Задачи по инфекционным болезням бешенство

Больной К., 36 лет. Поступил в Витебскую инфекционную клиническую больницу 12.08.02 г. Заболел 8.08.02 г. когда повысилась температура тела до 38,5 0 . Появились боли в горле. В последующие дни сохранялась лихорадка до 38,0 0 , появилась слабость, спазмы в горле при попытке выпить воду. Больной перестал глотать слюну, постоянно ее сплевывал. Из анамнеза установлено, что в начале апреля 2002 года был укушен бродячей собакой. За медпомощью не обращался. Ранка в месте укуса долго не заживала.

Объективно. Состояние больного средней тяжести. Температура тела 38,0 0 . Больной возбужден, беспокоится о состоянии своего здоровья. Постоянно сплевывает слюну. Кожные покровы обычной окраски. В области основания 3 пальца правой кисти белый шрам. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 88 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательные. В общем анализе крови: эритроциты – 4,1х1012/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 8,6х109/л, п3%, с61%, л31%,м5%, СОЭ 7 мм/ч.

Больная А., 8 лет. Родители девочки обратились в травмпункт самостоятельно. Накануне была покусана уличной кошкой. Укус не был спровоцирован, кошка набросилась внезапно, после чего животное скрылось.

При осмотре множественные укушенные и оцарапанные раны правой кисти.

Тест контроли по теме «герпетическая инфекция»

1. Возбудитель герпетической инфекции:

2. Источником инфекции при герпетической инфекции может быть:

2. Больной рецидивирующей формой заболевания

3. Человекообразные обезьяны

4. Больной первичной инфекцией

5. Больной генерализованной формой заболевания

3. Герпетическая инфекция может передаваться:

4. Инфицирование плода может происходить следующими путями:

5. Все перечисленное верно

5. Экзема Капоши возникает:

1. Только при внутриутробном инфицировании

2. У детей, переболевших герпетическим стоматитом

3. У детей, больных экземой

4. У детей младшего возраста

5. Все перечисленное верно

6. Поражение глаз при герпесе может протекать в виде:

5. Все перечисленное верно

7. Типичная локализация поражений при герпетической инфекции ЦНС:

8. Генерализованная герпетическая инфекция характеризуется:

1. Обязательным поражением кожи и слизистых

2. Поражением внутренних органов

5. Возможны рецидивирующие формы

9. Высыпания при рецидивирующем кожно-слизистом герпесе:

1. Сопровождаются симптомами интоксикации

2. Носят везикулезный характер

4. Часто бывают геморрагическими

10. Для диагностики герпеса применяются:

11. Для лечения герпеса применяются:

3. Противовирусные препараты

12. Препараты для лечения герпеса являются:

13. Для профилактики рецидивов герпетической инфекции применяются:

4. Иммуномодулирующие препараты

5. Противовирусные препараты

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 2908 | Нарушение авторских прав

источник

Важность изучения бешенства диктуется многими моментами, главными из которых являются то, что оно всегда протекает в очень тяжелой форме, бывают только острые формы с развитием своеобразного энцефалита, сопровождающегося гидро- и аэрофобией на фоне повышенной возбудимости нервной системы, с последующим развитием параличей и всегда смертельным исходом.

Бешенство — одно из древнейших заболеваний животных и человека, но несмотря на крупные успехи в изучении этого заболевания, разработки мер профилактики, до сих пор нет методов лечения, которые привели бы к обрыву патологического процесса с последующим выздоровлением. Кроме того, в последние годы отмечается рост этого заболевания как среди диких и домашних животных, так и людей.

Цель занятия: научиться ранней диагностике в случае заболевания людей бешенством, своевременно проводить антирабические прививки, выявлять показания и противопоказания, в каждом конкретном случае.
ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

— целенаправленно и в динамике собрать анамнез заболевания, выявить при объективном осмотре характерные и типичные симптомы бешенства, особенно ранние симптомы;

— подробно собранный эпидемиологический анамнез связать с полученными клиническими проявлениями для подтверждения диагноза;

— организовать лечебно-охранительный режим у постели больного бешенством;

— организовать соответствующий уход за больным;

— провести дифференциальную диагностику в раннем периоде заболевания;

— провести, антирабические профилактические мероприятия при укусе бешенными или подозрительными на бешенство животными.

1. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни. Руководство. 2-е издание.-СПб, 2001.

2. Шувалова Е. П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» — Ростов на Дону: «Феникс», 2001 — 960с.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР — Мед, 2004 — 816с.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное -М.: «Медицина», 2007 — 1031с.

5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей редакцией проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. Ростов на Дону: «Феникс», 2007 — 541с.

1. Краткая характеристика возбудителя.

2. Характеристика заболевания и основные эпидемиологические особенности бешенства.

3. Ранние симптомы бешенства и особенности клинического течения заболевания.

4. Какие отклонения от обычного течения бешенства?

5. Бешенство у детей и вакцинированных.

6. Диагностика и принципы лечения.

7. Принципы профилактики при укусе животными.

Охотник 3., 28 лет, был укушен раненной им лисой в пальцы руки и лицо. Спустя месяц, 2 декабря, начали беспокоить небольшие боли и зуд в месте укусов, ночь не спал. Температура 37,1°С, а 3 декабря 38,2°С. Появились головные боли, при попытке пить — судороги глотательных мышц. Волна воздуха (сквозняк) вызывает также судороги. По временам чего-то боится. Госпитализирован, диагноз — бешенство. 4 декабря возбужден, прикосновение к коже, вид и шум льющейся воды вызывают у больного болезненные судороги глотательных и дыхательных мышц. Просит есть, но отказывается пить. Мидриаз, потливость, тахикардия. Речь невнятная, сознание ясное. 5 дек — приступы психомоторного возбуждения, мечется, умоляет о помощи. Отмечаются галлюцинации, обильное выделение пенистой слюны. К вечеру успокоился, лежит неподвижно, параличи верхних и нижних конечностей. 6 декабря — умер. Диагноз «бешенство».

Проводилось лечение антирабическим гамма-глобулином 50 по Безредка, снотворные, парентеральное питание. Находился в изолированной, затемненной комнате. На секции — энцефаломиелит тельца Негри в нервных клетках аммонова рога.

Ознакомьтесь с алгоритмом диагностики бешенства и схемой ориентировочной основы действия врача.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БЕШЕНСТВА

Боли в области бывших ран от укусов и субфебрильная температура в первый день.

Высокая температура на 2 день, головные боли, судороги глотательных мышц при попытке пить, чувство страха. Ставится диагноз бешенства.

На 3 день — аэро- и гидрофобия, потливость, мидриаз, речь невнятная, а на 4 — возбуждение, галлюцинации, обильное выделение пенистой слюны.

К вечеру 6 декабря успокоился, лежит неподвижно, параличи верхних и нижних конечностей.

При этих явлениях наступает смерть.

Исследование продолжается. На секции — энцефаломиелит, тельца Бабеша-Негри в нервных клетках аммонова рога.

Окончательный диагноз «бешенство».

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА БЕШЕНСТВО

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Больной. М., 34 лет, шофер, поступил в больницу в 12 часов, на 6 день болезни в тяжелом состоянии. Заболел 7 марта, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появились боли в правой руке, недомогание, насморк. 9 марта температура тела поднялась до 39°С, появился страх перед водой, вид которой вызывал болезненные судороги жевательной и глотательной мускулатуры. Отказывался пить. Появились зрительные галлюцинации, онемение правой половины туловища, бессонница, боязнь чего-то. Со слов жены, в августе прошедшего года ездил в один из районов республики, где подобрал на дороге вяло бежавшую лисицу, которая укусила его в правую кость. Рана долго не заживала, кожа краснела, за медицинской помощью не обращался.

При поступлении сознание ясное, на вопросы не отвечает, просит, подождать, дать отдохнуть. Лицо гиперемировано, взгляд испуганный, тоскливый, зрачки расширены, изо рта, выделялась густая слюна. При виде стакана с водой появились судороги мышц лица, шеи, дыхательной мускулатуры, позывы на рвоту. Возбуждение, галлюцинации угрожающего характера усиливались при разговоре, осмотре. Пульс — 88 ударов в минуту, ритмичный, А/Д — 100/65 мм. рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких прерывистое шумное везикулярное дыхание. Живот без особенностей. Стул задержан, мочился редко. 13 марта состояние ухудшилось, возбуждение нарастало, бредовые идеи преследования. Пытался бежать. Изо рта постоянно выделялась жидкая слюна. Кожа влажная, горячая. На 8 день болезни — бессознательное состояние. Активных движений нет. Слюну не выплевывает, на инъекции не реагирует. На коже холодный пот. В легких разнокалиберные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс — 120 в минуту, слабый. А/Д — 60/0мм. рт.ст. При нарастании сердечно-сосудистой слабости и асфиксии в 4 часа наступила смерть.

2. Принципы оказания медицинской помощи людям после укуса животных.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВОПРОСАМ САМОКОНТРОЛЯ

1. Возбудителем бешенства является фильтрующийся вирус, который относится к семейству рабдовирусов. По классификации М.А. Селимова (1978) вирусы группы бешенства делятся на:

1) обычного собачьего бешенства

2) африканского собачьего бешенства

3) лисьего природного бешенства

4) американского бешенства летучих мышей

5) «дикования» песцов или камчатской дикости

6) лисоподобный вирус, выделенный от мышевидных грызунов

7) лисоподобные вирусы, выделенные от землеройки, летучих мышей и насекомых в Африке.

Вирион бешенства имеет пулевидную форму, в состав его входит 1% РНК, 74% белков, 22% липидов и 3% углеводов. По антигенной структуре все штаммы вируса бешенства имеют общие нуклеокапсидный и поверхностный гликопротеидный антигены, поэтому между собой серологически мало различаются.

Вирус бешенства сравнительно малостоек, чувствителен к ультрафиолетовому облучению и действию прямых солнечных лучей, высыханию, повторному замораживанию и оттаиванию, к обычным дезинфицирующим средствам в рабочих концентрациях. Никакие антибиотики и химиотерапевтические вещества на вирус бешенства не действуют.

2. Бешенство — острое зоонозное инфекционное заболевания, передающееся человеку при укусах или ослюнении поврежденной кожи больными животными и клинически протекающееся преимущественным поражением центральной нервной системы, характеризующееся резкой возбудимостью двигательных центров, развитием своеобразного энцефалита, сопровождающегося гидро- и аэрофобией с последующим развитием параличей и всегда смертельным исходом.

Резервуаром вируса бешенства в природе являются больные животные: волки, шакалы, собаки, кошки, лисы. Редко травоядные. Эпизоотии бешенства по основному резервуару инфекции подразделяются на природные (естественное заболевание диких животных) и городского типа, поддерживаемые домашними плотоядными животными. Все же основной резервуар и переноса вируса бешенства в природе — хищники из семейства собачьих, волки, шакалы, енотовидные собаки, лисицы, койоты. Но экология бешенства в последние годы значительно изменилась, что связано с активным вмешательством человека в природу. Экология бешенства городского типа характеризуется тем, что резервуаром вируса являются больные гидрофобией собаки и кошки, зараженные от диких животных, особенно бродячие. У больных животных выделение вируса отмечается в последние три дня инкубационного периода и с первых дней болезни. У животных с буйной формой заболевания отмечается исключительная потребность в нанесении укусов всем встречным, что способствует сохранению вируса в организме домашних плотоядных животных, передающих инфекцию людям и сельскохозяйственным животным, очень редко — домовым грызунам. Здоровое носительство вируса бешенства у животных и человека не существует. Необходимо отметить, что роль разных животных как источник инфекции для человека неоднозначна, при этом в разных регионах могут превалировать разные виды диких и домашних животных Человек восприимчив к бешенству в любом возрасте, заболевание более часто отмечается у жителей сельской местности, при этом женщины болеют реже, чем мужчины.

3. Инкубационный период при бешенстве обычно колеблется и составляет от 7-10 дней до 1 года. Длительность инкубационного периода зависит от возраста (более короткий у детей), реактивности организма, состояния ЦНС, локализации, глубины и множественности укусов, своевременное применение лечебной вакцины, гаммаглобулина.

Ранняя симптоматика при бешенстве соответствует обычно периоду предвестников, который может длиться 1-3 дня, реже по 7 дней. Некоторые авторы этот период называют продромальным, для которого характерны обострение местных явлений в области укуса, изменение поведения больного и неврологические расстройства. Самый ранний симптом в этом периоде, но чувство жжения или, наоборот, холода и зуда в области укуса. Рубец в области укуса вновь краснеет, возникает отечность, анестезия, а вокруг рубца возобновляются боли.

С первых дней изменяются черты характера и поведение больного, появляются необъяснимые страхи, тревога, грусть. Могут быть тошнота, рвота, отрыжка, запоры, сухость во рту. Больные жалуются на головные боли, звон в ушах, упорную бессонницу. Температура повышается от 37°С до 38-40°С. Состояние периодически тревожное в связи с тягостным ощущением сжатия в груди, которое сопровождается учащенным дыханием. Наблюдается также тахикардия, аритмия, гипотензия.

Период возбуждения (разгар болезни) начинается с гидрофобии, аэрофобии на фоне сверхвозбудимости и приступов буйства. Водобоязнь проявляется нестерпимым отвращением к приближенному к губам больного стакану с водой, вызывающему резко болезненные спазмы мышц гортани и глотки, чувство удушья. После отдаления воды больной несколько успокаивается, но при повторной попытке дать выпить возникает еще большей силы гидрофобический спазм.

Для больного характерна повышенная возбудимость, сопровождающаяся постоянной тревогой, обостряются все восприятия при ясном сознании. Он много говорит и через разные промежутки возникают приступы буйства. В этот период наблюдаются психические нарушения, больной не осознает своих действий, не выполняет никаких приказов или просьб окружающих, его мучают устрашающие галлюцинации. К концу периода возбуждения резко усиливается саливация, разжижается слюна. Эта фаза длится 2-3 дня, после чего наступает паралитическая.

Характеризуется этот период понижением общей возбудимости и развитием вялых (периферических) параличей. Параличи распространяются снизу вверх, охватывая и черепно-мозговые нервы. Температура тела в этом периоде достигает от 38-39°С до 42-43°С перед смертью. Нарастает явление эксикоза вследствие продолжающейся обильной сиалореи и резкого потоотделения. Больной резко худеет. Продолжаются галлюцинации, больной что-то шепчет. Больной теряет сознание, наступает коматозное состояние.

4. При бешенстве могут быть отклонения от обычного течения, которые проявляются отсутствием продромы, цикличности болезни, иногда может быть непосредственный переход стадии предвестников в паралитическую, полным отсутствием патогномичных признаков (гидро- и аэрофобии), увеличением продолжительности болезни. Редко может наблюдаться чисто паралитическая форма бешенства, для которой характерны кратковременность, слабая возбудимость и не резко выраженные приступы буйства или их отсутствие. Зато выраженные приступы буйства или их отсутствие. Зато выражена паралитическая фаза как своими проявлениями, так и продолжительностью. Кардинальные симптомы бешенства (гидро- , аэро-, фото-, акустикофобия, возбуждение) или отсутствуют, или слабо выражены.

5. Бешенство у детей характеризуется более коротким инкубационным периодом и «спокойной» формой болезни. К симптомам общего характера в продроме и меланхолии присоединяются сонливость или нерезкое беспокойство с признаками аэрофобии и приступов буйства. Затем наступают параличи и смерть при проявлениях коллапса. У вакцинированных бешенство может протекать атипично с отсутствием таких кардинальных признаков, как гидро- и аэрофобия. Болезнь может проявляться в виде менингоэнцефалитов или паралитических форм. В таких случаях диагноз обычно устанавливается посмертно.

6. При диагностике бешенства необходимо обратить внимание не только на наличие характерных симптомов продромального периода, но и на кардинальные, признаки как гидро-, аэрофобия на фоне повышенной возбудимости с приступами буйства. Должен быть учтен также анамнез, особенно эпидемиологический анамнез. Лабораторная диагностика, к сожалению, применима посмертно и включает исследования мозговой ткани трупа. Делаются отпечатки мозга, наиболее ценна для экспресс-диагностики методика флюоресцирующих специфических антител (МФА).

Госпитализируют больных бешенством в отделение интенсивной терапии инфекционных больниц. Помещают в затемненные, теплые изоляторы, где должен быть создан максимальный щадящий режим с индивидуальным уходом. Лечение в основном симптоматическое с учетом патогенетических особенностей (релаксант, седативные, снотворные). Для снятия судорог рекомендуют седуксен, реланиум, дроперидол, аминазин, гексенал и др. Также показана дезинтоксикационная терапия, для обеспечения питания и поддержания вводно-солевого баланса внутривенно раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, солевые растворы с одновременным назначением диуретиков.

7. Всем лицам с укусами или другими повреждениями кожных или слизистых покровов облизанными и ослюненными больным животным, необходимо провести срочную обработкупораженного участка путем тщательного промывания или орошения их чистой водой с мылом с последующей обработкой слабым раствором перманганата калия, хлорамина, перекиси водорода или другими дезсредствами. Колотые раны и царапины следует обрабатывать спиртом, настойкой йода или одеколоном. Никакие хирургические вмешательства в области укушенной раны в течение первых трех суток (предполагаемый срок сохранения вируса у входных ворот) после повреждения не должны выполняться. В противном случае поражение многочисленных нервных окончаний может способствовать диссеминации вируса.

Основным в профилактике бешенства является специфическая иммунизация, которую проводят согласно утвержденной инструкции. Показаниями к ее проведению является любые укусы потенциальными источниками инфекции из числа или диких плотоядных, или домашних бродячих беспризорных животных, за которыми невозможно организовать наблюдение. В случаях укуса животными, за которыми возможно организовать наблюдение, специфическая иммунизация проводится, если данное животное погибает за истечением 14 дней после укуса. Прививки показаны лицам: 1) укушенным животными заведомо бешенными или подозрительными на бешенство; 2) лицам, укушенным животными, погибшими или умершими до истечения 14 дней после укуса; 3) лицам, укушенным неизвестными животными или животными скрывшимися до истечения 14 дней после укуса; 4) при тяжелых укусах в голову, лицо, шею, нанесенных на первый взгляд здоровыми животными на протяжении 14 дней со дня укуса; 5) если животное в продолжение 14 — дневного наблюдения заболело бешенством, прививаемый должен пройти полный курс прививок, но если животное осталось здоровым после 14 дней наблюдения прививки отменяются.
ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ

У больного бешенство. Диагноз ставится на основании характерного начала заболевания с появления болей в правой руке, где был укус семимесячной давности больной лисы, и раны, которая долго не заживала, подъема температуры до 37,8°С, а через день39°С. В это же врем появились симптомы, характерные для второго периода клиники — страх перед водой, вид которой вызывал болезненные судороги жевательной и глотательной мускулатуры, отказывался пить, появились зрительные галлюцинации, бессонница, боязнь чего-то. Но сознание было ясное, но выраженное возбуждение. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо отпечатки мозга для обнаружения телец Бабеша — Негри, а также для экспресс — диагностики методика флюоресцирующих специфических антител (МФА). Принципы оказания медицинской помощи людям после укуса животными смотрите в описании эталонов ответов к вопросам самоконтроля.

Ботулизм — тяжелое заболевание из группы токсикоинфекций, характеризующееся поражением нервной системы с развитием вялых параличей, в том числе параличей дыхательной мускулатуры.

Цель занятия: научиться диагностировать ботулизм, освоить тактику ведения больных этим заболеванием и оказания экстренной врачебной помощи в догоспитальном периоде, получить представление о принципах специфического и патогенетического лечения больных, овладеть методами реабилитации пациентов, перенесших этот тяжелый недуг.

ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

— целенаправленно собрать анамнез болезни;

— детально выяснить существенные сведения эпидемиологического анамнеза;

— выявить и оценить характерные для ботулизма клинические симптомы;

— дифференцировать ботулизм от сходных заболеваний;

— оказать экстренную врачебную помощь больному ботулизмом в домашних условиях;

— правильно собрать необходимый материал для лабораторных исследований на ботулизм;

— провести обследование эпидемического очага, выявить всех больных;

— организовать реабилитацию реконвалесцентов ботулизма;

— провести разъяснительную работу среди населения по профилактике ботулизма.

1. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. — Л.: Медицина, 1982- 199с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» — Ростов на Дону: «Феникс», 2001 — 960с.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. — 2-е изд., испр. — М: ГЭОТАР — Мед, 2004 — 816с.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное — М.: «Медицина», 2007 — 1031 с.

5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей редакцией проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. — Ростов на Дону: «Феникс», 2007 — 541с.

1. Что Вы знаете об этиологии ботулизма?

2. Какие особенности имеет эпидемиология ботулизма?

3. Перечислите основные звенья патогенеза ботулизма.

4. Каковы начальные клинические проявления ботулизма

5. Какие клинические неврологические синдромы наблюдаются при ботулизме?

6. Как оценить тяжесть течения ботулизма?

7. Каковы клинические проявления синдрома паралича дыхательной мускулатуры?

8. Какие осложнения наблюдаются при ботулизме?

9. Принципы специфической лабораторной диагностики ботулизма.

10. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ботулизм?

11. Мероприятия, проводимые участковым терапевтом амбулаторно при подозрении на ботулизм.

12. Каковы принципы лечения ботулизма?

13. Какие профилактические мероприятия позволяют предупредить ботулизм?

Участковый врач вызван к больной Н. 26 лет, которая заболела вчера. Отмечает, что появились тошнота, сухость во рту, ощущение комка в горле, стали расплываться очертания окружающих предметов. Сегодня стала испытывать затруднения при глотании.

Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях. Печень, селезенка не пальпируются. Стул задержан. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст. В легких при аускультации — везикулярное дыхание. Частота дыхания в минуту — 20. Отмечается неврологическая симптоматика — анизокория, левосторонний птоз, вертикальный нистагм, сходящееся косоглазие, голос с гнусавым оттенком, поперхивание при глотании. Сознание ясное. Менингеальных признаков нет.

Накануне заболевания была в гостях на дне рождения.

О каком заболевании можно думать?

Наличие у молодой больной внезапно возникшего неврологического синдрома (офтальмоплегического; фагоназоглоссоневрологического) заставляет уточнить эпиданамнез. Выясняется, что на дне рождения ела консервированные грибы домашнего приготовления.

Предположить диагноз ботулизма возможно при последовательной работе с больным, и в этом поможет алгоритм диагностики ботулизма, схема ориентировочной основы действий врача и дифференциально-диагностические таблицы.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БОТУЛИЗМА

Острое начало с кратковременных диспептических явлений: рвота, боль в области желудка, жидкий стул (или без них), прогрессирующая слабость, головная боль

Жалобы на ухудшение зрения — расплывчатость очертаний предметов, их двоение.

Объективно — расширение зрачков, анизокория, косоглазие, птоз, нистагм

Осиплость и гнусавость голоса, невнятная речь, чувство «комка» в горле, нарушение глотания, поперхивание (парез мышц мягкого неба), сухость слизистых, ограничение движений языка, снижение глоточного рефлекса, расширение голосовой щели

Эпидемиологический фактор: употребление в пищу за 2 часа — 7 дней консервов домашнего изготовления из грибов и овощей, соков, а также вяленой рыбы, мяса

Ставится клинический диагноз: «ботулизм»

Положительные результаты реакции нейтрализации в биопробе на мышах

Диагноз: «ботулизм» подтверждается
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА БОТУЛИЗМ

Больная А. 24 лет вызвала врача «скорой помощи» 1.01.91 г. по поводу появления слабости, сухости во рту, «тумана», расплывчатости контуров предметов перед глазами и их двоения, затруднения при глотании пищи и слюны, осиплости голоса, головной боли, головокружения.

Заболела остро вечером 31.12, появились вздутие живота и почти одновременно весь вышеописанный симптомокомплекс. В течение дня состояние и самочувствие продолжали ухудшаться, вызвала «скорую помощь».

Эпиданамнез: накануне, 30.12 днем, была в гостях вместе с дочерью 8 лет. Угощали консервами, грибами и соками домашнего приготовления. У ребенка был однократный жидкий стул, в настоящее время чувствует себя хорошо. Одна из гостей, К., 36 лет, уже госпитализирована в больницу с такими же жалобами.

Объективно: состояние средней тяжести. Активна. Лицо бледное. В легких — без патологических изменений. ЧД-18-20, тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Вспомнила, что стул был вечером 31.12 жидкий, однократно, боли в животе; из неврологических симптомов выявлен равносторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок со снижением зрачковых реакций. Глотание жидкости затруднено, поперхивания нет. Мягкое небо подвижно. Небольшая охриплость голоса, затруднение речи.

2. Определите степень тяжести.

3. Наметьте тактику действий врача.

Больная О. 40 лет обратилась, в поликлинику 14.04 с жалобами на слабость, сухость во рту, «двоение» и «расплывчатость» предметов перед глазами. Заболела остро 13.04 в 19.00, появились тошнота, боль в животе, его вздутие. К утру следующего дня отметила сухость во рту, двоение предметов. Нарастала слабость, головокружение, отметила шаткость походки.

Эпидапамнез: 12.04 была в гостях, ела консервированные грибы домашнего приготовления. Больной была предложена госпитализация, но она отказалась из-за семейных обстоятельств, была отпущена домой.

15.04 вызвана «скорая помощь», т.к. появилось затруднение при глотании пищи как твердой, так и жидкой. Голос охрип и приобрел носовой оттенок, появился страх нехватки воздуха.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Активна. Лицо умеренно гиперемировано. В легких дыхание жесткое. ЧД-26 в мин. ЧСС-84′. АД 150/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот чувствителен при пальпации в эпигастрии. Лицо амимично. Выражен двусторонний птоз. Движения глазных яблок ограничены, умеренный мидриаз. Дисфония. Дизартрия. Мягкое небо малоподвижно. Поперхивание при глотании воды.

2. Оцените тяжесть течения, проанализируйте тактику ведения больной в поликлинике.

3. Ваши дальнейшие действия.

4. Составьте план лечения.
Задание 3

Больная К., 25 лет направлена врачом «скорой помощи» в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» 16.01, на 2-й день болезни. Заболела остро, в ночь с 15 на 16.01 через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, многократная рвота, обильный жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром 16.01 обратилась в поликлинику, т.к, продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора перораль. На следующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером 18.01 (2-е сутки пребывания в стационаре, 3-й сутки болезни) отметила ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. Только вечером 19.01 пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта (газеты). При осмотре выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, слабость конвергенции.

1. Укладывается ли представленная картина, в клинику пищевой токсикоинфекции?

2. В чем заключается особенность случая?

3. Подчеркните сходство и различие дифференцируемых заболеваний.

4. Каковы мероприятия в очаге?

На прием к педиатру 4.01 привели девочку 8 лет с жалобами на недомогание, отсутствие аппетита, появление слабого гнусавого голоса. С 1.01 наблюдается участковым педиатром, диагноз «ОРВИ». Обоснование диагноза — слабость, кратковременное расстройство стула, гиперемия слизистой ротоглотки. Девочка находится у бабушки, т.к. ее мать лежит в больнице, а что с ней – они не знают.

Объективно: состояние удовлетворительное. Бледна. Кожа чистая, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. В легких хрипов нет. Пульс 80 уд/мин, тоны сердца ясные. АД 100/70мм рт.ст. Рот открывает неохотно, видна гиперемия слизистой и большое количество слюны, которую плохо глотает. Язык обложен. Небная занавеска неподвижна, голос слабый, гнусавый. Подробный анамнез и эпиданамнез выяснить невозможно. Педиатром заподозрена дифтерия, ребенок госпитализирован в боксовое отделение инфекционной больницы.

1. Согласны ли Вы с диагнозом «дифтерия»? Продифференцируйте.

2. Какие дополнительные сведения необходимо получить в данной ситуации?

3. Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.

«Скорой помощью» в приемное отделение терапевтической больницы доставлена больная 67 лет с диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». Заболела остро 5 дней тому назад. Появилось кратковременное поперхивание при глотании жидкости. На следующее утро появилось двоение предметов, нарастала слабость, на 3-й день болезни отметила затруднение при глотании, стало трудно открывать глаза. Родственники вызвали «скорую помощь», т.к. в прошлом у больной было несколько гипертонических кризов. Заподозрено нарушение мозгового кровообращения в области ствола мозга. При осмотре терапевтом отмечено тяжелое состояние, амимия, ги-перемия лица. Пульс 84 уд/мин, АД 180/100мм рт.ст. Вдох затруднен. ЧД-28 в мин. Язык обложен коричневым налетом, сухой, малоподвижный, живот вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Стула нет двое суток. Сознание сохранено, но больная заторможена. Полный птоз обоих век. При открывании глаз руками — диплопия, расплывчатость контуров предметов. Расширение зрачков, зрачковые рефлексы снижены. Движение глазных яблок ограничено во все стороны. Мягкое небо свисает. Глоточный рефлекс не вызывается, глотание невозможно. Нарушений движения конечностей нет. Дежурным терапевтом заподозрен ботулизм.

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача-терапевта или прав врач «скорой помощи»?

2. Какая информация должна быть получена дополнительно?

4.Определите тактику ведения больной.

Больной Н. 25 лет обратился в медпункт вокзала. Заболел остро в поезде через час после употребления соленых грибов, которыми угостил сосед. Появилась тошнота, частая рвота, водянистый стул, обильное потоотделение. Обращали внимание слюно- и слезотечение.

Объективно: состояние больного тяжелое. Галлюцинирует. Зрачки сужены, реакция их на свет слабая. В легких при аускультации выслушиваются влажные хрипы. ЧД — 24 в мин, пульс 62 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД — 90/60мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, кишечник урчит при пальпации.

2. Какова тактика ведения больного.

К больному Н. 52 лет, грузчику машиностроительного завода, вызвали врача из санчасти в связи с тяжелым состоянием рабочего. 3 часа назад пил разведенный спирт и закусывал маринованными грибами. Появились тошнота, многократная рвота, «мушки» перед глазами, нечеткость зрения, боли в мышцах тела (больше в ногах).

Объективно: состояние тяжелое. Сознание спутано, изо рта исходит запах алкоголя. Зрачки не реагируют на свет, расширены. Температура 36,1°С. Наблюдаются судороги различных групп мышц тела. Дыхание шумное. Пульс — 120 уд/мин, нитевидный. АД 80/55мм рт.ст.

1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.

2. Наметьте тактику ведения больного.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Возбудитель ботулизма — спорообразующая анаэробная бактерия из рода клостридий, продуцирующая нейротропный экзотоксин. По антигенному строению различают несколько типов экзотоксина. В России встречаются отравления тремя типами экзотоксина — А, В, Е. Токсин разрушается при кипячении через 15 мин, а споры выдерживают кипячение до 5 час.

1. Возбудитель ботулизма широко распространен в природе и встречается повсеместно. Он обнаруживается в почве, кишечнике различных животных. Широкое распространение возбудителя способствует заражению пищевых продуктов, овощей, грибов, мясных и рыбных полуфабрикатов. В России преобладают заболевания, обусловленные зараженными пищевыми продуктами домашнего консервирования (овощи, грибы), вяленой рыбой кустарного приготовления. Помимо пищевого инфицирования возможно заражение раневых поверхностей возбудителем и поступлением токсина в кровь. Сезонности в заболеваемости ботулизмом нет.
2. Поражение организма при ботулизме обусловлено действием экзотоксина, который поступает вместе с зараженной пищей. Из желудка и верхних отделов тонкого кишечника экзотоксин всасывается в кровь. Характерные для ботулизма вялые параличи различных групп мышц связаны с прекращением выделения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. При развитии паралича дыхательной мускулатуры уменьшается вентиляция легких, развиваются гипоксемия и гиперкапния, которые чаще всего являются причиной смерти больных. Параличи мышц гортани, глотки приводят к нарушению регуляции механизма глотания, поперхиванию и обусловливают развитие пневмоний.
3. Инкубационный период при ботулизме колеблется от 2 часов до 7 дней. При тяжелых случаях болезни инкубационный период короче. Короткий срок инкубации объясняется действием экзотоксина, накопившегося в пище. Начало заболевания характеризуется появлением отдельных диспепсических симптомов (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) и многообразных неврологических расстройств: нарушения зрения, глотания, речи, паралич мышц мягкого неба, лица, шеи верхних конечностей. Температура повышается незначительно или остается нормальной. Сознание сохраняет полную ясность.

5. В клинике ботулизма проявляться следующие неврологические синдромы: офтальмоплегический, фагоназоглоссоневрологический, фоноларингоневрологический, паралича дыхательной мускулатуры, общей миоплегии.

6. Критерием тяжелого течения считается множественность неврологических проявлений среди которых наиболее неблагоприятны нарушение глотания и спонтанного дыхания, последнее свидетельствует о развитии паралича дыхательной мускулатуры, угрозе острой дыхательной недостаточности.

7. Синдром паралича дыхательной мускулатуры проявляется в нарушении ритма дыхания, затруднении вдоха; больные отмечают чувство нехватки воздуха, стеснения в груди, быстро устают во время разговора, развивается одышка, частота дыхания в минуту может достигать 39-40.Расстройство и остановка дыхания являются одной из основных причин смерти при ботулизме.

8. Острая дыхательная недостаточность, аспирационные пневмонии.

9. Проводятся исследования на обнаружение экзотоксина ботулизма в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях, крови, моче. Для обнаружения ботулотоксинов используют реакцию нейтрализации в биопробе на белых мышах из субстратов, полученных от больных лиц и из подозрительных продуктов.

10. Ботулизм следует дифференцировать с отравлением грибами, метиловым спиртом, белладонной, а также энцефалитом, дифтерией, полиомиелитом, расстройством кровообращения в области ствола мозга (см. табл. 1).

11. При подозрении на ботулизм участковому терапевту надо провести следующие мероприятия:

а) Промыть больному желудок через зонд 5% раствором гидрокарбоната натрия. Поставить высокую очистительную клизму с таким же раствором.

б) Собрать промывные воды для исследования.

в) Экстренно госпитализировать больного в инфекционный стационар.

г) Выявить лиц с возможным инфицированием, осмотреть их.

д) Ввести профилактические дозы противоботулинической сыворотки лицам с возможным инфицированием.

12. Все больные с подозрением на ботулизм, независимо от видимой тяжести, подлежат немедленной госпитализации. Срочно производят промывание желудка и кишечника. Для нейтрализации ботулотоксина в крови необходимо применение противоботулинических сывороток. Так как тип возбудителя в начале заболевания остается неизвестным, то вводят по Безредке смесь моновалентных сывороток (типа А — 10000 MB, типа В — 5000 ME, типа Е — 10000 ME). Сыворотку вводят внутримышечно, в тяжелых случаях — внутривенно, предварительно нагрев до 37°С. Внутривенное введение сыворотки производят под прикрытием кортикостероидных препаратов. При установлении типа экзотоксина дальнейшее лечение проводят сывороткой соответствующего монотипа. Эффективна гипербарическая оксигенация. Назначают левомицетин по 0,5г 4 раза в день в течение 7-10 дней, дезинтоксикационные средства. При поражении дыхательной мускулатуры (межреберные мышцы, диафрагма) возможно развитие острой дыхательной недостаточности. При появлении признаков затруднения дыхания больных госпитализируют в палаты интенсивной терапии и при необходимости осуществляют ИВЛ.

13. Врач обязан постоянно и повсеместно проводить на участке среди населения санитарно-просветительную работу по профилактике кишечных инфекций, в том числе и ботулизма. Необходимо разъяснять правила домашнего приготовления консервов, опасность употребления в пищу содержимого «бомбажных» банок. Не рекомендуется покупать консервы домашнего приготовления, вяленую рыбу с рук. Особенно следует остерегаться грибных консервов, при невозможности отказаться от употребления купленного необходима тепловая обработка — кипячение в течение 10-15 мин (срок, необходимый для разрушения ботулотоксина).

ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ

1. Диагноз: «ботулизм». Короткий диспепсический синдром, вздутие живота, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфагия, дисфония, дизартрия, указание на употребление консервов, грибов и соков домашнего приготовления, групповой характер заболевания.

2. В настоящий момент тяжесть течения средняя. Однако заболевание может быстро прогрессировать.

3. Тактика врача, выявившего больного ботулизмом: после промывания желудка и забора проб материала на ботулотоксин необходима срочная госпитализация в специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка, установлено динамическое наблюдение за функцией дыхания и даны показания для проведения ИВЛ.

Следует дать экстренное извещение в РЦГСЭН для обследования очага, взятия проб продуктов. Необходимо также произвести клиническое обследование ребенка, несмотря на его хорошее самочувствие, помня о возможности легкого течения ботулизма.
К заданию 2

1. Диагноз «ботулизм» на основании острого начала заболевания, диспептических явлений, боли в животе, его вздутия, нарастания слабости, сухости во рту, появления признаков паралитического синдрома — двоение, «расплывчатость» предметов, прогрессирования неврологических признаков, их «опускания вниз», затруднения глотания, охриплости голоса, шаткости походки, чувства нехватки воздуха, эпиданамнеза (грибы домашнего консервирования).

2. Течение тяжелое: множественная неврологическая симптоматика, признаки офтальмоплегического, фагоназоглоссоневрологического синдромов, общей мионевроплегии, признаки угрожающей дыхательной недостаточности. Врачом поликлиники допущена грубая ошибка: при малейшем подозрении на ботулизм необходима немедленная госпитализация, т. к. паралитический синдром может быстро прогрессировать. При появлении чувства нехватки воздуха состояние больного должно оцениваться как тяжелое — угроза развития ОДН.

3. Необходимо госпитализировать больную в специализированное отделение или отделение интенсивной терапии на машине скорой помощи с врачебной бригадой.

4. Принципы лечения больных ботулизмом в стационаре (см. эталоны ответов на вопросы -12)
К заданию 3

1. Нет, не укладывается.

Диагноз «ботулизм» на основании появления офтальмоплегического синдрома после диспепсических проявлений, а также эпидемиологического анамнеза.

2. Особенность данного случая — выраженный диспепсический синдром, довольно позднее развитие паралитического синдрома после короткого периода «видимого благополучия».

3. Сходство с пищевой токсикоинфекцией состоит в наличии признаков гастроинтестинального синдрома.

Отличия: отсутствие высокой температуры, нарастание слабости после прекращения жидкого стула, развитие паралитического, офтальмоплегического синдрома после периода кажущегося выздоровления.

4. В очаге всем лицам, употреблявшим вместе с заболевшим инфицированный продукт вводят внутримышечно профилактически противоботулиническую сыворотку А, В и Е по 1000- 2000 ME каждого типа (по Безредко). За этими лицами устанавливается медицинское наблюдение 10-12 дней. Берут материал — остатки пищи, подозрительные продукты, пустую тару из-под консервов для проведения бактериологического исследования. Подозрительные продукты изымают из употребления, проводится разъяснительная беседа.
К заданию 4

1. Данных за дифтерию нет. Диагноз «ботулизм» на основании типичной клинической картины, эпиданамнеза. Поводом к постановке диагноза «дифтерия» было выявление пареза мягкого неба, возникла мысль о развитии осложнения дифтерии — неврита. Однако характерный для дифтерии парез небной занавески появляется значительно позже (а у больной — на 4-й день болезни).

2. Эпиданамнез. Мать девочки находится в инфекционной больнице с диагнозом «ботулизм». Ее история болезни (а также и история болезни девочки) приведена в задании 1.

3. Допущены грубые ошибки ведения больной: врач скорой помощи должен был осмотреть всех членов семьи после постановки диагноза «ботулизм» одному из них. Первый осмотр педиатра в поликлинике произведен поверхностно, неврологическая симптоматика не выявлена, эпиданамнез не учтен.

1. Дежурный терапевт прав — у больной ботулизм, тяжелое течение, признаки оталмоплегического, фагоназоглоссоневрологического синдромов, начинающегося паралича дыхательной мускулатуры.

2. Эпиданамнез: заболела через сутки после употребления в пищу консервированной овощной икры.

3. Ботулизм часто принимают за нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе. Обычно сосудистые поражения головного мозга развиваются остро, на фоне головной боли, головокружения, колебания АД. Неврологическая симптоматика характерна для поражения мозговых сосудов, снабжающих те или иные отделы ствола мозга.

У нашей больной имеется поражение в нескольких отделах ствола мозга: средний мозг (III-IV пары ЧМН), задние отделы ствола мозга (IX, X пары). Отсутствуют свойственные нарушениям кровообращения проводниковые, вестибулярные мозжечковые нарушения.

4. Экстренная консультация невропатолога, инфекциониста. Перевод в специализированное отделение, где будет введена противоботулиническая сыворотка, антибиотики; установлено динамическое наблюдение, исследованы показатели КОС, при необходимости – проведение ИВЛ.

1. Отравление грибами, скорее всего мухомором. В пользу этого диагноза и против ботулизма — обильное потоотделение, усиление перистальтики кишечника, галлюцинации, гипотония.

2. Промывание желудка через зонд, солевое слабительное, 1-2 мл 0,1% р-ра атропина, госпитализация в центр отравлений.
К заданию 7

1. Отравление метиловым спиртом. Против ботулизма — связь заболевания с употреблением метилового спирта, запах алкоголя изо рта, спутанное сознание, судороги.

2. Госпитализация в центр отравлений (промывание желудка, в качестве антидота — этиловый спирт, гемосорбция, гемодиализ, при необходимости — ИВЛ).

источник

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСЕКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ БЕШЕНСТВО. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Казань 2003

2 ББК УДК : :614.4 (072) Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: Хасанова И.К., Шафеев М.Ш., Зорина Л.М., Хакимов Н.М. Рецензенты: Заведующий кафедрой инфекционных болезней КГМУ, д.м.н., профессор Фазылов В.Х. Заведующий кафедрой микробиологии КГМУ, д.м.н., профессор Поздеев О.К. Бешенство. Эпидемиология и профилактика: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов заочного отделения факультета МВСО / И.К. Хасанова, М.Ш. Шафеев, Л.М. Зорина и др. Казань: КГМУ, 2003 с. Информационный материал содержит сведения об эпидемиологических аспектах этиологии, клиники, лабораторной диагностики, плановой и экстренной профилактики бешенства и в том числе организации эпиднадзора. Казанский государственный медицинский университет, 2003

3 Оглавление: ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Цель занятия, студент должен знать, уметь. 5 Задание на самоподготовку Ориентировочная основа деятельности (ООД) студентов.. 7 Выявление исходного уровня знаний Самостоятельная работа студентов Библиографический список ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ Историческая справка Эпидемиология Источник инфекции и механизм передачи Восприимчивость населения Клиническая картина Клиническая и лабораторная диагностика Лечение Эпидемиологический надзор Профилактические мероприятия Мероприятия в эпизоотическом очаге Мероприятия в эпидемическом очаге Будущее в профилактике бешенства Тесты для контроля усвоения знаний по бешенству Приложение 1. Приказ МЗ РФ 297 от О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством.. 49 Приложение 2. Инструкция по применению вакцины КАВ.. 59 Приложение 3. Инструкция по применению вакцины КОКАВ и антирабического иммуноглобулина Приложение 4. Постановление главного государственного санитарного врача РФ 43 от Об активизации мероприятий, направленных на предупреждение распространения бешенства на территории РФ.. 69 Приложение 5. Приказ МЗ РТ 233 от Об упорядочении работы по профилактике заболевания бешенством в РТ Приложение 6. Карта эпидемиологического обследования и наблюдения по поводу укуса Приложение 7. Заболеваемость бешенством в РФ и РТ.. 76

4 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Среди многообразия инфекционных болезней зоонозные инфекции занимают особое место. Возбудители зоонозных инфекций это поликсенные паразиты, поражающие один или несколько видов животных, а также и человека. Вирус бешенства относится именно к таким поликсенным паразитам, поражает, наряду с человеком, практически всех теплокровных позвоночных, поэтому бешенство является предметом изучения специалистов и ветеринарии, и здравоохранения. Бешенство, являясь абсолютно летальной, острой зоонозной природно очаговой инфекцией, представляет одну из серьезных проблем современного здравоохранения. По оценке ВОЗ, бешенство по наносимому экономическому ущербу среди инфекционных болезней занимает пятое место. Заболеваемость бешенством регистрируется на территории большинства (167) стран мира, где ежегодно свыше 10 млн. человек получают различные повреждения от животных и более 4млн. человек получают специфическую антирабическую помощь. В мире на современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции. То же самое отмечается в Российской Федерации и в Республике Татарстан. Бешенство, в связи с абсолютной летальностью и необходимостью проведения напряженного курса лечебно — профилактических прививок по жизненным показаниям, остается проблемой для органов и учреждений здравоохранения и ветеринарной службы. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 11 до 22 случаев заболевания бешенством людей. Причем опасность распространения бешенства все более возрастает. В ряде регионов страны отмечается активизация природных очагов этой инфекции, увеличение числа случаев заболеваний среди диких плотоядных животных, в эпизоотический процесс интенсивно стали вовлекаться домашние животные (собаки, кошки). Положение усугубляется в связи с ежегодным ростом числа безнадзорных животных. На территории РТ в 2001 году наблюдается ухудшение эпизоотической обстановки по бешенству. Наиболее напряженная ситуация сложилась на юго — востоке республики: в Азнакаевском, Аксубаевском, Актанышском, Алькеевском, Альметьевском, Бавлинском, Муслюмовском и Ютазинском районах. Рост заболеваемости бешенством диких животных вызвал увеличение в 2 раза числа повреждений, нанесенных ими людям с 96 случаев в 2000 году до 184 случаев в 2001 году. Также возросло количество пострадавших от животных с установленным диагнозом «Бешенство» с 97 случаев в 2000 году до 156 случаев в 2001 году. Одной из причин возникновения и заболевания и гибели людей от бешенства является несвоевременное обращение пострадавших за медицинской помощью.

5 Также необходимо отметить, что недостаточная информированность населения, слабая патронажная и санитарно — просветительная работа приводит к тому, что значительное число лиц, пострадавших от животных, не придавая значения опасности этой инфекции, отказываются или самовольно прекращают курс вакцинаций. Цель занятия: изучить особенности эпидемического процесса бешенства и основные направления профилактики и борьбы с ним. Студент должен знать: особенности эпидемического процесса; современные аспекты эпидемиологии бешенства; эпидемиологический надзор за бешенством; эпидемиологические аспекты этиологии, патогенеза, клиники, лабораторной диагностики, плановой и экстренной профилактики; основные направления профилактики бешенства. Студент должен уметь: проводить эпидемиологическое расследование каждого случая обращения за медицинской помощью лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства; выявить в очаге лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства и направить их в травматологический пункт или хирургическое отделение для оказания антирабической помощи; составлять план профилактических мероприятий при бешенстве. Задание на самоподготовку: Ответьте на поставленные вопросы: дайте характеристику бешенства; укажите место бешенства в инфекционной заболеваемости населения; охарактеризуйте эпидемиологические закономерности бешенства; дайте характеристику вакцин против бешенства; перечислите показания для условного и безусловного курса прививок антирабической вакциной; перечислите функции травматологического пункта (кабинета), Центров госсанэпиднадзора при обращении (выявлении) лиц, укушенных или получивших повреждения кожных покровов и слизистых больными бешенством животными. Тесты для самоконтроля знаний: 1. Антирабические прививки пострадавшим показаны: а) при укусе или ослюнении лисицей; 5

6 б) после укуса или ослюнении волком; в) после укуса известной собакой; г) при укусе собакой за 13 дней до появления у нее клинической картины бешенства; д) при укусе собакой за 7 дней до появления у нее клинической картины бешенства; е) при укусе или ослюнении собакой с признаками бешенства; ж) при укусе домовой мышью в сельском доме при неблагополучной эпизоотической обстановке; з) после ранения клювом и когтями вороны. 2. Профилактические антирабические прививки назначают: а) собаколовам; б) владельцам собак; в) охотникам; г) персоналу лаборатории, работающему с диким ( уличным ) вирусом бешенства. 3. Противопоказаниями к лечебно-профилактической иммунизации антирабической вакциной являются: а) беременность; г) все перечисленные в п.п. а в; б) хронический гепатит; д) противопоказаний нет. в) лихорадка; 4. Как правильно обработать рану после укуса животным? а) обильно промыть струей воды с мылом; б) промывать водой необязательно; в) обработать йодный настойкой края раны; г) рваные края раны иссечь и рану зашить В каком случае показан курс прививок против гидрофобии для укушенного человека? а) если человека укусила лисица; б) если укус известной собакой спровоцирован; в) если укус и царапины нанесены кошкой, жившей в соседнем подъезде и исчезнувшей сразу после укуса. 6. Кому назначают курс прививок антирабической вакциной? а) беременной, покусанной неизвестной собакой; б) ребенку, покусанному собакой, исчезнувшей через 13 дней после укуса; в) больному гидрофобией человеку. 7. Антирабическую вакцину и антирабический иммуноглобулин вводят: а) покусанному в голень известной собакой (единичный укус); б) покусанному неизвестной собакой в кисть, пальцы с обильным ослюнением;

7 в) покусанному в шею и лицо лисицей. 8. Как поступить с ребенком 7 лет, покусанным в голень известной собакой во время игры? Ребенок 2 мес назад получил плановую ревакцинацию АДС-М анатоксином. а) провести комбинированный курс антирабических прививок (вакцина и иммуноглобулин); б) не прививать, наблюдать животное; в) провести курс вакцинации антирабической вакциной; г) ввести АС анатоксин. Ориентировочная основа деятельности (ООД) студентов 1. Ежегодно в мире умирает от бешенства человек, в РФ чел., а в РТ 1 случай гибели в 5-7 лет. 2. Источниками возбудителя являются дикие животные, главным образом семейства собачьих лисицы, волки, шакалы, койоты, скунсы, а также кровососущие и насекомоядные летучие мыши (Южная и Центральная Америки) и домашние животные: кошки, собаки и др. 3. Механизм передачи контактный (в основном при укусах, реже при ослюнении). Со слюной вирус проникает в рану, а затем по периферическим нервам достигает центральной нервной системы. Возможно заражение при контакте с зараженной вирусом шкурой животного, а также аэрозольно (в пещерах, населенных летучими мышами). 4. Мероприятия по профилактике заболевания людей и животных бешенством регламентированы Санитарными (СП ) и Ветеринарными (ВП ) правилами «Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных, 13. Бешенство», а также приказом МЗ РФ 297 от г. О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством. 5. Антирабические препараты вводят в травм.пунктах, хирургических отделениях и кабинетах иммунопрофилактики. 6. Экстренная профилактика проводится убитыми вакцинами (КАВ и КОКАВ) и иммуноглобулином. Концентрированную вводят по схеме. Выявление исходного уровня знаний Выполните задание в письменной форме. 1 вариант. Назовите особенности эпидемического процесса при бешенстве. 2 вариант. Дайте характеристику препаратов, используемых для активной и пассивной иммунизации. 3 вариант. Перечислите мероприятия, проводимые в эпидемическом очаге. 7

8 Самостоятельная работа студентов Решите следующие ситуационные задачи в тетради. 8 Задача 1. Как поступить врачу травматологического пункта при обращении за мед. помощью следующих лиц: 1) женщина 26 лет, покусана в голень кошкой, живущей в подъезде дома, укус не был спровоцирован, местность неблагополучна по бешенству, женщина получила плановую ревакцинацию АДС-М анатоксином 3 месяца назад; 2) женщина 30 лет, работник склада, покусана в лицо собакой, укус не спровоцирован, собака жила на территории склада, не привита, труп не обнаружен. У пострадавшей нет сведений о прививках против столбняка; 3) мужчина 27 лет во время отдыха в горах пострадал от нападения орла, который нанес ему раны на плече и спине; мужчина ревакцинирован от столбняка 6 мес назад; 4) мужчина 28 лет обнаружил в сарае лисицу, которая, метнувшись к выходу, укусила его в плечо, пострадавший убил лисицу, снял с нее шкуру. За мед. помощью обратился через 5 дней; ревакцинирован против столбняка в 27 лет; 5) лаборантка 18 лет покусана в предплечье известной здоровой собакой при подготовке эксперимента; лаборантка привита против столбняка, последняя ревакцинация АДС-М анатоксином в 16 лет; 6) мужчина 44 лет покусан в голень и пальцы рук неизвестной собакой, напавшей на него в лесу; укусы множественные, глубокие, у собаки было обильное слюнотечение. Местность неблагополучна по бешенству; пострадавший был ревакцинирован АС анатоксином в 37 лет. Предлагаемые способы защиты: а) животное наблюдать 10 дней, пострадавшему условный курс антирабических прививок, против столбняка не прививать; б) животное наблюдать 10 дней, пострадавшему условный курс антирабических прививок, АС анатоксин и ПСЧИ (или ПСС); в) курс прививок антирабической вакциной и иммуноглобулином, АС анатоксин; г) курс прививок антирабической вакциной и иммуноглобулином, против столбняка не прививать; д) курс прививок антирабической вакциной против столбняка не прививать; е) животное наблюдать 10 дней, антирабические и противостолбнячные прививки не проводить; ж) курс прививок антирабической вакциной, иммуноглобулином, АС и ПСЧИ (ПСС). Задача 2. Изберите способ защиты от заболевания гидрофобией для следующих лиц: 1) больной с подозрением на гидрофобию доставлен в стационар;

9 2) ребенок 10 лет, покусан в голень известной собакой, у которой он отнимал щенка; 3) ребенок 8 лет, с царапинами и ранкой от клюва грача, живущего в живом уголке школы; 4) беременная вчера покусана в голень неизвестной собакой; 5) подросток, покусан в предплечье и кисть собакой, исчезнувшей через 5 дней после укуса; 6) 30-летний рабочий был покусан в голень и бедро собакой, погибшей через 2 недели после укуса в автомобильной катастрофе; 7) медсестра при уходе за госпитализированным больным гидрофобией; 8) охотник, покусан в шею и лицо, обратился через 4 дня после укуса; 9) потребители молока, от коров, переболевших бешенством; 10) медсестра, на лицо и в глаза которой попала разведенная антирабическая вакцина. Предлагаемые способы защиты: а) прививки не проводить, никого не наблюдать; б) прививки не проводить, наблюдать животное 10 дней; в) наблюдать животное 10 дней, пострадавшему сделать 1-2 инъекции вакцины; г) привить антирабической вакциной; д) привить антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином; е) ввести только антирабический иммуноглобулин. Задача 3. Кого из указанных лиц следует привить антирабической вакциной и столбнячным анатоксином: а) ребенок 7 лет, покусан неизвестной собакой, АКДС вакциной привит в соответствии с календарем прививок; б) подросток 17 лет, покусан в голень и предплечье собакой, исчезнувшей через 4 дня после укуса, АДС-М анатоксином был привит в 9 лет; в) 25-летшй paбoчий, покусан неизвестной собакой в предплечье, ревакцинирован против столбняка 6 лет назад. Задача 4. Как поступить с охотником, покусанным лисицей (множественные укусы на кистях, шее, лице) если 10 дней назад (по поводу травмы) он получил 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки и 1 мл АС анатоксина? Задача 5. Назовите показания для I условного и II безусловного курса прививок антирабической вакциной: а) укус бездомной собакой; б) укус лисицей; в) ослюнение и царапины, нанесенные бездомной кошкой; г) укус известным животным; д) царапины, нанесенные известной кошкой. 9

10 10 Библиографический список 1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: учебник М. : Медицина, С Здоровье населения и среда обитания. Информационный бюллетень. 2 / 119 / С Зуев В.А. Медленные вирусные инфекции человека и животных / АМН СССР. М.: Медицина, С Приказ МЗ РФ О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством 297 от г. 5. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. В 2 томах. Т. II / Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, С Справочник по применению вакцин зарубежного производства. М.: «Интерсэн», С Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее, М.: ГЭОТАР — МЕД, С Хисматуллина Н.А. и др. Борьба с бешенством в республике Татарстан. Каз. мед. журнал, 2002 г., Т. 83, 5. С Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека: Справочник эпидемиолога. М.: Медицинская газета, С Шестопалов А.М., Кисурина М.И., Груздев К.Н. Бешенство и его распространение в мире. «Эпидемиология и инфекционные болезни» 2, С Ющук Н.Д., Ю.Я. Венгеров. Лекции по инфекционным болезням. В 2 томах.том 2. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ВУНМЦ, С Ответы на вопросы для самоконтроля: 1. а, б, д, е, ж. 5. а, в. 2. а, в, г. 6. а. 3. д. 7. б, в. 4. а, в. 8. б.

11 ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ Бешенство вирусная зоонозная природно-очаговая и антропургическая инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, протекающая по типу энцефаломиелита и всегда заканчивающаяся летально. Историческая справка В 322 г. до н. э. Аристотель связывал заболевание бешенством с укусами животных. Цельс (I век н.э.) описал клиническую картину бешенства у людей, назвав эту болезнь hydrophobia (водобоязнь). До XVII века эпизоотии бешенства имели ограниченное распространение. Наиболее крупные эпизоотии бешенства, охватившие многие страны мира, были зарегистрированы в середине XIX века и в первой четверти ХХ века. Изучение бешенства в ХIX веке связано с выдающимися достижениями Л. Пастера, Ру, Шамберлена, И. И. Мечникова, М. Ф. Гамалеи. К 1885 году Л. Пастер заложил основы специфической профилактики бешенства, применив антирабические прививки у человека. Уже в 1906 году И.И. Мечников и М.Ф. Гамалея создали первую пастеровскую станцию в России. Ремленже в 1903 году доказал вирусную этиологию болезни. Эпидемиология Возбудитель РНК-содержащий нейротропный вирус из семейства Rabdoviridae рода Lyssavirus. Имеет нуклеокапсид, окруженный белковолипидной оболочкой с поверхностными выступами. Диаметр вириона нм, длина — до 180 нм. Вирус содержит 2 антигенных компонента: S и V. Растворимый S-антиген является общим для всех представителей рода лиссавирусов и вызывает образование комплементсвязывающих и преципитирующих антител. V-антиген (поверхностный) индуцирует образование нейтрализующих антител и ответственен за формирование иммунитета. Гемагглютинирующая активность вируса обусловлена поверхностными выступами оболочки. Вирус относительно лабилен и чувствителен к физико-химическим воздействиям: при температуре 56 С инактивируется в течение 15 минут, при 70 С мгновенно, однако устойчив к низким температурам (при 0 С сохраняется в течение нескольких недель). Чувствителен к УФ-облучению, фотодинамическому действию метиленового синего, прямым солнечным лучам, повторному замораживанию (оттаиванию). При воздействии ультразвуком на вирусосодержащую 10% суспензию мозга наблюдали повышение титра вируса в 100 раз. Быстро инактивируется под воздействием 1-5% раствора формалина, 1-2% раствора лизола, 2% раствора фенола, 2-3% раствора хлорамина, 11

12 12 1% раствора калия перманганата, 3-5% раствора карболовой кислоты. Вирус чувствителен также к эфиру, ацетону, метиловому спирту, трипсину. Различают «дикий» («уличный») и фиксированный вирусы бешенства. Дикий вирус, циркулирующий в естественных условиях, отличается высокой патогенностью для человека и всех видов теплокровных животных. Размножение вируса вызывает в аммоновом роге головного мозга и среднем мозге поражение сосудов и образование в цитоплазме нейронов телец Бабеша-Негри; выделяется со слюной; инкубационный период при внутрицеребральном заражении кроликов длится обычно дней, белых мышей 8-28 дней. Фиксированный вирус, полученный Л. Пастером в 1882 году, не образует телец Бабеша-Негри, не выделяется со слюной, не патогенен для кроликов. Группа вирусов бешенства, помимо типичных, выделяемых от собак, волков, енотов, мангустов, включает многочисленные вирусы, хотя и сходные в антигенном отношении (общий нуклеокапсид), но различающиеся по вирулентности, инфекционному титру, адаптационным свойствам и способности к образованию цитоплазматических включений с характерной внутренней структурой (телец Бабеша-Негри), длительности инкубационного периода при различных путях введения лабораторным животным, а также по некоторым другим биологическим характеристикам. К их числу относят вирусы, выделенные при «диковании» песцов и собак, от мышевидных грызунов, летучих мышей, скунсов, лисиц, вирусы «болезни нигерийских лошадей», рассеянного склероза человека, африканского собачьего бешенства, энцефаломиелита рогатого скота. Комитет экспертов ВОЗ по бешенству в 1977 году предложил всех представителей рода лиссавирусов классифицировать следующим образом: Серотип 1 прототипный штамм С VS 24, включая большинство уличных фиксированных штаммов из различных частей света, а также выделенные от грызунов в Центральной Европе; Серотип 2 прототипный штамм Lagoc bat, выделенный из мозга летучих мышей в Нигерии, в Центральноафриканской Республике, Гвинее и от кошки в Зимбабве. Серотип 3 прототипный штамм Mocola, изолированный от землеройки в Нигерии, от человека в Камеруне, от диких и домашних животных в Центральноафриканской республике и Зимбабве. Серотип 4 прототипный штамм Duvenhage, изолированный от человека, укушенного летучей мышью в ЮАР, а также от летучих мышей в Южной Африке и Центральной Европе. Серотип 5 лиссавирусы, изолированные от европейских мышей и от укушенных ими людей в Финляндии и странах СНГ. Целесообразно считать различных представителей рода лиссавирусов экономическими биовариантами рабического вируса, выделенными в различных географических зонах, способных вызывать инфекционную болезнь, сходную с бешенством.

13 Источник инфекции и механизм передачи В эпизоотологии инфекции различают природный («силаватический») тип бешенства, очаги которого формируются дикими животными, главным образом семейства собачьих (волк, енотовидная собака, шакал, скунс) и летучими мышами, а также «городской антропургический» тип, когда бешенство поддерживается собаками, кошками, сельскохозяйственными животными. Рост заболеваемости в природных очагах характеризуется периодичностью (через каждые 2-3 года), что объясняется колебаниями урожайности зерновых культур, изменением численности грызунов и диких плотоядных, особенностями трофических взаимосвязей, а также сезонностью, связанной с особенностями биологического цикла диких плотоядных, увеличивающими контакты между животными: осенне-зимний (молодняк лисиц покидает семейные участки и меняет места обитания) и зимне-весенний (период спаривания). Мелкие хищники (куницы, хорьки, ласки) и грызуны могут быть вовлечены в эпизоотический процесс, но активно не участвуют в распространении возбудителя бешенства в силу особенностей образа жизни. Бешенство распространено практически по всему миру, за исключением некоторых островных государств (Новая Зеландия, Англия, Япония) и континентов (Австралии и Антарктиды). Нет этого заболевания и в ряде государств Европы: на севере Норвегия, Швеция и юге Испания, Португалия. До настоящего времени бешенство остается одним из самых опасных заболеваний, от которого на планете ежегодно погибает около человек. Из этого числа (более 90%) приходится на Азиатский континент, в основном Индию. В Африке насчитывается летальных исходов ежегодно, в Латинской Америке , в Северной Америке 4-8, в Европе и в России 20. Доля детской смертности составляет 30-50% от общего числа. Вирус бешенства поддерживается в природе межвидовой передачей практически повсеместно среди представителей Carnivora (дикие и домашние собаки, представители куньих, лисьих) и Microchiroptera (насекомоядные и кровососущие летучие мыши). В отличии от вируса бешенства, rabies-relatedвирусы имеют намного более ограниченное распространение (Африка и Европа). Круг поражаемых ими видов до конца не известен и, по видимому, ограничен мелкими млекопитающими (грызуны, насекомоядные, плотоядные и насекомоядные летучие мыши). Человек в этой цепи является лишь временным хозяином вируса. Количество летальных исходов у человека при заражении non-rabiesвирусами по сравнению с вирусом бешенства незначительно. К настоящему времени зарегистрировано менее 10 таких случаев, однако не исключена вероятность ошибок в диагностике. В Европе за последнее столетие ситуация по бешенству значительно изменилась. Благодаря вакцинации домашних животных и уничтожению 13

14 14 бродячих собак ряд западно-европейских стран ликвидировали собачье бешенство и были свободными от него в течение нескольких лет. Однако после окончания второй мировой войны произошла адаптация вируса бешенства (генотип 1) к лисам, и сформировался новый крупный природный очаг рабической инфекции, где основным хозяином-резервуаром и переносчиком бешенства стали красные лисы, за исключением Турции, где по-прежнему преобладает бешенство собак. Эволюция вирусов бешенства, главным образом европейского происхождения, была исследована путем сравнения нуклеотидной последовательности нуклеопротеидного и гликопротеидного генов и путем типирования изолятов. Филогенетический анализ данных нуклеотидной последовательности выявил ряд различных групп вирусов бешенства, каждый из которых связан с отдельными географическими областями. Такая модель предполагает, что в течение этого столетия вирус бешенства распространялся на юг и запад по всей Европе и что такой физический барьер, как р. Висла в Польше, способствовал локализованной эволюции. В течение этого дисперсионного процесса произошло 2 скачка один на популяцию красных лис, другой на енотовидных собак, хотя неясно, адаптировались ли вирусные штаммы к отдельным видам животных или причиной возникновения филогенетических групп явились экологические воздействия. С целью предотвращения распространения лисьего бешенства в Европе развернута компания по борьбе с бешенством лис, включающая в себя 2 стратегии: уничтожение больных животных и оральную вакцинацию лис. Последующий сравнительный анализ стоимости этих стратегий показал, что оральная вакцинация способна элиминировать бешенство даже в ситуации роста популяции лис. Использование оральных антирабических вакцин в приманках в Европе началось в конце 70-х годов. Первые исследования по оральной вакцинации лис были проведены в Швейцарии, где в 1978 г. была разработана стратегия вакцинации красных лис после того как американские и канадские исследователи продемонстрировали, что орально введенный аттенуированный штамм вируса бешенства SAD может защищать лис от заболевания. Через 5 лет после первого испытания в Швейцарии такие же работы начали в Германии, где использовали вакцину SADD 19, производную швейцарского вакцинного штамма. Безопасность и эффективность этой вакцины для различных видов животных были подтверждены и последующими исследованиями. Подобную стратегию вакцинации с 1986 г. применили и во Франции. Использовали приманки, содержащие еще более безопасную и эффективную рекомбинантную вакцину (VRG), созданную на основе вируса осповакцины. Использование этой вакцины привело к исчезновению на больших площадях бешенства у диких животных. В 1992 и 1993 гг. для вакцинации лис против бешенства во Франции было распределено 4,4 млн приманок на площади км 2. За этот период наблюдений заболевание бешенством не отмечено ни среди людей, ни среди животных. Создав иммунологический барьер от Ла-Манша до

15 Швейцарской границы, удалось остановить продвижение этой инфекции на юг. В последующие годы программа вакцинации была расширена на все области Франции, в результате чего с 1989 по 1996 г. частота бешенства снизилась на 99,7% и заболевание практически исчезло. С 1989 г. Бельгия также организовала кампанию по вакцинации лис против бешенства. Результаты эпидемиологического исследования показали значительное уменьшение количества случаев бешенства в вакцинированных областях. Это снижение наблюдали и у домашних животных, как следствие, значительно снизилось количество случаев постэкспозиционного лечения у людей. После периода элиминации в 1994 г. бешенство вновь появилось на юге Бельгии. Выделенные в инфицированных областях штаммы оказались подобными по нуклеотидной последовательности штаммам, выделенным в приграничных областях Франции. В последние годы в Европе большое эпидемиологическое значение стало приобретать бешенство насекомоядных летучих мышей. Значительное увеличение числа зарегистрированных случаев бешенства у европейских летучих мышей отмечается с 1985 г. В отличие от насекомоядных летучих мышей Американского континента, бешенство у которых вызывается различными штаммами вируса бешенства, в Европе насекомоядные летучие мыши являются носителями non-rаbiеs-вирусов, изоляты которых получили названия ЕВLV1 и ЕВLV2. Бешенство летучих мышей в Европе представляет собой проблему, причем циркуляция вируса среди них поддерживается независимо от эпизоотии среди домашних и диких животных, и передача бешенства летучих мышей наземным животным не доказана. В Западной Европе общее число случаев бешенства с 1983 по 1995 г. сократилось с до 8134 случаев, и в ближайшее время можно предвидеть полную элиминацию этого заболевания. Следует отметить, что оральная вакцинация лис в Европе осуществляется при финансовой поддержке Европейского Союза (ЕС), что существенно влияет на ситуацию по бешенству. Серьезные перспективы в плане дальнейшего искоренения бешенства появились в связи с последними разработками по созданию новой мультивалентной ДНКвакцины, в состав которой включены фрагменты генов, кодирующих антигены различных штаммов вирусов бешенства. Случаи классического бешенства у человека в Европе достаточно редки. За период гг. в Европе было зарегистрировано 198 случаев заболевания человека, в большинстве случаев от укусов собак. Выявляются случаи заболевания в европейских странах пациентов, пострадавших от укусов в эндемичных по бешенству странах Азии и Африки. Были зарегистрированы случаи заболевания человека от укуса летучих мышей в Финляндии в 1985 г. и в бывшем СССР. На Американском континенте, в США современная ситуация по бешенству характеризуется как чрезвычайно сложная и постоянно меняющаяся. Если до 1960 г. большинство случаев бешенства регистрировалось среди домашних 15

16 16 животных, то в последние десятилетия более 90% случаев встречается среди популяций диких животных. В эпизоотии бешенства вовлечены популяции енотов, лис, скунсов и койотов. Важную роль в трансмиссии классического бешенства в США играют и летучие мыши. Несмотря на распространение бешенства у животных, количество летальных исходов у человека снижается. На рубеже XIX и XX столетий регистрировалось более 100 случаев ежегодно, в последние 15 лет только 1 2 случая. Большинство из них были вызваны вариантами вируса бешенства, циркулирующими в популяциях насекомоядных летучих мышей. Эффективность профилактики заболевания достигает практически 100%, поэтому большая часть летальных исходов среди людей происходит из-за недопонимания риска контакта с животными, приводящего к инфекции. В последние годы в США отмечается расширение эпизоотии бешенства среди енотов. Согласно данным, поступившим в СDС (Центр по контролю за инфекционными болезнями), в 1995 г. в США выявлен 7881 случай бешенства среди животных, из них 92% случаи природного бешенства, 50% из них отмечены у енотов. В середине 50-х годов лишь небольшой очаг бешенства был выявлен среди популяции енотов на полуострове Флорида. Вспышка быстро распространилась, и к 1977 г. она уже охватила штаты Джорджия, Алабама, Южная Каролина. В начале 90-х годов бешенство практически закрепилось среди популяции енотов в каждом штате Восточного побережья США и, несмотря на географические барьеры, продолжает продвигаться из среднеатлантических и северо-восточных штатов в западные штаты. В 1997 г. число случаев бешенства в США возросло на 19,4% по сравнению с 1996 г. Продолжалось расширение эпизоотии среди енотов, и теперь эпизоотиями охвачены оказались уже 19 штатов и округ Колумбия. Значительное увеличение числа случаев бешенства отмечено и у летучих мышей (на 29,3% выше показателя, зарегистрированного в 1996 г.). Это самое большое количество случаев, зарегистрированных с 1984 г. Выявлено 4 случая заболевании человека, все они были заражены летучими мышами. В странах Латинской Америки ситуация по бешенству более напряженная, чем в США. Основным резервуаром бешенства в этих странах остаются собаки, но не менее важную роль играют и летучие мыши, особенно кровососущие. Они являются активными переносчиками этого заболевания человеку и животным. Паралитическое бешенство, переносимое кровососущими летучими мышами крупному рогатому скоту, представляет очень серьезную проблему для сельского хозяйства, В последние годы в различных странах Латинской Америки отмечается рост числа случаев бешенства человека, передающегося летучими мышами, при снижении числа случаен, передающихся собаками. Осуществляемая в последние годы в странах Латинской Америки программа вакцинации позволила снизить число случаев бешенства человека до 200 в год.

17 На Африканском континенте за последние 2 десятилетия демографические, экономические и социополитические тенденции способствовали персистенции и распространению бешенства. На большей части территории Африки доминирует собачье бешенство (более 90%). Основным резервуаром бешенства и наиболее важным источником инфекции для человека являются домашние собаки. Эпидемиологический анализ, проведенный на территории Малави, показал, что в этой стране ежегодно в среднем регистрируется 186 случаев заболевания животных, из них примерно 83% составляют собаки и 5% шакалы и гиены. Количество летальных исходов у человека невелико. Мониторинг бешенства, проведенный в Зимбабве за период гг., показал, что на территории этой страны в 45,7% случаев зарегистрировано бешенство у собак и в 25,5% случаев шакалов. По данным ВОЗ, в Африке было выявлено более 4000 случаев заболевания человека бешенством, что лишь частично отражает ситуацию. Ежегодно регистрируется случаев заболевания бешенством человека, в большинстве из них диагнозы являются клиническими. На Африканском континенте серьезную озабоченность вызывает нарастающая частота бешенства среди популяций диких животных, в плане как угрозы самим животным, так и появления новых резервуаров. В настоящее время самая сложная ситуация в мире с бешенством сохраняется в Азии, где основным переносчиком бешенства являются собаки. Азиатский континент насчитывает большинство известных в мире случаев бешенства у человека. Приблизительное число ежегодных летальных исходов в Азии составляет , наибольшее число случаев отмечено в Индии. В Индии бешенство по-прежнему является наиболее важной проблемой здравоохранения, причем в последние годы число укусов, как и число случаев бешенства, возросло. Анализ 869 пациентов, получивших травмы от животных, показал, что, помимо собак и кошек, в укусах были повинны коровы, лошади, свиньи, верблюды, обезьяны. Эти животные, вполне могут быть переносчиками бешенства. Ежегодно в Индии около человек получают постэкспозиционную профилактику с использованием вакцины, получаемой из мозга барана. Эта вакцина далеко не безопасна, а культуральная вакцина пока остается дорогой. Иная ситуация сложилась в Таиланде, где использование высокоэффективных вакцин против бешенства для людей и животных привело к значительному снижению числа случаев бешенства. С 1993 г. вакцина из нервной ткани полностью заменена новыми очищенными культуральными вакцинами. Их использование позволило снизить число случаев бешенства у человека с в год в начале 80-х годов до 74 в 1995 г. С 1992 г. вакцинируются собаки, и к 2005 г. в Таиланде планируют элиминировать бешенство. Австралия до последних лет была свободна от бешенства. Однако в 1996 г. штаммы лиссаподобных вирусов были выделены от летучих мышей, лошадей и 17

18 18 человека. Дальнейшая характеристика этих гаbies-геlated-вирусов позволила отнести их к отдельной группе Аustralian bat lyssavirus (генотип 7). С момента выявления в Австралии лиссаподобных вирусов у летучих мышей людям, контактировавшим или возможно контактировавшим с летучими мышами, стали проводить обязательные профилактические прививки. В Японии с 1957 г. не было зарегистрировано местных случаев бешенства, за исключением одного, ввезенного в 1970 г. Однако не исключена возможность повторного появления этого заболевания в Японии, так как все большее количество японцев посещает страны, неблагополучные по этому заболеванию. Великобритания, одна из первых стран, ликвидировавших бешенство, вновь оказалась под угрозой появления этого заболевания. Недавно штаммы лиссаподобных вирусов были выделены у летучих мышей в прибрежных районах Великобритании. На сегодня прилагаются все усилия для предотвращения повторного распространения бешенства. На территории России отмечаются очаги трех типов: природные, в которых вирус поддерживается главным образом в популяции красной лисицы, передаваясь также волкам, енотовидным собакам, шакалам и другим животным; очаги, где вирус поддерживается в популяции песцов (полярное или арктическое бешенство); антропургические очаги, в которых циркуляция вируса осуществляется в популяциях одомашненных животных. В настоящее время в России и бывших союзных республиках ситуация по бешенству определяется как эпизоотия природного типа. Вследствие большой миграции диких животных возникли новые очаги рабической инфекции. Сейчас в природные эпизоотии бешенства вовлечены территории Украины, Беларуси, Литвы, Молдовы, Латвии, Эстонии, Казахстана, а в России территории Поволжского, Северо-Кавказского, Центрально-Черноземного, частично Центрального, Волго-Вятского, Уральского и Западно-Сибирского регионов. В Средней Азии и Закавказье, а также в южных областях Казахстана наряду с природными очагами бешенства выявляются антропургические очаги бешенства собак. Небольшие очаги природного бешенства существуют в Восточном Забайкалье, Приамурье и Приморье, но они, как предполагается, не связаны с очагами в других регионах страны. В тундровой зоне России периодически активизируются древние очаги арктического бешенства. Установлено, что эпизоотии природного типа происходят с трехлетней цикличностью и имеют ландшафтную приуроченность к зонам степей, лесостепей, тундры, лесотундры. Свободной от бешенства пока остается обширная зона северной тайги. Анализ ситуации по бешенству в России показал, что в эпизоотии вовлечены различные представители диких млекопитающих из отряда хищных, парнокопытных, зайцеобразных, рукокрылых, грызунов. По мнению большинства исследователей основным резервуаром и переносчиком бешенства являются дикие хищники семейства псовых лисица, волк, енотовидная собака, корсак, а в тундровой зоне песец. Главным источником вируса почти во всех неблагополучных районах остаются лисы, так из выявленных в 1996 году

19 случаев бешенства у диких животных 90% приходилось на этих животных. На территориях Литвы, Латвии, Эстонии и Белоруси большое значение в распространении бешенства имеет енотовидная собака. Учитывая, что современная эпизоотическая ситуация характеризуется развитием природного бешенства среди диких плотоядных, Белорусским НИИ экспериментальной ветеринарии совместно со Всероссийским государственным НИИ контроля, стандартизации и сертификации ветеринарных препаратов была разработана пероральная вакцина для проведения профилактических мероприятий среди диких животных. Уже в первый год применения этой вакцины ситуация по бешенству заметно улучшилась. Комплексные профилактические мероприятия, которые ранее проводились в Российской Федерации, в принципе обеспечивали возможность стабилизации эпизоотической обстановки и даже постепенно снижали потери от бешенства. Однако на фоне обострения социальных проблем и прекращения централизованного финансирования важных профилактических мероприятий организационно хозяйственного характера положение стало изменяться в худшую сторону. В ряде регионов страны происходит подъем эпизоотии, который фактически начался в 90- х годах прошлого века. Если в 1996 году неблагополучных пунктов в России было 1240, а число заболевших животных 1879, то в 1998 году выявлен уже 2281 неблагополучный пункт, заболели 2868 животных. В 2001 году, хотя стало меньше неблагополучных по бешенству пунктов (2087) и заболевших животных (2442), но сами эти цифры свидетельствуют о напряженной эпизоотической обстановке. Так, в районах Поволжского и Уральского регионов наблюдался спад эпизоотий бешенства, что обусловлено закономерной трехлетней цикличностью эпизоотий природного типа. Противоположная ситуация отмечается в Центральном, Центрально Черноземном, Северно Кавказском районах и Псковской области, где наблюдалось увеличение напряженности эпизоотического процесса. Увеличение частоты случаев бешенства животных отмечено и в Западно-Сибирском регионе. Характерно одновременное возрастание числа случаев бешенства как диких, так и домашних плотоядных животных. Число зарегистрированных случаев бешенства собак возросло с 163 в 1993 году до 520 в 1998 году, кошек с 53 до 288. Главными причинами такого осложнения, по мнению ветеринарных специалистов, являются прекращение действенного контроля за плотностью популяций диких хищников, рост численности безнадзорных собак и кошек, а также ослабление общих и специальных профилактических мероприятий. В природных очагах главным резервуаром вируса бешенства и основными распространителями болезни остаются дикие хищники семейства псовых лисица, волк, енотовидная собака, корсак, в тундровой зоне песец, а эпизоотии в антропургических очагах поддерживаются в основном за счет собак и кошек. До 90 % случаев бешенства, выявляемых у диких животных, по-прежнему приходится на лисиц. Однако явно нарастает эпизоотическая и 19

20 20 эпидемиологическая значимость бешенства волков. В связи с широкой и интенсивной циркуляцией рабического вируса в наиболее неблагополучных регионах страны все чаще вовлекаются в эпизоотические цепи дикие животные псовых видов. За последние годы были зарегистрированы случаи бешенства у барсуков, хорьков, куниц, рысей, диких кошек, серых крыс, бобров, лосей, домовых мышей. Выявлены случаи заболевания белки, хомяка, ондатры, нутрии и медведя. Сохраняется связь эпизоотического неблагополучия по бешенству в различных природно климатических зонах с плотностью заселения диких плотоядных животных. Мониторинг изменений обстановки в отдельных регионах страны позволяет подтвердить факт закономерного чередования подъемов и спадов эпизоотии. В то же время очевидны новые особенности эпизоотической обстановки, связанные с ростом численности собак, кошек и синантропизацией диких плотоядных. Бродячие, безнадзорные собаки и кошки закономерно концентрируются в наиболее богатых легко доступным кормом местах на окраинах и в ближайших окрестностях крупных населенных пунктов. К этим же местам приблизились места обитания диких плотоядных животных. Лисица, например, стала вполне обычным видом в природных ландшафтах. В таких условиях растет число сообщений о выявлении случаев бешенства собак, кошек и даже лисиц в городах и крупных населенных пунктах. Соответственно, повышается угроза формирования очагов бешенства в городах и смыкания эпизоотических цепей природного и городского типа. Непрерывный контроль за изменением ситуации с бешенством на всей территории страны во многих случаях, при наличии полноценной информации, позволяет своевременно определять зоны и время особого риска возникновения вспышек бешенства. Проводимая в этих зонах профилактическая вакцинация домашних и сельскохозяйственных животных позволяет снизить потери от бешенства. Для современной эпидемиологии бешенства характерно преимущественное поражение жителей сельской местности. Среди заболевших городских жителей значительная часть заражается при посещении энзоотических территорий. Сезонность эпидемического процесса при бешенстве не выражена, но связана с активной деятельностью людей, приводящей к контакту с животными в природных условиях. В Российской Федерации до 80-х годов ежегодно обращались за антирабической помощью не более человек, в последние годы — стабильно более человек, т.е. прослеживается четкая тенденция к росту этого показателя. На этом фоне неизменно растет число лиц, пострадавших от животных с установленным клинически или лабораторно диагнозом бешенства. Этот факт вызывает особую озабоченность, поскольку на фоне ухудшающейся эпизоотической обстановки мы не можем добиться существенного снижения числа лиц, самостоятельно прекращающих вакцинацию.

21 Структура распределения числа лиц, обращающихся за антирабической помощью, по регионам России мало меняется. Наибольшее количество пострадавших от животных приходиться на Северо-Центрально-Черноземный, Поволжский, Северо-Кавказский и Уральский районы. Если на фоне постоянно возрастающего числа лиц, обращающихся за антирабической помощью, динамика случаев бешенства в Российской Федерации с 1971 по 2000 год имела выраженную тенденцию к снижению, то начиная с 2001 года, когда было зарегистрировано 22 случая бешенства, эта тенденция была нарушена. В 2002 году зарегистрировано 20 случаев бешенства. Ситуация усугубляется ростом численности безнадзорных животных, повсеместным нарушением правил содержания домашних животных, неудовлетворительным проведением охото-хозяйственных мероприятий для регулирования численности диких животных в природных условиях, резким сокращением исследований биоматериалов от диких животных. Следует отметить, что за последние десять лет поголовье лис и волков почти удвоилось. В Республике Татарстан в последние годы ( ) случаи бешенства были зарегистрированы в 39 районах, 377 населенных пунктах, 5 городах. За последние 7 лет по сравнению с предыдущим периодом ( ) прослежена тенденция к увеличению заболеваемости среди лисиц в 5,9 раза, собак и кошек соответственно в 6,2 и 7,4 раза, что свидетельствует об активации как природных, так и антропургических очагов рабической инфекции. За период с 1970 по 2000 год установлено 4 случая гидрофобии, из них в 2-х случаях источником возбудителя инфекции были лисицы, в остальных волк и собака. Случай гидрофобии был отмечен в 1994 году в Набережных Челнах. Источником заболевания была собака, больная бешенством. Пострадавший за антирабической помощью не обратился и вскоре скончался. В 2002 году умерла от бешенства жительница Муслюмовского. Не способствует снижению эпизоотической и эпидемической напряженности по бешенству нерешенность следующих вопросов: утилизация трупов животных, что особенно актуально для городских населенных пунктов, где высока плотность мелких домашних животных и нет скотомогильников; слабая организация работ по учету и паспортизации животных; недостаточный охват домашних животных профилактической иммунизацией. В 2000 году в России было привито против бешенства 2,5 млн. собак и около 100 тыс. кошек, тогда как только в г. Москве насчитывается более 2 млн. собак, из которых было привито лишь около 200 тысяч. Помимо огромной социальной значимости, бешенство наносит и серьезный экономический ущерб, который определяется как затратами на оказание людям медицинской помощи, так и потерями от заболеваний, падежа и убоя сельскохозяйственных животных и недополучения от них продукции, а также расходами на борьбу с безнадзорными животными и регуляцию численности диких животных, представляющих опасность для человека как источник инфекции. Затраты на вакцинацию диких и сельскохозяйственных животных 21

22 22 ежегодно составляют 15 млн. рублей и более. Ежегодные затраты, связанные с применением импортного иммуноглобулина для лечения людей, составляют десятки миллионов рублей. На ликвидацию очагов бешенства затрачивается около 8-9 млн. рублей. Вирус бешенства попадает в организм человека при укусе, либо ослюнении больным бешенством животным через рану или микроповреждения кожи, реже слизистой оболочки. Некоторое время вирус находится в месте внедрения (от нескольких часов до 18 дней), далее он центростремительно распространяется к ЦНС по периневральным пространствам. Некоторыми авторами была даже определена скорость распространения вируса бешенства по нервным стволам, равная примерно 3 мм в час. Наряду с определенным сходством между изменениями в ЦНС у зараженных и вакцинированных животных исследования в электронном микроскопе показали, что нейроны, пораженные уличным вирусом бешенства, характеризуются незначительными ультраструктурными изменениями по сравнению с формированием цитоплазматических везикул и некротическими изменениями в нейронах, зараженных фиксированным вирусом. Оба штамма вызывают в клетках образование матрикса, однако в случае уличного вируса в матриксе инфицированной клетки формируются вирионы, локализация и количество которых соответствуют локализации и размерам телец Бабеша-Негри. Значительные внутриклеточные повреждения, вызываемые фиксированным вирусом, объясняют более короткий инкубационный период при заражении им по сравнению с инкубационным периодом при заражении уличным вирусом. В настоящее время четко показано, что тельца Бабеша-Негри представляют собой место продукции и накопления вирионов бешенства. Допускается и лимфогематогенный путь распространения вируса, однако из крови вирус не выделяется. Дальнейшие распространение и накопление вируса происходят, главным образом, в головном и спинном мозге. Он также может размножаться и накапливаться в канальцах слюнных желез. Порезы и параличи, возникающие при бешенстве, объясняют соответствующими поражениями спинного мозга и мозгового ствола. Другие клинические явления трудно связать с конкретной локализацией вируса. Пароксизмы бешенства некоторые авторы объясняют учением Ухтомского о доминанте. Согласно этому учению, повышение возбудимости высших вегетативных центров гипоталамуса, продолговатого мозга и подкорковых образований создает доминанту, поглощающую все другие раздражения. Поэтому на любое раздражение следует ответ в виде пароксизмов бешенства. У людей, умерших от бешенства выявляют отек и набухание головного и спинного мозга с выраженной гиперемией, сопровождающейся кровоизлияниями. Однако воспалительные процессы в оболочках и в тканях мозга часто являются ограниченными (ограниченный менингит). Во внутренних органах особых изменений не возникает. Слюнные железы иногда увеличиваются. В них обнаруживают периваскулярные инфильтраты.

23 Отмечаются полнокровие и некоторая вздутость легких. Селезенка не увеличивается. Характерным для бешенства считают появление цитоплазматических включений телец Бабеша-Негри, представляющих собой резко очерченные базофильные цитоплазматические включения овальной или удлиненной формы диаметром от 2 до 10 мкм. В одном нейроне может быть несколько таких образований. Тельца могут встречаться в слое пирамидных клеток коры большого мозга, в мозжечке (слой грушевидных нейронов), крупных нейронах базальных ганглиев, нейронах спинного мозга, однако в максимальных количествах тельца Бабеша-Негри обнаруживаются в гиппокампе. Восприимчивость населения Восприимчивость людей к бешенству, по-видимому, не является всеобщим и, в частности, определяется локализацией укуса. По усредненным данным, при укусах в лицо заведомо больным животным, бешенство возникало в 90%, при укусах в кисти рук 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног лишь в 23% случаев. В РФ обращаемость за медицинской помощью по поводу нанесенных животными повреждений достигает сотен тысяч случаев в год. Среди обратившихся от 30 до 40% лиц считаются подозрительными на заражение вирусом бешенства, и им назначают курсы антирабических прививок. В мире ежегодно кусают 10 млн. человек, из которых только 4 млн. обращаются за медицинской помощью. Естественный иммунитет к бешенству существует у хладнокровных животных. Редко наблюдающаяся невосприимчивость человека и теплокровных животных свидетельствует о наличии естественного иммунитета, более выраженного у птиц, чем у млекопитающих. Естественный приобретенный иммунитет к бешенству неизвестен, хотя в литературе имеется хорошо документированный один случай выздоровления человека от бешенства. Показано, что вирус вызывает продукцию интерферона в культуре тканей и организме лабораторных животных. Клиническая картина В течении заболевания различают следующие периоды: инкубационный, продромальный, период развившейся болезни или стадию возбуждения, период параличей, заканчивающийся летальным исходом. Продолжительность инкубационного периода при бешенстве составляет от 10 дней до 1 года, но чаще дней, причем у иммунизированных людей в среднем 54 дня, а у не иммунизированных 77 дней. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусах в лицо, голову; наиболее длительный при одиночных укусах туловища и нижних конечностей; он короче так же при значительных повреждениях тканей у детей. 23

источник