Меню Рубрики

Вирусы и бактерии вызывающие астму

Ученые все с большим основанием склонны считать бронхиальную астму аллергическим заболеванием. Это значит, что характерные для нее приступы удушья возникают вследствие необычной, повышенной чувствительности (аллергии) организма к различным попадающим в него чужеродным веществам (аллергенам). Аллергенами могут быть бактерии, вирусы и продукты их жизнедеятельности, а также вещества неинфекционного происхождения — домашняя и библиотечная пыль, пыльца растений, шерсть животных, некоторые продукты питания, медикаменты, химические вещества.

Приступы удушья — прямое следствие резкого сжатия (спазма) мускулатуры бронхов. Сужение просвета бронхов сопровождается отекам их слизистой оболочки и повышенным отделением слизи.

Как остановить приступ, не допустить, чтобы подобные приступы повторялись?

Для этого надо знать вызывающую их причину и устранить ее влияние. Учение об аллергии дает в руки врачей новые и, главное, действенные методы диагностики и лечения. Клиницистам удается выяснить, какими именно аллергенами вызываются приступы удушья в каждом конкретном случае.

Важно знать и другое: какая форма бронхиальной астмы имеется у данного больного. А их различают две: инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую, или атопическую (от греческого слова «атопия» — странность, необычность).

Инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы встречается в 85% случаев. Она развивается на фоне предшествующего хронического заболевания дыхательных путей. Это может быть бронхит, часто повторяющееся воспаление легких, хроническое гнойное воспаление придаточных пазух носа или миндалин. При любом из этих хронических заболеваний в организме длительно существует постоянный очаг инфекции, откуда различные бактерии и продукты их жизнедеятельности поступают в кровь. Именно эти вещества — инфекционные аллергены — вызывают состояние повышенной чувствительности (аллергии).

Против них в организме больного образуются антитела. Однако ученым в последнее время удалось установить, что антитела, призванные защищать организм от попавших в него чужеродных веществ, не всегда выполняют эту свою функцию. При бронхиальной астме и образуются примерно такие антитела, которые раздражают и повреждают клетки. В результате — отек слизистой оболочки бронхов, усиленное выделение слизи, сжатие их мускулатуры.

Специальные методы диагностики позволили выявить, что чаще всего инфекционно-аллергическую бронхиальную астму вызывают аллергены стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, реже других бактерий.

Первый приступ удушья возникает зачастую после обострения хронического бронхита или ангины. Ведь именно в это время много микробов поступает в кровь.

Предупредить возникновение бронхиальной астмы помогает своевременное лечение острого бронхита, катара верхних дыхательных путей, воспаления легких. Это особенно важно, когда подобные заболевания сопровождаются мучительным кашлем, спазмом бронхов, свистящими сухими хрипами. Тогда врачи говорят о предастматическом состоянии, а больных считают потенциальными астматиками.

А каковы же причины появления неинфекционно-аллергической (атопической) бронхиальной астмы? Она встречается у людей, обладающих повышенной чувствительностью к различным видам пыли — домашней, производственной, библиотечной, плесневым грибкам, пыльце растений (амброзии и злаковых трав), перу подушек, шерсти животных, некоторым продуктам питания — яйцам, рыбе, апельсинам, орехам и медикаментам — аспирину, пирамидону, анальгину, пенициллину, стрептомицину. Все аллергены не перечислишь, их очень много!

Даже краткое знакомство с двумя формами бронхиальной астмы показывает их сходство (аллергическая природа) и различия. В одном случае — при инфекционно-аллергической форме — аллерген (микроб) прочно обосновывается внутри организма. В другом — неинфекционный аллерген всегда поступает извне. При инфекционно-аллергической форме течение заболевания более тяжелое. Ведь ему предшествуют значительные воспалительные изменения в бронхах, легких. Иногда уже имеются бронхоэктазы (расширения бронхов с гнойным содержимым), эмфизема легких. Зачастую дыхательная поверхность легких уменьшена. В этих случаях необходима самая активная борьба с инфекционным очагом, применение сильнодействующих антимикробных лекарств, медикаментов, способствующих очищению бронхов от слизи, уменьшению их отека, устранению спазма.

Страдающие инфекционно-аллергической бронхиальной астмой должны доводить до конца лечение испорченных зубов, хронического воспаления миндалин и других очагов инфекции. Следует изгонять кишечных паразитов (гельминтов), так как продукты их жизнедеятельности являются сильным аллергеном и могут вызвать приступ бронхиальной астмы.

При атопической форме бронхиальной астмы легкие, как правило, чистые. И если на ранней стадии узнать, какой аллерген вызывает приступ, и исключить контакт с ним, — этого бывает достаточно, чтобы остановить болезненный процесс.

Однако и тут клинициста не всегда ожидает удача. Не всегда возможно прекратить контакт с аллергеном. Разве удалишь полностью из комнаты домашнюю пыль, разве очистишь поля и луга от пыльцы широко распространенных растений, разве устранишь из воздуха бактерии.

Как же быть в таких случаях, когда нельзя «спастись» от аллергена? Ученые предложили метод «специфической гипосенсибилизации» — снижения повышенной чувствительности к определенным аллергенам. Тот аллерген, который вызывает приступы удушья, вводят больному подкожно сначала в очень небольшом количестве, постепенно дозы повышают. Организм создает защиту к вводимому веществу и со временем перестает на него бурно реагировать.

Повторяем, такое лечение эффективно лишь в начале заболевания, когда у человека нет еще выраженных осложнений (эмфиземы и склероза легких, легочной и сердечной недостаточности) и таких сопутствующих болезней, как гипертония, атеросклероз сосудов сердца с явлениями стенокардии, тяжелых заболеваний печени и почек.

Определяют аллерген, вызвавший бронхиальную астму у данного больного, в специальных аллергологических кабинетах.

Повторяем, лечение бронхиальной астмы в каждом конкретном случае проводится комплексно. Если поиск и устранение аллергенов, применение специфической гипосенсибилизации призваны предотвратить возникновение аллергической реакции в бронхах, то назначаемая врачом «дыхательная гимнастика помогает максимально удалить из бронхов мокроту, восстановить их проходимость, а также усилить функцию дыхательной мускулатуры. В настоящее время доказано, что «грудной» тип дыхания при бронхиальной астме вреден, полезен же брюшной, когда грудобрюшная мышца — диафрагма работает, как помпа, помогая всасыванию воздуха в легкие при вдохе и выталкиванию его при выдохе. При этом с помощью кашлевого толчка наиболее полно освобождаются от мокроты мельчайшие бронхи.

В те времена, когда у ученых не было еще единого взгляда на природу бронхиальной астмы, естественно, легко поднимали голову частно практикующие «знахари от медицины». Они предлагали и все еще предлагают рецепты и обязательно «с полной гарантией».

Не поддавайтесь заманчивой рекламе! Своевременно обращайтесь в аллергологический кабинет! Лишь при раннем обращении специалисты в состоянии определить, каким аллергеном вызвана бронхиальная астма, назначить действенное лечение.

Академик А. Д. Адо, профессор П. К. Булатов, доцент Ю. А. Самушия

источник

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 1999 Н.А. ГЕППЕ, ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИЯ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

Главным фактором риска развития астмы в детстве рассматривается генетическая предрасположенность к аллергии, совместно с ранним воздействием аэроаллергенов и сенсибилизацией к ним дыхательных путей. В то время как экспозиция аллергенов может действительно вызывать обострение, большинство острых атак астмы у детей, особенно раннего возраста, сочетается с респираторной вирусной инфекцией. Взаимоотношения между респираторной вирусной инфекцией и обострениями астмы являются крайне интересными и важными, так как нередко возникают сложности в диагностике астмы у детей раннего возраста и трактовке роли ОРВИ в развитии астмы и ее обострений

Иммунологические исследования показали, что в дыхательных путях существует две субпопуляции лимфоцитов-хелперов Th1 и Th2. Th1 подтип секретирует определенные цитокины, включая интерферон-гамма и интерлейкин-10, которые важны в защите от бактериальной и вирусной инфекций. Th2 подтип рассматривается как «проатопический», так как секретирует такие цитокины, как ИЛ-4 и ИЛ-5, которые способствуют пролиферации тучных клеток, продукции IgE, дифференциации, привлечению и выживанию эозинофилов. Продукция цитокинов этими двумя субтипами лимфоцитов взаимно контролируется: интерферон-гамма и ИЛ-10 ингибируют дифференцировку Th2, а ИЛ-4 — дифференцировку Th1. Снижение частоты ОРВИ в детстве таким образом гипотетически может способствовать Th2-ответу к аэроаллергенам.

Вирусы, провоцирующие обструкцию, у детей зависят от возраста. Так у детей до двух лет провоцируют обструкцию (при этом астмы может не быть) главным образом респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа.

У детей первого года жизни, не страдающих астмой, обструкцию в раннем возрасте в результате вирусной инфекции связывают с действием воспаления на мелкие дыхательные пути, имеющие анатомические особенности. У них выявляется более низкая максимальная скорость выдоха, даже когда они здоровы, по сравнению с детьми, у которых никогда не было обструкции, и это различие сохраняется в дальнейшей жизни, хотя бронхиальной гиперреактивности не наблюдается.

Когда дети становятся старше и у них есть астма, профиль вирусов существенно изменяется, доминируя риновирусная инфекция. С внедрением высокочувствительных и высокоспецифичных методов полимеразной цепной реакции для определения вирусов, показано, что более 80% обострений астмы у детей сочетается с ОРВИ, и риновирус находят более чем в 60% среди определяемых вирусов. Обструкцию у детей с астмой может также вызывать грипп и парагрипп, но в меньшей степени. Кроме того, наблюдается сезонность ОРВИ, вызывающих обструкцию. У детей с астмой нередки обострения в сентябре, после летних каникул, и ранней весной, а также в ноябре и в начале зимы, когда развивается эпидемия гриппа.

Эпидемиологические исследования детей, страдающих инфекцией нижних дыхательных путей с обструктивным синдромом, в первые 2 года жизни показали, что обструктивный синдром у детей раннего возраста не увеличивает риск развития астмы в последующие годы. Даже у большинства детей из семей с атопическим анамнезом не отмечается обструкции после 3 лет. Однако у детей и взрослых, у которых уже есть астма, наиболее частой причиной обострении являются вирусные респираторные инфекции. Многочисленные изменения в дыхательных путях во время ОРВИ могут усиливать существующее воспаление в дыхательных путях и гиперреактивность. Обследование пациентов, попадающих в отделения неотложной терапии с обострением астмы на фоне ОРВИ, показывает, что мокрота у них содержит высокую пропорцию полиморфонуклеарных лейкоцитов и высокую концентрацию нейтрофильной эластазы, альбумина, муцина, триптазы тучных клеток и ИЛ-8 и ИЛ-6. Увеличение полиморфонуклеарных лейкоцитов особенно выражено у тех больных, у которых симптомы респираторной вирусной инфекции предшествуют обострению астмы. Все это позволило установить, что механизм обострения вовлекает нормальный воспалительный ответ к вирусной инфекции.

На практике не всегда возможно определить, какой именно вирус вызвал обострение астмы и соответственно изучить его влияние на течение болезни. В экспериментальных исследованиях показано, что вирусы (особенно интенсивно риновирус) усиливают бронхиальную реактивность, ключевой признак астмы. Бронхиальная гиперреактивность после риновирусной инфекции может быть длительностью до 15 дней; риновирусная инфекция увеличивает риск развития поздних аллергических реакций и выраженность таких компонентов, как увеличение секреции тучных клеток, увеличение притока эозинофилов в бронхиальную слизистую, снижается чувствительность бета-адренергических рецепторов. Вирусы могут усиливать холинергическую активность, увеличивая ответ дыхательных путей на вагальную стимуляцию, неспецифические триггеры.

На сегодняшний день существует точка зрения, что дети, у которых риновирус вызывает обструкцию, имеют астму, и вирус вызывает проявление болезни, ухудшает ее течение. В диагностике астмы в этой группе детей помогают следующие критерии: повторение обструкции в течение года более трех раз, затяжной характер обструкции, хороший ответ на бронхолитическую терапию, нередко отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, ранние аллергические проявления у ребенка.

Биопсия назальной слизистой во время ОРВИ показывает небольшие признаки повреждения эпителия или воспаления, даже когда воспалительные клетки в изобилии присутствуют в назальном секрете, однако в эксперименте показано нарушение функции циллиарных клеток. Так как эпителий существенно не нарушен, внимание переносится на роль воспалительных медиаторов, вызывающих клинические и физиологические последствия вирусной респираторной инфекции в нижних дыхательных путях. Возможную роль играют межклеточные адгезивные молекулы (IСАМ 1), которые находятся на поверхности назальных эпителиальных клеток и являются рецептором для основной группы риновирусов и цитокина ИЛ-11, который активирует В-клетки через Т-клеточнозависимый механизм.

Несмотря на выраженное сочетание риновирусной инфекции с обострениями астмы в эпидемиологических исследованиях, экспериментальные вирусологические исследования предполагают, что риновирусная инфекция сама не достаточна, чтобы спровоцировать обострение. Только некоторые вирусы или серотипы способны вызвать астматическую атаку у чувствительного хозяина. Возможно, что провоцируют усиленный воспалительный ответ к вирусной инфекции цитокины, присутствующие в дыхательных путях. Те же цитокины, которые вызывают воспаление, провоцируемое контактом со специфическими аллергенами у индивидуумов с аллергией, могут даже направить иммунный ответ слизистой оболочки к респираторным вирусам от обычного защитного ответа Th1 к Th2, и вместо ответа к вирусной пептидной стимуляции в обычном плане с продукцией интерферон-гамма и цитолитическим эффектом инфицированных эпителиальных клеток, продуцируются Th2 цитокины и наиболее важный из них ИЛ-4, привлекающий клетки, участвующие в аллергическом воспалении, а также ИЛ-8, туморнекротизирующий фактор и др. Цитокины взаимодействуют также с другими клетками, такими как макрофаги, и эти клетки секретируют свой профиль цитокинов. Таким образом, нарушается регуляция существующего воспаления и возникает каскад взаимно усиливающих эффектов.

Другой медиатор, который продуцируется эпителием, вовлекается в развитие астмы — оксид азота (NO). Оксид азота может оказывать антивирусный эффект и является частью ответа на вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Он также является медиатором, усиливающим бронхиальный кровоток, эозинофильную инфильтрацию, повреждение дыхательного эпителия, и может ингибировать пролиферацию Th1 Т-клеток, сдвигая профиль Т-клеточных цитокинов в сторону Тh2 фенотипа. Кинины, представляющие пептидные гормоны, образующиеся в тканях и жидкостях, вовлекаются в патогенез астмы в связи с бронхоконстрикторным и провоспалительным действием. При экспериментальной риновирусной инфекции существенно повышается уровень кининов, а также общий уровень IgE в сыворотке. Повышение уровня вирус- и аллергенспецифических IgE может отражать нарушение регуляции продукции IgE.

Понимание механизмов, по которым респираторная вирусная инфекция ведет к воспалению, предполагает возможные направления терапевтических воздействий. Так как аллергическое воспаление изменяет иммунный ответ к вирусной инфекции, превентивная антивоспалительная терапия может способствовать восстановлению обычного механизма защиты против инфекций. Уменьшение интенсивности аллергического воспаления в дыхательных путях будет уменьшать также вероятность тяжелых атак астмы, связанных с инфекцией вирусами. Кроме того, интенсивность реакций на вирусы связана с интенсивностью существующей обструкции дыхательных путей у детей с астмой, т.е. при более тяжелой астме, когда наиболее выражена секреция провоспалительных цитокинов, ответ на вирусную инфекцию будет более выраженным. Важным фактором является количество эозинофилов в дыхательных путях.

Таким образом, основной путь — это уменьшение процессов воспаления в дыхательных путях. В соответствии с российской Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» у детей с легкой и среднетяжелой астмой базисными противовоспалительными препаратами являются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед). Длительное, не менее двух месяцев, применение этих препаратов приводит к уменьшению числа эозинофилов как в слизистой дыхательных путей, так и в сыворотке крови, уменьшению секреции цитокинов, снижению бронхиальной гиперреактивности. Соответственно уменьшаются клинические проявления бронхиальной астмы, потребность в бронхолитиках, уменьшается частота возникновения обструктивного синдрома в период присоединения респираторных вирусных инфекций.

Ингибиция продукции цитокинов может быть достигнута такими препаратами, как кортикостероиды. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, флюнизолид, будесонца, флютиказон пропионат) являются препаратами первого выбора для базисной терапии астмы тяжелого течения, а также используются у детей при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Использование ингаляционных кортикостероидов у детей с астмой при первом появлении симптомов простуды уменьшает на 90% частоту госпитализаций по поводу астмы. Использование назальных спреев нестероидных препаратов (ломузол, кромоглин) и кортикостероидных (фликсоназе, беконазе) у детей с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита уменьшает аллергическое воспаление со стороны верхних дыхательных путей, снижает ответную реакцию на вирусные инфекции.

Другой путь — это повышение неспецифической резистентности организма детей, который может быть достигнут, как использованием иммуностимулирующей терапии, так и не медикаментозными методами. В многочисленных исследованиях была доказана эффективность иммуностимулятора микробного происхождения рибомунила, объединяющего в себе свойства специфических и неспецифических иммуностимуляторов, что связано с наличием в его составе рибосом наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей (диплококки пневмонии, стрептококки, клебсиелла пневмонии). Рибомунил стимулирует полинуклеары и макрофаги, способствуют выработке ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивает выработку специфических антител, активность естественных киллеров. Хороший эффект оказывает на заболеваемость ОРВИ у детей с бронхиальной астмой метод интервальной гипоксической тренировки с использованием ингаляций газовой смеси с пониженным содержанием кислорода. Проведение таких повторных курсов с интервалом 3-4 месяца в 2,5-3 раза снижает частоту ОРВИ и соответственно обострения бронхиальной астмы, нормализует вегетативный тонус, стимулирует функцию надпочечников. Как правило, медикаментозные и немедикаментозные методы используются в комплексе, дополняя друг друга. Врач должен провести оценку факторов внешней среды, устранить или уменьшить воздействие домашней пыли, табака, возможных провоцирующих аллергических факторов, провести санацию носоглотки при наличии хронических очагов инфекции, использовать закаливание, дозированные физические нагрузки. Дальнейшее изучение вирусиндуцированных обострений астмы, понимание механизмов, лежащих в их основе, позволит разрабатывать новые пути терапевтических вмешательств.

источник

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма — это хроническое заболевание дыхательных путей с характерной инфекционно-аллергической формой воспалительного процесса и повышенной реактивностью бронхов на внешнее и внутреннее воздействие.

Развитию этой формы заболевания способствуют многочисленные предрасполагающие факторы, среди которых немаловажное значение имеет наследственная предрасположенность у детей. Инфекционно-зависимая форма бронхиальной астмы, в отличие от аллергической, задействует инфекционные пути развития, а влияние аллергенов имеет второстепенное значение.

Заболевание проявляется эпизодической бронхообструкцией с сильным кашлем, удушьем и затруднениями с дыханием. Инфекционно-зависимая форма бронхиальной астмы у взрослых пациентов провоцируется бактериально-вирусными инфекциями, к которым относятся хроническая пневмония, бронхит, ОРВИ, Хронические риниты и т.д. У детей этот вид заболевания встречается достаточно редко.

Эта форма заболевания, как правило, возникает в возрасте от 30 до 40 лет. Острый приступ развивается на фоне инфекционного процесса с постепенным нарастанием симптоматики. Бронхоспазм определяется затяжным течением и достигает своего пика спустя 2-3 недели после первых проявлений.

Читайте также:  Для интермиттирующей бронхиальной астмы характерно

Симптомы удушья протекают достаточно тяжело и способны трансформироваться в астматический статус. Характерной симптоматикой является снижение частоты или полное исчезновение приступа удушья при лихорадочном состоянии. Поэтому при усилении приступов удушья на фоне гипертермии, необходимо исключить аллергическую симптоматику, а также синдромных астматических генезов и респираторно-вирусных поражений дыхательных путей.

Кроме того, существует ряд аллергических заболеваний, особенно у детей, которые обладают повышенной чувствительностью к грибкам, вирусам и бактериям. Не является исключением и инфекционно аллергическая астма.

Это заболевание, по сравнению с атопическими формами, протекает намного тяжелее и сопровождается осложнениями. Удушье нарастает постепенно, но продолжается достаточно долго. Кроме того, астматический приступ плохо поддается купированию при помощи симпатомиметиков и эуфиллина. Причиной развития приступа удушья может быть перенесенные инфекции, плохая экология и генетическая предрасположенность.

При развитии инфекционно-зависимой бронхиальной астмы основные негативные симптомы связаны с развитием респираторных инфекций.

Наиболее часто наблюдается сильная одышка с затрудненным выдохом с последующим удушьем. Помимо этого симптоматика может выражаться сильным приступообразным кашлем, который чаще всего беспокоит пациента в ночное время, нарушая сон.

При этом больной может ощущать сдавление в области грудной клетки, болезненность при вдохе. Как правило, выделяется минимальное количество мокроты.

Симптомы астмы условно разделяются на несколько периодов

  1. Предвестники это начальная стадия развивающего приступа. При этом отмечается частое чиханье, продолжительный кашель, першение в области гортани и риниты. Приступ начинается достаточно быстро, после воздействия провоцирующих факторов (аллергенов, физических нагрузок, стрессовых ситуаций и инфекционных процессов). Наиболее часто предвестники удушья возникают в ночное время и ранним утром. Следует отметить, что в этой стадии симптомы могут протекать в стертой форме, что затрудняет диагностику нарастания приступа. В этой стадии рекомендуется обязательный прием ингаляционных бронхолитиков, что может предотвратить дальнейшие осложнения. При неэффективности проведенных мероприятий наступает следующая стадия заболевания.
  2. На этой стадии развития происходит разгар приступа. На симптоматику данного периода значительно влияет степень тяжести заболевания. Как правило, вначале этой стадии появляется сильнейшая одышка экспираторного характера, сопровождающаяся затрудненным выдохом. Помимо удушья, пациентов беспокоит практически не прекращающийся мучительный приступообразный кашель без мокроты. Для облегчения дыхания больные принимают «вынужденную позу» (в положении сидя, опираясь на плоскость). Это позволяет получить новую точку фиксации для дыхательных мышц, которые начинают активно работать на выдохе.
  3. Заключительным этапом приступа во время инфекционно-зависимой бронхиальной астмы является стадия обратного развития. Этот период характеризуется регрессированием экспираторной одышки и началом интенсивного отхождения мокроты. В это время симптомы заболевания постепенно купируются, и наблюдается улучшение общего состояния пациента.

Астматический приступ может прекратиться самостоятельно или с помощью лекарственной терапии.

Диагностическое определение инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, как правило, достаточно затруднено. Первоочередно проводится визуальный осмотр пульмонолога. Выясняется анамнез и симптомы заболевания.

Следующим этапом является обследование дыхательных путей с возможным использованием лекарственных препаратов. В результате обследования выявляется экспираторный тип одышки. При легкой степени выдох намного длиннее вдоха и сопровождается свистящим дыханием. Кроме того, удлиненный выдох уряжает частоту дыхания. При тяжелой степени развития астмы дыхание, наоборот, становится частым и неэффективным. В этом случае больные не в состоянии произносить некоторые слова.

Для диагностики инфекционно-зависимой бронхиальной астмы достаточно часто используется метод пикфлоуметрии. При помощи этого препарата проводится измерение максимальной скорости дыхания на выдохе.

Пациент может проводить измерения самостоятельно в утреннее и вечернее время. Для записи результатов рекомендуется завести специальный дневник. Врач, при обследовании больного, проводит тщательный анализ измерений, что значительно облегчает диагностику заболевания. Согласно полученным результатам выбирается наиболее эффективная тактика лечения.

У детей чаще всего диагностика проводится с помощью спирометрии, позволяющей измерить объем дыхания и степень нарушений в работе дыхательной сферы. При этом виде диагностики у детей оценивается сила выдоха, сделанного с усилием (форсированный), а также совокупность объема воздуха при максимальном выдохе с форсированной жизненной емкостью легких (ЖЕЛ). Чем ниже эти показатели у детей и взрослых пациентов, тем более тяжело протекает эта форма заболевания.

Терапевтическое лечение инфекционно-зависимой бронхиальной астмы напрямую зависит от степени выраженности симптоматики и присоединения вторичных инфекций. Принципы лечения объединяются этиологией, патогенезом и симптоматикой заболевания.

В зависимости от тяжести процесса лечение делится на:

  • Снятие воспалительных процессов дыхательной системы и нейтрализация обострений хронических обострений;
  • включает лечение острого воспалительного процесса в органах дыхания, антибактериальные средства, санация бронхов по показаниям;
  • санация инфекционных очагов ротовой полости и носовых пазух (особенно важно проводить эти мероприятия у детей, в силу особенного строения дыхательной системы);
  • выполнение во время ремиссии консервативного, а при невозможности — оперативного лечения.
  • Проведение специфических методов гипосенсибилизации, независимо от ремиссии или обострения;
  • выполнение комплексных десенсибилизирующих неспецифических мероприятий;
  • снятие обструкции при помощи бронхолитиков и муколитиков;
  • при необходимости назначение глюкокортикостероидных препаратов (с осторожности применяется для лечения детей);
  • укрепление иммунной системы при помощи ЛФК, санаторно-курортного лечения, массажа и т.д.

При неэффективности проводимых мероприятий возможны осложнения в виде астматического статуса, характеризующегося острой дыхательной недостаточностью, угнетением сознания (комой). Кроме того, если заболевание прогрессирует, возможна эмфизема легких и хроническая дыхательная недостаточность.

Необходимо помнить, что при этой форме астмы необходимо своевременно проводить санацию хронических очагов инфекции и своевременно заниматься их лечением. Кроме того, при подозрении на грибковые инфекции рекомендуется выполнить обработку помещения, особенно предназначенного для проживания детей, специальными препаратами.

Важно соблюдать профилактические мероприятия(особенно для детей). При наследственной предрасположенности к аллергическим проявлениям необходимо ограничить контакт с возможными аллергенами. Следует избавиться от вредных привычек, особенно от никотиновой зависимости и придерживаться правильного питания.

источник

Итак, главное предположение об истинной причине, запускающей воспаление и приводящей к бронхиальной астме во всех ее проявлениях (формах), является следующим: ЕДИНСТВЕННОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛЕНИЯ В БРОНХИАЛЬНОМ ДЕРЕВЕ, ПРИВОДЯЩЕГО К БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ, ЯВЛЯЕТСЯ ИНФЕКЦИЯ. Естественно, возникает вопрос: какая это инфекция и каким образом она связана с атопией и астмой?

Потенциальные свойства “виновного” в развитии астмы микроорганизма

Какими же свойствами должен обладать “виновный” в развитии бронхиальной астмы микроорганизм?
1. Он, безусловно, не должен быть, связан с опасными инфекциями, вызывающими эпидемии (холера, оспа, грипп и пр.). Ибо тогда астма была бы, во-первых, особо заразным заболеванием, а во-вторых, носила бы характер эпидемий.
2. Этот инфекционный агент не должен вызывать специфические заболевания, такие как туберкулез, сифилис, лепра или др.
3. Этот микроорганизм не исключает обычного носительства у клинически здоровых людей. Следовательно, он должен быть сапрофитом, обитающим на коже и слизистых оболочках организма, обладая при этом возможной условной патогенностью.
4. Он должен высеваться в наибольшем проценте случаев при бронхиальной астме из мокроты и кишечника, поскольку, в конечном итоге, с помощью мукоцилиарного механизма слизь из дыхательных путей заглатывается.
5. Должна существовать прямая зависимость между увеличением распространенности этого микроба в организме человека, в бытовых условиях и обществе с ростом заболеваемости бронхиальной астмой.
6. При этом “виновный” микроорганизм должен быть чрезвычайно распространен в природе и человеческом обществе, обладать способностью к быстрой колонизации и высокой стойкостью к внешним воздействиям.
7. Этот микроорганизм должен обладать способностью вызывать инициальное воспаление, с последующей сенсибилизацией макроорганизма, вызывать реакции как немедленного, так и замедленного типа и, воздействуя на иммунитет, переключать Th1-хелперный на Th2-хелперный ответ, характерный и для астмы, и для атопии, которая в таком случае являлась бы просто фактором, усугубляющим болезнь.
Опираясь на заданные условия, мы решили проанализировать результаты бактериологических исследований мокроты более 2000 пациентов, впервые обратившихся к нам за консультативной помощью по поводу бронхиальной астмы. Бактериологические исследования мокроты в выписках из историй болезни или амбулаторных карт имелись у 460 пациентов. В посевах мокроты у этих больных были обнаружены самые разнообразные микроорганизмы, представленные различными бактериями и грибами. В подавляющем большинстве случаев анализы были представлены не монокультурами микроорганизмов, а их ассоциациями. В процентном отношении микробиологический состав отдельных видов микроорганизмов выглядел следующим образом: грибковые микроорганизмы выявлены в 69,8% всех анализов. Причем дрожжеподобные грибы рода Candida выявлены в мокроте у 291 человек (63,3%), грибы рода Aspergillus и Penicillium у 11 (2,3%) и 19 (4,1%) человек соответственно. Частота выявления бактерий в анализах мокроты была следующей: кокковая флора – стрептококки или стафилококки у 257 (55,9%) и 241 (52,4%) человек соответственно; другие бактерии – клебсиеллы и кишечная палочка у 59 (12,8%) и 11 (2,4%) человек соответственно. Очень редкими находками были псевдомонады, в частности, синегнойная палочка выявлена у 4 (0,087%) человек. Таким образом, наиболее часто встречающейся в мокроте больных бронхиальной астмой была грибковая микрофлора. Практически у всех больных эти микроорганизмы обнаруживались в ассоциациях с бактериями. И только в одном (!) случае была выявлена исключительно Candida albicans.
Полученные нами аналитические данные совпадают с исследованиями последних лет, в которых говорится о все большей встречаемости грибковой флоры в посевах мокроты у больных бронхиальной астмой. Причем процент грибковой флоры в посевах превышает 85%, а множественные ассоциации микроорганизмов, превышающие 60% обследуемой популяции, обнаруживают, как правило, при тяжелом течении астмы [2].
Как уже говорилось, инфекция, находящаяся в дыхательных путях, может попадать в кишечник, поскольку в конечном итоге с помощью мукоцилиарного механизма слизь из дыхательных путей больного частично им заглатывается. В этой связи всем 460 пациентам было проведено исследование кишечного содержимого на дисбактериоз. В отличие от анализируемых посевов мокроты, исследование на дисбактериоз выявило наличие дрожжеподобных грибов рода Candida у 458 (99,6%) больных из 460 обследованных, то есть практически у всех субъектов обследуемой группы.
Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод, что в настоящее время преобладающим микроорганизмом в мокроте больных астмой являются дрожжеподобные грибы рода Candida, преимущественно Candida albicans (в 99,8% случаев из всего контингента обследованных).
Естественно, возникает вопрос: соответствует ли данный микроорганизм критериям, определенным выше? На него с уверенностью можно дать положительный ответ.
1. Грибы рода Candida не являются источником особо опасных инфекций, в отличие от чумы, холеры, оспы и др.
2. Грибы рода Candida не вызывают специфических инфекций типа туберкулеза, сифилиса или лепры. Кандидомикозы сходны по своему течению с другими грибковыми поражениями органов и тканей человека. Именно поэтому, в большинстве случаев грибковых заболеваний требуется микологическая верификация грибкового возбудителя [3, 4, 5].
3. Кандида может вызывать обычное носительство у клинически здоровых людей. Она является сапрофитом, обитающим на коже, в полости рта и слизистой кишечника здоровых людей, обладая при этом патогенными свойствами. На коже здорового человека она выявляются в 19-70%, полости рта взрослых у 20-30% и новорожденных – у 90% (!) субъектов, а в кишечнике взрослых и детей в 36% и 50% соответственно [4, 5].
4. По приведенным выше собственным данным и литературным источникам, Candida spp. высевается в большинстве случаев при бронхиальной астме из мокроты и кишечника.
5. Существует прямая зависимость между увеличением распространенности грибов рода Candida в организме человека, в быту и обществе и ростом заболеваемости бронхиальной астмой. Проанализируем эпидемиологические данные, представленные в научных исследованиях и сопоставим их с данными роста заболеваемости бронхиальной астмой (табл. 4).

Таблица 4. Частота кандидоносительства и бронхиальной астмы
по данным исследований в разные годы (средние показатели)

Годы наблюдения Частота заболеваемости
бронхиальной астмой, %
Частота
кандидоносительства, %
1951-1959 0,1-0,5% а, б 5-15% ж
1967-1985 1-3% в, г 21-53% ж
1990-2001 4-15% д, е 60-70% з

Источники объединенных данных:
а – БМЭ, 1976, т. 3, с. 415.
б – Б.Б. Коган. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1959.
в – Руководство по пульмонологии. Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. Л.: Медицина,1984.
г – А.Г. Чучалин. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1985.
д – Бронхиальная астма. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997.
е – Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). М., 1999.
ж – Р.Н. Реброва. Грибы рода Candida при бактериальных инфекциях. М.: Медицина, 1979.
з – А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. Кандидоз. М.: Триада-Х, 2000.

Ранее, тщательно проведенными клинико-эпидемиологическими исследованиями было показано, ЧТО У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ ГРИБЫ РОДА CANDIDA ДОЛЖНЫ ОБНАРУЖИВАТЬСЯ НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЗЕВА НЕ БОЛЕЕ ЧЕМ В 5% [4]. И несмотря на то, что в последние годы наблюдается рост носительства кандиды, У КЛИНИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ (выделено мною. – авт.) кандидоносительство должно быть редким явлением (0,5-4,5%), при незначительном количестве грибов, составляющем при посеве единичные колонии [4].
6. Грибы рода Candida широко распространены в природе и человеческом обществе, обладают способностью к быстрой колонизации и высокой стойкостью к внешним воздействиям. Этим микроорганизмам присущи все пути передачи: бытовой, контактный, пищевой, производственный и даже воздушно-капельный.
Приведем общедоступную информацию из БМЭ: “Кандиды сохраняют свою жизнеспособность в культурах даже в высушенном состоянии в течение нескольких лет, переносят многократное замораживание и оттаивание в воде и почве. Они выдерживают конкуренцию со многими микроорганизмами по длительности существования на различных продуктах, например, в кислом молоке, квашеной капусте, фруктовых соках и др. В культурах и патологическом материале грибки погибают только при кипячении в течение нескольких минут. Губительное действие на них оказывают 2-5% растворы фенола и формалина, хлорамина, лизола, йодиды, бораты, сульфат меди и цинка, перманганат калия и другие химические вещества; фунгицидно действуют растворы анилиновых красителей (генцианвиолет, малахитовый зеленый, метиленовый синий и др.)… Хорошая приспособляемость многих видов рода Candida к окружающей среде обеспечивает им широкое распространение, а также носительство человеком и животными. Например, С. albicans может быть обнаружена на коже, слизистых оболочках и в испражнениях почти у 20% здоровых людей. Кроме того кандид переносят домашние животные (телята, ягнята, жеребята и пр.) и домашняя птица”…”Некоторые представители рода Candida ассоциируют с нормальной микрофлорой кожи человека (прежде всего Сandida albicans). Как источник инфекции наибольшее значение представляют больные свежими формами поражения кожи и слизистых оболочек. Экзогенное заражение происходит при непосредственном соприкосновении с больным или носителем грибков (поцелуй, половой контакт и др.) и через инфицированные предметы”. “Сточные воды бань, купальных бассейнов и душевых могут при неблагоприятных условиях” способствовать заражению этими грибками…” “Нарушения правил гигиены, как коллективной, так и личной, могут способствовать даже возникновению небольших вспышек поверхностного кандидоза в родильных домах яслях, на кондитерских предприятиях и др. Известны случаи заражения грибками новорожденных при прохождении родовых путей; описываются даже случаи врожденного кандидоза” [6].
Имеющиеся в медицинской литературе данные позволяют утверждать, что дрожжеподобные грибы рода Candida могут передаваться и воздушно-капельным путем, поскольку большинство инфекций верхних и нижних дыхательных путей вызывается их ассоциациями с другими условно патогенными и патогенными микроорганизмами [4]. Проведенные многими исследователями санитарно-эпидемиологические обследования производств пищевой промышленности продемонстрировали высокую обсемененность грибами рода Candida практически всех молочных продуктов, даже кефира детских молочных кухонь. При этом наибольшая обсемененность грибами выявлена у творожных сырков и мороженого. Высокая обсемененность кандидной грибковой флорой присуща фруктам, особенно с высоким содержанием сахара, и консервам, приготовленным из них [4].
7. При попадании на слизистые оболочки грибы рода Candida в благоприятных для них ситуациях (массивная антибиотикотерапия вследствие частых рецидивов респираторных инфекций, слабость местной иммунной защиты и пр.) начинают активно размножаться и, выделяя токсины, действующие местно, вызывают выраженную акрофагально-эпителиально-клеточную реакцию. А выделяемый кандидами гликопротеин, сходный с кандидотоксинами, способен высвобождать гистамин из тучных клеток (приводя к воспалительным реакциям. – авт.) [4]. Именно таким путем при попадании в бронхиальное дерево вполне способен активироваться изначально воспалительный процесс. А далее запускаются реакции иммунной системы со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Исследованиями установлено, что антигены дрожжевых грибов рода Candida обладают высокой способностью к сенсибилизации макроорганизма [4, 5]. Кроме того, в экспериментальных условиях доказано, что Candida при иммунизации вызывает реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов [4]. При изучении частоты сенсибилизации больных с бронхиальной астмой к грибковой микрофлоре было выявлено, что положительные кожные пробы с аллергенами Candida albicans составили 53,7%, с аллергенами Candida krusei – 43,3% [7].
Таким образом, начало размножение кандиды и выделение ею токсинов вызывает первоначальный воспалительный процесс, который может протекать как нейтрофильный. Это происходит еще и потому, что в присутствии грибковой флоры патогенность других микробов резко возрастает, и они тоже принимают активное участие в развитии и прогрессировании воспалительного процесса на слизистых дыхательных путей [4]. В дальнейшем – после переключения с Th1- на Th2- хелперный ответ, характер воспаления меняется на эозинофильный и формируется собственно астма. Что касается атопии (аллергии), то она также является результатом Th2-хелперного ответа и может формироваться сама по себе (не вызывая астмы). Это происходит, по-видимому, в случаях, когда кандида не попадает в дыхательные пути и не вызывает там изначального воспаления, а только колонизируется в кишечнике. ИМЕННО ПОЭТОМУ В РЯДЕ СЛУЧАЕВ НАБЛЮДАЕТСЯ АСТМА БЕЗ АТОПИИ ИЛИ АТОПИЯ БЕЗ АСТМЫ! Таким образом, и атопия (аллергия), и астма являются независимыми друг от друга процессами, которые могут сочетаться друг с другом. В случае астмы с атопией последняя, как и указывается в докладе GINA 2002, является фактором, сопутствующим или усугубляющим болезнь.
Остается нерешенным вопрос: каким же образом происходит переключение иммунного ответа с Th1- на Th2- хелперный путь? Вероятно, это происходит во-первых, из-за способности этих грибов к массивной колонизации на слизистых оболочках, а во-вторых, из-за особого свойства кандид, отличающих их от других микроорганизмов. Этот вопрос и будет рассмотрен в следующей главе.

Читайте также:  Кто лечил бегом астму

источник

В настоящее время подчеркивается, что именно условно-патогенная микрофлора оказывает наиболее выраженное цитопатогенное действие на клетки мерцательного эпителия, и указывается на роль так называемой «нормальной» назофарингеальной микрофлоры в развитии БА и аллергического ринита.

Патогенная микрофлора также достоверно связана с развитием эозинофильного воспаления. Вирусы выявлены нами серологически и иммунофлуорецентным методом с общей частотой 0,52, причем обнаружена достоверная связь тяжести течения и частоты приступов удушья с эозинофильным воспалением бронхов, повышением уровня калликреина и ухудшением некоторых показателей ФВД (ОФВ,, ЖЕЛ). Важно отметить, что серологический метод выявления вирусной инфекции не обнаружил достоверной связи с фазой болезни (в отличие от иммунофлуоресцентного метода браш-мазков), что свидетельствует о возможной персистенции вирусных агентов. Столь высокая частота нахождения бактерий (прежде всего — непатогенных), вирусов и вирусо-бактериальных ассоциаций, и связь инфекционных агентов с развитием эозинофильного воспаления позволяет по-новому оценить роль инфекции в патогенезе БА, при этом даже хроническая колонизация патогенной флорой респираторного тракта может протекать без клинических и лабораторных признаков воспаления, а доказанная возможность персистенции респираторных вирусов на фоне снижения противовирусной защиты говорит о том, что вирусы могут принимать активное участие в патогенезе БА, а не только способствовать развитию обострения болезни. Часто встречающаяся у больных пневмококковая инфекция, предрасполагающая к развитию хронического экссудативно-деструктивного воспаления, ассоцируется с острой вирусной инфекцией, которая является триггером обострения хронического воспалительного процесса.

Колонизация микрофлорой бронхиального дерева часто сочетается с дисбактериозом кишечника, при этом возможно усиление выведения обладающими антигистаминным свойством лизоцима с фекалиями и снижение продукции гистидазы поврежденной слизистой, что приводит к повышению концентрации гистамина в крови. В бронхиальном дереве продуцентами гистамина могут быть не только тучные клетки, но и различные бактерии.

Бактериальная инфекция может присоединяться вторично на фоне отека слизистой, гиперсекреции, бронхоспазма и мукоцилиарнои дисфункции, но не исключена и первичная ее роль в некоторых случаях. Так показано, что пневмококковая пневмония чаще чем пневмонии другой этиологии ассоциируется с развитием бронхообструктивного синдрома у лиц без предшествующей клинической картины бронхиальной астмы. Несомненно также существование у некоторых бактерий и вирусов молекулярной (эпитопной) мимикрии, что позволяет им не только противостоять антителзависимым реакциям хозяина за счет перекрестной иммунореактивности и блокирования образования антител, но также нарушать толерантность к собственным антигенам хозяина, провоцируя в ряде случаев аутоиммунные реакции. Кроме того, антигенная мимикрия — один из механизмов бактериальной персистенции.

Инфекционные агенты и продукты их разрушения, особенно пептидогликаны, вызывают иммунологическим и неиммунологическим путем выделение различных БАВ, и не только гистамина, но также компонентов ККС, системы комплемента, серотонина, что приводит к сосудистым изменениям и нарушению микроциркуляции. Помимо увеличения количества эозинофилов, у больных бронхиальной астмой возрастает количество тучных клеток в легких. Их рост регулируется цитокинами, в частности ИЛ-3, который выделяется Т-лимфоцитами под влиянием антигенного стимула.

Воспалительная клеточная инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами с последующим привлечением мононуклеаров часто бывает опосредована дегрануляцией тучных клеток, и возникает через несколько часов после выделения БАВ тучными клетками. Уже давно доказано, что во время приступа бронхиальной астмы происходит дегрануляция тучных клеток, причем она происходит не только в условиях повреждения тканей и изменения местной тканевой среды, но также может быть вызвана ней-ромедиаторами, при этом особо важную роль играют медиаторы нехоли-нергической и неадренергической нервной системы. Выделяющиеся из тучных клеток БАВ играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы.

Эозинофильное и эозинофильно-нейтрофильное воспаление может быть вызвано различными причинами (неинфекционные аллергены, инфекционные агенты, аутоимунные реакции), и эозинофилы играют ведущую роль в патогенезе как атопической, так и неатопической бронхиальной астмы. На основании проведенных нами исследований на кафедре госпитальной терапии им. акад. MB. Черноруцкого СПб Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в рамках ПИК, о котором говорилось ранее, у больных БА с эозинофильным и эозинофильно-ней-трофильным воспалением были выделены различные клинико-патогене-тические варианты болезни. С помощью упомянутой ранее математической программы (COMOD-технологии) удалось выделить по совокупности статистически достоверно связанных признаков состояния разные клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы при одном и том же варианте воспаления бронхов — эозинофильно-нейтрофильного.

В одну группу входили больные атопической бронхиальной астмы (аллергия к домашней пыли) различной степени тяжести и больные в состоянии предастмы, у которых первичен эозинофильный бронхит, выявлена колонизация непатогенной микрофлорой бронхиального дерева, и у некоторых больных обнаружена вирусная инфекция, независимо от фазы болезни (персистенция?). У больных этой группы не было признаков гнойного воспаления по клинической картине болезни и по данным бронхоскопии, а нейтрофилы, вероятно, были привлечены в зону аллергического воспаления вторично, выполняя сходную с эозинофилами роль, учитывая доказанную возможность активации нейтрофилов в условиях асептического воспаления. Не исключается также роль колонизации бронхиального дерева непатогенной микрофлорой в привлечении нейтрофилов. Совершенно иной была вторая группа больных: у всех выявлен хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, значительно повышен остаточный объем легких, имелись признаки гнойного секрета при бронхоскопии и найдена патогенная микрофлора при посевах мокроты и бронхиального смыва. Можно предположить, что у больных этой группы инфекционный бронхит первичен, и к уже существующему инфекционному нейтрофильному воспалению на определенном этапе присоединилось эозинофильное аллергическое воспаление и клинический симптомокомплекс инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.

источник

В статье рассматривается роль атипичных микроорганизмов в развитии бронхиальной астмы, а также подходы к лечению заболевания.

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов и пароксизмальными приступами затрудненного дыхания.

В настоящее время доказано, что в развитии БА играют роль наследственная предрасположенность, воздействие аллергенов и внешние способствующие факторы, такие как курение, инфекции дыхательных путей. Согласно оценочным данным, атопическими заболеваниями, к которым относится БА, страдают от 25 до 30% населения Украины.

Общеизвестно, что основное значение в патогенезе БА имеет хронический воспалительный процесс, ведущей причиной которого является собственно аллергия. В то же время микроорганизмы — возбудители респираторных инфекций — могут играть роль триггеров, а также усиливать выраженность воспалительного процесса.

Известно, что развитие инфекции дыхательных путей может приводить к обострению БА. Так, у детей респираторные инфекции предшествовали обострению БА в 14–45% случаев. И хотя считается, что роль инфекционного фактора в развитии обострений БА у взрослых не столь значима, существует мнение, что она недооценивается. Было показано, что респираторные инфекции стали причиной обострения у 37% взрослых пациентов, госпитализированных в течение года с обострением БА.

Среди всех возбудителей, поражающих респираторный тракт, особое внимание привлекают атипичные патогены, такие как C. pneumoniae, M. pneumoniae. Это связано с тем, что в отличие от болезней, вызываемых типичными бактериями или респираторными вирусами, заболевания, вызываемые микоплазмами и хламидиями, часто протекают подостро и имеют затяжное течение, потенциально провоцируя развитие обострений БА.

Хламидии и микоплазмы являются облигатными внутриклеточными патогенами. Впервые на роль хламидий в возникновении инфекций дыхательных путей обратили внимание в середине 1980-х годов. Впоследствии было показано, что C. pneumoniae являются широко распространенными возбудителями инфекций дыхательных путей. Наиболее часто они вызывают бронхиты и пневмонии, характерной особенностью которых является затяжной кашель. Также они могут быть причиной фарингитов, ларингитов, отитов и риносинуситов.

Существуют также данные, указывающие на участие M. Pneumoniae в развитии затяжных обострений БА. В частности, было показано, что как у детей, так и у взрослых пациентов с БА в период обострения положительные результаты выделения M. pneumoniae из носоглотки отмечаются в 24,7% случаев по сравнению с 5,7% у здоровых лиц контрольной группы.

Экспериментальные работы указывают на то, что влияние C. pneumoniae, M. pneumoniae на патогенез БА может быть связано с их воздействием на тканевые базофилы, эпителиальные клетки и макрофаги легких. Так, было показано, что инфицирование животных с экспериментальной БА этими возбудителями приводит к увеличению содержания тканевых базофилов в легочной ткани. Аналогичные результаты были получены при изучении биоптатов легких пациентов с БА.

Инфицирование эпителиальных клеток M. pneumoniae in vitro приводило к повышению продукции ими интерлейкина (IL)-8 и TNF-α, относящихся к провоспалительным цитокинам. Появление в легких частиц возбудителя приводит к активации макрофагов, которые секретируют провоспалительные цитокины, разрушают основное вещество соединительной ткани, что в свою очередь приводит к появлению или обострению воспаления.

С учетом приведенных данных целесообразным видится назначение противомикробной терапии пациентам с обострением БА. Эффективными в отношении как C. pneumoniae, так и M. pneumoniae являются макролиды, тетрациклины и новые фторхинолоны (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) и глюкокортикоидные гормональные препараты (преднизолон). Однако антибактериальная активность этих препаратов имеет существенные различия. В частности, макролиды в отношении M. pneumoniae имеют активность, по крайней мере в 100 раз превышающую таковую фторхинолонов, а в сравнении с тетрациклинами это превосходство еще больше. Среди макролидов наиболее низкую МПК в отношении M. Pneumoniae имеет азитромицин. В отношению к C. pneumoniae макролиды также имеют наибольшую активность. Еще одним важным преимуществом макролидов по сравнению с другими препаратами являются их неантибактериальные эф фекты.

Наиболее значимыми из них являются противовоспалительные свойства, в частности, макролиды повышают продукцию противовоспалительного цитокина (IL-10) моноцитами, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов моноцитами (IL-1, TNF-α) и лимфоцитами (IL-2), снижают образование медиаторов воспаления — простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Также после применения макролидов уменьшается инфильтрация дыхательных путей эозинофилами, а также образование ими эотоксина и RANTES (веществ, регулируемых путем активации, в нормальных условиях экспрессирующихся и секретирующихся Т-клетками).

Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов. Также макролиды способны снижать гиперреактивность бронхиального дерева за счет противовоспалительной активности и выраженность бронхообструкции вследствие угнетения высвобождения ацетилхолина из нервных окончаний.

В то же время 14- и 15-членные макролиды, такие как кларитромицин и азитромицин, способны повышать интенсивность фагоцитоза альвеолярными макрофагами секвестрированных нейтрофилов и апоптических клеток бронхов, тем самым способствуя усилению регенеративных процессов в легочной ткани. Хотя использование антибактериальных препаратов в лечении всех пациентов с обострением БА не является общепринятым, показано, что применение макролидов (кларитромицина или азитромицина) у взрослых пациентов с тяжелой стероидзависимой БА сопровождалось существенным улучшением клинических проявлений и даже позволило снизить потребность в глюкокортикоидах.

Благодаря высокой липофильности азитромицин хорошо проникает в различные органы и ткани, создавая в них высокие концентрации . Показано, что концентрации азитромицина в тканях в десятки–сотни раз превышают сывороточные уровни. В тканях азитромицин локализуется преимущественно внутриклеточно, что соответствует среде обитания хламидий и микоплазм, а благодаря кумуляции в фагоцитах, способных захватывать и накапливать азитромицин, последний к тому же может прицельно доставляться в очаги бактериального воспаления, вследствие чего концентрация антибиотика в них на 24–36% выше таковой в здоровых тканях.

Таким образом, C. pneumoniae и M. pneumoniae являются важными факторами, влияющими на течении БА у взрослых и детей. Наиболее оптимальными препаратами для лечения данных инфекций у пациентов с БА являются макролиды благодаря наличию у них антимикробных, противовоспалительных и иммуностимулирующих свойств. Среди макролидов наиболее оптимальным видится применение азитромицина, имеющего длительный период полувыведения.

Литература:

1. Esposito S, Principi N. Asthma in children: are Chlamydia or mycoplasma involved? PaediatricDrugs, 2001; 3: 159–168.2.

2. Marie M.A.M. Association of Mycoplasma pneumoniae in Asthma Pathogenesis. Tuberculosisand Respiratory Diseases, Vol. 65, № 4, Oct. 2008; 261–268.

3. Пухлик, Б.М. Аллергология Украины: реалии и жизнь/Б.М. Пухлик//Новости медициныи фармации в Украине. – 2009. – № 21 (301). – С. 3–4.

4. McGovern J.P., Thomas O.C. Bacterial Infection in children with respiratory allergy: bacteriologic findings and therapy. Southern medical journal, 1967, 473–480.

5. Blasi F, Cosentini R, Tarsia P, Capone P, Allegra L. Atypical pathogens and asthma:can theyinfluence the natural history of the disease? Monaldi Arch Chest Dis, 2001; 56: 276–280.

6. Teichtahl H, Buckmaster N, Pertnikovs E. The incidence of respiratory tract infectionin adults requiring hospitalization for asthma. Chest 1997; 112: 591–596.

7. F. Blasi Atypical pathogens and respiratory tract infections. Eur Respir J 2004; 24: 171–181.

8. Grayston JT, Kuo CC, Wang SP, et al: A new Chlamydia psittaci strain, TWAR, isolated in acute respiratory tract infections. N Engl J Med, 1986; 315: 161–168.

9. Dal Molin G, Longo B, Not T, et al: A population based seroepidemiological survey of Chlamydia pneumoniae infections in schoolchildren. J Clin Pathol 2005; 58: 617–620.

10. Rottem S: Interaction of mycoplasmas with host cells. Physiol Rev 2003; 83:417–432.

11. Rios AM, Fonseca-Aten M, Mejias A, et al: Microbiologic and immunologic evaluation ofa single high dose of azithromycin for treatment of experimental Mycoplasma pneumonia pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 3970–3973.

12. Daian CM, Wolff AH, Bielory L. The role of atypical organisms in asthma. AllergyAsthmaProc2000; 21: 107–111.

13. Micillo E, Bianco A, Auria D, Mazzarella G, Abbate GF. Respiratory infections and asthma. Allergy 2000; 55: Suppl. 61, 42–45.

14. Teig N, Anders A, Schmidt C, et al: Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumonia in respiratory specimens of children with chronic lung diseases. Thorax 2005; 60: 962–966.

15. Isaacs D, Joshi P. Respiratory infections and asthma. Med J Aust 2002; 177: Suppl, S 50–S51.

16. Allegra L, Blasi F, Centanni S, et al. Acute exacerbations of asthma in adults: role of Chlamydia pneumoniae infection. Eur Respir J 1994; 7: 2165–2168.

17. Biscardi S, Lorrot M, Marc E, Moulin F, Boutonnat-Faucher B, Heilbronner C, et al. Mycoplasmapneumoniae and asthma in children. Clin Infect Dis 2004; 38: 1341–6.

18. Ferrara G, Losi M, Franco F, Corbetta L, Fabbri LM, Richeldi L. Macrolides in the treatment of asthma and cystic fibrosis. Respir Med 2005; 99: 1–10.

19. Black PN, Scicchitano R, Jenkins CR, et al. Serological evidence

источник

Сегодня уже стало очевидно, что бронхиальная астма (БА) — глобальная проблема: в Европе около 30 млн человек страдают этим хроническим заболеванием, в США ежегодно более 2 млн попадают в реанимационные отделения, а&nbsp

Сегодня уже стало очевидно, что бронхиальная астма (БА) — глобальная проблема: в Европе около 30 млн человек страдают этим хроническим заболеванием, в США ежегодно более 2 млн попадают в реанимационные отделения, а 500 000 госпитализируют по поводу тяжелого обострения астмы [1]. Эпидемиологические и иммунопатофизиологические исследования показывают, что самой распространенной причиной обострений болезни — в 80–85% случаев у детей и

75% у взрослых — являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [2]. И хотя обострения БА зависят и от других факторов (фенотипических, анамнестических, от проводимого лечения, длительности обострения и т. д.), эти цифры указывают на колоссальную роль вирусов в этом процессе.

Известно, что сами по себе ОРВИ являются широко распространенной патологией, особенно у детей раннего возраста. Так, например, в Швейцарии симптомы респираторных инфекций отмечались у 93% детей первого года жизни (у 181 из 195 человек, включенных в исследование), причем в 46% — в тяжелой форме; длительность респираторных симптомов составила 4 недели, в 90% — менее чем 12 недель (0–23) [3]. В проспективном исследовании, недавно проведенном в Дании, дети в возрасте до одного года болели ОРВИ 6,3 раза (назальные симптомы и/или один из других симптомов: кашель, температура, свистящее дыхание, одышка, потеря аппетита) [1]. В России дети переносят ОРВИ в 3,7 раза чаще по сравнению с взрослыми, а уровень ежегодной заболеваемости этими инфекциями составляет 69 000 случаев на 100 000 населения.

Какова связь между острым инфекционным, с одной стороны, и хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, с другой?

Впервые о роли «простуды» как причины обострения БА высказался W. Olser в своем учебном пособии в 1892 г., когда вирусы еще не были идентифицированы как инфекционные возбудители [4]. Сегодня к респираторным вирусам относят около 200 их разновидностей. Самые распространенные из них — человеческие риновирусы (чРВ), респираторно-синцитиальный (РС), вирусы парагриппа и гриппа, адено-, коронавирусы, а также открытые недавно бока- и метапневмовирусы человека. Доказано, что любой респираторный вирус может быть триггером обострений БА. Почему это происходит? Несмотря на интенсивное развитие молекулярной биологии, вирусологии и междисциплинарный подход в изучении этой научной проблемы, точного ответа на вопрос нет — крайне сложно исследовать механизмы воспаления дыхательных путей при вирус-индуцированном обострении БА.

Другая важная проблема — огромная разновидность не только всех возбудителей респираторных инфекций, которые вызывают грипп, ОРВИ и «простуду» (этим термином обозначают комплекс острых и обострений хронических вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей), но и каждого по отдельности вируса в частности. Так, после открытия в 60-е годы прошлого столетия РНК чРВ описано более 100 его штаммов. Известно, что вирус гриппа состоит из 8 белков, причем 4 из них — наружные — легко мутируют, и потому уже разработанные вакцины оказываются неэффективны. Ученые уже длительное время пытаются создать вакцину, способную воздействовать на неизменившиеся «внутренние» протеины вируса гриппа. В последнее время стало ясно, что с мутацией вирусов (в том числе птиц, животных) связана чрезвычайно высокая опасность возникновения новых инфекций.

Читайте также:  Лечение кандидоза при астме

Еще одна проблема — приобретение устойчивости вирусов к вакцинам, а при несовпадении вакцинного штамма с эпидемическим — существенное снижение эффективности вакцинопрофилактики. Понятно, что создание универсальных противовирусных вакцин представляется практически невозможным. В свою очередь, БА также гетерогенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей со сложными иммунопатологическими механизмами развития. Ученые признают, что при БА практически невозможно управлять тем воспалением (по выражению видного американского профессора Szefler S. — «вулканом»), которое запускается вирусной инфекцией.

Вирус-индуцированная астма — фенотип астмы?

Есть научное предположение: чем более тяжело протекает ОРВИ у детей раннего возраста, тем выше у них риск возникновения БА в последующем. Возможно, этому процессу больше способствуют ранее перенесенные бронхиолиты и/или повторные эпизоды свистящего дыхания, индуцированные респираторными вирусами. В 2008 г. в США были опубликованы результаты проспективного наблюдения за 259 детьми в возрасте 0–6 лет жизни (Childhood Origins of Asthma (COAST)) [5]. У 90% детей со свистящим дыханием в возрасте до 3 лет жизни были обнаружены вирусы (чаще всего антигены чРВ — 48%, РС-вирусы — 21%, парагриппа — 12%, других — 10%). Риск развития БА повышался, если эпизоды бронхообструкций сочетались с сенсибилизацией к аэроаллергенам. Кроме того, 90% детей (26 из 30), у которых до трех лет жизни отмечались бронхообструкции, вызванные риновирусами, к 6 годам имели диагноз БА.

В популяционном исследовании Carroll et al., также проведенном в США, среди детей, родившихся за период 1995–2000 гг. (п = 90 341 ребенок), 18% перенесли бронхиолит, который в дальнейшем у большинства трансформировался в БА; кроме того, степень тяжести бронхиолита коррелировала с риском развития БА [6].

Наиболее часто (в 2/3 случаев) при обострениях БА обнаруживают чРВ. Wos и соавт. выявили иммуногистохимическим методом в биоптате бронхов чРВ у 73% больных БА по сравнению с 22% в группе контроля здоровых лиц (p 40%, а через 6 месяцев после острого обострения — у 25% детей [8]. В другом исследовании также подтверждено наличие антигенов чРВ в циркулирующей крови новорожденных, госпитализированных по поводу обострения БА, через 6 недель после инфекции [9]. Самый высокий риск развития БА имели дети, госпитализированные по поводу тяжелой ОРВИ, вызванной недавно открытым чРВ группы С. Есть данные, которые указывают на наличие вирусов в биоптате бронхов больных даже в период ремиссии БА. С другой стороны, известно, что в 40% случаев риновирусная инфекция протекает асимптоматически.

Способны индуцировать развитие бронхообструкций/БА, возможно, также РС-вирусы, реже — метапневмовирус, коронавирус (один из серотипов последнего известен как вирус SARS, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром с поражением легких по типу респираторного дистресс-синдрома взрослого типа; другой штамм — NL63 вызывает бронхолит). К возрасту 2 лет практически все дети имеют антитела к РС-вирусу, но немногие из них переносят бронхиолит или тяжелое течение инфекции, которое может потребовать госпитализации, однако есть убедительные данные, подтверждающие роль РС-вирусной инфекции в развитии БА у детей [10]. И хотя эпизоды свистящего дыхания у детей 1–2 года жизни больше указывают на вирусный бронхиолит, следует иметь в виду также вирус-индуцированное обострение недиагностированной БА. Примерно 50% детей, перенесших бронхиолит, имеют рецидивирующий обструктивный бронхит, а в дальнейшем, возможно, БА. Особого внимания врача требуют дети из группы «высокого риска» (наследственная отягощенность атопией/БА и/или сенсибилизация к аллергенам). Вместе с тем есть пациенты, у которых нет клинических симптомов БА во время интеркуррентной ОРВИ (соответственно, таковых примерно 20–25%).

Еще одна особенность, характерная, главным образом, для педиатрической практики: дети с аллергическими заболеваниями болеют намного чаще ОРВИ (и продолжительнее), чем неатопики [11]. Десятилетний период наблюдений позволил ученым из Осло прийти к заключению, противоречащему «гипотезе гигиены»: перенесенные в раннем возрасте ОРВИ не оказывают протективный эффект в развитии БА, аллергического ринита или сенсибилизации, а, напротив, повышают риск возникновения БА [12].

В чем причинная связь между вирусной инфекцией и БА?

В 2007 г. эксперты Европейского респираторного общества опубликовали обширный обзор, посвященный механизмам вирус-индуцированной астмы [13]. В документе детально рассмотрены следующие вопросы: экспериментальная модель вирус-индуцированной астмы; вирус-индуцированная бронхиальная гиперчувствительность; структурные клетки и внеклеточный матрикс; иммунные клетки и их функции (нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, Т- и В-клетки, макрофаги); медиаторы; нейрогенные механизмы; молекулярные пути: взаимодействие между вирусной инфекцией и другими факторами (атопия, аллергены, поллютанты). Документ содержит ссылку на 162 научные публикации. Следует признать, что ведущим ученым не удалось прийти к точному заключению о том, каковы основные механизмы обострений БА при вирусных инфекциях — доказательства, подтверждающие такую причинную связь, являются слабыми, а механизмы плохо понятными. Как показывает анализ литературы, ученые выделяют наиболее значимые в этих процессах факторы, а именно: генетические особенности, детерминирующие восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям; нарушения во врожденной и адаптивной иммунной системах в ответ на вирусную инфекцию. В частности, речь идет о дефиците продукции эпителиальными клетками антивирусных интерферонов I типа — IFN-альфа и IFN-бета, которые в норме через активацию толл-подобного рецептора 3 распознают РНК вируса, что ведет к апоптозу инфицированных клеток, ограничению репликации вируса и его высвобождения. Wark et al. инфицировали эпителиальные клетки бронхов больных БА чРВ и обнаружили 50-кратное увеличение РНК вируса в супернатанте больных по сравнению со здоровыми [14]. Кроме того, клетки астматических пациентов продуцировали в 2,5 раз меньше IFN-бета. Добавление интерферона в культуру клеток частично восстанавливало иммунный ответ у больных БА.

Неспособность эпителиальных клеток бронхов продуцировать IFN-бета, когда они инфицируются чРВ, усилило предположение ученых о важной роли дефекта врожденного иммунитета как одного из основных механизмов персистирующего течения БА [1–6, 14, 15]. Недавно Хаитов М. и соавт. опубликовали в журнале Allergy оригинальную статью, в которой показано, что при вирус-индуцированном обострении БА имеет место также дефицит интерферона III типа — IFN-лямбда [16]. Респираторные вирусы инфицируют бронхиальные эпителиальные клетки и макрофаги, однако точные механизмы продукции этими клетками IFN-альфа, IFN-бета и IFN-лямбда, конечно же, до конца не ясны. Как показывают исследования in vitro, продукция интерферонов снижается у больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания и инфицирования чРВ, в частности. Так, по данным группы авторов [17] продукция IFN-альфа и IFN-гамма лейкоцитами была в среднем ниже нормы в 5 и 11 раз соответственно. Замещение дефицита интерферонов ученые рассматривают как один из подходов к терапии БА [16].

С другой стороны, не менее важную роль играет адаптивный иммунитет: вирусные инфекции приводят к высвобождению и запуску целого каскада провоспалительных цитокинов и хемокинов Т-клеток.

Диагностика

Респираторные вирусы идентифицируют по их нуклеотидным остаткам в назальном секрете и жидкости из нижних дыхательных путей с помощью ПЦР-технологии. Следует стремиться получить материал для исследования в первые дни после инфицирования, пока количество вируса не снижено под влиянием факторов противовирусного иммунитета. В то же время аденовирусы и чРВ методом ПЦР могут быть обнаружены позже из-за способности этих вирусов длительно персистироваться в клетках эпителия дыхательных путей. Антигены наиболее часто встречаемых респираторных вирусов, таких как вирус гриппа, РС-вирус, аденовирус и вирус парагриппа, можно выявить в реакции непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментным анализом. Чувствительность обоих методов варьирует от 50% до > 90% [18]. При использовании пула моноклональных антител можно одновременно исследовать несколько распространенных респираторных вирусов. Однако по заключению экспертной группы Европейского респираторного общества исследования, направленные на выявление возбудителей вирусных инфекций респираторного тракта, часто не дают полезной информации [18]. Особый интерес представляют методы быстрого выявления вируса гриппа, которые дают возможность назначать противовирусные препараты своевременно.

В большинстве случаев ОРВИ сопровождает лейкоцитоз — до 10–15´109/л и выше при нормальном С-реактивном белке и другом острофазном белке — прокальцитонине выше 2 нг/мл (лейкопения характерна для гриппа). Выраженный лейкоцитоз — 15–30´109/л характерен для РС-вирусной инфекции, хотя следует помнить о бактериальном осложнении.

Диагностику БА врач проводит с учетом критериев GINA, используя клинические и лабораторные методы [19].

Вирусные инфекции при астме: клиника

ОРВИ быстро распространяются воздушно-капельным путем, при кашле, чихании, а также контактным путем через загрязненные выделениями руки. Клинически практически все ОРВИ протекают однотипно: с симптомами катара верхних дыхательных путей, а также кашлем, возможно, бронхообструкцией. Как правило, в большинстве случаев подобные симптомы легко разрешаются в течение 7–10 дней, хотя возможно развитие бактериальных и других осложнений. Встречаются тяжелые формы ОРВИ. Вирусным бронхиолитом страдают в основном дети в возрасте до двух лет. Клинические симптомы бронхиолита — сначала симптомы верхних дыхательных путей, через 2–3 дня у больных появляется кашель (иногда круп), одышка, повышение температуры, свистящее дыхание.

Как правило, при присоединении ОРВИ и гриппа большинство пациентов с БА испытывают ухудшение симптомов самой БА. Обострения БА (согласно GINA) представляют собой эпизоды прогрессирования одышки, кашля, свистящего дыхания и/или стеснения в груди, снижение пиковой скорости выдоха. На основании клинических симптомов обострение БА классифицируют как легкое, среднее, тяжелое или угрожающее жизни пациента.

Большинство исследователей находят более выраженные симптомы «простуды» на фоне обострения БА у детей и взрослых. Так, по данным Xepapadaki P. еt al. бронхиальная гиперчувствительность сохраняется у детей с БА после перенесенной ОРВИ от 5 до 11 недель [20]. У взрослых больных БА на фоне ОРВИ, индуцированной чРВ, отмечаются выраженные изменения функции внешнего дыхания, увеличение уровня эозинофилов и лейкоцитов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов [21]. Message et al., использовав модель экспериментальной риновирусной инфекции, выявили у больных легкой формой БА более выраженные (в 6 раз) симптомы нижних дыхательных путей, увеличение количества эозинофилов в лаважной жидкости бронхов, лейкоцитов и нейтрофилов в мокроте, по сравнению со здоровыми волонтерами [2]. Другие авторы, напротив, считают, что пациенты с легкой формой БА не отличаются по клиническим симптомам простуды от здоровых лиц [22, 23]. Powell Н. и соавт., применив у больных БА анкету по оценке симптомов нижних дыхательных путей Common Cold Questionnaire (CCQ), не подтвердили достоверность этого теста для его использования с целью правильной дифференциации вирусного и невирусного обострений БА (для этого необходимо провести конкретное вирусологическое исследование) [24].

Особенности терапии

Известно, что клинические проявления ОРВИ несколько отстают от начала репликации вируса, заканчивающейся в первые 1–3 дня болезни (при гриппе — в 1-й день). С небольшой задержкой нарастает выделение интерферонов. На репликацию вируса возможно воздействовать при начале лечения в 1–2-й дни клинических проявлений ОРВИ. В связи с этим эффективная этиопатогенетическая терапия ОРВИ представляется невозможной. Другая особенность ОРВИ — многообразие острых респираторных вирусов, вызывающих их, что не позволяет проводить активную специфическую иммунопрофилактику этих заболеваний. Не существует до сих пор также вакцин, способных предотвратить вирус-ассоциированные обострения БА. Так, формалин-инактивированная вакцина против РС-вируса (FI-RSV), разработанная в 1960 г., привела к усилению инфекции у вакцинированных детей, тогда как у неиммунизированных она протекала слабее. В лечении РС-вирусно-индуцированного бронхиолита у детей раннего возраста используют единственный препарат — рибавирин, которому приписывают также роль в превенции развития в дальнейшем БА. Уже созданы антивирусные препараты при чРВ — капсид-связывающий ингибитор (pleconaril) и ингибитор 3C протеазы (ruprintrivir), которые позволяют уменьшить клинические проявления риновирусной инфекции, однако их эффективность при БА и хронической обструктивной болезни легких детально не изучалась.

Кроме того, не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции. Как известно, лечение обычной ОРВИ антибиотиками или противовирусными препаратами не предотвращает инфекции нижних дыхательных путей [18]. Однако получены стабильные доказательства, что ингибиторы нейраминидазы (в частности, осельтамивир) обладают профилактической эффективностью против вируса гриппа (хотя самым важным профилактическим методом по-прежнему остается противогриппозная вакцина). Осельтамивир разрешен для применения у детей с 1 года жизни и показывает хорошие результаты только при его приеме в первые 36 ч от начала заболевания. Хотя у детей с БА лечение осельтамивиром не оказало статистически значимого влияния на длительность заболевания, но снизило риск обострений БА и улучшило показатели функции внешнего дыхания.

Эксперты ВОЗ рекомендуют применять у детей с ОРВИ иммуномодуляторы (интерфероны, индукторы интерферонов, бактериальные лизаты и т. п.). В Кохрайновском анализе применение иммуностимуляторов позволило снизить у детей выраженность симптомов инфекций верхних дыхательных путей на 40% [25].

Учитывая ведущую роль дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям с целью профилактики ОРВИ и гриппа нашел широкое применение интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 (Виферон). В составе Виферона содержаться человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2, токоферола ацетат и аскорбиновая кислота. Комплексный состав Виферона обусловливает ряд новых эффектов: в присутствие аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата возрастает специфическая противовирусная активность интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы. Препарат производится в виде 3 различных лекарственных форм: ректальных суппозиториев, мази и геля. Ректальные суппозитории выпускаются в 4 различных дозировках: содержащие 150 000 международных единиц (МЕ) интерферона, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ и 3 000 000 МЕ интерферона. Такой способ применения препарата способствует более продолжительной циркуляции интерферона в крови, чем внутривенное введение рекомбинантного интерферона альфа-2 (до 12 ч). Виферон при ОРВИ следует назначать в зависимости от возраста: новорожденным детям, в том числе и недоношенным — Виферон 150 000 МЕ по 1 свече 3 раза в сутки через 8 часов (на 1 курс — 5 дней), более старшим детям — Виферон 150 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней. Детям от 7 лет и взрослым больным — препарат Виферон 500 000 МЕ назначают по 1 свече в день с 12-часовым перерывом.

Получены положительные результаты применения Виферона в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей [29]. По сравнению с общепринятой терапией включение Виферона в стадию ремиссии в схему лечения (наблюдение в течение 6 месяцев) способствовало клиническому улучшению течения заболевания: отмечалось уменьшение частоты ОРВИ в 4 раза, снижение частоты обострений бронхиальной астмы в 3,4 раза. Период ремиссии увеличивался до 4–6 месяцев, клинические приступы бронхиальной астмы протекали более легко.

Вакцинация детей с БА противогриппозной вакциной на фоне превентивного применения интерферона альфа-2 в ректальных свечах (Виферон) способствовала достоверному снижению частоты и длительности обострений БА и увеличению способности к спонтанной и индуцированной продукции эндогенного интерферона [26].

Неизбирательное назначение антихолинергических препаратов и бета2-агонистов короткого действия в лечении вирус-индуцированного эпизода бронхообструкции (при БА эти препараты назначают «по потребности») не рекомендуется. Ключевым подходом терапии БА признаны ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), а при всех степенях тяжести обострения болезни (кроме легкой) — системные стероиды (уровень А по критериям доказательной медицины) [19]. Глюкокортикостероиды снижают риск обострений БА за счет торможения воспаления в дыхательных путях. Возможно использование иГКС в высоких дозах (1,6–2,25 мг/сут), однако нет достоверных данных о том, что использование перорального преднизолона или флутиказона пропионата снижает частоту риновирус-ассоциированной бронхообструкции у детей. Известно, что ни длительное (2 года и более), ни интермитирующее применение иГКС не предотвращает рецидивы бронхообструкций (в том числе вирусной этиологии) у больных БА. Вместе с тем, по данным недавно проведенного метаанализа у детей раннего и дошкольного возрастов, имеющих рецидивы бронхообструкций или БА, использование иГКС приводит к достоверному снижению эпизодов свистящего дыхания/обострений БА, улучшению клинических симптомов болезни и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) [27]. Протективный эффект иГКС в отношении аллергенов доказан, тогда как при таких триггерах, как вирусы или поллютанты, этот эффект слабо выражен. В эксперименте у инфицированных чРВ астматических больных превентивный прием за 2 недели до инфекции иГКС способствовал снижению порога бронхиальной гиперчувствительности [28].

В последнее время появились данные о целесообразности применения у детей с вирус-индуцированным обострением БА (возможно даже при РСВ-бронхиолите у новорожденных) ингибитора лейкотриеновых рецепторов — монтелукаста. Так, регулярное применение монтелукаста позволило снизить частоту вирус-индуцированных обострений БА у детей в период сезонных ОРВИ в Канаде (сентябрь) на 32%, а использование иГКС — на 30% [29]. Возможно, здесь играет роль тормозящее влияние препарата на синтез лейкотриенов при ОРВИ, а также его терапевтический эффект на сопутствующий у большинства пациентов БА аллергический ринит. Однако это единичное исследование, и в дальнейшем необходимо провести рандомизированные клинические исследования. Использование комбинированной терапии (иГКС + длительно действующие бета-агонисты) обосновано при неконтролируемом течении БА у взрослых и подростков, что позволяет достоверно снизить частоту обострений болезни (уровень А) [19].

Сложность патогенеза вирус-индуцированного обострения БА объясняет недостаточную эффективность антиастматической терапии большинства таких случаев, что свидетельствует о крайней важности изыскания новых терапевтических подходов БА.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *