Меню Рубрики

Бесплодие в браке лекция

Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев.

*1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.
2. Общий осмотр.
3. Гинекологический осмотр.
4. Спермограмма мужа.
5. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимический, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи).
6. Обследование на ИППП.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Кольпоскопия.
9. Гистеросальпингография.
10. Функциональная диагностика деятельности яичников:
♦ базальная температура 2—3 месяца;
♦ гормональная кольпоцитология каждую неделю;
♦ исследование феномена арборизации слизи ежедневно;
♦ УЗИ на 12-14—16-й день цикла (определяют диаметр фолликула);
♦ определение уровней эстрогенов, тестостерона, пролак-тина, ФСГ, ЛГ в плазме крови;
♦ уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче на 3—5 день mensis, в середине цикла и во 2 фазе;
♦ уровень 17-КС в моче 2 раза в месяц.
11. Гормональные пробы.
12. Дополнительные исследования по показаниям:
а) гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;
б) иммунологические тесты (в более позднем источнике описана нецелесообразность данных тестов, смотри классификация бесплодия Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г):
• посткоитальный тест Шуварского—Гунера (см. раздел «Иммунологическое бесплодие»).
• определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуляторные дни — определяются уровни Ig G, А, М;
• проба Курцрока—Миллера — проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции;
• проба Фриберга — определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации;
• проба Кремера — выявление локальных антител у партнера во время контакта спермы с цервикаль-ной слизью;
• иммобилизационный тест Изоджима.
13. Осмотр маммолога, маммография.
14. Рентгенография турецкого седла и черепа.
15. Исследование глазного дна и полей зрения.
16. Гистероскопия
17. Лапароскопия.

Трубное бесплодие обусловливают анатомофункциональные нарушения маточных труб, перитонеальное — спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином — трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ). На долю ТПБ приходится 20–30% всех случаев женского бесплодия.

Эндокринное бесплодие — объединяет все состояния, связанные с нарушением процесса овуляции, что может выражаться синдромом хронической ановуляции, недостаточностью лю-теиновой фазы и синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула. В структуре женского бесплодия частота его эндокринной формы, по разным данным, колеблется от 4 до 40%.

В настоящее время эндометриоз признают одним из наиболее распространённых гинекологических заболеваний, связанным с бесплодием. Среди фертильных женщин эндометриоз диагностируют примерно у 6–7%, тогда как среди пациенток, страдающих бесплодием, его частота может достигать 20–48%.

Маточная форма бесплодия возникает при анатомических врожденных или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты — пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоения, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные пороки — результат внутриматочных вмешательств (выскабливание полости матки, метросальпингография и др.) и воспалительных процессов эндометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям (синехиям).

Маточные формы бесплодия могут вызываться следующими заболеваниями и патологическими состояниями тела матки и эндометрия :

  • гиперпластические процессы эндометрия;
  • миома;
  • аденомиоз (см. «Эндометриоз и бесплодие»);
  • синехии;
  • пороки развития матки;
  • аномалии положения матки;
  • инородные тела матки;
  • патология шейки матки (цервикальные факторы бесплодия).

Встречаются случаи, когда женщина и мужчина вполне здоровы, но беременность не наступает. Это может быть связано с их биологической или иммунологической несовместимостью.

Возможна патология шейки матки анатомического (разрывы и деформации, полипы, атрезии вследствие конизации), воспалительного (эндоцервициты) и гормонального (шеечный фактор) характера.

Эти причины вызывают нарушение выработки и изменение структуры цервикальной слизи (которые, в частности, могут быть обусловлены выраженной гипоэстрогенией); при этом антитела к сперматозоидам в цервикальной слизи отсутствут ! При данной форме бесплодия нарушена и геометрия слизи (чаще встречается перекрест нитей слизи).

Автор: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Наблюдается при различных нарушениях психоэмоцинальной сферы (чувство неполноценности, одиночества, истерия во время менструации), комплекс которых составляет «симптом ожидания беременности».

Автор: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

КОД ПО МКБ-10 N46 Мужское бесплодие.

Бесплодие у мужчин — проявление различных патологических состояний, а не их нозологическая форма. Однако за счёт чёткой очерченности и клинической значимости этот феномен приобрёл самостоятельное клиническое значение. Причина 40% бесплодных браков — нарушения в мужской половой системе, 45% — в женской и 5–10% — сочетание мужского и женского факторов инфертильности. Часто обследование не выявляет какихлибо изменений у супругов.

Причины мужского бесплодия можно классифицировать, основываясь на природе патологических изменений (например, генетическая, эндокринная, воспалительная, травматическая) и их локализации (гипоталамус, гипофиз, яички, семявыводящие пути, органымишени андрогенов). Все этиологические факторы делят на три группы: претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
• частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
• субзональное оплодотворение;
• интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

Процесс оплодотворения яйцеклетки in vitro, культиви-рование эмбриона и трансплантация в матку или дистальный отдел маточной трубы. Используют только по строгим показаниям (при тех формах бесплодия, которые не подлежат лечению известными консервативными и хирургическими методами).

КОД ПО МКБ-10 N98.1 Гиперстимуляция яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ. В некоторых случаях синдром может манифестировать после индукции овуляции кломифеном или при наступлении беременности в спонтанном цикле.

Синдром гиперстимуляции яичников(СГЯ) является следствием гормональной стимуляции яичников.

источник

Название Лекция 3 бесплодный брак
Анкор Лекция 3.doc
Дата 12.04.2018
Размер 58 Kb.
Формат файла
Имя файла Лекция 3.doc
Тип Лекция
#17984
Категория Медицина

ЛЕКЦИЯ 3: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК.

Бесплодие – отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в течение 12 месяцев

По данным разных авторов от 10% до 20% всех браков являются бесплодными, представляя, т.о., высокую социальную значимость в развитых странах. Женское бесплодие составляет 50%-70%, а мужское 30%-50% всех бесплодных браков. Бесплодие может быть абсолютным и относительным, первичным и вторичным.

Абсолютное бесплодие” — термин подразумевает невозможность наступления беременности из-за отсутствия, например, матки, яичников и пр. При первичном бесплодии — у пациентки не было ни одной беременности, при вторичном – беременность в прошлом наступала, но отсутствует в течение одного года регулярной половой жизни.

Считают, что расстройства овуляции составляют 35%-40%, трубно-перитонеальные факторы – 20%-30%, различные гинекологические заболевания – 15%-20%, иммунологические причины – 2%-5% бесплодия. Нужно помнить, что очень часто имеется несколько причин бесплодия (Гаспаров А.С., 1996г.), а так называемое “необъяснимое” бесплодие обусловлено зачастую лишь нашей неспособностью объяснить отсутствие беременности у данной пациентки (Федорова Т.А., 1986г.).

Эндокринные формы бесплодия характеризуются нарушениями овуляции. Хроническая ановуляция – симптом гетерогенной группы заболеваний, характеризующийся нарушениями циклических процессов в гипоталямо – гипофизарно — яичниковой системе. Как правило речь идет о поликистозных яичниках, постпубертантной форме адреногенитального синдрома, гиперпролактинемии, (функциональной или органической), гиперандрогении, а также некоторых других нейроэндокринных расстройствах. Довольно часто в клинике женского бесплодия можно думать о недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ), возникающей на фоне стрессов, нейроинфекций, гиперандрогении, воспаления, гиперпролактинемии и т.д. Своеобразен синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, характеризующийся лютеинизацией без овуляции с запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Причина его не установлена.

Диагноз описанных форм бесплодия основывается на:

1) графике базальной температуры, измеряемой ректально не менее 6 месяцев, так как даже у здоровой женщины может быть 1 – 2 ановуляторных цикла в год;

2) эхоскопии с оценкой динамики развития фолликула и толщины М – эха;

3) оценке уровня прогестерона сыворотки крови через 4 – 5 дней после подъема базальной температуры;

4) лапароскопии, позволяющей наблюдать стигму овуляции.

Нужно помнить, что для исключения “центральных” причин ановуляции требуются и другие методы, место которых в общей схеме обследования будет обсуждаться ниже. Лечение ановуляции упрощенно сводится к следующим вариантам:

1. Стимуляция овуляции при гиперпролактинемии – парлодел; затем – ХГ, пергонал;

2. При низком уровне ЛГ – ХГ, пергонал;

3. При выпадении отдельных функций Г – Г – С с низким уровнем эстрогенов, отрицательным гестагеновым тестом – ХГ, пергонал; при реактивности гипофиза РГ- ЛГ;

4. При гиперандрогении надпочечникого генеза – кортикостероиды;

5. При яичниковой гиперандрогении – пергонал, ХГ, РГ- ЛГ или агонисты.

Анализ результатов терапии ановуляции показывает, что применение гонадотропинов дает более хорошие результаты, так как, вероятно, антиэстрогенные эффекты кломифена неблагоприятны для эндометрия и шейки матки. Возможна также недостаточность лютеиновой фазы цикла, что приводит к низкому уровню вынашивания беременности даже при успешно излеченной ановуляции.

Трубно-перитонеальное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными поражениями маточных труб и тазовой брюшины с формированием, как правило, спаечных процессов различной тяжести.

Нарушения функции маточных труб могут быть связаны с изменениями соотношения половых гормонов, аноргазмией, изменениями в системе простагландины – простациклины – тромбоксан А2, гиперандрогенией, хроническим стрессом. Имеются данные, что у 54% пациенток, оперированных по поводу трубной беременности отмечаются выраженные гормональные нарушения. Причем у 40% — надпочечниковая гиперандрогения. Следовательно, сводить всю палитру поражений маточных труб к воспалению, как это, к сожалению, зачастую происходит, было бы неправильно. Безусловно, органическиепоражения маточных труб связаны с сексуально трансмиссивными болезнями (STD), туберкулезом, последствиями оперативных вмешательств в малом тазу и, особенно, аппендэктомией в детстве. По мнению некоторых авторов (Штыров С.В., Богинская Л.А., 1989г.) до 30% трубно – перитонеального бесплодия являются последствиями аппендэктомии. Учитывая малую информативность ГСГ ( Савельева Г.М., 1983г.), вышесказанное определяет четкую и безальтернативную тактику ведения таких пациенток – безусловно заключительным этапом обследования является оперативная лапароскопия, хромосальпингоскопия с необходимыми оперативными приемами, направленными на восстановление анатомической проходимости труб ( сальпингоовариолизис, неосальпингостомия и пр.). Отметим, что возможен осмотр и манипулирование в просвете трубы лапаро- или гистероскопическим доступом — тубоскопия.

Из гинекологических заболеваний в клинике женского бесплодия чаще идет речь о миоме матки и эндометриозе, хотя роль последнего остается не совсем ясной, так как во время лапароскопии у больных эндометриозом часто при проходимых трубах обнаруживают стигму овуляции и желтое тело, а беременность не наступает. Возможность эндомикрохирургической коррекции заболеваний малого таза лапароскопическим и гистероскопическим доступом при бесплодии у женщин радикально изменила подход к показаниям к оперативному лечению этих больных. Кстати говоря, в конце XX века можно говорить о том, что вообще вся радикальная эндохирургия в гинекологии выросла из “коротких штанишек” диагностической лапароскопии перед микрохирургическим реконструктивным вмешательством. Так, например, именно в клинике женского бесплодия консервативная миомэктомия лапаро- или гистерорезектоскопическим доступом, операции по поводу эндометриоза привели к мысли о возможности и значительно более радикальных вмешательств (гистерэктомия, лимфаденэктомия при далеко зашедшем процессе, и, наоборот, к возможно более раннему применению эндохирургии у молодых.

Иммунологическое бесплодие обусловлено образованием у женщины антиспермальных антител ( могут быть и у мужчин ) в цервикальном канале ( шеечное бесплодие). Применение барьерных методов контрацепции ( презерватив ) позволяет разобщить систему антиген – антитело и добиться успеха у 60% бесплодных пар.

У части пациенток заслуживают упоминания так называемые “психогенные” факторы бесплодия, формирующие “синдром ожидания беременности” (Федорова Т.А., 1986г.)

Обследование и диагностика бесплодных пар будут успешными, если придерживаться типичного плана обследования.

Начинать обследование следует со спермограмм и посткоитального теста. Умение читать данные спермограммы – важный навык для любого специалиста в области репродуктологии. Нужно помнить, что показатели спермограммы для каждого мужчины довольно стабильны и при наличии нормальной спермограммы ее можно не повторять. Патологические изменения в эякуляте требуют повторения обследования 2-3 раза.

  • Объем эякулята 2-5 мл определяет способность коагулированного кислой средой влагалища эякулята защищать имеющиеся внутри живые сперматозоиды.
  • рН 7,2-7,8.
  • Содержание сперматозоидов 40-119 млн/мл, хотя 20-40 млн/мл может считаться условно фертильным показателем.
  • Цвет молочно-белый.
  • Запах “специфический”.
  • Количество активно-подвижных сперматозоидов должно превышать 40%.
  • Должны отсутствовать мертвые ( некроспермия ) сперматозоиды, патологические (тератоспермия ) сперматозоиды, а также клетки сперматогенеза ( азооспермия ).
  • L 7-10 в мл ( однако лучше, чтобы их не было в эякуляте вообще).

Некоторые авторы оценивают ферментативную насыщенность эякулята, полагая, что эта характеристика определяет подвижность сперматозоидов в женском половом тракте ( Тер-Аванесов Г.В., 1991г.)

Недостаточный объем эякулята – олигоспермия, недостаточная подвижность – астеноспермия. Пологают, что феритильность эякулята во многом зависит от уровня Pg, Ca ++ которые, в свою очередь, повышаются при повышении секреции Т. (Тер -Аванесов Г.В., 1989г.) Интересно отметить высокую концентрацию Pg и Т в эякуляте финнов, которые по данным многоцентровых исследований считаются самыми феритильными в Европе. Причем наибольшее положительное влияние на феритильность эякулята — отсутствие курения матери до и во время беременности. Негативное влияние курения на феритильность эякулята доказано на большом клиническом материале путем сравнения спермограмм: у курящих чаще встречается бицефалия сперматозоидов и астеностермия.

После выполнения СПГ необходимо оценить посткоитальный тест ( Шуварского – Хунера ), заключающийся в оценке совместимости эякулята и цервикальной слизи. Процедура ПКТ: в течение 2-х часов после coitus’a из заднего свода влагалища ( для подтверждения интравлагалищной эякуляции) и из ц/к забирается содержимое и оценивается отсутствие агглютинации и подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи.

Далее рутинно независимо от характера ожидаемой или предполагаемой по данным анамнеза причины бесплодия выполняется:

  • снимок черепа с измерением размеров турецкого седла, оценкой усиления сосудистого рисунка, наличием “пальцевых” вдавлений;
  • Электро – и РеоЭнцефалограмма;
  • консультация офтальмолога ( глазное дно, цветные поля зрения ), указанные дополнительные методы обследования являются обязательными и выполняются каждой пациентке;
  • изменения на рентгенограмме черепа, нарушения цикла, галакторея требуют изучения уровня пролактина сыворотки.

Необходимо также получить результаты исследования 17-КС мочи, базальной температуры за 6 месяцев; ориентировочное значение могут иметь данные ГСГ. При явных признаках гиперандрогении необходимо исследовать Т, ДЭА и ДЭА-S плазмы, провести дексаметазоновые пробы, УЗИ яичников и КТ надпочечников.

Исскуственное осеменение может быть осуществлено спермой мужа (ИОСМ) или донора (ИОСД). В зависимости от способа введения спермы различают цервикальный, влагалищный и маточный пути ИО. Возможно трансабдоминальное введение свободных от семенной жидкости сперматозоидов с 1-2 яйцеклетками в маточную трубу. Абсолютными показаниями к ИОСД являются:

  1. Нарушение в СПГ: отсутствие эякулята, азооспермия, тотальная некроспермия, тератоспермия.
  2. Некоторые наследственные болезни.
  3. Расстройства эякуляции, сопряженные с невозможностью добыть живых сперматозоидов из мочи (ретроградная эякуляция).

До ИОСД всем пациенткам проводится полное обследование, включая лапароскопию.

Показания к ИОСМ: расстройства сперматогенеза, ретроградная эякуляция , импотенция . ИОСМ проводят после обогащения спермы или фильтрации для повышения количества активных сперматозоидов.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Абсолютные показания: непроходимость или отсутствие маточных труб.

Относительные :

  • пластические операции на маточных трубах, если после операции прошло больше 1 года, а беременность не наступила;
  • некоторые формы эндометриоза ;
  • “необъяснимое” бесплодие ;
  • иммунологическое бесплодие.

Противопоказания: аутосомно-рецессивные болезни , риск наступления которых превышает 25%, доминантно наследуемые болезни.

Успешное выполнение программы ЭКО возможно только в результате созревания нескольких доминантных фолликулов – суперовуляции, которая достигается путем применения кломифена (выделение эндогенных гонадотропинов), экзогенных гонадотропинов(пергонал).Перспективна стимуляция гонадотропными гормонами на фоне применения агонистов ЛГ РГ (золадекс,нафарелин и пр.),т.е. путем создания “химической псевдоменопаузы” или “гипофизэктомии”, что позволяет успешнее контролировать этот процесс и избежать гиперстимуляции яичников. Назначение агонистов приводит к прекращению менструальной функции за счет десинтизации гипофиза — последней менструации — менопаузе (Van Keep, Haspels, 1977). Однако, прекращение менструальной функции является кратковременным и в период постменопаузы пациентка не вступает, поэтому используется термин “псевдоменопауза” или “химичекая кастрация”. Далее необходимо контролировать число и рост фолликулов, толщину М-эха, концентрацию Е2. Достижение [С] Е2>350пг\мл, фолликула>15мм в диаметре, М-эха>1,0см позволяет ввести 10000 ХГ из мочи беременных (профази, прегнил) и через 35-36 часов трансвагинальным путем произвести забор ооцитов. После культивации в течении 48 часов эмбрионы переносят в матку (не более 4 эмбрионов). Эффективность одной попытки по данным зарубежных авторов 15%. Отечественные ученые (Леонов Б.В.) указывают ,что эффективность больше 50%, но число родов ниже из-за высокой частоты невынашивания.

Высокая себестоимость обследования и лечения бесплодных пар заставляет многих ученых в последние годы ставить вопрос об оптимизации подхода к применению дорогостоящих методик. Например, при 3-4 степени спаечного процесса не имеет ли смысл сразу предпринять попытку ЭКО после диагностической лапароскопии, отказавшись от second-look лапароскопии, снизив длительность и стоимость лечения?

Репродуктология является одним из самых перспективных и быстро развивающихся разделов современной гинекологической науки. Изучение динамически изменяющихся процессов в яичнике, эндометрии, различных схем гормоно — и антигормонотерапии во многом определяет прогресс медицины в целом.

Бесплодный брак под ред. Пшеничниковой Т.Я. –М., Медицина, БПВ

источник

Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев.

Распространению бесплодия, в особенности ТПБ, во многом способствуют ИППП. Увеличение их частоты в последнее время обусловливают нарастающая тенденция к раннему началу половой жизни, сочетающаяся с недостаточной информированностью, семейная неустроенность, трудовая миграция, вынуждающая супругов к длительному раздельному проживанию, а также частая смена половых партнёров. Значительное место в структуре предрасполагающих к бесплодию факторов традиционно продолжают занимать гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков и матки, кисты яичников, ММ, эндометриоз), последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных средств.

В современном индустриальном обществе увеличение частоты бесплодия связано и с всё более заметным воздействием неблагоприятной среды (загрязнение продуктами вредных промышленных производств, радиация и др.). Сама по себе бурная урбанизация негативно влияет на фертильность, что связывают как с повышенными стрессовыми нагрузками, так и с неблагоприятными экологическими факторами, особенно ярко проявляющими себя в условиях больших городов. Хронический стресс, связанный с давлением разнообразных социальных факторов, имеет очевидную связь с отклонениями гипоталамогипофизарной регуляции репродуктивной системы, провоцирующими возникновение эндокринного бесплодия.

Всё чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется их желанием в достаточной степени утвердить свои социальные позиции как будущей матери. Однако они не учитывают, что кумулятивный эффект многочисленных факторов риска бесплодия нарастает с возрастом как за счёт увеличения продолжительности их воздействия, так и вследствие присоединения всё новых причин, негативно влияющих на фертильность. К тому же сам по себе возрастной фактор ограничивает репродуктивный потенциал, что создаёт дополнительные трудности в лечении бесплодия, в особенности у пациенток старше 37 лет.

Медикобиологические последствия бесплодного брака прежде всего связаны с психологической неудовлетворённостью из-за нереализованного родительского потенциала. Такая неудовлетворённость нередко сопровождается развитием неврозов, психосексуальных расстройств, формированием комплекса неполноценности, снижением жизненной активности.

Наблюдаемый при бесплодии длительный психологический стресс может не только усугублять имеющиеся нарушения в репродуктивной системе, но и приводить к возникновению или утяжелению сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, в особенности сердечнососудистых и обменноэндокринных.

К социальным последствиям бесплодного брака относят:

  • снижение социальной и трудовой активности наиболее работоспособной группы населения на фоне психологической неудовлетворённости изза невозможности реализации родительской функции;
  • резкое повышение числа разводов, подрывающих в обществе институт семьи;
  • усугубление неблагоприятной демографической ситуации в стране в целом.

Различают следующие формы женского бесплодия:

  • первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;
  • вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;
  • абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);
  • относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на

  • врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и
  • приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Среди инфертильных женщин доли пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляют соответственно 60 и 40%.

Наиболее распространёнными причинами первичного бесплодия признаны

  • ИППП,
  • аномалии развития матки и маточных труб,
  • а также врождённые и приобретённые (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы.

К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят

  • аборты и самопроизвольные выкидыши,
  • а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия:

  1. ТБП — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу;
  2. эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы;
  3. маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.

Эндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. Патогенез бесплодия при эндометриозе гетерогенен и определяется локализацией и степенью распространённости гетеротопий, а также последствиями сопровождающего их хронического воспаления. Поэтому инфертильность при эндометриозе может проявляться в форме ТПБ (при развитии спаек, функциональных и органических поражений маточных труб), внутриматочного (при аденомиозе) или цервикального (при поражении шейки матки) бесплодия. В ряде случаев при эндометриозе возникают овуляторные нарушения (особенно при образовании эндометриоидных кист яичников), т.е. развивается эндокринное бесплодие. В последнее время к вероятным причинам бесплодия при эндометриозе причисляют и иммунопатологические процессы, при которых может происходить нарушение рецептивных свойств эндометрия изза его поражения аутоанителами и фагоцитоз или инактивация сперматозоидов активированными макрофагами (подробнее см. «Эндометриоз и бесплодие»).

Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными АТ, все ещё не находит убедительного подтверждения, несмотря на его традиционное выделение среди причин женской инфертильности во многих современных руководствах. Сегодня можно утверждать, что выявление антиспермальных АТ у женщин не имеет сколько-нибудь заметной клинической значимости, поскольку частота их обнаружения в сыворотке крови, цервикальной слизи и перитонеальной жидкости даже у фертильных женщин может колебаться в пределах 5–65%. Это означает, что подтверждение наличия у пациентки с бесплодием антиспермальных АТ вовсе не указывает на иммунологическую причину бесплодия, поскольку такие же АТ могут обнаруживаться и у значительного числа женщин без нарушения репродуктивной функции. Из этого следует, что в настоящее время разного рода иммунологические определения антиспермальных АТ у женщин могут быть исключены из числа диагностических методов, применяемых при обследовании инфертильных пациенток, причём без какого-либо ущерба для качества диагностики причинных факторов женского бесплодия и определения тактики его лечения.

источник

Диспансеризация

Все пациенты с хронической формой воспалительных заболеваний подлежат диспансеризации.

1.Классификация воспалительных заболеваний. 2.Виды возбудителей. 3.Каковы пути передачи воспалительных заболеваний?

4.Назватьзащитные факторы организма.

6.Диагностические тесты бактериального вагиноза.

8.Чем характеризуется кандидозный кольпит?

9. Чем характеризуется трихомонадный кольпит?

10.Течение острой стадии аднексита.

11.Лечение острой стадии аднексита.

12. Течение хронической стадии аднексита. 13. Лечение хронической стадии аднексита.

14. Течение острой стадии эндометрита.

15.Лечение острой стадии эндометрита.

16. Течение хронической стадии эндометрита.

17. Лечение хронической стадии эндометрита.

Дом. задание: стр.242-253,309-311,313-318.

План лекции: 1.Понятие бесплодие и бесплодный брак. 2.Классификация. 3.Мужское бесплодие. 4.Женское бесплодие. 5.Диагностика. 6.Методы лечения бесплодия.

«Истинно счастливой супружеской паре дети вовсе не нужны, ибо мужу и жене вполне достаточно друг друга. Мужчина и женщина — как две неровные поверхности, каждая с буграми и вмятинами. Если поверхности прилегают друг к другу неплотно, то нужен клей, без него конструкцию, то бишь семью, не сохранить. Вот дети и есть тот самый клей. Если же поверхности совпали идеально, бугорок во впадинку, клей ни к чему».(Борис Акунин «Левиафан»)

Бесплодие — это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары пока «стаж» их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, далее до 2-х лет. Сегодня, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной (не реже 4 раз в месяц) половой жизни в течение года без использования контрацепции.

Согласно статистике, у 30% супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца, у 60% — в течение последующих 7, а у оставшихся 10% — через 11-12 месяцев после начала регулярной половой жизни. Частота бесплодного брака, по различным данным, колеблется от 10-15% до 18-20%, и, что интересно, в трети случаев детородная функция снижена и у мужа, и у жены. Различают первичное и вторичное бесплодие, а также мужское, женское, комбинированное (сочетание женского и мужского бесплодия или обусловленное несовместимостью супругов) и идиопатическое (неясной природы). Если у пары и до брака ни у одного из партнеров никогда не было детей, говорят о первичном бесплодии. А если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась — родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью — последующее бесплодие считается «вторичным».

Основными условиями для успешного зачатия: 1)циклическое высвобождение яйцеклетки из фолликула (овуляция); попадание способной к оплодотворению яйцеклетки в функционирующую маточную трубу, обеспечение благоприятных условий для слияния женской и мужской половых клеток внутри маточной трубы и для имплантации зиготы в эндометрий (прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к внутренней выстилке матки); 2)достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, сконцентрированном в непосредственной близости от цервикального канала (от шейки матки); благоприятные условия в шейке и теле матки, обеспечивающие активное продвижение сперматозоидов по направлению к маточным трубам.

При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием, врач первоначально проводит обследование супруга. На долю мужского бесплодия относят около 40% бесплодных браков.

Принято считать, что фертильность (способность к зачатию) мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов (от 20 до 100 млн/мл). По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность, а через 24 часа более половины от исходного числа подвижных сперматозоидов еще живы.

Нарушения, приводящие к мужскому бесплодию:Во-первых, малое количество или отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Во-вторых, агглютинация (склеивание) сперматозоидов. В-третьих, отсутствие разжижения семенной жидкости. В-четвертых, ретроградное семяизвержение. В-пятых, нарушение строения сперматозоидов. Причинами могут быть: травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический паротит (свинка) в прошлом; тяжелые аллергические реакции; воздействие ионизирующей радиации; применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин, сульфасалазин и другие). Наконец, подвижность сперматозоидов.

1. Факторы бесплодия мужские:
— психосексуальные расстройства;
— изолированная патология семенной плазмы;
— ятрогенные причины;
— системные заболевания;
— врожденные аномалии;
— приобретенное повреждение яичек;
— варикоцеле;
— инфекция придаточных желез;
— иммунологический фактор;
— эндокринные причины;
нарушения и аномалии строения сперматозоидов.

Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии.

По данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором .

Причинные факторы:

· Во-первых, факторы овуляции. -Во-вторых, трубные факторы(35-40%). Возможны анатомические нарушения, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб, причинами которых могут являться: воспалительные заболевания половых органов (инфекции, передающиеся половым путем); ранее перенесенные оперативныевмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и т.д.); послеродовые осложнения (травматические и инфекционные) или эндометриоз. -В-третьих, шеечные факторы. Слизь, выделяемая шейкой матки, служит биологическим фильтром, препятствующим проникновению бактерий из влагалища и повышающим жизнеспособность сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и оказываются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки. Причинами бесплодия на данном этапе могут быть: аномалии положения шейки матки; хронический эндоцервицит (воспаление шеечного канала); предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки, приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи; наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам мужа (вызывают гибель последних) — это называется иммунологическая несовместимость супружеской пары.

Факторы бесплодия в браке следующие:

Женские:
— психосексуальные расстройства;
— гиперпролактинемия;
— гипофизарный уровень поражения (опухоль);
— аменорея;
— олигоменорея;
— нерегулярные менструации и/или ановуляция; ;
— врожденные аномалии;
— двусторонняя непроходимость труб;
— спаечный процесс в малом тазу;
— эндометриоз;
— приобретенная патология матки и шейки матки;
— приобретенная трубная патология;
— приобретенная яичниковая патология;
— бесплодие неясного генеза;
— ятрогенные причины;
— системные заболевания;

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Бесплодие- неспособность к зачатию в репродуктивном возрасте.

Бесплодный брак- отсутствие беременности в течение 6-12 месяцев при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Частота бесплодных браков по разным данным составляет от 10 до 20%.

— женское, мужское и смешанное,

— абсолютное и относительное.

Первичное женское бесплодие- отсутствие хотя бы одной беременности в анамнезе. Вторичное бесплодие в течение 6-12 месяцев, когда в прошлом беременность наступала. Около 30% составляет бесплодие первичное.

Соотношение женского и мужского бесплодия 1:1.

Абсолютное женское бесплодие- полное исключение возможности к зачатию. При относительном бесплодии возможно устранение его причины.

Этиологические причиныженского бесплодия:

2. Трубные и перитонеальные факторы,

3. Различные гинекологические заболевания, в том числе воспалительные,

4. Аномалии половых органов,

5. Иммунологические факторы,

7. Не установленные причины бесплодия.

Эндокринное бесплодиесвязано с нарушением овуляции и функциональным состоянием маточных труб. Эндокринное бесплодие чаще бывает первичным.

В норме в гипоталамусе секретируются рилизинг-гормоны, которые регулируют секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе. Под действием гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего- ФСГ и лютеинизирующего- ЛГ) в яичниках в течение менструального цикла происходит созревание фолликула, его разрыв, развитие желтого тела. Изменения в яичнике в течение менструального цикла называют яичниковым циклом. В первую фазу цикла созревает один доминантный фолликул, в котором находится яйцеклетка — фолликулярная фаза. В середине цикла происходит разрыв зрелого фолликула и выход из его полости зрелой яйцеклетки- овуляция. Эти дни благоприятны для наступления беременности. На месте разорвавшегося фолликула формируется желтое тело (corpus luteum), секретирующее прогестерон- лютеиновая фаза. Если оплодотворение яйцеклетки не наступило, желтое тело подвергается обратному развитию с 28 дня цикла (при 28-дневном менструальном цикле). Если произошло оплодотворение яйцеклетки, желтое тело продолжает развиваться, формируется желтое тело беременности. Под действием гормона желтого тела — прогестерона эндометрий претерпевает секреторные превращения, необходимые для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Прогестерон снижает возбудимость миометрия, создает условия для развития беременности.

Ановуляция (отсутствие овуляции)- патологическое состояние, при котором нарушена циклическая секреция гормонов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, нарушены циклические процессы в яичниках, отсутствует созревание доминантного фолликула и яйцеклетки.

Клинические проявления нарушений циклической секреции гормонов в

гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: дисфункциональные

маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея.

Овуляция нарушена при синдроме поликистозных яичников, постпубертатной форме адреногенитального синдрома, гиперпролактинемии, послеродовом нейроэндокринном синдроме, гипотиреозе.

Поликистозные яичники- патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается фолликулогенез, отсутствует овуляция. Развивается ожирение и гипертрихоз. Различают первичные и вторичные склерокистозные яичники. Первичные склерокистозные яичники (синдром Штейна- Левенталя) характеризуются кистозной атрезией антральных фолликулов яичников вследствие недостатка ФСГ и избытка ЛГ. Нарушаются ферментативные процессы в яичниках, уменьшается синтез эстрогенов из андрогенов. В яичниках не созревает доминантный фолликул, нет овуляции, из-за отсутствия полноценного желтого тела и недостатка прогестерона развивается гиперплазия эндометрия. Эстрогены индуцируют образование адипоцитов, а жировая ткань, в свою очередь, является местом синтеза эстрогенов. Бесплодие при этом всегда первично, в клинической картине- олигоменорея, гипертрихоз, увеличенные яичники, ожирение с равномерным распределением жировой ткани.

Вторичные поликистозные яичники появляются при врожденном или постпубертатном адреногенитальном синдроме, нейрообменно-эндокринном синдроме.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома характеризуется избыточной секрецией андрогенов надпочечниками, которая проявляется в раннем репродуктивном периоде. Избыток андрогенов подавляет рост и созревание фолликулов и яйцеклетки. При этом овуляция отсутствует или овуляция происходит, но желтое тело неполноценное и имеется недостаточность лютеиновой фазы.

Гиперпролактинемия- повышенная секреция гипофизом пролактина. встречается у 70% женщин, обращающихся по поводу бесплодия. Биологическое действие пролактина- участвует в поддержании водно-электролитного баланса, стимулирует анаболические процессы, влияет на развитие молочных желез и лактацию. Пролактин является лютеотропным гормоном, то есть поддерживает развитие желтого тела и выделение им прогестерона. Секреция пролактина регулируется гипоталамусом

посредством пролактолиберина, тиролиберина, дофамина. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время сна, при стрессах, физической нагрузке, беременности. Патологическая гиперпролактинемия наблюдается при аденоме гипофиза; гипотиреозе; хроническом психогенном стрессе; заболеваниях, связанных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Повышена секреция пролактина при приеме некоторых лекарственный препаратов — эстрогены, психотропные, простагландины. В патогенезе бесплодия высокая концентрация пролактина блокирует секрецию рилизинггормонаЛГ гипоталамусом и ЛГ гипофизом, снижает чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, вызывает недостаточность желтого тела и снижение секреции прогестерона. Нарушение функции яичников проявляется отсутствием овуляции, недостаточностью лютеиновой фазы. При этом менструации нерегулярные или отсутствуют (аменореей).

Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена, описан в 1937 г. Н. Sheehan) — нейроэндокринный синдром, развившийся после родов, связан с массивной кровопотерей и последующей гипофункцией передней доли гипофиза. Синдром Шиена развивается у каждой второй женщины, перенесшей в родах кровопотерю более 1000 мл. При массивной кровопотере наступает спазм сосудов и некроз ткани гипофиза. В основе заболевания лежит недостаточность ТТГ, гонадотропинов, АКТГ. Клиническая картина заболевания зависит от степени поражения гипофиза.

Нейрообменно-эндокринный синдром не связанный с беременностью характеризуется нарушениями обмена веществ (ожирение), менструальной (олигоменорея), детородной (бесплодие) функции, гипертрихозом, развивается после перенесенного стресса, нейроинфекции. В основе этого синдрома лежит нарушение функции гипоталамических структур, нарушение синтеза нейротрансмиттеров (дофамина, серотонина, b-эндорфинов).

Гипотиреоз — синдром, развивающийся при дефиците тиреоидных гормонов, сочетается с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, гиперпролактинемией.

Одна из форм бесплодия- яичниковая аменорея, обусловленная хромосомной патологией- истинный гермафродитизм, дисгенезия или агенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации.

Трубное и пернтонеальное бесплодие составляет 30-70% и обусловлено анатомическими и функциональными нарушениями маточных труб, развитием спаечного процесса в малом тазу.

Транспортная функция маточных труб имеет нейрогормональную регуляцию. В маточной трубе происходит транспорт яйцеклетки и сперматозоидов, оплодотворение, дробление зиготы. Яйцеклетка самостоятельно передвигаться практически не способна. Из брюшной полости яйцеклетка захватывается с помощью присасывающих перистальтических движений трубы и ее бахромок. Важно расположение бахромок вблизи зоны овуляции. Труба проявляет постоянную сложно

организованную самопроизвольную активность, которая наиболее высока в дни менструации и овуляции. Мышечные волокна маточной трубы расположены в виде кругового и продольного слоев, поэтому труба совершает перистальтические, антиперистальтические и сегментарные сокращения. Уникальность сокращений маточной трубы в том, что обеспечивается одновременно транспорт яйцеклетки и сперматозоидов в противоположных направлениях навстречу друг другу. Сегментарные сокращения маточной трубы могут разделять ее просвет на замкнутые пространства и вызывать турбулентные потоки трубной жидкости. Эпителий слизистой оболочки маточной трубы имеет два основных типа клеток-секреторные и реснитчатые. Секреторная активность трубного эпителия зависит от уровня эстрогенов и изменяется в зависимости от фазы менструального цикла- максимальная толщина эпителия и высота секреторных клеток наблюдается накануне овуляции. Трубная жидкость содержит биохимические вещества (эндогенные ингибиторы протеолитических ферментов, гликопротеиды), влияющие на оплодотворение и транспорт яйцеклетки. Реснитчатые клетки имеют на поверхности 250-300 вытянутых, подвижных ресничек, обращенных в просвет трубы. Реснички- это подвижные органеллы, способные к синхронным сокращениям. Движение яйцеклетки в просвете трубы происходит с помощью перистальтических движений трубы, имеющих правильный ритмический характер; мерцания ресничек покровного эпителия и тока жидкого секрета от воронки к маточному концу трубы по продольно расположенным складкам слизистой оболочки. Миграция зародыша в период дробления по направлению к полости матки продолжается в течение 3 суток. Продольное расположение складок и секреция слизистой оболочки облегчают скольжение морулы к полости матки.

Нарушение функции маточной трубы может происходить вследствие механической окклюзии просвета, нарушения функции реснитчатого или секреторного эпителия, нарушения двигательной активности эндокринного генеза или при перитубарных спайках. Сокращениям маточных труб способствуют уровень эстрогенов и соотношение эстрогенов и прогестерона. При слишком быстром перемещении зародыша по маточной трубе он попадает в полость матки преждевременно, когда и зародыш и эндометрий не подготовлен к имплантации, и зародыш спонтанно абортируется. При медленном перемещении происходит имплантация в маточной трубе, развивается трубная беременность.

К функциональным нарушениям маточных труб относят гипертонус, гипотонус, дискоординацию. Причины нарушения функции труб:

— хронический психологический стресс,

— нарушение синтеза половых гормонов и их соотношения,

— нарушение синтеза простагландинов,

— нарушение функции надпочечников, гиперандрогения,

— воспалительные заболевания органов малого таза.

Органические поражения маточных труб связаны с нарушением их проходимости: окклюзия и непроходимость, спайки, перекрут трубы, хирургическая стерилизация. Непроходимость труб развивается после перенесенных:

— воспалительных заболеваний органов малого таза,

— оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов (в том числе

— аппендэктомия), внутрибрюшных кровотечений,

— гинекологических операций- миомэктомия, удаление кисты или кистомы

— яичника, внематочной беременности,

— эндометриоз маточных труб и брюшины малого таза.

После перенесенных воспалительных заболеваний развиваются слипчивые процессы в маточной трубе и полости малого таза, особенно выраженные при гонорее, туберкулезе, хламидийной инфекции. Происходит воспалительная инфильтрация труб, облитерация, перитубарные сращения, нарушается перистальтика труб. Одновременно из-за воспаления придатков матки нарушается функция яичников, синтез половых гормонов, вторично нарушается гонадотропная функция гипофиза.

Туберкулез половых органов является одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. У всех женщин с туберкулезом половых органов поражены маточные трубы и у 30% поражается тело матки. При этом единственной жалобой пациенток может быть нарушение менструальной функции и бесплодие. Причины бесплодия- анатомические и функциональные изменения маточных труб и нейроэндокринные нарушения. В маточных трубах прежде всего поражается слизистая оболочка в ампулярном отделе трубы, где богатая сеть капилляров и в большом количестве оседают микобактерии. В слизистой оболочке появляются специфические бугорки, слизистая местами отторгается и в просвете трубы скапливается обильный экссудат. Фимбрии труб сливаются, ампулярный конец трубы запаивается и расширяется, возникает сактосальпинкс, содержащий серозную жидкость. В мышечном слое трубы появляются периваскулярные инфильтраты и отдельные бугорки. Деформация маточной трубы при туберкулезе, определяемая при гистеросальпингографии, типична-труба длинная, ригидная, мало извита, может быть в виде бус или четок, расширена и запаяна в ампулярном отделе, который заполняется рентгеноконтрастным веществом. При туберкулезе базального слоя эндометрия развивается фиброз и внутриматочные синехии (сращения), деформирующие полость матки до полной ее облитерации.

Эндометриоз является причиной первичного или вторичного бесплодия в 40-80% случаев, причем локализация и степень распространения эндометриоза при бесплодии может быть различной. Ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют изменения вгипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, ановуляция, недостаточность функции желтого тела, нарушение соотношений фракций эстрогенов.

У больных эндометриозом при недостаточности лютеиновой фазы нарушена трансформации эндометрия из фазы пролиферации в фазу секреции, при относительной гиперэстрогенемии развивается железистая гиперплазия и полипоз эндометрия. У больных эндометриозом нарушены гормон-рецепторные механизмы в органах-мишенях, что препятствует реализации биологического эффекта половых гормонов и может иметь значение в патогенезе бесплодия. Из-за несостоятельности иммунной системы эндометриоз часто протекает на фоне хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов и спаечного процесса в малом тазу. Если проходимость маточных труб сохранена, в результате дисгормональных и воспалительных изменений нарушена перистальтика труб и их транспортная функция. Причиной бесплодия у больных эндометриозом могут быть иммунные факторы — в полости малого у этих больных выявлены антиспермальные антитела. Эндометриоз является аутоиммунным заболеванием, это подтверждается наличием в эндометрии и в крови антиэндометриальных антител. Один из критериев эффективного лечения больных эндометриозом — восстановление фертильности.

Миома матки часто сочетается с бесплодием. При миоме матки центральная регуляция менструальной функции, как правило, не нарушена. Выявлена недостаточность прогестерона, изменения в рецепторах к эстрогенам в миометрии и эндометрии. Выявлена гипоксия и снижение обменных процессов в миометрии. Подслизистая локализация миоматозных узлов, деформация полости матки интерстициально расположенными узлами, множественные узлы и большие размеры могут препятствовать имплантации и развитию плодного яйца.

Повторные выскабливания слизистой оболочки матки (медицинские аборты, диагностические выскабливания) приводят к истончению слизистой и появлению внутриматочных сращений (синехии) с облитерацией трубных углов матки. Эта патология является причиной маточной аменореи и бесплодия.

Аномалии положения половых органов. Ретрофлексия матки-расположение матки, когда угол между телом и шейкой открыт кзади. При этом, в противоположность норме, тело отклонено кзади, а шейка кпереди. При ретрофлексии матка может быть ограничена в подвижности или неподвижна, фиксирована спайками. Клинически ретрофлексия матки часто не имеет симптомов. Гиперантефлексия матки- патологический перегиб тела матки кпереди, между телом и шейкой образуется острый угол. Часто наблюдается при инфантилизме, после воспалительных заболеваний.

Иммунологические факторы. Антиспермальные антитела выявлены как у мужчин против собственной спермы, так и у женщин против спермы мужа. Предполагают, что в перитонеальной жидкости бесплодных женщин,

находятся вещества белковой природы, вызывающие неподвижность сперматозоидов.

Психогенные причины. У бесплодных женщин отмечено особое состояние психики, названное «синдром ожидания беременности», проявлениями которого являются чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния с началом очередной менструации, необоснованная критическая оценка супруга и др. Эти особенности психики могут быть причиной нарушения фертильности и усугубляться после установления факта бесплодия. Описаны случаи, когда беременность наступала спонтанно, когда семья смирилась с фактом бездетности и прекращает лечение.

Не установленные причины бесплодия. Одна из причин бесплодия-прерывание первой беременности путем медицинского аборта даже при отсутствии осложнений. При прерывании беременности неизбежно организму наносится механическая и психологическая травма, происходит одномоментное вмешательство в гормональную перестройку организма. При выскабливании полости матки механически разрушается рецепторный аппарат, эндометрий становится невосприимчив к действию половых гормонов. При внутриматочных манипуляциях повреждается базальный слой эндометрия, нарушается его трофика. В норме в эндометрии содержится специфический белок а2-микроглобулин фертильности, который при бесплодии может отсутствовать.

источник

Бесплодие — это неспособность зрелого организма к зачатию.

Бесплодный брак — отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения.

Различают мужское и женское бесплодие. Оно может быть абсолютными относительным.Абсолютное бесплодие означает, что возможность беременности исключена полностью (отсутствие органов, аномалии развития половых органов).

Бесплодие может быть первичным, когда в анамнезе нет указания на наличие хотя бы какой-нибудь беременности при условии регулярной половой жизни без предохранения, и вторичным— когда были предыдущие беременности (даже внематочная, неразвивающаяся), однако подтвержденные либо визуально (наличие плода), либо гистологически, либо по данным ультразвукового исследования (УЗИ), но после этих беременностей в течение 1 года при регулярной половой жизни без предохранения следующая беременность не наступает.

Как правило, при отсутствии детей в браке женщина почти всегда берет на себя всю полноту ответственности за это, но опыт показывает, что в супружеской паре оба партнера в равной мере могут быть неспособны к зачатию. По данным ВОЗ, мужскоебесплодие в настоящее время встречается в 50-60% случаев бесплодного брака, а по некоторым регионам нашей планеты этот показатель приближается к 70%. Поэтому обследование обоих партнеров и поиск всех возможных вариантов диагностики и лечения должны быть одновременными. Акушер-гинеколог и андролог совместнои одновременно обследуют супругов и оценивают состояние их репродуктивной функции. Работа с супружеской парой позволяет наметить общий план обследования, последовательность диагностических процедур и избежать возможных ошибок.

Сроки обследования не должны превышать 6 месяцев, а лечение желательно проводить не более 2-х лет с учетом всех самых современных способов (лапароскопия, реконструктивно-пластические операции, ЭКО).

При этом специалисты должны предупредить своих, пациентов, что даже при самом тщательном обследовании, правильном установлении диагноза и применении всех необходимых и самых современных способов лечения, частота наступления беременности составляет около 50-70%. Несмотря на огромный накопленный опыт, передовые технологии, совершенство оперативной техники, у 5-10% супружеских пар причина остается невыясненной.

Условия, обеспечивающие наступление беременности

  1. Сперматогенез (мужской фактор).
  2. Осеменение (коитальный фактор).
  3. Овуляция (яичниковый фактор).
  4. Взаимодействие цервикальной слизи и спермы (цервикальный фактор).
  5. Нормальный рН среды в полости матки, обеспечивающий активное движение сперматозоидов.
  6. Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор).
  7. Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор).
  8. Необходимые условия для слияния клеток внутри фаллопиевой трубы.

Чтобы выявить все факторы, приводящие в итоге к бесплодию, необходимо полное клинико-лабораторное обследование. Поставив диагноз первичного или вторичного бесплодия, необходимо обязательно отметить, какими причинами оно обусловлено.

  1. Эндокринный фактор бесплодия — нарушение процессов овуляцм вследствие поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) или общих и системных заболеваний.
  2. Трубный фактор бесплодия — изменение проходимости и/или со­кратительной активности маточных труб.
  3. Перитонеальный фактор бесплодия — перитубарные спайки, изме­няющие соотношение фимбриальных отделов труб и яичников, препятствующие транспорту гамет.
  4. Маточный фактор бесплодия — патологические состояния эндометрия, пороки развития матки.
  5. Шеечный фактор бесплодия — анатомические и функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели.
  6. Иммунологический фактор бесплодия — выработка антиспермальныx антител (АСАТ) у женщины к сперматозоидам партнера.
  7. Неустановленные формы бесплодия.

Огромное значение имеют данные анамнеза. Из анамнеза врач узнает об особенностях развития пациентки, возрасте ее родителей, заболеваниях, перенесенных в детстве ею самой и ее родителями. Важными могут стать данные о заболеваниях в семье туберкулезом, наличии новообразований, психических заболеваний. Злоупотребление курением и алкоголем самой пациентки или же ее родителями также может иметь значение в постановке диагноза. Специалист должен обратить внимание на жалобы пациентки (боли, слабость, утомляемость, изменение менструального цикла, массы тела, состояние молочных желез), определить психологическую ситуацию в семье.

Особое значение придается изучению менструальной функции. При каком-либо нарушении (по длительности, количеству кровянистых выделений и др.), обязательно указывается, когда впервые возникли отклонения и по возможности с чем они связаны.

Регулярный менструальный цикл — интервал между менструациями составляет 21 — 35 дней.

Первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины.

Вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций 6 и более месяцев.

Олигоменорея — спонтанные менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев.

Полименорея — интервал между менструациями менее 21 дня.

Дисменорея — болезненные менструации.

Учитываются также особенности половой жизни (либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность во время полового акта, контрацепция и длительность ее применения) и детородной функции.

Сведения о наличии или отсутствии инфекции являются первоочередными в перечне обследования при бесплодном браке. У каждой обследуемой пациентки обязательно устанавливается характер влагалищного и шеечного содержимого. Обязательно проведение исследования на наличие гонореи, трихомонад, хламидий, уреомикоплазм, гарднерелл, вирусов, грибов, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, СПИДа и др. При выявлении определенного вида инфекции необходимо решить вопрос о целесообразности и объеме лечения.

Кольпоскопия — эндоскопический метод, позволяющий оценить состояние вульвы, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Проведение кольпоскопии показано всем женщинам, которые обследуются по проблеме бесплодия. В случаях выявления каких-либо изменений больным обязательно проводится адекватное лечение, так как выявленная патология может быть единственной причиной, приведшей к бесплодию.

Метросальпингография (МСГ) — проводится для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений матки, а также спаечного процесса.

Для определения проходимости маточных труб наиболее целесообразно проводить МСГ в I фазу (7-9 дни) менструального цикла, хотя это исследование можно провести и во ІІ фазу.

В цикл, когда проводится МСГ, пациенткам рекомендуется контрацепция. МСГ показана не ранее чем через 2 месяца от последнего обострения имеющегося хронического сальпингоофорита или какого-либо острого воспалительного процесса. Показатели гемограммы, анализы мочи, мазков на степень чистоты влагалища должны быть в пределах нормы.

Гистероскопия (ГС) — основное достоинство этого инвазивного метода обследования — возможность выявления внутриматочной патологии. Гистероскопы дают увеличение в 5 и более раз.

Лапароскопия (ЛС) — используется как метод диагностики, а также и лечения при бесплодии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к неинвазивным методам обследования и может быть выполнено практически у любой больной независимо от ее состояния.

Противопоказаний к этому методу диагностики нет. С помощью УЗИ можно установить наличие органов, их размеры, те изменения, которые могут иметь место, наблюдать за фолликулогенезом, динамикой роста опухолей (миомы, кисты).

Изучение тестов функциональной диагностики (ТФД) используется для определения функционального состояния репродуктивной системы. ТФД тоже говорят о гормональном статусе пациентки.

Базальная температура (БТ) тела — измеряется ежедневно в момент пробуждения до подъема с постели. Термометр вводится в прямую кишку на глубину 3—5 см, измерение продолжается в течение 4—8 минут. Регистрируется температура с точностью до десятых на меноциклограмме.

I тип — нормальный двухфазный цикл; подъем температуры во вторую фазу на 0,4°С и более; имеется «овуляторное» и «предменструальное» падение температуры;

ІІ тип — недостаточность функции желтого тела; слабо выражен подъем температуры во вторую фазу (0,2—0,3°С); цикл, как правило, двухфазный;

III тип — укорочение и недостаточность второй фазы; температура повышается незадолго перед менструацией, вторая фаза короче на 10 дней; нет «предменструального» падения температуры;

IV тип — ановуляторный цикл; менструальный цикл однофазный, монотонная температурная кривая;

V тип — выраженная эстрогенная недостаточность; отмечаются большие размахи температуры, нет заметного подъема во вторую фазу, график не укладывается в предыдущие 4 типа; может быть следствием неправильного измерения или зависеть от случайных причин.

Достаточно точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия.

При выскабливании эндометрия с диагностической целью следует учитывать особенности менструального цикла и клиническую картину заболевания.

Однако все вышеизложенные методы обследования позволяют лишь косвенно судить о состоянии гормонального статуса пациенток. И лишь изучение количественного содержания гормонов в крови у женщин соответственно фаз менструального цикла может точно характеризовать тот или иной гормональный статус на момент проведения исследования.

Цитогенетические исследования проводят специалисты — генетики. У пациентов определяется половой Х- и У-хроматин путем изучения ядер клеток, получаемых при соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Определение полового хроматина позволяет оценить состояние половых хромосом у обследуемой больной. При отклонениях в количестве полового хроматина следует исследовать кариотип. Эти исследования показаны при наличии низкого роста пациенток, множественных, нередко стертых соматических аномалий развития, дисплазии, в случаях, когда из анемнеза установлены пороки развития у родственников пациентов, множественные уродства или самопризвольные выкидыши в ранние сроки беременности.

Посткоитальный тест (ПКТ) дает богатую информацию относительно репродуктивной способности супружеской пары. Этот позволяет оценить правильность техники коитуса, качество спермы, количество и особенности ЦС, наличие антител, получить косвенную информацию о наличии овуляции.

Целью ПКТ является не только определение числа активно подвижных спермиев в ЦС, но также оценка цервикальнои шкалы, выживаемости спермиев, определение иммунологической агрессии ЦС по наличию «феномена качания». Наличие адекватного числа активно подвижных спермиев в эндоцервикальной слизи позволяет исключить цервикальные факторы, как возможную причину бесплодия. Подсчет числа спермиев и оценку их подвижности рационально отмечать в таблице. ПКТ можно оценить:

а) отличный — если в эндоцервикальной слизи имеется более 10 спермиев с активной поступательной подвижностью; количество спермиев с «феноменом качания» менее 25%;

б) удовлетворительный — число спермиев в эндоцервикальной слизи 6—10; «феномен качания» менее 25%;

в) плохой — число спермиев менее 5;

г) сомнительный — если число спермиев превышает 5 и спермиев с «феноменом качания» более 25% — появление иммунологической агрессии ЦС;

д) отрицательный — спермиев нет.

Консультации: терапевта, окулиста, эндокринолога генетика, медико-генетическое обследование, психоневролога, сексопатолага, нейрохирурга.

К специальным методам обследования относятся: RW, ВИЧ; группа крови и Rh-фактор; общий анализ крови и мочи, сахар крови, сахарная кривая; инфекционный скрининг (обследование с провокацией на гонорею, трихомонады, хламидии, уреомикоплазму, гарднереллы, грибы, вирусы); обследование на туберкулез (флюорография, пробы, посев м/крови, посев из соскоба); посткоитальный тест или тест контакта шеечной слизи со спермой на предметном стекле; тесты функциональной диагностики 3 цикла; кольпоцитология; УЗИ органов м/таза; УЗ-контроль за фолликулогенезом 2—3 цикла; кольпоскопия; исследования гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4, ТЗ, пролактин, кортизол, эстрогены, прогестерон, тестостерон); анализ мочи на 17-КС; краниограмма; электроэнцефалография; МСГ водорастворимым контрастом; радиозотопная метросальпингостинциграфия; гистероскопия; лапароскопия с хромогидротубацией; данные заключений после проведенных оперативных вмешательств, гистологические ответы; спермограмма.

Одним из первоочередных из большого перечня обследований при бесплодном браке является анализ эякулята мужчины.

Достаточно объективной можно считать классификацию бесплодия у мужчин.

Секреторное бесплодие: а) секреторно-эндокринное; б) секреторно-токсическое.

Экстреторное бесплодие: а) экстреторно-токсическое; б) экстреторно-обтурационное.

Неизменными остаются правила, которые должны быть соблюдены перед сдачей анализа. Необходимо воздержание от половой жизни в течение 4—5 суток, курения, потребления алкоголя. Кроме того, исследование эякулята не производится в период обострения любых заболеваний половых органов или каких-либо других. Желательно, чтобы в этот период не было значительных стрессов. Сперма собирается путем мастурбации в лечебном учреждении, где будет производиться исследование лучше всего в чашку Петри. При несоблюдении последнего условия могут нарушаться временные и температурные режимы, поэтому достоверность анализа весьма относительна.

Оцениваются микроскопические и макроскопические данные эякулята.

Объем в норме 2—5 мл, если он составляет более 5 мл, то это указывает на наличие воспалительного процесса (воспалительный экссудат в сперме), что понижает плодовитость.

Запах у спермы специфический, близок к запаху сырого каштана. РН эякулята в норме 7—8. Сдвиг реакции либо в кислую, либо в щелочную сторону приводит к снижению оплодотворяющей функции. Оценивается так же время разжижения спермы, что в норме 15—45 минут, возможно до 60 минут. Увеличение этого времени свидетельствует, как правило, о недостаточности в секрете предстательной железы ферментов, таких как фибринолизин, фиброгеназа. Уменьшение вязкости секрета указывает на недостаточное содержание в эякуляте секрета семенных пузырьков, обеспечивающих энергетический потенциал сперматозоидов.

Показатели фертильной спермы следующие:

3) время разжижения — 15—60 минут;

4) количество в 1 мл — 40—60 млн и более;

5) подвижные формы 70% и более;

6) активно-подвижные формы 50% и более;

7) патологические формы — 30—35%;

9) агглютинация — отсутствует;

10) эритроциты — отсутствуют;

11) лейкоциты — 6—8 в поле зрения;

12) лецитиновые зерна — в большом количестве;

13) микрофлора отсутствует.

Эндокринное бесплодие характеризуется нарушением процесса овуляции. Ановуляция – наиболее частая причина бесплодия и представляет собой группу патологических состояний, сопровождающихся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), синдром гиперпролактинемии (СГП), аменорея (А), дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), врожденные дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Причиной могут быть нарушения ритма и выделения гонадотропных релизинг-гормонов и/или гонадотропинов, при этом единственным ее проявлением является бесплодие.

Диагноз подобной ановуляции устанавливается на основании:

— монофазной базальной температуры;

— отсутствия доминантного фолликула диаметром 18-20 мм на 12-14 день цикла (УЗИ);

— монотонно низком уровне прогестерона (П) без увеличения его в 5-7 раз на 16-22-ой день цикла.

источник

Читайте также:  Почему у женщин есть бесплодие

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *