Меню Рубрики

Алгоритм обследования при женском бесплодии

сроки обследования супругов не должны превышать 3-4 месяца с момента обращения в клинику.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЖЕНСКОМ БЕСПЛОДИИ

(1) Анализ жалоб, в котором учитывается длительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, возможные причины этого нарушения, изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье.

(2) Сбор анамнеза включает сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием, данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза.

Уточняются виды и частота обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), являющихся основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучаются особенности менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи).

В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.). Большое значение имеет предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.

(3) Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желез; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование.

(4) Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона, эстрадиола, кортизола, 17 — гидроксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС).

При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5–7-й день цикла, при нарушении цикла – на любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла).

При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к тиреоглобулину.

(5) Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции является обязательным, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием. Так, несмотря на длительное обследование и лечение в разных клиниках, у 30–40% пар при обращении в специализированные клиники при тщательном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.

(6) Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограмму, компьютерную томографию (КТ). Оценка состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки в большинстве лечебных учреждений все еще проводится с помощью ГСГ.

Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия (применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия).

Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ).

(7) Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании. Ультразвуковое обследование молочных желез должно быть проведено всем пациенткам с бесплодием для ранней диагностики очаговых образований.

(8) Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для последующего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

(9) Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ

(1) Анализ жалоб. Наиболее частыми жалобами являются бесплодие, ухудшение самочувствия (слабость, утомляемость, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста волос на лице и теле, присутствие болей, иррадиирующих в мошонку, поясницу или промежность, затрудненное и болезненное мочеиспускание, нарушение потенции.

(2) Сбор анамнеза. Из анамнеза заслуживают внимания психические, эндокринные, онкологические заболевания, а также бесплодие у ближайших родственников.

Анализируются соматические заболевания, урологическая патология, оперативные вмешательства по поводу крипторхизма, паховой грыжи, на мочеполовых органах. Имеет значение предыдущее обследование и лечение, особенно оперативные и гормональные методы, до обращения в клинику.

Половая жизнь: в каком возрасте началась половая жизнь, методы контрацепции, частота половых сношений (в норме частота половых сношений составляет 2–3 раза в неделю), оцениваются эрекция и характер эякуляции. Патологическими состояниями являются: анэякуляция, преждевременная, экстравагинальная или ретроградная эякуляция.

(3) Клиническое обследование заключается в осмотре, определении ИМТ, состояния кожных покровов, особенностей распределения волосяного покрова и наличия гинекомастии.

(4) Урогенитальное обследование заключается в осмотре и пальпаторном обследовании органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыводящих протоков. По орхидометру Прадера определяются размеры яичек (норма – 15 мл и более), уточняются степень, локализация и состояние сперматогенеза при наличии варикоцеле.

(5) Инфекционный скрининг включает в себя бактериологическое исследование отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков ИППП, а также и вирусную инфекцию.

(6) Исследование спермы является важнейшим методом при обследовании бесплодной супружеской пары. Анализ спермы (спермограмма) выполняется дважды с интервалом 12–14 дней. Биохимическое исследование спермы (определение уровня лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы) проводится для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии эякулята.

(7) Гормональное обследование проводится при наличие в 1 мл

источник

Огромное значение имеют данные анамнеза. Из анамнеза врач узнает об особенностях развития пациентки, возрасте ее родителей, заболеваниях, перенесенных в детстве ею самой и ее родителями. Важными могут стать данные о заболеваниях в семье туберкулезом, наличии новообразований, психических заболеваний. Злоупотребление курением и алкоголем самой пациентки или же ее родителями также может иметь значение в постановке диагноза. Специалист должен обратить внимание на жалобы пациентки (боли, слабость, утомляемость, изменение менструального цикла, массы тела, состояние молочных желез), определить психологическую ситуацию в семье.

Особое значение придается изучению менструальной функции. При каком-либо нарушении (по длительности, количеству кровянистых выделений и др.), обязательно указывается, когда впервые возникли отклонения и по возможности с чем они связаны.

Регулярный менструальный цикл — интервал между менструациями составляет 21 — 35 дней.

Первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины.

Вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций 6 и более месяцев.

Олигоменорея — спонтанные менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев.

Полименорея — интервал между менструациями менее 21 дня.

Дисменорея — болезненные менструации.

Учитываются также особенности половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность во время полового акта, контрацепция и длительность ее применения) и детородной функции.

Сведения о наличии или отсутствии инфекции являются первоочередными в перечне обследования при бесплодном браке. У каждой обследуемой пациентки обязательно устанавливается характер влагалищного и шеечного содержимого. Обязательно проведение исследования на наличие гонореи, трихомонад, хламидий, уреомикоплазм, гарднерелл, вирусов, грибов, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, СПИДа и др. При выявлении определенного вида инфекции необходимо решить вопрос о целесообразности и объеме лечения.

Кольпоскопия — эндоскопический метод, позволяющий оценить состояние вульвы, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Проведение кольпоскопии показано всем женщинам, которые обследуются по проблеме бесплодия. В случаях выявления каких-либо изменений больным обязательно проводится адекватное лечение, так как выявленная патология может быть единственной причиной, приведшей к бесплодию.

Метросальпингография (МСГ) — проводится для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений матки, а также спаечного процесса.

Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить МСГ в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя это исследование можно провести и во ІІ фазу.

В цикл, когда проводится МСГ, пациенткам рекомендуется контрацепция. МСГ показана не ранее чем через 2 месяца от последнего обострения имеющегося хронического сальпингоофорита или какого-либо острого воспалительного процесса. Показатели гемограммы, анализы мочи, мазков на степень чистоты влагалища должны быть в пределах нормы.

Гистероскопия (ГС) — основное достоинство этого инвазивного метода обследования — возможность выявления внутриматочной патологии. Гистероскопы дают увеличение в 5 и более раз.

Лапароскопия (ЛС) — используется как метод диагностики, а также и лечения при бесплодии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к неинвазивным методам обследования и может быть выполнено практически у любой больной независимо от ее состояния.

Противопоказаний к этому методу диагностики нет. С помощью УЗИ можно установить наличие органов, их размеры, те изменения, которые могут иметь место, наблюдать за фолликулогенезом, динамикой роста опухолей (миомы, кисты).

Изучение тестов функциональной диагностики (ТФД) используется для определения функционального состояния репродуктивной системы. ТФД тоже говорят о гормональном статусе пациентки.

Базальная температура (БТ) тела — измеряется ежедневно в момент пробуждения до подъема с постели. Термометр вводится в прямую кишку на глубину 3—5 см, измерение продолжается в течение 4—8 минут. Регистрируется температура с точностью до десятых на меноциклограмме.

I тип — нормальный двухфазный цикл; подъем температуры во вторую фазу на 0,4°С и более; имеется «овуляторное» и «предменструальное» падение температуры;

ІІ тип — недостаточность функции желтого тела; слабо выражен подъем температуры во вторую фазу (0,2—0,3°С); цикл, как правило, двухфазный;

III тип — укорочение и недостаточность второй фазы; температура повышается незадолго перед менструацией, вторая фаза короче на 10 дней; нет «предменструального» падения температуры;

IV тип — ановуляторный цикл; менструальный цикл однофазный, монотонная температурная кривая;

V тип — выраженная эстрогенная недостаточность; отмечаются большие размахи температуры, нет заметного подъема во вторую фазу, график не укладывается в предыдущие 4 типа; может быть следствием неправильного измерения или зависеть от случайных причин.

Достаточно точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия.

При выскабливании эндометрия с диагностической целью следует учитывать особенности менструального цикла и клиническую картину заболевания.

Однако все вышеизложенные методы обследования позволяют лишь косвенно судить о состоянии гормонального статуса пациенток. И лишь изучение количественного содержания гормонов в крови у женщин соответственно фаз менструального цикла может точно характеризовать тот или иной гормональный статус на момент проведения исследования.

Цитогенетические исследования проводят специалисты — генетики. У пациентов определяется половой Х- и У-хроматин путем изучения ядер клеток, получаемых при соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Определение полового хроматина позволяет оценить состояние половых хромосом у обследуемой больной. При отклонениях в количестве полового хроматина следует исследовать кариотип. Эти исследования показаны при наличии низкого роста пациенток, множественных, нередко стертых соматических аномалий развития, дисплазии, в случаях, когда из анемнеза установлены пороки развития у родственников пациентов, множественные уродства или самопризвольные выкидыши в ранние сроки беременности.

Посткоитальный тест (ПКТ) дает богатую информацию относительно репродуктивной способности супружеской пары. Этот позволяет оценить правильность техники коитуса, качество спермы, количество и особенности ЦС, наличие антител, получить косвенную информацию о наличии овуляции.

Целью ПКТ является не только определение числа активно подвижных спермиев в ЦС, но также оценка цервикальнои шкалы, выживаемости спермиев, определение иммунологической агрессии ЦС по наличию «феномена качания». Наличие адекватного числа активно подвижных спермиев в эндоцервикальной слизи позволяет исключить цервикальные факторы, как возможную причину бесплодия. Подсчет числа спермиев и оценку их подвижности рационально отмечать в таблице. ПКТ можно оценить:

а) отличный — если в эндоцервикальной слизи имеется более 10 спермиев с активной поступательной подвижностью; количество спермиев с «феноменом качания» менее 25%;

б) удовлетворительный — число спермиев в эндоцервикальной слизи 6—10; «феномен качания» менее 25%;

в) плохой — число спермиев менее 5;

г) сомнительный — если число спермиев превышает 5 и спермиев с «феноменом качания» более 25% — появление иммунологической агрессии ЦС;

д) отрицательный — спермиев нет.

План обследования супружеской пары

Консультации: терапевта, окулиста, эндокринолога генетика, медико-генетическое обследование, психоневролога, сексопатолага, нейрохирурга.

К специальным методам обследования относятся: RW, ВИЧ; группа крови и Rh-фактор; общий анализ крови и мочи, сахар крови, сахарная кривая; инфекционный скрининг (обследование с провокацией на гонорею, трихомонады, хламидии, уреомикоплазму, гарднереллы, грибы, вирусы); обследование на туберкулез (флюорография, пробы, посев м/крови, посев из соскоба); посткоитальный тест или тест контакта шеечной слизи со спермой на предметном стекле; тесты функциональной диагностики 3 цикла; кольпоцитология; УЗИ органов м/таза; УЗ-контроль за фолликулогенезом 2—3 цикла; кольпоскопия; исследования гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4, ТЗ, пролактин, кортизол, эстрогены, прогестерон, тестостерон); анализ мочи на 17-КС; краниограмма; электроэнцефалография; МСГ водорастворимым контрастом; радиозотопная метросальпингостинциграфия; гистероскопия; лапароскопия с хромогидротубацией; данные заключений после проведенных оперативных вмешательств, гистологические ответы; спермограмма.

Одним из первоочередных из большого перечня обследований при бесплодном браке является анализ эякулята мужчины.

Достаточно объективной можно считать классификацию бесплодия у мужчин.

Секреторное бесплодие: а) секреторно-эндокринное; б) секреторно-токсическое.

Экстреторное бесплодие: а) экстреторно-токсическое; б) экстреторно-обтурационное.

Неизменными остаются правила, которые должны быть соблюдены перед сдачей анализа. Необходимо воздержание от половой жизни в течение 4—5 суток, курения, потребления алкоголя. Кроме того, исследование эякулята не производится в период обострения любых заболеваний половых органов или каких-либо других. Желательно, чтобы в этот период не было значительных стрессов. Сперма собирается путем мастурбации в лечебном учреждении, где будет производиться исследование лучше всего в чашку Петри. При несоблюдении последнего условия могут нарушаться временные и температурные режимы, поэтому достоверность анализа весьма относительна.

Оцениваются микроскопические и макроскопические данные эякулята.

Объем в норме 2—5 мл, если он составляет более 5 мл, то это указывает на наличие воспалительного процесса (воспалительный экссудат в сперме), что понижает плодовитость.

Читайте также:  Голодание и женское бесплодие

Запах у спермы специфический, близок к запаху сырого каштана. РН эякулята в норме 7—8. Сдвиг реакции либо в кислую, либо в щелочную сторону приводит к снижению оплодотворяющей функции. Оценивается так же время разжижения спермы, что в норме 15—45 минут, возможно до 60 минут. Увеличение этого времени свидетельствует, как правило, о недостаточности в секрете предстательной железы ферментов, таких как фибринолизин, фиброгеназа. Уменьшение вязкости секрета указывает на недостаточное содержание в эякуляте секрета семенных пузырьков, обеспечивающих энергетический потенциал сперматозоидов.

Показатели фертильной спермы следующие:

3) время разжижения — 15—60 минут;

4) количество в 1 мл — 40—60 млн и более;

5) подвижные формы 70% и более;

6) активно-подвижные формы 50% и более;

7) патологические формы — 30—35%;

9) агглютинация — отсутствует;

10) эритроциты — отсутствуют;

11) лейкоциты — 6—8 в поле зрения;

12) лецитиновые зерна — в большом количестве;

13) микрофлора отсутствует.

Эндокринное бесплодие характеризуется нарушением процесса овуляции. Ановуляция – наиболее частая причина бесплодия и представляет собой группу патологических состояний, сопровождающихся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), синдром гиперпролактинемии (СГП), аменорея (А), дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), врожденные дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Причиной могут быть нарушения ритма и выделения гонадотропных релизинг-гормонов и/или гонадотропинов, при этом единственным ее проявлением является бесплодие.

Диагноз подобной ановуляции устанавливается на основании:

— монофазной базальной температуры;

— отсутствия доминантного фолликула диаметром 18-20 мм на 12-14 день цикла (УЗИ);

— монотонно низком уровне прогестерона (П) без увеличения его в 5-7 раз на 16-22-ой день цикла.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; Нарушение авторского права страницы

источник

Научно доказано, что для определения уровня фертильности практически любой пары достаточно срока в 12 месяцев, при условии, что эта пара живёт регулярной половой жизнью. По статистике, при систематических незащищённых половых актах беременность за первые 3 месяца наступает у 30% пар, в течение полугода – у 60% и у 10% – за время первого года.

Если по истечении отведенного периода беременность не наступила – есть все основания для обращения к врачу. Комплексное обследование при бесплодии – это наиболее правильное решение в данной ситуации, так как оно позволит определить наличие или отсутствие причины, мешающей зачать ребёнка. Оптимально обращение к специалисту должно осуществляться еще на этапе планирования рождения ребенка, что поможет устранить возможные риски рождения неполноценных детей (с врожденными болезнями и аномалиями), осложнения в процессе вынашивания и родов.

Задуматься о визите к гинекологу женщине, желающей забеременеть, также стоит при наличии у нее следующих признаков:

  • гиперпролактинемия (повышенный уровень пролактина в крови, который вызывает нарушение менструального цикла);
  • резкое снижение массы тела;
  • полное отсутствие у женщины менархе;
  • лишний вес;
  • волосяной покров в области гениталий расположен по аномальному типу (вертикально направленный, избыточный, недостаточный);
  • недоразвитие молочных желез;
  • самопроизвольные выкидыши и невынашивание беременности в анамнезе;
  • отсутствие овуляции.

Вышеописанные симптомы при бесплодии встречаются довольно часто, поэтому важно обратить на них внимание как можно раньше.

Процесс диагностики в случае подозрения на инфертильность в семье должен начинаться с осмотра будущего папы. Бесплодие у мужчин сегодня встречается с такой же частотой, как и у женщин. Если при обследовании не было обнаружено причинных факторов со стороны мужа, тогда приступают к диагностике женщины. Она включает в себя много пунктов, начиная с опроса и заканчивая, при необходимости, лапароскопией.

Консультация гинеколога очень важна в начале проведения обследования при бесплодии. Она позволяет врачу оценить картину проблемы в целом и выделить для себя возможные причины бесплодия.

Оценивая гинекологическое здоровье пациентки, врач расспрашивает ее о таких моментах:

  • Симптомы, которые беспокоят (общее самочувствие, длительность отсутствия беременности, боли «до» и «во время» месячных, резкое похудание или набор веса, выделения из груди и влагалища).
  • Семейный анамнез (наличие гинекологических патологий у матери, родственников, возраст, резус-фактор и здоровье мужа, вредные привычки).
  • История болезни (оперативные вмешательства, инфекции, которыми женщина болела ранее, травмы, гинекологические и другие заболевания).
  • Менструальная функция (возраст первой менархе, регулярность, длительность, болезненность менструаций, количество выделений).
  • Половая функция (начало половой жизни, используемые способы контрацепции, регулярность половых сношений, количество браков и партнеров, уровень либидо, наличие оргазма, дискомфорта во время секса).
  • Детородная функция (количество беременностей и живых детей, самопроизвольных и искусственных абортов, течение предыдущих беременностей, осложнения в родах).
  • Результаты обследований и лечений, которые проводились ранее.

Объективно гинеколог оценивает общее состояние пациентки:

  • тип телосложения;
  • состояние слизистых и кожи;
  • характер оволосения;
  • развитость и состояние молочных желез.

Также он пальпаторно исследует щитовидную железу, абдоминальную область, учитывает цифры АД и температуры тела женщины.

Оно проводится с помощью гинекологических зеркал на кресле. Врач во время его проведения оценивает состояние и степень развития половых органов (внутренних и наружных), тип оволосения на лобке, появление выделений и их характер. Наличие отклонений в строении половых органов может быть симптомом инфантилизма и других врожденных аномалий половой системы.

Чрезмерное оволосение по мужскому типу свидетельствует о проблемах гормонального характера. Выделения – это признак воспалительного или другого патологического процесса во влагалище, что требует назначения дополнительных анализов для установления возбудителя.

Обследование при бесплодии также обязательно включает функциональные тесты, которые позволяют получить информацию о характере овуляции, уровне женских гормонов, наличии антиспермальных тел.

При этом используются:

  • Цервикальный индекс. Это исследование отражает качество слизи шейки матки, выраженное в балловой системе. Оно оценивает уровень насыщенности эстрогенами женского организма.
  • Базальная температура. На основе ежедневного измерения температуры в заднем проходе строится кривая. Ее анализ дает картину месячного цикла, подтверждает наличие или отсутствие овуляции, активности яичников.
  • Посткоитальный тест. Его выполняют для более подробного изучения активности сперматозоидов в слизи на шейке матки.

Наиболее ценные в информативном плане исследования – это анализы на уровень гормонов, для которых у женщины берут мочу и кровь.

Для диагностики бесплодия показаны:

  • Обследование на уровень пролактина, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола. Их назначают при нарушениях менструальной функции.
  • Анализ на тиреоидные гормоны, тестостерон,кортизол – их уровень в плазме крови определяют на 5-7 день цикла, чтобы определить их влияние на фолликулярную фазу.
  • Анализ мочи на гормоны. Для оценки работы коры надпочечников в моче исследуют количество 17- кетостероидов и ДГЭА-С.
  • Анализы на инфекции, которые передаются половым путем. С учетом наличия жалоб и симптомов, врач может заподозрить наличие различных болезней, которые также часто являются причиной бесплодия. В частности, могут назначаться анализы на цитомегаловирус, хламидии, трихомонаду, гонококк, вирус герпеса и т.д.
  • Исследование наличия антиспермальных тел. При подозрении на иммунную форму бесплодия у женщины проводят анализ на антиспермальные антитела, посредством взятия материала из шейки матки и крови из вены.
  • Выявление уровня прогестерона. Оно отражает наличие овуляции и работу желтого тела. Данное исследование должно проводиться только на 20-22 день месячного цикла.

Важно: все эти исследования положено проводить чрез некоторое время после гинекологического осмотра и полового акта, с учетом того, что уровень определенных гормонов может варьировать.

К этим методам обследования относятся:

  • УЗИ. Его задача изучитьпроходимость маточных труб.
  • Кольпоскопия – это процедура осмотра влагалища при помощи специального оптического прибора. В ходе ее выполнения врач осматривает слизистую шейки матки на наличие эрозии, цервицита и других патологических процессов.
  • Диагностическое выскабливание полости матки. Оно назначается, чтобы оценить состояние эндометрия на гистологическом уровне и его соответствие дню цикла.
  • Рентгенография легких, пробы на туберкулез. Они назначаются при спаечной непроходимости труб и внутриматочных сращениях, если имеется подозрение на туберкулез.
  • Гистеросальпингография – процедура, которая заключается в обследовании при помощи рентгенографии матки и фаллопиевых труб. Она дает возможность выявить эндометриоз, аномалии и дефекты развития матки, спайки, опухолевые процессы, сращения внутри матки, непроходимость труб – именно эти процессы чаще всего становятся причиной бесплодия у женщин.
  • Рентгенография турецкого седла и черепа. Еёпроводят для исключения нейроэндокринных заболеваний в плане поражений гипофиза при нарушенном менструальном цикле.

К ним прибегают, если имеется маточная форма бесплодия. Хирургические технологии диагностики очень высокоинформативные, а также малотравматичны.

Чаще всего при этом применяется:

  • Гистероскопия– это процедура осмотра маточной полости посредством оптического прибора, который вводится в матку через наружный зев – шейку матки. Ее выполняют под общей анестезией в стационаре. Врач может не только осмотреть состояние матки изнутри, но и выявить и сразу удалить патологические образования (киста, полип).
  • Лапароскопия – это эндоскопический осмотр органов малого таза. Для его проведения также требуется общий наркоз. Это максимально точный способ, который при бесплодии назначается как с лечебной, так и диагностической целью.

После полного обследования женщины в 95% случае удается установить причину бесплодия, а значит подобрать эффективное лечение. Современные технологии дарят шанс на успешное зачатие и вынашивание здорового ребенка практически каждой бездетной паре.

Более подробно о причинах и методах диагностики бесплодия у женщин рассказывается в видео-обзоре:

Викторова Юлия, акушер-гинеколог.

16,739 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

источник

Злоупотребление курением и алкоголем самой пациентки или же ее родителями также может иметь значение в постановке диагноза. Специалист должен обратить внимание на жалобы пациентки (боли, слабость, утомляемость, изменение менструального цикла, массы тела, состояние молочных желез), определить психологическую ситуацию в семье.

Особое значение придается изучению менструальной функции. При каком-либо нарушении (по длительности, количеству кровянистых выделений и др.), обязательно указывается, когда впервые возникли отклонения и, по возможности, с чем они связаны.

При описании нарушения менструальной функции рекомендуется придерживаться классификации, принятой ВОЗ.

Регулярный менструальный цикл — интервал между менструациями составляет 21-35 дней.

Первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины.

Вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций 6 и более месяцев.

Олигоменорея — спонтанные менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев.

Полименорея — интервал между менструациями менее 21 дня.

Дисменорея — болезненные менструации.

Учитываются также особенности половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность во время полового акта, контрацепция и длительность ее применения) и детородной функции.

Сведения о наличии или отсутствии инфекции являются первоочередным в перечне обследования при бесплодном браке. У каждой обследуемой пациентки обязательно устанавливается характер влагалищного и шеечного содержимого. Обязательно проведение исследования на наличие гонореи, трихомонад, хламидий, уреомикоплазм, гарднерелл, вирусов, грибов, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, СПИДа и др. При выявлении определенного вида инфекции необходимо решить вопрос о целесообразности и объеме лечения. Особенно важно провести лечение с последующим контролем перед некоторыми инвазивными методами обследования (МСГ, ГС, ЛС).

Кольпоскопия — эндоскопический метод, позволяющий оценить состояние вульвы, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Проводят простую кольпоскопию, которая скорее всего бывает ориентировочной.

Расширенная кольпоскопия предполагает возможность выявления патологически измененного эпителия и обозначает участки для биопсии шейки матки. При этом виде кольпоскопии необходим 3%-ный раствор уксусной кислоты и 3%-ный раствор Люголя.

Кольпомикроскопия — это прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Данный метод обладает высокой точностью выявления патологических изменений, так как совпадение результатов кольпомикроскопии с данными гистологического исследования составляет 97%.

Проведение кольпоскопии показано всем женщинам, которые обследуются по проблеме бесплодия. В случаях выявления каких-либо изменений больным обязательно проводится адекватное лечение, так как выявленная патология может быть единственной причиной, приведшей к бесплодию.

Метросальпингография (МСГ) — проводится для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений матки, а также спаечного процесса.

Используются только водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, уротраст и др.). Для введения достаточно 10,0 мл, чтобы получить необходимое изображение матки, труб и окружающего гениталии пространства брюшной полости. Однако, например, при непроходимых трубах это количество может быть даже уменьшено (необходимо руководствоваться болевыми ощущениями пациентки).

Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить МСГ в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя это исследование можно провести и во II фазу.

Рентгеновский снимок производится сразу после введения контрастного вещества и через 7-10 минут после первого снимка (обязательно 2 снимка). В цикл, когда проводится МСГ, пациенткам рекомендуется контрацепция. МСГ показана не ранее, чем через 2 месяца от последнего обострения имеющегося хронического сальпингоофорита или какого-либо острого воспалительного процесса. Показатели гемограммы, анализы мочи, мазков на степень чистоты влагалища должны быть в пределах нормы.

Динамическая эхогистеросальпингоскопия производится для выявления патологии со стороны полости матки, маточных труб и их проходимости. Для выполнения методики используются препараты: эховист-200 (Шеринг) — 12,5 мг, левовист, 0,9%-ный изотонический раствор поваренной соли — 80-100 мл, 10%-ный раствор глюкозы — 15-20 мл. Набор инструментов — стандартный, как при МСГ. Контроль по УЗИ.

Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить исследование в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя можно его провести и во II фазу.

В цикл, когда проводится динамическая эхогистеросальпингоскопия, пациенткам рекомендуется контрацепция. Процедура показана не ранее чем через 2 месяца от последнего обострения имеющегося хронического сальпингоофорита или какого-либо острого воспалительного процесса. Показатели гемограммы, анализы мочи, мазков на степень чистоты влагалища должны быть в пределах нормы.

Радиоизотопная метросальпингосцинтиграфия (РИМСГ) — обследование, которое позволяет изучить функциональное состояние маточных труб. Данный метод моделирует механизм транспорта сперматозоидов. В полость матки через тонкий пластиковый катетер вводится 0,4-0,5 мл раствора альбумина, меченного технецием-99т (ТСК-2), активность 3,7-7,4 МБк.

Читайте также:  Аутоиммунное бесплодие мужчин лечение

Сцинтиграфия производится с помощью гамма-камеры с компьютером. Головка гамма-камеры расположена над лоном, захватывая всю интересующую часть малого и большого таза. «Зонами интереса» будут матка, трубы, влагалище, околоматочное пространство. По накоплению радионуклида или его распространению и судят о функциональном состоянии маточных труб.

Исследование проводится в I фазу менструального цикла за 1-3 дня до предполагаемой овуляции, так как на фоне высокой эстрогенной насыщенности наблюдается в норме активная перистальтическая деятельность труб в направлении к дистальным их отделам (к яичнику). Лучевая нагрузка не превышает таковую, как при МСГ.

В цикл, когда проводится данное обследование, рекомендуется контрацепция.

Гистероскопия (ГС). Основное достоинство этого инвазивного метода обследования — возможность выявления внутриматочной патологии. Гистероскопы дают увеличение в 5 и более раз. Применяется газовая и жидкостная ГС.

Показания к проведению ГС.

1. Маточные кровотечения циклического и ациклического характера при подозрении, например, на субмукозную миому матки, полипы, аденомиоз и рак эндометрия, инородное тело в полости матки (ВМК).

2. Контроль за терапией гиперпластических процессов эндометрия.

3. Подозрение на внутриматочные синехии, порок развития матки.

Противопоказания к проведению ГС.

1. Соматические заболевания (тромбофлебит острый, пиелонефрит, пневмония, грипп, ангина и др.).

2. Тяжелое состояние женщины при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

3. Острые воспалительные заболевания половых органов.

4. Выявление во влагалищных мазках трихомонад, хламидий, грибов, большого количества лейкоцитов (III и IV степень чистоты влагалища).

Осложнения при проведении ГС.

1. Обострение хронического воспалительного процесса.

Во время ГС возможно не только провести диагностику заболевания, но и выполнить некоторые лечебные процедуры.

1. Выскабливание эндометрия.

3. Удаление небольших субмукозных миоматозных узлов, имеющих ножку.

4. Рассечение перегородки или имеющихся синехий.

5. Удаление внутриматочных контрацептивов или их частей.

6. Криодеструкция и канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.

Лапароскопия (ЛС). Лапароскопия стала внедряться в гинекологическую практику с 70-х годов. Первой хирургической манипуляцией, которую стали производить во время лапароскопии, была перевязка (клеммирование) маточных труб с целью стерилизации. Однако наибольшее применение находит лапароскопия как метод диагностики, а также и лечения при бесплодии.

Осмотр органов малого таза и брюшной полости производится на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводится СОз, N0, Оз или воздух. Увеличение, которое дает оптическая система лапароскопа, зависит от расстояния между исследуемым органом и оптикой.

Показания к диагностической лапароскопии.

1. Уточнение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (производится одновременно с хромопертубацией).

2. Уточнение диагноза при подозрении на синдром поликистозных яичников.

3. Уточнение характера аномалий развития матки.

4. Выяснение причин тазовых болей.

5. Уточнение причин бесплодия (при доказанных овуляторных циклах и проходимости маточных труб).

II. Выполнение консервативных малых оперативных вмешательств.

1. Коагуляция очагов эндометриоза.

2. Клиновидная резекция яичников.

3. Коагуляция и каутеризация поликистозных яичников.

4. Разделение спаек при хронических сальпингитах без нарушения проходимости маточных труб.

5. Клеммирование, перевязка и рассечение маточных труб с контрацептивной целью.

III. Экстренные показания к проведению лапароскопии.

1. Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и аднекситом.

2. Подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса.

3. Дифференциальная диагностика между воспалением придатков и прогрессирующей или прервавшейся внематочной беременностью или апоплексией яичника.

Противопоказания к плановой лапароскопии.

1. Сердечно-сосудистая или легочная патология в стадии декомпенсации.

2. Инфекционные заболевания, включая ангину и грипп.

3. Тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет.

4. Нарушения свертывающей системы крови (геморрагические диатезы).

5. Повторные лапароскопии после предыдущих операций и указаний на наличие послеоперационных осложнений (перитонит).

6. Наличие грыжи (пупочной, диафрагмальной, послеоперационной).

7. Нарушение жирового обмена III степени.

Осложнения при лапароскопии.

1. Ранение органов брюшной полости (кишечник и др.).

2. Кровотечения из органов, на которых производились манипуляции или травмированных смежных.

Так как лапароскопия — это операция, то и подготовка к ней должна быть тщательной. Во время лапароскопии может быть уточнен диагноз, а также выполнены хирургические манипуляции, поэтому лапароскопию можно применять как заключительный этап лечения. Значит, до этого больные должны быть полностью обследованы лабораторно, клинически, чтобы был получен максимальный диагностический и лечебный эффект.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ относится к неинвазивным методам обследования и может быть выполнено практически у любой больной независимо от ее состояния. Противопоказаний к этому методу диагностики нет. С помощью УЗИ можно установить наличие органов, их размеры, те изменения, которые могут иметь место, наблюдать за фолликулогенезом, динамикой роста опухолей (миомы, кисты). С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у пациенток в зависимости от возраста (табл. 1).

Таблица 1. Размеры матки и яичников у девочек и девушек (В.Н.Демидов. Б.И.Зыкин, 1991).

Возможны небольшие колебания размеров матки в зависимости от фазы цикла. С помощью УЗИ можно определить толщину эндометрия, установить гиперплазию эндометрия, толщину и структуру стенок матки.

Особое значение имеет УЗИ при наличии патологии яичников: выявление увеличения яичников, поликистозных их изменений, опухолей.

При проведении лечения, направленного на достижение овуляции, ни один из методов диагностики не является столь эффективным и показательным как УЗИ. Проведенные исследования показали, что этому методу принадлежит большое будущее в ранней диагностике злокачественных новообразований и эндокринных форм бесплодия.

Исследования гормонального статуса.

Для этой цели проводится общее обследование больной, которое позволяет дать типобиологическую оценку (рост, масса, развитие жировой ткани и особенности его распределения, индекс массы тела по Вгеу, 1978, ИМТ = масса тела, кг/(длина тела, м)2 телосложение, состояние кожи и волосяного покрова (табл. 2), состояние молочных желез, наличие выделений из сосков).

Таблица 2. Шкала количественной характеристики гирсутизма (по Fcrriman. Galwav. 1961).

ИМТ в норме равен 20-26 у женщин репродуктивного возраста. Если ИМТ > 30, то можно предполагать среднюю степень, а при ИМТ > 40 — о высокой степени риска развития метаболических нарушений.

Осмотр больной может определить ее тип.

Для мужского типа характерны: высокий рост, широкие плечи, узкий таз или средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз.

Для евнухоидного типа телосложения отличительными чертами будут увеличение длины тела, длины ног, наличие равных межакромеальных и межвертельных размеров.

При гиперандрогении формируется в зависимости от ее степени мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности функции яичников характерен евнухоидный тип.

Дефицит и избыток инсулина могут значительно изменять функцию яичников. Особенно важно выявлять такие состояния, как гиперинсулинемия (ГИ) и инсулинорезистентность (ИР). Изменения кожи — нигроидный акантоз, проявляющийся в виде шероховатых гиперпигментированных участков в местах трения и складок, по мнению многих исследователей, является маркером ИР.

Ожирение по мужскому типу (центральное ожирение) — накопление жира в передней стенке живота и мезентерии внутренних органов. Соотношение объем талии/объем бедер > 0,85 говорит о мужском типе ожирения. Эти женщины обязаны пройти тестирование на ГИ. С этой целью изучается «сахарная кривая» — определение уровня сахара в крови натощак, затем после нагрузки 100 г глюкозы через 1 и 2 часа.

Тщательный гинекологический осмотр с изучением состояния слизистой наружных половых органов, влагалища, шейки матки также позволяет судить о гормональном статусе у пациентки.

Изучение тестов функциональной диагностики (ТФД) используется для определения функционального состояния репродуктивной системы (табл. 3). ТФД тоже говорят о гормональном статусе пациентки.

Таблица 3. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста.

Базальная температура (БТ) тела. Измеряется ежедневно в момент пробуждения до подъема с постели. Термометр вводится в прямую кишку на глубину 3-5 см, измерение продолжается в течение 4-8 минут. Регистрируется температура с точностью до десятых на меноциклограмме.

Интерпретация. I тип — нормальный двухфазный цикл; подъем температуры во вторую фазу на 0,4 °С и более; имеется «овуляторное» и «предменструальное» падение температуры;

II тип — недостаточность функции желтого тела; слабо выражен подъем температуры во вторую фазу (0,2-0,30 °С); цикл, как правило, двухфазный;

III тип — укорочение и недостаточность второй фазы; температура повышается незадолго перед менструацией, вторая фаза короче 10 дней; нет «предменструального» падения температуры;

IV тип — ановуляторный цикл; менструальный цикл однофазный, монотонная температурная кривая;

V тип — выраженная эстрогенная недостаточность; отмечаются большие размахи температуры, нет заметного подъема во вторую фазу, график не укладывается в предыдущие 4 типа; может быть следствием неправильного измерения или зависеть от случайных причин.

Достаточно точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия (табл. 4).

Таблица 4. Изменения в эпителии и строме эндометрия в течение овуляторного менструального цикла.

При выскабливании эндометрия с диагностической целью следует учитывать особенности менструального цикла и клиническую картину заболевания.

Однако все вышеизложенные методы обследования позволяют лишь косвенно судить о состоянии гормонального статуса пациенток. И лишь изучение количественного содержания гормонов в крови у женщин соответственно фаз менструального цикла может точно характеризовать тот или иной гормональный статус на момент проведения исследования (табл. 5).

Таблица 5. Концентрация стероидных и пептидных гормонов в крови женщин в различные возрастные периоды (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1995)

Примечание. Для диагностики вида нарушений имеет смысл проводить исследования гормонов крови 3 раза за менструальный цикл и хотя бы 2 цикла подряд. Тогда с большей точностью можно судить об имеющихся изменениях или констатировать норму.

Функциональные пробы. При имеющихся гормональных нарушениях иногда трудно их дифференцировать, так как по клиническим проявлениям разные заболевания протекают одинаково. Оценка функциональных проб проводится в сочетании с ТФД, содержанием гормонов в крови, их метаболитов в моче.

Проба с гестагенами. При аменореях для уточнения степени дефицита эстрогенов и прогестерона проводится эта проба. Для этой цели используется прогестерон, 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК), норколут. Появление кровянистых выделений после отмены прогестерона, норколута через 2-4 дня или через 10-14 дней после применения 17-ОПК говорит об умеренном дефиците эстрогенов и значительном — гестагенов. Отсутствие кровянистых выделений — отрицательная проба — свидетельствует о глубокой недостаточности эстрогенов или органических изменениях эндометрия.

С целью исключения (подтверждения) повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов проводится проба с эстрогенами и гестагенами.

В течение 7 дней ежедневно можно применять микрофоллин или фолликулин. Затем в течение следующих 7-8 дней применяется либо норколут, прогестерон, либо 17-ОПК однократно сразу после применения эстрогенов.

Отсутствие менструалеподобной реакции после пробы указывает на значительные изменения эндометрия. Положительный результат пробы свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном основана на способности этого препарата подавлять выделение адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза и, таким образом, тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками. Проба проводится для установления источника гиперандрогении у женщины с клиническими признаками вирилизации.

Малая дексаметазоновая проба. В течение 3-х суток пациентка получает препарат в общей дозе 6 мг. За 2 дня до пробы и на следующий день после отмены определяется содержание 17-КС, тестостерона, 17-ОНР, ДЭА. Если нет возможности определить все выше указанные показатели, то останавливаются хотя бы на 17-КС в суточной моче.

При снижении названных показателей на 50-75% по сравнению с исходными — проба положительная и такой результат указывает на надпочечниковый характер гиперандрогении. Снижение показателей после пробы менее чем на 25-30% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

Если проба отрицательная, т. е. произошло снижение незначительное или совсем такового нет, то проводится большая дексаметазоновая проба.

В течение 3-х суток пациентка получает в общей дозе 24 мг дексаметазона, контроль проводится так же, как и в первом случае. Отрицательный результат, т. е. отсутствие или незначительное снижение показателей, указывает на наличие вирилизирующей опухоли надпочечников.

Для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы проводится наиболее часто проба с кломифеном (клостилбегитом).

Перед проведением пробы необходимо исключить органические заболевания или опухоли гипофиза, яичников, функциональную гиперпролактинемию, дисгенезию гонад. Проба проводится при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Наиболее часто проба проводится на фоне аменореи, олигоменореи, заболеваниях, характеризующихся хронической ановуляцией. Если у больной аменорея, следует добиться менструалеподобной реакции на фоне цикловой гормональной терапии (микрофоллин, а затем прогестерон). После этого с 5-го по 9-й день цикла назначается клостилбегит по 100 мг ежедневно в течение 5 дней. Затем наиболее целесообразно контролировать уровень эстрадиола, гонадотропинов и повышение их уровней свидетельствует о сохраненной активности ГГЯС. Однако возможность контроля гормонов имеется не всегда. Оценить пробу можно по ТФД (базальная температура) и появлению или отсутствию менструалеподобной реакции через 25-30 дней или ранее после приема кломифена.

При этом возможны три типа ответов:

1) базальная температура монофазная, но менструалеподобная реакция наступила — цикл ановуляторный;

2) базальная температура с укороченной II фазой, менструалеподобная реакция наступила — цикл с недостаточностью лютеиновой фазы или ановуляторный;

3) базальная температура двухфазная, менструальная реакция наступила — овуляторный цикл.

Отрицательная реакция на пробу, которая выражается в отсутствии увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов, отсутствием динамики по ТФД и менструалеподобной реакции свидетельствует о нарушениях функциональной способности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и функциональной способности гипофиза к выделению гонадотропинов.

Рентгенологическое исследование черепа. Данный вид обследования особенно часто применяется для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла — костного ложа гипофиза — используется для диагностики опухоли гипофиза.

Читайте также:  Комплексное обследование женщин бесплодие

Фокусное расстояние при рентгенографии черепа, как правило, 60 см. На общей краниограмме измеряют сагиттальный (наибольший переднезадний) размер, который в среднем бывает около 12 мм (9-15 мм), вертикальный размер в среднем 9 мм (7-12 мм). Важно соотношение высоты и длины турецкого седла, так называемый индекс турецкого седла, который в половозрелом возрасте в норме меньше единицы.

О наличии опухоли гипофиза можно предположить, если имеется: локальный остеопороз стенок седла; тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры костей свода черепа; локальное истончение костных стенок седла (атрофия); неровность участка внутреннего контура костной стенки седла; частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков.

В случае, когда размеры турецкого седла в пределах нормы или его размеры превышают норму и имеется двойной контур, то эти изменения могут указывать на наличие опухоли гипофиза с неравномерным ростом. При нормальных размерах турецкого седла четкий двойной контур говорит о неправильной укладке пациентки во время исследования.

При подозрении на наличие опухоли гипофиза больным показана компьютерная томография, которая позволяет точно измерить патологический очаг.

Нередко на краниограмме определяется эндокраниоз. Рентгенологически он выражается в гиперостозе костей черепа, чаще всего лобной и затылочной. Иногда гиперостоз сочетается с обызвествлением твердой мозговой оболочки и кальцификатами в ткани мозга. Толщина внутренней пластинки лобной кости в норме 5- 8 мм, при гиперостозе достигает 25-30 мм. Гиперостоз свидетельствует о метаболических нарушениях, характерных при нарушении функции гипоталамических структур.

Наличие «пальцевых» вдавлений на краниограмме свидетельствует о повышении внутричерепного давления — характерном признаке нарушения функции диэнцефальных структур мозга.

Цитогенетические исследования. Исследования проводят специалисты — генетики. У пациентов определяется половой Х- и У-хроматин путем изучения ядер клеток, получаемых при соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Определение полового хроматина позволяет оценить состояние половых хромосом у обследуемой больной. При отклонениях в количестве полового хроматина следует исследовать кариотип. Эти исследования показаны при наличии низкого роста пациенток, множественных, нередко стертых соматических аномалий развития, дисплазий, в случаях, когда из анемнеза установлены пороки развития у родственников пациентов, множественные уродства или самопризвольные выкидыши в ранние сроки беременности.

источник

*1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.
2. Общий осмотр.
3. Гинекологический осмотр.
4. Спермограмма мужа.
5. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимический, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи).
6. Обследование на ИППП.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Кольпоскопия.
9. Гистеросальпингография.
10. Функциональная диагностика деятельности яичников:
♦ базальная температура 2—3 месяца;
♦ гормональная кольпоцитология каждую неделю;
♦ исследование феномена арборизации слизи ежедневно;
♦ УЗИ на 12-14—16-й день цикла (определяют диаметр фолликула);
♦ определение уровней эстрогенов, тестостерона, пролак-тина, ФСГ, ЛГ в плазме крови;
♦ уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче на 3—5 день mensis, в середине цикла и во 2 фазе;
♦ уровень 17-КС в моче 2 раза в месяц.
11. Гормональные пробы.
12. Дополнительные исследования по показаниям:
а) гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;
б) иммунологические тесты (в более позднем источнике описана нецелесообразность данных тестов, смотри классификация бесплодия Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г):
• посткоитальный тест Шуварского—Гунера (см. раздел «Иммунологическое бесплодие»).
• определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуляторные дни — определяются уровни Ig G, А, М;
• проба Курцрока—Миллера — проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции;
• проба Фриберга — определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации;
• проба Кремера — выявление локальных антител у партнера во время контакта спермы с цервикаль-ной слизью;
• иммобилизационный тест Изоджима.
13. Осмотр маммолога, маммография.
14. Рентгенография турецкого седла и черепа.
15. Исследование глазного дна и полей зрения.
16. Гистероскопия
17. Лапароскопия.

На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях.

Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований (эндоскопических, неинвазивных аппаратных и гормональных) и лечение с применением как консервативных и хирургических (лапаротомических, лапароскопических, гистероскопических) методов, так и ВРТ. К последним относят искусственную инсеминацию и ЭКО, выполняемые в различных модификациях. Помощь с применением специализированных диагностических и лечебных процедур оказывают в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, на клинических базах кафедр и НИИ, а также в государственных или частных центрах, использующих одновременно как эндохирургические методы, так и ВРТ.

При первом обращении пациентки по поводу бесплодия опрос женщин проводят по определённой схеме, рекомендуемой ВОЗ:

  • число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей;
  • продолжительность бесплодия;
  • методы контрацепции, продолжительность их применения;
  • заболевания (диабет, туберкулёз, патология щитовидной железы, надпочечников и др.);
  • медикаментозная терапия (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств);
  • операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях и почках, кишечнике, аппендэктомия);
  • воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП; тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
  • заболевания шейки матки и характер использованного лечения (консервативное, крио или лазеротерапия, электрокоагуляция и др.);
  • наличие галактореи и её связь с лактацией;
  • эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания);
  • наследственные заболевания у родственников I и II степени родства;
  • менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструальных выделений, болезненность менструаций);
  • нарушения половой функции (диспареуния поверхностная или глубокая, контактные кровянистые выделения).
  • Определяют тип телосложения, рост и массу тела с расчётом индекса массы тела (масса тела, кг/рост2, м2; в норме 20– 26). При наличии ожирения (индекс массы тела >30) устанавливают время его начала, возможные причины и скорость развития.
  • Оценивают состояние кожи и кожных покровов (сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения), характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления.
  • Изучают состояние молочных желёз (степень развития, наличие выделений из сосков, объёмных образований).
  • Используют бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.

Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. При выявлении клинических признаков эндокринных и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков и др.

При инфекционном скрининге выполняют:

  • исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища;
  • цитологическое исследование мазков с шейки матки;
  • мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
  • исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы);
  • анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧинфекцию, краснуху.

При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным обследованием. При этом больных могут направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция).

Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения.

Применение специализированных гормональных и инструментальных диагностических методов, идентифицирующих причины выявленного гормонального дисбаланса (например, проведение различных гормональных проб, использование КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железы и др.), находится в компетенции гинекологовэндокринологов, которые также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.

На поликлиническом этапе диагностики причинных факторов бесплодия в обязательном порядке используют УЗИ органов малого таза. Целесообразно также назначать УЗИ молочных желёз для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.

ГСГ всё ещё продолжают назначать пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия. Исследование проводят на 5–7й день цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, при аменорее — на любой день. Следует отметить, что при оценке проходимости маточных труб общее количество расхождений между результатами ГСГ и лапароскопии, дополняемой интраоперационной хромосальпингоскопией с метиленовым синим, может доходить почти до 50%, что весьма наглядно демонстрирует неудовлетворительный диагностический потенциал ГСГ при изучении состояния маточных труб. Из этого следует, что точный диагноз ТПБ с уяснением характера и степени выраженности трубных изменений может быть поставлен лишь на основе данных лапароскопии с хромосальпингоскопией. Что же касается диагностической значимости ГСГ, то, по нашему мнению, этот метод оказывается пригодным в большей степени для выявления внутриматочной патологии (см. «Маточные формы бесплодия»), но не ТПБ.

КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, связанном с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (низкий уровень ФСГ), что позволяет выявить микро и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.

Пациенткам с подозреваемой хирургической патологией внутренних половых органов может быть назначена спиральная КТ малого таза. Этот метод позволяет получить большой объём информации об анатомии внутренних половых органов, что представляет большую ценность при планировании характера и объёма оперативного вмешательства. С той же целью применяют и МРТ области малого таза. Однако приходится учитывать, что МРТ в сравнении со спиральной КТ обладает меньшим диагностическим потенциалом и требует большего времени для получения изображений.

УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза, отклонённых от норматива значений содержания гормонов щитовидной железы и гиперпролактинемией. УЗИ надпочечников проводят больным женщинам с клиническими признаками гиперандрогении и высоким содержанием надпочечниковых андрогенов. Для более надёжной диагностики таким пациенткам показано проведение КТ надпочечников. Лапароскопия показана пациенткам с подозрением на ТПБ (по данным анамнеза, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза). Женщинам с достоверно установленным диагнозом эндокринного бесплодия лапароскопию рекомендуют через год безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно подобранном лечении (обеспечивающем восстановление овуляторной функции) свидетельствует о возможном наличии ТПБ.

Проведение лапароскопии также показано инфертильным пациенткам с регулярным овуляторным циклом, не имеющим признаков ТПБ при исходном обследовании, но сохраняющим бесплодие после применения индукторов овуляции в 3–4 циклах.

Лапароскопия обеспечивает не только максимально точную диагностику имеющихся у больной трубных и/или перитонеальных факторов бесплодия, но и позволяет проводить малотравматичную коррекцию выявленных нарушений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, удаление субсерозных и интрамуральных миом и ретенционных образований яичников).

  • при дисфункциональных маточных кровотечениях различной интенсивности;
  • при подозрении на внутриматочную патологию (по данным опроса, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза).

При помощи гистероскопии можно диагностировать ГПЭ и полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы, аденомиоз, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, инородные тела и пороки развития матки. При проведении гистероскопии может быть произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии можно производить хирургическое лечение практически любой внутриматочной патологии.

При исходном обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнёра) для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности, либо ЭКО. Помимо спермограммы при скрининге мужского фактора бесплодия целесообразно также использовать МАРтест, дающий возможность выявлять мужские антиспермальные АТ. В норме МАРтест 30% указывает на наличие иммунной формы бесплодия у мужа и служит показанием к применению в лечении таких пар или искусственной инсеминации с предварительно обработанной спермой, или ЭКО.

Пациенток с бесплодием на фоне подозреваемой хирургической гинекологической патологии (окклюзия маточных труб, перитонеальные спайки, внутриматочные синехии или пороки развития матки, кисты яичников, выраженный миоматозный или эндометриоидный процесс) после исходного поликлинического обследования направляют в специализированные учреждения, где уточняют характер имеющихся нарушений и, при необходимости, могут быть использованы традиционные хирургические или эндоскопические (гистеро и лапароскопия) методы лечения.

Необходимо отметить, что при принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях (в том числе и после операций, направленных на устранение той или иной гинекологической патологии и восстановление естественной фертильности) любая консервативная терапия не должна превышать 2 лет. При сохраняющейся инфертильности в течение этого срока пациентка должна быть без задержек направлена в центр ВРТ. Данное положение аргументируют ещё и тем, что возрастной фактор, начиная уже с 35летнего возраста, оказывает нарастающее неблагоприятное влияние на результаты лечения с использованием любых методов ВРТ. У этого контингента больных, в отличие от более молодых пациенток, поликлинический этап лечения бесплодия, связанный с применением разного рода средств и методов, направленных на достижение беременности естественным путём, не должен использоваться вообще.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *