Выписной эпикриз при бронхиальной астме

Смотреть
Скачать
Заказать

Алтайский Государственный медицинский университет

Кафедра терапии и семейной медицины ППС и ФПК

с курсом клинической иммунологии и аллергологии.

Клиническая история болезни

Отделение пульмонологии АККБ.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма средней степени тяжести, обострение, ДН0.

Иммунологический диагноз: Вторичная иммунная недостаточность.

Преподаватель: асс. Цигулева О. А.

Куратор: Березовикова И.И., ст-ка 536 гр.

Дата поступления : 8.09.08 г.

Дата начала курации: 15.09.08г.

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанной формы, средней степени тяжести, обострение, ДН 0., Хронический бронхит.

Жалобы на момент поступления

На приступы удушья, возникающие при контакте с пылью ( сена),при выходе на холодный воздух, в том числе по ночам, купирующиеся беротеком. Одышку экспираторного типа при ходьбе, подъеме по лестнице, тяжелой физической нагрузке. Кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, часто утром после подъема с постели.

Считает себя больным с осени 2007 года, когда впервые появились приступы удушья, ночные, на холодный воздух, при нагрузке, на пыль сена. В больницу

не обращался, самостоятельно вдыхал Беротек (1-2 дозы ситуационно). Также

удушье сопровождалось сухим, приступообразным кашлем.

Обострение с июля 2008 года после работы по заготовке сена, приступы удушья усилились, стали появляться почти каждую ночь, участились приступы кашля, лечился самостоятельно, затем обратился в районную поликлинику, был поставлен диагноз Бронхиальная астма, ДН 0, направлен к пульмонологу краевой поликлиники, 8.09.08 года госпитализирован в пульмонологическое отделение АККБ для уточнения диагноза и лечения.

Магдалин Сергей Александрович родился в 1967 году в с. Тогул, Тогульского района. Рос и развивался нормально, от своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 10 классов средней школы, выучился на водителя в местном ПТУ и пошел в армию. После армии работал шофером, трактористом, слесарем, последние 3 года работал кочегаром.

Перенесенные заболевания: Хр. Бронхит с юности; болел пневмониями различной локализации, в том числе двухсторонней( в детстве), последний раз в октябре 2007 года; простудные заболевания.

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит у себя и родственников отрицает.

Операций, травм, гемотрансфузий не было.

1.Аллергические заболевания в семье: бронхиальная астма у бабушки, тети, дяди.

2. перенесенные заболевания: хр. бронхит, пневмонии.

3. реакции на введение сывороток, вакцин, лекарственных препаратов отрицает.

4. отмечает сезонность ( ухудшение состояния поздним летом, осенью )

5. на течение заболевания влияют такие факторы как : холод, физические нагрузки. Приступы возникают по утрам после сна, днем при выходе на свежий воздух.

6. Отмечает реакцию на пыль сена, на резкие запахи (аммиак), реакция на укусы пчел (повышение температуры, сыпь, зуд), при употреблении в пищу арбуза, винограда — затруднение дыхания.

7. Обострение заболевания больной связывает с работой по заготовке сена.

Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание носит наследственный хаоактер и имеет смешанную природу, т.к. выявлен аллергический фактор (пыль) и неаллергический (физ. нагрузка, погода).

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 176 см, вес 78 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

Носовое дыхание затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=20 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная. При перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация — дыхание везикулярное, сухие хрипы по всем легочным полям.

При осмотре области сердца дефигураций не выявлено.Верхушечный толчок визуально не определяется.Сердечный толчок не виден.Систолического втяжения в области верхушечного толчка, пульсаций во II межреберье, IV межреберье слева у грудины не наблюдается. Пульсации во внесердечной области не определяются. Пальпация : верхушечный толчок в 5 м/р по среднеключичной линии.

Перкуссия: Границы не изменены. Аускультация: тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС= 92 в минуту, АД= 130/80 мм.рт.ст.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Вторичные половые признаки — по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

На основании жалоб больного на приступы удушья, возникающие при контакте с пылью сена, при выходе на холодный воздух, также по ночам, купирующиеся беротеком ;одышку экспираторного типа при ходьбе, подъеме по лестнице, физических нагрузках; кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера чаще по утрам после сна, можно предволожить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

Таким образом на основании жалоб и данных объективного обследования можно выделить синдромы:

Синдром бронхиальной обструкции, т.к. у больного приступы удушья, возникающие при контакте с пылью сена, при выходе на холодный воздух, по ночам; одышка экспираторного типа при ходьбе, подъеме по лестнице, физических нагрузках; кашель с трудноотделяемой мокротой по утрам. Аускультативно: свистящие сухие хрипы.

Синдром гиперреактивности бронхов, т.к. у больного кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, одышка экспираторного типа. Аускультативно : свистящие хрипы.

Синдром бронхиального раздражения, т.к. у больного малопродуктивный кашель. Аускультативно: сухие хрипы.

Синдром дыхательной недостаточности, т.к. одышка экспираторного тип при выраженной физической нагрузке.

На основании данных анамнеза можно выделить факторы риска: наследственность, переохлаждение, контакт с пылью сена, курение.

Таким образом можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма, смешанной формы, средней степени тяжести, обострение, ДН0.

Бронхиальная астма, т.к. выделены синдромы: бронхиальной обструкции, гиперреактивности бронхов, бронхиального раздражения, дыхательной недостаточности. Одышка экспираторного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, при аускультации сухие хрипы по всем легочным полям.

Смешанная форма, т.к. в анамнезе выявлены аллергические и неаллергические факторы.

Средняя степень тяжести, т.к. приступы удушья ежедневные, ночные приступы 1 раз в неделю. Ежедневное использование лекарственных средств.

Фаза обострения, т.к. усилилась одышка, участились приступы удушья, кашель.

ДН 0, т.к. одышка возникает при тяжелой физической нагрузке.

Общеклинические исследования ( ОАК(эозинофилия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ), БАК, ОАМ, кал на я/г, иммунограмма)

исследование функции внешнего дыхания ( СПГ, провокационная проба с бета- 2- агонистами, пикфлоуметрия.)

общий анализ мокроты (эозинофилия, большое количество эпителия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена)

ЭКГ, ЭХОКГ.(расширение правых отделов сердца)

Рентгенограмма в двух проекциях

Консультация иммунолога, аллерголога.

Результаты параклинических исследований.

Общий анализ крови от 6.09.08

Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Количество — скудное цвет — зелено-серый. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — 8-10-15 в поле зрения. Альвеолярные макрофаги 6-10 в поле зрения.

Заключение: повышенное количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов.

Активные ферменты сыворотки крови 8.09.08.

АЛТ — 0,15 (0,1-0,7), АСТ — 0,18 (0,1-0,5)

Вывод: биохимические показатели в норме.

Биохимический анализ крови от 8.09.08.

Билирубин общий — 16,0, мочевина — 6,4

Анализ кал на яйца глистов от 8.09.08.

Цвет — насыщенный, прозрачность — мутная, белок — отрицательный.

Заключение: ритм синусовый с ЧСС 69 в мин, ЭОС вертикальная.

Заключение: Очаговых и инфильтративных теней не выявлено, легочной рисунок усилен, корни структурны, синусы укорочены.

Заключение: патологии не выявлено.

Заключение: Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу- обструкция генерализованная, средне выраженная, при нормальных объемных и емкостных показателях. Тест с бронхолитиком ( беротек 2 дозы ) положительный, после проведения пробы достоверно улучшилась проходимость бронхов всех уровней, возрос ОФВ1, уменьшилось дыхательное сопротивление. Обструкция обратима.

Таким образом, на основании данных объективного обследования ( аускультативно : выслушиваются сухие хрипы по всем легочным полям ), данных аллергологического анамнеза ( выделен аллергический фактор (пыль сена ) и неаллергический ( погода, физические нагрузки)),выполненных лабораторных и инструментальных методах диагностики: в ОАК — лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ говорит об остром воспалительном процессе; В анализе мокроты — лейкоцитоз, повышение количества альвеолярных макрофагов — воспалительный процесс в органах дыхания; рентгенограмма — усиление легочного рисунка ; при исследовании функции внешнего дыхания — обструктивный тип, ЖЕЛ не изменена, умеренное нарушение бронхиальной проходимости, проба с беротеком положительная.

Основываясь на вышеперечисленных данных можно поставить клинический диагноз : Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН0.

Бронхиальную астму смешанной формы можно дифференцировать с хронической обструктивной болезнью легких. При ХОБЛ отсутствует аллергический фактор, обструкция необратимая или частично обратимая, когда при БА она обратима, БА чаще встречается в молодом возрасте, ХОБЛ, в основном, у людей старше 40 лет, характер течения при БА — волнообразный, при ХОБЛ — прогрессирующий, при БА эозинофилия крови, мокроты; ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ при БА — снижены или в норме, при ХОБЛ — всегда снижены; суточная вариабельность ПСВ при БА — больше 20 %, при ХОБЛ — меньше 20 %,пикфлуометрия: прирост при БА — более 15 %, при ХОБЛ прирост менее 15 %.

Таким образом, можно поставить диагноз : Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, ДН0.

При аллергической астме первыми встречают аллерген ( в виде аллергенной частицы или в составе иммунного комплекса с IgE) альвеолярные макрофаги и дендритные клетки; макрофаги активируются и продуцируют провоспалительные цитокины ( в т. ч. Фактор некроза опухоли — TNFальфа и ИЛ-1).Образование комплексов аллерген — IgE и последующее высвобождение из альвеолярных макрофагов, эозинофилов и базофилов/тучных клеток провоспалительных медиаторов прямо или опосредованно (через ИЛ-1, TNFальфа, кислородные радикалы, лейкотриены и др.) индуцирует «первую волну» экспрессии хемокинов. Активированные лимфоциты, эозинофилы и базофилы, экспрессирующие рецепторы хемокинов, поступают из кровеносных сосудов и выделяют дополнительные порции провоспалительных медиаторов, что поддерживает выброс дополнительных количеств хемокинов разного типа. Альвеолярные макрофаги и дендритные клетки мигрируют в лимфатические узлы, где они представляют Аг Т-клеткам и индуцируют клональную экспанцию Аг-специфических Т-лимфоцитов. Эти клетки, на поверхности которых появляются рецепторы хемокинов ( CCR3, а также, возможно, CCR4 и CCR8),рециркулируют и, двигаясь по градиенту хемокинов, оказываются в очаге воспаления, где снова встречаются со специфическими Аг, дифференцируются и секретируют Th2-воспалительные цитокины (ИЛ-4 и ИЛ-13), что потенцирует выброс хемокинов фибробластами, ГМК и эпителиальными клетками стенки бронха. Таким образом, последовательные циклы взаимодействий между провоспалительными цитокинами и хемоаттрактантами формируют порочный круг, что немаловажно для развития хронического течения бронхиальной астмы. При неаллергической форме бронхиальной астмы процесс запускает не комплекс аг-ат, а неаллергический фактор (холод, резкий запах ) При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определен-ному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также “виновником” обострения чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Спустя несколько дней после начала вирусного заболевания появляются одышка, кашель, приступы удушья, которые могут сохраняться от нескольких дней до нескольких меся-цев.

Иммунологический диагноз: Вторичная иммунная недостаточность.

Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.

Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу.

Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхорасширяющие средства (бета-2-адреномиметики, М-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).

Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия).

ГК: терапевтический Эффект препаратов связан с их способностью увеличивать количество бета-2-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшать выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.

Лучше применять ингаляционные ГК, в отличие от системных оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не вызывают системных побочных эффектов. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания. В нашем случае — средняя степень тяжести: Беклометазон или Кромолин-натрий 800 мкг в сутки. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Бронхорасиряющие препараты: следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии. Бета-2-адреномиметики короткого действия. Их считают средством выбора для купирования приступов (точнее- обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается обычно в первые 4 минуты. Нашему больному можно назначить: Беротек 500 мкг- он расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхоконстрикции из тучных клеток. Применяется перед ожидаемым приступом удушья (например, контакт с аллергеном, физическая нагрузка) предотвращают его появление.

Препараты теофиллина пролонгированного действия. Метилксантины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночьных приступов , замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызывать серьезные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови. Эуфиллин 2,4% — 10,0 в/в капельно на 200 мл физиологического раствора.

При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилатарорах, или падением показателей ПСВ, то следует назначать ле-чение ступени № 4.

симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.

ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.

С целью профилактики воспалительных и инфекционных заболеваний органов дыхания можно назначить иммуностимулирующий препарат — ИРС-19 по 2 впрыскивания/ сутки в каждую ноздрю в течение 2 недель.

В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает только во время обострения заболевания, при тяжелой физической нагрузке.

Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, так как обострение воспалительного заболевания, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больного и в итоге может привести к стадии декомпенсации заболевания.

1. Р.М. Хаитов «Иммунология», 2006год

2. Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.

3. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

4. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год.

4. Справочник Видаль 2003. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Жалобы на кашель со слизистой мокротой в течение дня, одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке. Общее состояние: средней степени тяжести. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких обнаруживается снижение экскурсии легких. ПИВ — 75 — 76 — 73%

Аускультация: жесткое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны ясные. Пульс симметричен на обеих руках, 70 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения

Назначен общий анализ крови.

Общее состояние удовлетворительное. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, единичные свистящие хрипы.

Тоны сердца ясные. Пульс симметричен на обеих руках, 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения. Акт глотания свободный, безболезненный. Язык влажный, бледно — розового цвета, отпечатков зубов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови от 3.09.09. Эр.- 4,25 * 10 12 / л, Hb — 128 г/л, ЦП — 0,9, Ретик. — 5 0 /_00, Лейк. — 6,4 * 10 9 /л, П — 5%, С — 56%, Б — 1%, Э — 5 %, Л — 29 %, М — 4%, Тромб. — 290 * 10 9 / л. СОЭ — 5 мм/ч. Заключение: в пределах нормы.

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

4. О₂ — с ПКВД по 30 мин 4 р/д

5. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

Перечень лекарственных средств, которые получает больной

1. О₂ — с ПКВД по 10мин 4 р/д

3. Rp: Sol. Suprastini 2% 1.0ml

Больная, Серикова Н. Ш., 62 года, находилась на стационарном лечении в КГКП ОКБ в пульмонологическом отделении с 20.08.09г. по 5.09.09г. с клиническим диагнозом: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДН_II

Жалобы: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение 20лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Пролечилась с положительным эффектом. Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Когда впервые появился приступообразный кашель и эпизоды дистанционных хрипов. Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1 раз в 1,5-2 месяца, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма. С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала смешанного характера, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать чаще 1-2 раза в месяц.

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена терапия (отхаркивающие препараты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись. После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту.В детстве часто болела простудными заболеваниями. Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10-15 шт. в день ИК = 120-180. Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

Status praesens: общее состояние средней степени тяжести за счет синдрома дыхательной недостаочности, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеничное, кожные покровы чистые, бледной окраски, умеренной влажности, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. ЧДД- 22 раза в минуту. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, перкуторно ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы. Область сердца и магистральных сосудов не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм.рт.ст. Язык бледно — розового цвета, влажный. Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной устойчив в позе Ромберга. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Общий анализ крови от 3.08.09: Эр. — 3,8 * 10 12 / л, Hb — 125 г/л, ЦП — 0,98, ретик — 4 0 /₀₀, лейк. — 6,8 * 10 9 /л, п — 7%, с — 56%, б — 0 %, э — 14 %, л — 21 %, м — 2%, тромб. — 300 * 10 9 / л, СОЭ — 19 мм/час/. От 3.09.09: Эр. — 4,25 * 10 12 / л, Hb — 128 г/л, ЦП — 0,9, ретик — 5 0 /₀₀, лейк. — 6,4 * 10 9 /л, п — 5%, с — 56%, б — 1 %, э — 5 %, л — 29 %, м — 4%, тромб. — 320 * 10 9 / л, СОЭ — 5 мм/час/

Биохимический анализ крови от 20.08.09: общ. белок 81 г/л, Альбумин 45 г/л, CРБ — +, Билирубин 14.2 ммоль/л, Холестерин 3.6 ммоль/л, Креатинин 0.075 ммоль/л, Мочевина 4.3 ммоль/л, АСТ — 58 нмоль/л, АЛТ — 74 нмоль/л, Тимоловая проба 84 ед, Na — 142 ммоль/л.

Анализ крови на сахар от 20.08.09. Сахар крови — 4.2 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 20.08.09. кол-во — 100,0, цвет — соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес — 1,019, реакция — кислая, белок — нет, сахар — нет, эр. — нет, лейк. — 1-2 в поле зрения, эпит. — плоский 3-4 в поле зрения.

Общий анализ мокроты от 20.08.09: общие свойства: бесцветная, вязкая, слизистая. Микроскопическое исследование: пл. эпит. — 3-4 в поле зрения., лейк. — 10 -12 в поле зрения, эозин. в скоплении до 5. Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют. Спирали Куршмана отсутствуют.

Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза от 20.08.09. Микобактерии туберкулеза не выявлены.

Бактериальное исследование мокроты от 20.08.09. При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 24.08.09 На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Исследование функции внешнего дыхания от 21.08.09 Спирография: уменьшение ОФВ₁ (60%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09: 12 00 — 280, 13 00 — 290, 14 00 — 300, 15 00 — 280, 16 00 — 250, 17 00 — 270, 18 00 — 280, 19 00 — 260, 20 00 — 250, 21 00 — 240, 22 00 — 230, 7 00 — 230, 8 00 — 220, 9 00 — 300, 10 00 — 300 ПСВ сут = 30 %. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

Бронхоскопия от 24.08.09. Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: лейк. сплошь: с — 92%, л — 8. МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены.

Бронхография от 24.08.09 Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

УЗИ плевральной полости от 25.08.09. В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

ЭКГ от 22.08.09: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

В стационаре получала следующее лечение

3) О₂ — с ПКВД по 10мин 4 р/д

4) массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

1. На Избегать контакта с аллергенами

2. Избегать переохлаждений.

4. Наблюдаться у участкового терапевта по месту жительства — 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР-врачом, стоматологом, гинекологом — 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ — 1 раз в год.

5. В амбулаторных условиях принимать отхаркивающие препараты: Broncholitin 10 мг по 1 таб 3раза в день в течение 10 дней, Salbutamol 0.2 mg по 1-2 ингалаяции — 4р/д, не более 12 ингляций в сутки (за 20-25 мин до приема флутиказона), aerosol Flutikasoni 0.0025 mg 1-2 ингаляции 2 р/д постоянно, инголяции беродуалом 1-2 додозы для купирования острого приступа удушья, продолжить массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и ЛФК.

6. Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание 1 раз в 7-10 дней.

Лечебный фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, ночные приступы стали сократились до 1 раза в неделю, кашель с отхождением мокроты только по утрам, одышка стала возникать при умеренной физической нагрузке, положительные результаты при лабораторном исследовании крови.

7. микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение.

источник

Жалобы больной, данные осмотра органов и систем, лабораторно-инструментальные исследования. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Обоснование клинического диагноза. План лечения, выписной эпикриз.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней № 2

Преподаватель: асс. Серикбаева А.А.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения

Место жительство: г. Караганда Восток 3-4

Дата поступления: 20.08. 2009 в 14 50

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии обострения.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДН_II

При поступлении больная жаловалась на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. Обращалась в поликлинику, лечилась амбулаторно. Больной были назначены отхаркивающие препараты (бромгексин, бронхолитин, мукалтин). На фоне терапии отмечала улучшении состояния.

В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель). Больная получала симптоматическую терапию, с положительным эффектом.

Повторный приступ удушья произошел в 1998 году на тот же раздражитель. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма.

Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, стала смешанного характера, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена терапия (отхаркивающие препараты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись.

После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Родилась 25.02.1947г. в городе Петропавловск, четвертым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 4 лет переехала в город Караганда.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, цикл регулярный. Беременностей 7, родов 5, аборт 2, менопауза с 50 лет.

Проф. анамнез: рабочую деятельность начала с 18 лет. Работала продавцом в магазине. Сейчас пенсионер.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10 — 15 шт. в день. Стаж курильщика 20 лет, ИК = 120 — 180 п/л

Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

Наследственность: аллергические заболевания у близких родственников отрицает.

Общее состояние — средней степени тяжести, обусловлено синдромом дыхательной недостаточности.

Положение активное (больная ориентирована в пространстве и времени), t = 36.7 0 C.

Телосложение — нормостеничное, питание повышенное, рост 165 см, вес 75 кг, Индекс Кетли 28кг/м кв.

Форма головы округлая, взгляд спокойный.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности, тургор снижен.

Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые.

Волосяной покров по женскому типу.

Видимые слизистые бледно розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно, преимущественно на животе.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила мышц 5 баллов, тонус сохранен.

Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.

Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный. Преимущественно грудной. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. ЧДД 22 раза в минуту.

Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клетка безболезненная, ригидная.

Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.

Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше ключицы (с двух сторон), сзади на уровне остистого отростка C_VII

Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.

Axilaris anterior VIIр VIIр

Axilaris media VIIIр VIIIр

Axilaris posterior IXр IXр

Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.

Подвижность нижних краев легких:

Axilaris media 3 1 4 2 3 5

Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям.

Бронхофония на симметричных участках одинаковая.

При осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.

Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Средей высоты, умеренной резистентности, S = 2см 2 . При пальпации магистральных сосудов удалось определить слабую пульсацию дуги аорты в яремной вырезке.

Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.

Границы относительной тупости:

Правая граница — IV м/р, 1 см кнаружи от окологрудинной линии

Верхняя граница — нижний край Ш ребра по окологрудинной линии

Левая граница — V м/р, 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечник сердца составляет 12 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница — IV м/р, левый край грудины

Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной линии

Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной линии

Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Акт глотания свободный. Полость рта: санирована, язык бледно розового цвета, влажный. Зев и миндалины розового цвета, чистые без изменений.

Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

· В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1,5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

· На уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка — 3см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная не урчит.

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Нижний край печени у края реберной дуги мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный.

Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.

По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия печени по Курлову:

Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см

Перкуссия селезенки по Курлову:

Размеры селезенки по Курлову — продольный 8см, поперечный 5см.

В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.

Стул оформленный, коричневого цвета один раз в сутки.

Система органов мочевыделения

Область почек визуально не изменена.

При пальпации область почек безболезненна, почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, в мочеточниковых точках болезненности нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день.

При осмотре зрачки одинаковой величины. Сознание ясное, речь внятная, больной ориентирован в пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной в позе Ромберга устойчив. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Выделение симптомов и синдромов у курируемого больного

1. синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся симптомами:

· одышка (смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке и кашле);

· ночные приступы (до 2-3 раз в неделю)

2. синдром бронхообструкции, сопровождается симптомами:

· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);

· при аускультации легких — жесткое везикулярное дыхание;

· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);

Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых заболеваний

Ведущий синдром у данного пациента является синдром дыхательной недостаточности, т.к. он обуславливает тяжесть заболевания, ухудшает качество жизни пациента, и послужил причиной госпитализации.

Круг дифференцируемых заболеваний:

1. Трахеобронхиальная дискенезия

Дифференциальный диагноз 1-го этапа

Чаще всего заболевание встречается в возрасте 40-45 лет.Главным симптомом является кашель. Он имеет свои клинические особенности: резистентный к терапии, приступообразный, “лающий”, “дребезжащий” или “трубный”, звонкий, иногда битонального тембра, практически без выделения мокроты — сухой. Кашель провоцируется изменением позы (резкими наклонами или поворотами головы), положением на животе, форсированием дыхания, как на выдохе, так и на вдохе, смехом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути холодного воздуха, газов — ирритантов, глотанием грубой пищи, жидкости (особенно холодной) или большого пищевого комка. Часто на высоте кашлевого пароксизма появляются головокружение, удушье с затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже), недержание мочи. При тяжелом течении ТБД (III стадия заболевания) может развиться так называемый кашле-обморочный синдром (КОС), или беттолепсия. При этом частота приступов КОС достаточно вариабельна — от редких эпизодов (1-2 в год) до частых (10 и более в течение суток).

Больная 62 лет, вперые заболевание проявилось в возрасте 42 лет. У больной имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, но продуктивный, с отделением слизистой мокроты.

Одышка при данной патологии будет иметь экспираторный характер. В анамнезе имеются врожденные дефекты или аномалии строения трахеи и главных бронхов, а также частые ОРЗ. Общий осмотр без особенностей, за исключением наличия дистанционных хрипов и затрудненного вдоха. Выраженность признаков обуславливается степенью дискинезии. При аускультации можно выслушать звучный скрипучий шум.

У данной больной одышка смешанного характера, в анамнезе были эпизоды дистанционных хрипов, при аускультации жесткое везикулярное дыхание, свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для исключения данной патологии необходимо сделать R — грамму грудной клетки.

Туберкулез встречается среди всех возрастных групп. Больные туберкулезом легких жалуются на длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем. В анамнезе наличие туберкулеза в семье пациента, перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации. Начало туберкулеза обычно постепенное, нередко вообще незаметное. У больных туберкулезом легких часто в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее заболеваниях, таких как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит. При общем осмотре о перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника — кифоз. Могут обнаруживаться: патологические перкуторные и аускультативные феноменов (изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры) преимущественно в верхних отделах легких.

У больной имеются жалобы: недомогание, слабость и быструю утомляемость, кашель со слизистой мокротой, без примеси крови, но длительного субфебрилитета в анамнезе не выявлено, очередной подъем температуры сопровождал обострение заболевания. Наличие tbc отрицает, в контакте не состояла. Заболевание длиться продолжительное время (около 20 лет), каждый год происходит не менее 2 обострений заболевания, с появлением приступообразного кашля с отделением мокроты, одышки в целом данные симптомы беспокоили больного не менее 3 месяцев в году на протяжении нескольких лет. При осмотре данного больного рубцов и кифоза не обнаружено. При физикальном осмотре было выявлено, что голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; при аускультации легких отмечается жесткое везикулярное дыхание и свистящие рассеянные хрипы; бронхофония на симметричных участках одинакова, крепитация и шума трения плевры нет.

Для исключения данной патологии необходим анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Предрасполагающим фактором к развитию рака легкого является курение, воздействие промышленных ядов, наследственный фактор. В клинике рака легкого имеет появление таких симптомов как длительный упорный кашель, нередко бывает надсадным, часто сопровождается кровохарканьем или отделением скудной мокроты. Также важно изменение тембра голоса, отсутствие аппетита, похудание, у некоторых больных бывает кожный зуд, развитие дерматозов, характерен длительный вечерний субфебрилитет. У некоторых больных имеется одышка, инспираторного характера. Часто, при сдавливании опухолями нервных стволов могут быть неврологические симптомы: слабость в руках, парестезии (в результате поражения плечевого сплетения); синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели, энофтальм), ангидроз (в результате поражения шейных симпатических узлов). При общем осмотре — выраженная кахексия, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, отек и гиперемия лица, возможны проявления дерматозов. Рак легкого наиболее часто локализуется в передних сегментах верхних долей легких, там наблюдается усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и ослабление дыхания при аускультации. Также при обтурации бронха опухолью и формировании клапанного механизма вначале возможно развитие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Последующий ателектаз сопровождается укорочением перкуторного звука.

Данная больная курила около 20 лет, по 1,5 пачки в день, имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, продуктивный с отделением слизистой мокроты, но кровохарканья нет, одышка смешанного характера. В клинике данного больного наблюдается ослабление голосового дрожания, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; снижение их легких.

Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для опровержения данной патологии необходимо произвести бронхоскопию с цитологией.

Заболевание развивается постепенно обычно у лиц среднего и пожилого возраста, прогрессирование зависит от частоты обострений. Во многом предрасполагающий фактор — это курение, ИК>140 п/л. В большинстве случаев ведет к развитию ХОБЛ.

У данной больной заболевание развилось в 42 года. Стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.

Первый клинический признак — кашель с мокротой, чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод. Вне бактериального обострения мокрота слизистая, при супер- инфицировании имеет слизисто-гнойный характер. Немаловажным фактором развития ХОБЛ является курение. При течении ХОБЛ одышка при физических нагрузках нарастает постепенно, усиливается при инфекционном обострении хронического обструктивного бронхита. Постепенно больной отмечает затруднение выдоха сначала после значительной физической нагрузки, позднее при обычных нагрузках и даже в покое, появляются слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные хрипы. Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле, появляются в период инфекционного обострения хронического обструктивного бронхита. При физикальном обследовании голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы ослабевает, перкуссия легких в начальных стадиях хронического обструктивного бронхита выявляет легочный звук, с прогрессированием — в коробочный перкуторный звук. Перкуторные границы легких смещаются вниз, уменьшается подвижность нижних краев легких. Аускультация позволяет выявить жесткое дыхание, нарастанием бронхиальной обструкции возникают свистящие хрипы. При общем осмотре длительное время не обнаруживают каких-либо особенностей. Лишь при развитии эмфиземы легких выявляют бочкообразную грудную клетку, участие в дыхание вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, ногти по типу «часовых стекол».

У данной больной имеется продуктивный кашель со слизистой мокротой, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Одышка с затрудненным вдохом и выдохом возникающая при кашле и малейшей физической нагрузке. Также слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, отмечается бледность кожных покровов. При физикальном обследовании голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Чаще всего данной нозологией болеют люди молодого возраста. В анамнезе у таких больных имеются сведения о каких либо аллергических реакция. Непереносимости тех или иных продуктов или лекарственных препаратов.

Данной больной 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.

Наиболее характерным симптомом для данного заболевания являются эпизодические приступы одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетки. Ведущий синдром — синдром дыхательной недостаточности. Также характерно наличие обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность, наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Характерным симптомом бронхиальной астмы средней и тяжелой степеней течения является наличие ночных приступов, ухудшающих сон и физическую активность таких больных. При обострении бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или периодический кашель. При перкуссии при развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук, аускультации выявляют сухие хрипы, но они могут и отсутствовать, характерно удлинение фазы выдоха.

У данной больной заболевание имеет сезонную вариабельность, кашель является характерным симптомов, приступообразный. В анамнезе имеются: одышка смешанного характера с затрудненным вдохом и выдохом; эпизоды дистанционных хрипов и приступов удушья, ночных приступов до 1-2 раза в месяц. При пальпации ослабление голосового дрожания , при перкуссии обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного при аускультации жесткое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Таким образом, наличие у больной большинства симптомов и синдромов соответствующих бронхиальной астме, позволяет предположить данную патологию. Но также еще можно выделить ХОБЛ как сопутствующее заболевание.

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз: бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.

Бронхиальная астма — на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

· С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день, отягощенный аллергологический анамнез — приступ удушья на ментол.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Персистирующее течение — ежедневные симптомы — кашель с отхождением мокроты, одышка при небольшой физической нагрузке, обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

Стадия обострения — ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного: ночные приступы стали появляться чаще (до 2-3 раз в месяц), стали нарушать сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

В стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие симптомы как кашель, одышка..

2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.

3. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.

4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.

5. Бронхография, бронхоскопия легких.

6. Спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

8. Постановка во вне приступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям — провокационных проб и проведение исследований.

3. О₂ — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови: 20.08.09.

Палочкоядерные нейтрофилы 7%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Заключение: ускорение СОЭ, увеличение эозинофилов

Эритроциты — 4,25 * 10 12 / л.

Палочкоядерные нейтрофилы 5%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Заключение: в пределах нормы.

инфекционный бронхиальный астма

2. Биохимический анализ крови: 20.08.09.

3. Анализ крови на сахар 20.08.09.

Заключение: в пределах нормы.

4. Общий анализ мочи: 20.08.09.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

Эпителий — плоский 3-4 в поле зрения.

Заключение: в пределах нормы

5. Общий анализ мокроты: 20.08.09

Плоский эпителий — 3-4 в поле зрения.

Лейкоциты — 10 -12 в поле зрения.

Эозинофилы в скоплении до 5.

Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.

Спирали Куршмана отсутствуют.

Заключение: Вязкая бесцветная слизистая мокрота, при микроскопическом исследовании — незначительное увеличение лейкоцитов (2-10 в поле зрения), наличие эозинофилов (до 15 в скоплении), отсутствие кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

6. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.

Микобактерии туберкулеза не выявлены

7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.

При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

8. ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: 24.08.09

На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

10. Исследование функции внешнего дыхания: 21.08.09

Спирография: уменьшение ОФВ₁ (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких.

Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом.

Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09:

Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит.

Смывы с бронхов на цитограмму и АК:

Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8

Атипичные клетки не обнаружены.

Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

13. УЗИ плевральной полости от 25.08.09

В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

14. Электрокардиография: 22.08.09

Заключение: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

Дифференциальный диагноз 2-го этапа

Атопическая Бронхиальная Астма:

При данном типе БА имеет место наследственная предрасположенность:

выявление у ближайших родственников БА или других аллергических заболеваний.

В анамнезе нашей больной таких данных нет.

Больные с данной нозологией часто в разные периоды жизни переносили другие (кроме астмы) аллергические заболевания — экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, нейродермита.

Таких данных в аллергологическом анамнезе нашей больной нет.

Чаще всего, у таких больных имеет место какая-либо аллергия.

Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов удушья в лесу, поле.

Пылевая аллергия: к домашней пыли (аллергены пуха, пера, шерсти домашних животных, эпидермиса человека, клеща Dermatophagoides); ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами; улучшение самочувствия на работе или при смене обстановки.

Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яйца, рыба, цитрусовые и др.), обострения часто сопровождаются рецидивирующей крапивницей, мигренью, запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу указанных продуктов.

Лекарственная аллергия: непереносимость некоторых лекарств (пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, кожными сыпями, иногда анафилактическим шоком.

Профессиональная аллергия: появление приступов удушья на работе при контакте с профессиональным аллергеном, улучшение самочувствия дома, в отпуске.

В анамнезе у данной больной имела место аллергическая реакция в виде приступа удушья на ментол. А также стаж курильщика около 20 лет.

Преимущественно возраст таких больных — молодой (75-80 % больных в возрасте до 30 лет). Данная пациентка 62 лет, первый приступ удушья возник в возрасте 48 лет.

При обследовании таких больных выявляются положительные кожные пробы с определенными аллергенами, положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные аллергены (проводятся по строгим показаниям). Выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.

Данных о выявлении определенного аллергена у данной пациентки нет.

Обычно у таких больных выявляют повышенный уровень в крови IgE; повышенное содержание в крови и мокроте эозинофилов; базофильный тест Шелли (изучение морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки крови больного и специфического аллергена); положительная реакция альтерации нейтрофилов больного с аллергеном; повышенный гликогенолиз в лимфоцитах под влиянием адреналина в присут ствии аллергена; повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена; выявление особенностей эритроцитов (более 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).

У данной пациентки повышенное количество эозинофилов в крови и мокроте.

Анализируя полученные данные исключить полностью данную патологию у моей пациентки нельзя.

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма

У больных с данной патологией при клиническом обследовании (жалобы, анамнез, объективные данные) имеется связь, указывающая на связь БА с перенесенной респираторной инфекцией, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением хронического бронхита или хронической пневмонии.

При клиническом обследовании данной больной было выявлено наличие хронического бронхита в течение 20 лет, обострение которого сопровождалось проявлениями следующих синдромов: бронхообструктивного., дыхательной недостаточности, интоксикационного, астеновегетативного.

При лабораторных методах исследования у таких больных выявляют:

· ОАК лейкоцитоз, повышение СОЭ.

· БАК: появление СРП, увеличение сиаловых кислот, а₂— и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиаловых кислот.

· ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре.

В результатах лабораторных исследований у данной больной: ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия; БАК — СРБ +, ОА мокроты — наличие эозинофилов.

При инструментальных методах исследования у больных с данным типов БА можно обнаружить:

· Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по показаниям бронхография, томография, рентгенография придаточных пазух: выявление инфильтративных теней при пневмонии, признаков локального или диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.

· Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к антибиотикам.

· Консультация оториноларинголога, стоматолога: выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.

При обследовании данной больной выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ₁ (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции. Бронхоскопия: вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8, МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены. Бронхография:уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей. Консультация стоматолога: слизистая ротовой полости бледно розовая, влажная, зубная формула неполная, наличие кариозных зубов — рекомендована санация ротовой полости.

Анализируя полученные данные, можно предположить данную патологию у моей пациентки.

Исходя из того что, в клинике данной больной имеет место, комбинированное действие аллергена и поллютантов можно предположить смешанную форму бронхиальной астмы.

ХОБЛ по бронхитическому типу

У больных с данной патологией в анамнезе имеется длительное течение заболевания, развившееся в среднем или пожилом возрасте. Анамнез заболевания данной больной составляет около 20 лет.

Во многом предрасполагающий фактор — это курение, ИК>140 п/л. В большинстве случаев ведет к развитию ХОБЛ. У данной больной стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.

При проведении лабораторно-инструментальных методов исследования у больных с ХОБЛ выявляют:

· собственно бронхиальную обструкция (клинические проявления и снижение ОФВ, менее 84% и/или снижение индекса Тиффно ниже 88% от должных величин); Стадия I. легкая — ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 более 80 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота); Стадия II. средняя — ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 80 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); Стадия III. тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 50 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка

· необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, менее чем на 12% в течение суток;

· стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.

Для бронхитического типа характерно преобладание кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.

У больной при инструментальных методах диагностики было выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Спирография: уменьшение ОФВ₁ (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

Учитывая данные лабораторно — инструментальных методов исследования, данные дифференциального диагноза I и II этапов в соответствии классификации МКБ 10 можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДН_II

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения ДН_II

Клинический диагноз ставлю на основании предварительного диагноза и данных инструментально-лабораторных методов исследования.

— Бронхиальная астма ставлю на основании:

· Жалоб больного: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· На основании данных объективного исследования: состояние больного — средней степени тяжести,при пальпации — ослабление голосового дрожания, перкуторно — звук от легочного до коробочного, ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

· На основании дополнительных методов исследования: ОАК повышение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие эозинофилов. При бактериоскопии выявление стрептококковой флоры; обзорной рентгенограммы органов грудной клетки — на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок; исследование функции внешнего дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.); при бронхографии легких — уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей; бронхоскопии с цитологией- диффузный эндобронхит, нейтрофильный лейкоцитоз .

— Смешанная форма — на основании того, что в клинике данной больной имеет место комбинированное действие аллергена (ментола) и поллютантов (стаж курильщика 20 лет, а также частые рецидивы после простудных заболеваний).

— Персистирующее течение на основании наличия ежедневных симптомов (кашель приступообразный с выделением слизистой мокроты, одышка при малейшей физической нагрузки); обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю; ПСВ или ОФВ (60%), суточные колебания 30%

— Фаза обострения ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного: ночные приступы стали появляться чаще 1 раза в неделю, стали нарушать сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость. На основании дополнительных методов исследования: ОАК повышение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие лейкоциты до 10, эозинофилов до 5 в скоплении.

— Средней степени тяжести — обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю. исследование функции внешнего дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.). ПСВсут =30%

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

· Дополнительных методов исследовния: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ₁ (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

— по бронхитическому типу — выраженной обструкции бронхов, выявленной при дополнительных методах исследования на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ₁ (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

— средней степени тяжести — на основании данных спирографии: уменьшение ОФВ₁ (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 %

— в стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие симптомы как кашель, одышка. Лабораторных данных: ОАК повышение п — 7%, СОЭ до 19мм/ч, БАК СРБ +

источник