Меню Рубрики

Анализ на бесплодие у мужчин название

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время частота бесплодия в браке составляет около 15%. Причем данный показатель по России на порядок выше, чем в странах зарубежья – 17,4%.

Бесплодие – причина многих социально-психологических проблем в семье. И если вовремя не сделать анализ на бесплодие и начать лечение, то семейные проблемы вскоре перерастут в конфликты, тревожные состояния, депрессии. Часто такие браки заканчиваются разводом.

Если в течение белее чем 12 месяцев регулярных сексуальных отношений у супружеской пары не наступила запланированная беременность, то скорей всего у одного из супругов (реже у обоих) имеется недостаточная плодовитость. Как показывают данные медицинской статистики, в 50% случаев виновниками бесплодия являются мужчины. В таких условиях наилучшим выходом станет обследование для выявления причин нарушения репродуктивной функции.

Современная медицина имеет достаточно ресурсов для лечения бесплодия. Поэтому, при возникновении проблемы, лучшим решением станет обращение к врачу-андрологу.

На стадии обследования сдаются необходимые анализы на бесплодие. В первую очередь исследуется сперма, оценивается ее активность, способность к оплодотворению и другие параметры. Далее проводятся микробиологическое, генетическое, гормональное, иммунологическое исследования, рентгеновская и ультразвуковая диагностика. При необходимости выполняется биопсия яичек.

Анализ на бесплодие и другие обследования пациента помогут врачу выявить следующие, наиболее часто встречаемые, причины мужского бесплодия:

  • Варикоцеле, или расширение венозных сосудов семенного канатика.
  • Инфекции мочевых путей, в том числе венерические заболевания.
  • Системные заболевания (цирроз печени, туберкулез, хронические заболевания, нервные болезни и другие).
  • Терапевтическое лечение с применением лучевой, гормоно- и химиотерапии, транквилизаторов, наркотиков.
  • Анаболические стероиды.
  • Высокая температура у пациента в последние 6 месяцев.
  • Хирургические операции.
  • Врожденные аномалии.
  • Экология, в том числе воздействие радиации.
  • Злоупотребление алкоголем и курение.

Первый этап обследования направлен на подтверждение бесплодия, вызванного мужским фактором. Для этого делается анализ спермы, по которому оценивается качество и количество сперматозоидов, оплодотворяющая способность спермы и другие параметры.

Результаты анализа спермограммы могут включать следующие пункты:

1) Норма. То есть все параметры находятся в пределах допустимого и сперма мужчины достаточно плодотворна.

2) Азооспермия. В эякуляте отсутствуют сперматозоиды.

3) Изменения одного из параметров (количество, качество, подвижность, морфология и другие).

4) Нарушение нескольких качественных параметров спермограммы одновременно.

При сборе на исследование, требуется собрать всю семенную жидкость, выделившуюся при эякуляции в стерильный пластиковый стаканчик с широким горлышком, и в течение 20 минут доставить в лабораторию. На контейнере со спермой следует указать точное время семяизвержения. При транспортировке, контейнер лучше всего держать в кармане пиджака, где температура близка к телу.

Анализ на бесплодие будет менее достоверен, если получать сперму путем прерванного полового акта, оральных ласк, с использованием презерватива. Попавшие в сперму чужеродные вещества могут негативно повлиять на результаты исследований.

Перед тем как сдать анализ на бесплодие, мужчине следует воздерживаться от семяизвержений в течение нескольких суток. Для достоверности исследований процедуру сдачи спермы следует повторить четыре раза с перерывами в 2-3 недели. При выявлении отклонений, процедуру исследования следует выполнить еще дважды.

Если исследование спермограммы выявило какие-либо отклонения, то врач может назначить дополнительные анализы. При бесплодии у мужчин обследование ведется по следующим направлениям:

  • Общий анализ мочи пациента;
  • Общий анализ крови пациента;
  • Соскоб из уретры;
  • Диагностика ДНК соскоба;
  • ИФА крови для определения гормонов;
  • Микроскопия секрета предстательной железы после массажа;
  • Трех разовая спермограмма с повтором через 2-3 недели.
  • Реакция Вассермана;
  • Ультрасонография мочеполовых органов;
  • Термометрия мошонки, биопсия и пункция придатка яичка;
  • Прочие анализы.

Следует отметить, что в условиях современной медицины, фактически все формы бесплодия у мужчин являются излечимыми. В крайнем случае, есть возможность прибегнуть к искусственному оплодотворению. Однако не стоит забывать о профилактике мужского бесплодия:

  • Реже пользоваться мобильным телефоном;
  • Избегать перегревания половых органов;
  • Не злоупотреблять алкоголем, наркотиками;
  • Не носить обтягивающее нижнее белье;
  • Не засиживаться за компьютером;
  • Предохраняться от инфекций, в том числе половых;
  • Опасаться высокой температуры при простуде или гриппе.

источник

Отсутствие у пары беременности в течение года при регулярной половой жизни без предохранения считается бесплодным браком. Это состояние у супружеской пары может быть обусловлено мужским, женским и сочетанными факторами. Примерно в 60-70% подобных случаев проблема заключается именно в мужском бесплодии (либо сочетанном – когда проблемы выявляются у обоих партнеров). В таких случаях требуется диагностика бесплодия у мужчин в клинике репродуктивной медицины.

Чаще всего мужское бесплодие вызывает неспособность сперматозоидов оплодотворить яйцеклетку. Выявить патологию можно с помощью спермограммы. Этот анализ позволяет определить количественный состав эякулята, а также морфологию и степень подвижности сперматозоидов. Обычно в результате количественной и качественной оценки спермы удается выявить следующие патологии:

1. Изменение количественного состава сперматозоидов:

  • сильное или незначительное снижение количества сперматозоидов в сперме (олигоспермия);
  • их полное отсутствие (аспермия).

2. Изменение подвижности сперматозоидов:

  • снижение количества активных сперматозоидов в сперме (астеноспермия);
  • полное отсутствие живых (подвижных) сперматозоидов (некроспермия).

3. Изменение качественного состава спермы:

  • наличие сперматозоидов с измененной формой головки или хвостика (тератозооспермия).

Каждая из этих патологий может возникать одиночно или в сочетании с другими. Например, при олигоастенотератозооспермии эякулят содержит небольшое количество малоподвижных сперматозоидов с измененной головкой или хвостиком.

Еще одной причиной мужского бесплодия является нарушение гормонального фона. В этом случае заболевание называется эндокринным мужским бесплодием. Его вызывают следующие состояния:

  • высокое содержание пролактина (гиперпролактинемия);
  • низкое содержание гонадотропного лютеинизирующего или фолликулостимулирующего гормона (гипогонадотропный гипогонадизм);
  • низкое содержание тестостерона и высокое содержание гонадотропных гормонов ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм).

Обнаружить любую из этих патологий можно только при исследовании крови на содержание гонадотропных гормонов ЛГ и ФСГ, а также тестостерона и пролактина.

В крайних случаях причиной мужского бесплодия является азооспермия – патология, при которой в семенной жидкости вовсе отсутствуют сперматозоиды. Ее вызывают:

  • ретроградная эякуляция, при которой эякулят вместо полости матки попадает в мочевой пузырь;
  • закупорка семявыносящих протоков, развившаяся на фоне воспаления или в результате мужской стерилизации;
  • сбои в процессе образования сперматозоидов в семенных каналах.

Какова бы ни была причина мужского бесплодия, оно всегда диагностируется с помощью спермограммы. Этот анализ отличается простотой, высокой скоростью и результативностью. Именно поэтому при обследовании бесплодной пары его назначают первым. Мужчине для исследования достаточно сдать эякулят. Женщинам же приходится проводить лапароскопию, гистероскопию и другие не менее болезненные и опасные для здоровья исследования.

По опыту врачей, мужчины так же часто страдают бесплодием, как и женщины. Однако по моральным или другим причинам женщины гораздо чаще обвиняют в нем себя, боясь намекнуть супругу на необходимость прохождения спермограммы. Мужчина должен помнить, что низкая фертильность не является показателем его слабости или низкой потенции. Нередко высокая фертильность семенной жидкости, наоборот, сопровождается слабой потенцией. Также часто в сперме мужчины с высокой потенцией вовсе отсутствуют сперматозоиды. Мужчин из этой категории сложнее всего заставить пройти спермограмму, особенно если они относительно мало состоят в браке. Женщина должна быть более настойчивой, потому что только так можно провести тщательное исследование, выявить причину супружеского бесплодия и составить план лечения.

Примерно 30 % супружеских пар не могут зачать ребенка одновременно из-за мужского и женского бесплодия. При тяжелых формах заболевания обследовать женщину не обязательно, потому что зачать ребенка паре удастся только путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО/ИКСИ).

Во время первичной консультации у врача-андролога мужчина подвергается тщательному осмотру. Кроме того, специалист составляет анамнез жизни с целью выявления хронических болезней. После этого он назначает следующие анализы:

  1. Спермограмма. Анализ заключается в тщательном исследовании эякулята, в том числе изучении его физиологических и биохимических свойств. Задача специалистов – установить качественный и количественный состав семенной жидкости, а также оценить способность содержащихся в ней сперматозоидов оплодотворить яйцеклетку. Перед сдачей анализа рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней, а сам биоматериал сдается путем мастурбации.
  2. MAR-тест. С помощью этой методики специалисты определяют процентное соотношение нормальных сперматозоидов к сперматозоидам с высоким содержанием антиспермальных антител. Так называются специфические антитела, вырабатываемые в мужских половых органах. Они принимают собственные сперматозоиды за инородные клетки и атакуют их. Из-за аутоиммунного характера патологии оплодотворить яйцеклетку в таких условиях гораздо сложнее. Биоматериал также получают с помощью мастурбации. Перед этим мужчина должен в течение 3 дней воздерживаться от половых контактов, отказаться от приема медикаментов, никотина и алкогольных напитков.
  3. Ультразвуковое исследование органов малого таза и мошонки. Один из важнейших методов диагностики мужского бесплодия позволяет визуально обследовать органы и ткани репродуктивной системы. В ходе исследования андрологу удается оценить состояние органов и обнаружить причину патологии. Специальная подготовка перед анализом не проводится. Главное, чтобы половые органы были гигиенически обработаны.

Каждый из этих трех методов обязательно входит в диагностические мероприятия при подозрении на мужское бесплодие.

Помимо лабораторного и ультразвукового исследования специалисты по андрологии проводят ряд других анализов:

  1. Анализ на содержание антиспермальных тел. Этот метод иммунодиагностики позволяет определить, содержатся ли в семенной жидкости антитела, которые снижают активность и подвижность сперматозоидов. Эти специфические клетки могут вызывать мужское бесплодие.
  2. Исследование гормонального фона. При проведении этого исследования специалисты определяют содержание в крови:
    • тестостерона;
    • пролактина;
    • фолликулостимулирующего гормона;
    • лютеинизирующего гормона;

    Кровь сдается утром на голодный желудок. Именно в это время содержание гормонов в ней максимальное. Накануне сдачи анализа мужчине рекомендуется избегать переутомления и нервных потрясений, так как от психоэмоционального состояния зависит его гормональный фон.

  3. Исследование крови. Кровь на биохимический и клинический анализ берут из вены на голодный желудок. С помощью полученных данных андролог делает вывод о том, как функционируют внутренние органы и системы, имеются ли в организме вирусы, не протекает ли в нем воспаление. В стандартном порядке определяют группу крови и резус-фактор мужчины.
  4. Анализ мочи. Для исследования берут мочу, полученную сразу после эякуляции. Это позволяет определить в ней наличие примесей семенной жидкости.
  5. Доплерография сосудов. Метод основан на использовании ультразвукового аппарата, с помощью которого изучают кровоток в сосудах пениса и мошонки. Так можно выявить непроходимость сосудов, которая является одной из причин бесплодия. УЗИ проводят во время искусственно вызванной эрекции.
  6. Общий анализ мочи. Это исследование необходимо для того, чтобы исключить заболевания воспалительного характера и нарушения обмена веществ.

Чтобы ознакомиться с полным списком исследований, проводящихся для экстракорпорального оплодотворения, перейдите в этот раздел.

Методы диагностики бесплодия у мужчин создаются и совершенствуются каждый день. Однако наиболее эффективным и точным из них до сих пор считается спермограмма. Только после прохождения этого исследования врач может выбрать направление, в котором будут проходить поиски причины бесплодия супружеской пары.

Скидка 50% на первичный прием репродуктолога

Заполнив анкету для будущих родителей, вы сэкономите время врача на первичном приеме, поэтому он будет для вас стоить 50% от обычной цены.

Здоровы ли дети, зачатые путем ЭКО?
Что такое ПГД?
Подробный алгоритм лечения бесплодия.
Как понять за 1 минуту есть ли овуляция?

Центр репродукции и генетики

Все виды лечения бесплодия, планирование и ведение беременности

источник

Мужчины часто испытывают дискомфорт при прохождении обследования в медицинском учреждении. Особенно, если это касается такой важной темы, как бесплодие. Наша статья поможет разобраться в том, какие процедуры могут порекомендовать, так вы будете подготовлены заранее.

В большинстве случаев мужское бесплодие не имеет эндокринного происхождения. При диагностике мужского бесплодия рутинное исследование гормонального статуса не является оправданным, только в случае, если по данным спермограммы крайне снижена плотность или существует клиническое подозрение на эндокринопатию. Частота первичных дефектов эндокринной системы у бесплодных мужчин составляет менее 3%.

Такие дефекты встречаются редко у мужчин с концентрацией сперматозоидов более 5 миллионов на кубический сантиметр. Когда обнаруживается эндокринопатия, то, как правило, проводимая специфическая гормональная терапия оказывается успешной. Ввиду короткого периода полураспада и эпизодической секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), иногда достаточным является обследование анализа крови на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и тестостерон.

Низкий уровень тестостерона является одним из самых демонстративных показателей гипогонадизма гипоталамического (третичный гипогонадизм) или гипофизарного (вторичный гипогонадизм) происхождения.

Низкие показатели ФСГ, ЛГ и тестостерона указывают на гипогонадотропный гипогонадизм. В контексте диагностики мужского бесплодия повышенные показатели ФСГ и ЛГ помогают дифференцировать первичную тестикулярную недостаточность (гипергонадотропный гипогонадизм) и вторичную тестикулярную недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм).

Большинство пациентов с первичным (поражение яичек, придатков яичка) гипогонадизмом имеют серьезные, необратимые дефекты яичек. При вторичном гипогонадизме, несмотря на поражение гипоталамуса и гипофиза, бесплодие может быть подвергнуто излечению.

Повышенный уровень ФСГ, как правило, является надежным индикатором зародышевых эпителиальных повреждений и, как правило, связан с азооспермией или тяжелой олигоспермией, изображающее значительное и обычно необратимое повреждение половых клеток.

При диагностике мужского бесплодия и нормальном уровне ФСГ у пациентов с азооспермией и тяжелой олигоспермией причина первичного нарушения сперматогенеза не может быть отличена от обструктивного поражения и гормонального нарушения.

В таком случае требуется проведение биопсии мошонки и яичек. Повышенный уровень ФСГ и малые, атрофические яички предполагают необратимое бесплодие, и при этом биопсия не является оправданной.

Диагностическая ценность при изучении мужского бесплодия определения уровня пролактина крайне низка у мужчин с нарушениями спермограммы, если только это не сочетается со снижением либидо, эректильной дисфункцией и очевидным гипогонадизмом. Диагностика пролактина является оправданной в случае сниженного уровня тестостерона, без соответствующего повышения уровня ЛГ в сыворотке крови.

У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом должны быть оценены гормонов гипофиза, кроме ЛГ и ФСГ, также гормон надпочечников адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ) и гормон роста (СТГ). Дисфункция щитовидной железы является настолько редкой причиной бесплодия, что рутинный скрининг рака щитовидной аномалии не требуется.

Только в отдельных случаях мужское бесплодие были зарегистрировано в связи с конкретной хромосомной аномалией. Генетическое обследование крови следует проводить мужчинам с тяжелой олигоспермией и азооспермией с целью поиска аутосомных и хромосомных аномалий. Диагностическую ценность генетического анализа преобладает у мужчин с небольшими размерами яичек, азооспермией, а также повышенным уровнем ФСГ крови.

Образование антиспермальных антител, хотя и не является абсолютной причиной бесплодия, но, как известно, способно уменьшить вероятность зачатия ребенка. Концентрации антиспермальных антител в сперме влияет на степень вероятности зачатия.

Антиспермальные антитела не расщепляют или обездвиживают сперматозоиды. Также не связывают негативное воздействие антиспермальных антител на плотность или подвижность сперматозоидов, но они влияют на функцию спермы путем присоединения к плазматической мембране сперматозоидов. Агглютинация (свертываемость) спермы может быть вызвано присоединением антиспермальных антител к сперматозоиду.

Агглютинации спермы может также содействовать инфекция. Всякий раз, когда отмечается агглютинация спермы, возможность заражения должны быть оценены с соответствующими культурами спермы. Образование или наличие антиспермальных антител следует заподозрить в паре, когда повторные половые контакты являются безрезультатными или с отрицательными посткоитальными тестами. Антиспермальные антитела препятствуют нормальному проникновению и транзиту сперматозоидов через нормальную шеечную слизь.

Читайте также:  Психологическая причина бесплодия как избавиться

Антиспермальные антитела при диагностике мужского бесплодия следует заподозрить у мужчин с отягощенным анамнезом репродуктивных органов, с нарушением целостности половых путей, и когда отмечается агглютинация сперматозоидов или по данным спермограммы отмечается сниженная подвижность сперматозоидов.

Иммунологические факторы также могут играть определенную роль в патогенезе 10-20% случаев «бесплодия неясного генеза».

Антиспермальные антитела могут быть найдены либо в крови, или в семенной плазме, или непосредственно на поверхности сперматозоидов.

Многие клинические исследования демонстрируют расхождение между результатами анализа сыворотки крови и семенной жидкости на наличие антиспермальных антител. Присутствие гуморальных антител, направленных против сперматозоидов, не имеет отношения к фертильности, если данные циркулирующие антитела также присутствуют в репродуктивном тракте.

Таким образом, следует понимать, что целесообразней анализировать непосредственно сперматозоидов и идентифицировать наличие антиспермальных антител непосредственно на цитоплазме сперматозоидов, нежели сдавать анализ крови на антиспермальные антитела. Поэтому диагностической ценностью обладает обнаружение антиспермальных антител неповсредственно на поверхности живых сперматозоидов, и это является прямым способом определить, существуют ли аутоиммунные нарушения против сперматозоидов.

Для оплодотворения, происходящее в естественных условиях, сперма должна быть в состоянии пройти мимо цервикальной слизи. Оценка взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи включает посткоитальный тест, где оценивают проникновение и прогрессирование сперматозоидов через цервикальную слизь.

Цервикальная слизь рассматривается в течение 2-8 часов после полового акта во время ожидания овуляции. Наличие более чем 10-20 подвижных сперматозоидов в поле зрения оценивается как нормальный посткоитальный тест. Посткоитальный тест – это физиологический тест, который предоставляет информацию о половой функции, количестве и подвижности сперматозоидов в слизи шейки матки женщины через некоторое время после полового акта, о взаимодействии сперматозоида и цервикальной слизи.

Положительный результат включает нормальную сперму и цервикальную слизь. Отрицательный результат может быть у индивидуума с нормальными параметрами семенной жидкости, однако, с анормальной цервикальной слизью или наличием антиспермальных антител. Взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью может быть также оценено в условиях in-vitro (в пробирке).

Это позволяет обеспечить некоторую степень стандартизации. Цервикальную овуляторную слизь человека или крупного рогатого скота помещают в капиллярную трубку. Время взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи оценивается за фиксированный период времени.

Данный тест, тест в пробирке, позволяет сравнить пациентов с плодородной и контрольной семенной жидкостью при выполнении посткоитального теста.

Оплодотворение яйцеклетки требует капацитации сперматозоида, реакции акросомы, слияние и проникновение в яйцеклетку. ”Перекрестное” оплодотворение у человека не происходит из-за наличия у яйцеклетки блестящей оболочки. У хомяков данной блестящей оболочки нет, поэтому сперматозоиды человеческие могут проникать в яйцеклетку хомяка.

Это используется в лаборатории для изучения возможности пенетрации сперматозоидов. Конечной точкой данного теста является проникновение яйцеклетки и деконденсация головки сперматозоида. При данном тесте определяется количество сперматозоидов, проникших в яйцеклетку, и процент пенетрированных яйцеклеток. Сперматозоиды, способные к множественному проникновению одной яйцеклетки, имеют больший потенциал оплодотворения, по сравнению со сперматозоидами, которые не пенетрируют.

Данный анализ на проникновение сперматозоидов был разработан непосредственно для оценки репродуктивных технологий, в особенности, для экстракорпорального оплодотворения.

Мужчины с низкой скоростью пенетрации сперматозоидов при данном тесте имеют меньше шансов на спонтанную беременность партнерши, чем мужчины с высокой скоростью пенетрации сперматозоидов.

Следует отметить, что анормальное проникновение не означает, что оплодотворения не произойдет, и, наоборот, правильное проникновение обеспечит оплодотворение. Несмотря на то, что существует разница показателей в различных лабораториях, однако, менее 10% пенетрации свидетельствует о дисфункции сперматозоидов и мужском бесплодии.

Показания для теста на определение проникновения сперматозоида являются бесплодие неясного генеза, а также его выполнение рекомендуется до применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Хотя анализ проникновения сперматозоидов является надежным индикатором оплодотворяющей способности человеческого сперматозоида, он не прогнозирует вероятность прикрепления сперматозоида и проникновение его через блестящую оболочку яйцеклетки, или подвижность сперматозоидов и его прогрессию по женскому репродуктивному тракту.

Акросомальная реакция необходима для оплодотворения яйцеклетки. Оценивая способность сперматозоидов, в частности акросомальную реакцию, можно обеспечить дополнительную оценку функции спермы. Возможно определение акросомного статуса семенной жидкости, используя электронную микроскопию, окрашивание, иммунофлюриосцентые методы диагностики и моноклональные антитела.

Возможно также индуцировать акросомальную реакцию при помощи ионофореза и блестящей оболочкой яйцеклетки человека. Несмотря на то, что данные методы трудоемки, определение способности акросомного статуса для прогнозирования рождаемости должно быть утверждено.

Было установлено, что у нормальных фертильных мужчин под воздействием раствора фруктозы и цитрата натрия от 33 до 80% хвосты сперматозоидов набухают, что свидетельствует о жизнедеятельности сперматозоидов. Данный тест на гипоосмотическое набухание сперматозоидов позволяет дифференцировать живых сперматозоидов от мертвых.

Мертвые сперматозоиды не способны набухать. Данный феномен объясняет способность нормальной клеточной мембраны поддержания осмотического градиента.

Результат теста считается положительным, т. е. способным к оплодотворению яйцеклетки, когда у 62% сперматозоидов произошло набухание хвостов, в то время как набухание хвостов менее чем у 60% сперматозоидов говорит о патологическом результате (бесплодности). Данный тест не приобрел широкое признание и в настоящее время в основном используется в исследовательских целях.

Если общий анализ мочи выявляет отклонения от нормы, в анамнезе или при обследовании выявляется бактериальный простатит, то врач порекомендует сдать анализы мочи или секрета простаты на посев.

Распространенные инфекции, передающиеся половым путем, такие как хламидия трахоматис, микоплазма хоминис и уреаплазма уреалитикум, приводят к нарушению оплодотворения у животных и людей.

Основываясь на данное предположение, в недавние времена врачи назначали антибактериальную терапию даже в отсутствие очевидных признаков инфекции для улучшения фертильности пары. В настоящее время предположение о воздействии текущей бессимптомной инфекции на плодородность не подтвердилось.

Без признаков воспаления не существует показания для антибактериальной терапии, и для сдачи анализов на посев у бесплодных мужчин.

Вазография при мужском бесплодии используется для исключения обструкции семявыносящих протоков, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков. Вазография должна быть выполнена только в момент окончательной реконструктивной хирургии. Вазотомия, как правило, выполняется на соединении прямой и запутанной частей семявыносящего протока.

Жидкость, полученная в результате вазотомии, оценивается на предмет наличия спермы. Проходимость дистальных канальцев оценивается путем введения рентгенконтрастного вещества.

Введение 3-5 мл контрастного вещества (50% Hypaque или Renografin-60) обеспечит адекватный просмотр семявыносящего протока, семенных пузырьков и семявыводящих протоков. При катетеризации мочевого пузыря можно также использовать метиленовый синий. Присутствие синей или зеленой мочи свидетельствует о проходимости, дистальнее от вводимого контрастного вещества.

Ретроградная инъекция раствора в яички позволяет визуализировать анатомическое строение придатков яичка, которое является чрезвычайно трудным для интерпретации. Существует также значительный риск травмирования придатков яичка, и этого следует избегать.

Многие клинические и лабораторные исследования представили убедительные доказательства того, что варикоцеле является одной из причины нарушения сперматогенеза у некоторых мужчин. Было показано, что улучшение качества спермы после варикоцелеэктомии не имеет никакого отношения к пальпируемым размерам варикоцеле. Потому как небольшого размера, но клинически значимого размера варикоцеле может быть упущено даже при тщательном осмотре и проведении нескольких диагностических методов.

Ранее использовали допплер – карандаш для диагностики варикоцеле и легко был применим в условиях кабинета врача. Если диагноз варикоцеле был сомнительным, то врач назначал УЗИ мошонки, которое является неинвазивным методом диагностики. В настоящее время используется цветное дуплексное ультразвуковое исследование.

Цветное дуплексное ультразвуковое сканирование является высшим способом измерения диаметра вены семенного канатика путем визуализации данных сосудов в состоянии покоя и при выполнении пробы Вальсальвы, а также позволяет оценить состояние кровотока в сосудах. Было продемонстрировано, что в 85% случаев при использовании венографии, как «золотого стандарта», происходит обнаружение даже субклинического варикоцеле.

Дуплексное ультразвуковое сканирование вен мошонки особенно используется, когда при клиническом осмотре обращает на себя внимание лозовидное расширение вен мошонки.

Венография является наиболее специфическим методом диагностирования варикоцеле, однако, данный метод является инвазивным и не всегда приемлем. Также венография является дорогостоящим методом диагностики, может использоваться в послеоперационном периоде при обнаружении аномальных вен органов мошонки.

Из радиологических методов при мужском бесплодии пациентам с малым объемом семенной жидкости и азооспермией для оценки предстательной железы, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков используется трансректальное УЗИ. Хотя венография также используется для визуализации семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков, в настоящее время чаще используется трансректальное УЗИ в силу его относительной неивазивности, точности и экономичности.

Трансректальное УЗИ позволяет подробно осмотреть анатомические особенности семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков.

У пациентов с азооспермией при нормальных показателях трансректальной УЗИ для исключения тестикулярной недостаточности или проксимальной непроходимости могут быть выполнены вазография и биопсия яичка. Таким образом, трансректальное УЗИ позволяет получить ценную информацию и может быть использован, как первоочередной метод диагностики (вместо вазографии), для идентификации обструкции и врожденных аномалий семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков.

Во время медицинского осмотра при мужском беплодии врач особое внимание уделит половой конституции мужчины и тщательному поиску симптомов гипогонадизма.

Как правило, для выявления клиники мужского бесплодия врач обратит внимание на развитость вторичных половых признаков (оволосение на теле и лице, отложение подкожно-жировой клетчатки и др.), на преобладание евнухоидального телосложения (длинные нижние конечности, узкие плечи, узкий таз, т.е. отношение верхней части туловища к нижней меньше 1), отсутствие нормального мужского оволосения, т.е. обеднение волосяным покровом в подмышечных впадинах, лобковой области, на лице, теле, в сочетании с отсутствием временного выпадения волос.

При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с инфантильными мужчинами, у которых преобладают следующие симптомы:

  • малый размер полового члена,
  • яичек,
  • предстательной железы,
  • слаборазвитая мошонка.

Кроме того, отмечается слабо развитая мышечная масса и сила.

При медицинском осмотре при мужском бесплодии проводится тщательный осмотр яичек, который является основной частью обследования пациента с бесплодием. Нормальные яички взрослых в среднем имеют около 4,5 см в длину и 2,5 см в ширину со средним объемом около 20 кубических сантиметров.

Для измерения размеров яичек может быть использован орхидометр или калипер.

Если семенные канальцы были повреждены до наступления половой зрелости, при пальпации яички маленькие и плотные по консистенции. Если повреждение произошло после наступления половозрелости, то яички также остаются маленькими, только при пальпации они обладают мягкой консистенцией.

При медицинском осмотре при мужском бесплодии врач осомтрит молочные железы у мужчин. Гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин) – это характерная особенность феминизации мужчин.

Мужчины с врожденным гипогонадизмом могут ассоциироваться с дефектами средней линии, таких как аносмия (потеря обоняния), цветовая слепота (дальтонизм, неспособность различать цвета), мозжечковая атаксия (нарушения поддержания равновесия и расстройства ходьбы, нистагм, тремор), волчья пасть, рост волос на губах.

Гепатомегалия может ассоциироваться с проблемами метаболизма гормонов. При осмотре шеи можно обнаружить или исключить тиромегалию (увеличение щитовидной железы). Неврологическое обследование включает проверку полей зрения и рефлексов.

При медицинском осмотре при мужском бесплодии следует обратить внимание на аномалии полового члена, такие как гипоспадия, искривление полового члена, фимоз. Пальпация мошонки должна производиться в положении стоя и лежа.

При подозрении на варикоцеле необходимо обследовать пациента стоя, так как в положении лежа варикоцеле может не проявляться, а также пациенту необходимо выполнять пробу Вальсальвы, что позволяет доктору в диагностике. Варикоцеле может привести к уменьшению яичка на стороне поражения.

При обследовании органов мошонки необходимо пропальпировать и обнаружить оба семявыносящих протока, так как в 2% бесплодных мужчин имеется врожденное отсутствие семявыносящих протоков и семенных пузырьков.

У пациентов с азооспермией или в некоторых случаях с тяжелой олигоспермией с нормальным уровнем фолликулостимулирующего гормона крови тяжело дифференцировать первичные нарушения сперматогенеза и обструктивные поражения только лишь определением гормонального статуса крови. Поэтому в таких случаях методом выбора диагностики могут являться биопсия яичка, а иногда и вазография.

Когда у пациентов с азооспермией и тяжелой олигоспермией в сочетании с видимой атрофией яичек и повышенным хотя бы в две нормы уровнем ФСГ крови, выполнение биопсии яичка может быть нецелесообразным, поскольку данная картина свидетельствует о неизлечимой патологии яичек. Биопсия яичка в таком случае позволит окончательно подтвердить диагноз позволит пациенту искать альтернативные варианты.

В данной ситуации исключением являются пациенты, которым была проведена химиотерапия с последующим повышением уровня ФСГ, имеющий регрессирующий характер с нормализацией сперматогенеза.

Биопсия яичка – это хирургическая операция по удалению кусочка ткани яичка для последующего гистологического исследования. Биопсия яичка выполняется под местной анестезией. Различают открытую и пункционную биопсию яичка. Открытая биопсия яичка выполняется путем разреза кожи мошонки и белочной оболочки. Удаляется кусочек яичка, затем ушивается ткань яичка и кожа послойно, накладывается асептическая повязка. Пункционная биопсия яичка выполнятся при помощи тонкоигольного инструмента.

Также выполняется под местной анестезией. При помощи специальной иглы получают образец ткани яичка (аспират яичка). Накладывание швов не требуется. Накладывается асептическая повязка. Для более точного введения иглы процедура может проводиться под контролем УЗИ.

Перед выполнением биопсии яичка сдаются, по крайней мере, две спермограммы, которые подтвердят наличие азооспермии. Кроме того, сдается анализ мочи после эякуляции для исключения ретроградной эякуляции.

У мужчин с повышенной кислотностью спермы, то есть относительной плотностью (рН) менее 7.0 и объемом менее 1 кубического сантиметра, можно заподозрить обструкцию семявыбрасывающих протоков или врожденное отсутствие семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Для исключения данной патологии необходимо определить уровень фруктозы.

Нормальный уровень фруктозы исключает обструкцию или атрезию семявыбрасывающих канальцев, отсутствие семенных пузырьков, однако, не позволяет диагностировать проходимость на протяжении всей длины протоков. Когда подразумевается различная патология с двух сторон, то тогда целесообразно выполнять двустороннюю биопсию яичек.

Биоптат (кусочек исследуемой ткани яичка) всегда помещается атравматично в контейнер с широким горлышком или в раствор Ценкера. Формалина следует избегать, поскольку он нарушает архитектуру яичка.

Процедура занимает не более 10 — 15 минут. После биопсии у больного в течение нескольких дней может отмечаться болезненность яичка. Кроме того, врач может рекомендовать ношение суспензория в течение нескольких дней после биопсии яичка. И возможно потребуется воздержание от сексуальной активности в течение 1 – 2 недель после биопсии яичка.

источник

Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни.

Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.

На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).


Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.

Читайте также:  Гепатит с и женское бесплодие

Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.

Прогностические факторы при бесплодии:

• Длительность бесплодия.
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).
• Возраст и статус плодовитости пациента.

Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар. консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.

По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.

Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).


Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле

Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.

Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.

Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошоночные боли и признаки атрофии яичка. Пациенты с неосложненным варикоцеле и отсутствием бесплодия должны находиться под динамическим наблюдением.

Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает. Ряд авторов рекомендует после варикоцелэктомии назначать сосудистые, венотонические и антиоксидантные препараты на срок не менее 3-6 мес, для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.

Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных» антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.

Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.

Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.


Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)

Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.

Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.

Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):

01 — психосексуальные расстройства.
02 — причин бесплодия не выявлено.
03 — изолированная патология семенной плазмы.
04 — ятрогенные причины.
05 — системные заболевания.

06 — врожденные аномалии.
07 — приобретенное повреждение яичка.
08 — варикоцеле.
09 — инфекции гениталий.
10 — иммунологический фактор

11 — эндокринные причины.
12 — идиопатическая олигозооспермия.
13 — идиопатическая астенозооспермия.
14 — идиопатическая тератозооспермия.
15 — обструктиная азооспермия.
16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).


Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии

Клинические методы обследования:

• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).
• Общее медицинское обследование.
• Урогенитальное обследование.
• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

Лабораторно-диагностнческие методы обследования:

• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.
• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.
• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).
• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• Гормональное обследование (тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), секс-стероид связывающий глобулин (СССГ)).
• Медико-генетическое исследование.

Биопсия яичка (показана только в случае азооспермии).

Урогенитальный статус исследуется путем осмотра и пальпации органов мошонки. При этом можно выявить варикоцеле, опухоли яичка и его придатка Определяют положение, размеры яичек по орхидометру Прадера и их консистенцию. В норме объем яичек у взрослого мужчины составляет не менее 15 мл. Маленькие (менее 4 мл) плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера.

Объем яичек напрямую коррелирует с фертильностью. поскольку до 80% их объема составляет именно герминогенная ткань, где вырабатываются сперматозоиды При осмотре обращают внимание на состояние и размеры полового члена, выявляют клинические признаки гормональных нарушений (микропенис, малый половой член, горизонтальная линия роста волос на лобке), а также изменения, которые могут явиться причиной нарушения выделения эякулята (гипоспадия, элиспадия), либо нарушать проведение полового акта (бляшки белочной оболочки при болезни Пейрони, фимоз).

Анализ семенной жидкости — важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. (72 дня) при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7.

Способ получения спермы — мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 20 и не выше 36 °С. Из полученных спермограмм оценивают лучший результат. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.

Несмотря на длительную историю микроскопического изучения сперматозоидов (рис. 8.6), насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа были использованы в 1929 с, когда было показано, что пограничное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн. в дальнейшем нижняя граница была снижена до 40 млн а в последние 10-15 лет — до 20 млн.


Рис. 8.6. Строение сперматозоида под элемронным микроскопом

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Нормальные значения параметров эякулята

При описании параметров эякулята используется специальная терминология (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Терминология, используемая при описании параметров эякулята

Дальнейшая тактика обследования зависит от показателей спермограммы. На рис. 8.7-8.9 представлены алгоритмы обследования мужчин с различными отклонениями в спермограмме.


Рис. 8.7. Схема обследования и тактика ведения пациента с олигозооспермией при отсутствии гипогонадизма


Рис. 8.8. Алгоритм обследования мужчин с небольшим объемом эякулята (менее 1,5 мл) или азооспермией


Рис. 8.9. Алгоритм обследования больного только с одним измененным показателем спермограммы

В обеспечении репродуктивной функции участвует ряд гормонов мужской половой системы, их характеристика и физиологическое действие представлены в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Характеристика и физиологическое действие гормонов мужской половой системы, участвующих в репродуктивной функции

Гормональные нарушения среди бесплодных мужчин встречаются чаще, чем в популяции в целом. Гормональное обследование включает определение в крови ФСГ. ЛГ и тестостерона, пролактина (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Интерпретация результатов гормональных исследований при патологии эякулята

Определение ФСГ позволяет оценить не только тяжесть нарушения сперматогенеза, но и также провести дифференциальную диагностику между обструктивной (экскреторной) и необструктивной (секреторной) формами бесплодия» Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Однако, по статистике» 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ имеют те или иные нарушения сперматогенеза.

При гипергонадотропном гипогонадизме (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) медикаментозное лечение бесплодия неэффективно.

Наиболее часто причинами гипергонадотропного гипогонадизма являются:

• врожденные заболевания — синдром Клайнфельтера. анорхизм, криптохризм;
• приобретенные нарушения сперматогенеза, обусловленные перенесенными воспалительными и травматическими повреждениями яичка (орхит, перекрут яичка, кастрация), а также токсическими воздействиями (цитостатическая терапия).

Гипогондотропный гипогонадизм (пониженный уровень ФСГ/ЛГ).

Причинами данного заболевания могут быть:

• врожденные заболевания — нарушение секреции ФСГ и ЛГ (часто сочетается с аносмией — синдром Кальмана), изолированное нарушение секреции ЛГ (синдром Паскулиани, или фертильного евнуха), пангипопитуитаризм;
• приобретенные — поражения гипофиза или гипоталамуса любого генеза.

При гипогонадотропном гипогонадизме медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для исключения опухоли гипофиза.

Измерение концентрации тестостерона крови проводят всем мужчинам с бесплодием, даже при отсутствии клинических признаков гипогонадизма и нарушений сексуальной функции.

Целесообразность определения ЛГ крови заключается б выявлении характера гипогонадизма (соотношения ЛГ/андрогены), что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии бесплодия.

Уровень пролактина определяется у всех мужчин с бесплодием, поскольку гиперпролактинемия является частой причиной гипогонадизма. Определение уровня эстрадиола проводят только у мужчин с клиническими проявлениями гиперэстрогенемии для исключения эстрогенпродуцирующих опухолей яичек и надпочечников.

Микробиологическое исследование показано при лейкоцитурии, пейкоспермии и при ЗППП. Обычно выполняют четырехстаканную пробу Мирза-Стейми (Meares-Stamey). проводят бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции.

Урогечитальные инфекции сопровождаются образованием спермато-токсических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз. кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.

Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным бесплодием и олиго- и азооспермией. Не исключено, что часть случаев так называемого идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектам и.

Самым распространенным генетическим нарушением является синдром Клайнфельтера. обусловленный наличием дополнительной Х-хромосомы (47,XXY). который выявляется примерно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом, развивающимся после периода полового созревания. Всем больным с подозрением на синдром Клайнфельтера показано генетическое обследование длл оценки кариотипа. У 5 % мужчин с первичным бесплодием могут выявляться делеции AZF-фактора (azoospermia factor).

Кариотипирование и генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.

При осуществлении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR (ген кодирует белок . регулятор мембранной проводимости, мутация в этом гене вызывает муковисцидоз).

В последнее время накапливается информация о влиянии активности андрогенного рецептора на сперматогенез. Чем активнее рецептор тем лучше показатели сперматогенеза (рис. 8.10).


Рис. 8.10. Влияние структуры андрогенного рецептора (количество CAG . повторов) на количество сперматозоидов

Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей:

• Содержание цинка. лимонной кислоты и кислой фосфатазы. которые отражают секреторную функцию простаты В норме содержание цинка в эякуляте должно быть не менее 2.4 мкмоль/эякулят лимонной кислоты — не менее 52 мкмоль/эякулят, кислой фосфатазы — 200 ЕД/эякулят (Нишлаг Э., 2005).

• Содержание фруктозы — маркер функции семенных пузырьков. В норме уровень фруктозы в эякуляте составляет не менее 13 мкмоль/эякулят. В качестве показателя эндокринной активности фруктоза не имеет того значения, которое ей приписывалось ранее. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте — маркер не только функции семенных пузырьков, но и проходимости их протоков. Низкий уровень фруктозы (менее 13 мкмоль/эякулят) и рН эякулята менее 7.0, а также высокое содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

• Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной а-глюкозидазы в норме составляет не менее 11 мЕД/ яэкулят (Нишлаг Э., 2005). Это высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка яичка. Поскольку данный маркер определяется в эякуляте проще, дешевле и быстрее, чем другие, то именно его и рекомендуется исследовать в первую очередь (Cooper, 1990). Резко сниженное или неопределяемое количество нейтральной а-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то что причиной патоспермии (азооспермии) является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.

Для этого выявляют антиспермальные антитела класса IgG, IgA. IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации и/или в сыворотке крови. Эти методы трудоемки и имеют ряд недостатков.

В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест — смешанная анти-глобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction).

Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним — антиспермальных антител. Не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов.

Ряд авторов выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате повреждения гематотестикулярного барьера под влиянием различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы), и «ложные» антиспермальные антитела, обусловленные адгезией на поверхности сперматозоидов антигенов микроорганизмов, т.е. связанные с инфекционно-воспалительным и процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, эти антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.

Сущность методики MAR-теста заключается в том, что свежую пробу эякулята и покрытые IgA или IgG латексные шарики или эритроциты барана смешивают с антисывороткой к IgA или IgG. Если на поверхности сперматозоида присутствуют соответствующие антитела, антисыворотка свяжет сперматозоиды с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю (в %) связанных сперматозоидов.

У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или антиспермальные антитела покрывают не более 10% сперматозоидов. При доле связанных сперматозоидов от 20 до 40% данные рассматриваются как недостоверные, что требует повторения теста. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным (Abshagea 1998), Из-за вариабельности результатов теста его следует повторять 2-3 раза и дополнительно исследовать взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью женщины (посткоитальная проба и проба Кремера).

Читайте также:  Травяной сбор от мужского бесплодия

Значение антиспермальных антител, определяемых в сыворотке крови, сомнительно и при обычном обследовании по поводу бесплодия их определение не имеет смысла (Нишлаг 2005).

Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ при различных вариантах дисгенезии яичек (гипоплазия, гипосперматогенез и т. д.).

Использование материала биопсии яичка для ИКСИ невозможно, если:

• отсутствуют семенные канальцы (тубулярный склероз):
• содержатся только клетки Сертоли (синдром «только клеток Сертоли». или синдром дель Кастильо).

Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8-8.

Таблица 8.6. Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения

Таблица 8.7. Алгоритмы лечения мужского бесплодия

Таблица 8.8. Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия

Под мдиопатическим бесплодием подразумевают бесплодие неустановленной причины. Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.

Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказана.

Немедикаментоэные методы и мероприятия:

• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.

• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.

• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислительного стресса, которому сперматозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так и их подвижности, что способствует субфертильности. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез.

Злоупотреблением никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день. Отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день» что соответствует четырем двойным порциям виски или 2 л крепкого пива.

Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. Физические упражнения. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.

Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).

Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андрогенному дефициту а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).

Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:

• Витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов in vitro (Parinaud et aL 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансированный комплекс витаминов и антиоксидантов, оказывающих положительное действие на сперматогенез, содержится в препарате Геримакс Премиум.

Избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ Поэтому пациентам с бесплодием следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).

Антиоксиданты и антигипоксанты

Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, антиоксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность сперматозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк).

Низкие уровни фолиевой кислоты (витамин B9) в сыворотке сопровождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозоидов. Но рандомизированных исследований на этот счет нет. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три). растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фитостеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объективных данных об эффективности указанных субстанций для повышения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день в многоцентровых контролируемых исследованиях либо не получено, либо явно недостаточно.

• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемиюу мужчин вследствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестостерона с ароматизацией при гепатитах и циррозах (особенно, актуальной для российской действительности алкогольной этиологии).

Кроме того, печеночная недостаточность изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью может быть причиной симптоматической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактинемического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза.

Данная группа препаратов довольно часто в литературе последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомендаций не превышает категории С или D, Определенные надежды связывают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым названием «Гептрал», который восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге.

Через комплекс биохимических реакций в печени препарат участвует в обмене таких необходимых для нормального функционирования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глутатион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечивающих процессы микросомального окисления.

Кроме того, он обладает выраженным антидепрессивным эффектом, что является положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности. которые практически в 100% случаев сопровождаются различной степенью выраженности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классических» антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной категории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестостерона, а также их способность индуцировать лекарственную гиперпролактинемию. Вероятно, исследования ближайших лет смогут ответить на некоторые вопросы, касающиеся применения препарата при мужском бесплодии,

• Препараты ФСГ ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатическом бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадотропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомендовать их для рутинной эмпирической терапии идиопатической патоспермии.

При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики. Эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) / макроглобулина (МГ) (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной.

Проспективное двойное слепое плацебо-контрояируемое исследование не показало положительного влияния терапии хорионическим гонадотропином (ХГ)/МГ при нормогонадотропной олигоастенотератоспермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuth et al., 1987). Но имеются работы, в которых продемонстрировано двукратное повышение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.

Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как наступает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отменяют.

Предполагалось, что сперматогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиологических предпосылок для этого метода нет, и в клинике этот метод давно не применяется. Это же относится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.

• Антиэстроген кломифена цитрат — препарат с антиэстрогенными свойствами, Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус— гипофиз», следствием чего является увеличение уровня ФСГ ЛГ и, соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Беременность у партнерш больных наступает в 30% случаев.

• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эсгрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли-берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность сопоставима с эффективностью кломифена. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводили.

• Ингибиторы ароматазы (тестолактон — в России не зарегистрирован, анастрозол) подавляют активность ароматазы, трансформирующей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследовании была показана некоторая эффективность этих препаратов (Clark et al., 1989).

• Пентоксифиллин — препарат из группы метилксантинов. Предполагалось, что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичка и косвенно сперматогенез. Но доказательств этой гипотезы пока не получено (Wang et aL 1983), В последнее время появляются данные о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при обработке сперматозоидов пентоксифиллином.

• а1-Адреноблокаторы улучшают микроциркуляции в яичке. Для теразозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозоидов, но доказательная база работы довольно низка.

• Калликреины усиливают кровоснабжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспериментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали

• L-карнитин и аргинин. L-карнитин имеет большое значение для подвижности сперматозоидов. Эффективность этого препарата (в России выпускается 20% раствор «Элькар») исследуется в многоцентровых рандомизированных испытаниях.

Общие принципы терапии идиопатического бесплодия:

• Фармакотерапия идиолатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.

• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность сперматозоидов, поэтому не существует патогенетического лечения астенозооспермии.

• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспериментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.

• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.

• При консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.

• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ.

• На фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США (но не в России!) фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноопигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.

• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.

• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.

• Биологически активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения нарушения фертильности у мужчин.

Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологический конфликт сперматозоидов с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показателях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов.

Инсеминация может быть эффективным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения составляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота наступления беременностей у супружеской пары достигает 30-35%. Оптимальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созревании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.

Трансцереикальный перенос гамет (GIFT — gamete intrafallopian transfer) и зигот (ZIFT — zygote Intrafallopian transfer) в маточные трубы при их проходимости проводится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед ЭКО при мужском бесплодии. поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются. Программа суррогатного материнства.

Экстракорпоральное оплодотворение впервые предложили в 1978 п для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0.5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки.

Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар, В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.

Микроманипуляцонные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSL или ИКСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока.

Недостаток ИКСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты с высокой вероятностью могут бьпь переданы потомству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, страдающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *