострениях БА обнаруживают чРВ. Wos и соавт. выявили иммуногистохимическим методом в биоптате бронхов чРВ у 73% больных БА по сравнению с 22% в группе контроля здоровых лиц (p 40%, а через 6 месяцев после острого обострения — у 25% детей [8]. В другом исследовании также подтверждено наличие антигенов чРВ в циркулирующей крови новорожденных, госпитализированных по поводу обострения БА, через 6 недель после инфекции [9]. Самый высокий риск развития БА имели дети, госпитализированные по поводу тяжелой ОРВИ, вызванной недавно открытым чРВ группы С. Есть данные, которые указывают на наличие вирусов в биоптате бронхов больных даже в период ремиссии БА. С другой стороны, известно, что в 40% случаев риновирусная инфекция протекает асимптоматически.

Способны индуцировать развитие бронхообструкций/БА, возможно, также РС-вирусы, реже — метапневмовирус, коронавирус (один из серотипов последнего известен как вирус SARS, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром с поражением легких по типу респираторного дистресс-синдрома взрослого типа; другой штамм — NL63 вызывает бронхолит). К возрасту 2 лет практически все дети имеют антитела к РС-вирусу, но немногие из них переносят бронхиолит или тяжелое течение инфекции, которое может потребовать госпитализации, однако есть убедительные данные, подтверждающие роль РС-вирусной инфекции в развитии БА у детей [10]. И хотя эпизоды свистящего дыхания у детей 1–2 года жизни больше указывают на вирусный бронхиолит, следует иметь в виду также вирус-индуцированное обострение недиагностированной БА. Примерно 50% детей, перенесших бронхиолит, имеют рецидивирующий обструктивный бронхит, а в дальнейшем, возможно, БА. Особого внимания врача требуют дети из группы «высокого риска» (наследственная отягощенность атопией/БА и/или сенсибилизация к аллергенам). Вместе с тем есть пациенты, у которых нет клинических симптомов БА во время интеркуррентной ОРВИ (соответственно, таковых примерно 20–25%).

Еще одна особенность, характерная, главным образом, для педиатрической практики: дети с аллергическими заболеваниями болеют намного чаще ОРВИ (и продолжительнее), чем неатопики [11]. Десятилетний период наблюдений позволил ученым из Осло прийти к заключению, противоречащему «гипотезе гигиены»: перенесенные в раннем возрасте ОРВИ не оказывают протективный эффект в развитии БА, аллергического ринита или сенсибилизации, а, напротив, повышают риск возникновения БА [12].

В чем причинная связь между вирусной инфекцией и БА?

В 2007 г. эксперты Европейского респираторного общества опубликовали обширный обзор, посвященный механизмам вирус-индуцированной астмы [13]. В документе детально рассмотрены следующие вопросы: экспериментальная модель вирус-индуцированной астмы; вирус-индуцированная бронхиальная гиперчувствительность; структурные клетки и внеклеточный матрикс; иммунные клетки и их функции (нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, Т- и В-клетки, макрофаги); медиаторы; нейрогенные механизмы; молекулярные пути: взаимодействие между вирусной инфекцией и другими факторами (атопия, аллергены, поллютанты). Документ содержит ссылку на 162 научные публикации. Следует признать, что ведущим ученым не удалось прийти к точному заключению о том, каковы основные механизмы обострений БА при вирусных инфекциях — доказательства, подтверждающие такую причинную связь, являются слабыми, а механизмы плохо понятными. Как показывает анализ литературы, ученые выделяют наиболее значимые в этих процессах факторы, а именно: генетические особенности, детерминирующие восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям; нарушения во врожденной и адаптивной иммунной системах в ответ на вирусную инфекцию. В частности, речь идет о дефиците продукции эпителиальными клетками антивирусных интерферонов I типа — IFN-альфа и IFN-бета, которые в норме через активацию толл-подобного рецептора 3 распознают РНК вируса, что ведет к апоптозу инфицированных клеток, ограничению репликации вируса и его высвобождения. Wark et al. инфицировали эпителиальные клетки бронхов больных БА чРВ и обнаружили 50-кратное увеличение РНК вируса в супернатанте больных по сравнению со здоровыми [14]. Кроме того, клетки астматических пациентов продуцировали в 2,5 раз меньше IFN-бета. Добавление интерферона в культуру клеток частично восстанавливало иммунный ответ у больных БА.

Неспособность эпителиальных клеток бронхов продуцировать IFN-бета, когда они инфицируются чРВ, усилило предположение ученых о важной роли дефекта врожденного иммунитета как одного из основных механизмов персистирующего течения БА [1–6, 14, 15]. Недавно Хаитов М. и соавт. опубликовали в журнале Allergy оригинальную статью, в которой показано, что при вирус-индуцированном обострении БА имеет место также дефицит интерферона III типа — IFN-лямбда [16]. Респираторные вирусы инфицируют бронхиальные эпителиальные клетки и макрофаги, однако точные механизмы продукции этими клетками IFN-альфа, IFN-бета и IFN-лямбда, конечно же, до конца не ясны. Как показывают исследования in vitro, продукция интерферонов снижается у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания и инфицирования чРВ, в частности. Так, по данным группы авторов [17] продукция IFN-альфа и IFN-гамма лейкоцитами была в среднем ниже нормы в 5 и 11 раз соответственно. Замещение дефицита интерферонов ученые рассматривают как один из подходов к терапии БА [16].

С другой стороны, не менее важную роль играет адаптивный иммунитет: вирусные инфекции приводят к высвобождению и запуску целого каскада провоспалительных цитокинов и хемокинов Т-клеток.

Диагностика

Респираторные вирусы идентифицируют по их нуклеотидным остаткам в назальном секрете и жидкости из нижних дыхательных путей с помощью ПЦР-технологии. Следует стремиться получить материал для исследования в первые дни после инфицирования, пока количество вируса не снижено под влиянием факторов противовирусного иммунитета. В то же время аденовирусы и чРВ методом ПЦР могут быть обнаружены позже из-за способности этих вирусов длительно персистироваться в клетках эпителия дыхательных путей. Антигены наиболее часто встречаемых респираторных вирусов, таких как вирус гриппа, РС-вирус, аденовирус и вирус парагриппа, можно выявить в реакции непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментным анализом. Чувствительность обоих методов варьирует от 50% до > 90% [18]. При использовании пула моноклональных антител можно одновременно исследовать несколько распространенных респираторных вирусов. Однако по заключению экспертной группы Европейского респираторного общества исследования, направленные на выявление возбудителей вирусных инфекций респираторного тракта, часто не дают полезной информации [18]. Особый интерес представляют методы быстрого выявления вируса гриппа, которые дают возможность назначать противовирусные препараты своевременно.

В большинстве случаев ОРВИ сопровождает лейкоцитоз — до 10–15´109/л и выше при нормальном С-реактивном белке и другом острофазном белке — прокальцитонине выше 2 нг/мл (лейкопения характерна для гриппа). Выраженный лейкоцитоз — 15–30´109/л характерен для РС-вирусной инфекции, хотя следует помнить о бактериальном осложнении.

Диагностику БА врач проводит с учетом критериев GINA, используя клинические и лабораторные методы [19].

Вирусные инфекции при астме: клиника

ОРВИ быстро распространяются воздушно-капельным путем, при кашле, чихании, а также контактным путем через загрязненные выделениями руки. Клинически практически все ОРВИ протекают однотипно: с симптомами катара верхних дыхательных путей, а также кашлем, возможно, бронхообструкцией. Как правило, в большинстве случаев подобные симптомы легко разрешаются в течение 7–10 дней, хотя возможно развитие бактериальных и других осложнений. Встречаются тяжелые формы ОРВИ. Вирусным бронхиолитом страдают в основном дети в возрасте до двух лет. Клинические симптомы бронхиолита — сначала симптомы верхних дыхательных путей, через 2–3 дня у больных появляется кашель (иногда круп), одышка, повышение температуры, свистящее дыхание.

Как правило, при присоединении ОРВИ и гриппа большинство пациентов с БА испытывают ухудшение симптомов самой БА. Обострения БА (согласно GINA) представляют собой эпизоды прогрессирования одышки, кашля, свистящего дыхания и/или стеснения в груди, снижение пиковой скорости выдоха. На основании клинических симптомов обострение БА классифицируют как легкое, среднее, тяжелое или угрожающее жизни пациента.

Большинство исследователей находят более выраженные симптомы «простуды» на фоне обострения БА у детей и взрослых. Так, по данным Xepapadaki P. еt al. бронхиальная гиперчувствительность сохраняется у детей с БА после перенесенной ОРВИ от 5 до 11 недель [20]. У взрослых больных БА на фоне ОРВИ, индуцированной чРВ, отмечаются выраженные изменения функции внешнего дыхания, увеличение уровня эозинофилов и лейкоцитов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов [21]. Message et al., использовав модель экспериментальной риновирусной инфекции, выявили у больных легкой формой БА более выраженные (в 6 раз) симптомы нижних дыхательных путей, увеличение количества эозинофилов в лаважной жидкости бронхов, лейкоцитов и нейтрофилов в мокроте, по сравнению со здоровыми волонтерами [2]. Другие авторы, напротив, считают, что пациенты с легкой формой БА не отличаются по клиническим симптомам простуды от здоровых лиц [22, 23]. Powell Н. и соавт., применив у больных БА анкету по оценке симптомов нижних дыхательных путей Common Cold Questionnaire (CCQ), не подтвердили достоверность этого теста для его использования с целью правильной дифференциации вирусного и невирусного обострений БА (для этого необходимо провести конкретное вирусологическое исследование) [24].

Читайте также: Поллиноз и астма у детей

Особенности терапии

Известно, что клинические проявления ОРВИ несколько отстают от начала репликации вируса, заканчивающейся в первые 1–3 дня болезни (при гриппе — в 1-й день). С небольшой задержкой нарастает выделение интерферонов. На репликацию вируса возможно воздействовать при начале лечения в 1–2-й дни клинических проявлений ОРВИ. В связи с этим эффективная этиопатогенетическая терапия ОРВИ представляется невозможной. Другая особенность ОРВИ — многообразие острых респираторных вирусов, вызывающих их, что не позволяет проводить активную специфическую иммунопрофилактику этих заболеваний. Не существует до сих пор также вакцин, способных предотвратить вирус-ассоциированные обострения БА. Так, формалин-инактивированная вакцина против РС-вируса (FI-RSV), разработанная в 1960 г., привела к усилению инфекции у вакцинированных детей, тогда как у неиммунизированных она протекала слабее. В лечении РС-вирусно-индуцированного бронхиолита у детей раннего возраста используют единственный препарат — рибавирин, которому приписывают также роль в превенции развития в дальнейшем БА. Уже созданы антивирусные препараты при чРВ — капсид-связывающий ингибитор (pleconaril) и ингибитор 3C протеазы (ruprintrivir), которые позволяют уменьшить клинические проявления риновирусной инфекции, однако их эффективность при БА и хронической обструктивной болезни легких детально не изучалась.

Кроме того, не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции. Как известно, лечение обычной ОРВИ антибиотиками или противовирусными препаратами не предотвращает инфекции нижних дыхательных путей [18]. Однако получены стабильные доказательства, что ингибиторы нейраминидазы (в частности, осельтамивир) обладают профилактической эффективностью против вируса гриппа (хотя самым важным профилактическим методом по-прежнему остается противогриппозная вакцина). Осельтамивир разрешен для применения у детей с 1 года жизни и показывает хорошие результаты только при его приеме в первые 36 ч от начала заболевания. Хотя у детей с БА лечение осельтамивиром не оказало статистически значимого влияния на длительность заболевания, но снизило риск обострений БА и улучшило показатели функции внешнего дыхания.

Эксперты ВОЗ рекомендуют применять у детей с ОРВИ иммуномодуляторы (интерфероны, индукторы интерферонов, бактериальные лизаты и т. п.). В Кохрайновском анализе применение иммуностимуляторов позволило снизить у детей выраженность симптомов инфекций верхних дыхательных путей на 40% [25].

Учитывая ведущую роль дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям с целью профилактики ОРВИ и гриппа нашел широкое применение интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 (Виферон). В составе Виферона содержаться человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2, токоферола ацетат и аскорбиновая кислота. Комплексный состав Виферона обусловливает ряд новых эффектов: в присутствие аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата возрастает специфическая противовирусная активность интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы. Препарат производится в виде 3 различных лекарственных форм: ректальных суппозиториев, мази и геля. Ректальные суппозитории выпускаются в 4 различных дозировках: содержащие 150 000 международных единиц (МЕ) интерферона, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ и 3 000 000 МЕ интерферона. Такой способ применения препарата способствует более продолжительной циркуляции интерферона в крови, чем внутривенное введение рекомбинантного интерферона альфа-2 (до 12 ч). Виферон при ОРВИ следует назначать в зависимости от возраста: новорожденным детям, в том числе и недоношенным — Виферон 150 000 МЕ по 1 свече 3 раза в сутки через 8 часов (на 1 курс — 5 дней), более старшим детям — Виферон 150 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней. Детям от 7 лет и взрослым больным — препарат Виферон 500 000 МЕ назначают по 1 свече в день с 12-часовым перерывом.

Получены положительные результаты применения Виферона в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей [29]. По сравнению с общепринятой терапией включение Виферона в стадию ремиссии в схему лечения (наблюдение в течение 6 месяцев) способствовало клиническому улучшению течения заболевания: отмечалось уменьшение частоты ОРВИ в 4 раза, снижение частоты обострений бронхиальной астмы в 3,4 раза. Период ремиссии увеличивался до 4–6 месяцев, клинические приступы бронхиальной астмы протекали более легко.

Вакцинация детей с БА противогриппозной вакциной на фоне превентивного применения интерферона альфа-2 в ректальных свечах (Виферон) способствовала достоверному снижению частоты и длительности обострений БА и увеличению способности к спонтанной и индуцированной продукции эндогенного интерферона [26].

Неизбирательное назначение антихолинергических препаратов и бета2-агонистов короткого действия в лечении вирус-индуцированного эпизода бронхообструкции (при БА эти препараты назначают «по потребности») не рекомендуется. Ключевым подходом терапии БА признаны ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), а при всех степенях тяжести обострения болезни (кроме легкой) — системные стероиды (уровень А по критериям доказательной медицины) [19]. Глюкокортикостероиды снижают риск обострений БА за счет торможения воспаления в дыхательных путях. Возможно использование иГКС в высоких дозах (1,6–2,25 мг/сут), однако нет достоверных данных о том, что использование перорального преднизолона или флутиказона пропионата снижает частоту риновирус-ассоциированной бронхообструкции у детей. Известно, что ни длительное (2 года и более), ни интермитирующее применение иГКС не предотвращает рецидивы бронхообструкций (в том числе вирусной этиологии) у больных БА. Вместе с тем, по данным недавно проведенного метаанализа у детей раннего и дошкольного возрастов, имеющих рецидивы бронхообструкций или БА, использование иГКС приводит к достоверному снижению эпизодов свистящего дыхания/обострений БА, улучшению клинических симптомов болезни и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) [27]. Протективный эффект иГКС в отношении аллергенов доказан, тогда как при таких триггерах, как вирусы или поллютанты, этот эффект слабо выражен. В эксперименте у инфицированных чРВ астматических больных превентивный прием за 2 недели до инфекции иГКС способствовал снижению порога бронхиальной гиперчувствительности [28].

В последнее время появились данные о целесообразности применения у детей с вирус-индуцированным обострением БА (возможно даже при РСВ-бронхиолите у новорожденных) ингибитора лейкотриеновых рецепторов — монтелукаста. Так, регулярное применение монтелукаста позволило снизить частоту вирус-индуцированных обострений БА у детей в период сезонных ОРВИ в Канаде (сентябрь) на 32%, а использование иГКС — на 30% [29]. Возможно, здесь играет роль тормозящее влияние препарата на синтез лейкотриенов при ОРВИ, а также его терапевтический эффект на сопутствующий у большинства пациентов БА аллергический ринит. Однако это единичное исследование, и в дальнейшем необходимо провести рандомизированные клинические исследования. Использование комбинированной терапии (иГКС + длительно действующие бета-агонисты) обосновано при неконтролируемом течении БА у взрослых и подростков, что позволяет достоверно снизить частоту обострений болезни (уровень А) [19].

Сложность патогенеза вирус-индуцированного обострения БА объясняет недостаточную эффективность антиастматической терапии большинства таких случаев, что свидетельствует о крайней важности изыскания новых терапевтических подходов БА.

источник

Ведущие мировые специалисты уже давно считают, что респираторная вирусная инфекция имеет особое значение в развитии обострений бронхиальной астмы. Согласно данным медицинской статистики, более чем в 80% случаев ОРВИ могут обострить течение бронхиальной астмы. Среди других факторов вирусы играют ведущую роль для пациентов, страдающих аллергической патологией дыхательной системы.

На сегодняшний день ОРВИ является наиболее распространённой инфекцией среди всех возрастных групп населения, включая и детей. Благодаря клиническим исследованиям было установлено до 200 видов различных респираторных вирусов. Чаще всего роль возбудителя простудных заболеваний принадлежит:

Риновирусам.
Гриппозным и парагриппозным вирусам.
Аденовирусам.
Коронавирусам.
Респираторно-синцитиальным вирусам.
Метапневмовирусам.

Следует отметить, что спровоцировать развитие обострений бронхиальной астмы может практически любой инфекционный агент, относящийся к респираторным вирусам. Перечислим основные патологические нарушения, которые они вызывают, попадая в дыхательные пути:

Запускается воспалительный процесс.
Ухудшается мукоцилиарный клиренс (страдает местная защита слизистой оболочки дыхательных путей).
Нарушается регуляция тонуса гладких мышц, расположенных в бронхах.
Увеличивается высвобождение цитокинов, что приводит к усилению воспалительного процесса как при вирусной инфекции, так и при аллергии.
Наблюдается чрезмерная продукция иммуноглобулинов класса E и бронхиальная гиперреактивность.

На современном этапе достаточно много времени уделяется изучению вирусной теории развития бронхиальной астмы у детей.

Хорошо известно, что для острых респираторных вирусных инфекций характерно довольно-таки быстрое распространение возбудителей воздушно-капельным путём во время кашля и чихания. Кроме того, возможно заражение при контакте с инфицированными предметами или при рукопожатии. Как показывает педиатрическая практика, течение большинства ОРВИ носит однотипный характер.

Особенности клинической картины вирусных инфекций при бронхиальной астме у детей:

Вместе с тем у некоторой части пациентов, страдающих бронхиальной астмой, инфекция в виде простуды может протекать более тяжело, чем у большинства. Другими словами, простуда протекает с более выраженными клиническими симптомами.

Вирус-индуцированная бронхиальная астма требует корректировки базисной терапии с учётом состояния и возраста пациента.

В научных кругах высказывается мнение о том, что чем тяжелее течение острой респираторной вирусной инфекции в раннем детском возрасте, тем выше шанс развития бронхиальной астмы в дальнейшем. Кроме того, определённую роль приписывают ранее перенесённым бронхиолитам (воспалении бронхиол). Также высок риск появления бронхиальной астмы в 6—8 лет у пациентов, которые в раннем детском возрасте периодически страдали бронхообструктивным синдромом.

Ко всему прочему, хотелось бы упомянуть ещё об одном моменте, который свидетельствует об интересной закономерности. В ходе педиатрической практики многие врачи обратили внимание, что дети, которые страдают какой-нибудь аллергической патологией, на порядок чаще и тяжелее болеют острыми респираторными вирусными инфекциями, по сравнению с другими здоровыми детьми.

Для дифференцировки респираторных вирусов применяют один из современных методов лабораторной диагностики — полимеразную цепную реакцию. В качестве материала для анализа используются выделения из носовых ходов и мокрота из дыхательных путей. Выявить респираторные вирусы возможно с помощью серологических методов исследования (например, иммуноферментного анализа). Серологические тесты дают возможность выявить антигены вирусов. Оба эти метода успешно применяются в большинстве отечественных клиник. Диагностическая ценность для определения вида возбудителя простудного заболевания колеблется в пределах от 60 до 90%.

Сегодня широко применяются современные экспресс-тесты для определения вирусов гриппа. Быстрое определение возбудителя инфекции позволяет своевременно назначить соответствующие противовирусные лекарства. Диагностика бронхиальной астмы проводится на основании критериев, принятых международными экспертами, с использованием клинических и лабораторных методов исследования.

Курировать ребёнка с вирус-индуцированной бронхиальной астмой должны как минимум два врача-специалиста — педиатр и аллерголог.

Для оптимальной курации детей, страдающих бронхиальной астмой, составляется индивидуальная программа, включающая широкий круг терапевтических и профилактических мероприятий. Чтобы обеспечить наилучший эффект, при разработке программы учитывается комплексно-индивидуальный подход. Перечислим главные направления, которым необходимо уделить внимание:

Устранить воздействие на детский организм причинных факторов.
Составление курса оптимального противовоспалительного лечения.
Разработка плана действий на случай развития приступа обострения бронхиальной астмы.
Обеспечение реабилитационного периода и диспансерного наблюдения.
Принятие профилактических мер относительно предотвращения прогрессирования болезни.
Проведение качественной профилактики острых простудных заболеваний (например, вакцинация против гриппа).

Учитывая патологические нарушения, которые наблюдаются при острых респираторных заболеваниях у детей с бронхиальной астмой, были пересмотрены общие принципы лечения таких пациентов:

Коррекция базисной терапии бронхиальной астмы.
Применение противовирусных препаратов.
Оптимальная продолжительная терапия.
При необходимости назначение патогенетической и симптоматической терапии.

Поскольку вирусиндуцированная бронхиальная астма развивается на фоне ОРВИ, необходимо ориентироваться в эффективной терапии простуды у детей. Для лечения гриппозной инфекции можно использовать противовирусный препарат осельтамивир. Его также задействуют и в профилактических целях. Кроме того, специалисты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют для лечения детей с ОРВИ назначать иммуностимуляторы, к которым, например, относится интерфероны. Могут порекомендовать лекарственный препарат Кагоцел, являющийся индуктором интерферонов. Согласно клиническим исследованиям, иммуностимуляторы существенно снижают риск развития обострения бронхиальной астмы и выраженность проявлений простуды.

Адекватная базисная терапия состоит из применения следующих лекарств:

Ингаляционных и системных кортикостероидов.
Модификаторов активности лейкотриенов (Монтелукаст, Зафирлукаст).
Кромонов (Недокрил, Интал, Тайлед и др.).
Моноклональных антител против иммуноглобулина E (Ксолар).
Пролонгированных бронходилататоров (адреномиметики, препараты Теофиллина и др.).
Аллергенспецифической иммунотерапии.

Стоит заметить, что базисная терапия должна быть регулярной и продолжительной. Если рассматривать уровень клинической эффективности, то на сегодняшний день он наибольший у ингаляционных кортикостероидов. Но при лечении вирус-индуцированной бронхиальной астмы значимость их несколько ограничена. Кроме того, для ингаляционных глюкокортикостероидов характерно иммуносупрессивное действие (подавление иммунитета).

Если имеется бронхообструкция, советуют использовать Монтелукаст или Зафирлукаст, которые относятся к модификаторам активности лейкотриенов. Клинически установлено, что для Монтелукаста характерны высокий профиль безопасности и минимальные побочные эффекты, что очень важно при применении в педиатрической практике. Также он существенно улучшает функцию внешнего дыхания. Помогает снизить количество приступов бронхиальной астмы, связанной с респираторными вирусами. При этом увеличение суточной дозировки ингаляционных кортикостероидов для достижения контроля над проявлением заболевания не требуется.

С целью снижения риска развития вирусиндуцированной бронхиальной астмы целесообразно проводить профилактику ОРВИ и гриппа у детей, которые весьма восприимчивы к простудным заболеваниям. Сейчас пользуется популярностью лекарственный препарат Виферон. Наличие в составе интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2, витамина E и аскорбиновой кислоты определяют его противовирусную активность. Препарат доступен в виде ректальных свечей и наружных средств, таких как гель и мазь.

Виферон можно использовать уже с самого рождения. Наибольший эффект отмечается при введении гриппозной вакцины и профилактического использования Виферона. Подобное сочетание значительно снижает частоту и продолжительность обострений вирусиндуцированной бронхиальной астмы.

источник

Вирусиндуцированная бронхиальная астма у детей излечима

Добавить комментарий Отменить ответ