Задачи реабилитации при хобл бронхиальной астме

10.1 Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – хроническое заболевание, являющееся конечной стадией прогрессирующего течения хронического обструктивного бронхита или (и) эмфиземы, характеризующееся утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции и проявляющееся ограничением скорости воздушного потока.

При этом болезнь, приведшая к ХОБЛ, теряет свою индивидуальность и у больных есть как минимум 2 основных признака: диффузный характер поражения респираторной системы и прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу.

Плохая переносимость физических нагрузок — один из основных факторов, ограничивающих повседневную активность больных ХОБЛ. Это является результатом многочисленных прямых и непрямых влияний, среди которых наибольшее значение имеют нарушения газообмена, сердечная дисфункция, изменения скелетных и дыхательных мышц.

Физические упражнения способствуют улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, повышению силы и выносливости дыхательных мышц, формированию механизма правильного дыхания, приводят к улучшению дренажной функции и бронхиальной проходимости, увеличению растяжимости лёгких, оптимизации газообмена, коррекции дыхательной недостаточности, повышению качества жизни.

Задачи ФР: улучшить деятельность кардиореспираторной системы, улучшить состояние и функции мышечной системы, повысить толерантность к физической нагрузке, уменьшить симптомы болезни, уменьшить частоту и продолжительность обострений, способствовать улучшению психо — эмоционального состояния больного.

Средства и формы физической реабилитации: занятия УГГ, занятия лечебной гимнастикой, занятия с дыхательными тренажёрами, дозированная ходьба, занятия на велотренажёре, беговой дорожке, лечебный массаж, физиотерапия и др.

Занятия ЛГ начинают в фазе затухающего обострения. Применяются и.п. – лежа и сидя. В занятия ЛГ включают общеразвивающие упражнения (изометрические напряжения мышц верхнего плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, упражнения для увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника, упражнения с гимнастической палкой, мячом); дыхательные упражнения («с сомкнутыми губами», с удлиненным выдохом, дренажные упражнения, с форсированным выдохом, диафрагмальное дыхание и др.) и приемы мышечной релаксации. Количество повторений упражнений 4-6 раз, продолжительность занятий ЛГ — 10-15 минут.

Для уменьшения одышки при ХОБЛ применяют «дыхание с сомкнутыми губами» (Pursed Lip Breathing).Это быстрый и простой способ замедлить ритм дыхания, сделать дыхание более эффективным.Это дыхание улучшает лёгочную вентиляцию; устраняет воздушную ловушку в лёгких; дольше сохраняет дыхательные пути открытыми и облегчает работу дыхания; удлиняет выдох, замедляет частоту дыхания; улучшает механизм дыхания, перемещая старый воздух из легких и давая новому воздуху поступить в легкие.

Методика дыхания. Расслабив мышцы шеи и плечевого пояса, сделать неглубокий, обычный вдох, через нос на 2 счёта, рот закрыт. Затем сделать губы «трубочкой», как будто собираетесь свистеть или быстро задуть пламя свечи. Сделать выдох, выдыхать медленно и тихо через сомкнутые губы, на 4 счёта.

Больным рекомендуется использовать это дыхание во время нагрузочной части любой деятельности, такой как наклон, поднятие тяжестей или подъем по лестнице. В начале тренировка этого вида дыхания необходима 4-5 раз в день, таким образом, у больного формируется правильный механизм выполнения этого упражнения.

По мере улучшения состояния больного и в стадии ремиссии проводится тренировка выносливости (или аэробная тренировка). В реабилитации больных с ХОБЛ физическая тренировка (ФТ) рассматривается как основное мероприятие по улучшению физических возможностей. Для тренировки выносливости применяется динамическая нагрузка для крупных мышечных групп (дозированная ходьба, занятия на тренажёре-велоэргометре или тредмиле).

Больным с ХОБЛ можно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе обращать внимание на удлиненный выдох, который должен быть в 1,5-2 раза длиннее вдоха, постепенно увеличивать дистанцию ходьбы. Темп ходьбы от 60 до 90 шагов/ мин. Дозированной ходьбой рекомендуется заниматься ежедневно.

Метод физической тренировки с применением тренажёров велоэргометров строится, исходя из сложившихся в последние годы правил ФТ у больных с заболеваниями органов дыхания (М.Д. Дидур, 1998):

· В вводной части занятия больным рекомендуется выполнять 2-4 общетонизирующих и дыхательных упражнения, затем в течение 3-5 минут работа на тренажёре велоэргометре с мощностью физической нагрузки 25-30% от индивидуальной пороговой нагрузки.

· В основной части занятия (10-25 мин.) физическая нагрузка дается интервальным или постоянным методом. Нагрузка выполняется в и.п. — сидя, с частотой педалирования 50-70 об/мин. Мощность, продолжительность и форма нагрузки определяется индивидуально с учетом задач функциональной группы.

· Заключительная часть (8-10 мин.) – состоит из дыхательных упражнений и упражнений на расслабление.

Выявлено, что ФТ с интенсивной нагрузкой (80% от макс. нагрузки) приводят к большому успеху, однако у больных ХОБЛ, никогда прежде не проходивших ФТ, имеется выраженная мышечная слабость и нарушение функции суставов, что серьезно препятствует внедрение интенсивных тренировок. В связи с этим ФТ низкой интенсивности (30-50% от макс. нагрузки) с постепенным увеличением времени и объема нагрузок более предпочтительны.

Coppoolse R., Schols A., Baarends E. at al. (1999) отмечают, что интервальная тренировка (повторяющиеся периоды субмаксимальной нагрузки, сменяющиеся короткими периодами отдыха) может давать эффект, подобный постоянной тренировке, однако вызывает меньшую одышку.

Для больных тяжелой ХОБЛ, хронической ДН (І-ІІ степени) и признаками хронической сердечной недостаточности, особую значимость приобретают программы ФТ, учитывающие функциональные резервы кардиореспираторной системы и мотивацию пациента во время их проведения. Им предлагается ФТ по методу «свободного выбора параметров нагрузки». Мощность нагрузки изменяется по требованию самого больного, и прекращение ФТ по мере удовлетворения его субъективной потребности в движении, за исключением случаев неадекватности нагрузки.

Обычно физические тренировки проводят от 2 до 5 раз в неделю, курс ФТ составляет 6-12 нед. Одно занятие длится от 10 до 40 мин. в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний.

В стадии ремиссии заболевания занятия ЛГпроводят 3-4 раза в неделю, продолжительность занятия ЛГ — 40-45 мин., и.п. — лежа, сидя, стоя; каждое упражнение выполняется 8-12 раз, темп выполнения упражнений различный.

В занятие ЛГ целесообразно включать общеразвивающие упражнения для различных мышечных групп, дыхательные упражнения, упражнения на тренажёрах, элементы спортивных игр, дозированную ходьбу и др.

К ранее разученным упражнениям добавляют физические упражнения для тренировки силы мышц верхнего плечевого пояса и верхних конечностей, для этого используют ручной эргометр, тренировки с гантелями (0,2 — 1,4 кг), утяжелители на запястьях или эспандеры. Для увеличения мышечной массы в занятиях ЛГ применяют упражнения на силовых тренажёрах. В занятие ЛГ включают обычно 2-4 таких упражнения по 6-12 повторов каждое.

В исследованиях (Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский и др., 2006) показана высокая эффективность возрастающей пороговой нагрузки на выдохе и вдохе (при занятиях с дыхательными тренажёрами — Threshold PEP and IMT, США), которая приводит к улучшению переносимости физических нагрузок и улучшению функционального состояния легких у больных.

Лечебный массаж и физиотерапия. Применение частной методики массажа и назначение физиотерапии происходит в зависимости от того, какая форма ХОБЛ наблюдается — бронхитическая или эмфизематозная.

Практически всем больным показана кислородотерапия. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН.

В исследованиях М.А. Рассуловой (2008) показана эффективность применения для больных с ХОБЛ следующих физиопроцедур: аппликаций нафталана на область проекции корней легких и надпочечников, сильвинитовой спелеотерапии, соляных сильвинитовых ванн и интервальной гипоксической тренировки.

При полной невозможности применения физических тренировок вследствие крайней детренированности или у больных в крайне тяжелом состоянии имеются сведения о положительном влиянии нейромышечной электростимуляции скелетной мускулатуры.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Методы социальной реабилитации у пациентов с БА проводятся в соответствии с показаниями. Возможны меры социально-бытовой и других видов реабилитации: обеспечение бытовыми техническими средствами, предоставление специальных средств передвижения, льготное обеспечение лекарственными средствами и др.

Профессиональная реабилитация. Своевременное выявление контакта с вредными и провоцирующими обострение БА факторами позволяет провести мероприятия по профессиональному переобучению и рациональному трудоустройству, что сопровождается, как правило, уменьшением числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи».

С целью эффективной профессиональной реабилитации на первом этапе проводится оценка состояния профессионально значимых функций. Результаты экстраполируются на условия труда на конкретном рабочем месте. На основании данного сравнения решается вопрос о возможности труда в нынешней или иной доступной профессии. С учетом проведенного анализа профессионально значимых функций и профпригодности производится профподбор. Трудоустройство осуществляется или в рамках своего предприятия, или через местный центр по трудоустройству, переобучению и профориентации населения. При необходимости переобучения определяется его форма: на рабочем месте, на курсах, в центре профессиональной переподготовки или в учебных заведениях. В случаях реконструкции рабочего места определяется возможность обеспечения дополнительными приспособлениями и специальными техническими средствами, изменения графика и темпа работы, ограничения объема и времени работы и др.

Основными противопоказаниями при БА являются: работа с многими химическими факторами (кислоты, сложные эфиры, аминосоединения, барий и его соединения, искусственные и синтетические волокна, каменноугольные волокна и дегти, кремний органические соединения, углеводороды, пестициды, фенол, хлор и его соединения и др.), токсическими веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия, белково-витаминными концентратами, антибиотиками и всеми видами излучения (ионизирующее, электромагнитное и др.). Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (повышенные и пониженные температуры, влажность и давление воздуха; запыленность и задымленность и др.). Например, температура воздуха на рабочем месте в помещении должна быть не выше +25 о С и не ниже +16 о С, при влажности воздуха до 60 %, на открытом воздухе — не выше +28 о С и не ниже –10 о С.

Не менее значимым являются психофизиологические факторы. Противопоказан труд со значительными и постоянно умеренными физическими напряжениями. При выполнении труда II категории тяжести разовый вес поднимаемого груза для мужчин не должен превышать 5 кг и подъем их не более 50 раз за смену; вес переменных и обрабатываемых деталей не более 2 кг, а длительная физическая нагрузка не более 1600 ккал за смену. Ограничения увеличиваются при нарастании ФК нарушений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой бронхиальной обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Согласно данным, опубликованным Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), предполагается, что в 2020 г. она выйдет на 5-е место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе. ХОБЛ – болезнь, которая является четвертой по частоте причиной смертности в мире, представляет серьезную угрозу здоровью населения и которую можно как предупредить, так и лечить. Для борьбы с ней разработан комплекс лечебных и профилактических мероприятий. ХОБЛ является одной из основных причин хронической заболеваемости и смертности во всем мире; многие люди долгие годы страдают данным заболеванием и преждевременно умирают от него или его осложнений. В течение ближайших десятилетий прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ в результате сохраняющегося влияния факторов риска и старения популяции.

Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ:

курение (как активное, так и пассивное);

воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO₂, NO₂, черный дым и т. д.);

атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха;

наследственная предрасположенность (дефицит α₁-антитрипсина).

Факторы, провоцирующие обострение заболевания:

повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

неадекватная физическая нагрузка.

Хроническая обструктивная болезнь легких классифицируется по степени тяжести в соответствии с рекомендациями экспертов международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD — Globаl Strategyfor Chronic Obstructive Lung Disease, 2003). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы — кашель, мокроту и одышку; функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ₁ являются постбронходилятационными.

Клинико – функциональная диагностика при ХОБЛ проводится с использованием стандартов клинико-функционального обследования, включающего сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные исследования, рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию, пневмотахографию, анализ газов артериальной крови, электрокардиографию, эхокардиографию. В ходе клинико – функциональной диагностики уточняется выраженность проявлений ХОБЛ и ее последствий, которые приводят к ограничению жизнедеятельности пациентов.

Медицинскими критериями оценки ограничений жизнедеятельности пациента при ХОБЛ являются:

-стадия и характер течения ХОБЛ;

-частота обострений процесса;

-степень дыхательной недостаточности;

-стадия сердечной недостаточности.

Стадия и характер течения ХОБЛ.

Стадия I – легкое течение ХОБЛ — выполнение повседневных физических нагрузок не вызывает дыхательного дискомфорта, но при проведении спирометрии определяются обструктивные нарушения вентиляции легких: постбронходилятационное отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) 45 мм.рт.ст

В практике МСЭ и реабилитации при оценке различных показателей, характеризующих нарушение функции органов дыхания, принято выделять четыре функциональных класса (ФК):

ФК1 – легкие (незначительно выраженные) нарушения функции органов дыхания, которым соответствует ДН I степени

ФК2 – умеренные (умеренно выраженные) нарушения функции органов дыхания, которым соответствует ДН I – II степени

ФК3 – выраженные нарушения функции органов дыхания, которым соответствует ДН II степени

ФК4 – резко выраженные нарушения функции органов дыхания, которым соответствует ДН III степени

Стадия сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) при ХОБЛ развивается в результате формирования хронического легочного сердца. Основным патогенетическим звеном формирования хронического легочного сердца служит гипертензия в малом круге кровообращения, приводящая к перегрузке правых отделов сердца, гипертрофии правого желудочка с последующей его декомпенсацией.

У истоков гипертензии в малом круге кровообращения лежит дыхательная недостаточность, сопровождающаяся нарушением газового состава крови, альвеолярной гипоксемией, развитием констрикции мелких легочных артерий и артериол (рефлекс Эйлера – Лильестранда), внутрилегочным шунтированием крови. В дальнейшем возрастание общего сосудистого сопротивления в легких обуславливает формирование стабильной гипертензии в малом круге кровообращения. В норме систолическое АД в легочной артерии (ЛА) не превышает 25 мм.рт.ст. в покое и 30 мм.рт.ст. при физической нагрузке. Выделяют 3 степени легочной гипертензии:

I степень – систолическое АД в ЛА менее 50 мм.рт.ст.;

II степень – систолическое АД в ЛА 50 – 80 мм.рт.ст.

III степень — систолическое АД в ЛА более 80 мм.рт.ст.

Для оценки выраженности ХСН при ХОБЛ используется классификация Стражеско – Василенко, адаптированная к условиям декомпенсации сердечной деятельности при легочном сердце. Выделяют следующие стадии ХСН:

I стадия – начальная, скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. Центральная и внутрисердечная гемодинамика в покое не изменены.

II-А стадия — признаки застойных явлений по большому кругу кровообращения в покое выражены умеренно. Отмечается гипертрофия и расширение полости правого желудочка, снижение сократительной функции правого желудочка, легочная гипертензия I степени.

II-Б стадия – характеризуется выраженными нарушениями гемодинамики в покое. Значительно выражены застойные явления в большом круге кровообращения. Характерны выраженные отеки, гепатомегалия. Выраженная дилатация правого желудочка, значительное снижение его систолической функции, легочная гипертензия II степени.

III стадия – конечная, дистрофическая стадия с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах с нарушением их функции. Отмечаются резко выраженные застойные явления по большому кругу кровообращения, признаки сердечной кахексии. Легочная гипертензия III степени, значительная дилатация правых отделов сердца, низкая фракция выброса правого желудочка.

В практике МСЭ и реабилитации при оценке различных показателей, характеризующих нарушение функции системы кровообращения, принято выделять четыре ФК:

ФК1 – легкие (незначительно выраженные) нарушения функции системы кровообращения, которым соответствует ХСН I стадии

ФК2 – умеренные (умеренно выраженные) нарушения функции системы кровообращения, которым соответствует ХСН II-А стадии

ФК3– выраженные нарушения функции системы кровообращения, которым соответствует ХСН II-Б стадии

ФК4– резко выраженные нарушения функции системы кровообращения, которым соответствует ХСН III стадии

Результаты исследований свидетельствуют, что дыхательная недостаточность и хроническая сердечная недостаточность являются основными инвалидизирующими последствиями ХОБЛ, приводящими к выраженному ограничению жизнедеятельности пациентов.

Оценка выраженности ограничений жизнедеятельности пациентов с ХОБЛ

Оценка выраженности ограничений жизнедеятельности пациентов с ХОБЛ проводится на основании результатов клинико – функциональной диагностики, а также данных психологической и социальной экспертно – реабилитационной диагностики. В результате исследований установлено, что последствия ХОБЛ приводят к ограничению способности пациентов к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и участию в трудовой деятельности. Наличие этих ограничений и степень их выраженности обусловлены значительным снижением толерантности к физической нагрузке в связи с развитием системных эффектов заболевания, в том числе прогрессирования системного воспалительного процесса, кардиореспираторных нарушений с развитием гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца, дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз с формированием хронической дыхательной недостаточности, что проявляется ограничением вентиляции, феноменом динамической гиперинфляции, нарушением газообмена, а также дисфункции скелетных и дыхательных мышц .

Такие категории как обучение (переобучение), ориентация, общение, контроль за своим поведением у пациентов с ХОБЛ не страдают, или нарушаются в той незначимой мере, которая не приводит к социальным последствиям.

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий жизнедеятельности человека, выделяют пять функциональных классов (ФК) их выраженности (в процентах).

ФК 0 – характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0%)

ФК 1 – легкое нарушение (от 1 до 25%)

ФК 2 –умеренное выраженное нарушение (от 26 до 50%)

ФК 3 – выраженное нарушение (от 51 до 75%)

ФК 4 – резко выраженное и полное нарушение (от 76 до 100%)

Способность к самостоятельному передвижению – способность эффективно самостоятельно передвигаться (ходить, бегать, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела, удерживать позу, пользоваться личным и общественным транспортом) в своем окружении, обеспечивающая мобильность человека.

Способность к передвижению сохраняется в полном объеме без ограничений (ФК 0) у пациентов с ХОБЛ I или II стадии, легкого либо среднетяжелого течения, без признаков дыхательной и сердечной недостаточности.

ФК 1— легкое нарушение способности к передвижению, периодически возникающее умеренное или постоянное легкое нарушение статодинамической функции при сохранении способности к самостоятельному передвижению при изменении механики передвижения, более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств.

ФК 1 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности I либо I-II степени, сердечной недостаточности I стадии с незначительным снижением толерантности к физическим нагрузкам.

ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение возможности передвижения районом проживания с явным изменением походки, медленным темпом ходьбы, необходимостью использования технических и иных вспомогательных средств вне дома; неполная коррекция лекарственными средствами деятельности систем, обеспечивающих передвижение; использование общественного транспорта затруднено, но возможно без помощи других лиц.

ФК 2 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с III стадией ХОБЛ, тяжелым течением, при развитии дыхательной недостаточности II степени в сочетании с сердечной недостаточностью I стадии.

ФК 3 – выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение передвижения в пределах ближайшей к жилью территории с посторонней помощью или с помощью сложных технических и иных вспомогательных средств передвижения, использование общественного транспорта резко затруднено без помощи других лиц.

ФК 3 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с IV стадией ХОБЛ, крайне тяжелым течением, при развитии дыхательной недостаточности II либо III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II — А стадии с выраженным снижением толерантности к физическим нагрузкам.

ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к передвижению, полная утрата самостоятельного передвижения или возможность передвижения только в пределах жилья при помощи других лиц или сложных технических и иных вспомогательных средств.

ФК 4 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с IV стадией ХОБЛ, крайне тяжелым течением, при развитии дыхательной недостаточности III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II – Б либо III стадии с резко выраженным снижением толерантности к физическим нагрузкам.

Способность к самообслуживанию – способность самостоятельно справляться с основными физиологическими потребностями, выполнять повседневную бытовую деятельность и сохранять навыки личной гигиены, обеспечивающая эффективное независимое (в соответствии с возрастными особенностями) существование в окружающей среде без помощи других лиц.

ФК 1 – легкое нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации повседневных потребностей при нуждаемости в эпизодической (не чаще 1 раза в месяц) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей.

ФК 1 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в III стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности I -II степени.

ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств или эпизодической помощи посторонних лиц; нуждаемость в периодической (не чаще 1 раза в неделю) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей.

ФК 2 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в III либо IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности II степени.

ФК 3 – выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации нерегулируемых насущных потребностей при нуждаемости в постоянной посторонней помощи других лиц (применение сложных технических и иных вспомогательных средств не позволяет в полном объеме выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки).

ФК 3 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности II степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-А стадии или дыхательной недостаточности III степени.

ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к самообслуживанию из-за резко выраженного нарушения функций (или ограничение самообслуживания из-за сочетания выраженных нарушений функций органов и систем, создающих синдром взаимного отягощения), приводящее к резко выраженной или полной потере личной независимости и нуждаемости в уходе (бытовом, специальном медицинском).

ФК 4 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-Б либо III стадии.

Способность к трудовой деятельности– совокупность физических, психофизиологических и психологических возможностей, формируемых в результате физического, психологического и культурного развития личности, общего и специального образования, выработки трудовых навыков и мастерства, необходимых и достаточных для качественного выполнения любого труда обычного содержания, обычным способом, в обычном объеме и в обычных условиях.

Ограничение способности к трудовой деятельности является одним из основных показателей, характеризующих социальную дезадаптацию пациентов с ХОБЛ. В ходе профессионально – трудовой диагностики оценивается возможность пациента продолжать работу в своей профессии без ограничений, с ограничением объема профессиональных действий или снижением квалификации, а в случае потери профессии –возможность подбора новой профессии для рационального трудоустройства.

ФК 1 – незначительное нарушение способности к трудовой деятельности определяется при:

-сохранении способности выполнения работы в своей профессии при незначительных изменениях характера и условий труда

-возможности оптимизации режима труда (освобождение от дополнительных нагрузок, выездов в командировки, ночных смен)

-возможности перевода из неблагоприятных условий труда в обычные

-сохранении способности к выполнению другой равноценной по квалификации профессии, без необходимости переобучения (при потери основной профессии)

ФК 1 ограничения способности к трудовой деятельности возникает у пациентов с ХОБЛ I либо II стадии, легкого или среднетяжелого течения с редкими обострениями, развитии дыхательной недостаточности I или I-II степени, выполняющих противопоказанные виды труда либо работающих в противопоказанных производственных условиях, к которым относятся:

-труд с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего дня;

-неблагоприятные микроклиматические условия (низкая температура производственной среды, перепады температуры и давления, повышенная влажность);

-воздействие производственных поллютантов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм;

-воздействие бронхотропных и пульмотропных токсических веществ;

-работа в условиях сильной вибрации, на высоте, под водой.

При ФК 1 ограничения участия в труде проводится рациональное трудовое устройство пациентов с ХОБЛ по заключению врачебно – консультационной комиссии (ВКК) организации здравоохранения.

ФК 2 — умеренно выраженное ограничение способности к трудовой деятельности, определяется при сохранении способности к выполнению трудовой деятельности в обычных производственных условиях при:

-снижении квалификации или уменьшении объема производственной деятельности;

-сохранении способности работать в своей профессии со значительным снижением (сужением) объема работ

-необходимости оснащения рабочего места специальными приспособлениями, оборудованием и пр.

ФК 2 ограничения участия в труде возникает у пациентов в III стадии ХОБЛ, при тяжелом течении с обострениями средней частоты, развитии ДН II степени в сочетании с компенсированным хроническим легочным сердцем. Таким пациентам, кроме выше перечисленных, противопоказаны:

-труд с постоянным или эпизодическим умеренным физическим напряжением;

-интеллектуальный труд с выраженным нервно – психическим напряжением (3 класс);

-труд с длительным напряжением речевых функций.

При ФК 2 ограничения участия в труде доступен легкий физический труд в благоприятных санитарно-гигиенических условиях и интеллектуальный труд с умеренным нервно-психическим напряжением

ФК 2 ограничения участия в труде может также возникнуть у пациентов с ХОБЛ I либо II стадии, легкого либо среднетяжелого течения с редкими обострениями, развитии дыхательной недостаточностью I-II степени, работающих в противопоказанных условиях, при невозможности их рационального трудового устройства по рекомендации ВКК и необходимости приобретения новой профессии.

ФК 3 — выраженное нарушение способности к трудовой деятельности, определяется при:

-сохранении способности к выполнению трудовой деятельности в специальных условиях, с использованием технических и иных вспомогательных средств или с помощью других лиц, или при выраженном ограничении объема выполняемых работ за счет выраженного сокращения рабочего времени.

ФК 3 ограничения участия в труде определяется пациентам с ХОБЛ III или IV стадии, тяжелого или крайне тяжелого течения, с частыми обострениями процесса, с дыхательной недостаточностью II степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-А стадии.

ФК 4 — резко выраженное ограничение способности к трудовой деятельности, неспособность к трудовой деятельности, невозможность или наличие медицинских противопоказаний к любому виду труда.

ФК 4 ограничения участия в труде определяется пациентам с ХОБЛ IV стадии, крайне тяжелого течения, дыхательной недостаточностью III степени.

Функциональный класс I — характерны умеренные обструктивные нарушения и появление гемодинамических сдвигов только при физической нагрузке. Ограничение жизнедеятельности незначительное (до 25 %) и является следствием снижения мобильности. Реабилитационный потенциал остается высоким, способность к переобучению практически не ограничена.

Функциональный класс II — типичны признаки ДН 1–2 степени и появление в покое легочной гипертензии на фоне гиперкинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности определяют дыхательная и сосудистая недостаточности, которые проявляются снижением мобильности и способности к физическим нагрузкам и самообслуживанию. Реабилитационный потенциал для лиц физического труда средний, при развитии стадии субкомпенсации — низкий.

Функциональный класс III — с нарастанием ДН появляются признаки сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких. Выявляется выраженная легочная гипертензия на фоне повышенного легочного сосудистого сопротивления и эукинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности существенное — в виде снижения мобильности и даже при незначительной физической нагрузке. Профессиональный труд недоступен. Способность к социальной интеграции невелика. Реабилитационный потенциал крайне низкий.

Функциональный класс IV — характерна выраженная дыхательная и правожелудочковая недостаточность (2–3 степени). Преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики.

Медицинская реабилитация пациентов с ХОБЛ –– это комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, личного и социального статуса пациента. Лечение и реабилитация таких пациентов в абсолютном большинстве проводится амбулаторно, госпитализация показана только при обострении, инфекции, ухудшении, НК, для проведения бронхиального лаваша.

Основные задачи реабилитации пациентов с ХОБЛ:

Подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клинической ремиссии.

Стабилизация и пролонгирование ремиссии.

Предупреждение рецидивов болезни.

Ограничение бронхиальной обструкции.

Улучшение качества жизни пациентов и ее продолжительности.

Отказ пациента от курения.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

источник

Все говорят — реабилитация, реабилитация… Поедете в санаторий на реабилитацию. Или — теперь вам нужна реабилитация. Сложное иностранное слово вроде бы с понятным смыслом, но как спросишь кого-нибудь, что такое реабилитация, то услышишь вроде того, что ну, это ванны, массаж, отдохнуть…

Что же такое реабилитация и какое значение она имеет для людей, болеющих легкими? Реабилитация в непосредственном значении — это восстановление. Восстановление чего? Для разных людей по-разному. Для человека, перенесшего пневмонию, — это набор мероприятий, который позволит ему полностью вернуться к нормальной жизни, не чувствуя никаких «остатков» после перенесенной болезни.

Реабилитация при бронхиальной астме — это набор мер, направленных на восстановление или улучшение функции легких после обострения, разработка профилактических мероприятий для предотвращения приступов. Реабилитация при ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) — это целый набор подходов, который поможет снизить одышку и улучшить переносимость физической нагрузки. Итак…

Если человек перенес пневмонию, это значит, что в процессе воспаления пострадала легочная ткань. Антибиотики сделали свое дело, температура спала, на рентгене стало всё хорошо. Означает ли это, что легкие выздоровели? Не совсем. Дело в том, что после перенесенной болезни легочная ткань должна восстановить свою функцию — грубо говоря, расправиться, восстановить свое кровоснабжение, защитные барьеры.

Поэтому и советуют не торопиться с выходом на работу, назначаются физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика. Врач может рекомендовать продолжить прием отхаркивающих средств, бронхолитиков (если есть спазм бронхов) — всё это способно ускорить процесс полного выздоровления.

Это значит, что процесс реабилитации посвящен возвращению пациента к нормальной жизни, то есть жизни, которая ничем не отличается от жизни остальных людей. И у больных бронхиальной астмой применяют физиотерапию, различные волновые воздействия, дыхательную гимнастику.

Однако важнейшей составляющей частью реабилитации астматиков является предоставление болеющему человеку информации о том, что такое бронхиальная астма, какие бывают аллергены, что включает противоаллергический режим, как лечат астму, как можно победить недуг, как жить с этой болезнью и так далее.

Тут всё гораздо серьезнее. Болезнь приводит к одышке, одышка заставляет человека меньше двигаться. Меньше движений — меньше нагрузка на мышцы, поэтому начинается их атрофия. Сил становится меньше, движения еще больше затрудняются, грудная клетка движется неправильно, что еще больше усиливает одышку. Вроде бы и лекарства человек принимает, и функция легких лучше, а двигаться не может.

В данном случае реабилитация больных ХОБЛ направлена на улучшение физических возможностей, то есть на тренировку мышц. И вот пациента, который вроде бы и шага ступить не может, заставляют ходить, тренироваться с помощью гантелей, разрабатывать суставы. В этом процессе помогает сбалансированное питание, иногда вводят лекарства, стимулирующие рост мышечной ткани.

Такая тренировка вносит неоценимый вклад в физические возможности человека, страдающего ХОБЛ, который иногда можно сравнить с влиянием лекарственной терапии. Конечно, применяются и обучение, и различные физиотерапевтические процедуры, но физические тренировки для пациента с ХОБЛ — на первом месте.

Вообще надо сказать, что физическая активность — это универсальный метод реабилитации, который может применяться с успехом при различных заболеваниях легких.

источник

Санаторный этап реабилитации имеет три основные формы:
1. Традиционный климатический курорт.
2. Реабилитационный стационар санаторного типа.
3. Санаторий-профилакторий.

Для продолжения восстановительного лечения целесообразно направлять больных ХОБЛ в пригородные санатории-профилактории или стационары санаторного типа.

Задачи санаторного этапа реабилитации больных ХОБЛ:
1. Достижение более стабильного контроля над проявлениями ХОБЛ;
2. Контролируемое обучение больных ХОБЛ методам дыхательной гимнастики и принципам физических тренировок с постепенно возрастающей нагрузкой, для применения на протяжении всей последующей жизни, повышение толерантности к физическим нагрузкам;

3. Профилактика осложнений и обострения заболевания;
4. Формирование у больного правильного дыхательного стереотипа;
5. Повышение неспецифической резистентности организма и функции внешнего дыхания.

На этапе санаторного лечения спектр лечебных процедур расширяется.

В фазе ремиссии больным помимо процедур, перечисленных выше, имеет смысл проводить следующие процедуры.

Из физиотерапевтических процедур:
• Электросон — показан при выраженной вегетативной дистонии и астено-невротического синдрома;

• Бальнеолечение (лечебные ванны и души). Эффективны углекислые (водные и «сухие» ванны. Эти виды ванн показаны пациентам с легкой степенью заболевания. В плане вторичной профилактики показаны суховоздушные родоновые ванны;

• Баротерапия (лечение в условиях пониженного и повышенного атмосферного давления). Показана пациентам без признаков выраженной дыхательной недостаточности при контролируемом течении заболевания;

• Нормобарическая гипокситерапия (лечение «горным воздухом») — позволяет не только существенно уменьшить частоту и выраженность приступов за счет перестройки гемодинамики и газообмена, а также снижения чувствительности рецепторов бронхов и увеличения мукоцилиарного клиренса, но и снизить суммарную дозу бронхолитиков.

Кроме того, доказано, что после прохождения курса гипокситерапии снижается восприимчивость больных к респираторным вирусным инфекциям, что является немаловажным условием продления ремиссии заболевания.

• Спелеотерапия или галотерапия (лечение природным или искусственно созданным микроклиматом соляных пещер и шахт). Лечение в природных соляных и карстовых пещерах, а также в искусственно созданных спелеоклиматических кабинетах позволяет стимулировать мукоцилиарный транспорт, стимулирует систему местного бронхопульмого иммунитета, обеспечивает бактерицидный, противовоспалительный, муколитический, бронхоспазмолитический эффекты. Этот вид терапии показан больным с легкой и средней степенью тяжести течения заболевания;

• Иглорефлексотерапия назначается при наличии бронхоспастического синдрома. Оказывает благоприятное влияние на вегетативную регуляцию функции внешнего дыхания, иммунологические и эндокринные механизмы патологического процесса, психическое состояние больного.

При ХОБЛ применяют практически все виды рефлексотерапии (акупунктуру, электро-, лазеропунктуру, аурикулотерапию и т.д). Наиболее общим принципом применения рефлексотерапии следует признать сочетание в одном назначении воздействия на точки общего, центрального и сегментарного действия;

• Аэрофитотерапия (ароматерапия) — лечение путем насыщения воздуха парами эфирных масел. Способствует снижению восприимчивости больных к ОРВИ, улучшает психоэмоциональное состояние больных;

• Климатотерапия (воздушные и солнечные ванны, купание в море и бассейне). Аэротерапию (сон на воздухе), солнечное облучение и морские купания проводят при легком, среднем и тяжелом течении заболевания.

Из климатических курортов рекомендуются:
1. Курорты с приморским климатом (южный берег Крыма, Анапа, Геленджик, Лазаревская, Приморский край, Краснодарский край, Ставропольский край).
2. Курорты с горным климатом (Кисловодск, Пятигорск, Иссык-Куль, Нагорный Алтай).
3. Местные пригородные курорты.

Необходимо помнить, что лечение на курортах противопоказано при тяжелом течении заболевания, выраженной дыхательной недостаточности, кортикостероид зависимой форме заболевания.

Также нецелесообразно направление больных, проживающих в северных и восточных районах страны, на климатические курорты в осеннее время из-за опасности возникновения обострения вследствие контрастных климатических условий.

На приморские и высокогорные курорты следует направлять больных с легким и средней степенью тяжести течением заболевания.

После завершения курса восстановительного лечения в санатории больным ХОБЛ показано наблюдение и лечение в условиях поликлиники.

Задачи поликлинического этапа реабилитации:
1. Лечение и профилактика обострения заболевания, его осложнений;
2. Достижение минимальной выраженности симптомов заболевания при минимальных или отсутствующих побочных эффектах лекарств;

3. Уменьшение смертности больных ХОБЛ;
4. Улучшение качества жизни;
5. Предотвращение прогрессирования ХОБЛ;

6. Создание в быту и на работе условий, исключающих или существенно уменьшающих действие вредных факторов (курение, загрязнение воздуха, контакт с аллергенами, сквозняки и др.);
7. Социальная адаптация больных, связанная с восстановлением трудоспособности и достижением ими желаемого социального статуса.

Поликлинический этап реабилитации предусматривает периодический контроль функционального состояния, коррекцию двигательного режима больных и противорецидивное лечение.

Контроль функционального состояния больных включает в себя: осмотр терапевта 2-3 раза в год; осмотр пульмонолога, лор-врача, стоматолога — 1 раз в год; OAK, OA мокроты, спирография — 2-3 раза в год; ЭКГ — 1 раз в год; бронхологическое и аллергологическое исследование — по показаниям.

Противорецидивное лечение проводится с целью профилактики обострения ХОБЛ. Обострение легче предотвратить, чем лечить. Для профилактики обострения ХОБЛ возможно воздействие как на начальные звенья патогенеза (путем вакцинации и применения антиоксидантов), так и на более поздние звенья при помощи противовоспалительных препаратов (ингаляционных глюкокортикоидов) и бронхолитиков.

Вакцинация больных ХОБЛ способна предотвратить обострение (уровень доказательности А). В широкомасштабном исследовании, включавшем около 2000 пациентов с ХОБЛ, было показано, что в группе вакцинированных больных количество госпитализаций снижается на 52%.

Следует отметить, что количество госпитализаций пациентов по поводу гриппа и пневмонии снижается в период эпидемии, в межэпидемиологический период разница в группах нивелируется.

Ведущая роль в профилактике обострений ХОБЛ принадлежит фармакотерапевтическим методам.

Так, рядом исследований было показано, что N-ацетилцистеин, который обладает как муколитичсской, так и антиоксидантной активностью, снижает число обострений у больных хроническим бронхитом и ХОБЛ на 23% (уровень доказательности В).

Результаты ряда крупных исследований показали, что ингаляционные кортикостероиды (ИКС) снижают число обострений ХОБЛ на 15%, а в комбинации с в2-агонистами длительного действия — на 24%.

Таким образом, было доказано, что терапия ИКС и в2-агонистами длительного действия уменьшает число обострений у больных ХОБЛ (GOLD 2003, уровень доказательности А).

Включение бронхолитиков длительного действия в схему поддерживающей терапии больных ХОБЛ позволяет достичь функционального контроля над заболеванием в течение 24 ч.

Механизм профилактики обострений ХОБЛ заключается в увеличении функционального резерва. Следствием повышения функционального резерва является способность ингаляционных бронхолитиков длительного действия предотвращать легкие обострения и снижать степень тяжелых обострений ХОБЛ.

Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год, а также при острых респираторно-вирусных инфекциях. Оно включает в себя: санацию очагов инфекции; массаж, ЛФК; физиотерапевтические процедуры — по показаниям; ингаляционную аэрозольную терапию; десенсибилизирующую терапию; поливитаминотерапию.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова

источник

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней сред

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.

• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
• Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β₂-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ₁ 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения. Режимы дозирования этих препаратов приведены в таблицах 4 и 5. Введение $beta;₂-адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ₁ 25 в 1 мин;

ацидоз (рН 7,3–7,35) и гиперкапния (РаСО₂ — 45–60 мм рт. ст.).

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

Показания для инвазивной ИВЛ [8, 9]:

• тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
• частота дыхания > 35 в 1 мин;
• тяжелая гипоксемия (рО₂ 60 мм рт. ст.);
• остановка дыхания, нарушение сознания;
• гипотония, нарушения сердечного ритма;
• наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ [7–9] включает следующие этапы.

• Оценка уровня обучения больных. Проверка техники ингаляций.
• Назначение бронхолитиков: β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или через небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина. Обсуждение возможности назначения длительно действующих бронхолитиков, если больной не получал эти препараты ранее.
• Назначение глюкокортикоидов (дозы могут варьировать). Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Назначение антибиотиков (по показаниям).

Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме [7–9].

• Бронхолитики: β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Оксигенотерапия (при Sa 60 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (pH
  1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/ Под ред. акад. РАМН, профессора А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2004. — 61 с.
  2. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков Ю. К. Практическое руководство по лечению табач- ной зависимости. — М., 2001. — 14 с.
  3. Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease//New Engl J Med. — 2000 — Vol. 343. — N 4. — P. 269–280.
  4. Barnes P. Management of chronic obstructive pulmonary disease. — Science Press Ltd, 1999. — 80 p.
  5. Сalverley P., Pauwels R., Vestbo J. et al. Combined salmeterol and fluticason in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial// Lancet. — 2003. — Vol 361. —N 9356. — P. 449–456.
  6. Сhronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care// Thorax. — 2004. — Vol. 59, suppl 1. — P. 1–232.
  7. Сеlli B.R. MacNee W and committee members. Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of ATS/ERS position paper// Eur Respir J. — 2004. — Vol. 23. — N 6. — P. 932–946.
  8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication number 2701, 2001. — 100 p.
  9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute, update 2004// www.goldcopd.com.
  10. Loddenkemper R., Gibson G.J., Sibille et al. European Lung White Book. The first comprehensive survey on respiratory health in Europe, 2003. — P. 34–43.
  11. Maltais F., Ostineli J., Bourbeau J. et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases: a randomized controlled trial// Am J Respir Crit Care Med. — 2002. — Vol. 165. — P. 698–703.
  12. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema// N Engl J Med. — 2003. — Vol. 348. — N 21. — P. 2059–2073.
  13. Niederman M. S. Antibiotic therapy of exacerbation of chronic bronchitis// Seminars Respir Infections. — 2000. — Vol. 15. — N 1. — P. 59–70.
  14. Szafranski W., Cukier A., Ramiez A. et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease// Eur Respir J. — 2003. — Vol 21. — N 1. — P. 74–81.
  15. Tierp B., Carter R. Long term oxygen therapy//UpToDate, 2004.
  16. Widemann H.P. Cor pulmonale //UрToDate, 2004.

А. В. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург

источник