Больная 36 лет обратилась с жалобами на приступообразный малопродуктивный кашель. Приступы кашля чаще всего возникают по ночам, рано утром, а также днем при выходе на холод и в сырую погоду. Больна в течение полутора месяцев, когда после перенесенной пневмонии, неадекватно леченной антибиотиками, сохранился малопродуктивный кашель. Принимала средства от кашля и отхаркивающие препараты без существенного эффекта. Не курит, с детства страдает атопическим дерматитом. При осмотре: в легких дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. При рентгенологическом исследовании легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. В анализе крови выявлена эозинофилия (8%), в индуцированной мокроте выявлены скопления эозинофилов.
Каков наиболее вероятный диагноз (ответ обосновать)?
Пневмония затяжного течения.
Хронический обструктивный бронхит.
Больной К., 43 лет, на одышку при умеренной физической нагрузке, чувство сдавления в груди, ощущения дыхательного дискомфорта, приступообразный кашель.
Больным себя считает в течении недели, когда после ОРВИ и простуды появились вышеуказанные симптомы. Наследственность отягощена – мать страдает тяжелой гормонзависимой бронхиальной астмой.
При физикальном исследовании выявлены следующие патологические данные: ЧДД 22 в мин, грудная клетка гипервоздушна, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно коробочный звук, при аускультации над легочными полями выслушивается ослабленной дыхание и множественные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен до 7 сек.
Тоны сердца ослаблены, шумов нет, выслушивается акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 96 в мин, АД 130/70мм рт ст.
При рентгенографии органов грудной клетки – признаки гипервоздушности, легочный рисунок усилен. На ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца.
При исследовании ФВД отмечается выраженное нарушение проходимости бронхов, ОФВ150% от должной величины, при пробе с беродуалом ОФВ1увеличился до 56% от должной величины.
Сформулируйте предварительный диагноз?
Очертите круг дифференциально-диагностического поиска?
Проведите дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (в виде схемы или таблицы)?
Больная Р., 68 лет, жалобы на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке, приступы удушья, преимущественно по ночам и при повышении АД, малопродуктивный кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, слабость, отеки ног.
В течении длительного времени страдает гипертонической болезнью. Данное ухудшение состояния в течение недели.
Объективно: положение вынужденное, с приподнятым головным концом, кожа бледная, выражен акроцианоз. Стопы и голени отечны, отеки плотные, симметричные, холодные на ощупь.
В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, множественные сухие хрипы, в нижних отделах справа выслушивается незвучная крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы в умеренном количестве. ЧДД 25 в мин.
Границы сердца значительно расширены влево, тоны глухие, выслушивается систолический шум митральной недостаточности. ЧСС 106 в мин, ритм нарушен, мерцательная тахиаритмия. АД 160/70 мм рт ст.
Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, край острый.
1. Выделите имеющиеся у больной синдромы и ведущий синдром?
2. Определите круг дифференциально-диагностического поиска?
3. В виде таблицы или схемы проведите диф.диагностику между бронхиальной астмой и острой левожелудочковой недостаточностью?
4. Сформулируйте диагноз и составьте план лечения пациентки?
Больная 38 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на приступообразную одышку, приступообразный сухой кашель, возникающие преимущественно по ночам и на высоте даже небольшой физической нагрузки и купирующиеся в вертикальном положении и в покое. В момент осмотра указанных признаков не было, при физикальном исследовании выявлено жестокое дыхание и единичные влажные хрипы в нижних отделах, больше справа. ЧД 20 в мин. При аускультации сердца выявлены выраженный акцент 2 тона над легочной артерией и пресистолический шум в области верхушки сердца. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо на 3 см кнаружи от правого края грудины и вверх. АД 120/70 мм рт ст. ЧСС 86 в мин.
сформулируйте предварительный диагноз, дайте его обоснование?
источник
Важной задачей для будущего или начинающего врача является совершенствование такой задачи, как быстрое и самостоятельное принятие решений, которое также называют «врачебное клиническое мышление». Ситуационная задача по бронхиальной астме в ходе обучения либо контроля полученных знаний очень помогает развитию данной способности и значительно облегчает дальнейшую врачебную практику с астматиками.
Краткое содержание статьи
Вызов специалистов неотложной медицинской помощи на дом. Мужчина, 31 год, жалуется на внезапный сильный приступ нестабильного дыхания. Во время приезда бригады скорой помощи больной сидит надиване, руками опирается на его край, тяжело дышит. Кожа бледная и влажная. Носовое дыхание затрудненное. Живот мягкий, печень и селезенка в норме.
Собранный анамнез: аналогичные приступы у больного наблюдались и прежде, очень редко и намного слабее. Настоящий приступ проявился неожиданно. Видимо из-за того, что в помещении идет ремонт, присутствуют сильные запахи краски и других ремонтных материалов. При осмотре зафиксировано ослабленное легочное дыхание, ЧДД — 26 в мин. На расстоянии слышны сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ЧСС – 92 за 1 мин. АД – в норме (120/75). Пациент не отечный. Ранее диагноз «бронхиальная астма» не ставился.
Ответы к поставленной ситуационной задаче:
- атопическая бронхиальная астма, наблюдается острое течение заболевания;
- по анамнезу следует конкретизировать эффект элиминации и признаки атопии. Купировать данную атаку. Далее необходимо назначить консультацию у аллерголога, провести соответствующее обследование и назначить лечение по результатам обследования;
- лечение пациента — небулайзерное, с b2-агонистами. Может быть назначен пульмикорт, беродуал, беротек. Дополнительно гормональные препараты внутривенно (в зависимости от тяжести и длительности приступа), например, преднизолон от 90 до 120 мг.
Пациентка, 32 года. Жалобы на ночные и утренние атаки удушья. Предварительно можно говорить об эффекте бытовой элиминации. Приступы наблюдаются около 2 лет. По рассказу пациентки в семье имеются прямые родственники с диагнозом «бронхиальная астма». Около 1 года назад пациентке было 
рекомендовано пройти аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена аллергическая реакция на перья постельных принадлежностей и домашнюю пыль.
После лечения и замены подушки атаки удушья ушли. Повторные приступы начали появляться после перенесенного ОРВИ. Во время аускультации были выявлены сухие хрипы в легких. Врачом рекомендовано прохождение в аллергическом отделении специфической гипосенсибилизации аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Во время следующего визита через 3 дня пациентка жаловалась на ухудшение самочувствия, приступы удушья стали более затяжными и тяжелыми.
1. Необходимо озвучить диагноз.
2. Выявить и объяснить причины обострения ситуации.
- астма по атопическому варианту, в пользу которого говорит аллергическая реакция на домашнюю пыль и перо птицы. Период обострения;
- так, как специфическая гипосенсибилизация проводилась во время обострения бронхиальной астмы, то вполне закономерно проявилась общая реакция организма на аллерген (отек, покраснение и чувствительность эпидермиса, крапивница, ринит, удушье).
Пациент — мужчина 35 лет. Находится в стационаре, жалуется на сильные и длительные атаки удушья, которые сопровождаются влажным кашлем со слизью. Согласно анамнезу пациент несколько лет назад перенес гнойно-обструктивный бронхит, после которого периодически стали проявляться моменты 
нехватки воздуха. Эффекта бытовой элиминации, со слов пациента, нет.
Данное ухудшение начало проявляться около 2 недель назад. На расстоянии в легких слышен грубый хрип, дыхание свистящее. Были назначены лекарственные препараты для купирования острого приступа. Далее назначено аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена положительная внутрикожная проба со стафилококком (+++).
1. Необходимо дать клинический диагноз.
- данный случай бронхиальной астмы относится к эндогенному варианту, то есть аллергическая реакция на стафилококк. Средний показатель тяжести, период — обострение. Также наблюдаются признаки гнойно-обструктивного бронхита, течение болезни – хроническое.
Пациентка в течение многих лет мучается от приступов бронхиальной астмы. Течение болезни последние 3 года носило тяжелый характер, женщина жаловалась на частые ухудшения самочувствия. 2 года назад лечащим врачом был назначен преднизолон (10 мг в сутки). Лечение оказалось положительным, поэтому пациентка самостоятельно отменила прием лекарства. Через 2 недели после того, как медикамент был
отменен, пациентка почувствовала сильную нехватку воздуха и вызвала неотложную помощь.
Положительного эффекта, оказанная бригадой, помощь не дала, поэтому больная была помещена в стационар с предварительным диагнозом «бронхиальная астма». В отделение поступила в тяжелом состоянии. При аускультации в легких были зафиксированы сухие хрипы, дыхание наблюдается по всем полям, мокрота не выделяется. АД — выше нормы 150/105, ЧСС — 120 в мин. Кожа влажная.
1. Необходимо озвучить диагноз, провести оценку состояния пациентки.
2. Следует найти причины обострения самочувствия.
- стероидозависимая форма заболевания. Показатель тяжести — тяжелый, период обострения. Астматическое состояние оценивается по первой степени;
- самостоятельная отмена назначенных лекарств.
Пациент, 25 лет. Жалуется на периодические атаки экспираторной (затруднен выдох) нехватки воздуха, кашель, свист и хрипы в области легких. Такие приступы наблюдаются в течение 2 лет. Чаще всего проявлялись в ночное время, проходили самостоятельно без применения лекарств. Курит, осенью и весной страдает от вазомоторного ринита. В семье бронхиальная астма диагностирована по материнской линии. Было проведено рентгенологическое исследование легких между приступами – значительных нарушений зафиксировано не было. Результаты анализа крови – эозинофилы 6%.
1. Назвать вид бронхиальной астмы.
2. Возможная профилактическая терапия.
3. Обосновать перечень рекомендованных препаратов при остром течении заболевания.
4. Патофизиология приступов бронхиальной астмы.
5. Решение проблемы трудоспособности пациента.
- имеет место аллергический или атопический вид бронхиальной астмы. Основание – семейная предрасположенность, наличие аллергических реакций (сезонный насморк, наличие эозинофилов в крови);
- курение должно быть отменено, назначены ингаляции Кромогексала, стафен внутрь;
- ингаляционная терапия бета2-агонистами: пульмикортом, будесонидом. Если нет эффекта – повторные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон 90-120 мг внутривенно. Можно бета2-агонисты заменить на атровент или травентол, потому что приступы чаще всего происходят ночью;
- происходит обструкция бронхов, причем распространенная;
- обычная работоспособность.
Пациент, 43 года. Диагноз «бронхиальная астма» поставлен 5 лет назад. Состояния нестабильного дыхания отмечаются практически через день, ночные атаки бывают от 1 до 2 раз в неделю. Использует сальбутамолом, который улучшает самочувствие.
1. Обосновать главные этиологические причины астмы.
2. Сформулировать главные составляющие части патогенеза бронхиальной астмы.
3. Выявить показатель тяжести болезни согласно имеющимся показаниям.
4. Какое значение ОФВ1 соответствует данному показателю тяжести?
5. Необходимо оценить достаточность лечения. Что можно еще добавить к лечению?
Ответы к ситуационной задаче:
- ярко выраженная генетическая склонность, также в окружении имеются аллергические вещества или компоненты;
- контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, спазм бронхов;
- показатель тяжести заболевания – средняя;
- ОФВ1 (объем форсированного выдоха) от 65% до 85% от нормального уровня, диапазон показателей в течение суток от 25 до 35%;
- лечение при данном виде бронхиальной астмы не является достаточным, в назначения следует добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.
источник
Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди
Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В осенне-весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день. У матери бронхиальная астма.
При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступный период не обнаружено. В анализе крови эозинофилов 6%.
1) Какая форма бронхиальной астмы и почему?
2)Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?
3)Какое лечение при очередном приступе удушья?
4)Патофизиология приступа удушья?
Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.
Объективно: Больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД — 30 в мин., поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразная, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД — 120/70 мм рт.ст. Пульс 120 в мин. Температура – 38 О С. Лейкоцитов 13х10 /л.
1) Определите стадию астматического статуса и его вероятную причину.
2)С каких препаратов начнете оказание неотложной помощи?
3)Какие еще препараты следует назначить больной?
4)С учетом чего следует проводить антибактериальную терпию?
5)Что делать при неэффективности лечения?
Больная 38 лет поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,6 О С, ЧД — 20 в мин. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие свистящие хрипы. Пульс 90 в мин. АД — 140/90 мм рт.ст.
1) Какое заболевание помимо бронхита можно диагностировать? Сформулируйте диагноз.
2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы
3)Перечислите признаки бронхиальной обструкции.
4)Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?
Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождаются обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня и дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное.
При объективном осмотре патологии не выявлено. Уровень иммуноглобулина Е повышен.
1) Какая форма бронхиальной астмы имеется у больного?
2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы
3)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы
4)Какие могут быть характерные изменения в анализах мокроты?
5)Какая группа лекарств показана с профилактической целью?
Больной 46 лет, поступил с приступом бронхиальной астмы. В течение 10 лет страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями. Последние 3 года присоединились приступы удушья с затрудненным выдохом, после которых сохраняется затрудненное дыхание. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры. Приступ купируется внутривенным введением эуфиллина.
Объективно: бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе.
1) Какая форма бронхиальной астмы?
2) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы
3)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы
4)Какое лечение показано, кроме применения бронхолитиков?
5)Какое обследование необходимо провести для назначения антибактериального лечения?
Больная 3 года страдает бронхиальной астмой. Получает сальбутамол и интал ежедневно. Последнюю неделю приступы удушья участились, появились ночные приступы. Применяет сальбутамол до 10 раз в день. Так как эффект сальбутамола недостаточный, стала пытаться снимать приступы удушья инталом.
1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы
2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы
3) В чем ошибочность тактики больной?
4)К какому осложнению может привести такая тактика?
5)Какое лечение рекомендуется в данной ситуации?
У больного, страдающего бронхиальной астмой преимущественно ночные приступы удушья 3-4 раза в неделю. Пользуется беротеком. Приступы после его применения проходят через 20-30 минут, но частота приступов не уменьшается.
1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы
2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы
3) Какие бронхолитики следует рекомендовать больному?
4) Какое еще лечение следует добавить больному и почему?
5)Основные осложнения бронхиальной астмы
У больного с бронхиальной астмой приступы удушья 3-4 раза в неделю, ночные приступы 1-2 раза в неделю. Пользуется сальбутамолом. Эффект хороший.
1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы
2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы
3) Какая степень тяжести бронхиальной астмы у больного по клиническим данным?
4) Какое значение ОФВ1 соответствует данной степени тяжести?
5) Оцените достаточность терапии. Если она недостаточная, то что бы Вы добавили?
У больной бронхиальной астмой тяжелый затяжной приступ удушья. После ингаляции 4-х доз беротека лучше не стало. Вызвала скорую помощь.
При осмотре дистанционные свистящие хрипы. При аускультации дыхание резко ослаблено, местами не выслушивается, хрипов нет. ЧД — 30 в мин. Пульс — 100 в минуту, АД — 110/60 мм рт.ст.
1) Основные этиологические факторы бронхиальной астмы
2)Основные звенья патогенеза бронхиальной астмы
3) Что случилось с больной?
4) Окажите помощь как врач скорой помощи.
5) Решите вопрос с госпитализацией (если есть необходимость, то куда?)
Эталоны ответов:
1)Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.
2)Прекращение курения, ингаляции интала или кетотифен (задитен) внутрь
3)Ингаляции бета2-агонистов: беротек, сальбутамол, астмопент. При неэффективности повтоные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон внутрь, эуфиллин внутривенно (или алупент, адреналин подкожно, эфедрин внутримышечно). Учитывая ночное возникновение приступов удушья, вместо бета2-агонистов можно применять атровент или травентол.
4)Генерализованная бронхиальная обструкция.
1)У больной II стадия астматического состояния («немое легкое»). Вероятным провоцирующим фактором является бронхиальная инфекция.
2)Большие дозы кортикостероидов внутривенно (гидрокортизон 300 мг, преднизолон 150 мг)
3)Эуфиллин внутривенно, увлажненный кислород через нос, гидратирующая терапия, антибиотики широкого спектра.
4)С учетом антибиотикограммы
5)Методы дыхательной реанимации (ИВЛ, лаваж).
1)Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, средней тяжести.
2) Наследственная предрасположенность, аллергены
3)Приступ экспираторного удушья, сухие дискантовые хрипы, эффект сальбутамола.
4)Исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови, мокроты.
5)Антибиотики, муколитики, бронхолитики.
2)Наследственная предрасположенность, аллергены
3) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм
4) Эозинофилы, кристалы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
5) Стабилизаторы мембран тучных клеток.
2)Наследственная предрасположенность, аллергены
3) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм
4) Антибактериальное, муколитики.
1)Наследственная предрасположенность, аллергены
2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм
3)Нельзя превышать дозу бета-2-агонистов более 6-8 доз в сутки. Интал не используют для снятия приступа удушья.
4)Развитие астматического состояния.
5)Глукокортикостероиды внутрь, бета-2-агонисты не более 6-8 доз в день, эуфиллин внутривенно, муколитики.
1)Наследственная предрасположенность, аллергены
2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм
3)Ингаляционные холинолитики (атровент, травентол) или комбинированный препарат беродуал.
4)Так как у больного клинически средняя степень тяжести бронхиальной астмы, базисная терапия должна включать ингаляционные противовоспалительные препараты (стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды).
5) астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хронический бронхит, легочное сердце
1)Наследственная предрасположенность, аллергены
2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм
4)ОФВ1 от 60% до 80% от должного уровня, суточные колебания показателя от 20 до 30%
5)Терапия недостаточная. Необходимо добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.
1)Наследственная предрасположенность, аллергены
2) Контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, бронхоспазм
3)Астматический стату II стадии («немое легкое»).
4)Внутривенно глюкокортикостероиды (гидрокортизон по 250-300 мг, преднизолон по 90-120 мг), преднизолон внутрь 50-60 мг, эуфиллин внутривенно, ингаляция кислородом.
5)Необходима госпитализация в специализированное отделение в палату интенсивной терапии.
11.Перечень и стандарты практических умений:
1.Уметь собрать анамнез у больного с заболеваниями органов дыхания
2. Уметь провести объективное обследование больного с патологией органов дыхания (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
3. Уметь оценить результаты дополнительного обследования (анализы крови, мокроты клинические, биохимические, анализ мокроты, посев мокроты)4. Оценить функцию внешнего дыхания (спирография, ОФВ, ЖЕЛ, и т.д).
4. Уметь оценить рентгенологические данные при диффузных заболеваниях легких.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
для студентов IV курса лечебного факультета по самостоятельной внеаудиторной работе (задачи)
Тема № 1: Хроническая обструктивная болезнь лёгких
Больной М., 56 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на постоянный кашель с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, потливость общую слабость.
Ухудшение состояния в течение 2 месяцев после перенесенного ОРЗ. Больным себя считает в течение 15 лет, когда впервые после перенесенного острого бронхита отметил появление кашля утром и при отходе ко сну. Периодически отмечал выделение небольшого количества слизистой мокроты, усиление кашля, которые нарастали в холодное время или после переохлаждений. В течение последних 7 лет отмечал одышку, возникающую при ходьбе, периодически появлялась слизисто-гнойная мокрота, чаще утром до 50 мл. Курит с 20 лет.
Объективно: состояние средней тяжести. Диффузный цианоз. Лицо одутловато, симптом барабанных палочек и часовых стёкол. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные ямки сглажены. В акте активно участвуют дыхательные мышцы. ЧДД – 22/мин. Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клетка ригидная. Подвижность лёгочного края 2,5 см. Перкуторный звук носит коробочный оттенок особенно в нижнебоковых отделах грудной клетки.
Аускультативно дыхание везикулярное ослабленное, местами жесткое и с удлинённым выдохом, множество рассеянных сухих хрипов. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 98/мин. АД –145/90 мм. рт. ст. Со стороны ЖКТ без патологий.
Общий анализ крови: Эритроциты – 4,2х10 12 /л, Гемоглобин – 124 г/л, Лейкоциты – 7,4х10 9 /л, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мокроты: мокрота серо-жёлтого цвета, вязкая слизисто-гнойная, ВК не обнаружены, Лей – 40-60 в п/зр., Эр – 4-8 в п/зр.
1. Выделите основные синдромы. Нарисуйте их схему.
2. Сформулируйте предварительный диагноз. План необходимого обследования. Оцените ожидаемые результаты:
3. Дифференциальный диагноз с двумя заболеваниями. Заключительный диагноз согласно классификации.
4. Назначьте лечение, выпишите рецепты предлагаемых Вами препаратов (по больному).
1. определение и сущность хронического бронхита;
2. характеристика ведущего синдрома – поражение бронхов;
3. патогенез и клинические особенности синдрома бронхиальной обструкции;
4. классификация хронического бронхита;
5. этиологические факторы и основные патогенетические моменты хронического бронхита;
6. исходы и осложнения хронического обструктивного бронхита;
7. лечебные мероприятия при различных клинических формах хронического бронхита.
Перечень препаратов для выписки рецептов: атровент, ампициллин, сальбутамол, эуфиллин, бисептол, хлористый калий, ацетилцистеин.
Тема № 2: Пневмонии
Больная Л., 29 лет, обратилась с жалобами на кашель с мокротой, боли в грудной клетке слева, повышение Т тела до 40˚ С, слабость, потливость, головные боли. Больна в течение 2-х дней. Заболела остро, после лыжного кросса.
Объективно: состояние средней тяжести, Т тела 39,6˚С, цианоз носогубного треугольника. Положение активное, ЧДД 27 в мин. Левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Перкуторно слева ниже V ребра притупленный звук, там же при выслушивании ослабленное везикулярное дыхание, звучные влажные хрипы, крепитация. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 106 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезёнка не пальпируются. Периферических отёков нет.
1. Выделите клинические и основной синдромы.
2. Укажите, какие данные мы получим при проведении теста голосового дрожания?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие результаты Вы ожидаете получить в об. ан. крови, об. ан. мокроты, при проведении спирографии, на рентгенограмме грудной клетки.
Больной К., 28 лет шахтёр. Обратился к врачу с жалобами на кашель с выделением «ржавой» мокроты, одышку при незначительной нагрузке, повышение температуры тела до 38-39 ˚С. Заболел остро 5 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39 ˚С, появилась боль при дыхании в правой половине грудной клетки. На 3-4 день заболевания пациент отметил выделение при кашле «ржавой» мокроты, появление одышки и ослабление болей в груди.
Объективно: состояние тяжёлое, цианоз губ и носогубного треугольника, Herpes labialis, ЧДД 28 в мин. Правая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, межрёберные промежутки сглажены. При перкуссии спереди и справа, ниже 3 ребра определяется тупость. Над данной областью дыхание не прослушивается. Выше границы тупости – ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. Слева тупость ниже угла лопатки. Над остальными участками лёгких определяется жесткое везикулярное дыхание.
Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 110 в мин., АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, покрытый белым налётом. Поверхностная и глубокая пальпация брюшной полости не выявила особенностей.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1028, белок 0,066 г/л, Л 2-4 в п/зр., эр. 1-3 в п/зр.
ЭКГ: синусная тахикардия 118 в мин. Горизонтальная электрическая ось. Нарушение процессов реполяризации в V2-V4 отведениях.
1. Выделите клинические и основные синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Оцените ожидаемые результаты при проведении а) рентгенографии грудной клетки; б) об. ан. крови; в) об. ан. мокроты; г) спирографии.
4. Проведите дифференциальный диагноз с 2-мя заболеваниями.
5. Сформулируйте окончательный диагноз.
6. Выписать рецепты препаратов, необходимых пациенту.
1. определение пневмонии. Отличие от пневмонита.
2. основной клинический синдром при пневмониях.
3. понятие о типичных и атипичных обычно приобретённых (домашних) пневмониях.
4. антибиотикотерапия типичных и атипичных обычно приобретённых пневмоний.
Перечень препаратов для выписки рецептов: пенициллин флак, эритромицин табл, амп., тетрациклин табл., клафоран амп., амоксиклав флак., тиенам флак.
Тема № 3: Бронхиальная астма
Больная М., 36 лет, поступила с жалобами на приступы удушья экспираторного характера, курирующиеся беротеком, эуфиллином в/в и возникающие после приёма салицилатов. Впервые приступы удушья возникли после приёма аспирина, анальгина. В течение последующих 2-х лет отмечает учащение приступов удушья и появление их без видимой причины, ухудшение носового дыхания. Была оперирована по поводу полипов носа и в течение 1,5 лет приступов удушья не было. Ухудшение в течение последнего месяца, когда вновь после приёма аспирина появились приступы удушья.
Объективно: состояние средней тяжести, грудная клетка умеренно эмфизематозная. Перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации — дыхание везикулярное, ослабленное, в межлопаточной области с жестковатым оттенком. Выдох удлинён, рассеянные сухие хрипы, ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Отёков нет.
Общий анализ крови: Эр.- 4,2 ×10 12 , Hb – 124 г/л, Л – 7,4 × 10 9 , Э – 3%, П – 15%, С – 55%, Лимф. – 22%.
Анализ мокроты: Эр. – 4-5 в п/зр., Л – 15-20 в п/зр.
ФВД: проба Тиффно – 46%, после ингаляции беротеком – 68%.
1. Выделите клинические и основной синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз и план дальнейшего обследования.
3. Оцените ожидаемые результаты: а) рентгенографии грудной клетки; б) спирографии.
4. Проведите дифференциальную диагностику с другими хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.
Больная Н., 28 лет. Доставлена в клинику бригадой «Скорой помощи» Страдает бронхиальной астмой в течение 15 лет. В течение последних 2-х лет приступы участились (до 2-х раз в неделю) и для купирования их требовались неоднократные ингаляции сальбутамола или беротека. В межприступный период пациентка лекарственных препаратов не принимает. Возникающие приступы удушья затрудняется связать с каким-либо провоцирующим фактором. Настоящий приступ возник 6 часов назад и не купировался сальбутамолом (ингалировала более 10 раз). Час назад, врач бригады «Скорой помощи» ввёл 360 мг эуфиллина.
Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное (ортопное), анамнез собрать трудно, т.к. говорит с трудом. Диффузный цианоз. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы. ЧСС 142 в мин., ритм правильный, АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 142 в мин, во время вдоха более слабый. Над лёгкими коробочный перкуторный звук. ЧДД 32 в мин. При аускультации: билатеральные рассеянные сухие хрипы. Врач «Скорой помощи» отмечает, что в динамике звучность сухих хрипов стала меньше, тогда как цианоз усилился.
1. Укажите ведущий синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Укажите возможные показатели газового состава крови.
4. Сформулируйте мероприятия неотложной помощи.
1. определение бронхиальной астмы;
2. ведущий патогенетический синдром при бронхиальной астме, его особенности, различия между хроническим астмоидным бронхит и бронхиальной астмы;
3. критерии тяжести бронхиальной астмы;
4. классификация бронхиальной астмы, понятие о патогенетическом варианте;
5. средства базисной терапии и симптоматические препараты;
6. ступенчатая терапия бронхиальной астмы;
7. лечение острой тяжелой астмы (статус).
Перечень препаратов для выписки рецептов: атровент ингал., беродуал ингал., бекотид ингал., ингакорт ингал., интал капс., теопэк капс., эуфиллин амп, табл., преднизолон амп, табл.
Тема № 4: Лёгочное сердце
Больной К., 38 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку (больше на выдохе) при незначительной физической нагрузке, постоянный приступообразный кашель с небольшим количеством серо-жёлтой мокроты (до 50 мл/сутки), головную боль, слабость, потливость, плохой сон (из-за приступов кашля), сердцебиение, отёки стоп. Считает, что заболел 5 лет назад, когда работая на лесоповале перенёс какое-то острое заболевание с кашлем, болью в груди, лихорадкой. После этого заболевания стал ощущать слабость и появился сухой кашель. Периодически состояние ухудшалась, появлялась температура, усиливался кашель. Последнее обострение связывает с переохлаждением. Курит более 20 лет. Злоупотребляет алкоголем.
Объективно: Состояние тяжёлое, температура тела 37,5˚С. Грудная клетка бочкообразная. Лицо одутловатое, цианотичное. Пастозность голеней, отёки стоп. В акте дыхания активно участвуют дополнительные мышцы, ЧДД 28 в мин. Набухшие шейные вены. Перкуторно: коробочный звук, подвижность нижнего лёгочного края – 1 см. При аускультации, дыхание жёсткое, выдох удлинён, билатеральные рассеянные сухие хрипы. Правая граница сердца на 3 см кнаружи от парастернальной линии. Определяется эпигастральная пульсация, которая не исчезает на вдохе. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона во 2-м межреберье слева, систолический шум на мечевидном отростке грудины. ЧСС 118 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. Пальпируется слегка болезненный край правой доли печени.
Об. ан. крови: Эр. 5,6 × 10 12 , Hb 160 г/л, Л 7,0 × 10 9 , СОЭ 28 мм/час.
Спирограмма: ФЖЕЛ/ДЖЕЛ 50%, ОФВ1 53%.
На Rg-грамме грудной клетки: лёгочные поля повышенной прозрачности. Корни лёгких расширены. КТИ – 65%
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований.
Больной Л., 44 года, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на кашель, который сопровождается слизисто-гнойной мокротой, одышку смешанного характера, слабость, боли в правом подреберье, отёки на голенях к вечеру. Более 15 лет страдает хроническим бронхитом, с ежегодными обострениями. Последние 3-4 года отмечает появление одышки при физической нагрузке. Год назад появилась пастозность голеней. Амбулаторное лечение антибактериальными препаратами без эффекта.
Объективно: состояние тяжёлое. Диффузный цианоз, набухшие шейные вены, «бочкообразная» грудная клетка, эпигастральная пульсация, ЧДД 32 в мин. Перкуторно: над лёгкими коробочный звук, аускультативно: масса сухих и единичные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, усиление II тона на лёгочной артерии, ЧСС 90 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из под края рёберной дуги, болезненная при пальпации. Отёки голеней.
Спирограмма: ЖЕЛ 1,8 л (61%), тест Тиффно 42%, ОФВ1 45%.
ЭхоКС – систолическое давление в лёгочной артерии 59 мм рт. ст.
ОАК: Эр 5,8 × 10 12 , Hb 172 г/л, Л 9,6 × 10 9 , СОЭ 23 мм/час.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований.
Перечень препаратов для выписки рецептов: эуфиллин амп, табл., эднит табл., диакарб табл., фуросемид табл, амп., нитрополь амп., дилтеазем табл.
Тема № 5: Заболевания плевры. Плевриты.
Больной З., 35 лет, жалуется на одышку, чувство тяжести в правом боку, общую слабость, потливость.
Заболел остро, 7 дней назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8 ˚С. На следующий день появилась резкая колющая боль в правой половине грудной клетки, которая несколько облегчалась в положении на правом боку. Больной отметил, что через 2 дня боль исчезла. Самостоятельно принимает бисептол в течение нескольких дней.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, Т 38,6˚С, ЧДД – 26 в мин., Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, при перкуссии, ниже угла правой лопатки определяется тупость, с границей, идущей вверх. В этой области голосовое дрожание не определяется, дыхание резко ослаблено. ЧДД – 22 в мин., ЧСС – 90 в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Границы сердца не увеличены. Живот мягкий безболезненный.
ОАК: Эр. – 4,4 × 10 12 , Нb – 149 г/л, Л – 18 × 10 9 , СОЭ – 38 мм/час.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
Больной Р., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку (больше затруднён вдох) при небольшой физической нагрузке, болезненность при глубоком дыхании в левой половине груди, слабость, головные боли.
Страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет, но лечится нерегулярно. В настоящее время периодически принимает адельфан. В течение последних 3-х лет стал ощущать приступы сердцебиения. На ЭКГ была зарегистрирована фибрилляция предсердий, с частотой желудочковых сокращений 110-130 в мин. Последние 6 месяцев, после начала регулярного приёма новокаинамида в таблетках приступы сердцебиения стали реже. Одышка беспокоит уже 2 года, имеет тенденцию к усилению. Боль при дыхании появилась 2 недели назад, однако это не очень беспокоит пациента.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Перкуторно: над всей поверхностью лёгких звук ясный. В лёгких дыхание везикулярное, в подмышечной области слева на вдохе и выдохе определяется шум, напоминающий скрип выделанной кожи. При задержке дыхания скрип исчезает. Левая граница сердца совпадает с верхушечным толчком и находится в 5 м/р по среднеключичной линии. ЧСС 82 в мин., ритм правильный. АД 170/105 мм рт. ст. При аускультации ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный.
ОАК: Эр. – 4,8 × 1012, Нb – 160 г/л, Л – 7,2 × 10 9 , СОЭ – 16 мм/час.
ОАМ: относительная плотность — 1013, белок 0,99 г/л ,Эр. 0-1 в п. зр., Л. 2-3 в п. зр.
Rg-графия органов грудной полости: лёгочные поля удовлетворительной прозрачности, но имеется помутнение задненаружного рёберно-диафрагмального синуса слева.
ЭКГ: электрическая ось сердца полувертикальная; ритм синусный, правильный; ЧСС 80 в мин.; признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой.
ЭхоКС: ЛП 54 мм, КДРЛЖ 64 мм, МЖП=ЗСлж=14 мм, ФВлж 50%,
СДЛА 44 мм рт. ст. Регургитация на митральном клапане +++.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
1. определение и сущность плеврита, характеристика ведущего синдрома – поражения плевры; определение гидроторакса и транссудата;
2. основные механизмы образования патологического и плеврального выпота;
3. нозологическая принадлежность плевритов;
4. клинико-рентгенологические особенности и классификация плевритов;
5. определение и биологическая характеристика экссудата;
6. нозологическая принадлежность транссудата и экссудата.
7. показания и методика проведения плевральной пункции, показания к биопсии плевры;
8. алгоритм действия врача при выявлении плеврального выпота.
Тема № 7: ЭКГ-практикум
Возможности ЭКГ метода в распознавании болезней сердца.
Основные параметры нормальной ЭКГ.
ЭКГ-синдром ишемии, повреждения, некроза.
ЭКГ-синдром гипертрофии отделов сердца.
ЭКГ-синдром нарушений ритма и проводимости сердца.
Тема № 8: ИБС: стенокардия
Больной С. (47), по профессии – главный конструктор, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при ходьбе на расстояние до 200 м, сопровождающиеся затруднением дыхания, снимающиеся нитроглицерином в течение 2-3′, иногда проходят самостоятельно в покое. Продолжительность болей до 5′ после остановки (без нитроглицерина). Больным считает себя в течение года.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычные. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18/мин. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 85 уд. в мин. АД — 130/80mm Hg. Печень не пальпируется.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
4. Что Вы ожидаете увидеть на ЭКГ во время приступа?
Больной П. (35), водитель, поступил в кардиологическое отделении с жалобами на жгучие загрудинные боли, возникающие преимущественно в ночное время. Боли беспокоят в течение последних трёх мес., длятся 7′, сопровождаются слабостью, потливостью, страхом смерти, проходят самостоятельно. В течение рабочего дня выполняет значительную физическую нагрузку.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Границы сердца в норме. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 68/мин. АД 130/80mmHg. На ЭКГ во время приступа зарегистрирована элевация сегмента S-T и высокий остроконечный зубец T в отведениях V2-V4.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
Больной Л. 68 лет поступил с жалобами на участившиеся в течение последних 4 дней приступы загрудинных болей до 20-25 раз, возникающие при незначительной физической нагрузке. Боли иррадиируют в кончики пальцев левой руки, имеют большую продолжительность и интенсивность. В течение 3 лет одышка при ходьбе. Каждый приступ сопровождается чувством страха и купируется приёмом нитроглицерина в течение 3′. Суточная потребность в нитроглицерине возросла в 2 раза. Боли в области сердца отмечает в течение 10 лет, но до сих пор они не были столь интенсивны и возникали реже (только на значительную физическую нагрузку). Последние 6 мес. появились приступы болей по ночам.
Объективно: кожные покровы физиологической окраски. В лёгких везикулярное дыхание. Пульс 66/мин, ритмичный. АД 140/90mm Hg. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см от правого края грудины, верхняя – нижний край 3 ребра, левая – по СКЛ в V м/р. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отёков нет.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
1. Классификация ишемической болезни сердца;
2. Определение и сущность стенокардии;
3. Характеристика ведущих синдромов – острой и хронической коронарной недостаточности;
4. Патогенез и клинические особенности синдрома хронической коронарной недостаточности;
5. Патогенез и клинические особенности синдрома острой коронарной недостаточности;
6. Этиологические факторы и основные патогенетические моменты стенокардии;
7. Лечебные мероприятия при различных клинических формах стенокардии.
Перечень препаратов для выписки рецептов: анаприлин табл., аспирин табл., гепарин флак., зокор табл., изокет амп., моночинкве-ретард капс., плавикс капс.
Тема № 9: ИБС: инфаркт миокарда
Мужчина 49 лет быстро шёл с тяжёлым грузом. Внезапно потерял сознание и упал. На ЭКГ, снятой врачом «скорой помощи» – ритмичная тахикардия с широкими комплексами с ЧСС 150/мин. АД 60/45mm Hg.
Проведена электроимпульсная терапия (ЭИТ), после неё восстановился синусный ритм, АД повысилось до 150/90mm Hg. На ЭКГ, снятой после ЭИТ, двухфазный T, смещение ST выше изолинии в V1-V4.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
Больной М. 50 лет, поступил в клинику с жалобами на неприятные ощущения за грудиной и в левой руке. В 6 часов утра появилось чувство нехватки воздуха и сильные боли в левой руке, слабость, потливость. Больному сделаны инъекции анальгетиков, боли в руке уменьшились, но через некоторое время вновь усилились, появились неприятные ощущения за грудиной. После повторного введения анальгетиков боли уменьшились. Боли в области сердца раньше не отмечал. На следующий день после поступления в клинику t 38,5°С, на третий день нормализовалась.
Объективно: границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 150/80mm Hg. Дыхание везикулярное. Печень у края рёберной дуги. ЧСС 78/мин.
ОАК: Leu 13,2×10 9 /л, СОЭ 12мм/ч. ОАМ без особенностей.
ЭКГ: QI, аVL, V1- V3, элевация ST в этих же отведениях.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
Больной К. 48 лет, поступил с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при нагрузке, иррадиирущие в левую руку. Раньше подобных жалоб не предъявлял, считал себя здоровым. При поступлении пульс 74/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/70mm Hg. Тоны сердца глухие, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По остальным органам без особенностей.
ЭКГ: патологический Q, элевация ST в отведениях III, aVF.
ОАК: Leu 8×10 9 /л, СОЭ 10мм/час, АСТ 1,3мМ/л.
В дальнейшем имелась типичная динамика ЭКГ. К 6 дню болезни: Leu 6,0×10 9 /л, АСТ 0,64мМ/л. Больному проводилось соответствующее лечение. На 13 день болезни при самовольном расширении режима у больного вновь появились резчайшие боли за грудиной. После кратковременного периода возбуждения больной стал заторможен. АД 50/30mm Hg. Пульс 100/мин, нитевидный. Резко выраженная одышка, дыхание клокочущее. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, акроцианоз. Изо рта отделяется розовая пенистая мокрота. В верхних отделах лёгких масса разнокалиберных, звонких, влажных хрипов. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено.
На ЭКГ: появились зубец Q и элевация ST в отведениях V3-V6.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Сформулируйте и обоснуйте перечень дополнительных исследований
1. Определение и сущность инфаркта миокарда;
2. Характеристика ведущего синдрома – острой коронарной недостаточности;
3. Патогенез и клинические особенности синдрома острой коронарной недостаточности при инфаркте миокарда;
4. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда;
5. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда.
Перечень препаратов для выписки рецептов: стрептокиназа амп., конкор табл., аспирин табл., гепарин флак., зокор табл., изокет амп., перлинганит амп., лидокаин амп.
Тема № 10: Гипертоническая болезнь
Больной М. 58 лет поступил с жалобами на головные боли в теменной области, периодический шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, колющие боли в области сердца, нарушение речи, слабость в левых конечностях. Болен с 45-летнего возраста, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы на фоне высокого АД. Ухудшение состояния в последние 2 года, когда у больного развился левосторонний гемипарез, моторная афазия. Мать, отец страдали гипертонией. Мать умерла от инсульта.
Состояние удовлетворительное. Избыточный вес. Дыхание везикулярное Границы сердца расширены влево. Тоны ритмичные. Систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 78/мин. АД 190/110mmHg. Печень не увеличена. Отёков нет.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты. Что Вы ожидаете увидеть на ЭКГ.
Бригадой скорой помощи доставлен больной К. 51 год. Жалобы на выраженную одышку в покое, переходящую в горизонтальном положении в удушье, кашель со слизистой мокротой, головные боли. Страдает сахарным диабетом 2 типа.
Объективно: выраженный акроцианоз. Положение ортопное. Питание повышено. В лёгких, в нижних отделах незвучные влажные хрипы с обеих сторон. ЧД 32/мин. Верхушечный толчок разлитой в VI м/р на 2 см влево от левой СКЛ. Пульс 92 уд. в мин. Тоны сердца ритмичны, акцент 2 тона на аорте. АД 220/120mmHg.
Больному были назначены антибиотики, НПВС. Через 30′ у больного усилилась одышка, в положении сидя приступ удушья. Появилось клокочущее дыхание, кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета. Над лёгкими масса влажных разнокалиберных хрипов. ЧДД 40 в мин. Пульс нитевидный 120/мин. АД 230/125mmHg.
2. Предварительный диагноз.
Определение и сущность гипертонической болезни;
Характеристика ведущего синдрома – артериальной гипертензии;
Патогенез гипертонической болезни;
Классификация гипертонической болезни;
Лечебные мероприятия при гипертонической болезни.
Перечень препаратов для выписки рецептов: арифон табл., гипотиазид табл., диротон табл., допамин амп., клофелин табл., коринфар ретард табл., фурасемид табл., эднит табл.
Тема № 11: Хроническая сердечная недостаточность
Больной М. 67 лет, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и в положении лёжа на спине, тяжесть в правом подреберье, отёки на ногах, сердцебиение, перебои в работе сердца. 5 лет назад перенёс ОИМ, 3 года назад – повторный ИМ. Болей в грудной клетке в настоящее время нет. После последнего ИМ появилась и стала нарастать одышка, отёки на ногах, к вечеру стала появляться тяжесть в правом подреберье, сердцебиения, перебои в работе сердца, с того же времени усиление одышки, увеличение отёков.
Состояние тяжелое, акроцианоз, ЧДД 32/мин. Ортопное. Набухшие шейные вены. ЧСС 112/мин, пульс 106/мин, разного наполнения. АД 110/80mmHg. Левая граница сердца на 1,5см кнаружи от левой СКЛ. Тоны глухие. акцент 2 тона на аорте. Первый тон на верхушке ослаблен. Там же систолический шум, отстоящий от первого тона. Над лёгкими справа в подлопаточной области голосовое дрожание не проводится, притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание не выслушивается. Слева в подлопаточной области крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы. Размеры печени по Курлову 16-14-13см. На ногах – отёки.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
Больной Б. 58 лет, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отёки на ногах. Считает себя больным в течение полугода, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка. Последние 2мес. тяжесть в правом подреберье, в течение месяца отёки на ногах.
Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧДД 26/мин, пульс 96/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70mmHg. Над лёгкими в подлопаточных областях притупление перкуторного звука, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация. Печень выступает из-под правого края рёберной дуги на 4см, на ногах отёки.
ОАК: Эр 5,0×10 12 /л, Hb 120г/л, Leu 4,0×10 9 /л, СОЭ 6мм/ч, АЛТ 0,63мМ/л, АСТ 0,45мМ/л.
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
Определение и сущность сердечной недостаточности;
Патогенез сердечной недостаточности;
Классификация сердечной недостаточности;
Обратимые и необратимые причины сердечной недостаточности;
Лечебные мероприятия при сердечной недостаточности.
Список обязательных рецептов:варфарин, лизиноприл, фуросемид, гипотиазид, верошпирон, карведилол, бисопролол, дигоксин (табл., амп).
Тема № 12: Заболевания пищевода
Больная А., 52 лет, госпитализирована в связи с жалобами на интенсивные боли за нижней третью грудины или за мечевидным отростком, возникающие по ночам, иррадиирующие в область шеи, не снимающиеся приёмом нитроглицерина. Больна в течение 2-х месяцев. Интенсивность и частота болевых эпизодов нарастают. Глотает свободно. Аппетит сохранён. За последние 2 года прибыла в весе на 10 кг., связывает это с наступлением менопаузы. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, индекс массы тела — 34 кг/м², сердечно-сосудистая и лёгочная системы без патологии, при пальпации живота болезненности не выявлено, размеры печени 10-9-8 см. по Курлову, периферических отёков нет.
1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;
2. поставить предварительный диагноз;
3. составить алгоритм диагностического поиска;
4. определить тактику ведения больного.
Больная С., 40 лет, госпитализирована с жалобами на затруднение прохождения пищи, возникающие при глотании как твёрдой, так и жидкой пищи, срыгивание пищи, съеденной 3-4 часа назад, потерю в весе на 15 кг. за 3 года. Считает себя больной 3 года: впервые на фоне стресса отметила затруднение при прохождении твёрдой пищи, затем через 1 год — жидкой. Стала отмечать срыгивание вначале слизью, затем пищей, стала худеть. Принимала спазмолитики или церукал, но без эффекта. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без особенностей, при пальпации живота болезненности не выявлено, размеры печени 9-8-7 см. по Курлову, периферических отёков нет.
1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;
2. поставить предварительный диагноз;
3. составить алгоритм диагностического поиска;
4. определить тактику ведения больного.
Больной Л., 78 лет, поступил в приёмное отделение стационара. По словам родственников, сопровождающих пациента, в течение 3-х дней пациент не может глотать ни жидкую, ни твёрдую пищу — возникает поперхивание, кашель, полностью отказался от еды, не пьёт. Одновременно с этими явлениями окружающие заметила невнятность речи. Из анамнеза: артериальная гипертензия в течение 15 лет, не контролируемая, принимает периодически клофеллин. При осмотре: состояние средней тяжести. Невнятность речи. АД=180/110 мм.рт.ст. Перкуторно выявлено расширение левой границы сердца на 1,5 см. Дыхательная система без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Периферических отёков нет.
1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;
2. поставить предварительный диагноз;
3. составить алгоритм диагностического поиска;
4. определить тактику ведения больного.
1. определение основных синдромов, характеризующих патологию пищевода: дисфагия, одинофагия, эзофагодиния;
2. классификация поражений пищевода: а) по уровню поражения; б) по этиологии (пищеводные, экстраэзофагеальные). Патогенетические варианты: а) органические — пороки развития глотки и пищевода, механические сужения, заболевания средостенья, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; б) функциональные — нарушение деятельности нервно-мышечного аппарата пищевода, патология гладких мышц пищевода;
3. возможности инструментального исследования пищевода: показания и противопоказания для эзофагоскопии, прицельной биопсии, полипозиционной рентгенографии пищевода и желудка, рН-метрии;
4. основные нозологические формы; их клинические и морфологические проявления, классификация (ГЭРБ — гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагиты; эзофагоспазм; ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); рак пищевода);
5. схема диагностического поиска при пищеводной дисфагии;
6. консервативное лечение нарушений моторики пищевода (прокинетики) и воспалительных поражений пищевода (антисекреторные, антациды);
7. прогноз при заболеваниях пищевода, показания к оперативному лечению при патологии пищевода;
8. группы риска по возникновению рака пищевода, профилактика патологии пищевода.
Список рецептов к занятию: церукал, мотилиум, омепразол, топалкан.
источник
Пациентка 43 лет, поступила в стационар с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Женщина сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД — 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств)
1. Установите контакт с пациентом. О каком заболевании идет речь?
(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.
(для оценивания ПК 2.3. (Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами).
3. Обоснуйте необходимость обращения медицинской сестры в клиническую, биохимическую лабораторию, отделение функциональной диагностики.
(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)
4. Обоснуйте необходимость применения лекарственных препаратов, назначенных врачом.
(для оценивания ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)
5. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора.
(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)
6. Выпишите рецепт на эуфиллин а ампулах для внутривенного введения.
Вы – медсестра приемного отделения стационара. К Вам бригадой скорой помощи доставлен пациент 39 лет с диагнозом «Бронхиальная астма средней степени тяжести, ухудшение течения». Во время заполнения паспортной части истории болезни состояние пациента ухудшилось: ему стало трудно разговаривать, возникла резкая экспираторная одышка, свистящее дыхание, «посинел». Вы успели выяснить, что сегодня пациент пользовался карманным ингалятором более 10 раз.
Объективно: Состояние пациента тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются сухие свистящие хрипы и участки «немого легкого», ЧДД 34 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс удовлетворительно наполнения и напряжения, 110 в мин., А/Д 100/60 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии нет.
(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)
1.Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.
(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)
2. Окажите содействие прибывшему врачу. Какие лекарственные средства Вы будете вводить по назначению врача?
(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств, ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)
3. Установите контакт с пациентом и продемонстрируйте технику выполнения внутривенной инъекции.
(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)
4. Выпишите рецепт на дексаметазон в ампулах
источник